Ведение больных с синдромом гипотиреоза.

Ведение больных с узлами щитовидной железы.

Определение гипотиреоза

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный длительным стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их эффекта на тканевом уровне.

Гипотиреоз является одним из самых частых нарушений функционального состояния щитовидной железы, что делает эту клиническую проблему актуальной для врачей разных специальностей. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического – до 10% у женщин и до 3% у мужчин. Наибольшая распространенность частоты гипотиреоза отмечена среди женщин старшей возрастной группы, где этот показатель достигает 12%.

Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа – ткани мишени, по этиопатогенезу, по выраженности клинических проявлений заболевания. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, уровень поражения при котором также может быть любым (первичный, центральный, периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, однако при ряде заболеваний щитовидной железы он может быть и транзиторным.

Наиболее часто используемая классификация синдрома гипотиреоза

По уровню поражения	По срокам возникновения	По степени выраженности клинико-биологических нарушений
Первичный Вторичный Резистентность к тиреоидным гормонам	Врожденный Приобретенный	Латентный (субклинический) Манифестный Осложненный

 

Первичный гипотиреоз

 I. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

  • послеоперационный гипотиреоз;

 • пострадиационный гипотиреоз;

 • гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы;

 • гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы;

 • гипотиреоз на фоне новообразования щитовидной железы;

 • гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбриогенеза щитовидной железы.

 

II. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

 • эндемический зоб с гипотиреозом;

 • спорадический зоб с гипотиреозом (дефект биосинтеза гормонов на различных биосинтетических уровнях);

 • ятрогенный зоб с гипотиреозом;

 • зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления в пищу зобогенных веществ.

 

III. Гипотиреоз центрального генеза

 • развившийся при патологии гипофиза (вторичный);

  • развившийся при патологии гипоталамуса (третичный).

 

IV. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов:

• генерализованная резистентность к гормонам щитовидной железы

• частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

• инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ

• гипотиреоз вследствие глобулинопатий.

 

Степени тяжести первичного гипотиреоза

Субклинический (ТТГ повышен, но Т4 нормальный)

Манифестный – (ТТГ повышен, понижен Т4, есть клинические проявления гипотиреоза) – компенсированный медикаментозно (ТТГ – в пределах нормы) – декомпенсированный

Тяжелый гипотиреоз (осложненный- полисерозит, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, кретинизм, микседематозная кома)

 

Этиология.

         Причиной развития врожденного гипотиреоза является:

1) аплазия или гипоплазия щитовидной железы;

2) ее аберрантное размещение, например, около корня языка (когда происходят ее быстрое истощение, а также наблюдается частая трансформация в рак);

3) генетически детерминированное нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов.

Вроджений гипотиреоз у ребенка школьного возраста

        

Первичный гипотиреоз наблюдается при:

1) оперативных вмешательствах (струмэктомия по поводу диффузного токсичного зоба, кисты, рака, и тому подобное);

2) рентгентерапии (щитовидной, паращитовидних железы, гортани), лечении радиоактивным йодом;

3) приеме лекарственных препаратов (в частности, производной имидазола, препаратов лития, йодидов, интерферона, интерлейкина-2);

4) аутоимунних тиреоидитах, инфекционных поражениях и инфильтративных заболеваниях щитовидной железы (туберкулез, актиномикоз, реже амилоидоз, саркоидоз, склеродермия, цистиноз, гемохроматоз);

5)  травме щитовидной железы, кровоизлиянии, новообразования;

6) йоддефицитных состояниях.

Наиболее часто первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита, реже – результатом лечения синдрома тиреотоксикоза, хотя возможен и спонтанный исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз.

Наиболее частыми причинами врожденного гипотиреоза, встречающегося с частотой 1 случай на 4-5 тыс. новорожденных, являются аплазия и дисплазия щитовидной железы, а также врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов. Врожденный гипотиреоз также может быть транзиторным, причины его различны: внутриутробные инфекции, трансплацентарный перенос антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, прием тиреостатиков матерью, недоношенность.

При крайне тяжелом дефиците йода (потребление йода менее 25 мкг в сутки; J.Orgiazzi, 1996), существующем на протяжении длительного времени, может развиваться йоддефицитный гипотиреоз. Нарушать функцию щитовидной железы могут многие препараты и химические вещества (тиамазол, пропилтиоурацил, перхлорат калия, карбонат лития). Большое число веществ, которые относят к группе зобогенов, в том числе тиоцинаты, могут нарушать функцию щитовидной железы. В последнем случае речь идет о компенсаторном формировании зоба и реже – о развитии гипотиреоза. В редких случаях первичный гипотиреоз является следствием замещения патологическим процессом большей части функционирующей ткани щитовидной железы. Это происходит при саркоидозе, цистинозе, амилоидозе, тиреоидите Риделя. Бессимптомный и цитокининдуцированный тиреоидиты, а также амиодарониндуцированные тиреопатии могут нарушать функциональное состояние щитовидной железы, приводя чаще всего к транзиторному гипотиреозу.

         Причиной вторичного и третичного гипотиреоза является:

1) черепно-мозговая травма с поражением гипофиза или гипоталамуса соответственно;

2) опухоль и метастазы;

3) сосудистые процессы (кровоизлияние, тромбоэмболия, атеросклероз);

4) воспалительные процессы (аутоиммунные и инфекционные);

5) химическая интоксикация, в том числе и медикаментозная (резерпин, парлодел, апоморфин имеют подавляющее влияние на гипофиз, а серотонинвместительные препараты – на гипофиз).

Вторичный и третичный гипотиреоз развивается вследствие дефицита соответственно ТТГ и ТРГ. Центральный гипотиреоз может быть врожденным и приобретенным. Причинами врожденного вторичного гипотиреоза являются: гипоплазия гипофиза; опухоли (краниофарингиомы) и кисты; дефекты биосинтеза и секреции ТТГ. Приобретенный вторичный гипотиреоз возникает при: микроаденомах гипофиза; операциях и облучении гипоталамо-гипофизарной области; ишемическом и геморрагическом некрозе гипофиза (синдром Шиена-Симмондса); инфильтративных заболеваниях гипоталамо-гипофизарной области.

 

Периферический гипотиреоз

Это гипотиреоз, обусловленный резистентностью тканей к тиреоидным гормонам. Развивается вследствие инактивации тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижения чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам):

·       инактивация тиреоидных гормонов антителами в процессе циркуляции;

·       семейное снижение чувствительности рецепторов тиреоидзависимых периферических тканей к тиреоидным гормонам;

·       нарушение конверсии Т4 в Т3 в печени и почках;

·       избирательная резистентность к Т4 (дефект транспорта Т4 через плазменную мембрану в цитозоль клетки).

Наблюдается чрезвычайно редко и выявляется преимущественно в виде семейных форм. Считается, что это предопределено неспособностью ткани использовать тиреоидные гормоны в результате семейной периферической резистентности к ним, которая передается по наследственности по аутосомно-доминантному типу. При этом происходит мутация гена, который отвечает за синтез рецептора к тиреоидным гормонам; снижением периферического превращения Т4 в Т3 в печенке и почке; выработкой антител к тиреоидным гормонам.

         Иногда причину гипотиреоза обнаружить не удается.

 

Субклинический гипотиреоз

         Под субклиническим гипотиреозом понимают синдром, при котором происходит повышение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на фоне нормального уровня свободных Т₄ и Т₃. Известно, что между уровнями ТТГ и свободного Т₄ имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т₄ трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Распространенность субклинического гипотиреоза существенно выше таковой манифестного гипотиреоза. Скрининг “здоровой” популяции в возрасте старше 60 лет, проведенный в рамках Фрамингемского исследования, выявил повышение уровня ТТГ выше 7 мкЕД/л (субклинический гипотиреоз) у 8% обследованных лиц. По данным других исследователей, распространенность субклинического гипотиреоза у пожилых людей достигает 14,4%.

Клинический гипотиреоз разделяется на степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую, которые различают в клинических проявлениях, степени потери работоспособности, величине основного обмина, дозе тиреоидных гормонов.

 

Патогенез

Дефицит тиреоидных гормонов влияет на многие физиологические функции и метаболические процессы в организме. Для гипотиреоза характерно снижение обменных процессов, показателем этого является значительное уменьшение потребности в кислороде, замедление окислительно-восстановительных реакций и показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и катаболизма.

 

lekmed.ru

Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению метаболизма белка (замедление синтеза и распада), накоплению в тканях гликопротеина муцина, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, которые обладают способностью задерживать воду и вызывают накопление внесосудистой жидкости и натрия, способствуя развитию гидроторакса и гидроперикарда. В патогенезе задержки натрия определенную роль отводят избытку вазопрессина и дефициту натрийуретического гормона.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит также к нарушению метаболизма липидов (замедление их распада и снижение утилизации), вследствие чего развивается гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперпребета- и бета-липопротеинемия, что способствует быстрому развитию и прогрессированию атеросклероза.

Нарушение метаболизма углеводов проявляется уменьшением всасывания глюкозы в кишечнике и замедлением ее утилизации клетками, снижением процессов окислительного фосфорилирования и обмена глюкозы по пути гликолиза.

Указанные метаболические нарушения, обусловленные дефицитом тиреоидных гормонов, приводят к нарушению энергообразования, выраженным дистрофическим изменениям во всех органах и тканях, нарушению эритропоэза, значительным изменениям функционального состояния центральной и периферической нервной системы. Наблюдается также нарушение функции других эндокринных желез, в частности снижается синтез соматотропина, уменьшается метаболизм кортизола. Претерпевает изменения электролитный обмен – обычно снижается содержание в крови калия, увеличивается уровень натрия.

Дефицит тиреоидных гормонов в детском возрасте тормозит физическое и умственное развитие вплоть до гипотиреоидного нанизма и кретинизма.

 

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям.

         При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы. Условно при гипотиреозе выделяют следующие синдромы:

   • Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Хотя больные с гипотиреозом нередко имеют умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением синтеза и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т.е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

   • Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек (лицо, конечности) и периорбитальный отек, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, вплоть до гнездной плешивости и алопеции. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому.

 

 

 

 

 

 

Внешность больных с гипотиреозом

 

• Синдром нарушений органов чувств: затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.

• Синдром поражения центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения. Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии. У 80% больных наблюдается поражение периферической нервной системы в виде мононейропатии. Проявляется это парестезиями, онемением рук, ног, возможно развитие карпального, кубитального туннельных синдромов (вследствие сдавления нервных стволов в костно-связочных каналах), характерно снижение сухожильных рефлексов.

·                    Гипотиреоидная миопатия: Самым ярким проявлением патологии мышц у больных гипотиреозом является гипотиреоидная миопатия.

В 1982 году Кохер впервые описал у детей необычный для гипотиреоза синдром, который заключался в увеличении объема скелетных мышц при уменьшении мышечной силы и релаксации. В 1935 году Дебре и Семильен наблюдали двухгодичную девочку, у которой на фоне гипотиреоза отмечалась значительная гипертрофия мышц туловища, причем под воздействием заместительной терапии объем мышц уменьшился до нормальных размеров. В дальнейшем синдром получил название Кохера-Дебре-Семильена или “детей-геркулесов”. Аналогичный синдром у взрослых описал Хоффман (в 1897 г.) под названием “гипотиреоидная псевдомиопатия”. В клинической симптоматике у взрослых были выявлены некоторые особенности, которые проявляются болезненностью гипертрофированных мышц, наличием псевдомиотонии, в то время как у детей чаще наблюдался миастенический симптомокомплекс. Разная степень снижения мышечной силы и позитивный эффект гормональной терапии отмечены в обеих группах.

Однако отмеченные различия не являются абсолютными. Так, синдром Кохера-Дебре-Семильена наблюдали у взрослых, а синдром Хоффмана – у детей. Одни авторы различают эти синдромы, другие считают их вариантами одного процесса.

Изменения мышц при гипотиреоидной миопатии характеризуются их увеличением и уплотнением. Значительное увеличение скелетных мышц у женщин создает впечатление маскулинизации при отсутствии гипертрихоза и вирилизации клитора. Больные часто жалуются на болезненность мышц при пальпации и движениях. Характерным для псевдомиотонического синдрома является замедление сокращения и расслабление мышц, не сопровождающееся нарушением электрической проводимости. Так, в случае, описанном Хофманом, больной едва открывал рот после откусывания куска хлеба или едва разжимал кулак. Произвольные движения и сухожильные рефлексы замедлены. Нередко наблюдаются спонтанные судороги скелетных мышц в сочетании с псевдомиотоническим синдромом при отсутствии выраженной мышечной слабости. Большинство авторов не отмечают параллелизма между степенью выразительности мышечной патологии и клиническими проявлениями гипотиреоза.

Характерными признаками гипотиреоидной миопатии считаются псевдомиотонический синдром, гипертрофия мышц, сопровождающиеся у взрослых слабостью и болезненностью при пальпации, а у детей – гипертрофией мышц (со снижением или увеличением силы), которая сочетается с кретинизмом, а также мышечные судороги, напоминающие тетанию, атрофический тип миопатии, миастенический синдром со слабым ответом на антихолестеразные препараты. Эти признаки могут проявляться отдельно, в разных комбинациях или последовательно. Достаточно часто признаками гипотиреоидной миопатии является невозможность соединить мизинец с большим пальцем (гипертрофия мышц кисти) и коснуться пальцами плечевого сустава (гипертрофия бицепсов).

Дифференцировать гипотиреоидную миопатию чаще приходится с дерматомиозитом, тетанией и миопатией неясного генеза.

Патогенез мышечных нарушений изучен недостаточно. Установлено увеличение содержания сывороточной альдолазы, трансаминаз, лактатдегидрогеназы, креатинкиназы. Самым постоянным показателем мышечной патологии является повышение уровня креатинкиназы и нарушение обмена креатина, заключающееся в повышении толерантности к нему. Гистологические изменения мышечной ткани полиморфны. Причиной изменений в мышцах являются метаболические и ферментные нарушения на фоне дефицита тиреоидных гормонов. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов способствует уменьшению объема мышц и исчезновению патологических изменений функции скелетных мышц, которая подтверждается результатами электромиографии.

• Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Для микседематозного сердца типично повышение уровня креатининфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. Артериальное давление повышено у 10-50% больных, у остальных оно может быть нормальным или пониженным. Причинами артериальной гипертензии являются повышение периферического сопротивления, снижение продукции предсердного натрийуретического фактора, повышение чувствительности артериальной стенки к сосудосуживающему действию катехоламинов. У больных с гипотиреозом минутный объем снижен, сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения повышено, частота пульса в покое снижена или нормальная, а диастолическое давление повышено, что приводит к уменьшению пульсового давления. Параллельно снижению минутного объема уменьшается и потребление миокардом кислорода. Поскольку потребность миокарда в кислороде снижается в большей степени, чем его кровоснабжение, то стенокардия развивается редко. Гипотиреоз часто развивается у пожилых людей, одновременно страдающих ишемической болезнью сердца. Частота такого сочетания может возрастать в связи с тем, что характерные для гипотиреоза повышение уровня липопротеидов низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности и повышение артериального давления являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Прямых доказательств последнему утверждению, основанных на данных проспективных клинических исследований у больных гипотиреозом, нет. Тем не менее, по данным Нидерландского исследования, выяснилось, что даже субклинический гипотиреоз является существенным и самостоятельным фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты. Отмечается увеличение границ сердца (обусловлено развитием миокардиодистрофии и кардиомегалии, а также гидроперикардом). Выпот в полость перикарда выявляется с помощью эхокардиографии у 30-80% больных в количестве от 15 до 100 мл и более; перикардиальная жидкость богата холестерином и белком.

• Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка. При гипотиреозе развивается атрофия и отек слизистой оболочки желудка и кишечника, а также снижение моторной функции желудочнокишечного тракта. Клинически это проявляется хроническим гастритом (снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, снижение кислотности и объема желудочного сока), нарушением всасывательной способности кишечника. Нарушение моторной функции желудочнокишечного тракта приводит к тошноте, рвоте, растяжению желудка, кишечника, выраженным запорам, в тяжелых случаях – к мегаколон и даже паралитической кишечной непроходимости.

• Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная анемия. Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением в плазме уровня факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.

У больных гипотиреозом часто развивается анемия, генез которой может быть предопределен:

• нарушением синтеза гемоглобина в связи с дефицитом тиреоидных гормонов;

• дефицитом железа в связи с увеличением потери железа при меноррагии и нарушением всасывания его в кишечнике;

• нарушением абсорбции фолиевой кислоты в кишечнике и развитием пернициозной анемии. Пернициозная анемия является одним из проявлений аутоиммунных заболеваний (гипотиреоза на фоне АИТ, сахарного диабета 1 типа, первичного хронического гипокортицизма аутоиммунного генеза и др.).

• Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: гиперпродукция тиротропин-рилизинг-гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников.

Сочетание первичного гипотиреоза с лактореей в литературе описано также в виде отдельных синдромов.  Синдром Ван-Вика-Грумбаха описан в 1960 году. Авторы наблюдали трех девочек (7, 8 и 12 лет) с первичным гипотиреозом, у которых было выявлено сочетание его с макромастией, лактореей, преждевременным появлением менструаций без полового оволосения и увеличение турецкого седла.

Хеннес в 1960 году и Росс в 1968 году отметили послеродовую лакторею с аменореей или метроррагией у больных с первичным гипотиреозом, но без увеличения турецкого седла.

Патогенез лактореи-аменореи у больных первичным гипотиреозом связывают с компенсаторным увеличением продукции тиреолиберина и дальнейшей стимуляцией ТТГ и пролактина, что вызывает гиперплазию гипофиза с образованием аденомы (вторичной тиреотропиномы) и увеличение турецкого седла. Описаны случаи заболевания, когда аденома выходила за пределы турецкого седла и давила на перекресток зрительных нервов, приводя к нарушению зрения.

Провоцирующими факторами развития синдрома лактореи-аменореи, в т. ч. и тиреотропиомы, являются длительное течение гипотиреоза при отсутствии заместительной гормональной терапии, а также беременность и роды. Под воздействием адекватного лечения препаратами тиреоидных гормонов вышеупомянутые симптомы быстро исчезают.

 

• Обструктивно-гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых оболочек и нарушениях хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2, ведущего к микседематозной коме.

·            Нарушение функций других эндокринных желез: У мужчин исчезает libido sexualis, развивается половая слабость. Нередко гипотиреоз сочетается с инсулинзависимым сахарным диабетом, при этом возможны частые гипогликемии, так как при гипотиреозе нарушается всасывание углеводов в кишечнике. Сочетание гипотиреоза с ИЗСД обусловлено развитием аутоиммунных механизмов.

 

Диагностика

Современная диагностика синдрома гипотиреоза четко разработана. Она базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т₄ высокочувствительными методами гормонального анализа, эти же методы позволяют контролировать эффективность лечения больных с гипотиреозом.

І. Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т₄. Определение уровня общего Т₄ (связанный с белками+свободный биологически активный гормон) имеет значительно меньшее диагностическое значение, поскольку на уровне общего Т₄ также будут отражаться любые колебания уровня связывающих активность белков-транспортеров. Определение уровня Т₃ также не целесообразно. У пациентов с гипотиреозом наряду с повышением уровня ТТГ и снижением Т₄ может определяться нормальный, а в некоторых случаях несколько повышенный уровень Т₃. Это является следствием компенсаторной реакции интенсивной периферической конверсии Т₄ в более активный гормон Т₃. Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза нужно установить причину, вызвавшую его развитие, хотя в настоящее время установление причины гипотиреоза существенно не изменяет алгоритма его лечения, за исключением синдрома Шмидта (сочетание гипотиреоза аутоиммунного генеза с надпочечниковой недостаточностью) и вторичного гипотиреоза (в этих случаях тактика лечения требует первоочередной компенсации надпочечниковой недостаточности). Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, может оказаться полезным определение серологических маркеров (антитела к тиреопероксидазе).

ІІ. Центральный гипотиреоз – характерен сниженный уровень ТТГ и свободного Т₄. Однако у некоторых больных с вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови либо находится в пределах нормы, либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ. В этом случае в целях диагностики проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ поднимается выше 25 мкЕД/л, при вторичном – не изменяется. В подавляющем большинстве случаев центральный гипотиреоз сочетается с недостаточностью других тропных функций аденогипофиза, т.е. встречается при гипопитуитаризме. В этой ситуации особенные усилия необходимо направить на исключение наличия надпочечниковой недостаточности.

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать от аутоиммунных полигландулярных синдромов, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного типа с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом типа 1 (синдром Карпентера). Дифференциальная диагностика в этом случае основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.

ІІІ. Периферический гипотиреоз – развивается вследствие инактивации тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижения чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам:

Периферический гипотиреоз наблюдается чрезвычайно редко, преимущественно в виде семейных форм. В классификации синдрома гипотриреоза определяется как: гипотиреоз вследствие нарушения транспорта и метаболизма тиреоидных гормонов (периферический), который подразделяется на (1) гипотиреоз вследствие глобулинопатий и (2) гипотиреоз вследствие рецепторных нарушений. В подавляющем большинстве случаев клинически у больных наблюдается эутиреоз, но возможна и типичная картина гипотиреоза. При генерализованной резистентности к тиреоидным гормонам характерен низкий рост больных, нарушения интеллекта (от нарушений внимания до умственной отсталости).

Для диагностики периферического гипотиреоза используют определение уровня гормонов в крови с помощью высокоточных методов. На фоне клинического эутиреоза обнаруживают повышение уровня ТТГ, Т4 и Т3 в крови. Подтверждение диагноза с помощью клинических генетических методов исследования на практике проводится редко.в лабораторных исследованиях определяется повышение уровня ТТГ, Т₄ и Т₃ в крови.

 

 

ІІІ. Субклинический гипотиреоз – повышение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на фоне нормального уровня свободных Т₄ и Т₃.

Субклинический гипотиреоз не имеет специфических клинических проявлений, поэтому его диагностика по существу заключается в определении уровня ТТГ без особых оснований, то есть возникает вопрос о целесообразности скринингового исследования уровня ТТГ у взрослого населения. То же касается не только субклинического гипотиреоза, но и манифестного гипотиреоза, который имеет много клинических “масок”, в связи с чем его клиническая диагностика бывает затруднена. В течение первого года от начала заболевания правильный диагноз выставляют в 34% случаев, а у 9% больных к началу адекватного лечения проходит более 10 лет.

 

vmede.org

 

Однозначного мнения о целесообразности скрининга на гипотиреоз или в целом на нарушение функции ЩЖ у взрослых нет. Основным вопросом является экономическая эффективность массового исследования уровня ТТГ у взрослого населения. В 2000 г. опубликованы рекомендации по диагностике нарушений функции ЩЖ Американской тиреоидологической ассоциации, которая рекомендует скрининговое исследование уровня ТТГ у всех взрослых в возрасте после 35 лет с интервалом 5 лет. Предлагается следующий вариант скрининга.

Определение уровня ТТГ следует осуществлять всем женщинам в возрасте после 35 лет и мужчинам в возрасте после 50 лет.

Если уровень ТТГ≤0,40 мЕД/л, необходимо определение уровней Т4 и Т3 для решения вопроса, о каком варианте тиреотоксикоза идет речь – субклиническом или явном.

Если уровень ТТГ от 0,41 до 2,00 мЕД/л, дальнейшее определение его уровня осуществляется с интервалом в 5 лет.

Если уровень ТТГ от 2,01 до 5,00 мЕД/л, определяются антитиреоидные аутоантитела и Т4:

а) если уровень ТТГ находится в пределах от 2,01 до 5,00 мЕД/л и тест на антитиреоидные антитела позитивный, предлагается назначать L-тироксин тем, у кого ТТГ превышает 3,00 мЕД/л; при уровне ТТГ 2,01-3,00 мЕД/л исследования повторяется с интервалом 1-2 года;

б) если уровень ТТГ 2,01-5,00 мЕД/л и тест на антитиреоидные аутоантитела негативен, следует повторить анализы через 6 мес. Если уровень ТТГ превысит 4,00 мЕД/л больше чем в двух обследованиях, предлагается назначение L-тироксина как при гипотиреозе. Если уровень представляет 2,01-4,00 мЕД/л, обследование предлагается повторять через каждых 1-2 года.

 

В клинической практике выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания.

Легкая форма гипотиреоза имеет малосимптомную клиническую картину:

·         основные жалобы: сонливость днем, медлительность в движениях, отечность лица, увеличение массы тела, снижение памяти и активного внимания, ощущение легкой мышечной слабости;

·         изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия (частота пульса 60 в 1 мин), АД в пределах нормы, ЭКГ без существенных изменений, возможна незначительно выраженная экстрасистолия (до 15 экстрасистол в час), на эхокардиограмме выявляется утолщение хорд митрального клапана;

·         поражение нервно-мышечной системы минимальное, мышечная сила снижена незначительно;

·         патология психической сферы: неврозоподобная симптоматика, нарушения неврастенического и психастенического характера.

Гипотиреоз средней степени тяжести характеризуется выраженными симптомами заболевания:

·         основные жалобы и данные объективного исследования свидетельствуют о четко выраженной клинической картине болезни;

·         изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия (частота пульса 50 в 1 мин и реже), артериальная гипотензия, на ЭКГ отмечается снижение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST, умеренно выраженная экстрасистолия (15-20 экстрасистол в час),эхокардиография выявляет асимметричную септальную гипертрофию миокарда, нарушение систолической и диастолической функции сердца, снижение показателей сердечного выброса;

·         патология нервно-мышечной системы выражена значительно: наблюдаются миопатии, в том числе глазная форма в виде двустороннего птоза, снижение мышечной силы, замедление рефлексов, нейропатии;

·         патология психической сферы: прогрессирующее снижение памяти, интеллекта, игнорирование симптомов болезни.

Тяжелая форма гипотиреоза характеризуется следующими особенностями:

·         субъективные и объективные признаки заболевания резко выражены, демонстративны;

·         изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия (до 40 сокращений сердца в 1 мин), выраженная артериальная гипотензия, частая зкстрасистолия (более 30 в час), нарушения ритма сердца, на ЭКГ – снижение вольтажа во всех отведениях, снижение амплитуды зубца Т и депрессия сегмента ST, на эхокардиограмме – асимметричная септальная гипертрофия миокарда, нарушение систолической и диастолической функции сердца, объемные показатели сердечного выброса снижены, периферическое сопротивление повышено;

·         патология нервно-мышечной системы максимально выражена, сила и тонус мышц резко снижены;

·         патология психической сферы резко выражена: память и интеллект значительно снижены, преобладают апатия, ипохондрия, меланхолия.

 

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и хронического гломерулонефрита

Нередко гипотиреоз ошибочно принимают за хронический гломерулонефрит в связи с наличием общих для этих двух заболеваний симптомов: отеков, пастозности лица, бледности, анемии, увеличения СОЭ (“почечная маска” гипотиреоза).

Дифференциально-диагностические различия представлены в таблице:

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и анемии

Анемия характерна для гипотиреоза. Иногда она достаточно выражена (“анемичная” маска гипотиреоза) и заболевание путают с железодефицитной или В12-дефицитной анемией.

Различия между этими заболеваниями представлены в таблице:

 

 

Дифференциальная диагностика гипотиреоза и недостаточности кровообращения

Общими признаками для гипотиреоза и хронической недостаточности кровообращения являются одышка, отечность, изменения ЭКГ.

Дифференциальная диагностика этих состояний представлена в таблице:

 

 

Принципы лечения

Цель фармакотерапии гипотиреоза – полная нормализация состояния: исчезновение клинических симптомов заболевания и стойкое сохранение уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мкЕД/л).

У большинства больных первичным гипотиреозом эффективную компенсацию заболевания можно достичь назначением левотироксина в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела.

У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний левотироксин назначают в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. При значительном ожирении расчет следует делать на “идеальную массу тела”. Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак.

При лечении больных гипотиреозом с кардиальной патологией и пациентов старше 55 лет, которые могут иметь нераспознанное сердечно-сосудистое заболевание, следует проявлять большую осторожность. У таких больных наиболее вероятны побочные эффекты вследствии увеличения как частоты сердечных сокращений, так и сократимости миокарда. При этом повышается потребность мышцы сердца в кислороде, что может ухудшить ее кровоснабжение. В этом случае ориентировочный расчет суточной дозы тироксина – 0,9 мкг на 1 кг массы тела больного. Лечение следует начинать с 6,25-12,5-25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые 2 мес до нормализации уровня ТТГ. Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель ТТГ может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕД/л), а период подбора оптимальной дозы – достигать 6 мес. Таким образом, для этой группы лиц оптимальной дозой левотироксина является не та, которая полностью восстанавливает нормальный уровень Т₄ и ТТГ в сыворотке, а та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояние сердца.

При субклиническом гипотиреозе вопрос о необходимости заместительной терапии решается индивидуально. Назначение левотироксина может быть показано при сопутствующем нарушении липидного профиля, депрессии, причем подбирают минимально эффективную дозу.

В подавляющем большинстве случаев монотерапия левотироксином оказывается эффективной. Основное показание для применения комбинированной терапии – трийодтиронина в сочетании с тироксином – нарушение периферической конверсии Т₄ в Т₃.

 

Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе

Заместительная терапия при центральном гипотиреозе также проводится левотироксином по изложенным выше правилам. Контроль эффективности лечения следует проводить, основываясь на уровне свободного тироксина в крови. При существовании надпочечниковой недостаточности следует в первую очередь назначать заместительную терапию глюкокортикоидами, а только затем – левотироксин.

Потребность в левотироксине у новорожденных и детей вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится, как правило, пожизненно.

Рекомендуемые дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза

 

Лечение субклинического гипотиреоза

Если уровень ТТГ при субклиническом гипотиреозе превышает 5,00 мЕД/л, рекомендуется заместительная терапия L-тироксином.

Назначение L-тироксина целесообразно больным субклиническим гипотиреозом с нарушенной сократительной функцией миокарда или с симптомами, присущими для гипотиреоза.

Одним из аргументов против назначения терапии L -тироксином при субклиническом гипотиреозе являются данные о том, что больные, которые получают препараты тиреоидных гормонов, имеют повышенный риск развития остеопороза. Однако результаты недавних исследований убеждают в том, что назначение заместительной терапии L -тироксином при субклиническом гипотиреозе не приводит к краткосрочному снижению плотности костей, которое наблюдается на фоне заместительной терапии при манифестном гипотиреозе.

Большинство авторов не рекомендует назначать L-тироксин при бессимптомном гипотиреозе, а отдавать предпочтение наблюдению пациента, проверяя функцию ЩЖ через каждые 4-6 мес. Заместительная терапия назначается в том случае, когда на фоне дальнейшего повышения уровня ТТГ снижается уровень Т4 и появляются четкие клинические признаки гипотиреоза. Такой подход позволяет избежать назначения L-тироксина при заболеваниях, которые сопровождаются транзиторным гипотиреозом, например, при молчащем (безболезненном) тиреоидите, который, как и субклинический гипотиреоз, может не иметь никаких клинических проявлений. Стойкое повышение уровня ТТГ свидетельствует о постоянном субклиническом гипотиреозе. Стоит отметить, что назначение заместительной терапии L-тироксином уже во время диагностики субклинического гипотиреоза может оказать неблагоприятное психологическое влияние на пациента. В этой ситуации пациент нередко начинает связывать любые возникающие у него неприятные ощущения и симптомы с имеющимся заболеванием ЩЖ. Попытки врача отменить терапию L-тироксином могут встретить активное сопротивление такого пациента. В связи с этим не рекомендуется назначение заместительной терапии до тех пор, пока не будет выявлен стойкий характер субклинического гипотиреоза. Исключение в этом плане составляют лишь беременные женщины.

Веским основанием для назначения Т4 может быть сочетание субклинического гипотиреоза с увеличением объема ЩЖ и высоким титром циркулирующих антиреоидных антител. Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, который достигается назначением L-тироксина в дозе 1 мкг на 1 кг массы в сутки (50-75 мкг). При явном увеличении ЩЖ речь может идти о супрессивной терапии L-тироксином, целью которой является снижение уровня ТТГ до нижней границы нормы.

Если назначение L-тироксина молодым пациентам с субклиническим гипотиреозом особенных опасений, обычно, не вызывает, то заместительная терапия субклинического гипотиреоза у лиц преклонных лет, у которых это состояние чаще всего и случается, вызывает наибольшие дискуссии. Вполне очевидно, что не всякая даже явная патология, требует терапевтического вмешательства, особенно в тех ситуациях, когда это вмешательство подвергает пациента большему риску, чем сама болезнь. В этом плане наиболее опасно назначение L-тироксина больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь с аритмиями. Если в этой ситуации принято решение о назначении L-тироксина, препарат назначают в минимальной начальной дозе под контролем показателей гемодинамики.

Ситуацией, в которой необходимость назначения заместительной терапии L-тироксином не вызывает сомнений, является выявление субклинического гипотиреоза у беременных женщин. Популяционные исследования показали, что при скрининговом исследовании функции ЩЖ субклинический гипотиреоз был выявлен у 2,5% женщин на ранних сроках беременности. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что даже субклинический гипотиреоз во время беременности сопровождается высоким риском пороков развития плода и акушерских осложнений. В связи с этим большинство исследователей признают необходимость скринингового исследования уровня ТТГ и антител к ТПО у всех беременных. По мнению большинства экспертов, лечения субклинического гипотиреоза во время беременности не должно ничем отличаться от лечения манифестного гипотиреоза. При выявлении у беременной женщины как манифестного гипотиреоза, так и субклинического гипотиреоза, ей сразу показано назначение полной заместительной дозы L-тироксина.

 

Лечение периферического гипотиреоза

Лечение при эутиреоидном статусе не проводится. При нарушении периферической конверсии Т4 в Т3, возникающей на фоне монотерапии левотироксином натрием, используют комбинированные лекарственные средства (Т4 в сочетании с синтетическим Т3): левотироксин натрий / лиотиронин 40 мкг/10 мкг внутрь 1 – 3 таб. 1 раз в сутки утром натощак, под контролем уровня ТТГ (при необходимости возможно увеличение дозы лекарственного средства) или левотироксин натрий / лиотиронин / калия йодид 70 мкг/10 мкг/150 мкг внутрь 1 – 2 таб 1 раз в сутки утром натощак, под контролем уровня ТТГ (при необходимости возможно увеличение дозы лекарственного средства). Критерием эффективности лечения периферического нарушения конверсии Т4 в Т3 служит нормализация уровня ТТГ, который должен находиться в диапазоне 0,4-4,0 мкЕД/л.

 

Оценка эффективности лечения синдрома гипотиреоза

Оценка эффективности лечения производится посредством контроля уровня ТТГ, который должен находиться в нормальном диапазоне (0,4-4,0 мкЕД/л). В последнее время появились сообщения, что оптимальным является диапазон 0,5-1,5 мкЕД/л, соответствующий нормальному уровню ТТГ у большинства здоровых людей. После назначения полной заместительной дозы оценка адекватности терапии осуществляется через 2-3 мес. При нормальном показателе ТТГ повторный контроль рекомендуется провести через 4-6 мес, поскольку при достижении эутиреоидного состояния клиренс левотироксина может возрасти, что потребует увеличения его дозы. В дальнейшем оценка адекватности терапии проводится ежегодно. При субклиническом гипотиреозе, если принято решение не назначать левотироксин, необходим ежегодный контроль уровня ТТГ.

 

В. В. Фадеев. Профессиональный взгляд на проблему гипотиреоза // Лечащий врач, 2005. – №5.

 

Аутоиммунный тиреоидит

– хронический процесс аутоиммунного генеза в щитовидной железе, который сопровождается выраженной лимфоидной инфильтрацией, деструкцией тиреоцитов.

Этиология и патогенез. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), с момента описания которого японским хирургом Хашимото прошло более 80 лет. Вместе с тем до настоящего времени в отношении АИТ имеется ряд нерешенных проблем: этиология и патогенез заболевания недостаточно ясны; нет единой общепринятой классификации АИТ; нет четких критериев диагноза; патогенетическая терапия заболевания отсутствует, а подходы к симптоматической терапии неоднозначны. В настоящее время под АИТ понимают хроническое органоспецифическое заболевание ЩЖ, характеризующееся лимфоидной инфильтрацией ее ткани, возникающей за счет аутоиммунных факторов. Не вызывает сомнения, что АИТ — это генетически обусловленное заболевание, реализующееся при воздействии факторов окружающей среды. Наблюдения за разнояйцевыми близнецами свидетельствуют об одновременном возникновении у них АИТ в 3—9% случаев, а у однояйцевых близнецов — в 30—60% наблюдений. Генетическая предрасположенность к развитию АИТ подтверждается фактом ассоциации его с определенными антигенами системы HLA; чаще с HLA DR3 и DR5. По данным японских исследователей, наибольший риск возникновения АИТ связан с антигенами HLA DQW7. Необходимо отметить, что антигены системы HLA являются маркерами ряда аутоиммунных заболеваний, поэтому рассматривать их в качестве “гена болезни” нельзя. Речь может идти лишь о врожденной предрасположенности к определенному типу аутоиммунных реакций.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИМЕРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДИАГНОЗА

–         гипертрофический тиреоидит (зоб Хашимото) [Е06.3]

–         атрофический тиреоидит или первичная микседема

–         фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя) [Е06.5]

–         послеродовой тиреоидит [Е06.9].

На основании морфологических исследований ткани ЩЗ выделяют три основных морфологических вариантов автоиммунного тиреоидита:

– классический (зоб Хашимото);

– хронический лимфоматозний тиреоидит: значительная лимфоидная инфильтрация;

 – хронический лимфоматозний струмит: лимфоидная инфильтрация на фоне зобноизмененной тиреоидной ткани.

 Патоморфологи выделяют диффузную, очаговую, перитуморальную и ювенильную формы аутоиммунного тиреоидита.

Клиническая картина

         Автоиммунный тиреоидит развивается постепенно и длительное время пациентов не тревожит. Самое частое заболевание диагностируют в состоянии гипотиреоза.

         Гипертрофический вариант АИТ (зоб Хашимото) встречается почти в 90 % случаев, проявляется прогрессирующим увеличением ЩЗ и относительно медленным развитием гипотиреоза. Характерным ранним симптомом заболевания является увеличение ЩЗ. Неприятные ощущения в передней поверхности шеи могут быть вызваны быстрым увеличением ЩЗ, но чаще она увеличивается постепенно.

         Клиническая картина на момент обзора зависит от функционального состояния ЩЗ. При развитии явного гипотиреоза больных тревожат отеки, утомляемость, избыточный вес тела, желтушность кожи, сонливость, закрепи, зябкость, ухудшение слуха и памяти, в женщину – маточные кровотечения типа меноррагии и метрорагий, которые усиливают свойственную гипотиреозу анемию. Но чаще всего симптомы гипотиреоза мало выражены и диагноз устанавливается лишь за результатами лабораторных исследований.

         Физикальное обследование: наличие симметричного, плотного, подвижного зоба, чаще неоднородной консистенции.

         У пожилых людей (средний возраст – 55 лет) может встречаться атрофическая форма заболевания – первичный идиопатический гипотиреоз. В таких случаях зоб отсутствующий, а дефицит тиреоидных гормонов проявляется сонливостью, охрипанием голоса, отеками, брадикардией. Считается, что первичный идиопатический гипотиреоз вызывается тиреоидблокирующими аутоантителами.

         Иногда встречается сочетание хронического лимфоцитарного тиреоидита и диффузного токсичного зоба, или тиреотоксикоз развивается на фоне предыдущего гипотиреоза. Это предопределено наличием у больных тиреоидстимулирующих антител.

         Послеродовой тиреоидит возникает в первые месяцы после родов. Начинается преимущественно с тиреотоксикоза. Определяются высокий уровень свободного тироксину, трийодтиронина, уменьшения уровня ТТГ, значительные уровни антител к тиреоглобулину и пероксидазы. На протяжении 2-3 месяцев состояние тиреотоксикоза изменяется на эутиреоз.

Диагностика АИТ

1.                Диагноз АИТ не может быть установлен только на основании данных пальпации щитовидной железы, а также обнаружения увеличения или уменьшения ее объема.

2.                “Большими” диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются:

a.                 первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический);

b.                наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии;

 

На двух снимках в обычном УЗИ-режиме и сосудистом ЦДК- режиме представлена левая доля. Ткань щитовидной железы усеяна темными пятнами, участками истощения и лимфоидной инфильтрации. Точечных рубцовых включений мало. В сохранившейся ткани несколько усилено кровообращение.

3.                 При отсутствии хотя бы одного из “больших” диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер;

4.                При выявлении гипотиреоза (субклинического или манифестного) диагностика АИТ позволяет установить природу снижения функции щитовидной железы, но практически не отражается на тактике лечения, которое подразумевает заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов.

5.                Пункционная биопсия щитовидной железы для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе.

6.                Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения.

Для проведения дифференциальной диагностики нужно учитывать, что автоиммунный тиреоидит может быть составляющей других эндокринных и неэндокринных заболеваний, в основе или патогенезе которых есть автоиммунный компонент.

Заболевания, при которых возможное сочетание с аутоиммунным тиреоидитом:

І. Эндокринные болезни:

1.     Диффузный токсический зоб.

2.     Сахарный диабет 1 типа.

3.     Хроническая недостаточность надпочечниковых желез.

4.     Аутоиммунные орхит или оофорит.

5.     Спонтанный (идиопатический) гипотиреоз.

6.     Аутоиммунный гипофизит.

ІІ. Неэндокринные автоиммунные заболевания

1.     Автоиммунный гастрит.

2.     Витилиго.

3.     Ревматоидный артрит.

4.     Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа).

5.     Миастения.

6.     Дерматомиозит.

7.     Хронический активный гепатит.

8.     Первичный билиарный цирроз печенки.

9.     Системная красная волчанка.

ІІІ. Другие заболевания

1.     Синдром Дауна.

2.     Синдром Клайнфелтера.

3.     Синдром Шерешевского-Тернера.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

 

 

         ЛЕЧЕНИЕ

         Средство выбора – препараты тиреоидных гормонов (Н03А) в полной заместительной дозе. Цель лечения – устранение гипотиреоза (если он есть) и уменьшение зоба больших размеров. Заместительная терапия тиреоидными гормонами эффективная почти всегда. Только у небольшого количества больных она не дает значительные результаты – регресс зоба. Эффективность лечения тиреоидными гормонами оценивают не раньше, чем через 3-6 мес. Уместно подчеркнуть, что больным хроническим лимфоцитарним тиреоидитом с гипотиреозом  необходима пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами. У больных из АИТ и еутиреозом невозможно предусмотреть развитие гипотиреоза и увеличение зоба, потому, если уровень ТТГ нормален и железа небольших размеров, то назначение тиреоидных гормонов необязательно.

Хирургическое лечение показано только при больших размерах зоба с сдавливанием и смещением органов шеи, обструкцией дыхательных путей, или при подозрении на злокачественное новообразование ЩЗ.

Согласно КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА У ВЗРОСЛЫХ ОСНОВНЫМИ ПРИНЦИПАМИ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

1.                В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (препараты гормонов щитовидной железы, иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т. д. ), доказавшие свою эффективность.

2.                При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия левотироксином в средней дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела пациента. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

3.                При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови) рекомендуется:

a.                 повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера нарушения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия левотироксином в полной заместительной дозе назначается немедленно;

b.                заместительная терапия левотироксином показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5-10 мЕд/л); у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия левотироксином проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;

c.                 критерием адекватности заместительной терапии субклинического гипотиреоза является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

4.                При выявлении у женщин, планирующих беременность, антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков АИТ необходимо исследовать функцию щитовидной железы (уровень ТТГ и свободного Т4 в крови) перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности.

5.                Назначение препаратов левотироксина при АИТ (наличие антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно. Оно может обсуждаться лишь в относительно редких случаях значительного увеличения щитовидной железы, вызванного АИТ.

6.                Физиологические дозы йода (около 200 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.

7.                При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию щитовидной железы.

 

         ПРОФИЛАКТИКА

         Автоиммунный тиреоидит признается заболеванием, распространенность которого растет в результате техногенного и антропогенного загрязнения окружающей среды. Мероприятия экологического плана есть и профилактическими мероприятиями по автоиммунному тиреоидиту. На фоне имеющегося автоиммунного тиреоидита задание заключается в как можно более длительном сохранении жизненной активности и работоспособности больных. Мероприятия вторичной профилактики: своевременное выявление перехода автоиммунного тиреоидита в гипотиреоидное состояние и назначение адекватной заместительной терапии. Автоиммунные процессы и формирование новообразований в ЩЗ развиваются в то же время. Выраженное увеличение железы в размерах, образования узлов в ней должны настораживать относительно наличия злокачественной опухоли. Ультразвуковые обследования, цитологические исследования, позволяют достаточно рано диагностировать рак ЩЗ.

         С целью профилактики послеродового тиреоидита у беременной с уменьшенной или увеличенной ЩЗ нужно определять титры антител к тиреоглобулину и пероксидази.

Рекомендация относительно последующего  в случае необходимости предоставления медицинской помощи больному.

1.     Один раз на 6 мес контрольный осмотр эндокринолога.

2.     Один раз на 6 мес проведение УЗИ щитовидной железы за показаниями.

3.     Один раз на 6 мес контроль уровня тиреоидных гормонов и ТТГ в крови за показаниями.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям. Питание, которое обеспечивает необходимую суточную потребность в йоде, не меньше и не более чем физиологичная норма (150 мкг на сутки для взрослого).

Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации.

У больных автоиммунным тиреоидитом работоспособность сохранена. Лишь при тяжелой форме гипотиреоза, которую нельзя полностью компенсировать тиреоидными гормонами, больных признают инвалидами.

Требования к режиму труда, отдыха, лечения, реабилитации, не предусмотренные.

 

Гипотиреоз и беременность

Наличие первичного гипотиреоза у женщин является одной из причин нарушения репродуктивной функции, и при нелеченом гипотиреозе вероятность наступления беременности крайне мала. Однако при гипотиреозе легкой степени или при его медикаментозной компенсации наступление беременности возможно; за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети при этом рождаются здоровыми. Самыми частыми причинами первичного гипотиреоза у беременных являются его послеоперационные формы либо исход аутоиммунного тиреоидита (АТ). У женщин с АТ, даже при нормальной функции щитовидной железы, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител и связанный с этим риск задержки умственного развития. Перенос ТТГ-блокирующих антител может вызвать фетальный и неонатальный гипотиреоз.

Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения. Длительность неонатального гипотиреоза обусловлена периодом выведения материнских антител из крови ребенка и обычно составляет 1-3 мес. Его наиболее значительными клиническими признаками являются переношенная беременность, длительно не проходящая желтуха новорожденных, большая масса тела при рождении. Неонатальный скрининг всех новорожденных на врожденный гипотиреоз по уровню ТТГ позволяет своевременно поставить диагноз.

Для диагностики гипотиреоза у женщин в период беременности наиболее информативным является определение в сыворотке крови уровня свободного Т₄ и ТТГ. При подозрении на АТ целесообразно определение титра антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе, а также выявление ультразвуковых изменений в ткани щитовидной железы (пониженная эхогенность). Так как гипотиреоз может представлять угрозу для беременной (аборт, токсикоз, преэклампсия, отслойка плаценты, анемия, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения) и ребенка (нарушение развития мозга и скелета), необходимость безотлагательного начала терапии при его диагностике в манифестной и субклинической форме не вызывает сомнений.

 Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности требует выполнения ряда условий:

• компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности;

• во время беременности возрастает потребность в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина (L-T4,эутирокса) примерно на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом;

• контроль уровня ТТГ и fT4 каждые 8–10 нед;

• адекватной заместительной терапии соответствует поддержание уровня ТТГ на нижней границе нормы (<2,5 мЕд/л);

• вне беременности обычная заместительная доза L-T4 составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг); при гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу L-T4 (2,3 мкг/кг), без ее постепенного увеличения, принятого при лечении гипотиреоза вне беременности;

• подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не различаются;

• после родов дозу L-T4 снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг/кг).

 

Некоторые клинические и экспериментальные исследования вновь вызвали интерес к использованию при гипотиреозе комбинированных препаратов. Так, у тиреоидэктомированных крыс достижение нормального уровня Т₄ и Т₃ в сыворотке и периферических тканях, а также нормального уровня ТТГ достигали только при назначении комбинированной терапии Т₄и Т₃. В случаях монотерапии Т₄ нормализация тканевого содержания Т₃ достигалась лишь при назначении супрафизиологических доз препарата. Комбинация Т₄ с физиологическими дозами Т₃ приводила к значимому улучшению общего тонуса и нейрофизиологических функций по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию Т₄. Если в дальнейшем преимущества комбинированной терапии будут доказаны, то станет актуальным создание комбинированных препаратов с соотношением Т₄ и Т₃ около 10:1 с относительно замедленным высвобождением Т₃-компонента, что предотвратит неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. В настоящее время в большинстве смешанных препаратов соотношение Т₄ и Т₃ равно 4:1 или 7:1.

 

Врожденный гипотиреоз – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развития у детей можно ожидать только при начале заместительной терапии в первые 30 дней после рождения. В 85 – 90% случаев врожденный гипотиреоз – первичный и связан с дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеется аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 – 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом: дефектом рецепторов ТТГ, дефектом транспорта йодидов, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Этот вариант врожденного гипотиреоза часто носит аутосомно-рецессивнй характер и сопровождается увеличением щитовидной железы. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более, чем в 3-4% случаев. Чрезвычайно редкой формой врожденного гипотиреоза является синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам, при котором уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в пределах нормы. Отдельно рассматривается транзиторный гипотиреоз новорожденных. Последний может быть связан с приемом беременной тиреостатических препаратов (пропицил, метказолил), быть индуцирован материнскими антителами к щитовидной железе. Чаще всего это состояние развивается у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в областях эндемичных по дефициту йода.

Типичными клиническими признаками, наблюдающимися только в 10 – 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:

1.     переношенная беременность (более 40 недель)

2.     большая масса тела при рождении

3.     отечное лицо, губы веки, полуоткрытый рот с широким “распластанным” языком;

4.     локализованные отеки в виде плотных “подушечек” в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;

5.     признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;

6.     низкий грубый голос при плаче, крике;

7.     позднее отхождение мекония;

8.     позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;

9.     затянувшаяся желтуха;

Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни проявляется:

1.     сниженный аппетит, плохая прибавка в массе тела;

2.     метеоризм, запоры;

3.     сухость, бледность, шелушение кожных покровов;

4.     гипотермия (холодные кисти, стопы);

5.     ломкие, сухие, тусклые волосы;

6.     мышечная гипотония;

После 5 – 6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Экономическая стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1:4.

Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т4. Кровь забирается путем чрезкожной пункции (чаще из пятки) на 4 – 5 день после рождения (не раньше !). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо, в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 – 14 сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови – около 6 – 8 капель).

Результаты исследования уровня ТТГ трактуются следующим образом. Уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл расценивается как вариант нормы, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены повторно. Уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровень более 100 мкЕд/мл – с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. Если при повторном обследовании пациентов с уровнем ТТГ 20 – 50 мкЕд/мл, уровень ТТГ превысил 20 мкЕд/мл, а уровень общего Т4 оказывается ниже 120 нмоль/л – показано назначение L-тироксина. При уровне ТТГ более 50 мкЕд/мл лечение начинаю сразу не дожидаясь перепроверки результатов и отменяется если результаты не подтверждаются повторным обследованием. В поликлинике необходимо контрольное исследование обоих показателей через 2 недели и через 1 – 1,5 месяца после начала терапии, что позволит дифференцировать истинный врожденный гипотиреоз от транзиторного. Детям с установленным диагнозом врожденного гипотиреоза в возрасте 1 года проводится уточнение диагноза путем двухнедельной отмены L-тироксина и исследования уровней ТТГ и Т4. При получении нормальных показателей лечение не возобновляется. Всем детям с врожденным гипотиреозом для установления этиологии заболевания необходимо провести УЗИ и/или радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Заместительная терапия L-тироксином ведется в исходной дозе 25 – 50 мкг/сут или 8 – 12 мкг/кг/сут. При пересчете на площадь поверхности тела доза препарата у новорожденных составляет 150 – 200 мкг/м2, у детей старше года – 100 – 150 мкг/м2. В настоящее время ведется активная разработка методов пренатальной диагностики врожденного гипотиреоза.

 

 

Узлы щитовидной железы

Узловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы (ЩЖ), выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики (чаще всего — ультразвукового исследования — УЗИ). Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в ЩЖ двух и более узловых образований. Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образования (узлов) ЩЖ, является коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям ЩЖ. Патологическое и прогностическое значение узлового зоба сводится к следующему:

1.     относительно небольшому риску того, что узловое образование является злокачественной опухолью ЩЖ (2 — 5%); среди злокачественных опухолей ЩЖ чаще всего (более 90%) встречается высокодифференцированный рак (папиллярный, фолликулярный);

2.     относительно небольшому риску значительного увеличения ЩЖ со сдавлением окружающих органов и/или формированием косметического дефекта;

3.     более существенному риску развития функциональной автономии ЩЖ и тиреотоксикоза (особенно в регионах с сохраняющимся дефицитом йода в питании) спустя многие годы после его формирования.

Таким образом, основными направлениями диагностики и дальнейшего наблюдения пациентов с узловым зобом являются: исключение злокачественной опухоли ЩЖ, а также диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, компрессионного синдрома и косметического дефекта.

 

ДИАГНОСТИКА УЗЛОВОГО ЗОБА

1. Физикальное исследование

Методом первичной диагностики узлового зоба является пальпация ЩЖ. Алгоритм обследования пациентов с пальпируемыми узловыми образованиями (см. ниже) представляется наиболее разработанным. Патологическое значение случайно выявленных при УЗИ непальпируемых образований («фокальных зон», «зобных изменений», кальцинатов и прочих эхографических феноменов) небольшого размера (менее 1 см в диаметре) сомнительно, а алгоритм обследования таких пациентов остается предметом дискуссии. При обнаружении пальпируемого узлового образования ЩЖ показано дальнейшее обследование, направленное на его морфологическую диагностику и оценку функции ЩЖ.

2. Лабораторное исследование

При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ показана оценка уровня ТТГ высокочувствительным методом. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ — уровня свободного Т4. Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ в диагностическом поиске при узловом зобе не целесообразно.

3. УЗИ щитовидной железы

УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую её патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Это связано с крайне низкой экономической эффективностью такого рода исследований, высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, выявление, а затем, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме для пациента. Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры, а также описание размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение протокола ультразвукового исследования не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разыми исследователями составляет 10 — 30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача.

4. Радиоизотопное сканирование

Для рутинной сцинтиграфии ЩЖ наиболее целесообразно использование ^99mTc. При обследовании пациентов с узловым зобом основной целью сцинтиграфии ЩЖ является диагностика функциональной автономии ЩЖ. Следует принимать во внимание, что наибольший риск наличия функциональной автономии (как компенсированной, так и декомпенсированной) имеют пожилые пациенты с многоузловым зобом. Диагностическое значение сцинтиграфии ЩЖ может быть охарактеризовано следующим образом:

1.     неинформативна для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров) и не является конкурирующим с УЗИ методом исследования для верификации пальпируемых образований ЩЖ;

2.     неинформативна для диагностики рака щитовидной железы; не является конкурирующим с ТАБ ЩЖ методом исследования;

3.     метод признан наиболее чувствительным для диагностики и дифференциальной диагностики функциональной автономии ЩЖ и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов тиреотоксикоза (истинный, деструктивный, артифициальный);

4.     пригоден для диагностики загрудинного зоба, эктопированной ткани щитовидной железы и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Основными показаниями для проведения сцинтиграфии ЩЖ у пациентов с узловым зобом являются:

1.     сниженный уровень ТТГ (дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с тиреотоксикозом);

2.     подозрение на компенсированную (на фоне нормального уровня ТТГ) функциональную автономию ЩЖ; основной группой риска в этом плане являются пациенты пожилого и среднего возраста;

Ещё более чувствительным методом диагностики компенсированной функциональной автономии ЩЖ является супрессивная сцинтиграфия ЩЖ (на фоне супрессии ТТГ препаратами тиреоидных гормонов). Её протокол и показания остаются предметом дискуссии.

5. МРТ и КТ

МРТ и КТ обладают весьма низкой информативностью в диагностике узлового зоба, при весьма значительной стоимости. Показания к их проведению могут быть ограничены отдельными случаями загрудинного зоба и распространенными формами рака ЩЖ.

6.ТАБ щитовидной железы

 

Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ является методом прямой морфологической (цитологической) диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ. По данным многочисленных исследований чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 70 — 98% (в среднем около 80%), а специфичность — 70 — 100% (в среднем 92%). В некоторых случаях цитологическое исследование не является окончательным (так называемые, промежуточные, неопределенные или подозрительные на злокачественные, аспираты). На основании данных ТАБ, как правило, невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из А- или В-клеток, т.н. гюртлеклеточный) от аденомы, поэтому предлагается формулировать цитологическое заключение фолликулярная опухоль (неоплазия) из А или В-клеток, и считать их подозрительными на злокачественные (промежуточными, неопределенными) рекомендовать хирургическую вмешательство со срочными гистологическим исследованием. Редко в эту группу попадают аспираты, подозрительные на папиллярный рак. Преимущества и недостатки технических вариантов проведения ТАБ продолжают обсуждаться, тем не менее, контроль УЗИ позволяет существенно увеличить информативность ТАБ, особенно, когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (10 — 25% всех узлов ЩЖ) и при решении вопроса о пункции наиболее подозрительного в отношении рака узла при многоузловом зобе. В специализированных центрах доля неинформативных пункций при узловом зобе составляет около 5 – 10%. Показаниями для проведения ТАБ в рамках диагностики узлового зоба являются:

1.     узловые образования ЩЖ равные или превышающие в диаметре 1 см (выявленные при пальпации и/или УЗИ);

2.     проведение ТАБ при случайно выявленных образованиях меньшего размера целесообразно только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ;

3.     клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования ЩЖ при динамическом наблюдении; ТАБ, сама по себе, не является методом динамического наблюдения при узловом зобе и при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое проведение ТАБ не показано.

Заключение морфолога должно содержать описательную часть и цитологический диагноз, который позволит клиницисту принять соответствующее решение. Наиболее эффективно в этом плане использование стандартных заключений, которые широко используются в литературе и на основании которых разработана детальная тактика лечения и наблюдения пациентов. Среди стандартных заключений по результатам цитологического исследования материала, полученного при ТАБ ЩЖ, могут быть рекомендованы следующие:

       I.            Неопухолевые заболевания ЩЖ

1.     Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

2.     Аутоиммунный тиреоидит

3.     Подострый (гранулематозный) тиреоидит

    II.            Злокачественные опухоли

1.     Папиллярная карцинома

2.     Медуллярная карцинома

3.     Анапластическая карцинома

4.     Лимфома

5.     Метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ

 III.            Подозрительные на злокачественные (предположительные или промежуточные):

1.     Фолликулярная неоплазия

2.     Неоплазия из клеток Гюртле-Ашкенази

Использование неизвестных широкому кругу клиницистов-эндокринологов формулировок, заключений, содержащих одну только описательную часть, а также заключений без конкретного цитологического диагноза («атипичных клеток не обнаружено», «данных за рак нет» и т.п.) существенно затрудняет постановку клинического диагноза и, как правило, требует пересмотра препаратов или повторной ТАБ. Любые описательные ответы результатов цитологического обследования рассматриваются как неинформативные.

 

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

1. Опухоли ЩЖ и предположительные (промежуточные) диагнозы

Установление диагноза злокачественной опухоли ЩЖ, в подавляющем большинстве случаев, диктует необходимость оперативного лечения. В ситуации наиболее часто встречающихся высокодифференцированных злокачественных опухолей ЩЖ (папиллярный и фолликулярный раки) наиболее стандартный лечебный подход подразумевает тиреоидэктомию с центральной шейной лимфаденэктомией (при верифицированных метастазах в боковых треугольниках шеи — с футлярно-фасциальной лимфодиссекцией) с последующей терапией ¹³¹I и пожизненным динамическим наблюдением на фоне заместительно-супрессивной терапии препаратами тиреоидных гормонов. Оперативное лечение целесообразно проводить в учреждениях, специализирующихся на хирургическом лечении патологии щитовидной железы.

Поскольку цитологическое исследование аспирата ЩЖ, как правило, не позволяет дифференцировать доброкачественную фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака ЩЖ (гюртлеклеточную аденому от рака из клеток Гюртле), в этой ситуации пациенту показано оперативное лечение. Объем операции подразумевает удаление пораженной доли ЩЖ со срочным гистологическим исследованием. При выявлении РЩЖ удаляется оставшаяся доля ЩЖ, при выявлении аденомы объем операции не расширяется. По данным гистологического исследования 70 — 90% фолликулярных неоплазий оказываются доброкачественными опухолями.

2. Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

При выборе тактики в отношении пациентов с цитологически подтвержденным диагнозом узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба следует исходить из трех описанных выше (пункт III) потенциально неблагоприятных последствий этого заболевания. В связи с этим, учитывая, что подавляющее большинство коллоидных пролиферирующих узловых образований, без нарушения функции ЩЖ, имеют небольшой размер, не представляющий угрозу компрессии или косметическую проблему, их патологическое значение для организма зачастую сомнительно. Особенно это касается мелких, случайно выявленных узлов. Таким образом, при выявлении узлового (многоузлового) пролиферирующего зоба активное медикаментозное и, тем более, инвазивное вмешательство (операция, склеротерапия и т.д.) в большинстве случаев не является обязательным.

2.1. Динамическое наблюдение

Динамическое наблюдение является предпочтительной тактикой при узловом (многоузловом) коллоидном пролиферирующем зобе небольшого размера без нарушения функции ЩЖ, поскольку на сегодняшний день отсутствуют данные с высоким уровнем доказательности, что в этой ситуации активное хирургическое или медикаментозное вмешательство имеет очевидное преимущество в плане увеличения продолжительности и повышения качества жизни пациентов. Динамическое наблюдение подразумевает периодическую оценку функции ЩЖ (определение уровня ТТГ) и размеров узловых образований (УЗИ). При отсутствии увеличения размера узловых образований в проведении повторных ТАБ необходимости, как правило, нет. В целом следует иметь в виду, что постепенный, медленный рост характерен (но не обязателен) для большинства случаев коллоидного пролиферирующего зоба и сам по себе он ещё не свидетельствует о злокачественности узлового образования.

2.1. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов, целью которой является подавление секреции ТТГ, эффективна в плане уменьшения объема ЩЖ (при диффузном зобе). В отдельных случаях на её фоне происходит уменьшение размера узловых образований. Вопреки отсутствию данные об улучшении общего прогноза для пациента, супрессивная терапия при узловом зобе имеет своих сторонников. В случае принятия решения о её назначении следует иметь в виду следующие ограничения:

1.     Целесообразность назначение доз L-Т4, которые не приводят к подавлению продукции ТТГ, сомнительна;

2.     Супрессивная терапия небезопасна как минимум для отельных групп пациентов в плане развития остеопении и сердечно-сосудистой патологии;

3.     Супрессивная терапия противопоказана при наличии сопутствующей кардиальной патологии и остеопороза;

4.     Целесообразность и безопасность постоянного приёма супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна.

2.2. Оперативное лечение

Оперативное лечение при узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано в случае:

1.     Узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии окружающих органов и/или косметическим дефектом.

2.     Узлового (многоузлового) зоба при наличии декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске её декомпенсации.

Объем оперативного вмешательства при узловом (многоузловом) зобе является предметом продолжающихся дискуссий, тем не менее, следует отметить, что целесообразность проведения органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически.

2.3. Терапия радиоактивным ¹³¹I

Терапия радиоактивным ¹³¹I является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по тем же показаниям (5.2.2). Даже однократное назначение адекватной дозы ¹³¹I сопровождается редукцией зоба на 30 — 80% от его исходного объема. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) терапию ¹³¹I следует признать методом выбора, однако её использование пока ограничено техническими возможностями и недостаточным количеством профильных учреждений.

2.4. Альтернативные методы лечения

Такие методы лечения как алкогольная аблация (введение абсолютного этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ ещё не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях. Эти методы являются предметом дальнейшего изучения и в перспективе, в отдельных случаях, могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба.

 

Совместный клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы Американской и Итальянской ассоциаций эндокринологов (AACE/AME Guidelines) (Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association Guidelines Taskforce: David S. Cooper, Gerard M. Doherty, Bryan R. Haugen, Richard T. Kloos, Stephanie L. Lee, Susan J. Mandel, Ernest L. Mazzaferri, Bryan McIver, Steven I. Sherman, R. Michael THYROID – 2006 – Vol. 16, №2 – P. 1 – 33.)

Американо-итальянский протокол (АИП) представлен в 2006 г. специалистами ведущих эндокринологических клиник США и Италии (рис. 1). АИП был разработан преимущественно на основе системного анализа информации ряда общеизвестных интернет-сайтов, содержащих обширные базы данных научной медицинской литературы, главным образом MEDLINE (США). Необходимо отметить, что большой коллектив авторов, являющихся известными в мире специалистами в области патологии щитовидной железы, создал в целом безусловно качественный, заслуживающий внимания документ, которым вполне можно пользоваться в своей по-вседневной практической работе с больными. Вместе с тем некоторые положения этого протокола, на наш взгляд, требуют обсуждения и уточнения, поскольку очевиден ряд несоответствий между структурой его алгоритмической схемы (рис. 1) и пояснениями в текстовой части. По нашему мнению, это можно объяснить компромиссом различных точек зрения авторов при решении некоторых спорных вопросов.

 

Рис. Клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы, предложенный совместно Американской и Итальянской Ассоциациями Эндокринологов (AACE/AME).

 

Основные принципы АИП. Согласно положениям протокола, узловая патология щитовидной железы широко распространена. Результаты последних исследований показывают, что у населения Северной Америки частота пальпируемых тиреоидных узлов составляет 3–7 %; она превышает 50 % по данным ультразвукового или аутопсийного исследований. Подавляющее большинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными.

Клиническое значение тиреоидных узлов, за исключением редких случаев сдавления окружающих структур шеи или гиперфункции, заключается главным образом в необходимости исключить наличие злокачественных образований, которые составляют около 5 % всех узлов щитовидной железы вне зависимости от их размеров. По причине широкой распространенности узловой патологии щитовидной железы ни с экономической, ни с медицинской точки зрения нет необходимости направлять все или даже большинство тиреоидных узлов на полное исследование их структуры и функции. Таким образом, важной клинической задачей является разработка и следование надежной, экономически обоснованной стратегии диагностики и лечения узловой патологии щитовидной железы.

Введение в клиническую практику высокочувствительных методов определения тиреотропного гормона (ТТГ), широкое применение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) и наличие высокоразрешающей эхографии значительно улучшили качество диагностики новообразований щитовидной железы.

У большинства больных узловая патология не проявляется клинически, лишь в некоторых случаях могут наблюдаться затруднение глотания, нарушение голосовой функции, ощущение давления, боль, симптомы гипертиреоза или гипотиреоза. Отсутствие клинических симптомов не исключает наличия злокачественного процесса, по этой причине важна оценка факторов риска рака щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы не следует использовать в качестве скринингового метода, тем не менее всем пациентам, у которых выявлены пальпируемые узлы, а также при наличии известных факторов риска (рак щитовидной железы в семье у близких родственников, синдром МЭН2, воздействие ионизирующего излучения в детском возрасте, регионарная шейная лимфаденопатия с подозрением на злокачественность) его проведение необходимо. ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования. ТАПБ является надежным и безопасным методом исследования; цитологические препататы должны интерпретироваться только опытным специалистом. При доброкачественном результате пункционной биопсии пациентам рекомендуется клиническое наблюдение; при злокачественном результате или подозрении на злокачественность необходимо оперативное лечение. Склеротерапия этанолом является эффективным методом лечения доброкачественных кистозных образований. При большом зобе с симптомами механического сдавления окружающих структур применяется как хирургическое вмешательство, так и лечение с помощью радиойода.

Определение сывороточного ТТГ является лучшим начальным лабораторным тестом оценки функции щитовидной железы, в зависимости от результатов которого далее проводится исследование свободного тироксина (Т 4св ), если уровень ТТГ низкий, или антител к пероксидазе (АТПО), если уровень ТТГ высокий. При низком уровне ТТГ определенную диагностическую информацию может дать радиоизотопное исследование. Рутинное определение сывороточного кальцитонина не рекомендуется

 

 

 

Рекомендованные источники информации:

а) Основные:

1.  Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.  Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.

3.  The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

 

б) Дополнительные:

1.  Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г. – 128 с.

2.  Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.

3.  Эндокринология по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы /  Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 392 с.

4.  Web-сайты:

a)  http://www.thyronet.ru

a)       Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых

b)      Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации

c)       Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия

Использование комбинированной терапии LT₄+ LT₃в лечении гипотиреоза по материалам клинических рекомендаций Европейской Тиреоидной Ассоциации