(“фаза гипервоспаления”)

Занятие 10.

I. Общая гнойная инфекция (сепсис)
II. Эндогенная интоксикация при острой хирургической инфекции.
III. Хронические специфические хирургические заболевания

1.Эволюция представлений о природе сепсиса – история сепсиса

О сепсисе (sepsis – гнилокровие) знали уже древние врачи. Ещё до Гиппократа возникновение сепсиса объясняли нарушением нормального соотношения между кровью, слизью и желчью или изменением состава этих биологических жидкостей, которое, по мнению древних философов, определяет состояние здоровья или болезни. В своих трудах Гиппократ (IV век до н. Э) отмечает, что «гнилокровие» (так в то время называли все формы сепсиса) отличается по своим характеристикам от симптомов бешенства и летаргии. В это же время была открыта роль воспаления при различных заболеваниях и сделан вывод о том, что оно возникает при локальном избытке одного из соков организма. Древнеримский энциклопедист К. Цельс (I век н. Э.). Феноменально описал основные признаки воспаления.  Гален (II век н. Э.) трактовал «гнилокровие» как любые патологические изменения, способные вызвать воспаление. Далее в течение длительного времени новых идей о природе «гнилокровия» не возникало. Лишь в XVI-XVII вв. А. Паре, Парацельс, Сильвий высказали предположение о возможности его связи с интоксикацией организма химическими веществами. Д. Фракасторо сформулировал гипотезу о «контагиозности» болезни как о процессе взаимодействия невидимых частиц и организма хозяина. В это время были отмечены и новые факты, характеризующие воспаление: переполнение капилляров кровью, сгущение крови и изменения обмена веществ в окружающих тканях с локальным накоплением кислот, что способствует повышению температуры тела. Отдельные варианты длительной лихорадки у инфекционных больных стали связывать из «гнилокровием» только в конце XVIII – начале XIX века. Благодаря усилиям английского хирурга Ч. Уайта, американского врача О. Холмса и венгерского врача – акушера И. Зиммельвейса в сознание медицинских специалистов и широкой общественности были внедренные понятия о заразности «родильной лихорадки» – основной причины смертности в акушерстве XIX века, которая забирала около 20% от общего числа рожениц. На 3-4 день после родов у многих женщин поднималась температура, и они умирали, невзирая на все усилия врачебного персонала по спасению их жизней. Настолько высокая частота развития «лихорадки рожениц» была следствием несоблюдения врачами и акушерами правил асептики и антисептики. Перед обследованием рожениц персонал не мыл рук, а родильные палаты в некоторых клиниках находились рядом с прозекторскими комнатами. Врачи и студенты  попадали к роженицам напрямую от секционных столов. Введение в родильных отделениях медицинских клиник ряда городов Америки и Европы правил и требований относительно строгого соблюдения гигиены рожениц, тщательной стирки и кипячения одежды и белья, обязательной мойки рук перед каждым акушерским обследованием и приемом родов привело к резкому сокращению показателей материнской смертности. Неуклонное соблюдение правил профилактики «родильной лихорадки» позволило в тех акушерских отделениях, где они придерживались, снизить смертность рожениц в 15 раз. Постепенно в свирепых спорах и неминуемой полемике эти правила были приняты повсеместно, и смерть при родах от «лихорадки рожениц» перестала забирать такое количество молодых и здоровых женщин. В это же время были детально описаны этиология, патогенез и симптоматика «родильной лихорадки». І. Зиммельвейс установил возможность заражения рожениц не только от трупных препаратов, но и от живого человека с гнойничковыми поражениями кожи. Французский врач Гаспар выяснил, что малые дозы гноя, которые попали в кровь экспериментальных животных, могут циркулировать в кровеносных сосудах и постепенно обезвреживаться, не приводя к летальным последствиям, тогда как даже малые количества гноя при повторных поступлениях в организм могут вызывать смерть. Р. Вирхов, в целом не принял идею о контагиозности «родильной лихорадки» и свирепо критиковал И. Зиммельвейса, предложил, однако, различать пиемию, для которой характерно гнойное метастазирование, и септицемию – состояние, при котором септические метастазы не появляются. Большое внимание проблемам раневой инфекции в пострадавших в боевых условиях уделял великий хирург и анатом Н. И. Пирогов. Он попробовал определить значение первичного очага инфекции в патогенезе раневого сепсиса, а также описал его общую и локальную симптоматику. Гению этого ученого мы обязаны формулировкой представлений о септицемии и пиемии, описанием симптоматики этих основных клинических форм сепсиса. Но он рассматривал их как фазовые проявления развития единственного патологического процесса и считал септицемию формой сепсиса, который прогрессирует слишком быстро. По представлениям Н. И. Пирогова, при этой форме гнойные метастазы не развиваются потому, что больные погибают до их формирования. В конце ХIХ века в связи с развитием микробиологии и открытием возбудителей ряда инфекционных заболеваний, а также под воздействием идей монокаузализма многие авторы утверждали бактериальную этиологию любого воспаления, и в центре внимания оказались биологические, а потом, благодаря трудам И. И. Мечникова, и клеточные аспекты воспалительной реакции. И. И. Мечников открыл явление фагоцитоза (1882, 1884), объяснил цель эмиграции лейкоцитов из сосудистого русла и описал хемотаксис клеток крови в процессе реализации местной воспалительной реакции, а Ж. Борде дополнил теорию воспаления данными о роли антител и комплемента в лизисе бактерий (1894). На фоне развития этих идей была выдвинута бактериологическая концепция причин возникновения сепсиса. Этому способствовало введение Д. Листером в хирургическую практику правил асептики и антисептики, а также фундаментальные научные открытия Л. Пастера. В 1880 году Р. Кох опубликовал работу «Исследования этиологии травматических инфекционных болезней», где описал разные экспериментальные модели раневых инфекций у животных. При заражении животных биологическим материалом, полученным от больных людей, Р. Кох получал модели септицемии и абсцесса у мышей и кроликов, гангрены у мышей. В этих экспериментах при многократных пассажах биоматериала удалось доказать, что кокки и бациллы вызывают клинически разные нозологические формы хирургической инфекции. Так была продемонстрированная возможность экспериментальной проверки теоретических знаний. С тех пор стали считать, что сепсис возникает и развивается в связи с бактериемией и способностью микроорганизмов размножаться в циркулирующей крови.

Двадцатый век оказался щедрее на познание природы сепсиса: были получены новые научные факты и сформулированы принципиально важные обобщения. Г. Шадэ охарактеризовал типичные физико-химические нарушения воспаления: местный ацидоз, гиперосмолярность, накопление ионов калия в интерстициальной жидкости и повышение тканевого гидростатического давления.

Положение о септическом очаге, предложенном H. Schotmuller и K. Bingold в первой трети ХХ века, развивало бактериологическую концепцию сепсиса. Длительное время патогенез сепсиса рассматривали согласно классическому определению Н. Schottmuller (1914): « О сепсисе можно говорить, когда в организме существует очаг инфекции, из которого постоянно или периодически поступают в кровь бактерии, вследствие чего и возникают как субъективные, так и объективные симптомы заболевания». Эти авторы считали, что основную роль в патогенезе сепсиса играет проникновение микроорганизмов из септического очага в кровь. Распространяясь с током крови, «бактериальные эмболы» вызывают образование новых очагов нагноения. Количественные характеристики и вирулентность микроорганизмов, которые формируют бактериальные колонии в первичном очаге и очагах отсева, определяют тяжесть хода и прогноз сепсиса.

Выдающуюся роль сыграло также сформулированное Т. Льюисом представление о  местных химических регуляторах воспаления, которые образуются в воспалительных очагах как результат повреждения тканей (1927). Таким образом, впервые была предложенная гипотеза, которая объясняет роль медиаторов в динамике воспаления, и описанные эффекты первого из аутокоидов – гистамина.

Возобновляя нашу историческую память справедливо вспомнить имена людей, которые сделали существенный вклад для здоровя своего народа, в частности профессора Анатолия Ивановича Трещинского (1923-2009), выдающегося Врача, ученого, Учителя, который положил начало в Украине новому направлению – анестезиологии и интенсивной терапии. Одним из вопросов, какому А.И. Трещинский уделял много внимания, была проблема сепсиса. В частности, он учредил Республиканский центр интенсивной терапии сепсиса, который успешно работает благодаря его ученикам и последователям как лечебный, научный и медицинский центр из проблем сепсиса.

 

 

Актуальность вопроса сепсиса

Слово «sepsis» греческого происхождения и значит гниение, разложение, ассоциируется с болезнью и смертью. После открытия роли микробов в гнилостных процессах, сепсис стал синонимом тяжелой, диссеминированой инфекции, «отравления» крови или гнилокров’я.

Несмотря на применение новейших антибиотиков, внедрения новых методик медикаментозного и хирургического лечения, частота случаев сепсиса и его осложнений не снижается. В Германии  от сепсиса ежегодно умирает 75 000 больных (столько же больных умирает и от острого инфаркта миокарда). В целом в Европе ежегодно регистрируется до полумиллиона случаев сепсиса, это состояние диагностируется у одного пациента на тысячу госпитализированных. В США ежегодно регистрируется 300 тыс. случаев грам-отрицательного сепсиса.

         Свидетельством сложности и нерешенности многих кардинальных вопросов патогенеза сепсиса, его актуальности служит проведение 5-ти всемирных конгрессов, посвященных проблеме сепсиса, шока и воспаления, которые состоялись в Мюнхене с 1988 по 2000 г., организация Академии полиорганной недостаточности в Триесте (Италия).

 

 

Определение понятия и классификация сепсиса

Несмотря на то, что проблема сепсиса остается весьма актуальной на протяжении многих десятилетий, в вопросах терминологии и в понимании самой сути сепсиса как и раньше остается много спорного и неясного.

В отечественной литературе длительное время пользовались терминологией и классификацией сепсиса, предложенной М. И. Кузиным и Б.М. Костюченком (1981).

         Определения, которые приводятся ими, говорят о трудностях этого противоречивого задания. С одной стороны, сепсис целесообразно рассматривать как последовательное звено в развитии хирургической инфекции, как следствие генерализуемой инфекции, которая сначала локализовалась в первичном очаге, с другой, “сепсис – тяжелый неспецифический инфекционный процесс, который протекает на фоне изменений реактивности организма”. Классификация М. И. Кузина и Б.М. Костюченко содержит ряд положений, которые не получили распространения, например “гнойно-резорбтивная лихорадка”; от некоторых понятий, таких как “хронический сепсис” авторы сами отказались.

М. И. Кузин и Б.М. Костюченко (1990) считают, что из практической точки зрения можно руководствоваться следующими параметрами:

1)        молниеносный сепсис – клиническая картина разворачивается в течение 1-2 суток (2% больных);

2)        острый сепсис наблюдается в течение 5-7 суток (39-40 % больных);

3)        подострый сепсис длится 7-14 суток (50-60%);

            За развитием клинической картины заболевания с момента инвазии инфекции следует, по мнению М. И. Кузина и Б.М. Костюченка (1990), выделять:

         – ранний сепсис, который возникает в сроки до 3 недель с момента повреждения, когда роль первичного очага бесспорна;

         – поздний сепсис, как таковой, что развивается через месяц и более при аналогичных условиях, когда первичный очаг теряет свою клиническую значимость, которая нередко приводит к неправильному представлению об остром криптогенном сепсисе.

         Кроме того, основываясь на фазности биологического ответа, который порой не связан со временным фактором, авторы считают клинически рациональными выделять 3 фазы течения сепсиса:

– напряжение;

– катаболических расстройств;

– анаболическую.

 В повседневной клинической практике принято классифицировать сепсис по виду микроба-возбудителя:

– стафилококковый

– коллибацилярный

– синеогнойный и так далее

Поскольку вид микроба значительно влияет на клинику сепсиса, такое деление имеет определено практическое значение, потому что ориентирует врача относительно наиболее рациональной антибактериальной терапии. Как известно, микрофлора в виде монокультуры встречается менее чем в половины больных. Видовой состав ее в очаге и в крови часто не совпадает, а в процессе лечения достаточно быстро меняется. Клинический ход сепсиса определяется не только видом возбудителя и его «дозой», но и в значительной степени характером реакции организма на эту инфекцию, а также рядом других факторов, в частности состоянием первичного и вторичных септических очагов, сопутствующими заболеваниями, возрастом больных и др.

                                                                                                                В зависимости от локализации первичного очага различают:

                                                                                                                – одонтогенный

                                                                                                                – отогенный

                                                                                                                – акушерско-гинекологический

                                                                                                                – урологический

                                                                                                                – хирургический и другие виды сепсиса.

Целесообразность такого деления обусловлена тем, что протекание и результат сепсиса в значительной степени определяется успешностью лечения первичного очага, а способы его лечения весьма разные: акушерско-гинекологический сепсис необходимо лечить у гинекологов, а хирургический – у хирургов и так далее.

                                                                                                                В понятие хирургический сепсис обычно включают сепсис, который развился в результате острых и хронических гнойных хирургических заболеваний (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, остеомиелит, перитонит и др.) и требовал местного хирургического и общего интенсивного лечения. Очень близкий к хирургическому раневой сепсис, который развивается на фоне разных, главным образом тяжелых огнестрельных и травматических ранений. Сюда же следует отнести случаи сепсиса, который развился после хирургических операций, реанимационной помощи и диагностических процедур, внутрисосудистых манипуляций и так далее. Этот вид сепсиса получил название нозокомиальный (приобретен внутри больничного учреждения).

Проникновение в суть сепсиса идет параллельно со стремлением дать четкое определение этой патологии. В литературе продолжается дискуссия по вопросам современной терминологии и представлений о сути сепсиса.

Сложность проблемы обусловлена тем, что у больных с клиническими проявлениями сепсиса только в 45 – 48 % случаев удается обнаружить бактерийемию. Оказалось, что большой массив поврежденных тканей (панкреонекроз, политравма, разрыв брюшной аорты, ожоги), могут заменять бактерии как пусковой механизм генерализуемой реакции организма.

         Исключительным достижением из теоретической и практической точек зрения, которое изменило всю концепцию сепсиса, было открытие ряда эндогенных медиаторов системной воспалительной реакции. В настоящее время общепринятая мысль, что сепсис не может считаться результатом прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, а является следствием существенных нарушений в иммунной системе, которые проходят в своем развитии от состояния чрезмерной активации (“фаза гипервоспаления”) к состоянию иммунодефицита (“фаза иммунопаралича”). Организм, таким образом, является активным участником  аутодеструктивного процесса. Септический “аутоканибализм” – понятие, которое было введено для описания метаболизма больного с сепсисом. В наше время ведущую роль играет грам-отрицательная флора (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиєла, протей).

Следует помнить, особенно проводя антибиотикотерапию, что эндотоксин выделяется как в процессе жизнедеятельности микроорганизмов, так и вследствие их гибели под действием антибиотиков, причем степень выделения эндотоксина неодинакова при действии разных антибиотиков.

С целью устранения расхождений в терминологии и в соответствии с современными представлениями о воспалении согласительная конференция Американского колледжа торакальних врачей и ассоциации по лечению больных, которые находятся в критическом состоянии (American Colledge of Chest Physicians / Society of Critical Care Medecine Consensus Conferens, в 1992 г.), приняла решение унифицировать терминологию, используемую в оценке тяжести воспалительной реакции и диагностике осложнений, устранить имеющуюся неясность.

По предложению согласительной конференции, тяжелую реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими повреждающими ткани факторами, рекомендуется называть синдромом системного ответа (реакции) на воспаление – Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS.

Но не надо воспринимать это как “системное воспаление”. Такого понятия в общей патологии нет. Воспаление является местной, защитной, контролируемой иммунной системой реакцией организма на указанные выше повреждающие факторы. Реакция на воспаление в зависимости от тяжести последнего может быть преимущественно местной или системной, общей, такой, которая сопровождается нарушением функций ряда органов и систем. Следует подчеркнуть, что SIRS является совокупностью симптомов, а не диагнозом, и его наличие должно заставлять врача искать причину этого симптомокомплекса, который не определяет конкретное заболевание и не служит основой для определенного лечения.

Определение сепсиса, принятое североамериканским консенсусом, является самим взвешенным, хотя и не раскрывает всех особенностей патогенеза этого состояния. Сепсис – это системный ответ организму на инфекцию. Для того, чтобы поставить этот диагноз, должно быть не менее двух из четырех следующих признаков и наличия очага инфекции :

– температура тела > 38°С или < 36°С;

– частота сердечных сокращений > 90 в 1 мин.;

– число дыхательных движений > 20 в мин., или рСО2 < 32 мм рт.ст.;

– лейкоциты > 12000/мл или < 4000/мл, больше 10% незрелых нейтрофилов.

 

Табл. 1 Терминология, принятая на Североамериканской согласительной конференции, в 1991 г.

Инфекция	Воспалительный ответ, который вызван появлением микроорганизмов путем инвазии в привычно интактные ткани макроорганизма
Бактерийемия	Наличие бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа	Отличается тяжелым клиническим протеканием, характеризуется 2 или более клиническими признаками: температура тела >38°С или <36°С, ЧСС > 90/хв, частота дыхания > 20/хв или РСО2 < 32 мм рт.ст., лейкоциты >12000/мл или < 4000/мл или незрелые формы >10%.
Сепсис	Системный ответ на инфекцию, который характеризуется 2 или более признаками SIRS.
Тяжелый сепсис	Характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией тканей и артериальной гипотензией. Возможны лактатацидоз, олигурия, нарушение сознания.
Септический шок	Сепсис с артериальной гипотензией, которая развивается, несмотря на адекватную инфузионную терапию, гипоперфузия тканей, лактатацидоз, олигурия, нарушение сознания. При инотропной поддержке АД удается стабилизировать, но гипоперфузия остается.
Артериальная гипотензия	Систолический АД <90 мм рт.ст. или снижен >40 мм рт.ст. от среднего при отсутствии других причин для гипотензии
Синдром полиорганной недостаточности	Наличие острого поражения функции органов и систем, при этом организм без помощи не может сам стабилизировать гомеостаз.

 

Тяжесть синдрома определяется числом имеющихся признаков нарушения функций органов у данного пациента. При наличии 2 признаков синдром оценивают как умеренной (легкого) степени тяжести, 3 – как средней степени тяжести, 4 – как тяжелого. При 3 и 4 признаках синдрома системного ответа на воспаление риск прогресса болезни, развития органной недостаточности, сепсиса и летального результата резко растет.

Очевидно, что критерии тяжести системной реакции более объективны, чем субъективная мысль о состоянии пациента как удовлетворительном, средней тяжести, тяжелом. Оценка тяжести состояния пациента может быть дополнена рядом других критериев (нарушение ментального статуса, наличие олигурии, метаболического ацидоза, повышение билирубина и трансаминаз), подсчетом числа баллов за шкалой SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment) принятой Европейским обществом интенсивной терапии в 1994 г. для оценки органной недостаточности связанной с наличием сепсиса или за шкалой АРАСНЕ-П, что учитывает не только острые нарушения физиологических функций, но и возраст пациента, наличие отягощающих хронических заболеваний.

  В последние годы в связи с изучением роли разных цитокинов в патогенезе сепсиса получает распространение, вместе с SIRS, другое понятие, также предложенное R.C. Bone – CARS (compensatory antiinfammatory response syndrome). При этом удачно соединены фазы воспалительного, противовоспалительного ответов, ранняя и поздняя полиорганная дисфункция и нозокомиальная инфекция (Рис 1).

 

 

 Рис 1.    Взаимоотношение SIRS и CARS (no R.C. Bone и соавт., 1996)

 

По статистике S. Wade и соавт. (1998)частота SIRS у пациентов отделения интенсивной терапии в хирургической клинике достигает 51,1%: 335 с 656 больных; в 65 (19,4%) из 335 пациентов из крови выделена микробная культура и диагностирован сепсис; в 47 из 65 пациентов с сепсисом развился септический шок с летальностью 53,2%. Исследование, которое охватывает несколько медицинских центров в США, показало, что из общего числа больных из SIRS только в 26 % развился сепсис и в 4 % – септический шок. Летальность росла в зависимости от тяжести состояния пациентов. При SIRS она складывала 7 %, при сепсисе – 16 %, при септическом шоке – 46 %. Вследствие низкой специфичности признаков, которые характеризуют SIRS, без дополнительных клинических и лабораторных данных трудно предвидеть возможность развития сепсиса или септического шока. Многократные исследования крови на наличие бактерийемии в сочетании с другими биохимическими и инструментальными исследованиями могут дать дополнительные сведения для прогноза.

  Возможны несколько вариантов оценки септического состояния. Клиническая интерпретация зависит от микробиологических данных (есть или отсутствует инвазивная инфекция, позитивная гемокультура) и наличие тех или других признаков системной воспалительной реакции (табл.2). Определенную клинико-тактическую помощь может оказать использование матрицы диагностики (Nystrom, 1998).

 

Табл. 2. Матрица диагностики сепсиса (Nystrom, 1998)

Инвазивная инфекция	Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)	Клиническая интерпретация
Отсутствует	Присутствует	SIRS не инфекционной природы. Культурально-негативный сепсис.
Присутствует	Отсутствует	Инфекция без сепсиса
Присутствует	Присутствует	Сепсис

Если получены данные микробиологического исследования об отсутствии инвазивной инфекции (нет гемокультуры), но есть клинические признаки SIRS, то можно считать, что или это SIRS неинфекционной природы (например, травматический), или это – культурально негативный сепсис.

 

 

Этиология сепсиса

Трудности ранней диагностики сепсиса связаны часто с недостаточно объективной оценкой изменений, которые происходят в ране – местном очаге инфекции, который при определенных условиях переходит в первичный септический очаг, а потом развивается генерализирование процесса.

Сложность проблемы обусловлена тем, что у больных с клиническими проявлениями сепсиса, только у 21-48% случаев удается обнаружить бактерийемию. Оказалось, что большой массив поврежденных тканей (панкреонекроз, политравма, ожоги, синдром позиционного сдавливания и др.) могут заменять бактерии как пусковой механизм системной воспалительной реакции организма. Кроме того, наличие мембранного потенциала и неоднородности поверхности клеток крови приводит к тому, что микроорганизмы, что проникают в кровяное русло, вскоре являются фиксированными на оболочках кровяных клеток. Грануло- и лимфоциты способны избавиться от адсорбируемых инородных элементов за счет фагоцитоза и других факторов клеточного и гуморального иммунитета. И только эритроциты являются неспособными к самоочистке и потому становятся разносчиками инфекции при сепсисе. Именно на их мембранах «дремлют» микроорганизмы.

 

“Входные ворота” при сепсисе

Наиболее частой причиной сепсиса являются острые гнойные заболевания мягких тканей, которые составляют в структуре сепсиса 44,3 % – 52 %, – т.н. “раневой сепсис”.

Вторую по частоте причину развития сепсиса составляют больные с гнойным перитонитом, как осложнением гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости.

Специфическую группу составляют больные с клостридиальной инфекцией. Общая клиническая картина этой инфекции настолько ярка, что выступает на первый план и затушевывает роль первичного очага инфекции.

 

Причины генерализации инфекции

1)  Неправильная хирургическая тактика и неадекватный объем хирургического вмешательства;

2)         Неправильный выбор объема и компонентов антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии;

3)  Снижена или искажена иммунореактивность макроорганизма;

4)         Наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, алиментарная дистрофия и др.);

5)         Широкое распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов;

6)         Изменение этиологической структуры возбудителей гнойной хирургической инфекции.

 

 

 Госпитальный сепсис

 Проблема нозокомиальной (госпитальной) инфекции для хирургии имеет особенное значение. По данным статистических исследований, частота случаев нозокомиальной инфекции в хирургии в среднем складывает 6 – 8 % с колебаниями в зависимости от характера оперативного вмешательства. Частота раневых инфекционных осложнений в хирургии в 80-ые годы колебалась от 1 до 14 %; 42 % летальных результатов после операций было обусловленно гнойно-септическими осложнениями.

Наивысшей уровень, инфекционных осложнений, которые не имеют связи с операцией, наблюдался в хирургическом отделении интенсивной терапии (ОАИТ). В среднем частота нозокомиальной инфекции в ОАИТ складывает 25% и непосредственно связана с длительностью пребывания больных в отделении.

 

Источники нозокомиальной инфекции

 Выделяют 2 основных источника внутрибольничного инфицирования хирургического больного – экзогенный и эндогенный. Любые внешние источники (воздух, еда, вода, контакт с персоналом и посетителями, инвазивные лечебно-диагностические процедуры) могут привести к колонизации организма больного с дальнейшим развитием инфекционного процесса.

В современных лечебных учреждениях, которые построены и функционируют с соблюдением всех санитарно-эпидемиологических и медицинских требований, внешние источники инфицирования удается устранить достаточно надежно. Однако и в таких отделениях у больных развиваются нозокомиальные инфекционные осложнения и отмечаются смертельные случаи, связанные с септической полиорганной недостаточностью, причем внешнее инфицирование при тщательном анализе исключается.

Значительное количество микробов проживает в желудочно-кишечном тракте здорового человека – как анаэробов, так и аэробов. В норме они не только замечательно уживаются между собой, но и поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции желудочно-кишечного тракта. Однако под воздействием хирургического стресса, шока, белкового дефицита, массивной антибактериальной терапии такое состояние “биологического комфорта” нарушается и возникают условия для транслокации токсинов, цитокинов не только в портальную систему, но и непосредственно через кишечную стенку. Такие выбросы эндогенных бактерий или их токсинов могут стать причиной септического и неспецифического повреждения органов. В этих случаях именно кишечник служит, образно говоря, “мотором”, который запускает и поддерживает полиорганную недостаточность (ПОН). Поэтому желудочно-кишечный тракт, как правило,  повреждается первым при хирургическом стрессе.

Возникает состояние, которое раньше клиницистами трактовалось как загадочный “сепсис без первичного очага”, а теперь получило название “сепсис кишечного происхождения”.

Новой точкой зрения на органную недостаточность является оценка мезентериальных узлов как связующего звена между нефункционирующим кишечником и ПОН. Экспериментальные исследования показали, что мезентериальные лимфоузлы играют важную роль в возникновении острой фазы воспалительного ответа, будучи связующим звеном между кишечником и повреждением внутренних органов. Лимфа, которая содержит активированные лимфоциты, нейтрофилы, цитокины попадает в легкие, которые в этом случае находятся между кишечником и печенкой с одной стороны и системной циркуляцией с другой и принимают первый удар на себя, будучи первичным фильтром.

 

Этиологическая и нозологическая структура нозокомиальной инфекции

 Из больше 400 видов бактерий, которые проживают в организме человека, лишь около 15 играют существенную роль в этиологии нозокомиальных инфекционных осложнений. Грамотрицательные кишечные бактерии, синегнойная палочка, стафилококки, энтерококки, некоторые анаэробы – вот почти весь облигатный спектр возбудителей осложнений в абдоминальной, сердечно-сосудистой и других основных областях хирургии.

В последнее время большинство авторов все чаще встречаются с эпидермальным стафилококком в роли этиологического фактора осложнений катетеризации сосудов, ендоваскулярних и кардиохирургических вмешательств.

Что касается нозологической структуры нозокомиальной инфекции, то именно в хирургии ее отличает наиболее широкий диапазон; любой орган и анатомическая зона могут включаться в сферу действия хирургической инфекции, даже независимо от локализации и характера оперативного вмешательства.

Основным возбудителем остеомиелита был золотистый стафилококк – 83.4 % посевов. При посевах желчи у больных с острым холециститом был получен негативный результат в 69.3 % случаев, а рост флоры обнаружен в 30.3 %. Из позитивных ответов в 47.8 % обнаружена E.coli, а в 26 % – Klebsiella pneumonia.

Таким образом, можно считать, что значительный удельный вес «негативных» результатов посевов, может быть связана с наличием анаэробной микрофлоры, которую имеющиеся в нашем распоряжении методики не позволяют обнаружить.

На сегодняшний день выделяют ряд компонентов микробной клетки, которые способны непосредственно, вызывать образование так называемых провоспалительных цитокинов – IL – 1, IL – 6, фактора некроза опухолей, и запускать SIRS.

Пуриновые белки, которые локализованы в клеточной мембране грамотрицательных бактерий, и белки ворсин тоже владеют достаточно высокой способностью индуктировать провоспалительные цитокины.

Внешняя мембрана, которая есть липидным бислоем, есть у грамотрицательных, но не у грамположительных бактерий. Она пронизана поринами – специальными белками, которые обеспечивают проникновение гидрофильных веществ в мембрану цитоплазмы. Пептидогликановый слой свойствен только бактериям и является тоньше у грамположительных организмов, чем в грамотрицательных. Внешняя мембрана вместе с пептидогликановым слоем складывает клеточную стенку.

Липопротеин, гликопротеины, липиды, пептидогликаны есть и у грамотрицательных, и в грамположительных бактерий. Все они – компоненты клеточной стенки. Специфические поверхностные белки встречаются только у грамположительных микробов.

Очевидно, что потенциал по индукции провоспалительных цитокинов у грамположительной микрофлоры значительно ниже. Например, концентрация тейхоєвих кислот, необходимая, чтобы вызывать индукцию фактора некроза опухолей, складывает 1000 нг/мл.

Микроорганизм адаптирован до того, чтобы развивать патологическую реакцию в организме человека, и между организмом человека и микробом идет постоянный диалог. Конечно, постоянный диалог идет, в основном, за счет поверхностных структур. Это белки, которые связываются с иммуноглобулинами, и большая группа белков, которые распознают внеклеточный матрикс, то есть, те белки, которые позволяют микроорганизмам прикрепляться к внеклеточному матриксу, в организме человека. К поверхностным структурам относится и ряд поверхностных ферментов (Рис 2).

Рис. 2 Схематическое представление роли Гр- флоры в этиологии сепсиса

(за Bone R.C., 1994).

Одним из главных условий успешного лечения гнойно-септических больных есть эффективное подавление в них микробного возбудителя, что выполнимо лишь после его идентификации. Допустить характер возбудителя инфекции в ряде случаев можно по особенностям клинических проявлений его жизнедеятельности в ране (общий вид раны, характер выделений, их запах и др.), однако окончательный вывод делается по данным бактериологического исследования.

 

Патогенез сепсиса

В основе патогенеза сепсиса важная роль принадлежит не только возбудителю, но и реакции иммунной системы организма, которая вызвана бактериальным токсином или продуктами воспаления (некроза), проходит в своем развитии путь от состояния чрезмерной активации (фаза гипервоспаления) к состоянию иммунодефицита (фаза иммунопаралича). Организм является активным участником деструктивного процесса, точнее аутодеструктивного процесса, или как его еще называют, “аутоканибализма”.

Главным фактором инициации SIRS является эндотоксин, который является липополисахаридной субстанцией (LPS), токсичный эффект которой обусловлен липидом А, что входит в ее состав (Рис 3).

 

 () ()

  Рис 3. Молекулы эндотоксина в мембране кишечной палочки

1 — эндотоксин (липополисахарид), 2 — белок, 3 — фосфолипид, 4 — липопротеин, 5 — цитоплазма.

 

Выделение эндотоксина наблюдается в период гибели микробной клетки, в частности под действием антибактериальной терапии. Значение имеет как “агрессивная” антибиотикотерапия, что приводит к лавинообразному поступлению в кровоток эндотоксина из разрушенных микробов, так и применение субтерапевтических доз антибиотиков, используемых с профилактической целью. Это объясняется тем, что большинство антибиотиков в субтерапевтических дозах имеют высокое родство к белка ПСБ-3, вызывая разъединения бактериальных клеток, которые поделились, с образованием длинных нитевидных структур – филаментов. Вследствие этого отмечается увеличение биомассы и продукции эндотоксина. Особенную роль здесь играют функциональные резервы селезенки, которая обеспечивает не только общую детоксикацию, но и соответствующий уровень антител к LPS.

Эндотоксин, который выделился, активирует множественные биологические системы: кининовую, систему коагуляции, контактную, комплемента, клетки периферической крови – нейтрофилы, эозинофилы, моноциты, макрофаги, а также эндотелиоциты с инициацией освобождения огромного количества медиаторов, что образно названо “метаболической анархией”. Метаболическая анархия сопровождает СПОН и проявляется повышением уровня лактата, общих липополисахаридов, простациклинов, ростом активности циклооксигеназы, коагулопатией, низким уровнем циркулирующих антител, который отображает чрезмерную неуправляемую активацию моноцитмакрофагальных цитокинов, бесконтрольность которой является основой формирования SIRS при критическом состоянии разной этиологии.

Среди огромного количества метаболических поломок особенного внимания заслуживает так называемый оксирадикальний стресс, который формирует авто повреждение при сепсисе и SIRS. Свободные радикалы и гипохлорная кислота повреждают клетки эндотелия разных органов в результате пероксидации липидного слоя мембран, который приводит к возникновению синдрома ПОН (СПОН) у больных артериальной гипертонией, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, атеросклерозом. Это обусловлено нарушением нормального кровотока, который не обеспечивается из-за одномоментного и дополняющего нарушения друг друга действия липидного простациклина PGJ2, поддерживающего тромборезистентность и противосварачивание, а также свободнорадикального N0, что обеспечивает сосудорасширяющий эффект.

Под воздействием липида А эндотоксина нарушается целость мембраны эритроцитов, эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов полиморфноядерных лейкоцитов, следствием чего есть выбросы в кровоток ряда биологически активных веществ – цитокинов, таких, как TNF – a и TNF – p, интерлейкина (IL) 1-6 и др. TNF – фактор некроза опухолей – инициатор освобождения фосфолипаз, нарушения продукции N0, ингибирования ангиотензина ІІ, который приводит к повреждению систолы и диастолической функции левого желудочка, угентение сократительной способности миокарда и артериальной гипотензии.

Чрезмерная системная активация моноцитмакрофагальных цитокинов является очень вредной, поскольку стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких, как лейкотриены (LTC4, LTD4, LTE4), эйкозаноиды, интерлейкин, тромбоксан, брадикинин, которые участвуют в разрушении, проницаемости и формировании отеков путем увеличения гидростатического капиллярного давления и активации вазодилятации. Одновременно с этим изменяется активность клеточного кальция и метаболизм белка в скелетных мышцах, усиливается распад глюкозы, нарастает ацидоз, повышается концентрация острофазных протеинов.

Большинство цитокинов – это эндогенные пирогены, что ответственные за развитие типичного для сепсиса и SIRS гипертермического синдрома. При активации моноцитов в кровоток поступает IL – 1, который, проникая через гематоэнцефалический барьер к нейронам гипоталамуса, стимулирует теплопродукцию и нарушает поведенческие процессы.

Таким образом, тяжесть нарушения микроциркуляции и формирования множественной недостаточности органов при сепсисе и SIRS зависит от сочетанного повреждения под воздействием цитокинов системы гемостаза и иммунитета.

Нарушения коагуляции сопровождаются тромбоцитопенией, появлением продуктов деградации фибриногена, а также фибронектина – ключевого модулятора иммунного ответа, который обеспечивает бактериальную опсонизацию и активацию Т-лимфоцитов; активацию свертывания с истощением белков-антикоагулянтов, повышением уровня связывающего белка. Поврежденный эндотелий способен производить фактор активации тромбоцитов – сильный стимулятор их агрегации, тромбоксан Аг, серотонин, фибронектин. В присутствии тромбопластина, который поступает в кровоток из поврежденных тканей и клеток, на фоне нарушенных функций эндотелиоцитов оба пути коагуляции формируют блокирование капиллярной циркуляции – основы СПОН.

Иммунопаралич – ответ на инфекцию и экстремальные действия. Так называют феномен изменения соотношения клеток иммунного реагирования, неестественного увеличения активации комплемента и лимфоцитов. Это является Т-клеточной дисфункцией – неполноценной пролиферацией на стимул, вплоть до стадии глубокого стресса под воздействием двух цитокинов – IL – 2 и гамма-интерферона, вследствие их неадекватной продукции. Вместе с этим чрезмерная системная гиперактивация моноцитмакрофаговых цитокинов вредна, поскольку стимулирует синтез дополнительных естественных медиаторов воспаления, таких, как эйкозаноиды, IL – 8 и др.

Если в нормальных условиях неспецифические естественные иммунные механизмы обеспечивают адекватную местную защиту от инфекции, локализуют воспаление, ограничивают чрезмерную продукцию медиаторов воспаления, препятствуют развитию тяжелой общей (системной) реакции жизненно важных органов в ответ на воспаление, то в условиях SIRS, – массивная воспалительная реакция, в результате высвобождения цитокинов, приводит к полиорганной недостаточности.

Воспалительная реакция освобождает организм от патогенных факторов, ограничивает “инородное” от “своего”, чем способствует выздоровлению.

 

Наиболее изученные естественные защитные механизмы включают:

1)  реакцию ЦНС, симпатической и нейроэндокринной систем, регулирующих гемодинамические и метаболические нарушения в организме в ответ на воспаление, травму, наличие нежизнеспособных тканей в организме;

2)  естественные неспецифические иммунные реакции, такие как хемотаксис, опсонизация, фагоцитоз, активация комплемента, иммуноглобулины, продукция гистамина, серотонину, простагландинов и др.;

3)  медиаторы воспаления, которые продуцируются клетками (цитокины), открыты сравнительно недавно благодаря успехам молекулярной биологии и молекулярной генетики.

 

Клиника и диагностика сепсиса

Сепсис как клинический синдром трудно поддается определению. Изложеные выше механизмы развития воспаления свидетельствуют о том, что SIRS имеет четко очерченные патофизиологические параметры. SIRS, что развивается вследствие тяжелой инфекции, не отличается от синдрома, который возникает в ответ на другие повреждающие факторы, потому что в патофизиологическом механизме развития их участвуют одни и те же медиаторы воспаления. Синдром системной реакции на воспаление не может рассматриваться как сепсис, потому что в определенных пределах, к повреждению иммунной системы, он по своей сути означает лишь полезную защитную реакцию от инфекции и других повреждающих факторов. Он становится опасным для жизни пациента в тех случаях, когда чрезмерная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления а также нарушения баланса между про- и противовоспалительными медиаторами повреждают контролирующую функцию иммунной системы.

В этих условиях SIRS может усложниться развитием сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности.

 

Клиника SIRS меняется в зависимости от 4 стадий, выделенных в ходе синдрома.

 Стадия А, которая является нормальным ответом на стресс после больших операций, травм и заболеваний, характеризуется умеренным уменьшением системного сосудистого сопротивления и соответствующим увеличением сердечных выбросов. Потребление кислорода, который увеличивается, есть гиперметаболический ответ на стресс, причем концентрация лактата остается в пределах нормы. Это является нормальной реакцией, которую можно наблюдать у каждого пациента после больших хирургических вмешательств и серьезных травм. Допуская, что сопутствующие осложнения отсутствуют, быстротечный SIRS, который отображает системные эффекты генерализуемой воспалительной реакции, решается по мере возвращения больного в нормальное физиологичное состояние.

 Стадия В является чрезмерным стрессовым ответом. Потеря системного сосудистого сопротивления становится чрезмерной. При адекватной поддерживаемой преднагрузке путем увеличения внутрисосудистого объема и при нормальной физиологическом резерве левого желудочка сердечные выбросы увеличиваются значительно для удовлетворения потребностей, созданных значительным уменьшением нагрузки из-за системной вазодилятации. Комбинация вазодилятации сосудов и значительное расширение экстрацеллюлярного объема вследствие системного отека формирует потребность в больших дополнительных объемах преднагрузки для больных в стадии В. Если достижение адекватной преднагрузки (желательно кристаллоидными растворами) не удается, это может привести к гипотензии даже у больных с показателями этой стадии SIRS.

Стадия В также характеризуется значительным уменьшением артериовенозной разницы по кислороду.

Именно в стадии В начинают обнаруживать развитие синдрома полиорганной  дисфункции. С увеличением излишка лактата в периферической крови появляется снижение насыщения артериальной крови кислородом. Уровень сывороточного билирубина начинает повышаться. При отсутствии мероприятий по предотвращению развития острых язв и эрозий желудка, появляется симптомы указанных осложнений. Уровень сывороточного креатинина превышает уровень 90 мкм/л. Если главный пусковой фактор стадии В SIRS не устранен, дальнейшая эволюция стадии В ведет к развернутой полиорганной недостаточности и летальному результату. Важно подчеркнуть, что в то время, как системное АД на первый взгляд поддерживается адекватно, органные повреждения возникают именно во время стадии В.

 Стадия С SIRS является декомпенсированным ответом на стресс. Потеря системного сосудистого сопротивления ярко выражена. Физиологичные резервы левого желудочка не способны поддерживать АД из-за очень выраженного снижения нагрузки. Сердечные выбросы находятся в пределах нормы или слегка повышены, так что можно допустить «нормальное» физиологичное состояние больного; однако в результате чрезмерного снижения нагрузки АД не может быть поддержано адекватно. Сниженное АД остается даже в условиях адекватной преднагрузки. Это состояние гипотензии традиционно приписывается септическому шоку или шоку, который возникает при «естественном» развитии сепсиса. Клинически у таких больных есть парадоксальное сочетание гипотензии и теплых кожных покровов.

Совокупность бактериальной инфекции и других потенциальных активаторов воспалительной реакции может играть синергитическую роль в развитии септического шока. Состояние шока (клиника стадии З) является совокупностью эффектов всех потенциальных активаторов воспаления, часто не бактериальной природы. Неудивительно, что комбинация эффектов нарушения периферической утилизации кислорода и сниженного АД ведет к тяжелому лактатацидозу. Пациенты с действительно септическим шоком требуют агрессивного и быстрого лечения.

 Стадия D является претерминальной стадией SIRS. Имеющаяся гиподинамическая циркуляция с низкими сердечными выбросами, которые, казалось бы, вызванные автономным вазоконстрикторним эффектом. Системное сосудистое сопротивление резко повышено сверх нормы. Стадия D, по-видимому, является наслоением сердечной недостаточности на выраженный SIRS. Общее потребление кислорода резко снижено через нарушение утилизации на периферии, неадекватность сердечных выбросов и периферической вазоконстрикции. Концентрация лактата значительно повышена. Летальный исход в этой стадии возможен в большинства больных.

Важно распознать этот синдром в ранней, начальной стадии его развития, когда есть лишь 2-3 признака, для того, чтобы определить причину его возникновения, принять мероприятия для прекращения его прогресса и назначить адекватное лечение до развития тяжелой системной дисфункции органов и систем.

 Маркеры сепсиса. По мере того, как идентифицировались медиаторы сепсиса, появились предложения использовать некоторые из них как маркеры сепсиса. Повышение уровня многих цитокинов, которые включают фактор некроза опухоли, интерлейкин, – 6 -8, – 10, действительно наблюдается у многих септических больных и некоторые из них связывают с неблагоприятным результатом. Чаще всего как маркер сепсиса используют IL – 6. Однако повышение содержимого цитокинов варьирует и, кроме того, может наблюдаться при других состояниях, которые вызывают воспалительный ответ.

Из других биологических маркеров известен и широко используется С – реактивный белок. Это белок острой фазы воспаления, содержимое которого повышается параллельно росту цитокинов. Ряд авторов расценивает этот показатель как более чувствительный при инфекции, чем число лейкоцитов или температура.

Прокальцитонин, предшественник кальцитонина, также предлагается как маркер сепсиса. Происхождение и функция его при сепсисе не ясны, но уровень повышается в несколько сот раз у больных с тяжелым сепсисом и его используют для дифференцирования инфекции от других причин воспаления, а также, как маркер тяжести инфекции. К потенциальным маркерам сепсиса относят неоптерин, эластазу, фосфолипазу-2.

Синдром системной реакции может длиться всего несколько дней при благоприятном течении болезни, но может быть и в течение более длительного времени. Симптомы могут постепенно идти на спад, в этих случаях опасность развития осложнений резко уменьшается и можно рассчитывать на выздоровление. При тяжелом синдроме (3-4 признака и более) чрезмерная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления может нарушить иммунологический контроль за развитием воспаления. Про- и противовоспалительные медиаторы могут усиливать друг друга, создавая нарастающий иммунологический диссонанс. Есть прямая корреляция между содержимым цитокинов в крови и тяжестью синдрома и его осложнений.

Согласительная комиссия американских врачей определяет сепсис как очень тяжелую форму SIRS у пациентов с наличием первичного очага инфекции, подтвержденной посевом крови. Т Blackwell и соавт. (1996) определяют сепсис как констелляцию клинических признаков и симптомов, которые появляются вследствие чрезмерной системной воспалительной реакции организма на внедрение инфекции. Однако в 20 – 30 % больных с сепсисом посев крови может быть негативным. Возможно, это связано с недостаточно настойчивыми поисками бактерийемии или дефектами в транспортировке и культивировании взятого материала. При наличии очага инфекции и тяжелой форме SIRS кровь для посева необходимо брать не менее 3 раз на день, а в тяжелых случаях – на протяжении 3 – 7 дней. При таком настойчивом поиске бактерийемии она может быть обнаружена при сепсисе значительно чаще.

Не следует забывать о возможности транслокацию кишечных бактерий в кровь. В таких случаях кишечник становится источником инфекции, который не учитывается при поиске причин бактериемии. Транслокация бактерий и эндотоксина в кровеносное русло становится возможная при нарушении барьерной функции слизистой оболочки кишечника в связи с ишемией его стенок при перитоните, острой кишечной непроходимости, шоке и других факторах. В этих условиях кишечник становится похожим на “недренируемую гнойную полость”. По мнению A. Pollock (1996), сепсис и септический шок могут возникнуть без инфекции или после ликвидации инфекции антибиотиками. Механизм, ответственный за этот феномен, тщательным образом изучается, но пока нельзя определить, когда инфекционный сепсис переходит в неинфекционный SIRS. Известно лишь то, что они одинаковы по частоте летальных результатов. М. И. Кузин (2000) неоднократно наблюдал пациентов, успешно вылеченных от распространенного гнойного перитонита, но умерших от сепсиса (на аутопсии признаков перитонита у них не обнаружено).

   Для врача важно определить ранние симптомы сепсиса в соответствии с критериями согласительной конференции.

Лихорадка – наиболее частая клиническая находка при сепсисе и она является ключевым симптомом для диагностики сепсиса. Подъем температуры тела обусловлен влиянием пирогенных цитокинов, в частности интерлейкина-1, (прямым и опосредствованным, прежде всего, простагландином Е2) на гипоталамус, хотя и другие эндогенные молекулы могут приводить к развитию гипертермии. Сама по себе лихорадка может считаться благоприятным признаком, если судить по результатам болезни: высшая летальность отмечена при отсутствии лихорадочной реакции у больных сепсисом. Разница в летальности заставляет пересмотреть свидетельство к назначению препаратов, которые снижают температуру при сепсисе.

При сепсисе и, очень редко, при SIRS, чаще у немолодых пациентов, с расстройствами терморегуляции, может наблюдаться гипотермия.

Расстройства дыхания в ранней стадии сепсиса проявляются гипервентиляцией, которая приводит к дыхательному алкалозу и слабости дыхательных мышц.

Расстройства функции сердечно-сосудистой системы могут носить разнообразный характер. В начальной стадии имеет место снижение периферического сосудистого сопротивления и артериальная гипотензия на фоне увеличения сердечных выбросов. В дальнейшем, при сниженном сосудистом сопротивлении, хотя может наступить и периферический спазм, снижается сердечный выброс и остаётся сниженным АД.

В более поздних стадиях сепсиса присоединяется недостаточность функции почек с азотемией и олигурией, в случае поражения печенки возникает гипербилирубинемия, развивается синдром дисеминированого внутрисосудистого свертывания. Возможны также нарушения функции ЦНС с нарушением сознания (дезориентация, возбуждение, психоз). В типичных случаях эта симптоматика связана с наличием первичного очага инфекции, хотя при системном воспалительном ответе очаг может и не определяться. По мере прогресса патологического состояния появляются признаки недостаточности органов, такие как: гиперлактатемия, гипоксемия, олигурия, нарушение сознания. При лабораторных исследованиях оказывается лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения и снижение других факторов гемостаза в крови.

Согласованное понятие течения сепсиса требует использования систем оценки тяжести состояния больных, которое даст также возможность объективно оценить тяжесть состояния больных, эффективность терапии, которая проводится, прогнозировать уровень летальности и длительность интенсивной терапии.

Системы, предложенные для оценки тяжести состояния пациентов, можно разделить на 3 группы:

♦       методы, основанные на сборе объективных клинических и лабораторных данных (APS; APACHE I, II, III; SAPS; SOFA);      

♦       методы, основанные на статистическом моделировании, – система МРМ;

♦       системы, которые оценивают тяжесть состояния больных по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения, – система TISS.

Проведенные исследования показали статистическую достоверность и значимость этих систем и незначительную разницу по таким критериям, как чувствительность, специфичность и общая корректность метода.

Методы лечения сепсиса

 

Большая часть больных с сепсисом требует оперативной санации гнойного-воспалительного очага, который закладывает фундамент для получения эффекта от интенсивной терапии. Все методы интенсивной терапии, которые применяются в лечении сепсиса, по степени приоритетности могут быть подразделены на две группы:

• методы, эффективность которых доказана широкой клинической практикой (приоритетные методы);

• методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, однако их результативность не является общепризнанной или доказана лишь экспериментально (дополнительные методы).

Такое разделение полезно из практической точки зрения, поскольку позволяет концентрировать усилие на наиболее значимых направлениях лечения, без реализации которых нельзя рассчитывать на эффект от других, особенно в условиях дефицита времени и лекарственных средств.

 

Табл 3.   Лечение больных с тяжелым SIRS и септическим шоком.

Контроль над септическим очагом	Включает резекцию, пликацию, екстериторизацию или ушывание при перфорациях полых органов; дренирование и некрэктомию при панкреонекрозе, дренирование абдоминальных абсцессов или эмпиемы плевры; агрессивную санацию бронхиального дерева при тяжелых поражениях легких; дренирование блокированных мочевых путей; замена инфицированных сосудистых трансплантатов. У пациента, который находится в септическом шоке, интенсивная терапия должна быть ограничена во времени и направлена на стабилизацию жизненно важных функций для дальнейшего хирургического вмешательства, без которого все реанимационные мероприятия обречены на провал.
Поддержывающая посистемная терапия
Дыхательная система	Требует применения ШВЛ с ПДКВ и/или другими режимами вентиляции для поддержки оксигенации, но с минимальным риском баротравмы легких.
ОЦК	Введение достаточного объема жидкости (преимущественно кристаллоиды) для поддержки адекватной преднагрузки и оптимизации сердечных выбросов. Давление заклинивания легочных капилляров должно поддерживаться на уровне 15-18 мм.рт.ст.
Гемодинамика	Больной с септическим шоком (стадия З) требует увеличения сердечных выбросов вследствие снижения уровня периферического сосудистого сопротивления. В стадии D, сердечные выбросы должны быть увеличены, однако в этом случае нужно применение вазодилятаторов из-за выраженного увеличения постнагрузки вследствие спазма периферических сосудов.
Почки	Часто необходимым есть применение одного из многих методов гемофильтрации и/или гемодиализа.
Стрессовое кровотечение	Требует применения какого-либо Н2-гистаминоблокатора или сукральфата. Введение антацидов через назогастральный зонд, как правило, неэффективно.
Антибиотики	Должны применяться или по результатам бактериальных исследований, или против наиболее достоверных возбудителей инфекции.

 Хирургическое лечение больных с сепсисом

Ход хирургической инфекции определяют три фактора: степень повреждения тканей; число, разнообразие и вирулентность патогенных микроорганизмов; защитные силы организма.

Заботливое отношение к тканям: реагируя на повреждение и на инфекцию, организм использует одни и те же защитные механизмы. Поэтому чем меньше травма, тем высшая сопротивляемость инфекции. Повреждение тканей во время хирургического вмешательства должно быть минимальным.

 

Хирургическая обработка ран :

при удалении некротизированных тканей облегчается доступ фагоцитов к микроорганизмам. Широкая высечка забитых и рваных ран позволяет избавиться от нежизнеспособных тканей, которые являются питательной средой для микроорганизмов.

Фактор времени: правило «восьми часов» – любая рана в нестерильных условиях становится инфицированной. Для размножения и синтеза токсинов бактерий нужно некоторое время, потому их вирулентные свойства проявляются не сразу. Риск инфекционных осложнений минимален, если хирургическая обработка раны и наложение первичных швов проводят в первые 8 ч. с момента повреждения.

Иммобилизация: пораженному органу обеспечивают спокойствие, в ином случае грануляция и реваскуляризация тормозятся, возникают кровоизлияния, и новые очаги некроза создают среду для размножения бактерий. Шинирование и фиксация пораженной конечности в поднятом положении препятствуют распространению инфекции.

Методы гравитационной хирургии крови, занимая промежуточное место между методами хирургического лечения и интенсивной терапии, крепко вошли в арсенал лечения больного с сепсисом. Субъективно данные методы приводят к улучшению состояния больных и их выхода из септического состояния.

При местном лечении гнойных очагов следует отметить необходимость радикальной хирургической обработки по типу высечки раны.

Характерная особенность хирургического сепсиса – наличие пиемических очагов (первичного или метастатического), которые являются источником и генератором интоксикации и бактериемии. В хирургии сепсиса необходимость раннего и радикального санирования местных очагов гнойной инфекции у больных остается аксиомой. В многочисленных работах, посвященных лечению сепсиса, подчеркивается важность своевременного оперативного лечения пиемических очагов, их дренирования и проведения антибактериальной терапии.

Однако до настоящего времени во многих хирургических стационарах лечения гнойных очагов сводится к рассечению, тампонированию марлевыми салфетками с гипертоническим раствором или мазью Вишневського. Разрезы чаще бывают недостаточными, не проводится некрэктомия, раны дренируются неадекватно и длительно ведутся с применением тампонов.

Применение таких устаревших методов и тактики нейтрализации сводят на нет все достижения современной интенсивной терапии и фармакологии относительно лечения инфекций.

В ряде случаев тяжесть состояния больного сепсисом и неэффективность самых активных лечебных мероприятий обусловленные наличием длительно недиагностированного гнойного метастаза. В случае выявления и адекватной санации прогрессирующий септический процесс без любых дополнительных лечебных мероприятий регрессирует. Возникновение метастатических очагов следует рассматривать как проявление прогрессирующего хода септического процесса, его перехода в стадию септикопиемии.

Различают гнойные метастазы в мягкие ткани, в кости, суставы и во внутренние органы (легкие, почки, сердце и др.) Локализация метастатических очагов в определенной мере определяется видом возбудителя. Для стафилококкового сепсиса характерно развитие метастазов в мягких тканях, костях и суставах, эндокарде, мозге и почках; при сепсисе, вызванном кишечной палочкой, – в печенке, оболочках мозга и легких; вызванному протеєм – в эндокарде, легких и мозговых оболочках; вызванному палочкой синьо-зеленого гноя – в кожных покровах, почках, костях и так далее

Распознавание пиемических очагов в мягких тканях не вызывает особенных трудностей и может быть подтверждено при диагностической пункции. В последние годы отмечается учащение случаев стертых форм развития метастазов, когда классические симптомы воспаления отсутствуют, потому необходима направленная настороженность и тщательный контроль наименьших проявлений локальной симптоматики. Метастатическая пневмония отличается минимальными клиническими проевлениями и аускультативными данными, однако рентгенологическая картина в этих случаях достаточно типична: оказываются множественные, чаще субплевральние, «сухие» абсцессы без перифокальной реакции, реже – большой прогрессирующий инфильтрат по типу гангрены легкого, который содержыт большие полости, наполненные гноем. Метастазы в другие внутренние органы – селезенку, почки, печенку, мышцу сердца и перикард при жизни больного распознаются крайне редко и еще реже оперуются.

Течение хирургического сепсиса находится в прямой в зависимости от состояния пиемических очагов, своевременная и адекватная санация которых является реальной предпосылкой успешной реализации возможностей интенсивной комплексной терапии больных сепсисом. Недооценка этого факта при лечении местных очагов инфекции может иметь фатальные последствия. Местное лечение должно проводиться с обязательным учетом клинической стадии воспалительного процесса: очаг в стадии воспалительного инфильтрата подлежит в основном консервативной терапии, в то время как переход процесса в гнойно-некротическую фазу диктует необходимость хирургического лечения.

Среди разных способов местного лечения воспалительного инфильтрата преимущество следует отдать методике аппликации на инфильтрат многокомпонентных мазей на гидрофильной (водорастворимой) основе. Эти препараты, имеют комплексное етиопатогенетичиское действие на воспалительный очаг – антимикробное, противовоспалительное, дегидратирующее и обезболивающее.

Местное лечение пиемических очагов в гнойно-некротической фазе воспаления принципиально не отличается от активного хирургического лечения первичного очага инфекции у септических больных. Миновало время, когда успехи антибиотикотерапии обеспечивали удовлетворительные результаты лечения местных гнойных процессов с помощью упрощенных методик хирургической помощи. К сожалению, сдержанное отношение практической хирургии к вопросам тактики лечения первичных метастатических гнойников присутствует и на сегодня, ограничиваясь принципом «где гной там разрез». Неадекватное хирургическое лечение очагов гнойной инфекции при сепсисе объясняется рядом причин:

·        традиционным представлением, что для лечения гнойника достаточно раскрыть его небольшим разрезом;

·         ошибочным представлением, что дренировать гнойную рану можно с помощью марлевого тампона (каторый трансформируется в гнойную пробку через 2 часа) или резиновым выпускником (какой не дренирует рану, а всего лишь препятствует слипанию ее краев);

·        боязнью расширения объема вмешательства у больных с сепсисом, особенно под наркозом;

·        надеждой на уничтожение микробов в ране с помощью общей антибиотикотерапии;

·        ошибочной концепцией о малой зависимости хода хирургического сепсиса от состояния первичного и метастатических очагов гнойной инфекции.

Активное местное лечение септического очага – источника и генератора бактериемии и интоксикации организма – является первоочередным заданием интенсивной комплексной терапии больного сепсисом. Реализация этого принципиального задания обеспечивается за счет быстрейшей ликвидации гнойного очага и путем его своевременной и адекватной хирургической обработки, создания оптимальных условий для санации и репарации раны с целью раннего ее закрытия с помощью швов или аутодермопластики.

Хирургическое лечение пиемических очагов должно осуществляться с обязательным соблюдением ряда требований:

1.     Операция должна выполняться в условиях общего обезболивания, так как местная анестезия не позволяет обеспечить необходимую радикальность вмешательства и может способствовать распространению гнойного процесса.

2.     При множественных ячейках необходимо стремиться выполнить операцию одномоментно.

3.     Операция выполняется по типу хирургической обработки пиемических очагов и заключается в полной высечке всех нежизнеспособных тканей разрезом, достаточным для раскрытия имеющихся карманов.

4.     Желательно дополнять обработку раны низкочастотным ультразвуком, хирургическим лазером и др.

Хирургическая обработка гнойного очага завершается в зависимости от ситуации различными путями:

1.    наложением швов в условиях активного дренирования раны с дальнейшим ее промыванием с вакуумной аспирацией или «Проточным» методом;

2.    лечением раны под повязкой с многокомпонентными мазями на гидрофильной (водорастворимой) основе;

3.    зашиванием раны наглухо (за ограниченными показаниями).

Во всех случаях после хирургической обработки необходимо создать условия спокойствия в области раны путем иммобилизации для устранения болевой импульсации и негативных нервно-трофических влияний.

При наложении шва на гнойную рану с активным дренажом, промывание раневой полости растворами антисептиков проводят в течение 7-10 дней ежедневно по 6-12 часов в зависимости от состояния раны. Методика обеспечивает очистку гнойного очага от тканевого детрита и включает прямое антибактериальное действие на раневу микрофлору.

Лечение раны под повязкой до настоящего времени остается основным способом местного лечения пиемических очагов. К его преимуществам относятся простота и доступность, что особенно важно при массовом поступлении больных, к недостаткам – длительный период выздоровления, сравнительнно неудовлетворительные результаты, связанные с отсутствием эффективных препаратов для местного лечения пиемических очагов. Новые возможности местного лечения очагов гнойной инфекции появились после создания многокомпонентных мазей на гидрофильной основе. Антимикробная активность мазей за счет антибиотиков (нитазол, стрептоцид, офлоксацин, трилон Б), сульфаниламидов (мафенид, сульфадиметоксин) или антисептиков (мирамистин, диоксидин, йодопирон) в десятки раз усиленная гидрофильной основой обеспечивает санацию раны от гноеродной флоры в более короткие сроки (4-7 сутки) независимо от микробного «пейзажа».

Ушывание раны наглухо непосредственно после хирургической обработки гнойного очага в условиях сепсиса имеет весьма ограниченные показания. В этих случаях первичный шов возможен, если удаление гнойно-некротического секвестра и нежизнеспособных тканей выполнено радикально, перифокальная инфильтрация отсутствует или выражена не резко и адаптация стенок и краев раны возможна без чрезмерного натяжения. К сожалению, нередко при соблюдении всех указанных условий зашитые раны будут нагнаиваться с увеличением дефекта тканей.

Если остаются сомнения в радикальности проведенной хирургической обработки, закрытие раны следует отложить на 3-10 дней, добиться санации раны с помощью отмеченных выше методик (активное дренирование или лечение под повязкой) и только потом наложить на рану первично отсроченные (на 3-6 -й день) или ранние вторичные (на 7-10-й день) швы. При больших дефектах показана аутодермопластика кожным лоскутом или пластика тканевыми лоскутими на сосудистой ножке. Методы активного хирургического лечения пиемических очагов у больных с сепсисом способствуют сокращению I и ІІ фаз хода раневого процесса и улучшают результаты лечения.

Хирургическое лечение абдоминальной инфекции

Принципы лечения различных форм перитонита:

1. Устранение источника инфекции.

2. Очистка брюшной полости.

3. Коррекция метаболических нарушений.

4. Антимикробная терапия.

 

Прогноз в лечении разлитого перитонита в основном определяется тремя факторами:

• Локализация и состояние источника инфекции.

• Продолжительность инфицирования брюшной полости.

• Объем хирургических и реанимационных мероприятий.

Современные концепции лечения распространенных форм перитонита основаны на широком применении санации брюшной полости и метода лапаростомии.

Известны следующие методики:

1. Закрытый послеоперационный лаваж.

2. Открытый дорзовентральний лаваж.

3. Лапаростомы (открытый живот).

4. Плановые программируемые лаларотомии.

Наибольшее распространение получил последний способ. Его часто называют полуоткрытым и для его выполнения разработаны различные Шинирующие повязки, начиная с липких прозрачных пленок и застежек до сложных управляемых механизмов, основная задача которых заключается в снижении интраабдоминального давления. Брюшную полость открывают каждые 24 часа в течение 6-7 дней, а затем один раз в 2 суток до ликвидации источника перитонита. Показания к применению метода включают:

1. Терминальная фаза перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.

2. Любая фаза перитонита с каловым загрязнением брюшной полости.

3. Распространенный перитонит с признаками анаэробной инфекции.

4. Эвентерация при гнойном перитоните или ее угроза при флегмоне послеоперационной раны.

Методика предусматривает промывание всех отделов брюшной полости, полную ликвидацию закрытых полостей, разделение спаек между петлями кишечника острым путем, при необходимости укладка их по Ноблю. Брюшная стенка закрывается после достижения полной санации брюшной полости.

Приоритетные методы интенсивной терапии

 Антибиотикотерапия (АБТ)

 Несмотря на появление новых, фундаментальных представлений о сути органных и системных повреждений при сепсисе, антибиотики продолжают играть важнейшую роль в лечении.

Выбор схемы АБТ “первого дня” (до получения результатов бактериологического обследования) осуществляется в зависимости от локализации очага инфекции на основании известных вариантов доминирования микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам, тяжести состояния и иммунного статуса больного, фармакокинетики препарата, возможных побочных эффектов и его стоимости.

Общие положения АБТ при сепсисе:

 1. Для эмпирической АБТ выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, которые владеют активностью относительно потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей.

 Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты при сепсисе требует достижения возможно более полной эрадикации микроорганизмов и, следовательно, назначение антибиотиков с бактерицидным типом действия (b -лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны).

За последнее время выросли количество наблюдений, которые доводят высокую эффективность монотерапии тяжелого сепсиса карбапенемами (имипенем, меропенем). Данный факт связан с ультрашироким спектром действия препаратов, низким уровнем приобретенной резистентности, возможностью применения у лиц с полиорганной дисфункцией.

Прогноз результата септического процесса во многом определяется тяжестью гомеостатических расстройств до начала терапии. Существует прямая зависимость между числом органных дисфункций, тяжестью синдрома ПОН и достоверностью летального результата. Например, при сепсисе из ПОН по 2-3 системам, септическому шоку летальность варьирует от 35 до 75%. В связи с етим выбор оптимальной стартовой схемы АБТ должен осуществляться и с учетом риска смерти: чем выше достоверность неблагоприятного результата, тем больше есть аргументов в пользу назначения препаратов с наиболее высокой активностью и наименьшей способностью к увеличению содержимого эндотоксина в крови. У этих категорий больных полностью оправдано применение карбапенемов как первичная схема АБТ. Аналогичная тактика оправдана и при абдоминальном послеоперационном сепсисе.

Дискутабельним остается вопрос о приемлемости монотерапии карбапенемами при синегнойной инфекции. Вероятно, это должно обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно, ориентируясь на тяжесть состояния пациента, уровень резистентности микроорганизмов. При тяжелом ангиогенном сепсисе, связанном с катетеризацией центральных вен, когда есть высокий риск присутствия метицилинорезистентних стафилококков, необходимо начинать терапию с ванкомицина.

 2. Внутривенный путь введения антимикробных средств является обязательным у пациентов с сепсисом.

 3. Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия антибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов.

 К антибиотикам, бактерицидность которых зависит от концентрации, относятся аминогликозиды и фторхинолоны. Поэтому их следует вводить в максимально допустимых для конкретного пациента дозированиях. Для аминогликозидов характерный длительный антибиотический эффект. В этой связи рациональное болюсне введение аминогликозидов, которое создает в короткий срок высокие концентрации препарата в крови и тканях.

Выявление эффекта у антибиотиков аминогликозидного ряда побуждало к одноразовому (1 раз в сутки) введению всей суточной дозы гентамицина, нетилмицина, амикацина. Результаты мультицентровых исследований демонстрируют как минимум не меньшую клиническую эффективность и снижение токсичного действия. Однако, необходимо весьма скрупулезно подходить к расчету доз по клиренсу креатинина, особенно при синдроме ПОН.

Бактерицидность b -лактамов зависит от времени действия препарата. Увеличение их концентрации не сопровождается ускорением гибели микробов. Считается, что следует стремиться к поддержке постоянных концентраций, МПК, что превышают, в 2-5 раз. Для этого используют дозирующие инфузионные устройства. Именно с позиций фармакодинамики b -лактамов во многих клинических ситуациях не стоит применять их максимальные дозы.

Появились доказательные исследования, которые демонстрируют одинаковую клиническую эффективность средних (1,5-2,0 г/сутки) и максимальных (3,0-4,0 г/сутки) доз имипенема при тяжелых инфекциях. Перестали использовать и мегадозы пенициллина: большинство современных протоколов ориентируют на суточные дозирования, которые не превышают 20 млн. ОД. Исключение должно быть сделано при терапии антисинегнойными пенициллинами из-за высших МПК для P.aeruginosa, и менингита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами.

 4. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию к лечению: возможный переход на монотерапию, препаратами более узкого спектра или менее дорогого (например, Оксациллин вместо ванкомицину при выявлении метицилинчуствительного S. aureus).

 В большинстве ситуаций, за исключением инфекционного эндокардита, не следует длительно ( >7 дней) применять аминогликозиды. Использование гентамицина, как компонента эмпирически комбинированной АБТ возможно лишь при сепсисе внебольничного происхождения. При госпитальных инфекциях преимущество отдается амикацину или нетилмицину.

 

Инфузионная терапия

 Инфузионная терапия при сепсисе способствует возобновлению адекватной тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсичных субстанций и медиаторов септического каскада.

Сердечная недостаточность служит основанием для включения инфузии добутамина 5-7,5 мкг/кг/хв или допамину 5-10 мгк/кг/мхв. При развитии септического шока выбор симпатомиметиков определяется конкретной гемодинамической ситуацией.

Все инфузионные средства имеют как свои достоинства, так и недостатки. Принимая во внимание те, которые есть на сегодняшний день даные, нет оснований отдавать преимущество какому-то с инфузионных средств.

 

 

 

Респираторная поддержка

 Адекватная и своевременная респираторная поддержка – один из важных моментов лечения сепсиса. В последние годы, вместе с известными аргументами в ее пользу, был получен еще один: в условиях гипоксии резко увеличивается скорость реакции септического каскада.

 

Возобновление органной и тканевой перфузии

 Возобновлению адекватной тканевой и органной перфузии может способствовать применение низкомолекулярного декстрана, плазмозаменителей на основе крахмала, гепарину 10-20 тыс. од./добу в/в, допамину 0,5-3 мкг/кг/хв, добутамину 2,5-5 мкг/кг/хв и др.

 

Нутритивная поддержка

 Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканибализм), которая усиливает имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является очень важным компонентом лечения.

Оптимальная величина суточного калоражу – 40-50 ккал/кг. Акцент необходимо сделать на энтеральном питании специальными смесями (изокал, Нутрилан, Нутризон и др.). Данные смеси сбалансированы по основным питательным компонентам, высококалорийные, содержат добавки микроэлементов и витаминов. На энтеральный путь должно приходиться до 80 % калоражу, который вводится.

 

 Коррекция иммунных нарушений

 При тяжелом течении сепсиса наблюдается развитие вторичного иммунодефицита. Его появление типичнее всего для хирургической инфекции. Обширные гнойные раны с высоким уровнем бактериальной инвазии приводят к интенсивному потреблению факторов клеточного и гуморального иммунитета. Основной принцип иммунокорекции при сепсисе – заполнение недостающего звена иммунной защиты. Однако ее адекватность при хирургическом сепсисе, прежде всего, зависит от радикальности санации гнойных очагов. В острый период патологического процесса показана пассивная (заместительная) терапия иммуноглобулинами, предназначенными для внутривенного введения: интраглобин (IGG) 2-5 мл/кг в течение 2-3 дней; пентаглобин (IGG и IGM) по 5 мл/кг/сутки трижды.

 

Дополнительные методы интенсивной терапии

Экстракорпоральная детоксикация

После выполнения радикальной санации очагов инфекции, устранения гиповолемии, возобновления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, обеспечения оптимальной АБТ, калорийной поддержки, иммунокорекции и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза в лечении сепсиса из ПОН могут быть использованные методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация и плазмаферез.

Рис. 4 Аппарат для гемофильтрации, гемодиализа

 

Глюкокортикоиды

 Глюкокортикоиды применялись в лечении септического шока, начиная с 50-х годов. Но с 1987 года после публикации результатов двух мультицентровых исследований, которые касаются оценки применения метилпреднизолона в фармакологических дозах (30 мг/кг и более), значительная часть реаниматологов от использования глюкокортикоидов отказалась. Их эффективность удалось довести лишь при менингококцемии.

С расшифровкой механизмов контроля синтеза и секреции цитокинов появились новые аргументы в пользу их использования, но уже в весьма умеренных дозах 60-120 миллиграмм преднизолона или 200 миллиграмм гидрокортизона в сутки.

 

Ингибиторы свободных радикалов

 Их назначение показано через активацию при сепсисе процессов свободно-радикального окисления и развития дисбаланса в системе окисления перекиси липидов, которое усиливает структурные органные повреждения. В наибольшей степени увеличение скорости свободно-радикального окисления наблюдается при сепсисе, который сочетает с респираторным дистрес-синдромом. Для повышения антиокислительного потенциала возможное применение витамина С, токоферола.

Эндогенная интоксикация

 

Под эндогенной интоксикацией (ЕИ) понимают поступление во внутреннюю среду организма и сохранения в нем излишка ендотоксичних веществ (ЕТВ), которые образуются в самом организме в результате системных расстройств метаболизма и нарушения выведения продуктов обмена или под воздействием процессов гипоксии, некробиоза и воспаления.

Проявления ЕИ зависят от глубины и распространенности поражения усиливаются при недостаточности и, особенно, несостоятельности органов и систем,  которые обеспечивают иммобилизации, биотрансформацию и выведение ЕТВ.

Массивное  и длительное  поступление таких веществ  во внутреннюю  среду  организма (тканевую  жидкость,  лимфу кровь) становится дополнительным фактором повреждения. Патологическое действие ЕТВ на организм зависит от основного пути их поступления — через систему грудного лимфатического протока или через портальный отдел системы кровообращения. Органные и системные эффекты ЕИ реализуются в типичное патологическое состояние организма, которое носит условное название эндотоксикоза.

За темпом накопления ЕТВ в организме больного и развитии ответа организму на ЕИ различают острый, подострый и хронический ход эндотоксикоза.

В зависимости от основного механизма развития ЕИ выделяют продукционную, ретенционную, резорбтивную и инфекционную, или микробную, интоксикации.

Продукционная ЕИ характеризуется прежде всего факторами агрессии, во многом характерными для повреждения многих органов. В стадии общих воспалительных явлений  продукционная ЕИ дополняется резорбцией продуктов распада поврежденных тканей. Выраженность резорбтивной ЕИ может меняться в зависимости от темпа расплавления и секвестрации очагов некроза.

Ретенционная ЕИ возникает прежде всего при нарушениях процессов дезинтоксикации через функциональную несостоятельность органов и систем, которые осуществляют иммобилизацию, биотрансформацию и выведение ЕТВ (легкие, печенка, почки, ретикулоэндотелиальная система и т. д.).

Инфекционная ЕИ связана с поступлением в кровь микробных токсинов и продуктов патогенности микробов.

Диагностика эндотоксикоза

Диагностика выраженности ЕИ является нелегким заданием и требует комбинированного подхода.  Нередкое  сочетание нескольких  видов  ЕИ у одного больного в реальных условиях клинической практики определяет тяжесть и стойкость эндотоксикоза  и затрудняет выведения больного из этого, нередко критического состояния, требует раннего применения интенсивных лечебных мероприятий. Выход из эндотоксикоза достигается поддержкой жизненно важных функций организма такого больного обычными мероприятиями интенсивной терапии, а также специальной помощью, включая хирургические вмешательства на очагах и резервуарах ЕИ, повышением возможностей дезинтоксикации и проведением  активной детоксикации.

Выраженность ЕИ определяется по клиническим проявлениям этого патологического состояния и лабораторным критериям. Энцефалопатия и гипертермия, нарушение дыхания и кровообращения (одышка, тахипноэ, тахикардия, отклонение от обычного для больного уровня АД, признаки расстройств периферического кровотока), желтушность кожных покровов и снижение темпа мочевыделения – клинические проявления ЕИ. Лабораторные исследования крови и мочи позволяют уточнить данные первичного врачебного осмотра и оценить выраженность ЕИ и эндотоксикоза.

Среди рутинных лабораторных критериев ЕИ наиболее доступные гематологические показатели ЕИ, которые оценивают состояние по концентрации гемоглобина и эритроцитов, гематокритному показателю периферической крови, СОЭ, концентрация лейкоцитов крови и лейкоцитарная формула с дальнейшим расчетом ряда индексов: соотношение нейтрофилы/лимфоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛІІ), гематологический показатель интоксикации и др.

Оценка уровня среднеомолекулярных полипептидов (МСМ) с помощью скринингового метода Габриеля (спектрофотометрия ТХУ-супернатанта плазмы крови при длине волны 254 нм). Повышения информативности метода можно добиться, например, исследованием содержания МСМ при двух длинах волн с расчетом отношения Е254/Е28О или даже получением данных по всему спектру спектрофотометра с интервалом в 4-8 нм. Исследование этих показателей в плазме, смывах эритроцитов и мочи больного расширяет представление о тяжести ЕИ и эндотоксикоза и позволяет оперативно контролировать эффективность интенсивной терапии и отдельных лечебных мероприятий.

В клинической практике для оценки выраженности эндотоксикоза могут быть использованы некоторые показатели, которые характеризуют реакцию иммунной системы на токсинемию и, прежде всего, неспецифическую иммунореактивность  (концентрация фибронектина и лизоцима, фагоцитоз), функциональное   состояние   нейтрофилов   (катионный-лизосомальный показатель, НСТ-тест), содержимое циркулирующих иммунокомплексов. Более широкое исследование иммунограмы крови позволяет оценивать иммунодепрессию и метаболический иммунодефицит и делать направленную иммунокорекцию.

Функциональные исследования в ходе оперативного врачебного контроля за состоянием больных ОП с помощью экспресс-методов позволяют оценить реакцию жизненно важных функций на ЕИ и выделить ряд клинических синдромов, которые становятся детерминантами острого эндотоксикоза: церебральный синдром и лихорадка, респираторный синдром, синдром расстройств кровообращения, гепаторенальный синдром и синдром динамического илеуса, синдромы водно-електролитных расстройств и диссеминированого внутрисосудистого  свертывания).

 

 

Активная детоксикация

Темп развития ЕИ зависит не только от продукции, резорбции ЕТВ, но и от защитных детоксикационных механизмов организма больного: их недостаточность по отношению к нарастанию токсинемии или несостоятельность в связи с самим заболеванием заставляют применять специальные лечебные мероприятия. В задание такой лечебной помощи входят дополнение или замещение естественных детоксикационных механизмов: разведение и иммобилизации ЕТВ, их биотрансформация, выведение.

К клинически отработанным мероприятиям могут быть отнесены:

– детоксикационная инфузионная терапия, а также методы, которые обеспечивают усиление естественной экскреции ЕТВ (форсированный диурез);

– методы сорбции ЕТВ, как интракорпоральные (энтеросорбция), так и экстракорпоральные (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция);

– удаление ЕТВ с частью компонентов внутренней среды

(замещение крови, плазмаферез и плазмозамещение, внешнее

отведение лимфы);

– методы, которые обеспечивают моделирование екскреторних

механизмов детоксикации, как интракорпоральные (перитонеальный диализ), так и экстракорпоральные (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация крови).

До биотрансформации ЕТВ могут быть отнесенные подключения изолированных гомо- или ксеноорганов (печенки, почек, селезенки). К лечебным мероприятиям собственно активной детоксикации относятся методы направленного изменения внутренней среды путем так называемой гемокорекции. Гемокорекция достигается за счет оксигенации, магнитной обработки или облучения крови, которые выполняют как экстракорпорально, после временного забора крови, так и интракорпорально, внутрисосудистым путем.

Наибольшее распространение получили форсированный диурез, плазмаферез, гемо- и плазмособрция, внешнее отведение лимфы и лимфосорбция, перитонеальное промывание и перитонеальный диализ.

 

Детоксикационная инфузионная терапия. Уже простое увеличение ПО крови и расширение внеклеточного жидкостного пространства за счет вливания кристаллоидных кровезамещающих растворов способствуют уменьшению выраженности ЕИ. Особенно выразительно это становится на фоне гиповолемии и дегидратации. Детоксикация достигается благодаря уменьшению внеклеточной и внутрисосудистой концентрации ЕТВ, которая способствует их переходу в мобильную внеклеточную жидкость из поверхности клеточных мембран и из основного вещества тканей, а также из клеточного жидкостного пространства. Значение имеет не только простое разведение ЕТВ, но и улучшение системного и периферического кровообращения, дезагрегация клеток крови, которая делает нормализующее действие на метаболические процессы на клеточном уровне, в том числе и на процессы биотрансформации ЕТВ.

В самом простом варианте инфузионной детоксикации используют изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы но преимущество должно отдаваться полиионным растворам, что моделирует состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат или рингер-ацетат, хлосоль, ацесоль и др.). Возможное применение инфузионных сред, которые имеют корректирующее действие на расстройства, лежащие в основе развития ЕИ, например,   на  выраженность  и  переносимость  гипоксии. Такой  перспективной  средой  может  быть  мафусол,  активным  компонентом которого  является натрию фумарат.  Возможность  инфузионной детоксикации во многом  расширяется  благодаря применению коллоидных кровезаменителей, которые не только увеличивают ПО, улучшают микроциркуляцию но и связывают некоторые виды ЕТВ. Такими детоксикационными кровезаменителями являются гемодез и неогемодез, полидез и желатиноль.

С помощью этих кровезаменителей удается не только стабилизировать на определенное время ПО крови, способствовать перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства, но и увеличить поступление альбумина  из  интерстицию в  кровеносное русло,  которое облегчает процессы разведения и иммобилизации ЕТВ. Главным результатом действия этих кровезаменителей является способность их активного вещества образовывать нетоксичные комплексы со многими ЕТВ, циркулирующими с кровью. Кроме того инфузионная детоксикация во многом определяется свойственной  этим средам способностью стимулировать диурез, а также способствовать подавлению реабсорбционных возможностей канальцевого эпителия почек,  например,  за счет навязанной протеинурии в связи с вливанием желатинолю. Эффективность детоксикации растет при использовании поливисолину, в котором поливиниловий  спирт скомбинирован с глюкозой и глутамином, который облегчает не только иммобилизацию ЕТВ, но и их биотрансформацию в связи со стабилизацией детоксикационной функции печени благодаря этим добавкам.

Доза  инфузионных растворов зависит от выраженности плазмопотери и дегидратации и должна быть не менее 20-25 мл/кг МТ больного в 1 сутки. Основной путь введения этих сред — внутривенный, через периферическую или центральную вену. В отдельных случаях, особенно при несостоятельности кровообращения, может быть использовано региональное внутриартериальное введение. Детоксикационная доза таких растворов составляет 5-10 мл/кг МТ больного в 1 сутки для гемодеза и неогемодеза, 10-25 мл для полидеза и поливиеолина и не менее 20-25 мл в 1 сутки для желатиноля.

На фоне вливания детоксикационных плазмозаменителей или в течение 2-3 часа по завершению инфузии не следует применять много лекарственных средств (антибиотики, сердечные гликозиды, гормоны и др.) в связи с возможностью связывания их активного вещества и снижением ожидаемого лечебного эффекта. Синтетические детоксикационные растворы должны применяться только на высоте ЕИ, не дольше 3 —  5 дней. Необходимо учитывать возможность загрузки РЕС крупномолекуляными фрагментами коллоида и развития ятрогенного повреждения иммунной системы при длительном применении таких инфузионных сред, особенно гемодеза.

Непосредственный эффект детоксикационной инфузионной терапии проевляется снижением клинических признаков ЕИ (тошнота, рвота, тахипноэ, тахикардии, гипертермии и др.) и четким ростом темпа мочеотделения, которое может быть усилено с помощью специальных средств. Данный подход положен в основу такой лечебной помощи, как форсированный диурез (ФД).

 

 Форсированный диурез

Форсированный диурез является системой инфузионных, медикаментозных и таких, которые корректируют внутреннюю среду лечебных действий, направленных на активную детоксикацию за счет поддержки высокого темпа мочеотделения в течение нескольких часов или суток. В клинической практике форсированным считается мочеотделение больше 2 мл/кг массы тела больного в 1 час Считается, что в ходе ФД усиливается выведение не только воды, но и всех осмотический активных веществ, которые есть в условиях данного патологического состояния компонентами внутренней среды организма больного или поступили у нее с инфузионными средами.

Необходимым условием форсирования диуреза считается отсутствие глубоких дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевому аппарате почек, а также сохранение адекватной гипердинамической реакции кровообращения на инфузионную нагрузку, гиперволемию и гемодилюцию.

Выделяют два основных типа ФД: инфузионно-форсированный и лекарственно-форсированный. В первом случае диурез стимулируется водной нагрузкой в результате вливания  изоосмолярных или слабоосмолярных инфузионных сред. При проведении медикоментозно ФД применяют препараты, которые значительно усиливают мочегонное действие водной нагрузки. Детоксикационный эффект ФД обусловлен  не только   простым  увеличением  фильтрации  мочи   и попутным выведением ЕТВ, но и уменьшением их реадсорбции, изменением молекулярного состояния. Для облегчения экскреции ЕТВ через почки, кроме стимуляции, используют принцип конкуренции в процессах проксимальной канальцевой реабсорбции. Максимальный транспорт глюкозы через почки,    который   достигается на фоне умеренной гипергликемии и глюкозурии, прекращает реабсорбцию полисахаридов, в том числе и микробных, а навязанная протеинурия, например, за счет использования в ходе гемодилюции желатинолю, препятствует обратному всасыванию из первичной мочи  белковых веществ. Схемы проведения ФД разные, но с большей или меньшей определенностью в каждой из них предусматриваются три основных этапа.

Начальный — этап гидратации и гемоделюции — достигается за счет инфузионной нагрузки, в процессе которой проверяют реакцию системы кровообращения на  такую нагрузку по данным ЦВТ и ЭКГ. Важным техническим условием потому считается катетеризация одной из центральных вен, что обеспечивает высокий темп инфузии (не меньшего 6-7 мл/кг МТ больного в час) к общей дозе около 30 мл/кг массы. По существу, на этом этапе проводят первично-инфузионную детоксикацию.

Рациональная схема гидратации и гемодилюции включает вливание солевых кристаллоидных растворов (оптимально Рингера-Локка, лактасоль, ацесоль). Гидратацию следует сочетать со стабилизацией ПО крови с помощью коллоидных кровезаменителей детоксикационного действия (гемодез, желатиноль), а при наличии выразительных признаков гиповолемии — преимущественно волемического действия (альбумин или протеин, волекам или оксиамал, реже полиглюкин и реополиглюкин). Уже на этом этапе оправдано поэтапное капельное введение в составе инфузионных сред еуфилина в дозе до 480 миллиграмм.

Длительность начального этапа ФД определяется переносимостью темпа инфузии (по реакции ЦВТ, показателях центральной гемодинамики). При выразительной сердечной недостаточности гидратация и гемодилюция, как и дальнейшее медикаментозное форсирование диуреза, могут быть проведены в виде быстрой внутриаортальной инфузии со скоростью до 50 мл в 1 хв, если у больного в лечебных целях катетеризованная до этого времени брюшная аорта. Во многих случаях начальный этап ФД завершают буферированием внутренней среды вливанием корректоров (натрию гидрокарбоната или трисаминола), желательно под контролем кислотно-основного состояния крови и мочи. При выявлении у больного метаболического ацидоза доза буферованого раствора должна обеспечивать не только коррекцию ацидоза, но и создавать небольшой излишек основ во внеклеточной жидкости. 

Второй этап ФД — непосредственное форсирование мочеотделения — обычно достигается вливанием 15-20 % раствора маннита или сорбита в дозе 1-1,5 г вещества на 1 кг массы больного. При отсутствии необходимой реакции на введение осмотического диуретика, а также при непереносимости  струменной внутривенной инфузии форсирование обеспечивают быстрым капельным вливанием салуретиков, обычно фуросемиду (лазиксу) в дозе 1-3 мг/кг МТ больного.

При длительных сеансах ФД эти медикаменты следует применять последовательно, учитывая слабые надежды на возможность повторения эффекта мочегонных одного типу при их повторном использовании на протяжении одних суток. Детоксикационное действие ФД наиболее выражено при темпе мочеотделения не меньшего 4-5 мл/кг МТ в час, то есть 3,5-4 мл/кг за первые 12 ч для взрослого больного со средней массой тела.

Третий этап ФД — поддержка диуреза — обеспечивается вливанием полиионных растворов и заключается в поддержке гомеостаза. Необходимый точный учет диуреза достигается постоянной катетеризацией мочевого пузыря на всем протяжении ФД, потому что позволяет контролировать как гидробаланс организма больного, так и парциальные функции почек по концентрационным индексам. Максимальная задержка воды в организме  за сеанс ФД не должна превышать  2% от МТ больного.

Это лечебное мероприятие самое эффективное, когда устраненный, дренируемый или блокированный очаг продукционной ЕИ, отсутствуют глубокие повреждения легких и миокарда.

Использования ФД как метода активной детоксикации противопоказано при:

–        острой сердечной несостоятельности метаболического

происхождение с синдромом малых выбросов;

– тяжелой застойной недостаточности кровообращения, декомпенсированных клапанных пороках сердца;

– инфаркте миокарда;

– тампонаде сердца;

– альвеолярном отеке или прогрессирующем уплотнении легких;

– острой или хронической почечной недостаточности.

 

 Внешнее отведение лимфы

 Внешнее отведение лимфы (ВОЛ) дренированиям грудного лимфатического протока (ГЛП) используют при лечении ЕИ. Воспалительно-деструктивные процессы сопровождаются усиленным поступлением в лимфу, а потом и в кровь продуктов нарушенного метаболизма (билирубин, аммиак, желчные кислоты, фенолы) и деструкцией тканей. Повышеная лимфопродукция, характерная для этих состояний, приводит к росту давления в ГЛП до 25-30 см вод. ст., которая обеспечивает его расширение, облегчая его идентификацию и катетеризацию.

При катетеризации ГЛП очень желательно использовать микрохирургические инструменты и приспособления, которые облегчают прецизионную технику вмешательства. В общем плане оно заключается в обнажении левого венозного угла через горизонтальный разрез длиной 5-6 см, на 1 см выше и параллельно левой ключице наружу от яремной вырезки. Отодвигая наружу внутренний край левой грудино-ключично-сосковидной мышцы или проходя между её ножками, в рыхлой клетчатке предлестничного пространства отыскивают левый венозный угол. Оттягивая наружу левую внутреннюю яремную вену, а досередини сонную артерию с блуждающим нервом, обнажают дугу ГЛП. В этом положении вскрывают стенку протока и дренируют его дистально соответствующим по калибру пластиковым (лучше тефлоновым) катетером на глубину 2-2,5см. Катетеризацию проводят через основной ствол ГЛП или через один из его крупных боковых притоков. Приблизительно у 10% случаев канюлировать ГЛП не удается.

Поступление по катетеру с высокой скоростью лимфы, нередко мутной, серо-желтой или даже красной, что содержит продукты распада, тканевой детрит и эритроциты, подтверждает показание и успех дренирования. К катетеру присоединяют систему для забора крови, в которую включают контейнеры с раствором стабилизатора. Обычная эвакуация 2-3 л. такой лимфы приводит к поразительному снижению выраженности ЕИ и эндотоксикоза, уменьшает легочные проявления сброса в кровоток панкреатических ферментов, возобновляет функцию почек, что позволяет включать в программу лечение такого больного форсированный диурез. И, наоборот, недостаточный лимфодренаж, менее 0,5 л в сутки, приводит к тому, что данное лечебное мероприятие не оправдывает ожиданий, которые полагаются на него. Тоже может состояться при случайном удалении катетера, но в этом случае, особенно через 1-2 дня после вмешательства, отведения лимфы можно сохранить, если снять несколько швов из кожной раны и ввести пластиковый дренаж диаметром 8-10 мм к венозному углу: в таких случаях лимфостома может достаточно  эффективно функционировать несколько дней. Иногда после деканюляции протока через 3-4 дня какое-то время хранится выделение лимфы по дренажному каналу; что может требовать специальных   мероприятий.

Периодическое определение в лимфе концентрации белка, калия, натрия, глюкозы, цитологическое исследования центральной лимфы и определение маркеров ЕИ в ней позволяют контролировать напряженность продукции ЕТВ и компенсировать потери факторов внутренней среды инфузией белковых и полиионных растворов, препятствует дегидратации больного, что необходимо не только для поддержки гомеостаза, но и для сохранения высокого лимфооттока. Последний может усиливаться введением 5 – 6 % растворов многоатомных спиртов (маннитолу и сорбитолу), реополиглюкина, трентала, ерготамина или даже просто гипертонических растворов натрия хлорида.

Показанием к НОЛ служат выраженные проявления ЕИ токсичное влияние которой не удается уменьшить традиционными методами лечения. Это выражается в прогрессе ферментной интоксикации, нарастании холемии и гиперамонемии, азотемии при снижении диуреза, несмотря на достаточную по объему инфузию, в проявлении расстройств высшей нервной деятельности в виде токсической энцефалопатии.       

Относительным противопоказанием к этому методу активной детоксикации считают стойкое снижение периферического артериального давления, резкое падение концентрации калия, магния, а также общего белка и альбумина в крови, четкое угнетение клеточного иммунного ответа на инфекционный компонент ЕИ. Потери незаменимых компонентов лимфы и несовершенство инфузионного лимфозамещения при ВОЛ больше 3 суток могут привести к значительным ятрогенным нарушениям гомеостаза и снижению иммунорезистентности. Потеря лимфоцитов с лимфой, может стимулировать развитие инфекционных осложнений, значительно ухудшить ход основного патологического процесса, если в его развитии существенное значение имеет микробный фактор.

Эти недостатки внешнего отведения лимфы могут быть в значительной степени преодолены использованием лимфосорбции, с помощью угольных гемосорбентов и ионообменных смол, таких как КУ-2-8 или МХТИ-2, или полуселективных сорбентов типа овосорба. Этому подходу следует отдавать преимущество во всех случаях лечебной катетеризации ГЛП, хотя в процессе проведения лимфосорбции все же около 1/3 лимфоцитов разрушается. Как правило, используют непрямой метод лимфосорбции, пропуская через колонку с сорбентом лимфу, собираемую асептически в инфузионную емкость (флакон, мешок). Лишь при очень высоком давлении в лимфатических путях (больше 16-17 см вод. ст.) и относительно невысокому ЦВТ можно некоторое время проводить лимфосорбцию прямым методом, подсоединив масообменник непосредственно к катетеру, введенному в нижнюю полую вену.

 

Энтеросорбция

 Энтеросорбция (ЭС) — метод активной детоксикации, основанный на выведении факторов ЕИ через желудочно-кишечный тракт с помощью орального приема традиционных или специально для этой цели разработанных сорбентов. Энтеросорбенты могут быть как неспецифическими, так и селективными, но должны отвечать нескольким требованиям:

– высокая сорбционная вместимость по отношению к компонентам кишечного содержимого, которые удаляются, при минимальной потере полезных компонентов;

– отсутствие десорбции  веществ  в процессе  эвакуации сорбента и в зависимости от изменения реакции среды;

– хорошие  возможности  изоперистальтической  эвакуации без диспепсических нарушений и травматизации слизистых оболочек;

– нетоксичность и благоприятное действие на процессы кишечной секреции и биоценоз кишечной микрофлоры.

Основанием для энтеросорбции считают возможность поступления в просвет кишки ЕТВ, выраженные гомеостатические расстройства, нередкая динамическая кишечная непроходимость с расстройством полостного и пристеночного пищеварения, восходящая колонизация паретической кишки, патогенными микробами и связаны с этим бродильные и гнилостные процессы, что ведет к усиленному газообразованию и диспепсическим расстройствам.

Среди энтеросорбентов для использования при этом могут быть рекомендованные углеродные сорбенты на основе карбона – (СКН П1.СКН П2), промышленного активированного угля (СКТ 6А ВЧ), волокнистых сорбентов (Вуален); жидкие энтеросорбенты на основе поливинилпиролидона (ентеродез и ентесорб) и порошку на основе лигнина (полифепан). Наиболее эффективным у больных данной категории в настоящее время считается полифепан, который обеспечивает выполнение почти всех требований.

Полифепан является мелкодисперсным порошком без запаха вкуса и имеет на своей поверхности значительное количество активных групп, которое допускает возможность хемосорбции, а не только физической абсорбции, как при использовании углеродных сорбентов. По-этому по показателям удельной сорбции низко— и средньомолекулярных веществ,  полифепан не уступает углю, а по сорбционной вместимости относительно бактериальных токсинов и даже микробных тел существенно превосходит их. Такими же свойствами владеет и паста из полифепана — лигносорб. Суточная доза препарата составляет 1 — 1,5 г/кг массы тела больного и должна  быть разделена на 4-5 приемов, каждый из которых отстает приблизительно на 1,5 ч. от орального приема других лекарств и еды. Длительность курса энтеросорбции приблизительно  складывает не меньше 5 суток.

Детоксикационный эффект энтеросорбции на фоне действия остальных компонентов лечения таких больных оказывается быстрым снижением ЕИ при легкой и средней степени эндотоксикоза. Детоксикационный эффект обеспечивается за счет сорбции из кишечного содержимого излишка биологически активных веществ, которые поступают с желчью, панкреатическим и кишечными соками. Одновременно происходит сорбция продуктов белкового обмена, билирубина, олигопептидов. Кроме того, есть значительная (на 80-90 %) сорбция кишечных бактериальных токсинов, а предотвращение их поступления в циркулирующую кровь выразительно уменьшает нагрузку на естественные процессы дезинтоксикации ЕТВ. Интенсивное поглощение кишечных газов устраняет метеоризм, ликвидирует блокаду микроциркуляции в кишечной стенке и возобновляет барьерные функции последней.

За счет раздражения рецепторных зон энтеросорбенты имеют выразительную способность усиливать кишечную моторику и эвакуацию содержимого. При тяжелых степенях эндотоксикоза можно использовать методы активной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, внешнее отведение лимфы), обеспечивая тем же закрепление достигнутого эффекта.

 

Гемосорбция

Гемосорбция (ГС) — один из наиболее распространенных методов активной детоксикации, в котором моделируют механизмы иммобилизации ЕТВ. Благодаря относительной простоте проведения этой экстракорпоральной операции, высокой степени сорбции разных ЕТВ, возможности удаления из крови микробных субстанций, в том числе и циркулирующих с кровью высокомолекулярных соединений и даже микробных тел, ГС нередко включают в программу эфферентной терапии при ЕИ.

Рис. 5 Аппарат для гемосорбции

Принципиально все сорбционные методы проводятся по одной перфузионной схеме: через сорбционную колонку (масообменник), расположенную экстракорпорально, самостоятельно или с помощью устройства принудительной циркуляции (насоса) протекает кровь больного (или компоненты крови). В зависимости от расположения сорбционной колонки по отношению к кровеносной системе больного различают следующие варианты ее подключения: артериовенозный, веновенозний, веноартериальный, маятникообразный, портокавальный и кавопортальний, лимфовенозный. При артериовенозном подключении сорбционной колонки возможное проведение ГС самотеком, используя гемодинамический фактор. Во всех других вариантах перемещения крови по сорбционному контуру достигается принудительно, благодаря использованию разных перфузионных устройств — от простых роликовых насосов типа АППК-3, АД-2, АД-196 до самых сложных аппаратов с компьютерной регуляцией режима гемоперфузии — УАГ-1, УЭГ — 1, Гемосорб и др.

Гемосорбенты. В настоящее время в широкой клинической практике чаще всего используют неспецифические сорбенты, к которым относят активированный уголь и ионообменные смолы, действие их основано на механической и химической сорбции. При физической сорбции, свойственной активированному углю, происходит фиксация вещества, которое находится в циркулирующей крови, в порах сорбента, а молекула вещества, что сорбируется не испытывает структурных изменений. При химической сорбции, что характерная для ионообменных смол, образуется связь между молекулами вещества, что сорбируется и активными химическим группами на поверхности сорбента. Большинство неспецифических сорбентов агрессивны по отношению к форменным элементам крови и факторам свертывания, это заставляет применять гепаринизацию. В связи с этим одновременно с ЕТВ могут сорбироватся витамины, гормоны и даже растворенный в крови кислород. Ведется разработка сорбентов, направленных на селективную сорбцию одного вещества или хотя бы группы веществ, которые определяют специфичность конкретной ЕИ. Таким гемосорбентом относительно трипсина и других протеиназ может быть сорбент из утиного белка — овосорб.

Выделяют три класса широкодоступных угольных сорбентов :

– получаемые из естественного сырья (СЧТ-6А — торфяной уголь, КАУ — уголь из фруктовых косточек);

– сорбенты, которые выработаны на базе карбонизованих синтетических сополимеров (СУГС, разные модификации сферического карбонита СКН, СКС);

– угольные волокнистые сорбенты из трикотажного волокна (актилен).

Угольные сорбенты с максимальной скоростью поглощают низко— и среднемолекулярные соединения разветвленной структуры и практически инертные по отношению к таким веществам, как аммоний, мочевина, билирубин, фенолы. Практическое использование ионообменных смол менее разработано, хотя некоторые из них достаточно перспективные, например, КБС-м. Среди ионообменных смол встречаются сорбенты со значительной степенью селективности, такие как КУ-2-8 (подавляющая сорбция аммония) или МХТІ-2 (для сорбции билирубина и аммония).

Доступ к сосудистой системе больного для проведения гемосорбции должен быть оптимальным, чтобы обеспечивать беспрепятственный ток крови через сорбционную колонку. При артериовенозном варианте подключения желательное наложение артериовенозного шунта, хотя может быть использованная катетеризация брюшной аорты канюлей большого калибра. При веновенозному варианте подключения гемоперфузийного контура катетеризуют центральные вены, оптимальный забор из нижней полой вены (катетеризация через бедренную вену) и нагнетания в катетеризованную верхнюю полую вену. При выраженной сердечной недостаточности и застое в большом кругу кровообращения, напротив, забор крови проводят из одной из полых вен, а нагнетают сорбированную кровь в аорту. В отдельных клинических ситуациях возможное использование регионарной ГС в обход печенки или, наоборот, через печенку.

Обязательная тотальная гепаринизация на протяжении всего сеанса ГС (200-300 ОТ/кг массы тела). Реже используют регионарную гепаринизацию.

 Объемная скорость гемоперфузии при ГС 60-120 мл/хв (в зависимости от типа сорбента и особенностей гемодинамических нарушений), оптимальная около 100 мл. Длительность перфузии 40-60 хв, реже больше. Она определяется выраженностью ЕИ, при необходимости по ходу проведения ГС может быть проведенная замена сорбционной колонки.

Эффекты гемосорбции могут быть зафиксированы как по изменению клинического состояния больного, характерного для данного варианта ЕИ, так и по лабораторным критериям, например, по уровню факторов агрессии в крови, по изменению содержимого полипептидов.

Учитывая особенности кинетики и распределения ЕТВ между тканями и кровью, в случаях нечеткого клинического улучшения оправдано проведение двух процедур ГС с интервалом в 18-24 ч. Отсутствие позитивного эффекта от эфферентной терапии, которая проводится, наводит на мысль о сохранении у данного больного активного недренируемого очага ЕИ или неадекватности выбранного сорбента и заставляет изменить программу его лечения.

Осложнения ГС следует разделить на две группы: осложнения самой гемоперфузии (тромбоз масобменника или так называемое спекание сорбента) и осложнения, связанные с реакциями больного на экстракорпоральную гемокоррекцию. Среди них наибольшее значение имеют: озноб, углубление гипоксемии, артериальная гипотензия и сосудистый коллапс. Причинами озноба считаются: попадание пирогенных веществ вместе с микрочастицами сорбента через фильтр (щелевидную насадку гемоперфузионной системы) и дизелектремия, например, гипокальцийемия. Эти осложнения предупреждают тщательным отмыванием масообменника изотоническим раствором натрия хлорида перед подключением перфузионного контура к больному.

Углубление гипоксемии определяется сорбцией кислорода, неблагоприятный эффект которой может оказываться на фоне нарушений легочного газообмена. Клинически выразительная гипоксемия и гипоксия требуют специальных мероприятий в виде предыдущего насыщения сорбента или, у самых тяжелых больных, включение в перфузионный контур малопотокового мембранного оксигенатора, для чего может быть использован стандартный диализатор для гемодиализа.

Возникновение гипотензии связывают не только с возможной гиповолемией, но и с сорбцией вазоактивных веществ и гормонов. Поэтому оправдано рутинное введение терапевтических доз глюкокортикостероидов (ГКС) при угрозе такого осложнения, а также венотонизирующих средств (сулъфокамфокаин). Екстраваскулярная потеря крови в масообменике обязательно должна быть компенсирована гемотрансфузией донорской крови после сеанса ГС в объеме, который отвечает объему заполнения перфузионного контура, или несколько больше.

 

 

Плазмаферез

Плазмаферез (ПАФ) — операция экстракорпоральной гемокоррекции, в процессе которой частично или полностью удаляют плазму крови. Хотя эта операция направлена преимущественно на удаление факторов ЕИ, которые содержатся в крови, дальнейшее перемещение ЕТВ из тканевого пула в кровь по мере снижения их концентрации в плазме крови в значительной степени разгружает клетки и интерстиций. Выразительное детоксикационное действие ПАФ оказывается тогда, когда объем плазмоексфузии достигает 40-60% крови, то есть 1 — 1,5 л для взрослого больного. В сочетании с другими методами активной детоксикации такое действие ПАФ во многих случаях ЕИ может оказаться и при меньших объемах плазмоексфузии. Ексфузия, что превышает 1,8-2 л плазмы у взрослого пациента, носит название плазмообмена и обеспечивает наиболее выразительную детоксикацию, хотя и более агрессивная по отношению к организму больному.

 

Рис. 6 Аппарат для плазмофереза.

В клинической практике используют несколько методик ПАФ. При дискретном, или ступенчатом, варианте ПАФ осуществляют поэтапный забор крови по 0,4-0,5 л в сдвоенные пластиковые мешки или флаконы со стабилизатором (натрию цитратом, гепарином). После чего это содержание центрифугируют в рефрижераторной центрифуге, плазма сливается, а ресуспензированые в кристаллоидном растворе эритроциты реинфузируются больному. Непрерывную, или аппаратную, методику ПАФ проводят с использованием аппаратов — сепараторов крови — как отечественных (ПК-05, ФК-3,5), так и иностранных (Аминко, 5С-3000, Коба Спектра, Дидека, Фен-вал, Фрезениус, Гемонетикс, 1ВМ 1992). Эти аппараты работают также по центрифужному принципу и позволяют быстро отделять плазму от крови больного, которая непрерывно забирается из кровеносного русла в количестве, необходимом для достижения детоксикационного эффекта, вплоть до полной плазмозамены. Оптимальная производительность достигается при приблизительном заборе 1 л плазмы за 1 час работы аппарата, который подключен к сосудистой системе больного. Реинфузия эритроцитов в таких аппаратах происходит в замкнутых системах, что исключает ряд осложнений дискретного ПАФ (инфицирование реинфузата, значительные колебания ОЦК, повреждения эритроцитов).

Третьей методикой есть мембранный ПАФ, в котором отделение плазмы достигается путем ее фильтрации через полупроницаемые мембраны в пластинчатых или волоконных плазмофильтрах. Такие фильтры разработаны многими зарубежными фирмами (Альтин, Асахи, Гамбро, Фрезениус) и в нашей стране (ПМФ-800, АД «Оптика»). Средняя производительность плазмофильтров — около 15 мл плазмы в 1 мин. Подбором мембраны можно добиваться не только плазмоексфузии крови, которая протекает через фильтр, но и разделения самой плазмы на альбумин и фракцию, которая содержит крупно-молекулярные патогенные факторы (фибриноген, ферменты, антитела и, особенно, имунокомплексы). Такая каскадная плазмофильтрация позволяет добиться изолированного удаления патогенных факторов ЕИ без снижения уровня лабильных белков плазмы крови.

При ведении больных с тяжелыми и длительно протекающими эндотоксикозами в ходе интенсивной терапии может использоваться несколько сеансов ПАФ. Повторяемость сеансов зависит от выраженности токсемии, особенно при длительном эндотоксикозе, при котором дополнительными источниками ЕИ могут стать поврежденные органы жизнеобеспечения. Возможность проведения следующего сеанса ПАФ определяется стабилизацией жизненно важных функций, хотя при рациональной поддержке этих функций с помощью общих мероприятий интенсивной терапии этот метод активной детоксикации может быть использован в самых критических ситуациях, например, в восстановительном периоде после клинической смерти. Преимущественно необходимо применять ПАФ при продукционной, ретенционной и инфекционной ЕИ.

Безопасность ПАФ зависит не только от техники проведения самой экстракорпоральной операции, но и от выбора методики плазмозамены. Если при высоком уровне плазменного белка и малом объеме плазмоексфузии (к 20%) возможное замещение потери плазмы исключительно с помощью кристаллоидных кровезаменителей, то при интенсивном ПАФ необходимо использовать коллоидные среды. Их объем должен быть не менее 30 % от общего объема инфузии, необходимой для стабилизации гемодинамики, причем значительную часть должны занимать естественные коллоиды (альбумин, протеин, нативная плазма). При плазмобмене доза естественных коллоидных плазмозаменителей должна достигать 60 % объема инфузии и больше.

Опасности и осложнения ПАФ могут быть разделены на две группы. Первая группа определяется прежде всего особенностями доступа, к сосудистой системе (периферическая или центральная вена, артериовенозный шунт), а также действием на форменные элементы крови и факторы свертывания. Возникновение этих осложнений зависит от методики ПАФ. Вторая группа побочных реакций и осложнений определяется влиянием плазмоексфузии на организм больного и начальным, дооперационным состоянием жызненноважных функций и внутренней среды (белковыми и водний-електролитними нарушениями), величиной объема плазмоексфузии и выбором инфузионной программы по ходу операции и по ее завершению. Это требует проведения оперативного врачебного контроля за состоянием больного по ходу ПАФ и после него. При интенсивном ПАФ необходимы поэтапное определение показателей центральной гемодинамики, особенно у больных в критическом состоянии, динамический лабораторный контроль уровня плазменного белка, факторов свертывания, основных электролитов плазмы крови.

Несмотря на то, что ПАФ считается одним из наиболее безопасных методов активной детоксикации, эта операция противопоказана при значительной сердечной недостаточности, гипопротеинемии менее 52 г/л, гипоальбуминемии менее 25 г/л и, особенно, при сохранении активного (недренируемого или неблокированного) очага или источника ЕИ.

Переносимость детоксикации в значительной степени повышается при сочетании плазмоексфузии с перфузией забранной плазмы через гемосорбенты — плазмосорбции. Эту операцию можно проводить в одном контуре с сепаратором крови или выполнять раздельно, по завершению ПАФ, с тем, чтобы использовать сорбированную или модифицированную иным способом аутоплазму для возмещения при дальнейших плазмаферезах. Эффективность детоксикации и сорбции в значительной степени повышается после предыдущего замораживания ексфузованой плазмы. Эффект криоплазмосорбции во многом определяется выпадением в размораживаемой плазме криопрецыпитата, который содержит значительную часть ЕТВ. При плазмообмене доза естественных коллоидных плазмозаменителей должна достигать 60% объема инфузий и более.

 

Иммунотерапия, иммунопрофилактика, имунокорекция

Иммунотерапия (ИТ) как понятие объединяет разные способы действия на систему иммунитета (СИ) с целью прекращения патологического процесса в организме.

Иммунопрофилактика (ИП) включает похожие действия, используемые для предупреждения возникновения заболеваний или их рецидивов. Обычно она используется для предупреждения инфекций у здоровых людей в виде вакцинопрофилактики. Другой ее вариант – профилактика рецидивов аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, поллинозов и др.) путем алерговакцинации.

Раньше иммунотерапией и иммунопрофилактикой считали только такие методы лечения, при которых использовались специфические биологические средства: антигены, вакцины, анатоксины, аллергены, иммуноглобулины и другие.

Имунокорекция (ИМК) – совокупность методов лечения, которые обеспечивают исправление дефектов в СИ.

Этим понятием подчеркивается целенаправленность употребляемых средств на коррекцию, возобновление иммунореактивности, хотя эти средства и методы могут ничем не отличаться от иммунотерапевтических однако имунокорекция включает и такие способы не терапевтического возобновления или угентение иммунореактивности как реконструктивные операции – пересадку органов и клеток системы иммунитета и, наоборот, удаления органов, клеток, молекул СИ у больных. Пересадки тимуса, костного мозга и особенно генная терапия иммунодефицитов (например, дефициту аденозиндезаминазы) – наиболее яркие примеры иммунокорекции.

Иммуномодуляция (ИМ) — обычное временное повышение или снижение тех или других показателей иммунологической реактивности.

Круг веществ, которые владеют иммуномодулирующими свойствами, непрерывно растет. Часто такие свойства находят у препаратов, которые раньше использовались с другой целью, — для лечения некоторых заболеваний. Это указывает на то, что система иммунитета високотропна к разным веществам, особенно ксенобиотикам, которые попадают в организм. Они или продукты их биотрансформации взаимодействуют с рецепторами клеток и внеклеточными факторами СИ и вызывают нарушения показателей иммунологической реактивности, полезность или вредность которых можно оценить лишь в конкретной ситуации.

Иммунореабилитация (ИР) — комплекс иммунологических, имунокоррегирующих, социальных, экологических, биомедицинских мероприятий иммунопрофилактики, направленных на возобновление измененной иммунологической реактивности больного или популяции определенного контингента населения.

Назначение иммунокорегирующих, иммуномодулирующих средств всегда должно обосновываться как клиническими, так и лабораторными данными обследования больного. Оно зависит от тяжести заболевания и его течения – острого, хронического. Выбор иммуномодулирующих средств не всегда достаточно логический, поскольку они владеют более широким спектром действия на организм, чем то, о котором можно было бы судить по их происхождению и данным аннотаций. Система иммунитета единственная и изменения одних ее показателей, как правило, индуцырует другие изменения.

 

Основные задания иммунотерапии и иммунокорекции:

 

·                    повышение сниженной иммунологической реактивности и замещение недостаточных факторов СИ при иммунодефицитах;

·                    угнетение повышенной реактивности при аллергии и аутоалергиях. В связи с особенностями иммунотерапии и иммунопрофилактики разных заболеваний необходимо выделить следующие ее группы:

·                    1) иммунотерапия заболеваний с повышенной реактивностью (аллергические и аутоиммунные заболевания);

     2) иммунокорекция первичных и вторичных иммунодефицитных болезней

     3) иммунотерапия опухолей и лимфопролиферативных заболеваний;

     4) иммунотерапия трансплантационных реакций;

5) имунокорекцияя нарушений репродукции.

  Иммунотерапевтический эффект можно получить путем применения специфических или неспецифических средств.

 

По характеру действия на систему иммунитета различают следующие виды ИТ и ИП :

Стимулирующие – используются для активации реакций иммунитета в здоровом организме для предупреждения инфекционных заболеваний и при иммунодефицитах.

        Подавляющие – применяются для угнетения иммунных реакций при аллергии и аутоалергических (аутоимунных) заболеваниях.

Специфические – используются препараты антигенов или антител специфических по отношению к возбудителю или антигену.

Неспецифические включают действия на систему иммунитета химических веществ, физических факторов и антигенов, неспецифических по отношению к возникшему патологическому процессу.

По механизму действию различают активную ИТ и ИП, когда система иммунитета активно отвечает на введенный препарат (обычно на антигены, вакцины) и пассивную ИТ и ИП, когда в организм вводят готовые антитела в виде антисывороток или иммуноглобулинов.

Если классифицировать ИТ по заболеваниям, то можно выделить: 1) ИТ первичных и вторичных иммунодефицитных болезней, которые сопровождаются инфекциями; 2) ИТ неинфекционных заболеваний: с повышенной реактивностью (аллергические и аутоалергические болезни); опухолей и лимфопролиферативних заболеваний; трансплантационных  постреакций; нарушений репродукции.

По особенностям применения ИТ может быть местной (регионарной), комбинированной и монотерапией. Общая ИТ заключается в том, что препарат или другой агент, который вводится в организм, равномерно действует на всю СИ. При регионарной ИП препарат или действие применяется на местный очаг поражения, например, путем электрофореза вещества через кожу, путем ингаляций аэрозолей препаратов, промывания ими лакун миндалин, регионарной перфузии и т.д… При этом, во-первых, уменьшается общее резорбтивное, иногда токсичное действие препаратов (кортикостероидов, иммунодепрессантов) на организм, во-вторых, осуществляется наиболее интенсивное их влияние на местный иммунитет, который нередко играет ведущую роль в патологическом процессе, и особенно перспективно для цитокинотерапии.

Комбинированная терапия в отличие от использования отдельных средств (монотерапия) включает как применение нескольких препаратов, которые действуют на разные звенья СИ, так и сочетание разных способов и средств общего и местного действия.

 

        Выбор средств, определения вида и способа иммунокорекции

 

         Для правильного выбора метода ИТ и иммунокорекции необходим точный диагноз, форма, вариант, степень тяжести заболевания. Поэтому назначению лечения предшествует общеклиническое и иммунологическое обследование, установление не только клинического, но и иммунологического диагноза.

Успешная ИТ невозможна без иммунодиагностики, которая, во-первых, определяет показание к ИТ и ее вид, во-вторых, позволяет контролировать ее проведение, в-третьих, оценивать эффективность ИТ, в-четвертых, выяснить необходимость поддержывающей ИТ и имунореабилитации.

         Перед началом ИТ следует провести оценку иммунного статуса, то есть объективно обнаружить то звено СИ, нарушения в котором вызвало заболевание и его рецидивирование.

Средств, которые избирательно влияют на те или другие звенья иммунологической системы мало, и, хотя мы знаем, что некоторые из них действуют целеустремленно на Т- и В-лимфоциты, а также на макрофаги in vitro, или в эксперименте на животных, это вовсе не значит, что их терапевтический эффект у больных будет обусловлен только таким, а не каким-либо другим эффектом. Сказанное относится и к некоторым видам ИТ, которые традиционно принято считать направленными на возбудителя или его токсины. Эффект антимикробных антитоксинных средств может быть обусловлен не только прямым бактерицидным (статичным) или токсиннейтрализирующим действием, но и стимуляцией соответствующих субпопуляций лейкоцитов.

Вопрос о назначении того или другого препарата решается на основании изучения характера нарушений иммунологической реактивности, для чего используются как обычная клинико-лабораторная диагностика, так и соответствующий набор имунодиагностических методов.

При необходимости иммуностимуляции или иммуносупрессии целесообразно загодя испытать влияние употребляемых средств на лейкоциты путем кожных проб, а также в тестах in vitro. Это тестирование помогает в ряде случаев прогнозировать эффективность препарата и избежать возможных осложнений. Оказалось, что влияние препаратов на рецепторы лейкоцитов у больных различается.

Обнаружено, что много препаратов (тималин, т-активин, левамизол и др.) в терапевтических дозах оказывали регулирующее влияние: они усиливали сниженную экспрессию рецепторов на Т— и В-лимфоцитах больных, и наоборот, снижали ее при нормальных показателях. Кроме того, эффект препаратов был неодинаков у разных индивидов, как у доноров, так и у больных. На лейкоциты одних больных препарат имел стимулирующий эффект, на лейкоциты других — подавляющий. Эффект от действия комплекса препаратов отличается от эффекта при действии их порознь. Следовательно, необходимый подбор имунокорректоров каждому конкретному больному путем оценки их эффекта на рецепторы и их функциональную активность лейкоцитов, продукцию иммуноглобулинов, цитокинов, метаболизма.

Однако даные о позитивном влиянии препарата in vitro, к сожалению, не всегда подтверждаются эффективностью лечения. Препарат, стимулирующий увеличение Т-клеток in vitro, будет клинически эффективен лишь в тех случаях Т-лимфопении, когда она является главным патогенетическим механизмом заболевания, то есть при Т-клеточной иммунодефицитной болезни. Такие заболевания сопровождаются наличием рецидивирующего инфекционного процесса, а лабораторно – значительным снижением уровня Т-клеток (уровень не выше 45%), нарушениями фагоцитоза.

Однако следует учитывать, что эффекты иммуномодуляторов многогранны и итоговое их влияние in vivo обычно является следствием прямых и опосредствованных эффектов не только на предсказуемые клетки-мишени СИ, но и на другие ее клетки, а также на эндокринную и нервную системы. Поэтому определить клиническую эффективность препарата можно лишь пробным лечением. Причем оценку этой эффективности следует проводить с помощью специальных разработанных карт, в которых каждый симптом характеризуется баллами, а итог — суммой баллов, которая отображает клиническое улучшение. Данные лабораторной оценки ИС занимают важное место в характеристике состояния СИ и могут быть включены как составляющая ее часть или рассматриваться самостоятельно.

 

Основные клинические показания для иммунотерапии, иммунокорекции и имунореабилитации:

 

Иммуностимуляция назначается при затяжных, замедленных патологических процессах, которые сопровождаются сниженными показателями лейкоцитов, Т-, В-лимфоцитов, моноцитов-макрофагов, или гранулоцитов и комплемента. Эта терапия показана также при длительном лечении иммунодепрессивными средствами.

Иммунодепрессивные методы применяются в основном при аутоиммунных и аллергических заболеваниях, когда есть характерные для них изменения иммунного статуса в частности увеличение уровня, соответствующих антител и высокая Т-клеточная сенсибилизация.

Важно оценить соотношение вида ИТ с основными фазами иммунного ответа: индуктивной, пролиферативной, эффекторной. Поскольку ИТ применяется обычно в разгар или в ранний период заболевания, то она действует в эффекторной фазе иммунного ответа, реже чем в двух предыдущих. Это необходимо учитывать при использовании тех или других средств, одни из которых влияют преимущественно на пролиферацию клеток, другие — на выделения медиаторов, третьи, — на взаимодействие последних с клетками-мишенями.

При назначении ИТ и ИР следует ее обосновать и сложить план в соответствии с видом иммунопатологии.

 

К хирургической хронической специфической инфекции относятся: туберкульоз, актиномикоз.

ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Он включает разные локализации заболевания, которые подлежат хирургическому лечению (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, лимфатических узлов, брюшины и др.).

Рис. 7 Индуративный туберкулез кожы

В связи с широким применением антибактериального лечения и достижениями хирургии применяются хирургические методы лечения при разных локализациях туберкулеза, в том числе и при ранее не доступных для хирургии.

С другой стороны, лечение больных туберкулезом всегда было комплексным, главной составной частью которого является использование специфических антибактериальных препаратов и общеукрепляющих средств.

Туберкулез вызывается микобактерией, которую открыл в 1882 г. Кох. Заражение передается от больных открытой формой туберкулеза легких, которые являются бациллоносителями.

Микобактерия туберкулеза проникает в организм главным образом через дыхательные пути, реже — через пищеварительный тракт при употреблении еды (молоко, мясо), которая содержит микобактерии тубер-кулеза, и очень редко — через поврежденные слизистые оболочки и кожу.

Первичное заражение туберкулезом наступает в 80-90% людей, однако заболевает на туберкулез только 1-2%. Чаще всего туберкулезом поражаются легкие (60-65%), у остальных больных отмечаются внелегочные формы (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, брюшины, лимфатических узлов, кожи и др.).

После углубления микобактерий туберкулеза в тканях развивается туберкулезное воспаление. В очагах воспаления происходят процессы альтерации (изменения структуры), отека тканей и экссудации. В результате пролиферации возникает туберкульозний бугорок, который состоит из эпителиоидных и гигантских клеток, которые разпологаются вокруг микобактерий туберкулеза, и лимфоидных клеток по периферии. Туберкулезные бугорки при благоприятном ходе рубцуются, в них откладываются соли кальция.

При прогрессе заболевания образуются туберкульозные инфильтраты, бугорки некротизируются, наступает казеозный распад с образованием творожистых масс. Распад туберкулезных бугорков приводит к образованию каверн, ходов фистул, натечных абсцессов.

Общая реакция организма при туберкулезе характеризуется общей слабостью, повышением температуры, ускорением пульса, потливостью, снижением процессов регенерации, изменением иммунобиологического состояния.

Для туберкулеза является характерным хронический ход с частыми обострениями и склонностью к генерализации заболевания.

Туберкулез лимфатических узлов. Туберкулезный лимфаденит по большей части наблюдается у детей и у подростков. Туберкулезом преимущественно поражаются бронхиальные, мезентериальные и шейные лим-фатични узлы.

Рис. 8 Туберкулез лимфатических узлов

 

В хирургической практике обычно придется иметь дело с шейным туберкулезным лимфаденитом. Поражаются лимфатические узлы в подчелюстной, надключичной областях и по ходу грудинноключичнососковидной   мышцы.   Лимфатические   узлы   увеличены, часто спаиваются в бугристые плотные конгломераты. При прогрессировании туберкулезного процесса в результате творожистого распада образуются фистулы, которые долго не заживают.

Лечение. Применяют консервативное лечение — антибактериальные препараты (стрептомицин, натрию парааминосалицилат, фтивазид и др.). Местно назначают ультрафиолетовое облучение. Рекомендуется общеукрепляющая терапия.

Костно-суставной туберкулез. Туберкулез костей и суставов отмечается приблизительно в 7 из 10 больных позалегочными формами туберкулеза. Поражаются чаще всего хребет, кульшовой и коленный суставы, на которые приходится 70-80% всех случаев заболевания. Поражение других костей и суставов случается реже.

Рис. 9 Туберкулез костей и суставов

Болеют преимущественно дети и подростки, что объясняется особеностями детского организма, в частности усиленным ростом и повышеным кровоснабжением костей.

Костно-суставной туберкулез есть вторичным заболеванием. Микобактерии туберкулеза проникают гематогенным путём из других туберкулезных очагов, чаще всего из легких.

Возникновению заболевания способствуют вирулентность и масивность туберкулезной инфекции, травма, интеркуррентные заболевания, нарушение питания и плохие санитарно-бытовые условия.

Сначала поражается костная ткань метаепифиза, развивается, за П. Г. Корневым, первичный остит. Кость розсасывается (рерафикация) и образуется полость (каверна) с творожистым распадом и мелкими секвестрами. Эта фаза называется передартритической, или фазой первичного остита.

Локализуясь вблизи сустава, туберкулезный процесс распространяется на него, поражает синовиальную оболочку, а потом и кости, которые образуют сустав (артритическая фаза); возникает туберкулезный артрит.

Постартритическая фаза характеризуется утиханием процесса и развитием вторичных деформаций суставов.

Клиника. Симптомы заболевания — общая слабость, бледность, потливость, субфебрильная температура, исхудание и повышенная утомляемость. Больные жалуются на местную боль и затруднение во время движений. Характерными местными признаками туберкулеза является атрофия мышц и утолщения кожной складки (симптом Александрова).

Атрофия мышц приводит к уменьшению объему конечности. В связи с поражением сустава нарушается его функция, приобретает вынужденное положение, развивается контрактура. Пораженный сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. В результате разрушения суставных концов он деформируется. Движения в суставе резко болезненны, характерным является отсутствие покраснения кожи.

Кроме экссудативных, есть сухие формы туберкулезных артритов, которые наблюдаются, например, при поражении плечевого сустава.

При исследовании крови отмечается анемия, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ.

Большое значение для диагностики имеет проведение специфической туберкулиновой реакции Манту, а также рентгенологических исследований. При рентгенографии обнаруживают дефект кости в виде очага прояснения с секвестрами, атрофию кости (остеопороз). При поражении сустава отмечается остеопороз и разные степени разрушения костей, росширение суставной щели, а при сращении костей в постартритической фазе развивается анкилоз сустава.

Натечные абсцессы чаще всего усложняют ход туберкулезных спондилитов. В результате распространения туберкулезного гнояка на соседние ткани образуются натечные абсцессы, окруженные плотной фиброзной тканью. Они не сопровождаются местной воспалительной реакцией, невзирая на значительное количество гноя, в связи с чем их называют холодными абсцессами.

Натечные абсцессы постепенно распространяются по фасциальных пространствах книзу на большое расстояние от первичного очага (например, на бедро при туберкулезе поясничных позвонков) и определяются в виде малоболезненного, эластичного опухлевидного образования; часто при пальпации отмечается флуктуация.

При прорыве туберкулезных абсцессов наружу образуются ходы фистулы, которые имеют длительный хронический ход и трудно поддаются лечению. Для туберкулезных фистул есть характерным также незначительное серозногнойное выделение, синеватый цвет и утончение кожи вокруг фистулы.

Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное. Оно включает антибактериальную терапию, действующую на местный очаг инфекции и общеукрепляющие лечебные мероприятия.

Больных госпитализируют в специальные санатории, где проводится санаторно-ортопедическое лечение, которое включает иммобилизацию пораженных участков, гелио- и аэротерапию. Длительное прбывание на свежем воздухе, сонцелечение или облучение ультрафиолетовыми лучами, полноценное питание улучшают сопротивляемость организма и способствуют стабилизации местного процеса.

Иммобилизация осуществляется сначала гипсовыми повязками, потом, в меру утихания процесса,— корсетами, съемными желатиноформалиновими аппаратами.

Антибактериальное лечение имеет большое значение для более быстрой ликвидации обострения и предотвращения генерализации туберкулезного процесса. Больным назначают внутримышечно инъекции стрептомицина, внутрь натрию парааминосалицилат, фтивазид. Раннее применение антибактериальной терапии дает возможность вылечить процесс и возобновить функцию пораженного сустава.

Хирургические методы лечения заключаются в экономной резекции суставов, удалении изолированных очагов и в корректирующих операциях при порочном, неправильном положении конечности. При очень запущенных формах костно-суставного туберкулеза, с септическими явлениями, конечность ампутируют.

Холодные абсцессы лечат с помощью пункций. После максимального удаления гноя в полость абсцесса вводят 0,5— 1 г стрептомицина, растворенного в 3-5 мл 0,5% раствора новокаина.

Хирургическое лечение больных туберкулезом легких.

За последние годы в хирургическом лечении туберкулеза легких достигнуто больших успехов, которые в значительной степени предопределены использованием специфической антибактериальной терапии и развитием анестезиологии.

В результате комплексного лечения больных с использованием антибактериальных препаратов, своевременного наркоза, переливания крови и т. п. возможности применения разных хирургических операций при туберкулезе значительно расширились. Получили большое распространение разные виды резекции легких.

Хирургическому лечению подлежат больные туберкулезом легких при удовлетворительных показателях общего состояния, без явлений декомпенсации сердечной деятельности, если нет выраженных нарушений дыхания и необоротных расстройств функции паренхиматозных органов.

Рекомендуется прибегать к хирургическому вмешательству в фазе ремиссии и компенсации туберкулезного процесса. При неотложных показаниях (легочное кровотечение, напряженный пневмоторакс и др.) фаза процесса не должна быть противопоказанием к устранению угрожающих для жизни симптомов оперативным  путем.

Основным показанием для хирургических методов лечения является наличие каверны и других гнойно-некротических процессов в легких и плевре, которые не поддаются медикаментозным средствам и другим специальным методам лечения.

Хирургическое вмешательство не показано при распространенных двусторонних кавернозных и дисеминированых процессах. Подлежат хирургическому лечению туберкуломы (казеомы) легкие с расплавлением или без него, изолированные каверны с выраженной капсулой, частичной гиповентиляцийний ателектаз с распадом, лобиты с вялым ходом или односторонние, тотальные поражения легких, стенозы главного и долевых бронхов, панцирный плеврит, туберкулезная эмпиема плевры, рецидивирующий казеозный лимфаденит из склонностью к абсцедированию и прорыву.

Большая роль при хирургическом лечении больных на туберкульоз принадлежит антибактериальным препаратам, особенно стрептомицину, циклосерину и канамицину.

Антибактериальная терапия часто дает возможность изменять ха-рактер процесса, переводя его из инфильтративной фазы в фазу утихания и уплотнения, снимать симптомы интоксикации, способствовать рассасыванию очагов бронхогенной дисеминации. Таким образом, в ряде случаев удается перевести больных из неоперабельного состояния в операбельное.

Благодаря значительным достижениям хирургического лечения легечного туберкулеза теперь есть возможность во многих случаях вылечить даже больных из числа тех, которые раньше считались безнадежными. Особенно эффективные относительно этого частичные резекции легких  при ограниченных процессах.

При хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе легких используются разные хирургические вмешательства вплоть до пульмонек-томии, а также сочетание разных операций, выполняемых индивидуально в зависимости от изменений, которые обнаружены у больных.

Правильный выбор операции и ее своевременное проведение дают возможность добиться вылечивания больного, сделать его абацилярным и работоспособным.

Паллиативные операции (торакопластика, кавернотомия, экстраплевральный пневмолиз и др.) делают в тех случаях, когда радикальное хирургическое лечение не показано.

 

 

АКТИНОМИКОЗ

 

Заболевание вызывается грибами (актино-мицетами), значительно распространенными в природе. Есть два основных вида их — аэробный и анаэробный. Очень часто актиномицеты находятся в полости рта, в кариозных зубах, зубном камне, десенных карманах.

Рис. 10 Актиномикоз

Углубление актиномицета в организм происходит различными путями: аэрогенным, гематогенным, лимфогеним и контактным.

Актиномикозом поражаются преимущественно шейно-челюстная область, легкие и органы брюшной полости. Актиномикоз легких по большей части является явлением вторичным.

Поражая полость рта, пищевод, кишки, актиномикоз в дальнейшем вторично распространяется на средостение и легочную ткань; реже наблюдается аэробное заражение.

При актиномикозе образуются специфические гранулемы, которые состоят из грануляционной ткани с круглыми епителиоидными и гигантскими клетками. Характерным является наличие богатых на жир, так называемых ксантомних клеток.

В центре специфической гранулемы вокруг друз гриба развивается нагноение, по периферии образуется волокнистая соединительная ткань. Этот фибросклероз тканей с образованием каменистой плотности инфильтрата рядом с неуклонным разпространением патологического процесса контактным путем является характерной признакой актиномикоза.

Первое место относительно частоты занимает шейно-лицевой актино-микоз, при котором возникает плотный неподвижный инфильтрат, который постепенно размягчается с образованием фистул.

Рис. 11 Актиномикоз челюстно-лицевого участка

Выделение фистульних ходов незначительно, имеет характер тягучего гноя, который содержит друзы в виде плотных крупинок желтовато-серозного цвета величиной из просяное зерно и меньше. Кожа в участке инфильтрата темно-красного или багрово-синевого цвета с фиолетовым оттенком.

Заболевание проходит обычно хронически, реже остро, сопровождаясь высокой температурой (38-39° С).

Актиномикоз легких характеризуется тяжелыми деструктивными процесами легочной ткани со следующим образованием значительных пневмо-склеротических, рубцовых изменений, которые приводят к тяжелым дест-руктивним и функциональным нарушениям со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (легочное сердце, амилоидоз внутренних органов).

Клиника актиномикоза легких зависит от распространения патологического процесса, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Выделяют начальную, легочную (что напоминает картину хронического нагноения легких), перитрахеальную, префистульозную, легечноплевральную и фистульозную формы актиномикоза легких.

Чаще всего актиномикоз имеет хронический ход, в течении длительного времени, поражая базальные отделы легких. Для актиномикоза является характерной сильная невралгическая боль, кашель с выделением небольшого количества мокроты и отстутствие «барабанных пальцев». Мокрота имеет слизисто-гнойный характер с примесью крови, содержит друзы и тонкие нити мицелию, характерные для актиномикоза.

При рентгенологическом исследовании у больных на актиномикоз легких в зависимости от стадии и распространения заболевания находят разной степени пневмосклеротические изменения с облитерацией внешнего синуса, массивными плеврокостальными и диафрагмальными сращениями. Отмечается резкое уплотнение медиастинальной плевры и корня легких.

При развитии процесса в брюшной полости образуется специфический актиномикотический инфильтрат деревянистой консистенции, который будет поражать кишки и распространяется на прилегающие органы. Инфильтрат болезнен, с небольшим размягчением и образованием характерных фистул с незначительными выделениями. Кожа в участке ходов фистул имеет темно-фиолетовый цвет.

В отличие от туберкулезного актиномикотический инфильтрат не имеет строгой локализации и может развиваться в базальных отделах легких, в подмышечной, подключичной и окололопаточной области.

         Лечение актиномикоза комбинировано; оно включает имуно-терапию, введение пенициллина и переливание крови.

Основоположниками иммунотерапии являются советские ученые С. Ф. Дмитриев и Г. О. Субтєєв. С. Ф. Дмитриев в 1934 г. открыл спонтанный лизис в аэробных культурах актиномицета и использовал для лечения актиномикоза актинолизат. Делают 20— 25 инъекций. Актинолизат вводят внутримышечно по 3 мл 2 раза на неделю или внутрикожно в область сгибательной поверхности предплечья через 2-3 дня возрастающими дозами — 0,5— 0,7-0,9 мл, потом повышают дозу на 0,1 мл. Потом перерыв через 2-3 месяца курс лечения повторяют. Лечение актиномикозов длительно, состоит из 3-5 курсов актинолизатотерапии в сочетании с систематическими гемотрансфузиями и пенициллинотерапией.

Для успешного лечения больного актиномикозом нужно 8 000 000-12 000 000 ОТ пенициллина. В комбинации из актинолизатотерапией пенициллин вводят по 100 000 ОД 2 раза на сутки, на один курс лечения — до 4 000 000-6 000 000 ОД. Рекомендуется сочетать лечение пенициллином, сульфаниламидными препаратами и фтивазидом (по 0,3 г 3 раза на день).

Переливание крови осуществляется через 7-10 дней по 100— 200 мл с целью стимуляции организма. В отдельных случаях следует дополнительно назначать рентгенотерапию и йодистые препараты.

Хирургическое лечение имеет очень ограниченные показания в св’язи со значительным распространением инфильтрата. Проводятся небольшие операции — разрезы абсцессов, осумкованных плевритов и др.

 

 

 

 

Подготовил            ас. Махніцький А.В.