Общая характеристика кровяных инфекций. Малярия. Синдром длительной лихорадки неизвестного генеза. Бруцеллез. Сепсис.

Риккетсиозы

 

МАЛЯРИЯ

http://znaiu.ru/art/400155500.php

Малярия (malaria) – острая протозойная болезнь человека, которая вызывается малярийными плазмодиями и характеризуется периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки и развитием анемии. http://video.yandex.ua/users/politolog209/view/124/#

Актуальность. Ситуация относительно малярии в мире остается напряженной и в последние годы ухудшается. Сейчас болезнь регистрируется почти в 100 странах, в основном в Азии, Африке, Латинской Америке. Малярией ежегодно болеет 300-500 млн людей, свыше 2 млрд (41 % населения планеты) находится под угрозой заболевания. В 80-х годах появились штаммы P. falciparum, стойкие к хлорохину; регионы их выявления постоянно расширяются. Малярия, вызванная этим возбудителем, протекает значительно тяжелее.

Благодаря проведению комплекса противоэпидемических мероприятий на территории Украины после 1951 г. малярия практично не выявлялась. Тем не менее, вследствие увеличения количества мигрантов и туристов, небрежения ими химиопрофилактикой, ежегодно учащаются случаи завоза малярии в нашу страну. Введение поливного земледелия создает условия для увеличения численности комаров, в том числе малярийных, что содействует возникновению местных случаев болезни.

Этиология. http://zabolevaniya.ru/zab.php?id=11010&act=full Болезнь вызывают 4 вида малярийных плазмодиев: Plasmodium vivax – возбудитель 3-хдневной малярии, P. malariae – четырехдневной, P. ovale – малярии овале (особой разновидности трехдневной малярии), P. falciparum – тропической малярии. Паразит проходит сложный жизненный цикл со сменой двух хозяев: бесполый (шизогония) – в организме человека, половой (спорогония) – в самках комаров рода Anopheles. В организме человека различают тканевую и эритроцитарную фазы шизогонии (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Цикл развития малярийного плазмодия (А.Ф. Билибин, 1962): 23-27 – тканевая шизогония (внеэритроцитарные стадии развития); 5-11 – эритроцитарная шизогония: 5 – «кольцо», 6-9 – амебовидный шизонт, 10-11 – меруляция, 12-13 – макро- и 14-15 – микрогаметоцит; 16-21 – спорогония в организме комара.

 

Эпидемиология. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/ru/index.html

Источником инфекции является больной человек или паразитоноситель. Плазмодий передается с помощью трансмиссивного механизма. Заражение происходит во время укуса лишь самкой малярийного комара из рода Anopheles. Активность комаров приходится на теплое время года: в районах с умеренным и субтропическим климатом – летне-осенние месяцы со стойкой среднесуточной температурой свыше 16 °С (при более низкой температуре спорогония не происходит), в тропической зоне – почти круглый год. Заражение малярией в эпидемический сезон возможно только от новых поколений комаров, ибо потомкам возбудитель не передается.

Изредка случается заражение при переливании инфицированной донорской крови (так чаще передается P. malariae), оперативных вмешательствах, при использовании недостаточно простерилизованного инструментария. Наркоманы могут инфицироваться при применении нестерильних шприцев. Возможно внутриутробное заражение плода.

Восприимчивость высокая. Болеют чаще дети.

Патогенез. В зависимости от способа заражения, малярия протекает в виде спорозоитной или шизонтной инфекции. Тканевая шизогония происходит в печеночных клетках, продолжительность ее соответствует инкубационному периоду. Спорозоиты плазмодиев vivax и ovale по фенотипу неоднородны и способны развиваться как в скором времени после проникновения в организм, так и после продолжительного (8-11 мес.) неактивного состояния. Эритроцитарная шизогония у P. malariae длится 72 ч, у остальных видов малярийного плазмодия – 48 ч. В этот период возникают приступы лихорадки, которые связаны с массовым распадом пораженных эритроцитов, выходом в кровь паразитов и продуктов их метаболизма. Они вызывают раздражение терморегуляторного центра, повышение проницаемости сосудов, нарушения микроциркуляции, водно-электролитного баланса, поражение вегетативной нервной системы. Вследствие беспрерывного распада эритроцитов, токсического угнетения костного мозга развиваются гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, а усиленное размножение ретикулярных и лимфоидных клеток в печени и селезенке обусловливает увеличение этих органов.

Образование паразитарных тромбов в капиллярах головного мозга, его отек и некротические изменения могут вызвать малярийную кому.

Иммунитет при малярии нестерильный, после выздоровления – нестойкий, кратковременный. Перекрестного иммунитета к разным видам малярии нет.

Клинические проявления. http://www.eurolab.ua/diseases/473/

Инкубационный период длится при 3-дневной малярии 10-14 дней (южный вариант) и 8-14 мес. (северный), при 4-хдневной малярии – до 20-25 дней, при тропической – 8-10 дней. На фоне химиопрофилактики продолжительность периода инкубации удлиняется.

Заболевание проявляется триадой синдромов: типичными приступами горячки с четкой периодичностью, увеличением селезенки и печени, развитием анемии.

В течение 2-3 дней могут отмечаться продромальные явления в виде общей слабости, разбитости, ухудшения сна и аппетита, головной боли, боли в суставах, мышцах. Приступы лихорадки (рис. 2) начинаются с потрясающего озноба, который длится 1,5-2 ч. Состояние больного быстро ухудшается – его сильно знобит, аж подбрасывает на кровати, он никак не может согреться даже под несколькими одеялами. Лицо гиперемировано или, чаще, очень бледно с желтизной, кожа делается «гусиной», кончик носа, губы и пальцы – синюшными. Появляются одышка, нередко біль в пояснице. Дальше температура тела быстро достигает 40-41 °С. Отмечаются симптомы поражения ЦНС, рвота, тахикардия, снижение АД, возможен коллапс. Нередко появляются крапивница, герпетические высыпания на губах. При тропической малярии часто возникает боль в животе, понос. Под конец приступа больной сильно потеет, резко снижается температура тела, иногда до субнормальной; явления интоксикации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Связь между лихорадкой и стадиями развития малярийного плазмодия в крови человека (И.А. Кассирский, 1974).

 

Уже после 2-3-го приступа увеличиваются печень и селезенка. Последняя болезненна, плотновата, иногда очень больших размеров. Кожа и склеры желтеют. Изменения в общем анализе крови: анемия с увеличенным содержанием ретикулоцитов, лейкопения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ, в биохимическом анализе крови: гипербилирубинемия за счет непрямой фракции.

Без лечения бывает 10-12 приступов, при четырехдневной малярии – больше. Нередко после их прекращения через определенное время возникают рецидивы – ранние (в ближайшие 2 мес.) и поздние. Последние связаны с выходом паразитов из печени и присущи вивакс- и овале-малярии.

При одноразовом заражении без лечения болезнь длится 2-3 года, но у некоторых больных с четырехдневной малярией – очень долго.

Тропическая малярия протекает наиболее тяжело – до 98 % всей смертности от малярии приходится на эту форму.

Прививная малярия (шизонтная) имеет более короткий инкубационный период. Первые пароксизмы возникают через 6-14 дней, течение заболевания доброкачественное, возможно выздоровление без лечения. Из-за отсутствия тканевых форм плазмодия отдаленных (поздних)  рецидивов не бывает. приступы при малярии

Осложнения встречаются в основном при тропической малярии, очень тяжело протекают и часто приводят к смерти больного. Могут возникать ИТШ, малярийная кома, острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка, отек легких, разрыв селезенки.

Лабораторная диагностика. Диагноз подтверждают такими методами:

– паразитоскопический (рис. 3) – основной, состоит в исследовании мазков и толстой капли периферической крови, взятой как во время горячки, так и в период апирексии. В приготовленных препаратах можно увидеть малярийные плазмодии на различных стадиях развития – зачастую в виде колец, шизонтов, морул и гамет. Однако уточнить вид малярии на основании исследования толстой капли невозможно, ибо в ней не видно эритроцитов. Чтобы знать форму и размеры эритроцитов, взаимоотношения паразитов с эритроцитами, исследуют тонкие мазки крови (при 3-дневной малярии пораженные эритроциты увеличены в размерах, при овале-малярии они имеют овальную форму, на разрезе – зубчатые; при 4-дневной малярии шизонты лентовидные, при 3-дневной – амебовидные; при тропической малярии в одном эритроците может быть несколько колец. Кроме того, для каждого вида плазмодиев характерна определенная зернистость. Облегчает диагностику тропической малярии своеобразная полулунная форма гамет, промежуточные стадии развития этого плазмодия в периферической крови появляются только при возникновении малярийной комы); мазки крови

   а

     б

   в

Рис. 3. Малярийные плазмодии в мазке крови: а) Pl. vivaх – стадия кольца, б) Pl. malariae – лентовидный шизонт и морула, в) Pl. falciparum – 3 кольцевидных шизонта в одном эритроците, женский гаметоцит.

 

– серологический. Зачастую используется реакция непрямой иммуно-флюоресценции. Она становится положительной с 2-3-й недели болезни; диагностический титр 1:20-1:40 и выше. Антитела сохраняются несколько лет после выздоровления. В диагностическую практику входит иммуноферментный метод.

Дифференциальный диагноз. В отличие от малярии грипп чаще встречается в холодное время года и регистрируется в виде вспышек и эпидемий. Отмечаются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, но нет типичной периодичности приступов, гепатоспленомегалии. Сыпной тиф связан с педикулезом или представляет собой рецидив ранее перенесенного заболевания, сопровождается розеолезно-петехиальной сыпью, явлениями менингоэнцефалита. Диагноз подтверждается серологическими реакциями с риккетсиями Провачека. Возвратный тиф, особенно клещевой, также дает повторные приступы лихорадки, однако интервалы между ними разные, апиректические периоды со временем удлиняются, При паразитоскопии выявляют боррелии. Схожие с малярией приступы наблюдаются при сепсисе. Необходимо иметь в виду наличие гнойных очагов инфекции и геморрагический синдром, нейтрофильный лейкоцитоз, негативные результаты паразитоскопии. Из крови можно выделить бактерии. Если приступы малярии сопровождаются желтухой, необходимо исключить вирусные гепатиты. Распознать их помогает эпиданамнез (общение с больным или парентеральные манипуляции), нормальная температура тела, характер преджелтушного периода и изменений биохимических показателей крови, которые свидетельствуют о паренхиматозном характере желтухи. При брюшном тифе и паратифах начало болезни постепенное или подострое, головная боль с бессонницей, брадикардия, метеоризм, «тифозный» язык, симптом Падалки, далее характерная roseola elevata, status typhosus. Решающее значение имеют выделение возбудителя и соответствующие серологические реакции. Необходимо исключить также гнойный холангит и острый пиелонефрит, крупозную пневмонию, лептоспироз, менингококковый менингит, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз.

Лечение. http://medinfa.ru/12/malyariya/

Больные и паразитоносители лечатся в условиях стационара. При наличии комаров необходимо их немедленно уничтожить.

При подозрении на малярию, в связи с угрозой развития малярийной комы и быстрым ее прогрессированием, больному необходимо немедленно дать первую дозу противомалярийного препарата и госпитализировать. При злокачественном течении малярии больных сразу госпитализируют в специализированные отделения или палаты интенсивной терапии.

Важное место в комплексе терапевтических мероприятий играет уход за больным. Поскольку приступ малярии связан с эритроцитарной шизогонией, лечение проводят с помощью гематошизотропных препаратов – хинина, акрихина, бигумаля, хлоридина, делагила. Чаще применяют делагил: в 1-е сутки 1 г сразу и через 6-8 ч – еще 0,5 г, в следующие 2 дня – по 0,5 г 1 раз на день. Используют также дараприм (дарахлор) по 0,01 г 3 раза в течение 3 дней, мефлохин или фансидар в дозе 1,5 г однократно.

При малярийной коме лечение начинают с в/м или в/в (в 250 мл физраствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы) очень медленного введения 10 мл 5 % раствора делагила (на сутки до 30 мл), потом переходят на пероральный прием препарата. При хлорохинорезистентной (делагилорезистентной) малярии в/в медленно вводят 4 мл 25 % раствора хинина в 250 мл указанных растворов. Максимальная суточная доза 2 г. При необходимости проводят массивную дезинтоксикационную терапию с применением гормонов и противошоковых средств.

Поздние рецидивы малярии обусловлены развитием тканевых шизонтов. Против них эффективен примахин, который дают 14 дней подряд, его назначают синхронно с делагилом. Комбинация гемато- и гистошизотропных препаратов обеспечивает радикальное лечение малярии. Если при повторном исследовании в крови продолжают выявляться шизонты, повторяют курс гематошизотропных препаратов, желательно с заменой их в таком порядке: хинин 5-7 дней; хлоридин (дараприм, дарахлор, тиндурин) 3 дня; мефлохин (фансидар) одноразово.

Гамонты в крови больного или носителя не дают никаких нарушений его состояния, однако при наличии переносчика такие лица могут быть источником инфекции для окружающих. Гаметоцидные препараты необходимо применять для санации всех выявленных паразитоносителей. Гаметоцидное действие имеет примахин.

Лечение тропической малярии сложнее, так как делагил (хлорохин) на ее возбудителя почти не действуют. Из гематошизотропных препаратов применяют хлоридин, при рецидивах – в комбинации с хинином или сульфадоксином. Для терапии хлорохиноустойчивых форм можно назначить мефлохин или фансидар, а также бактрим, дапсон, антибиотики тетрациклинового ряда (в комбинации с хинином). (противомалярийные препараты)

Выписка из стационара допускается не ранее чем через 1-2 дня после освобождения крови от плазмодиев.

Диспансеризация. Врач КИЗа и участковая служба осуществляют надзор за лицами, прибывшими из неблагополучной по малярии местности. Диспансеризация длится не меньше 2 лет и предусматривает регулярную паразитоскопию крови (1 раз в квартал, а для тех, кто переболел малярией, – ежемесячно во сезон возможной передачи возбудителя, то есть с мая по октябрь), а также профилактический и противорецидивный курсы лечения.

Профилактическое лечение назначается независимо от того, болел человек малярией или нет. Препараты принимаются под строгим надзором в кабинете, каждый прием удостоверяется подписью лица, осуществлявшего надзор. Те, кто переболел малярией на протяжении последних двух лет, дополнительно весной получают противорецидивное лечение. Оба курса проводят примахином по 0,009 г трижды на день на протяжении 2 недель.

С диспансерного учета можно снять после завершения определенного срока наблюдения при условии клинического выздоровления и отсутствия паразитов в крови.

Профилактические мероприятия. http://www.eurolab.ua/encyclopedia/trip/1385/

Малярия отнесена к болезням, при которых предусмотрены санитарная охрана территории государства и обязательная регистрация.

На территориях со средней и высокой вероятностью распространения малярии в случае выявления больного или паразитоносителя проводят паразитоскопическое обследование членов его семьи и близких соседей, а при выявлении повторного местного случая в сельской местности – подворные обходы и лабораторное исследование лиц, подозрительных на малярию.

Контингенты больных, которые подлежат обязательному обследованию на малярию: с лихорадкой на протяжении 5 дней и дольше; с лихорадкой любой продолжительности – болевшие малярией на протяжении последних двух лет; возвратившиеся из тропиков, на протяжении 2 лет по возвращении, независимо от первичного диагноза; при наличии гепатоспленомегалии, анемии неизвестной этиологии; при повышении температуры тела в ближайшие 3 мес. после переливания крови; в сельской местности с очень высокой вероятностью распространения малярии в сезон передачи при любом заболевании с лихорадочной реакцией в день обращения.

Возможность парентеральной передачи плазмодиев требует тщательной стерилизации медицинских инструментов и запрета участия в донорстве лиц, которые переболели малярией.

Важное значение придается борьбе с переносчиком: осушают болота, очищают водоемы, обрабатывают места выплода комаров ларвицидными и имагоцидными препаратами, используют биологические методы. С целью защиты людей от укусов комаров применяют репелленты, накомарники, сетки на окнах, занавесы на дверях. Некоторое значение имеет зоопрофилактика – размещение скота между населенным пунктом и водоемом или заболоченной местностью. Рекомендуется инсектицидная обработка транспорта, прибывшего из эндемического очага малярии.

Существенное значение имеет химиопрофилактика: лицам, которые едут в эндемическую зону, назначают делагил (0,5 г) или хлоридин (0,025 г) 1 раз в неделю, начиная за неделю до прибытия, на протяжении всего периода риска заражения и еще 6-8 недель после выезда из неблагополучной местности. В очагах тропической малярии индивидуальную химиопрофилактику осуществляют мефлохином по 0,25 г/нед, лариамом 250 мг/нед., фансидаром – 1 табл./нед., доксициклином – 1,5 мг/кг/сутки.

Сейчас разрабатывают различного типа вакцины, однако они, по-видимому, лишь будут дополнять существующие противомалярийные мероприятия. http://medbiol.ru/medbiol/infect_har/00299e2d.htm

 

БРУЦЕЛЛЕЗ (BRUCELLOSIS)

http://medinfa.ru/02/brucellez/

Бруцеллез – острая инфекционная болезнь из группы зоонозов, имеет тенденцию к хроническому течению и характеризуется поражением лимфоидно-макрофагальной, опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и урогенитальной систем.

Первое научное описание бруцеллезной инфекции дал Дж. Марстон в 1859 г., наблюдавший «мальтийскую» лихорадку. Возбудитель был выделен в 1886 г. Д. Брюсом из селезенки умершего (Micrococcus melitensis). В дальнейшем от разных видов животных выделены другие виды бруцелл, а в 1920 г. само заболевание получило название бруцеллез.

Заболевание распространено в районах развитого животноводства (Средняя Азия, Кавказ, Закавказье, Казахстан).

Этиология. Возбудитель относится к семейству Brucellaсеае. В настоящее время известны 6 основных видов возбудителей: Br. melitensis, Br. abortus bovis, Br. abortus suis, Br. neotomae, Br. canis, Br. ovis. Морфологично разные виды бруцелл не отличаются друг от друга, имеют шаровидную или овоидную форму, размеры 0,3-0,6×0,6-2,5 мкм. Грамнегативны, неподвижны. Спор не образуют, жгутиков не имеют. Растут на обычных питательных средах (печеночный, кровяной или картофельный агар), но медленно – 2-4 недели. Характеризуются высокой способностью к внутриклеточному паразитированию. При их разрушении высвобождается эндотоксин. Относятся к особо опасным микробам, рассматриваются в качестве вероятного биологического оружия.

 

Рис. 4. Бруцеллы в электронном микроскопе.

 

Рис. 5. Бруцеллы в чистой культуре.

 

Бруцеллы не устойчивы к высокой температуре: при 60 °С они погибают за 30 мин, при кипячении – моментально. Губительно на них действуют также прямые солнечные лучи и обычные дезсредства в рабочих концентрациях. При низких температурах сохраняются длительно.

Эпидемиология. http://www.lechebnica.su/brucellez.html

Источником инфекции чаще всего являются овцы и козы (Br. melitensis), крупный рогатый скот (Br. abortus), реже – свиньи (Br. suis), очень редко – лошади, верблюды, собаки, кошки. Сроки носительства бруцелл у мелкого и крупного рогатого скота колеблются от нескольких недель до 5 лет и больше.

Возбудитель передается человеку алиментарным и контактным путями, чаще при уходе за животными, при окоте и отеле. Больные животные выделяют бруцелл с калом, мочой, молоком, а во время родов и при аборте – в большом количестве с плодом, околоплодными водами, плацентой, выделениями из матки и влагалища. От зараженных животных возбудители попадают на подстилку, в корм, почву, воду. Возможно аэрогенное заражение. Основными факторами передачи инфекции являются сырое молоко, брынза, кумыс, шерсть, кожа, мясо больных животных и бактерионосителей. В молоке и молочных продуктах бруцеллы сохраняются от 10 дней до 1-2 мес., шкурах и шерсти – 2-4 мес., воде – до 5 мес., почве – 3 мес. и больше.

Больной человек источником инфекции не является (лишь в исключительных случаях – например, при родовспоможении у женщин, больных бруцеллезом). В остром периоде больной женщине не рекомендуется кормление грудью.

Болезнь имеет выраженный профессиональный характер: чаще болеют животноводы, рабочие мясокомбинатов и боен, предприятий, занятых переработкой животноводческого сырья. Восприимчивость людей высокая. Максимальная заболеваемость приходится на вторую половину зимы и весну. В последнее время в Украине бруцеллез выявляют очень редко.

Патогенез. Бруцеллы проникают в организм через кожу или слизистые оболочки пищеварительного и респираторного тракта, размножаются в макрофагах, током лимфы заносятся в регионарные лимфоузлы, а из последних по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяются по всему организму. Обладают высокой способностью к внутриклеточному паразитированию, при разрушении освобождается эндотоксин.

Первая фаза патогенеза – фаза лимфогенного заноса – соответствует инкубационному периоду заболевания. Дальнейшее развитие процесса определяется «инфицирующей» дозой (10-100 микробов) и состоянием защитных сил организма. Бруцеллы могут длительно сохраняться в лимфоузлах, обусловливая иммунологическую перестройку организма без каких-либо клинических проявленный (первичная латенция). При значительном накоплении возбудителя вследствие незавершенного фагоцитоза лимфоузлы становятся резервуаром возбудителя, откуда бруцеллы поступают в кровь и разносятся по всему организму (фаза гематогенного заноса, первичной генерализации). Клинически это соответствует острому периоду болезни, проявляется лихорадкой, ознобами, потами, полиаденитом.

Из крови бруцеллы захватываются клетками системы мононуклеарных фагоцитов разных органов (печень, селезенка, костный мозг и др.) с формированием в этих органах метастатических очагов инфекции (генерализация процесса).

При бруцеллезе иммунный ответ не обеспечивает у значительной части больных бактериологическое очищение организма. Из метастатических очагов происходит повторная многократная диссеминация возбудителя с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизацией процесса (фаза экзоочаговых обсеменений и реактивно-аллергических изменений).

Следующая фаза – резидуального метаморфоза – соответствует исходам бруцеллеза, завершающегося либо полным рассасыванием воспалительных образований, либо формированием стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях.

Патологическая анатомия бруцеллеза характеризуется в острой фазе  экссудативно-воспалительными изменениями в лимфоузлах и паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка, костный мозг и т.д.), серозным воспалением и инфекционно-реактивным васкулитом; в подострой и хронической фазах – преобладанием продуктивно-воспалительных изменений, образованием специфических бруцеллезных гранулем (в опорно-двигательной, нервной, урогенитальной системах).

Клиника. Инкубационный период составляет 1-4 нед. Различают субклинические, клинически выраженные (острую, подострую, хроническую и повторную) и резидуальные формы болезни.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ БРУЦЕЛЛЕЗА

По возбудителю: бруцеллез, вызванный B. melitensis,  abortus bovis, abortus suis, canis, ovis, neotomae)

Клинические формы:

острый, подострый бруцеллез (легкий, средней тяжести, тяжелый)

хронический бруцеллез (с обозначением органопатологии – висцеральный, костно-суставной (локомоторный), нейробруцеллез, урогенитальный, микст): компенсированный,  субкомпенсированный,  декомпенсированный

суперинфекция

реинфекция

резидуальный бруцеллез (остаточные явления)

Субклиническая форма

 

Острый бруцеллез длится до 3 мес., подострый – 3-6 мес., хронический – свыше полугода. Резидуальный бруцеллез – клиника остаточных явлений и последствий.

Инкубационный период: 1-4 недели

Острая форма начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40 °С, реже – постепенно. Больные жалуются на недомогание, головную боль, потерю аппетита, раздражительность, бессонницу. Далее присоединяются легкая боль в пояснице, мышцах и суставах, зябкость. В разгар болезни горячка чаще ремиттирующего или неправильного типа, реже субфебрильная. Особенностью лихорадочной реакции является то, что у больных длительное время сохраняются удовлетворительное состояние и трудоспособность. Повышению температуры предшествует озноб; на смену ощущению жара приходит проливной пот.

Рис. 6. Температурная кривая при остром бруцеллезе.

 

В первые дни болезни лицо гиперемировано, глаза блестят. Затем кожа становится бледной, может появиться геморрагическая сыпь, реже – уртикарная, эритематозная, папулезная, скарлатиноподобная. Часто выявляется микрополиаденит – увеличиваются подчелюстные, шейные, паховые и подмышечные лимфоузлы. Пульс ускорен, тоны сердца ослаблены, на верхушке – функциональный систолический шум. Язык с налетом. У 2/3 больных увеличена печень, однако биохимические показатели ее функционального состояния, как правило, остаются в норме. У большинства больных увеличена селезенка. Относительно часто возникают орхит, эпидидимит, аднексит, эндометрит, нарушение менструального цикла.

Течение подострого бруцеллеза характеризуется волнообразной горячкой, ознобом и потливостью, но они выражены слабее, чем при острой форме. В патологический процесс втягиваются различные группы лимфатических узлов. У большинства больных определяется гепатомегалия, селезенка увеличивается реже. Часто возникают миозит, фиброзит, целлюлит, бурсит, тендовагинит, периостит, сакроилеит, артрит, спондилит. Они сопровождаются выраженными болями, которые связаны с метеорологическими условиями. Каждый третий больной жалуется на боль в пояснично-крестцовой области и по ходу седалищного нерва, определяется симптом Ласега. Довольно часто возникают воспалительные изменения мочеполовой системы, а также менингит, арахноидит, энцефаломиелит, радикулоневрит. Возможны психические расстройства – депрессия, плаксивость, чувство страха или, наоборот, эйфория, неадекватное поведение.

      

Рис. 7. Клинические проявления бруцеллеза: гепатоспленомегалия, артрит коленного сустава, бурситы лучезапястных суставов, орхит.

.

Хронический бруцеллез характеризуется рецидивирующим течением с разнообразной и лабильной симптоматикой. В клинической картине доминируют множественные поражения опорно-двигательного аппарата – миалгии и артралгии, реже – артриты и синовиты (боль, гиперемия, припухание и ограниченная подвижность пораженных суставов); при повторных приступах развиваются артрозы, спондилоартрозы, анкилозы; уменьшение подвижности в суставах, атрофия мышц. На рентгенограмме – признаки деструкции костей и хрящей. Определяются целлюлиты и фиброзиты (болезненные плотные узелки в подкожной клетчатке, межмышечных волокнах и фасциях вокруг суставов). Заболевание может сопровождаться лихорадочной реакцией, часто выявляется лимфаденопатия. Изменения внутренних органов такие же, как при подостром бруцеллезе. Часто патология нервной, мочеполовой систем, висцеральных органов. Почти у всех больных можно выявить астеновегетативные изменения, возможны депрессии, психомоторные и сенсорные расстройства, зрительные и слуховые галлюцинации.

В зависимости от их функционального состояния различают стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

У многих реконвалесцентов продолжительное время сохраняются остаточные явления (резидуальный бруцеллез). Они чаще имеют функциональный характер и сводятся к жалобам на боль и ломоту в конечностях, пояснично-крестцовой области, мышцах, которые увеличиваются при движениях, переохлаждении, на перемену погоды, в связи с интеркуррентной инфекцией. Могут сохраняться деформация и контрактура больших суставов, изменения в позвоночнике, фиброзиты, гепато- и спленомегалия.

Повторный бруцеллез (реинфекция) может возникнуть через год и больше после выздоровления. Сохраняя основные клинические черты первичного заболевания, он имеет некоторые особенности: начинается с локальных изменений, период разгара выражен слабее, температура субфебрильная, изменения опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы умеренные. http://www.about-health-care.com/homemed_page/gl_02/homemed_gl_2_br.html

Диагностика основана на эпидемиологических данных (работа с животными, регистрация у них бруцеллеза, употребление инфицированных продуктов) и таких характерных признаках, как горячка, озноб, проливной пот, гепатолиенальный синдром, микрополиаденит, летучие боли в суставах и мышцах, фиброзиты, целлюлиты, синовиты. В анализе крови: гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, анэозинофилия и увеличение СОЭ.

Для выделения бруцелл забирают кровь, мочу, синовиальную жидкость, костный мозг. Посевы выращивают на специальных питательных средах на протяжении 20-30 суток. При остром и подостром бруцеллезе выделить возбудителя из крови удается в 60-70 % случаев. Биологическую пробу проводят на белых мышах или гвинейских свинках. Из серологических реакций чаще используют реакции агглютинации Райта–Хаддлсона–Кайтмазовой, которые положительны со 2-й недели заболевания. Диагностический титр реакции Райта 1:200, Хаддлсона – 1:100 и больше, сохраняется полгода. Более чувствительна РНГА, которая позволяет отдифференцировать бруцеллез от вакцинального процесса. Важное практическое значение имеет аллергическая проба Бюрне: в область предплечья внутрикожно вводят бруцеллин и через 24 час оценивают величину гиперемии и отека: при диаметре их до 1 см пробу считают сомнительной, от 1 до 3 см – слабо позитивной, от 3 до 6 см – положительной, >6 см – резко положительной. Будучи высоко специфической, проба Бюрне становится положительной через месяц от начала болезни и остается такой много лет. Нужно учитывать, что она дает положительный результат у вакцинированных.

Биологическая проба (на белых мышах или гвинейских свинках). ПЦР.

Дифференциальный диагноз. В начальный период бруцеллеза часто подозревают наличие гриппа или других ОРВИ. Однако при этих болезнях горячка сопровождается значительной интоксикацией, особенно выраженной в случае гриппа, и катаральными изменениями со стороны верхних дыхательных путей, что не характерно для бруцеллеза. Диагноз ОРВИ подтверждается вирусологическими и серологическими исследованиями. Брюшной тиф также сопровождается продолжительной горячкой, гепатоспленомегалией, интоксикацией, лейкопенией, лимфоцитозом. Но при нем возникают тифоидное состояние, розеолезная сыпь, изменения в кишечнике, чего не бывает при бруцеллезе. На 1-й неделе и позднее из крови выделяют брюшнотифозные бактерии. На острый и подострый бруцеллез похожи лихорадка Ку, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, малярия, лимфогрануломатоз, сепсис, их дифференциальная диагностика требует специальных лабораторных исследований. Хронический бруцеллез необходимо разграничить с инфекционным (ревматоидным) и ревматическим полиартритом, костно-суставным туберкулезом.

Лечение больных бруцеллезом поэтапное – стационар, курорт, поликлиника. В острый период применяют антибиотики, главным образом тетрациклины, гентамицин, амикацин, левомицетин, рифампицин, цефалоспорины 3-го поколения, имипинем, стрептомицин, которые чаще используют в сочетании, из сульфаниламидов – бактрим в средних терапевтических дозах. Антибиотиками лечат на протяжении всего лихорадочного периода и следующих 10-12 дней при нормальной температуре. Учитывая внутриклеточное расположение бруцелл и вероятность рецидива, через 7-10 дней проводят повторный курс антибиотикотерапии другим препаратом.

http://www.medkrug.ru/article/show/3418

При хроническом бруцеллезе антибактериальную терапию проводят лишь в случае обострения или рецидива. Основным методом лечения больных является вакцинотерапия (используется убитая лечебная вакцина), которую осуществляют по схеме в условиях стационара: двухэтапно в/в (по Рудневу), ослабленным или дающим бурную реакцию на в/в введение вакцины пациентам внутрикожно (по Алисову); интервал между введением вакцины 2-3 дня.

Из неспецифических противовоспалительных средств применяют бутадион, ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, индометацин, мефенаминовую кислоту, пироксикам, цитропак. Глюкокортикоиды показаны в случае поражения центральной и периферической нервной системы, при миокардите, орхите и других воспалительных изменениях. Используют антигистаминные средства, витамины группы В і С.

При затухании инфекционного процесса, хроническом и резидуальном бруцеллезе назначают иммуно- и биостимуляторы. Для рассасывания соединительной ткани и ускорения регенерации применяют лидазу, ронидазу, гумизоль, румалон, стекловидное тело, алое.

Широкое применение нашли диатермия, соллюкс, УВЧ, парафиновые аппликации, электрофорез лекарственных веществ. Лечебная физкультура назначается с учетом степени активности инфекционного процесса и поражения суставов. Кроме утренней гигиенической гимнастики и дозированной ходьбы показаны трудотерапия, лечебная гимнастика, механотерапия.

При хроническом компенсированном и субкомпенсированном бруцеллезе, остаточных явлениях болезни через 3 мес. после стойкой нормализации показано курортное лечение с использованием сероводородных и родоновых ванн, грязей (Одесский лиман).

Реконвалесценты после острого или подострого бруцеллеза подлежат диспансерному наблюдению не меньше чем 3 года. На 1-м году их обследуют через 1, 2, 3, 6, 9 и 12 мес., а в следующие 2 года – ежеквартально (клинический осмотр, анализы крови и мочи, серологические исследования). На протяжении 1-го года во время каждого обследования проводят противорецидивное лечение тетрациклином (по 0,3 г 4 раза в день на протяжении 2 нед.) в комбинации с патогенетическими средствами. На 2-м и 3-м годах такое же противорецидивное лечение осуществляют реже – лишь весной и осенью. Больных с хроническим бруцеллезом обследуют ежеквартально.

Профилактика и мероприятия в очаге состоят в проведении комплекса ветеринарно-хозяйственных и санитарно-медицинских мероприятий. Важное значение придают охране животноводческих хозяйств от бруцеллеза, выявлению и оздоровлению (или забою) больных животных, дезинфекции помещений и территории, иммунизации стада.

http://www.tiensmed.ru/news/post_new318.html

Молоко от больных животных кипятят, брынзу можно употреблять после 2 мес. выдерживания, мясо варят на протяжении 3 час. Шкуры подлежат трехмесячному посолу. С целью индивидуальной защиты работники животноводства и лица, которые занимаются переработкой сырья и продуктов, пользуются спецодеждой, резиновыми перчатками, после работы дезинфицируют руки.

В районах, где был зарегистрирован бруцеллез козье-овечьего типа, проводят иммунизацию людям, которым угрожает заражение. Для этого используют живую бруцеллезную вакцину. Взрослых иммунизируют, начиная с 18 лет. Ревакцинацию проводят через 1 год. Работникам овечьих ферм и мясокомбинатов целесообразно делать прививки за 1-2 мес. до начала окота и отела.http://www.zoonoz.ru/50.php

 

СЕПСИС

Сепсис (септическое заболевание) – инфекционная болезнь с острым или хроническим течением, которая вызывается разными микроорганизмами, развивается вследствие генерализации возбудителя, т.е. постоянной циркуляции его в крови, на фоне иммуносупрессии, где основной иммуносупрессант – сам возбудитель, характеризуется ацикличностью. http://zabolevaniya.ru/zab.php?id=16023&act=full

http://my-mediks.ru/content/sepsis-prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie-sepsisa

АКТУАЛЬНОСТЬ. Сейчас, как и раньше, острый сепсис – тяжелое заболевание с высокой вероятностью летального исхода. Несмотря на применение новейших антибиотиков, современных методов интенсивной терапии, хирургического лечения, количество случаев сепсиса и его осложнений в мире не снижается, а наоборот увеличивается. Так, с начала 70-х годов и до 80-х в США количество зарегистрированных случаев сепсиса увеличилось в 4 раза (с 70 тыс. до 300 тыс.), а в 90-е – еще в 2 раза – до 600 тыс. В Европе септическое состояние диагностируют у одного пациента на тысячу госпитализированных, что составляет примерно 0,5 млн случаев за год. В Германии каждый год от сепсиса умирает 75 тыс. больных. К сожалению, в Украине официальная регистрация сепсиса не проводится, поэтому реальная ситуация неизвестна.

Летальность при сепсисе остается очень высокой, достигая 50-80 %. Смертность при грамнегативном сепсисе в 2 раза выше, чем при сепсисе, вызванном грампозитивной флорой. Самая высокая летальність (80-90 %) регистрируется в группах пациентов с полиорганной недостаточностью.

Что касается материальных затрат на лечение, то в Европе случай сепсиса требует примерно 3-хнедельной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и связанных из этим затрат – примерно $70-90 тысяч США. Стоимость последующего реабилитационного лечения в течение года может составить еще $100-250 тысяч.

Что же способствует тому, что уровень заболеваемости сепсисом и гнойно-септическими болезнями не снижается, а летальность от них остается достаточно высокой?

Причины высокого уровня заболеваемости сепсисом – увеличение биомассы бактериальной флоры, преимущественно условно-патогенных (оппортунистических) бактерий и грибов, повышение устойчивости их к антибиотикам и другим химиотерапевтическим средствам; иммуносупрессивные процессы на популяционном уровне вследствие деградации окружающей среды (загрязнение токсичными веществами воздуха, почвы, воды, радиация, хронический социальный стресс); увеличение оперативных вмешательств у больных как в раннем возрасте, так и в пожилом и даже у стариков; увеличение количества лиц с заболеваниями, которые снижают индивидуальную иммунологическую реактивность (сахарный диабет, онкогематологические заболевания, цирроз печени, ожоговая болезнь, удаление селезенки и т.п.), и тех, кто употребляет средства с иммуносупрессивным действием (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и т.п.).

Этиология. Этиология сепсиса динамично изменяется (табл. 1). До изобретения и применения антибиотиков основными возбудителями сепсиса были стрептококки группы А і В. После появления пенициллина на смену им пришли стафилококки. Широкое внедрение антистафилококковых антибиотиков повлекло следующую метаморфозу – на первый план вышла грамнегативная флора. С началом применения новых антибиотиков, эффективных против этих бактерий, при сепсисе чаще стала выявляться неклостридиальная анаэробная флора. Процесс этот характерен для всех стран, в том числе и для Украины. Однозначного пояснения этому феномену до сих пор не найдено, хотя некоторые авторы связывают его с нерациональным использованием антибиотиков, широким внедрением инвазивной диагностической и лечебной техники, трансплантацией органов, тканей и протезов.

Широкое, часто необоснованное и беспорядочное применение антимикробных средств (антибиотики и прочие химиопрепараты) для лечения и профилактики различных болезней – мощный фактор, способствующий постоянному изменению бактериальной флоры, формированию полирезистентных и высоковирулентных штаммов. Так, уже в роддомах 10-15 % новорожденных получают антибиотики, до конца первого года жизни количество таких детей возрастает до 80 %, а до конца второго года – до 92 %. Не всегда назначение этих препаратов целесообразно. Другой пример: американские ученые в одном из госпиталей выявили, что в 64 % случаев антибиотики применялись нерационально как за выбором, так и за дозой и продолжительностью лечения. Аналогичная ситуация наблюдается и в Украине. Больше того, к большому сожалению, у нас, как и в других странах СНГ и в развивающихся странах Азии, Африки, Латинской Америки, антибиотики, даже новейшие (фторхинолоны, цефалоспорины ІІІ поколения) отпускаются в аптеках без рецептов. Это недопустимо с учетом того, что содействует росту устойчивости бактерий к антибиотикам.

Самая важная клиническая проблема изменения этиологической структуры сепсиса – формирование штаммов микробов с высокой резистентностью к применяемых в это время антибиотикам, необходимость внедрения новых препаратов и, следовательно, резкое возрастание стоимости антибактериального лечения. Создание и выпуск на рынок нового антибиотика стоит сейчас от 100 до 350 млн долларов США. Об объеме проводимых исследований свидетельствует такой пример. Компания “Pfizer” при разработке нового хинолона широкого спектра действия тровафлоксацина провела в 27 странах мира 85 клинических исследований, которые охватили 13500 больных 12 различными болезнями, вызванными инфекционными возбудителями.

Сейчас почти в половине случаев идентификации инфекционного агента при сепсисе выделяется грамнегативная флора, чаще из семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, E. сoli, Citrоbacter и пр.) и Pseudomonas (P. aeruginosa). Факторами сепсиса остаются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis), лістерії (L. monocytogenes). Не уменьшается количество сепсиса (в особенности среди детей), вызывнного менингококками. Иногда сепсис вызывают простейшие (Toxoplasma gondii). В ближайшее время можно ожидать возрастания сепсиса грибковой природы. Этиологическими агентами сепсиса могут быть не только отдельные возбудители, но и их ассоциации, например: Enterococcus i Candida albicans, Staphylococcus i Proteus и т.п.

Экзотоксинпродуцирующие возбудители холеры, ботулизма, дифтерии, коклюша, столбняка не бывают и не могут быть факторами сепсиса, т.к. им не присуща способность к генерализации. Относительно вирусов – сейчас как возбудители сепсиса они не признаются.

Эпидемиология. По входным воротам различают послеродовый, послеабортный, послеоперационный, отогенный, тонзиллогенный сепсис и др. При первичном, так называемом криптогенном, сепсисе входные ворота для возбудителя остаются нераспознанными. Следует отметить, что часто к началу клинических проявлений болезни место входных ворот инфекции успевает зажить и о первичном очаге можно судить лишь на основании анамнестических данных.

Преимущественно сепсис возникает у новорожденных и детей раннего возраста из-за несовершенства защитных сил организма (механизмы иммунологической реактивности еще не успели сформироваться), а также у больных пожилого и старческого возраста, т.к. возрастная редукция иммунитета и частая фоновая патология у них повышает чувствительность к многим микроорганизмам и риск возникновения сепсиса. Склонность к сепсису обусловливают иммуносупрессивные заболевания (сахарный диабет, цирроз печени, удаление селезенки, ожоговая болезнь, онкогематологические процессы и т.п.).

Часто сепсис является нозокомиальной инфекцией, особенно в хирургических, акушерско-гинекологических стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии, онкогематологии, центрах по пересадке органов. Этому также содействуют расширение объема и большая продолжительность хирургических вмешательств, а также широкое применение методов, на продолжительное время открывающих ворота для инфекции. Например, катетеризация вен и зондирование полостей организма может привести к инфекционным осложнениям, в том числе и сепсису. Существует даже термин “катетерный сепсис”.

Патогенез. В последнее время, в связи с многочисленными новыми данными, полученными при экспериментальных и клинических исследованиях, взгляды на сепсис существенно изменились. Установлено, что наличие возбудителя в крови не всегда может быть причиной сложных патофизиологических процессов, которые наблюдаются при этой патологии. Считают, что скорее всего, сепсис – следствие соответствующей реакции организма на возбудитель. Но это еще не все. Согласно современной концепции, сепсис – результат не только прямого действия микроорганизмов на макроорганизм, но и последствие существенных нарушений в иммунной системе, которые проходят через “фазу гипервоспаления” к состоянию иммунодефицита (“фаза иммунопаралича”). Лишь у 45-48 % пациентов с клиническими проявлениями сепсиса удается выявить бактериемию. Подобная на сепсис клиника может развиваться и после операции искусственного кровообращения. Клинически ттрудно, а иногда невозможно установить, чем вызвано патологическое состояние: генерализацией инфекции (собственно сепсис) или продуктами распада тканей при панкреонекрозе, политравме, ожогах. Это связывают с высвобождением большого количества медиаторов. Поэтому в 1991 г. на согласительной конференции американской коллегии врачей и американского общества критической медицины для названия этого патологического состояния был предложен термин “синдром системного воспалительного ответа” (ССВО). Исходя из этих позиций, сепсис определяется как системный ответ на воспаление, вызванное инфекционным возбудителем.

Однако, некоторые подходы к толкованию сепсиса, ряд критериев диагноза, предложенные на этой конференции, не совсем понятны и часто противоречат канонам инфектологии, поэтому не должны полностью и механически применяться на практике.

Таблица 2

ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА

Инфекционный очаг	Септический очаг
Контроль иммунной системы Течение цикличное (доброкачественное)	Утрата иммунного контроля Многоразовое поступление возбудителя в кровь Формирование вторичных септичных очагов Течение ацикличное (злокачественное)

Медиаторы повреждения эндотелия при сепсисе

n     Интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10

n     Фактор некроза опухолей – ФНО-a

n     Простагландины, лейкотриены

n     Факторы активации тромбоцитов – ФАТ, фактор XII

n     Тромбоксан А2

 

Обязательное условие развития сепсиса – формирование септического очага. Инфекционный очаг, в отличие от септического, хоть и с напряжением, но контролируется иммунной системой, поэтому процесс развивается циклически (доброкачественно). При образовании септического очага надлежащий иммунологический контроль теряется, течение болезни становится ациклическим, что определяет ее особую злокачественность. Поэтому инфекционный процесс в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, а сепсис без искусственного угнетения или уничтожения возбудителя или искусственного повышения иммунитета всегда завершается летально.

Септический очаг может образоваться сразу после проникновения возбудителя в организм, например, при остром менингококковом сепсисе. Это первичный сепсис. В других случаях инфекционные очаги воспаления из мест локализации, угнетения и уничтожения возбудителя превращаются в места его бурного размножения и источник повторных генерализаций, например, при хроническом отите, пиелонефрите, пневмонии и т.п. Такой септический очаг и сепсис называются вторичными. Это, в сущности, осложнение основного инфекционного процесса.

Различают грамнегативный и грампозитивный сепсис (табл. 3). Наиболее мощным пусковым агентом грамнегативного сепсиса является эндотоксин (липополисахарид (ЛПС) мембран грамнегативных бактерий.

Таблица 3

ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА

Грамнегативный	Грампозитивный
n     Эндотоксин ЛПС n     Освобождение медиаторов ССВО n     Вазодилатация, повышение проницаемости сосудов n     Повышение агрегации и активация тромбоцитов и нейтрофилов n     Развитие ДВС-синдрома n     Образование свободных радикалов n     Образование лизосомальных энзимов n     Повреждение эндотелия сосудов n     Нарушения микроциркуляции	n     Липосахаридная капсула, фосфолипидная мембрана, пептидогликаны n     Специфические антигены (стрептококковый протеин М, токсины и т.д.) n     Стимуляция продукции цитокинов, инициация ССВО n     Альтернативные патологические пути активации комплемента

 

В ответ на действие эндотоксина происходит высвобождение большого количества эндогенных медиаторов системной воспалительной реакции (цитокинов –интерлейкины, фактор некроза опухолей, простагландины, лейкотриены, факторы активации тромбоцитів, фактор XII, тромбоксан А2), которые вызывают вазодилатацию и повышение проницаемости сосудов, стимулируют агрегацию и активацию тромбоцитов и нейтрофилов, другие патологические процессы синдрома дисеминированного внутрисосудистого светрывания крови (ДВС). Образованные свободные радикалы и высвобожденные лизосомальные энзимы имеют цитотоксическое влияние на эндотелий сосудов и приводят к нарушениям микроциркуляции.

Таблица 4

СТАДИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Начальная (гиперкинетическая) фаза септического шока – снижение периферического сопротивления при нормальном или несколько повышенном сердечном выбросе. АД и венозное давление резко падают.

Вторая (гипокинетическая) фаза шока – снижение периферического сопротивления, сердечного выброса, содержания кининов в крови при высоком уровне катехоламинов

Терминальная фаза шока – нарастание сердечной недостаточности, гипоксия, ацидоз, нарушения водно-электролитного баланса

Расстройства дыхания – одышка, респираторный алкалоз, дыхательный дистресс-синдром, воспаление

 Полиорганная недостаточность

 

Одним из клинических маркеров ранней стадии сепсиса является гипердинамия сердечно-сосудистой системы, которая характеризуется увеличением сердечного выброса и снижением сосудистого сопротивления, причем последнее резистентно к введению вазопрессоров. В ходе прогрессирования системного ответа на воспаление к стойкой дилятации капилляров присоединяется дисметаболическое снижение сердечного выброса, что приводит к возникновению инфекционно-токсического (септического) шока. Нарушение функции легких обусловлено повреждением эндотелия ФНО, ФАТ, ИЛ, тромбоксаном А2 и повышением проницаемости сосудов. Активация нейтрофилов и их адгезия к эндотелию вызывает образования микроэмболов. Под влиянием окиси азота, гистамина, простациклина, брадикинина и цитокинов возникает неравномерность сосудистого тонуса и перфузии различных органов, что приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности (ПОН). Этот синдром включает респираторный дистрес-синдром взрослых, синдром ДВС, острую печеночную и почечную недостаточность, нарушение функции ЦНС. У 70 % пациентов развивается токсическая энцефалопатия и полинейропатия. Биопсия мышц выявляет денервацию и атрофию. При ПОН прогноз неблагоприятный: большинство пациентов погибает в течение 2-3 суток.

У грампозитивных бактерий в мембране нет эндотоксина, поэтому комплекс реакций в ответ на их инвазию более сложный и механизмы развития сепсиса другие. Эти бактерии имеют липосахаридную капсулу с фосфолипидной мембраной и слоем пептидогликанов. Кроме того, у них имеются специфические антигены, например, стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М и токсины. Предшественники пептидогликанов и прочие компоненты клеточной мембраны способны стимулировать продукцию цитокинов и инициировать ССВО. Пептидогликан и тейхолевая кислота стимулируют альтернативные патологические пути активации комплемента. Сейчас выявлено значительное количество токсинов, которые влияют на моноцити и, вызывая выброс цитокинов, активируют каскад системы комплемента, тромбоциты и прочие факторы коагуляции, повышают метаболизм арахидоновой кислоты с образованием лейкотриенов и простагландинов, проницаемость клеточных мембран. Так, в США описан синдром токсичного шока, который возникал у молодых женщин, которые во время менструаций пользовались гиперадсорбирующими вагинальными тампонами. Последние были контаминированы стафилококками, продуцирующими экзотоксин F. Установлено пролиферирующее действие этого токсина на мононуклеарные клетки человека, которое определялось выработкой ими ИЛ-1 и активности, схожей на ФНО. Энтеротоксин F мог инициировать ССВО.

Одним из механизмов возникновения сепсиса у больных, находящихся в критическом состоянии (геморрагический шок, политравма, кишечная непроходимость, ишемия почек и т.п.), считают транслокацию (перенесение) бактерий и эндотоксина из кишок в мезентериальные лимфатические сосуды и портальную систему. Попадая в печень, бактерии и токсины могут запускать ССВО, в частности, активизируя купферовские клетки и гепатоциты. Если печень не справляется с барьерной функцией, бактерии и эндотоксины попадают в системный кровоток. Этому способсткуют иммуносупрессорная терапия (кортикостероиды, химио- и лучевая терапия и т.п.), хронические заболевания с нарушением иммунитета (рак, сахарный диабет, СПИД и пр.).

Патоморфология. Хотя изменения, выявленные при аутопсии умерших от сепсиса, не являются патогномоничными, однако общая морфологическая картина столь характерна, что патанатом в большинстве случаев уверенно выставляет патоморфологический диагноз (табл. 5).

Таблица 5

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ СЕПСИСЕ

 Наличие септических очагов

Септическая селезенка

Бактериальные тромбы в сосудах и тканях

В микроциркуляторном русле – сладж, лейкостаз, эритроцитарные, глобулярные, фибриновые тромбы, мегакариоцитарная эмболия

Наличие очагов воспаления с обширными зонами некроза и недостаточной регенерациэй

Распространение воспалительно-деструктивных процессов на соседние органы с развитием пневмонии, плеврита, поддиафрагмального абсцесса

Наиболее типичные изменения: наличие одного или нескольких септических очагов; септическая селезенка; бактериальные тромбы в сосудах и тканях; в микроциркуляторном русле – сладж, тромбы, лейкостаз, эритроцитарные, глобулярные, фибриновые тромбы, мегакариоцитарная эмболія; наличие очагов воспаления с обширними зонами некроза и недостаточной регенерацией; распространение воспалительно-деструктивных процессов на соседние органы с развитием пневмонии, плеврита, поддиафрагмального абсцесса и т.п.

Таблица 6

ПРИЗНАКИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Гипоплазия ретикулоэндотелия, дисплазия, несвоевременная жировая трансформация или акцидентальная инволюция вилочковой железы

Уменьшение лимфоидных элементов, отсутствие герминативных центров в лимфоузлах и селезенке

Апоплексия коры надпочечников

Очаги некроза в передней доле гипофиза

Кортикальный некроз почек

Очаговые ателектазы, гиалиновые мембраны в легких

Мелкоточечные кровоизлияния во внутренних органах

Признаки стресс-синдрома в эндокринных железах в виде «тревоги» или «истощения» (при специальном окрашивании)

 

Клинические проявления. Разнообразие причин возникновения и полиморфизм клинических проявлений сепсиса закономерно привели к появлению многочисленных классификаций. К сожалению, загальнопринятой классификации сепсиса на сегодня нет. В клиническом диагнозе сепсиса целесообразно отобразить следующее:

Вид возбудителя: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Klebsiella, P. аeruginosa, E. coli, Proteus и т.п.

Входные ворота: гинекологический (послеродовый, послеабортный), отогенный, тонзиллогенный, энтерогенный, холангиотический, послеоперационный, кишечный, пупочный, чрезкожный, криптогенный и т.п.

Клиническую форму и варианты: молниеносный, острый (синус-тромбоз), подострый, хронический (септический эндокардит).

Стадию: септицемия, септикопиемия: пневмония, плеврит, менингит, поддиафрагмальный абсцесс и т.п.

Тяжесть течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.

Осложнения: без осложнений, с осложнениями (ИТШ, острая печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность и т.п.

Пример формулирования диагноза: Острый криптогенный стафилококковый (S. aureus) сепсис, стадия септикопиемии: правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Инфекционно-токсичный шок ІІ степени.

Ряд авторов считает нецелесообразным различать сепсис по месту проникновения возбудителя (Ж.А. Ребенок, 1996), поскольку оно не характеризует суть патологии. Однако, указывать входные ворота возбудителя необходимо, так как это дает возможность предусмотреть наиболее вероятного возбудителя, эмпирично подобрать эффективные этиотропные средства и проводить терапию задолго до его идентификации, а также провести санацию первичного септического очага. Так, тонзиллогенный сепсис чаще вызывают стрептококки и/или стафилококки, холангиотический – грамнегативная флора (E. coli, Proteus, Klebsiella), отогенный – грамнегативные и грампозитивные аэробные бактерии.

Таблица 7

КРИТЕРИИ ССВО

Температура тела >38 °С или <36 °С

Тахикардия >90 уд./мин.

Тахипноэ >20 /мин. или РаСО₂ <32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ

Количество лейкоцитов в периферической крови >12´10⁹/л или <4´10⁹/л

или число незрелых форм >10 % 

 

Наиболее распространенный и клинически разнообразный – острый сепсис. У 70-80 % больных он начинается остро, у остальных – подостро и на стадии септицемии протекает в виде недифференцированной острой инфекции.

Таблица 8

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО СЕПСИСА

Клинические

n     наличие септического очага или хирургическая манипуляция;

n     озноб, лихорадка (>38 °С, с суточными колебаниями в 1-2 и даже 3-4 °С) или гипотермия (<36°С); потливость;

n     интоксикация (головная боль, обессиленность, рвота, отсуттвие аппетита, бессонница, возбуждение или заторможенность, бред)

n     тахикардия >90 уд./мин или артериальная гипотония;

n     тахипноэ >20 /мин или РаСО2 <32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ;

n     раздражительность или летаргия;

n     анемия, гепатоспленомегалия

n     гастроэнтерит

n     высыпания на коже и слизистых оболочках

n     тромбо-геморрагический (ДВС) синдром

n     нарушение сознания

n     острая почечная и печеночная недостаточность

 

 

Рис. 1-3. Высыпания на коже при сепсисе (менингококцемия).

 

Таблица 9

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО СЕПСИСА

Лабораторные

позитивная гемокультура (45-48 %)

позитивный тест на эндотоксемию

лейкоцитоз (>12´109/л) со сдвигом формулы влево (незрелые формы >10%), токсическая зернистость нейтрофилов или лейкопения (<4´109/л)

С-реактивный белок

анемия, эозинопения

тромбоцитопения (<100´109/л) со снижением количества тромбоцитов на 30 % и больше за 24 часа (в 80 % случаев);

гипергликемия (>7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета

респираторный алкалоз, гипоксемия

снижение концентрации антитромбина III на 70 % ниже нормы 

снижение уровня трансферрина в сыворотке крови

гипопротеинемия

системная иммунодепрессия (панцитопения, ­ ЛИИ, ­ СМП, противовоспалительных цитокинов – ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, TGF-b1)

нарушение функции печени, протеинурия

 

Ключевой симптом сепсиса – лихорадка. Она вызвана действием медиаторов, прежде всего, простагландином Е2, хотя и др. биологически активные вещества могут приводить к развитию гипертермии. При сепсисе, и очень редко при ССВО, чаще у пациентов старших возрастных групп (почти у каждого третьего) может наблюдаться гипотермия или нормотермия. Гипотермия, которая наблюдается у больных сепсисом в острой фазе заболевания – неблагоприятный признак, который свидетельствует о грубых микроциркуляторных нарушениях или нарушении терморегуляции у больных преклонного возраста.

Гипотермия также бывает при грамнегативном сепсисе, нормотермия – у пациентов с почечной недостаточностью, иногда у тех, кто получает сопутствующее лечение нестероидними противовоспалительными средствами.

В начальной стадии (септицемия) нередко регистрируются лишь отдельные температурные «свечки» или кратковременные серии таких «свечек» с неравными интервалами между ними, незначительным ознобом и отсутствием проливного пота. Иногда наблюдается стойкий, не объяснимый субфебрилитет. В этот период диагностически информативна почасовая термометрия, которая позволяет полнее оценить суточные размахи температуры. Вне повышения температуры в течение длительного времени самочувствие больного остается удовлетворительным. В период выраженных проявлений горячка чаще гектическая, с повторными потрясающими ознобами при подъеме температуры и проливным потом при ее снижении.

Внешний вид больного характеризуется гиперемией лица на высоте лихорадки и его бледностью в фазе апирексии. Пульс, как правило, ускоренный. Развитию сепсиса обычно отвечает раннее увеличение селезенки, несколько позднее увеличивается и печень.

В стадии септицемії общее состояние больного, как правило, остается среднетяжелым или даже удовлетворительным, лишь изредка болезнь протекает тяжело, даже с развитием ИТШ. В этой стадии органные поражения отсутствуют, развитие патологического процесса определяется лишь единым первичным септическим очагом.

Прогрессирование сепсиса с переходом в стадию септикопиемии сопровождается образованием новых вторичных септических очагов: пневмония, сухой, а потом випотной плеврит, гепатит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс и т.п. Состояние больного резко ухудшается. Устанавливается гектическая лихорадка с выраженными проявлениями интоксикации в фазу повышения температуры. Эти подъемы температуры отображают «бактериальные сливы» вследствие «опорожнения» в кровоток септических очагов. Одним из важных клинических признаков сепсиса в этой стадии является поражение многих органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Определение тяжести этого синдрома основывается на оценке количества пораженных органов, систем и степени их функциональных нарушений. Обычно выделяют сердечно-сосудистую недостаточность, дыхательную, почечную, печеночную, надпочечниковую, синдром ДВС. Заслуживают внимания  и некоторые иные виды органных поражений: поражение кожи как органа, поражение иммунной системы, метаболическое поражение мозга. Считают, что развитие недостаточности, включающее поражение более трех органов, является роковым. Существуют оценки в баллах тяжести полиорганной недостаточности, тем не менее до сих пор они используются преимущественно в научных исследованиях для анализа в сравниваемых группах больных.

Поражение дыхательной системы встречается практически у всех больных. В ранней стадии сепсиса расстройства дыхания проявляются гипервентиляцией (одышка), что приводит к дыхательному (респираторному) алкалозу и слабости дыхательных мышц. Потом могут развиться тяжелые нарушения газообменных и негазообменных функций легких в виде дыхательного дистрес-синдрома, а также поражения воспалительного характера.

Гемодинамические нарушения у больных сепсисом вариабельны. В начальной стадии наблюдаются снижение периферического сосудистого сопротивления и артериальная гипотензия на фоне увеличения сердечного выброса. В дальнейшем, при сниженном сосудистом сопротивлении, хотя может произойти и периферический спазм, снижается сердечный выброс и остается сниженным артериальное давление.

В случае развития гемодинамических нарушений выбор достаточного по объему мониторинга функции сердечно-сосудистой системы является единственным адекватним методом контроля. Только постоянный мониторинг имеет возможность фиксировать быстрые изменения гемодинамической ситуации и позволяет проводить их адекватный медикаментозный контроль.

При отсутствии грубых гемодинамических нарушений снижение темпа диуреза или появление азотемии свидетельствую о присоединении почечной недостаточности. В случае поражения печени возникает гипербилирубинемия, гипертрансфераземия, может развиться острая печеночная недостаточность.

Тромбоцитопения – ранний прогностично неблагоприятный признак поражения эндотелия и синдрома ДВС крови. Этот синдром – характерный признак сепсиса. Появляются геморрагические элементы на коже и слизистых оболочках, которые отвечают развитию микротромбоваскулита.

Возможны также нарушения функции центральной нервной системы, которые сопровождаются расстройствами психики, помрачением сознания. Временами наблюдается церебральная рвота, признаки менингизма. Больные возбуждены, некритично оценивают свое состояние. При многодневной изнурительной лихорадке преобладают вялость, адинамия, заторможенность, депрессия. Может развиться гнойный менингит.

Часто при сепсисе возникают высыпания на коже и слизистых оболочках. При определенном опыте исследование сыпи позволяет с высокой степенью достоверности судить об этиологической причине сепсиса и более целеустремленно проводить эмпирическую антибактериальную терапию. Так, для стафилококкового сепсиса характерна геморрагическая сыпь на ладонной поверхности пальцев, для пневмококкового сепсиса – мелкоточечная сыпь на поверхности грудной клетки, для менингококцемии – полиморфная геморрагическая сыпь на туловище, ягодицах, ногах.

Острый сепсис длится около месяца.

Описанная симптоматика характерна, однако не охватывает все проявления сепсиса. Возможны различные варианты болезни.

Острый синус-тромбоз протекает как наиболее острый и тяжелый вариант сепсиса. Стадия септицемии длится меньше суток и быстро переходит в стадию септикопиемии. Начинается с озноба, резкого повышения температуры тела до высоких цифр и даже гиперпирексии, головной боли, интенсивность которой быстро нарастает, пульсирующей боли в одном или обоих глазах. Формируется периорбитальный отек; при одностороннем процессе лишь деформация, появляются признаки гнойного менингита. Появление одышки, кашля указывает на развитие пневмонии.

Острый отогенный сепсис также характеризуется кратковременной септицемией с быстрым развитием септического менингита и пневмонии.

Острый гинекологический сепсис протекает чрезвычайно тяжело, с постоянной угрозой возникновения инфекционно-токсичного (септического) шока, уже в стадии септицемии.

Молниеносный сепсис характеризуется внезапным, бурным началом и быстрым развитием симптоматики: потрясающий озноб, гиперпирексія, геморрагические высыпания на коже, ИТШ. Молниеносный сепсис всегда протекает как “чистая” септицемия. Вторичные септические очаги не успевают образоваться, поскольку в первичном очаге возбудитель размножается с максимальной скоростью, поэтому болезнь длится 1-2, изредка – 3 суток. ИТШ является обязательным и завершающим этапом молниеносного сепсиса, без интенсивного лечения болезнь всегда завершается летально. Тем не менее и при адекватной терапии летальность достигает 40-70 %.

Хрониосепсис может быть следствием острого сепсиса или первично-хроническим. Клинически хрониосепсис характеризуется стойким субфебрилитетом с незначительным ознобом и умеренными проявлениями интоксикации. При объективном исследовании часто выявляется увеличение селезенки. Воспалительная лейкоцитарная реакция непостоянна. Несколько чаще отмечается увеличение СОЭ. Хрониосепсису свойственно волнообразное ациклическое течение. Периодически наступают обострения и ремиссии. В фазе апирексии больные возвращаются к трудовой деятельности. Хрониосепсис следует предполагать при столь нередкому в клинической практике стойкому субфебрилитете невыясненной этиологии. При бактериологическом подтверждении диагноза больные требуют максимально активной антибактериальной терапии.

Диагностика. Распознавание сепсиса должно быть клиническим, так как симптоматика его достаточно характерна. Молниеносный сепсис необходимо диагностировать при первом осмотре больного. Любое промедление с лечением может стоить ему жизни. Острый сепсис нужно распознать на стадии септицемии, поскольку диагностика на стадии септикопиемии – это диагностика запущенного сепсиса. В неясных ситуациях возможна терапия ex juvantibus.

Выявление возбудителя необходимо не только для диагностики, а и для назначения адекватной противомикробной терапии. Сейчас медицина имеет в своем арсенале современные полуавтоматические или полностью автоматические анализаторы, которые позволяют проводить идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибактериальним средствам за 4-24 часа и 2-3 часа соответственно. Микробная палитра включает свыше 300 возбудителей, в том числе грампозитивные и грамнегативные бактерии, грибы, анаэробы, нейсерии и пр. Существуют и др., не требующие автоматизации, диагностические тест-системы, которые ускоряют получение результатов с 3-5 суток до 1 суток или даже нескольких минут. Так, есть скоростные латексные тесты для выявления возбудителя менингококкового менингита в цереброспинальной жидкости, пневмококка в крови.

Таблица 10

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

Бактериологический метод – посев исследуемого материала на питательные среды

Посев крови: кровь из вены для посева следует брать до назначения антибиотиков (если позволяет состояние больного), дважды в день, лучше в фазе озноба или на высоте температуры, 3-5 дней подряд, в достаточном количестве (10-15 мл);

засевают материал насахарный и желчный бульон;

для предупреждения случайного бактериального загрязнения посевы проводят на “двойные среды” – плотные и жидкие;

целесообразно кровь засевать на анаэробные среды; не следует забывать о возможности грибкового сепсиса.

При наличии в полуоткрытых полостях организма (рот, глотка) воспалительно-некротических изменений необходимо посевы брать и оттуда. Посевы со слизистых полуоткрытых полостей, где нет воспаления (за исключением подозрения на менингококковый сепсис) не целесообразны.

При наличии соответствующей симптоматики – посевы стерильно собранной мочи, ликвора, выделений из ран и гнойников.

 

При септическом эндокардите обычных посевов венозной крови недостаточно. Забор крови следует проводить после посильной для больного физической нагрузки. Больше вероятность выявления возбудителя при посеве артериальной крови.

После выявления возбудителя в исследуемом материале необходимо провести тест на чувствительность его к антибиотикам с обязательным определением минимальной подавляющей концентрации (МПК).

Одновременно с посевом материала на среды целесообразно провести микроскопию мазков, окрашенных по Граму.

В ряде случаев это дает возможность предварительно ориентировочно судить о возбудителе: палочка или кокк, грамнегативный или грампозитивный, один возбудитель или несколько, а также об адекватности забора материала.

 

Перспективна в диагностике сепсиса полимеразная цепная реакция, которая позволяет определить геноми оппортунистических возбудителей за несколько часов. Однако, из-за чрезвычайно высокой стоимости этих способов диагностики, они используются лишь в некоторых крупных лечебных центрах. В подавляющем большинстве медицинских учреждений продолжают пользоваться традиционным бактериологическим методом посева исследуемого материала на питательные среды.

Выделение возбудителя из крови в значительной мере зависит от соблюдения правил ее забора. Кровь из вены для посева целесообразно брать до назначения антибиотиков (если позволяет состояние больного), дважды на день, лучше в фазу озноба или самого высокого подъема температуры тела, на протяжении трех (лучше пяти) дней подряд, в достаточном количестве (10-15 мл). Засевать материал нужно на сахарный и желчный бульон. Для предотвращения случайного бактериального загрязнения посевы переводят на “двойную среду” – плотную и жидкую. Если возможно, целесообразно кровь посеять на анаэробные среды. Не следует забывать о возможности грибкового сепсиса. При интенсивной антибиотикотерапии шансы на выделение возбудителя незначительны.

При наличии в полуоткрытых полостях организма (рот, глотка и т.п.) воспалительно-некротических изменений необходимо посевы брать и оттуда. Посевы со слизистых оболочек полуоткрытых полостей, где нет воспалительных изменений, за исключением случаев подозрения на менингококковый сепсис, делать нецелесообразно. На слизистых оболочках всегда есть микроорганизмы, и трактовать их как возбудителей сепсиса нельзя, т.к. это может способствовать непоправимой ошибке при выборе антимикробного препарата.

В ряде случаев, при наличии соответствующей симптоматики, могут пригодиться результаты посевов стерильно собранной мочи, ликвора, выделений из ран и гнойников.

При септическом эндокардите обычные посевы венозной крови недостаточны. Целесообразно забор крови проводить после посильной для больного физической погрузки. Больше вероятность выявления возбудителя при посеве артериальной крови.

После выявления возбудителя в исследуемом материале необходимо провести тест на чувствительность его к антибиотикам с обязательным установлением минимальной подавляющей концентрации (МПК). Выделение возбудителя сепсиса – дело непростое и требует продолжительного времени, бесплодная потеря которого иногда может стоить больному жизни. Поэтому параллельно с посевом материала на среды целесообразно провести микроскопию мазков, окрашенных по Граму, из этого же материала. В ряде случаев это дает возможность предварительно ориентировочно судить о возбудителе: палочка или кокк, грамнегативный или грампозитивный, один возбудитель или несколько, а также об адекватности выбора материала. В большинстве случаев отсутствие воспалительных клеток должно вызывать подозрение в правильности выбора материала.

Серологические методы мало используются для этиологической расшифровки сепсиса, поскольку тест-системы для выявления антигенов оппортунистических возбудителей дороги.

Обязательна развернутая иммунограмма с определением всех иммунокомпетентных клеток, цитокинов, интерферонов и др. показателей для точного распознания иммунного дефекта. К сожалению, эти исследования сегодня не проводятся в большинстве лечебных учреждений.

К числу обязательных параклинических обследований, кроме рутинных анализов крови и мочи, нужно отнести коагулограмму, которую необходимо повторять в процессе лечения, поскольку ДВС-синдром – обязательное проявление сепсиса. Др. константы (белки крови, мочевина, электролиты, pН, газы крови, дефицит оснований и т.п.) – в меру клинической необходимости.

Достаточно информативно ультразвуковое сканирование для выявления абсцессов внутренних органов, вегетаций на эндокарде, дефектов клапанов.

Дифференциальная диагностика сепсиса достаточно сложна. Часто в клинических условиях приходится дифференцировать сепсис с воспалительными поражениями мягких тканей, а также с остеомиелитом. Общие признаки – наличие генерализованной воспалительной реакции, развитие полиорганной недостаточности, иногда с явлениями ИТШ (септического). Учитывая сложность и неоднозначность трактования клинических проявлений, отрицательные результаты повторных исследований крови с применением всех современных методов экспресс-микробиологического исследования являются важным аргументом в пользу сомнения в диагнозе сепсиса и разработки иной диагностической концепции. Такой подход к диагностике способствует более гибкой тактике лечения, в первую очередь, нацеливает на необходимость активного поиска очага инфекции и, возможно, хирургической ревизии сомнительных участков, а в плане этиотропной терапии – выбора адекватных антимикробных препаратов, определения дозы и способов введения, достаточного для создания бактерицидных концентраций в очаге инфекции.

Кроме того, при соответствующих условиях дифдиагноз необходимо проводить с малярией, лептоспирозом, бруцеллезом, септическими формами туляремии, псевдотуберкулеза, акатаральной формой гриппа, милиарным туберкулезом, ВИЧ-инфекцией.

Другой диагностической проблемой является размежевание терапевтических заболеваний, которые протекают с высокой горячкой, в том числе с системными заболеваниями соединительной ткани и крови, лимфогрануломатозом. Отсутствие признаков инфекционного эндокардита, повторные отрицательные результаты посевов крови позволяют снять диагноз сепсиса.

Тем не менее, больным сепсисом также часто ставят ошибочный диагноз «периодической болезни», «термоневроза», что определяет ошибочную терапевтическую тактику.

Лечение. Одними антибиотиками с сепсисом не справиться, необходим комплекс методов. Терапия сепсиса должна включать по крайней мере два обязательных компонента – подавление возбудителя и реставрацию иммунитета.

До последнего времени сколько-нибудь надежной иммунокорригирующей терапии сепсиса не было. Основные надежды возлагались на подавление возбудителя. В 70-80-х годах интенсивная антибиотикотерапия сепсиса в Грузинском противосептическом центре дала прекрасные результаты: общая летальность снизилась с 50 до 12,2 %. Тем не менее, нарастающая резистентность возбудителей сепсиса к антибиотикам все больше затрудняет антимикробную терапию и снижает ее эффективность. Поэтому при назначении атибактериального лечения, необходимо придерживаться ряда принципов, которые позволят повысить его эффективность.

Таблица 11

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

n     Назначать как можно раньше («чем раньше – тем лучше»)

n     Использовать препараты соответственно вероятному микробиологическому диагнозу

n     Назначать бактерицидные антибиотики в максимальных терапевтических дозах. Бактериостатические антибиотики использовать только в бактерицидных концентрациях или при высокой чувствительности возбудителя к препарату

n     По возможности использовать антибиотики с иммуностимулирующим действием

n     После определения чувствительности возбудителя использовать препараты направленного действия (в т.ч. более дешевые, давно известные антибиотики)

n     При грамнегативном сепсисе учитывать индуцированную антибиотиком интенсивность освобождения возбудителем эндотоксина

n     При этиологически неясном сепсисе использовать комбинированную антибиотикотерапию (максимально широкий спектр действия обеспечивают грам-позитивно-активные и грам-негативно-активные антибиотики – пенициллин, цефалоспорины + аминогликозиды)

n     Синергидный эффект достигается при сочетании антибиотиков одного типа действия и с разными механизмами действия

n     Нецелесообразно назначать больше двух препаратов одновременно

n     При безуспешном лечении несколькими комбинациями необходимо использовать антибиотики резерва (карбапенемы, макролиды, линкозамиды, монобактамы), метронидазол (анаэробный сепсис)

n     Учитывать не только чувствительность микрофлоры к антибиотику, но и возможность его терапевтической концентрации в очаге инфекции (превышение МПК в 2-6 раз и больше)

Среди разнообразных комбинаций антимикробных препаратов наибольшее признание получило сочетание цефалоспоринов 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) с аминогликозидами (гентамицин, амикацин). Все эти комбинации оказались достаточно эффективными у больных сепсисом без нейтропении. Значительный интерес к цефтриаксону обусловлен продолжительностью периода его полувыведения, что позволяет применять препарат один раз в сутки. Др. препараты имеют более короткий период полувыведения и требуют повторного введения в течение суток. При сепсисе, вызванном Pseudomonas aeruginoza, отмечена высокая эффективность комбинации пенициллинов с антисинегнойной активностью (тикарциллин/клавуланат, азтреонам) и аминогликозидов.

При сепсисе, обусловленном грампозитивной флорой (метициллинрезистентный золотистый стафилококк, коагулазонегативные стафилококки, энтерококки), эффективно применение ванкомицина, рифампицина.

«Второе дыхание» этиотропная терапия сепсиса обнаружила после введения в практику антибиотиков резерва – карбапенемов. Карбапенемы (тиенамомицини) – особая группа β-лактамных а/б (имипенем/целастатин – более известен как тиенам, меропенем, биапенем, панипенем), созданных для эмпирической терапии инфекций с тяжелым течением, в том числе на фоне лейкопении, что отвечает иммуносупрессии. Очень широкий спектр действия, высокая бактерицидностъ, не сопровождающаяся избыточным освобождением эндотоксинов при гибели бактерий, позволяют с успехом использовать карбапенемы как монотерапию при самых тяжелых инфекциях, в том числе при сепсисе.

После выделения и идентификации возбудителя, определения антибиотикограммы выбор эффективной антибактериальной терапии значительно облегчается. В таких случаях часто используется монотерапия. Тем не менее, вопрос о применении монотерапии или комбинации антибактериальных препаратов остается дискуссионным и, по-видимому, должен обсуждаться в каждом конкретном случае. Определяющими аргументами, вероятно, будет оценка тяжести инфекционного процесса и состояние реактивности организма, опасность возникновения госпитальной инфекции в связи с инвазивными методами диагностики и лечения, трансплантацией посторонних тел. Тем не менее, при грамнегативной инфекции, по мнению многих ученых, более целесообразна комбинированная терапия.

А/б, как правило, не подавляют иммунитет. Доказано, что линкозамиды и макролиды имеют иммуномодулирующие свойства и способны стимулировать определенные звенья иммунного ответа.

Продолжительность терапии а/б определяется ходом воспалительного процесса. Как правило, препараты отменяют при стойкой нормализации температуры (отсутствие признаков генерализованного процесса), отсутствии клинических и лабораторных данных о наличии локализованного очага инфекции или присоединившейся нозокомиальной инфекции. В среднем терапия а/б длится 2-3 недели. При выявлении клинической эффективности эмпирической или целенаправленной терапии а/б изменение комбинации или отдельного препарата нецелесообразно на протяжении всего периода лечения.

Иммунотерапия должна быть направлена на блокирование эффектов эндотоксина и цитокинов (табл. 12).

Таблица 12

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

n     Ронколейкин (рекомбинантний ИЛ-2) – в/в капельно по 0,5 мг (500 тыс. ЕД)´2 р. через 48 час, или п/к 0,5 мг 2 раза через 48-72 час (до 1 мг ´4-5 раз)

n     Нормальный человеческий Ig в/в 25-50 мл на 5 % глюкозе, № 5-10, через 24-72 час

n     Интерфероны

Перспективно применение пентоксифилина, что тормозит образование ФНО, имеет и протекторное влияние на легкие, системную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей, стабилизирует электролитный баланс, предотвращая возникновение гипонатриемии.

Цитопротекторные антиоксиданты (витамин Е, ацетил-цистеин) угнетают активность свободных радикалов и могут улучшать прогноз при сепсисе. Гиперпродукцию свободных радикалов – метаболитов арахидоновой кислоты понижает также ибупрофен.

Надежды на уменьшение проявлений системного ответа на воспаление под влиянием ГК не оправдались, их целесообразно применять лишь при ИТШ.

В 70-е годы была доказана эффективность поликлональных антител к бактериям Е. соli и Salmonella, которые при септическом шоке, вызванном грамнегативными бактериями, снижают летальность почти на 50 %. Нынче используют полимиксин В или нейтрофильный бактерицидный проникающий протеин.

Сейчас изучается эффективность применения для профилактики системного ответа на воспаление вакцинации больных производным эндотоксина – монофосфориллипидом A (МФЛ). Получены и проходят клиническую апробацию антитела к липиду А, эндотоксину и ФНО, моноклональные антитела к интерлейкинам, фосфолипазе А2, адгезивным молекулам и контактным факторам. Продолжается разработка методами генной инженерии блокаторов рецепторов ФНО, ФАТ, тромбоксана А2, брадикинина. Возможно, что в будущем путем идентификации медиаторов можно будет создать “коктейль” из антител, которые блокируют рецепторы и дают возможность остановить прогрессирование процесса при системном воспалительном ответе.

Обнадеживающим оказалось применение в комплексном лечении сепсиса иммунокорректоров особого класса – ронколейкина и интерферонов. Ронколейкин – генноинженерный очищенный ИЛ-2 (фирма Биотех, Санкт-Петербург) – природный фактор дифференциации, пролиферации и стимуляции иммунокомпетентных клеток, что существенно при септических заболеваниях. Интерфероны – нативные и генноинженерные препараты, которые относятся преимущественно к ИФН-α (роферон А, интрон А, реальдирон и др.) – природные способы иммунокоррекции и защиты от инфекций, с успехом применяются в данное время при острых и хронических инфекционных заболеваниях.

Сочетанное применение карбапенемов, ронколейкина и/или интерферонов – новейшее достижение современной терапии септических заболеваний.

При тяжелом течении сепсиса, и тем более при ИТШ, решающее значение имеет стабилизация гемодинамики. Соответствующие эффективные меры должны начаться немедленно. Прежде всего необходимо восстановить объем циркулирующей крови. Для этого лучше всего вводить кристаллоиды и коллоидные растворы в соотношении 2-4:1 под контролем показателей гемодинамики, в том числе центрального венозного давления.

Стойкая гипотензия, даже после быстрого восстановления ОЦК, может быть связана с нарушением регуляции сосудистого тонуса. В этом случае целесообразно применение инотропных препаратов – допамина, добутамина, добутрекса. Клинический эффект от допамина будет сказываться в увеличении сердечного выброса (β-адренергичный эффект), повышении тонуса периферических сосудов (α-адренергичный эффект), улучшении кровотока в паренхиматозных органах, в первую очередь почках (допаминергичный эффект). Применение α-адреномиметиков (адреналин) может понадобиться только в случае неэффективности высоких доз допамина.

Респираторная поддержка необходима значительному количеству больных сепсисом, однако применение разных методов искусственной вентиляции легких ограничивается случаями болезни с развитием острой дыхательной недостаточности или синдрома ПОН. В сочетании с инотропной терапией вентиляционная поддержка способствует уменьшению работы мышц, улучшению оксигенации крови и функции системного кровообращения.

Таблица 13

ДЕЗИНТОКСИКАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

n          5 % глюкоза, полиионные буферные растворы

n          Плазмаферез, гемосорбция

n          Трансфузии крови, облученной УФ или лазером

n          Стабилизация гемодинамики (восстановление ОЦК, допамин, адреналин)

n          Респираторная поддержка (при ОДН – ИВЛ)

n          При ИТШ – ГК

n          Висококалорийное парентеральное питание

 

В поддержании надлежащего уровня метаболических и иммунных процессов важное значение имеет питание больных. Раннее высококалорийное энтеральное питание с увеличенным содержанием белков и аминокислот (аргинина, орнитина) уменьшает частоту осложнений и продолжительность лечения. Необходимо применять энтеральные пищевые смеси (энпиты), сбалансированные по содержанию белков, жиров и углеводов.

Для парентерального питания целесообразно применять растворы аминокислот (альвезин, аминосол-600, аминосол-800, аминосол КЕ, инфезол 40 и т.п.), декстрозу, липидные эмульсии (Intralipid).

ДВС требует коррекции только в стадии декомпенсации.

 

СЫПНОЙ ТИФ

(синонимы: голодный, головной, вшивый, тюремный)

http://zabolevaniya.ru/zab.php?id=16045&act=full

 

Острое инфекционное заболевание, вызываемое риккетсиями Провачека, склонное к эпидемическому распространению и характеризующееся лихорадкой, поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, появлением специфической сыпи и общей интоксикации. Переносчиком болезни являются вши. Различают эпидемический сыпной тиф и спорадический сыпной тиф, или болезнь Брилля, которая встречается сейчас чаще, характеризуется более легким течением.

Сыпной тиф известен с незапамятных времен. Первое научное описание сыпного тифа принадлежит Дж. Фракасторо, наблюдавшего его эпидемию в 1525—1530 гг. во французских войсках, а в самостоятельную нозологическую единицу сыпной тиф был выделен Гризингером, Мерчисоном, С.П. Боткиным, Герхардом (1857-1887). До этого считалось, что сыпной тиф является петехиальной разновидностью брюшного тифа. Инфекционная природа сыпного тифа и то, что возбудитель находится в крови, было доказано в 1876 г. в опыте самозаражения одесским врачом О.О. Мочутковским, который ввел себе кровь сыпнотифозной больной. В 1878 г. Г.Н. Минх повторил на себе эксперимент О.О. Мочутковского, но уже с кровью больного возвратным тифом, и тоже заболел. Основываясь на этом, он высказал мысль, что передача инфекции при сыпном и возвратном тифах осуществляется через членистоногих, паразитирующих на человеке.

В 1841 г. И.А. Прибыль отметил наличие прямой связи между вшивостью и заболеваемостью сыпным тифом, что впоследствии, в 1908 г., подтвердил Н.Ф. Гамалея, который предложил для борьбы со вшивостью обработку белья и одежды, впервые ввел в практику понятие «дезинсекция». Окончательно роль вшей как переносчиков сыпного тифа доказал Ш. Николь (1909-1911 гг.).

Все это легло в основу современных представлений об эпидемиологии сыпного тифа и позволило разработать необходимые мероприятия по борьбе с ним. Почти все социальные бедствия, которые переживало человечество на протяжении своего существования (войны, голод, массовые перемещения населения и др.), постоянно сопровождались эпидемиями сыпного тифа. Наибольшая эпидемия сыпного тифа наблюдалась в XX веке во время I и II мировых войн в воюющих странах и на временно оккупированных территориях России, Украины, Белоруссии, Молдовы.http://www.eurolab.ua/encyclopedia/323/2217/

Этиология. Возбудителем сыпного тифа является риккетсия Провачека, относящаяся к роду Rickettsia, сем. Rickettsiaceae (рис. 1). Риккетсии занимают среднее, промежуточное положение между микробами и вирусами – они относительно крупные, имеют сходную с микробами субмикроскопическую организацию, но, подобно вирусам, паразитируют только внутриклеточно. Наиболее часто риккетсии приживаются в клетках эндотелиального и мезотелиального типа, не растут на обычных питательных средах и культивируются только на живых или переживающих тканях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Риккетсии Провачека

 

Впервые риккетсии были обнаружены в 1909-1910 гг. Г. Риккетсом и Р. Уайлдером в Мексике и в 1913-1914 гг. чешским бактериологом С. Провачеком. Ученик Провачека Э. да Роха-Лима выделил возбудителя сыпного тифа и дал ему наименование «риккетсия Провачека» в честь Риккетса н Провачека, погибших при проведении экспериментальных исследований. Риккетсии Провачека—грамотрицательны, размером 0,3-0,6´0,8-2,0 мкм, овальной формы, неподвижны, отличаются полиморфизмом, размножаются поперечным бинарным делением, являясь внутриклеточными паразитами, располагаются в цитоплазме, хорошо окрашиваются по Романовскому-Гимза и под микроскопом имеют вид мельчайших кокков красноватого цвета, как бы окруженных прозрачным ободком. Риккетсии чувствительны к воздействию высокой температуры, влажности, растворам хлорамина, формалина и лизола, убивающих их за 10-20 мин, но длительно сохраняются при низкой температуре и в высушенном виде, особенно в сухих фекалиях зараженных вшей. В целом риккетсии мало устойчивы и вне живого организма довольно быстро погибают. Хорошо размножаются в желточном мешке куриного эмбриона, содержат лабильный токсин, который является носителем не только токсических, но и антигенных свойств. При обработке риккетсий Провачека эфиром эндотоксин утрачивает свои ядовитые свойства, но сохраняет иммуногенные. Риккетсии имеют два антигена: типоспецифический (термолабильный, обусловливающий антиинфекционный и антитоксический иммунитет), разрушающийся при нагревании, и термостабильный, который имеет общие свойства с антигенами ОХ-протеев, благодаря чему сыворотки больных сыпным тифом агглютинируют эти протеи при постановке реакции Вейля-Феликса (антиген протея Х-19). Из лабораторных животных наиболее восприимчивы к риккетсиям Провачека белые мыши и морские свинки.

http://health.centrmia.gov.ua/073.htm

Эпидемиология. Источником сыпного тифа является только больной человек, кровь которого заразна в течение всего лихорадочного периода, а также в последние два дня инкубации и в первые два дня апирексии. Единственным переносчиком риккетсий Провачека является платяная вошь, эпидемиологическое значение головной и лобковой вши незначительно (рис. 2, 3).

Рис. 2. Виды вшей: а) головная, б) одежная.

     

Рис. 3. Цикл развития вшей: а) яйца, б) личинки, в) взрослые вши.

 

При кровососании больного сыпным тифом вместе с кровью в организм вши попадают риккетсии, которые внедряются в эпителий ее кишечника, размножаются, накапливаются и через 5-6 дней вошь становится заразной. Размножившиеся риккетсий разрывают эпителиальные клетки и выделяются в просвет кишечника. Когда зараженная вошь кусает здорового человека, то по мере наполнения кровью ее кишечника, во время акта дефекации происходит выталкивание вместе с фекалиями и риккетсий, которые попадают наружу, на кожу человека. Поскольку укус вши сопровождается зудом, то человек невольно втирает заразный материал в образовавшиеся ранки. В слюнных железах вши риккетсий нет. Однажды заразившаяся риккетсиями вошь становится заразной до конца своей жизни (45 дней), однако своему потомству заразы не передает. Зараженная вошь живет меньше, чем здоровая. Риккетсии Провачека могут проникать в организм человека и через конъюнктиву глаз, куда они заносятся руками, загрязненными фекалиями вшей, или во время чистки завшивленной одежды больных. Испражнения и моча больных не содержат риккетсий. Возникновение и распространение сыпного тифа всегда тесно связано со вшивостью, которая значительно увеличивается во время социальных потрясений и бедствий. В связи с этим становятся понятными такие наименования болезни, как «военный», «голодный», «тюремный тиф»,.

Восприимчивость к сыпному тифу всеобщая во всех возрастных группах, наибольшему риску заражения подвергаются работники транспорта, бань, прачечных, дезинфекторы. Вспышки сыпного тифа обычно носят сезонный характер: они возникают с наступлением холодов и постепенно увеличиваясь, достигают своего максимума в марте-апреле. В холодное время года люди, как известно, скопляются в помещениях, контакты между ними увеличиваются, все это может способствовать размножению вшей, распространяющих инфекцию.

Патогенез. Входными воротами сыпнотифозной инфекции является поврежденная при укусе вши кожа. Ни на месте проникновения возбудителя, ни в регионарных лимфатических узлах не возникает при этом никаких воспалительных явлений. Попав в кровь человека, риккетсии Провачека быстро проникают в эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, где быстро размножаются, часть их разрушается, освобождая эндотоксин, под влиянием которого происходит разрушение эндотелия. Сохранившиеся риккетсии вновь поступают в кровь, где часть их гибнет, освобождая эндотоксин, а остальные вновь проникают в эндотелиальные клетки кровеносных сосудов. Такого рода процесс без видимых клинических проявлений продолжается до накопления достаточного количества риккетсии и эндотоксина (пороговая доза), когда начинает сказываться в значительной степени токсическое и сосудорасширяющее действие эндотоксина, особенно в системе мелких сосудов – капилляров, прекапилляров, артериол, венул, в которых нарушается микроциркуляция, возникает паралитическая гиперемия и замедление тока крови. Создаются условия для развития тромбов в местах деструктивных изменений эндотелия сосудов, в органах и тканях образуются специфические гранулемы. Указанные изменения в сосудах обнаруживаются с 6-8-го дня болезни во всех органах и тканях, но больше всего они выражены в головном мозге, коже, миокарде, надпочечниках, почках. Обратное развитие морфологических изменений начинается с 18-20-го дня и заканчивается к концу 4-й недели, а иногда и позже, то есть клиническое выздоровление намного опережает анатомическое. При гистологическом исследовании у погибших от сыпного тифа обнаруживают явления деструктивно-пролиферативного эндотромбопериваскулита. В коре головного мозга, продолговатом мозге, зрительных буграх, мозжечке, гипоталамусе обнаруживаются сыпнотифозные узелки, но они отсутствуют в белом веществе полушарий. И.В. Давыдовский выделил несколько типов изменений в сосудах при этом заболевании: бородавчатый эндоваскулит, характеризующийся деструкцией и отслоением эндотелия и возникновением пристеночных тромбов; образование вокруг сосуда клеточного инфильтрата («муфта»); деструктивный тромбоваскулит. Чем интенсивнее идут разрушительные процессы и чем слабее выражена клеточная реакция, тем тяжелее протекает сыпной тиф. Указанные изменения сосудов наблюдаются во всех тканях и органах, но особенно сильно они бывают выражены в коже и нервной системе. Изменения в капиллярах кожи вызывают экзантему. В местах развития эндо- и периваскулита возникают розеолезные элементы, при более глубоких изменениях появляются петехии.

В ЦНС отмечаются гиперемия и стазы, тромбы в капиллярах серого вещества, муфты из плазматических клеток вокруг мелких вен. Наиболее выражены изменения в сером веществе головного мозга и особенно в продолговатом мозге. Эти изменения позволяют считать, что сыпной тиф сопровождается энцефалитом. Кроме того, возникает серозное воспаление мозговых оболочек. Иногда наблюдаются кровоизлияния в вещество мозга. Кроме ЦНС при сыпном тифе поражаются также периферические нервы, сосуды и ганглиозные клетки вегетативной нервной системы, особенно симпатические и межпозвоночные ганглии. Изменения со стороны нервной системы обнаруживаются уже в конце первой недели болезни, но своего максимального развития достигают лишь на 2-3-й неделе. Преимущественная локализация изменений в продолговатом мозге и симпатической нервной системе способствует развитию вазомоторных и дыхательных нарушений.

При сыпном тифе, как правило, отмечается интерстициальный миокардит. Поражение продолговатого мозга и его сосудистого центра, симпатических ганглиев, надпочечников, сердца и сосудов вызывает значительные кардиоваскулярные нарушения, гипотонию, а в тяжелых случаях нередко коллапс, являющиеся причиной смерти.

Поражение сосудов кожи способствует нарушению трофики кожи и возникновению пролежней, абсцессов, флегмон. Иногда развиваются гангрены конечностей. Наблюдаются также интерстициальные орхиты, нефрит. В селезенке выявляют резко выраженную пролиферацию гистиоцитов и плазматических клеток, миелоз пульпы и плазмоцеллюлярную инфильтрацию. Селезенка увеличивается, особенно на 2-й неделе болезни, капсула становится напряженной. В костном мозге обнаруживается пролиферация базофильных гистиоцитов и реже образование специфических периваскулярных узелков. Из желез внутренней секреции больше всего страдают надпочечники. Пищеварительный тракт обычно бывает свободен от патологоанатомических изменений. В легких отмечается полнокровие за счет депонирования крови в малом круге кровообращения. Легкие поражаются в результате непосредственного поражения риккетсиями клеток альвеолярного эпителия, а также возникающих гипостазов, ателектазов и нередких пневмоний, повреждения симпатических узлов, иногда возникающих геморрагических инфарктов легких.

Таким образом, в патогенезе сыпного тифа главная роль принадлежит изменениям со стороны сосудистой и нервной систем которые обусловливают расстройства функций почти всех органов и систем организма. Поражению нервной и сердечнососудистой систем всегда сопутствует отравление организма токсическими продуктами, вырабатываемыми риккетсиями, а также образующимися вследствие извращенного обмена веществ. В течение болезни происходит иммунная перестройка, нарастают иммунные силы организма, ведущие к выздоровлению большинства больных. Иммунитет при сыпном тифе стойкий и длительный. Возможна активная иммунизация вакциной, приготовленной из культуры риккетсий Провачека.

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах от 5 до 25 дней, но чаще продолжается 10-12 дней. По выраженности клинических проявлений сыпной тиф бывает типичным и атипичным, по тяжести различают легкий, среднетяжелый и тяжелый. Критериями тяжести тифа являются выраженность интоксикации и тифозного состояния, длительность и интенсивность лихорадки, геморрагический характер сыпи, выраженность проявлений менингоэнцефалита. Кроме того, выделяют гипертоксическую и субклиническую формы.

К атипичным формам относят сыпной тиф без сыпи, стертый и абортивный. К стертым относят те заболевания, при которых симптоматика мало выражена, к абортивным – когда заболевание начинается типично, но затем лихорадка и симптомы быстро исчезают, явления менингоэнцефалита выражены слабо, петехиальная сыпь отсутствует.

Субклиническая форма протекает без клинических проявлений и распознается только на основании серологических исследований.

Гипертоксическая форма является наиболее тяжелой, характеризуется быстро прогрессирующим течением, развитием тифозного состояния и тяжелого менингоэнцефалита, обильными петехиально-геморрагическими высыпаниями, резким падением сосудистого тонуса и развитием коллапса. Причиной летального исхода чаще является паралич вазомоторного и дыхательного центров. В настоящее время гипертоксическая форма сыпного тифа не регистрируется.

У 60-65% больных сыпной тиф протекает в среднетяжелой форме и начинается остро с повышением температуры, появления головной боли, слабости, жара, ломоты во всем теле, жажды. Повышение температуры часто сопровождается познабливанием, уже на 2-3-й день лихорадка достигает высоких цифр.

В течении болезни различают 3 периода: начальный (первые 5 дней болезни) – от повышения температуры до высыпания; период разгара продолжительностью 4-8 дней – от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния и период выздоровления – от нормализации температуры до полного исчезновения всех клинических признаков болезни.

Рис. 4. Самозаражение сыпным тифом О.О. Мочутковского. Наложенные друг на друга температурные кривые больной сыпным тифом Н., от которой О.О. Мочутковским была взята кровь для самозаражения, и температурная кривая самого О.О. Мочутковского (по Н.И. Рагозе, 1946).

 

Рис. 5. Постоянный тип температуры при сыпном тифе (К.М. Лобан, 1980).

 

Начинается заболевание остро с повышения температуры (рис. 4, 5), головной боли, сухости во рту, разбитости, ломоты во всем теле, стеснения в груди, потери аппетита, беспокойства, бессонницы или появления тяжелых, кошмарных снов. С каждым следующим днем эти явления нарастают, становятся все тяжелей и мучительней. Лихорадка достигает 39-40 °С уже на 2-3-й день болезни и носит постоянный или ремиттирующий характер. Ознобы и поты не характерны для сыпного тифа, но у некоторых больных могут отмечаться познабливание и небольшое потоотделение. Появляется раздражительность, возбуждение, иногда эйфория, больные становятся многословными, суетливыми, рассказывают о своем заболевании возбужденно с излишними подробностями. С первых дней болезни появляются гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, конъюнктив, а также шум в ушах, что связано с поражением верхнего и среднего симпатических ганглиев, вследствие чего возникает расширение сосудов кожи лица, шеи, конъюнктив, внутреннего уха. Сказывается вазодилатационный эффект риккетсиозного эндотоксина. Общий вид больного бывает достаточно характерным: он возбужден, неспокоен, выражение лица напряженное, глаза блестят, конъюнктивы склер гиперемированы – «кроличьи глаза». Кожа горячая на ощупь, приобретает мраморный вид, легко воспроизводятся симптомы щипка и жгута. Кожа чувствительна к холоду, болевым раздражителям и даже к прикосновению. С 3-го дня болезни у некоторых больных обнаруживаются симптом Зорохович-Киари-Авцына – единичные петехии на переходных складках конъюнктивы и симптом Розенберга-Винокурова-Лендорфа – энантема на мягком нёбе и язычке. Губы и слизистая носа сухие, саливация снижена, сухость во рту. Живот несколько вздут, приблизительно у половины больных, начиная с 3-го дня болезни, прощупывается селезенка, край ее мягкий. Несколько увеличивается и печень. Дыхание учащено, в легких прослушиваются рассеянные сухие хрипы как проявление разлитого бронхита, постоянно сопутствующего начальному периоду сыпного тифа. Появляются умеренные одышка и тахикардия, гипотония. Пульс учащен, соответствует температуре. Тоны сердца становятся приглушенными. В моче иногда отмечается небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры. При постановке эндотелиальных проб (симптомы «щипка», «жгута», «баночной пробы») – повышенная ломкость сосудов. По мере развития болезни начинает проявляться «симптом языка», или симптом Говорова-Ремлинже-Годелье» – затрудненное, толчкообразное высовывание языка, его тремор и нередко девиация, обусловленные поражением ядер 12-й пары черепных нервов. У тяжелых больных может наблюдаться бред. Головная боль при сыпном тифе постоянная, временами пульсирующая, усиливается к вечеру, локализуется в височно-теменной области и не исчезает при приеме аналгетиков. Сон беспокойный, не приносящий отдыха.

Рис. 6. Внешний вид больной сыпным тифом.

Если указанные явления выражены достаточно ярко, диагноз сыпного тифа, особенно во время эпидемии, может быть установлен в первые 4 дня болезни, но в некоторых случаях распознавание встречает затруднение из-за сходства начального периода сыпного тифа с брюшным тифом, гриппом и некоторыми другими острыми инфекциями. С началом высыпания эти затруднения обычно отпадают.

На 3-4-й день болезни температура иногда несколько снижается, но уже через 20-24 часа повышается опять, образуя на температурной кривой своеобразный «зубец», «врез». После этого состояние больных ухудшается. Заканчивается сыпной тиф обычно быстрым снижением температуры в течение 2 дней (снижение кризисо-лизисом). Общая продолжительность болезни чаще равна 12 дням, сокращаясь при болезни Брилля до 8 дней. Анализ температурной кривой при сыпном тифе показал, что на ней отмечаются «врезы», разделяющие все течение болезни на четыре периода четырехдневной продолжительности. Первый период – начальный (1-5-й дни), второй – 5-8-й дни – период высыпания и разгара болезни, третий – период угасания сыпи и накопления иммунных тел (9-12-й дни болезни), четвертый (13-14-й дни) – начало выздоровления. При сыпном тифе нередко наблюдается и укороченная температурная реакция (7-10 дней), а также могут возникать и псевдокризы. В разгаре заболевания за исключением дней с «врезами», суточные колебания температуры небольшие.

На 5-й день болезни на коже появляется обильная розеолезно-петехиальная сыпь (рис. 7).

 

Рис. 7. Розеолезно-петехиальная сыпь при сыпном тифе.

 

Она локализуется на сгибательных поверхностях рук, боковых поверхностях живота и груди, под ключицами, а затем распространяется по всему телу. На лице и ногах сыпи обычно не бывает. Чаще розеолы не превышают в диаметре 2-3, реже 5 мм, имеют неровные края. Высыпание длится 2-3 суток и достигает максимальной интенсивности на 7-8-й день болезни. Величина розеол различна и чем они крупнее, тем менее обильны. Если преобладают первичные и вторичные петехии, то есть высыпание является преимущественно геморрагическим, то это свидетельствует о тяжелом поражении сосудов и тяжелом течении болезни. В очень тяжелых случаях сыпь с самого начала бывает геморрагической. Через 3-5 дней после своего появления яркие розеолы бледнеют, на месте петехии появляется пигментация, а спустя 3-4 дня сыпь исчезает совсем.

 

 

Рис. 8. Сыпь на ладони при сыпном тифе.

 

Особенности сыпнотифозной экзантемы:

розеолезно-петехиальная;

появляется на 4-5-й день болезни;

обильная;

возникает одномоментно на туловище и конечностях;

может захватывать ладони и подошвы, но никогда не бывает на лице;

исчезает одновременно со снижением температуры;

не подсыпает.

В разгаре болезни общее состояние больных ухудшается, нарастает слабость, усиливается головная боль и бессонница, нарушения со стороны ЦНС. Появляется бред, который чаще носит устрашающий характер. Могут присоединяться бульбарные явления – нарушение речи, расстройство глотания. Дисфагия и икота относятся к неблагоприятным прогностическим признакам, так же как и появление дыхания Биота. Однако в разгаре тяжелого сыпного тифа может возникать и заторможенность больных. Таким образом, при тяжелых формах сыпного тифа возникает тифозное состояние, которое может сопровождаться как буйным бредом, так и заторможенностью, упорными головными болями, тремором, бульбарными расстройствами, нарушением ритма дыхания, гипомимией и другими проявлениями. Характерно поражение менингеальных оболочек, выражающееся развитием менингизма или серозного менингита, на фоне малоизмененной спинномозговой жидкости, цитоз которой не превышает 100 клеток в 1 мкл.

Тоны сердца в разгаре сыпного тифа становятся более приглушенными или глухими, на ЭКГ могут появляться изменения, свидетельствующие в пользу миокардита. Размеры сердца у тяжелых больных расширяются, иногда выслушиваются функциональные шумы, тоны сердца, особенно первый, становятся глухими. Серьезным симптомом является появление ритма галопа, что указывает на значительное повреждение сердца.

У больных нередко возникают изменения со стороны органов дыхания: катаральное состояние слизистой носа, трахеит, бронхит, на 2-й неделе заболевания могут возникать пневмонии, локализующиеся преимущественно в нижних отделах легких.

Аппетит больных снижен или вообще отсутствует, но отмечается жажда. Со стороны органов пищеварения типичных для сыпного тифа клинических симптомов нет. Отмечается олигурия; у тяжелых больных, вследствие токсического поражения симпатического отдела вегетативной нервной системы, может возникать парадоксальная ишурия, когда несмотря на переполненный мочевой пузырь, моча выделяется лишь каплями.

Со стороны красной крови существенных изменений не наблюдается, СОЭ не изменена. Количество лейкоцитов чаще умеренно увеличено (10-12 тыс.), но нередко встречаются заболевания, протекающие с нормоцитозом и лейкопенией. В формуле крови отмечается сдвиг влево до палочкоядерных (15-30 %), лимфопения и анэозинофилия. Одновременно наблюдается увеличение моноцитов и появление плазматических клеток.

Выздоровление начинается с первого дня нормальной температуры и резкого уменьшения интоксикации. Предвестниками наступления этого периода являются улучшение самочувствия и сна, уменьшение головных болей, исчезновение гиперемии лица. Полное выздоровление наступает, примерно через 3-4 недели и более после нормализации температуры в зависимости от тяжести перенесенной болезни. После нормализации температуры еще длительное время сохраняется астения и адинамия. Больные еще долго испытывают слабость в ногах и как бы заново учатся ходить. Медленно восстанавливается память и умственная деятельность. Отмечается своеобразная инфантильность психики.

Кроме представленного описания среднетяжелого и тяжелого течения сыпного тифа, существуют и другие формы этого заболевания как по тяжести, так и по выраженности клинической симптоматики.

При крайне тяжелом течении сыпного тифа больные впадают в глубокую кому, которая нередко заканчивается смертью. К очень тяжелым формам сыпного тифа относится и молниеносный тиф, характеризующийся возникновением ИТШ вследствие тяжелой интоксикации и глубокого поражения надпочечников. Тяжелое и очень тяжелое течение сыпного тифа чаще встречается у пожилых людей. Атипичные формы характеризуются отсутствием или слабой выраженностью отдельных клинических симптомов болезни.

Сыпной тиф у пожилых и стариков протекает тяжелее, чем у лиц молодого и среднего возраста и чем старше больной, тем более опасен для него сыпной тиф. Особенно тяжело протекает сыпной тиф у лиц с пороками сердца, артериосклерозом, гипертонической болезнью.

Сыпной тиф у вакцинированных протекает нетяжело, нередко заканчивается в 8-10 дней. Несмотря на легкое течение сыпного тифа у детей и вакцинированных, эти лица являются источниками инфекции и могут стать причиной эпидемической вспышки.

При сыпном тифе могут возникать различные осложнения, связанные как с основными патологическими процессами (коллапс, тромбоэмболия, тромбозы сосудов, кровоизлияния, миокардит, психоз), так и в результате присоединения вторичной инфекции (отит, паротит, пневмония и др.).

Чаще других осложнений возникает коллапс, который развивается вследствие ангиопаралитического действия риккетсиозного токсина, а парез сосудов и депонирование крови в брюшной полости ведут к уменьшению количества циркулирующей крови.

Развитие деструктивного тромбоваскулита концевых сосудов и их облитерация приводит к нарушению кровоснабжения и возникновению тромбозов, гангрены, пролежней. Замедление тока крови в сочетании с развитием распространенного деструктивного тромбоваскулита способствует возникновению тромбофлебитов, развивающихся чаще в период снижения температуры, особенно у лиц пожилого возраста.

К частым осложнениям следует отнести миокардиты, нарушения мозгового кровообращения, пневмонии. Реже встречаются психозы. Присоединение вторичной гнойной инфекции ведет к развитию отитов, паротитов, пиелитов и др.

Наиболее тяжелыми осложнениями являются нарушения деятельности органов кровообращения и дыхания, что связано с поражением продолговатого мозга, симпатических узлов и вазомоторов. Парез большого чревного нерва, скопление крови в органах брюшной полости нередко ведут к коллапсу – одной из причин смерти при сыпном тифе.

Осложнениями сыпного тифа являются также пролежни, тромбоз вен, тромбоз артерий.

ДИАГНОСТИКА. http://ilive.com.ua/health/diseases/infektsionnye-i-parazitarnye-bolezni/7763-epidemicheskii-sypnoi-tif/sypnoi-tif-diagnostika

Диагноз сыпного тифа основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Принимаются во внимание сведения о завшивленности, контакте с больными сыпным тифом. К ранним диагностическим признакам сыпного тифа относятся лихорадка, не прекращающаяся в течение 5 дней, интоксикация, упорные головные боли, бессонница, возбуждение, характерный внешний вид.

Опорными признаками в клинической диагностике в разгаре сыпного тифа являются длительная лихорадка, характерная интоксикация, обильная полиморфная розеолезная или розеолезно-петехиальная сыпь, увеличение селезенки и печени, появление симптомов менингоэнцефалита. При лабораторных исследованиях находят умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (8-10 тыс.) с палочкоядерным сдвигом, эозинопению, лимфопению, повышенную СОЭ. У некоторых больных до появления сыпи встречается лейкопения, переходящая в дальнейшем в лейкоцитоз, что нужно учитывать при дифференциации с брюшным тифом.

Дифференциальная диагностика. Сыпной тиф дифференцируют с болезнью Брилля, гриппом, пневмонией, менингитом, геморрагическими лихорадками, брюшным тифом и паратифами, лекарственной болезнью, трихинеллезом, различными эритемами, корью.

С помощью специальных лабораторных исследований обнаруживают в сыворотке крови антитела к риккетсиям Провачека – в реакции агглютинации риккетсий Провачека (положительная в титре 1:160 и выше), РНГА и РСК. Антитела начинают обнаруживаться уже с 5-7-го дня болезни. Диагностическим титром считают 1:160, а для ретроспективной диагностики – 1:10–1:20–1:40. РНГА становится положительной с 5-6-го дня болезни, достигая максимального титра антител 1:6400—1:12800 на 2-3-й неделе болезни. Диагностическим титром при однократном определении является 1:1000. Антитела сохраняются до 10 лет и более. Серологическому обследованию подлежат больные с неясной лихорадкой, длящейся более 5 дней, а в эпидемических очагах лица, имевшие контакт с заболевшим сыпным тифом.

 

Болезнь Брилля – разновидность сыпного тифа. Ее рассматривают как отдаленный рецидив инфекции, которая длительное время находилась в латентном состоянии.

Для нее характерна спорадическая заболеваемость при отсутствии вшивости и источника инфекции. Болеют люди пожилого и старческого возраста, которые в прошлом перенесли сыпной тиф. Болезнь регистрируется преимущественно в больших городах, сезонности нет.

Клинически болезнь Брилля, как правило, протекает легче, с укороченным лихорадочным периодом, Сыпь розеолезная или вообще отсутствует. Осложнения возникают редко.

Рис. 9. Сыпь при болезни Брилля (А.И. Иванов, 1970).

 

ЛЕЧЕНИЕ. http://www.medical-enc.ru/17/sypnoy-tif-lechenie.shtml

Основная направленность лечебных мероприятий при сыпном тифе состоит в подавлении возбудителя, устранении интоксикации, лечении васкулита, других расстройств и осложнений, создании условий для нормализации нервно-психической деятельности.

Наиболее эффективным лечебным средством являются препараты тетрациклинового ряда – тетрациклин, окситетрациклин, олететрин и др., а также левомицетин, обладающие риккетсиостатическим действием и обеспечивающие быстрый купирующий эффект. Тетрациклиновые препараты взрослым назначают по 0,3-0,4 г, а левомицетин—по 0,5 г 4 раза в сутки до 2-го дня нормальной температуры. При необходимости антибиотики назначают также в/м или в/в. Антибиотикотерапия приводит к исчезновению у больных лихорадки через 1,5-3 сут. Раннее применение антибиотиков способствует сокращению сроков заразности больного, предупреждает развитие или уменьшает проявления деструктивного тромбоваскулита, в значительной мере предотвращает развитие осложнений. Назначение антибиотиков комбинируют с назначением сердечно-сосудистых препаратов.

Для предупреждения и облегчения тяжелых явлений со стороны нервной системы применяют седативную терапию.

При возникновении тромбофлебитов больные должны соблюдать постельный режим, конечности должны находиться в возвышенном положении, при необходимости накладывается повязка с мазью Вишневского.

Очень эффективными оказались антикоагулянты у больных сыпным тифом и болезнью Брилля и осложнения со стороны сосудов стали встречаться значительно реже.

При развитии коллапса прибегают к в/в вливаниям кровезаменителей противошокового действия а также глюкокортикостероидов, вазопрессорных, кардиотонических, сердечных средств.

Лечение осложнений проводится в зависимости от их характера. Больные должны соблюдать постельный режим до 5-6-го дня нормальной температуры, с 7-8-го дня апиректического периода им разрешают ходить, а на 12 день при условии нормального течения реконвалесценции, больных выписывают из стационара. Реконвалесценты допускаются к работе не ранее, чем через 10 дней после выписки из стационара, в течение этого срока они находятся под наблюдением КИЗ. После тяжелых форм сыпного тифа показано направление реконвалесцентов в профилактории, дома отдыха, санатории общего типа. Нужно подчеркнуть, что морфологические признаки васкулита сохраняются иногда в течение 8-10 недель реконвалесценции.http://www.medical-enc.ru/17/sypnoy-tif-lechenie.shtml

ПРОГНОЗ. В прошлом во время эпидемических вспышек летальность при сыпном тифе достигала 10-30 % и больше, в настоящее время резко снизилась и составляет менее 1 %. Прогноз во многом зависит от возраста больного и всегда серьезен и опасен у лиц пожилого возраста и стариков. Неблагоприятными признаками являются обильная геморрагическая сыпь, ранняя потеря сознания, резко выраженные симптомы поражения нервной системы и явления быстро нарастающего упадка сердечной деятельности.

ПРОФИЛАКТИКА. http://medicalplanet.su/332.html

Распространение сыпного тифа связано со вшивостью. Встречающиеся случаи болезни Брилля требуют строгого проведения профилактических мероприятий и в первую очередь борьбы со вшивостью, поскольку у больных имеется риккетсемия. В связи с этим необходимы систематические осмотры на вшивость детей в дошкольных учреждениях и в школах и других контингентов населения, а также больных, поступающих в лечебные учреждения. При обнаружении вшивости проводят полную санитарную обработку. При госпитализации больных также подвергают тщательной санитарной обработке. Волосы на голове, лобке и других волосистых участках кожи следует тщательно выстричь, снятые волосы — сжечь. Для сбора волос на полу во время стрижки должна быть постлана простыня или бумага, смоченная сольвентом. После стрижки больного необходимо хорошо помыть в ванне или под душем, а после вытирания досуха, все обритые участки кожи обработать инсектицидными веществами. Белье, одежду продезинфицировать в камере. Транспорт, доставивший больного, подвергают дезинсекции, санитары, сопровождавшие заболевшего, меняют халаты. При обнаружении хотя бы одной вши в отделении для сыпнотифозных немедленно производят тщательную санитарную обработку и меняют все белье. В очаге, где находился больной, проводят дезинфекцию, одежду, постельное белье подвергают камерной дезинсекции. Все лица, соприкасавшиеся с больным, проходят санитарную обработку. Большую роль в профилактике сыпного тифа и борьбе со вшивостью играет санитарное просвещение, разъяснение населению мероприятий по предупреждению и ликвидации вшивости. В случае возникновения заболеваний сыпным тифом необходимо раннее выявление и изоляция заболевших, их полная санитарная обработка, а также изоляция лиц подозрительных на заболевание сыпным тифом. Поскольку вошь становится способной передавать заразу лишь через 5 дней после ее заражения, то выявление и изоляция больных, их санитарная обработка не позднее 5-го дня от начала болезни исключает распространение инфекции этими больными.

Так называемые подворные обходы в эпидемических очагах дают возможность рано выявлять лихорадящих больных, в том числе и сыпнотифозных. За лицами, общавшимися с больным сыпным тифом, устанавливается 25-дневное медицинское наблюдение с обязательной ежедневной термометрией. Все подлежат обязательному осмотру на педикулез. При его выявлении или при наличии в очаге лиц, которые перенесли лихорадочные состояния в течение последних 3 месяцев, проводят серологическое обследование. Если у контактных лиц повышается температура тела, их госпитализируют. При подозрении на сыпной тиф немедленно сообщают в СЭС района. В раннем выявлении больных большая роль принадлежит участковым врачам. 

 

http://www.medchitalka.ru/spravochnik_prakticheskogo_vracha/infekcionnye_zabolevaniya/14238.html