Ведення больного с некоронарогенными заболеваниями сердца (миокардиты, перикардиты)

ВеденИЕ больного с некоронарогенными заболеваниями сердца

 

 

Миокардиты

 

Миокардит – поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной и протозойной инвазии, химических и физических факторов, а также поражение, возникающее при аллергических и аутоиммунных заболеваниях.

Епидемиология

Абсолютная частота миокардитов неизвестна, можно ориентироваться только на данные частоты встречаемости этого осложнения при различных заболеваниях. При дифтерии миокардит встречается у 20-30% пациентов, а летальность у больных дифтерией от кардиальных осложнений достигает 50-60%. У больных острыми респираторными вирусными заболеваниями миокардит диагностируется в 1-15% случаев.

В период эпидемии гриппа клинические и инструментальные признаки миокардита обнаруживаются у 1-5% больных. ЕСНО-вирусы поражают миокард в среднем в 5% случаев, а энтеровирусы – в 5-15%. По данным ВОЗ в 1982-1996 гг., стабильное поражение сердечной мышцы при заражении вирусами Коксаки группы А развивалось в 3% случаев, при гриппе А – в 1,4% случаев, при гриппе В – в 1,2%, при парагриппе – в 1,7% и при аденовирусных инфекциях – в 1% случаев.

При хронических инфекционных заболеваниях клинико-инструмен-тальные признаки воспалительного поражения сердца выявляются у 10-30% больных. При гепатите В миокардит отмечается у 5-15% больных, при клещевом Лайм-боррелиозе – у 15-20%, при токсоплазмозе – у 10-20%, при системном хламидиозе – у 5-20%. У ВИЧ-инфицированных поражение миокарда встречается в 20-40% случаев.

При ревматоидном артрите поражение сердца выявляется у 5-25% больных, при системной склеродермии – у 20-40%, при системной красной волчанке – у 5-15% пациентов. При ожоговой болезни признаки миокардита выявляются в 20-40% случаев. Миокардит может быть вызван воздействием на сердечную мышцу токсических веществ или физических факторов (например кардиотоксин – при дифтерии, ионизирующее излучение – при лучевой терапии опухолей средостеия).

По данным патологианатомических исследований, признаки воспалительния миокарда обнаруживают в 4-9% аутопсий. Средний возраст заболевших составляет 30-40 лет. Женщины заболевают миокардитом несколько чаще мужчин, но у мужчин чаще встречаются тяжелые формы заболевания. Несмотря на то что миокардит был выделен в качестве самостоятельного заболеванря более 200 лет назад, до сих не решены вопросы этиологии, патогенеза, клинической диагностики и специфического лечения этого заболевания.

 

Етиология

Согласно современным данным миокардит может вызываться инфекцией (бактериями, вирусами), паразитарными и протозойными инвазиями, грибами, химическими и биологическими агентами, возникать в результате аллергических реакций (инфекционно аллергические, токсично аллергические миокардити), опосредованными ли аутоимунными механизмами (миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани).

Наиболее частыми из них являются инфекции (вирусные, бактериальные, риккетсиозные, спирохетозные, паразитарные, грибковые), которые служат причиной так называемых инфекционных или инфекционно-токсических миокардитов. Вызвать миокардит может практически любой инфекционный агент, однако более чем в половине случаев возбудителями миокардитов являются вирусы, в первую очередь, энтеровирусы Коксаки типа В. Важную роль в возникновении инфекционных миокардитов отводят также цитомегаловирусам, аденовирусам, вирусам гриппа, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза.

Классификация

I. Острый

а) с установленной этиологией

·                   инфекционные

·                   бактериальные

·                   вирусные

·                   паразитарные

·                   при других болезнях

б) неуточненный

ІІ. Хронический, неуточненный

III. Миокардиофиброз

IV. Распространенность:

               а) Изолированный (очаговый)

               б) Другой (диффузный)

V. Течение:

·                   легкий,

·                   средний,

·                   тяжелый.

VI. Клинические варианты:

малосимптомный;

псевдокоронарный;

декомпенсационный;

аритмический;

псевдоклапанный;

тромбоэмболический;

смешанный.

VII. Сердечная недостаточность (СН 0-ІІІ ст.).

Классификация выделяет специфические кардиомиопатни:

·                   дилатациоппую,

·                   ишемическую,

·                   гипертрофическую,

·                   рестриктивпую

·                   эндокардиальный фибробластоз.

К неспецифическим кардиомиопатиям относятся:

·                                Алкогольная (обусловленная воздействием лекарственных средств, внешних факторов),

·                                кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях,

·                                при метаболических нарушениях,

·                                при расстройствах питания.

В настоящее время единой клинической классификации миокардитов не существует. Перспективно разделение миокардитов по этиологическому принципу, применение которого возможно только при использовании всего арсенала современных лабораторно-инструментальных методов исследования, включая эндомиокардиальную биопсию, развернутое иммунологическое исследование, выявление инфекционного возбудителя миокардитов с　помощью реакции PCR.

Такое обследование больных с　подозрением на наличие миокардита, преимущественно инфекционного, доступно крупным кардиологическим центрам. В　ряде случаев клиническая картина заболеваний, осложненных развитием миокардита, столь очевидна, что этиология воспалительного поражения сердечной мышцы не вызывает сомнений (лекарственные миокардиты, сывороточные миокардиты, миокардиты при СКВ, ожогах).

Миокардиты классифицируют по патогенетическим вариантам:

1.                 инфекционные　

2.                 инфекционно-токсические;

3.                 аллергические (иммунологические),

·                                            инфекционно-аллергические;

·                                            токсико-аллергические.

По распространенности воспалительного процесса:

·                    очаговые;

·                    диффузные.

По течению миокардиты могут бать:

·                    острыми;

·                    подострыми;

·                    рецидивирующими;

·                    латентными;

·                    хроническими.

По характеру воспалительного процесса различают:

1.                                         альтернативный миокардит (дистрофически-некробиотический);

2.                                         экссудативно-пролиферативный

·                   дистрофический,

·                   воспалительно-инфильтративный,

·                   смешанный,

·                   васкулярный

При первичной эндомиокардиалыюй биопсии различают:

1.                активный миокардит

§                   с фиброзом 

§                   без фиброза;

2.                пограничный миокардит

§                   с фиброзом

§                   без фиброза (в этом случае возможна повторная биопсия);

3.                отсутствие миокардита.

При повторной эндомиокардиальной биопсии: продолжающийся миокардит с фиброзом или без фиброза; разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешившийся миокардит с фиброзом или без него. 

В 1991 году E.B. Liberman и соавторы на основании анализа клинической картины, течения миокардита и результатов гистологического исследования биоптатов миокарда 348 пациентов предложили клинико-патологическую классификацию миокардитов. Согласно этой классификации выделяется четыре категории миокардитов: фульминантный, острый, хронический активный и хронический персистирующий.

 

Фульминантный миокардит начинается с клиники вирусной инфекции, на фоне которой внезапно развивается тяжелая сердечная недостаточность. Заболевание заканчивается или летальным исходом, или полным выздоровлением в течение месяца. Гистологически выявляется активная воспалительная инфильтрация, распространенные некрозы кардиомиоцитов и кровоизлияния.

Клиника острого миокардита разворачивается постепенно с медленным обратным развитием патологического процесса, длительно сохраняется умеренная/тяжелая сердечная недостаточность. У некоторых больных в исходе формируется дилатационная кардиомиопатия. Гистологически выявляется воспалительная инфильтрация с менее выраженными некрозами.

Хронический активный миокардит развивается исподволь и приводит к формированию дилатационной кардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности. Микроскопически по сравнению с фульминантным и острым миокардитом отмечаются значительно менее выраженные воспалительная инфильтрация и некрозы.

Хронический персистирующий вариант не имеет специфических симптомов, сердечной недостаточности может не быть, либо она проявляется очень незначительно. Гистологически отмечается персистирующая воспалительная инфильтрация.

 

Клиника

Клиническая картина определяется этиологией, патогенетическим вариантом, распространенностью, преимущественной локализацией и характером воспалительного процесса, а также степенью нарушения сократимости ЛЖ. Признаки сердечной недостаточности развиваются при диффузном поражении сердечной мышцы, хотя даже ограниченный воспалительный процесс, локализованный в области проводящей системы сердца, может привести к тяжелым последствиям (АВ-блокады, желудочковые аритмии высоких градаций). В некоторых случаях наблюдается бессимптомное или малосимптомное течение миокардита.

Появление внешних признаков бивентрикулярной сердечной недостаточности у больных с длительным течением миокардита в ряде случаев может указывать на трансформацию миокардита в ДКМП. Следует помнить также, что детальное физикальное исследование больного позволяет обнаружить признаки основного заболевания, явившегося причиной развития миокардита (системных заболеваний соединительной ткани, лекарственной болезни, вирусной или бактериальной инфекции, тиреотоксикоза, уремии).

Пальпация, перкуссия сердца

При малосимптомных миокардитах каких-либо существенных изменений границ сердца выявить не удается. У больных с умеренной степенью тяжести и тяжелым миокардитом выявляется смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости сердца влево. Верхушечный толчок иногда ослаблен. Еще реже можно наблюдать смещение верхней границы сердца и исчезновение “талии” сердца, что указывает на дилатацию ЛП. Вправо границы сердца смещаются при тяжелой бивентрикулярной недостаточности.

Аускультация сердца

В легких случаях заболевания обычно определяется незначительное ослабление I и II тонов сердца. В тяжелых случаях миокардита отмечается выраженная глухость тонов. Иногда тоны вовсе не выслушиваются. Нередко обнаруживают также расщепление I тона, степень которого часто коррелирует с выраженностью патологического процесса в сердечной мышце. Протодиастолический ритм галопа является нередкой находкой в тяжелых случаях заболевания, свидетельствуя о снижении сократительной способности миокарда ЛЖ и выраженной систолической дисфункции миокарда, вызванной воспалительным отеком сердечной мышцы. Нарушения ритма сердца при миокардитах встречаются довольно часто. Чаще всего речь идет о синусовой аритмии, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии, тахикардии, брадикардии и других нарушениях ритма.   

Осложнения

К числу наиболее серьезных осложнений миокардита относятся:

·                   экстрасистолия,

·                   пароксизмальные тахикардии,

·                   фибрилляция предсердий;

·                   нарушения внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости;

·                   внутрижелудочковые тромбозы

·                   тромбоэмболические осложнения;

·                   внезапная сердечная смерть.

К неблагоприятным факторам, влияющим па течение и исход миокардитов, относят:

·                   снижение фракции выброса менее 35%;

·                   увеличение диастолических размеров левого желудочка более 65 мм; уменьшение индекса сферичности ЛЖ менее 1,4;

·                   хроническую сердечную недостаточность III-IV ф.к.;

·                   признаки крупноочагового миокардитического кардиосклероза (зубец QS на ЭКГ, аневризма ЛЖ на ЭхоКГ);

·                   повышение центрального венозного давления выше 25 мм водного столба.

Все летальные исходы при миокардитах связаны с хронической СН, аритимиями (фибрилляция желудочков, остро возникшая AV блокада 2-3 степени, тахисистолическая форма мерцательной аритмии), тромбоэмболиями. 

Диагностические критерии

Критерии диагностики миокардита (Нью-йоркская ассоциация сердца, 1964, 1973 р.р. с дополнениями):

–         Большие критерии – перенесенная на протяжении предыдущих 10 дней инфекция и появление после нее:

1.     признаки застойной сердечной недостаточности

2.     кардиогенного шока

3.     полная АВ-блокады с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса

4.     патологические изменения ЭКГ

5.     повышение активности миокардиальных ферментов в сыворотке (КФК-МВ, ЛДГ)

–           Малые критерии:

1.     лабораторное подтверждение перенесенной вирусной инфекции

2.     тахикардия

3.     послабление  ІІ тона на верхушке

4.     ритм галопа

5.     результаты субэндомиокардиальной биопсии

 

Для диагностики легкого миокардита достаточно наличие перенесенной инфекции и 2-х больших критериев, или 1 большого и 2-х малых. Наличие одного из трех первых больших критериев свидетельствует о среднетяжелом или тяжелом течение болезни.

По критериям NYHA (1973) появлению симптомов поражения сердца должна предшествовать инфекция. Это обязательный признак, который должен доказан клиническими данными и лабораторными методами. Кроме инфекционного фактора у больных должны быть клинические и лабораторные признаки воспаления, синдромы поражения миокарда, которые разделены на «большие» и «малые» диагностические критерии. Диагноз миокардита наиболее обоснован, если после перенесенной инфекции (доказанной лабораторно и клинически), через 2-3 недели, выявляются 2-3 «больших» и 1-2 «малых» критерия.

Для морфологического подтверждения миокардита используют рекомендованные группой американских морфологов в 1986 г. – “далласские критерии”. В соответствии с Марбургским соглашением Комитета экспертов ВОЗ (1997) Далласские критерии были уточнены и дополнены. Рекомендовано выделять активный миокардит с фиброзом или без фиброза, хронический миокардит с фиброзом или без фиброза и отсутствие миокардита. 

 

Далласские критерии миокардита

 

Диагноз миокардита	Гистологические признаки
Определенный миокардит	Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, не характерных для ИБС
Вероятный миокардит	Воспалительные инфильтраты достаточно редки либо кардиомиоциты инфильтрированы лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза. Миокардит не может быть диагностирован в отсутствие воспаления
Миокардит отсутствует	Нормальный миокард или имеются патологические изменения ткани невоспалительной природы

 

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для диагностики миокардита необходимо придерживаться современного алгоритма, который включает:

·                   оценку жалоб больных и данных объективного обследования;

·                   изучение лабораторных и иммунологических показателей, характерных для повреждения кардиомиоцитов и воспалительного процесса;

·                   выявление электрической и механической дисфункции сердца;

·                   выявление признаков ХСН;

·                   визуализацию воспалительной инфильтрации в миокарде и выраженности миокардитического кардиосклероза;

·                   выявление инфекционных патогенов.

 

 

Лабораторные исследования

Наиболее важной является лабораторная диагностика воспалительного синдрома, а также выявление маркеров повреждения и некроза кардиомиоцитов. Повышение активности кардиоспецифических ферментов в крови, которое обнаруживается у части больных миокардитом, отражает повреждение и некроз кардиомиоцитов: увеличение ЛДГ и ее фракций (ЛДГ₁ и ЛДГ₂), причем ЛДГ₁ > ЛДГ₂; КФК и МВ-фракции КФК; аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ); увеличение уровня сердечного тропонина.

Увеличение активности указанных ферментов (КФК, ЛДГ, АсАТ) является неспецифическим и может быть обусловлено инфекционным заболеванием, интоксикацией, разнообразными повреждениями скелетных мышц, острым ИМ, болезнями печени. По сравнению с аналогичным повышением ЛДГ, КФК и их фракций у больных острым ИМ, гиперферментемия при миокардитах выражена в меньшей степени, но сохраняется более длительное время – в течение всего периода активного воспалительного и некробиотического процесса в сердечной мышце.

Неспецифическими маркерами воспаления являются: увеличение СОЭ; повышение содержания С-реактивного протеина; лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево; возросший уровень фибриногена, серомукоида “Воспалительные” изменения в анализах крови, наряду с субфебрилитетом, закономерно выявляют у больных острым миокардитом. При хронических и подострых формах миокардита эти изменения отсутствуют, несмотря на наличие активного воспалительного процесса в сердечной мышце. Иммунологические исследования позволяют выявить неспецифические изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также четырехкратное повышение титра вируснейтрализующих и противокардиальных антител, а также повышение уровня Ig G, Ig М, Ig А.

Этиологическая диагностика

При обследовании больных миокардитом определенное внимание следует уделить выявлению этнологических причин миокардита. Воспаление в сердечной мышце может быть осложнением любого острого инфекционного заболевания, поэтому при сборе анамнеза заболевания необходимо уточнить перепесенные заболевания. Окончательное решение об объеме микробиологического обследования и методах диагностики принимает лечащий врач. Диагностический поиск необходимо проводить по следующим направлениям:

1) обследование крови на наличие антигенов и специфических антител как острых, так и хронических инфекционных патогенов;

2) целенаправленное выявление очагов хронической инфекции.

В случаях манифестации миокардита через 2-3 недели после перенесенного острого респираторного заболевания следует провести обследование крови па наличие антигенов и антител к вирусам гриппа А, Коксаки А и эптеровирусам, потому что они обладают наибольшей кардиот-ропностыо. Если признаки миокардита появились после перенесенной ангины, необходимо изучать посевы слизи из зева и носоглотки на наличие патогенных стрептококков, стафилококков и возбудителей дифтерии, параллельно с этим целесообразно определить антитела к этим возбудителям.

В настоящее время в лабораторной диагностике инфекций приоритетными считаются следующие методики: выделения возбудителя из биологических сред и накопление его in vitro , что позволяет установить серотип микроорганизма н определить чувствительность его к антибактериальным препаратам; – выявление внутриклеточных патогенов в биоптатах миокарда ( in situ) с помощью иммупофлюоресцептпой микроскопии с использованием индикаторных антител с флюоресцирующими веществами; поиск инфекционных антигенов (ДНК любого возбудителя) в крови больного посредством полимеразной цепной реакции; определение в крови специфических антител к инфекционным патогенам посредством иммупофермептпого анализа или непрямым методом флюоресцирующих антител.

Остальные серологические методики обнаружения микробных и вирусных антигенов и антител проигрывают вышеперечисленным методам по чувствительности, специфичности и диагностической точности. Помимо микробиологического обследования необходимо проводить у больных целенаправленное выявление очагов хронической инфекции (тонзиллит, гайморит, кариес, периодонтит, адпексит, простатит).

Инструментальное обследование:

Электрокардиография

Патологические электрокардиографические изменения при миокардитах наблюдаются у 50-90% больных, они неспецифичны и связаны с воспалительной инфильтрацией, с дистрофией кардиомиоцитов и с миокарди-тическим кардиосклерозом. В зависимости от локализации воспалительного процесса отмечается значительная вариабельность изменений па ЭКГ. Воспалительная инфильтрация в области правого предсердия может сопровождаться синусовой тахикардией, суправентрикулярной экстрасистолией и мерцательной аритмией. Вовлечение в патологический процесс межжелудочковой перегородки вызывает нарушение предсердно-желудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса. Реполяризационные изменения конечной части желудочкового комплекса отмечаются при появлении жидкости в полости перикарда, при дистрофии кардиомиоцитов и при миокардитическом кардиосклерозе.

К наиболее частым ЭКГ-синдромам миокардитов по коду Миннесота относят изменение зубца Т (уплощение, инверсия), которое встречается у 50-70% больных. Вторым по частоте проявлением на ЭКГ является изменение сегмента ST (30-50%). Сегмент ST – T может смещаться вниз или вверх от изоэлектрической линии в зависимости от поражения субэндо – или субэпикардиальных слоев миокарда и сопутствующего перикардита. Третьим ЭКГ-синдромом является наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (25-45%).

Стойкие (на протяжении нескольких месяцев и лет) нарушения ритма и проводимости, и реполяризационные изменения являются характерными признаками миокардитического кардиосклероза. В редких случаях (у 0,5-3% больных) миокардит может стать причиной развития крупных очагов некроза. В подобных случаях на электрокардиограмме отмечаются изменения, характерные для острого инфаркта миокарда (формируется патологический зубец QS) в соответствующих отведениях.

К частым электрокардиографическим находкам относятся нарушения проводимости: внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады. Существует корреляция между тяжестью миокардита и выраженностью нарушений проводимости. В легких случаях нарушения проводимости обычно отсутствуют или проявляются АВ-блокадой I степени. АВ-блокады II-III степени, блокады левой или (реже) правой ножки пучка Гиса свидетельствуют о наличии тяжелого диффузного миокардита, отличающегося весьма неблагоприятным прогнозом.

Нередко фиксируются различные нарушения сердечного ритма: синусовая тахикардия или (редко) брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция или трепетание предсердий, пароксизмальная желудочковая и суправентрикулярная тахикардия. В тяжелых случаях, заканчивающихся внезапной смертью, при мониторном ЭКГ-наблюдении можно зарегистрировать фибрилляцию желудочков. Нарушения ритма и проводимости при малосимптомных миокардитах являются единственными маркерами патологического процесса в сердечной мышце.

Эхокардиография

Поскольку специфические эхокардиографические признаки миокардита отсутствуют, ультразвуковое исследование сердца проводят с целью определения размеров ЛЖ и ЛП, для динамической оценки систолической и диастолической функций сердца. При бессимптомном и малосимптомном миокардитах данные ЭхоКГ могут быть нормальными или указывать лишь на небольшое увеличение КДО и КСО ЛЖ. В более тяжелых случаях, сопровождающихся снижением сократимости миокарда, выявляют уменьшение ФВ (меньше 50%), СИ и более значительное увеличение КДО, КСО и размеров ЛП. Снижение ФВ ниже 30% считают очень плохим прогностическим признаком.

Помимо снижения глобальной систолической функции ЛЖ, примерно у половины больных с тяжелым течением воспалительного процесса в сердечной мышце определяют локальные нарушения сократимости ЛЖ в виде гипокинезии и акинезии отдельных его сегментов. Эти данные требуют проведения дифференциальной диагностики с аналогичными изменениями у больных ИБС. При значительной дилатации ЛЖ и возникновении дисфункции клапанного аппарата (папиллярные мышцы, клапанные кольца) можно обнаружить признаки относительной недостаточности митрального клапана, митральной регургитации и заметное увеличение размеров ЛП.

Важным показателем, позволяющим отслеживать увеличение камер сердца при динамическом наблюдении, является индекс сферичности. Индекс сферичности рассчитывается по четырехкамерному изображению сердца в диастолу и является отношением продольного размера полости ЛЖ (от верхушки сердца до линии клапанного кольца) к максимальному поперечному размеру в средней трети левого желудочка. В норме индекс сферичности составляет 1,8-1,6. Снижение этого показателя в динамике до 1,5 и ниже свидетельствует о прогрессирующей дилатации левого желудочка.

Рентгенография

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить наличие кардиомегалии и оценить состояние малого круга кровообращения. Достоверными рентгенологическими признаками кардиомегалии являются: увеличение поперечного размера сердечной тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см и более у женщин; увеличение кардиоторакального индекса (отношения поперечного размера тени сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки) до 50% и более. У большинства больных острым миокардитом рентгенологические признаки дилатации камер сердца на фоне эффективного лечения значительно уменьшаются или исчезают совсем.

http://med-books.info/kardiologiya_730/laboratornaya-instrumentalnaya-diagnostika13055.html

Рентгенограмма сердца в прямой проекции больного вирусным миокардитом: а — острая фаза болезни; б — после эффективного лечения

 

У больных миокардитом с симптомами левожелудочковой недостаточности рентгенологически можно выявить признаки венозного застоя крови в легких: усиление легочного рисунка в верхних отделах легких за счет расширения мелких сосудов; расширение корней легких; горизонтальные линии Керли; выпот в плевральных синусах, чаще справа.

Морфометрические методы

Все изменения, выявленные при лабораторном и иммунологическом обследовании, на ЭКГ и ЭхоКГ, не являются специфичными признаками, характерными для миокардита. Для установления окончательного диагноза необходимо подтверждать воспаление и его последствия морфометрическими методами. К морфометрическим методам относятся:

·                   биопсия миокарда с последующим гистологическим изучением микропрепаратов;

·                   томосцинтиграфия сердца с «воспалительными» и кардиотропными радиофармпрепаратами;

·                   магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием

·                   ультразвуковая денситометрпя.

 

Количественные морфометрические критерии активного миокардита заключаются в присутствии 14 лимфоцитов и более в поле зрения (при увеличении микроскопа в 400 раз), пограничного – от 5 до 14 клеток воспаления в поле зрения, при отсутствии миокардита – в поле зрения находят менее 5 клеток.

http://med-books.info/kardiologiya_730/laboratornaya-instrumentalnaya-diagnostika13055.html

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного острым аллергическим миокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998). Заметна обильная очаговая инфильтрация миокарда эозинофилами

http://med-books.info/kardiologiya_730/laboratornaya-instrumentalnaya-diagnostika13055.html

Микроскопия эндомиокардиального биоптата, полученного у больного острым вирусным миокардитом (по R.H.Anderson et A.E. Becker, 1998). Заметна обильная очаговая инфильтрация некротизированного участка миокарда моноцитами и лимфоцитами

 

При первичной биопсии по Марбургской классификации можно диагностировать:

1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на площади 1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Наличие некроза или дегенеративных изменений кардиомиоцитов обязательно. При обнаружении фиброза указывают степень его выраженности.

2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лейкоцитов на площади 1 мм2 (предпочтительно — активированных Т-лимфоцитов). Количественно инфильтрат следует подсчитывать иммуногистохимическим методом. Некроз и дегенеративные изменения обычно не выражены, необходимо учитывать фиброз.

3. Отсутствие миокардита: не выявляются инфильтрирующие клетки или менее 14 лейкоцитов на 1 мм2.

При повторных биопсиях можно диагностировать:

• продолжающийся (персистирующий) миокардит — соответствует критериям 1 или 2 при первичной биопсии;

• разрешающийся (заживающий) миокардит — критерии 1 или 2, но иммунологический процесс более вялый, чем при первичной биопсии;

• разрешившийся (заживший) миокардит соответствует Далласким критериям. Всем категориям может сопутствовать или не сопутствовать фиброз.

При гигантоклеточном или гранулематозном миокардите в мышце сердца выявляют многоядерные гигантские клетки, локализующиеся, главным образом, по краям больших участков некроза и состоящие преимущественно из макрофагов. В очаге некроза выявляется воспалительный инфильтрат, который состоит из эозинофильных гранулоцитов, гистиоцитов и других клеток. Фиброз отсутствует. Гигантоклеточный миокардит характеризуется тяжелым течением (выраженная сердечная недостаточность, желудочковые аритмии, АВ-блокада высокой степени) и плохим прогнозом (средняя выживаемость без трансплантации сердца — 5,5 месяцев).

Некротизирующий эозинофильный миокардит — редкое заболевание, описано небольшое количество случаев. Отличается плохим прогнозом, диагностируется главным образом при аутопсии. Характерно острое начало с тяжелой сердечной недостаточности. Гистологически определяется диффузный воспалительный инфильтрат с превалированием эозинофилов, обширный некроз кардиомиоцитов (в отличие от обычного гиперсенситивного миокардита, при котором инфильтрация периваскулярная или интерстициальная, а некрозы кардиомиоцитов не выражены).

На сложности диагностики и лечения миокардитов еще в 1772 году указывал Senac: «Распознать воспаление сердца нелегко, но даже поставив диагноз, сможем ли мы лечить больного лучше?». При обсуждении показаний к проведению эндомиокардиальной биопсии необходимо учитывать все доводы «за» и «против».

В пользу прижизненного морфологического подтверждения диагноза говорят следующие факты.

1. Сведения о клиническом течении заболевания и результаты всех лабораторных и инструментальных методов исследования позволяют лишь предположить наличие миокардита, в то время как достоверно поставить диагноз, подтвердить персистенцию вируса можно только на основании исследования биоптатов. Корреляция между выраженностью воспаления и клинической картиной заболевания чаще всего отсутствует.

2. Обычные серологические методы диагностики вирусной инфекции не приемлемы для установления факта персистенции вируса в миокарде: наличие специфических противовирусных антител не позволяет установить пораженный вирусами орган, к тому же, распространенность кардиотропных вирусов очень высока, и отличить перенесенную инфекцию от текущей зачастую невозможно. Только применение молекулярно-биологических методик (ПЦР, гибридизация in situ) позволяет выделить вирусный геном из ткани миокарда, установить вирусную нагрузку, активность инфекции (репликация или латентная фаза).

3. Персистенция вирусов в ткани миокарда или их отсутствие имеет прогностическое значение и может влиять на тактику лечения. В исследовании Why и соавторов (1994) показано, что при доказанной по результатам эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) персистенции энтеровирусов в миокарде при хронической дисфункции левого желудочка смертность значительно выше, чем в вирус-негативных случаях (25% против 4% за период наблюдения). Frustraci и соавторы (2003) показали, что назначение иммунодепрессантов при активном миокардите с персистенцией вирусов существенно повышает летальность. С другой стороны, иммуносупрессия у больных с иммуногистохимически подтвержденной воспалительной кардиомиопатией (дилатационной кардиомиопатией с морфологическими признаками воспаления) при доказанном отсутствии персистенции вирусов сопровождалась значительным улучшением функции левого желудочка (Wojnicz и соавт., 2001; Frustraci и соавт., 2009). Ухудшение прогноза при персистенции вирусов и улучшение его при их элиминации из ткани миокарда (спонтанной или под действием лечения интерфероном-b) продемонстрировано также в исследованиях Kuhl и соавторов (2003, 2005). При исследовании биоптатов миокарда предлагается проводить ПЦР для выявления следующих кардиотропных вирусов: энтеровирусов, вируса Эпштейна–Барр, парвовируса В19, аденовирусов, цитомегаловируса, герпесвируса человека 6-го типа, вируса гепатита C, вирусов гриппа А и В.

4. Ключевым методом диагностики неинфекционных, порой тяжелых форм миокардита (эозинофильный, гигантоклеточный, миокардит при системных заболеваниях соединительной ткани, саркоидоз), а также альтернативных причин сердечной недостаточности (болезни накопления, идиопатические кардиомиопатии) также является гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов миокарда; без гистологического подтверждения эозинофильного и гигантоклеточного миокардитов невозможно назначение иммунодепрессантов, оказывающих доказанный положительный эффект.

Возможность постановки диагноза миокардита без морфологического подтверждения обосновывается следующими положениями.

1. В большинстве случаев острый миокардит завершается полным выздоровлением спонтанно или на фоне проводимого лечения, исход в виде хронической прогрессирующей дисфункции левого желудочка отмечен примерно в 20% случаев. Спрогнозировать течение миокардита по результатам гистологического, иммуногистохимического и вирусологического исследования невозможно (за исключением особых форм миокардита — гигантоклеточного, эозинофильного).

2. На данный момент нет доказательств эффективности дифференцированного подхода к лечению лимфоцитарных миокардитов иммунодепрессантами или иммуномодуляторами в зависимости от гистологической картины. В самом крупном исследовании (American Myocarditis Trial), в котором иммунодепрессанты назначались при наличии гистологических данных за активный или пограничный миокардит в соответствии с Далласкими критериями без определения персистенции вирусов в миокарде, положительных результатов от такого лечения не получено. Эффективность лечения вирусной кардиомиопатии противовирусными препаратами и воспалительной кардиомиопатии при отсутствии вирусной персистенции иммунодепрессантами показана только в небольших одноцентровых и пилотных исследованиях.

3. Возрастные ограничения для выполнения ЭМБ связаны, с одной стороны, с тем, что четких статистических данных о диагностическом значении биопсии миокарда в пожилом возрасте (>75 лет) нет, с другой стороны — с тем, что для этого возраста характерно большое количество сопутствующих заболеваний, а ожидаемая продолжительность жизни невелика. Таким образом, при решении вопроса о проведении ЭМБ у пожилых пациентов особенно внимательно нужно оценить соотношение риск/польза.

В настоящее время выполнение эндомиокардиальной биопсии в большинстве случаев при подозрении на миокардит не рекомендовано из-за отсутствия специфических, основанных на этом методе рекомендаций по терапии. В объединенных рекомендациях 2007 года Американской ассоциации сердца (AHA), Американской коллегии кардиологов (ACCF) и Европейского общества кардиологов (ESC) «Роль эндомиокардиальной биопсии в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» рассматривается 14 клинических сценариев. При двух из них, соответствующих наиболее типичным проявлениям фульминантного, гигантоклеточного и некротизирующего эозинофильного миокардитов, выполнению ЭМБ присвоен I класс рекомендаций (т.е. целесообразность доказана и/или общепризнанна, ЭМБ должна быть выполнена):

• необъяснимая вновь возникшая сердечная недостаточность (СН) продолжительностью менее 2 недель при нормальном или дилатированном левом желудочке (ЛЖ) и нарушениях гемодинамики (может определяться лимфоцитарный миокардит, гигантоклеточный миокардит и некротизирующий эозинофильный миокардит);

• необъяснимая вновь возникшая СН продолжительностью от 2 недель до 3 месяцев при дилатированном ЛЖ и с вновь возникшими желудочковыми аритмиями, АВ-блокадой 2 (II тип Мобитца) — 3-й степени или недостаточной эффективностью обычной терапии в течение 1–2 недель (может определяться гигантоклеточный миокардит).

Класс рекомендаций IIa (больше доказательств/голосов в пользу выполнения ЭМБ) присвоен следующим клиническим сценариям:

• необъяснимая вновь возникшая СН продолжительностью более 3 месяцев при дилатированном ЛЖ и с вновь возникшими желудочковыми аритмиями, АВ-блокадой 2 (II тип Мобитца) — 3-й степени или недостаточной эффективностью обычной терапии в течение 1–2 недель (может определяться саркоидоз или идиопатический гранулематозный миокардит);

• необъяснимая СН, связанная с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) любой продолжительности, при которой имеется подозрение на аллергическую реакцию с эозинофилией (гиперсенситивный миокардит, некротизирующий эозинофильный миокардит);

• необъяснимая СН при подозрении на антрациклиновую кардиомиопатию;

• СН, ассоциированная с необъяснимой рестриктивной кардиомиопатией;

• подозрение на опухоль сердца (за исключением типичной миксомы);

• необъяснимая кардиомиопатия у детей.

В заключении морфолога должны быть указаны объемные площади межклеточного вещества, фиброза, кардиомиоцитов и количество клеток воспаления в микропрепарате (в поле зрения или на площади 1 мм³). Следует учесть, что ЭМБ не дает полной гарантии постановки диагноза, поскольку достаточно высока вероятность забора неизмененной ткани и получения ложноотрицательиого результата. Опыт многих авторов показал, что ЭМБ подтверждает клинический диагноз миокардита только в 17-50% случаев.

Вместе с тем, результаты гистологического исследования эндомиокардиальных биоптатов отличаются большой вариабельностью. Ложноотрицательные результаты прижизненной биопсии могут быть связаны с очаговым характером воспаления, когда кусочек ткани взят из интактного участка миокарда. Поэтому, чтобы получить достоверные результаты, необходимо исследование до 10 биоптатов из различных участков миокарда ЛЖ и ПЖ. На морфологическую картину оказывает выраженное влияние активное противовоспалительное лечение больных миокардитом.

Наличие морфологических признаков воспалительного процесса в миокарде действительно дает возможность подтвердить диагноз миокардита. Отсутствие этих признаков не является достаточным основанием для пересмотра этого диагноза. В клинических условиях показанием для прижизненной эндомиокардиальной биопсии может служить крайне тяжелое течение заболевания, рефрактерное к медикаментозной терапии. Когда возникает проблема дифференциальной диагностики между тяжелым диффузным миокардитом и ДКМП и решается вопрос о трансплантации сердца.

Сцинтиграфия

Для определения наличия лейкоцитарной инфильтрации в миокарде и выраженности перфузионпых нарушений, в клинической практике используется томосцинтиграфия сердца с различными радиофармпрепаратами (РФП). Для визуализации воспаления используют радиофармпрепараты, избирательно накапливающиеся в зоне воспаления: цитрат галлия-67 (⁶⁷ Ga ); аутолейкоциты, меченные технецием-99 или иидием-111-оксимом (¹¹¹ In ) и антитела к миозину.

Использование однофотошюй эмиссионной компьютерной томографии сердца (ОФЭКТ) позволяет получать качественные многомерные изображения миокарда с толщиной каждого томографического скана до 0,88 см. Таким образом, при анализе серии компьютерных срезов сердца можно определить наличие и протяженность лейкоцитарной инфильтрации в миокарде. Помимо определения воспаления в миокарде необходимо проведение повторной томосцинтиграфии с перфузиопными РФП.

Для этого используют такие РФП, как ⁹⁹Тс-технетрил (или ⁹⁹Тс-М1В1) и излучающие нуклиды таллия хлорида-201 (²⁰¹Т1). Перфузионный РФП накапливается в иптактной ткани сердечной мышцы, оставляя участки ишемии, некроза и кардиосклероза в виде «дефектов накопления». В диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий необходимо проведение нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил, пробы с дофамином или дипиридамолом) и на высоте нагрузки, когда создаются условия несоответствия доставки кислорода в ткани и его повышенным потреблением, вводят перфузионный РФП, а затем проводят сцинтиграфию миокарда. Сцинтиграфия сердца используется для оценки микроциркуляторного русла, а нарушение микроциркуляции при сохранении магистрального кровотока по венечным артериям чаще всего связано с миокардитическим кардиосклерозом. Проведение радиоизотопной диагностики в комплексе из двух исследований (определение воспалительной инфильтрации, перфузии миокарда) позволяет оценить наличие воспалительной инфильтрации в миокарде, определить нарушение перфузии. Это связано с миокардитическим кардиосклерозом.

Магнитно-резонансная томография

Воспалительную инфильтрацию в миокарде можно выявить посредством магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастированием парамагнитными контрастирующими препаратами. Метод МРТ позволяет визуализировать участки внеклеточной воды, характерных для отека миокарда. Для определения воспаления в миокарде сначала необходимо выполнить первичную МРТ сердца, затем внутривенно ввести парамагнитный контраст и через 10-30 минут провести повторное магнитно-резонансное исследование. Контраст избирательно накапливается в участках внеклеточной воды и изменяет резонансные свойства тканей. По серии изображений миокарда до и после контрастирования можно судить о локализации и протяженности воспалительной инфильтрации в миокарде.

 

Лечение. Основные принципы лечения миокардитов:

1.                     Постельный режим при условии кардиомегалии и недостаточности кровообращения. После нормализации размеров сердца и снижения признаков недостаточности кровотичению конечный режим отменяется.

2.                     Этиотропна терапия – в острый период заболевания, когда не стихли признаки инфекции, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты.

3.                     Терапия нестероидными противовоспалительными средствами (индометацин, метиндол, ибупрофен, бруфен, вольтарен, аспирин). Рядом с нестероидными противовоспалительными препаратами в случаях ревматического миокардита, миокардита при системных заболеваниях соединительной ткани, аллергических и аутоимунных, а также миокардите Абрамова-Фидлера необходимо назначать кортикостероиды. При вирусных поражениях миокард стероидные гормоны назначать не следует, так как они снижают резистентность к персистующим в миокарде вирусам и способствуют их распространению.

4.                     Целесообразным является назначение антигистаминных (димедрол, супрастин, диазолин) средств.

5.                     Благоприятное влияние на ход миокардита имеют ингибиторы кининовои системы (ангинин, контрикал). При затяжном ходу заболевания рекомендуют хинолинови препараты – делагил, резохин.

6.                     Метаболические середники – ретаболил, неробол, оротат калию с фоллиевой кислотой, кокарбоксилаза, рибоксин, цианокобаламин, милдронат.

7.                     Лечение сердечной недостаточности.

Важными в процессе лечения миокардитов являются последовательность и комплексность. Принцип последовательности предусматривает своевременное применение противовоспалительной и антибактериальной терапии, оценку эффективности лечения и своевременную его коррекцию, длительное медикаментозное лечение. Поэтапное лечения: кардиологический стационар—реабилитационное отделение санаторию—поликлиника.

Принцип комплексности заключается в назначении противовоспалительной (не-стероидни противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды) и антибиотикотерапии (инфекционные миокардиты); антигистаминных препаратов, ингибиторов протеаз, антикининовых средств; препаратов для устранения признаков сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и проводимости; антикоагулянтнои и дезагрегантной терапии (показанная при сердечной недостаточности, тромбоэмболическом варианте миокардита, но противопоказанная при наличии перикардита).

Противовоспалительная терапия.

Главными принципами ее есть: уменьшение проницаемости капилляров, ограничения экссудации в участке воспаления; стабилизация лизосомальных мембран, предотвращения выход лизосомальных гидро-лаз, которые повреждают ткани; торможение выработки макроэргических соединений (АТФ) в процессах окислительного и гликолитичного фосфорилювання (воспаление очень чувствительное к недостатку энергии, уменьшения образования АТФ приводит к притеснению воспалительного процесса); торможение синтеза или высвобождение медиаторов воспаления или же усиления их инактивации. Медиаторами воспаления является цитокины, гистамин, серотонин, кини циклические нуклеотиды, простагландины, лизосомни гидролази и тому подобное. Блокада одного из медиаторов воспаления может не повлиять на ход патологического процесса в целом, следовательно, нужен комплекс «нротимедиаторных» препаратов. Противовоспалительные препараты молифицирують субстраты воспаления, то есть изменяют структуры тканевых компонентов, которая ограничивает их взаимодействие с пошкоджувальними факторами; ингибируют пролиферативную фазу воспаления; усиливают влияние естественных противовоспалительных факторов организма.

В лечении миокардытов самое широкое используют нестероидные противовоспалительные средства, реже (за показаниями) — глюкокортикостероиды.

Из группы нестероидных противовоспалительных средств в лечении миокардита самыми эффективными являются производное фенилоцтовой кислоты — диклофенак-натрий (вольтарен, ортофен). Его рекомендуют применять по 150 — 200 мг на сутки, причем в первые 2 нед. — внутримышечный по 75 мг (3 мл) + вовнутрь по 100— 150 мг на сутки, в последующем проводят курс перорального принятия этого препарата на протяжении не меньше чем 6 нед. Диклофенак-натрий хорошо переносится больными. За противовоспалительным действием он в 20 — 25 раз превышает действие бруфена (ибупрофен, кетопрофен по 400 мг 3 разы в сутки, 1200 мг на сутки). Применяют напроксен (по 250 мг 3 разы в сутки, 750 мг на сутки), сургам (по 200 мг 3 — 4 разы в сутки).

Существуют новые данные относительно механизма действия нестероидных противовоспалительных средств. Как известно, в патогенезе воспалительной реакции важнейшее значение отводится системе простагландинов. Эта система активируется фосфолипазой А2, которая способствует образованию арахидоновой кислоты. Под воздействием циклооксигеназы (ЦОГ) происходит окисление арахидоновой кислоты с образованием простагландина. В последующем благодаря пероксидной активности ЦОГ происходит процесс пероксидации превращение простагландина С2 на простагландин Н2. Из последнего образуются другие простагландины. В очагах воспаления накапливается большое количество простагландин Е7, который является мощным вазодилататором, в результате чего усиливается прилив крови к очагу воспаления. Это приводит в первую очередь к местному отеку, этому способствует и повышение проницаемости сосудистой стенки под воздействием других медиаторов воспаления (брадыкинины, гистамин). К тому же простагландин _Е2 повышает чувствительность аферентних нервных окончаний к брадикинину и гистамину, в результате чего боль становится выраженной! ним. Простагландин _Е2 является также мощным пирогенним агентом. Нестероидные противовоспалительные средства, за исключением аспирина, имеют способность обратно ингибировать ЦОГ (аспирин не обратно ингибирует ЦОГ без изменения ее пероксидазной активности).

Однако рядом с хорошо выраженным противовоспалительным эффектом классическим нестероидным противовоспалительным средствам свойственны некоторые нежелательные эффекты (эрозии и язвы желудка, желудочные кровотечения, задержка натрия и воды в организме и тому подобное).

Возможность существенно снизить токсичность нестероидных противовоспалительных средств, сохранив при этом их противовоспалительное действие, появилась лишь в начале 90-х годов — после открытия двух изоферментов ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2, которые кодируются разными генами. Концентрация ЦОГ-1 в организме достаточно стабильна, под воздействием таких физиологичных стимуляторов, как гормоны и факторы роста, увеличивается не более чем в 2 —4 разы. ЦОГ-2 в физиологичных условиях в клетках тканей не обнаружено. Однако ее продукция резко повышается под воздействием некоторых медиаторов воспаления (цытокины, факторы роста, эндотоксины, митогены). Потому понятно, почему противовоспалительная активность классических нестероидных противовоспалительных средств часто является недостаточной, невзирая на увеличение доз препарата.

Новыми селективными ингибиторами ЦОГ-2 являются препараты месулид и мовалис, которые лучше переносятся, чем классические нестероидные противовоспалительные средства, реже поражают пищеварительную систему, имеют более выраженные противовоспалительные, против отеку и аналгезивн свойству.

Месулид назначают по 100 мг на сутки, а мовалис — по 7,5 мг на сутки. Курс лечения устанавливает врач на основе традиционных критериев активности воспалительного процесса, который обычно длится 6 — 8 тиж.

Самым современным високоселектованым ингибитором ЦОГ-2 считают це-лекоксиб (целсдрекс) — по 200 мг 2 разы в сутки внутрь. Считают, что этот препарат, високоселективно выливая на активность ЦОГ-2, не вызывает гастропатії, нарушений почечного кровообращения и других нежелательных эффектов нестероидных противовоспалительных средств.

Механизм действия глюкокортикостероидов предопределен контактом их с гормончувствительнымы рецепторами, расположенными в цитоплазме клеток, после чего комплекс стероид —рецептор транспортируется к ядру, где взаимодействует из хроматином с образованием специфической РНК — посредника. Последняя индуктирует в цитоплазме клетки синтез белка, который и опосредствует физиологические эффекты глюкокортикостероидов. Доказано, что глюкокортикостероиды, в отличие от классических нестероидных противовоспалительных средств, подавляют синтез ЦОГ-1 и ЦОГ-2, а также липооксигеназы, в результате чего устраняется не только сосудистый, но и клеточный компонент воспаления. К тому же глюкокортикостероиды стимулируют синтез ингибитора фосфолипазы _А2, в результате чего блокируется метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов. Они тормозят адгезию лейкоцитов к эндотелию, лимитируют синтез циклических эндопероксидов, образование свободных радикалов, образования фибробластов, влияют на деление фибробластов и тому подобное.

Вместе с тем, для всех глюкокортикостероидов характерные более или менее выражены нежелательные эффекты: артериальная гипертензия, стероидный диабет, стероидные язвы пищеварительной системы, кровотечения (пищеводные, желудочные, прямокишечные), диффузный остеопороз, гипокалиемия, синдром Кушинга, острая надпочечная недостаточность, кортикоидозависимость, синдром отмены, поражения кожи и тому подобное.

Ввиду наличия серьезных осложнений, терапию глюкокор-тикостероидами при миокардитах применяют в случаях:  активного (острого) кардита, который сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом, выраженными позитивными пробами (++, +++) на активность воспалительного процесса; отсутствию эффекта от лечения нестероидными противовоспалительными средствами; аутоимунного варианта миокардита (высокий уровень -глобулинов, иммуноглобулинов О, М, А, увеличенная ШОЕ).

Из глюкокортикостероидов при миокардитах чаще всего применяют преднизолон или его аналоги (болпред, метилпреднизолон, паракортол). Это синтетическое производное гидрокортизону. Хорошо всасывается в случае перорального применения. Лечения обычно начинают с суточной дозы ЗО мг, в одно (утром), три (15+10+5 мг) или в два принятие (20+0+10 мг). Активнее является метилпреднизолон: метипред — 4, 16, 40 мг для употребления внутрь, метипред — 125 мг для инъекций, метипред — 1000 мг для инъекций (пульс-терапия). Он исправляет более выраженное противовоспалительное действие сравнительно с преднизолоном, а минералокортикоидний эффект и гипокалиемия выражены вдвое меньше, чем при применении стандартного преднизолона. Его диабетогенный эффект составляет 1/3—1/4 от такого преднизолона. Для пересчета, доз целесообразно пользоваться правилом Хариса: 5 мг преднизолона эквивалентные: 4 мг метилпреднизолона, 4 мг триамсинолона, 0,75 мг дексаметазона, 0,75 мг бєтаметазона, 25 мг гидрокортизона, 25 мг преднизона.

Триамсинолон (полькортолон, кеналог, фторокорт) за противовоспалительными свойствами более активный от преднизолона, но он чаще вызывает миопатию, общую слабость, исхудание. Дексаметазон (декадрон, дексазон, дексабене, дексон и тому подобное) используют для коротких курсов и устранения острых проявлений кардита. Бетаметазон (целестон, бетапред, бетазолон, максиват) легче, чем другие препараты, переносится больными, является препаратом длительного действия (72 год).

Для лечения миокардитов чаще всего используют лимитированную схему (средние дозы, длительность курса 1—2 мес) и метод циркадної терапии (всю суточную дозу принимают утром). Иногда курс лечения целесообразно завершить методами альтернирующей терапии (двухсуточная доза одноразово через день) или интермитирующей схемой (на протяжении 3 — 4 дней одноразовое принятие глюкокортикостероидов, 3 — 4 дня — перерыв). В случаях применения последней схемы в «безстероидных интервалах» рекомендуется назначение этимизола (100 мг 3 разы в сутки внутрь или 2 мл 1,5 % раствора внутримышечный І—3 разы в сутки).

Отмена преднизолона должна быть постепенной. Наиболее распространенной является ступенеобразна схема – каждая неделя или 2 тиж суточную дозу препарата уменьшают на 2,5 мг.

Пульс-терапию при миокардитах используют редко. Лишь при наличии системных признаков воспаления и отсутствия эффекта от применения приведенных выше методов и схем может быть предложен пульс-терапия: 1000 мг метилпреднизолона разводят в 500 мл 5 % раствору глюкозы, вводят внутривенно капельно через день, на курс — три введения, после чего возвращаются к исходной схеме.

Антибиотикотерапию применяют при инфекционных (инфекционно токсичных, инфекционно септических) и инфекционно-алергических миокардитах, когда обнаружен очаг инфекции, выделенный (из очага инфекции и крови) и идентифицирован возбудитель, установлена его чувствительность к антибиотикам. С целью влияния на граммположительных и грамотрицательных микроорганизмов используют синтетические аминопенициллины в сочетании с цефалоспоринами или аминогликозидами Вместо цефалоспоринов при отсутствии признаков поражения почек может быть назначен антибиотик группы аминогликозидов гентамицына сульфат — по 80 мг 3 разы в сутки внутримышечно. Достаточно эффективным в лечении миокардитов является цефалоспорины III поколения, в частности мефоксин (цефокситин). В легких случаях его назначают внутримышечно по 1 г 3 разы в сутки, в случаях средней тяжести — по 2 г 3 разы в сутки, в тяжелых случаях — по 3 г 3 разы в сутки. Мефоксин также можно комбинировать с антибиотиками группы аминогликозидов, в частности с гентамицина сульфатом.

В отдельных случаях (инфекционно септический миокардит) можно назначать фторхинолоны (абактал по 400 мг 2 разы в сутки внутривенно) или тиенам (бактерицидный бета-лактамний антибиотик широкого спектра действия). Дозу тиенама для внутривенного введения определяют в зависимости от степени тяжести — от 1 до 4 г на сутки: в легких случаях — по 250 мг каждые 8 год; в случаях средней тяжести — по 500 мг каждые 8 год, в тяжелых случаях — по 500 мг каждые 6 год, в очень тяжелых случаях — по 1 г каждые 6 год, то есть 4 г на сутки. Лечение тиенамом приводит к стабилизации общего состояния (нормализации температуры тела, картины крови).

С целью ингибирование кининов используют ингибиторы протеаз (контрикал по 10 000 — 20 000 ОД внутривенно через 1 — 2 сутки, 5 — 6 раз в сутки). Из антигистаминных средств чаще всего используют димедрол, супрастин, тавегил. Осторожно применяют у больных миокардитом сердечные гликозиды, их дозы должны быть меньше на 50 % от среднетерапевтических. Больным миокардитом с явлениями тромбоэмболического синдрома показаны низкомолекулярные гепарини, в частности фраксипарин — по 0,6 мл 2 разы в сутки на протяжении 6 дней в сочетании с аспирином по 125 мг 1 раз в сутки.

Прогноз. В большинстве случаев миокардит перебегает безсимптомно и завершается полным выздоровлением. Хуже прогноз у больных с остаточными явлениями — сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма и проводимости. В части больных развивается дилатационная кардиомиопатия. Плохой прогноз для жизни при идиопатическом миокардите Фидлера.

 Диспансеризация

Наблюдения за больными, которые перенесли миокардит, проводится участковым терапевтом 1 раз в три-четыре месяца на протяжении года с использованием ЭКГ-исследования, проведением общего анализа крови и определением биохимических показателей, которые отображают активность воспаления.

Прогноз

Латентное течение миокардита характеризуется отсутствием клинической симптоматики, и выявить его можно только с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования. Прогноз при миокардите зависит от распространенности воспалительного процесса в миокарде (очаговый, диффузный миокардит), степени тяжести миокардита, наличия сопутствующих заболеваний Легкие (часто очаговые) миокардиты заканчиваются полным выздоровлением При миокардите средней степени тяжести у большинства больных наступает выздоровление, однако процесс выздоровления может затягиваться до 3-6 месяцев, при этом у 10-15% больных могут в последующем определяться явления постмиокардитического кардиосклероза (в зарубежной литературе этот термин не используется) в виде экстрасистолической аритмии, нарушений внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости, но симптоматики сердечной недостаточности нет.

При тяжелой форме миокардита прогноз может быть неблагоприятным, летальные исходы могут быть у 8-15% больных Смерть может наступить от сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции желудочков. Прогноз в определенной мере зависит также от этиологической формы и варианта течения миокардита. Острые вирусные миокардиты имеют более благоприятный прогноз, чем подострые и хронические. Крайне редко встречающийся гигантоклеточный миокардит имеет очень плохой, практически безнадежный прогноз. Неблагоприятен прогноз при миокардите у больных ВИЧ-инфекцией и системными заболеваниями соединительной ткани. В ряде случаев у больных, перенесших острый миокардит, развивается хронический миокардит.

Прогноз заболевания зависит от частоты и продолжительности рецидивов заболевания, от состояния гуморального иммунитета, особенно от концентрации ФНО-а и антител к миокарду. Критерии стойкой клинико-лабораторной ремиссии миокардита – это отсутствие прогрессирующей дилатации камер сердца; увеличение фракции выброса; стабилизация признаков хронической сердечной недостаточности; стабилизация нарушений ритма и проводимости; отсутствие в крови кардиальных антигенов и адгезионных молекул; снижение концентрации антител к миокарду, интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли; отсутствие лейкоцитарной инфильтрации в миокарде.

 

 

Перикардиты

 

Перикардит — это воспаление листков перикарда разной этиологии. Он принадлежит к заболеваниям, которые не всегда своевременно диагностируются. Это предопределено тем, что много клинических признаков перикардита наблюдаются также при других заболеваниях сердца — острых коронарных синдромах, миокардитах, эндокардитах, пороках сердца и тому подобное. К тому же перикардит редко является первичным заболеванием, по большей части он развивается на фоне других (манифестных или скрытых) патологических состояний. В таких случаях его проявления маскируются признаками поражения других органов и систем. С другой стороны, перикардит длительное время может быть единственным клиническим проявлением диффузного заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка). Клиническое значение перикардита еще и в том, что его ход может быть разным, — от легкого с полным обратным развитием к тяжелому, даже фатальному. Воспалительный процесс из перикарда достаточно часто распространяется на миокард и (или) плевру — миоперикардит, плевроперикардит.

Этиология
Инфекционные:
— вирусные (Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, парамиксовирусы, аденовирусы, вирусы гепатита, вирус иммунодефицита человека — ВИЧ) — протекают как миоперикардиты;        
— пиогенные бактериальные (пневмококки, стрептококки, стафилококки, Neisseria, Legionella);
— туберкулез: различают туберкулез перикарда с массивным обсеменением, бугорками, протекающий как органный туберкулез — тяжело, с высокой лихорадкой и ранним (через 1,5— 2 мес) исходом в констриктивный перикардит, и аналогичный экссудатив-ным формам плеврита, не столь агрессивный гиперергический туберкулезный перикардит;       
— грибковые (гистоплазмоз, кокцидио-микоз, кандидоз, бластомикоз);    
— другие (сифилис, паразитарные инвазии).

Неинфекционные.
— инфаркт миокарда (в остром периоде);  
— уремия;
— опухоли: первичные опухоли перикарда (доброкачественные и злокачественные), а также метастазы опухолей в перикард (чаще всего при опухолях легкого, молочной железы, лимфоме, меланоме, лимфогранулематозе);       
— гипотиреоз, другие эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ(диабетический кетоацидоз, надпочечниковая недостаточность, подагра, гиперхолестеринемия);        
— холестериновый перикардит (развивается при хроническом экссудативном воспалении в результате распада липопротеидных комплексов, содержащихся в перикардиальном выпоте);  
— хилоперикард (в результате возникновения сообщения грудного лимфатического протока с полостью перикарда при ранениях, новообразованиях или иных состояниях);        
— травмы (проникающие/непроникающие);
— гемоперикард при разрыве сердца в острый период ИМ, расслаивающей аневризме аорты с поступлением крови в полость перикарда;
— лучевая терапия на органы средостения;
— периодическая болезнь; 
— врожденные заболевания. Реакции гиперчувствительности или аутоиммунные заболевания;      
— ревматизм;
— системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка — СКВ, ревматоидный артрит, системная склеродермия, гранулематоз Вегенера);        
— лекарственная аллергия (например, на прокаинамид, гидралазин, фенитоин, изониазид, доксирубицин); 
— повреждение сердечной мышцы  — после ИМ (синдром Дресслера), постперикардиотомный синдром.

В некоторых случаях причины развития перикардита остаются неизвестными.

Патогенез

Перикардиты развиваются на фоне измененной иммунологической реактивности и ослабления организма, обусловленных персистирующими очагами хронической инфекции или инфекционно-аллергическими аутоиммунными процессами, и бывают, как правило, вторичными.

http://www.diagnos.ru/diseases/vasorum/perikardit

 

 В большинстве случаев они являются асептическими и расцениваются как аллергические или инфекционно-аллергические. Нарушение проницаемости сосудистой стенки, обусловленное воздействием вируса, микроорганизма или возникшее вследствие общих иммунопатологических реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типа, вызывает усиление экссудации перикардиальнои жидкости и изменение ее состава (повышение содержания белка, особенно фибрина, количества клеточных элементов, в том числе эритроцитов, придающих экссудату геморрагический характер).

Острые гнойные перикардиты возникают метастатическим путем или в результате прорыва в полость перикарда абсцессов легких, средостения, миокарда. Растяжение сердечной сорочки быстро увеличивающимся экссудатом раздражает многочисленные окончания чувствительных нервов, заложенных в ее листках, приводит к рефлекторным нарушениям гемодинамики и развитию клинической картины тампонады сердца даже при умеренном количестве жидкости в полости перикарда. Медленное увеличение объема экссудата может протекать бессимптомно и достигать 2-3 л без выраженного расстройства гемодинамики. Экссудат геморрагического или гнойного характера может не полностью подвергнуться обратному развитию или рассасыванию. В таком случае он организуется, образуя отдельные спайки или сращения листков перикарда с передней грудной стенкой или облитерируя всю полость перикарда. Спайки и сращения могут приводить к нарушению сокращений сердца, сдавлению выносных трактов желудочков или крупных сосудов и вызывать хронические нарушения гемодинамики, для восстановления которой необходимо оперативное вмешательство. В редких случаях хронического перикардита туберкулезной природы может наблюдаться отложение кальция в местах спаек и сращений (“панцирное” сердце).

Механизмы развития болезни неоднородны и обусловливаются следующими факторами:

1.                 непосредственным токсическим воздействием на перикард, например, при метаболическом или лучевом поражении; 

2.                 гематогенным или лимфогенным распространением инфекции; 

3.                 непосредственным воздействием патологического процесса на перикард (например, прорастание опухоли легкого или средостения, распространение гнойного процесса с плевры или прорыв в полость перикардаабсцесса легкого, влияние субэпикардиального некроза миокарда на перикард при остром инфаркте миокарда); 

4.                 аллергическим механизмом (по типу аутоагрессии — «антительный»или иммунокомплексный механизм повреждения перикарда, иммунное воспаление по механизму гиперчувствительности замедленного типа) — перикардиты при аллергических и системных заболеваниях соединительнойткани, перикардиты с невыясненной этиологией (так называемые идиопати-ческие, хотя роль вирусной инфекции в данном случае не отрицается). 

Классификацыя

А. По клинико-морфологическими признаками

І. Острый перикардит (до 6 нед).

1.     Сухой, или фибринозний.

2.     Экссудативный:

а)     без тампонады сердца;

б) с  тампонадой сердца.

II. Подострый перикардит (6 нед).

1.     Экссудативный.

2.     Экссудативно-адгезивный.

     3.  Хронический адгезивный (слипчивый, медиастиноперикардит).

3.     Хронический констриктивний (кальциноз перикарда).

Б. За этиологией

І. Инфекционный перикардит.

1.      Бактериальный:

·                 неспецифический;

·                 специфический, в том числе туберкулезный, тифозный, паратифозный, шигелезный, бруцелезный.

2.     Вирусный (герпес , гепатит С, цитомегаловирус, Коксаки А, В, ЕСНО, вирус эпидемического паротита).

3.     Грибковый (кандидозний, актиномикозний, кокцидимикозный, гис-топлазмозный).

4.     При паразитарных и других инфекциях (трихинелезный,  риккетсиозный, микоплазмовый, спирохетозный).

 

 II.     Неинфекционный перикардит.

1.     Метаболический (при уремии, гипотиреозе, аддисоновом кризисе, т.д.).

2.     Аллергический:

а)      при  ревматизме,  диффузных  заболеваниях  соединительной ткани, системных васкулитах;

б)     при сывороточной и медикаментозной болезнях;

в)      связанный с повреждением сердца — при постинфарктном синдроме Дресслера и постперикардиотомном синдроме.

3.     Реактивный   при   остром   инфаркте   миокарда.       

4.     В случае влиянии физических факторов:

а)     травматический;

б)     радиационный.

5.     При опухолях перикарда.

6.     При некоторых других заболеваниях (семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Уипла, талассемия, панкреатит и тому подобное).

III. Иидиопатический   перикардит.

 

Клиника

В 2004 г. были опубликованы рекомендации группы экспертов Европейского кардиологического общества по диагностике и лечению болезней перикарда. Ниже будут изложены основные положения этого документа.

В этих и других рекомендациях, подготовленных Европейским кардиологическим обществом, показания к диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам формулируются следующим образом:

·                   Класс I – факты и/или общее соглашение свидетельствует, что процедура или вмешательство полезны и эффективны.

·                   Класс II – существуют противоречивые доказательства и/или различные мнения о пользе/эффективности процедуры или вмешательства.

·                   Класс IIa – больше данных или мнений в пользу процедуры или вмешательства.

·                   Класс IIb – польза/эффективность менее очевидна.

·                   Класс III – существуют факты и/или общее соглашение, что процедура или вмешательство бесполезны/не эффективны и в некоторых случаях могут быть опасны. 

Степень доказанности выдвигаемых положений характеризуется тремя градациями:
Уровень А (наивысший) – данные получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализах;
Уровень В (промежуточный) – данные получены в единственном рандомизированном исследовании или в не рандомизированных исследованиях;
Уровень С (низкий) – рекомендация основана в основном на соглашении экспертов.

http://idoktor.info/vnutrennie-bolezni/bolezni-serdechno-sosudistoi-sistem%FB/porazheniya-perikarda.html

 

I. Перикардиальные синдромы.

1. Острый перикардит.      
Вне зависимости от этиологии выделяют сухой, фибринозный и экссудативный перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы – боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию; меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка. Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би- или трехфазным. Возможен выпот в перикарде. Часто перикардит в той или иной степени сопровождается миокардитом, что проявляется общей или локальной дисфункцией миокарда, миалгиями или рабдомиолизом, повышенным уровнем сердечных тропонинов I и Т, МВ фракции КФК, уровня миоглобина и фактора некроза опухоли в крови. Характерно наличие III тона при аускультации, конкордантных подъемов сегмента ST на ЭКГ, фиксации антимиозиновых тел, помеченных индием-111 и структурных изменений при ядерном магнитном резонансе. Однако окончательный диагноз можно поставить только на основании биопсии эндомиокарда/эпимиокарда.

 

http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/23018/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82

 

Динамика изменений электрокардиограммы при остром перикардите: а — до заболевания; б — в первые два дня болезни (конкордантный подъем сегмента ST во всех отведениях с увеличением зубца Т); в — на 10-й день болезни (сегмент ST опустился до изоэлектрической линии, приобрел дугообразную форму, зубец Т в большинстве отведений уменьшился или стал изоэлектрическим, а в III отведении — отрицательным).

 

ЧСС обычно ускорена и регулярна. Изменения вольтажа комплексов на ЭКГ и электрическая альтернация исчезают после дренирования перикарда. Для выявления выпота в перикарде, возможных сопутствующих заболеваний сердца или окружающих его структур используется ЭХОКГ.

 

Для определения этиологии, своевременного выявления тампонады сердца, начала противовоспалительного и симптоматического лечения в большинстве случаев необходима госпитализация. Основой лечения являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [класс I, уровень доказанности В]. Из-за редкого возникновения побочных эффектов, благоприятного влияния на коронарный кровоток и возможности варьировать дозу в широких пределах предпочтителен ибупрофен. В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель, предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде. Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта. Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сут, в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС [класс IIa, уровень доказанности В]. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, чем НПВС. Системное использование кортикостероидов должно ограничиваться больными с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Внутриперикардиальное введение кортикостероидов высокоэффективно и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении [класс IIa, уровень доказанности В]. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин [класс IIa, уровень доказанности В]. Если необходимы антикоагулянты, под строгим контролем рекомендуется гепарин. Перикардиоцентез показан при клинических симптомах тампонады сердца, серьезном подозрении на гнойный или опухолевый перикардит [класс I, уровень доказанности В], при большом или симптоматическом выпоте, не исчезающем на фоне медикаментозного лечения длительностью более недели.

Выздоровевшие больные должны находиться под наблюдением для своевременного выявления рецидива или сдавления сердца. 

2. Хронический перикардит.     
Выделяют выпотной, адгезивный и сдавливающий (констриктивный) хронический перикардит (длительностью более 3 мес). Важно отличать хронический выпот, связанный с воспалением, от гидроперикарда при хронической сердечной недостаточности. Симптомы обычно скудные (боль в груди, сердцебиение, утомляемость) и зависят от выраженности хронического сдавления сердца и остаточного воспаления перикарда.
Выявление устранимой причины (туберкулез, токсоплазмоз, микседема, аутоиммунное или системное заболевание) позволяет проводить успешную специфическую терапию. Симптоматическое лечение такое же, как при остром перикардите. При аутореактивных формах высокоэффективно введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов. Перикардиоцентез показан как диагностическая и лечебная процедура. При частых рецидивах могут быть уместны плевроперикардиальная фенестрация и чрескожная баллонная перикардиотомия [класс IIb, уровень доказанности В]. Если несмотря на внутриперикардиальную терапию или баллонную перикардиотомию сохраняются или рецидивирует большие выпоты, следует рассмотреть целесообразность перикардиоэктомии. 

3. Рецидивирующий перикардит.

Термин “рецидивирующий перикардит” объединяет случаи интермиттирующего (различной продолжительности период отсутствия симптомов при прекращении лечения) и непрекращающегося течения заболевания (отмена противовоспалительной терапии приводит к рецидиву). Выделяют ряд причин, способных объяснить рецидивы перикардита:

1.                недостаточная доза или/или длительность лечения противовоспалительными средствами или кортикостероидами при аутоиммунном перикардите;

2.                увеличение репликации вирусной ДНК/РНК в ткани перикарда при ранем назначение кортикостероидов, приводящее к нарастанию содержания вирусных антигенов; повторная инфекция;

3.                обострение болезни соединительной ткани.

О наличии иммунопатогенного процесса свидетельствует латентный период длительностью несколько месяцев, наличие антител к ткани сердца, быстрый ответ на лечение кортикостероидами, одновременное наличие других аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, полисерозит, постперикардиотомический синдром, перикардит после инфаркта миокарда, целиакия, герпетиформный дерматит, частые артралгии, эозинофилия, аллергическая реакция на лекарства, аллергия в анамнезе). Описаны редкие случаи генетической предрасположенности. 

Для рецидивирующего перикардита характерна боль в области сердца, часто с плевритической компонентой. Могут отмечаться также лихорадка, шум трения перикарда, одышка, повышенное СОЭ и изменения на ЭКГ. Массивный выпот в перикарде, тампонада и сдавление сердца встречаются редко.

Симптоматическое лечение аналогично острому перикардиту. У пожилых следует избегать индометацина из-за его способности уменьшить кровоток в коронарных артериях. При неспособности НПВС предотвратить рецидивы заболевания эффективен колхицин. Рекомендуемая доза составляет 2 мг/сут 1-2 сут, затем по 1 мг/сут [класс I, уровень доказанности В]. Кортикостероиды можно использовать только при плохом общем состоянии и частых кризах [класс IIa, уровень доказанности C]. Частая ошибка – использование слишком низких доз и слишком быстрая отмена препаратов. Рекомендуемая доза для преднизолона составляет 1-1,5 мг/кг как минимум на 1 мес. При недостаточном ответе можно добавить азатиоприн (75-100 мг/сут) или циклофосфамид. Период постепенного снижения дозы кортикостероидов должен продолжаться не менее 3 мес. Если при снижении дозы симптомы возобновляются, надо вернуться к последней эффективной дозе на 2-3 мес прежде, чем пытаться снова ее уменьшить. Перед прекращением использования кортикостероидов следует назначить колхицин или НПВС как минимум на 3 мес. Перикардиоэктомия показана только при частых рецидивах с тяжелыми симптомами, устойчивых к медикаментозному лечению [класс IIa, уровень доказанности В]. До операции больной не должен принимать кортикостероиды в течение нескольких недель. Рецидивы перикардита бывают и после перикардиоэктомии, по-видимому, из-за неполного удаления перикарда.

4. Выпот в перикарде и тампонада сердца.
Выпот в перикарде может являться транссудатом (гидроперикард), экссудатом, гноем (пиоперикард) и кровью (гемоперикард). Больной объем выпота характерен для опухоли, туберкулеза, холестеринового перикардита, уремического перикардита, микседемы и паразитозов. Медленно развивающиеся выпоты в основном асимптомны, при быстром накоплении гораздо меньшего количества жидкости возможна тампонада сердца. Локализованные выпоты часты после нанесения разрезов (операция), травм, а также после гнойного воспаления в перикарде. Массивные хронические выпоты в перикарде встречаются редко (2-3,5% больших выпотов). Тампонада сердца – декомпенсированная фаза сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления. При “хирургической” тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро, от минут до часов (например, кровотечение), в то время как при воспалительном процессе низкой интенсивности этот процесс занимает от нескольких дней до недель (“терапевтическая” тампонада). Объем жидкости, вызывающий тампонаду, находится в обратной зависимости от ригидности и толщины париетального перикарда (150-2000 мл). 

http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/23018/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%82

Рентгенограмма грудной клетки больного экссудативным перикардитом: тень сердца увеличена в поперечном размере, дуги плохо дифференцируются, форма сердца трапециевидная.

 

Диагностика тампонады сердца

 

 

При локальном сдавлении могут появиться одышка, дисфагия, охриплость (возвратный нерв гортани), икота (диафрагмальный нерв) или тошнота (диафрагма). Сердечные тоны слышатся издалека. Сдавление основания легких приводит к притуплению под левой лопаткой (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). При тампонаде возникают дискомфорт в грудной клетке, одышка и тахипноэ при нагрузке перерастаю в ортопноэ, появляются кашель и дисфагия, иногда эпизоды потери сознания. В отдельных случаях основные клинические проявления тампонады могут быть следствием ее осложнений (почечная недостаточность, полнокровие органов живота, шоковая печень, ишемия брыжейки). Тампонада как минимум без двух признаков воспаления (типичная боль, шум трения перикарда, подъемы сегмента ST во многих отведениях на ЭКГ) обычно связано с опухолью. До трети больных с асимптомным большим хроническим выпотом в перикарде имеют неожиданную тампонаду сердца. К провоцирующим факторам относят гиперволемию, пароксизмальную тахиаритмию и присоединившийся острый перикардит, однако часто предрасполагающие факторы выявить не удается. На ЭКГ могут отмечаться уменьшенный вольтаж комплексов QRS и зубцов Т, депрессии сегмента PR, изменения ST–T, блокада ножки пучка Гиса и электрическая альтернация (редко бывает и в отсутствие тампонады). При рентгенографии грудной клетки большой выпот в перикарде выглядит как кардиомегалия с четкими контурами (тень типа “бутылка с водой”). На боковых рентгенограммах с хорошим проникновением наличие выпоте в перикарде может быть заподозрено на основании светлых линий в пределах границы сердца и перикарда (признак “нимба” эпикарда). Недавно высказано предположение, что использование этого признака может быть полезным при пункции перикарда под контролем рентгеноскопии. При ЭХОКГ расхождение листков перикарда можно выявить, когда количество выпота превышает 15-35 мл. Используют следующие градации выраженности выпота: маленький (расхождение листков перикарда в диастолу <10 мм), умеренный (≥10 мм сзади), большой (≥20 мм) и очень большой (≥20 мм и сдавление сердца). При большом количестве выпота сердце может свободно двигаться в полости перикарда (“плавающее сердце”). Эти усиленные движения сердца вызывают “псевдо” движения его структур при ЭХОКГ, такие как псевдопролапс митрального клапана, превдосистолическое движение митрального клапана кпереди, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, закрытие аортального клапана в середине систолы. Размер выпота – предиктор прогноза (при более тяжелом заболевании он выраженнее). Двухмерная ЭХОКГ позволяет также судить о природе жидкости в перикарде, предположить наличие фибрина, свертков крови, опухоли, воздуха и кальция. Диагностические ошибки возможны за счет неверной интерпретации небольших локализованных выпотов, гематомы со свертками крови, кист, опухолей, грыж, липодистрофии с паракардиальным жиром, нижней левой легочной вены, левостороннего гитроторакса, кальцификации митрального клапана, гигантского левого предсердия, жира в эпикарде (лучше всего дифференцируется при компьютерной томографии) и псевдоаневризмы левого желудочка. Чреспищеводная эхокардиография особенно полезна при послеоперационных изолированных выпотах, свертках крови в перикарде, а также для выявления метастазов и утолщения перикарда. Размер выпота по данным компьютерной томографии или магнитного резонанса может быть больше, чем при ЭХОКГ.

Если диагноз можно поставить на основании других признаков, размеры выпота очень маленькие или он исчезает на фоне противовоспалительного лечения, перикардиоцентез может не потребоваться. Если сохраняется неопределенность, в диагностике способны помочь перикардиоцентез, перикардиоскопия, биопсия эпикарда и перикарда (с использованием полимеразной цепной реакции, иммунохимии и иммуногистохимии) [класс IIa, уровень доказанности В]. Нарушение гемодинамики и тампонада сердца – абсолютные показания к перикардиоцентезу [класс I]. У больных с дегидратацией и гиповолемией временного улучшения можно добиться за счет внутривенного введения жидкости, приводящего к увеличению давления заполнения желудочков сердца. Перикардиоцентез не подходит при ранах, разрыве аневризмы желудочка сердца или гемоперикарде из-за расслоения аорты, когда образующиеся сгустки крови блокируют иглу и делают невозможным выведение жидкости. В этих случаях необходима операция с устранением источника кровотечения. Ограниченные выпоты могут потребовать торакоскопического дренирования, формирования субксифоидального окна или операции на открытом сердце. Все больные нуждаются в наблюдении для своевременного выявления декомпенсации, возможной после дренирования перикарда. Везде, где возможно, следует лечить причину выпотного перикардита, а не выпот как таковой. Однако даже при идиопатических выпотах длительное дренирование (1-13, в среднем 3 сут) сопровождалось меньшей частотой рецидивов, чем только медикаментозное лечение. Операция рекомендуется только у больных с очень большим хроническим выпотом (даже асимптомным), когда повторный перикардиоцентез и/или внутриперикардиальное лечение оказались безуспешными.

5. Сдавливающий (констриктивный)    перикардит

   Сдавливающий перикардит – редкое, но тяжелое инвалидизирующее последствие хронического воспаления в перикарде, приводящее к нарушению заполнения желудочков сердца и нарушению их функционирования. Наиболее частые причины заболевания – туберкулез, раздражение средостения и операция на сердце. В зависимости от локализации сдавления выделяют несколько анатомических форм: аннулярная, левосторонняя, правосторонняя, атрофия миокарда и глобальная форма перикардиального сдавления, перимиокардиальный фиброз и глобальная форма перикардиального сдавления, глобальная форма перикардиального сдавления. Преходящий сдавливающий перикардит очень редок; исчезает самопроизвольно.

         Больные жалуются на утомляемость, отеки, одышку, переполнение живота, иногда имеется энтеропатия с потерей белка. Обычно между первоначальным воспалением в перикарде и началом констрикции проходит много времени. При декомпенсации появляются венозный застой, гепатомегалия, гидроторакс и асцит. Гемодинамические нарушения могут усугубиться за счет систолической дисфункции миокарда вследствие фиброза или атрофии. Диагностический алгоритм при констриктивном перикардите представлен в табл. 4. Дифференциальный диагноз проводится с острым расширением сердца, тромбоэмболией легочной артерии, инфарктом миокарда правого желудочка, гидротораксом, хронической обструктивной болезнью легких и рестриктивной кардиомиопатией. Лучший способ отличить сдавливающий перикардит от рестриктивной кардиомиопатии – анализ дыхательных изменений в сочетании с изменениями преднагрузки или без них с помощью допплеровской ЭхоКГ и/или тканевого допплера. Могут быть полезными также физикальные признаки, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и магнитный резонанс, определение параметров гемодинамики и биопсия эндомиокарда.

Диагностика констриктивного перикардита

 

 

 

         Единственный способ лечения постоянного сдавления сердца – перикардэктомия. Показания основываются на симптомах, находках при ЭхоКГ, компьютерной томографии/магнитном резонансе и катетеризации сердца. Смертность при операции составляет 6–12%, полная нормализация сердечной гемодинамики отмечается только у 60% больных. Основные осложнения – острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка. Смертность и заболеваемость при перикардэктомии зависят преимущественно от нераспознанного наличия атрофии или фиброза миокарда; исключение таких больных позволяет уменьшить ее до 5%. При раннем хирургическом лечении отдаленная выживаемость не отличается от популяции в целом, в противном случае даже удаление всего перикарда может не привести к полному восстановлению.

   6. Кисты перикарда

         Врожденные кисты перикарда нечасты, могут быть одиночными или множественными, имеют диаметр 1–5 см. Воспалительные кисты включают псевдокисты и инкапсулированные и локализованные участки выпота в перикарде после ревматического перикардита, бактериальной инфекции (особенно туберкулеза), травмы, операций на сердце. Эхинококковые кисты часто происходят от разорвавшихся кист в печени и легких.

         Большинство больных с кистами перикарда асимптомны и выявляются случайно при рентгенографии грудной клетки. Однако возможны дискомфорт в грудной клетке, одышка, кашель и сердцебиение, появляющиеся из-за сдавления сердца. Показана ЭхоКГ, но часто нужна также дополнительная визуализация с помощью компьютерной томографии или магнитного резонанса.

         Лечение врожденных и воспалительных кист – чрескожная аспирация и склерозирование этанолом. Если эти методы использовать нельзя, может потребоваться операция. Хирургическое иссечение эхинококковых кист не рекомендуется. Безопасны и эффективны чрескожная аспирация с введением этанола или нитрата серебра после предварительного лечения албендазолом (800 мг/сут на протяжении 4 нед).  

II. Специфические формы перикардитов

   1. Вирусный перикардит

         Вирусный перикардит – наиболее частая инфекция перикарда. Воспаление возникает из-за прямого проникновения вируса, иммунного ответа (антивирусного и антикардиального) или их сочетания. Депозиты иммуноглобулинов М, G и иногда А можно найти в перикарде и миокарде через годы после вирусной инфекции. Перикардит вызывает множество вирусов (см. табл. 1; табл. 5).

         Диагностика невозможна без оценки перикардиального выпота и/или ткани перикарда/эпикарда, предпочтительнее с помощью полимеразной цепной реакции или гибридизации in situ (класс IIa, уровень доказанности В). Четырехкратное увеличение уровня антител в сыворотке крови позволяет заподозрить вирусный перикардит, но не достаточно для диагностики (класс IIb, уровень доказанности В).

         У больных с хроническим или рецидивирующим выпотом в перикарде и подтвержденной вирусной инфекцией изучается следующее специфическое лечение: цитомегаловирусный перикардит – гипериммуноглобулин 4 мл/кг 1 раз в сутки на 0, 4 и 8-е сутки, 2 мг в сутки на 12-е и 16-е сутки; перикардит с вирусом Коксаки В – интерферон-a, 2,5 Mio. МЕ/м2 подкожно 3 раза в неделю; аденовирусный или парвовирусный В19 перикардит – иммуноглобулин, 10 г внутривенно за 6–8 ч в 1-е и 3-и сутки.

         Перикардиальная манифестация СПИДа может стать следствием инфекции, неинфекционного и неопластического заболевания (саркома Капоши и/или лимфома). К причинам инфекционного (мио)перикардита относят местное действие вируса ВИЧ и/или других вирусов (цитомегаловирус, вирус герпеса), бактерий (S. aureus, K. pneumoniae, M. avium, микобактерия туберкулеза) и грибов (Cryptococcus neoformans).

http://partnersah.vet.cornell.edu/avian-atlas/search/examfinding/742

Грибковый перикардит

 

При прогрессировании заболевания частота выпота в перикарде по данным ЭхоКГ достигает 40%. Тампонада сердца возникает редко. Во время использования ретровирусных соединений может развиться липодистрофия с выраженным отложением жира в перикарде, что приводит к сердечной недостаточности. Лечение перикардита симптоматическое, при больших выпотах и тампонаде показан перикардиоцентез. Использование кортикостероидов противопоказано, за исключением вторичного туберкулезного перикардита в дополнение к туберкулостатикам (класс I, уровень доказанности А).

   2. Бактериальный перикардит

         Гнойный перикардит у взрослых редок, но без лечения фатален. При лечении смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и сдавления сердца. Заболевание обычно является осложнением инфекции, локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном распространении. К предрасполагающим факторам относят предшествующий выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания (алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операцию на сердце и травму груди. Редким осложнением бактериального перикардита является псевдоаневризма левого желудочка.

         Болезнь начинается как острая фульминантная инфекция, длящаяся недолго. Необходим чрескожный перикардиоцентез. Жидкость из перикарда должна подвергнуться окраске по Граму, кислотостойкой окраске, окраске на грибы с последующим выращиванием культур в содержимом перикарда и других жидкостях тела [класс I, уровень доказанности В].

         Необходимо промывание полости перикарда в сочетании с эффективной системной антибиотикотерапией (комбинация антистафилококкового антибиотика с аминогликозидом с последующей коррекцией в зависимости от выращенных культур). Внутриперикардиальное введение антибиотиков (например, гентамицина) приемлемо, но не достаточно. Частое орошение полости перикарда урокиназой или стрептокиназой через крупные катетеры может разжижать гнойный экссудат, однако предпочтительнее хирургическое дренирование (субксифоидальная перикардиотомия). У больных с плотными спайками, локализованным и плотным гнойным выпотом, повторяющейся тампонадой, сохраняющейся инфекцией и прогрессирующим сдавления сердца показана перикардэктомия. Периоперационная летальность при перикардэктомии в сочетании с антибиотикотерапией составляет 8%.

   3. Туберкулезный перикардит

         При нелеченом туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота сдавливающего перикардита 30–50%. Клинические симптомы разнообразны: острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Перикардит у больных с установленным экстракардиальным туберкулезом скорее всего туберкулезной этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный туберкулиновый тест может быть ложноотрицательным у 25–33% больных и ложноположительным у 30–40% (пожилые). Более точен иммунологический тест ELISPOT.

http://www.vetmed.vt.edu/education/Curriculum/VM8304/vet%20pathology/CASES/INFPATT/PAGE2-4.htm

Туберкульозный перикардит, стрелкой указан выпот

Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30–76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкости. Улучшить точность прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью).

http://forens-gallery.ru/pmwiki.php/Pathology/Sepsis2910

 

Гнойно-фибринозный перикардит

         Используются различные комбинации антитуберкулезных препаратов и разнообразная длительность лечения (6, 9 и 12 мес). Однако лечить следует только больных с установленным или очень вероятным туберкулезным перикардитом. Предупреждение сдавления сердца при хроническом выпоте в перикарде неясной этиологии с помощью назначения антитуберкулезного лечения “ex juvantibus” не дает результата. Целесообразность использования кортикостероидов остается не ясной. Метаанализ больных с выпотным или сдавливающим перикардитом дает основания полагать, что лечение туберкулостатиками в сочетании с кортикостероидами может быть связано с меньшей смертностью, а также меньшей потребностью в перикардиоцентезе или перикардэктомии (класс IIa, уровень доказанности А). Если принято решение о назначении преднизолона, первоначально используются относительно высокие дозы (1–2 мг/кг в сутки), поскольку рифампицин усиливает метаболизм препарата в печени. Через 5–7 сут дозу постепенно уменьшают с отменой через 6–8 нед. Если несмотря на комбинированное лечение развивается сдавление сердца, показана перикардэктомия (класс I, уровень доказанности В).

   4. Перикардит при почечной недостаточности

         Почечная недостаточность – распространенная причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в пери причина поражения перикарда, вызывающая большой выпот в перикарде в 20% случаев. Описаны две формы заболевания:

   • Уремический перикардит выявлялся у 6–10% больных с выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно более 60 мг/дл).

   • Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает вплоть до 13% случаев во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом перитонеальном диализе и связан с неадекватным результатом процедур и/или перегрузкой жидкостью.

   Заболевание характеризуется возникновением адгезий между утолщенными листками перикарда (“хлеб с маслом”).

         Клинические проявления могут включать лихорадку и плевритическую боль в груди, однако многие больные асимптомны. Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы ЧСС невысокая (60–80 уд/мин) даже во время тампонады, несмотря на лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет анемии, развивающейся из-за резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ нет типичных диффузных подъемов ST–T из-за отсутствия воспаления миокарда. Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать интеркуррентную инфекцию.

         Большинство больных быстро отвечают на гемо- или перитонеальный диализ (исчезновение боли в груди, выпота в перикарде). Чтобы не допустить гемоперикарда, необходимо проводить гемодиализ без гепарина. Острое удаление жидкости во время процедуры может привести к коллапсу у больных с тампонадой или угрожающей тампонадой сердца. Необходимо также предотвращать гипокалиемию и гипофосфатемию. Интенсифицированный гемодиализ обычно приводит к исчезновению перикардита в пределах 1–2 нед. Перитонеальный диализ, при котором не нужен гепарин, может использоваться при перикардите, устойчивом к гемодиализу, или если нельзя выполнить гемодиализ без гепарина. При неэффективности интенсивного диализа НПВС и системное назначение кортикостероидов не очень помогают. Тампонада сердца и хронические большие выпоты в перикарде, устойчивые к диализу, надо лечить с помощью перикардиоцентеза (класс IIa, уровень доказанности В). Большие неисчезающие симптоматические выпоты надо лечить внутриперикардиальным введением кортикостероидов после перикардиоцентеза или субксифоидальной перикардиотомии (триамцинолона гексацетонид 50 мг каждые 6 ч в течение 2–3 сут). Из-за высокой заболеваемости и смертности перикардэктомия показана только у рефрактерных больных с тяжелыми симптомами.

         В пределах 2 мес после трансплантации почек о перикардите сообщалось в 2,4% случаев. Причинами могут быть уремия и цитомегаловирусная инфекция.

   5. Аутореактивный перикардит и поражение   перикарда при системных аутоиммунных заболеваниях

         Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих критериев.

   1. Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров более 5000/мм3 (аутореактивный лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани (сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит, опосредованный антителами).

   2. Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (і14 клеток/мм3).

   3. Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет титра иммуноглобулина М против кардиотропных вирусов в жидкости из перикарда, негативная полимеразная цепная реакция на основные кардиотропные вирусы).

   4. Исключение бактериальной инфекции с помощью полимеразной цепной реакции и/или культур клеток.

   5. В жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой инфильтрации.

   6. Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.

   Высокоэффективно внутриперикардиальное введение триамцинолона; при этом частота побочных эффектов низкая.

   Перикардит с выпотом или без него часто является проявлением полисерозита при системных аутоиммунных заболеваниях. В этих случаях показаны более активное лечение основного заболевания и симптоматическое лечение перикардита (устранение симптомов и выпота) (класс I, уровень доказанности В).

   6. Постперикардиотомный синдром

         Синдром “после повреждения сердца” возникает в пределах дней и месяцев после повреждения сердца, перикарда или их обоих. Он похож на синдром, возникающий после инфаркта миокарда, так как оба являются проявлением системного иммунопатологического процесса. Отличие состоит в наличии острой провокации и более выраженном образовании антител к ткани сердца (сарколемме и фибриллам), по-видимому, в связи с высвобождением большего количества антигенного материала. Выпот в перикарде может возникнуть также после ортотопической трансплантации сердца (21%). Он чаще отмечается при использовании во время операции аминокапроновой кислоты. Тампонада после операций на открытом сердце чаще возникает при вмешательствах на клапанах (73%), чем при изолированном коронарном шунтировании (24%), что может быть связано с частотой периоперационного использования антикоагулянтов. После операции на сердце может развиться сдавливающий перикардит. Наибольший риск при выпоте в перикарде после операции связан с использованием варфарина, особенно если не осуществлен перикардиоцентез с дренированием выпота.

         Показано симптоматическое лечение, как при остром перикардите (НПВС или колхицин на несколько недель или месяцев даже после исчезновения выпота). При рефрактерных формах показано длительное (3–6 мес) назначение кортикостероидов внутрь или интраперикардиальное введение триамцинолона в дозе 300 мг/м2 (предпочтительнее). Перикардэктомия требуется редко. Первичная профилактика постперикардиотомного синдрома с помощью коротких курсов кортикостероидов или колхицина в периоперационный период находится в стадии изучения.

   7. Постинфарктный перикардит

         Различают две формы постинфарктного перикардита: “раннюю” (эпистенокардитический перикардит) и “отсроченную” (синдром Дресслера).

   Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в 5–20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко.

         Синдром Дресслера обычно возникает через неделю – несколько месяцев после инфаркта миокарда (хотя может стать продолжением эпистенокардитического перикардита) и клинически похож на постперикардиотомный синдром. При этом наличие трансмурального инфаркта миокарда не обязательно. Частота этой формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5–5%) и ниже у больных, получивших тромболитики (<0,5%).

          Изменения на ЭКГ, характерные для перикардита, во многих случаях перекрываются возникшими при инфаркте миокарда. Стадия I изменений на ЭКГ отмечается редко и предполагает наличие эпистенокардитического перикардита, в то время как отсутствие эволюции или “восстановление” инвертированных зубцов Т сильно подозрительно в отношении “отсроченного” перикардита. Размер выпота более 10 мм обычно связан с гемоперикардом, и у двух третей таких больных может развиться тампонада/разрыв свободной стенки левого желудочка. Для спасения жизни необходима немедленная операция. Если операция не доступна или противопоказана, при подострой тампонаде альтернативой может служить перикардиоцентез и внутриперикардиальное введение фибринового клея.

         Необходима госпитализация для своевременного выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора лечения. Ибупрофен, способный усилить коронарный кровоток, является препаратом выбораДанное утверждение расходится с рекомендациями американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца по лечению острого инфаркта миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ, в котором применение ибупрофена не рекомендуется из-за его способности противодействовать эффекту ацетилсалициловой кислоты, вызывать истончение рубца в миокарде и содействовать расширению зоны некроза [2].. Также может с успехом использоваться ацетилсалициловая кислота в дозе до 650 мг каждые 4 ч на протяжении 2–5 сут. Кортикостероиды могут применяться при рефрактерных симптомах, но способны задержать заживление миокарда (класс IIa, уровень доказанности В).

   8. Травматический выпот в перикарде и  гемоперикард при расслоении аорты

         Прямое повреждение перикарда может произойти в результате несчастного случая или ятрогенно (табл. 6). Потеря крови, вазоконстрикция и гемоторакс с тяжелой гипотонией и шоком могут маскировать наличие парадоксального пульса. Для стабилизации гемодинамики показана операция.

         Ятрогенная тампонада сердца наиболее часто возникает при чрескожной митральной вальвулопластике, а также во время и после транссептальной пункции, особенно если не проводится биплановый контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия небольшие. При перфорации структур с высоким давлением симптоматика нарастает быстро, в то время как при перфорации предсердия первые симптомы могут появиться через 4–6 ч. Перикардиоцентез успешен в 95–100% случаев, смертность не достигает 1%.

         Транссекция коронарной артерии с острой или подострой тампонадой сердца может возникнуть во время чрескожного коронарного вмешательства. Прорыв в лечении этого осложнения – стенты, покрытые мембраной. Перфорация коронарной артерии проводником – не редкость, но иногда вызывает существенное кровотечение в перикард.

         Перфорация миокарда может возникнуть при эндомиокардиальной биопсии правого желудочка (0,3–5%). При этом тампонада возникает в менее половины случаев. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии левого желудочка еще ниже (0,1–3,3%). Явная перфорация сопровождается внезапной брадикардией и гипотонией. Смертность, связанная с процедурой, не превышает 0,05%.

         Отведения искусственного водителя ритма, локализованные в правом желудочке, способны пенетрировать миокард. Первым признаком может служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой.

          При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут возникнуть контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и образование грыжи. Для диагностики необходима чреспищеводная ЭхоКГ или компьютерная томография. Выявить непрямую травму перикарда гораздо труднее.

Травматический выпот в перикарде

 

 

           При расслоении восходящего отдела аорты выпот в перикарде находят у 17–45% больных и в 48% случаев на секции. Перикардиоцентез противопоказан из-за риска усиления кровотечения и увеличения степени расслоения аорты. После верификации диагноза с помощью ЭхоКГ и/или компьютерной томографии/магнитного резонанса показана немедленная операция, даже если недоступны коронарная ангиография или аортография [класс I, уровень доказанности В].

 9. Неопластический перикардит        
         Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы. Наиболее распространенная первичная опухоль перикарда – мезотелиома, которая почти всегда не курабельна. Метастатические опухоли перикарда встречаются в 15–30% аутопсий у больных раком и в 4% аутопсий в целом. Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы, злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия. Выпоты могут быть маленькими или большими с угрожающей тампонадой (часто рецидивирующей), возможно сдавление сердца. Большинство больных асимптомно, особенно если выпот накапливается постепенно. Кашель, одышка, боль в груди, тахикардия, набухание вен шеи появляются, когда объем жидкости в перикарде превысит 500 мл.     
         Диагноз основывается на подтверждении злокачественной инфильтрации в полости перикарда. Для этого требуются анализ жидкости из перикарда и биопсия перикарда или эпикарда (класс I, уровень доказанности В). Важно помнить, что примерно у двух третей больных с подтвержденным раком выпот в перикарде вызван другими причинами (например, рентгенотерапией или инфекцией).       
         Для устранения тампонады необходим перикардиоцентез (класс I). При выпоте в перикарде без тампонады, по-видимому, связанном с опухолью, необходимо: проводить системное противоопухолевое лечение, способное предупредить рецидивы в 67% случаев (класс I, уровень доказанности В); выполнить перикардиоцентез для облегчения симптомов и постановки диагноза (класс IIa, уровень доказанности В); внутриперикардиально ввести цитостатик/склерозирующий агент (класс IIa, уровень доказанности В). У всех больных с большими выпотами рекомендуется дренирование перикарда везде, где это технически возможно, из-за высокой частоты рецидивов (40–70%) (класс I, уровень доказанности В). Предупредить рецидивы можно с помощью внутриперикардиального введения склерозанта, цитотоксических агентов и иммуномодуляторов. Выбор препарата зависит от типа опухоли. Так, назначение циспластина наиболее эффективно при вторичном раке легких, тиотера – при метастазах рака молочной железы. Сдавливающий перикардит при этом не развивается (для обоих агентов класс IIa, уровень доказанности В). Тетрациклин как склерозирующий агент контролирует выпот примерно в 85% случаев, однако при его введении достаточно часто отмечаются побочные эффекты (класс IIb, уровень доказанности В). Другая проблема после внутриперикардиального введения склерозирующих агентов – возникновение сдавливающего перикардита при отдаленном наблюдении. Хотя внутриперикардиальное введение радионуклидов дает очень хорошие результаты, оно не получило широкого распространения из-за проблем, связанных с радиоактивностью (класс IIa, уровень доказанности В). При невозможности выполнить перикардиоцентез можно прибегнуть к субксифоидальной перикардотомии, которая связана с большей частотой серьезных осложнений (класс IIb, уровень доказанности В). Плевроперикардиотомия позволяет дренировать жидкость из перикарда в плевральную полость, однако частота осложнений при этом вмешательстве еще выше (класс IIb, уровень доказанности С). Перикардэктомия используется редко, в основном из-за сдавления сердца или осложнений предыдущих вмешательств. Чрескожная баллонная перикардиотомия создает сообщение между плевральной полостью и перикардом. Она достаточно эффективна при больших злокачественных выпотах и рецидивирующей тампонаде (90–97%), но создает угрозу распространения раковых клеток (класс IIa, уровень доказанности В).   

III. Редкие формы болезней перикарда        :
   1. Грибковый перикардит       
         Грибковый перикардит развивается в основном у больных с нарушенным иммунитетом или при эндемических грибковых инфекциях. Клиническая картина напоминает весь спектр болезней перикарда, а также грибковый миокардит. Вызывается преимущественно эндемическими грибами (Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими – оппортунистическими (Candida, Aspergillus, Blastomices) и полугрибами (Nocardia, Actinomyces). Диагностируется при окраске и культивировании перикардиальной жидкости. Выявление антигрибковых антител также помогает в диагностике грибковой инфекции.         
         У больных с документированным грибковым перикардитом показано специфическое лечение (флуконазол, кетоконазол, интраконазол, амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В или амфотерицин В липидный комплекс) (класс I, уровень доказанности В). Лечение антигрибковыми препаратами можно дополнить кортикостероидами или НПВС (класс IIa, уровень доказанности С). Больные с перикардитом при гистоплазмозе не нуждаются в антигрибковом лечении, но отвечают на НПВС, назначаемые на 2–12 нед. Сульфаниламиды – препараты выбора при нокардиозе. Считается, что при актиномикозе следует назначить комбинацию трех антибиотиков, включая пенициллин (класс I, уровень доказанности С). Перикардиоцентез или хирургическое лечение показано при нарушениях гемодинамики. При грибковом сдавливающем перикардите выполняется перикардэктомия (класс I, уровень доказанности С).         
   2. Радиационный перикардит
         Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника радиации, дозы, ее фракционирования, длительности, характера излучения, объема облучаемых тканей, формы излучателя и возраста больных. Заболевание может возникнуть во время лечения или через месяцы и годы с латентным периодом до 15–25 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим, позже с фибриновыми спайками или сдавлением сердца (до 20% больных), обычно без кальцификации. Симптомы маскируются проявлениями основного заболевания и химиотерапии. Первоначально необходимо выполнить ЭхоКГ, затем при необходимости компьютерную томографию или магнитный резонанс. Перикардит без тампонады следует лечить консервативно. Перикардиоцентез может потребоваться для диагностики или при нарушенной гемодинамике/тампонаде. При сдавливающем перикардите показана перикардэктомия, однако периоперационная летальность очень высокая (21%), а пятилетняя выживаемость очень низкая (1%), преимущественно из-за фиброза миокарда.   
   3. Хилоперикард    
         Хилоперикард возникает из-за появления сообщения между полостью перикарда и внутригрудным лимфатическим протоком в результате травмы, врожденной патологии, осложнения операции на открытом сердце, лимфангиом средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктаза, а также обструкции или аномалий внутригрудного лимфатического протока. Прогноз ухудшается при присоединении инфекции, тампонады или сдавления сердца.
         Жидкость в перикарде стерильная, без запаха, опалесцирует молочно-белым цветом. При микроскопии видны капли жира. Ее хилезная природа подтверждается алкалиновой реакцией, специфическим удельным весом между 1010 и 1021, окраской суданом III на жир, высоким содержанием триглицеридов (5–50 г/л) и белка (22–60 г/л). Локализацию внутригрудного лимфатического протока и его сообщения с перикардом можно установить при расширенной компьютерной томографии и ее сочетании с лимфографией.
          Лечение зависит от этиологии и объема накопившейся хилезной жидкости. Хилоперикард без тампонады после торакальных операций предпочтительно лечить перикардиоцентезом и диетой. При дальнейшем накоплении выпота требуется хирургическое лечение (класс I, уровень доказанности В). При вторичном хилоперикарде следует лечить основное заболевание (например, опухоль средостения).
   4. Перикардит, вызванный лекарствами и   токсинами   
   Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление сердца. Среди механизмов – волчаночная реакция, сывороточная болезнь, реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену препарата и симптоматические вмешательства.  
   5. Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы  
          Выпот в перикарде выявляется у 5–30% больных с гипотиреозом. Жидкость накапливается медленно, и тампонада возникает редко. В некоторых случаях отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на уровне тироксина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови. Лечение гормоном щитовидной железы уменьшает выпот в перикарде (класс I, уровень доказанности В). 
   6. Выпот в перикарде при беременности 
         Нет доказательств, что беременность предрасполагает к заболеваниям перикарда. Однако у многих беременных к III триместру развивается легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца – редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности. Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности проявляется не замеченное ранее сдавление сердца.   
   Большинство болезней перикарда лечатся так же, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и перикардэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.   

Перикардиоцентез
         Перикардиоцентез – вмешательство, спасающее жизнь при тампонаде сердца (класс I, уровень доказанности A).
   Показания. Если выпот не нарушает гемодинамику, перикардиоцентез оправдан при расхождении листков перикарда более 20 мм в диастолу или с диагностической целью, когда доступны дополнительные методы исследования, способные определить этиологию заболевания, чтобы в дальнейшем проводить этиотропное лечение (например, анализ перикардиальной жидкости и ткани перикарда, перикардиоскопия, биопсия перикарда или эпикарда) (класс IIa, уровень доказанности В).
   Основное противопоказание – расслоение аорты.     
   Относительные противопоказания – неустраненная коагулопатия, лечение антикоагулянтами, содержание тромбоцитов в крови менее 50 000 на мм³, маленький, задний и ограниченный выпот. При остром травматическом гемоперикарде и гнойном перикардите, по-видимому, желательнее хирургическое дренирование перикарда.    
   Методика. Перикардиоцентез под контролем рентгеноскопии проводится в лаборатории катетеризации сердца и сопровождается мониторированием ЭКГ. Мониторирования ЭКГ с пункционной иглы недостаточно для обеспечения безопасности вмешательства. Может быть выполнена катетеризация правых отделов сердца, что позволит мониторировать улучшение при удалении выпота. Наиболее часто используется доступ из-под мечевидного отростка. При этом длинная игла с мандреном (Туохи или тонкостенная 18-го калибра) продвигается по направлению к левому плечу под углом 30° к коже. Такой ход иглы является экстраплевральным и позволяет избежать травмы коронарных, перикардиальных и внутренних грудных артерий. Оператор периодически пытается аспирировать жидкость. Если геморрагическая жидкость легко аспирируется, под рентгеновским контролем может быть введено несколько миллилитров контрастного вещества. Выявление медленного наслаивания контрастного вещества книзу указывает на правильную позицию иглы. Вводится мягкий проводник с J-образным кончиком и после бужирования заменяется за катетер типа “поросячий хвост” со многими отверстиями. Предварительно необходимо проконтролировать позицию проводника как минимум в двух ангиографических проекциях. Ошибочное расположение проводника внутри сердца должно быть распознано до использования дилататора и введения дренирующего катетера. Если, несмотря на предосторожности, интродьюссер или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, катетер надо закрепить и транспортировать больного к кардиохирургу. В качестве альтернативы возможна новая попытка пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать, используя аутотрансфузию крови из перикарда.    
   ЭхоКГ-контроль перикардиоцентеза более доступен и может осуществляться в отделении интенсивной терапии у постели больного. ЭхоКГ должна определить наиболее короткий путь, по которому перикард может быть пунктирован между ребрами (обычно в 6-м или 7-м межреберье по передней подмышечной линии). 
   После установки катетера жидкость из перикарда разумно извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”). Дренирование перикарда продолжается, пока объем выпота, получаемого при периодических аспирациях из перикарда (каждые 4–6 ч) не уменьшится до менее 25 мл в сутки.
         При передней локализации выпота с расхождением листков перикарда 10 мм и более частота успешного выполнения процедуры высока (93%), однако при небольших выпотах, расположенных сзади, она составляет только 58%. Рентгеновский контроль и мониторирование гемодинамики увеличивает частоту успеха вмешательства (93% против 73% при неотложной пункции без визуального контроля). Тангенциальный доступ с использованием феномена “нимба” эпикарда в боковой проекции значимо повышает успешность перикардиоцентеза под рентгеновским контролем при небольших (200–30 мл; 92% против 85%) и очень маленьких выпотах (менее 200 мл; 89% против 77%). Перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ при локализованных выпотах после операций на сердце успешен в 96% случаев. “Спасающая” процедура под контролем ЭхоКГ после перфорации сердца может быть успешной в 99% случаев и в 82% является вмешательством, имеющим решающее значение для судьбы больного.     
         Осложнения. Наиболее серьезное осложнение – разрыв и перфорация миокарда и коронарной артерии. Возможны также воздушная эмболия, пневмоторакс, аритмии (обычно вазовагальная брадикардия), а также пункция брюшной полости или органов брюшной полости. Редко сообщалось о фистулах внутренней грудной артерии, остром отеке легких и гнойном перикардите. Процедура становится более безопасной при ЭхоКГ или рентгеновском контроле. В первом случае частота серьезных осложнений составляет 1,3–1,6%. Во втором перфорация сердца отмечается у 0,9% больных, серьезные аритмии – у 0,6%, артериальные кровотечения у – 1,1%, пневмоторакс – у 0,6%, инфекция – у 0,3%, серьезные вагусные реакции – у 0,3%. Частота серьезных осложнений еще больше снижается при использовании феномена “нимба” эпикарда.   

Выявление парадоксального пульса 
         Парадоксальный пульс – снижение систолического артериального давления (АД)>10 мм рт. ст. во время вдоха при том, что диастолическое АД остается неизменным. Он легко определяется при пальпации пульса: во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно уменьшается. Клинически значимый парадоксальный пульс отчетлив при нормальном дыхании. Его возникновение только при глубоком дыхании стоит оценивать с осторожностью. Выраженность парадоксального пульса определяют с помощью сфигмоманометра. При наличии этого феномена первый тон Короткова на протяжении дыхательного цикла не слышен одинаково хорошо, но только во время выдоха при определенном давлении. Давление в манжете увеличивают выше систолического АД. После этого манжету постепенно сдувают, одновременно наблюдая за фазами дыхания. Во время сдувания манжеты звучность первого тона Короткова меняется. Ее соотношение с фазами дыхательного цикла позволяет определить момент, когда звук слышен во время выдоха и исчезает во время вдоха. При дальнейшем снижении давления в манжете первый тон Короткова становится слышимым во все фазы дыхательного цикла. Разница систолического давления в этих двух точках является мерой выраженности парадоксального пульса. 

Дифференциальная диагностика специфических форм перикардита

 

 

Лабораторный анализ жидкости из перикарда  
         Лабораторный анализ жидкости из перикарда позволяет установить диагноз вирусного, бактериального, туберкулезного, грибкового, холестеринового и опухолевого перикардита. Его результаты должны соотноситься с клиническими симптомами.     
         При подозрении на злокачественное новообразование необходимы цитологическое исследование и определение опухолевых маркеров: карциноэмбриональный антиген (CEA), a-фетопротеин (AFP), антигены карбогидрата СА 125, СА 72–4, СА 15-3, СА 19–9, CD-30, CD-29 и др.
         При подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий, культура микобактерий или радиометрическое определение роста (например, BATEC-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферона (IFN)-g, перикардиального лизозима, а также полимеразная цепная реакция (класс I, уровень доказанности В). Содержание в перикардиальном выпоте IFN-g >200 пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перикардита.   
         Дифференциальный диагноз выпота при туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и высоких уровнях CEA. Кроме того, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития сдавлиго, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития сдавливающего перикардита. Вместе с тем полимеразная цепная реакция столь же чувствительна (75% против 83%), но более специфична, чем ADA (100% против 78%), в отношении туберкулезного перикардита.      
         При подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры крови (класс I, уровень доказанности В).        
         Полимеразная цепная реакция для кардиотропных вирусов позволяет отличить вирусный перикардит от аутореактивного (класс IIa, уровень доказанности В).
         Отличить экссудаты от транссудатов можно на основании плотности жидкости из перикарда (>1015), уровня белка (>3 г/дл; отношение жидкость/сыворотка >0,5), содержания холестерина низкой плотности (>200 мг/дл; отношение сыворотка/жидкость >0,6) и глюкозы (для экссудатов и транссудатов 77,9±41,9 и 96,1±50,7 мг/дл, соответственно). Однако эти методы не позволяют осуществить точную диагностику (класс IIb). Вместе с тем в сравнении с неинфекционными выпотами гнойные экссудаты с позитивной культурой клеток имеют существенно более низкий уровень глюкозы (47,3±25,3 против 102,5±36,5 мг/дл) и отношение жидкости к сыворотке (0,28±0,14 против 0,84±0,23 мг/дл).     
         Содержание лейкоцитов наиболее высокое при воспалительных заболеваниях, особенно бактериальных и ревматологических. Очень низкое содержание лейкоцитов характерно для микседемы. Содержание моноцитов наиболее высокое при злокачественных новообразованиях, в то время как при бактериальных и ревматологических выпотах наиболее высока доля нейтрофилов. Для бактериальной инфекции и рака характерен самый высокий уровень холестерина.  
         Истинную природу клеток, найденных в перикардиальном выпоте, иногда трудно распознать. При исключении инфекции окраска перикардиальной жидкости по Граму в сравнении с методом бактериальных культур имеет специфичность 99%, но чувствительность всего лишь 38%. Сочетание эпителиального мембранного антигена, CEA и иммунохимической окраски виментином может быть полезной для дифференциального диагноза мезотелиальных и аденокарциноматозных клеток. Антитела к миолемме и сарколемме, а также фиксация комплемента отмечаются преимущественно при вирусных и аутореактивных выпотах. Цитолиз изолированных клеток сердца крысы при добавлении перикардиального выпота с источником свежего комплемента или без него наблюдается в основном при аутореактивных выпотах. Выявление в перикардиальной жидкости медиаторов воспаления, таких как интерлейкин(IL)-6, IL-8 и IFN-g, также может помочь в дифференциальной диагностике аутореактивных выпотов.  

Лечение

Схематическое лечение перикардитов

 

 

Этиотропная терапия – проводится, если удается выявить этиологический фактор перикардита. Применяются антибиотики, противотуберкулезные, противопаразитарные и противогрибковые средства. При ранениях и травмах перикарда могут осуществляться оперативные вмешательства.

Патогенетическая терапия назначается в зависимости от синдрома поражения перикарда. Нестероидные противовоспалительные средства применяются у больных сухим перикардитом, они также эффективны при выпоте в полость плевры. Глюкортикоиды назначаются по строгим показаниям, они являются средством выбора у больных аутоиммунными формами перикардита. При проявлениях хронической сердечной недостаточности у больных экссудативным и констриктивным перикардитом применяются ингибиторы превращающего фермента, мочегонные, а также в ряде случаев сердечные гликозиды.

Эффективны хирургические вмешательства при экссудативном и констриктивном перикардитах. В первом случае применяется не только диагностический, но и лечебный торакоцентез, когда в полости перикарда устанавливается постоянный катетер, оттуда извлекается накапливающаяся жидкость, вводятся местно необходимые лекарственные средства. Радикальным методом лечения констриктивного перикардита является перикардэктомия.

Основой лечения острого перикардита являются нестероидные противовоспалительные средства – НПВС. В ряде исследований показано, что предпочтителен ибупрофен. В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение может требоваться 300-800 мг каждые 6-8 ч. Лечение длится от нескольких дней до недель,  до исчезновения выпота в перикарде. Для защиты желудочно-кишечного тракта назначаются простагландины или антисекреторные средства (ранитидин, омепразол). Глюкокортикоиды используются при лечении больных с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Высокоэффективно внутриперикардиальное введение глюкортикоидов, оно   позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении. Перикардиоцентез показан при клинических симптомах тампонады сердца, серьезном подозрении на гнойный или опухолевый перикардит, при большом или симптоматическом выпоте, не исчезающем на фоне медикаментозного лечения длительностью более недели.

Единственный способ лечения констриктивного перикардита с признаками сдавления сердца – перикардэктомия. Основные осложнения – острая периоперационная сердечная недостаточность и разрыв стенки левого желудочка.

Кисты перикарда в подавляющем большинстве случаев являются врожденной патологией. При решении вопроса о лечении, обычно учитываются следующие обстоятельства. 1)Величина кисты – обычно большие кисты удаляются из-за опасности сдавления содержимым кисты сердца и появлении признаков нарушении его функции. 2)Есть или нет проявления кисты – ощущение тяжести в области сердца, болей, одышки. При наличии такого рода признаков кисту лучше удалить 3)Достоверен ли диагноз кисты или есть сомнения, например, не опухоль ли это. В этих ситуациях также лучше пойти на операцию. 
Лечение кист оперативное, что позволяет радикально решить вопрос. В настоящее время, наряду с классическим подходом, когда производится разрез и расширение грудной клетки, в центрах грудной хирургии применяется видеоторакоскопический метод, т. е удаление кисты с помощью специальных приспособлений под контролем телевизионной техники. При таком подходе грудная клетка не вскрывается, операция легче переносится больными. В ряде случаев проводят аспирацию (отсасывание) содержимого кисты, хотя в последующем жидкость может вновь накопится.

 

 

 

Источники информации:

Основные:

1.                Передерий В.Г., Ткач С.М. – Основы внутренней медицины. «Нова книга», 2010.

2.                Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. Пропедевтика внутренних болезней. 2011.

3.                Вялов С.С. Алгоритмы диагностики, МЕДпресс-информ , 2010.

4.                Web -sites:

A.              www.eular.org

B.               www.rheumatology.org

C.               http://emedicine.medscape.com/

D.              http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

б) Дополнительные:

1.                Ревматология : Национальное руководство / Под. Ред. Е.Л. Насонов, В.А. Насонова. – 2011.

2.                Ревматология: — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 752 с.

3.                Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии. Под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд, Пейшенс Х. Уайт ГЭОТАР-Медиа 2011, 368 с.

4.                Ревматология. Под ред. Е.Насонова.  ГЭОТАР-Медиа . Клинические рекомендации; 2011 г.752 с.

5.                Ревматология. Клинические лекции. В. Бадокин. Литтерра . 2012 г. 620 с.