БЕСПЛОДНЫЙ БРАК. ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА
Бесплодием (sterilitаs) называют неспособность к оплодотворению. До недавнего времени бесплодный брак рассматривался как бесплодие, что было связано с наличием различных патологических состояний в половых путях женщины. С современной точки зрения бесплодия в большинстве случаев вызывается рядом причин как со стороны женщины, так и со стороны мужчины, либо обоих вместе. Одна часть этих причин врожденные нарушения, другая – травматические, инфекционные, гормональные, нейро-васкулярные, метаболические. Иными словами, наступлению беременности должны предшествовать многочисленные процессы, протекающие нормально: овогенез и овуляция, проникновение яйцеклетки в маточную трубу, ее оплодотворение, сегментация и транспорт яйцеклетки, имплантация в эндометрий, процессы сперматогенеза, выбрасывание спермы и ее депонирование в вагине, проникновение сперматозоидов в матку и маточные трубы. Таким образом, бесплодным браком называется брак, при котором без применения методов контрацепции беременность не наступила в течение первого года совместной супружеской жизни.
Различают бесплодие
1. Абсолютное – когда беременность вообще может не наступить. Чаще это при аномалиях развития влагалища и матки (аплазия влагалища, синдром Рокитанського-Майера), некоторых генетических заболеваниях, гермафродитизме и др.
2. Относительное – когда беременность может наступить при применении лечения или искусственного оплодотворения.
3. Первичное – когда беременность не наступала ни разу в браке, который длится больше года.
4. Вторичное – возникает после одних или нескольких беременностей (роды, выкидыши, внематочная беременность).
По литературным данным, бесплодие встречается в 10-15% всех браков. Женское – в 55-60% случаев, мужскоя – в 40-45%).
Бесплодие негативно влияет на уровень рождаемости и нередко вызывает расстройство семейных отношений.
ПРИЧИНЫ БЕСПЛОДИЯ У ЖЕНЩИН
По этиологическому принципу бесплодия делится на:
I. Трубное, которое связано с нарушением проходимости маточных труб. Возникает в 44-65% случаев. (С. Н. Давыдов, 1982, Л. И. Иванюта и др., 1994). Нарушение проходимости маточных труб наблюдается не только при грубых анатомических нарушениях (сактосальпиксы), но и при наличии признаков перенесенного сальпингоофорита, которые могут и не определяться при бимануальном обследовании.
Возникновение бесплодия при сальпингитах связано с образованием спаек и рубцов, нарушающих проходимость маточных труб. Возникает механическое препятствие для оплодотворения, поскольку нарушаются условия, необходимые для соединения яйцеклетки со сперматозоидом. Бесплодие часто возникает на основе воспалительных заболеваний, возникающих после абортов, патологических родов. Возбудителями таких заболеваний могут быть грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а также возбудители специфических заболеваний гениталий (хламидии, гонококки, уреаплазмы, гарднереллы).
Причиной бесплодия после аборта могут быть не только сальпингоофориты, а также дистрофические процессы в эндометрии, нарушение функции яичников и других эндокринных желез. Особенно опасные последствия после первого аборта при проявлениях инфантилизма. Туберкулезное поражение придатков матки, как правило, сопровождается бесплодием. Учитывая, значительный рост проявлений общего туберкулеза, следует помнить о данной причину бесплодия и обязательно проводить обследование на туберкулез у женщин, имеющих бесплодия в анамнезе.
Воспалительные процессы яичников (оофорит) реже приводят к бесплодию, чем сальпингиты. Однако при хроническом оофорит возникают спайки вокруг яичника и ампулярном части трубы, приводящие к нарушению поступления оплодотворенной яйцеклетки в трубу.
Следует помнить, что бесплодие при воспалительных процессах, часто сопровождается нарушением эндокринной функции яичников.
II. Эндокринное бесплодие связано с нарушением созревания яйцеклетки и занимает второе место среди причин бесплодия и встречается в 35% случаях. Бесплодие всегда сопровождает склерополикистозни яичники – синдром Штейна-Левенталя. Большую роль при этой форме бесплодия играют ановуляторные (монофазные) циклы. При данной патологии фолликул созревает, но овуляция не наступает, желтое тело отсутствует. Фолликул, который созревает, подвергается регрессивным изменениям (атрезия), эстрогенная активность снижается.
Бесплодие при заболеваниях желез внутренней секреции может быть связано с неполноценностью желтого тела (пониженная продукция прогестерона), либо с уменьшением продолжительности фолликулиновую фазы (гипоэстрогения).
III. Иммунное бесплодие связано с выработкой в организме женщины антиспермальных антител, агглютинирующих сперматозоиды (спермааглютинаты) и снижают двигательную активность последних (спермоиммобилизанты). Этот вид бесплодие встречается в 12-15% случаев.
IV. Другие формы бесплодия.
1. Инфантилизм и гипоплазия внутренних половых органов являются одними из основных причин бесплодия. Особенно это касается первичного бесплодия, при котором недоразвитие половых органов занимает одно из ведущих мест среди других этиологических факторов. Частота бесплодия и прогноз его при даной аномалии зависят от степени недоразвития половых органов. Значительная степень недоразвития сопровождается стойким бесплодием.
При недоразвитии половых органов возникновению бесплодия способствует ряд взаимосвязанных анатомических и функциональных особенностей половой системы.
1) Внутрисекреторная функция яичников при инфантилизме снижена. Недостаточная продукция уровня половых гормонов является непосредственной причиной задержки анатомического и функционального развития других отделов полового аппарата и соответственно, основным звеном, что приводит к бесплодию.
2) Инфантильное состояние маточных труб тоже способствует возникновению бесплодия. Трубы длинные, извилистые, просвет их узкий, перистальтика снижена. Указанные особенности нарушают условия транспорта яйцеклетки.
3) Недоразвитие матки (гипоплазия) высокой степени: длина ее – от 3,5 до 5,5 см. Часто сопровождается бесплодием.
Бесплодию, возможно, способствуют:
1. Неполноценность циклических процессов в эндометрии, связанная со снижением гормональной функции яичников.
2. Сужение цервикального канала конической шейки матки, спазм внутреннего маточного зева, нарушенная секреция желез шейки матки.
3. Влагалище при инфантилизме бывает узким, коротким, задний свод неглубоким. При этих условиях сперма быстро выливается из влагалища наружу. Шейка матки сталкивается со спермой на короткое время, и в матку попадают только отдельные сперматозоиды.
4. В 15% случаев к бесплодию приводят, так называемые “малые формы эндометриоза”, матки, труб и яичников. Чаще всего это относится к женщинам которые длительно лечатся по поводу бесплодия.
5. Опухоли половых органов не всегда могут быть причиной бесплодия, однако при миоме матки они встречаются в 30,2-43,7% случаев, особенно при субмукозного росте узлов. Имеет значение непроходимость маточных труб на почве сжатия их просвета миоматозных узлов. Доброкачественные опухоли яичников (кистомы) и кисты сопровождаются бесплодием хотя и не так часто.
V. Шеечные факторы бесплодия, которые связаны с изменениями в шейке матки вследствие травмы (разрывы при родах), воспалительных процессов в шейке (эндоцервицит, эрозии).
VI. Мужское бесплодие.
Наиболее частой причиной мужского бесплодия являются изменения качества спермы зависит от нарушения функции половых желез (impotentio generandi). Значительно реже причинами мужского бесплодия являются половая слабость (impotentio coeundi), рубцовые изменения в семявыносящих протоках и приложениях семенника, пороки развития уретры (гипоспадия, эписпадия).
Изменения свойств спермы возникают на основе тяжелых общих заболеваний, гонорейных оорхитов и эпидидимитов, интоксикаций, эндокринных расстройств. Известно, что на половые железы негативно влияет ионизирующая радиация.
К бесплодию приводят такие изменения в сперме:
1. Азооспермия (полное отсутствие сперматозоидов).
2. Некроспермия (наличие мертвых сперматозоидов).
3. Аспермия (отсутствие спермы).
4. Олигоспермия (снижение количества сперматозоидов).
5. Астеноспермия (сперматозоиды с ослабленным движением).
При олигоспермии и астеноспермии оплодотворения возможно, но прогноз беременности при этом неблагоприятный (выкидыши, анэмбриония).
ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ
Успех лечения зависит от причин данной аномалии генеративной функции. Точное определение причин бесплодия является необходимым условием для выбора наиболее эффективного метода лечения. В связи с тем, что бесплодный брак может быть следствием не только женского, но и мужского бесплодия, то нужно обследовать супружескую пару. Считается аксиомой, что пара должна обследоваться одновременно. При этом необходимо провести анализ спермы мужа, определить овуляцию и трубную проходимость у женщин.
Для определения генеративной функции у мужчин проводят микроскопическое обследование свежесобранной спермы. Сперму для исследования собирают в пробирку после прерванного полового акта. Сперму доставляют не позднее, чем через 30-40 минут после получения и осматривают под микроскопом.
Каплю спермы наносят на предметное стекло, изучают в препарате подвижность сперматозоидов, их количество, наличие дегенеративных, малоподвижных и неподвижных клеток. В норме спермограмма: объем – 3 мл, количество сперматозоидов в 1 мл – 20-40 млн, во всем эякуляте – 60-120 млн., подвижных – 75%, мертвых – 25%, лейкоцитов 0-1 в поле зрения, агглютинация отрицательная.
Причины женского бесплодия в некоторых случаях обнаруживают легко и быстро (инфантилизм, аномалии развития), иногда диагностика их усложняется. Как правило, для выявления причин бесплодия нужно систематическое и всестороннее обследование организма женщины. При бесплодии опрос и объективное обследование проводят по общему плану, который принят для обследования гинекологических больных
І. Анамнез.
Прежде всего нужно выяснить возраст женщины. Известно, что беременность может наступить в течение всего периода половой активности женщины от первой менструации до менопаузы, но благоприятный возраст – от 18 до 35 лет. До 18, как и после 35 лет, а особенно 40, не рекомендуется проводить обследование с целью выяснения причин бесплодия.
Профессия женщины в определенной степени влияет на возникновение бесплодия. Так у женщин, работающих в рентгенологических кабинетах, или имеют контакт с токсичными веществами, такими, как сероводород, свинец, табак и др., могут возникать проблемы с наступлення беременностей. Чаще всего действие этих веществ связано с токсическим воздействием их на процесс созревания яйцеклетки.
Важно установить, не болела женщина на общие заболевания, такие, как туберкулез, сифилис, хронический пиелонефрит, диабет и др., которые могут быть причиной бесплодия, или иногда противопоказаниями к оплодотворению. Если речь идет о женщине с первичным бесплодием, то ее следует спросить, сколько времени она находится в браке, были ли у нее в поступлении в брак половые сношения, какие меры предосторожности, она принимала для предупреждения беременность. Известно, что в первый год беременность настаев 75% случаев. Если в течение 3 – х лет беременность не наступает, то вероятность оплодотворения снижается до 50%.
Ознакомление с детородной функцией нередко позволяет предположить причину бесплодия. Первичное бесплодие часто зависит от инфантилизма, вторичное – от воспалительных процессов гениталий. Наличие в анамнезе абортов, патологических родов, осложнений после абортов и родов могут быть основанием, чтобы сделать вывод о воспалительной природе бесплодия.
Объективное обследование. При гинекологическом обследовании учитывают все особенности, которые могут привести к бесплодию. Особое внимание уделяется выявлению воспалительных процессов (уретрита, бартолинита, кольпита, эндоцервицита, сальпингоофорита) генитального инфантилизма (недоразвития наружных половых органов, короткой, узкой вагины, укороченного заднего свода, конической длинной шейки). Осматривают промежность (наличие разрывов промежности, опущение стенок влагалища), шейку матки (эктропион, старые разрывы), положение матки, аномалии ее развития.
Тесты функциональной диагностики используют для определения гормональной активности яичников и с целью выявления овуляции.
1. Базальную температуру (ректальную) измеряют в прямой кишке утром в одно и то же время, не вставая с постели, в течение 5-7 минут. Если разница между показателями температуры в I и II фазы цикла составляет более 0,5, то базальную температуру считают двухфазной.
Укорочение продолжительности II фазы, медленный подъем температуры, ступенеобразный характер кривой свидетельствуют о недостаточности функции желтого тела. При отсутствии овуляции базальная температура монофазная.
2. Феномен “зрачка” – увеличение диаметра наружного зева за счет усиленной секреции слизи по мере насыщения организма эстрогенами, сказывается +, + +, + + +, ++++. Наиболее выраженный феномен “зрачка” в период овуляции.
3. Цервикальное число оценивается суммой баллов по пяти параметрам характеризующие свойства цервикальной слизи:
а) количество слизи (измеряется с помощью туберкулинового шприца) 0 – 0,1 – 0,2 – 0,3 мл, количество баллов – 0-1-2-3;
б) вязкость слизи – густой, вязкий, маловязких, водянистый -0-1-2-3.
в) кристаллизация слизи – отсутствует кристаллизация, атипичный фотография, симптом “папоротника”, первичные и вторичные ветви “папоротника”, хорошо выраженные листки “папоротника”, количество баллов – 0-1-2-3;
г) растяжение слизи (растягивается между предметным и покровным стеклом) меньше 1 см, 1-4 см, 5-8 см, 9 см и более, количество баллов – 0-1-2-3;
д) клеточный состав – (лейкоциты) более 11 клеток в поле зрения, 6-10 клеток в поле зрения, 1-5 клеток в поле зрения, нет клеток. Количество баллов – 0-1-2-3.
Показатели цервикального числа от 0 до 8 баллов указывают на низкую эстрогенная насыщенность, от 9 до 11 баллов – на умеренную и от 12 до 15 баллов – на высокую.
4. Рентгенограмма черепа и турецкого седла обязательно проводится всем больным с нарушением ритма менструаций.
5. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет выявить пороки развития и гипоплазию матки, гиперпластические процессы эндометрия, субмукозные миому, внутренний эндометриоз, внутриматочные синехии, истмико-цервикальной недостаточность, спаечный процесс в малом тазу. ГСГ лучше проводить во II фазу менструального цикла (16-20 день). При подозрении на эндометриоз, ГСГ лучше проводить в I фазу менструального цикла (рис. 19.1, 19.2, 19.3, 19.4, 19.5).
рис. 19.1. ГСГ – непроходимость маточных труб в ампулярной части
рис. 19.2. ГСГ – непроходимость маточных труб в истмичний части
рис. 19.3. ГСГ – непроходимость маточных труб в ампулярной части образованием сактосальпинксы
рис. 19.4. ГСГ при туберкулезе маточных труб.
рис. 19.5. ГСГ непроходимость маточных труб в интерстициальной части.
ГСГ противопоказана при острых заболеваниях (гриппе, ангине, тромбофлебите), заболеваниях почек, печени, эндометрите, сальпингоофорите, параметрите, патологических изменениях в крови, моче. Обязательно за 5-7 дней до обследования делают анализ крови, мочи, выделений на флору.
6. Кимографична пертубация – проводится на 10-11 день менструального цикла для определения функциональной активности маточных труб и состояния трубно-маточных и истмико-ампулярной сращений у пациенток с регулярным ритмом менструаций и при отсутствии других видимых причин бесплодия в браке.
Противопоказания – те же, что и при гистеросальпингографии.
Нормальные показания КП:
Р трубное – 50-80 мм рт.ст.,
Р максимальное – 90-100 мм рт.ст,
Р максимальное – 200 мм рт.ст. в течение 3-5 минут свидетельствуют о непроходимости маточных труб. Нарушения ритма колебаний кривой расценивается как дискоординация, а уменьшение амплитуды колебаний – как снижение сократительной активности маточных труб.
7. Иммунологические тесты направлены на выявление иммунологической несовместимости сперматозоидов мужа и цервикальной слизи женщины. Кроме цервикальной слизи аналогичным иммунным барьером может быть содержание полости матки, маточной трубы и блестящая оболочка яйцеклетки. Для выявления иммунологической несовместимости можно провести посткоитальный тест.
8. Посткоитальный тест (ПКТ) – выполняется накануне овуляции, когда цервикальная слизь имеет наименьшую в вязкость, больше растяжение и свойство кристаллизоваться.
При проведении теста брачная пара должна отказаться от половых сношений в течение 2-3 дней.
При выполнении ПКТ шейку матки обнажают в зеркалах и туберкулиновым шприцем или корнцангом берут содержимое заднего свода, цервикального канала. Полученный содержимое переносят на предметное стекло и рассматривают под микроскопом. Наличие в поле зрения до 10 и более сперматозоидов, движущихся свидетельствует об удовлетворительных свойства спермы и цервикальной слизи.
Рис. 19.6, 19.7. Посткоитальный тест положительный – отмечается проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь.
Рис. 19.8. Посткоитальный тест от отрицательный. Проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь не отмечается.
Обнаружение в поле зрения менее 10 сперматозоидов, особенно слабой или маятникообразными подвижностью, указывает на патологию со стороны спермы и цервикальной слизи.
Кроме того, результаты ПКТ могут быть неудовлетворительными, если тест выполнен слишком рано или поздно по овуляции, или при инфицировании цервикальной слизи.
9. Лапароскопия – наиболее информативный метод диагностики причин женского бесплодия. Показаниями к проведению лапаросокпии являются подозрение на наружный эндометриоз, склерополикистоз яичников, аномалии развития внутренних гениталий, при неясном генезе бесплодия, безрезультативное лечение бесплодия. Во время лапароскопии можно провести биопсию яичников, разъединение спаек, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, выявление кист яичников, миоматозных узлов небольших размеров.
Больных готовят, как на брюшную лапаротомию. Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
10. Гистероскопия – осмотр полости и стенок матки, устья маточных труб. Показания к проведению гистероскопии – подозрение на гиперплазию, полипоз эндометрия, миому матки, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, внутренний эндометриоз, бесплодие невиясного генеза.
11. Гормональное обследование показано пациенткам с нарушенным ритмом менструаций, при наличии галактореи.
Первым обязательным гормональным тестом является определение пролактина в плазме крови, 17-кетостероидов (17-КС) в моче. При выявлении повышенного содержания пролактина в крови возникает подозрение на аденому гипофиза, 17-КС – на патологию коры надпочечников.
ЛЕЧЕНИЕ.
Вопросы терапии бесплодия в браке решается только после окончательного обследования мужчины и женщины.
Лечение женского бесплодия
Лечение больных зависит от этиологии бесплодия. Так, одним из основных этиологических факторов женского бесплодия оказывается воспаление гениталий различной продолжительности. Такое лечение необходимо направить на ликвидацию воспалительного процесса и его последствий.
На сегодня существует такой метод консервативного этапного лечения на фоне воспалительного процесса:
I этап – вызывается обострения воспалительного процесса придатков матки в условиях женской консультации. Для этого внутримышечно вводят пирогенал по схеме 25-50-75 МПД с интервалом в 2 дня до повышения температуры до 37,8-390 С, в дальнейшем дозу уменьшают в обратном порядке. Курс лечения 10-15 инъекций.
Иногда с целью стимуляции неспецифической резистентности организма применяется продигиозан 0,005% в дозе 0,5-1,0-1,0 мл с интервалом введения в 3-5 дней. После каждой инъекции проводится бактериологическое и бактериоскопическое обследование содержания из цервикального канала и определения чувствительности флоры к антибиотикам.
После второй инъекции на фоне повышения температуры назначается антибактериальная терапия лучше всего назначать 2 антибиотика действующие на грамм положительную и грамм отрицательную флору, антигистаминные препараты, аскорутин, витамин Е, витамины группы В. После приема антибиотиков назначают физиотерапевтические методы лечения: электрофорез с сульфатом цинка 1% раствор, 2% раствор сульфата меди, при гипофункции яичников салицилат натрия 2%. Всего назначается 12-15 процедур.
II этап – бальнеогрязелечение, которое проводят в амбулаторных условиях или местных санаториях-профилакториях. Назначают радоновые ванны при гипоэстрогении, при неизменной гормональной функции яичников-озокерит, сероводородные ванны. Грязелечение и бальнеотерапию проводят по общепринятой методике: соответственно “трусы” и вагинальные тампоны, общие ванны и влагалищные орошения. При наличии екстрагенитальной патологии целесообразно направлять на курорт соответствующего профиля.
III этап – проводится гистеросальпингография через 6 месяцев после второго этапа. Если проходимость маточных труб не удалось восстановить повторяют I и II этапы.
При отсутствии проходимости маточных труб после повторного I и II этапов рекомендуют следующий этап – хирургическую или эндоскопическую коррекцию проходимости маточных труб, которая проводится в специализированных кабинетах. Хирургическое лечение не показано женщинам после 35 лет, и при длительности заболевания более 10 лет.
Кроме того, противопоказаниями являются выраженный спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз маточных труб, острый и подострый сальпингоофорит, туберкулез гениталий. Хирургическую коррекцию проводят в I фазу менструального цикла с целью обеспечения оптимальных условий для регенерации тканей и возможности проведения реабилитационных мероприятий. К операциям на маточных трубах относятся фимбриолизис, сальпинголизис, сальпингостоматопластика, сальпинго-сальпингоанастомоз, имплантация трубы в матку.
1. Фимбриолизис – освобождение фимбрий от спаек – может проводиться как во время лапароскопии, так и при лапаротомии.
2. Сальпинголизис или туболизис – освобождение маточной трубы от спаек, искривлений острым путем, перитонизация раневой поверхности.
3. Сальпингопластика – создание нового отверстия в трубе при его заращение в ампулярном части. При этом производится дистальная сальпингопластика – делается крестообразный образование на конце маточной трубы, (рис. 19.9. 19.10. 19.11. 19.12) латеральный отверстие делается сбоку в виде овального окна, трансверзальных – неосальпингопластика с иссечением части трубы. (Рис. 19.13).
Рис. 19.9 – 19.12. Сальпингопластика.
Рис.19.13. Трансверзальных – неосальпингопластика с иссечением части трубы.
При этом слизистую оболочку трубы выворачивают, подшивают к брюшины, покрывающую трубу.
4. Сальпинго-сальпингоанастомоз – резекция трубы, при которой иссекают суженную или облитерованого трубу. Трубу на полиэтиленовой трубке сшивают “конец в конец”.
5. Имплантация трубы в матку проводится при непроходимости трубы в интрамуральных части. Через отверстие, сделанное в роге матки, вставляют с зондом отсечен конец трубы. Край трубы фиксируется на поверхности матки. Протектор проведен через трубу вводится в полость матки, другой конец подшивается кетгутом к ребру матки и извлекается через 6-8 недель.
Для предотвращения развития спаек в послеоперационном периоде в брюшную полость после операции вводят микроиригатор, через который вводят раствор декстранов в количестве 400 мл с антибиотиками, гидрокортизон 50 мг, димедрол или супрастин 1,0. При значительном спаечного процесса в описанной смеси добавляют 20-30 тыс. ЕД контрикал, а со вторых суток – 5 тыс. ЕД гепарина.
На следующий день после операции трубка микроиригатора открывается и остатки введенной смеси выводятся. После чего повторно вводится вышеописанная смесь. На 3 сутки трубка из брюшной полости удаляется.
Важным для предупреждения спаечного процесса в послеоперационном периоде является проведение лечебных гидротубаций, с 2 суток после операции. В смесь для гидротубаций входит: раствор новокаина 0,5% 40,0, антибиотик с учетом чувствительности микрофлоры, гидрокортизон 25 мг, контрикал 10 тыс. ЕД. Гидротубации проводят через день. Общее их количество 5-6 на курс.
Через 1-1,5 месяца после хирургического лечения курс гидротубаций повторяется, одновременно назначаются биостимуляторы ФБС, алоэ и другие), физметоды (электрофорез 1% раствором цинка, или химотрипсин 10-14 процедур на курс). Всего после операции проводится 3 курса гидротубаций, после которых для определения проходимости маточных труб проводится гистеросальпингография. Завершающим этапом реабилитационной терапии является санаторно-курортное лечение. В случае видсутностиефекту от проведенного лечения в течение 2 лет и возраста женщины более 35 лет нужно рекомендовать новые репродуктивные технологии оплодотворения.
IX. Лечение эндокринного бесплодия.
Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть дифференцировано и зависеть от причины и длительности бесплодия.
1. Бесплодие при регулярном ритме менструации и олигоменореи. Лечение нужно начинать с циклической гормональной терапии или комбинированных гестагенных препаратов. Циклическая гормональная терапия проводится микрофолином по 0,05 мг 1 раз в сутки после еды с 5 дня по 18 день цикла. С 18 по 26 день менструального цикла назначают прогестерон 1% р-н по 1,2 мл внутримышечно через день. Лечение проводится в течение 3 месяцев с перерывом в 2-3 месяца. Возможно проведение 3-х циклов терапии.
Комбинированные эстроген – гестагенные препараты типа марвелон, фемоден, регивидон, Овидон назначаются с 5 по 25 день менструального цикла по 1 таблетке после еды в одно и то же время. Длительность приема препарата составляет 2-3 месяца с перерывом между курсами в 3 месяца. Лечение назначается не менее 3 месяцев. В дальнейшем стимуляция овуляции проводится кломифен – цитратом, клостильбегитом. Лечение назначается с 5 дня от начала менструации или менструальноподобного кровотечения после применения прогестерона. В I цикле назначают 50 мг клостилбегитом в сутки (1 таблетка) в течение 5 дней. На протяжении всего цикла лечения обязательное измерение базальной температуры. При задержке менструации и повышение температуры до 370 С и выше в течение 16-18 дней необходимо провестиобстеження мочи на содержание ХГ для диагностики беременности.
Если доза 150 мг кломифена не вызывала овуляцию, проводится комбинированное лечение – кломифен – хориогоничний гонадотропин в дозе 3000-5000 ЕД трижды через день внутримышечно через 4-5 дней после приема последней таблетки кломифена. Максимально вожможное проведение 3 таких циклов.
При повышенном содержании пролактина в крови нарушаются процесы овуляции, сопровождающееся галактореей.
Для стимуляции овуляции при галактореи используют препараты, подавляют синтез пролактина в гипофизе. Сюда относятся: бромкриптин, парлодел. Прием препаратов начинают с минимальной дозы 1,25 мг (1/2 табл.) 2 раза в день во время еды в течение одной недели. На следующей неделе дозу увеличивают до 250 мг 2 раза в день до 21 дня менструального цикла. Лечение продолжают 3 месяца после чего делают перерыв на 2 мес.
В случае отсутствия эффекта от терапиии парлоделом к проводимому лечению дополнительно назначают кломифен цитрат по общепринятой схеме.
Вместе с гормональной и витаминотерапией проводится физиотерапию, которая активирует функцию гипоталамуса и гипофиза. С этой целью назначают 10-12 сеансов гальванизации с цинком (шейно-лицевое наложения электродов), или витамином В1 (назальная и трансабдоминальная локализация электродов), а также электростимуляция шейки монополярным прямоугольными импульсами тока низкого частиты, с помощью елетростимулятора “Утеротон-1”.
ВСПОМАГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
1. Искусственное оплодотворение спермой мужа или донора.
Искусственное оплодотворение это введение спермы мужа или донора в половые пути женщины.
Показания к искусственному оплодотворению: старые разрывы промежности, при которых сперма не задерживается в вагине, а вытекает наружу; тяжелые формы вагинизма; неблагоприятный влияние влагалищного содержимого или цервикальной слизи насперматозоиды.
Со стороны мужа показами могут быть: непродолжительная эрекция, некоторые формы гипоспадии; олигозооспермия.
Период для инсеминации определяется с помощью ультразвукового контроля доминантного фолликула и толщины эндометрия. Инсеминация проводится 2-3 раза в ходе одного цикла с перерывом 2 дня. После инсиминации рекомендуется оставаться в лежачем положении 2 часа. Лечение по данной методике проводится в течение 3 менструальных циклов. Частота наступления беременности 20-50%.
2. Экстракорпоральное оплодотворение (IVF) и перенос эмбрионов. Этот метод рекомендуется при различных формах безлодитя. При отсутствии или непроходимости маточных труб он является единственным возможным методом решения проблемы бесплодия.
3. Интрацитоплазматическое введение единичного сперматозоида (ICSI).
В яйцеклетку женщины вводится один сперматозоид, после чего оплодотворенная яйцеклетка переносится в полость матки.
ПРОФИЛАКТИКА БЕСПЛОДИЯ:
Так как причины, которые приводят к бесплодию, самые разнообразные, то и профилактические меры не нужно ограничивать только в рамках акушерско-гинекологической деятельности. К проведению этих мероприятий необходимо привлекать педиатров, терапевтов, эндокринологов, венерологов. Неплохо профилактику бесплодия начинать у девочек еще с рождения, предупреждая попадание инфекции в половые органы плода женского пола от больной матери. В период школьного возраста и в период полового созревания необходимо проводить профилактические осмотры врачами-гинекологами. Большое значение в профилактике бесплодия занимает работа врачей среди женщин репродуктичноговику по вредности аборта, особенно первого. Не надо забывать о том, что действительно снизить число абортов возможно только применяя методы контрацепции. В этом вопросе большую роль должны играть кабинеты по планированию семьи. Только целенаправленная работа медицинских работников по профилактике бесплодия позволит снизить число бездетных семей и увеличить рождаемость.
