Основные принципы лечения переломов нижней конечности
Лечение переломов органически связано с развитием медицины, биологии, техники, т.е. с развитием общества, цивилизации.
Безусловно, наши прапращуров сначала инстинктивно, а позже полусознательно давали травмированной конечности покой, не нагружали ее, потому каждое движение, незначительное нагрузка на нее вызвали резкую боль, которого никакие заклинания не снимали, только спокойствие, недвижимость давали облегчение.Это побудило наших далеких предков к поискам различных методов обеспечения неподвижности травмированной конечности, т.е. к разработке методов иммобилизации. Для этого пользовались прутьями из ветвей, кусками коры, лубками и другим подручным материалом. В дальнейшем люди поняли, что кроме обеспечения покоя травмированной конечности необходимо проводить своеобразную иммобилизацию после устранения искажения (деформации) сломанной конечности. Итак, лечение переломов уже состояло из своеобразной иммобилизации и устранения деформации сломанной конечности – так сказать, прообраз репозиции.
И только во времена Гиппократа, который обосновал принципы лечения переломов, начались направленные поиски методов лечения. Гиппократ учил, что к исчезновению явлений воспаления конечности не нужно зажимать ее в лубках, чтобы предотвратить омертвению, и только после исчезновения таких явлений воспаления (реактивного отека) лубки необходимо плотно прибинтовать к сломанной конечности, устранив деформацию, и обеспечить ему надежный покой. Кроме того, Гиппократ предложил лечить переломы методом вытяжения. Для этого он привязывал конечность до столбца, закапывал у края постели, с соответствующим натягом. Гиппократ предложил также методику вправления вывиха плечевой кости. Идеи Гиппократа по лечению переломов и вывихов доминировали не одно тысячелетие. На протяжении XVIII – XIX ст. методики лечения переломов совершенствовались в направлении репозиции отломков и иммобилизации. Так, для иммобилизации были разработаны крахмальные, крахмало-клейстер повязки, а с конца XIX ст. иммобилизацию проводят гипсовыми повязками. Но длительная иммобилизация предопределяла возникновения тугоподвижности в суставах, требовало значительного дополнительного времени для последующего восстановления функции суставов. Кроме того, в гипсовых повязках было возможным вторичное смещение отломков. Поэтому в конце XIX ст. Бандергейер предложил лечить переломы костей с помощью липко-пластырные вытяжения. Однако со временем были выявлены недостатки данной методики, а именно, длительное вынужденное положение потерпевшего в постели, невозможность использовать необходимый груз для извлечения результате сползания липкого пластыря, раздражение кожи липким пластырем (экскориации, экзема). Кроме того, липкопластирне извлечения не позволяет применять раннее функциональное лечение.
Учитывая недостатки лечения гипсовой иммобилизацией, липкопластирним извлечением, Люк Шампионер пришел к выводу о необходимости отбросить всеиммобилизационном методы и перейти к функционального лечения с первых дней травмы, тем самым предотвращая таким инвалидизувальним осложнением, как контрактуры, тугоподвижность суставов, конечностей. Идея Люка Шампионера о необходимости отбросить иммобилизационном методы лечения не нашла своих последователей, зато она дала толчок к поискам новых функциональных методик, которые позволяли активизировать мышцы, суставы при лечении переломов.Особая роль в разработке функциональных методов лечения переломов костей принадлежит Цуппингеру, который указал на необходимость при подходе к лечению переломов костей учитывать законы физиологии и механики мышц. Он также научно обосновал значение “среднего физиологического положения”, при котором возникает равномерное расслабление мышц – антагонистов конечности. Понимание среднего физиологического положения конечности позволило улучшить репозицию отломков, содержать их, одновременно осуществляя предназначены активные движения на вытяжении, а следовательно, лечить не только перелом, а всю травмированную конечность. Особое развитие получило функциональный метод Цуппингера с внедрением в клиническую практику скелетного вытяжения, предложенного Штейман и усовершенствованного Киршнер.
Впервые на Украине и в России скелетное вытяжение для лечения переломов костей применил в г. Харькове К. Вегнер (1908 г.). С тех пор методика скелетного вытяжения совершенствовалась и всесторонне разрабатывалась в Харьковском институте травматологии и ортопедии. Вообще в изучение проблемы лечения переломов костей весомый вклад сделан харьковской школой ортопедов-травматологов (К.Ф. Вегнер, М.И. Ситенко, М.П. Новаченко , А.А. Корж).
Таким образом, к началу XX ст. травматология располагает имела два метода лечения переломов: иммобилизационном (гипсовые повязки) и функциональный – скелетное вытяжение. Но ни один из этих методов не позволял достичь анатомического сопоставления при интерпозиции мягких тканей, багатоосколкових,осколочных, двойных переломах и т.п..
Все чаще в литературе появлялись сообщения о необходимости наработки показаний к оперативному лечению (Нелатона, Кузьмин, Турнер, Ламбетт, Лен и др.)., И только после второй мировой войны оперативное лечение переломов занял свое место как равноправный метод с обоснованными показаниям.Значительный вклад в обоснование и разработка хирургических методов лечения переломов сделала киевская школа ортопедов-травматологов, прежде всего ее лидер – пионер внедрения метода остеосинтеза лауреат Государственной премии Советского Союза доц. К.М. Климов.
Таким образом, во второй половине XX ст. на основе изучения репаративной регенерации и био механического смещения отломков сложилась научная концепция лечения переломов костей.
Перелом кости необходимо рассматривать не как местный патологический процесс, а как травму всей конечности пострадавшего на фоне травматической болезни. Лечение пострадавшего должно учитывать его возраст, общее состояние, сопутствующие заболевания, характер травмы и вид перелома. Только нормализовав общее состояние пострадавшего и компенсировав сопутствующие заболевания, в зависимости от характера и вида перелома можно обосновать выбор метода лечения.
Выделяют два вида переломов костей: травматические – закрытые и открытые и патологические. Травматические и патологические переломы бывают со смещением и без смещения отломков.
Смещения отломков бывает по длине, по ширине, под углом и по периферии – ротация. Эти смещения происходят во фронтальной плоскости. В сагиттальной плоскости отломки смещаются вперед или назад. Чтобы правильно оценить характер смещения отломков, необходимо делать рентгеновское исследование в двух проекциях: переднезадней и боковой. Рентгеновский снимок, сделанный в одной проекции, не дает врачу объективных данных о положении отломков и характер их смещения.
Смещения отломков происходит, прежде всего, вследствие непосредственного воздействия травмивного силы. Если оно действует на кость спереди назад, или сзади наперед, или снаружи внутрь и наоборот, то возникают переломы поперечные или зазубренные переломы с плоскостью, близкой к поперечной.
Если же травмивного сила действует по оси кости, возникают осколочные или компрессионные переломы.
Когда травмивного сила действует на изгиб при фиксированных концах кости, возникают косые переломы, а при наличии элемента скручивания – ротационные, спиральные переломы.
После окончания действия травмивного силы обломки присутствуют мышц-антагонистов и возникает вторичное смещение отломков под действием сокращенных мышц. Так, при переломах ниже места прикрепления большой грудной мышцы на плечевой кости центральный видламок смещается внутрь под действием сокращения большой грудной мышцы, а дистальные – под действием двуглавой и трехглавой мышц плеча смещаются по длине (вверх) и наружу. При переломах плечевой кости ниже места прикрепления дельтовидной мышцы центральный видламок смещается наружу вследствие сокращения дельтовидной мышцы, а дистальный – вверх и внутрь под действием двух-и трехглавой мышц.
При переломах плечевой кости в нижней трети в случае падения на разогнутую руку (разгибательные переломы) дистальный видламок вследствие косой плоскости перелома, проходящей снизу изнутри вверх и наружу, смещается под действием сокращения трехглавой мышцы назад и вверх, а центральный – вперед. В случаях изгибающих переломов плечевой кости (падение на участок локтя при согнутом предплечье) возникает коса плоскость перелома, которая проходит снаружи внутрь и снизу вверх, и вследствие сокращения двуглавой мышцы плеча дистальный видламок смещается вперед.
На предплечье положение отломков зависит от расположения плоскости перелома выше или ниже прикреплений пронатором и супинатора. Типичные смещения при переломах лучевой кости в области метафиза: вследствие падения на разогнутую кисть возникают переломы Коллис, когда дистальный видламок смещается к тыльной поверхности, а проксимальный – до ладонной с углом, открытым на тыльную поверхность, а в случае падения на тыльную поверхность кисти (перелом Смита) дистальный видламок смещается в ладонная сторону, а проксимальный – в тыльную сторону и угол открыт в ладонная сторону.
Для переломов бедра в верхней трети типичными смещениями является смещение центрального отломков наружу и вверх под действием ягодичных мышц, которые прикрепляются к большого вертела и отводят видламок наружу. К малому вертлюга прикрепляется подвздошно-поясничная мышца, который смещает центральный видламок вперед. Дистальный видламок вследствие сокращения приводящих мышц смещается внутрь и вверх, образует деформацию в верхней трети бедра по типу галифе.
Типичные смещения отломков при переломах в нижней трети бедренной кости: дистальный видламок под действием сокращения икроножной мышцы, берет начало с задней поверхности мыщелков бедренной кости, смещается назад, а проксимальный – заранее, что образует деформацию нижней трети бедра с углом, открытым вперед .
Итак, вторичное смещение отломков зависит от биомеханики мышц-антагонистов, которую необходимо учитывать, планируя метод лечения и методику закрытого сопоставления отломков.
Для лечения переломов в арсенале травматолога есть консервативные и оперативные методы, которые не противостоят друг другу и не конкурируют между собой, а применяются по показаниям. Каждый метод должен обеспечить раннее сопоставления отломков (репозицию), стабильное содержание их с ранним включением в функцию травмированной конечности. Итак, как консервативное лечение (одномоментная закрытая репозиция отломков с последующей гипсовой иммобилизацией, скелетное вытяжение), так и оперативное лечение имеют четко определенные показания.
С учетом таких показаний: трещины, надломы, переломы по типу зеленой ветки у детей и подростков, переломы без смещения или с незначительным смещением без осевых деформаций лечат с помощью гипсовой иммобилизации.
Переломы со смещением, у которых плоскость перелома поперечная, зазубренная или близка к поперечной, то есть, когда нет оснований для вторичного смещения отломков после репозиции, подлежат одномоментную закрытую репозицию с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой. Закрытое одномоментноесопоставление отломков должно проводиться в условиях полноценного зне-болення, полного расслабления мышц, при этом дистальный видламок сопоставляется относительно центрального, за исключением переломов шейного отдела позвоночника.
Косые, винтообразные переломы без интерпозиции и осколочные, которые являются нестабильными после репозиции, потому обречены на вторичное смещение вследствие тяги мышц, лечат скелетным вытяжением, аппаратами внешней фиксации.
Внутрисуставные переломы, переломы с интерпозиции мягких тканей, с повреждением сосудов, нервов, осколочные, двойные, а также переломы, которые нельзя сопоставить закрыт, подлежат открытой репозиции с последующим остео-синтезом. Для остеосинтеза отломков используют пластины, гвозди, стержни, винты.
К.М. Климовым были разработаны требования для фиксаторов, применяемых при остеосинтезе: фиксатор должен легко и просто накладываться и удаляться, он должен быть не вредным для кости и мягких тканей; не допускать движений отломков во фронтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях; не исключать физиологического давления расселинами, а также разрешать раннее включение травмированной конечности в функцию. К этим требованиям необходимо добавить, что поиск фиксатора зависит от характера, вида перелома, плоскости перелома, возраста пострадавшего, состояния мягких тканей. Размер фиксатора и составные части его должны обеспечить полноценную стабильность отломков.
Следует всегда помнить, что консервативные и оперативные методы лечения переломов костей не являются альтернативными, составляют арсенал ортопеда-травматолога и использовать их надо только по соответствующим показаниям.
Итак, современный подход к лечению переломов предусматривает следующие шаги: 1) репозицию отломков, которую необходимо осуществить как можно раньше, это соответствует первой стадии репаративного процесса – стадии катаболизма и дедиференциации тканевых структур в полибласты, 2) обеспечение стабильности сопоставленных отломков, которая должна предотвращать повреждение сосудистой сетки прорастает, и тем самым обеспечивать полноценную дифференциацию полибласты в остеобласты, создавая условия для репаративной регенерации на пути первичного остеогенеза, 3) репозицию необходимо проводить в условиях полного с неба-ления и расслабления мышц-антагонистов с последующей фиксацией конечности в положении физиологической равновесия мышц; 4) каждая методика должна обеспечить раннее включение в функцию мышц и суставов травмированной конечности для предотвращения гипотрофии мышц,тугоподвижности суставов и оптимальное восстановление микроциркуля-ции, что необходимо для сращения перелома.
Как видим, современные методы консервативного и оперативного лечения переломов основываются на понимании процесса репаративной регенерации, которые гарантируют сращения перелома по первому, прямым, остеогенным типом регенерации. Кроме того, в основе лечения переломов лежит основной принцип медицины, а именно, лечат не болезнь (перелом), а больного.
Рабилитация – Не только одна из областей медицины, но и важная социальная, государственная дело в цивилизованном обществе. Сущность ее заключается в восстановлении здоровья, физических, психических возможностей пострадавших, больных и возвращение обществу активных, трудоспособных граждан, а также приспособленности инвалидов к самообслуживанию, выполнение полезной общественной работы.
Реабилитация – это комплекс медицинских мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности больного. Общая реабилитация предусматривает медицинскую, социально-бытовую и профессиональную. Эффективность ее зависит от четкой организации и осуществления на всех этапах лечения.
В стационаре пострадавший (больной) проходит медицинскую реабилитацию в соответствии с тяжестью состояния, характера травмы или заболевания и прогноза относительно выздоровления и возвращения к активной жизни, выполнения работы по профессии. То есть, медицинская реабилитация направлена на восстановление здоровья. Одновременно проводится психологическая работа по адаптации или реадаптации, особенно в случае необходимости переквалификации пострадавшего (больного). При проведении медицинской реабилитации следует уделять внимание трудотерапии.
На стационарном лечении, а в дальнейшем – и на поликлиническом, не меньшее значение имеет социально-бытовая реабилитация, направленная на формирование у пострадавшего (больного) осознание возможностей возврата к профессиональной работе или необходимости перепрофилирования, а также способности к самообслуживанию. Врач-реабилитолог необходимо проявлять все резервные возможности пострадавшего (больного) и максимально развить их, чтобы пострадавший получил способность быть активным участником общественной жизни.
Профессиональная или производственная, реабилитация направлена на возвращение пострадавшего (больного) к активной общественной работы.
Итак, педагог с самого начала назначения реабилитации пострадавшему (больному) имеет цель и видение возможностей возвращение больному здоровья, профессиональной способности, необходимой профессиональной перепрофилизации или приспособления инвалида к самообслуживанию.
В лечении травматологических (ортопедических) больных реабилитации отводится одно из ведущих мест. Аппарат опоры и движения – это эволюционно слаженная рефлекторно сознательная система, в которой даже незначительные отклонения от биомеханических параметров или дисфункций мышц-антагонистов ведут к нарушению функции, шествия, работоспособности, особенно в детском и пидростковому возрасте, когда происходит процесс роста и формирования костного и мышечного аппарата. Поэтому, приступая к лечению травмированного больного, врач должен: во-первых, всесторонне оценить состояние пострадавшего (больного), возможные трудности и осложнения в течении болезни, реабилитации и видеть прогноз конечного результата, исходя из профессиональных, индивидуальных особенностей больного, выявить (видеть) компенсаторно-адаптационные возможности потер пилого (больного) и максимально развить их, в-третьих, создать оптимальные условия для реабилитации, разработать ее план с определением последовательности всех этапов лечения и, в-четвертых, обеспечить больного необходимыми современными ортопедическими аппарата мы для восстановления возможности самообслужи ния и выполнения посильной работы.
Медицинская реабилитация всегда должна о водиться в комплексе с психологической, социальной ной, профессиональной, а также с лечебной физ культурой и трудотерапией.
На всех этапах лечения потерпевшему (бо рома) необходима психологическая помощь, чтобы он поверил в эффективность лечения, в выздоровление, особенно при хронических заболеваниях, тяжелых состояниях, в послеоперационный период. Пострадавший (больной) должен быть уверен, что он по вернется к активной жизни или иметь воз ность перепрофилизуватися, приспособиться к общественной жизни. Особенно это касается ли ковка пострадавших с переломами позвоночника, мно жиннимы переломами, с повреждением нервной системы, больных ревматоидным артритом, остео миелит и др.. Реабилитация не должна закинчува ваться после выписки пострадавшего (больного) из стационара, она должна продолжаться в поле клинических условиях до достижения конечного ре результата. Важным элементом лечения после выхода из тяжелого состояния является трудотерапия, что вы пользует лечебные и профессиональные факторы.Трудотерапия – это не только активный лечебного ный метод восстановления поврежденной или утраченных ной части аппарата опоры и движения, но и эффективность ный психологический средство, дает надежду на по вернення больного (пострадавшего) в активной жизни.
Выделяют следующие формы трудотерапии :
1. Тонизирующее трудотерапия – Направлена на возобновление заинтересованности больного в возвращении к активной жизни.
2. Восстановительная трудотерапия – Должна учитывать интересы и профессия больных, тяжесть поражения аппарата опоры и движения, ЦНС и быть направленной на восстановление необходимых функционально-профессиональных рабочих действий.
3. Ориентировочная трудотерапия – С учетом состояния больного, степени поражения аппарата опоры и движения ориентирует его на овладение новым профилем работы, специальности.
4. Продуктивная трудотерапия – Заключительная фаза общего лечения и возвращения к труду.
Трудотерапия назначается врачом в соответствии с возможностей пациента. Следует не допускать переутомления и назначения непосильных задач. Трудотерапия ориентирует пострадавшего (больного) на возврат поврежденном сегмента, всей конечности динамических и статических функций и выполнения практических профессиональных навыков.
Врач обязан понимать психологическое состояние больного, вследствие несчастного случая или болезни нарушил стереотип своей жизни и в определенной степени потерял функциональные возможности. Итак, после выхода из критического состояния перед ним встает проблема восстановления здоровья, функциональных возможностей, силы, выносливости и работоспособности мышц, духовных сил. И задача врача не дать пострадавшему (больному) впасть в депрессию, уныние, а вселить надежду на возвращение к активной жизни, самообслуживания. При этом необходимо подвести пациента к самокритичного осознание своего состояния и убедить в необходимости напряженных длительных усилий для восстановления трудоспособности или самоактивности в быту, семье.Равнодушие, пассивность, отсутствие желания трудотерапии указывают на необходимость назначения серьезной психологической реабилитации. После преодоления острой стадии повреждения, болезни, окончания послеоперационного периода реабилитация становится ведущим фактором в возвращении пациентов к активной жизни.
Итак, в комплекс медицинской реабилитации, трудотерапии должны входить социальная и профессиональная реабилитация.
Достижения цели реабилитации обеспечивается: 1) пораньше началом, 2) непрерывностью, 3) комплексностью (медицинская, социальная, психологическая, педагогическая) 4) индивидуальностью, т.е. враховуванням возраста, образования, профессии, волевых качеств, инициативы, 5) трудовыми занятиями, желанием достичь успехов; 6) ориентацией пациента на возвращение к своей специальности или овладение новым, 7) продолжением реабилитации до возвращения пострадавшего (больного) к активной социальной жизни.
Таким образом, правильно организованная реабилитация в стационаре, поликлинике, реабилитационных центрах позволяет создать оптимальные индивидуальные условия для возвращения пострадавших, хронических больных, инвалидов к активной общественной жизни.
Экономические затраты на реабилитацию себя оправдывают не только материально, но и морально. Итак, реабилитация является важной составляющей современного цивилизованного общества.
Классификация закрытых переломов костей по локализации, характера смещения отломков ( черезвиросткови , над- , пидвиросткови , диафизарные и т.д., по характеру смещения отломков-ad latum , ad longitudinale , ad axin , ad periferia ).
Физиологическая регенерация – перестройка костной ткани в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.
Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периосте), эндостом , малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параосальних тканей.
Стадии репаративной регенерации кости:
катаболизм тканевых структур, дедиференциювання и пролиферация клеточных элементов, образования сосудов, образования и дифференцировки тканевых структур, минерализация и перестройка первичного регенерата и реституция кости.
Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н. Лаврищева , В.И. Стецула , Э.Я. Дубров ) Три вида репаративной регенерации костной ткани:
по типу первичного,
первично-замедленного,
вторичного сращения кости.
Первичное сращения – диастаз до 50 – 100 км, полное обездвиживание .
Первично-замедленное – отсутствие щели, полное обездвиживание – Сращение только по гаверсов канальцах .
Вторичное срастание кости – смещение отломков, подвижность – костная мозоль проходит десмальну и енхондральну стадии.
Открытые переломы посттравматический остеомиелит
Травматический остеомиелит
Классификация, диагностика, клиника, течение, лликування травматического остеомиелита.
Спицевое остеомиелит .
Открытые переломы костей составляют 10-12% всех переломов (И.Л.Крупко и др.).
Открытым называется перелом кости, что сопровождается повреждением мягких тканей и кожных покровов в зоне перелома. Он может быть соединенным и не соединенным с окружающей средой (по С.С.Ткаченко, 1977, “ открытым называется перелом костей, сообщающийся через рану с внешней средой “).
Этапы первичной хирургической обработки раны (в т.ч. открытого перелома):
рассечение раны,
иссечение нежизнеспособных тканей, удаление костных отломков, не связаны с мягкими тканями, удаление инородных тел;
вскрытие карманов, дренирование (в т.ч. активное);
реконструкция.
Следующим важным моментом в хирургической тактике следует считать закрытие раны.
Первичный хирургический шов накладывается только при следующих условиях:
– Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка раны.
– Удовлетворительное состояние травмированного.
– Отсутствие признаков начала инфекционного осложнения раны,
– Раннее профилактическое применение антибиотиков.
– Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяжения кожи.
В настоящее время при открытых переломах приоритет отдается внеочагового остеосинтеза стержневыми, спицевыми или спице-стержневыми аппаратами.
Фиксация гипсовой повязкой в настоящее время не может считаться современной, но может быть применена при отсутствии условий для применения более современной тактики.
Выделяют несколько вариантов течения травматического остеомиелита:
Псевдоасептичний течение с скрытым периодом развития инфекционного осложнения;
Острое течение с быстрым развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома;
Подострый или хроническое течение инфекционного осложнения открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации;
Хроническое течение с самого начала, медленно развивается или стабилизируется после острого или подострого протекания инфекционного процесса.
На основе клинического опыта А.В. Каплан и А.Н. Маркова (1967) выделяют следующие формы диафизарного и метаэпифизарных травматического остеомиелита как осложнения после открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей:
остеомиелит с свободно лежащими обломками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры) – первичный некроз кости
ограничен краевой (Пристеночный) остеомиелит без секвестров;
конечный остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке;
конечный остеомиелит одного из фрагментов с возникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров;
конечный остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке;
остеомиелит концов обоих отломков кости на ограниченном участке;
остеомиелит на значительном протяжении кости ( диафиза и метафиза ) С образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса.
Согласно МБК различают:
730.0 Острый остеомиелит
730.1 Хронический остеомиелит
730.2 не уточнены остеомиелит.
В монографии К. Акжигитова , М.А. Галеева , В.Г. Сахаутдинова , Я.Б.Юдина “ Остеомиэлит “(1986) приведена классификация остеомиелита:
1. Этиология (по микробной флоре)
2. Клинические формы (в т.ч. 2.1 – острый гематогенный остеомиелит;
2.1.1. генерализованная форма
2.1.2. местная (очаговая) форма: посттравматический остеомиелит, остеомиелит, развившийся после перелома кости, очаговый, послеоперационный, включая спицевое .
Классификация открытых переломов костей (По С.С.Ткаченко, 1977)
|
По происхождению перелома |
|
Первично-открытый перелом Первично-закрытый перелом |
|
По виду перелома |
|
Неполный перелом |
|
Полный перелом |
|
Трещина, краевой перелом |
|
поперечный, продольный, косой |
|
крупнооскольчатий , дрибнооскольчатий , раздробленный |
|
По локализации |
|
Верхняя, средняя, нижняя треть |
Переломы плечевой кости
Переломы проксимального отдела плеча
А – перелом головки
б – перелом шейки
в – перелом проксимального метафиза
Механизм смещения отломков при переломах шейки плеча
Абдукцийний аддукцийний
Механизм смещения отломков при переломах диафиза плечевой кости в зависимости от уровня перелома.
Консервативное лечение переломов плеча
Скелетная извлечение
Отводная шина ЦИТО
Возможные виды оперативных вмешательств при переломах плеча
Накостного ОС пластиной АО
Иантрамедилярний ОС + серкляж
ОС стержневым аппаратом
Переломы предплечья
а-без и с незначительным смещением
б – со смещением
в-с-захода обломков (смещение по длине)
д-смещение под углом
е-е – ротационные смещения
Переломо-вывих Голеаци
Переломо-вывих Мантеджи
Методы лечения переломов костей предплечья:
1. Консервативный – при переломах предплечья без смещения накладывается циркулярная гипсовая повязка от п “ светло-фаланговых суставов до средней трети плеча.
2. Оперативные методы: при поперечных переломах обеих костей на одном уровне, при осложненных переломах, открытые переломы, неэффективность консервативного лечения. Применяют накостного ОС, интрамедуллярная ОС, аппараты внешней фиксации.
Интрамедуллярная + Компрессионный аппарат
Переломы лучевой кости в типичном месте
Лечение перелома лучевой кости в типичном месте
( консервативное- техника закрытой репозиции)
Оперативное лечение при нестабильных внутрисуставных переломах луча в типичном месте
Переломы човникоподибнои кости
Лечение:
Фиксация гипсовой циркулярной повязкой до 3,5 месяцев.
Открытая репозиция с костной пластикой
Переломо-вывих первый пясно-фалангового сочленения
переломо-вывих Беннета
Внутрисуставной переломо-вывих основы первой пяснои кости со смещением
Вправление переломовивиху
Фиксация гипсовой шиной с отводом первого пальца на 4 недели
Переломы пястных костей и фаланг пальцев
Смещения отломков при переломе фаланг пальцев
Иммобилизация перелома фаланги пальца
Способы ф иксация переломов пястных костей и фаланг пальцев
Основные принципы лечения переломов нижней конечности и таза
Внутренне суставные переломы бедренной кости.
Встречаются в 5-7% от всех переломов скелета, у людей старше 60 лет – возникают в 25-30 % Случаев.
Схема Pawles стабильности переломов
Pawles I – Угол 30 ° (стабильный)
Pawles II – Угол до 50 ° (относительно стабильный)
Pawles III – Угол 70 ° и более (не стабильный)
Технолог ия хирургического лечения ВПШСК на фоне остеопороза
• Декомпрес ия су глоба
• Передоперац ийна коррекции и я соматич ной патолог ее
• Задн и и доступ с взбиванием м и жвертельного грэб е ния на м “Я Зовите н и же эти
• Анатом ична репозиц и я Обломки в
• Стаб и льн и и остеосинтез отломков дв в Имя г винтами АО
• Оптим и зац и я остеорепарац ее перелом в :
– остеокондуктивна ( аллопластика )
– Остео и ндуктивна (Аутопластика)
• Оптим и зац и я хондрорепарац ее в раннем посттравматич ному пер и от и (До 3 недель ) с использованием хондропротектор и в
• Отсутствие к налоговой внешней и мобилизац ее
• Активная ранняя реаб и л и тац и я ПАЦ ия нт и в
• Использование антиостеопоротич них препарат и в пост ийне течение жи ття п и д контролем бы и ох и м и ч них маркер и в
Основн и фактор и, определяющие позитивные последствия органосохраняющих опера и и при ВПШ С К на фоне остеопороз в :
Ø с тан к и в ковой ткани
Ø (Генерал и организуемые и и , Локальным и и остеопороз )
Ø по положительная динам и ка в л икуванни соматич ной патолог ее ;
Ø двигательная акти и во ПАЦ ия нт а к травме;
Ø
Ø п и дготовка х и рурга ;
Ø комплексное п и сл яоперацийне веден ния и динам и ч НЕ наблюдения за больным ; использования антиостеопоротич н их и Хондропротекторное препаратов пост ийно под контролем бы и ох и м ичн их маркер и в и денситометр
С Исключить методы лечения переломов ШСК у пациентов старших возрастных групп
а – остеосинтез шурупами
б – однополюсное ендоротезування
с-двухполюсный эндопротезирования
Консервативное лечение при ВПШ С К
Ошибки:
1) “Эрзац-лечение” : Обзор, Ro -Графия , деротацийний “сапожок” на 1,5-2,0 месяца, амбулаторное лечение приводит к летальности 80% пациентов в течение года.
2) Стандартная соматическая патология у пациентов с ВПШСК (ИБС, атерокоронарокардіосклероз , Сахарный диабет I и II типа и др.) – розглядються как абсолютные противопоказания к оперативному вмешательству.
3) Наложение деротацийного “сапожка” , Как самостоятельного метода лечения в условиях ВПШСК, является врачебной ошибкой.
Правильная консервативная тактика
1. Агрессивная реабилитация именно с первых дней после травмы (блокады, походка, ЛФК), формирование псевдоартрозах ШСК, пока сохранен стереотип ходы. « Май икутникжы ття »: кровать – Кухня – туалет
2. Деротац ийна шина показана:
а) кахекс и я
б) маразм
в) болезнь Альцгеймера
г) множественные метастазы
Мижверлюгови переломы
Лечение:
консервативное – скелетная вытянул за мыщелки бедра течение 5-6 недель, кокситна повязка до 2,5 месяцев.
При вторичном смещении костных отломков – корректирующие вальгизуючи остеотомии
Оперативное – МОС пластинами с углом клинка в 90 ° и 130 °
Переломы диафиза бедра
При нарушении целостности каждого из сегментов лечебная тактика – разнообразна.
Консервативное лечение – скелетная извлечение
Показания к скелетного извлечения: косые и спиральные переломы бедра
Применяя скелетная извлечение необходимо соблюдать правила – чем выше перелом, тем отведение бедра должно быть большим.
Оперативные методы:
1. Интрамедуллярная ОС
2. Накостного остеосинтеза
3. Аппараты внешней фиксации
Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости:
И. Медиальные:
1. Капитальные.
2. Субкапитальни .
3. Трансцевикальни .
4. Базоцервикальни .
II. Латеральные.
Г. Черезвертлюговий .
2. Мижвертлюговий .
3. Перелом малого вертела.
4. Перелом большого вертела.
5. Комбинированные.
6. Пидвертлюговий .
Переломы шейки бедренной кости ( субкапитальни , трансцерви-кальном , базоцервикальни ) Могут быть:
а) абдукцийни ( вальгусной )
б) аддукцийни ( варусной ).
Переломы шейки бедра при удовлетворительном общем состоянии подлежат оперативному лечению. Оперативное лечение позволяет как можно раньше предотвратить избежание длительного вынужденного пребывания больного в постели и тем самым является профилактикой тяжелых осложнений (пролежней, застойной пневмонии), особенно у больных пожилого возраста.
Для этого, в настоящее время, переломы шейки бедра у пожилых людей с тяжелыми нейротрофическими изменениями применяют епдопротезування проксимального отдела бедренной кости.
При диафизарных переломах бедра нередко наблюдаются гематомы в 1,5 л .
Переломы костей голени
Различают переломы: верхней, средней и нижней трети
Смещение отломков определяется механизмом травмы и тягой четырехглавой мышцы, который отклоняет центральный видламок кпереди и внутрь.Периферический видламок располагается кзади и под действием собственной массы конечности ротируется наружу.
Виды остеосинтеза при переломах голени
Аппарат Илизарова Пластина АО Стержневой аппарат
При изучении темы обратите внимание на возможные осложнения в процессе лечения переломов костей голени. Так, при переломе головки малоберцовой кости может повреждаться общий малоберцовый нерв, который топографически проецируется позади головки. При его повреждении костными обломками или сдавленно возникает падающая (конская) стопа, вследствие пареза мышц, разгибают стопу.
При лечении переломов большеберцовой кости в нижней трети необходимо добиваться точного сопоставления отломков, учитывая возможные осложнения (замедленного консолидации и образования ложного сустава), обусловленные анатомическими факторами кровоснабжение большеберцовой кости в нижней трети.Кровоснабжение и иннервация ее в этом месте осуществляются внут-ришньокистковою артерией и соответствующим нервом. При переломе большеберцовой кости со смещением отломков этот судинио-нервно-ный пучок повреждается, что может привести замедленную консолидацию и образования ложного сустава.Ложный сустав рентгенологически характеризуется следующими данными:
1. Щель между обломками.
2. Склероз костной ткани в области перелома.
3. Закрытие костномозгового канала. В отличие от замедленного консолидации просветление костномозгового канала сохраняется. Время образования ложного сустава в 1,5-2 раза больше времени, необходимого для роста перелома.
Переломы голени стопного сустава
Методы оперативного лечения
Остеосинтез наружной лодыжки
Восстановление ДМГС
ОС медиальной лодыжки
ОС переднего и заднего края большеберцовой кости
Консервативное лечение переломов лодыжек
Репозиция переломов лодыжек за счет тракции по оси голени по стопу с протитягою за бедро, устранения внешнего подвывиха, мануальная компрессия межберцового синдесмозу.Накладаеться гипсовая повязка (сапожок) сроком от 1,5 до 3-х месяцев в зависимости от вида перелома.
По механизму травмы различают: пронацийни ( аддукцийни ) Переломы лодыжек (при пидвертанни стопы внутрь); супинацийни ( абдукцийни ) Переломы лодыжек (при пидвертанни стопы кнаружи).
По локализации различают переломы:
– медиальной лодыжки;
– Латеральной лодыжки;
– обеих лодыжек;
– заднего (переднего) края дистального епиметафизу большеберцовой кости (1 / 2 , 1 / с, 1/4 части, перелом ГОСТ )
– медиальной лодыжки и заднего (переднего) края дистального епиметафизу большеберцовой кости (1 / 2 , 1 / с, 1/4 части);
– Латеральной лодыжки и заднего (переднего) края дистального епиметафизу большеберцовой кости (1 / 2 , 1 / с, 1/4 части);
– обеих лодыжек и заднего (переднего) края дистального епиметафизу большеберцовой кости 1 / 2 , 1 / с, 1/4 части);
– медиальной лодыжки в сочетании с разрывом связок дистального межберцового сочленения и малоберцовой кости с нижней трети (перелом Дюпюитрена )
– многоосколочные переломы дистальных епиметафизив берцовых костей.
Если попытки одномоментной репозиции не позволяют устранить спивставлешия обломков показано оперативное лечение.
Основными причинами неправильного срастания переломов лодыжек и посттравматических деформаций в области гомилковоступ-невого сустава и стопы является неполное устранения смещения отломков, установлен диагноз разрыва дистального синдесмоза, интерпо-ции дельтовидной связки при переломе внутренней лодыжки, несвоевременное укрепления гипсовой повязки при спадинни отека (это приводит к вторичному смещение), раннее снятие иммобилизации , Нестабильный остеосинтез, операционные осложнения.
Переломы пяточной кости
Схема репозиции и скелетного извлечения
Оперативное лечение перелома пятки АЗФ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Травмы позвоночника могут быть закрытыми и открытыми. Все закрытые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на:
1) переломы позвонков, подвывихи без повреждения спинного мозга;
2) вывихи, переломы-вывихи и переломы позвонков с повреждением спинного мозга;
3) повреждения спинного мозга без костных изменений (сотрясение, ушиб спинного мозга, сдавления гематомой и кровоизлияние в вещество мозга) .
Переломы позвоночника делятся на переломы тела позвонка (компрессионные, осколки), переломы дужки позвонка, переломы остистых отростков.
Повреждения позвоночника также разделяют на стабильные и нестабильные. При стабильных повреждениях остается целым задний опорный комплекс. При повреждении заднего опорного комплекса возникают нестабильные переломы позвоночника. Следует также отметить, что изгибающий механизм травмы, как правило, приводит к возникновению компрессионных клиновидных переломов тел позвонков с преимущественной локализацией в нижнегрудных и верхнепоясничного отделах позвоночника. Это как правило стабильные переломы, так как повреждения тела позвоночника обычно не выходят за его пределы, в результате чего возникает сжатие и клиновидная деформация позвонка.
Если изгибающего механизма травмы присоединяется элемент ротации, в ту или иную сторону, то возникают переломовивихы , Которые часто сопровождаются повреждением спинного мозга.
Переломы поперечных отростков. Эти повреждения локализуются преимущественно в поясничном отделе. Механизм травмы чаще непрямой – резкое напряжение квадратного мышцы поясницы, реже – прямой. Основные симптомы перелома: выраженный болевой синдром, ограничение боковых движений позвоночника, усиления болей при подъеме прямых ног в положении лежа на спине, резкая болезненность при пальпации в паравертебральных участках на уровне повреждения. Решающее значение в диагностике имеют данные рентгенографии.
Лечение переломов поперечных отростков предусматривает постельный режим на щите на протяжении 2-3 недель, анестезии места перелома, проведения ЛФК и ФТЛ. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 недель.
Переломы остистых отростков . Механизм повреждения может быть как прямой, так и косвенный. Основные симптомы: локальная боль, отек, гематома по линии остистых отростков, ограничение движений позвоночника, резкая болезненность при попытке движений в сагиттальной плоскости, резкая локальная болезненность при пальпации, иногда изменение расстояния между остистыми отростками или смещения поврежденного отростка в сторону от средней линии.
Лечение предусматривает анестезию места перелома и постельный режим на щите в течение 3-4 недель. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 недель.
При закрытой травме спинного мозга появляются:
а) сегментарные расстройства в виде опоясывающий или стреляющих болей на уровне повреждения спинного мозга;
б) проводниковые нарушения в виде парезов, иногда параличей, гиперестезии , Анестезии, задержки мочеиспускания, появляются патологические симптомы Кернига , Будзинская и др..
При повреждении С1-С4 наступает спастический паралич всех 4-х конечностей, потеря всех форм чувствительности, задержка мочеиспускания, иногда недержание, расстройства глотания, дыхания. При повреждении С5 – Д2 появляется периферический паралич верхних и спастический – нижних конечностей, стойкие запоры, нередко синдром Горнера и корешковые боли. При повреждении Д3 – Д12 – спастическая параплегия нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания и дефекации, потеря всех видов чувствительности, опоясывающий корешковые боли. При повреждении L 1-L2 периферический паралич нижних конечностей с потерей чувствительности, недержанием мочи и кала. При повреждении L 3 – L 5 – потеря чувствительности в области промежности, недержание мочи и кала.
Сотрясение спинного мозга проявляется быстропреходящими слабостью нижних конечностей с понижением чувствительности и затруднением мочеотделение. При забое спинной мозга наступает паралич и потеря чувствительности ниже уровня повреждения, задержка мочеиспускания и дефекации. При сдавлении спинного мозга эпи- или субдуральной гематомой развивающихся опоясывающий или стреляющие корешковые боли, а позже – парезы, параличи, гипо- или анестезия, задержка мочеиспускания и кала. При субарахноидальных кровоизлияниях является менингиальные симптомы, а при люмбальной пункции – кровь. При субдуральной гематоме наступает блок субарахноидального пространства и при спинномозговой пункции есть примеси крови в спинномозговой жидкости. При гематомиемии есть те расстройства, при сжатии спинного мозга.
Медицинская помощь на месте несчастного случая, сводится до вынесения пострадавшего с места травмы и осторожного переложение на щит, или в положении пострадавшего на животе и в таком же положении его транспортируют далее. При переломах шейного отдела позвоночника пострадавшего кладут на спину, под шейный отдел подкладывают свиток одежды. Так же ведут себя при транспортировке на спине пострадавших с переломом поясничного отдела позвоночника, им вводят анальгетики.
В больнице в отделении нейрохирургического профиля пострадавшим, выведенным из шока и нуждающимся хирургического лечения, выполняют декомпрессионной ляминэктомия с удалением гематомы и костных отломков, сжимающие спинной мозг с репозиция тех позвонков и последующей их фиксацией пластинками Вильсона. При стойкой задержке мочеиспускания применяют приточно-видточну систему Монро или накладывают надлобковую свищ. Ляминэктомия эффективна только при функциональном повреждении спинного мозга, а при анатомическом – нет.
1. Переломы позвонков бывают стабильными и нестабильными.
Стабильными переломами считают такие переломы, при которых задняя участок позвонка целая, есть скобки и суставные отростки не повреждены, а потому нет опасности дополнительного смещения отломков позвонков и сдавление спинного мозга.
Нестабильные переломы позвонков имеют тенденцию к дополнительному смещения отломков, вследствие перелома дужек или суставных отростков. Поэтому пострадавшим с нестабильными переломами позвонков противопоказана одномоментная репозиция за Белер или Дэвисом .
2. При взрывных переломах тел позвонков у молодых пострадавших методом выбора является передний спондилодез , А у пожилых людей функциональный метод лечения с В. В. Гориневською .
3. Спинальная больным, имеющим повреждения спинного мозга, показано обеспечения протезными изделиями и социальная реабилитация учетом профессиональных возможностей и запросов.
