ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОЦЕССА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ НА ЭТАПАХ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ. ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ.
Комитет ВОЗ (1980г.) дал определение медицинской реабилитации: реабилитация – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствии заболевания или травмы функций, либо, если это нереально – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.
Таким образом, медицинская реабилитация включает мероприятия по предотвращению инвалидности в период заболевания и помощь индивиду в достижении максимальной физической, психической, социальной, профессиональной и экономической полноценности, на которую он будет способен в рамках существующего заболевания. Среди прочих медицинских десциплин реабилитация занимает особое место, так как рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения.
Согласно международной классификации ВОЗ, принятой в Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико- биологических и психо-социальных последствий болезни и травмы, которые должны учитыватся при проведении реабилитации: повреждение (impaiment англ.) – любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций; нарушение жизнедеятельности (disability англ.) – возникающие в результате повреждения, утраты или ограничения возможностей осуществлять повседневную деятельность в манере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества; социальные ограничения (handicap англ.) – возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидума.
В последние годы в реабилитацию введено понятие “качество жизни, связанное со здоровьем” (healthrelated quality of life, англ.). При этом, именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов.
Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути медицинской реабилитации и направленности реабилитационных воздействий.
Всего к выполнению программы “Здоровье человека на 2002-2011 годы” привлечено более 160 органов, организаций и учреждений.
Основными исполнителями реабилитационных программ, в первую очередь, являются:
– Реабилитационно-лечебные (лечебно-профилактические),
-Реабилитационно-оздоровительные,
-Реабилитационно-протезные учреждения.
Тип и вид реабилитационного учреждения должны определяться при ее акре ¬ дитации и лицензировании, которые является частью государственной программы, которая предоставляет право учреждениям здравоохранения на выполнение определенных видов медицинской деятельности, реабилитационных услуг. При этом учреждение должно иметь оснащение согласно стандартным организационно-технологическим, медико-технологическим требованиям, соответствовать санитарным нормам, иметь позитивные показатели деятельности по моделям конечных результатов, быть укомплектированными квалифицированными кадрами.
Квалификационная характеристика персонала должна подтверждаться ¬ сертификатом-документом, дающим право на выполнение определенных услуг, операций, процедур.
Специалисты -причастные к медико-социальной реабилитации: врачи-терапевты, травматологи, невропатологи, нейрохирурги и другие специалисты ( в зависимости от характера заболеваний, подлежащих реабилитации); медицинские сестры, физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре и спорту, психотерапевты, специалисты по трудотерапии, эксперты по труду, педагоги, психологи, социологи, юристы, представители органов социального обеспечения, представители предприятий, профсоюзных организаций.
Реабилитационно-лечебные (лечебно-профилактические) учреждения
Этапы реабилитации. В государстве функционируют лечебно-профилактические учреждения (восстановительного лечения), обеспечивающие проведение следующих этапов реабилитации:
– Стационарного;
– Полу-поликлинического (дневной стационар);
– Поликлинического.
Такие учреждения должны иметь достаточную материально-техническую базу,воз можности ее расширения и лучший территориальный и транспортный доступ.
По виду оказание лечебной помощи выделяют следующие реабилитационно-лечебные учреждения:
– Специализированные (кардиологические, неврологические и другие),
– Полипрофильные (общего типа).
По административно-территориальному уровню выделяют: районные, между ¬ районные, городские, областные, ведомственные реабилитационно-лечебные учреждения.
На уровне области восстановительное лечение осуществляют реабилитационные больницы. В больнице реабилитации увеличено (по сравнению с больницами общего профи ¬ ля) количество медицинских сестер по массажу, трудотерапии, методистов по лечебной ¬ физкультуре т.д.
Общие противопоказания к направлению больных на реабилитационное стационарное лечение:
– Все болезни в период обострения;
– Все хронические заболевания, требующие специального лечения;
– Перенесенные инфекционные болезни детей до окончания срока изоляции;
– Бациллоносительстве;
– Все заразные заболевания глаз, кожи, злокачественные анемии, новообразования ¬
кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза
легких и других органов;
– Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при недостаточности ¬
кровообращения выше I степени;
– Больные эпилепсией, психоневрозы, психопатии, умственной недостаточности ¬
, требующие индивидуального ухода и лечения;
– Наличие сопутствующих заболеваний, противопоказанных для санаторно-ку ¬
рортного лечения.
В областных центрах и городах областного подчинения при лечебно-профилактических учреждениях и стационарах действуют профильные отделения (центры) реабилитации, которые работают в тесном контакте со специализированными отделениями по своему профилю. В зависимости от того, при каком учреждении организованы (это могут быть стационарные, поликлинические, санаторные реабилитационные центры), они должны иметь в штате квалифицированных врачей и медицинских сестер, прошедших специальную подготовку по основам реабилитации и особенностей реабилитации больных различных профилей заболеваний
Структура центров (отделений) реабилитации:
– Диагностическое отделение: клинико-диагностическая лаборатория, кабинет
функциональной диагностики, рентгенологический кабинет и т.д.;
– Физиотерапевтическое отделение: светолечение, электролечение, водолечение, грязелечение, ингаляционное лечение, массаж;
– Отделение лечебной физкультуры: специализированные залы, кабинеты
механотерапии, бассейн, спортивные площадки на открытом воздухе;
– Отделение социально-трудовой реабилитации: комнаты бытовой реаби ¬
литации, трудовые мастерские;
– Отделение социально-психологической реабилитации: кабинеты психоте ¬
рапевта, социолога, юриста, логопеда.
Стационаро-заместительная медицинская помощь. В условиях внедрения экономического метода управления в здравоохранении созданы новые органи- зационные формы стационаро-заместительной медицинской помощи: дневные стационары в поликлиниках, больничные стационары (отделения, палаты) дневного пребывания, домашние стационары.
Работа дневных стационаров в поликлиниках и стационаров дневного пребывания направлена на своевременное лечение и оздоровление больных, улучшение качества медицинской помощи, обеспечения ее доступности, повышения экономической эффективности, сокращения сроков временной нетрудоспособности, проведения отдельных диагностических обследований и т.д. Все это способствует рациональному использованию коечного фонда и повышению эффективности реабилитационных мероприятий.
Домашний стационар организуется для больных с острыми и хроническими заболеваниями, которые по состоянию здоровья не нуждаются в госпитализации или если она невозможна. Такая форма медицинской помощи требует обеспечения больного квалифицированным врачебным и сестринским уходом, необходимыми обследованиями, надлежащими методами лечения; социальной поддержкой, коррекцией питания и т.д.
На крупных промышленных предприятиях восстановительное лечение проводят в медико-санитарных частях, которые могут быть стационарными или амбулаторными отделениями промышленной реабилитации при медико-сани – тарных частях крупных предприятий.
Цель:
– Сохранение профессии больным или инвалидам;
– Овладение новой профессией при потере предыдущей.
Средства, используемые для лечебно-тренировочного воздействия:
– Специальное промышленное оборудование и инструменты;
– Специальные приспособления к станкам и инструментам;
– Специальное оборудование рабочего места.
Реабилитационные комиссии лечебно-профилактических учреждений
В лечебно-профилактических (реабилитационно-лечебных) учреждениях должны быть созданы реабилитационные комиссии (советы).
Состав реабилитационной комиссии:
– Постоянные члены комиссии: заведующий отделением, врач-специалист по профилю больного, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре, врач по функциональной диагностике, инструктор по трудотерапии, юрист;
– Непостоянные члены комиссии: при потребности приглашаются другие специалисты (смежных специальностей, психотерапевт и др.).
Функциональные обязанности реабилитационной комиссии:
– Отбор больных, нуждающихся в реабилитации, разработка плана реабилита –
ционных мероприятий согласно функционального диагноза, индивидуальных
особенностей организма больного, течения заболевания и обеспечения
их реализации;
– Разработка технологии реализации “Индивидуальной программы реабилитации”
(ИПР) и передача в определенной последовательности программы реабилитации остальным
структурно-функциональным подразделениям для выполнения;
– Уточнение функционального диагноза во время восстановительного лечения
и прогнозирования реабилитации;
– Коррекция при необходимости методов выполнения ИПР;
– Управление выполнением ИПР путем регулирования взаимодействия и
наследования в работе реабилитационных структурно-функциональных
подразделений;
– Учет эффективности лечения: сравнение полученных результатов
лечения с запрограммированными;
– Анализ результатов реабилитационной деятельности, качества и эффективности
отдельных программ и определения мер по их оптимизации;
– Решение вопросов трудоспособности (работоспособный без ограничений, работоспособный ¬
с ограничениями в объеме, времени или характере производственной дея ¬
ности, временно нетрудоспособен, нуждается в направлении на медико-социальную
экспертную комиссию (МСЭК) для продолжения листка временной нетрудоспособности ¬
– При реабилитации инвалидов – информация МСЭК о проведенном восста ¬
новительного лечения, (обратная связь);
– При длительной потере трудоспособности – оформление документов на МСЭК;
– Оформление документов в Фонд социальной защиты инвалидов на приобретение приборов, ¬
медикаментов, необходимых для проведения курса консервативного
или оперативного лечения;
– Обеспечение реабилитационных лечебно-профилактических отделений
и лечебно-профилактических учреждений необходимым оборудованием, лекарства ¬
ми, кадрами;
– Разработка основных направлений развития и совершенствования службы
медицинской реабилитации в своем лечебно-профилактическом учреждении.
Реабилитационно-оздоровительные учреждения
После окончания реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях больной или инвалид переводится на реабилитацию в реабилитационно-оздоровительные учреждения, осуществляющие санаторный этап реабилитации. К ним относятся:
– Санатории (профсоюзные, ведомственные, регионального подчинения);
– Санатории-профилактории.
Санаторное лечение основано на использовании природных целебных физических факторов. Они обеспечивают высокую эффективность восстановительной терапии, реабилитации, профилактики, дают возможность уменьшить количество медикаментозных средств в лечении больных.
Курорт – местность с наличием лечебных природных факторов (минеральные источники, лечебные грязи, благоприятные климатические условия), а также бальнеологических, гидротехнических и лечебно-профилактических учреждений.
В зависимости от преобладания того или иного целебного природного физического фактора, выделяют курорты: климатические, бальнеологические, грязевые, смешанные. Используют климат пустынь, степи, лесостепи, горный, приморский, климат солевых шахт.
Для использования лечебных факторов на курорте создаются специальные лечебные учреждения – санатории, дома отдыха, курортные поликлиники.
Санаторий – специализированный стационарный заведение в системе санаторно -курортного лечения, в котором используются лечебные комплексы климатотерапии, бальнеотерапии, грязелечения. Санатории обеспечивают комфортное размещение больных для проведения лечения: лечебные корпуса, пляжи, солярии, бюветы минеральных вод, ингалятории, сауны, кабинеты физиотерапии, водо-, грязе-лечения, спортивные сооружения, кабинеты лечеб ной физкультуры, массажа, рефлексотерапии, психотерапии. Все это вместе с соответственно оборудованными помещениями для проживания и отдыха, диетическим питанием, музыко-терапией-, арома-, вокало-, танце-терапией, маршрутами для терренкура, экскурсиями, туризмом, прекрасной природой, высо ковалифицированным , внимательным обслуживающим персоналом, создает все условия для минимального использования медикаментозного лечения и положительных результатов реабилитации.
Профили санаториев для лечения пациентов:
– С заболеваниями сердечно-сосудистой системы;
– С заболеваниями органов пищеварения;
– С заболеваниями органов дыхания (нетуберкулезного происхождения);
– С заболеваниями женских половых органов;
– С заболеваниями опорно-двигательного аппарата;
– С заболеваниями кожи;
– С заболеваниями почек и мочевыводящих путей;
– С нарушениями обмена веществ.
Есть также санатории для детей, подростков, для лечения туберкулеза, внутренних органов, спастических параличей и т.п.
Согласно существующему положению, медицинский отбор больных на санатор- но-курортное лечение проводит врач, который ведет больного и заведующий
отделения или главный врач больницы, поликлиники, диспансера, медсанчасти.
Установлено обязательный перечень исследований и консультаций, необходимых для рекомендации на санаторно-курортное лечение: клинический анализ крови, мочи, рентгеноскопия грудной клетки, заключение гинеколога при направлении на курорт женщин. Для уточнения показаний проводят дополнительные обследования: электрокардиографические – при заболеваниях сердца или у лиц старше ЗО лет, заключение психиатра при наличии в анамнезе нервно-психических расстройств и т.д. После обследования определяют показания для санаторно-курортного лечения и виды курортов, которые показаны больному.
Показания для направления на курортное лечение.
Направлению на курорты с учетом их специализации подлежат больные различные хронические заболевания в стадии стойкой ремиссии без выраженных нарушений функции соответствующих органов, без явной активности воспалительного процесса (Л.М . Клячкин, М. М. Виноградова, 1995).
Противопоказания к санаторно-курортному лечению:
– Острый период заболевания;
– Болезни внутренних органов при наличии выраженной органной и системной недостаточности;
– Инфекционные заболевания, в том числе венерические;
– Психические расстройства, алкоголизм, наркомания;
– Вторая половина беременности, весь период патологической беременности, состояние после абортов (до первой менструации), период лактации;
– Склонность к кровотечениям;
– Онкологические заболевания;
– Остро прогрессирующие формы туберкулеза легких и хронический туберкулез в период диссеминации и со склонностью к кровотечениям;
– Отсутствие у больного способности к самообслуживанию.
В отдельных случаях после радикального лечения злокачественных ново ¬ образований, при удовлетворительном общем состоянии, пациента можно направить в местные санатории для общеукрепляющего лечения.
После санаторного лечения пациенту выдают на руки санаторно-курортную книжку, где указывают, какое лечение проводилось в санатории и с какими результатами выписан.
Оптимальным является устранение или полная компенсация повреждения путем проведения восстановительного лечения. Однако это не всегда возможно, и в этих случаях желательно организовать жизнедеятельность больного таким образом, чтобы исключить влияние на него существующего анатомического и физиологического дефекта. Если при этом прежняя деятельность невозможна или отрицательно влияет на состояние здоровья, необходимо переключение больного на такие виды социальной активности, которые в наибольшей степени будут способствовать удовлетворению всех его потребностей.
Идеология медицинской реабилитации за последние годы претерпела значительную эволюцию. Если в 40-е годы основой политики в отношении хронически больных и инвалидов были их защита и уход за ними, то с 50-х годов начала развиваться концепция интеграции больных и инвалидов в обычное общество; особый упор сделан на их обучении, получение ими технических подсобных средств. В 70-е – 80-е годы зарождается идея максимальной адаптации окружающей среды под нужды больных и инвалидов, всесторонней законодательной поддержки инвалидов в сфере образования, здравоохранения, социальных услуг и обеспечения трудовой деятельности. В связи с этим становится очевидным, что система медицинской реабилитации в очень большой степени зависит от экономического развития общества.
Несмотря на значительные различия систем медицинской реабилитации в разных странах, всё шире развивается международное сотрудничество в этой сфере, всё чаще поднимается вопрос о необходимости международного планирования и разработки координированной программы реабилитации физически неполноценных лиц.
Так, период с 1983 по 1992 годы был объявлен ООН Интернациональной Декадой Инвалидов; в 1993 году Генеральная ассамблея ООН приняла “Стандартные правила уравнивания возможностей инвалидов” которые должны считаться в странах членах ООН точкой отсчёта в сфере прав инвалидов. По-видимому, неизбежна дальнейшая трансформация идей и научно практических задач медицинской реабилитации, связанная с постепенно происходящими в обществе социально экономическими переменами.
Общие показания в медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидноси в реабилитации (1983). К ним отноятся:
” значительное снижение функциональных способностей;
” снижение способности к обучению;
” особая подверженность воздействиям внешней среды;
” нарушения социальных отношений;
” нарушения трудовых отношений.
Общие противопоказания к применению реабилитационных мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические заболевания, выраженные расстройства интелектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе.
В нашей стране, по материалам Всесоюзного НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н А Семашко (1980), из общего числа госпитализированных в отделения терапевтического профиля в восстановительном лечении нуждаются 8,37 на 10 000 всего населения, в отделении хирургического профиля – 20,91 на 10 000, неврологического – 21,65 на 10 000 всего населения; в целом долечиванию подлежат от 20 до 30% в зависимости от основного профиля отделения, что требует 6,16 койки на 10000 населения. В амбулаторной реабилитации, согластно данным Н. А. Шестаковой и соавт. (1980), нуждаются 14 – 15% из числа обратившихся в поликлинику, причем около 80% из них составляют лица с последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата.
Основные принципы медицинской реабилитации наиболее полно изложениы одним из ее основоположноков К. Ренкером (1980):
1. Реабилитация должна осуществлятся, начиная с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество (непрерывность и основательность).
2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учётом всех её аспектов (комплексность).
3. Реабилитация должна быть доступной для всех кто в ней нуждается (доступность).
4. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур (гибкость).
С учётом непрерывности выделяют стационарный, амбулаторный, а в некоторых странах (Польша, Россия) – иногда ещё и санаторный этапы медицинской реабилитации.
Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации является комплексность воздействий, реабилитационными могут называться лишь те учреждения, в которых проводится комплекс медико-социальных и профессионально-педагогических мероприятий. Выделяют следующие аспекты этих мероприятий (Роговой М А 1982):
1. Медицинский аспект – включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.
2. Физический аспект – охватывает все вопросы связанные с применением физических факторов (физиотерапия, ЛФК, механо- и трудотерапия), с повышением физической работоспособности.
3. Психологический аспект – ускорение процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений.
4. Профессиональный – у работающих лиц – профилактика возможного снижения или потери трудоспособности; у инвалидов – по возможности, восстановление трудоспособности; сюда входят вопросы определения трудоспособности, трудоустройства, профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения, переквалификации.
5. Социальный аспект – охватывает вопросы влияния социальных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношение больного и семьи, общества и производства.
6. Экономический аспект – изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при различных способах восстановительного лечения, формах и методах реабилитации для планирования медицинских и социально-экономических мероприятий.
Для реализации всех этих направлений важное значение имеет материально-техническая и штатная обеспеченность реабилитационных учреждений. Структура и оснащенность отдельных кабинетов и подразделений определяется мощностью учреждения и составом больных, проходящих реабилитацию.
Наиболее общими структурными подразделениями являются: отделение физиотерапии, включающее кабинеты аппаратной физиотерапии, залы лечебной гимнастики и механотерапии, кабинеты мануальной терапии, лечебного массажа, иглорефлексотерапии; отделение либо кабинет трудотерапии, при осуществлении профессиональной реабилитации – комплекс различных мастерских: отделение (кабинеты) функциональной диагностики; отделение (кабинет) психодиагностики и психотерапии: по возможности (в крупных центрах) – комплекс лабораторий для проведения клинических и биохимических исследований, рентгенологическое отделение.
Основными специалистами, входящими в бригаду, являются специалисты по реабилитации и физиотерапии, медицинский психолог, психотерапевт, социальный работник, при необходимости – логопед. Бригаду возглавляет врач-реабилитолог.
Реабилитация больных и инвалидов является в настоящее время одним из приоритетных направлений медицины как в нашей стране, так и за рубежом. Первоочередными задачами, стоящими перед реабилитологами, являются: совершенствование методов восстановительного лечения; разработка критериев эффективности медицинской реабилитации для различных групп больных; совершенствование сбора данных, касающихся больных и инвалидов, с последующим созданием баз данных на местном, государственном и международном уровнях. В нашей стране, помимо этого, очень важно укрепление законодательной базы, относящейся к сфере медицинской реабилитации, а также совершенствование системы подготовки специалистов реабилитологов на вузовском и пост-дипломном уровнях.
Лечебная физкультура (ЛФК) является одним из наиболее важных и действенных методов медицинской реабилитации, который находит самое широкое применение при заболеваниях нервной системы различной этиологии с многообразными клиническими синдромами как в неврологической, так и нейрохирургической практике (Курелла М В, 1962; Каптелин А Ф, 1969; Мошков В Н, 1972, 1982; Найдин В Л, 1972; Семёнова К А и др. 1972; Штеренгерц А Е, 1972; Марков Д А, 1973; Тыкочинская Э.Д. и др.1973; Белая Н А, 1974; и т. д.)
Это определяется, с одной стороны широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные функциональные системы организма – сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при дифицитарности или недостаточности различных функций организма.
Современные теоретические и практические аспекты лечебной физкультуры позволяют сформулировать наиболее общие принципы применения этого метода медицинской реабилитации в различных областях медицины.
1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативно-трофической сфере, в сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.
2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также степени его выраженности.
3. Адекватность нагрузки лечебной физкультурой индивидуально-динамическим возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы при данном конкретном этапе заболевания (на данное занятие ЛФК), с целью достижения тренирующего эффекта при оптимуме нагрузки.
4. Своевременность применения методик ЛФК на ранних этапах заболевания… с целью максимально возможного использования сохраненных функций для восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.
5. Последовательная активизация лечебно-физкультурных воздействий путём расширения методического арсенала и объёма ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определённые функции и на весь организм пациента.
6. Функционально оправданная комбинированность применения различных средств ЛФК – лечебной гимнастики, массажа, постуральных упражнений – в зависимости от периода заболевания, функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений, а также этапа реабилитации пациента.
7. Комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с другими методами – медикаментозной терапией, физиобальнеотерапией, иглорефлексотерапией, гипербарической оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими мероприятиями и др.
Использование перечисленных принципов применения ЛФК является обязательным как при построении лечебного комплекса на конкретный сеанс и курс, так и при выработке программы реабилитации для данного пациента или группы одноплановых пациентов.
Массаж является одним из древнейших способов физического воздействия на организм больного человека. Ему посвященны многие руководства и монографии, в которых описаны техника, тактика и особенности различных видов массажа (Фёдоров В Л, 1971; Белая Н А, 1974; Куничев Л А, 1979; Glaser O et al., 1962; Дунаев И В, 1988; Васичкин В И, 1990 – 1995).
Важными задачами, которые решаются с помощью массажа, являются:
1. Общетонизирующее воздействие – путём усиления крово- и лимфообращения, а также неспецифического стимулирования экстероцептивной и проприоцептивной чувствительности (классический, сегментарный, точечный массаж);
2. Регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы – достигается применением различных способов классического массажа в большом объёме, с достаточной силой, а также специального массажа типа реедукации (Pokorny F. Malkova N. 1955) с экстерорецептивным облегчением, благодаря продольному растиранию и разминанию брюшка мышцы при различных её состояниях (расслаблении или разной степени напряжения) и последующему потряхиванию, мелкоточечной вибрации и кратковременному, до болевого ощущения, прижатию мышцы;
3. Расслабляющее воздействие на ригидные, спастичные и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приёмов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приёмами, а также с помощью точечного и сегментарного массажа определённых точек и зон;
4. Противоболевое воздействие достигается рефлекторным влиянием точечного (акупрессура), сегментарного, восточного и классического (в расслабляющем варианте) массажа.
Все приёмы массажа должны сочетаться с различными методами лечебной гимнастики. Лишь в особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой, проведение массажа становится самостоятельным, стратегически важным методом.
Массаж – это совокупность приёмов механического воздействия в виде трения, давления, вибрации, проводимых непосредственно на поверхности тела человека как руками, так и специальными аппаратами, через воздушную, водную или другую среду. Массаж может быть общим и местным. В зависимости от задач различают следующие виды массажа: гигиенический, лечебный, спортивный, самомассаж.
Гигиенический массаж – активное средство профилактики заболеваний, сохранения работоспособности.
Лечебный массаж – является эффективным методом лечения травм и заболеваний. Различают следующие его разновидности:
Классический – применяется без учёта рефлекторного воздействия и проводится вблизи от повреждённого участка тела или непосредственно на нём.
Рефлекторный – его проводят с целью рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов и систем, тканей, при этом используют специальные приёмы, воздействуя на определённые зоны – дерматомы.
Соединительнотканный – при этом виде массажа воздействуют в основном на соединительную ткань, подкожную клетчатку; основные приёмы соединительнотканного массажа проводят с учётом направления линий Бенингофа.
Периостальный – При этом виде массажа путём воздействия на точки в определённой последовательности вызывают рефлекторные изменения в надкостнице.
Точечный – разновидность лечебного массажа, когда локально воздействуют расслабляющим или стимулирующим способом на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании или нарушении функции, или боли, локализованной в определённой части тела.
Аппаратный массаж – проводят с помощью вибрационных, пневмовибрационных, вакуумных, ультразвуковых, ионизирующих приборов и др.
Лечебный самомассаж – проводится самим больным, может быть рекомендован лечащим врачом, медсестрой, специалистом по массажу, ЛФК. Выбираются наиболее эффективные для воздействия на данную область тела приёмы.
Спортивный массаж – разработан и систематизирован проф. И М Саркизовым-Серазини. Соответственно задачам выделяют следующие его разновидности: гигиенический, тренировочный, восстановительный, предварительный. В медицинской реабилитации не применяется отдельно, лишь в сочетании с лечебной гмнастикой.
Физиотерапия. В комплексной реабилитации больных применяются различные виды физиотерапевтических процедур. Все они решают практически одни задачи: снижение активности воспалительного процесса, активизация репаративных процессов, уменьшение болевого синдрома, улучшение крово и лимфообращения, а также трофики тканей, предупреждение и устранение контрактур, восстановление важнейших иммунно-адаптационных систем организма.
Принципами физиотерапии являются своевременное использование физических факторов, правильное их сочетание, преемственность в лечении. Существует несколько групп искусственно получаемых и естественных лечебных физических факторов.
Дадим характеристику наиболее распространённым из них, использующихся при поражениях опорно-двигательного аппарата. Это токи низкого (гальванизация, лекарственный электрофорез, импульсные токи постоянного и переменного направления) и высокого напряжения.
Гальванизация и лекарственный электрофорез основаны на использовании непрерывного постоянного тока, получаемого с помощью настенных аппаратов АГН-1, АГН-2, портативных ГВП-3, АГП-33 и аппарата “Поток-1”. Гальванический ток, оказывая влияние на функциональное состояние важнейших систем организма, является стимулятором его биологических и физических функций. Под его действием в тканях, расположенных в межэлектродном пространстве и даже во всём организме усиливается кровообращение и лимфообращение, повышается резорбционная способность тканей, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается секреторная функция желёз, проявляется болеутоляющее действие.
При гальванизации и лекарственном электрофорезе силу гальванического тока выбирают в пределах от 0,01 до 0,2 мА/кв. см. влажной прокладки электрода, а продолжительность процедуры находится в пределах 10-20 мин. Максимальная плотность тока при лечении детей в возрасте 1 года – 0,03 мА/ кв. см., у подростков она достигает 0,08 мА/кв. см. Продолжительность процедуры 10-15 мин. На курс назначается 8-12 процедур. Электроды , как в первом, так и во втором методе могут располагаться продольно (вдоль мышцы, нервного ствола), так и поперечно (на поражённый сустав, формирующуюся костную мозоль и др.).
Особенности метода электрофореза состоят не только в медленном и длительном поступлении лекарственного вещества из кожного депо в ткани и органы, но и то что оно поступает в электрически активном состоянии. Достоинством этого метода является возможность введения малого количества лекарственного вещества, что даёт ослабление побочного действия многих лекарственных препаратов, а также при соответствующих показаниях позволяет сосредоточить медикамент на ограниченном участке тела и на заданной глубине тканей.
Импульсные токи низкой частоты представляю собой ток, поступающий в виде отдельных импульсов различной формы, длительности и частоты. Они делятся на импульсы постоянного и переменного направления. Длительность каждого импульса измеряется в миллисекундах, частота в герцах, сила тока в миллиамперах, напряжение – в вольтах, повторность – в долях секунды. Применяемая при импульсных токах рабочая частота находится в пределах от 1 до 150 Гц, напряжение – от десятка до сотен вольт, сила тока от единицы до нескольких десятков миллиампер, длительность – от 0,01 до 100 мс. В качестве источников импульсных токов используются аппараты типа “Амплипульс”, “Сним-1”, “Модель-17”, “Тонус-1”, “Тонус-2”, “Диадинамик” (Польша), “Бипульсатор” (Болгария). В последнее время для электростимуляции выпущены аппараты “Стимул-1”, “Стимул-2”. При применении импульсных токов обычно пользуются такими же электродами, как и при гальванизации, на “активный” электрод бывает площадью от 1 до 16 кв. см., а второй (индиферентный) – до 100-200 кв. см.
Для стимуляции выбирают также формы токов и их параметры, которые при наименьшей силе тока и неприятном наименьшем ощущении давали бы наиболее выраженный эффект. Электростимуляцию мышц проводят путём воздействия импульсного тока на двигательный нерв, а если последний недоступен для непосредственного воздействия, ток подводят к мышце. В обоих случаях активный электрод, соединяемый обычно с катодом, располагают на двигательной точке (участок к которому близко прилежит нерв). Второй электрод, соединяемый с анодом, располагают в зоне выхода соответствующих нервных корешков на околопозвоночной области. Продолжительность процедуры от 1-2 до 10-15 мин.
В результате электростимуляции наблюдается пассивное сокращение мышцы, которое приводит к постепенному восстановлению её сократительной функции, улучшению кровоснабжения и трофики мышечной ткани. Различают пассивную и пассивно-активную электростимуляцию. Пассивную проводят при невозможности мышечного сокращения, пассивно-активную – при слабом мышечном сокращении с целью его усиления. Электростимуляция показана при заболеваниях и последствиях травм опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся атрофией и гипотрофией мышц, повреждении периферических нервов, детском церебральном параличе. Противопоказаниями для электростимуляции являются острые воспалительные процессы, кровотечения и склонность к ним, несросшиеся переломы костей, злокачественные новообразования, эпилептическая или судорожная готовность, непереносимость тока.
Под электродиагностикой понимают метод определения функционального состояния органа или системы по реакции на дозированное воздействие электрическим током. Её применяют не только для диагностики, в том числе дифференциальной, но и для постановки прогноза, определения оптимальных параметров импульсного тока для электростимуляции.
Электродиагностику проводят аппаратами АСМ-3, УЭН-1, КЭД-5 и др. При классической электродиагностике определяют реакцию мышцы при воздействии на неё или иннервирующий её нерв прерывистым гальваническим и тетанизирующим токами. Для этого один электрод диаметром 10 мм устанавливают на двигательную точку соответствующего нерва или мышцы, второй, площадью – 150 кв. см., по средней линии тела, чаще в области позвоночника, и, пропуская ток, оценивают реакцию и требующуюся для её выявления пороговую силу тока.
При поражении двигательного нерва наблюдают отсутствие двигательной реакции на тетанизирующий ток (длительность импульсов 1-2мс, частота 100 Гц), медленное и вялое сокращение при замыканиях и размыканиях гальванического тока, повышение порога гальванической возбудимости на аноде.
Количественные изменения электровозбудимости – это повышение или понижение пороговой силы тока.
Повышение электровозбудимости можно наблюдать при спазмофилии и тетании, понижение – при миопатии, атрофии мышц, полиомиелите. Миотоническая реакция проявляется значительным повышением электровозбудимости на оба вида тока, но сокращения мышц при этом- вялые и замедленные.
Когда не получают тетанического сокращения мышц при воздействии тетанизирующего тока, проверяют возбудимость на действие экспоненциального тока. Начав исследования с коротких импульсов, их длительность увеличивают до тех пор, пока не получат тетанического сокращения, длительность которого записывают в протокол, и применяют её, в дальнейшем, при электростимуляции.
К токам высокого напряжения относятся дарсонвализация, при которой в качестве источников высокочастотных импульсных токов используют аппараты “Искра-1”, “Искра-2”. Постоянное электрическое поле высокого напряжения (франклинизация) достигается с помощью аппаратов АФ-2, АФ-3. При общей франклинизации применяют так называемый “статический душ”: переменное магнитное поле низкой частоты (звуковой), получают путём использования аппарата “Полюс-1”; магнитное поле высокой частоты (индуктотерапия), где в качестве генераторов используют аппараты ДКВ-2 или ИКВ-4; электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), для получения которого применяют аппараты УВЧ-30, УВЧ-66, “Экран-1”, “Экран-2”; электромагнитное поле сверхвысокой частоты (СВЧ) сантиметрового и дециметрового диапазона (СМВ и ДМВ терапия), где в качестве генераторов используются аппараты “Луч-58”, “Луч-2”, “Волна-2”.
Частные методики применения перечисленных видов электротерапии подробно приведены в справочниках и учебниках по физиотерапии.
Механотерапия представляет собой систему функционального лечения с помощью различных устройств и снарядов, применяемую в комплексе с другими средствами и методами современной медицинской реабилитации больных. По своей эффективности аппараты механотерапии могут быть подразделены на следующие группы:
1. “Диагностические” аппараты, помогающие учитывать и точно оценивать эффект двигательного восстановления;
2. Поддерживающие, фиксирующие аппараты – помогающие выделять отдельные фазы произвольных движений;
3. Тренировочные аппараты, помогающие дозировать механическую нагрузку при движениях;
4. Комбинированные аппараты из первых трёх групп.
В настоящее время в практике восстановительного лечения широко используются следующие группы аппаратов механотерапии:
1. Аппараты, основанные на принципе блока (функциональный механотерапевтический стол, блоковая установка стационарного типа, портативная блоковая установка), предназначенные для дозированного укрепления различных мышечных групп верхних и нижних конечностей;
2. Аппараты, основанные на принципе маятника, для восстановления подвижности и увеличения объёма движений в различных суставах верхних и нижних конечностей и аппараты для повышения общей работоспособности (тренажёры). Маятниковые аппараты надёжны в эксплуатации. Стойки допускают изменение высоты крепления аппарата. На стойке, состоящей из основания, жёстко связанного четырьмя направляющими колонками с верхней крышкой, можно одновременно укрепить два аппарата механотерапии. На колонках располагаются две плиты, на которые устанавливают аппараты. Наличие контрагруза даёт возможность аппарату легко крепиться с помощью стопорного устройства на нужной высоте.
Заключение.
Таким образом, восстановление и компенсация двигательных функций у больных является одним из основных слагаемых общего процесса реабилитации, может быть эффективным только при условии тщательного клинико-физиологического обоснования и с учетом специфики болезни.
Клиническое определение синдрома двигательных нарушений, их сочетаний и преобладаний в каждом отдельном случае, выявление степени двигательного расстройства ,оценка динамики восстановления – все это ложиться в основу клинического обоснования индивидуального восстановительно-компенсаторного лечения. Физиологический анализ двигательного дефекта, выявление конкретных компонентов двигательной недостаточности и их классификация с последующим рассмотрением с точки зрения сложной иерархии двигательных уровней и возможностей восстановления или замещения нарушенных движений, т.е. использования пластичности нервной системы, – составляют теоретическую базу направленного процесса реабилитации. При этом особо выделяется роль целевого воздействия на один из основных факторов регуляции двигательного акта – проприоцепцию, нарушения которой, независимо от их глубины, приводят к тем или иным расстройствам двигательной функции больного, заключающимся, главным образом, в рассогласовании межсуставного взаимодействия по силовым, пространственным и временным величинам. Динамичное и разнообразное использование клинических и физиологических данных позволяют разработать обширный, многогранный план восстановительного лечения и направлено обеспечивать его эффективное выполнение.
Эффективность лечения определяется обязательной комплексностью различных реабилитационных мероприятий, таких, как лечебная физкультура, медикаментозная терапия, физиотерапия, ортопедия и протезирование, а также трудотерапия, направленная на социальную адаптацию больного. Только разнообразное сочетание перечисленных методов, гибкое и варьирование в зависимости от текущих задач определенного восстановительного этапа лечения, – все это позволяет осуществить оптимальную реабилитацию больного, восстановив его двигательные функции.
Длительная лечебная практика показала, что наиболее адекватным и эффективным способом восстановительного лечения является лечебная физкультура, и в первую очередь, основная ее составная часть – лечебная гимнастика, с помощью которой осуществляется лечение движениями.
Причем, решающую роль играют методические приемы специальной лечебной гимнастики, направленные на воссоздание или замещение нарушенных двигательных функций. Увеличение силы и снижение повышенного мышечного тонуса, восстановление способности к тонким дозированным напряжениям и овладение оптимальной скоростью движений, создание эффективного мышечного баланса и воссоздание целенаправленных сочетанных действий во всех звеньях двигательной цепи – весь этот комплекс реадаптационных мероприятий подвластен, преимущественно, специальной двигательной тренировке, воплощает в себе тезис “лечение себе подобным”.
Разнообразные методические приемы специальной гимнастики – от активного расслабление мышц до сложнейших координаторных упражнений приобретает еще большую роль, когда они направлены на восстановление или создание широкого арсенала прикладных навыков, позволяющих больному в короткий срок переходить на полное двигательное самообслуживание, а впоследствии – возвращаться к трудовым процессам, которые, в конечном счете, определяют полноту социальной реабилитации больного.
Естественно, что все специальные упражнения тесно сочетаются с общеукрепляющей гимнастикой, массажем, лечением положением, без которых немыслимо укрепление жизненно-важных систем: сердечно- сосудистой, дыхательной и других, обеспечивающих благополучие соматического статуса Очень важным фактором в лечении является всесторонняя оценка состояния больного – объема и локализации очага, , состояние сосудистого русла и т.п. Все эти данные во многом определяют сроки начала, активность и выбор методов восстановительно-компенсаторного лечения, очередность их применения, тактику реабилитационных мероприятий.
В определенной же части случаев, имеющиеся клинико-физиологические данные и построенная на их основе лечебная программа, позволяют в значительной мере возвратить больному важнейшие двигательные возможности даже тогда, когда спонтанные процессы реадаптации отсутствуют или уже закончились. Это последнее положение является особо важным качеством восстановительной терапии, т.к. выдвигает реабилитационную медицину в ряды наиболее актуальных и активных лечебных специальностей.
СОДЕРЖАНИЕ, ЗАДАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Вторая половина XX века ознаменовалась широким внедрением реабилитации в практику работы врачей различных специальностей и разработкой теоретических основ и многообразных частных методик реабилитации. Рост интереса к реабилитации, как было показано нами ранее, обусловлен многими факторами, среди которых ведущее значение имеют: 1) интенсификация темпов научно-технического прогресса, сопровождающегося дифференциацией трудовых процессов, возможностью выполнения части из них с ограниченным приложением человеческих усилий; 2) большая ценность квалифицированных кадров из-за длительности и дороговизны их подготовки; 3) изменение в демографической структуре общества (рост удельного веса лиц пожилого и старческого возраста); 4) изменение в состоянии здоровья населения (рост хронических заболеваний с длительным ограничением определенных возможностей жизнепроявления и дееспособности); 5) изменения условий жизни (урбанизация, частые поездки в транспорте, большая занятость в сфере производства, малочисленные семьи и др.), предъявляющие высокие требования к уровню само- и взаимообслуживания.
В научной разработке проблемы реабилитации приняли участие представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи, педагоги, юристы, психологи и др.), что способствовало формированию представления о реабилитации как о междисциплинарном учении. В то же время это обусловило существование многих идей, принципов и методов, которые органично не слились в единую науку с четким методологическим обоснованием, конкретными принципами и методиками, общепринятым понятийным аппаратом и терминологией. Поэтому в отношении термина реабилитация были предложены десятки различных определений, которые в основе своей верны, но фрагментарны и не вскрывают всего многообразия реабилитации как системы научной и практической деятельности.
Наиболее распространенное определение Комитета экспертов ВОЗ (1969) рассматривает реабилитацию как комплексные и скоординированные мероприятия в сфере медицины, общественной жизни, образования и трудоустройства для подготовки инвалидов к жизнедеятельности на возможно высшем уровне. Современный уровень развития реабилитации выявляет неполноту этого определения, поскольку в нем очень ограничены объект (инвалиды) и цель реабилитации (только подготовка к жизнедеятельности на возможно высшем уровне).
Удачно определение реабилитации, данное М. М. Кабановым (1978): «Реабилитация понимается как динамическая система взаимосвязанных воздействий и мероприятий медицинского, психологического и социального характера, направленных не только на восстановление или сохранение здоровья, но и на возможно полное восстановление (сохранение) личного и социального статуса больного или инвалида».
Наиболее полно раскрыта сущность реабилитации в определении, сформулированном на Варшавском совещании министров здравоохранения социалистических стран (1967), в котором постулируется: «Реабилитация в социалистическом обществе есть система государственных, социально-экономических, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду».
Главные достоинства этого определения:
1) представление о реабилитации как о системе;
2) государственное обеспечение деятельности реабилитационной системы;
3) предупредительный характер деятельности системы;
4) социальная направленность реабилитационных мероприятий;
5) принципиальная общность реабилитации и абилитации (rehabilitation: re — снова, habilitation — годность, пригодность, способность) как систем мероприятий, применяемых для становления физического, личного и социального статуса пациентов при врожденных и приобретенных в раннем детстве заболеваниях (абилитация) и для восстановления физического, личного и социального статуса при заболеваниях, возникающих у пациентов остальных возрастных групп (реабилитация).
Противоречивость, недостаточная четкость и даже необоснованность ряда других определений реабилитации обусловлена неоднозначной трактовкой взаимоотношения разных медико-социальных мероприятий — лечения, профилактики и реабилитации. При этом последняя рассматривается либо как продолжение лечения, или как восстановительное лечение, либо как процесс, охватывающий все виды воздействия на больного, в связи с чем лечение, профилактика и диспансеризация трактуются как различные разделы медицинской реабилитации.
Реабилитация, с нашей точки зрения, в настоящее время сформировалась в самостоятельную науку, которая имеет конкретный субстрат исследования — саногенетические механизмы в их биосоциальном единстве, методику исследования — использование специфических функциональных нагрузок, многообразие специальных методов реабилитации, понятийный аппарат и терминологию, а также специализированные организационные формы в структуре здравоохранения.
Анализ реабилитации как науки позволяет выделить следующие ее основы:
1) методологическую — представления о биологической природе и социальной сущности человека, о реабилитации как системе и о единстве и противоположности патогенеза и саногенеза;
2) биологическую — учение о саногенезе как интегративном процессе, учение о функциональных системах и о фенотипической адаптации;
3) психологическую— учение о личности и ее компенсаторных механизмах обусловливающих саногенетическую направленность личностных реакций;
4) социально-экономическую — потребность общества в участии его членов в общественно полезной деятельности в макро- и микросреде;
5) организационную — специализированные кабинеты, отделения поликлиники, центры, учреждения профессионального переобучения, переквалификации, а также лечебно-трудовые мастерские;
6) материально-техническую — специальное оснащение и оборудование для исследований, медицинской и профессиональной реабилитации. Интегративное взаимодействие этих основ и создает реабилитацию как науку, включающую научные принципы воздействия на саногенетические механизмы человека и окружающую его среду.
Многие современные исследователи, рассматривая механизмы заболевания и выздоровления, отмечают при этом наличие двух диалектически противоречивых частей этого единого процесса—«полома» и «защиты». Используемые в медицине для их обозначения конкретно-научные категории «патогенез» и «саногенез» подчеркивают, что они имеют принципиальное качественное отличие, проявляющееся в биологически различном их значении для жизни организма, в разной направленности и своеобразии их протекания, что в свою очередь определяет наличие патогенетических и саногенетических механизмов, их типовых процессов и конечных результатов.
Качественная определенность отдельных патогенетических механизмов обусловливает развитие типичных патологических процессов (воспаление, отек, опухоль, лихорадка, дистрофия, некроз, тромбоз, стресс), предопределенных глубоко автоматизированными, внутренне запрограммированными стереотипно-специфическими патологическими реакциями целостного организма. По своему происхождению все патогенетические механизмы, по И. В. Давыдовскому (1962, 1969), могут быть представлены наследственными (видовыми, индивидуальными) и приобретенными в онтогенезе на той или иной наследственной основе (индивидуальными).
Качественные особенности патогенетических механизмов вскрывают также функциональные и структурные патологические изменения в динамике болезни. Неделимость строения и функции тканей организма (принцип структурности) при структурной предопределенности функции, которая является способом удержания определенности и устойчивости структуры [Жирнов В. Д., 1978], обусловливает возможность лишь условного выделения функциональных, функционально-органических и органических процессов в патологии [Саркисов Д. С., 1977].
Детальный анализ патологических механизмов основного звена и взаимосвязанных с ним ведущих патогенетических факторов позволяет оценивать конкретную индивидуальную ситуацию, прогнозировать тенденцию развития патогенеза и эффективно использовать дифференцированную патогенетическую терапию.
Диалектическое представление о патогенезе включает сложную цепь сменяющих друг друга причинно-следственных отношений — с момента взаимодействия организма с причинным фактором и до исхода болезни. Структурная сложность живой системы и особенно организма человека, многоуровневость интеграции обусловливают многолинейность цепей развития процесса, которые взаимодействуют в пространственно-временном континууме между собой, образуя настоящую «сеть причинно-следственных связей» [Ерохин В. Г., 1981]. Принципиально важными в этой сети связей являются цепи, определяющие развитие патологического процесса, т. е. переход одних патогенетических механизмов в другие, и цепи, обусловливающие развитие выздоровления, т. е. индукция патогенетическими механизмами саногенетических.
Проблемы саногенеза лишь в последние десятилетия стали предметом целенаправленного экспериментального изучения и клинического исследования, хотя эмпирически медицина на всех этапах своего развития уделяла внимание механизмам выздоровления и их клиническому осмыслению.
Наиболее общим является представление о саногенезе как о механизмах борьбы с болезнью, выздоровления и поддержания здоровья.
На рис. 4 представлена схема стимуляции саногенеза.
Последовательная саногенетическая концепция изложена в работах С. М. Павленко (1968, 1969, 1971, 1980), согласно представлениям которого саногенез — динамическая система защитно-приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологического характера), возникающая на стадии предболезни, развивающаяся на протяжении всего болезненного процесса и направленная на восстановление нарушений саморегуляции организма,
Саногенетические механизмы, как и патогенетические, многокачественны, но сущность их — в направленности на приспособление (адаптацию) к окружающей среде на качественно ином уровне в связи с имеющимся (или имевшимся) в организме патологическим процессом [Ди-чев Т. Г., 1976; Петленко В. П., Царегородцев Г. И., 1979; Казначеев В. П., 1980; Селье Г., 1960]. Приспособление человека рассматривается нами как единый биопсихосоциальный механизм, который с помощью разнообразных процессов саморегуляции обеспечивает в различных условиях сохранность целостности организма, его гомеостаз, динамическое уравновешивание в окружающей среде, в том числе и социальной, и наиболее эффективную деятельность при максимальной степени свободы в функциональных отправлениях с целью развития и совершенствования социальной сущности и биологической природы человека. Этот сложнейший процесс подвергается в фило- и онтогенезе становлению, совершенствованию и включает в себя при патологии, в частности, различные Саногенетические механизмы, среди которых основными, с нашей точки зрения обеспечивающими приспособительный эффект, являются реституция, регенерация, компенсация и иммунитет.
По своему происхождению саногенетические механизмы, как и патогенетические, можно разделить на наследственные (видовые, индивидуальные) и приобретенные в онтогенезе (индивидуальные). По отношению к особенностям патогенетического воздействия, реализуемого через патогенетические механизмы, саногенетические реакции и механизмы могут быть специфическими и неспецифическими. Несомненны также конституциональные, возрастные, половые, сезонные, биоритмические, климато-географические и другие зависимости саногенетических механизмов.
Причинно-следственная связь патогенеза и саногенеза определяет возможность двух основных вариантов саногенетических механизмов, наличие которых подтверждено экспериментально и клинически — это саногенетические механизмы, индуцированные патогенетически, и патогенетические, индуцированные избыточными саногенетическими, что обусловливает их переход в свою диалектическую противоположность (патологические формы компенсации, рубцово-спаечные процессы и др.).
Детальный анализ концепции саногенеза свидетельствует о том, что многие авторы публикаций признают действие саногенетических механизмов на разных этапах воздействия патогенетического фактора на организм:
1) в период здоровья саногенетические реакции противодействуют развитию болезни;
2) в период болезни выступают как механизмы, противодействующие развивающемуся патологическому процессу;
3) в период выздоровления способствуют ликвидации последствий патологического процесса и восстановлению нарушенных функций.
Следует подчеркнуть принципиальную важность фундаментального свойства живых организмов — опережающего во времени отражения действительности, предопределяющего исход борьбы патогенетических и саногенетических механизмов в пользу последних, что составляет основу выживаемости живых существ и человека, выздоровления и последующего адекватного приспособления к окружающей, в том числе и социальной, среде. Конкретность взаимоотношения патогенетических и саногенетических механизмов дает анализ обратимости и необратимости патологических изменений в структурной организации живых систем.
Особенность саногенеза у человека определяется тем, что наряду с изменением ряда биологических функций организма при заболевании возникает некоторое нарушение и социальных функций. Именно социальная детерминированность, обусловленная задачами жизнепроявления человека в обществе, определяет качественные особенности биологических саногенетических механизмов, благодаря которым в динамике выздоровления происходят многообразные функционально-структурные перестройки организма, иногда приводящие к крайне своеобразным формам приспособления к окружающей среде (вязание ногами, рисование кистью, зажатой во рту, и др.).
Биосоциальный характер саногенетических механизмов у человека определяется диалектическим единством биологического и социального в саногенезе, а следовательно, проявляется в очень сложном динамичном их взаимодействии с разнообразным конечным результатом — от гармоничного восстановления здоровья, личного и социального статуса до неразрешимых противоречий между социальными и личностными притязаниями и физическим состоянием здоровья (декомпенсация при физических и умственных перегрузках).
Признав биосоциальную направленность саногенеза у человека и сопоставив с представлением о реабилитации человека как о системе биопсихосоциальных воздействий, направленных на предупреждение развития патологических процессов и восстановление нарушенных функций, в том числе и социальных, мы с полным основанием можем сделать вывод: суть реабилитации в содействии саногенетическим механизмам в их биосоциальном единстве.
Многие авторы, разрабатывающие проблему реабилитации, в последние годы предпринимают попытки рассмотреть реабилитацию с позиций системного подхода или теории функциональной системы. Приходится, однако, констатировать, что в основном попытки системного анализа, или системного подхода, к проблеме реабилитации сводятся к отнесению реабилитации к тому или иному типу систем.
В связи с тем что целостного представления о реабилитации как системе не разработано, а также на основании анализа различных аспектов реабилитации можно рассмотреть и охарактеризовать все компоненты системы «реабилитация» в их взаимодействии.
Цель системы «реабилитация» — достижение в соответствующие сроки стойкого оптимально-адекватного саногенетическим возможностям восстановления нарушенных функций человека, приспособления его к окружающей среде и участия в социальной жизни с прежними или измененными в связи с болезнью социальными функциями.
Применительно к системе «реабилитация», с нашей точки зрения, целесообразно выделить два основных элемента, взаимодействие которых определяет ее специфическую сущность:
1) реабилитируемый человек с присущей его организму способностью к развитию саногенетических механизмов в их биосоциальном единстве;
2) реабилитационное мероприятие, активизирующее саногенетические механизмы и неодинаковое в различных видах реабилитации (медицинской, психологической, профессиональной, социальной).
Системообразующим фактором является больной человек, нуждающийся в реабилитации с достижением определенного ее уровня как конкретного результата деятельности системы [Анохин П. К., 1978].
Схема системы «реабилитация» в общем виде состоит из следующих основных компонентов: входа, блока управляющей и управляемой подсистемы, выхода, обратной связи и подсистемы контроля (схема 1).
Входом системы обычно называют элемент или элементы, которые преобразуются в выход. Значительно расширил представление о начальном звене функционирования системы П. К. Анохин (1978), указав, что первым этапом является афферентный синтез, включающий пусковой стимул, обстановочную афферентацию и доминирующую мотивацию. Применительно к системе «реабилитация» в качестве «пускового стимула» выступает нуждающийся в реабилитации человек. Обстановочная афферентация представлена информацией об окружающей среде и самой системе реабилитации, а доминирующая мотивация отражает ведущие побудительные мотивы реабилитируемого, окружающей социальной среды и самой системы.
На входе синтетически решаются следующие задачи:
1. Функциональная диагностика состояния реабилитируемого с отражением в диагностическом заключении трех аспектов: биологического (функционально-структурные изменения организма), психологического (отношение реабилитируемого к болезни, к окружающей социальной среде, деонтологическая ситуация) и социального (изменение трудоспособности, способности к бытовому само- и взаимообслуживанию, необходимость в уходе).
2. Конкретная оценка окружающей макро- и микросреды с выделением ее потребностей и возможностей в отношении бытового и социально-бытового устройства реабилитируемого, а также тех влияний, которые среда оказывает на него.
3. Конкретная оценка состояния системы «реабилитация» с определением ее структурно-функциональных возможностей и готовности к осуществлению необходимых видов реабилитации в соответствующем объеме.
На входе реабилитационной системы принципиальное значение имеет метод сбора информации, особенностями которого следует считать широкое использование инструментальных, лабораторных и психологических методов исследования; применение функциональных тестов, нагрузок для выявления возможностей саногенетических механизмов; изучение организменных и личностных реакций на различные влияния окружающей макро- и микросреды.
К задачам следующего компонента системы «реабилитация» — блока управления или управляющей подсистемы следует отнести:
1. Принятие решения, основанного на научных знаниях по реабилитации, анализе собственного опыта практической деятельности и данных интегративной оценки состояния реабилитируемого и его функциональных возможностей, состояния окружающей среды и системы «реабилитация» с учетом вероятного восстановления здоровья, личности и социальных функций, а также прогноза переносимости, этапности и перспективности реабилитационных мероприятий.
2. Создание многоцелевой программы реабилитации соответственно интегративной оценке реабилитируемого и его связей, а также виду реабилитации (медицинская, психологическая, профессиональная, социальная), этапу (реконвалесценция, реадаптация, ресоциализация) и режиму в зависимости от степени нарушения приспособительной активности (I—V режимы).
3. Передача в определенной последовательности программы реабилитации в виде соответствующих назначений разным структурно-функциональным подразделениям исполнительной подсистемы реабилитации.
4. Управление выполнением программы при помощи регулирования взаимодействия и преемственности подразделений управляемой подсистемы, а также контроль изменения и текущая коррекция программы. Для эффективности выполнения реабилитационной программы в процессе ее реализации должны соблюдаться: преемственность в деятельности учреждений и динамике применения мероприятий, своевременность начала, непрерывность и поэтапность проведения реабилитационных мероприятий, диффе-ренцированность их при индивидуальном подходе с учетом предпочтительности коллективных форм проведения, интенсификация при соответствующей квалификации персонала исполнителей, координированность проведения реабилитационных мероприятий при комплексности их применения, активность участников реабилитационного процесса («терапевтическая среда», по М. М. Кабанову), активное участие в реабилитации окружающей микросреды (родственники, коллектив предприятия) и макросреды (общественные организации).
5. Контроль конечного результата деятельности системы и сопоставление его с запрограммированным.
6. Анализ результатов деятельности системы, качества и эффективности конкретных многоцелевых программ и их вариантов с определением способов ее оптимизации (усовершенствования) .
7. Организаторская деятельность, направленная на обеспечение всех подсистем оборудованием, помещениями, финансами, штатами, кадрами, медикаментами.
8. Обеспечение развития и усовершенствования реабилитационной системы при устойчивости ее функционирования путем структурно-функциональной дифференциации, специализации и пространственно-временной локализации.
Для осуществления функции управления структурно этот блок системы должен включать реабилитацию как науку, а также специалиста-реабилитолога или группу специалистов, объединенных в реабилитационную комиссию или совет при соответствующем учреждении (реабилитационное отделение, поликлиника, стационар и др.). В состав реабилитации как науки входят ее самостоятельные виды, имеющие специфические методы и методики. Опубликованные по этому вопросу материалы содержат различные точки зрения и выделяют: медицинскую, физическую, промышленную, медикаментозную, психологическую, социопсихологическую, образовательную, педагогическую, производственную, эргономическую, социально-экономическую, косметическую и другие виды реабилитации. Согласно рекомендации ВОЗ, принято различать в качестве самостоятельных видов медицинскую, профессиональную и социальную реабилитации. Региональное бюро ВОЗ (1974) относит к видам реабилитации медицинскую, психологическую, образовательную и профессиональную. Системный анализ целей реабилитации, взаимосвязей и взаимозависимости отдельных составляющих процесса дает нам основание считать целесообразным выделение четырех основных видов реабилитации, принципиально отличающихся целевой направленностью, методами исследования: медицинскую, психологическую, профессиональную (образовательную в зависимости от возраста) и социальную.
Медицинская реабилитация использует медикаментозную терапию, бальнеофизиотерапию, ЛФК, восстановительную и косметическую хирургию, трудотерапию и др.; психологическая — психотерапию, коррекционное воспитание и др.; профессиональная (образовательная) — обучение и профессиональное переобучение, профориентацию, производственную трудотерапию и др.; социальная — бытовое и трудовое устройство, социотерапию, социально-экономическое и юридическое консультирование и др.
Неоднозначно трактуется и представление об «этапе» реабилитации, под которым подразумевается либо этап преимущественного вида реабилитации (медицинский; профессиональный, социально-психологический), или преимущественного режима (лечебно-охранительный, активирующий, социально-восстановительный). Принципиально верен подход М. М. Кабанова (1978), который при выделении трех этапов реабилитации психически больных — восстановительной терапии, реадаптации и реабилитации в собственном смысле этого слова — главное видел в их содержании, т. е. в решении конкретных задач реабилитации.
Основываясь на таком подходе, мы тем не менее считаем более целесообразным несколько по-иному назвать эти этапы, а именно: реконвалесценция — этап выздоровления с восстановлением нарушенных биологических и психологических функций организма; реадаптация — этап приспособления к быту, труду, учению, окружающей среде; ресоциализация — этап восстановления социальных функций и положения индивидуума в социальной макро- и микросреде.
Важное значение реабилитация как наука придает реабилитационному режиму, который, с нашей точки зрения, интегративно отражает должное поведение реабилитируемого и качественно отличные методы разных видов реабилитации и их объем, назначаемые врачом-реабилитологом.
Реабилитационный режим должен быть адекватен степени выраженности заболевания, оцениваемой по нарушению приспособительной активности. Мы считаем необходимым в оценке выраженности заболевания отражать ограничение степеней свободы в жизнепроявлении больного человека (или инвалида). Опыт реабилитационной работы с больными при различных заболеваниях нервной системы, а также анализ литературы по реабилитации при другой патологии организма показывает, что наиболее адекватно тяжесть заболевания отражает нарушение приспособительной активности — объективный клинический показатель недостаточности функций человека в их биосоциальном единстве.
Таким образом, приспособительная активность — интегративный показатель состояния организма в целом, отражающий состояние нервной системы и других систем и органов, обеспечивающих выполнение определенных биосоциальных функций — адекватного восприятия окружающего и собственного организма, самостоятельного передвижения, самообслуживания (выполнение гигиенических мероприятий, работ по дому, обеспечение питанием при отсутствии семьи и др.), взаимообслуживания (выполнение бытовых операций по обслуживанию семьи, содержание в порядке коллективных мест пользования в квартире и др.), общения с окружающими; адекватности поведения; способности к контролю физиологических функций, а также к; труду и к обучению.
Учитывая то, что восстановление нарушений приспособительной активности, включающей биологические, психологические и социальные функции человека, — целевая установка реабилитации, мы считаем обоснованным выделять реабилитационные режимы соответственно выраженности болезни (или ее остаточных явлений) и обозначать цифрами I, II, III, IV, V.
В реабилитационной науке проблема оценки возможности и результатов реабилитации остается дискуссионной. Мы полагаем, что эффект реабилитации наиболее четко характеризует показатель уровня реабилитации — достигнутый конкретный результат восстановления здоровья, личного и социального статуса реабилитируемого. В силу этого оценку уровня реабилитации целесообразно проводить по показателю предельного восстановления приспособительной активности. Соответственно в качестве результата мы выделяем I—V уровни реабилитации.
Кроме того, необходимо также оценивать предельность и полноту реабилитации. Предельность определяется по достижению оптимального в соответствии с прогнозом уровня реабилитации (по этому критерию целесообразно различать предельную и непредельную реабилитацию). Полнота реабилитации устанавливается по достижению оптимального восстановления всех или части функций реабилитируемого, возможного для данного уровня (по этому критерию целесообразно различать полную и частичную реабилитацию).
Следует, однако, отметить, что все еще дискуссионным остается вопрос о наименовании врача — специалиста по реабилитации. Причина в том, что одни авторы, отказывая реабилитации в праве называться самостоятельной наукой, считают возможной лишь специализацию по реабилитации применительно к основной должности, другие же (этой точки зрения придерживаемся и мы) видят необходимость выделения в медицинской профессии врача-реабилитолога со специализацией в конкретных медицинских дисциплинах (нейрореабилитолог, офтальмореабилитолог и др.).
Именно врач-реабилитолог и будет центральным звеном управляющей подсистемы. Он выполняет все перечисленные задачи управления, осуществляя диагностику, программирование, реабилитацию и контроль.
Центральным звеном управляемой подсистемы является объект управления, качественно определяющий сущность системы и ее целевое назначение.
Поскольку в системе реабилитации происходит активное взаимодействие управляющей и управляемой подсистем, мы считаем, что объектом управления следует признать реабилитируемого человека, который осуществляет также аутодиагностику, аутопрограммирование, аутореабилитацию и благодаря этому соучаствует в реабилитационном процессе.
Перед реабилитируемым как управляемой подсистемой стоит ряд задач, к которым относятся: 1) активное выполнение программы реабилитации; 2) осведомительное информирование управляющей системы об изменении состояния; 3) активация коррекции программы при ее несоответствии функциональным возможностям на определенном этапе реабилитации; 4) организационная (инициативная) деятельность по установлению связей с окружающей социальной микро- и макросредой для обеспечения успешной профессиональной и социальной реабилитации; 5) активное соблюдение условий, необходимых для устойчивости достигнутого уровня реабилитации после завершения реабилитационных мероприятий.
Сложная многоэтапная деятельность системы реабилитации завершается на выходе системы, на котором представлен реабилитированный человек, достигший определенного уровня реабилитации, что обеспечивает ряд результатов: социальных, экономических, правовых, медицинских, гуманистических и др. В подсистеме контроля наряду с анализом результатов реабилитации осуществляется оценка в системе «реабилитация» с комплексом ограничений, которым подвергалась система в процессе деятельности как из внешней среды (финансирование, помещение, путевки на санаторно-курортное лечение, направление на профессиональное переобучение и др.), так и из внутренней от подсистем (расхождения в установках на показания и методику проведения тех или иных методов реабилитации, отсутствие отдельных специалистов, недостаток соответствующих медикаментов); окружающей социальной среды с комплексом реакций на реабилитированного человека. Так как отдельные подсистемы реабилитации имеют самостоятельные входы, то им соответствуют самостоятельные выходы. Эти дополнительные выходы благодаря системе обратных связей обеспечивают получение таких конечных результатов для деятельности отдельных подсистем, как, например, создание реабилитационных учреждений, развитие реабилитационной науки, обогащение опытам различных управляющих звеньев, обучение вспомогательного персонала, экономичность расходов.
Следующим необходимым компонентом любой системы вообще и системы реабилитации в частности является обратная связь и ее каналы. По каналам обратной связи должна поступать информация о конечном результате реабилитационной деятельности, т. е. об оптимальности уровня реабилитации по всем основным его параметрам (медицинскому, психологическому, профессиональному и социальному) в конкретной обстановке; о состоянии системы (т. е. обо всех ее реакциях на воздействующие в процессе реабилитации факторы); о состоянии окружающей социальной микро- и макросреды (т. е. о ее принятии реабилитированного человека).
В системе «реабилитация» функцию подсистемы контроля тоже выполняет врач-реабилитолог или реабилитационная комиссия, а в ряде случаев администрация реабилитационного учреждения. Благодаря контролирующей деятельности на основе обратной связи становится возможным дальнейшее совершенствование и развитие системы «реабилитация». Особенно перспективным в этом отношении должно стать моделирование частных систем реабилитации с использованием электронно-вычислительной техники как для программирования, так и для контроля.
Хотя деятельность реабилитационной системы направлена на нуждающиеся в реабилитации индивидуумы, результаты этой деятельности проецируются и на популяционный уровень. Так, при соответствующей мощности разного типа реабилитационных учреждений (от больницы до специализированных промышленных предприятий для инвалидов) при взаимодействии с другими системами обеспечиваются результаты, важные для общества в целом: сохранение трудовых ресурсов; сокращение сроков временной нетрудоспособности; снижение уровня первичной инвалидизации; повышение уровня здоровья населения; улучшение внутрисемейных, межличностных отношений и экономического обеспечения в семьях больных и инвалидов; рост гуманистических тенденций в обществе.
Столь важные социальные эффекты реабилитации и в индивидуальном, и в популяционном плане подчеркивают значимость методических основ и теоретических принципов реабилитации как науки, системы деятельности и метода активации саногенетических механизмов организма человека в их биосоциальном единстве.
Таким образом, анализ системы «реабилитация» позволяет заключить, что она многокачественна и является открытой, социальной, расширенной самоуправляемой системой высшей сложности, гетерогенной и многофункциональной, динамичной, развивающейся и обучающейся системой.
Разработанные общие принципы деятельности системы «реабилитация», конкретизированные применительно к отдельным нозологическим формам заболеваний, способствуют более эффективному применению реабилитационных мероприятий и достижению, более высокого уровня реабилитации больных при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, рассеянном склерозе, миастении, травмах головного и спинного мозга, вибрационной болезни, сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга, опухолях головного и спинного мозга, травмах периферических нервов.
Литература.
1. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. Под редакцией А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. М. .”Антидор” 1998.
2. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии.. Коган О. Г., Найдин В. Л. – .М.: Медицина. 1988.
3. Справочник по массажу. В. И. Васичкин..- Л. – Медицина. 1990.
4. Физическая реабилитация и профилактика наиболее часто встречающихся заболеваний суставов. Сулимцев Т. И., Морозов П. Ю. Учебное пособие. -Малаховка 1999.
5. Основные аспекты применения средств физической реабилитации при последствиях тяжелой ..черепно- мозговой травмы. Морозов П. Ю.. -Малаховка. 1999.
.
