НОМЕНКЛАТУРА И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ , ПРОИСХОДЯЩИХ ИЗ ЭПИТЕЛИЯ.
ОПУХОЛИ МЕЛАНИНОБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ. ТЕРАТОМЫ И ТЕРАТОБЛАСТОМЫ
Эпителиальные опухоли могут развиваться из покровного и железистого эпителия.
Зрелая доброкачественная опухоль из покровного эпителия называется папиллома. Зрелая доброкачественная опухоль из железистого эпителия называется аденома.
Незрелые злокачественные эпителиальные (и из железистого, и из покровного эпителия) опухоли называют карцинома или рак.
Этиология рака. Опухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. По данным экспериментальных исследований, опухоль развивается под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового облучения, различных химических веществ, ДНК-вирусов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть обусловлена суперинфекцией некоторых РНК-вирусов и т. д. Разнообразие этиологических факторов характерно и для человека.
В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, радиоактивное излучение, асбест и т. д. ). Исключение или уменьшение концентрации этиологических факторов – реальный путь снижения заболеваемости злокачественными опухолями.
Патогенез рака. Опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными. Первые состоят в основном из однотипных клеток, не отличающихся существенно по морфологии от нормальных клеток, с небольшой потенцией к росту, без способности к инвазии и метастазированию. Многие доброкачественные опухоли сохраняют эти черты на протяжении всей жизни человека, редко перерождаясь в соответствующие злокачественные опухоли. Например, липома подкожной клетчатки, миома матки трансформируются в саркому крайне редко. Вместе с тем доброкачественные опухоли могут быть этапом развития рака и саркомы. Так, диффузный полипоз кишечника на протяжении жизни почти в 100% случаев переходит в рак. Во многих случаях этап сохранения опухолью характеристик доброкачественного тканевого разрастания (предрак) может быть не столь очевиден, как при полипозе, но так или иначе такой этап, занимающий различный промежуток времени, существует. Малигнизацию связывают с повторными изменениями в генетическом аппарате опухолевых клеток, которые склонны к мутациям существенно больше нормальных клеток. В результате возникают новые клоны клеток, характеризующиеся резким клеточным полиморфизмом, атипией, прорастанием в прилежащие органы и способностью к росту в вида метастатических очагов в других органах и тканях.
Врач, знающий клинические закономерности, особенности развития симптоматологии доброкачественных и злокачественных опухолей различной локализации, использует наиболее рациональные методы диагностики и лечения этих заболеваний. Подчеркнем, что диагноз -опухоль доброкачественная или злокачественная -должен быть немедленным и четким. При установлении первичного диагноза метод наблюдения, учитывающий темп роста опухоли, – путь к ошибке.
В патогенезе некоторых опухолей важное определяющее значение имеют генетические факторы. У животных роль генетической предрасположенности очевидна (на примере высоко- и низкораковых линий мышей). У человека опухоль может быть как единственным проявлением дефекта генома, так и частью различных нарушений в геноме, приводящих к множественным порокам развития и опухолям. Врач должен вести особое наблюдение за членами таких семей, обсуждать с ними их профессиональную деятельность (необходимо исключить контакт с потенциальными канцерогенами) и выбрать систему медицинского контроля (раннее обнаружение опухоли). Среди известных “генетических” опухолей – ретинобластома, невусная базально-клеточная карцинома, трихоэпителиома, множественный эндокринный аденоматоз, феохромоцитома, медуллярный рак щитовидной железы, параганглиома, полипоз толстой кишки.
Развитие злокачественных опухолей учащается при нарушениях иммунологического контроля (иммунодефицитные синдромы – агаммаглобулинемия, атаксия-телеангиэктазия и др. ; длительное применение иммунодепрессивных средств в случае трансплантации органов и при некоторых болезнях). Такие больные также нуждаются в более частом врачебном контроле для своевременного выявления опухоли.
Инвазия и метастазирование злокачественной опухоли определяют течение заболевания. Опухолевые клетки прорастают в соседние органы и ткани, повреждают сосуды и нервы. Инвазия нередко, например, при меланоме кожи, определяет и время развития метастазов. Метастазирование – одно из основных свойств именно злокачественных опухолей. Хотя имеются единичные примеры метастазирования и морфологически доброкачественных опухолей (например, аденомы щитовидной, поджелудочной железы, деструирующий пузырный занос); это – редкое исключение. Доброкачественные опухоли, как правило, не метастазируют.
Метастазы злокачественных опухолей обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, а также в самых различных органах и тканях. Знание путей оттока лимфы важно при проведении обследования больных и планировании лечения. В ряде случаев считается обязательным одновременно с удалением первичной опухоли проведение операции на регионарных лимфатических узлах. Такой же подход используется при лучевой терапии, если она является основным методом лечения (планируется облучение также регионарных лимфатических узлов). Различные опухоли имеют особенности метастазирования в отдаленные органы и ткани. Например, рак молочной железы более часто дает метастазы в кости, рак яичка, почки – в легкие, рак толстой кишки – в печень и т. д. В большинстве случаев возникают множественные метастазы различных размеров, сохраняющие морфологические структуры и биологические характеристики первичной опухоли. Наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг. Особенности отдаленного метастазирования каждой опухоли важно знать при составлении заключения о том, что опухоль локализованная. Это необходимо при планировании операции и лучевой терапии, а также для динамического наблюдения.
Срок развития метастазов может быть различным. Например, метастазы рака почки в основном проявляются в течение первого года после диагноза и операции, а при раке молочной железы – в течение 2-5 лет, иногда и через 10-15 лет.
Рецидив роста опухоли появляется в той же зоне в ближайшие месяцы, если операция была нерадикальной или лучевая терапия и/или химиотерапия не привела к истинно полной регрессии опухоли. Рецидивы по морфологической структуре сходны с первичной опухолью, но могут иметь существенные отличия от нее по биологическим характеристикам.
Диагностика опухолей. Беседа врача с больным. Врач обращает внимание на изменение клинических симптомов при хронических заболеваниях, задает некоторые специфические вопросы. Осмотр врача может быть и предупредительным -для активного выявления симптомов и обследования. Значительную помощь оказывает в некоторых случаях регулярное самообследование людей (пальпация молочной железы, осмотр пигментных невусов и т. д. ). Беседа и осмотр врача вносят начальную информацию в формулирование диагноза.
Цитологический метод. Диагноз злокачественной опухоли всегда должен быть установлен с использованием цитологического и/или гистологического исследования. Цитологическому исследованию подлежат материалы, полученные при пункции опухоли, отпечатки, смывы, центрифугаты жидкости и др. После пункции цитологические препараты немедленно фиксируют и затем используют необходимые окраски. Важна роль цитологического анализа при раке молочной железы (предоперационная пункция опухоли), раке легкого (мокрота, материалы бронхоскопии, трансторакальной пункции), ранних стадиях рака желудка, пищевода, полости рта, влагалища и других опухолей. Следует подчеркнуть исключительно важное значение цитологического метода при раке in situ, когда возможности этого метода выше, чем гистологического. Роль цитологического исследования для ранней диагностики очевидна при раке шейки матки. Если каждой женщине регулярно проводить цитологическое исследование мазков, рак шейки матки может быть диагностирован в начальной стадии и излечен у 100% больных.
Гистологический метод дает наиболее полное представление о заболевании. Материал для исследования получают при биопсии и после удаления опухоли. Устанавливают морфологический тип и вариант опухоли, степень инвазии, уровень дифференцировки, сопутствующие тканевые реакции и т. д. Углубленное исследование (электронная микроскопия, иммуноморфологические, гистохимические методы) дает возможность углубить характеристику опухоли.
Плоскоклеточный рак легкого
Аденокарцинома кишки
Эндоскопические методы исследования важны для диагностики некоторых опухолей, а также при выяснении степени их распространения. Применяют эндоскопический осмотр носоглотки, гортани, трахеи и бронхов, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой и прямой кишки, мочевого пузыря, плевральной и брюшной полости и т. д.
Рентгенологические методы сохраняют важное значение при диагностике опухолевых заболеваний молочной железы, легкого, почки, желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы с успехом используется компьютерная томография (КТ). Ее информативность велика при обнаружении небольшого размера опухоли в щитовидной железе, почке, печени, легком, поджелудочной железе и др. Меньшее диагностическое значение КТ имеет при раке желудка, кишечника и некоторых других опухолях. Во время КТ-исследования может быть выполнена прицельная пункция опухоли.
Ультразвуковая томография – высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мягких тканей туловища и тд. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.
Радионуклидныв методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния – сцинтиграфию почек, печени.
Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено. При некоторых опухолях выявляются некоторые изменения: при диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке – ниже 20%); при раке поджелудочной железы – увеличение амилазы (25%), при раке печени – увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы. Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена – при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина – при хорионэпителиоме матки и яичка. Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью. Выявляется высокий уровень АКТР, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующе-го, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.
Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др. ).
Перечисленные методы диагностики злокачественных опухолей наиболее информативны в том случае, если применяются в рациональном сочетании. В результате обследования устанавливают обоснованный диагноз злокачественной опухоли и классифицируют болезнь по международной классификации TNM (Т – размер первичной опухоли, N – состояние регионарных лимфатических узлов, М -отсутствие или наличие отдаленных метастазов). После операции классификация болезни уточняется. Для большинства опухолей разработаны соответствующие критерии TNM.
Лечение злокачественных опухолей. При лечении больных со злокачественными опухолями возникают многообразные проблемы, решение которых требует участия не только онкологов, но и квалифицированных врачей других специальностей, которые должны четко представлять себе особенности основных лечебных методов, применяемых в онкологии, и возможности последующей реабилитации больных. Основные методы лечения: хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, биотерапия. Радикальная операция выполняется в основном в ранних стадиях заболевания, а также при местно-распространенной опухоли после предшествующей эффективной лучевой или химиотерапии. Паллиативная операция направлена на сокращение массы опухоли, что повышает эффективность терапевтических воздействий. Такие операции существенно облегчают состояние больных (например, при кишечной непроходимости, кровотечении и т. д. ). Вариантом хирургического лечения может стать криогенная деструкция опухоли, выполняемая в качестве радикального или паллиативного воздействия.
Лучевую терапию применяют при чувствительных к лучевому воздействию опухолях (мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, носоглотки, гортани, другие опухоли головы и шеи, саркома Юинга, рак шейки матки и др. ) самостоятельно или в сочетании с операцией, химиотерапией. Используют различные методы лучевой терапии (дистанционную гамматерапию, внутриполостную лучевую терапию, нейтроны, протоны, радиоактивные изотопы и т. д. ). Химиотерапия в настоящее время становится важнейшим методом лечения при злокачественных опухолях. Химиотерапию назначают для уменьшения массы опухоли при неоперабельной опухоли, после операции для предупреждения развития метастазов (адъювантная химиотерапия) или при наличии метастазов. В последнее время применяют также химиотерапию при операбельных опухолях с последующим продолжением лечения (при учете чувствительности) после операции (неоадъювантная химиотерапия). При некоторых заболеваниях современная химиотерапия, являясь основным компонентом лечения, обеспечивает излечение значительного числа больных (злокачественные семиномные и несеминомные опухоли яичка, хорионэпителиома матки, локализованные формы остеогенной саркомы, рак молочной железы, саркома Юинга, нефробластомы у детей и др. ). Чаще химиотерапия приводит к полной или частичной регрессии опухоли с различной длительностью ремиссии (диссеминированный рак молочной железы, яичника, меланома, мелкоклеточный рак легкого и др. ), что увеличивает продолжительность жизни больных и уменьшает клинические проявления заболевания. Химиотерапия используется также при раке желудка, толстой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря, почки и т. д.
В современной клинической химиотерапии применяют различные противоопухолевые препараты (антиметаболиты, антибиотики, алкилирующие и различные другие). Противоопухолевые препараты применяют самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций, что позволяет достичь наибольшей эффективности лечения. В основе химиотерапии лежит различие в ответе нормальных и опухолевых клеток на цитостатическое воздействие. Наиболее значительные успехи химиотерапии отмечаются при чувствительных опухолях небольших размеров, масса которых быстро увеличивается и обладает наибольшей чувствительностью к препарату. В дальнейшем в крупных опухолевых узлах время удвоения опухоли возрастает, падает фракция роста, снижается эффективность химиотерапии. Важное значение имеют и другие биологические характеристики опухоли, особенности фармакокинетики препаратов и др.
Наибольшая эффективность противоопухолевых препаратов достигается путем их применения в рациональных комбинациях. Сведения о синергизме лекарств получают в результате предклинических исследований. При различных злокачественных опухолях человека существуют рекомендации по наиболее эффективной химиотерапии – так называемой первой линии, а также для дальнейшего лечения при недостаточном эффекте (вторая и третья линии).
Актуален вопрос о рациональных режимах лечения. Принцип достижения максимального лечебного эффекта в короткий срок разделяется большинством онкологов. Серьезно критикуется практика ЂподлечиванияЂ препаратами с небольшой активностью или просто имеющимися у врача в данное время. Такое неадекватное лечение не только не помогает, но существенно снижает лечебный результат последующей рациональной химиотерапии. Объясняется это свойством опухолевых клеток развивать устойчивость к цитостатическим препаратам в короткие сроки.
Лекарственная резистентность опухоли – труднейшая проблема современной химиотерапии, и нерациональное лечение больных углубляют ее. Среди причин резистентности опухоли – активация гена множественной лекарственной устойчивости, недостаточное поступление препарата в клетку, недостаточная его активация, увеличение инактивации, увеличенная концентрация связывающего фермента, возникновение альтернативных путей метаболизма, быстрое восстановление после повреждения и др.
Рациональная химиотерапия предполагает применение различных режимов в зависимости от лечебной задачи. Лечебный режим может быть интенсивным, вызывающим значительные побочные эффекты, умеренно токсичным или просто нетоксичным. Обязательным считается проведение повторных курсов. Интервалы между курсами определяются задачей лечения и характеристикой побочного действия препаратов. Лечебное действие противоопухолевых препаратов оценивают после каждого курса лечения, обычно спустя 2-4 нед. При измеряемых опухолях пользуются сантиметром или циркулем для определения наибольшего диаметра и максимального второго диаметра, перпендикулярного первому. Эти данные сравнивают до и после лечения. При наличии множественных очагов выбирают для наблюдения 3-5 очагов, различных по размеру. При метастазах в легкие делают рентгенограммы, тщательно описывают локализацию и размеры опухоли.
При некоторых опухолях важное значение имеют ультразвуковая и компьютерная томография, агиография, другие рентгенологические методы, определение опухолевых маркеров. Регистрируются также проявления нечетко измеряемых и неизмеряемых опухолей. Важно подчеркнуть необходимость тщательного описания всех выявленных признаков болезни до и после лечения. Полная регрессия – исчезновение всех проявлений заболевания; значительная частичная регрессия – уменьшение размеров опухолевых очагов S 50%; незначительное объективное улучшение – уменьшение размеров опухоли на 25-49%. Стабилизация болезни – длительное (на срок до 6 мес) отсутствие динамики, связанное с проводимой химиотерапией.
Практические врачи должны также знать побочное действие цитостатических препаратов. Введение максимальных лечебных доз препаратов, т. е. лечебная тактика, предполагает развитие побочных эффектов различной степени. Они могут наблюдаться непосредственно (тошнота, рвота, аллергические реакции и т. д. ), в ближайшие сроки (лейкопения, тромбоци-топения, диарея, стоматит и др. ) или в отдаленном периоде как результат длительного применения препаратов (нефро-, кардио-, нейро-, ототоксичность и др. ). Побочные эффекты следует тщательно регистрировать, что имеет значение при планировании дальнейшей химиотерапии.
Кроме цитостатических препаратов, химиотерапия включает применение эндокринных лекарственных средств. Чаще их применяют при гормонозависимых опухолях (рак молочной железы, щитовидной железы, эндометрия, предстательной железы и др. ). Рациональная терапия предполагает предварительный анализ содержания рецепторов эстрогенов, прогестерона, андрогенов в ткани опухоли. Рецепторы определяются в удаленной опухоли или при биопсии. Обычно первичная опухоль и множественные ее метастазы имеют сходные характеристики по уровням рецепторов гормонов. Применяют антиэстрогены, андрогены, кортикостероиды, прогестины – при раке молочной железы, раке эндометрия, эстрогены – при раке предстательной железы и т. д. Повышение эффективности лечения достигается удалением гормональных желез (яичников, яичек), выключением функции гипофиза (облучение, удаление, назначение рилизинггормонов гипофиза). Эндокринная терапия может быть основным методом лечения (например, при раке молочной железы и тела матки в глубокой менопаузе при высоком уровне рецепторов эстрогенов и/или прогестерона). Часто цитостатические и эндокринные препараты применяют совместно, что увеличивает эффективность лечения.
Биотерапия включает применение различных природных биологически активных агентов (интерфероны, интерлейкины и т. д,), проведение иммунотерапевтических мероприятий с использованием вакцин, активированных лимфоцитов, иммуномодулирующих фармакологических препаратов и т. д. Это – новая перспективная область медицины, развитие которой тесно связано с совершенствованием тестирования иммунологических реакций у человека, получением рекомбинантных и принципиально новых фармацевтических препаратов, а также с достижениями экспериментальной иммунологии. Применение биотерапии в онкологической практике только начинается. Введены в практику Т-активин, леакадин, реаферон. Предстоит накопление научных сведений и более значительного практического опыта для выяснения роли биотерапевтических воздействий в общей системе современного лечения больных со злокачественными опухолями.
Клинико-морфологические особенности раков различной локализации
Рак наружных половых органов проявляется плотным узелком или изъязвлением, легко кровоточащим. Опухоль располагается в области больших или малых половых губ, клитора, в дальнейшем в процесс вовлекаются влагалище, уретра и промежность. Метастазы в регионарные паховые, бедренные и подвздошные лимфатические узлы возникают быстро, могут появиться метастазы в легкие и другие органы.
Встречается у женщин в возрасте от 60 до 70 лет и старше. Развитию рака этой локализации часто предшествуют предраковые заболевания – лейкоплакия и крауроз. При лейкоплакии на слизистой оболочке половых губ, в окружности клитора видны белые пятна, которые в дальнейшем превращаются в бляшки, сливающиеся друг с другом, со склонностью к изъязвлению. При краурозе наблюдается атрофия и сморщивание слизистой оболочки и кожи. Среди клинических симптомов при лейкоплакии и краурозе наиболее часто отмечаются зуд и жжение в области наружных половых органов. ,
Среди клинических симптомов рака – зуд, жжение, серозное отделяемое с примесью крови, боль.
Диагноз уточняется при цитологическом и гистологическом исследовании. Чаще обнаруживается плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.
Рак влагалища проявляется изъязвлением, бугристыми сосочковыми разрастаниями или подслизистым инфильтратом. Опухоль легко кровоточит. Метастазирует в подвздошные, паховые лимфатические узлы. При прогрессирующем росте прорастает в мочевой пузырь, уретру, прямую кишку.
Клинические симптомы: кровянистые выделения, боль.
Диагноз устанавливают при биопсии (плоскоклеточный рак). Дифференциальный диагноз проводят с раком шейки матки с переходом на влагалище, метастазами рака тела матки.
Основной метод лечения рака влагалища – лучевая терапия (сочетание наружного и внутриполостного облучения).
Рак гортани составляет около 2% от всех злокачественных опухолей. У мужчин встречается в 8- 9 раз чаще, чем у женщин. Локализованные опухоли наблюдаются у 60% больных; в 30% случаев выявляются регионарные метастазы, и в 10% – отдаленные метастазы во время первичного осмотра. Преобладающая гистологическая форма – плоскоклеточный рак. Чаще поражается надскладочный верхний отдел гортани (70%), затем складочный (28%) и подскладочный (2%).
Надскладочный, или вестибулярный, рак гортани отличается злокачественным течением. Опухоль обычно распространяется вверх и кпереди на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанник. Вначале протекает бессимптомно. Затем ощущается неловкость и поперхивание при глотании, позже – боль.
При осмотре определяются бугристые разрастания или инфильтрат. При раке голосовых связок процесс распространяется на противоположную складку и переднюю комиссуру. Основной симптом – охриплость голоса, переходящая в афонию. При фиброларингоскопии выявляется новообразование, инфильтрирующее голосовую связку и выступающее в просвет гортани.
При подскладочном раке основным симптомом является затруднение дыхания и осиплость голоса. При распространенном раке – кашель с мокротой, гнилостный запах изо рта.
Лечение вестибулярного рака 1 и II стадии -лучевая терапия, при III и IV стадии – комбинированное лечение (лучевая терапия + ларингэктомия), иногда резекция или расширенная ларингэктомия. При раке голосовых связок 1 и II стадии может применяться лучевая терапия или хирургическая операция (отдаленные результаты одинаковы). При раке II 1 и IV стадий показано комбинированное лечение. Подскладочный рак 1 и II стадий лечат оперативным путем, при III и IV стадиях после операции проводят лучевую терапию.
При раке губы 90% всех опухолей встречается в центральной части нижней губы; в 90% случаев гистологической формой является плоскоклеточный рак с ороговением. Предрасполагающие факторы – хроническая травматизация слизистой оболочки губы, курение. Предраковыми заболеваниями являются хейлит, гиперкератоз, бородавчатый предрак, кератоакантома, кожный рог.
Клиническая картина. В начале заболевания рак губы проявляется в виде шероховатого уплотнения, покрытого струпом. По краям уплотнения образуется валикообразный венчик. По мере роста опухоли в ней возникают процессы распада, сопровождающиеся изъязвлением; присоединяется вторичная инфекция. Метастазирование в лимфатические узлы наблюдается в 10% случаев. Первые метастазы при локализации первичной опухоли в центральной части губы появляются в подбородочных лимфатических узлах, при боковом расположении первичной опухоли – в подчелюстных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы редки. Возможно прорастание нижней челюсти.
Лечение рака губы 1 стадии (опухоль не более
Ранний диагноз обеспечивает наиболее благоприятный прогноз.
Клинические симптомы рака желудка неспецифичны: тошнота, рвота, отрыжка, дисфагия, общая слабость, потеря массы тела, анемия и др. Важно обратить внимание на появление указанных симптомов у прежде здоровых людей и изменение их характера при хроническом гастрите или язвенной болезни. Решающее значение в установлении диагноза имеют гастроскопия (с биопсией) и рентгенологическое исследование желудка.
Рак желудка локализуется в верхней трети (кардинальная часть и дно желудка), средней трети (тело желудка) или нижней трети (пилорический отдел желудка). Метастазы рака желудка чаще поражают регионарные лимфатические узлы, печень. Возможно метастазирование по брюшине (с развитием асцита), в яичники (метастазы Крукенберга), жировую клетчатку малого таза (метастазы Шницлера), редко в легкие, кожу, кости и др.
Различают 4 стадии болезни: 1 стадия-диаметр опухоли не более
Лечение. Основной метод лечения – хирургический, который может быть использован при локализованных формах болезни. Применяют проксимальную резекцию желудка, гастроэктомию, субтотальную резекцию, при некоторых обстоятельствах – резекцию 2/3 желудка, комбинированную резекцию. Уменьшение клинических симптомов достигается при паллиативных операциях (гастроэнтероанастомоз, эзофаго-гастроанастомоз, гастростомия, реканализация с помощью лазера).
Клиническое улучшение при неоперабельной опухоли и метастазах у 20-40% больных удается достичь в результате применения химиотерапии. Назначают 5-фторурацил (5-ФУ) самостоятельно или в составе лекарственных комбинаций (5-ФУ, адриамицин, митомицин С; 5-ФУ, цисплатин, адриамицин). Назначение послеоперационной химиотерапии нецелесообразно. Лучевую терапию применяют редко; как правило, она малоэффективна.
Рак желчного пузыря возникает обычно в возрасте старше 50 лет, чаще у женщин. По морфологическому строению представляет аденокарциному различной дифференци-ровки с инфильтративным типом роста, редко (не более 15%) – плоскокпеточный рак. Опухоль постепенно поражает весь пузырь, распространяется на печень, пузырный и общий желчный проток, прилежащие органы ( желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка). Метастазы рака желчного пузыря обнаруживаются в печени, регионарных лимфатических узлах, брюшине, яичниках, плевре. Болезнь диагностируется поздно (70-90% неоперабельны ко времени диагноза). Ранний рак желчного пузыря – случайная находка при холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни или холецистита. Внимательный анализ клинических симптомов, дополненный обследованием, содействует своевременной диагностике этого заболевания.
Наиболее ранний симптом – боль в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в спину. Характерно ночное усиление боли. По сравнению с предыдущим периодом у больных холециститом, желчнокаменной болезнью удается выявить изменение характера боли (постоянная, интенсивная). Отмечаются тошнота, рвота, потеря массы тела. Когда наступает закупорка желчных протоков, развивается водянка и эмпиема желчного пузыря, желтуха, расширение проксимальных отделов протоков и холангит, вторичный цирроз печени. Билирубин достигает высоких цифр, повышается уровень щелочной фосфатазы, трансаминаз. При пальпации определяется увеличенная плотная печень, иногда пальпируется увеличенный желчный пузырь. При отсутствии блокады холедоха во время внутривенной холеграфии обнаруживают так называемый отключенный желчный пузырь. Диагноз уточняют при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии.
Рак внепеченочных желчных протоков чаще наблюдается в возрасте 60-70 лет. В половине случаев поражается общий желчный проток. Опухоль представляет собой аденокарциному различной дифференцировки с инфильтративным типом роста. Растет опухоль по протяжению протоков, вовлекает печеночные вену и артерию, портальную вену, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку. Метастазы образуются в регионарных лимфатических узлах и печени. Клинические симптомы и методы диагностики те же, что и при раке желчного пузыря. При этом весьма информативна чрескожная чреспеченочная холангиография, помогающая выявить уровень расположения опухоли. Диагноз подтверждают во время операции, но биопсия нередко оказывается затруднительной. Радикальную операцию удается выполнить редко, в основном при раке дистапьного отдела общего желчного протока. При этом одновременно производят панкреатодуоденэктомию.
Рак большого дуоденального сосочка представлен первичной опухолью (40%) или другими прорастающими в эту зону опухолями (желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы). Различить эти опухоли трудно, учитывая сходство гистологического строения. Клинические симптомы рака большого дуоденального сосочка возникают рано, когда размеры опухоли еще невелики. Наблюдается быстрое изъязвление опухоли. Среди клинических симптомов, отличающих это заболевание, – преходящая механическая желтуха, потеря крови с калом, анемия. Остальные симптомы характерны для механической желтухи (холангит и др. ). Основными диагностическими методами являются дуоденоскопия с биопсией, релаксационная дуоденография. Перспективы оперативного лечения относительно благоприятны, учитывая возможность раннего выявления рака сосочка и медленное развитие. После панкреатодуоденэктомии 30-40% больных живут 5 лет без признаков болезни.
Паллиативное значение при неоперабельном раке желчного пузыря, желчных путей и большого дуоденального сосочка имеют различные билиодигестивные анастомозы или наружное дренирование желчных путей для ликвидации желтухи. Химиотерапия может привести к временной ремиссии (20- 30% случаев). Используют 5-фторурацил,фторафур, митомицин С, адриамицин, иногда комбинации этих препаратов.
Одна из наиболее частых форм рака у человека. Чаще встречается в возрасте старше 50 лет, обычно на открытых участках тепа. Выделяют базальноклеточный и плоскоклеточный рак. Редко диагностируется рак из придатков кожи (сальных, потовых желез, волосяных фолликулов). К развитию рака кожи предрасполагают чрезмерная инсоляция, лучевые повреждения. Предраковыми заболеваниями следует считать гиперкератозы – возрастной и возникающий вследствие интенсивного ультрафиолетового излучения, болезнь Бовена, радиационный дерматит, пигментную ксеродерму, альбинизм, хронические язвы и рубцы и др.
Базальноклеточный рак представляет собой округлое плотное образование, постепенно изъязвляющееся и инфильтрирующее окружающие и подлежащие ткани. Течение медленное. Метастазы образуются крайне редко. Излечение наступает более чем в 90% случаев.
Рак поджелудочной железы
Плоскоклеточный рак кожи может протекать в виде узловой, язвенной, инфильтративной форм и др. При переходе доброкачественных заболеваний в рак возникает очевидное ускорение инфильтративного процесса и изъязвление. Иногда предопухолевое образование никак не меняется, но появляются метастазы в лимфатические узлы. Плоскоклеточный рак течет медленно, но в поздних стадиях обычно возникают регионарные и отдаленные метастазы. В редких случаях рак кожи протекает агрессивно (рецидивы с быстрым ростом, раннее метастазирование в легкие, кости и другие ткани). Лечение предопухолевых процессов, особенно при нарастании клинических проявлений, существенно уменьшает частоту возникновения рака кожи.
Группа опухолей, развивающихся первично или преимущественно в коже из Т- и В-лимфоцитов. В связи с этим различают Т-клеточные лимфомы кожи (Т-КЛК) и В-клеточные лимфомы кожи (В-КЛК).
Клиническая картина характеризуется диффузной инфильтрацией дермы или появлением пятен, бляшек с нерезкими границами, узелками, эритродермией.
Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования.
Саркома Капози обычно поражает кожу конечностей и туловища, реже лимфатические узлы, висцеральные органы, кости. Может сочетаться с иммунодефицитными состояния- Ђ ми. Течение медленное. Проявляется развитием на коже множественных экзофитных образований со склонностью к изъязвлению. Постепенно такие опухолевые узелки сливаются и образуют различных размеров язвенные поверхности, склонные к инфицированию. Вовлекаются и подлежащие структуры (мягкие ткани, кости). При лечении используют хирургический метод, лучевую терапию, цитостатические мази. При далеко зашедших случаях заболевания применяют химиотерапию (комбинация дактиномицина, винкристина, адриамици-на). Эффективны также комбинации, включающие проспидин, циклофосфан и некоторые другие препараты. Полная ремиссия достигается в 70% случаев, но рецидивы болезни нередки
Метастазы рака поджелудочной железы
Среди первичных злокачественных опухолей выделяют опухоли из костной ткани (остеогенная саркома, паростальная саркома, хондросаркома, злокачественная гигантоклеточная опухоль) и некостного происхождения (саркома Юинга, фибросаркома, хордома, ангиосаркома, адамантинома).
Остеогенная саркома возникает чаще в период роста костей, в возрасте до 15 лет, реже в более позднем возрасте. Выделяют остеобластическую, хондробластическую и фибробластическую саркому. Клинические симптомы развиваются быстро: боль, затруднение движений, анемия. Характерным лабораторным признаком является повышение щелочной фосфатазы. При рентгенографии обнаруживают поражение метафиза длинных трубчатых костей и костей таза (97% случаев), реже опухоль локализуется в других отделах. Предопухолевые заболевания (болезнь Педжета, остеомиелит и др. ) предшествуют остеогенной саркоме у 5% больных.
Диагноз остеогенной саркомы, установленный при рентгенографии кости, следует подтвердить путем биопсии опухоли.
Остеогенная саркома имеет значительную склонность к метастазированию в легкие (70-90% случаев); метастазы развиваются быстро в течение первого года после установления диагноза. Раннему выявлению метастазов содействует рентгенотомография и компьютерная томография легких. Ранний диагноз болезни приводит к уменьшению объема операции и при дополнительной химиотерапии обеспечивает высокий шанс на излечение.
Лечение следует проводить в специализированных центрах. При остеогенной саркоме без метастазов в легкие в зависимости от размера и локализации опухоли производят ампутацию конечности или резекцию кости, а при расположении опухоли в костях таза или позвоночнике применяют лучевую терапию. Однако оперативное лечение приводит к излечению только 20% больных. Главной проблемой является развитие легочных метастазов. Поэтому послеоперационная химиотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения остеогенной саркомы, причем 5-летняя выживаемость достигает 70%. Если ко времени диагноза метастазы в легких уже развились, в части случаев их удаляют до начала химиотерапии. Такой подход существенно увеличивает эффективность химиотерапии, поскольку микрометастазы имеют наибольшую чувствительность к цитостатическим препаратам. Важным принципом лечения остеогенной саркомы является предоперационное применение регионарной или системной химиотерапии, имеющей целью уменьшить размеры опухоли, снизить риск дополнительной диссеминации во время операции и оказать цитостатичес-кое воздействие на возможные имеющиеся отдаленные метастазы. Современный комплексный план лечения остеогенной саркомы может иметь несколько вариантов. Предоперационную химиотерапию проводят адриамицином и/или цисплатином (регионарно или системно). Дополнительно может быть назначена локальная лучевая терапия. Через 2 нед. после выполнения радикальной операции начинают химиотерапию комбинацией адриамицина с циклофосфаном, винкристином, сарколизином или высоких доз метотрексата с лейковорином, адриамицином.
Паростальная саркома отличается медленным ростом, метастазы возникают редко. Заболевают в возрасте 30-40 лет. Чаще поражается дистальный метафиз бедра. После операции выздоравливает 70-80% больных. При недостаточном радикализме операции возможен рецидив заболевания.
Хондросаркома возникает в возрасте 30-50 лет в костях таза, проксимальном отделе бедра, ребрах, плечевой кости. Растет медленно, достигает больших размеров. При этом боль отмечается не всегда, также как ограничение движений. Метастазы в легкие возникают на поздних этапах болезни. Более характерно появление рецидивов. После радикальной операции выздоравливают 50% больных.
Злокачественная гигантоклеточная опухоль возникает из доброкачественной (частота 10-20%). Поражает эпифизы длинных трубчатых костей. Хирургическое лечение высокоэффективно. Метастазы в легкие редки, при этом может быть также использован хирургический метод. При локализации опухоли в крестце и костях таза проводят лучевую терапию, излечение при этом достигается реже.
Саркома Юинга составляет 15-20% злокачественных опухолей скелета. Возникает в возрасте до 25 лет. Поражает преимущественно диафизы длинных трубчатых костей, дает метастазы в другие кости и легкие. Клинические симптомы ярко выражены: острая боль, лихорадка, потеря массы тела, лейкоцитоз, анемия. На рентгенограммах видны литическая деструкция и реактивное костеобразование. Лучевая терапия имеет основное значение при лечении первичной опухоли, операция используется при противопоказаниях к лучевой терапии, неполном эффекте и рецидиве. Между тем лучевая терапия даже в комбинации с операцией, а тем более без нее излечивает не более 20% больных, поскольку основной проблемой является образование отдаленных метастазов. Поэтому лечение всегда должно включать химиотерапию, что увеличивает выживаемость больных до 70%. Химиотерапевтические режимы включают адриамицин, дактиномицин, винкристин и циклофосфан. При метастазах в легкие дополнительно может быть применена лучевая терапия.
Фибросаркома – редкий вариант костной саркомы. После операции 5-летняя выживаемость составляет 15-40% (в зависимости от анаплазии опухоли).
Хордома – костная саркома эмбрионального происхождения. Возникает в возрасте 40-60 лет в основном в конечных отделах позвоночника. Растет медленно, сдавливает нервные корешки и спинной мозг. Метастазирует поздно и редко. После операции возможно появление рецидива опухоли.
Адамантинома появляется обычно в большеберцовой кости (90%) у больных старше 30 лет, растет медленно. Операция часто приводит к излечению больных.
Первичные злокачественные костные опухоли необходимо дифференцировать от доброкачественных (остеоидостеома, гигантоклеточная опухоль, остеома, хондробластома, геман-гиома и др. ), неопухолевых процессов (гиперпаратиреоидизм, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, кисты костей, гистиоцитоз и др. ), метастазов других опухолей. Тщательный анализ рентгенограмм костей и биопсия имеют ведущее значение в диагностике.
Одна из наиболее частых локализаций рака у мужчин и женщин в возрасте старше 40 лет. Риск заболеть раком легкого значительно выше у курящих. Так, при выкуривании двух и больше пачек сигарет в сутки частота рака легкого возрастает в 15- 25 раз. Другие факторы риска – работа на асбестовом производстве, облучение.
Симптомы рака легкого: кашель, выделение мокроты с примесью крови, боль в грудной клетке, повторные эпизоды пневмонии и бронхита; нарушения дыхания могут быть значительными при развитии гиповентиляции и ателектаза доли или всего легкого. Ранние формы рака легкого являются малосимптомными, а появляющиеся затем перечисленные симптомы неспецифичны для рака легкого. Между тем клинический анализ динамики таких симптомов важен, поскольку он нацеливает на своевременное проведение дополнительного обследования и установление правильного диагноза. Важное значение для диагностики рака легкого имеет неоднократное цитологическое исследование мокроты, рентгенография легких, бронхоскопия с биопсией опухоли, трансторакальная биопсия опухоли.
Морфологические и рентгенографические исследования обеспечивают дифференциальный диагноз с туберкулезом, хронической пневмонией, аденомой, карциноидом, различными доброкачественными образованиями, а также метастазами в легкое опухолей других локализаций.
Различают центральный рак легкого, растущий преимущественно эндо- или перибронхиапьно (80% случаев); периферический рак; редко диагностируется медиастинальная форма, милиарный карциноз и др. По морфологическому строению выделяют плоскоклеточный (эпидермоидный) рак, аденокарциному, мелко- и крупноклеточный рак.
Рак легкого метастазирует в лимфатические узлы корня, паратрахеальные, пара аортальные и бифуркационные лимфатические узлы. На более поздних этапах болезни развиваются метастазы в отдаленные ткани и органы (надключичные лимфатические узлы, кости, печень, головной мозг, легкие и др. ). Ранним метастаэированием и агрессивным течением отличается мелкоклеточный рак.
Рак желчного пузыря
Лечение немелкоклеточного рака легкого зависит от стадии болезни. Радикальное хирургическое вмешательство (пульмонэктомия, лобэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов) удается провести лишь у 10-20% больных, когда рак легкого диагностирован в ранних стадиях. При местно-распространенной форме заболевания производят расширенную пульмонэктомию с удалением бифуркационных, трахеобронхиапьных, нижних паратрахеальных и средостенных лимфатических узлов, а также при необходимости с резекцией перикарда, диафрагмы, грудной стенки. Если операция невозможна из-за распространенности процесса или в связи с наличием противопоказаний, проводят лучевую терапию. Объективный эффект, сопровождающийся существенным симптоматическим улучшением, достигается при этом у 30-40% больных.
Химиотерапия при неоперабельном немелкоклеточном раке легкого и метастазах эффективна у 20-30% больных. Применяют обычно комбинацию циклофосфана, адриамицина, винкристина или циклофосфана, адриамицина и цисплати-на. Кроме того, используют в различных сочетаниях 5-фтору-рацил, метотрексат, этопозид, блеомицетин, митомицин С, проспидин.
При мелкоклеточном раке легкого первоочередной задачей является оценка степени распространения болезни, что достигается проведением сцинтиграфии скелета, биопсии костного мозга, ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии головного мозга. При локализованной и диссеминированной формах заболевания основным методом лечения является химиотерапевтический. В качестве дополнительного метода применяют лучевую терапию. Оперативное вмешательство применяют очень редко.
Для химиотерапии используют комбинации циклофосфана, адриамицина, метотрексата или циклофосфана, адриамицина и винкристина, или цисплатина и этопозида.
При локализованном мелкоклеточном раке легкого курсы химиотерапии проводят с интервалами 3-4 нед. в течение 1-1,5 лет. Уже в начале лечения или после 3-4 курсов химиотерапии дополнительно может быть использована лучевая терапия (30-40 Гр) на зону расположения опухоли легкого и регионарных лимфатических узлов. При достижении полной ремиссии с учетом частоты метастатического поражения головного мозга назначают лучевую терапию на головной мозг (20-30 Гр) с целью предупреждения роста метастазов. В результате комплексного лечения при локализованной болезни значительный лечебный эффект достигается у 90% больных, полная ремиссия – у 30-50%. Результаты лечения диссеминированного мелкоклеточного рака легкого намного хуже.
Рак тела матки. В 75% случаев диагностируется у женщин в менопаузе, еще у 18% в период пред-менопаузы, в 7% – в возрасте до 40 лет. Факторы риска – ожирение, диабет, гипертоническая болезнь.
Основной симптом рака тела матки – нарушение влагалищных кровотечений (либо во время менопаузы, либо не в сроки менструаций). Боль в тазу и зловонные выделения – признаки поздних стадий болезни. Главный метод диагностики – раздельное выскабливание шеечного канала и полости матки и последующее гистологическое исследование. Цитологический метод диагностики менее надежен, также как гистерография и гистероскопическое исследование. Аденокарцинома – основной морфологический вариант (до 70%), встречаются также аденоакантомы и железисто-плоскоклеточные раки.
Различают три степени дифференцировки опухоли (высокодифференцированные, умереннодифференцированные и недифференцированные) и 4 стадии ее развития: 1 стадия -расположение опухоли в теле матки, II стадия – поражение тела и шейки матки, III стадия- распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище, IV стадия – распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.
Лечение в основном хирургическое (экстирпация матки с придатками и иногда удаление лимфатических узлов таза). Возможно комбинированное лечение – операция, а затем дистанционное облучение на область культи влагалища, внутриполостная гамма-терапия. Проводится и предоперационная лучевая терапия главным образом при III стадии. Лучевая терапия как самостоятельный метод применяется при местном распространении опухолевого процесса, при противопоказаниях к операции. Прогестины (оксипрогестерона капронат, провера, депо провера, медроксипрогестерона ацетат) эффективны при высокодифференцированных опухолях, в III и IV стадиях болезни. Из противоопухолевых препаратов в
Гепатоцеллюлярный рак
метастатических фазах могут использоваться адриабластин, фторурацил, метотрексат, ТиоТЭФ.
Профилактика – своевременное лечение хронических заболеваний эндометрия.
Рак шейки матки возникает чаще из плоского эпителия, реже из железистого эпителия шеечного канала. Развитию рака предшествуют три степени эпидермоидной дисплазии (легкая, умеренная и глубокая) и карцинома in situ, при которой раковые клетки расположены между клетками плоского эпителия и не проникают за базальную мембрану.
Регулярные осмотры и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение-профилактике рака.
Симптомы рака шейки матки – жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровянистые выделения из половых путей, боль. При осмотре шейки матки в зеркалах или при бимануальном исследовании обнаруживают экзофитную опухоль (при прикосновении к ней может возникнуть кровотечение) или эндофитную форму заболевания с изъязвлением в области наружного зева. Решающее диагностическое значение имеет биопсия. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер.
Лечение зависит от стадии заболевания. При 1А стадии (микроинвазивный рак) производят экстирпацию матки с придатками. При стадии 1В (рак ограничен шейкой матки) показано дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками, или, наоборот, вначале производят операцию, а затем дистанционную гамматерапию. Во II стадии (вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза) основным методом лечения является лучевой. Хирургическое вмешательство применяют редко. При III стадии (переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза) показано лучевое лечение. Наконец, при IV стадии (переход на мочевой пузырь, прямую кишку или отдаленное метастазирование) применяют лишь паллиативное облучение.
В поздних стадиях возможно применение химиотерапевтического лечения (цисплатин, фторурацил, митомицин С, блеомицин, спиробромин).
Хорионэпителиома матки – злокачественная опухоль трофобласта, возникающая при беременности или после аборта. Учитывая широкое распространение абортов, хорионэпителиома матки является нередким заболеванием. В 50% случаев хорионэпителиоме матки предшествует беременность, в 25% – спонтанный аборт, в 25% случаев – искусственный аборт. Дифференциальный диагноз проводят с пузырным заносом, который встречается значительно чаще.
Пузырный занос в 5-7% случаев трансформируется в инвазивный пузырный занос, в 3-5% – в хорионэпителиому. Если после удаления пузырного заноса уровень (-хорионического гонадотропина ((-ХГ) не нормализуется в течение 2 мес, устанавливается наличие рецидивирующего пузырного заноса, при этом риск развития хорионэпителиомы возрастает до 50%.
Клинические признаки хорионэпителиомы матки:
влагалищные или маточные кровотечения, очень высокий уровень (-ХГ. В диагностике имеют значение характеристика клинических симптомов, цитологические анализы, ультразвуковая томография. Течение заболевания агрессивное. Быстрорастущие метастазы выявляются в легких, влагалище, печени и других органах.
Ранний диагноз важен для прогноза лечения. При благоприятных прогностических характеристиках удается добиться полного излечения и сохранить возможность иметь беременность и роды в будущем. Необходим морфологический анализ удаляемых тканей трофобласта и обязательный контроль (-ХГ до его нормализации в случаях выявленного пузырного заноса или при появлении признаков кровотечения после аборта или беременности в ближайшие месяцы.
Неметастатическая Хорионэпителиома матки характеризуется отсутствием метастазов и распространения опухоли за пределы матки. Излечение при этом наступает более чем у 90% больных без гистерэктомии. В отношении прогноза лечения метастатическая Хорионэпителиома может иметь благоприятные характеристики (метастазы только в область таза и/или легкие; титр ХГ в моче менее 100 000 МЕ/сут; лечение начато в течение 4 мес от начала болезни) и неблагоприятные (метастазы локализуются в области таза, легких, а также в печени, костях, головном мозге; ХГ более 100 000 МЕ/сут; лечение начато позже 4 мес после установления диагноза).
При локализованной хорионэпителиоме матки применяют химиотерапию (метотрексат- 15-20 мг в/м или в/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-4 нед до полной ремиссии, которая подтверждается 3 нормальными еженедельными анализами (-ХГ). Если содержание (-ХГ сохраняется на высоком уровне или увеличивается, проводят сочетанную химиотерапию, при отсутствии полного эффекта показана гистерэктомия. Аналогичную тактику используют при метастатической хорионэпителиоме с благоприятными прогностическими признаками. Кроме метотрексата, самостоятельное лечебное значение имеет дактиномицин (10 мгк/кгв/в ежедневно в течение 5 дней с интервалами 2-3 нед). Более сложным является лечение больных с запущенными проявлениями хорионэпителиомы матки. Применяют комбинации метотрексата с дактиномицином, рубомицином или адриамицином; в резистентных случаях- комбинацию цисплати-на с винбпастином и блеомицетином. Применение одного лекарственного средства, низких доз препаратов, большие интервалы между их введениями способствуют появлению резистентных случаев болезни. При метастазах в головной мозг применяют лучевую терапию. Химиотерапию метотрексатом используют и при пузырном заносе в случае повышения титра ХГ через 8 нед после удаления матки.
Злокачественная опухоль, возникающая в плевре или брюшине. Наблюдается в медицинской практике относительно редко. Риск заболевания выше у больных асбестозом. Клинические симптомы неспецифичны. При мезотелиоме плевры – боль в грудной клетке, одышка, кашель, накопление экссудата в полости плевры, при мозотелиоме брюшины – боль в животе, снижение массы тела, определяемая при пальпации живота опухоль, асцит. Кроме различных неопухолевых заболеваний, дифференциальный диагноз проводят с метастазами в плевру и брюшину опухолей различной локализации. В экссудате, полученном из плевральной или брюшной полости, находят злокачественные мезотелиальные клетки (в 50% случаев). Однако диагноз мезотелиомы устанавливают только при биопсии, произведенной во время торако- и лапароскопии, или при чрескожной пункционной биопсии. Эндоскопическое исследование позволяет увидеть множественные мелкие опухолевые образования на плевре и брюшине. В части случаев определяется опухолевый узел больших размеров (диффузная или диффузно-узловая форма).
Метастазирует мезотелиома местно, редко обнаруживают метастазы в печень, легкие, другие органы.
Лечение. Хирургическое лечение полезно только при наличии больших опухолевых узлов, направлено на уменьшение массы опухоли. При мелких опухолевых метастазах применяют внутриполостное введение радиоактивного коллоидного золота. Паллиативное лечебное значение имеют также лучевая терапия на зоны расположения неудалимых опухолевых образований и химиотерапия, при которой в полости вводят тиофосфамид (30-40 мг 1 раз в неделю), адриамицин (50 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед), цисплатин (100 мг/м2 в/в 1 раз в 3 нед) или оба препарата одновременно.
Возникает из меланоцитов. Наиболее часто локализуется в коже (90%), редко в конъюнктиве, хориоидальной оболочке глаза, слизистой оболочке носа, полости рта, влагалища, прямой кишки.
Меланома кожи появляется чаще в возрасте 30-50 лет. Среди факторов риска – значительные дозы ультрафиолетовой радиации, травмы невусов, семейная предрасположенность к меланоме, пигментная ксеродерма, меланоз Дюбрея. В 50-70% случаев меланома кожи возникает из пигментных невусоа. Наиболее опасен пограничный (зпидермальный) невус. Чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв, представляет собой плоское пятно или
Рак шейки матки
пигментированный узелок размером около
В 1/3 случаев невус, предшествовавший меланоме, развился уже во взрослом возрасте; в1/3 случаев был врожденным.
От своевременного диагноза меланомы зависит прогноз. Любые изменения невуса-увеличение, изменение цвета, изъязвление, кровоточивость – требуют немедленного хирургического вмешательства. Аналогичная тактика рекомендуется по отношению к растущим новым пигментным образованиям на прежде нормальной коже. Меланома кожи чаще возникает на коже головы, шеи, конечностей.
После удаления меланомы кожи могут быть оценены факторы, влияющие на прогноз. Особую роль играет степень инвазии опухолью различных слоев кожи, что коррелирует с развитием метастазов. Уровни инвазии I (in situ), II (вовлечение сосочкового слоя) и частично III (проникновение до ретикулярного слоя) характеризуют ранний диагноз заболевания. Степень IV (проникновение в ретикулярный слой) и V (в подкожную жировую клетчатку) свидетельствуют о позднем диагнозе. При ранних стадиях инвазии 5-летняя выживаемость составляет 60- 80%. Кроме степени инвазии кожи, на прогноз заболевания влияют локализация опухоли, наличие метастазов в рагионарные лимфатические узлы и другие факторы.
Метастазирует меланома в кожу, подкожную клетчатку, легкие, печень, головной мозг и другие органы и ткани.
Основной метод лечения локализованной меланомы- хирургический. Регионарные лимфатические узлы удаляют в тех случаях, когда они увеличены. Адъювантная химиотерапия не улучшает результаты.
При диссеминированной меланоме показана химиотерапия, при этом регрессия опухолевых образований наблюдается у 20-40% больных. Наиболее эффективны следующие лечебные режимы: 1) имидазолкарбоксамид 200-250 мг/м2 в/в ежедневно, 5 дней; 2) ломустин 100 мг/м2 перорально в первый день в сочетании с винкристином – 1,2 мг/м2 в/в 1-й, 8-й и 15-й дни и дактиномицином – 500 мкг в/в 3 раза в неделю, 6 доз; 3) винбластин 6 мг/м2 в/в в 1-й день в сочетании с цисплатином – 120 мг/м2 в/в первый день, и блеомицети-ном-10 мгв/м 1-5-й дни. Интервалы между курсами химиотерапии – 4 нед.
Возникают у взрослых и детей, наиболее часто в возрасте 50-55 и 5-10 лет. 70% всех злокачественных опухолей головного мозга у больных в возрасте старше 15 лет составляют глиобласто-ма и злокачественная астроцитома,
Рак тела матки
реже диагностируются эпендимома, глиома, олигодендроглиома, медуллобластома. У детей опухоли мозга занимают второе место среди всех злокачественных опухолей (после лейкозов). 60% случаев составляют медуллобластома, астроцитома и эпендимома, реже встречаются другие опухоли.
Клиническая картина опухолей головного мозга представлена симптомами повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, отек диска зрительного нерва) и специфическими неврологическими нарушениями, различными в зависимости от локализации опухоли. Например, при медуллобластоме имеются нарушения координации движений, различные мозжечковые расстройства. Метастазируют опухоли мозга обычно местно, отдаленные метастазы наблюдаются очень редко.
Диагноз опухоли мозга устанавливают при учете неврологических и клинических симптомов в результате применения дополнительных методов обследования и уточнения при операции. В цереброспинальной жидкости отмечают повышение давления, увеличение содержания белка и клеточных элементов. Важное диагностическое значение имеют компьютерная томография, эхоэнцефалография, а также сканирование мозга, це ребральная ангиография и др. Дифференциальный диагноз проводят с метастазами в головной мозг опухолей других локализаций (молочной железы, легкого, почки, меланомы и т. д. ).
В спинном мозге различают экстрадуральные опухоли (чаще метастатические или саркомы) и интрадуральные опухоли. Последние бывают экстрамедуллярные (нейрофибро-ма, менингиома и др. ) и интрамедуллярными (эпендимома, астроцитома, сосудистая саркома).
. Гистологическая классификация эпителиальных опухолей
Подавляющее большинство больных – около 85% – страдают эпителиальными формами опухолей яичника
Серозные опухоли
Доброкачественные ( цистаденома, папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофиброма, цистаденофиброма
Пограничные /опухоли яичников без признаков инвазии, но с элементами пролиферации, атипии ядер и наличием митозов( кистозная опухоль, папиллярная кистозная опухоль, поверхностная папиллярная опухоль, аде-нофиброма, цистаденофиброма
Рак эндометрия
Злокачественные: аденокарцинома, папиллярная аденокарцинома, папиллярная цистаденокарцинома, поверхностная папиллярная аденокарцинома, аденокарцинофиброма, цис-таденокарцинофиброма.
Муцинозные опухоли, эндоцервикально- и кишечноподобного типа
Доброкачественные : цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
Пограничные: кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
Злокачественная: аденокарцинома, цис-таденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма.
Эндометриоидные опухоли
Доброкачественные : цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
Пограничные : кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
Злокачественные: аденокарцинома, цистаденокарцинома, аденокарцинофиброма, цистаденокарцинофиброма
Злокачественные мезодермальные опухоли (мюллеровые) смешанные карциномы, эндометриоидные стромальные саркомы- аденосаркома (гомологичная, гетерологичная)
Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли
Доброкачественные: цистаденома, аденофиброма, цистаденофиброма
Пограничные: кистозная опухоль, аденофиброма, цистаденофиброма
Злокачественные: аденокарцинома, аденокарцино-фиброма, цистаденокарцинофиброма.
Переходно-клеточные опухоли
Опухоли Бреннера доброкачественные (код: 9000/0)
Опухоли Бреннера пограничные (код: 9000/1)
Опухоли Бреннера злокачественные (код: 9000/3)
Переходно-клеточная карцинома (не Бреннера) (8120/3)
Плоскоклеточные опухоли
Смешанные эпителиальные опухоли (из 2 и более главных типов эпителиальных опухолей)
Доброкачественные (код: 8323/0) 19)
Пограничные (код: 8323/1) 20)
Злокачественные (код: 8323/3)
Недифференцированный рак
Код: 8020/3 – злокачественная опухоль эпителиальной структуры, которая плохо дифференцирована
Экстраовариальный перитонеальный рак
Яичники не являются источником первичного развития указанных форм рака, есть поражения брюшины.
II. Клиническая классификация TNM и FIGO
Рисунок 1-2. Классификация TNM и FIGO
1.Факторы, характеризующие репродуктивную систему организма женщины:
а)нарушения менструальной, половой, детородной, лактационной функции;
б)гиперпластические и воспалительные заболевания органов малого таза.
2.Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующей патологией:
а)ожирение;
б)гипертоническая болезнь;
в)сахарный диабет;
г)атеросклероз;
д)заболевания печении;
ж)гипотиреоз;
з)дисгормональные дисплазии молочных желез.
3.Генетические факторы (носители генов BRCA-1 и 2):
а)рак молочной железы у «кровных» родственников;
б)молочно-яичниковый «синдром» (рак молочной железы и рак яичников в семье);
в)синдромы:
РМЖ+ опухоль мозга;
РМЖ+ саркома;
РМЖ+ рак легкого+ лейкоз+ рак гортани;
SBLA-синдром+ саркома+ РМЖ+ лейкоз+ карцинома коры надпочечников;
г)раково-ассоциированные генодерматозы:
болезнь СOWDEN– множественная трихилема кожи+ рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки+ РМЖ;
болезнь BLOOM– аутосомальный наследственный дерматоз+ РМЖ.
4.Экзогенные факторы:
а)ионизирующая радиация;
б)курение;
в)химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей;
г)избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.
Гистологическая классификация опухолей печени предложена ВОЗ в
Она предусматривает следующие варианты:
Эпителиальные доброкачественные:
печеночноклеточная аденома;
аденома внутрипеченочных желчных протоков;
цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.
Эпителиальные злокачественные:
гепатоцеллюлярный рак;
холангиокарцинома;
цистаденокарцинома желчных протоков;
смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;
гепатобластома;
недифференцированный рак.
Неэпителиальные опухоли:
гемангиома;
инфантильная гемангиоэндотелиома;
гемангиосаркома;
эмбриональная саркома, др.;
Различные другие типы опухолей:
тератома;
карциносаркома, др.
Неклассифицируемые опухоли;
Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей;
Метастатические опухоли.
Наибольшее практическое значение среди первичных злокачественных опухолей печени имеет первичный рак печени.
Первичный рак печени макроскопически представлен 3-мя разными видами: массивной, узловой и диффузной формами. Это деление предложено H.Eggel в
Массивная форма первичного рака печени имеет два варианта. В первом она представлена одним крупным узлом (массивная простая форма), во втором – одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитом);
Серозная цистаденома яичника
Узловая форма рака – в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Решить какой из опухолевых узлов является основным не представляется возможным. Вокруг основных больших узлов могут быть мелкие, по всей вероятности, метастатические узлы. Иногда в печени находят мелкие опухолевые узелки одинаковой величины, разбросанные по всему органу. В центре опухолевых узлов как крупных, так и мелких, наблюдаются очаги некроза с кровоизлияниями. Возможно слияние отдельных узлов и образование крупных конгломератов самой разнообразной формы;
Диффузная макроскопическая форма по внешнему виду и некоторым другим признакам значительно отличается от двух предыдущих форм. Она встречается реже предыдущих видов, представлена опухолью в виде неравномерной инфильтрации печени или множественными мелкими опухолевыми узлами с трудом дифференцирующимися от узлов регенераторной гиперплазии, причем у всех больных имеет место поражение обеих долей и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.
Микроскопические формы первичного рака печени
Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак, гепатома, злокачественная гепатома) встречается в основном у взрослых и составляет 58-76% всех первичных злокачественных опухолей печени. Злокачественная опухоль представлена клетками, напоминающими гепатоциты. У мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин. Нередко сочетается с циррозом печени. Цвет опухолевой ткани зависит от секреции желчи, участков кровоизлияний, некроза и может изменяться от серовато-белого до зеленовато-коричневого. Для ГЦР более характерна мягкая консистенция опухоли. Плотная консистенция свидетельствует о наличие грубой коллагеновой стромы.
Микроскопически наиболее частым вариантом является трабекулярный, при котором опухолевые клетки выглядят крупнее и лишь в редких случаях мельче нормальных гепатоцитов. Кроме этого варианта в ГЦР можно обнаружить ацинарные, тубулярные, папиллярные и тиреоидные структуры.
Согласно классификации ВОЗ, рекомендуется выделять:
Псевдожелезистый вариант характеризуется наличием разнообразных железистоподобных структур в виде канальцев, иногда содержащих в просветах желчь, кистозно расширенных полостей, заполненных фибринозным экссудатом, клеточным детритом или гомогенным веществом, напоминающим коллоид и придающим сходство с фолликулами щитовидной железы;
При компактном варианте отмечалось тесное прилегание трабекул друг к другу, в результате чего синусоиды становятся почти не различимыми и опухоль имеет строение солидного пласта;
Скиррозный вариант чаще всего соответствует трабекулярному с обильной фиброзной стромой, разделенной тяжами опухолевых клеток;
В некоторых случаях может встречаться ГЦР с грубой коллагеновой стромой, так называемый фиброламеллярный вариант.
Микроскопическая картина ГЦР может зависеть и от цитологических признаков, в связи с чем выделяют печеночноподобный, светлоклеточный, плеоморфный, веретеноклеточный и другие варианты.
Пути метастазирования и места наиболее характерной локализации метастазов, первичного рака печени
Гематогенный путь (основной): чаще – в печень, легкие; реже – в кости, надпочечники, почки, р.органы;
Лимфогенный путь – в лимфоузлы гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальные лимфоузлы;
Имплантационный путь – париетальная и висцеральная брюшина, диафрагма.
Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени по TNM
В настоящее время используется пятое издание классификации опухолей (
Т – первичная опухоль
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
T1 – солитарная опухоль до
T2 – солитарная опухоль до
T3 – солитарная опухоль более
T4 – множественные опухоли в обеих долях или опухоль, поражающая основную ветвь портальной или печеночной вены, или опухоль с распространением на соседние органы, кроме желчного пузыря, или опухоль, прорастающая висцеральную брюшину.
N – регионарные лимфатические узлы (регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот печени, расположенные в гепатодуоденальной связке)
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 – лимфоузлы ворот печени и гепатодуоденальной связки не поражены
N1 – имеется поражение л/узлов ворот печени или гепатодуоденальной связки метастазами
М – отдаленные метастазы
Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0 – нет данных за наличие отдаленных метастазов
M1 – наличие отдаленных метастазов
pTNM – патологическая классификация
pT, pN и pM категории соответствуют T, N и М категориям
pN0 – при гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно быть исследовано не менее трех лимфатических узлов
G – гистопатологическая дифференцировка
Gх – степень дифференцировки не может быть установлена
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – низкая степень дифференцировки
G4 – недифференцированные опухоли
Группировка по стадиям
|
Стадия I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Стадия II |
T2 |
N0 |
M0 |
|
Стадия IIIА |
T3 |
N0 |
M0 |
|
Стадия IIIВ |
T1 |
N1 |
M0 |
|
T2 |
N1 |
M0 |
|
|
T3 |
N1 |
M0 |
|
|
Стадия IVА |
T4 |
Любая N |
M0 |
|
Стадия IVВ |
Любая T |
Любая N |
M1 |
Метастатические опухоли печени
Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей – источников метастазирования в печень.
Наиболее частые локализации рака при метастазах в печень: желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое.
Более редкие локализации первичных опухолей, метастазирующих в печень: пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования: портальная эмболия опухолевых клеток в печень.
Муцинозная цистаденома
Для большинства метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого в печень характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы.
Метастазы рака яичников в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции.
Метастазы светлоклеточного рака почки как правило имеют четкие контуры, светло-коричневого цвета и практически не отличимые по консистенции от печени.
Метастазы эндокринноклеточных опухолей имеют четкие контуры, разного цвета (от темно-коричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной консистенции по сравнению с паренхимой печени.
Гистологическое исследование метастазов в печени чаще всего повторяет гистологические данные первичных опухолей. В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез. Например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта. Иммуногистохимические исследования помогают в решении этой задачи.
Классификация метастатического рака по стадиям
В
Для стадирования рака по Gennari предусматривается необходимость знания следующих показателей:
Н – общий объем опухоли
Н1 – объем опухоли менее 25% объема печеночной паренхимы
Н2 – объем опухоли от 25% до 50%
Н3 – более 50%
s – одиночный опухолевый узел
m – множественные опухолевые узлы
b – билатеральное поражение печени
i – инфильтрация соседних органов и тканей
f – нарушение функции печени
А – небольшое, В – значительное внепеченочное распространение рака.
Эта классификация не нашла широкого применения из-за ее несовершенства и значительной расплывчатости понятий. Действительно, что считать множественными метастазами? Четыре метастаза и 20 – это все входит в понятие «множественность», но прогноз при данных ситуациях разный.
Далее, может иметь место наличие мелких метастазов, локализующихся по всей паренхиме печени, но общий объем поражения может быть менее 25% от всей паренхимы и, следовательно, по представленной классификации это будет II стадия, сто не соответствует истинному положению вещей. Такие же замечания можно высказать и по отношению к III стадии. А если имеется 2-3 узла – это множественные метастазы или нет? И, наконец, здесь совершенно не учитывается состояние лимфатических узлов ворот печени. По нашим данным при наличие метастазов колоректального рака в печень лимфатические узлы ворот печени оказываются поражены метастазами не менее чем в 10-12% случаев, а в реальности значительно чаще. Поэтому данную классификацию следует рассматривать как первую попытку систематизации по стадиям метастатического рака печени, которая нуждается в серьезной доработке.
Существует ряд других классификаций метастатического рака по стадиям, в которых авторы учитывают ряд факторов, влияющих на прогноз заболевания, такие как возраст, пол, потеря в весе, общесоматический статус, стадия первичной опухоли, лабораторные тесты, анализы печеночных ферментов, билирубин, альбуминПредлагаем вашему вниманию серию статей, посвященных описанию неврологических нарушений при метастатических поражениях нервной системы, паранеопластических синдромах и ятрогенных осложнениях. Надеемся, что эти статьи помогут неврологам, онкологам, химиотерапевтам и другим специалистам своевременно диагностировать и правильно лечить неврологические нарушения у онкологических больных. Для первых двух публикаций мы выбрали неврологические осложнения злокачественных опухолей: метастатические поражения и паранеопластические неврологические синдромы. В третьей публикации представлены неврологические осложнения противоопухолевого лечения — химио-и лучевой терапии.
Неврологические расстройства встречаются у 15—30% больных злокачественными опухолями. В ряде случаев это первые клинические проявления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.
В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокачественными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:
увеличилась частота выявления метастазов в различные отделы нервной системы, так как улучшилась их диагностика ввиду широкого использования КТ и МРТ;
в результате повышения эффективности противоопухолевого лечения и увеличения продолжительности жизни больные стали доживать до развития метастазов в нервную систему;
участились ятрогенные неврологические нарушения, связанные с интенсификацией противоопухолевого лечения и широким использованием новых цитостатиков, обладающих нейрото-ксичностью. Кроме того, с увеличением продолжительности жизни онкологических больных начали проявляться поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии, например, снижение когнитивной функции после облучения всего головного мозга.
Основные причины неврологических нарушений у больных злокачественными опухолями следующие:
— злокачественные опухоли любой локализации (кроме нервной системы) — метастатические опухоли головного и спинного мозга, карциноматоз
Тератома
мозговых оболочек, компрессия и инвазия опухолью или ее метастазами различных структур нервной системы, паранеопластические синдромы, метаболические нарушения, обусловленные опухолью (например, гиперкальцемическая энцефалопатия), и др.;
— ятрогенные осложнения — нейротоксичность химиотерапии, неврологические осложнения лучевой терапии, иммуно- и гормонотерапии; осложнения со стороны нервной системы, вызванные приемом наркотических анальгетиков, гипнотиков, антиэметиков, глюкокортикоидов и др.;
— причины, не связанные с опухолью или ее лечением — сопутствующие опухоли неврологические заболевания (например, энцефалопатия различного генеза, сосудистые заболевания головного и спинного мозга и др.); инфекции и др.;
— первичные опухоли нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).
Метастатические поражения Метастатические опухоли головного мозга Метастазы в головной мозг возникают у 10— 30% больных злокачественными опухолями. Источником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преимущественно рак легкого (40—50%), молочной железы (15—20%), меланома (10—11%), опухоли без выявленного первичного очага (5—15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%).
Следует помнить, что метастатическое поражение головного мозга встречается в 5 —10 раз чаще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объемное образование головного мозга, нужно провести тщательное обследование, включающее рентгенографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатической (вторичной).
Основной путь метастазирования злокачественных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфатическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизительно соответствует интенсивности его кровоснабжения. Так, 80—85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10—15% — в мозжечке, 3—5% — в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку.
Примерно в 40—50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50—60% — множественные. Солитарные метастазы характерны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные — для меланомы, рака легкого и молочной железы.
Основной метод диагностики метастатических опухолей головного мозга — МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метастазы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.
Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, когда общемозговые и очаговые симптомы нарастают на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий инсульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлиянием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение характерно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, когда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосудистый или воспалительный процесс.
Клиническая картина чаще обусловлена сочетанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40—50% больных возникает головная боль, у 20% — гемипарез, у 14% — нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% — фокальные или генерализованные судорожные припадки, у 7% — атаксия, у 16% — другие симптомы. У 3—7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.
Гранулезоклеточная опухоль яичника
Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастатическая опухоль, и вместе с ней приводит к повышению внутричерепного давления, которое проявляется следующими общемозговыми симптомами: головная боль, нередко диффузная, усиливающаяся при перемене положения головы и туловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте головной боли и могут быть ранним признаком метастатического поражения головного мозга; застойные диски зрительных нервов при исследовании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом может отсутствовать). Наряду с этими тремя основными проявлениями внутричерепной гипертензии могут отмечаться сонливость, угнетенное сознание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критическое повышение внутричерепного давления указывает триада Кушинга: увеличение систолического АД, брадикардия и урежение дыхания. Внутричерепная гипертензия может привести к диффузной ишемии мозга и ущемлению или вклинению мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое затылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных.
Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации метастазов, характера и распространенности первичной опухоли. Проводят поддерживающую терапию (кортикостероиды, противосудорожные препараты, психотропные средства и др.) и специфическое противоопухолевое лечение — хирургическое, лучевое, химиотерапию.
Хирургическое лечение проводят преимущественно больным с солитарным метастазом в головной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположенные в относительно безопасных для нейрохирургического вмешательства областях мозга, например, в лобной доле, мозжечке, височной доле недоминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25—40 Гр. Такое комбинированное лечение позволяет увеличить медиану выживаемости больных до 10—16 мес, 2-летняя выживаемость пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15—20%, 5-летняя — 10%, встречаются отдельные случаи излечения. При метастазах в головной мозг, размеры которых не превышают 3—4 см, иногда используют радиохирургический метод (вживление радиоактивных источников в ложе удаленной опухоли).
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего головного мозга составляет 25—50 Гр в течение 2—4 нед. Эффективность лечения метастазов во многом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно выше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения причиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение головного мозга малоэффективно.
Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целесообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проникнуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).
Метастатические опухоли, поражающие спинной мозг
Метастатические опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, наиболее часто (3—7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником метастазов также могут стать лимфомы, саркомы, опухоли яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы находят у 5—10% умерших от рака.
Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спинной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрессия возникает лишь в 1—4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастатическим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая
Первичная кистозная карцинома яичников
спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастазами, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном пространстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженного метастазом.
Опухоли, вызывающие компрессию спинного мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59—78% больных, пояснично-крестцовом — у 16—33%, шейном — у 4—15%, примерное соотношение отделов составляет 4:2:1. У 25—49% пациентов встречаются множественные поражения позвонков.
В отдельных случаях спинальная симптоматика может быть обусловлена сосудистыми нарушениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.
Первым клиническим проявлением компрессии спинного мозга в продромальную фазу у 70—97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пределах 1—2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальнейшее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимущественно в проксимальных отделах ног и/или нарушением чувствительности в виде парестезий (53%) — ненормальных ощущений, испытываемых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атаксии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низкого стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение нескольких суток может развиться параплегия. Тазовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX—LI) нарушения мочеиспускания могут быть первым и единственным симптомом.
При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показаниям — миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.
Дифференциальный диагноз метастатического поражения спинного мозга проводят, в первую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушением кровообращения, первичной опухолью позвоночника и спинного мозга.
Компрессия спинного мозга требует неотложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления.
Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выраженности неврологических нарушений, неконтролируемом прогрессировании первичной опухоли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45—60% улучшается двигательная активность. В зону облучения (суммарная доза порядка 30 Гр) включают место сдавления спинного мозга и два позвонка выше и ниже этого уровня.
Хирургическое лечение проводят в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к операции являются сдавление спинного мозга костным фрагментом, метастазы опухолей, нечувствительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучшению состояния у 30—50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняются и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения — в первые 7—14 дней компрессии спинного мозга.
Химио- и гормонотерапия показана в случае, когда высок шанс на быстрое развитие их эффекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).
Несмотря на проведенное лечение, у 7—16% больных возникают повторные эпизоды метастатической компрессии спинного мозга.
Карциноматоз мозговых оболочек
Карциноматоз оболочек мозга обнаруживают примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, острый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.
Клинические проявления включают общемозговые симптомы в виде диффузной или локальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судорожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преимущественно глазодвигательных; вовлечение спинномозговых корешков с развитием болевого синдрома, парестезий, слабости в конечностях; необоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с метастатическим поражением оболочек мозга имеются и внутримозговые метастазы.
Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают доказанным при обнаружении злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цитологических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с контрастированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цистернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хвоста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.
В настоящее время лечение карциноматоза оболочек мозга включает локальное облучение очагов поражения (например, конского хвоста) в сочетании с частыми интратекальными введениями метотрексата, цитарабина и их комбинаций. Улучшение наблюдается приблизительно у 80% больных лимфомами и лейкозом, 50% — раком молочной железы, 30% — раком легких, 20% — меланомой. Выживаемость таких пациентов увеличивается в среднем до 4—6 мес по сравнению с 1—2 мес у тех, кто не реагирует на проводимую терапию. Без лечения неизбежны усиление неврологических нарушений и смерть больного в течение нескольких недель.
Метастатические и компрессионные поражения черепных и периферических нервов
Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:
компрессией опухолью или ее метастазами. Основной клинический симптом — локальная (в месте сдавления) или отдаленная (в зоне иннервации пораженного нерва) боль, обычно опережающая другие неврологические нарушения на недели или месяцы;
распространением опухолевого процесса по периневральным или эндоневральным пространствам. Такая метастатическая или карциноматозная инфильтрация встречается при злокачественных опухолях головы и шеи, раке предстательной и молочной железы, меланоме и характеризуется одновременным развитием боли и неврологическими нарушениями.
Дифференциальный диагноз метастатических поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками метастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забывать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абсцессе и др.
Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущественно опухоли головы и шеи, лимфома, метастазы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5—25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области.
Плексопатия плечевого сплетения в большинстве случаев имеет компрессионный характер и связана с метастазами опухоли (рак молочной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клиническое проявление — сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV—V пальцы, в последующем возникают объективные чувствительные и двигательные нарушения, атрофия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне поражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII—CVIII—TI). При диагностике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шейного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.
Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном распространении опухоли таза или брюшной полости. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в области бедренного канала метастазом в лимфатическом узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, крестцовое сплетение страдает при метастазах в крестец или при опухоли мягких тканей, расположенной спереди от крестца. Клинические проявления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникающие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бедренного нерва с развитием слабости в разгибателях голени, в других — запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кожного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регионарных лимфатических узлов, при необходимости выполнить биопсию.
Патологическая анатомия
Рак желудка может развиваться в любом отделе, но наиболее часто встречается в дистальной трети. Так, по данным, основанным на анализе материалов многих хирургов, при раке желудка поражение пилорического отдела встречается у 60-70% больных, малой кривизны у 10-15%, проксимального отдела желудка у 8-10%, передней и задней стенки у 2- 5%, большой кривизны у 1%, тотальное поражение у 3-5%. При изучении резецированных по поводу рака желудков опухоль была обнаружена в пилорическом отделе в 37, 8%, по малой кривизне с переходом на пе¬реднюю и заднюю стенки — в 36,1%, кардиальной части — в 9%, на большой кривизне — в 2,9%, в области дна желудка — в 0,2%, тотальное поражение обнаружено в 11,8%, а мультицентрический рост — в 2,2%.
Таким образом, большинство случаев рака желудка локализуется в дистальных отделах, затем по частоте следует поражение малой кривизны, проксимального отдела и тела желудка и значительно реже — поражение большой кривизны, передней и задней стенок и тотальное поражение желудка.
Макроскопическая картина.
Существует множество классификаций. Но они все более и более усложняются, нередко одни и те же анатомические формы (как, например, блюдцеобразный рак) относят к различным типам опухолевого роста, выделяются переходные, смешанные, неклассифицируемые формы, которые весьма трудно дифференцировать. Практически ни в одной из анатомических классификационных систем нет указаний на фазу развития рака в зависимости от величины и степени инвазии различных слоев желудочной стенки.
Несмотря на перечисленные недостатки, общим для всех классификаций является выделение, по крайней мере, двух самостоятельных, четко дифференцированных макроскопических типов:
1) ограниченно растущего, или экзофитного и
2) инфильтративно растущего, или эндофитного.
Наиболее удобна следующая несколько видоизмененная и упрощенная классификация рака желудка, соответственно которой различают три макроскопических типа опухоли:
1. Ограниченно растущие (экзофитные), называемые «выбухающим раком»;
2. Инфильтративно растущие (эндофитные) формы, обозначаемые как плоский рак;
3. Изъязвленные формы или «изъязвленный рак».
Ограниченно растущий рак имеет преимущественный рост в просвет желудка в виде отграниченного опухолевидного узла. Слизистая оболочка вокруг опухоли сохраняет складчатое строение. К этому типу рака желудка относятся бляшковидный, полипозный или грибовидный.
Плоский рак растет в виде диффузного утолщения и уплотнения стенки. Границы опухоли часто трудно различимы. Складки слизистой оболочки утолщены, инфильтрированы и утрачивают свой обычный вид.
Изъязвленный рак представляется в виде изъязвленной округлой или продолговатой опухоли различной величины. Края опухоли могут иметь различную консистенцию, но иногда очень плотны. Слизистая оболочка желудка вблизи опухоли атрофична, складки сглажены.
Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени дифференцировки желез, реакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли.
Все раки желудка по своему гистогенезу представляют разновидности аденокарцином из цилиндрических или кубических клеток с различной степенью дифференцировки. При заключении о морфологической структуре опухоли желудка необходимо обследовать многие участки или вернее ее значительную часть. Это связано с тем, что в одной и той же опухоли можно найти участки аденокарциномы наряду с участками недифференцированного или солидного рака. В настоящее время все современные классификации рака желудка выделяют четыре основные гистологические формы:
1.Дифференцированная аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, ацинозно-кистозная), которая может сопровождаться повышенным сли-зеобразованием;
2.Малодифференцированная аденокарцинома — опухоль промежуточного строения, в которой способность к железистой дифференцировке еще полностью не утрачена. Встречается часто в виде двух вариантов: трабекулярного и солидизирующего. К этой же группе следует отнести слизистый, или коллоидный рак, и его еще менее зрелый вариант — перстневидноклеточную карциному.
3.Недифференцированный рак, полностью теряющий способность строить железистые структуры, крайне неблагоприятная форма.
4.Аденоакантома (смешанный железистый и плоскоклеточный рак), как и плоскоклеточный рак, встречающаяся крайне редко.
Тератомы.
Зрелые тератомы. Дермоидные кисты яичника. 26,3% доброкачественных опухолей. Средний возраст – 31,6 лет
Герминогенное происхождение (опухоль до появления менструаций). Медленный рост и бессимптомное течение. Редко страдает общее состояние. Перекрут ножки чаще, т.к. длинная ножка. Неравномерная консистенция и неровная поверхность, большая подвижность. Единственная опухоль, которая определяется на рентгеновском снимке брюшной плости. Не обладает гормональной активностью. Наиболее благоприятно протекающая опухоль. Минимальный болевой синдром. Не бывает асцита, редко бывают двусторонние опухоли. Чрезвычайно редко озлокачествляется. Часто расположена спереди от матки. Преимущественно справа. Чаще тонкостенная, однокамерная. Внутри – ткани эктодермы и мезодермы.
Струма яичника. Преобладает тиреоидная ткань.
Карциноид. Аргентаффинные клетки. Карциноидный синдром.
Гонадобластома. Состоит из двух типов клеток: больших зародышевых и мелких, напоминающих Сертоли и гранулезу. Округлая, гладкая, обызвествляется. У подавляющего большинства – мозаицизм, дисгенезия гонад. Средний возраст 16-25 лет. Вирилизм, инфантилизм. Бывает мужской фенотип.
Диагностика
Обнаружение одностороннего или двустороннего образования, определяемого отдельно от матки и не связанного с ней.
1. Анамнез.
2. Осмотр.
– осмотр шейки матки в зеркалах.
– мазки с шейки матки и из цервикального канала.
– двуручное гинекологическое исследование.
– ректовагинальное исследование.
Размер, консистенция, характер поверхности, местоположение и взаимоотношение с органами малого таза.
Дифференциальная диагностика с кистами яичника:
– кисты чаще располагаются спереди матки, небольшие, тонкостенные, подвижные, малоболезненные. Кисты желтого тела толстостенные. Наблюдение 2-3 месяца – могут рассосаться.
При двуручном гинекологическом исследовании удается обнаружить опухоли яичника в 30% случаев.
3. УЗИ – дифференциальная диагностика с миомой, воспалительными процессами в придатках. Эффективность метода – 96%.
4. Рентгенологическое исследование брюшной полости.
5. Лапароскопия. Эффективность метода – 100%. Результаты лапароскопического и ультразвукового исследований совпадают в 94%
