Гломерулонефриты. Этиология. Клиника. Диагностика. Основные принципы лечения.

Гломерулонефриты. Этиология. Клиника. Диагностика. Основные принципы лечения.

Пиелонефриты. Этиология. Клиника. Диагностика. Основные принципы лечения.

 

Гломерулонефрит.

Гломерулонефриты (ГН) – гетерогенная группа приобретённых иммуновоспалительных заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков и возможным вовлечением в патологический процесс интерстициальной ткани и канальцев, с различной клинико-морфологической картиной, течением и исходом.

В основном, ГН считается самостоятельной нозологической формой заболевания почек. Однако нередко он рассматривается как собирательное понятие, объединяющее различные гломерулопатии, или является следствием поражения почек при других (системных) заболеваниях и патологических состояниях.

Первичный ГН – заболевание, при котором иммунное воспаление локализуется только в почечной ткани.

Вторичный ГН – один из симптомов системного иммуновоспалительного заболевания (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, узелковый полиартериит и др.).

Классификация первичного гломерулонефрита

Классификация синдромов и форм ГН основана на клинических и лабораторных симптомах поражения почек: отёки, артериальная гипертензия, мочевой синдром (гематурия, протеинурия), почечная недостаточность.

На основании сочетания этих симптомов выделены синдромы острого гломерулонефрита (ОГН) и формы хронического гломерулонефрита (ХГН).

•  Острый нефритический синдром (ОНС): умеренные отёки, артериальная гипертензия, макроили микрогематурия, протеинурия менее 2,5 г/сут.

•  Нефротический синдром (НС): выраженные отёки, протеинурия более 2,5 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия.

•  Изолированный мочевой синдром: только изменения в моче в виде макроили микрогематурии, протеинурия менее 2,5 г/сут.

•  Нефротический синдром + артериальная гипертензия + гематурия.

Активность процесса определяют по выраженности ренальных и экстраренальных симптомов.

•  Период начальных проявлений – это нарастание основных симптомов: отёков, артериальной гипертензии, изменений в моче. Продолжительность – 1-4 нед.

•  Период обратного развития может колебаться от 6-8 нед до 6-12 мес.

•  Переход в хронический ГН – через 6-12 мес.

Оценку функции почек проводят по концентрации мочевины, креатинина в сыворотке крови, по клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек.

 

Этиология, патогенез. Этиологическим фактором ГН в классическом варианте является стрептококковая инфекция различной локализации, обусловленная гемолитическим стрептококком группы А.

Вместе, возбудителем ГН могут быть стафилококки, пневмококки, микоплазмы, адено и Рино вирусы, вирус гепатита В.

Важным этиологическим фактором ГН считается переохлаждения организма.

Морфологические деление форм ГН проводится на основании выявленных гистологических изменений клубочковых структур.

 Выделяют следующие морфологические формы ГН:

1.  Минимальные изменения (липоидный нефроз) оказывается на электронно – микроскопическим уровне (базальная мембрана интактная, депозитов нет. Оказывается только слияние малых отростков подоцитов);

2.  Пролиферативный ГН – морфологический эквивалент классического после стрептококкового острого ХГН (отсутствуют существенные изменения структур стенок клубочкового капилляра; клубочки увеличены, малокровными, инвестиций набухший, инфильтрирован полиморфно ядерными лейкоцитами);

3.  Мезангиопролиферативный ГН (пролиферация менингеальных клеток наряду с увеличением менингеального матрикса, депозиты откладываются в мезангии или в парамезангиальний зоне гломерулярной базальной мембраны);

4.  Мезангиокапиллярный ГН (мембранозно-пролиферативный) – делится на три типа. I тип характеризуется пролиферацией преимущественно менингеальных клеток, увеличением менингеального матрикса, диффузным расщеплением или удвоением гломерулярной базальной мембраны с формированием двойного контура, депозиты локализуются субэпителиально, II тип (болезнь плотных депозитов) – отложения депозитов в базальных мембранах клубочков; ИИИ тип – депозиты – локализованные субэндотелиальное , интрамелобразно и субэпителиально; всех трех типов возможно формирование частичности клубочка с последующим гиалинозом центра дольки (лобулярный ГН).

5.  Мембранозный ГН – диффузное утолщение базальной мембраны клубочка, ее пунктирность при импрегнации серебром депозиты субэпителиальные.

6.  Фокально сегментарный – гломерулосклероз (гиалиноз) – исключительная форма ГН, при котрий сначала поражаются Юкстагломерулярные нефроны; характерно поражение отдельных клубочков, в которых формируется склероз части петель;

Фибропластический ГН – конечный этап морфологической эволюции (диффузное склерозирование структур нефрона)Быстропрогрессирующий ГН – имеющиеся полумесяцы больше, чем в половине клубочков; наблюдается так же линейная депозиция иммуноглобулинов в в доль гломерулярной базальной мембраны (V тип) или гранулярная депозиция иммуноглобулинов различных клас сов комплемента в мезангии.

 

Схема  патогенеза  ГН

Антигенная стимуляция (бактерии, вирусы, микоплазмы)

↓

Формирование иммунных комплексов (антиген, антитело, комплемент С3), которые имеют разный электрический заряд

↓

Фиксация циркулирующих иммунных комплексов на структурных сегментах стенки клубочков (формирование субэндотелиальных, интрамембранозних, субэпителиальных, менингеальных депозитов) ↓Формирование цитокинов

↓

Хемотаксис полиморфно ядерных лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов Активация протеолитических ферментов

↓

Растворение генетически чужих фиксированных иммунных комплексов

↓

Повреждение капилляров клубочков (увеличение проницаемости их базальной мембраны для компонентов плазмы);Схема хронизации процеса Контакт тромбоцитов к поврежденному эндотелию

↓

Гиперагрегация тромбоцитов, функциональная активация

↓

Увеличение синтеза тромб Оксана А₂

↓

Нарушение регионарной гемодинамики и повышение проницаемости сосудистой стенки

Классификация.

Подразделениями обычно не применяются, если для определения поражения не было проведено специальных исследований (например, биопсии аутопсии почек). Трехзначные рубрики основаны на клинических синдромах  Незначительные гломерулярные повреждения        Минимальные повреждения Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения

       Очаговый и сегментарный:

–         Гиалиноз

–         склероз

очаговый гломерулонефрит

 – Диффузный мембранозных гломерулонефрит

 – Диффузный мезангиальных пролиферативный гломерулонефрит

 – Диффузный эндо капиллярный пролиферативный гломерулонефрит

– Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит

       Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, тип 1 и 3 или БДВ

 – Болезнь плотного осадка

       Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, тип 2

 – Диффузный серповидный гломерулонефрит

       экстракапиллярная гломерулонефрит

 – другие болезни

       пролиферативный гломерулонефрит

 – неуточненные изменения

       Острый некротический синдром

Включено: острый:

Гломерулярную болезни

– гломерулонефрит

– нефрит

– Почечную болезнь БДТ

 Быстропрогрессирующий нефротический синдром

Включено: те, которые быстро прогрессируют:

–         Гломерулярную болезн

–         гломерулонефрит

–         нефрит

Рецидивная и персистирующая гематурія Включено: гематурии:

–         Качественную (семейную) (детскую)

С морфологическими поражениями, уточненням

Хронический нефритический синдром

Включено: хронический:

Гломерулярную болезни

– гломерулонефрит

– нефрит

– Почечную болезнь БДТ

 Нефротический синдром

Включено: врожденый нефротический синдром

липоидный нефроз

  Неуточненный нефротический синдром

Включено: гломерулярную болезни

Гломерулонефрит

Нефрит

Нефропатии БДТ и почечную болезнь БДТ с морфологическими повреждениями

  Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим Пораженные

Включено: протеинурия (изолированную) (ортостатическую) (стойку) с морфологическим повреждением, уточненным

Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках

  Гломерулярные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках

Включено: нефропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Классификация ГН (по Пирогом Л.А. 1995 р.)

 

Согласно данным современной мировой литературы, для характеристики гломерулонефрита используют классификационные элементы, приведенные в следующей таблице.

Классификационные признаки гломерулонефрита

Примечание: ANCA + – наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител.

Гломерулонефрит считают острым по его продолжительности до 1 года. Учитывая нередко прогрессирующее течение, при формулировании диагноза принципиальным является определение понятий “острый” и “хронический” гломерулонефрит. Хроническим является процесс, который длится более 1 года. Течение и прогноз гломерулонефрита определяют по морфологическим субстратом, который получают при нефро биопсия. Состояние функции почек имеет значение лишь при существующем ее нарушения.

Пример формулировки диагноза.

1. Острый гломерулонефрит, нефротический вариант, артериальная гипертензия.

2. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, фаза ремиссии, ХПН-О.

3. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, доазотомична стадия.

Клиническая картина.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН) – острое диффузное двустороннее иммуновоспалительное заболевание почек, которое развивается через 1-6 нед после перенесённого острого инфекционного, чаще стрептококкового заболевания. Острый гломерулонефрит включает клиническое и морфологическое понятия. Для клинициста «острый» означает временное понятие, т.е. впервые остро возникшее заболевание. Для морфолога – обнаружение на территории клубочка клеток острого воспаления – полиморфноядерных лейкоцитов.

Этиологический фактор удаётся установить в 80-90% случаев ОГН и лишь в 5-10% – ХГН.

Этиология. Основным этиологическим фактором ОГН являются стрептококк, главным образом гемолитический XII типа группы А, и заболевания, связанные со стрептококковой (чаще очаговой) инфекцией (ангина, хронический тонзиллит, отит, гайморит, скарлатина, фурункулез и др.). В ряде случаев ОГН может быть следствием пневмонии, ревматизма, бактериального эндокардита, малярии и др. Установлено этиологическое значение некоторых вирусов, в частности гепатита В, герпеса, краснухи, инфекционного мононуклеоза, аденовирусов. Среди неинфекционных факторов причиной ОГН могут быть повторные введения сывороток и вакцин, воздействие ряда лекарственных препаратов вследствие индивидуальной непереносимости их, а также некоторых токсических веществ – алкоголя, органических растворителей, ртути, лития и др. Фактор охлаждения, особенно воздействие влажного холода, относится к разрешающим у лиц, сенсибилизированных стрептококковой или другой инфекцией.

Патогенез. В настоящее время общепризнанна иммуновоспалительная концепция генеза этого заболевания. Иммунные процессы определяют не только возникновение, но и прогрессирование гломерулонефрита, переход острых его форм в хронические. Возможны два варианта иммунопатогенеза гломерулонефрита. При одном из них (аутоиммунном) иммунные комплексы образуются в результате взаимодействия антител (аутоантител) с антигенами (аутоантигенами), являющимися белковыми частицами самой почечной ткани, главным образом базальных мембран клубочковых капилляров. Эти комплексы формируются и располагаются на базальных мембранах, вызывая их повреждение. При другом варианте иммунопатогенеза образование иммунных комплексов происходит в крови в результате взаимодействия антител с внепочечными антигенами (в том числе со стрептококковыми). Эти иммунные комплексы вначале циркулируют в крови, затем осаждаются на базальных мембранах клубочков либо в мезангии и вызывают развитие воспалительного процесса, характерного для гломерулонефрита. Это иммунокомплексный вариант гломерулонефрита, на который приходится 60-80 % всех случаев этого заболевания. В патогенезе гломерулонефрита определенная роль отводится и реакциям клеточного иммунитета с участием Т- и В-лимфоцитов. Из неиммунных факторов в механизме развития этого заболевания существенное значение имеют нарушения почечной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови.

При выздоровлении все изменения клубочков и канальцев подвергаются обратному развитию, и восстанавливается нормальная микроструктура почек. Однако данные пункционных биопсий, проведенных в динамике, свидетельствуют о том, что даже при полном клиническом выздоровлении гистоморфологические изменения в клубочках могут сохраняться несколько месяцев и даже до двух лет, являясь основой возникновения хронического гломерулонефрита в случае неблагоприятных условий. Это указывает на необходимость тщательного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ОГН, на протяжении не менее 2-3 лет.

Клиническая картина. Основные, кардинальные признаки ОГН – отечный, гипертензивный и мочевой синдромы. При типичном (классическом) варианте начала и течении ОГН выражены все признаки заболевания. При атипичном (стертом) варианте, который встречается значительно чаще, чем типичный, внепочечные признаки (отеки, гипертензия) отсутствуют либо слабо выражены, выявляется лишь умеренный или минимальный мочевой синдром.

В типичных случаях ОГН начинается остро, бурно, четко связан с перенесенной ангиной, обострением хронического тонзиллита, фарингита или другой очаговой стрептококковой инфекцией, предшествовавшей возникновению мерных признаков заболевания за 1-3 нед. На первый план выступают головная боль, слабость, общее недомогание, снижение аппетита, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, поясницы, в ряде случаев учащенное и болезненное мочеиспускание, малое количество и изменение цвета мочи, появление отеков. Отмечается бледность кожных покровов, одутловатость лица. В тяжелых случаях больные принимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели вследствие явлений острой (чаще левожелудочковой) сердечной недостаточности. Наблюдаются цианоз губ, акроцианоз, дыхание учащенное и глубокое, затрудненное.

Часто первым проявлением ОГН служат отеки, для которых характерны быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток) и повсеместность распространения (на лице, туловище, конечностях); в отдельных случаях они сопровождаются развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Могут иметь место и так называемые скрытые отеки. Задержку жидкости в организме у таких больных можно выявить лишь путем их систематического взвешивания и контроля над количеством выпитой ими жидкости и выделенной в течение суток мочи. В большинстве случаев при благоприятном течении заболевания отеки исчезают к 10-14-му дню. В происхождении отечного синдрома участвует комплекс патогенетических факторов, в том числе почечных (снижение клубочковой фильтрации и усиление канальцевой реабсорбции воды и натрия) и внепочечных (повышение общей сосудистой проницаемости, снижение онкотического давления в крови, усиление секреции альдостерона и задержки натрия в организме, увеличение концентрации в крови АДГ и связанное с этим нарастание реабсорбции воды в дистальных отделах почечных канальцев, гидрофильности самих тканей).

 

К наиболее важным и ранним признакам ОГН относится и гипертензия. Чаще АД повышается умеренно: до 140-160 мм рт. ст. систолическое и до 95-110 мм рт. ст. диастолическое, реже достигает высокого уровня – 220/115-230/130 мм рт. ст. и выше. При благоприятном течении заболевания АД нормализуется на протяжении 2-3 нед, при неблагоприятном гипертензия может держаться и более длительный срок. Патогенез гипертензивного синдрома сложен и окончательно не выяснен. Важная роль в его возникновении отводится увеличению ОЦК и повышению периферического сопротивления; определенное значение имеет повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон, особенно при затянувшемся и неблагоприятном течении ОГН с тенденцией к переходу в ХГН.

Частым признаком ОГН является брадикардия, которая возникает в первые дни заболевания и держится 1-2 нед. Сочетание брадикардии, гипертензии и отеков служит важным дифференциально-диагностическим критерием для различия отеков, обусловленных гломерулонефритом и заболеваниями сердца, при которых они, почти, как правило, сочетаются с тахикардией. Сужение артерий глазного дна встречается примерно в 5-10 % случаев. Иногда при тяжелом течении заболевания и высокой стойкой гипертензии наблюдаются точечные кровоизлияния на глазном дне.

В первые дни заболевания у большинства больных наблюдается олигурия (до 400-500 мл/сут). Более значительное снижение суточного диуреза отмечается редко и держится недолго (1-3 сут), затем сменяется полиурией. Выраженная олигурия или анурия, продолжающаяся более чем 1-3 сут, опасна в отношении развития ОПН.

Протеинурия, за редким исключением, встречается у всех больных ОГН. Степень ее выраженности – от 1 г/л и меньше до 16-30 г/л и больше. Соответственно и суточная протеинурия варьирует от нескольких сот миллиграммов до 3-5-10 г и выше. Наиболее высокая протеинурия наблюдается в начале заболевания, затем она постепенно уменьшается и полностью исчезает в интервале от 2-4 нед до 1-3 мес. При затянувшемся течении может сохраняться 1-1,5 года. В редких случаях, при наличии внепочечных признаков ОГН, протеинурия может отсутствовать.

Гематурия, или эритроцитурия, также появляется в начале заболевания, чаще в виде микрогематурии (от 5-15 до 50-100 эритроцитов в поле зрения), реже в виде макрогематурии, когда моча приобретает цвет мясных помоев. Возникая в первые часы и дни заболевания и исчезая позже других клинических и лабораторных проявлений ОГН, протеинурия и гематурия наиболее ярко отражают динамику заболевания, его активность, течение, процесс выздоровления. Сохраняясь иногда длительное время (до 3-6 мес) в виде так называемых остаточных явлений острого нефрита, они свидетельствуют о том, что воспалительный процесс в почках еще не закончен.

Изменения периферической крови при ОГН не специфичны и не имеют определенной закономерности. В первую фазу заболевания может наблюдаться небольшой лейкоцитоз (9-12- 10⁹/л) с лимфоцитопенией. Часто обнаруживается эозинофилия. Увеличение СОЭ до 20-50 мм/ч в определенной мере является показателем активности патологического процесса; она снижается по мере затухания воспалительного процесса в почках и возвращается к норме при выздоровлении. Незначительная гиперазотемия встречается лишь у больных с олигурией, держится недолго и обычно с нарастанием диуреза исчезает. Уровень общего белка в сыворотке крови сохраняется в пределах нормы и лишь в редких случаях, сопровождающихся нефротическим синдромом, снижается до 60 г/л и меньше. Диспротеинемия выражается в умеренном снижении концентрации альбуминов и увеличении содержания глобулинов, главным образом а,- и а₂-глобулинов, реже у-глобулинов. Иногда отмечаются преходящая умеренная гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. При бурном развитии ОГН кратковременно снижается клубочковая фильтрация.

При атипичном, латентном начале и течении ОГН экстраренальные признаки отсутствуют или незначительно выражены. Единственным надежным диагностическим признаком заболевания является лишь умеренно или слабо выраженный мочевой синдром в виде микропротеинурии и микрогематурии, который обнаруживается только при целенаправленном исследовании мочи.

Осложнения. Течение ОГН в тяжелых случаях может осложняться ОПН, острой сердечной недостаточностью и эклампсией.

Диагноз ОГН в типичных случаях не представляет трудностей, тем более, если имеется отчетливая связь со стрептококковой инфекцией. В то же время диагностика моносимптомных, стертых форм часто вызывает большие затруднения.

При дифференциальной диагностике ОГН, прежде всего надо иметь в виду хронический гломерулонефрит в фазе обострения, острый пиелонефрит или обострение хронического, амилоидоз почек, заболевания сердца, протекающие с так называемой застойной протеинурией, и реже – системные заболевания соединительной ткани с поражением почек, геморрагический капилляротоксикоз, который также может протекать с поражением почек и гематурией. Следует учитывать возможность мочекаменной болезни, туберкулеза и опухоли почки или мочевыводящих путей.

Прогноз. Летальность при ОГН не превышает 0,1 %, чаще связана с острой сердечной и острой почечной недостаточностью. Выздоравливает от ОГН примерно 50 % взрослых. При благоприятном течении выздоровление наступает в первые 2-4 нед или в первые 2-3 мес, однако может длиться 1-1,5 года. Сохранение после этого срока хотя бы незначительно выраженного мочевого синдрома указывает на переход ОГН в ХГН. Этому способствуют запоздалые диагностика ОГН и госпитализация больного, поздно начатая и неадекватно проводимая терапия, особенности клинического варианта и морфологического типа гломерулонефрита. Нередко заболевание приобретает хроническое течение у больных, выписавшихся из стационара с так называемыми остаточными явлениями ОГН (нестойкая микропротеинурия, эритроцитурия). Возможно повторное заболевание ОГН (2-3 %) после полного выздоровления.

Лечение. Все больные ОГН должны госпитализироваться в нефрологическое либо терапевтическое отделение. Назначаются постельный режим продолжительностью не менее 2-4 нед, диета, основной принцип которой – ограничение поваренной соли с учетом содержания ее в пищевых продуктах (не более 2-3 г/сут в начале заболевания), жидкости (в тяжелых случаях до 400-600 мл/сут) при достаточном калораже и содержании витаминов. Целесообразна любая безнатриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция и калия и бедная натрием. В дальнейшем содержание соли в пище, и количество жидкости определяются величиной диуреза, уровнем АД, наличием отеков; однако еще длительное время (2-3 мес и больше) рекомендуется малосоленая (6-8 г соли в сутки) диета. Белок в суточном рационе питания назначается из расчета 1 г/кг массы, в тяжелых случаях – 0,5-0,6 г/кг. Более резкое ограничение белка показано лишь при гиперазотемии. Для обеспечения необходимого количества калорий с пищей вводится достаточно углеводов и жиров за счет добавления значительного количества сливочного и (или) растительного масла. 

Симптоматическая медикаментозная терапия направлена на ликвидацию основных внепочечных проявлений гломерулонефрита (отеков, гипертензии, сердечной недостаточности). В качестве гипотензивных средств показаны препараты раувольфии (резерпин), особенно в сочетании с салуретиками (гипотиазидом, фуросемидом, урегитом, верошпироном). При незначительном повышении АД можно ограничиться спазмолитиками (дибазолом, папаверином, но-шпой, эуфиллином), которые применяются внутрь или парентерально. Используются также антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, кордафен), которые, помимо гипотензивного действия, обладают способностью увеличивать скорость клубочковой фильтрации и диурез.

Для ликвидации отечного синдрома рекомендуются диуретические (мочегонные) средства: гипотиазид по 50-100 мг, фуросемид по 40-80 мг, лазикс внутрь либо парентерально по 40-80-120 мг, урегит по 50-100 мг, альдактон по 200-300 мг/сут и др. При необходимости для достижения лучшего диуретического эффекта назначается сочетание 2-3 препаратов, например гипотиазида с фуросемидом. В случае упорных нефротических отеков показано внутривенное вливание плазмы крови, альбумина, осмоуретиков – маннитола (20 % раствор по 200-300 мл капельно 3-5 дней подряд), раствора полиглюкина (300-500 мл), больших доз лазикса – до 300-500 мг/сут. Хороший диуретический эффект в таких случаях дает назначение гепарина, который используется как одно из патогенетических средств лечения нефротического синдрома, в том числе обусловленного острым гломерулонефритом. При длительном приеме мочегонных необходимы препараты калия (калия оротат, панангин, аспаркам, хлористый калий) либо продукты, богатые ионами калия (сухофрукты, изюм, урюк, рис, неочищенный картофель и др.).

Лечение олигурии и ОПН при ОГН принципиально не отличается от терапии ОПН другого происхождения. Вначале применяются большие дозы лазикса (от 300 до 1000 мг в/в в течение суток), введение гепарина (20-30 тыс ЕД/сут), антиагрегантов, при отсутствии эффекта больные переводятся на гемодиализ.

Применяются противогистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил), аскорбиновая кислота, рутин, препараты кальция.

В начале заболевания, в связи со стрептококковой этиологией ОГН, целесообразны антибиотики, не оказывающие нефротоксического эффекта (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин), в оптимальной терапевтической дозе в течение 10-14 дней. Противопоказано назначение сульфаниламидных препаратов, не рекомендуются препараты нитрофуранового ряда.

Используются методы и средства патогенетической медикаментозной терапии в связи с иммунным генезом ОГН (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты и др.). Применение глюкокортикостероидных гормонов (преднизолона, метилпреднизолона) наиболее показано и эффективно при нефротическом синдроме, а также при затянувшемся течении ОГН и отсутствии эффекта от симптоматической терапии. Под влиянием этих препаратов увеличивается диурез, исчезают отеки, уменьшается или полностью ликвидируется мочевой синдром, улучшается белковый состав сыворотки крови, снижается гиперхолестеринемия. Противопоказаны они при выраженном гипертензивном синдроме, поскольку сами обладают способностью повышать АД.

Оптимальная суточная доза преднизолона – 60-80 мг – достигается в течение 4-6 дней, начиная с 10-20 мг, применяется 3-4 нед, после чего постепенно уменьшается (по 2,5-5 мг каждые 2-3 дня) и отменяется. Курс лечения – 4-6 нед, при необходимости повторяется через 3-6 мес. Лечение проводится на фоне антибиотиков, препаратов калия, антацидов, анаболических гормонов, ограничения в диете поваренной соли, под тщательным контролем, с учетом противопоказаний и возможных осложнений, после предварительной санации очагов инфекции.

Иммунодепрессанты (имуран (азатиоприн), циклофосфамид, лейкеран) применяются при стероидорезистентных формах ОГН, наличии противопоказаний к назначению глюкокортикоидов и развитии тяжелых побочных действий после приема последних. Азатиоприн (имуран) назначается по 2-3 мг/кг массы (150-200 мг/сут), циклофосфамид – по 1,5-2 мг/кг массы (100-150мг/ сут), лейкеран – по 0,2 мг/кг массы. Лечение проводится в стационаре на протяжении 4-8-10 нед, а затем амбулаторно в поддерживающей дозе, равной 1/2-1/3 стационарной, до 8-12 мес. Артериальная гипертензия не является противопоказанием для назначения этих препаратов. Необходим строгий контроль над состоянием периферической крови, так как возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения. 

Для лечения гломерулонефрита используются и антикоагулянты прямого (гепарин), реже непрямого (фенилин и др.) действия. Гепарин показан, прежде всего, больным с нефротическим синдромом, в патогенезе которого большую роль играет повышение внутрисосудистой коагуляции с отложением фибрина в клубочках и нарушением микроциркуляции в них. Гепарин значительно увеличивает диурез, благодаря чему во многих случаях удается добиться ликвидации отечного синдрома, не поддавшегося никаким другим методам и средствам лечения. Под влиянием гепарина уменьшается либо полностью исчезает протеинурия, снижаются диспротеинемия и гиперхолестеринемия. Суточная доза гепарина – от 20 до 40 тыс ЕД. Курс лечения – от 3 до 10 нед. Возможны два метода введения препарата: 1) утром 10-15 тыс ЕД внутривенно капельно и вечером 10-15 тыс ЕД внутримышечно; 2) внутримышечно или подкожно (в область передней стенки живота) по 5-10 тыс ЕД через каждые 4-6 ч. Лечение проводится под контролем тромбинового времени, которое должно быть удвоено по сравнению с исходным.

Комбинированная терапия в сочетании цитостатика (лейкеран – 0,2 мг/кг или имуран – 150 мг/сут и др.), преднизолона (30 мг/сут), антикоагулянта (гепарин – 20-40 тыс ЕД/сут) используется лишь при нефротической форме и тяжелом течении ОГН.

При бурном нарастании симптомов заболевания и его тяжелом течении в виде остронефритического синдрома используется пульс-терапия сверхвысокими дозами преднизолона.

Профилактика ОГН основывается на современных представлениях о его этиологии и заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение и тщательное лечение острых и обострения хронических очагов стрептококковой инфекции (ангины, хронического тонзиллита, фарингита и др.). Необходимо избегать длительного переохлаждения и особенно действия влажного холода, соблюдать особую осторожность в отношении повторных введений сывороток, лекарственных препаратов и вакцин лицам, у которых ранее на их введение наблюдались аллергические реакции, сопровождающиеся патологическими изменениями в моче.

Больным, перенесшим стрептококковую или вирусную инфекцию либо подвергшимся воздействию других факторов, угрожающих развитием ОГН, рекомендуется в течение месяца проводить 2-3 исследования мочи с интервалами 10-14 дней.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХГН) – воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным и преимущественным поражением клубочков с последующим вовлечением в патологический процесс канальцев и других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в ХПН.

Этиология. ХГН нередко является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного ОГН, поэтому причины его возникновения в этих случаях те же, что и при ОГН. Среди факторов, способствующих переходу ОГН в ХГН, могут иметь значение повторные охлаждения, особенно действие влажного холода, наличие и обострение очаговой стрептококковой и другой инфекции, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем и т.д. Не исключается первичный хронический гломерулонефрит, который возникает без предшествующего ОГН. Установить этиологию такого варианта ХГН удается не всегда (в 10-15 % случаев). Причиной его могут быть бактериальные, вирусные инфекции, воздействие многих лекарственных препаратов (золото, D-пеницилламин, каптоприл, антибиотики и др.), повторные введения вакцин и сывороток, укусы насекомых, сенсибилизация к цветочной пыльце, хроническая алкогольная интоксикация и др.

Патогенез. Наиболее обоснована концепция об иммунном генезе этого заболевания, в пользу, которой свидетельствуют, в частности, обнаружение в крови больных противопочечных аутоантител, эффективность применения глюкокортикостероидных гормонов и иммунодепрессантов, а также наличие на базальных мембранах клубочковых капилляров отложений иммунных комплексов в виде депозитов, состоящих из иммуноглобулинов G и М, комплемента. Последние вызывают повреждение базальной мембраны клубочка и воспалительные реакции в клубочках. Из неиммунных факторов имеют значение гиперкоагуляция, внутрисосудистое свертывание, выпадение фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, а также повышение в крови уровня кининов, гистамина, серотонина, ренина и простагландинов. Нарушения в системе гемостаза и фибринолиза – одно из важных патогенетических звеньев развития и прогрессирования ХГН.

Клиническая картина ХГН характеризуется большим многообразием. При обострении заболевания в большинстве случаев она напоминает либо аналогична таковой при ОГН. В период ремиссии клинические проявления ХГН, как и его течение, зависят, прежде всего, от клинической формы заболевания. 

Выделяются пять основных клинических форм этой патологии.

Латентная форма (изолированный мочевой синдром) проявляется лишь умеренно или незначительно выраженным мочевым синдромом: протеинурия чаще не превышает 1 г/л, реже достигает 2 г/л (но не более 3 г/л), гематурия колеблется от 5-10 до 30-50 эритроцитов в поле зрения. Это самая частая и наиболее доброкачественная по своему течению клиническая форма ХГН.

Нефротическая форма (нефротический синдром) встречается значительно реже, чем изолированный мочевой синдром. Наиболее характерные признаки ее: массивная протеинурия (выше 3-3,5 г/сут), гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) и отеки.

Гипертоническая форма. Ведущий признак заболевания – гипертензия при незначительной выраженности мочевого синдрома и отсутствии отеков. АД нередко повышается уже в самом начале ХГН и по мере увеличения сроков заболевания становится все более высоким и стойким. Этим гипертоническая форма отличается от симптоматической гипертензии, развивающейся в поздние сроки при всех клинических формах гломерулонефрита, когда присоединяются признаки ХПН. АД чаще повышается умеренно (до 160/100 мм рт. ст.), реже достигает 180/110 мм рт. ст., но в ряде случаев может достигать 200/115-250/120 мм рт. ст. Обнаруживаются клинические, рентгенологические и ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка, изменение сосудов сетчатки, в поздних стадиях – явления нейроретинопатии.

Смешанная форма представляет собой сочетание нефротического и гипертонического синдромов. В некоторых случаях развитие одного синдрома предшествует другому, но чаще оба синдрома возникают одновременно, причем клиническая картина нефротического синдрома, обычно ярко выражена и АД повышено значительно. Встречается по сравнению с другими клиническими вариантами ХГН заметно реже, но в тоже время проявляется сочетанием наиболее характерных для этого заболевания симптомов (гипертензия, отеки, выраженный мочевой синдром).

Гематурическая форма характеризуется значительной и упорной гематурией, незначительной протеинурией при отсутствии отеков и гипертензии. Гематурия может достигать значительной степени и определяться макроскопически (макрогематурия). Диагноз гематурической формы ХГН правомочен лишь в тех случаях, когда исключены все другие заболевания, которые могут быть причиной гематурии (форникальное кровотечение, опухоли почек, мочевого пузыря, полипы мочевого пузыря, мочекаменная болезнь и др.). 

Течение и прогноз. ХГН имеет длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Наиболее доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. Наиболее тяжелым и быстро прогрессирующим течением отличается смешанная форма, при которой клинические и лабораторные признаки ХПН появляются уже спустя 5-7 лет от начала заболевания, а иногда и ранее. Течение нефротической формы ХГН также менее благоприятно, чем латентной. При гипертонической форме продолжительность компенсированной стадии колеблется от 10 до 30 лет. По темпам прогрессирования выделяются быстро прогрессирующий и медленно прогрессирующий ХГН. При первом из них продолжительность компенсированной стадии сравнительно невелика (от 2 до 3-5 лет). При втором эти сроки заметно увеличиваются. Возможна трансформация одной клинической формы ХГН в другую.

Лечение. Специфических методов терапии этого заболевания пока не существует, а применяющиеся методы и средства не дают гарантии полного выздоровления.

Больные с обострением ХГН должны госпитализироваться. Им назначается постельный режим, продолжительность которого зависит от выраженности симптомов обострения, состояния функции почек.

Диетотерапия при ХГН рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН). При латентной и гематурической формах ограничения в диете должны быть минимальными. Питание соответствует физиологическим потребностям, содержание белка в суточном рационе должно составлять в среднем 1 г/кг массы при незначительном ограничении поваренной соли (до 8-10 г/сут) без существенного ограничения жидкости. Для больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости. В пищевой рацион необходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимоны, настой шиповника, черную смородину и др.), укрепляющие стенки сосудов и уменьшающие их проницаемость. Большие и упорные отеки у больных с нефротическим синдромом требуют весьма строгого и длительного ограничения поваренной соли (в тяжелых случаях – до 1-2 г/сут с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости, количество которой, с учетом жидких блюд, не должно превышать 600-800 мл/сут. Мочегонное действие оказывают арбузы, тыква, дыни, виноград, курага, бананы. Количество белка в суточном рационе должно составлять в среднем 1,5 г/кг массы. При смешанной форме ХГН диетотерапия строится с учетом отеков и гипертензии.

В комплексной терапии используются методы и средства симптоматической и патогенетической терапии.

С целью быстрейшей ликвидации основных внепочечных проявлений гломерулонефрита целесообразно назначать гипотензивные, мочегонные, сердечные и другие лекарственные средства. 

Наиболее существенным звеном в комплексной терапии ХГН является использование методов и средств патогенетической терапии – глюкокортикостероидов, иммунодепрессантов, противовоспалительных средств, антикоагулянтов и антиагрегантов. Методика проведения патогенетической терапии аналогична таковой при ОГН.

Глюкокортикостероидная терапия наиболее эффективна у больных с нефротическим синдромом; при латентной форме она не имеет преимуществ перед симптоматическими средствами, а при гипертонической и смешанной формах стероидные гормоны не показаны.

Иммунодепрессанты (цитостатики) в настоящее время для лечения гематурической и латентной форм ХГН практически не используются. Целесообразность изолированного применения иммунодепрессантов при нефротической, гипертонической и смешанной формах ХГН вызывает сомнение в связи с их недостаточным эффектом.

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, как самостоятельная, так и в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками, назначается при нефротической и смешанной формах ХГН, при обострении заболевания и отсутствии эффекта от других видов терапии.

При тяжелом обострении ХГН, высокой активности воспалительного процесса (остронефритический синдром), упорном нефротическом синдроме, отсутствии эффекта от других методов и средств патогенетической терапии используются ударные дозы (пульс-терапия) глюкокортикостероидов и цитостатиков, а также плазмаферез и гемосорбция. Пульс-терапия сверхвысокими дозами кортикостероидов состоит во внутривенном капельном (в течение 10-20 мин) введении 1000 мг преднизолона или метилпреднизолона в изотоническом растворе хлорида натрия ежедневно в течение 3 дней.

Плазмаферез, как один из методов экстракорпорального очищения крови (в том числе от иммунных комплексов), проводится по общепринятой методике и заключается в удалении плазмы крови (за один сеанс до 1,5-2 л) и замене ее свежей (свежезамороженной) донорской плазмой либо альбумином. Всего осуществляется 3-5 сеансов плазмафереза с периодичностью 1-2 раза в неделю.

 

 

интерстициальный нефрит.

 

Определение. Интерстициальный нефрит – это Абактериальный воспалительное заболевание промежуточной ткани интерстиция почек с поражением канальцев и кровеносных сосудов органа и последующим распространением воспалительного процесса на все структуры ниркововои ткани (Л.А. Пирог, И.И. Лапчинский, 1995).

Мировая общепринятое название ИН – тубулоинтерстициальные нефропатия.

Тубуло-интерстициальная нефропатия – это мультифакторное (но не бактериальное) диффузное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интерстициальной ткани, отличающееся от гломерулонефроту и пиелонефрита. Интерстициальный нефрит – это отдельная нозологическая форма нефропатии. От гломерулонефрита он отличается первичным тубуло-интерстициальным поражением с вторичным вовлечением клубочков. От пиелонефрита – диффузным характером процесса и абактериальными происхождению (Б.И. Шулутко, 1995).

Тубуло-интерстициальный нефрит – это иммунное воспаление в строме почек с деструкцией канальцев в ответ на первичное повреждение канальцевой базальной мембраны. По В.В. Серовым (1983) понятие тубулоинтерстициального нефрита структурно ограничивается первичным поражением канальцевой базальной мембраны, морфогенетических – вторичным поражением стромы, сосудов, нефроцитов, патогенетически – проявлениями реакций гиперчувствительности, в-патологически – развитием иммунного воспаления. 

Острый интерстициальный нефрит (ГИН).

Еиология.

Препараты из нефротоксическим действием:

а) антибиотики (пенициллин, цефалоспорины, гентамицин, тетрациклины, рифампицин, доксициклин, линкомицин и др.);

б) сульфаниламиды;

в) нестероидные противовоспалительные;

г) противосудорожные препараты;

д) антикоагулянты (варфарин)

е) диуретики: тиазидные, фуросемид, триамтерен;

есть) иммунодепрессанты: азатиоприн, сандимун;

ж) другие: аллопуринол, каптоприл, клофибрат, аспирин.

1) Инфекции:

а) прямая повреждающее действие -гемолитический стрептококк, лептоспироз, бруцеллез, кандидоз

б) косвенная повреждающее действие сепсис различной этиологии.

2) Системные болезни:

а) иммунные заболевания (СКВ, криз отторжения трансплантата, синдром Шегрена, смешанная криоглобулинемия, гранулюматоз Вегенера)

б) метаболические сдвиги (повышение концентрации в крови: уратов, оксалатов, Са, К);

в) интоксикации тяжелыми металлами, этиленгликолем, уксусной к-той, анилином;

г) лимфопролиферативные болезни и плазмоклеточные дискразии;

д) интоксикации: гепатотоксинами (ядом бледной поганки), формальдегидом, хлорированными углеводородами.

3) Идиопатический острый интерстициальный нефрит.

Патогенез. В основе патогенеза ГОН лежит иммунное воспаление в строме почек с разрушением канальцев в ответ на первичное повреждение канальцевой базальной мембраны. Воспаление промежуточной ткани сжимает канальцы и сосуды, вызывает повышение внутришньоканальцевого давления и уменьшение клубочковой фильтрации. В результате дистрофии канальцев нарушается их концентрационная функция.

Патогенез ГОН зависит от этиологического фактора. Существует 5 основных механизмов нефротоксичности, а именно:

– Перераспределение почечного кровотока и его снижение;

– Ишемического поражения клубочковой и канальцевой базальных мембран;

– Реакция гиперчувствительности замедленного типа;

– Прямое поражение клеток канальцев ферментами в условиях аноксии;

– Селективная кумуляция препарата в почках.

Морфологический субстрат. При ГИН патологический процесс начинается с отека интерстиция с последующей инфильтрацией его плазмоцитами, эозинофилами. Изредка вокруг канальцев образуются инфильтраты из крупных мононуклеаров, эпителий канальцев вакуолизированы. Ураженишимы является дистальные канальцы. При электронной микроскопии обнаруживают деструкцию малых ростков подоцитов, в эпителии канальцев – отек митохондрий и фрагментации крист. Изменения клубочков нерегулярные и вторичные.

  Морфологическим признакам ГИН является инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами интерстиция почек, тубулярная атрофия, фиброз, участки тубулярной атрофии и дилятации, наличие в просвете канальцев коллоидных масс с образованием тиреоподибнои почки. Главные клетки инфильтрата – Т-лимфоциты, некоторые из них – активированные, до 20% клеток составляют плазмоциты.

  В процессе заболевания в зоне почечных сосочков развиваются изменения, распространяющиеся затем на всю паренхиму. Типичным является развитие сосочкового склероза. Папиллярные поражения могут быть причиной развития канальцевой атрофии и хронического воспаления интерстиция. Большую роль в развитии ГИН играет наследственност.

Классификация.

Острый:

– Инфекционный интерстициальный нефрит

– пиелит

– пиелонефрит

В клинической практике принято еще такая классификация:

1) Клиническая:

а) первичный ГИН (возникает в интактной почке)

б) вторичный ГИН (возникает на фоне любого почечного заболевания).

2) Патогенетическая:

а) преимущественно из гуморального-иммунным механизмом поражения почек;

б) с клеточными иммунными реакциями, вызванных аутологичными и экзогенными антителами.

Примеры формулировки диагноза.

Острый вторичный интерстициальный нефрит, развернутая форма. ХНН I.

Клиническая картина ГИН: на 2-3-й день после начала приема вышеуказанных лекарств появляется боль в пояснице, головная боль, вялость, адинамия, сонливость, тошнота, ухудшение аппетита, потливость, лихорадка, сыпь, зуд, артралгия, повышение артериального давления, уменьшение диуреза, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Клинические варианты течения ГИН: 

Развернутая форма;

“Банальная” форма (длительная анурия с повышением креатининемии)

Нефрит на фоне другого почечного заболевания;

“Абортивная” форма (анурии форуме, рано появляется полиурия, азотемия невысокая, кратковременная, концентрационная функция почек восстанавливается через 1,5-2 мес.)

“Очаговая форма” со стертой симптоматикой.

  В отдельных случаях с самого начала может развиться нефронекроз, что приводит к острой уремии с летальным исходом в 2-х недель

Диагностические критерии ГИН.  Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, эозинофилия, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи: эритроцитурия (в 100% случаев), протеинурия до 1,5-3,0 г в сутки, непостоянная небольшая лейкоцитурия, цилиндрурия. Кристаллы оксалатов кальция. Удельный вес мочи снижена.

   Биохимический анализ крови: повышенный уровень креатинина, мочевины, L2 второй B-глобулинов, иммуноглобулина Е, ацидоз, гипокалиемия.

   Эффективность рентгенологических и радионуклидных методов исследования очень мала из-за снижения концентрационной способности почек.

   В начальной стадии диагноз основывается на изменениях парциальных функций почек и анамнестических данных.

   Окончательный диагноз можно поставить только с помощью пункционной биопсии почки.

Дифференциальная диагностика. ГИН дифференцируют с острым диффузным ГН на основании анамнеза и данных биопсии.

Течение, осложнения, прогноз. ГИН может заканчиваться выздоровлением или переходом в ХИН (А.А. Пирог, 1995). В отдельных случаях возможны летальные исходы заболевания – при развитии массивного некроза ткани почек. По мнению Б.И. Шулутко (1995) – острый и хронический тубулоинтерстициальный нефрит – это два разных заболевания, острый ГИН никогда не переходит в хронический. ХИН протекает по разному:

– Первичный имеет многолетний ход с медленным прогрессированием, постепенным развитием АГ, медленным формированием ХПН;

– Вторичный – протекает в зависимости от тяжести и прогрессирования основного заболевания.

Завершение ХИН – развитие нефросклероза, который клинически проявляется развитием ХПН.

Лечение. Основными принципами лечения ГИН является отмена и выведения из организма препарата, вызвавшего болезнь, десенсибилизация организма, симптоматическое лечение.

Режим – постельный, лечение в специализированном отделении.

При абортивной и очаговой формах назначают

– Глюконат кальция – до 3-х г в сутки;

– Аскорбиновая к-та по 0,2 3 раза в сутки;

– Рутин по 0,02 – 0,05 г 2-3 раза в сутки;

При тяжелом течении назначают

– Преднизолон по 40-60 мг в сутки в течение 1-2 недель;

– Тавегил по 0,001 3 раза в сутки;

– Димедрол по 0,005 3 раза в сутки.

При передозировке лекарств, явном отравлении или кумуляции, для быстрого выведения препарата используют гемосорбцию, гемодиализ, антидоты.

Хронический интерстициальный нефрит (ХИН).

Этиология.

1) Иммунные заболевания: СКВ, криз отторжения трансплантата, криоглобулинемия, синдромы Гудпасчера, Шегрена, IgA-нефропатия.

2) Лекарство: анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, сандимун.

3) Инфекции: бактериальные, вирусные, микобактериальные.

4) Обструктивная уропатия: везикоуретральний рефлюкс, механическая обструкция.

5) Болезни гемопоэза: гемоглобинопатии, лимфопролиферативные болезни, плазмоклеточные дизплазии.

6) Тяжелые металлы: кадмий, ртуть.

7) Метаболические сдвиги: гиперурикемия, гипероксалемия, цистеноз, гиперкальциемия.

8) Гранулюматоз Вегенера, саркоидоз, туберкулез, кандидоз.

9) Васкулиты.

10) Врожденные болезни: врожденный нефрит, “губчатая” мозговое вещество почки, болезнь медуллярных кист, поликистоз.

11) Эндемические болезни: балканская нефропатия.

12) Идиопатический ХИН.

Патогенез. Патогенез ХИН имеет имуноклитинний механизм развития. Большую роль в развитии болезни играет наследственность, вызывая аутосомно-рецессивный путь передачи.

Классификация.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Включено: хронический:

– Инфекционный интерстициальный нефрит

– пиелит

– пиелонефрит

Согласно современного мирового опыта, интерстициальный нефрит считают острым по его продолжительности до 1 года, хроническим – более 1 года. Иногда к характеристике интерстициального нефрита добавляется синдром: мочевой или нефротический. На функциональное состояние почек у диагнозе указывают, поскольку при интерстициальном нефрите всегда имеется его нарушения – это диагностический признак этого заболевания.

Пример формулировки диагноза.

Первичный хронический интерстициальный нефрит, абортивная форма.

Клинические проявления ХИН. Есть тупые боли в пояснице, слабость, утомляемость, жажда, полиурия, повышение АД. Течение заболевания может быть бессимптомным или стертым. Характерным может быть синдром “почки, что теряет соль” (почка не способна нормально концентрировать мочу) – нефрогенной диабет. Возможно развитие почечного канальцевого ацидоза, потеря кальция с мочой приводит к мышечной слабости, образование камней, остеодистрофии. У некоторых больных обнаруживают глюкозурия, аминацидурию, гипотонию из-за потери соли с мочой.

Диагностические критерии ХИН. Общий анализ мочи: изменения незначительны, низкий удельный вес мочи, полиурия, в осадке – лейкоциты и эритроциты, протеинурия до 3 г в сутки. При капиллярного некроза – в моче некротические массы. Характерны: гипонатриемия, гипокалиемия. При папиллярном некрозе на рентгенограммах в проекции почки обнаруживают тени кальцинатов, некротических масс почечного сосочка и тень конкремента треугольной формы с участками разрежения в центре. На экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмма – язвы сосочков в области их верхушек, свищи с затеканием контраста в почечную ткань, отторжение сосочка или его кальцинации, кольцевидные тени, образование полости.

Дифференциальная диагностика. ХИН дифференцируют с ПН на основании иммунофлюоресцентного исследования и подсчета количества нейтрофилов в биоптатах. Необходима также дифференциальная диагностика с алкогольным “некронефроза” и поражением почек при инфекционном мононуклеозе. Окончательно вопрос диагноза решают по результатам прижизненного морфологического исследования почек.

Лечение. Лікування ХІН  полягає  насамперед  в  усуненні  причин, що  призвели  до  захворювання. Застосовуються  препарати, що  підтримують  нирковий  плазмообіг,  вітаміни.

При  капілярному  некрозі  застосовують  трентал, гепарин, салуретики, при  лейкоцитурії – антибіотики (за  результатами  посіву  сечі).

Профилактика. Избежание и раннее выявление причин ГИН, его тщательное лечение. Санитарно-просветительная работа среди населения с целью предотвращения передозировки лекарств. Больные подлежат диспансерному наблюдению (дважды в год осмотр больного, анализ мочи, крови, определение функционального состояния почек). Вне обследуются больные после респираторных вирусных инфекций, травм, переохлаждений и т.п.. В случае ХПН больные осматриваются 4-6 раз в год.

Работоспособность больного встановлюеть по функциональной способностью почек, а также в зависимости от основного заболевания.

При доброкачественном течении больные трудоспособны.

Пиелонефриты

 

 

Хронический пиелонефрит (ХП) — хронический неспецифический инфекционно-воспалителъный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Заболеваемость хроническим пиелонефритом составляет от 1 до 3—4 случаев на 1000 неселения.

Как острым, так и хроническим пиелонефритом чаще болеют женщины.

Заболевание нередко начинается в детском возрасте (с одинаковой частотой у девочек и мальчиков), в дальнейшем частота хронического пиелонефрита у женщин значительно возрастает. По сравнению с мужчинами причиной большей частоты хронического пиелонефрита у женщин являются:

• особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути), расположение уретры вблизи влагалища;

• дефлорация и нередко сопутствующие ей травматизация и инфицирование уретры;

• вульвовагинит (при этом возможно инфицирование мочевыводящих путей);

• беременность, при которой развиваются следующие предрасполагающие обстоятельства:

• сдавление мочевыводящих путей увеличенной маткой;

• расширение и гипотоническая дискинезия мочеточников и лоханок, что обусловлено возрастанием содержания в крови эстрогенов, блокирующих α-рецепторы мочеточников, а также прогестерона, стимулирующего β-рецепторы мочеточников, что приводит к их гипотонии;

• в моче беременных интенсивность роста бактерий в 2 раза больше, чем в моче небеременных женщин, возможно, в силу какого-то гипотетического фактора, угнетающего рост микроорганизмов;

• ранний послеродовый период (предрасполагает к проникновению инфекции в мочевыводящие пути);

• применение гормональных контрацептивных средств (может способствовать развитию дискинезии мочевыводящих путей и тем самым предрасполагать к развитию хронического пиелонефрита).

В пожилом возрасте, особенно после 70 лет, ХП встречается чаще у мужчин, чем у женщин (в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания).

 

ЭТИОЛОГИЯ

Основной этиологический фактор — проникновение инфекции в мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек. Хронический пиелонефрит и его обострения вызываются различными видами инфекции.

І. Грамотрицательная флора играет в настоящее время ведущую роль в развитии пиелонефрита, среди представителей грамотрицательной флоры наибольшее значение имеют следующие возбудители:

1. Кишечная палочка (Escherichia coll), по данным разных исследователей (Г. П. Шульцев, О. Л. Тиктинский и др.), является причиной заболевания у 34-35% больных.

2 Группа микробов протея (Proteus mirabilis, Proteus species, Proteus rettgeri, Proteus morgani, Proteus vulgaris) вызывает развитие пиелонефрита у 14-26% больнь’гх (О. Л. Тиктинский, 1984). В эру антибиотиков значительно возросла роль протея в возникновении пиелонефрита, что обусловлено очень низкой его чувствительностью к антибиотикам. Протей обладает высокой скоростью передвижения и выраженной адгезией к поверхности эпителия мочевыводящих путей. Для него характерна также способность расщеплять мочевину мочи с образованием аммиака, который захватывает ионы водорода, создает щелочную реакцию мочи и повышает риск камнеобразования. Часто микробы группы протея наблюдаются при калькулезных пиелонефритах. В настоящее время сформировалась точка зрения, что одной из причин образования камней в почках и рецидива нефролитиаза после операции является инфицирование мочевыводящих путей протеем.

3. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) может быть причиной хронического пиелонефрита у 4—12% больных. Достаточно большая частота этого возбудителя в мочевыводящих путях обусловлена «госпитализмом». Как указывает О. Л. Тиктинский (1984), «синегнойная палочка не покидает перевязочных урологических клиник и отделений, живет на стенах палат, на инструментах». Как и протей, синегнойная полочка наиболее часто обнаруживается при калькулезных пиелонефритах и считается одной из наиболее частых причин рецидивов камнеобразования. Штаммы синегнойной палочки высокорезистентны к антибактериальным препаратам и обусловливают длительное и упорное течение обострения хронического пиелонефрита.

4. Другие виды грамотрицательной флоры. Энтерококк вызывает развитие хронического пиелонефрита у 6% больных (по некоторым данным у 17%), энтеробактер (Enterobactersp.) — у 0.7—7%. В некоторых случаях возбудителем хронического пиелонефрита может быть Serratia, этот возбудитель живет в урологических клиниках. Клебсиелла обнаруживается в моче 3—5% больных при воспалительных заболеваниях почек и мочевых путей.

ІІ. Грамположителъная флора в этиологии хронического пиелонефрита в настоящее время имеет более ограниченное значение по сравнению с грамотрицательной.

1. Стафилококк вызывает развитие заболевания у 6—14% больных. По мнению Μ. Η. Жуковой (1965), стафилококки имеют больший тропизм к почечной паренхиме, чем к полостям почки и могут вызывать упорный воспалительный процесс в межуточном веществе мозгового слоя почки и в ее полостях. Это относится преимущественно к стафилококкам, вырабатывающим пенициллиназу. При такой этиологии хронического пиелонефрита отмечается длительное течение с частыми рецидивами, нередко эти пиелонефриты протекают по типу хрониосепсиса. О таком течении заболевания следует помнить при неясных субфебрилитетах. По данным Bailey (1994), 25% инфекций мочевыводящих путей с клиническими проявлениями вызваны Staphylococcus saprophyticus. Определяющим фактором его вирулентности является поверхностный антиген, обусловливающий также высокую способность к колонизации в мочевыводящих путях.

2 Стрептококк редко вызывает развитие хронического пиелонефрита. Чаще этот возбудитель является причиной заболевания у больных — носителей стрептококка в миндалинах, при хроническом тонзиллите.

ІІІ. L-формы бактерий выявляются в моче 8.9% больных пиелонефритами, по данным А. Е. Суходольской и В. Л. Чайковской, и могут быть причиной заболевания. L-формы бактерий — приспособительные формы микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Это безоболочечные формы, недосягаемые для антибактериального препарата, но сохраняющие все токсико-аллергические свойства и способные поддерживать воспалительный процесс. При благоприятных условиях они приобретают оболочку, становятся обычными бактериями и вызывают обострение заболевания. L-формы хорошо сохраняются в мозговом слое почки. Выявление L-форм требует специальных методов исследования.

ІV. Микоплазмы, согласно данным Г. П. Шульцева, являются причиной хронического пиелонефрита у 25% больных и могут вызывать упорное длительное течение и частые рецидивы заболевания. Для выявления микоплазм требуются специальные методики, обычные бактериологические методы не позволяют их обнаружить. Диагностике микоплазменной инфекции помогает обнаружение в крови высоких титров антимикоплазменных антител.

V. Вирусы и грибы причиной хронического пиелонефрита являются очень редко. Острый пиелонефрит вирусного генеза может развиваться после перенесенного гриппа, причем первые дни заболевание почек носит абактериальный характер. Однако на 4—5 день к вирусному поражению почки присоединяется условно-патогенная флора, чаще всего кишечная палочка. Особенностью клиники вирусного гриппозного пиелонефрита является склонность к геморрагическим проявлениям. Косвенно о вирусной природе заболевания можно судить на основании повышения в моче больных уровня термостабильного интерферона (он характерен для вирусного происхождения, в то время как при бактериальном пиелонефрите появляется в моче термолабильный интерферон). Вероятно, более часто вирусы вызывают заболевание совместно с бактериальной флорой. Если причиной хронического пиелонефрита являются микоплазма, L-формы бак- терий, вирусы, то в связи с невозможностью обнаружения их обычными методами врач получает заключение лаборатории о «стерильности» мочи, т.е. об отрицательных результатах посевов. Такие ошибочные заключения могут иметь место в 27.6% случаев хронического пиелонефрита.

VI. Ассоциации возбудителей могут вызывать развитие хронического пиелонефрита у 15% больных. Это могут быть микробные ассоциации (сочетание кишечной палочки с другими микроорганизмами), бактериально-микоплазменные, вирусно-бактериальные.

Факторы, предрасполагающие к развитию хронического пиелонефрита:

• перенесенный острый пиелонефрит;

• урологические манипуляции; ретроградная пиелография;

• переохлаждение;

• расстройства уродинамики, т.е. нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, стриктуры мочевыводящих путей);

• беременность;

• сахарный диабет;

• хронические инфекции в ЛОР-органах, полости рта;

• генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту, проявляющаяся большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к кишечной палочке и наиболее частой ассоциацией антигенов локуса А HLA-системы и локуса В (А1В7; А1В17) с заболеваемостью хроническим пиелонефритом.

 

ПАТОГЕНЕЗ

Основные патогенетические факторы:

Проникновение инфекции в почку

Инфекция проникает в почку тремя путями:

• гематогенным;

• восходящим или уриногенным путем;

• восходящим по стенке мочевых путей.

Раньше считалось, что инфекция может проникать в почку по лимфатическим путям. В настоящее время установлено, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выделение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим путям, попадают в общий кровоток, а затем снова поступают в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки происходят задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме.

І. Гематогенный путь проникновения инфекции в почку имеет место при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит). Далее инфекция проникает в интерстициальную ткань почки по одному из следующих путей:

• приносящая артериола -» клубочек -» выносящая артериола -> перитубулярные капилляры -» повреждение капиллярной стенки с проникновением возбудителя в интерстициальную ткань —>повреждение стенки канальца с проникновением в его просвет (бактериурия, лейкоцитурия) и инфицирование лоханочной мочи с развитием лоханочно-почечного рефлюкса (повторное инфицирование интерстициальной ткани);

• приносящая артериола -> клубочек -> повреждение базальной мембраны клубочка -> просвет канальца ->бактериурия -» интерстициальная ткань;

• клубочек —» базальная мембрана клубочка —> каналец —> собирательная трубочка -> лоханка с развитием в ней воспалительного процесса, лоханочно-почечных рефлюксов ->интерстициальная ткань.

2. Восходящий или уриногенный путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстициальном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из лоханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс).

В момент значительного повышения давления в лоханке почки воз-будители заболевания попадают в общий кровоток путем пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса, а затем обратно возвращаются в почку с током крови.

Большое значение в уриногенном пути инфицирования почки имеет также способность некоторых бактерий, в частности, кишечной палочки фиксироваться на эпителии мочевыводящих путей (феномен адгезии), что затрудняет смывание их нормальным током мочи. Кишечная палочка имеет жгутики и способна подниматься снизу вверх по мочевым путям при наличии рефлюкса.

3. Восходящий путь проникновения инфекции по стенке мочевых путей. Между мочевым пузырем и паренхимой почек существует тесная связь благодаря субэпителиальной ткани мочеточника, которая в области ворот почек переходит непосредственно в ее межуточную ткань. По этой субэпителиальной ткани инфекция восходящим путем распространяется из нижних отделов мочевых путей в интерстициальную ткань почек.

 

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВЛИЯНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НА ПОЧКУ

Возбудители пиелонефрита, в частности, кишечная палочка, выделяют активные эндотоксины, оказывающие общее и местное токси- ческое действие. Имеет значение и непосредственное внедрение инфекционного агента в ткань почки.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия капилляров клубочков с нарушением проницаемости, воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани, при этом происходят дегенеративные и деструктивные изменения стенок канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации, через которые лейкоциты попадают в просвет канальцев и далее в мочу. При длительном течении воспалительного процесса разрастается соединительная ткань, развитие фиброза со временем приводит к развитию пиелонефритически сморщенной почки.

Вирулентность грамотрицательной флоры, в первую очередь кишечной палочки и протея, обусловлена их способностью прилипать к эпителию мочевыводящих путей и продвигаться по ним вверх против тока мочи, противодействовать фагоцитозу и выделять эндотоксин (И. А. Борисов, 1997).

Способность к адгезии зависит от гликопротеидных ворсинок (фимбрий) бактерий и Х-адгезина (нефимбриального фактора адгезии). Фимбрии представляют собой отростки, состоящие из повторяющихся белковых молекул. Эти белки выполняют функции специфических рецепторов к клеткам уроэпителия. Высокой чувствительностью и тропизмом к клеткам мочевого пузыря обладают фимбрии I типа, к клеткам мочеточников и почечных лоханок — Р-фимбрии. Функция Х-адгезина заключается в замещении Р-фимбрий при их отсутствии.

Степень вирулентности бактерий во многом зависит также от свойств их К- и О-антигенов. К-антигены препятствуют фагоцитозу бактерий, О-антигены обусловливают выраженное токсическое влияние и способствуют нарушению функции мочеточников, вызывают развитие их «физиологической» обструкции. Последнее обстоятельство в свою очередь способствует развитию уретеро-лоханочного и далее лоханочно-почечного рефлюкса инфицированной мочи, что является важнейшим патогенетическим фактором хронического пиелонефрита.

 

НАРУШЕНИЕ УРОДИНАМИКИ И ЛИМФООТТОКА

Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и развитию хронического пиелонефрита. Основными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей (пиелонефрит в 7—10 раз чаще возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки), травма и стриктура мочевых путей, камни почек и мочеточника, аденома предстательной железы. У женщин нарушения оттока мочи могут наблюдаться при беременности (сдавление мочеточника увеличенной маткой), при гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Нарушение оттока мочи может быть обусловлено сдавленней мочеточника извне, опухолью, воспалительным инфильтратом, ретроперитонеальным фиброзом (болезнь Ормонди).

При нарушениях оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки, и развиваются лоханочно-почечные рефлюксы. При повышении давления в лоханке (при переполнении ее мочой) происходит сдавление тонкостенных почечных вен, в свою очередь это приводит к венозному стазу и далее к расстройству крово- и лимфообращения в почке. В конечном итоге развивается венозное полнокровие, возникает отек стромы, повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей почек, снижается сопротивляемость ткани почки инфекции.

Таким образом, нарушение оттока мочи с последующим развитием рефлюксов (пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоханочного, лоханочно-почечного) способствует проникновению инфекции в почку, размножению в почечной ткани бактерий.

Следует отметить, что развитию рефлюксов способствуют не только анатомические но и функциональные дисфункции мочевыводящих путей, их дискинезии. Это возможно при нервнорефлекторных взаимодействиях между больной и здоровой почками (при одностороннем процессе), что ведет к спазмам мускулатуры лоханок, мочеточников, сосудов и нарушению уродинамики. Известное значение имеют также привычные задержки мочеиспускания с переполнением мочой лоханок.

Уродискинезии возникают также у женщин в период беременности в связи со значительным увеличением содержания в крови эстрогенов и прогестерона. Прогестерон усиливает активность β-адренорецепторов, что ведет к гипотонии верхних мочевых путей, эстрадиол же снижает активность α-адренорецепторов и также ведет к гипотонии мочевыводящих путей.

 

РОЛЬ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

В настоящее время имеется ряд доказательств роли иммунных механизмов в патогенезе хронического пиелонефрита:

• связь развития хронического пиелонефрита с носительством антигенов локуса А1, A3 системы HLA-антигенов, которая, как известно, тесно взаимодействует с иммунной системой;

• у 86% больных с морфологически подтвержденным пиелонефритом и у 100% больных в активной фазе обнаруживаются бактерии, покрытые антителами к ним;

• антигенная общность кишечной палочки и белков почки, это создает условия для развития аутоиммунных реакций;

• обнаружена способность кишечной палочки экспрессировать специфические рецепторы, которые в свою очередь определяют уровень воспалительного ответа;

• наличие антител к Р-фимбриям кишечной палочки в крови больных.

Хронический пиелонефрит — заболевание с генетической предрасположенностью. Генетический дефект проявляется большей плотностью рецепторов слизистой оболочки мочевыводящих путей к микробному агенту — возбудителю пиелонефрита (чаще всего к кишечной палочке), а также наличием типов HLA-антигенов локуса А, предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита.

В условиях генетической предрасположенности при наличии нарушений уродинамики, рефлкжсов и мочевой инфекции развиваются застой мочи и проникновение в почечную ткань как инфекционного агента, так и иммунных комплексов, содержащих антитела к нему. Под влиянием поступления в почечную ткань инфекционного агента и иммунных комплексов развивается хронический пиелонефрит как иммунное воспаление почечной ткани, формируется воспалительный инфильтрат, клетки которого продуцируют провоспалительные цитокины, что способствует развитию хронического воспаления в тубулоинтерстициальной зоне и чашечно-лоханочной системе.

 

Рис. Патогенез хронического пиелонефрита (И.А.Борисов, 1997).

 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При ХП воспалительный процесс вначале захватывает почку сегментарно, более или менее обширными участками, в верхнем или нижнем полюсе почки.

При далеко зашедшем процессе деформируется вся почка, хронический пиелонефрит заканчивается ее сморщиванием. Последовательность поражения структур почки при хроническом пиелонефрите следующая:

• Канальцы (эпителиальные клетки).

• Сосуды интерстиция (кровеносные, лимфатические).

• Нервы интерстиция.

• Клубочки.

Различают 4 стадии патоморфологических изменений при ХП:

1. Клубочки хорошо сохранены, равномерная атрофия канальцев, диффузная воспалительная инфильтрация соединительной ткани.

2. Некоторые клубочки гиалинизированы, наблюдаются большая атрофия и фиброз канальцев, уменьшение воспалительной инфильтрации.

3. Гибель и гиалинизация многих клубочков, канальцы выполнены белковой массой, запустевание сосудов интерстиция.

4. Картина сморщенной почки, выраженный ее фиброз, замещение канальцев соединительной тканью.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация хронического пиелонефрита (Н. А. Лопаткин и соавт., 1992).

I. По возникновению (происхождению):

• пиелонефрит первичный (не связанный с предшествующим урологическим заболеванием);

• пиелонефрит вторичный (на почве поражения мочевыводящих путей урологического характера).

П. По локализации воспалительного процесса:

• пиелонефрит односторонний (справа, слева);

• пиелонефрит двусторонний;

• пиелонефрит тотальный (поражающий всю почку);

• пиелонефрит сегментарный (поражающий сегмент или участок почки).

III. Фаза заболевания:

• фаза обострения;

• фаза ремисии.

IV. Активность воспалительного процесса:

1.     Фаза активного воспалительного процесса.

• лейкоцитурия — 25 000 и более лейкоцитов в 1 мл мочи;

• бактериурия — 100000 и более микробных тел в 1 мл мочи;

• активные лейкоциты (30% и более) в моче у всех больных;

• клетки Штернгеймера-Мальбина в моче у 25—50% больных;

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА повышен у 60—

70% больных;

• СОЭ свыше 12 мм/ч у 50—70% больных;

• повышение в крови количества средних молекул в 2—3 раза.

2.     Фаза латентного воспалительного процесса:

• лейкоцитурия — до 2500 лейкоцитов в 1 мл мочи;

• бактериурия отсутствует либо не превышает 10 000 микробных тел

в 1 мл мочи;

• активные лейкоциты мочи (15-30%) у 50-70% больных;

• клетки Штейнгеймера-Малъбина отсутствуют (исключение составля-

ют больные со сниженной концентрационной способностью почек);

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный (ис-

ключение составляют больные, у которых обострение заболевания

было менее 1.5 мес. назад);

• СОЭ не выше 12 мм/ч;

• повышение в крови количества средних молекул в 1.5—2 раза.

3. Фаза ремисии.

• лейкоцитурия отсутствует;

• бактериурия отсутствует;

• активные лейкоциты отсутствуют;

• клетки Штернгеймера-Мальбина отсутствуют;

• титр антибактериальных антител в реакции ПГА нормальный;

• СОЭ — менее 12 мм/ч;

• уровень средних молекул в пределах нормы.

V. Клинические формы:

1. Гипертоническая.

2. Нефротическая (редко).

3. Септическая.

4. Гематурическая

5. Анемическая.

6. Латентная (малосимптомная).

7. Рецидивирующая.

VI. Степень хронической почечной недостаточности.

 

По МКБ – 10:

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Острый:

• инфекционный интерстициальный нефрит

• пиелит

• пиелонефрит

При необходимости идентифицировать инфекционный агент

используют дополнительный код (B95–B97).

N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Включены: хронический:

• инфекционный интерстициальный нефрит

• пиелит

• пиелонефрит

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95–B97).

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлексом

Пиелонефрит (хронический), связанный с (пузырно-мочеточ никовым) рефлексом

Исключен: пузырно-мочеточниковый рефлюкс БДУ (N13.7)

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

Пиелонефрит (хронический), связанный с:

• аномалией } { лоханочно-мочеточникового

• перегибом } { соединения

• обструкцией } { тазового сегмента мочеточника

• структурой } { мочеточника

Исключены: калькулезный пиелонефрит (N20.9) обструктивная уропатия (N13. -)

N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты

Необструктивные хронические пиелонефриты БДУ

N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный Хронический: • интерстициальный нефрит БДУ

• пиелит БДУ

• пиелонефрит БДУ

N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Интерстициальный нефрит БДУ

Пиелит БДУ

Пиелонефрит БДУ

Исключен: калькулезный пиелонефрит (N20.9)

N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

Исключены: камни почки и мочеточника без гидронефроза (N20. -) врожденные обструктивные изменения почечной лоханки и мочеточника (Q62.0–Q62.3) обструктивный пиелонефрит (N11.1)

N13.0 Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения

Исключен: с инфекцией (N13.6)

N13.1 Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифициро ванный в других рубриках

Исключен: с инфекцией (N13.6)

N13.2 Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника каменем

Исключен: с инфекцией (N13.6)

N13.3 Другие и неуточненные гидронефрозы

Исключены: с инфекцией (N13.6)

N13.4 Гидроуретер

Исключен: с инфекцией (N13.6)

N13.5 Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза

Исключены: с инфекцией (N13.6)

N13.6 Пионефроз

Состояния, перечисленные в рубриках N13.0–N13.5, с инфекцией. Обструктивная уропатия с инфекцией

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95–B97).

N13.7 Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс:

• БДУ

• с рубцеванием

Исключен: пиелонефрит, связанный с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (N11.0)

N13.8 Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

N13.9 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная. Обструкция мочевого тракта БДУ

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы больных можно подразделить на две группы: общие и специфические. К общим относятся: слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.

Специфические жалобы позволяют предположить наличие хронического пиелонефрита:

• боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро;

Рис. Иррадиация боли при остром (обострении хронического) пиелонефрите.

 

• дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом);

• выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный);

• познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38.5—39° С с нормализацией к утру.

При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы:

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

• похудание (не всегда);

• пастозность лица; для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки;

• болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя);

• симптом А. П. Тофило (1988) — в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть.

Исследование внутренних органов выявляет артериальную гипертензию (она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите), увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, могут наблюдаться изменения функциональной способности печени, снижение секреторной функции желудка.

Характерны выраженные неврастенические и психастенические изменения личности больного. При прогрессировании хронического пиелонефрита постепенно развивается ХПН.

Первыми проявлениями недостаточности функции почек являются: полиурия, никтурия, сухость во рту, жажда, снижение плотности мочи.

Для ХПН, обусловленной пиелонефритом, характерно большее снижение функции почек в период обострений (при повышении температуры, пиурии, увеличении процента активных лейкоцитов) и некоторое восстановление функции почек (иногда даже с повышением относительной плотности мочи и улучшением биохимических показателей) при стихании воспалительного процесса под влиянием лечения.

Таким образом, ХПН при хроническом пиелонефрите может иметь рецидивирующий характер в связи с воспалением интерстиция, чем она отличается от хронического гломерулонефрита. При очень резком обострении пиелонефрита возможно даже появление ΟΠΗ, которую удается купировать, оборвав обострение воспалительного процесса.

Хронический пиелонефрит у беременных женщин и при сахарном диабете может протекать очень тяжело — с папиллярными некрозами. В этих случаях появляются озноб, высокая температура (до 39-40 °С), лейкоцитоз, общее тяжелое состояние, резкие боли в пояснице и внизу живота, выраженная пиурия и нередко макрогематурия. Эти явления связаны с некрозом сосочков пирамид почек, их отторжением и общей интоксикацией.

В практическом отношении целесообразно выделять клинические формы хронического пиелонефрита. Знание этих форм облегчает диагностику этого заболевания.

Латентная форма характеризуется скудной клинической симптоматикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, познабливания, некоторые пациенты отмечают никтурию, неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Такая неопределенная симптоматика порой уводит от правильного диагноза. Необходимо часто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, исследование мочи на бактериурию. Удается обнаружить лейкоцитурию (иногда только после преднизолоновой пробы), бактернурию. Помогает диагностике УЗИ почек (выявление признаков пиелонефрита).

Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая, присутствуют изложенные ранее клинические симптомы и лабораторные данные. Иногда клиническая симптоматика в периоде обострения трудно отличима от острого пиелонефрита, данные анамнеза позволяют предположить хронический пиелонефрит. Выраженное обострение может осложниться папиллярным некрозом. В периоде обострения усугубляется тяжесть ХПН. После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают.

Гипертензивная форма характеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непостоянно. При наличии у больного артериальной гипертензии всегда необходимо исключать хронический пиелонефрит как ее причину.

Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными. Терапевт должен у любого больного проверять содержание в крови креатина, чтобы своевременно диагностировать ХПН и провести обследование для исключения хронического пиелонефрита.

Септическая форма развивается в периоде очень выраженного обострения ХП, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией. Распознается эта форма обычно легко, потому что, как правило, имеется яркая клинико-лабораторная симптоматика обострения ХП.

Гематурическая форма ХП — редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. В этой ситуации необходимы очень тщательное обследование больного и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех воз-можных причин гематурии и IgA-нефропатии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы ХП.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий анализ крови: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи).

Кристаллы трипель фосфатов в мочевом осадке

Кристаллы мочевой кислоты в мочевом осадке

 

3. Проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи) — преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (в норме количество лейкоцитов в 1 мл не превышает 4 000, эритроцитов — 2 000).

4. Проба по Зимницкому — снижение плотности мочи в течение суток (в норме плотность мочи в течение суток колеблется от 1.01 до 1.025 кг/л).

5. Биохимический анализ крови: возможно увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, а2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.

6. Иммунологическое исследование крови: высокие титры антител к О-А2 антигену кишечной палочки (ведущего возбудителя пиелонефрита); снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

7. Определение электрофоретической подвижности лизоцима мочи в полиакриламидном геле (А. П. Тофило, 1988). В норме лизоцима в моче нет, он появляется при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите. Анодное положение лизоцима характерно для хронического пиелонефрита, катодное — для хронического гломерулонефрита. При развитии ХПН дифференциально-диагностические различия утрачиваются.

8. Преднизолоновый тест (применяется для выявления скрытой пиурии) заключается в том, что глюкокортикоиды провоцируют выделение лейкоцитов с мочой, но из очага инфекции и воспаления выходят и появляются в моче только «активные», «живые» лейкоциты. Поэтому Преднизолоновый тест используется для выявления активного воспалительного процесса в почечной паренхиме при ХП. Утром больной собирает среднюю порцию мочи (контроль). Затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем трижды с часовым интервалом собирают среднюю порцию мочи для анализа. Исследование проводят также и через 24 ч после введения преднизолона. В каждой порции определяют количество бактерий, форменных элементов и «активных» лейкоцитов в 1 мл мочи. Тест считается положительным, если хотя бы в одной порции количество лейкоцитов увеличивается вдвое и при этом появляются активные лейкоциты.

9. Исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину. Производится суправитальная окраска мочи генцианвиолетом и сафронином. При отсутствии инфекции в мочевых путях протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается в темно-голубой цвет, ядра — в красный. При наличии хронического пиелонефрита выявляются «бледные» лейкоциты с бледно-голубой протоплазмой и бледно-голубым ядром. Такие лейкоциты бывают 2 видов: лейкоциты первого вида имеют обычные размеры и форму, лейкоциты второго вида увеличиваются в 2—3 раза, становятся округлыми с вакуолями, имеют тенденцию к изменению формы и размеров, ядро многодольчатое, темнее протоплазмы. В протоплазме хорошо видна зернистость, которая находится в состоянии броуновского движения. Эти клетки названы клетками Штернгеймера-Мальбина. Клетки Штернгеймера-Мальбина — это обычные, живые, активные лейкоциты, проникшие в мочу из очага воспаления в почечной ткани. Превращение активных лейкоцитов в клетки Штернгеймера-Мальбина может происходить в различных участках мочевого тракта в силу различных факторов, наиболее важным из которых является изменение осмотических свойств мочи и осмотической стойкости лейкоцитов. Чем ниже осмотическая стойкость лейкоцитов и осмотическое давление мочи, тем больше воды проникает в лейкоцит, тем больше размеры лейкоцита и подвижность в нем гранул. Следовательно, бледно-окрашенные лейкоциты представляют собой активные сегментоядерные нейтрофилы, которые содержатся в любом секрете (моче, гное, мокроте), и при сообщении очага активного воспалительного процесса в почке с просветом мочевых путей эти клетки обнаруживаются в моче. Лейкоциты, окрашенные ярко, не бледно, в темно-голубой цвет, не являются активными и не превращаются в клетки Штернгеймера-Мальбина.

А. Я. Пытель предложил методику, отличную от методики Штернгеймера-Мальбина, позволяющую выявить активные лейкоциты. Суть метода — активные лейкоциты, попавшие из очага воспаления в почке в мочевыводящие пути, обязательно превратятся в моче, имеющей низкое осмотическое давление, в клетки Штернгеймера-Мальбина. К центрифугированному осадку мочи добавляют 1 каплю водноалкогольной смеси генцианвиолет-сафронина и исследуют под микроскопом. При этом в случае воспалительного процесса и высокого удельного веса мочи все лейкоциты имеют одинаковый размер без подвижности гранул протоплазмы. При этом одни из них не окрашены или бледно-голубые, другие слабо-розовые или красные (это неактивные лейкоциты). Далее к 0.5 мл окрашенно- го осадка мочи добавляют 0.5 мл дистиллированной воды, смешивают и через 5 минут исследуют под микроскопом. Большинство лейкоцитов, окрашенных в красный цвет, сохраняют свою форму и размеры, а бледно-окрашенные лейкоциты увеличиваются в размерах в 1.5—2 раза, в них четко видно ядро, появляется броуновское движение протоплазмы. Это «активные» лейкоциты, не проявлявшие себя в виду высокого осмотического давления мочи. Следовательно, логично ожидать появления большого количества клеток Штернгеймера-Мельбина у больных с выраженным пиелонефритическим процессом, когда канальцы значительно поражены, моча плохо концентрируется и имеет малое осмотическое давление.

При очень низком осмотическом давлении живые лейкоциты могут разрушаться, обнаружение бледных лейкоцитов в стадии разрушения — тоже признак пиелонефрита.

10. Экспресс-методы выявления бактериурии. Нитрит-тест. В основе его лежит реакция Гриса-Илосвая, основанная на определении нитритов мочи путем добавления сс-нафтиламина и сульфаниловой кислоты. При наличии нитритов в моче в течение нескольких секунд появляется розовое или красное окрашивание. Нормальная моча такой окраски не дает, так как не содержит нитритов. Они появляются в моче при наличии бактериальной флоры. Если тест положительный, значит в 1 мл мочи не менее 100 000 микробных тел. Однако метод остается отрицательным (не дает окрашивания) при наличии в моче синегнойной палочки, а также при частом мочеиспускании, когда бактерии не успевают превратить нитраты в нитриты. Поэтому мочу надо инкубировать в течение 1—2 ч в термостате. ТТХ-тест — под действием дегидрогеназ, образующихся в процессе жизнедеятельности бактерий, трифенилтетразолий хлорид восстанавливается в красный трифенилформазан в течение 4—10 ч при температуре 37°С. Этот тест положительный с большинством микробов. Интенсивность окраски тем больше, чем больше в моче бактерий.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон.

2. Рентгеноурологическое исследование:

• экскреторная урография — выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее — деформация и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек (О. П. Кузнецова, 1997). Характерны также увеличение ренально-кортикального индекса (норма 0.37—0.4) и признак Хадсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части.

• ретроградная пиелография — определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек;

• почечная ангиография — выполняется в сложных дифференциально -диагностических ситуациях, выявляются уменьшение просвета почечной артерии, снижение периферического кровоснабжения почек, облитерация мелких сосудов коркового вещества.

3 Хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны.

4. Радиоизотопная ренография: снижение секреторно-экскреторной функции почек с обеих или с одной стороны.

5. Радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.

6. Ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотнение сосочков почек, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы.

 

ДИАГНОЗ

Диагностика ХП в типичных случаях больших трудностей не составляет. Диагноз основывается на следующих диагностических критериях.

1. Патогномоничные клинические признаки: дизурия, полиурия, повышение температуры тела, ознобы, боли в поясничной области.

2. Диагностически значимая бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи).

3. Изменение осадка мочи (лейкоцитурия, микрогематурия, преобладание лейкоцитурии над микрогематурией, в пробе по Нечипоренко количество лейкоцитов в 1 мл мочи больше 4000).

4. Патогномоничные рентгенологические признаки (выделительная пиелография): деформация чашечно-лоханочной системы, пиелоэктазии, увеличение ренально-кортикального индекса, уменьшение толщины паренхимы на полюсах.

5. Ультразвуковые признаки: ассиметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, акустическая неоднородность почечной паренхимы, неровность контура почек.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Туберкулез почки можно диагностировать на основании следующих признаков.

• указание в анамнезе на перенесенный туберкулез легких, периферических лимфоузлов, костей, суставов;

• определение микобактерий туберкулеза в моче бактериоскопическими, бактериологическими или биологическими методами;

• использование провокационного туберкулинового теста — подкожное введение туберкулина с последующей оценкой общей и местной реакции, подсчетом количества лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи;

• обнаружение характерных рентгенологических признаков на экскреторной пиелограмме (удлинение, укорочение, сужение или расширение, деформация, ампутация чашечек; обнаружение каверн),

• обнаружение при цистоскопии специфических изменений слизистой оболочки мочевого пузыря (туберкулезные бугорки, язвы).

Почечно-клеточный рак можно диагностировать на основании следующих признаков.

• тотальная безболевая макрогематурия, возникающая среди полного здоровья и неожиданно прекращающаяся;

• боль в поясничной области (считается поздним проявлением заболевания);

• пальпируемое опухолевое образование в подреберье (может быть не только признаком запущенности рака, но иногда и ранним симптомом);

• наличие варикоцеле у мужчин (обусловлено сдавлением опухолью яичковой вены или ее перегибом вследствие смещения почки книзу);

• лихорадка;

• увеличение СОЭ, анемия;

• наличие синдрома Штауффера (обратимая дисфункция печени в виде повышения в крови уровня щелочной фосфатазы, непрямого билирубина, удлинения протромбинового времени, диспротеинемии), синдром неспецифичен;

• выявление при УЗИ почек неровности контуров образования и почки, различий эхоструктуры патологического образования и нормальной почечной ткани, деформацией чашечно-лоханочной системы, а также такого признака, как отсутствие усиления сигналов по дистальной границе опухоли;

• обнаружение опухоли почки с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

 

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

на догоспитальном этапе или в стационаре, как предыдущий, может быть установленный диагноз: инфекция мочевой системы (ІСС), но на протяжении 3 – 7 дней он должен быть определен топично (уретрит, цистит, пиелонефрит, простатит).

Острый неосложненный пиелонефрит.

Хронический осложненный пиелонефрит в фазе обострения. Двухсторонний поликистоз почек. Артериальная гипертензия. Хроническая почечная недостаточность I степени

 

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общие анализы крови, мочи, кала.

2. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко.

3. Определение бактериурии — качественная проба с трифенилтетразолия хлоридом или нитрит-тест, подсчет количества бактерий в 1 мл мочи.

4. Исследование мочи на стерильность и определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам.

5. Исследование мочи на БК.

6. Биохимический анализ крови: определение содержания мочевины, креатинина, билирубина, трансаминаз, альдолазы, общего белка и белковых фракций, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, СРП.

7. Обзорная рентгенография области почек.

8. Хромоцистоскопия.

9. Выделительная пиелография, при недостаточной информативности — ретроградная пиелография.

10. Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

11. Ультразвуковое сканирование почек.

12. ЭКГ.

13. Исследование глазного дна.

14. Проба Реберга-Тареева — исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НЕОСЛОЖНЕННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА.

Стартовая антибактериальная терапия острого неосложненного пиелонефрита, как правило, носит эмпирический характер. Infectious Diseases Society of America (IDSA), проанализировав несколько сотен статей, идентифицировало только 10 проспективных рандомизированных контролированных исследований по лечению неосложненного пиелонефрита. Этот клинический опыт показал, что ранняя и эффективная антибактериальная терапия является вариантом выбора для предотвращения пролонгированного воспаления и более серьезных осложнений.

При назначении эмпирической антибактериальной терапии в первую очередь следует изучить антибактериальный анамнез данного пациента, переносимость им того или иного препарата, а также возможную бактериальную резистентность, присущую данному региону или лечебному учреждению. Распространение микроорганизмов, резистентных к одному или нескольким антибактериальным препаратам, является важной клинической проблемой, приобретающей все большее значение во всем мире.

В прошлом для лечения пациентов с ОНП активно использовались ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины первого поколения или триметоприм/сульфаметоксазол, однако теперь считается, что от 20 до 30 % уропатогенов резистентны к этим препаратам во многих странах Европы и Америки. Поэтому в настоящее время для эмпирической антибактериальной терапии ОНП все чаще рекомендуются фторхинолоны, которые обладают высокой активностью в отношении уропатогенных микроорганизмов и могут применяться как перорально, так и парентерально.

Важным аспектом антибактериальной терапии ОНП является необходимость создания высоких концентраций препарата в почечной паренхиме. Концентрации большинства антибиотиков в почечной ткани почти такие же, как и в плазме крови. Вместе с тем фармакокинетические особенности аминогликозидов, в частности их способность реабсорбироваться эпителием проксимальных канальцев, приводит к возникновению более высоких концентраций препарата в почечной ткани, нежели в сыворотке крови. В настоящее время используются несколько различных схем эффективной антибактериальной терапии ОНП.

Для первой линии парентеральной терапии ОНП используются фторхинолоны с почечной экскрецией, третье поколение цефалоспоринов, аминопенициллины с ингибиторами b-лактамаз или аминогликозиды с ампициллином или без него.

Выбор препаратов для антибактериальной терапии определяется данными мониторинга антибиотикорезистентности в конкретном регионе и медицинском учреждении. Это могут быть:

— парентеральные фторхинолоны в сообществах с уровнями резистентности E.coli менее 10 %;

— аминопенициллины в ситуациях, когда известно, что патогены грамположительные;

— цефалоспорины третьего или четвертого поколения в сообществах с уровнями резистентности E.coli, продуцирующей b-лактамазы широкого спектра, менее 10 %;

— в сообществах с уровнями резистентности к фторхинолонам или E.coli, продуцирующей b-лактамазы широкого спектра, более 10 %, рекомендуется назначение аминогликозидов или карбапенемов.

Клиническая эффективность первичной антибактериальной терапии должна оцениваться не ранее чем через 48–72 часа от ее начала. Решение о смене антибактериального препарата также может быть принято на основании полученных результатов бакпосева мочи.

Важнейшим аспектом современной медицины является рациональное использование антибиотиков. Одним из путей решения этого вопроса можно считать ступенчатую антибактериальную терапию.

Данный подход включает последовательное двухэтапное применение антибактериальных препаратов, в частности переход в короткие сроки с парентерального на пероральный путь введения с учетом клинического состояния больного. Сам факт госпитализации может негативно отра­зиться на результатах начального лечения и спровоцировать рецидив заболевания. Основной целью такого вида терапии является уменьшение риска возникновения нозокомиальных инфекций и снижение общей суммы затрат на лечение вследствие уменьшения продолжительности сроков госпитализации и меньшей стоимости пероральных препаратов.

 

Этот принцип активно используется у пациентов с умеренными клиническими проявлениями острого неосложненного пиелонефрита, которым лечение проводится амбулаторно (разовое парентеральное введение антибиотика с последующей пероральной терапией).

 

Этот принцип активно используется у пациентов с умеренными клиническими проявлениями острого неосложненного пиелонефрита, которым лечение проводится амбулаторно (разовое парентеральное введение антибиотика с последующей пероральной терапией).

В качестве первой линии терапии у больных ОНП могут быть рекомендованы фторхинолоны в течение 7–10 дней. При использовании их в высоких дозах лечение может быть сокращено до 5 суток. Однако в некоторых регионах земного шара уже выявлены сообщества, среди которых отмечаются повышенные уровни фторхинолонрезистентной E.coli. Таблетированные цефалоспорины третьей генерации, например цефподоксим или цефтибутен, могут являться другой лечебной альтернативой ОНП. Вместе с тем исследования продемонстрировали только клиническую эквивалентность цефалоспоринов, а не микробиологическую эффективность по сравнению с ципрофлоксацином.

В сообществах с высокими уровнями резистентности к фторхинолонам или E.coli, продуцирующей b-лактамазы широкого спектра (> 10 %), начальную эмпирическую терапию желательно проводить парентеральными аминогликозидами или карбапенемами до тех пор, пока бактериологическое тестирование не продемонстрирует возможность перехода к таблетированной терапии.

Основным механизмом устойчивости E.coli к антибиотикам является выработка плазмидных b-лактамаз широкого спектра действия, чувствительных к ингибиторам b-лактамаз. В настоящее время известно более 300 b-лактамаз, и их список постоянно пополняется. Добавление ингибитора b-лактамаз к молекуле цефтриаксона или цефоперазона позволяет преодолевать устойчивость, вызванную b-лактамазами расширенного спектра действия. Эти препараты проходят третью фазу клинических испытаний, их появление, возможно, облегчит лечение пиелонефрита у пациентов из сообществ с высокой устойчивостью E.coli.

Сегодня длительность антибактериальной терапии при ОНП составляет 10–14 дней, хотя доказано, что 7-дневный курс лечения фторхинолонами имеет ту же эффективность. У большинства пациентов нормализация температуры тела отмечается через 48–72 часа после начала антибактериальной терапии. Факторами риска негативного результата лечения, в том числе раннего рецидива, являются госпитализация, выделение резистентных микроорганизмов, сахарный диабет и мочекаменная болезнь.

Несмотря на достаточно высокую эффективность современных антибактериальных средств, в лечении ОНП остается много проблем, связанных с изменениями резистентности бактерий.

Так, по данным Европейской системы надзора за антибактериальной устойчивостью (EARSS), сети государственных наблюдательных центров, которые отслеживают устойчивость микроорганизмов к антибиотикам в 31 стране, число изолятов E.coli, устойчивых к фторхинолонам, в Европе возросло с 9 % в 2001 году до 14 % в 2004, а в странах Южной Европы (Италия, Испания и Португалия) этот показатель составляет 25–50 %.

В связи с вышеизложенным в настоящее время ведется активная разработка альтернативных методик лечения и профилактики данного заболевания.

В коррекции воспалительных заболеваний почек важное место занимает метаболическая терапия с применением препаратов, которые совмещают в себе литолитический, антисептический, спазмолитический, диуретический и противовоспалительный эффекты.

Альтернативным и перспективным направлением в терапии болезней мочеполовых путей является применение препаратов растительного происхождения. Так, фитотерапия имеет ряд существенных преимуществ перед использованием синтетических медикаментозных химиопрепаратов. Лекарственные растения, как правило, хорошо переносятся больными, не оказывают нежелательного побочного действия, их можно применять длительный период времени (при необходимости терапия продолжается в течение 1–2 лет), особенно при хронических заболеваниях: это не приводит к гиповитаминозу и дисбактериозу. Они хорошо сочетаются друг с другом и могут оказывать влияние на различные органы и системы, что позволяет лечить одновременно сопутствующие заболевания внутренних органов (желудок, печень, почки и др.). Теория и практика фитотерапии основываются на 7 принципах лечения больных лекарственными растениями: этапности, системности, индивидуальности лечения, непрерывности терапии, временном принципе лечения, переходе от простого к сложному, качестве лекарственного сырья. Ценность фитотерапии в урологии и нефрологии заключается в широте терапевтического действия фитопрепаратов. Их богатый химический состав обусловливает воздействие на различные патогенетические механизмы: часто можно обойтись одним растительным средством вместо нескольких химиопрепаратов. Растительные препараты, как правило, можно широко комбинировать как между собой, так и с химиопрепаратами.

Назначение фитопрепаратов при воспалительных заболеваниях мочеполового тракта основано на их антимикробном, фитонцидном, противовоспалительном, мочегонном, литолитическом, спазмолитическом, обезболивающем действии, способности нормализовать иммунный статус и половую функцию.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

 

При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, которые вызвали нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; 2) назначение антибактериальных препаратов или химиопрепаратов з учётом данных антибиотикограммы; 3) повышение имунной реактивности организма.

Возобновление оттока мочи достигают прежде всего применением того или иного вида хирургического вмешательства (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевых путей, нефропексии при нефроптозе, пластики мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и т.д.). Нередко после этих оперативных вмешательств удаётся сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания и без длительного антибактериального лечения. Без возобновления в достаточной мере пассажа мочи применение антибактериальных препаратов обычно не даёт длительной ремиссии заболевания.

В активную фазу режим больного должен быть стационарный, далее больной переходит на амбулаторное лечение у нефролога, но с регулярной консультацией у уролога, особенно если не устранены нарушения уродинамики или необходим контроль за нарушениями функций мочевыводящей системы.

Диета и водный режим зависят от фазы заболевания, функционального состояния почек, наличия артериальной гипертензии. Как правило, больному ХП нужно випивать около 1,5 л жидкости в сутки. Основным требованием к водному режиму является дробный приём жидкости, с интервалами в 3-4 часа, без больших одномоментных нагрузок. Это положение необходимо учитывать и при парентеральном введении жидкостей во время обострения ХП. Дробный 6-ти кратный приём рекомендуется также при курсовом лечении минеральными водами.

План медикаментозного лечения больного ХП составляют с учётом фазы болезни, типа течения, клинических проявлений, функционального состояния почек, возраста, сопутствующей патологии.

Условно виделяют этиологическую, патогенетическую, симптоматическую терапию.

Этиотропной при ХП является антибактериальная терапия. Используют разные средства: антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидоксовой кислоты, препараты растительного происхождения, антисептики. В зависимости от перечисленных выше факторов их назначают в комбинации или по очереди.

Все современные методики антибактериальной терапии ХП строятся на следующих принципах: 1) выбор медикаментов с учётом чувствительности возбудителя; 2) ударная доза в начале лечения; 3) сочетание и чередование препаратов различных групп; 4) длительное лечение.

Если доктор не имеет информации про микрофлору мочи, то, выбирая антибиотик, он может учитывать характер и локализацию возможного источника инфицирования почек, анамнестические данные про эффективность препаратов при предыдущих обострениях. При клинически выраженном обострении ХП лучше начинать с полусинтетических пенициллинов.

Клиническая эффективность антибиотиков обеспечивается не только их рациональным выбором, но и достаточными терапевтическими дозами. При тяжёлом гнойном пиелонефрите, который не поддаётся лечению другими антибиотиками, назначают антибиотики резерва (аминогликозиды, цефалоспорины).

Всегда учитывают возможное нефротоксическое действие препаратов. Однако при тяжёлом состоянии больного основным критерием для использования антибиотика, даже потенциально токсического, является его эффективность. Если высеваемый возбудитель ХП избранно чувствителен к аминогликозидам (мономицин, канамицин, гентамицин), использование этих препаратов оправдано и даёт хороший эффект даже при функциональной недостаточности почек.

Наряду с антибиотиками используют и другие антибактериальные препараты, особенно нитрофураны, налидиксовую кислоту, нитроксолин, триметоприм, некоторые современные сульфапрепараты. Несмотря на широкое употребление нитрофуранов и нитроксолина, микрофлора мочи больных ХП сохраняет чувствительность к ним практически на том же уровне, что и 10 лет тому назад.

Вспомогательное значение на всех этапах заболевания имеют настои из растений, которые имеют дезинфицирующее, мочегонное и антиазотемическое действие (плоды боярышника, шиповника коричного, земляники лесной, листы брусники и мучницы, чёрной смородины, берёзы белой, подорожника большого, крапивы двудомной, трава хвоща полевого, цветы незабудки синей, шишки хмеля обычного, льняное семя, ортосифон почечный, индийский, яванский чай).

Существуют особенности тактики в различные фазы ХП, в основном это касается первого курса лечения. В активную фазу, как правило, сначала назначают антибиотики в комбинации с нитрофуранами, или сульфаниламидами налидиксовой кислотой. В латентную фазу (неполная ремиссия) возможно не применять антибиотики, чередуя антибактериальные средства, используяи каждый раз один препарат.

Один из принципов лечения ХП – частая (обычные каждые 10-14 дней) смена антибактериальних средств, она обусловленна быстрым развитием резистентности к их возбудителям. Для некоторых химиопрепаратов (бисептол, нитроксолин) допустимы более длительные курсы (до 3-4 недель). Другие препараты при необходимости можно назначать повторно после двухнедельного перерыва.

Дозы введения антибактериальных препаратов и способы введения определяют индивидуально в зависимости от характера и стадии процесса, функционального состояния почек. Большинству больных показаны средние терапевтические дозы, эффективность которых увеличивается за счёт комбинации препаратов. При тяжёлой клинической картине, а также выраженной, не поддающейся лечению пиурии, врач обычно не увеличивает дозы, а вибирает более сильные антибиотики, которые вводят обязательно парентерально. У больных с латентным течением ХП также используют обычные средние дозы.

В данное время большинство клиник рекомендуют планировать длительность лечения антибактериальными средствами индивидуально в зависимости от характера процесса, сроков и степени исчезновения симптомов обострения. Если клинические и лабораторные проявления рецидивирующего ХП исчезают в обычные сроки (3-4 недели), то поддерживающее лечение проводят на протяжении ещё нескольких месяцев: на протяжении 1-го месяца нитроксолин (5- НОК) или кислота налидиксовая (невиграмон), а в следующюю 1 нед каждого месяця – один из антибактериальных химиопрепаратов (чередуя нитрофураны, сульфаниламиды, триметоприм), а следующие 3 недели – настои и отвары растений, которые оболадают дезинфицирующим и мочегонным действием. У больных с редкими рецидивами подобная терапия ограничивается 2 месяцами (общая длительность лечения – 3 месяца), а при частых рецидивах её продлевают до 3-4, иногда 6 месяцев.

В период явного ухудшения (активная фаза) латентно протекающего ХП лечение проводят также енергично. В фазу неполной ремиссии терапию можно начать с химиопрепаратов (без антибиотиков), чередуя их 1-1,5 месяця безостановочно, а потом перейти на поддерживающее курсовое лечение. При сохранени признаков воспалительного процесса (клинические данные, изменения крови) лечение продолжают до 6 месяцев. За этот срок, если отсутствует обструкция мочевых путей, обычно удаётся достигнуть ремиссии.

При наличии интеркуррентных заболеваний, считается необходимым придерживаться принципа «текущей профилактики», подобно тому, как это принято при ревматизме, то-есть при ОРВИ, бронхите, а также обострениях очагов хронической инфекции (аднексит, тонзиллит и др.) антибактериальную терапию планируют с учётом сопутствующего ХП, включая в неё нитрофураны, триметоприм, растительные уросептики.

Возможное сокращение длительности лечения больных с бактериальной инфекцией мочевых путей при использовании препаратов широкого антибактериального спектра – цефалоспоринов третьего поколения.

Важнейшими патогенетическими звеньями ХП являются нарушения уродинамики и внутрипопечного кровотока и иммунная недостаточность.

В почках, поражённых ХП, попечный кровоток распределён неравномерно, наблюдаются гипоксия коры и флебостаз в медуллярном веществе. Для улучшения микроциркуляции рекомендуют трентал и венорутон, которые влияют диференцированно на артериальное и венозное звено микроциркуляторного русла и обладают антиаггрегантными способностями. Подобные механизмы действия имеют препараты никотиновой кислоты, курантил, агапурин, троксевазин и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты не следует назначать всем больным. Их можно использовать лишь при наиболее выраженном течении заболевания с тщательным анализом индивидуальной эффективности.

Критерии для назначения иммуномодулирующмх средств следует определять на основании изучения клинических проявлений заболевания и местных и системных факторов иммунитета. Иммуномодулирующие средства необходимо включать в комплексное лечение строго по показаниям, выборочно влияя на повреждённое звено иммунитета.  

У многих больных ХП базисная терапия слишком медленно устраняет основные проявления заболевания, часто приходится применять симптоматические средства. Назначать их следует лишь по строгим показаниям. Так, гипотензивную терапию применяют при стойком повышении артериального давления и кризовых состояниях, антиспастическую – при длительном болевом синдроме, обусловленном дискинезией мочевыводящих путей, седативную – при вираженной астенизации. Во время антибиотикотерапии показаны поливитамины, при пониженном питании – анаболики. В комплексном лечении больных в фазу неполной ремиссии большое значенние имеет физиотерапия (парафиновые и озокеритовые аппликации, фонофорез, диатермия, электрофорез с никотиновой кислотой на область поясницы), назначаемая индивидуально с учётом противопоказаний. Наряду с противовоспалительным и рассасывающим действием, физиопроцедуры позитивно влияют на стояние местного иммунитета, что позволяет считать этот вид терапии частично патогенетическим.