РОЛЬ ПОНИМАНИЯ И ПРИНЯТИЯ ДРУГ ДРУГА В ОБЩЕНИИ

РОЛЬ ПОНИМАНИЯ И ПРИНЯТИЯ ДРУГ ДРУГА В ОБЩЕНИИ. ИСКУССТВО ОБЩЕНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ. ЭМПАТИЯ. ОСНОВЫ СЕСТРИНСКОГО ПСИХОТЕРАПИИ

 

Общение – многоплановый процесс развития контактов между людьми. Общение играет немаловажную роль в жизни и деятельности людей. Без общения невозможно, например, развитие культуры, искусства, уровня жизни, т.к. только при помощи общения, накопленный опыт поколений прошлого времени передаётся новым поколениям. Актуальным вопросом на сегодняшний день является общение медработника и больного. Многим из нас приходилось бывать в больнице, поликлинике или в каком-либо лечебном учреждении, где каждый из нас общался с врачом или медсестрой. Но задумывался ли кто-нибудь, насколько это общение влияет на нас, а точнее на течение нашего заболевания, и каким образом медработник может улучшить наше состояние? Конечно, можно сказать, что всё зависит от лекарств, которые нам назначает врач и выдаёт медсестра, от лечебных процедур также назначаются врачом, но это ещё не всё, что необходимо для полного выздоровления.

Самое главное это правильный настрой, который зависит от психического и от эмоционального состояния пациента. На состояние пациента огромное влияние оказывает отношение к нему медработника. И если пациент доволен, например, беседой с врачом, который его внимательно выслушал, в спокойной обстановке и дал ему соответствующие советы, то это уже первый шаг к выздоровлению.

Следует отметить, что термины «врачебная психология», «медицинская психология», «клиническая психология» являются понятиями, о которых дискутируют в мировой литературе. При этом часто они понимаются поразному. Для иллюстрации можно привести некоторые взгляды отечественных и зарубежных авторов.

Например, Гуенсбергер полагал, что врачебная психология — это изучение личного влияния медицинского работника (врача) на больного. По его мнению, к медицинской психологии относится психология физически больного (патопсихология) и результаты кортиковисцеральной медицины, далее проблемы, связанные с общими медицинскими вопросами и изучением гипноза.

Я. Добиаш под понятием врачебной-медицинской психологии понимает комплекс знаний и способностей, которые использует в своей деятельности врач. В коллективной книге, которую редактировали Вл. Вондрачек и Я. Добиаш, врачебная психология характеризуется как комплекс знаний из психологических наук, которые позволяют врачу сознательно выбирать и целенаправленно применять психологические средства в любой фазе контакта с больным.

Врачебную психологию Станчак ограничивает психологической стороной врачебной работы, работы медицинского персонала и больничной средой; следовательно, речь идет о специфической области психологии, направленной на значение взаимоотношения: врач — больной и его отражение в лечебном процессе.

«Медицинская психология как психология невротических и психотических состояний — в сущности, психопатология» (Лагаш). P.M. Фрайнфельс под медицинской психологией понимает более глубокое объяснение нормальной психики на основе психиатрических данных.

Приведем отечественного исследователя М. Кабанова, который стал преемником Мясищева в Ленинградском психоневрологическом институте им. Бехтерева. Он определяет медицинскую психологию как прикладную область психологии, которая применяется в медицине для исследования психических факторов, которые влияют на развитие заболевания, на его профилактику и его лечение, для изучения психических проявлений различных заболеваний в их динамике и для изучения характера отношений больного человека с его микросредой.

Здесь сохраняется традиция профессора Мясищева, который уже в 1952 году провозгласил, что вопрос психологии в медицине не является лишь вопросом психопатологии, а вопросом всей медицины. В ходе каждой болезни необходимо иметь в виду и учитывать целую личность больного.

Профессор Либих видит область медицинской психологии в общем в пяти сферах ее интересов: различные нормы и патология психики, психические проявления болезни, роль психики в возникновении и течении болезни, роль психики в лечении болезни, и наконец, роль психики в препятствии болезни и в укреплении здоровья.

Термин клиническая психология. Содержание этого термина несколько сужено, например, Андре Рей определяет клиническую психологию как использование экспериментальных методов при изучении больного, а Лагаш понимает клиническую психологию как медицинскую психологию.

Станчак говорил о том, что предмет клинической психологии в использовании психологических наук при исследовании психического компонента в этиологии и патогенезе психических, а также некоторых органических болезней.

В то время, как одна концепция клинической психологии видит в ней применение психологии в медицинской клинической практике, то другая концепция расширила понятие клинической психологии и на область здорового человека, и наконец, и на область животных.

Такое понимание берет свое начало в Америке. Эта концепция возможна только при условии отождествления клинической патологии с психодиагностикой, с клиническими методами.

Витмер еще в 1896 году основал первую психологическую клинику при университете в Пенсильвании. Вскоре после этого была основана клиника для трудновоспитуемых детей, называемая «Институт для юношества», и огромному росту числа психологических клиник в дальнейшем развитии способствовало особенно движение за психическую гигиену Беерса. Речь шла о какой-то генерализации заботы о человеке и в немедицинских учреждениях. Около 1940 года в США было уже свыше 100 таких клиник.

Психология здравоохранения (психология в здравоохранении) является более высокостоящим понятием, причем клиническая психология составляет ее основную часть, почти сливающуюся с ней. Однако, психология здравоохранения более широкое понятие. К психологии здравоохранения может относиться, например, и выбор окраски больничных помещений, архитектурное решение медицинских объектов, устройство среды, распорядок дня и т.д. А также другие мероприятия с точки зрения их психологического воздействия на пациентов.

Клиническую психологию понимают как апликацию психологии в клинических проблемах во всей их ширине и глубине. Поэтому клиническая психология является теоретической и практической апликацией психологических сведений и методов в области клинической медицины. Клиническая медицина, а с ней, следовательо, и клиническая психология, в заботе о здоровье человека ставит перед собой задачи: а) теоретическо-научные, б) диагностические, в) терапевтические, г) профилактические, д) экспертизные, е) медицинскв^воспитательные.

1. СИСТЕМАТИКА БОЛЕЗНЕЙ

Любая болезнь распознается на основании объективных признаков ее (симптомов), которые в структуре каждой отдельной формы болезни объединяются в комплекс симптомов (синдромы).

Следует отметить, что любая болезнь, какую бы часть тела, систему или орган она ни захватывала, всегда является болезнью не отдельного органа, не отдельной системы, а всего организма. Поэтому не случайно в медицине исторически закрепилось правило: лечить следует не болезнь, а больного. Вместе с тем, до настоящего времени медицина строится преимущественно на принципах органной или системной патологии.

Следует сказать, что такому разделению способствует ряд обстоятельств. Во-первых — сила традиций в делении болезней. Сложившаяся система специализации врачей в связи с различием используемых приемов исследования разных болезней. Кроме того, относительная методическая простота такого деления, а также специализированный набор требуемых технических устройств при определенных болезнях. Например, в хирургических, травматологических отделениях. А также различие эпидемиологических форм защиты. Например, для больных с острозаразными болезнями и другими заболеваниями. В настоящее время, в связи с продолжающимся дроблением болезней и специальностей общее правило лечить больного, а не болезнь становится особенно важным медико-психологическим принципом деятельности любого врача независимо от его узкой специальности. Например, такой специальности, как кардиолог, уролог, дерматолог, анестезиолог и др.

В практической медицине сложилось и другое, общее деление болезней, рассмотрение которого представляется важным и существенным для понимания некоторых сторон медицинской психологии.

В медицинской практике, литературе все болезни, можно сказать, условно делят на соматические, нервные и психические болезни.

Соматические — внутренние болезни. Болезни, при которых патологические изменения обнаруживают органы и системы человеческого тела. При этом, надо отметить, не делается различий в том, какие причины привели к болезненным изменениям. Хотя при этом существует тенденция выделять из внутренних болезни собственно соматические и болезни инфекционные. Или болезни собственно соматические и болезни эндокринные и др.

Такое деление, впрочем, весьма условно, поскольку основанием для этого деления становятся самые различные критерии.

Нервные болезни. В XIX веке «нервные болезни» были выделены из «внутренних болезней» в самостоятельную группу. Главным условием для этого послужили особенности форм патологии. В отличие от соматических, по преимуществу органных форм патологии, нервные болезни в своем большинстве имеют характер системных. При этом имеют в виду повреждение или нарушение тех или иных морфофункциональных систем, составляющих единую нервную систему человека. Особенность нервных болезней состоит, в частности, в том, что в основе их лежат нарушения афферентной — приводящей, чувствительной, или эфферентной — отводящей, двигательной проводимости в нервных путях, вызванные повреждениями самих проводников на разном их уровне. Или повреждением центральных-церебральных — мозговых центров их проекции. Нервные болезни являются болезнями нервной системы и мозга. Мозга спинного, продолговатого, головного, включая все его образования. Нервные болезни также объединяют формы патологии с различной этиологией. Этиология может быть инфекционной, вирусной, дегенеративной, сосудистой и др.

Психические болезни. Необходимо отметить, что в истории врачевания также произошло вначале отделение «психических болезней» от «соматических», вместе с «нервными». Только позднее «психические болезни» были выделены из них в отдельную самостоятельную группу. В некоторых странах с XX по XXI век до настоящего времени во врачебной специальности полного разделения нервных и психических болезней не произошло. Сам головной мозг в широком смысле слова является тоже «внутренним» органом, а болезни головного мозга все же являются предметом исследования не клиники внутренних болезней, а невропатологии, психиатрии и др. Как любой другой орган организма, головной мозг обнаруживает, естественно, функции биологические — физиологические. Интересно отметить многие данные по изучению подростков, с раннего возраста вскормленных в логове животных, то есть развивающихся вне человеческого общества, вне культурно-исторического воспитания, обнаружили все типичные биологические качества, определяемые современными методами. В то же время признаков развитой человеческой психики у таких детей и подростков выявлено не было.

Отметим, что отличие психических болезней состоит в преимущественном расстройстве специфически человеческих, субъективных, рассудочных форм деятельности человека. Они находят выражение в изменениях продуктивности целенаправленной деятельности человека, а также в изменениях полноты, последовательности и адекватности психомоторики, содержания мимики, пантомимической выразительности, также в неадекватных оценках окружающего и изменений, происходящих в самом себе. Кроме того, это находит выражение в субъективном переживании утраты былого самочувствия и смены его новыми состояниями. Все эти расстройства имеют в своей основе сложные биологические — физиологические изменения, которые в деталях медицинской наукой изучены еще недостаточно.

Психические болезни представлены, в основном: формами так называемой «большой психиатрии», то есть психозами и формами «малой психиатрии». А также «пограничными нервно-психическими расстройствами» — аномальными реакциями, неврозами, аномальными развитиями и психопатиями.

Вообще, с позиций целостного понимания организма человека вместе с ближайшим его окружением (И.М. Сеченов) следует считать, что каждая рассмотренная группа болезней отражает реальность лишь в том случае, если понимать, что речь идет преимущественно о «соматических», преимущественно о «нервных» и преимущественно о «психических» болезнях. А в других случаях эти термины приобретут метафизический или даже идеалистический характер.

Такое представление на уровне модели позволяет лучше понять соматопсихические и психосоматические влияния, которые при некоторых болезнях могут выступать особенно отчетливо и иметь главенствующую роль.

При этом необходимо отметить, что целостное представление о жизнедеятельности организма раскрывается не только в нормальных проявлениях человеческого организма, но и в заболеваниях.

Следует отметить, что общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли различные заболевания.

При этом можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования на ее появление, течение, успешность лечения и исход. А типичность самой реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Важно отметить, что каждая болезнь для человека характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности.

А последовательная и закономерная смена синдромов в целом определяет клинику и особенности течения болезни. При этом внутри составляющих болезнь самих синдромальных картин сосуществуют и признаки соматического неблагополучия с симптомами изменений психики пациента.

Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода. 2. Вероятность инвалидизации и хронификации. 3. Болевая характеристика болезни. 4. Необходимость радикального или паллиативного лечения. 5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения. 6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме. 7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы. 8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

2. ПОНЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ. ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ЗДОРОВЬЯ

Понятие здоровья.

В современном понимании здоровье определяется как полное физическое, психическое и социальное благополучие.

Эти три компонента здоровья неразрывно связаны. Утрата одного из них изменяет равновесие остальных. И если основным критерием социальности является соотношение личного и общественного в человеке, то нарушая привычный образ жизни и все то, что обеспечивает ощущение безопасности, болезнь может приводить к гипертрофии «Я» . Также и изменять обычное для личности соотношение личных и общественных мотивов. А на этом фоне больной человек переживает изменения в привычных социальных связях. То есть, обращение к врачу, общение с медперсоналом и другими больными, отрыв от работы и производственных отношений, а в случае госпитализации — отрыв от семьи. Формирование психического настроя человека в значительной степени зависит от того, что несут с собой эти новые социальные связи.

Понятие здоровья по ВОЗ. (Всемирная организация здравоохранения). Здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия. Это понятие приведено в преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это наиболее полное и точное определение понятия «здоровье». Здоровье — состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических дефектов, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие.

Критерии здоровья.

Принято отмечать, что для здоровья наиболее типичными являются несколько главных признаков.

Структурная и функциональная сохранность систем и органов человека.

Свойственная человеку индивидуальная высокая приспособляемость организма к типичной для него физической и общественной (социальной) среде.

Сохранность привычного для него самочувствия, которое всегда оказывается наиболее тонким барометром душевного и социального благополучия.

А вопрос о конкретных критериях психического здоровья изучен еще далеко не полно. Однако, в самых общих чертах к ним правомерно в первую очередь относить: причинную обусловленность психических явлении, их необходимость, упорядоченность. Соответственную возрасту человека зрелость чувства, постоянства места обитания. Максимальное приближение субъективных образов к отражаемым объектам действительности. Гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением человека к ней. Также отмечается соответствие реакций, таких как физические и также психические, силе и частоте внешних раздражений. Критический подход к обстоятельствам жизни. Способность самоуправления поведением в соответствии с нормами, установившимися в разных коллективах; адекватность реакций на общественные обстоятельства, социальную среду.

Чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций. Самоутверждение в обществе без ущерба для остальных его членов. Способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.

Психическое здоровье.

Психическое здоровье — это состояние душевного благополучия, характеризующееся отсутствием болезненных психических проявлений и обеспечивающее адекватную условиям окружающей действительности регуляцию поведения, деятельности. Необходимо отметить, что содержание понятия психическое здоровье не исчерпывается медицинскими и психологическими критериями. В нем также всегда отражены общественные и групповые нормы и ценности, регламентирующие духовную жизнь человека.

Критерии психического здоровья.

К основным критериям психического здоровья относят такие критерии, как: соответствие субъективных образов отражаемым объектам действительности и характера реакций — внешним раздражителям, значению жизненных событий; адекватный возрасту уровень зрелости эмоционально-волевой и познавательной сфер личности; адаптивность в микросоциальных отношениях; способность к самоуправлению поведением, разумного планирования жизненных целей и поддержания активности в их достижении и др.

Впрочем, определение критериев психического здоровья относится к числу сложных комплексных проблем таких наук, как философии, социологии, психологии и медицины,

3. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМАТИКА

Человечеству с древних времен известно, что чувства и переживания отражаются не только на душевном, но и на физическом состоянии человека. Мысль о неразрывном единстве психического и соматического была высказана еще Гиппократом. Литература античного мира, как и более поздних веков, полна примерами героев, умиравших от неразделенной любви, страха, тоски или угрызений совести.

Описаны случаи смерти в результате внезапного психического потрясения: в древние времена они касались нарушителей табу, позже при фиктивном выполнении ритуала казни. А. Бомбар, французский врач, переплывший в одиночестве океан, пришел к выводу, что 90% из потерпевших кораблекрушение гибнут от отчаяния.

А. Логез приводит пример старой актрисы, которая живет ожиданием своего юбилея как дня возврата былой славы и после него тихо умирает.. Многочисленные примеры больных, живших до того дня, когда сбудутся их мечты, и потом спокойно умиравших, свидетельствуют о том, что психогенные влияния способны не только приблизить смерть, но и отдалить ее. Еще Платон и Аристотель дали философское толкование подобным соматическим последствиям эмоций, идеалистически противопоставив два начала в человеке: «всякое расстройство психики или сомы является следствием диспропорции и нарушения равновесия между тем и другим».

К началу XIX века в изучении вопроса о взаимоотношениях психического и соматического четко обозначились два противоположных направления: сторонники первого исходили из доминирующею влияния психики и предложили термин «психосоматика», второе направление считало более важным значение соматического фактора и противопоставило «психосоматике» термин «соматопсихика».

Оба направления рассматривали сложную проблему взаимоотношений «тела и духа» упрощенно и схематично.

XX век ознаменовался появлением так называемой «психосоматической медицины», представители которой хотели подчеркнуть этим названием, что формальное разделение в медицине дисциплин, изучающих отдельно психику и отдельно внутренние заболевания, неправомерно.

Психическое и соматическое в человеке всегда выступает в единстве в любом ответе на нарушение гомеостаза независимо от того, исходит оно из внешней или внутренней среды. В обоих случаях раздражитель вызывает в мозге ответные реакции, которые активируют нейроэндокринную и вегетативную системы. Таким образом, психический фактор рассматривался как одно из звеньев общего патогенеза. Разделяя процессы на физиологические и психологические, мы лишь рассматриваем одно и то же явление в разных аспектах. Само же явление нераздельно. Поэтому «психосоматическая медицина» настаивает на том, что не существует отдельно ни соматических, ни психических болезней, а есть просто болезнь.

Любое событие внешней среды способно через воздействие на сенсорные системы вызвать в организме ответную реакцию напряжения. Эта теория, казалось, вскрывала недостающее звено между психическими и соматическими явлениями. Аффект тоски, тревоги или страха переводится на язык физиологии и вызывает соматические последствия через нейро-вегетативно-эндокринную систему. При этом торможение внешнего (психомоторного или словесного) выражения тревоги может иметь патогенное значение, когда стимулы из центральной нервной системы отводятся в автономную область, и таким образом приводят к патологическим изменениям во внутренних органах. Естественно, что психологический стресс может быть понят только с учетом того значения, которое имеет раздражитель для данной конкретной личности с точки зрения ее жизненного пути и психологического формирования. Если с физиологической точки зрения адекватность переживания «опасности» не имеет никакого значения, то для психологического понимания болезни и психотерапевтических воздействий анализ именно этого момента представляет большую важность.

Психосоматическая медицина, по мнению представителей этого направления, продолжает развивать гиппократовские принципы. Она накопила немало интересных клинических и экспериментальных фактов, особенно в области тех заболеваний, в патогенезе которых психогения занимает ведущее место (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, сахарный диабет, тиреотоксикоз, нервная анорексия, ревматоидный артрит, бронхиальная астма, нейродерматит, мигрень и др.). Одним из главных или центральных, а также спорных вопросов психосоматики оказалась специфичность психологического стресса для определенной органической системы. Однако выводы отдельных представителей «психосоматической медицины» оказались противоречивыми.

В психосоматической медицине основной вопрос — о специфичности синдромов. В связи с этим в этом направлении существует несколько теорий:

1. Наследственно-конституционального предрасположения к повреждению тех или иных органов.

2. Конституционального предрасположения, что явилось результатом раннего жизненного опыта (пренатального и младенческого периодов жизни).

3. Изменений личности в более поздний период, отразившихся на функциях органа.

4. Ослабления органа в результате травмы или инфекции.

5. Значения активной деятельности органа в момент психологического стресса.

6. Символического значения органа в системе личности.

7. Фиксации органа в результате задержанного психического развития.

В России связь психического фактора с внутренними заболеваниями одним из первых подметил И.М. Сеченов, который писал, что «всякая болезнь тела сопровождаетя психическим расстройством в разнообразнейших формах». Для понимания механизма этой связи особое значение приобрели работы И.П. Павлова и его школы, изучавших этот вопрос с позиций кортико-висцеральных взаимоотношений. По данным Л.К. Петровой, если сто раз сочетать введение собаке нитроглицерина со звуком трубы, то в дальнейшем один звук трубы вызывает тахикардию и изменения ЭКГ, свидетельствующие о нарушении коронарного кровотока. А приступ острой коронарной недостаточности может наступить рефлекторно как в результате перенапряжения нервно-психической сферы, так и вследствие интероцептивной импульсации с других органов. К.М. Быковым и И.Т. Курциным была показана возможность создания в эксперименте условных рефлексов с внутренних органов и особенности формирования этих рефлексов. Этими работами подтверждалась идея так называемого психофизиологического монизма, согласно которой не существует отдельно ни психических, ни физиологических процессов . Организм един в своем реагировании на раздражения, идущие из внешней или внутренней среды. Неопровержимым доказательством этому положению служил сам условный рефлекс — явление одновременно и физиологическое, и психическое.

И.П. Павлов писал: «Для истинно научного понимания наших нервнопатологических симптомов и успешной борьбы с ними нужно расстаться со столь вкоренившимся в нас отграничением психического от соматического. Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию, как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык».

В психосоматической медицине сама психогения не подвергается физиологическому анализу, анализируются лишь ее соматические корреляты. И.П. Павлов считал, что сущностью психогении являются нарушения силы и подвижности основных нервных процессов, то есть возбуждения и торможения, а также нарушение отношений между сигнальными системами, наступающее в результате психотраемьи Вегетативная дисфункция с преимущественной заинтересованностью того или другого органа имеет место при любой форме невроза. Можно сказать, что таким образом, эмоциональность является связующим звеном между психической и висцеральной жизнью.

Взаимосвязь. Психосоматические расстройства и заболевания.

Реакцией личности на стресс или фрустрацию могут быть, с одной стороны, невротические расстройства, при которых преобладают психологические и психопатологические проявления. А с другой стороны психосоматические расстройства, проявляющиеся, в первую очередь, соматическими эквивалентами психических расстройств. Эти группы нарушений демонстрируют различные способы переработки внутриличностного конфликта: психический и соматический. Невротический способ может проявляться как в условиях острого, так и в условиях хронического стресса. Психосоматический способ в большей степени связан с хроническим воздействием фрустрации и стресса. Отличительными особенностями являются и индивидуально-психологические свойства человека, склонного к одному из перечисленных способов переработки конфликта.

Актуальность изучения психосоматических взаимовлияний можно аргументировать статистическми фактами.

По данным разных исследований не менее 30% больных, обращающихся с соматическими жалобами в поликлиники и стационары, имеют невротические симптомы, а 22% лиц с жалобами психосоматического характера отнимают до 50% рабочего времени врача.

Под психосоматическими расстройствами понимаются симптомы и синдромы нарушений соматической сферы (различных органов и систем), обусловленные индивидуально-психологическими особенностями человека и связанные со стереотипами его поведения, реакциями на стресс и способами переработки внутриличностного конфликта.

Существуе т нескольк о моделей формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая, б) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.

Психофизиологическая модель. Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считается И.П. Павлов, впервые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные рефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными.

Условные же рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н. «экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторных связей.

Принято было считать, что каждый орган человеческого тела имеет как бы свою психическую проекцию, что подчеркивалось еще с древних времен, когда органом любви считалась вначале печень, а затем сердце. Это нашло отражение в искусстве — на скульптурах, живописи и др. того времени. Античный бог любви Амур пронзал своей стрелой сердце. На всех языках сердце связывается с выражением эмоций. Часто в обиходе употребляют такие выражения, как: «Сердце сжимается от страха», «на сердце тяжело или «легко», «всем сердцем любит». А если человек эмоциональный, добрый, всех жалеет, то про такого обычно говорят, что «он все принимает близко к сердцу». Эмоциональным переживаниям соответствуют также различные ощущения в сердце, которые связаны главным образом с изменением ритма сердца и другими вазомоторными явлениями.

Е.К. Краснушкин считал, что при эмоциональных состояниях наряду с изменением ритма сердечной деятельности происходят и изменения кровоснабжения сердечной мышцы, которыми и объясняются наблюдаемые при эмоциях ощущения.

В. Кеннону принадлежат исследования по изучению влияния эмоций на физиологические функции. Им показано, что под влиянием эмоций происходит возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиленное выделение надпочечниками адреналина, который также оказывает симпатикотоническое действие, в результате чего происходит перераспределение крови, усиленный приток ее к сердцу, легким, центральной нервной системе, конечностям и отток от брюшной полости.

Психосоматические болезни.

Психосоматическими болезнями принято считать такие, при которых одним из этиологических факторов является психотравмирующее переживание, чаще действующее длительно, хронически.

К психосоматическим заболеваниям относят гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, язвенную болезнь, заболевания кишечника, такие как неспецифический язвенный колит и др.

Важно отметить, что в большинстве экономически развитых стран почти не встречаются особо опасные инфекции, резко сократились туберкулез и венерические заболевания, но зато гораздо большую роль играют неэпидемические и дегенеративные болезни, такие, как сердечно-сосудистые, злокачественные новообразования, а также нервно-психические расстройства.

Само изменение качества болезней связано со многими отрицательными сторонами «западной цивилизации», такими, как нервное напряжение в связи с все возрастающими темпами жизни, в связи с компьютеризацией, автоматизацией и механизацией производства. Все это ведет к ограничению информации, с одной стороны, и гиганскому нарастанию ее — с другой. Кроме того, это также связано с применением в пищу различных продуктов неживотного, часто синтетического, генно-инженерного и химического происхождения.

Сами термины «психосоматическая медицина» , «психосоматические расстройства» стали употребляться с тем, чтобы подчеркнуть, что умозрительное разделение в медицине психики и соматики при некоторых условиях вредно. Подчеркивалось, что если в XIX веке был достигнут несомненный успех в соматическом подходе к инфекционным болезням и метаболическим расстройствам, но однако, этого нельзя сказать о таких болезнях, как гипертоническая, язвенная, бронхиальная астма и др. И хотя они являются соматическими, но клинические наблюдения показывают, что важную роль в возникновении играют психогенные факторы. При изучении этих болезней возникают сложные противоречивые вопросы, связанные с этиологией и патогенетическими механизмами. Эти вопросы, вероятно, все еще находятся на границе наших знаний о процессах жизнедеятельности человека.

Исходя из различных психосоматических концепций, следует считать, что даже кратковременные или преходящие события могут оказать глубокое влияние на состояние организма путем изменения основных процессов, на которые они накладываются. Они также могут играть важную, но не обязательно доминирующую роль в этиологии расстройств наряду с другими факторами.

Психологический стресс — событие внешней среды, способное вызвать в организме внутренние эффекты путем воздействия на воспринимающий аппарат организма. Стресс в определенной жизненной ситуации может быть понят лишь тогда, если его рассматривать с точки зрения определенного человека-личности, так как то внутреннее значение, которое оно имеет для него, связано с его прошлым и уровнем психического развития.

Принято считать, что объединяющим между психологической и соматической сферой является аффект, который может выражаться в форме тоски, постоянной тревоги, опасений. Если скажем, внешние проявления этих аффектов предотвращаются, то патогенное действие их ведет к изменениям во внутренних органах или сосудистой системе. Таким образом, психосоматические болезни в отличие от психогенных могут характеризоваться некой тенденцией к саморазвитию. Возникнув психогенно, они могут вызывать в головном мозге ответные реакции, которые активизируют нейроэндокринную систему и вызывают тем самым функциональные изменения органов и систем. Это происходит уже независимо от продолжающейся психотравмирующей или стрессовой ситуации.

П.К. Анохин в возникновении указанных болезней большую роль придает отрицательным эмоциям. Он считает необоснованным широко распространенный термин «задержанные эмоции», так как эмоциональный разряд, если он возник, задержать невозможно. Можно задержать его компоненты, подчиняющиеся корковому контролю, но сам разряд обязательно разрешится, включая периферические органы.

«При длительных отрицательных эмоциях, — как говорил Г.Ф. Ланг, — происходит постепенное потенциирование, усиление какого-то преимущественно вегетативного пути, который делается перевозбужденным и появляется или гипертензивное состояние в отношении сосудов, или спастическое состояние в отношении кишечника».

П.К. Анохин развивает идею эмоционального комплекса, который является центральным в эмоциональной жизни человека. Этот комплекс обладает мощным в энергетическом отношении возбуждением и мобилизует не только то, что связано с ним адекватными связями в прошлом опыте. Будучи задерлсанным во времени, он может расширять свои территориальные связи с новыми корковыми синаптическими организациями. В этот цикл все с большей интенсивностью вовлекаются как вегетативные компоненты, например — сосуды и кишечник («медвежья болезнь»), так и соматические, такие как мимика, речь, движения.

П.К. Анохин разделяет компоненты эмоционального разряда на «управляемые» и «неуправляемые». Сам человек легко может подавить выражение эмоции на лице, но ему не удается это сделать в отношении сосудистого или кишечного компонента эмоций.

Однако, не все личности обладают способностью тормозить внешние проявления эмоций. Среди многообразия типов личностей встречаются такие, которые в силу особенностей воспитания и других факторов развития склонны тормозить внешние проявления эмоциональных реакций.

Социопсихосоматика. По мнению некоторых авторов, социопсихосоматика начинается тогда, когда человек, который озабочен состоянием здоровья, который болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость, в том числе относительно своих человеческих и социальных проблем. Можно сказать, что таким образом, психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен.

Психосоматическая медицина различает три группы психосоматических расстройств. Это конверсионные симптомы, функциональные синдромы (органные неврозы), психосоматические заболевания (психосоматозы).

При конверсионных симптомах невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку (В. Пельдингер, Ф. Крегер). Симптом имеет символический характер, а демонстрация симптомов может пониматься как попытка разрешения самого конфликта. Отнесение конверсионных симптомов к психосоматическим можно назвать обоснованным, когда они не сопровождаются иными диссоциативными расстройствами, в частности психопатологическими, такими как амнезия, транс, и т.д. В ином же случае их необходимо рассматривать как невротические.

А функциональные синдромы являются наиболее типичными и хорошо известными врачам общей практики.

Они представляют собой набор симптомов, затрагивающих разные органы и системы. Напрмер, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, дыхательную, мочеполовую и двигательную.

Из расстройств сердечно-сосудистой системы типичными могут являться так называемые «неврозы сердца», гиперкинетический сердечный синдром, также пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии и известный чуть ли не всем синдром вегетативно-сосудистой дистонии. В понятие «невроза сердца», или функциональных нарушений сердечного ритма включают нарушения сердечной деятельности, проявляющиеся тахикардией, ощущением учащенного сердцебиения, сердечными спазмами и короткими аритмиями. Например, пациенты указывают на чувство сдавливания в области сердца, сопровождающееся одышкой, разнообразными парестезиями, страхом удушья и развития инфаркта миокарда. А наиболее распространенным считается и является синдром вегетативно-сосудистой дистонии. С учетом же разделения вегетативной нервной системы на симпатический и парасимпатический отделы и преобладание в клинической картине проявлений затронутости одного из них, синдром вегето-сосудиетой дистонии проявляется в двух формах.

Это формы симпатикотоническая и вагоинсулярная. При симпатикотонической форме преобладают бледность и сухость кожи, похолодание конечностей, блеск глаз и легкий экзофтальм, неустойчивость температуры. Также склонность к тахикардии, тенденция к повышению артериального давления, мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца. Для ваготонии могут быть характерны холодная, влажная, бледная кожа, гипергидроз и гиперсаливация, яркий красный дермографизм, брадикардия, тенденция к артериальной гипотонии, дыхательная аритмия. Также склонность к обморокам и прибавке в весе.

Психосоматика — это направление медицинской психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний. Например: бронхиальной астмы, гипертонической болезни, стенокардии, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита.

Важно отметить, что психологические факторы играют роль и при других заболеваниях, таких как мигрени, эндокринные расстройства, злокачественные новообразования.

Однако, при этом следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и лечение которых должно быть направлено прежде всего на их устранение и коррекцию, чем занимается психотерапия и психофармакология. И остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают большое воздействие. При этом меняя неспецифическую резистентность организма, и которые, однако, не являются первопричиной их возникновения. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение психосоматических заболеваний.

Согласно одной из них, психосоматические заболевания являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами.

Другая теория связывает возникновение психосоматических заболеваний с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Предполагается, что некоторые типы мотивационных конфликтов специфичны для отдельных форм психосоматических заболеваний. Так, гипертоническую болезнь связывают с наличием конфликта между высоким социальным контролем поведения и не реализованной потребностью индивида во власти. Нереализованная потребность вызывает агрессивность, проявить которую человек не может из-за социальных установок. Например, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки связывают с неприемлемой для самовосприятия потребностью в защите и покровительстве. При этом, в отличие от неврозов, в основе которых также лежит интралсихический конфликт, при психосоматических заболеваниях происходит двойное вытеснение — не только неприемлемого для сознания мотива, но и невротической тревоги. Также и всего невротического поведения.

Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов — как и неустранимый стресс, порождает, в конечном итоге, психологическую реакцию капитуляции.

То есть, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию психосоматических заболеваний. Это может проявляться в виде явной или маскированной депрессии. А поражение тех или других органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, которые определяют, в частности, и недостаточность механизмов психологической защиты.

Психосоматические расстройства — нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервнопсихическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.

Важно отметить, что представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.

Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов.

В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть определенным и представлен следующим образом. Психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с послідующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. При этом первоначально эти изменения носят функциональный, обратимый характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми.

Психосоматозы и лежащие в их основе психосоматические расстройства принято многими разделять на три группы. Первая — это органические психосоматические заболевания, такие, как гипертония, язвенная болезнь, бронхиальная астма и др., в развитии которых важную роль играют психогенные факторы. Вторая — это психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы. А третья группа — это психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоциональноличностного реагирования и поведения, это также склонность к травмам, алкоголизм и др.

Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней лежат в основе психосоматического направления в медицине и психологии.

Патопсихология — это раздел медицинской психологииу изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезнях. Анализ патологических изменений осуществляется на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме. Патопсихология вскрывает характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике симптомам.

Патопсихология изучает психические расстройства в первую очередь экспериментально-психологическими методами. Прикладное значение патопсихологии в практике медицины проявляется в использовании полученных в эксперименте данных для дифференциальной диагностики расстройств психики, установления степени выраженности психического дефекта в интересах экспертизы, например военной, трудовой, судебной, а также оценки эффективности проводимого лечения по объективным характеристикам динамики психического состояния, больных, анализа возможностей личности больного с точки зрения ее сохранных сторон и перспектив компенсации утраченных свойств в целях выбора оптимальных психотерапевтических мероприятий, проведения индивидуальной психологической реабилитации.

Значение патопсихологических исследований для психологии заключается в возможности более глубокого познания закономерностей функционирования и развития нормальной психики, изучение категорий «психической нормы», «психического здоровья», а также факторов, активизирующих или тормозящих развитие личности в ходе онтогенеза и социогенеза.

Основы современной патопсихологии заложены в трудах отечественных психологов, таких, как А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник и др. Неблагоприятные условия социального плана способствуют формированию патологического характера, то есть патохарактерологическому развитию личности. У таких лиц наблюдается определенный дефицит тормозного процесса и преобладает повышенная возбудимость. Они с трудом, особенно в подростковом возрасте, адаптируются в коллективе. У лиц тормозного типа преобладают тревожно-мнительные черты, они склонны к тревоге и сомнениям, у них часто отмечаются астенические декомпенсации, иногда выявляется истероидность в эмоциональных реакциях и поведении.

Патохарактерологическое развитие может быть обусловлено длительно текущим болезненным процессом с преобладанием в клинической картине невротических или неврозоподобных реакций. Этот тип называют невротическим патохарактерологическим развитием личности.

Особая форма развития отмечается у лиц, страдающих с детства слепотой, глухонемотой, грубыми дефектами (уродствами) лица. В силу своего дефекта, играющего доминирующую роль в общении с людьми, эту форму патохарактерологического развития называют депривационной (В.Ф. Матвеев).

Особенностью патохарактерологического развития личности является относительная динамичность личностных свойств, возможность коррекции патологических черт характера под влиянием благоприятных социальных факторов, значительного улучшения состояния здоровья и при проведении комплекса психокорригирующих и медикаментозных мероприятий.

Неврастения. «Нервная слабость». Вид невроза (астенический невроз) проявляется повышенной возбудимостью и раздражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и истощением. К. Ясперс отмечал следующие черты неврастении: «раздражительную слабость», описанную у старых авторов, чрезмерную чувствительность и возбудимость, мучительную чувствительность, ненормально легкую отзывчивость на всякое раздражение с одной стороны, и ненормально быструю утомляемость и медленность восстановления, многочисленные неприятные ощущения и боли, чувство тяжести в голове, общую подавленность и разбитость, чувство слабости с другой стороны. Соматические расстройства при неврастении так явны, что Флери считает ее телесной болезнью, главным признаком которой является утомляемость и слабость.

Неврастения является следствием перенапряжения, истощения нервной ситемы, переутомления.

Психастения. Невроз навязчивых состояний. Проявляется в стойких тревожных мыслях, страхах, нерешительности. Внутренние фрустрационные конфликты и противоречия обуславливают возникновение психастении.

Для психастенического симптомо-комплекса Ясперс считает характерным отсутствие общей сопротивляемости против переживаний. Исчезает уверенность в себе и решимость; сомнение и фобия (боязнь) делают деятельность невозможной. Психастеник избегает общества, проводит время в самонаблюдении и самоанализе, копаясь в своих ощущения и чувствах, которым здоровый человек не уделяет внимания. Возникает страх перед всякой деятельностью, выбором, решением и действием. Мечтательность увеличивает стремление к одиночеству. Налицо отсутствие контроля ума, как и при неврастении, отсутствие желаний и стремлений, слабость или отсутствие воли и силы, гипобулия или абулия, имагинативность, то есть чрезмерная фантазия.

Исследование личности.

Основным в исследовании остается метод беседы, в процессе которой выясняется история развития личности, начиная от раннего детства, а также разнообразные психодиагностические методы. Могут уточняться характерологические особенности на всех этапах развития — школа, вуз, производственный коллектив, устанавливается характер отношения родителей, обстановка в семье, характерологические особенности родителей.

Более точные данные о свойствах личности больного могут быть получены методом лабораторного эксперимента. Важное место при изучении личности больного занимает наблюдение за ним. Используется также метод анализа продуктов деятельности больного: дневники, письма, заявления, рисунки, чертежи. Сопоставление и анализ всех полученных фактов дает объективное представление о личности.

ОБЩИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИИ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно сгруппировать в группы. Социально-конституциональную группу и индивидуально-психологическую. При этом многие специалисты под социально-конституциональными параметрами понимают влияние пола, возраста и профессии человека, а под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенности характера, качества личности, мировоззрение и др. Эти факторы имеют свои определенные особенности. Поэтому необходимо коротко рассмотреть эти особенности.

Пол. Пол человека вполне оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание.

К особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно отнести такие, как лучшая переносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности.

Что вполне может объясняться психофизиологическими особенностями пола, а также и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных общественных отношениях и культурах.

Мужчины же гораздо хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности. 1^го наблюдается в травматологических отделениях, когда пациенту приходится находиться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

Надо сказать, что физическая болезнь или увечье часто меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения, на самооценку человека и его ценностные представления о различных частях собственного тела могут оказывать психотравмирующие факторы при возникновении какого-либо дефекта в человеческом теле.

Следует отметить, что по результатам некоторых психологических экспериментов наиболее ценными для людей оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные люди менее ценно оценивали тело, чем нормальные испытуемые. Женщины оценивали тело важнее, чем мужчины. Другие исследования показали, что около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Получили такие результаты — мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Оценка не зависела от возраста, только у старых людей снижалась оценка половых органов. А у женщин оценки оказались менее определенными. Лишь у тех, чей возраст перешагнул 70-тилетний рубеж, ценность языка оказывалась на первом месте. Кроме того, в процессе исследований было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов.

Например, у японских женщин во время Второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, при этом идеальной считалась плоская грудная клетка, вероятно потому, что женщины носили мужскую военную форму. А после окончания Второй мировой войны под влиянием западной культуры образ тела совсем изменился. Так, в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь в соответствии с так называемыми «голливудскими стандартами».

Возраст. Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Например, есть данные, что для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний.

Некое распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Например, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больного молодого человека. Для него наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности, такой, как удовлетворенность собственной внешностью.

А наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, и не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни человека. К ним относятся любые болезни, негативно изменяющие внешность — кожные, экземы, аллергии, калечащие травмы и операции, ожоги и т.д. Ни в каком другом возрасте не наблюдается более тяжелых психологических реакций человека на появление у него на коже лица фурункулов, угрей.

Интересным примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека, а также реагирования его на внешнюю непривлекательность, может быть существование в этой возрастной группе такого психопатологического синдрома, как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека в наличии у него уродства, чаще наблюдается у девушек. Ложная убежденность может распространяться на оценку полноты или диспропорций тела. Это убеждение толкает молодых людей на поиск способов похудения. При этом они часто истязают себя различными диетами, голоданием, физическими упражнениями. При этом в тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживают признаков избытка веса. А некоторые пациентки могут быть убеждены в том, что у них уродливое строение лица, носа, глаз, ушей, ног, рук и т.д. Такие пациентки добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Люди зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические заболевания и заболевания, ведущие к инвалидности. Это может быть связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности.

Такие потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. Само удовлетворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются также такие болезни, как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Другой повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» или «неприличные» болезни, к которым общество и сами больные часто относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена чаще переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такой болезнью в случае, если об этом станет известно окружающим.

Для некоторых людей стыдно болеть, например, геморроем. Есть группы населения — это, как правило, люди, занимающие руководящие посты, для некоторых из них стыдными являются болезни сердца. Это, вероятно, может быть связано с возможностью продвижения по службе.

А для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Скажем, инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности и работоспособности, а тем, что ассоциируются у данной возрастной группы со смертельным исходом.

Профессия. Профессия — довольно важный фактор. Человек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. При этом значимой становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

Например. Актер или певец может психологически более тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с тем, как существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. А, скажем, для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, более значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия. Для человека творческой профессии — совсем наоборот. Вероятно, что альпинист более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте. И т,д. Особенности личности. Особенности темперамента.

Необходимо отметить, что к значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести такие, как эмоциональность, переносимость боли. Признак эмоциональности и ограничения движений, и обездвиженности, отражающий параметр активности.

А субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Отметим, что экстраверты и интроверты по разному реагируют на боль. По мнению известного психолога Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно, чем интроверты.

Разное восприятие боли у людей зависит от различных болевых порогов у разных людей. Например, у одного человека в силу его психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при небольшом повреждении или воздействии извне. А у другого — высокий порог, он чувствует боль только при серьезном повреждении. Часто порог болевой чувствительности может коррелировать с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента некоторые исследования показали, что более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Режим двигательной активности, подвижность, скорость движений, другие моторные характеристики человека, которые обусловлены наследственными психофизиологическими факторами.

Скажем, ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для людей, чей двигательный режим нацелен на быстроту действий и склонность к физическим нагрузкам. А некоторыми исследователями плохая переносимость вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интроверсии.

Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагирования на заболевание зависит и от особенностей характера человека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отношение к болезни формируется также на основании семейного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, и т.д.

Можно привести две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоическая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия.

Противоположна ей другая семейная традиция — формирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. А в семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления.

Можно сказать, что семейные традиции определяют своеобразную иерархию болезней по степени их тяжести. Например, к наиболее тяжелым болезням могут относиться не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого,субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Мировоззрение. Как уже отмечалось, к личностным особенностям относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и другие, социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение.

Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и атеистов. Верующие люди более психологически адекватно относятся к болезням, ведущим к смерти. А маловерующие и атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют.

Можно выделить несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Болезь рассматривается как кара, как испытание, как назидание другим, как расплата за грехи предков и т.д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

К другой группе мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами. Болезнь как неизбежность, болезнь как стечение обстоятельств или как собственная ошибка и т.п. В рамках этого мировоззрения происхождение болезней рассматривается сквозь причину внешней или внутренней заданности. Скажем, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. При этом все, что происходит с человеком, трактуется на принципе наследственно-конституциональной причины. Другая тенденция — полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека.

Эти позиции отражают так называемую обывательскую ментальность, и являются стойкими и консервативными. А такая позиция, как «Сам виноват» может быть связана с «локусом контроля» человека.

Существует и мировоззренческая оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза. Распространены так называемые «народные представления», к таким представлениям относят — болезнь вследствие зависти, болезнь вследствие ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Это своего рода мифологическая или, как отмечают священнослужители, «языческая» установка.

При этом подходе источники болезней видятся в предвзятом отношении родных, близких, окружающих, соседей, знакомых, родственников, сослуживцев к человеку, а также колдунов, «нехороших людей» и т.д. А сам процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной» или «черной энергии» на реципиента.

Можно отметить, что в наше время в России широко распространено мистическое истолкование происхождения болезней и отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. Следует отметить, что к особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и различные суеверия. Разнообразие этих суеверий довольно широко и включает мистическое, магическое — иррациональное истолкование истоков их болезни и др.

Образование и культура. Следует отметить, что уровень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицательным в психологическом отношении оказываются крайности. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться, в одном случае это будет связано с недостатком информированности, знаний, а в другом случае — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней.

Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни создается для него особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у соматических больных можно считать перестройку интересов от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям собственного тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности.

При серьезной же угрозе жизни и благополучию может измениться восприятие времени в виде его ускорения или замедления.

Каждая болезнь, кроме типичных для нее клинических проявлений, всегда сопровождается большими или меньшими изменениями психики больного.

В некоторых случаях, например при органических поражениях центральной нервной системы, при эндогенных психических болезнях и при нейроинфекциях, изменения и расстройства психики могут быть обусловлены стойким и глубоким повреждением деятельности мозга. В других, в частности, на высоте острых общих инфекционных заболеваний и при массивных острых экзогенных интоксикациях, например, алкоголем, наркотиками, ядами, нарушения психики могут быть вызваны преходящими изменениями деятельности головного мозга. Однако, появление изменений психики при соматических болезнях не ограничивается этими двумя примерами.

Тринадцать типов психологического реагирования на заболевание

 по А.Е. Личко.

Гармоничный. Свойственна трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, без оснований видеть все в мрачном свете. Однако, и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой . В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. Пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр.

Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при которой пациент не прилагает собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как некий аппарат, машину, механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и ожидает починки. Значимым является и нежелание заболевшего обременять других тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. И как гармоничный человек, он не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный. Свойственно непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Присущ поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, поиск неких авторитетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни — результаты анализов, заключения специалистов, нежели собственные ощущения. Предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение — тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания базируется на появляющейся в связи с заболеванием тревоге, также изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее, вызвана опасениями, что болезнь может надолго и существенно изменить привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, перепроверка получаемых от врачей сведений о болезни.

Ипохондрический. Он сосредоточен на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях. Характеризуется стремлением постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Также преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, при требовании тщательного обследования, боязни вреда и болезненности процедур.

Склонен к эгоцентризму. Не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если его собеседник относится к нему участливо и сочувственно.

Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при его описании. Мотивом изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания врачом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, а также их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Характеризуется удрученностью болезнью, неверием в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Он встречается и у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход приводит к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Характерен полным безразличием к своей судьбе, к исходу болезни и результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Часто происходит утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. Пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический — с утратой интереса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Это поведение по типу «раздражительной слабости». Раздражение, особенно при болях, при неприятных ощущениях, неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования. Раздражение часто направленно изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический — астенический тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на различные заболевания. Его основой является раздражительность, которая охватывает — яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, а также отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются.

Обсессивно-фобический. Характерна тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений нереальных. Маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных, но малообоснованных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревог часто становятся приметы и ритуалы. При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминируют навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы. Например, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше. Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сензитивный. Высокая озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни, неблагоприятные сведения о причинах и природе его болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни или неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сензитивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления. Кроме того, это ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о его болезни со стороны так называемой референтной группы. Пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Часто в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре, даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность.

Эгоцентрический. Можно сказать — «уход в болезнь».Это выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя, свои страдания. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только неких конкурентов, относятся к ним неприязненно. Постоянно желание показать свое особое положение, исключительность в болезни.

Этот тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь» или «уход в болезнь» используется для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией, а также разнообразной и выраженной мимикой. Эмоции носят часто гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, часто наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Присутствует надежда на то, что «само все пройдет». Наличествует желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, при том, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Пациент становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер, отражать характерологические особенности.

Анозогнозический. Характерно активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам, другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения.

Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни. Анозогнозия встречается часто. Пациенты могут отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. Они могут отражать заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». При тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают всевремя. Пациенты стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Некоторые пациенты расценивают любой недуг как вызов своему «Я» . Стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств.

Паранойяльный. У пациента присутствует уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечению, побочные действия лекарств халатности и даже злому умыслу врачей и персонала. Часты обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (бредоподобный) тип реагирования часто отражает мировоззренческую позицию заболевшего. Пациент усматривает тайный смысл болезни и причин ее возникновения. Этот тип возникает преимущественно на базе личностных особенностей.

Среди множества причин, определяющих тип реагирования на болезнь, Л.Л. Рохлин считает основными три: а) особенности личности и нервной системы больного; б) специфику заболевания; в) социальные факторы, действующие в момент заболевания (повышенная зависимость от отношения окружающих, вынужденная изоляция от деятельности, переживание ответственности за судьбу других членов семьи и т.д.).

По В.В. Ковалеву влияние соматической болезни на личность складывается из двух факторов — реакции личности на болезнь и соматогенных изменений личности.

На реакцию личности оказывает влияние: 1) характер диагноза, 2) изменение физической полноценности и внешности, 3) изменение положения в семье и обществе, 4) жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, 5) необходимость лечения (амбулаторного, стационарного), операции и т.д.

БОЛЬНОЙ И ЕГО СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Взаимодействие больного и медицинского работника* В данном аспекте, целесообразна ссылка на Б.Д. Карвасарского, который приводит данные В.А. Ташлыкова и В.Я. Костеровой, изучивших эталонные и реальные оценки больными самих себя и других людей.

Например, эталон медицинского работника у людей, больных неврозами, был связан с определенными личностными качествами. Это такие качества медицинского рабоника, как ум, внимательность, увлеченность работой, чуткость, тактичность, терпеливость, чувство долга, спокойствие, серьезность, чувство юмора. При этом, для женщин наиболее значимыми оказались особенности темперамента и характера врача, которые обеспечивают хороший, эффективный эмоциональный контакт. Было обнаружено, что предпочтительным оказался так назывемый сопереживающий тип общения. А для мужчин главным качеством врача был профессиональный опыт при эмоционально-нейтральном типе общения. Наоборот, у больных, страдающих разными видами невроза, обнаружились определенные отличия в эталоне врача. Например, больные истерией предпочитали сопереживающий тип общения. Люди, больные неврастенией, предпочитали нейтральный тип общения. А люди, больные психастенией, отдавали предпочтение волевым качествам врача.

Подмечено, что разным типам пациентов импонируют разные врачи. Например, скромные люди предпочитают властных, грустные — жизнерадостных, эмоционально-холодные — отзывчивых, вздорные и хаотичные натуры —- упорядоченных и дисциплинированных. Больные не­врозом мужчины лучше себя чувствуют с врачом своего пола, для женщин пол врача существенного значения не имеет. Однако и мужчины, и женщины предпочитают врачей более пожилого возраста.

Можно сказать, что в последнее время предпочтительным считается не авторитетный тип взаимоотношений, а партнерство медицинского работника и больного в процессе лечения. То есть, врач и пациент вместе намечают и обсуждают план лечения и его ожидаемые результаты. Пациент перестает быть только объектом тех или иных лечебных, в том числе и психотерапевтических манипуляций, но принимает в них самое активное участие. Это достигается включением его в различные формы социального взаимодействия в стационаре. Ответственность за правильные отношения между врачом и больным целиком лежит на враче. Обычно они складываются самой ситуацией, так как больной сам идет к врачу, он ищет его помощи и ждет ее, готовый чрезвычайно эмоционально реагировать на все хорошее, что получит от него, но также и на то, что вызывает его неудовлетворенность или разочарование.

Иногда агрессивное отношение больного может свидетельствовать о большой внутренней напряженности и настойчивости в стремлении добиться выздоровления, а иногда является следствием раздражительности — усталости от заболевания. Такое поведение требует особого внимания и часто оказывается оправданным теми или иными причинами. Отрицательное отношение к врачу может формироваться в случае плохого психологического контакта, связанного с безразличием и формальным отношением к пациенту. Следует отметить, что в случае неправильно сложившихся отношений между врачом и больным, больной должен иметь возможность и право переменить своего лечащего врача.

Взаимодействие больного и других больных.

Проблематика таких взаимоотношений важна не только для амбулаторных больных, но и в случаях госпитализации больного. Дело в том, что в больнице, госпитале контакт с чужими и незнакомыми людьми становится близким, даже где-то интимным. И в этом случае даже для здорового человека существует проблема психологической совместимости. Следует понять, насколько актуальной становится она для больного человека, часто утратившего в той или иной степени душевное равновесие и поэтому особенно нуждающегося в душевном тепле, психологической поддержке, эмпатии.

И. Харди считает вопрос о группировке больных очень важным. Он приводит как положительный пример обычай, когда медицинская сестра либо другой больной вместе с новыми пациентами обходят все здание больницы, показывают различные службы, знакомят прибывшего больного с другими пациентами. Такая практика может облегчать для человека первый момент его пребывания в стационаре и дальнейшую психологическую адаптацию его в новых условиях. Следует отметить, что, как правило, в больничной палате создается свой коллектив с определенным микроклиматом. Гармоничным или напряженным. Больные вступают друг с другом в различные взаимоотношения. Например, ходячие помогают лежачим и т.д. В процессе общения обсуждаются течение болезней, результаты лечения, политика, увлечения, семейные заботы и др. Определяется лидер. Часто им может оказаться хронический больной, уже имеющий опыт пребывания в больнице. Так как он лучше других осведомлен о ее порядках и разбирается во всех делах. Отметим, что от личностных особенностей и позиции лидера молсет зависеть эмоциональное благополучие палаты. При появлении психологической несовместимости между больными рождается недовольство, это очень вредит лечебному процессу.

Причиной психологической несовместимости может являться различия темпераментов, характеров, личностных установок, привычек, образовательного уровня, интеллекта или разного культурного уровня. Поводом для конфликтов могут быть совершенно любые события больничной жизни.

Одним из возможных способов устранения трений между больными и одновременно методом групповой психотерапии является беседа сестры в палате. Темой беседы могут служить порядки, сложившиеся в палате, привычки больных, их дисциплина, проблема приспособления к жизни и др. Такие беседы помогают разрешить определенные проблемы, наладить отношения, улучшить микроклимат. В тех случаях, если это не удается, И. Харди рекомендует по возможности перегруппировать больных, не открывая им настоящей причины этого события. Однако, более рациональным может являться короткий анкетный или устный опрос в конце каждой недели с единственным вопросом. Например: «С кем бы Вы хотели находиться в палате?». Психологически может быть желательно удовлетворение этих пожеланий по возможности до появления конфликтов. При решении такого вопроса, как группировка больных, следует избегать помещения эмоционально лабильных лиц в одной палате с очень тяжелыми или умирающими больными.

Взаимодействие больного и его семьи.

Как правило, болезнь одного из членов семьи нарушает нормальное функционирование всей семьи. Вся эта ситуация неизбежно отражается на взаимодействии других членов семьи, часто приводя к перераспределению социальных ролей.

Заболевший член семьи вынужден «играть» роль больного, физическая беспомощность которого иногда резко противоположна его обычному положению в семье и жизненным позициям. Эта ситуация делает человека непривычно зависимым от отношения родных и создает определенные трудности для адаптации. Трудности, с другой стороны, усиливаются тем, что для самой семьи тяжелый больной — близкий человек представляет большую психологическую нагрузку: вместо обычной, получаемой от него поддержки, в том числе материальной, и другой помощи.

Все это положение создает необходимость определенной перестройки в отношениях и обязанностях всех членов семьи. При этом для создания и поддержания эмоционального равновесия больного человека очень важен определенный микроклимат в семье. Он создается или поддерживается хорошими дружелюбными отношениями в семье. А спокойная забота, предъявление разумных и выполнимых требований к больному в семье, даже посильный труд, способны поддерживать оптимизм и душевное равновесие больного гораздо более, чем чрезмерные страхи и гиперопека и другие негативные факторы.

Надо отметить, что паническая тревога и преувеличения вполне могут индуцировать больного и мешать его выздоровлению или реабилитации. Так же неблагоприятно могут действовать на больного эмоционально неуравновешенные, нетактичные родственники, друзья или знакомые. Часто бывает так, что навещая больного человека, близкого им по тем или иным причинам, дома или в больнице, эти люди могут травмировать заболевшего, взволновать непродуманным поведением, вопросами, замечаниями или сведениями, которые им самим кажутся пустяковыми — незначащими, но для больного приобретают особое значение.

Следует подчеркнуть, что любая психологическая работа с родными больных может быть и должна быть необходимой. Это дает не только положительный эффект для лечения, выздоровления, реабилитации, но это дает много сведений о больном, помогает ввести взаимоотношения между больным и членами его семьи в нужное русло, а также помогает включить всех людей из близкого окружения больного в систему психотерапевтических воздействий.

1. ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника. Кроме того, лицами, вовлеченными в контакт с пациентом, могут быть: врач, психолог, медицинская сестра, социальный работник.

В лечебной деятельности формируется особая связь, особые отношения между медицинскими работниками и пациентами, это отношения между врачом и больным, медицинской сестрой и больным. Образуется по словамИ. Харди связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность многими нюансами связана с психологическими и эмоциональными факторами.

Отношения между врачом и больным являются основой любой лечебной деятельности. (И. Харди).

Целью же контактов между пациентом и медицинским работником является медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому.

Отношения между врачом и пациентом обусловлены в определенной мере и условиями, в которых ведется лечебная деятельность. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важности контактов в системе взаимодействия медицинский работник-пациент. Однако, не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник, по идее, в не меньшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией. У медицинского работника есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, которые и позволили ему выбрать медицинскую профессию.

Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты подобного взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определенные ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медицинской сестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого понятия, как коммуникативная компетентность. Под этим термином понимают способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения.

Коммуникативная компетентность может рассматриваться также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективного общения в определенном спектре ситуаций межличностного взаимодействия. Следует отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медицинской сестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного. Все это важно, потому что некомпетентность в общении хотя бы одной стороны в процессе общения способна нарушить диагностический и лечебный процесс. Поэтому лечебный процесс может и не привести к желаемым результатам. А неумение пациента наладить контакт с медицинским работником столь же негативно, сколь и нежелание медицинского работника установить эффективный контакт с любым пациентом.

Однако вышеизложенное не позволяет снять ответственность за эффективное взамидействие с пациентом с самого медицинского работника.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений.

Выделяют следующие виды общения (СИ. Самыгин):

1. «Контакт масок» — это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику.

В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то активно вступают в контакт, если мешает — отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Например, руководитель. Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли.

Подобный выбор вида общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например, у участкового врача на приеме.

4. Деловое общение. Общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения.

При общении врача с пациентом такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

5. Духовное межличностное общение. Подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения.

Диагностическое и лечебное взаимодействие не подразумевает такого контакта, по крайней мере, не предусматривает в силу профессиональной направленности исповедание медицинского работника.

6. Манипулятивное общение. Также, как и примитивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов.

Многим может быть известен манипулятивный прием, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: 1) снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медицинским работником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоров’я пациента; 2) демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медицинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение медицинского работника и пациента, в принципе, можно назвать вынужденным общением. Так или иначе, но основным мотивом встреч и бесед больного человека с медицинским работником становится появление у одного из участников такого взаимодействия проблем со стороны здоровья. Со стороны врача и медицинской сестры существует при этом вынужденность выбора субъекта общения, которая обусловлена его профессией, его социальной ролью. И если обращение пациента к врачу, обусловлено, как правило, поиском медицинской помощи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями его профессиональной деятельности.

Взаимодействие между пациентом и врачом не есть нечто навсегда заданное. Под воздействием различных обстоятельств они могут изменяться, на них могут повлиять более внимательное отношение к больному, более глубокое внимание к его проблемам. При этом сами хорошие отношения пациента и медицинского работника способствуют и большей эффективности лечения. И наоборот — положительные результаты лечения улучшают взаимодействие между пациентом и медицинским работником, В настоящее время многие специалисты считают, что необходимо постепенно из процесса общения и лексикона вывести такие понятия, как «больной», заменив понятием пациент, ввиду того, что само понятие «больной» несет определенную психологическую нагрузку. А обращения к заболевшим людям типа: «Как Ваши дела, больной?», применять недопустимо, и необходимо стараться повсеместно заменять такого рода обращения к пациенту обращениями по имени, имени отчеству, тем более, что само имя для человека, его произношение, является психологически комфортным.

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Общение с пациентом — важнейший элемент процесса лечения.

Одной из основ лечебной деятельности является умение медицинского работника понять больного человека.

В процессе лечебной деятельности важную роль играет умение выслушать пациента, что представляется необходимым для формирования контакта между ним и медициским работником, в частности, врачом. Умение выслушать больного человека не только помогает определитьдиагносцировать заболевание, которому он может быть подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания оказывает благоприятное взаимодействие на психологический контакт врача и пациента.

Важно отметить, что небходимо учитывать и особенности (профильность) заболевания при контакте с пациентом, поскольку в распространенных в клинической медицине терапевтических отделениях находятся больные самого различного профиля. Это, например, пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, почек и др. И нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения, что оказывает влияние и на процесс взаимоотношений медицинского работника и больного. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у пациентов комплекс различных психогенных реакций.

Но не только эти факторы сказываются на психологической атмосфере и состоянии пациента. В результате психогений может усложняться течение основного соматического заболевания, что, в свою очередь, ухудшает психическое состояние больных. И кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

В клинике внутренних болезней специалисты имеют дело с соматогенными и психогенными нарушениями. И в тех, и других случаях больные высказывают большое число различных жалоб и очень настороженно относятся к своему состоянию.

Соматогенно обусловленные психические нарушения чаще возникают у тревожно-мнительных больных с ипохондрической фиксацией на своем состоянии. В их жалобах, помимо обусловленных основным заболеванием, много неврозоподобных. Например, жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, головную боль, нарушение режима сна, страх за свое состояние, чрезмерную потливость, сердцебиение и др. Отмечаются также различные аффективные нарушения в виде периодически возникающей тревоги и тоски различной степени выраженности. Такие нарушения часто наблюдают у больных с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, А неврозоподобная симптоматика часто может маскировать клинику основного заболевания. В результате этого феномена больные люди обращаются к специалистам различного профиля.

В обиходе часто приходится слышать о «хорошем» или «правильном» обращении с пациентом, и в противовес этому, к сожалению, приходится слышать о «бездушном», «плохом» или «холодном» отношении к больным людям. Важно отметить, что различного рода жалобы, возникающие этические проблемы свидетельствуют об отсутствии необходимых психологических знаний, а также практики соответствующего общения с пациентами со стороны медицинских работников.

Различия взглядов медицинского работника и больного. Различия точек зрения медицинского работника и пациента могут быть обусловлены их социальными ролями, а также и другими факторами.

Например, врач склонен искать, прежде всего, объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования и т.д. А для пациента в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. В связи с этим, врач должен рассматривать эти субъективные ощущения как реальные факторы. Он должен также постараться прочувствовать или уловить переживания больного, понять и оценить их, отыскать причины тревог и переживаний, поддерживать их положительные стороны, также использовать их для более эффективного содействия больному при его обследовании и лечении.

Различия же во вглядах и точках зрения врача (медицинской сестры) и пациента вполне закономерны и предопределены, в данной ситуации, их различными социальными ролями. Однако, врачу (медицинской сестре) необходимо следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие противоречия. Поскольку эти противоречия могут поставить под угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больного, и тем самым затрудняя оказание помощи больному, затрудняя лечебный процесс.

Для преодоления различий во взглядах медицинскому работнику необходимо не только выслушивать с большим вниманием пациента, но и постараться как можно лучше его понять. Что происходит в душе, мыслях больного человека? Врач должен откликнуться на рассказ пациента со всеми своими знаниями, разумом во всей полноте своей личности. Реакция медицинского работника должна быть резонансом на услышанное.

Особенности личности медицинского работника. Следует отметить, что предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больными является квалификация, опыт и искусство врача и медицинской сестры. При этом результатом расширяющихся и углубляющихся сведений в современной медицине является повышенное значение специализации, а также создание различных ответвлений медицины, направленных на определенные группы заболеваний в зависимости от локализации, этиологии и способов лечения. Можно отметить, что при этом специализация несет с собой определенную опасность суженного взгляда врача на больного.

Сама медицинская психология может помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря синтетическому пониманию личности больного и его организма. А квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Можно отметить определение доверия больного к врачу, данное Гладким: «Доверие к врачу — это положительное динамическое отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом», Для проявления доверия к медицинскому работнику имеет значение первое впечатление, возникающее у пациента при встрече с ним. При этом значение для человека имеет актуальная мимика медицинского работника, его жестикуляция, тон голоса, выражения лица, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные для больного, употребление сленговых речевых оборотов, а также его внешний вид. Например, если больной человек видит врача неопрятного, заспанного, то он может потерять веру в него, часто считая, что человек, не способный заботиться о себе, не может заботиться и о других. Различные отклонения в поведении и во внешнем виде пациенты склонны прощать только тем медицинским работникам, которых они уже знают и к которым испытывают доверие.

Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен. В основном, в тех случаях, когда его манера поведения — настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью.

Следует отметить, что принимая серьезное решение, врач должен представлять себе результаты такого решения, последствия его для здоровья и жизни пациента и повышать в себе чувство ответственности.

Особые требования к медицинскому работнику предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой. Он должен всегда предусмотреть различные возможности развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой лечиться или даже личным оскорблением со стороны больного, если состояние здоровья пациента не улучшается. Бывают ситуации, когда уместно проявить чувство юмора, однако без тени насмешки, иронии и цинизма. Такой принцип, как «смеяться вместе с больным, но никогда — над больным», известен многим. Однако некоторые больные не переносят юмора даже с добрым намерением и понимают его как неуважение и унижение их достоинства.

Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали свое поведение по отношению к другим. Это достигалось как путем собственных усилий, так и при помощи других людей. Однако, это требует определенных психологический усилий, работы над собой, определенного критического отношения к себе, которая для медицинского работника есть и должна быть сама собой разумеющейся.

Отметим, что медицинский работник — молодой специалист, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшей квалификацией, находится при поиске доверия больных в более невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллегами, имеющими опыт работы. Но молодому специалисту может помочь сознание того, что этот недостаток преходящий, который можно компенсировать добросовестностью, профессиональным ростом и опытом.

Несмотря на развитие положительных взаимоотношений врача к больному, эти отношения могут осложнять некоторые неблагоприятные черты темперамента врача, о влиянии которого говорилось выше. Напрмер, невыдержанные психологические проявления с избытком эмоциональности, например, гнева, или наоборот, замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями и замедленность. Так или иначе, но основой положительных взаимотношений являются свойства личности врача. Пациент теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет, если у больного создается впечатление, что медицинский работник является тем, что называют в обиходе «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений пациента. Например, больной слышит, как медицинский работник говорит о своих коллегах, видит, как он надменно относится к подчиненным: и заискивает перед начальством, наблюдает недоступность критике, болтливость и т.д. Тщеславность может проявляться, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллегу или даже преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздоровления больного большее признание и восхищение, психологические дивиденды.

Следует отметить, что личные недостатки медицинского работника могут привести пациента к мысли, что врач или медицинская сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих непосредственных служебных обязанностей.

Вообще, уравновешенная личность медицинского работника является для пациента комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в процессе его лечения, выздоровления, реабилитации. Медицинский работник может воспитывать и формировать свою личность, в том числе и наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно. Скажем, по разговору, оценке мимики, жестов больного. Также и косвенно, когда о взгляде на свое поведение он узнает от своих коллег. Да и он сам может помогать своим коллегам направлять их поведение в сторону более эффективного психологического взамодействия с пациентами.

ПСИХОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ

Положение и роль медицинской сестры приобретает в наше время большее значение.

Медицинская сестра проводит в прямом контакте с больным значительно больше времени, чем врач. Больной у нее ищет понимания и опоры. Если врач во взаимоотношениях с больным может в переносном смысле исполнять роль «отца», то медицинской сестре в этих взаимоотношениях принадлежит роль «матери». Само понятие «сестра — попечительница», «сестра милосердия» говорит о переносном характере этих взаимоотношений.

Подготовка медицинских сестер до недавнего времени концентрировалась прежде всего на технической стороне ухода за больными. Само собой разумеется, что ею тоже нельзя пренебрегать. Недооценивание психологического подхода медицинских сестер к больным часто приводило к тому, что больные выражали определенное недовольство и протестовали против формального и казенного поведения некоторых медицинских сестер, несмотря на то, что с физической точки зрения уход за ними был хорошим.

В развитии взаимоотношений между медицинской сестрой и больным иногда возникает опасность несоблюдения определенной необходимой дистанции, появления стремления к флирту или к беспомощному сочувствию. Некоторые медицинские сестры ухудшают свое положение по отношению к больным неконтролированной болтливостью и тем самым вносят конфликтные элементы во взаимоотношения между больными. Медицинская сестра должна уметь проявить понимание трудностей и проблем больного, но не должна стремиться решать эти проблемы.

И. Харди рекомендует применять следующие методы разговора медицинской сестры с больным с целью соблюдения вышеприведенных принципов:

1. Последнее предложение больного повторить в виде вопроса, например: «Стало быть, Ваша супруга Вас обидела?».

2. Задать вопрос, обобщающий все сказанное больным: «Если я не ошибаюсь, Вы хотите как можно скорее вернуться домой?».

3. Медицинская сестра не высказывается по поводу невыясненных проблем больного, не посоветовавшись с врачом.

4. Задать отвлеченный вопрос, например, при семейных проблемах во время болезни: «А кто заботится о детях?».

5. Сказать незаконченную фразу: «А если Вы сейчас вернетесь домой, так…?».

В контакте между сестрой и больным большое значение имеет личность медицинской сестры. Сестра может любить свою профессию, обладать прекрасными техническими данными и навыками, однако, если она в силу личностных особенностей часто конфликтует с больными, ее профессиональные качества не дают должного эффекта. Путь к истинному мастерству всегда долгий и нелегкий. Поэтому необходимо выработать нужный стиль работы и овладеть искусством благоприятного воздействия

на больных.

И. Харди описывает 6 типов сестер по характеристике их деятельности:

Сестра-рутинер. Наиболее характерной чертой ее является механическое выполнение своих обязанностей.

Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет, ибо работает автоматически, безразлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Такая сестра способна разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

Сестра, «играющая заученную роль». Такие сестры в процессе работы стремятся разыгрывать какую-нибудь роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Если их поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Они играют рольальтруиста, благодетеля, проявляя «артистические» способности. Поведение их искусственное, показное.

Тип «нервной» сестры. Это эмоционально лабильные личности, склонные к невротическим реакциям. В результате они часто раздражительны, вспыльчивы, могут быть грубыми. Такую сестру можно видеть хмурую, с обидой на лице среди ни в чем не повинных больных.

Они очень ипохондричны, боятся заразиться инфекционным заболеванием или заболеть «тяжелой болезнью». Они нередко отказываются выполнять различные задания якобы потому, что не могут поднимать тяжести, у них болят ноги и т.д. Такие сестры создают помехи в работе и нередко вредно влияют на больных.

Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Таких людей издали можно узнать по походке. Они отличаются настойчивостью, решительностью, нетерпимостью к малейшим беспорядкам. Нередко они недостаточно гибки, грубы и даже агрессивны с больными, в благоприятных случаях такие сестры могут быть хорошими организаторами.

Сестра материнского типа. Такие сестры выполняют свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Работа у них — неотъемлемое условие жизни. Они все могут и успевают повсюду.

Забота о больных для них — жизненное призвание. Часто заботой о других, любовью к людям проникнута и их личная жизнь.

Тип специалиста. Это сестры, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Они посвящают свою жизнь выполнению сложных задач, например, в специальных лабораториях. Они фанатически преданы своей узкой деятельности.

Вербальное общение с пациентом может быть гораздо эффективнее, если придерживаться некоторых правил. Необходимо: говорить медленно, с хорошим произношением, простыми, короткими фразами; не злоупотреблять специальной терминологией, она может быть непонятна пациенту; выбирать скорость и темп речи при общении с конкретным пациентом. Если говорить слишком медленно, пациент может подумать, что недооценивают его возможность воспринимать информацию, если говорить слишком быстро — пациент может подумать, что сестра торопится; надо правильно выбирать время для общения, пациент должен иметь желание и интерес к беседе, лучше, если он сам задает вопросы, касающиеся лечения, режима и т.д.; не начинать беседу после информации от врача о неблагополучном исходе или неизлечимом заболевании; следить за интонацией голоса, чтобы она соответствовала тому, что необходимо сказать; выбирать нужную громкость; убедиться, что пациент понял, задавая ему открытые вопросы; юмор также способствует более эффективному вербальному общению.

Существуют различные рекомендации, помогающие сделать и письменное общение более эффективным. Необходимо писать акккуратно, выбирать правильный размер и цвет букв — следует учитывать слабость зрения пациентов. Надо убедиться, включена ли в записку вся необходимая информация, выбирая простые и понятные слова, подписывать сообщение. Писать следует грамотно, ошибки подрывают авторитет медицинского работника.

При письменном общении важно, умеет ли человек читать, понимает ли написанное, видит ли написанное, знает ли язык, на котором написано сообщение. Неумеющему читать следует рисовать картинки. Надо быть точным, внимательным и т.д.

Одним из важных аспектов невербального общения является внешний вид. Если медицинский работник одет профессионально, пациент ему больше доверяет. Выражение лица также значительно влияет на общение с больными. Пациенты, как правило, смотрят на выражение лица сестры, когда она, например, делает перевязку, отвечает на вопросы о тяжести заболевания и т.д.

Эффективность общения во многом зависит от умения думать, говорить, слушать, читать, писать.

Такие невербальные способы общения, как прикосновение рукой к плечу, похлопывание по спине, объятия позволяют передать человеку привязанность, эмоциональную поддержку, ободрение. Многие специалисты сестринского дела свидетельствуют, что мастерство проведения оценки состояния пациента базируется на многих навыках бессловесного общения, в частности на прикосновениях.

Сестринскому персоналу, с учетом специфики деятельности, часто приходится вторгаться в личную, интимную или в «сверхинтимную» зону (менее 15 см.) комфорта пациента, выполняя те или иные сестринские манипуляции. В связи с этим, нужно внимательно относиться к зоне комфорта каждого и находить взаимоприемлемое для медицинского работника и пациента расстояние. Необходимо быть внимательным к проявлению пациентом или его близкими чувства дискомфорта, связанного с вторжением в зону комфорта.

Личность медицинской сестры, стиль и методы ее работы, владение техникой психологического воздействия на больных и умение обращаться с ними — все это является важным звеном в сложной системе мероприятий, обеспечивающих лечебный процесс.

ПСИХОГЕНИИ И ЯТРОГЕНИИ

Многие исследователи в области психологии и медицины полагают, что психические конфликты в широком их понимании у человека занимают одно из ведущих мест в ряду причин болезней и особенно нервно-психических.

В связи с данной проблемой, создание атмосферы, исключающей возникновение психотравмирующих обстоятельств, свободной от страха и опасений, является особенно необходимым.

В предупреждении психических конфликтов особая роль принадлежит как тем лицам, которые вовлекаются в конфликт, так и тем, деятельность которых определяется постоянным общением с людьми. В первую очередь врачам, средним медицинским работникам, воспитателям и педагогам.

Для обычного, повседневного врачебного приема большое, но не одинаковое значение имеет внушаемость больного. В одних случаях такая повышенная внушаемость способствует закреплению в его сознании советов, разъяснений и рекомендаций опытного авторитетного медицинского работника. В других случаях обостренная внушаемость больного, глубокое убеждение его в непререкаемом авторитете врача может повлечь за собой возникновение болезненного, реактивного состояния в первую очередь тогда, когда врач нарушает тактику общения с больным. В связи с этим вопрос о профессиональных психогениях и ятрогениях, — один из важнейших для психопрофилактики.

1. ПСИХОГЕНИИ

Психогении — это нарушения, возникающие в организме и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психических травм.

В возникновении психогений существенную роль играет определенная готовность к «психическому срыву», развивающаяся на фоне ослабленного организма после перенесенного заболевания, длительного нервного напряжения, специфических особенностей нервной системы и личностных черт.

В клинике психических болезней психогении разделяются на две различные по своему составу группы: реактивные состояния (психогенные или реактивные психозы) и неврозы.

Под влиянием психогенных факторов могут происходить различные нарушения в соматической сфере. Например: со стороны желудочно-кишечного тракта это тошнота, рвота, поносы, запоры, утрата аппетита, со стороны органов дыхания это одышка, удушье, кашель.

В сердечно-сосудистой системе — психогенное повышение артериального давления, тахикардия, брадикардия, боли в сердце, нарушение ритма сердечной деятельности, ослабление сердечной деятельности вплоть до коллапса с потерей сознания, психогенные обмороки. Нередки случаи в практике, когда инфаркты и инсульты возникают у людей после тяжелых переживаний и психических потрясений. В мочеполовой сфере психогенные нарушения могут проявляться задержкой мочи, иногда ее недержанием. Половая слабость у мужчин и половая холодность у женщин наиболее часто имеют психогенную природу. Известны и другие случаи психогенных нарушений.

Психогении возникают в связи с одномоментной, интенсивно воздействующей психотравмирующей ситуацией.

Психогении могут быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования.

Взаимосвязь «души» и «тела», иначе психических процессов и организма, является основной проблемой философии и медицины. Впервые эта проблема нашла обоснование в трудах великих отечественных ученых-физиологов И.М. Сеченова, И.П. Павлова и их учеников. И.П. Павловым экспериментально доказана неразрывная связь между психическими и соматическими процессами.

Общеизвестно, что сильные эмоции сопровождаются сердцебиением, при этом отмечается покраснение или побледнение лица (в зависимости от того, происходит ли спазм или расширение сосудов). Характер и интенсивность этих проявлений зависят от особенностей личности и организма. Психические влияния могут вызвать головную боль или другие функциональные нарушения в организме.

Большинство зарубежных ученых рассматривают психосоматические нарушения с позиций психоанализа и сводят этиологию ряда болезней внутренних органов к влиянию сексуальных конфликтов. При этом широко используется введенное Фрейдом понятие «конверсии», означающее якобы имеющий широкое значение в патологии факт перехода энергии сексуальных влечений в болезненные нарушения различных органов тела.

Большое число сторонников за рубежом в трактовке психосоматических сдвигов в организме имеет теория Г. Селье о стрессе. По мнению Селье, всякое раздражение (стрессор) вызывает напряжение — стресс. Эта реакция может быть локальной, но может быть и системной. Она тем более выражена, чем более жизненно значимо воздействующее на организм раздражение. Селье признает значение нервной системы и психики в возникновении общего адаптационного синдрома, но разрабатывает лишь эндокринно-соматическую сторону проблемы.

Концентрация центрального нервного механизма расстройств, вызываемых сильными раздражителями, дана в учении Н.Е. Введенского, И.П. Павлова. Н.Е. Введенский вводит понятие о парабиозе. Чрезмерные по частоте, силе или длительности раздражения изменяют функциональное состояние центральной и периферической нервной системы, причем реакция организма вначале становится извращенной (парадоксальной), а в дальнейшем в фазе торможения вообще внешне не обнаруживается (парабиоз — состояние, близкое к патологическому).

И.П. Павлов и его сотрудники показали, что чрезмерно сильные раздражители, трудные задачи приводят к нарушению условно-рефлекторной деятельности, к срыву. У животных при этом обнаруживаются похудание, одряхление, потеря аппетита, трофические нарушения кожных покровов, изъязвление поверхности внутренних органов. И.П. Павлов считал, что экспериментальные неврозы у животных являются аналогами психогенных

заболеваний у людей. Типичным внутренним заболеванием, в котором особую роль играет психотравмирующий или перенапрягающий момент, является язвенная болезнь. Известен невроз ожидания, сущность которого заключается в том, что боязливое ожидание того или иного болезненного проявления вызывает его возникновение. Например, боязнь покраснения вызывает само покраснение, боязнь половой слабости вызывает импотенцию и т.д.

Психическая травма нередко влечет за собой психовегетативные и психомоторные нарушения. Эмоция страха нередко сопровождается дрожанием тела и мышечной слабостью (подкашиванием ног и даже падением). Могут возникнуть психогенные параличи, которые имеют функциональный, преходящий характер. Сильное эмоциональное потрясение может повлечь за собой возникновение истерической слепоты.

Нередко под влиянием тяжелых переживаний развиваются психогенные состояния с картинами настоящих психических заболеваний. Это психогенная депрессия, психогенный ступор и психогенный параноид. На границе между психозами и нервными расстройствами стоят неврозы, которые также имеют в основе психогению.

Соматогении — это психические нарушения, вызванные соматическими заболеваниями.

Они также называются соматогенными. Инфекции, интоксикации, заболевания внутренних органов часто являются источником психических нарушений. Например, может быть состояние тревоги и страха при заболеваниях сердца, особенно остро возникающее при приступах стенокардии. Инфекционные заболевания сопровождаются повышенной эмоциональной лабильностью, астенией. Ревматизм может привести к тяжелым психическим расстройствам.

В отдельных случаях психогенные факторы могут комбинироваться с соматогенными, взаимно усиливая друг друга.

В возникновении психогений существенную роль играет определенная готовность к психическому срыву, развивающаяся у пациента на фоне ослабленного из-за болезни организма, а также специфические особенности нервной системы и личностных черт.

Еще в начале 20-х годов швейцарский психиатр Е. Блейлер подчеркивал, что разные формы недисциплинированного медицинского мышления наблюдаются в ходе обследования больного. А также при распознавании ранних проявлений болезни, когда больной уже обеспокоен изменениями самочувствия и становится особенно предрасположенным к вольным, а иногда и ошибочным толкованиям своего меняющегося состояния.

Этому способствуют предрассудки, продолжающие бытовать в сознании многих лиц, предубеждения, с которыми пациент идет на прием к врачу, элементы недоверия к возможностям медицины, а иногда и страхи перед предстоящей процедурой медицинского освидетельствования, лечением и т.д. Такие пагубные самовлияния больного называют эгогениями.

Е. Блейлер широко использовал термин «ятрогенный» для обозначения соответствующих состояний. Несколькими годами позже известный немецкий психиатр Бумке в статье «Врач как причина душевных расстройств» привел примеры неблагоприятных последствий влияния врачана психику больного и закрепил за такими психогенными заболеваниями название ятрогении, т.е. нежелательные изменения психики и расстройства психики, порожденные врачом.

2. ЯТРОГЕНИИ

Неблагоприятное изменение психики, возникающее в результате намеренного внушающего воздействия медицинского работника на пациента, способствующее возникновению психических травм, неврозов и т.д. — называется ятрогенией.

Ятрогения может возникать, например, вследствие неосторожного комментирования медицинским работником особенностей заболевания пациента.

Ятрогении — это психогенные реакции, вызванные неправильным, непродуманным обращением медицинского работника с пациентом.

В широком смысле ятрогении относятся к психогениям. Понятие — ятрогения. Его можно охарактеризовать таким образом — это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние.

Наиболее часто ятрогения наблюдается у больных с определенными особенностями личности (тревожность, мнительность, склонность к ипохондрическим реакциям), усиленными болезнью. Это показывает, как важно медицинскому работнику контролировать свои высказывания при беседе с больным, следить за своими жестами и даже мимикой.

Например. Часто кардиофобия развивается у лиц, склонных к невротическим реакциям, после того, как врач скорой помощи, вызванный при начавшихся у больного неприятных ощущениях в области сердца, предписывает строгий постельный режим. Позиция врача скорой помощи в таких случаях вполне оправдана, он стремится не пропустить серьезного сердечно-сосудистого заболевания. Однако больной может фиксировать внимание на действиях и словах врача. Вот почему при повторных посещениях врача необходим уже строгий дифференцированный подход к состоянию больного.

Известно немало случаев, когда в ятрогенных заболеваниях различной степени выраженности был повинен средний медицинский персонал. И. Харди называл такие ятрогении соррогениями.

Ятрогения опасна не только для больного, но и для членов его семьи, поскольку родственники (родители) при этом нередко считают себя виновными в возникновении у их детей (членов семьи) нервно-психических расстройств.

Сама процедура обследования больного не только обеспечивает распознавание болезни, но уже является началом влияния врача на больного, влияния благотворного и целебного или неблагоприятного и пагубного.

Особым вниманием следует окружать больных в детском и престарелом возрасте. Отношение врача к ребенку, к больному зрелого возраста и старому даже при одинаковой болезни должно быть совершенно различным. Это обусловлено в первую очередь возрастными особенностями их психики. У детей нередко болезнь оказывается следствием внушения родителей, в частности, результатом их болезненной обеспокоенности за судьбу ребенка. Следует помнить об особенной впечатлительности детей, о легкости возникновения у них боязливости и страха. Это и способствует тому, что дети легко становятся охваченными страхом. В детской практике недопустимо угрожать возникновением или ухудшением болезни и тем более смертью. В связи с этим необходимо, в частности, всеми силами избегать, особенно в коллективе детей и подростков, ошибочно формулируемых и неправильно исполняемых приемов и форм санитарного просвещения, которые могут оказать ятрогенный эффект.

Особенности психологии лиц старческого возраста сложы и многообразны. Они в большой степени обусловлены социально-психологическими особенностями.

Однако особенности психологии лиц позднего возраста следует постоянно учитывать в медицинской деятельности. К таким особенностям обычно относятся: ухудшение общего состояния в связи с процессом инволюции (биологического старения организма), боязнь одиночества, страх перед возможной беспомощностью и др. Сознание происходящих перемен побуждает одних считать себя тяжелобольными и немощными, других — не обращать внимание на те же недуги. Задача врача при встрече с такими больными — выявить и использовать в интересах больного те сохранные функциональные системы или наиболее сохранные психические функции, которые могут быть использованы как им самим, так и больным для лучшей адаптации последнего к условиям болезни, для более полного его оздоровления.

Как уже отмечалось, ятрогении представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы). Внутри этой группы болезней наряду с собственно ятрогениями выделяют ятропатии и дидактогении.

Дидактогениями называют все формы отрицательного воспитательного влияния, вызванные ошибками воспитателей и педагогов.

Следует сказать, что ятрогенией в более узком смысле можно называть неблагоприятные изменения психики больного, развивающиеся в результате ошибки медицинского работника, в частности, несоответственного, ошибочного использования врачом психологических, словесных форм общения с больным.

Возникает эффект повреждающего, ранящего значения слова. Как гласит пословица: «Слово не только лечит, но и калечит».

3. ЯТРОПАТИИ

Ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментальнолабораторных исследований в ущерб здоровью больного.

Важно отметить тесную связь ятропатии и ятрогении. Изменения психики, возникающие ятрогенно, медицинские работники нередко ошибочно квалифицируют то как эпилепсию, астму, гастропатии, то как пограничные формы нервно-психических расстройств, развившихся как будто бы спонтанно. Начало лечения таких «болезней» нередко порождает патологические эффекты. Ошибочный диагноз может порождать ятрогению, а последующее лечение заболевания, основанное на ошибочном диагнозе порождает у больного — ятропатию. Позднее, если не исправляется врачебная ошибка, формируется крайне неблагоприятный для больного порочный круг.

Возникает усиливающий пагубный эффект от взаимодействия «ятрогения—ятропатия».

Необходимо отметить, что появление новых лабораторных методик, аппаратов для функциональной диагностики бесспорно являются достижениями современной медицины.

Но злоупотребление этими методами в ущерб врачебному обследованию больного недопустимо. «Наша наука, — как писал немецкий терапевт Штрюмпель, — в результате увеличения числа диагностических вспомогательных методов стала в руках отдельных врачей скорее лабораторной наукой, чем частью практической и прикладной биологии».

«Делает ли неправильно операцию хирург, не учитывая всех «за» и «против» оперативного вмешательства, лечит ли врач больного фармацевтическим препаратом, непереносимым данным больным даже в обычной дозировке, — писал И.С. Четвериков, — во всех этих случаях в ухудшении состояния больного, присоединении нового заболевания или смерти фактически повинен врач».

Классификация ятропатии.

1. Ятропатии травматического происхождения. Сюда относят случаи травмы ребенка во время родов, последствия неправильно выполненной хирургической операции, спинномозговой пункции, анестезии, результаты нарушения техники инъекций и др.

2. Ятропатия интоксикационного происхождения. К ним относят: ошибочный выбор лекарств, их дозы, осложнения, возникающие вследствие своевременно не выявленного врачом предрасположения больного к тем или иным токсическим (лекарственным) веществам; введение в организм больного ненужного для его лечения препарата. Сюда же следует относить последствия для населения непродуманного, массового использования фармакологических препаратов с целью самолечения; недооценку пагубных последствий токсического действия лекарств на организм, загрязнение систем и органов организма многообразными и беспорядочно принимаемыми фармацевтическими препаратами.

3. Ятропатии инфекционного происхождения. К ним относят неблагоприятные последствия после применения сывороток и вакцин, различные осложнения, возникающие в связи с этим по вине медицинского работника.

4. Ятропатии организационного происхождения. Возникают вследствии неправильной организации обследования, лечения и ухода за больными.

Психогигиена и психопрофилактика — области медицинской психологии, задачей которых является предоставление специализированной помощи практически здоровым людям с целью предотвращения нервно-психических и психосоматических заболеваний, а также облегчения острых психотравматических реакций (психогений),

Медики, психологи и педагоги объединяют усилия с целью проведения бесед и консультаций по вопросам брака и семьи, по борьбе с алкоголизмом, наркоманией а также по вопросам психопрофилактической работы в отношении воспитания подрастающего поколения. Психогигиена настолько тесно связана с психопрофилактикой, что в некоторых случаях почти невозможно разделить их объекты и предметы изучения.

1. ПСИХОГИГИЕНА

Психогигиена — система специальных мероприятий, имеющих задачей сохранение и укрепление психического здоровья человека.

Психическое здоровье подразумевает и благополучие всего организма. Психогигиенические мероприятия имеют профилактическое значение не только в отношении психогенных заболеваний, неврозов, психопатий, но и различных соматических заболеваний. Так, например, соблюдение требований психогигиены может играть несомненную и значительную роль в предупреждении инфарктов и мозговых инсультов, развитии гипертонической болезни и возникающих на ее почве гипертонических кризов. Известную роль психогигиена может играть в предупреждении алкоголизма, наркомании и некоторых психозов. Сложные взаимоотношения психического и соматического здоровья делают необходимой тесную связь психогигиены с общей гигиеной. Например, гигиенический режим питания способен предупредить наступление атеросклероза сосудов головного мозга. Занятия физкультурой и спортом поддерживают здоровье и укрепляют нервную систему, а вместе с тем и психику.

В психогигиене выделяют следующие разделы: 1) возрастная психогигиена; 2) психогигиена труда и обучения; 3) психогигиена быта; 4) психогигиена семьи и половой жизни; 5) психогигиена коллективной жизни.

Возрастная психогигиена.

Забота о психическом здоровье ребенка должна начаться с внутриутробного периода. В дальнейшем важное значение приобретают правильный режим, кормление, выработка привычек, положительные примеры, привитие чувства ответственности, дисциплины, установок на труд, чувства товарищества. В школьные годы необходимо учитывать нагрузки и перегрузки. В период полового созревания серьезного психогигиенического подхода требуют вопросы выбора профессии, а также вопросы, связанные с сексуальной жизнью. В этом же возрасте большое значение имеет разъяснительная работа о вреде курения, алкоголя. Важны просвещение подростков в начале жизненного пути по вопросам пола и любви, выбор пути в жизни, оценка окружающего и др.

Своеобразные психогигиенические проблемы возникают в пожилом и старческом возрасте. Они связаны с изменением привычного стереотипа, адаптацией пожилых лиц к новому социальному положению, зависимости от окружающих. Для здоровья пожилого человека важно правильное отношение к нему детей.

Психогигиена труда и обучения.

Нужно различать общие и частные (специальные) вопросы. Например, если профессия соответствует интересам и подготовке человека, то труд — источник радости, удовлетворения, психического здоровья. Большое психогигиеническое значение имеет система правильных отношений внутри коллектива. Нормальный ритм учебного процесса, удовлетворение результатами своего труда, постоянное повышение профессионального уровня — важные факторы, позволяющие человеку испытывать удовлетворение и радость от своей учебы и работы.

Необходимо изучать и, пользуясь научно обоснованными данными, улучшать гигиенические и психогигиенические условия людей, работающих в различных отраслях и различных условиях труда. Эти вопросы разрабатываются представителями эргономики, особой научной дисциплины о труде, объединяющей данные психологии, физиологии, анатомии, гигиены, педагогики и других областей знания о человеке.

Проблема сенсорного голода (недостаточность впечатлений, воздействий извне) особенно привлекает внимание представителей космической психологии и медицины. Развитие техники ставит перед психологией трударяд новых проблем, которые должны решаться в тесной связи с новым разделом психологии — инженерной психологией. При решении вопросов НОТ необходимо в полной мере учитывать единство интересов производства и работающего человека.

Одним из важных разделов психогигиены труда является гигиена интеллектуального труда. Здесь большое значение имеет разработка дифференцированных гигиенических норм умственного труда для людей различных возрастов. Подлежит дальнейшему изучению вопрос об активном отдыхе, построенном в соответствии с условиями труда отдыхающего человека. Для работников умственного труда отдых целесообразно сочетать со спортом, посильным физическим трудом, прогулками.

Психогигиена быта.

Прежде всего, это вопросы взаимоотношений людей в быту. В ряде случаев в конфликтах могут участвовать лица, страдающие невротическими расстройствами, психопатией, психически больные люди. Лечение и госпитализация таких людей — важное психогигиеническое мероприятие. Борьба с алкоголизмом и наркоманией составляет одну из задач общественной психогигиены.

Серьезной проблемой психогигиены становится изучение влияния на организм человека телевидения, радио и других средств массовой информации.

Психогигиена семьи и сексуальной жизни.

Любовь, дружба и взаимное уважение друг к другу старших членов семьи, справедливость в отношении младших, общность взглядов и интересов семьи, необходимая уступчивость в их взаимоотношениях — все это содействует созданию счастливой семьи, обеспечивает правильное воспитание детей. Неврозы особенно часто развиваются в неблагополучных семьях.

В психогигиеническом аспекте брака важен возраст вступления в брак. Важно, чтобы до брака было достаточно времени, чтобы будущие супруги лучше узнали друг друга, особенности характера и привычек. Лица, решившие вступить в брак, должны знать о наследственности своего избранника. Существует немало болезней, передающихся по наследству.

Одна из важнейших задач психогигиены — помощь в создании гармоничной половой жизни. Нарушения в этой области часто являются источником многих психических травм и нервных расстройств. Неправильно построенная половая жизнь делается нередко мучительной тайной человека, источником внутренних и внешних конфликтов.

Именно на почве отклонений в половой жизни и неумении видеть ее эстетическую сторону часто возникают такие расстройства половой функции, как половая слабость у мужчин и фригидность у женщин. Надо отметить, что половая распущенность тесно связана не только с общими чертами характера человека, но и с общим моральным обликом личности. Доминирующее значение половой жизни у отдельных людей следует считать признаком патологического развития личности.

Медицинским работникам нужно расширять психотерапевтическую помощь при психогенных и непсихогенных нарушениях половой функции, при патологических отклонениях от нормального полового развития и удовлетворения полового влечения.

Психогигиена коллективной жизни.

Взаимоотношения людей в семье, производственной бригаде, школьном классе, в общежитии, и в других каких-либо коллективах ставят вопрос о теснейшей взаимосвязи интересов человека с интересами окружающих.

Как показал ряд исследований, при комплектовании трудовых коллективов, таких как бригады, команды, экспедиции и т.д. необходим учет взаимной совместимости участников по особенностям личности, иногда по возрасту, идейной направленности и др. Это сложные вопросы, которые каждый раз должны решаться в зависимости от стоящей задачи, от условий работы и многих других моментов. Особенно остро этот вопрос поднимается при отборе лиц, вынужденных жить в условиях изоляции (космические полеты, зимовки и т.п.).

Большая роль, помимо психологов и психиатров, должна отводиться и медицинским работникам многих специальностей и, в частности, средним медицинским работникам.

Человеческая психика, формы человеческих взаимоотношений, тем более в современном обществе многообразны. Поэтому внутри общей гигиены и сформировался специальный ее раздел, который получил название психогигиены. Психогигиеной называют науку об обеспечении, сохранении и поддержании психического здоровья, иными словами, систему мероприятий, направленных на сохранение и укрепление психического здоровья человека. Психогигиена со времени ее зарождения была постоянно и непосредственно связана с психопрофилактикой, с предупреждением возникновения, формирования и развития психических болезней. Но если психопрофилактика больше нацелена на предупреждение возникновения конкретных психических расстройств, то цель психогигиены — формирование и поддержание психического здоровья.

Со времени зарождения психогигиена связана не только с психопрофилактикой, но и с психотерапией. Поскольку психотерапия содержит многие приемы и методы, способствующие как лечению возникших заболеваний, так и коррекции нормальных качеств индивидуальяости, нормальных качеств личности. Тесно сосуществуя с психопрофилактикой и психотерапией, непосредственно вытекая из общей гигиены, психогигиена представляет собой самостоятельный раздел медицинской науки со своими целями, задачами и приемами исследования.

Разнообразие в понимании сущности психогигиены в настоящее время определяется в первую очередь особенностями методологических взглядов тех или иных ее представителей.

Можно следующим образом классифицировать аспекты психогигиены.

Психогигиена детства. Детство сопровождается последовательным усложнением впечатлительности ребенка. Значение впечатлений, роль которых сохраняется всю жизнь, особенно наглядно прослеживается до 12-14-летнего возраста. В этот период детства ребенок живет главным образом впечатлениями, а психическая деятельность его формируется в первую очередь на основе впечатлений объектов и явлений непосредственной деятельности. В отличие от этого подросток, начиная с 12-14-летнего возраста, строит свои суждения и умозаключения уже на основе не только непосредственных впечатлений действительности, но и пересочетании образов непосредственных впечатлений с образами памятных представлений. В связи с этим субъективное оперирование такими образами, рефлексия становятся более типичными для подростка и юноши, чем, в частности, и отличается их психика от психики ребенка. Психогигиена детства строится на особенных качествах психики ребенка и обеспечивает гармонию формирования его психики.

Психогигиена игровой деятельности ребенка. Главная особенность деятельности ребенка сводится к тому, что она проявляется всегда в играх. Ни в каком возрасте игра не имеет такого значения для формирования психики, как в детском. Правильная последовательно усложняющая организация игровой деятельности ребенка — это залог более последовательного и строгого формирования психики. Психогигиена воспитания. Формирование психики ребенка направляется не стихийно, не просто пересочетанием переживаемых им непосредственных жизненных ситуаций. Такое формирование обеспечивается исторически сложившимися системами воспитания, которые в большей или меньшей степени используются в воспитательном потенциале семьи. Повседневная практическая жизнь, обилие человеческих индивидуальностей, возможности возникновения аномалий в формировании психики свидетельствуют о том, что воспитание ребенка не может быть неорганизованным, оно направляется семьей и воспитателями учреждений и основывается на принципе последовательности, поэтапности.

Воспитание — действенное орудие в формировании гармонической личности, в формировании психического здоровья при строгом учете всех достижений психогигиены воспитания.

Психогигиена обучения. Воспитание представляет собой непрерывный процесс, который уже на ранних этапах жизни ребенка включает элементы обучения. Однако с началом посещения школы ребенком главным воспитателем его становится уже вся система обучения. Последнее не только обогащает объем его знаний и навыков, но, что более важно, правильно организованная система обучения оздоровляет психику, обеспечивает ее гармонию. Наоборот, дефекты обучения могут легко сказаться на надломе отдельных еще не развитых элементов психики ребенка, могут облегчить ретардацию или акселерацию развития отдельных элементов ее и, следовательно, привести к формированию аномальных черт личности.

Психогигиена обучения — один из ведущих и существенных разделов психогигиены, обеспечивающих в особенно ранимом и подверженном разнообразным влияниям подростковом возрасте сохранность формирования психики.

Психогигиена полового чувства. Сравнительно-возрастное рассмотрение психогигиены заставляет разграничить раздел психогигиены половой жизни на две части: на психогигиену полового чувстза и собственно психогигиену половой жизни. Известно, что именно в подростковом возрасте, в пубертатном периоде развития организма ребенка, появляются первые, вначале нередко «неясные чувства» происходящих в организме изменений в связи с половым созреванием и началом половой зрелости. А у девочек этот период сопровождается иногда неожиданным для них появлением менструаций с вытекающими из этого психологическими последствиями.

Начинающиеся у подростка сложные биологические изменения всегда сказываются на оценке им действительности, семьи, коллектива, общества. Жизненная практика свидетельствует о том, что все эти изменения протекают значительно менее болезненно и не нарушают гармонии формирующейся психики подростка, если последний разумно подготовлен к их началу, если ему оказана помощь со стороны взрослых, если его мироощущение корригируется по мере возникновения у него этих неосознанных и непонятных в самом начале чувств.

Психогигиена полового чувства с одной стороны, исследует, а с другой — разрабатывает мероприятия, направленные на поддержание формирующейся гармонии психики в пубертатном периоде развития ребенка.

Психогигиена юношества. Юношеский возраст по систематике возрастов разными исследователями не всегда четко отграничивается от подросткового. Однако его отличают определенные особенности по сравнению с подростковым (отрочеством). Юношество — это переход к этапу формирования общественного сознания, общественного самосознания. Это переход к пониманию того, что любой элемент деятельности индивидуума, что любое качество, свойственное ему, не является уделом жизни и деятельности самого индивидуума, а порождается его коллективной, его общественной деятельностью, его общественной принадлежностью. Юношеский возраст (17-21 год), в отличие от отрочества, это период, когда человек выходит в сферу самостоятельной жизни, самостоятельной деятельности. Это период, когда человек впервые приобретает права гражданства, приобретает качества полноценного члена общества, это период, когда человек впервые начинает отрываться от семьи, от сложившихся традиций в ней и формировать новое мировоззрение, представление о семье, а позднее и новую семью. Все эти особенности нуждаются в специфической коррекции, специфическом управлении ими для сохранения и поддержания наиболее передовых, наиболее совершенных, наиболее гармоничных качеств психики будущего.

Психогигиена брака. Современные данные статистики свидетельствует о том, что в последние десятилетия в Роосии и в ряде европейских стран значительно увеличилось число разводов, что неудачно сложившийся брак играет большую роль в возникновении алкоголизма, преступности и др. Известно, что дети, воспитываемые в неполных семьях одним родителем, находятся в сложных обстоятельствах, которые часто отрицательно сказываются на их формирующейся психике. Многие факты показывают, что возникновение целого ряда пограничных форм патологии в неполных семьях имеет место значительно чаще, чем в гармоничных семьях. Существует настоятельная необходимость правильной подготовки к браку, созданию условий гармоничных браков, разработки системы мероприятий, направленных на упрочение гармонии сохраняющейся семьи.

Детальные меры психогигиены практически совпадают с конкретными формами психопрофилактики применительно к тем или иным жизненным обстоятельствам и возрастным периодам.

2. ПСИХОПРОФИЛАКТИКА

Психопрофилактика — это система мероприятий, цель которых — изучение причин, способствующих возникновению психических заболеваний и нарушений, их своевременное выявление и устранение. В любой области медицины, будь то хирургия, терапия, инфекционные или другие болезни, российское здравоохранение большое внимание уделяет вопросам профилактики. При решении вопросов предупреждения различных психических расстройств и заболеваний профилактические мероприятия должны своевременно внедряться в жизнь и практику здравоохранения.

Методы психопрофилактики включают, в частности, предупреждение обострений психического заболевания. Поэтому может быть необходимым изучение динамики нервно-психического состояния человека во время трудовой деятельности, а также в бытовых условиях.

С помощью целого ряда психологических и физиологических методов ученые исследуют влияние различных профессиональных вредностей некоторых отраслей труда (факторы интоксикации, вибрации, значение перенапряжения в работе, самого характера производственного процесса и т.д.).

Психопрофилактика представляет собой раздел общей профилактики, который включает в себя мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний. Между психикой человека и его соматическим состоянием имеется тесная связь. Устойчивость психического состояния может оказывать влияние на соматическое состояние. Известно, что при большом эмоциональном подъеме редко возникают соматические заболевания (примером могут служить военные годы).

Состояние соматического здоровья также может оказывать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных расстройств или препятствовать им.

В.А. Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодолении трудностей для организма и, в частности, вредностей для нервной системы должна быть использована в планировании работ психопрофилактического характера.

Задачами профилактики являются: 1) предотвращение действия на организм болезнетворной причины, 2) предупреждение развития заболевания путем раннего его диагностирования и лечения, 3) предупредительное лечение и мероприятия, предотвращающие рецидивы болезни и переход их в хронические формы.

В профилактике психических заболеваний большую роль играют общепрофилактические мероприятия, такие, как устранение инфекционных заболеваний, интоксикаций и других вредных воздействий внешней среды. Под психической профилактикой (первичной) принято понимать систему мероприятий, направленных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней.

Все мероприятия, относимые к психической профилактике, направлены на повышение выносливости психики к вредным воздействиям. К ним относятся: правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и психогенными воздействиями, которые могут вызвать задержку психического развития, асинхронию развития, психический инфантилизм, которые делают психику человека неустойчивой к внешним воздействиям.

Первичная профилактика включает в себя также несколько подразделов: провизорную профилактику, целью ее является охрана здоровья будущих поколений; генетическую профилактику — изучение и прогнозирование возможных наследственных заболеваний, которая направлена также на оздоровление будущих поколений; эмбриональную профилактику, направленную на оздоровление женщины, гигиену брака и зачатия, охрану матери от возможных вредных влияний на плод и организацию родовспоможения; постнатальную профилактику, состоящую в раннем выявлении пороков развития у новорожденных, своевременном применении методов лечебно-педагогической коррекции на всех этапах развития.

Вторичная профилактика. Под ней понимают систему мероприятий, направленных на предупреждение опасного для жизни или неблагоприятного течения уже начавшегося психического или другого заболевания. Вторичная профилактика включает раннюю диагностику, прогноз и предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и применения адекватных методов коррекции с достижением наиболее полной ремиссии, длительной поддерживающей терапии, исключающей возможности рецидива болезни.

Третичная профилактика — система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное использование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции.

Все разделы психопрофилактики особенно тесно связаны в тех случаях профилактики психических заболеваний, в которых речь идет о таких расстройствах, как реактивные состояния, в возникновении которых играют роль не только психогенные моменты, но и соматические расстройства.

Как уже говорилось, психогениями принято называть заболевания, вызванные психическими травмами. Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств.

В.А. Гиляровский для обозначения этих состояний пользовался термином «пограничные состояния», подчеркивая этим, что указанные расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями.

По мнению многих специалистов, с нервно-психическими нарушениями и болезнями необходимо вести такую же усиленную борьбу, как и с инфекциями.

Методы психопрофилактики и психогигиены включают в себя психокоррекционную работу в рамках консультативных центров, «телефонов доверия» и других организаций, ориентированных на психологическую помощь здоровым людям. В числе психопрофилактических мероприятий могут быть — массовые обследования с целью выявления так называемых групп риска и профилактической работы с ними, информация населения и т.д.

Психотерапия включает дифференцированный и чуткий подход к больному, влияние режима, но главное — комплекс мероприятий, направленных на воздействие словом, — логотерапию.

Психотерапия — это комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях.

История психотерапии уходит в глубь веков — в древний Египет, Индию, Грецию. Систематическое изучение явлений внушения и гипноза началось с конца XVIII века. Английский ученый Бред, который ввел термин «гипноз», считал, что это следствие утомления органов чувств. Реабилитация больного — это часто сложный процесс, требующий большого напряжения воли и врача, и больного. Нередко именно психогенная реакция больного на дефект вызывает большую потерю трудоспособности, чем сам дефект. Не каждый больной может легко смириться с дефектом, привыкнуть к нему, найти для себя пути компенсации. Во время Великой Отечественной войны и других войн можно было видеть, как сильные натуры усилием воли преодолевали значительные дефекты. Описание таких фактов нашло отражение даже в художественной литературе — А. Мересьев («Повесть о настоящем человеке»).

Для успешной работы с больными необходимо использовать все виды психического воздействия: книги, журналы, кино, психотерапевтические беседы, но всегда учитывать возможности больного, его интересы, интеллектуальный уровень и жизненную установку.

Вообще, психотерапию рассматривают как привлечение врачом всех возможностей лечебного влияния на больного, воздействуя через его эмоциональные реакции, используя интеллектуальные возможности и условно-рефлекторные связи с первосигнальным и второсигнальным значением. В каждом лечебном воздействии должен иметь место и психотерапевтический компонент.

Но психотерапия существует и как самостоятельный метод лечения. При некоторых заболеваниях ей принадлежит решающая роль. Например. В медицинском папирусе Эберс (XVI в. до н.э.) вместе с 900 прописями целебных снадобий и зелий приводятся слова заклинаний, которые необходимо произносить, прикладывая лекарства к больным членам. Научно объяснить психические методы лечения попытался венский врач А. Месмер в конце XVIII века. Психическое воздействие он объяснил действием «магнетического флюида» — особой жидкости, как бы разлитой во вселенной и обладающей способностью передаваться от одного лица к другому.

Развитие психотерапии как научно обоснованного метода начинается с XIX века и связано с именами В.А. Манассеина, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, С.С. Корсакова,Левенфельда, Мебиуса, которые высказывали мнение о возможности психических воздействий при лечении различных заболеваний.

В дальнейшем психотерапия развивалась в тесной зависимости от изучения гипноза. Гипноз — греческое слово, означающее сон. Название это предложено английским хирургом Джемсом Бредом в 1843 г. и прочно вошло в медицинскую практику.

Французский невролог Ж. Шарко трактовал гипнотические явления как проявление искусственного невроза, т.е. заболевания центральной нервной системы, психики. Его соотечественник Бернгейм утверждал, что гипноз — это внушенный сон.

Огромный вклад в развитие отечественной и мировой психотерапии внесли труды И.П. Павлова, его учеников и последователей. Физиологический механизм гипноза был вскрыт работами И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, В.М. Бехтерева, К.И. Платонова. Гипноз рассматривается как частичный сон, в основе которого лежит условнорефлекторный тормозный процесс в корковых клетках. При этом с помощью рапорта (словесной связи врача с пациентом) можно вызывать разнообразные реакции со стороны организма человека, находящегося в состоянии гипноза. Это возможно потому, что слово благодаря всей предшествующей жизни взрослого человека связано со всеми внешними и внутренними раздражителями, приходящими в большие полушария мозга, обо всех их сигнализирует, всех их заменяет и потому может вызвать все те действия, реакции организма, которые обусловливают эти раздражения. Раскрыв физиологические механизмы сна, переходных состояний и гипноза, И.П. Павлов дал научное объяснение всем явлениям, которые веками считались таинственными и загадочными. Учение И.П. Павлова о сигнальных системах, о физиологической силе слова и внушения стало основой для научной психотерапии. Психотерапия — это не всегда гипноз, это внушение в состоянии бодрствования и убеждение больного. Механизм такого воздействия близок к гипнотическому.

Существуют различные направления в области психотерапии.

1. Классическая глубинная психотерапия (Фрейд, индивидуальная психология Адлера и аналитическая психология Юнга).

2. Динамическая психотерапия (Э. Фромм, X. Салливан, Массерман, Морено, Роджерс).

3. Антропологическая психотерапия (жизненный анализ и логопсихотерапия Франкла).

4. Павловская психотерапия (Мясищев, Платонов, Давиденков, Лебединский, и др.). Ленинградская школа Мясищева, так называемая патогенетическая психотерапия, она направлена на личность, историю ее жизни и конфликты.

5. Психотерапия бихевиоризма (Айзенк, Вольпе).

6. Эклектицизм, синтетические и интегративные направления.

Такое деление является лишь попыткой, которая старается вместить в одну схему совершенно различных авторов, так как невозможно в одной схеме отобразить большое количество направлений.

Психотерапия характеризуется как продуманное психическое воздействие на расстройства организма при помощи раздражителей социальной интеракции, имеющих определенный смысл и значение. Охрактеризовав психотерапию как таковую, надо определить ее цели. Она и кажется вполне понятной: устранение, излечение расстройства, болезненного симптома. Однако, есть существенная разница в том, если скажем «устранить» или «излечить».

Если мы, например, устранили у больного навязчивую идею или фобию, то это еще не значит, что мы его вылечили. Психотерапевтический успех может оказаться временным, так как могут возникнуть другие навязчивые идеи. По существу дело касается двойной цели: избавиться от болезненного симптома или, как говорят, попытаться сделать реструктурацию, реориентацию личности пациента в целом и тем самым надолго устранить болезненные симптомы.

Принято разделять психотерапию на общую, частную или специальную.

Под психотерапией в широком смысле слова, или под общей психотерапией, понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного любого профиля с целью повышения его сил в борьбе с болезнью.

Необходимо создание вокруг пациента охранительновосстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. В этих случаях психотерапия является вспомогательным средством, и она необходима в любом лечебном учреждении.

Специальная, или частная, психотерапия применяется в клинике таких заболеваний, при которых психические методы лечения выступают на первое место и составляют то основное лечение, которым пользуется врач. С этой целью используются различные методики психотерапии. Психотерапия имеет своей задачей воздействие на психику больного для урегулирования нарушенной динамики нервных процессов, для более благоприятного протекания всех нервных и психических процессов.

Для успеха психотерапии требуется перестройка отношения больного к сложившимся обстоятельствам, к окружающим, к своей болезни и болезненным проявлениям. При этом должна учитываться возможность перестройки побуждений больного, направленности его интересов и форм поведения.

Психотерапия — это лечебное мероприятие, воздействующее на вторую сигнальную систему, а через нее и на весь организм больного.

Психотерапия — это не только воздействие словом, хотя слово самый важный компонент этого воздействия. Имеет значение и мимика врача, и его поведение, и интонация, а также обстановка, в которой больной слышит слово врача.

В экспериментах и клинике установлено, что слово подкрепляет воздействие несловесных факторов, и оно может терять силу, если не находит подкрепления в предыдущем опыте человека. Убедительные слова врача не будут достигать желаемого эффекта, если они противоречат основным позициям личности, противоречат его убеждениям. Большое значение для успеха психотерапии имеет правильный выбор наиболее нужных и действенных слов.

Слово обозначает не только предмет, действие, качество, но выражает отношение говорящего, оно вызывает те или иные эмоции, может побуждать к деятельности или предотвращать ее.

Психотерапевтическое влияние на больного обязан оказывать каждый медицинский работник. Но в специальных случаях этим занимается психотерапевт. Психотерапевтическое воздействие должно быть строго индивидуальным. То есть, с учетом причины болезни, специфики синдромов, особенностей личности больного и его взаимоотношений с окружающей средой. Больному в доступной форме рассказывается о причине болезни, ее развитии и путях к устранению или смягчению тех или иных нарушений. В период между лечебными процедурами психотерапии включаются различные оздоровительные и тренирующие мероприятия. В процессе бесед проводятся и меры по «перевоспитанию» личности, стимуляции и активизации ее на преодоление трудностей и на борьбу с заболеванием.

Психотерапевтическое убеждение. Метод, наиболее способствующий образованию связи с больным, создает систему их взаимоотношений, оказывающую воздействие на эмоциональную сторону деятельности, на интеллект и личность больного в целом.

Такое воздействие обеспечивает наиболее широкие связи слов, произносимых врачом, с опытом больного, с его представлениями о болезни, жизненными установками и молсет подготовить его к разумной переработке всего сказанного врачом, может способствовать усвоению слов врача. Пользуясь методом психотерапевтического убеждения, врач может воздействовать не только на представления и взгляды больного на болезнь, но и оказать влияние на качества личности. В этом влиянии врач может использовать критику поведения больного, его неадекватную оценку ситуации и окружающих, но эта критика не должна оскорблять и унижать больного. Он всегда должен чувствовать, что врач понимает затруднения больного, сочувствует и испытывает к нему уважение, стремление помочь.

Неправильное представление о болезни, о взаимоотношениях с окружающими, о нормах поведения формируются у человека годами и для их изменения требуется многократное разубеждение. Аргументы, приводимые врачом, должны быть понятны больному. Убеждая больного изменить сложившуюся ситуацию, необходимо учитывать его реальные возможности, жизненные установки, представление о морали и др. Беседа, проводимая с больным, должна вызывать у него эмоциональную реакцию, содержать элемент внушения, должна быть направлена на активное стимулирование, на перестройку его поведения.

Пользуясь этим методом, врач в доступной для больного форме может сообщить о причинах болезни, механизмах возникновения болезненных симптомов. Для наглядности врач может пользоваться демонстрацией рисунков, таблиц, графиков, приводить примеры из жизни и литературы, но всегда должен учитывать принцип посильности и доступности для больного тех фактов, которые сообщаются.

Если врач использует неизвестный термин или говорит о непонятных закономерностях, то больной может не спросить, что это значит, боясь показать свою неграмотность или некультурность. Разговоры, недостаточно понятные больному, вместо пользы обычно причиняют вред, так как больной, аффективно настроенный к своей болезни, склонен оценивать непонятные слова врача не в свою пользу.

Функциональная тренировка. Это вариант психотерапии в бодрствующем состоянии. При лечении больных, которые, например, боятся выходить на улицу из-за страха, что что-то случится с сердцем или они могут внезапно умереть, применяют сложную систему тренировок. Например, постепенно расширяя участок, на котором больной решается совершать прогулки, врач убеждает больного, совершая с ним вместе или, давая ему задание пройти или проехать определенный отрезок пути. При дальнейшей работе используются достигнутые успехи и на них строится усложнение заданий. Этот тренинг следует рассматривать как активирующую и стимулирующую психотерапию. Основная задача психотерапии — восстановление потерянной больным активности, восстановление его способности к полноценной активной жизни, что всегда связано с правильной оценкой человеком своих возможностей. Психотерапевтическая тренировка имеет своей задачей как непосредственное воздействие на нервную динамику, так и перестройку отношения больного к тренируемым функциям, к себе в целом.

Внушение в бодрствующем состоянии. При этом методе психотерапевтического воздействия всегда имеется элемент убеждения, но решающая роль принадлежит именно внушению. При некоторых истерических расстройствах можно получить терапевтический эффект (однократный).

Например, осуществляется внушение в виде приказа: «Откройте глаза! Вы можете все хорошо видеть!» и т.д. Успех лечения зависит от особенностей личности больного, от авторитета врача, от веры в него самого больного, также имеет значение повышенная внушаемость больного, подготовленность его к такой беседе.

Гипнотерапия со времен Бреда и по настоящее время для вызывания гипнотического сна пользуется методом словесного внушения и иногда фиксации взора на блестящем предмете, в последующем для большего эффекта стали применять монотонные однообразные раздражители, воздействующие на зрительный, слуховой и тактильный анализаторы.

Коллективная гипнотерапия. Предложена В.М. Бехтеревым. При коллективной гипнотерапии усиливается внушаемость за счет взаимного внушения и подражания. Это необходимо учитывать при подборе группы для проведения коллективной гипнотерапии. Желательно, чтобы среди больных были высокогипнабельные и выздоравливающие, которые бы оказывали на остальных положительное влияние. Применение коллективной гипнотерапии дает возможность реализовать лечебные внушения большинству больных во время одного сеанса. Этот вид психотерапии широко используется и в амбулаторной практике.

 

Источники учебно-методической литературы

А – Основные:

1.                 Пашкова  А.В.  Практикум  по  психологии  общения:  Упражнения  и задачи. – М., 2008. 20 с.

2.                 Андреева Г.М. Социальная психология. – М. : Изд-во МГУ, 1980. -416 с. – С. 79-99.

3.                 Апресян Г.З. Ораторское искусство. – М.: Изд-во МГУ, 1969.-160с.

4.                 Атватер Й. Я Вас слушаю… – М.:  Экономика,  1988. – ПО с.

5.                 Бодалев А.А.  Личность и общение:  Избранные труды. – М.:  Педаго­гика,  1983. – 272 с.

6.                                                                                                                                                                                              Бородкин Ф.М., Коряк Н.М.  Внимание, конфликт – Новосибирск:  Наука,  1989. – 190с.   

7.                 Грехнев B.C.Культура педагогического общения.-М.:Просвещение, 1990. – 144 с.

8.                                                                                                                                                                                                                                                                               Добрович А.Б.  Общение: наука и искусство. – М.:  Знание,  1980.

9.                 Добрович А.Б. Воспитателю о психологии и психогигиене общения. – М.: Просвещение, 1987. – 207 с.

10.             Дуков Ю.М. Эффективность делового общения. – М.: Знание, 1988.

11.             Ерастов Н.П. Психология общения. Пособие для студентов психоло­гов. – Ярославль: Изд-во Яросл. ун-та, 1979. – 96 с.

12.             Злобина Е.Г.  Общение как фактор развития личности. – К.: Наукова думка,  1982. – 115 с.

В – Дополнительные:

1.                 Вітенко І.С.Загальна та медична психологія. – Київ : Здоров’я, 1994 –296 с.

2.                 Філоненко М. М. Психологія спілкування. – К: Центр учбової літератури, 2008.- 224с.

3.                 Кайдалова Л.Г., Пляка Л.В. Психологія спілкування: навчальний посібник.- Х.: НФаУ, 2011.- 132с.