Методические указания  

к практическим занятиям для студентов VI курса

медицинского факультета

 

ЗАНЯТИЕ № 4 (практическое занятие – 6 часов)

 

Тема: Дифференциальная диагностика инфекционных (вирусные гепатиты, инфекционные болезни, которые сопровождаются желтухой, [лептоспироз, тропическая малярия, сепсис, иерсиниозы, инфекционный мононуклеоз, паразитарные и гельминтные поражения печени] и неинфекционных желтух (медикаментозные, токсичные гепатиты, алкогольная болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит, холестатические желтухи, сверхпеченочные желтухи).

 

Цель: уметь проводить дифференциальную диагностику вирусных гепатитов разной этиологии между собой, а также с разными инфекционными и паразитарными заболеваниями, которые сопровождаются поражением печени и возникновением желтухи. Научить дифференциальной диагностике вирусных гепатитов с токсическими, медикаментозными гепатитами, алкогольной болезнью печени. Ознакомить с стеатогепатитом алкогольной и неалкогольной этиологии, критериями диагноза, дифференциальным диагнозом с вирусными гепатитами. Научить проводить дифференциальную диагностику подпеченочных, печеночных и надпеченочных желтух. Ознакомить с дифференциальной диагностикой вирусных гепатитов с неинфекционными болезнями, которые сопровождаются поражением печени и возникновением желтухи.

Профессиональная ориентация студентов: Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) сегодня являются общемировой проблемой, которая охватывает все расы, континенты, возрастные группы и оба пола людей. По последним данным ВОЗ (126 сессия, 2009), в мире в результате хронического гепатита В (ХГВ) ежегодно погибают от 500 тыс. до 700 тыс., а в результате хронического гепатита С (ХГС) − больше 350 тыс. жителей планеты. Гепатит С (ГС) занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека и является важной проблемой здравоохранения всех стран мира. За экспертными оценками, в настоящее время наблюдается пандемия ГС, которая за своими масштабами в 5 раз превышает распространение ВИЧ-инфекции. Эпидемическую ситуацию по ГС в Украине следует расценивать как неблагоприятную. Это обусловлено наличием большой когорты больных безжелтушными, субклиническими формами ОГС, пациентов с разными вариантами хронического инфекционного процесса, которые в большинстве случаев остаются нераспознанными. За счет указанных лиц формируется скрытый компонент эпидемического процесса (ЭП) ГС, который значительно превышает его манифестовани проявления. Есть основания считать, что даже заболеваемость на ОГС по крайней мере в 5-6 раз выше, чем фиксируется в отчетности.

Хронические диффузные заболевания печенки (ХДЗП) являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения. Значительный суммарный вклад в их развитие обеспечивают гепатиты С и В, которые имеют высокий процент хронизации с выходом в цирроз печенки (ЦП). При этом происходит тяжелое и необратимое нарушение функции органа, предопределенное нарастанием изменений соотношений между артериальной, портальной, кавальной и паренхиматозной сосудистыми системами печенки в результате прогресса деструктивных изменений паренхимы. Осложнения, сопутствующие циррозу, такие как портальная гипертензия, кровотечения из варикозный расширенных вен пищевода, является основной причиной летального завершения болезни. Не вызывает сомнения, что своевременная диагностика и лечение ХДЗП на сегодняшний день является достаточно актуальной проблемой клинической медицины. Поэтому необходимо своевременно назначать адекватное лечение, что невозможно без тщательной дифференциальной диагностики вирусных гепатитов с другими болезнями разного генеза (инфекционными и неинфекционными), которые протекают с поражением печени и желтухой.

 

1. Программа самоподготовки студентов к занятию:

Перечень основных вопросов, которые рассматриваются на занятии:

1.       Этиология и патогенез надпеченочной желтухи.

2.       Этиология и патогенез печеночной желтухи.

3.       Этиология и патогенез подпеченочной желтухи.

4.       Клинические проявления надпеченочной желтухи.

5.       Клинические проявления печеночной желтухи.

6.       Клинические проявления подпеченочной желтухи.

7.       Современные методы диагностики заболеваний, которые протекают с желтухой.

8.       Вторичные вирусные гепатиты: этиология, клинико-эпидемиологические особенности.

9.       Диагностика вторичных вирусных гепатитов.

10.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов разной этиологии со вторичными вирусными гепатитами.

11.     Дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных болезней, течение которых сопровождается синдромом желтухи.

12.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с аутоиммунным гепатитом.

13.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов разной этиологии между собой.

14.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с лептоспирозом.

15.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с сепсисом.

16.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с малярией.

17.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с кишечным иерсиниозом.

18.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с псевдотуберкулезом.

19.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с инфекционным мононуклеозом.

20.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с поражением печенки при амебиазе.

21.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с эхинококкозом.

22.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов из альвеококозом.

23.     Причины возникновения и диагностика медикаментозного гепатита.

24.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с медикаментозным гепатитом.

25.     Причины возникновения и диагностика токсического гепатита.

26.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с токсическим гепатитом.

27.     Причины возникновения и диагностика алкогольной болезни печени.

28.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с алкогольной болезнью печени.

29.     Причины возникновения и диагностика неалкогольного стеатогепатита.

30.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с неалкогольным стеатогепатитом.

31.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с гемолитической анемией.

32.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с холестазом беременных.

33.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с желчно-каменной болезнью.

34.     Причины возникновения и диагностика первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

35.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с гепатоцеллюлярной карциномой.

36.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с холециститом.

37.     Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с механической желтухой на почве рака поджелудочной железы.

 

2. Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.

 

1. Зоотехник на 3-й день болезни обратился к врачу с жалобами на головную боль, высокую температуру тела, боль в икроножных мышцах, пояснице, желтуху, темный цвет мочи и уменьшения ее количества. Объективно: температура тела 38,2 °C, инъекция склер, петехиальная сыпь на верхней части грудной клетки, гепатоспленомегалия. Наиболее достоверный предварительный диагноз?

 

2. Пациент заболел остро, жалуется на высокую температуру тела, сильную головную боль, болезненность в икроножных мышцах. Объективно на 4-й день болезни: состояние тяжелое, гиперемия лица, кожа и склеры истерические, увеличены печень и селезенка. Олигурия. Какой диагноз наиболее вероятен?

 

3. Через 2 месяца по возвращении из Индии, где пила некипяченую воду, 23-летняя беременная почувствовала тошноту, сильную общую слабость, головную боль, позже повысилась до 38,6 °C температура тела, которая удерживалась в течение недели. На 6-й день появилась желтуха, общее состояние продолжало ухудшаться. На 12-й день болезни общее состояние тяжелое. Eйфория. Рвота ночью. Полное отвращение к еде. Bыраженная желтуха, признаки геморрагического синдрома, тахикардия. AД 110 и 60 мм рт. ст., температура тела 37,8 °C. Печень незначительно увеличена, мягкая, болезненная, селезенка +2 см. В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз. Общий билирубин крови 570 мкмоль/л, прямой − 300, AлАТ повышена в 10 раз, тимолова проба 26 од., мочевина 2,1 ммоль/л. С наибольшей вероятностью у больной:

 

4. Зоотехник обратился к врачу с жалобами на головную боль, высокую температуру тела, желтуху, темный цвет мочи. Объективно: инъекция сосудов склер, петехиальная сыпь на верхней части грудной клетки, гепатоспленомегалия. Общий анализ крови: лейк. 8,3×10⁹ 1/л; эр. 3,8×10¹² 1/л; СОЭ 35 мм/год. Наиболее достоверный предварительный диагноз?

 

5. Рентгенолог поступил в хирургическое отделение с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. До этого считал себя здоровым. 20 лет тому назад имел гемотрансфузию. Фиброгастродуоденоскопия − варикозное расширение вен пищевода III степени. Наиболее вероятная причина заболевания?

 

6. Что есть характерным для синдрома Жильбера?

 

7. Неделю тому назад у пациента была диарея, по поводу которой принимал тетрациклин по 2 табл. трижды на день. Пронос прекратился. Вчера отметил темный цвет мочи, сегодня − желтуха, боль в правом подреберье. Печень увеличена. В крови активность AлАТ 1,8 ммоль/(л×ч), 1,2 ммоль/(л×ч), билирубин крови 82 мкмоль/л, преимущественно за счет прямой фракции. НBs-антиген не обнаружен. Самый вероятный диагноз?

 

8. Женщина средних лет периодически принимает гепатопротекторы, однако не обследовалась. Госпитализированная в инфекционное отделение. Проведена биопсия печенки. Гистологически обнаружена баллонная дистрофия и некроз гепатоцита, встречаются тельца Меллори, лейкоцитарная инфильтрация, перицелюлярний фиброз. Какие факторы, вероятнее всего, повлекли это патологическое состояние?

 

9. К врачу обратилась беременная (беременность ІІ, 33-34 нед.) с жалобами на незначительную желтуху, зуд кожи. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Незначительная желтуха кожи и склер. Росчесы на коже живота. Общий билирубин 49 мкмоль/л, АлАТ 0,48 ммоль/(лчгод), АсАТ 0,56 ммоль/(лчгод), ГГТП 89 ед./л, ЩФ 210 ед./л. Вероятный диагноз?

 

10. Пенсионер жалуется на длительную субфебрильную лихорадку, зуд кожи, периодически возникающую боль в животе, преимущественно опоясывающего характера, периодический понос, отвращение к мясной пище, желтуху. За последних полгода похудел на 5 кг. Общий билирубин 190 мкмоль/л, АлАТ 0,77 ммоль/(л×ч), АсАТ 0,79 ммоль/(л×ч), ГГТП 140 ед./л, ЩФ 485 ед./л. В анализе крови анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличена СОЭ. Вероятный диагноз?

 

11. Женщина вернулась из командировки в Малайзию. В течение 7 дней у нее наблюдаются периодические подъемы температуры тела до 40,3 °С, какие завершаются выраженным потением. Подобные приступы были и во время командировки. Объективно: субиктеричность склер и кожи, печень и селезенка увеличены. В крови − умеренная анемия, лейкоцитоз, увеличена СОЭ. Какие обследования необходимы в первую очередь для уточнения диагноза?

 

12. У женщины, которая длительное время жила в Cредней Азии, отмечаются общая слабость, значительное исхудание, желтуха. При осмотре: печень увеличена, плотная, бугристая, незначительно болезненная. Aсцит. В общем анализе крови анемия, лейкоцитоз, увеличена СОЭ. Bиявлено α-фетопротеин. Наиболее вероятный диагноз?

 

3. Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:

1. Лептоспироз.

2. Лептоспироз.

3. Гепатит Е.

4. Псевдотуберкулез.

5. Вирус гепатита С.

6. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции на фоне нормальной активности аминотрансфераз.

7. Tоксический гепатит.

8. Aлкоголь.

9. Холестаз беременных.

10. Механическая желтуха на почве злокачественной опухоли поджелудочной железы.

11. Паразитоскопия толстой капли крови.

12. Рак печенки.

 

4. Источники информации:

Основные:

1. Материалы к практическому занятию №4

2. Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728.

3. Інфекційні хвороби в практиці дільничного і сімейного лікаря / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. – 615 с.

4. Інфекційні хвороби / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 567 с.

5. Возіанова Ж.І. Інфекційні хвороби / У 3 т. – К.: Здоров’я, 2002.

6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2005. – 696 с.

7. Атлас інфекційних хвороб /[М.А. Андрейчин, B.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.]; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2010. – 248 с.

 

Дополнительные:

1. Андрейчин М.А., Булгаков В.А., Шабловська Є.О. Важливі зоонози. − К.: Здоров’я, 1994, – 256 с.

2. Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи. – К.: Здоров’я, 1998. – 412 с.

3. М.А. Андрейчин, B.М. Козько, B.С. Копча. Шигельоз. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 362

4. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. − М.: Ньюдиамед, 2007. – 490 с.

5. Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека: протозоозы и гельминтозы. – М.: Изд-во РУДН, 2002. – 207 с.

6. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю., Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. – Тернопіль, 2006. – 233 с.

7. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009. – 1056 с.

8. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. − СПб.: Фолиант, 2000. – 932 с.

9. Журнал «Інфекційні хвороби».

10. Рахманова А.Г., Невров В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е издание). – СПб: Питер, 2001. – 576 с.

11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М. Медицина, 2007. – 1032 с.

 

 

5. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ 9.00-12.00 (4 часа)

Копии историй болезней больных на вирусные гепатиты, лептоспироз, амебиаз, таблицы – «Вирусные гепатиты», «Клиническая классификация вирусных гепатитов», «Критерии диагностики гепатита А», «Критерии диагностики гепатита В», «Серологическая диагностика», «Схемы лаферонотерапии», компакт-диски («Инфекционные болезни», «Эпидемиология»), видеофильмы («Профилактика и мероприятия в очаге), изучение стендов, проспекты этиотропных и патогенетических средств, которые применяют в лечении больных вирусными гепатамиты.

Работа с компакт-дисками, аудио-и видеокассетами.

 

При выполнении практической работы использовать алгоритм коммуникативных навыков:

1. Подготовиться к общению с больным и проведения обследования (маска, чистые теплые руки, обрезанные ногти, при необходимости – перчатки, шпатель, необходимые инструменты.

2. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции), получить согласие пациента.

3. При получении согласия пациента установить доверительные взаимоотношения (приветливое выражение лица, уважение и забота, вежливая беседа в общении).

4. Собрать жалобы, анамнез болезни и эпиданамнеза, объяснить пациенту причины выяснения отдельных вопросов (контакт с инфекционным больным, домашними и дикими животными, употребление недоброкачественной пищи и т.д.).

5. Объяснить результаты опроса.

6. Объяснить пациенту, какое обследование будет сделано и его целесообразность, получить согласие.

7. Предупредить о возможности возникновения неприятных ощущений при обследовании.

8. Провести обследование пациента (оценить общее состояние, состояние сознания, положение больного в постели, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, физикальные обследования), демонстрируя практические навыки.

9. Объяснить результаты обследования доступно для восприятия больного.

10. Завершить разговор, поблагодарить за общение, пожелать благоприятного течения болезни и скорейшего выздоровления.

 

Работа 1. Провести клиническое обследование больного острым вирусным гепатитом.

Работа 2. Провести клиническое обследование больного хроническим вирусным гепатитом.

Работа 3. Интерпретация результатов лабораторных обследований.

Работа 4. Составление плана маркерной диагностики обследованного больного.

Работа 5. Провести дифференциальный диагноз болезни в курируемого больного с лептоспирозом.

Работа 6. Провести дифференциальный диагноз болезни в курируемого больного с механической желтухой на почве рака головки поджелудочной железы.

Работа 7. Провести дифференциальный диагноз болезни в курируемого больного с малярией.

Работа 8. Провести дифференциальный диагноз болезни в курируемого больного с желчекаменной болезнью.

Работа 9. Провести дифференциальный диагноз болезни в курируемого больного с токсическим гепатитом.

Работа 10. Провести дифференциальный диагноз болезни в курируемого больного с кишечным иерсиниозом.

 

6. Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы – 12.30-14.00 час.

 

7. Самостоятельная работа студентов 14¹⁵-15⁰⁰ час.

 

8. Студент должен знать:

– виды желтух (подпеченочная, печеночная, надпеченочная);

– вторичные вирусные гепатиты;

– автоиммунный гепатит;

– дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов с лептоспирозом, сепсисом, малярией, иерсиниозами, инфекционным мононуклеозом, эхинококкозом, альвеококозом, амебным абсцессом, амебным гепатитом;

– дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов со вторичными вирусными гепатитами;

– дифференциальную диагностику острых вирусных гепатитов с аутоиммунным гепатитом;

– клинические проявления и диагностику холестаза;

– дифференциальную диагностику острых и хронических вирусных гепатитов с токсичными гепатитами, алкогольной болезнью печенки, неалкогольным стеатогепатитом, гемолитической желтухой, желчекаменной болезнью, механическими желтухами.

– принципы лечения;

– принципы профилактики;

– тактику в случае возникновения неотложных состояний;

– правила выписки реконвалесцентов из стационара;

 

9. Студент должен уметь:

·         Придерживаться основных правил работы около кровати больной.

·         Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных.

·         Обследовать больного и обнаружить основные симптомы и синдромы болезни, обосновать клинический диагноз для своевременного направления больного в стационар.

·         На основе клинического обследования своевременно распознать возможные осложнения, неотлодные состояния.

·         Оформить медицинскую документацию по факту установления предыдущего диагноза (экстренное сообщение в районное эпидемиологическое отделение).

·         Составить план лабораторного и дополнительного обследования больного.

·         Интерпретировать результаты лабораторного обследования.

·         Правильно оценить результаты специфических методов диагностики в зависимости от материала и срока обследования.

·         Составить индивидуальный план лечения с учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, наличия осложнений, тяжести состояния, аллергологического анамнеза, сопутствующей патологии ; оказать неотложную помощь.

·         Составить план профилактических мероприятий в очаге инфекции.

·           Дать рекомендации относительно режима, диеты, обследования, наблюдения в периоде реконвалесценции.

 

 

Методические указания составил

доц., канд. мед. наук О.Л. Ивахив

 

 

Утверждено на заседании кафедры

14.06.13 р. протокол № 10

Пересмотрено на заседании кафедры

____________20   р. протокол № ____