Тема12

Самостоятельное обследование детей для написания истории болезни (К1, К2).

Предложены материалы подготовки к практическому занятию предусматривают оказать помощь студентам в написании истории болезни  с учетом анатомических, морфологических, физиологичных и психологических особенностей детского организма в вековом аспекте; специфики обследования, симптоматики детских заболеваний и состояний и интерпретации полученных результатов.

Написание истории болезни  из педиатрии пропедевтики является первой попыткой студента к самостоятельному клиническому мышлению при выделении синдромного диагноза, решении вопросов относительно целесообразности назначения обследований, обосновании ухода за ребенком, направлений лечения, профилактики, прогноза.

В процессе работы с больным перед студентом предстоят задания:

Правильно поставить предыдущий посиндромный диагноз на основе
самостоятельно собранных жалоб, анамнестических данных, полного объективного
систематизированного обследования органов и систем с детальным
отображением физического и психомоторного развития, анатомо–
физиологических особенностей организма конкретного больного ребенка,
обнаруженных отклонений от нормы.

Самостоятельно назначить план обследования согласно с обнаруженными
изменениями на основе знаний  объема   лабораторно-инструментальных
исследований при поражении органов и систем детского организма.

Уметь интерпретировать результаты клинического и лабораторного
обследования с учетом анатомо-физиологических особенностей детей
разных возрастных групп.

Обосновать заключительный диагноз с учетом предыдущего
 синдромного диагноза и интерпретации  результатов лабораторно-
инструментальных исследований с выделением основных и сопроводительных
синдромов, заболеваний.

Уметь отдифференцировать выделенный основной синдром при патологии
конкретной системы детского организма от этого же синдрома при
заболеваниях других систем.

         Назначить полноценный досмотр, указать направления лечения,
профилактики, дать рекомендации относительно двигательного режима, питания,
динамического наблюдения санаторно-курортного лечения и прогноз
после выписки из стационара.

I.       Общие сведения о больном ребенке (praefatio).

Фамилия, имя, отчество. Возраст ребенка (в годах, месяцах, днях). Дата и место рождения. Адрес места проживания. Сведения о родителях (возраст, место работы, профессия). Детское заведение, которое посещает ребенок. Под надзором какого лечебно-профилактического заведения находился ребенок.

Название лечебного заведения, которое направило больного.

Дата принятия в клинику.

В каком отделении находится ребенок на время курации.

II.      Жалобы больного (milestia aegrotti) при поступлении.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: обнаружить жалобы, с которыми родители и ребенок

обратились за медицинской помощью. Детализировать каждую из них.

ВТОРОСТЕПЕННЫЕ ЖАЛОБЫ: обнаружить жалобы, по поводу которых родители и ребенок могли не обратиться к врачу, если бы они были изолированными, и которые сопровождают основные жалобы, влияя на самочувствие и общее состояние ребенка.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО днем курации: основные и второстепенные. Детализировать каждую из них.

III.    Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).

Сколько времени до поступления в стационар болеет ребенок? Как началось заболевание, по поводу которого ребенок вступил к клинике (остро, подгостро, постепенно). Что предшествовало данному заболеванию (переохлаждение, стресс, пофишности в питании и тому подобное.) Не было ли подобных заболеваний у членов семьи и окружающих?

Был ли обследован ребенок к вступлению в клинику? Если так, то какие обследования проведены и их результаты?

Получал ли ребенок лечения к поступлению в клинику, если получала, то которое (амбулаторное, в ЦРЛ, в НРЛ, назначенное врачом “Скорой помощи”, самолечения). Результаты предыдущего лечения (улучшение самочувствия, ухудшения, отсутствие изменений).

Динамика основных симптомов на протяжении болезни с детальным описанием их изменений за период пребывания в клинике.

1V.AHAMHE3 ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Акушерский анамнез.

От какой беременности ребенок? Если беременность не первая, чем закончились предыдущие? Возраст матери на время беременности. Перебежал беременности (ранние и поздние гестози, экстрагенитальная патология, перенесены острые инфекционные заболевания, употребления медикаментов). Условия труда и быта беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания матери во время беременности. Находилась ли беременная под наблюдением в женской консультации? Проводились ли дородовые патронажи?

Характеристика родов: срочные, преждевременные, стремительные, затяжные, с медикаментозной стимуляцией, путем кесаревого рассечения, с помощью акушерских щипцов. Проводилось ручное отслоение плаценты и тому подобное. Характер околоплодных вод (грязные, зеленые, звонные, чистые, прозрачные, без запаха).

Ребенок родился недоношенный, доношенный, перенашиваемый. Длительность родов. Закричал ли сразу? Были ли признаки асфиксии? Оценка за шкалой Апгар. Оценка за Сильверманом (для недоношених новорожденных). Основные атропометрические данные (масса тела, длина тела, объемы головки и грудной клетки, масо-ростовый коэффициент). Течение раннего периода адаптации. Состояние в первые часы, дни. Когда отпал пуповинный остаток? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома. Какие транзиторные состояния наблюдались? Особенности их хода. На какой день мама с ребенком были выписаны из роддома? Заболевание периода новорожденности: иммунологическая несовместимость крови за резусом-фактором, групповыми или другими антигенами, заболевание кожи, органов дыхания, пищеварения, септические заболевания и тому подобное).

Пищевой анамнез. Через какое время после рождения ребенок прилагался к груди? Как сосал (вяло, медленно, активно, жадно). Длительность активного сосания груди. Сколько времени ребенок находится возле груди? Режим питания. Причины перехода на искусственное и смешанное вскармливание. Техника вскармливания (подготовка груди, рук матери, подготовка ребенка; методика приготовления, контроля качества и температуры смеси – заменителя грудного молока при смешанном и искусственном вскармливании; кормление через соску, из ложечки ли). Сроки введения физиологичных дополнений, пригодовувань, соблюдения водного режима. Реакция ребенка на введение новых продуктов питания (беспокойство, вздутие живота, изменение характера испражнений, появление в них слизи, зелени и тому подобное). Соблюдение техники и правил введения физиологичных дополнений и прикорма.

Проводилось ли контрольное взвешивание при переводе ребенка на смешанное вскармливание и как рассчитывался объем прикорма?

Характер питания к началу данного заболевания (кратность приема пищи, ее характеристика). Любимые блюда. Непереносимость отдельных продуктов. Злоупотребление определенными вскармливанием. Переедание, недоедание.

Физическое развитие ребенка за вековыми периодами.

Увеличение массы тела, роста, окружность головки, грудной клетки на первом году жизни (по месяцам) и после года (по годам).

Психомоторное развитие.

В каком возрасте ребенок начал фиксировать головку, садиться, ползать, стоять, ходить, каким было развитие двигательной функции в дальнейшем?

Развитие речи: когда начала гулить, произносить слоги, слова, как говорит ребенок на данное время, характер языка, запас слов. Когда начала рисовать, писать, запоминать стихотворения?

Когда начал узнавать мать, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки? Когда начал следить за игрушками, поворачивать головку на звук? Какими игрушками играется сейчас?

Для школьников. Состояние успеваемости. Любимые занятия. Занимается ли спортом и каким именно? Перенесенные заболевания (в том числе инфекционные), травмы, операции (перечисляются в хронологической последовательности). Особенности течения перенесенных заболеваний. Последнее заболевание ребенка, которое предшествовало болезни, с которой вступил в клинику.

Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка (АКДП); полиомиелита, кори, паротитной инфекции. Отмечены ли реакции на прививку? Результаты туберкулинових проб (реакции Манту), когда проводилась проба в последний раз?

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний у ребенка, его родителей, близких и родственников. Токсичные и аллергические реакции на медикаменты (включая антибиотики), профилактические прививки. Вводилась ли гиперергична сыворотка (какая, когда), если вводилась –  наблюдалась ли реакция на введение? Возможны алергенные материально-бытовые условия.

Эпидемиологический анамнез.

Необходимо выяснить наличие контакта с инфекционными больными,   больными  с  клинически  подобным заболеванием на протяжении предшествующих госпитализации трех недель (21 дня). Эпидемиологическое окружение в детском заведении, которое посещает ребенок. Состояние здоровья лиц, с которыми общается ребенок. Соблюдение санитарно-гигиенических навыков. Условия питания. Наличие в анамнезе гемотрансфузий и других парентеральных вмешательств в сроки, которые укладываются в длительность инкубационного периода парентеральной передачи инфекционных заболеваний (вирусные гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалия и тому подобное).

Семейный анамнез. Состояние здоровья родителей. Возраст матери. Сколько было беременностей, чем закончились, сколько детей в семьи, их состояние здоровья, какими болезнями болели. Заболевание и вредные привычки матери. Место работы, профессия.

Возраст отца. Состояние здоровья. Заболевание и вредные привычки. Место работы, профессия.

Материально-бытовые условия семьи, в которой живет ребенок. Посещает ли детский садик, школу? Кто воспитывает ребенка дома? Имеет ли ребенок отдельную комнату, угол, отдельную кровать? Насколько ребенок обеспечен бельем, одеждой за сезоном? Выдерживается ли режим дня? Какая длительность прогулок, сна? Какая физическая и нервно-психическая (учебное) нагрузка у ребенка? Придерживается ли режима питания?

Генетический анамнез.

Иллюстрировать составлением генеалогического дерева (родословной). В родословную вносить данные не только о заболевании с одинаковыми признаками у родственников, но и те заболевания, которые встречаются у членов семьи. Родословная отображается графически в истории болезни (желательно к четвертому поколению).

В конце данного раздела куратор делает заключение за опросом, в котором оценивает динамику развития ребенка, условия жизни, особенно выделяет обнаруженные предпосылки к заболеванию, а также факторы, которые содействуют развитию болезни.

V. Субъективное обследование (Status praesens subjectivus).

Кожа, слизистые оболочки, придатки кожи.

Наличие сыпи: начало, локализация, вид, сопровождалось болью, зудом. Изменение пигментации кожи (депигментация, гипо- или гиперпигментация). Повышена потливость. Сухость кожи на неизмененной поверхности, в участках патологических изменений. Боль, зуд видимых слизистых оболочек, кровоточивость десен. Облысение (локальное, тотальное). Избыточное оволосение на лице, теле. Изменение свойств ногтей: ломкость, утолщение, изменение формы и цвета.

Особенность  новорожденных и грудных детей.

Цианоз кожи (локальный, тотальный). Бледность кожи. Гиперемия: локальная (в местах природних складок, на ягодицах, в других местах), тотальная. Состояние пупочной ранки (мокнутие, выделение, кровоточивость). Состояние естественных складок и ягодиц (эрозии). Состояние видимых слизистых оболочек (гиперемия, наслоение). Рост волос в нетипичных местах.

Периферические лимфатические узлы.

Болезненность, отеки, изменение цвета кожи над периферическими лимфоузлами.

 

Костно-суставная система.

Деформация, отек суставов (каких?). Боли в костях и суставах (локализация, характер, интенсивность болей: острая, тупая, ноющая, схваткообразная, постоянная), время их возникновения.

Факторы, которые способствуют возникновению боли.

В какое время возникают? (днем, ночью, сезонно).

Какие факторы снимают боль (тепло, физический покой, прием лекарств, и тому подобное).

Скованность в суставах (в каких, когда возникает, длительность).

Ограниченность движений в суставах.

Особенности  новорожденных и грудных детей.

Ограничение движений в конечностях (когда обнаруженные, связанные ли с родами), несимметричное положение головки, деформация головки.

Увеличены или уменьшены размеры черепа. Изменения со стороны родничков: размеры (увеличенные, уменьшенные), раннее или позднее закрытие, пульсация.

Мышечная система.

Мышечная слабость. Тремор конечностей. Некоординированные движения. Изменение осанки; изменение почерка. Судороги.

Особенность в новорожденных.

Ослаблены движения в конечностях или   отсутствие.

Сердечно-сосудистая система.

Боли в области сердца, за грудиной (локализация, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, условия возникновения), сердцебиение в покое.

Головная боль (в участке затылка). Головокружение. Мерцание перед глазами. Шум в ушах.

Признаки недостаточности кровообращения: одышка, утомляемость, изменение аппетита, исхудания, замедления роста.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Приступы цианоза, которые наблюдаются при кормлении грудью, пеленании, крике, наличие акроцианоза, периорального цианозу.

Органы дыхания.

Кашель:  сухой; болезненность при кашле; приступообразный, “лающий”, время возникновения (утром, ночью, постоянный), сопровождается блювотой, кровохарканьем. Характер мокроты, количество. Одышка: в покое, после физических нагрузок. Шумное дыхание. Дыхание через нос – свободное, утрудненное, отсутствующее. Характер выделений из носа, длительность. Носовые кровотечения. Боли в грудной клетке: во время глубокого дыхания, кашля, локализация, усиливаются при изменении положения тела, при нажатии на ребра. Деформация грудной клетки.

 

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Затруднение носового дыхания. Кашель. Цианоз кожи во время кормления, запеленывания, плачу. Пероральные хрипы. Ослабленный, беззвучный крик. Пена в углах рта, раздувания крыльев носа, шатания головы в такт дыхания. Неритмичное дыхание, длительные апноэ. Участие дополнительных мышц в акте дыхания.

Пищеварительная система.

 Аппетит (характеристика). Боли в животе: локализация, характер, интенсивность, связь с приемом пищи, время возникновения, связь с физическими нагрузками. Привкус во рту (горький, неприятный), время возникновения. Отрыжка (воздухом, кислым, горьким, неприятным, едой). Тошнота, блювота (частота, с чем связанные). Изжога. Затруднение глотания. Изменение частоты опорожнений, их характера и цвет, боли при дефекации.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Зригування (их частота, звуязок с кормлением, содержание и его объем). Блювота (обычная, фонтаном, связанная или нет с приемом еды). Вялое сосание, отказ от груди. Вздутие живота. Плач с приведением ножек к животу, частые, жидкие испражнения с патологическими примесями или без них (слизь, кровь, гной, непереваренные остатки пищи), запоры. Изменение частоты, количества, характера, запаха испражнений. Недостаточный, избыточный прирост в массе или его отсутствие.

Мочевыделительная система.

Боли в пояснице, внизу живота (характер, интенсивность, связь из мочеиспусканием, длительность). Мочеиспускание (частота, потребность в напряжении, боли в начале, во время или в конце мочеиспускания, их характер: жгучие, режущие). Учащение ночного мочеиспускания. Недержание мочи (днем, ночью). Изменение цвета мочи. Отеки: локализация, время возникновения.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Редкие или учащены мочепуски. Плач ребенка во время мочепуска.

Изменения цвета мочи.

Эндокринная система.

Увеличение щитовидной железы. Пучеглазие глаз. Тремор рук. Раздражительность, плаксивость. Сердцебиение в покое. Повышенная потливость. Усиление аппетита, жажда. Исхудание ребенка. Запах ацетона изо рта. Нарушение роста: усиленный, отставание. Избыточная масса. Отставание в половом развитии.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Охрипший голос, плач “басом”. Холодные конечности. “Мраморность” кожи. Большой язык. Отставание ребенка в психомоторном развитии. Сонливость. Вялое сосание. Нарушение физического развития.

Нервная система.

Изменение настроения (эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность, безразличие, апатия). Резкие изменения настроения. Снижена способность к сосредоточению, любопытство к игрушкам. Затруднение засыпанния. Нарушение сна (чувствительный, со страхами, с частым пробуждением). Бессонница, сонливость, зевота. Головные боли (с чем связанные, интенсивность, локализация, длительность, частота). Головокружение, шумы в голове, головокружение. Мышечная слабость. Ослабление или отсутствие движений в конечностях. Нарушение координации движений, почерка, осанки. Речь (отставание в развитии по сравнению с сверсниками, ее нарушение). Судороги, спазмы мышц. Тошнота, рвота не связаные со временем приема и характером или количеством пищи. Холодные конечности, ощущение зуда  кожи. Боли в мышцах, костях, суставах. Подергивание мимических мышц, век. Изменения зрения, слуха, чувствительности (послабление, отсутствие). Изменения вкуса, нюха.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

 Задержка нервно-психического развития. Ограничение движений в конечностях или их отсутствие. Судороги. Беспричинный монотонный крик. Плач (крик) ребенка при пеленании, прикосновению к нему.

VI.Объективное обследование (Status praesens objectivus)

Общий обзор.

Общее состояние больного (определяется степенью выраженности интоксикационного синдрома и функциональных нарушений той или другой системы): удовлетворительный, относительно удовлетворительный, легкой, средней тяжести, тяжелый, крайне тяжелый.

Самочувствия больного (субъективное ощущение больного). Общее состояние и самочувствия больного могут не совпадать.

Состояние сознания (ясное, омраченное, отсутствующее, сопор, ступор). Положения больного – активное, пассивное, вынужденное, положение “лягушки” (для новорожденных). Наличие стигм дизэмбриогенеза (при наличии перечислить).

Тип конституции (определяется за величиной эпигастрального угла, формой грудной клетки, направлением расположения ребер, выраженностью над– и подключичных ямок и вистояниям лопаток): астеничный, гиперстеничный, нормостеничный.

Телосложение: нормальное, асимметричность развития отдельных частей тела (указать конкретно).

  Заключительный вывод о состоянии развития ребенка: гармоничный, негармоничный (указать, по каким показателям), отвечает среднему развитию согласно возраста, не отвечает возраста ребенка (по каким показателям): выше среднего, ниже среднего, высокий, низкий.

Кожа, видимые слизевые оболочки, дополнения кожи.

Цвет кожи: розовая, бледая, желтушная, синюшная, мраморная, красная, багровая, серая. Изменение цвета кожи на отдельных участках: носо-губном треугольнике, кончике носа, мочках ушей, конечностях. Состояние кожи в естественных складках, на ягодницах, в промежности (гиперемия, эрозии, мокнутия). Поверхность: бархатистая, мягкая с лущением, шершавая. Чистота кожи: чистая, с первичными или вторичными элементами, их размер, форма, цвет, консистенция, количество, локализация, характер (воспалительные или нет). Наличие гнейса на волосяной части председателя. Эластичность кожи: сохраненная, умеренно сниженная, сниженная, значительно сниженная. Влажность кожи: повышенная, сниженная (сухая кожа), сохраненная. Температура на симметричных участках туловища, на конечностях (кожа тепла на ощупь, горячая, холодная).

Для новорожденных: состояние пупочной ранки (эпителизация, мокнутия, выделения из ранки серозные, гнойные, серозно-гнойные), гиперемия; отек кожи вокруг пупка; состояние сосудов вокруг пупочной ранки.

Волосы: развитие, рост, облысение (локальное,  тотальное), рост бровей, ресниц; блеск, эластичность.

Ногти: достигают края фаланг или нет, цвет, наличие поперечных  полос, пятен; форма, поверхность, состояние свободного края, ломкость.

Дермографизм (детально описывается в оценке вегетативной нервной системы).

Чувствительность кожных покровов (температурная, болевая, тактильна): сохраненная, повышенная, сниженная.

Состояние капилляров (феномен “жгута”, молоточковий симптом, проба щипка)(позитивные, негативные).

Слизистая оболочка полости рта: цвет, влажность, наличие высыпаний, кровоточивость, отечность, налеты.

Конъюнктива глаз: бледно-розовая, гиперемирована, розовая; инъекция сосудов; выделение: серозные, гнойные. Склера глаз: цвет, состояние сосудов, наличие кровоизлияний.

Подкожная жировая основа.

Толщина складки (в см): на боковых поверхностях живота на уровне пупка, по сторонам от грудины под нижним краем большой грудной мышци на внешних поверхностях плеча и бедра, на щеках, под углами лопаток.

Равномерность распределения; наличие уплотнений, болезненности, инфильтраци. Присутствие склеремы, склерэдемы. Отеки: на лице, ступнях, голени кистях (тыльные поверхности), пояснице, калите, ana sarca. Тургор мягких тканей: сохраненный, сниженный, значительно сниженный. Пастозность, подкожная эмфизема. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Лимфатическая система.

Оценивается при обзоре и пальпации следующих групп периферических лимфатических узлов: затылочных, заушных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, переднешейних, задне-шейных, надключичных, подключичных; аксилярних,   локтевых, паховых, подколенных.

При обзоре определить: степень увеличения лимфатических узлов (увеличен лимфатический узел видно в определенном положении больного, в любом положении, не визуализируется); рельеф лимфоузла (поверхность гладка, холмиста); цвет кожи над лимфатическими узлами (бледно-розовая,
гиперемирована, цианотична, не измененная);

наличие видимого отека подкожной жировой основы
вокруг лимфоузла; наличие фистулы, некроза, абсцесса, язвы, рубца в участке
лимфоузлов.

При пальпации: количество (одиночные, множественные); размеры (указать диаметр в сантиметрах); консистенция (мягкие, эластичные, плотные); состояние поверхности (гладкая, холмистая); подвижная (есть, нет); отношение к соседним лимфоузлам (соединены между собой,
пальпируются изолированно); отношение к коже и подкожной жировой основе  чувствительность при пальпации (болезненные, не болезненные).

Миндалины:  1) степень увеличения (И, П, Ш степень); цвет слизистой оболочки над мигдаликами (розовый,
красный, ярко-красный, “пылающее горло”); наличие кровоизлияния (есть, нет), налет (есть, нет).

При наличии налета: Размер (в см); локализация, цвет, возможность снятия из мигдаликив (снимаются легко, не снимаются, после снятия кровлять); поверхность (гладкая, с язвами, с гнойными “пробками”, с эрозиями).

Мышечная система

При обзоре: определить степень развития (слабое, среднее, доброе
развитие); тонус (атония, гипотония, гипертония, дистония, указать группы
мышц);

симметричность развития мышц (симметричный, асимметричный,
кривошея);

При исследованные функциональной возможности мышц:

объем движений (движения в полном объеме, движения ограничены, отсутствующие);

сила мышц в баллах (0,1,2,3,4,5, расшифровать), справа, слева.
При пальпации: болезненность мышц (есть, отсутствующая); наличие уплотнений по ходу мышц (есть, нет). Симптомы:
Маслова   (положительный, отрицательный); Шлезингера (положительный,
отрицательный). Феномены: Люста (положительный, отрицательный); Труссо (положительный, отрицательный); Хвостека (положительный, отрицательный);

Костная система.

Окружность головки (в см) (сделать вывод о соответствии возраста, при отклонениях указать его вид). Форма головки (указать вид). Состояние затылка (сплющенная, плоская, обычная).

 

Расщелина верхней губы односторонняя до и после операции

 

 

Для детей раннего возраста: 1)наличие костной гиперплазии (указать конкретно места);

2)определение величины и формы головки, краниотабеса, симптома “фетровой шляпки”.

Размеры большого родничка (в см); размеры малого родничка (в см); наличие боковых родничков (в см); состояние большого родничка.

Наличие плоскостопия.

Пальпация: консистенция, состояние поверхности, болезненность, наличие деформации и дефекта.

Нарушения осанки

Перкусия: наличие болезненности (указать конкретно, каких костей)

воронкообразная деформация грудной клетки

Суставы.

При обзоре: форма и размеры, количество пораженных суставов, наличие отеков над суставами, деформаций, цвет кожи над суставом и вокруг него (гиперемия, гиперпигментация).

При пальпации: болезненность суставов и вокругсуставных тканей, изменение температуры над суставами.

Исследование движений в суставах: амплитуда пассивных движений в суставах; максимальный угол отведения.

Диагностика вродженого вывиха или подвывиха тазобедренного суставов у детей раннего возраста: наличие асимметрии кожных складок на бедрах.

Угол разведения нижних конечностей, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Сердечно-сосудистая система

При обзоре: области сердца – наличие сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка; участки шеи – пульсация сонных артерий, “танец каротид“, набухание шейных вен, венозная пульсация, симптом Мюссе; эпигастрального участка (наличие или отсутствие пульсации).

При пальпации: верхушечного толчка – локализация, площадь, розлитость, сила, высота, позитивный, отрицательный; наличие “кошачьего мурлыкания” (систоличне, диастоличне); сердечного толчка – площадь, сила, высота.

Пульс на лучевой артерии (синхронность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, форма, величина, скорость подъема и опускания пульсовой волны).     

Пальпация пульсации других периферических артерий (сонные артерии, височные, подмышечные, тыла ступни, бедренные, брюшного отдела аорты).

Исследование артериального давления на плечевой и бедренной артериях (систолический, диастолический, в мм.рт.ст.). Сравнить полученные результаты с нормой для данного возраста, рассчитанной с помощью формулы (привести формулу и расчеты).

Перкуторное определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости (правая, левая, верхняя). Изобразить в форме таблицы, сравнивая с нормальными показателями для данного возраста ребенка.

Поперечник сердца. Ширина сосудистого пучка (в см).

 

 

 

Аускультация сердца: тона сердца, их частота, ритм, звучность, наличие акцентов, раздвоения (рис. 2). Дать детальную характеристику І и II тонов (место наилучшего выслушивания, длительность, интенсивность, качество, высота.

 Последовательность выслушивания клапанов сердца.

Характеристика систолического или диастолического шума. Тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, длительность, проводимость, зависимость от изменения положения тела, нагрузки.

Сделать вывод о природе шума, который выслушивается (функциональный или органический).

Позасердечные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).

Аускультация сосудов (сонная, подключичная, бедренная артерии, брюшная аорта, яремные вены). Наличие тонов, шумов.

Аускультация сердца

Для детей из 6-ти годового возраста: результаты проведения функциональных проб: Штанге, Шалкова, ортоклиностатичной.

Дыхательная система.

При обзоре: цвет кожи носогубного треугольника, ногтевых пластинок, дистальных частей конечностей. При выявлении цианоза его оценка: связь с физической нагрузкой, диффузный или локальный, постоянный или периодический. При выявлении гиперемии: ее цвет (вишнево-красный, яркий), диффузная или локальная, симметричная или асимметричная, постоянная или периодическая.

Обследование воздушных путей

Бинауральная синхронная аускультация

Наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках губ, их детальная характеристика. Пенистые выделения в уголках рта. Кивательные движения головки в такт дыхания.

Обзор полости носа: дыхание через нос свободное, утрудненое, отсутствующее. Выделение из носа, их характер: гнойные, слизисто-гнойные, кровянистые, серозные, водянистые, слизисто-водянистые; количество, запах, одно- или двусторонние. Наличие сухих корок в носовых ходах, их цвет, количество. Наличие постороннего тела в носовом ходу.

Оценка переносицы: широкая, обычная, вдавленная.

Симптомы “губы трубача”, “острого носа” и “дрожания крыльев носа”, дыхания “загнанного зверя”.

Обзор зева: Состояние слизистой оболочки ротовой полости, зева и мигдаликов.

Наличие гиперемии, высыпаний, наслоений, кровоточивости на слизистой щек, десен, задней стенки ротоглотки, мигдаликов.

 

Симптом ” слистых дорожек” на задней стенке ротоглотки.

Размеры миндалин за степенью увеличения. Неприятный запах из рта.

Характер мокроты, полученной после рефлекторного вызова кашля: количество, консистенция, цвет, пенистость.

Голос звонкий, тихий, хриплый, гнусавый, отсутствующий. Плач громок, слаб, пискляв, беззвучен. Наличие “мозгового” монотонного крика в новорожденных. Гнусавый крик, высокочастотный, “кошачий”. Стон,   дыхание свиста.

Кашель. Его характер: сухой, влажный; ритмичность: спорадический, периодический, постоянный, приступообразный; тембровая расцветка: лающий битональний,   грубый, беззвучный; время возникновения: утренний, ночной; условия возникновения:  во время кормления, перевозбуждения, горизонтальное положение тела. Кровохарканье.

Одышка, ее характер: инспираторная, экспираторная, смешанная. Удушье (сильная одышка, которая может привести к асфиксии).

Асфиксия в новорожденных. Первичная или вторичная. Оценка за шкалой Апгар. Апноэ: длительность, частота.

Осмотр шеи. Ее длина (короткая, длинная, нормальной длины). Участие в акте дыхания шейных мышц (грудинно-ключично-сосковидной, лестничных). Расширение и пульсация шейных вен.

Осмотр  конечностей. Акроцианоз. Наличие пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтевых пластинок в форме “часовых стекол“.

При пальпации: Определение болезненности при нажатии в участке гайморовых и лобных пазух. Болезненность при пальпации костного каркаса (участка грудины, ребер, ключиц).

Определение деформации грудной клетки пальпаторно (“рахитические четки“, “куриная”, “бочкообразная” грудная клетка). Состояние междуреберных промежутков: зглаженность, пастозность, болезненность.

Резистентность (эластичность) грудной клетки: резистентная, податливая, средней эластичности. Голосовое дрожание: усиленное, ослабленное, равномерное.

Определение шума трения плевры, плеска жидкости, подкожной эмфиземы.

 

 Перкуссия легких

  Сравнительная перкуссия легких сзади.

Аускультация. Анализ основных дыхательных шумов за характером, длительностью, силой, громкостью и выделение типа дыхания за аускультативными изменениями. Изобразить графически: везикулярное, пуэрильное, ослабленное везикулярное, бронхиальное, ослабленное бронхиальное, усиленное бронхиальное, жесткое, дыхание. Типы дыхания. Анализ дополнительных дыхательных шумов. Хрипы. За характером: сухие (свистящие, жужащие), влажные    (средне-,    мелко-    и крупнопузырчастые), за количеством: множественные, одиночные; за локализацией (с указанием четкого участка выслушивания); по продолжительности: постоянные, непостоянные. Крепитация. Шум трения плевры с определением места выслушивания. Плевроперикардиальный шум.

Оценка бронхофонии. За характером: усиленная, ослабленная, не измененная. Локализация и симметричность изменений.

Пищеварительная система.

Обзор ротовой полости: состояние слизистой оболочки щек, неба, десен, языка, зева, мигдаликов, задней стенки глотки (цвет, влажность, наслоение, состояние сосочков языка).

Состояние зубов: молочные, постоянные, наличие кариеса, разрушения, отсутствие зубов, санованы.

Обзор живота (в вертикальном и горизонтальном положениях): форма, размеры, участие в акте дыхания, видимая перистальтика, окружность живота (в см), состояние пупка.

Обзор ануса: зияние, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, наличие трещин, папул, варикозно расширенных вен, глистов, другие изменения.

Поверхностная пальпация: напряжение мышц передней стенки живота, болезненность, наличие зон кожной чувствительности Захаръина-геда; расхождение прямых мышц живота, опухолей, кист. Симптом Щеткина-Блюмберга, болезненность в точке Мак-Бурнея.

Глубокая методическая скользящая пальпация за Образцовим-стражеско (рис. 6).

 

 

 

 

Сигмовидная кишка: локализация, форма, размер(в см) : характер поверхности, консистенция, болезненность, подвижная, наличие ворчанья;

слепая кишка: локализация, форма,
размер (в см), характер поверхности,
консистенция      болезненность подвижная,   наличие ворчанья; поперечно-ободова кишка: локализация, форма, размер (в см) характер поверхности

 консистенция

 

болезненность, подвижная,   наличие ворчанья;

восходящая ободова кишка: локализация, форма, размер(в см), характер поверхности, консистенция, болючисть, подвижная, наличие ворчанья;

нисходящая ободова кишка: локализация, форма, размер(в см), характер поверхности, консистенция, болючисть, подвижная, наличие ворчанья.

Пальпация большой кривизны желудка. Симптом Менделя. Пальпация поджелудочной железы.

 

Пальпация печени: локализация нижнего края печени (в см ниже края реберной дуги по средне ключичной линии), характер края (острый, округленный); консистенция, состояние поверхности, болезненность (рис. 7). Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Пальпация селезенки: локализация, форма, консистенция, состояние поверхности, болезненность. Симптом Мейо-Робсона, болючисть в точке Дежардена, треугольнике Шоффара, точке Мейо-робсона

Перкусия живота (в вертикальном, горизонтальном положениях, на стороне). Перкуторний звук: признаки баллотирования (ундуляции), определения свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении, локализация.

 

 

Аускультация (определение перистальтики кишечника, шума “всплеска”).

Опорожнение (частота, характер, наличие патологических примесей).

Мочеполовая система.

При общем обзоре: отеки (на конечностях, лице, крестцовом участке, внизу живота). Запах мочи или аммиака изо рта.

Обзор поясничного участка, нижней части живота (изменение расцветки кожи, выпячивания, пастозность, отек, асимметрия).

Обзор внешних половых органов: степень развития, наличие выделений из мочеиспускательного канала.

У мальчиков: симметричность развития обеих половин мошонки, наличие яичек в мошонке, воспалительных изменений в участке крайней плоти, головки полового члена, аномалии развития полового члена,   ее внешнего отверстия, фимоз, парафимоз.

Обследование мошонки

У девочек: цвет слизистых оболочек внешних половых органов, наличие выделений из влагалища.

Пальпация почек в вертикальном и горизонтальном положении на спине и на стороне: форма, величина, консистенция, степень подвижности, состояние поверхности, болезненность. Определение болезненности в верхней и средней точках мочеточников.

Пальпация мочевого пузыря: высота стояния дна мочевого пузыря, наличие болезненности.

Пальпация яичек: величина, форма, характер поверхности, консистенция, болезненность.

Пальпаторное определение наличия фимоза или воспаления крайней плоти (баланит, баланопостит).

Перкуссия участка почек, симптом Пастернацкого (из обеих сторон).

Перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком, размеры, болезненность).

Частота мочепуска (днем и нощно), недержание мочи (дневное, ночное), болезненность при сечепуску, изменение струи мочи, задержка мочи. Суточный диурез.

Эндокринная система

Осмотр: выражение лица, наличие глазных симтомив, изменение передней поверхности шеи, естественный цвет кожи, наличие гирсутизма, избыточное или недостаточный развитие подкожной жировой основы, диспропорция откладывания жировой ткани.

Оценка полового развития мальчиков (написать в виде формулы F, L, Ах, Р, V) и девочек (Ma, Ax, P, Me).

Пальпация щитовидной железы: степень увеличения, поверхность, консистенция, болезненность.

Нервная система.

Сознание: ясное,  ступор, сопор.

Развитие высшей нервной деятельности: реакция на окружающих.

Для младенцев: соответствие психо-моторного развития возраста (узнает маму, смеется, запас слов, речь).

Для детей, старших 3-х лет: адекватность поведения, правильность ответов на поставленные вопросы, речь, память, тонкие двигательные навыки (рисование, шитье, вышивание); координация движений (скольжение, езда на двухколесном велосипеде и тому подобное).

Для детей школьного возраста – успеваемость.

Интеллект (нормальный, сниженный).

Эмоциональное состояние, сон, настроение.

Тип темперамента.

Выражение лица, мимика, стигмы дизэмбриогенеза.

Ширина глазных щелей (одинаковая, неодинаковая).

Размеры зениц (нормальные, мидриаз, миоз).

Реакция зениц на свет.

Пробы на координацию движений.

Болевая чувствительность (боль, гипостезия, гиперстезия, дизэстезия, рестезия, анестезия, не нарушенная).

Тактильна чувствительность (сниженная, повышенная, сохраненная, отсутствующая).

Написание истории болезни  из педиатрии пропедевтики является первой попыткой студента к самостоятельному клиническому мышлению при выделении синдромного диагноза, решении вопросов относительно целесообразности назначения обследований, обосновании ухода за ребенком, направлений лечения, профилактики, прогноза.

В процессе работы с больным перед студентом предстоят задания:

Правильно поставить предыдущий посиндромный диагноз на основе
самостоятельно собранных жалоб, анамнестических данных, полного объективного
систематизированного обследования органов и систем с детальным
отображением физического и психомоторного развития, анатомо–
физиологических особенностей организма конкретного больного ребенка,
обнаруженных отклонений от нормы.

Самостоятельно назначить план обследования согласно с обнаруженными
изменениями на основе знаний  объема   лабораторно-инструментальных
исследований при поражении органов и систем детского организма.

Уметь интерпретировать результаты клинического и лабораторного
обследования с учетом анатомо-физиологических особенностей детей
разных возрастных групп.

Обосновать заключительный диагноз с учетом предыдущего
 синдромного диагноза и интерпретации  результатов лабораторно-
инструментальных исследований с выделением основных и сопроводительных
синдромов, заболеваний.

Уметь отдифференцировать выделенный основной синдром при патологии
конкретной системы детского организма от этого же синдрома при
заболеваниях других систем.

         Назначить полноценный досмотр, указать направления лечения,
профилактики, дать рекомендации относительно двигательного режима, питания,
динамического наблюдения санаторно-курортного лечения и прогноз
после выписки из стационара.

I.       Общие сведения о больном ребенке (praefatio).

Фамилия, имя, отчество. Возраст ребенка (в годах, месяцах, днях). Дата и место рождения. Адрес места проживания. Сведения о родителях (возраст, место работы, профессия). Детское заведение, которое посещает ребенок. Под надзором какого лечебно-профилактического заведения находился ребенок.

Название лечебного заведения, которое направило больного.

Дата принятия в клинику.

В каком отделении находится ребенок на время курации.

II.      Жалобы больного (milestia aegrotti) при поступлении.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ: обнаружить жалобы, с которыми родители и ребенок

обратились за медицинской помощью. Детализировать каждую из них.

ВТОРОСТЕПЕННЫЕ ЖАЛОБЫ: обнаружить жалобы, по поводу которых родители и ребенок могли не обратиться к врачу, если бы они были изолированными, и которые сопровождают основные жалобы, влияя на самочувствие и общее состояние ребенка.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО днем курации: основные и второстепенные. Детализировать каждую из них.

III.    Анамнез заболевания (Anamnesis morbi).

Сколько времени до поступления в стационар болеет ребенок? Как началось заболевание, по поводу которого ребенок вступил к клинике (остро, подгостро, постепенно). Что предшествовало данному заболеванию (переохлаждение, стресс, пофишности в питании и тому подобное.) Не было ли подобных заболеваний у членов семьи и окружающих?

Был ли обследован ребенок к вступлению в клинику? Если так, то какие обследования проведены и их результаты?

Получал ли ребенок лечения к поступлению в клинику, если получала, то которое (амбулаторное, в ЦРЛ, в НРЛ, назначенное врачом “Скорой помощи”, самолечения). Результаты предыдущего лечения (улучшение самочувствия, ухудшения, отсутствие изменений).

Динамика основных симптомов на протяжении болезни с детальным описанием их изменений за период пребывания в клинике.

1V.AHAMHE3 ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

Акушерский анамнез.

От какой беременности ребенок? Если беременность не первая, чем закончились предыдущие? Возраст матери на время беременности. Перебежал беременности (ранние и поздние гестози, экстрагенитальная патология, перенесены острые инфекционные заболевания, употребления медикаментов). Условия труда и быта беременной. Вредные привычки. Режим и особенности питания матери во время беременности. Находилась ли беременная под наблюдением в женской консультации? Проводились ли дородовые патронажи?

Характеристика родов: срочные, преждевременные, стремительные, затяжные, с медикаментозной стимуляцией, путем кесаревого рассечения, с помощью акушерских щипцов. Проводилось ручное отслоение плаценты и тому подобное. Характер околоплодных вод (грязные, зеленые, звонные, чистые, прозрачные, без запаха).

Ребенок родился недоношенный, доношенный, перенашиваемый. Длительность родов. Закричал ли сразу? Были ли признаки асфиксии? Оценка за шкалой Апгар. Оценка за Сильверманом (для недоношених новорожденных). Основные атропометрические данные (масса тела, длина тела, объемы головки и грудной клетки, масо-ростовый коэффициент). Течение раннего периода адаптации. Состояние в первые часы, дни. Когда отпал пуповинный остаток? Состояние пупочной ранки на момент выписки из роддома. Какие транзиторные состояния наблюдались? Особенности их хода. На какой день мама с ребенком были выписаны из роддома? Заболевание периода новорожденности: иммунологическая несовместимость крови за резусом-фактором, групповыми или другими антигенами, заболевание кожи, органов дыхания, пищеварения, септические заболевания и тому подобное).

Пищевой анамнез. Через какое время после рождения ребенок прилагался к груди? Как сосал (вяло, медленно, активно, жадно). Длительность активного сосания груди. Сколько времени ребенок находится возле груди? Режим питания. Причины перехода на искусственное и смешанное вскармливание. Техника вскармливания (подготовка груди, рук матери, подготовка ребенка; методика приготовления, контроля качества и температуры смеси – заменителя грудного молока при смешанном и искусственном вскармливании; кормление через соску, из ложечки ли). Сроки введения физиологичных дополнений, пригодовувань, соблюдения водного режима. Реакция ребенка на введение новых продуктов питания (беспокойство, вздутие живота, изменение характера испражнений, появление в них слизи, зелени и тому подобное). Соблюдение техники и правил введения физиологичных дополнений и прикорма.

Проводилось ли контрольное взвешивание при переводе ребенка на смешанное вскармливание и как рассчитывался объем прикорма?

Характер питания к началу данного заболевания (кратность приема пищи, ее характеристика). Любимые блюда. Непереносимость отдельных продуктов. Злоупотребление определенными вскармливанием. Переедание, недоедание.

Физическое развитие ребенка за вековыми периодами.

Увеличение массы тела, роста, окружность головки, грудной клетки на первом году жизни (по месяцам) и после года (по годам).

Психомоторное развитие.

В каком возрасте ребенок начал фиксировать головку, садиться, ползать, стоять, ходить, каким было развитие двигательной функции в дальнейшем?

Развитие речи: когда начала гулить, произносить слоги, слова, как говорит ребенок на данное время, характер языка, запас слов. Когда начала рисовать, писать, запоминать стихотворения?

Когда начал узнавать мать, фиксировать взгляд, улыбаться, реагировать на звуки и игрушки? Когда начал следить за игрушками, поворачивать головку на звук? Какими игрушками играется сейчас?

Для школьников. Состояние успеваемости. Любимые занятия. Занимается ли спортом и каким именно? Перенесенные заболевания (в том числе инфекционные), травмы, операции (перечисляются в хронологической последовательности). Особенности течения перенесенных заболеваний. Последнее заболевание ребенка, которое предшествовало болезни, с которой вступил в клинику.

Профилактические прививки: против туберкулеза (БЦЖ), вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка (АКДП); полиомиелита, кори, паротитной инфекции. Отмечены ли реакции на прививку? Результаты туберкулинових проб (реакции Манту), когда проводилась проба в последний раз?

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний у ребенка, его родителей, близких и родственников. Токсичные и аллергические реакции на медикаменты (включая антибиотики), профилактические прививки. Вводилась ли гиперергична сыворотка (какая, когда), если вводилась –  наблюдалась ли реакция на введение? Возможны алергенные материально-бытовые условия.

Эпидемиологический анамнез.

Необходимо выяснить наличие контакта с инфекционными больными,   больными  с  клинически  подобным заболеванием на протяжении предшествующих госпитализации трех недель (21 дня). Эпидемиологическое окружение в детском заведении, которое посещает ребенок. Состояние здоровья лиц, с которыми общается ребенок. Соблюдение санитарно-гигиенических навыков. Условия питания. Наличие в анамнезе гемотрансфузий и других парентеральных вмешательств в сроки, которые укладываются в длительность инкубационного периода парентеральной передачи инфекционных заболеваний (вирусные гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалия и тому подобное).

Семейный анамнез. Состояние здоровья родителей. Возраст матери. Сколько было беременностей, чем закончились, сколько детей в семьи, их состояние здоровья, какими болезнями болели. Заболевание и вредные привычки матери. Место работы, профессия.

Возраст отца. Состояние здоровья. Заболевание и вредные привычки. Место работы, профессия.

Материально-бытовые условия семьи, в которой живет ребенок. Посещает ли детский садик, школу? Кто воспитывает ребенка дома? Имеет ли ребенок отдельную комнату, угол, отдельную кровать? Насколько ребенок обеспечен бельем, одеждой за сезоном? Выдерживается ли режим дня? Какая длительность прогулок, сна? Какая физическая и нервно-психическая (учебное) нагрузка у ребенка? Придерживается ли режима питания?

Генетический анамнез.

Иллюстрировать составлением генеалогического дерева (родословной). В родословную вносить данные не только о заболевании с одинаковыми признаками у родственников, но и те заболевания, которые встречаются у членов семьи. Родословная отображается графически в истории болезни (желательно к четвертому поколению).

В конце данного раздела куратор делает заключение за опросом, в котором оценивает динамику развития ребенка, условия жизни, особенно выделяет обнаруженные предпосылки к заболеванию, а также факторы, которые содействуют развитию болезни.

V. Субъективное обследование (Status praesens subjectivus).

Кожа, слизистые оболочки, придатки кожи.

Наличие сыпи: начало, локализация, вид, сопровождалось болью, зудом. Изменение пигментации кожи (депигментация, гипо- или гиперпигментация). Повышена потливость. Сухость кожи на неизмененной поверхности, в участках патологических изменений. Боль, зуд видимых слизистых оболочек, кровоточивость десен. Облысение (локальное, тотальное). Избыточное оволосение на лице, теле. Изменение свойств ногтей: ломкость, утолщение, изменение формы и цвета.

Особенность  новорожденных и грудных детей.

Цианоз кожи (локальный, тотальный). Бледность кожи. Гиперемия: локальная (в местах природних складок, на ягодицах, в других местах), тотальная. Состояние пупочной ранки (мокнутие, выделение, кровоточивость). Состояние естественных складок и ягодиц (эрозии). Состояние видимых слизистых оболочек (гиперемия, наслоение). Рост волос в нетипичных местах.

Периферические лимфатические узлы.

Болезненность, отеки, изменение цвета кожи над периферическими лимфоузлами.

 

Костно-суставная система.

Деформация, отек суставов (каких?). Боли в костях и суставах (локализация, характер, интенсивность болей: острая, тупая, ноющая, схваткообразная, постоянная), время их возникновения.

Факторы, которые способствуют возникновению боли.

В какое время возникают? (днем, ночью, сезонно).

Какие факторы снимают боль (тепло, физический покой, прием лекарств, и тому подобное).

Скованность в суставах (в каких, когда возникает, длительность).

Ограниченность движений в суставах.

Особенности  новорожденных и грудных детей.

Ограничение движений в конечностях (когда обнаруженные, связанные ли с родами), несимметричное положение головки, деформация головки.

Увеличены или уменьшены размеры черепа. Изменения со стороны родничков: размеры (увеличенные, уменьшенные), раннее или позднее закрытие, пульсация.

Мышечная система.

Мышечная слабость. Тремор конечностей. Некоординированные движения. Изменение осанки; изменение почерка. Судороги.

Особенность в новорожденных.

Ослаблены движения в конечностях или   отсутствие.

Сердечно-сосудистая система.

Боли в области сердца, за грудиной (локализация, характер, интенсивность, длительность, иррадиация, условия возникновения), сердцебиение в покое.

Головная боль (в участке затылка). Головокружение. Мерцание перед глазами. Шум в ушах.

Признаки недостаточности кровообращения: одышка, утомляемость, изменение аппетита, исхудания, замедления роста.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Приступы цианоза, которые наблюдаются при кормлении грудью, пеленании, крике, наличие акроцианоза, периорального цианозу.

Органы дыхания.

Кашель:  сухой; болезненность при кашле; приступообразный, “лающий”, время возникновения (утром, ночью, постоянный), сопровождается блювотой, кровохарканьем. Характер мокроты, количество. Одышка: в покое, после физических нагрузок. Шумное дыхание. Дыхание через нос – свободное, утрудненное, отсутствующее. Характер выделений из носа, длительность. Носовые кровотечения. Боли в грудной клетке: во время глубокого дыхания, кашля, локализация, усиливаются при изменении положения тела, при нажатии на ребра. Деформация грудной клетки.

 

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Затруднение носового дыхания. Кашель. Цианоз кожи во время кормления, запеленывания, плачу. Пероральные хрипы. Ослабленный, беззвучный крик. Пена в углах рта, раздувания крыльев носа, шатания головы в такт дыхания. Неритмичное дыхание, длительные апноэ. Участие дополнительных мышц в акте дыхания.

Пищеварительная система.

 Аппетит (характеристика). Боли в животе: локализация, характер, интенсивность, связь с приемом пищи, время возникновения, связь с физическими нагрузками. Привкус во рту (горький, неприятный), время возникновения. Отрыжка (воздухом, кислым, горьким, неприятным, едой). Тошнота, блювота (частота, с чем связанные). Изжога. Затруднение глотания. Изменение частоты опорожнений, их характера и цвет, боли при дефекации.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Зригування (их частота, звуязок с кормлением, содержание и его объем). Блювота (обычная, фонтаном, связанная или нет с приемом еды). Вялое сосание, отказ от груди. Вздутие живота. Плач с приведением ножек к животу, частые, жидкие испражнения с патологическими примесями или без них (слизь, кровь, гной, непереваренные остатки пищи), запоры. Изменение частоты, количества, характера, запаха испражнений. Недостаточный, избыточный прирост в массе или его отсутствие.

Мочевыделительная система.

Боли в пояснице, внизу живота (характер, интенсивность, связь из мочеиспусканием, длительность). Мочеиспускание (частота, потребность в напряжении, боли в начале, во время или в конце мочеиспускания, их характер: жгучие, режущие). Учащение ночного мочеиспускания. Недержание мочи (днем, ночью). Изменение цвета мочи. Отеки: локализация, время возникновения.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Редкие или учащены мочепуски. Плач ребенка во время мочепуска.

Изменения цвета мочи.

Эндокринная система.

Увеличение щитовидной железы. Пучеглазие глаз. Тремор рук. Раздражительность, плаксивость. Сердцебиение в покое. Повышенная потливость. Усиление аппетита, жажда. Исхудание ребенка. Запах ацетона изо рта. Нарушение роста: усиленный, отставание. Избыточная масса. Отставание в половом развитии.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

Охрипший голос, плач “басом”. Холодные конечности. “Мраморность” кожи. Большой язык. Отставание ребенка в психомоторном развитии. Сонливость. Вялое сосание. Нарушение физического развития.

Нервная система.

Изменение настроения (эмоциональная лабильность, плаксивость, раздражительность, безразличие, апатия). Резкие изменения настроения. Снижена способность к сосредоточению, любопытство к игрушкам. Затруднение засыпанния. Нарушение сна (чувствительный, со страхами, с частым пробуждением). Бессонница, сонливость, зевота. Головные боли (с чем связанные, интенсивность, локализация, длительность, частота). Головокружение, шумы в голове, головокружение. Мышечная слабость. Ослабление или отсутствие движений в конечностях. Нарушение координации движений, почерка, осанки. Речь (отставание в развитии по сравнению с сверсниками, ее нарушение). Судороги, спазмы мышц. Тошнота, рвота не связаные со временем приема и характером или количеством пищи. Холодные конечности, ощущение зуда  кожи. Боли в мышцах, костях, суставах. Подергивание мимических мышц, век. Изменения зрения, слуха, чувствительности (послабление, отсутствие). Изменения вкуса, нюха.

Особенность у новорожденных и грудных детей.

 Задержка нервно-психического развития. Ограничение движений в конечностях или их отсутствие. Судороги. Беспричинный монотонный крик. Плач (крик) ребенка при пеленании, прикосновению к нему.

VI.Объективное обследование (Status praesens objectivus)

Общий обзор.

Общее состояние больного (определяется степенью выраженности интоксикационного синдрома и функциональных нарушений той или другой системы): удовлетворительный, относительно удовлетворительный, легкой, средней тяжести, тяжелый, крайне тяжелый.

Самочувствия больного (субъективное ощущение больного). Общее состояние и самочувствия больного могут не совпадать.

Состояние сознания (ясное, омраченное, отсутствующее, сопор, ступор). Положения больного – активное, пассивное, вынужденное, положение “лягушки” (для новорожденных). Наличие стигм дизэмбриогенеза (при наличии перечислить).

Тип конституции (определяется за величиной эпигастрального угла, формой грудной клетки, направлением расположения ребер, выраженностью над– и подключичных ямок и вистояниям лопаток): астеничный, гиперстеничный, нормостеничный.

Телосложение: нормальное, асимметричность развития отдельных частей тела (указать конкретно).

  Заключительный вывод о состоянии развития ребенка: гармоничный, негармоничный (указать, по каким показателям), отвечает среднему развитию согласно возраста, не отвечает возраста ребенка (по каким показателям): выше среднего, ниже среднего, высокий, низкий.

Кожа, видимые слизевые оболочки, дополнения кожи.

Цвет кожи: розовая, бледая, желтушная, синюшная, мраморная, красная, багровая, серая. Изменение цвета кожи на отдельных участках: носо-губном треугольнике, кончике носа, мочках ушей, конечностях. Состояние кожи в естественных складках, на ягодницах, в промежности (гиперемия, эрозии, мокнутия). Поверхность: бархатистая, мягкая с лущением, шершавая. Чистота кожи: чистая, с первичными или вторичными элементами, их размер, форма, цвет, консистенция, количество, локализация, характер (воспалительные или нет). Наличие гнейса на волосяной части председателя. Эластичность кожи: сохраненная, умеренно сниженная, сниженная, значительно сниженная. Влажность кожи: повышенная, сниженная (сухая кожа), сохраненная. Температура на симметричных участках туловища, на конечностях (кожа тепла на ощупь, горячая, холодная).

Для новорожденных: состояние пупочной ранки (эпителизация, мокнутия, выделения из ранки серозные, гнойные, серозно-гнойные), гиперемия; отек кожи вокруг пупка; состояние сосудов вокруг пупочной ранки.

Волосы: развитие, рост, облысение (локальное,  тотальное), рост бровей, ресниц; блеск, эластичность.

Ногти: достигают края фаланг или нет, цвет, наличие поперечных  полос, пятен; форма, поверхность, состояние свободного края, ломкость.

Дермографизм (детально описывается в оценке вегетативной нервной системы).

Чувствительность кожных покровов (температурная, болевая, тактильна): сохраненная, повышенная, сниженная.

Состояние капилляров (феномен “жгута”, молоточковий симптом, проба щипка)(позитивные, негативные).

Слизистая оболочка полости рта: цвет, влажность, наличие высыпаний, кровоточивость, отечность, налеты.

Конъюнктива глаз: бледно-розовая, гиперемирована, розовая; инъекция сосудов; выделение: серозные, гнойные. Склера глаз: цвет, состояние сосудов, наличие кровоизлияний.

Подкожная жировая основа.

Толщина складки (в см): на боковых поверхностях живота на уровне пупка, по сторонам от грудины под нижним краем большой грудной мышци на внешних поверхностях плеча и бедра, на щеках, под углами лопаток.

Равномерность распределения; наличие уплотнений, болезненности, инфильтраци. Присутствие склеремы, склерэдемы. Отеки: на лице, ступнях, голени кистях (тыльные поверхности), пояснице, калите, ana sarca. Тургор мягких тканей: сохраненный, сниженный, значительно сниженный. Пастозность, подкожная эмфизема. Наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Лимфатическая система.

Оценивается при обзоре и пальпации следующих групп периферических лимфатических узлов: затылочных, заушных, околоушных, подчелюстных, подбородочных, переднешейних, задне-шейных, надключичных, подключичных; аксилярних,   локтевых, паховых, подколенных.

При обзоре определить: степень увеличения лимфатических узлов (увеличен лимфатический узел видно в определенном положении больного, в любом положении, не визуализируется); рельеф лимфоузла (поверхность гладка, холмиста); цвет кожи над лимфатическими узлами (бледно-розовая,
гиперемирована, цианотична, не измененная);

наличие видимого отека подкожной жировой основы
вокруг лимфоузла; наличие фистулы, некроза, абсцесса, язвы, рубца в участке
лимфоузлов.

При пальпации: количество (одиночные, множественные); размеры (указать диаметр в сантиметрах); консистенция (мягкие, эластичные, плотные); состояние поверхности (гладкая, холмистая); подвижная (есть, нет); отношение к соседним лимфоузлам (соединены между собой,
пальпируются изолированно); отношение к коже и подкожной жировой основе  чувствительность при пальпации (болезненные, не болезненные).

Миндалины:  1) степень увеличения (И, П, Ш степень); цвет слизистой оболочки над мигдаликами (розовый,
красный, ярко-красный, “пылающее горло”); наличие кровоизлияния (есть, нет), налет (есть, нет).

При наличии налета: Размер (в см); локализация, цвет, возможность снятия из мигдаликив (снимаются легко, не снимаются, после снятия кровлять); поверхность (гладкая, с язвами, с гнойными “пробками”, с эрозиями).

Мышечная система

При обзоре: определить степень развития (слабое, среднее, доброе
развитие); тонус (атония, гипотония, гипертония, дистония, указать группы
мышц);

симметричность развития мышц (симметричный, асимметричный,
кривошея);

При исследованные функциональной возможности мышц:

объем движений (движения в полном объеме, движения ограничены, отсутствующие);

сила мышц в баллах (0,1,2,3,4,5, расшифровать), справа, слева.
При пальпации: болезненность мышц (есть, отсутствующая); наличие уплотнений по ходу мышц (есть, нет). Симптомы:
Маслова   (положительный, отрицательный); Шлезингера (положительный,
отрицательный). Феномены: Люста (положительный, отрицательный); Труссо (положительный, отрицательный); Хвостека (положительный, отрицательный);

Костная система.

Окружность головки (в см) (сделать вывод о соответствии возраста, при отклонениях указать его вид). Форма головки (указать вид). Состояние затылка (сплющенная, плоская, обычная).

 

Расщелина верхней губы односторонняя до и после операции

 

 

Для детей раннего возраста: 1)наличие костной гиперплазии (указать конкретно места);

2)определение величины и формы головки, краниотабеса, симптома “фетровой шляпки”.

Размеры большого родничка (в см); размеры малого родничка (в см); наличие боковых родничков (в см); состояние большого родничка.

Наличие плоскостопия.

Пальпация: консистенция, состояние поверхности, болезненность, наличие деформации и дефекта.

Нарушения осанки

Перкусия: наличие болезненности (указать конкретно, каких костей)

воронкообразная деформация грудной клетки

Суставы.

При обзоре: форма и размеры, количество пораженных суставов, наличие отеков над суставами, деформаций, цвет кожи над суставом и вокруг него (гиперемия, гиперпигментация).

При пальпации: болезненность суставов и вокругсуставных тканей, изменение температуры над суставами.

Исследование движений в суставах: амплитуда пассивных движений в суставах; максимальный угол отведения.

Диагностика вродженого вывиха или подвывиха тазобедренного суставов у детей раннего возраста: наличие асимметрии кожных складок на бедрах.

Угол разведения нижних конечностей, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Сердечно-сосудистая система

При обзоре: области сердца – наличие сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка; участки шеи – пульсация сонных артерий, “танец каротид“, набухание шейных вен, венозная пульсация, симптом Мюссе; эпигастрального участка (наличие или отсутствие пульсации).

При пальпации: верхушечного толчка – локализация, площадь, розлитость, сила, высота, позитивный, отрицательный; наличие “кошачьего мурлыкания” (систоличне, диастоличне); сердечного толчка – площадь, сила, высота.

Пульс на лучевой артерии (синхронность, ритмичность, частота, наполнение, напряжение, форма, величина, скорость подъема и опускания пульсовой волны).     

Пальпация пульсации других периферических артерий (сонные артерии, височные, подмышечные, тыла ступни, бедренные, брюшного отдела аорты).

Исследование артериального давления на плечевой и бедренной артериях (систолический, диастолический, в мм.рт.ст.). Сравнить полученные результаты с нормой для данного возраста, рассчитанной с помощью формулы (привести формулу и расчеты).

Перкуторное определения границ относительной и абсолютной сердечной тупости (правая, левая, верхняя). Изобразить в форме таблицы, сравнивая с нормальными показателями для данного возраста ребенка.

Поперечник сердца. Ширина сосудистого пучка (в см).

 

 

 

Аускультация сердца: тона сердца, их частота, ритм, звучность, наличие акцентов, раздвоения (рис. 2). Дать детальную характеристику І и II тонов (место наилучшего выслушивания, длительность, интенсивность, качество, высота.

 Последовательность выслушивания клапанов сердца.

Характеристика систолического или диастолического шума. Тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, длительность, проводимость, зависимость от изменения положения тела, нагрузки.

Сделать вывод о природе шума, который выслушивается (функциональный или органический).

Позасердечные шумы (шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум).

Аускультация сосудов (сонная, подключичная, бедренная артерии, брюшная аорта, яремные вены). Наличие тонов, шумов.

Аускультация сердца

Для детей из 6-ти годового возраста: результаты проведения функциональных проб: Штанге, Шалкова, ортоклиностатичной.

Дыхательная система.

При обзоре: цвет кожи носогубного треугольника, ногтевых пластинок, дистальных частей конечностей. При выявлении цианоза его оценка: связь с физической нагрузкой, диффузный или локальный, постоянный или периодический. При выявлении гиперемии: ее цвет (вишнево-красный, яркий), диффузная или локальная, симметричная или асимметричная, постоянная или периодическая.

Обследование воздушных путей

Бинауральная синхронная аускультация

Наличие высыпаний на коже и слизистых оболочках губ, их детальная характеристика. Пенистые выделения в уголках рта. Кивательные движения головки в такт дыхания.

Обзор полости носа: дыхание через нос свободное, утрудненое, отсутствующее. Выделение из носа, их характер: гнойные, слизисто-гнойные, кровянистые, серозные, водянистые, слизисто-водянистые; количество, запах, одно- или двусторонние. Наличие сухих корок в носовых ходах, их цвет, количество. Наличие постороннего тела в носовом ходу.

Оценка переносицы: широкая, обычная, вдавленная.

Симптомы “губы трубача”, “острого носа” и “дрожания крыльев носа”, дыхания “загнанного зверя”.

Обзор зева: Состояние слизистой оболочки ротовой полости, зева и мигдаликов.

Наличие гиперемии, высыпаний, наслоений, кровоточивости на слизистой щек, десен, задней стенки ротоглотки, мигдаликов.

 

Симптом ” слистых дорожек” на задней стенке ротоглотки.

Размеры миндалин за степенью увеличения. Неприятный запах из рта.

Характер мокроты, полученной после рефлекторного вызова кашля: количество, консистенция, цвет, пенистость.

Голос звонкий, тихий, хриплый, гнусавый, отсутствующий. Плач громок, слаб, пискляв, беззвучен. Наличие “мозгового” монотонного крика в новорожденных. Гнусавый крик, высокочастотный, “кошачий”. Стон,   дыхание свиста.

Кашель. Его характер: сухой, влажный; ритмичность: спорадический, периодический, постоянный, приступообразный; тембровая расцветка: лающий битональний,   грубый, беззвучный; время возникновения: утренний, ночной; условия возникновения:  во время кормления, перевозбуждения, горизонтальное положение тела. Кровохарканье.

Одышка, ее характер: инспираторная, экспираторная, смешанная. Удушье (сильная одышка, которая может привести к асфиксии).

Асфиксия в новорожденных. Первичная или вторичная. Оценка за шкалой Апгар. Апноэ: длительность, частота.

Осмотр шеи. Ее длина (короткая, длинная, нормальной длины). Участие в акте дыхания шейных мышц (грудинно-ключично-сосковидной, лестничных). Расширение и пульсация шейных вен.

Осмотр  конечностей. Акроцианоз. Наличие пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтевых пластинок в форме “часовых стекол“.

При пальпации: Определение болезненности при нажатии в участке гайморовых и лобных пазух. Болезненность при пальпации костного каркаса (участка грудины, ребер, ключиц).

Определение деформации грудной клетки пальпаторно (“рахитические четки“, “куриная”, “бочкообразная” грудная клетка). Состояние междуреберных промежутков: зглаженность, пастозность, болезненность.

Резистентность (эластичность) грудной клетки: резистентная, податливая, средней эластичности. Голосовое дрожание: усиленное, ослабленное, равномерное.

Определение шума трения плевры, плеска жидкости, подкожной эмфиземы.

 

 Перкуссия легких

  Сравнительная перкуссия легких сзади.

Аускультация. Анализ основных дыхательных шумов за характером, длительностью, силой, громкостью и выделение типа дыхания за аускультативными изменениями. Изобразить графически: везикулярное, пуэрильное, ослабленное везикулярное, бронхиальное, ослабленное бронхиальное, усиленное бронхиальное, жесткое, дыхание. Типы дыхания. Анализ дополнительных дыхательных шумов. Хрипы. За характером: сухие (свистящие, жужащие), влажные    (средне-,    мелко-    и крупнопузырчастые), за количеством: множественные, одиночные; за локализацией (с указанием четкого участка выслушивания); по продолжительности: постоянные, непостоянные. Крепитация. Шум трения плевры с определением места выслушивания. Плевроперикардиальный шум.

Оценка бронхофонии. За характером: усиленная, ослабленная, не измененная. Локализация и симметричность изменений.

Пищеварительная система.

Обзор ротовой полости: состояние слизистой оболочки щек, неба, десен, языка, зева, мигдаликов, задней стенки глотки (цвет, влажность, наслоение, состояние сосочков языка).

Состояние зубов: молочные, постоянные, наличие кариеса, разрушения, отсутствие зубов, санованы.

Обзор живота (в вертикальном и горизонтальном положениях): форма, размеры, участие в акте дыхания, видимая перистальтика, окружность живота (в см), состояние пупка.

Обзор ануса: зияние, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, наличие трещин, папул, варикозно расширенных вен, глистов, другие изменения.

Поверхностная пальпация: напряжение мышц передней стенки живота, болезненность, наличие зон кожной чувствительности Захаръина-геда; расхождение прямых мышц живота, опухолей, кист. Симптом Щеткина-Блюмберга, болезненность в точке Мак-Бурнея.

Глубокая методическая скользящая пальпация за Образцовим-стражеско (рис. 6).

 

 

 

 

Сигмовидная кишка: локализация, форма, размер(в см) : характер поверхности, консистенция, болезненность, подвижная, наличие ворчанья;

слепая кишка: локализация, форма,
размер (в см), характер поверхности,
консистенция      болезненность подвижная,   наличие ворчанья; поперечно-ободова кишка: локализация, форма, размер (в см) характер поверхности

 консистенция

 

болезненность, подвижная,   наличие ворчанья;

восходящая ободова кишка: локализация, форма, размер(в см), характер поверхности, консистенция, болючисть, подвижная, наличие ворчанья;

нисходящая ободова кишка: локализация, форма, размер(в см), характер поверхности, консистенция, болючисть, подвижная, наличие ворчанья.

Пальпация большой кривизны желудка. Симптом Менделя. Пальпация поджелудочной железы.

 

Пальпация печени: локализация нижнего края печени (в см ниже края реберной дуги по средне ключичной линии), характер края (острый, округленный); консистенция, состояние поверхности, болезненность (рис. 7). Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Пальпация селезенки: локализация, форма, консистенция, состояние поверхности, болезненность. Симптом Мейо-Робсона, болючисть в точке Дежардена, треугольнике Шоффара, точке Мейо-робсона

Перкусия живота (в вертикальном, горизонтальном положениях, на стороне). Перкуторний звук: признаки баллотирования (ундуляции), определения свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении, локализация.

 

 

Аускультация (определение перистальтики кишечника, шума “всплеска”).

Опорожнение (частота, характер, наличие патологических примесей).

Мочеполовая система.

При общем обзоре: отеки (на конечностях, лице, крестцовом участке, внизу живота). Запах мочи или аммиака изо рта.

Обзор поясничного участка, нижней части живота (изменение расцветки кожи, выпячивания, пастозность, отек, асимметрия).

Обзор внешних половых органов: степень развития, наличие выделений из мочеиспускательного канала.

У мальчиков: симметричность развития обеих половин мошонки, наличие яичек в мошонке, воспалительных изменений в участке крайней плоти, головки полового члена, аномалии развития полового члена,   ее внешнего отверстия, фимоз, парафимоз.

Обследование мошонки

У девочек: цвет слизистых оболочек внешних половых органов, наличие выделений из влагалища.

Пальпация почек в вертикальном и горизонтальном положении на спине и на стороне: форма, величина, консистенция, степень подвижности, состояние поверхности, болезненность. Определение болезненности в верхней и средней точках мочеточников.

Пальпация мочевого пузыря: высота стояния дна мочевого пузыря, наличие болезненности.

Пальпация яичек: величина, форма, характер поверхности, консистенция, болезненность.

Пальпаторное определение наличия фимоза или воспаления крайней плоти (баланит, баланопостит).

Перкуссия участка почек, симптом Пастернацкого (из обеих сторон).

Перкуссия мочевого пузыря (высота стояния над лобком, размеры, болезненность).

Частота мочепуска (днем и нощно), недержание мочи (дневное, ночное), болезненность при сечепуску, изменение струи мочи, задержка мочи. Суточный диурез.

Эндокринная система

Осмотр: выражение лица, наличие глазных симтомив, изменение передней поверхности шеи, естественный цвет кожи, наличие гирсутизма, избыточное или недостаточный развитие подкожной жировой основы, диспропорция откладывания жировой ткани.

Оценка полового развития мальчиков (написать в виде формулы F, L, Ах, Р, V) и девочек (Ma, Ax, P, Me).

Пальпация щитовидной железы: степень увеличения, поверхность, консистенция, болезненность.

Нервная система.

Сознание: ясное,  ступор, сопор.

Развитие высшей нервной деятельности: реакция на окружающих.

Для младенцев: соответствие психо-моторного развития возраста (узнает маму, смеется, запас слов, речь).

Для детей, старших 3-х лет: адекватность поведения, правильность ответов на поставленные вопросы, речь, память, тонкие двигательные навыки (рисование, шитье, вышивание); координация движений (скольжение, езда на двухколесном велосипеде и тому подобное).

Для детей школьного возраста – успеваемость.

Интеллект (нормальный, сниженный).

Эмоциональное состояние, сон, настроение.

Тип темперамента.

Выражение лица, мимика, стигмы дизэмбриогенеза.

Ширина глазных щелей (одинаковая, неодинаковая).

Размеры зениц (нормальные, мидриаз, миоз).

Реакция зениц на свет.

Пробы на координацию движений.

Болевая чувствительность (боль, гипостезия, гиперстезия, дизэстезия, рестезия, анестезия, не нарушенная).

Тактильна чувствительность (сниженная, повышенная, сохраненная, отсутствующая).

Температурная чувствительность (сниженная, повышенная, сохраненная, отсутствующая, обезображенная).

Вибрационная чувствительность (поверхностная, глубокая).

Рефлексы (для детей раннего возраста) вродженого автоматизма (орального и спинального, перечислить). Отмечается снижение, повышение, отсутствие.

Время появления верхнего и нижнего   рефлексов Ландау.

 

  

Состояние условных рефлексов (на время кормления, положения и и тому подобное).

Рефлексы из слизевых оболочек ( конъюнктивный, глоточный: сохраненные, сниженные, отсутствующие).

 

Кожно-брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний).

Сухожильные  рефлексы.

Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского.

Для детей раннего возраста.

Состояние большого родничка (размеры, уровень относительно костей черепа, напряженность, пульсация). Расхождение костей черепа (указать по каким швам). Наличие малого и боковых родничков.

Парезы, параличи, гиперкинезы (наличие, отсутствие). Исследование состояния вегетативной нервной системы.

Дермографизм: цвет, толщина полоски, на какой секунде возникает и исчезает; выступление над уровнем кожи, ощущения зуда, боли.

Пиломоторний рефлекс, рефлекс Даньини-ашнера, ортостатический, клиностатичний, солярный рефлексы.

VII. Предыдущий синдромальний диагноз (обоснование).

Куратор должен выбрать из изложенного выше материалу жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, обнаруженные отклонения в объективном статусе, которые дают возможность сформировать гипотезу о наличии у ребенка нарушений со стороны конкретных органов или систем. Сгруппировать обнаруженные симптомы в синдромы и сделать вывод о повреждении органа или системы органов.

На основе жалоб больного, данных анамнеза заболевания и жизни, объективного обследования (перечислить конкретно все данные, которые касаются обоснования) куратор обґрунтовує вероятность поражения определенного органа или системы; группирует симптомы в синдромы, выделяет ведущий (ведущие ли) синдром (синдромы), и второстепенные .

VIII. План обследования больного.

Перечислить лабораторные и инструментальные исследования, какие необходимые для выявления локализации повреждения и подтверждения конечного диагноза. Все назначения детализировать (конкретно указать показатели, которые нужно определить).

Описать отклонения, которые ожидает получить куратор для подтверждения гипотезы о данном заболевании.

IX.    Результаты дополнительных методов обследования и их
интерпретация.

Приводятся результаты общеклинических (общий анализ крови, мочи, кал на яйца глистов, скребок на ентеробиоз); биохимических, бактериологичних (анализ мочи, мокроты, крови, кала, определения чувствительности к антибиотикам), иммунологические исследования в динамике заболевания с указанием даты забора анализа.

Приводятся результаты инструментальных и других методов обследования (електро- и фонокардиограм, ультразвукового исследования, ренгенографии, электроэнцефалографии, компьютерной томографии, сканирования, бронхоскопии, цистоскопии, езофагофиброгастродуоденоскопии, и тому подобное) с схематическим изображением полученных результатов. Выводы врачей-специалистов.

Указать выводы относительно проведенных исследований с интерпретацией обнаруженных отклонений от нормы (дополнения 13, 14. 15,16,17).

X.      Клинический диагноз.

Перечисляются все аспекты обоснования предыдущего диагноза, а также данные дополнительных методов обследования, после чего формируется окончательный клинический диагноз.

XI.    Дневник.

Наблюдение за больными проводится трижды (под время и после занятий). Записи должны отбивать главные сведения о больном: общее состояние и обнаружены отклонения при объективном обзоре. В следующих дневниках нужно отразить динамику субъективных и объективных симптомов, обнаруженных при проведении в эти дни дополнительных обследований, которые повлияли на установление диагноза и коррекцию направлений лечения. Изменения в лечении на протяжении курации необходимо обосновать в дневнике.

Дело, параллельно текстовой части дневника, следует перечислить назначение по дообследованию больного (контрольные общие анализы крови, мочи, инструментальные методы), все направления лечения и досмотра (режим, диета, группы медикаментозных средств, физиотерапевтические мероприятия, динамическое наблюдение).

XII. Температурный листок.

Температурный листок должен вмещать в графическом виде результаты измерений температуры тела, пульса, артериального давления, а также частоту дыхательных движений, количество испражнений, проведение инфузионной терапии, объем выпитой жидкости, проведения гигиенической ванны, результаты взвешивания ребенка. Все измерения проводятся и фиксируются в дни курации больного.

Слева – температура тела, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений за минуту, показатели артериального давления, частота мочеиспускания, суточный диурез, объем выпитой жидкости, наличие испражнений.

 

XIII. Лечение и профилактические мероприятия.

Коротко осветить общие принципы лечения основного заболевания (современный уровень). Детально обосновать двигательный режим, длительность ночного и дневного сна, лечебное питание (для детей первого года жизни рассчитать потребности в основных пищевых веществ и калорийности еды, написать образцовое меню) (дополнение 19). Описать требования к микроклимату помещения, где находится больной ребенок. Обратить внимание на динамическое наблюдение по состоянию ребенка (указать основные показатели, которые требуют особенного контроля при данном заболевании). Указать на элементы личной гигиены больного ребенка. Назначить направления терапии: этиопатогенетичной, симптоматической, заместительной (с указанием групп необходимых лекарственных препаратов).

 

Физиотерапевтические мероприятия.

Комплекс профилактических мероприятий при данной нозологической форме заболевания

XIV.  Эпикриз

Это короткое изложение истории заболевания ребенка, последствий лечения, состояния на время выписки из стационара, прогноз, рекомендации относительно последующего лечения, профилактики рецидивов или заострения, обжеукрепляющих мероприятий, диспансерного наблюдения.

Привести паспортные данные больного, длительность лечения в стационаре, развернут диагноз, который включает основное заболевание, его осложнение и сопутствующую патологию, объективное состояние больного при поступлении. Дальше дать короткую характеристику основного заболевания с перечнем ведущих симптомов и синдромов болезни, привести результаты лабораторных, инструментальных и других обследований, консультаций специалистов, какие обосновать поставлен больному диагноз. Коротко перечислить лечение, которое проводилось, изменения в состоянии здоровья (динамика заболевания), которые состоялись во время пребывания больного в стационаре.

На основе указанных данных сделать выводы о прогнозе.

Описать состояние больного последним днем курации с коротким перечнем жалоб, которые содержатся, объективных изменений и отклонений лабораторных показателей.

В конце эпикриза дать рекомендации относительно диеты, которой должен придерживаться ребенок (с детальным описанием характера диеты, на какой срок назначается), двигательного режима, который должен быть у больного после выписки из стационара, лечения (с перечнем направлений лечения), которое необходимо продолжать больному. Сонаторно-курортное лечение (с перечнем разрешенных курортов и санаториев, с уточнением периода года, когда можно находиться на санаторно-курортном лечении, времени, через которое можно направлять ребенка на санаторно-курортное лечение).

Рекомендации относительно посещения ребенком детских коллективов (позволяется, запрещается), о возможности учебы в школе, сокращен учебный день, учеба дома или в спецшколе); посещение уроков физкультуры (запрещается на определенное время, занятие в спецгруппе, позволяется); освобождение (или разрешение) от производственной практики.

Диспансерное наблюдение по месту проживания с указанием группы здоровья (у участкового педиатра, узкого специалиста), необходимы обследования, часто- и контролю анализов крови, мочи, кала, ренгенобследования, и тому подобное). При необходимости – рекомендации относительно последующего лечения в других лечебных заведениях.    

XV. Список использованной литературы.

 

Терминология некоторых аномалий развития

Агенезия – отсутствие которой небудь части тела.

Агнотия – отсутствие нижней челюсти.

Ангиоматоз – множественные ангиомы на теле.

Атрезия – полное отсутствие или срастание стенок отверстий.

Аплазия – отсутствие органа.

Гипогнатия – недостаточное развитие нижней челюсти.

Гипоплазия – недоразвитие органа.

Арахнодактимия – паукообразные пальцы.

Аненцефалия – отсутствие головного мозга.

Анафтальмия – отсутствие глазных яблок.

Брахицефалия – укорачивание черепа.

Брахидактилия – короткопалость.

Витилиго – участки депигментации на коже.

Гирсутизм – аномальное избыточное оволосение.

Ппотрихоз – недостаточное оволосение.

Гипергидроз – избыточное потовыделение.

Гиполгадия – нижняя розщелина уретра.

Гипертелоризм – аномально большое расстояние между парными частями органов тела (соски, глаза …).

Лордоз – переднее искривление позвоночника вперед.

Макроглоссия – увеличение языка.

Макростомия – большой рот.

Макрофтальмия – уменьшение глазных яблок.

Микроглосия – малый язык.

Микрогнатия – недоразвитие нижней челюсти.

Ретрогнатия – недоразвитие верхней челюсти.

Микромелия – уменьшение размеров конечностей.

Микростомия – малый рот.

Микроцефалия – уменьшение обьема головки за счет головного мозга.

Нистагм – быстрые несамовольные движения глазных яблок.

Омфалоцеле – врожденная пупочная грижа.

Полидактилия – увеличение количества пальцев.

Синдактилия – срастание пальцев.

Скафоцефалия – аномальное удлинение и уплотнение черепа.

Сколиоз – боковое искривление позвоночника.

Телеангиектазия – расширение мелких сосудов кожи.

Епикант – птичье веко.

Екзофтальм – аномальное выступление глазного яблока.

Клинодактилия – искривление пальцев.

Крипторхизм – неопущение яичек в мошонку.

Кифоз – заднее искривление позвоночника.

Краниостеноз – уменьшение обьема головки за счет головного мозга в результате

быстрого срастания швов черепа.

Лентиго – пигментные пятна, веснушки.

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА. ПРАВИЛА И ТЕХНИКА СБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПЕДИАТРИИ. ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ ДЕТЕЙ К ОБСЛЕДОВАНИЮ, ТЕХНИКА ИСПОЛНЕНИЯ

 

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Исследование крови делает лаборант. Однако каждый врач обязан знать правила сдачи крови и, что является исключительно врачебной бьязанностью, уметь трактовать полученные результаты.

Общие правила сдачи крови:

—до введения лекарственных препаратов;

—запрещенны перед анализом физиотерапевтические процедуры;

—перед сдачей желательно избежать физической и психической нагрузки;

—кровь обычно берется из мякоти 3 фаланги пальца, у детей; в ряде случаев — из вены.

Эритроциты и гемоглобин. Первым показателем на бланке является количество эритроцитов и по Международной системе СИ выражается в млн./мм3 = 10¹²/л.

пример: 3,8×10¹²/л, 4,5×10¹²/л.

Нормальное количество эритроцитов у ребенка имеет возрастные особенности, в среднем оно равняется:

период неонатальный

– 5,4×10¹²/л -7,2×10¹²/л (в начале периода)

– 4,7×10¹²/л (до конца периода);

грудной период  – 14 лет – 4,2×10¹²/л-4,8×10¹²/л;

старше 14 лет   – мальчики   – 5,2×10¹²/л; – девочки     – 4,8×10¹²/л.

Для кроветворной системы детей раннего возраста характерна лабильность, то есть под воздействием разных факторов может вступить в действие эмбриональный тип кроветворения — форменные элементы будут образовываться в селезенке, печенке.

Критическим числом эритроцитов (то есть числом, опасным для ребенка и нуждающимся в неотложной помощи) является 1,0×10¹²/л.

Количество гемоглобина (Hb), который является вторым показателем на бланке общего анализа крови, тоже характеризуется возрастными особенностями:

период новорожденности – 220-180 г/л – 150 г/л (до конца периода);

1 мес.-5 мес. –  120-150 г/л;

5 мес.-5 лет — в среднем 120-140 г/л (не меньше 110 г/л);

старше 5 лет – в среднем 130-150 г/л (не меньше 120 г/л).

После рождения, как и в последний срок гестозного возраста, у малыша преобладает НЬ F (79%) по сравнению с НЬ А. Преимущественный синтез НЬ А приводит к тому, что в конце первого полугодия количество НЬ А в крови малыша составляет около 97%.

В старшем школьном возрасте количество НЬ у детей разного отличается (средняя цифра): мальчики — 160 г/л;

девочки  — 140 г/л.

Критическое число –  20 г/л

Цветной (цветовой) показатель (ЦП ) является признаком относительного  гемоглобина в одном эритроците. Он зависит от объема эритроцита и степени насыщения его гемоглобином. Наиболее распространенным способом расчета цветного показателя есть:

                         ЗХНЬ г/л

ЦП =     

              3 первых цифры числа эритроцитов  (млн. без запятой)

 

В норме ЦП составляет

неонатальный период        — 0,9-1,2, в дальнейшем — 0,9-1,1
после 1 месяцажизни        — 0,8-1,0

Ретикулоцит. При специальном окрашивании эритроцитов, которые попали из костного мозга в кровяное русло, у них оказывается специальная субстанция (ретикулум). Такие не совсем зрелые формы эритроцитов с субстанцией, то есть их предшественники, называется ретикулоцит. В настоящее время считается, что все молодые эритроциты проходят стадию ретикулоцита. Трансформация ретикулоцита в зрелый эритроцит происходит за короткий промежуток времени (29 часов), на протяжении которого они полностью теряют ретикулум и превращаются в эритроциты.

Максимальное количество ретикулоцита, также как эритроцитов и гемоглобина, определяется в крови в новорожденного сразу после рождения —10 – 30 %о.  До конца раннего неонатального периода цифра уменьшается и равняется:

в грудном периоде – 5 – 10 %о;

после 1 года — 2,5 – 5 %о.

Скорость оседания эритроцитов (СОЕ )  в норме равняется:

—в новорожденного  – 0-2 мм/час

—в грудном возрасте – 2-4 мм/час

—в дальнейшем – 2-10 мм/час

 

Тромбоциты. Количество тромбоцитов определяется в 10⁹/л или в Г/л.

Нормальное количество тромбоцитов практически не зависит от возраста и пола ребенка и равняется в средне 150- 300×10⁹/л (или 150 — 300 Т/л).

Критическое число — 30 Г/л.

 

Лейкоцитарная формула. Начинается этот раздел анализа крови из количества лейкоцитов, которое в норме отличается у детей разного возраста. В раннем неонатальном периоде наблюдается наивысший показатель — 30 -10×10⁹/л — физиологичный лейкоцитоз. Указывание сначала показателя более высокого, а затем — меньшей цифры не является механической  ошибкой.. Дело в том, что через несколько дней после рождения происходит значительное уменьшение количества лейкоцитов в крови. Не существует точной закономерности этого процесса. Чаще он заканчивается до конца неонатального периода, может задержаться до 2-3 месяцев, однако всегда достигает следующих нормативных показателей 6 – 8×10⁹/л.

Для получения так называемой лейкоцитарной формулы общее количество лейкоцитов принимается за 100%, и проводится расчет процентного соотношения разных форм лейкоцитов. В анализе лейкоцитарная формула заполняется обычно в таком порядке: сначала гранулоциты — базофилы, эозинофилы, нейтрофилы, потом агранулоциты: лимфоциты, моноциты.

Базофилы — нормальное количество составляет – 0,5%.

Эозинофилы — в норме их 1-4% от общего количества лейкоцитов.

Моноциты — в норме их 6 – 10 %.

 

Количество нейтрофилов и лимфоцитов в 1-й день жизни ребенка такой же, как у взрослого человека — соответственно65% и 25% (вместе 90%). Сразу после рождения происходит быстрое уменьшение нейтрофилов и увеличения лимфоцитов. На 5-й день (в недоношенних — на 3-й день) и их количество достигает одинаковых цифр — по 45% (вместе 90%), что называется первый физиологический перекрест лейкоцитов. Процесс такого изменения продолжается приблизительно с 2 недель, до 2 лет их число противоположное числу первого дня жизни — нейтрофилов 25%—30%, лимфоцитов 65%-60% (вместе 90%). Потом начинается обратное изменение количество нейтрофилов постепенно увеличивается, а лимфоцитов — уменьшается. В 4-5 лет происходит второй физиологичный перекрест лейкоцитов — их опять по 45%. В дальнейшем процесс длится приблизительно до 12-14 лет, когда количество нейтрофилов достигает 65%, лимфоцитов — 25% (вместе 90%), что отвечает цифрам взрослого человека. Таким образом, в норме у ребенка на протяжении всей жизни общая цифра нейтрофилов и лимфоцитов не изменяется.

На бланке анализа крови нейтрофилы разделены:

—миелоцит — в норме их нет;

—юные— может быть до 0,5%;

—палочкоядерные — 3-5%;

—сегментоядерные — последнее количество, то есть, от возрастного количества всех нейтрофилов необходимо отнять палочкоядерных .

  Основные средства исследования системы гемостазу

В процессе гемостазу принимают участие 3 звена:

—клетки крови, в первую очередь — тромбоциты;

—непосредственно стенка кровеносного сосуда. Следует заметить взаимозависимость этих двух звеньев — роль питательной среды эндотелия сосудов исполняют тромбоциты. Поэтому при дефиците последних проницаемость и ломкость сосудов повышается;

—ферментные системы плазмы.

Процесс гемостаза по «оперативности включения в работу» и значительности разделен на первичный и вторичный.

Лабораторные тесты первичного гемостазу

К основным лабораторным тестам, которые указывают на состояние первичного гомеостаза относятся:

—    пробы на резистентность капиллярной стенки;

—    количество тромбоцитов;

—    анализы на адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов;

—    время капиллярного кровотечения по Дюке;

—    ретракция кровяного сгустка.

Длительность капиллярного кровотечения за Дюке

Методика. Прокалывается кончик пальца (как для взятия обычного общего анализа крови), и засекается время с начала кровотечения. Потом кончик пальца без нажатия направляется вниз, и через каждые 30 секунд фильтровальная бумага прикладывается к капле крови, которая появляется на месте прокола (к ране не прикасаться!). Каждый раз на бумаге видно след крови. Как только след не остался, кровотечение остановилось. Длительность выделения крови и является показателем   Дюке.

В норме длительность кровотечения за Дюке — 2-4 минуты.

Ретракция кровяного сгустка

Нормативный показатель —20-24 часа, то есть это время, на протяжении которого происходит полное сокращение кровяного сгустка, когда венозная кровь в пробирке находится в термостате при температуре 37°С.

Используется также индекс ретракции кровяного сгустка, то есть соотношение объема сыворотки (которая какая образовалась при аналогичному методу) и сгустку. В норме индекс = 0,3—0,5.

Лабораторные тесты вторичного гемостазу

Следует отметить, что в основе всех методов (кроме количества фибриногена) лежит время свертывания крови. К основным лабораторным тестам, которые указывают на состояние вторичного гемостаза, относятся:

—    коагулограмма;

—    время свертывания крови за Бюркером;

—    время свертывания крови за Ли-Уайтом.

Основными показателями коагулограммы являются:

—тромбиновое время;

—   протромбиновый индекс;

—   время рекальцыфикаци плазмы;

—   количество фибриногена.

Тромбиновое время. Суть метода: устанавливается конечный этап процесса свертывания времени коагуляции цитратной плазмы больного под воздействием количества тромбина (чаще всего используется 15-секундный тромб — в таком случае свертывания должно состояться не позже 15 секунд)

Действие активного тромбина — на фибриноге . Для выполнения анализа взят стандартный тромбин.

Протромбиновый индекс. Суть метода.: в плазму крови больного вводиться оптимальное количество стандартного тромбопластина (из специального флакона, где указывается протромбиновое время здорового человека). При этом под влиянием VII фактора свертывания больного ребенка происходит активация протромбиназы (X, V, IV факторы). А дальше в процессе принимают участие II и VIII факторы, в результате чего происходит свертывание плазмы.   Учитывается время этого процесса в секундах — в норме 12-13 сек

Время рекальцыфикации плазмы. Во внутреннем механизме активации протромбиназы принимают участие ХП, XI, IX, VIII факторы. Для оценки их состояния используется метод представления времени рекальцыфикации плазмы, которое в норме =60-120 сек. Паталогическим считается удлинение времени более 150 с. Нарушение этого показателя будет в то же время при уменьшении или отсутствии ниже указанных факторов, которые тоже принимают участие в поддержании внутреннего гемостазу (X, V, IV, II, И).

Нормативный показатель —  80-100%

Время свертывания крови за Бюркером

Выявление времени свертывания крови за Бюркером и Ли-Уайтом имеет особенное значение в экстренных ситуациях. Капля крови из кончика пальца наносится на часовое стекло (можно и на обычную тарелочку), потом через каждые 30 секунд в кровь погружается и осторожно поднимается стеклянная палочка. Как только за палочкой потянулась кровяная нить — свертывание началось. Методика в дальнейшем продолжается, тоже через каждые 30 с. И наконец потянется не нить, а весь сгусток крови — свертывание закончилось.

В норме время свертывания крови за методом Бюркера равняется:

Начало — 2,5 мин . Конец — 5 мин .

Время свертывания крови за Ли-Уайтом

В пробирку помещается 2 мл венозной крови. Засекается время. Пробирка закрывается большим пальцем и зажымается в ладони. Цель этого — кровь должна находиться при температуре 37°С (можно опустить пробирку в термостат с такой же температурой). Каждые 30 с кровь в пробирке перекатывается из одного конца в другой. Раскрыв при этом ладонь, выясняется, не образовался ли один общий сгусток крови. Если это состоялось — кровь свернулась. Длительность всего процесса кровотечения от момента взятия крови до образованию сгустка — показатель за Ли-Уайтом.

Нормативный показатель —15-10 мин .

Метод является менее применимым в педиатрии, так как при тяжелом состоянии ребенка не всегда можно взять необходимое количество крови из вены.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Общий анализ мочи. После обязательного подмывания ребенка в чистую посуду собирается вся моча первого утреннего мочеиспускания.

Анализ мочи за Нечипоренком.  Этим методом определяется количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи.

Правила сбора, в чистую емкость собирается не меньше 10 мл мочи из средней порции первого утреннего мочеиспускания. Как видите, метод очень простой.

Нормативные данные:

лейкоциты     — не более 4 000

(здесь тут и дальше меньше может быть)

эритроциты    — не более 1 000

гиалиновые цилиндры— не более 200

Анализ мочи за Амбурже. Этим методом определяется количество форменных элементов, которые выделяются с мочой за 1 минуту.

Правила сбора анализа:

—накануне ребенок не должен принимать много жидкости и ничего не пить в ночное время;

—первое утреннее мочеиспускание — в месте общего пользования, при этом точно записывается время первого мочеиспускания;

—через 3 часа ребенок полностью выпускает мочу в чистую емкость и вся моча доставляется в лабораторию.

Трактовка анализа аналогична трактовке анализа мочи за Нечипоренком.

Анализ мочи за Аддисом-Каковским. Этим методом определяется количество форменных элементов и цилиндров в суточном количестве мочи.

Правила сбора анализа:

—накануне ребенок должен принимать больше белковой еды, жидкости принять меньше и не пить в ночное время;

—вечером перед сном необходимо отметить время последнего мочеиспускания;

—потом на протяжении 12 часов необходимо собирать мочу в одну емкость (в лаборатории будет сделанный пересчет на 24 часа).

Нормативные данные:

лейкоциты    — не более 4 000 000

эритроциты    — не более 1 000 000

гиалиновые цилиндры   — не более 20 000

Значимость каждого исследования находится в рассмотренном порядке: анализ за Нечипоренком является точнее, чем общий анализ мочи, анализ за Амбурже более объективный, чем метод за Нечипоренком, а анализ за Аддисом-Каковским является наиболее достоверным (именно этим методом удается диагностировать скрытые формы пиелонефрита и гломерулонефрита).

Возможные варианты анализа:

—значительная лейкоцитурия. может быть небольшая гематурия и цилиндрурия — признак пиелонефрита:

—значительная гематурия (меньше выраженная лейкоцитурия) и цилиндрурия — признак гломерулонефрита ;

—значительная лейкоцитурия (может быть гематурия), а цилиндры в норме (!) — часто воспаление мочевыводящих путей.

Анализ мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам. Наличие патогенных бактерий в моче — диагностический признак воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях.

Правила забора анализа: моча собирается в стерильную емкость (в плотно закрытую пробирку из бактериологической лаборатории или, в крайнем случае, в стерилизованную на протяжении 45 минут стеклянную емкость, закрытую стерильной вощеной бумагой);

—перед взятием мочи ребенка необходимо хорошо подмыть, желательно взять мочу в середине, можно в конце мочеиспускания, так как первая часть мочи омывает внешние половые органы, на которых всегда есть разнообразная флора;

—емкость после взятия мочи  плотно закрыть;

—минимальное количество мочи 1 мл ;

—время от взятия мочи до сдаче в баклабораторию не более 2 часов (на протяжении более длительного времени изменяется состав мочи). Ответ приходит через 3-7 дней.

Анализ мочи за Зимницким. Это метод определения функциональной способности почек к осмотической концентрации и к осмотическому разведению. Правила и особенности анализа: — первое мочеиспускание (обычно в 6.00) — в месте общественного пользования, потом через каждых 3 часа (9.00: 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00) ребенок мочится каждый раз по очереди в одну из отдельных чистых пронумерованных (или с указанием времени) емкостей;

— на протяжении дня обычное питание;

— если у ребенка возникает потребность в мочеиспускании в промежутке между отмеченным временем, он должен  выпустить мочу в следующую посуду (например, в 10.00 помочиться в емкость на 12.00), а затем во время мочеиспускания, что наступило (12.00), больному нужно опять предложить выпустить мочу в эту же емкость;

— если в какое-то время у ребенка нет мочи, посуда остается пустой;

— емкости, в том числе пустые, доставляются в лабораторию после сбора всех 8 порций;

— у детей раннего возраста можно применить несколько измененный метод пробы Зимницкого — моча собирается в момент естественного мочеиспускания, и количество посуды отвечает числу выделений мочи.

При оценке анализа учитываются такие данные:

1) количество выделенной за сутки мочи;

2)соотношение дневного (первые 4 порции) и ночного (последние 4 порции) диуреза, что является показателем ритмичности деятельности почек на протяжении суток;

3) показатели удельного веса (относительной плотности) порций мочи и их колебания на протяжении суток — максимальный является показателем способности почек концентрировать мочу, а минимальный — разводить ее.

Фильтрационный клиренс по эндогенному креатинину.. Клиренс – коефициент очистки — количество миллилитров плазмы, которая полностью очищается от вещества, и определяется за 1 мин.

Концентрация креатинина в крови на протяжении суток изменяется незначительно, так как она не связана с принятой едой и зависит в основном от мышечной массы. Из организма он выводится почками, в основном путем фильтрации.

Методика:

—утром натощак в 8 часов ребенок мочится и выпивает стакан воды;

—в 9 часов определяется уровень креатинина в крови;

—в 10 часов ребенок должен максимально опорожнить мочевой пузырь; в полученной моче тоже определяется концентрация креатинина

Потом проводится расчет клиренса (С) за формулой:

C = (Ku• V/ Кp) • 1,73 / поверхность тела ребенка по нормограмме

где: Ku— креатинин мочи; V — диурез за минуту; Кp – креатинин плазмы;

1,73 — это стандартная поверхность тела (пересчет проводится на этот показатель, так как клиренс зависит от поверхности тела исследуемого).

Более точно показатель клубочковой фильтрации дает исследование суточного количества креатинина. После определения показателя в крови (8.00) моча собирается на протяжении суток (с 7.00 до 21.00 и с 21.00 до 7.00 на следующий день). Дневной и ночной клиренс креатинина считается отдельно.

В норме клиренс эндогенного креатинина =80-120 мл/мин.

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Копрологическое исследование. Это результат макроскопического, химического и микроскопического исследования кала. Анализ является обширным, весьма достоверным показателем функций многих отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печенки, поджелудочной железы, кишечника). Кал собирается в чистую посуду.

Общий вид анализа в норме и патологии подан в таблице 1.

Трактовка анализа

Результаты микроскопического исследования из первого по восьмой в кале непереваренной пищи) являются показателями процесса пищеварения. Записывается количество в плюсах — в норме может быть (-), (+), (++). Большое количество — (+++) или (++++) — указывает на нарушение соответствующих процессов пищеварения.

Таблица 1

Копрологическое исследование

Макроскопическое исследование
Показатели		В норме		Больной 5 лет		Больной 9 лет
1. Форма		Показатели		Неоформленный		Оформленный
2. Консистенция		1-4 зависят		Жидкий		Плотный
3. Цвет		издавна		Зеленый		Коричневый
4. Запах		ребенка		Вонючий		Естественный
5. Слизь		Нет		В большом к-стве		–
6. Гной		Нет		В большом к-стве		–
7.Кровь	Нет			Прожилки крови			–
Химические исследования
проводятся специально по назначению врача – наличие стеркобилина , билирубина аммиака, кишечных ферментов и др.								И
Микроскопическое исследование								–
1. Соединительная ткань	(-)-(+)-(++)		++		+
2. Мышечная ткань	(-)-(+)-(++)		++		–
3. Нейтральный жир	(-)-(+)-(++)		+++		–
4. Жирные кислоты	(-)-(+)-(++)		+		++++
5. Мыла	(-)-(+)-(++)		+		+++
6. Непереваренная клетчатка	(-)-(+)-(++)		+++		++
7. Переваренная клетчатка	(-)-(+)-(++)		+++		–
8. Крахмал	(-)-(+)-(++)		++++		–
9. Слизь	Нет		в значительном количестве		–
10. Лейкоциты	2-4 в п/з		20-30 в п/з		1-2 в п/з
11. Эритроциты	1-2 в п/з		10-15 в п/з		0-1 в п/з
12. Эпителий	2-4 в п/з		25-30 в п/з		1-2 в п/з
13. Самые простые	Нет		–		–
14. Яйца глистов	Нет		–		Asc. lumb.

 

Например, увеличение:

— соединительной ткани и мышечных волокон (креаторея ) — признак ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, а также возможно быстрого передвижения химуса по кишечнику (энтерит);

—нейтрального жира (стеаторея) — показатель недостаточности панкреатической липазы, быстрого транзита химуса (энтерит);

—нейтрального жира, жирных кислот и мыл (мыла — это остатки жирной еды) указывает на недостаточное количество желчи;

—клетчатки и крахмала (амилорея) происходит при недостаточности поджелудочной железы, остром воспалении тонкой кишки.

Слизь в большом количестве, увеличение лейкоцитов, эритроцитов, эпителия — признак выраженного воспалительного процесса в кишечном тракте (дизентерия, энтероколит).

Наличие простейших (лямблии) и яиц гельминтов (острицы, аскариды) — показатель их инвазии в.

Анализ на бактериальную флору в кишечнике. Стерильная петля вводится в прямую кишку на 1 см и сразу же опускается в стерильную пробирку, которая герметически закрывается. В течение 2 часов анализ должен быть доставлен в бактериологическую лабораторию. Результат получают через 2-3 дня. В нем указывается наличие или отсутствие в кишечнике патогенной флоры — золотистого стафилококка, возбудителей дизентерии, сальмонеллеза, у детей грудного возраста — условно-патогенной флоры и др.

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам

Анализ назначается как при заболеваниях дыхательной системы, так и желудочно-кишечного тракта. Он указывает на отсутствие или наличие патогенной флоры в ротовой полости, а при высевании – на чувствительность ее к разным антибиотикам.

Методика. Материал для мазка берется стерильной, покрытой ватой, петлей, которая осторожно проводится по стенкам зева. Сразу петля опускается в стерильную пробирку, которая герметически закрывается. Время от момента забора материала до поступлению его в бактериологическую лабораторию — и более 2 часов. Результат получают через3 дня.

При исследовании мокроты определяются такие данные:

1) количество за сутки;

2)   общий вид (серозный, гнойный, кровянистый);

3)   микроскопическое исследование (лучше взять утреннюю мокроту) заключается в определении форменных элементов, эпителиальных клеток и слизи, которые имеют диагностическое значение:

— кристаллы Шарко-Лейдена образуются при распаде эозинофилов — признак бронхиальной астмы.

—  спирали Куршмана  — образование слизевого характера — показатели астматического бронхита и бронхиальной астмы;

—  эластичные волокна оказываются при туберкулезе, абсцессе (происходит распад легочной ткани);

—клетки опухоли и др.

При исследовании плевральной жидкости устанавливается генез процесса — воспалительный или невоспалительный.

Характерными признаками экссудата (имеющееся воспаление) являются:

— удельный вес более 1015;

— количество белка — более 2-3%;

— положительная реакция Ривальта — помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты (в норме реакция негативная);

— наличие нейтрофилов — признак острого воспалительного процесса;

— наличие лимфоцитов — указывают на туберкулез.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Проба Штанге. В лежащем, сидячем или стоячем положении ребенок должен сделать 3 глубоких вдоха, а на высоте четвертого и мерно глубокого вдоха, зажав нос, задержать дыхание и держаться в таком состоянии максимально возможное время. Учитывается длительность этой паузы. Как отмечено, последний вдох не должен быть глубоким, так как это приводит к значительному напряжению дыхательных мышц, усталости ребенка и недостоверности результатов.

По данным современных исследователей нормативный показатель пробы Штанге в каждом году от 6 до 13 лет равняется: 16,26, 32, 34, 37, 42 и 39 сек.

При сердечной патологии время уменьшается.

Проба Генча. После глубокого вдоха ребенок делает обычный вдох и, зажав нос, задерживает дыхание. Учитывается длительность и паузы. Потом ребенок выполняет дозированную ходьбу (44 м за 30 сек.), после которой повторно проводится аналогичная проба с прекращением вдоха на выдохе. У здоровых детей школьного возраста первая проба составляет 12-13, другая — меньше первой не более чем на 50 %. Сердечная патология сопровождается уменьшением сравнении с первой более чем на 50 %.

Клинортостатическая проба Мартине. У ребенка определяются частота пульса и АО в лежащем
положении, а затем — в вертикальном положении. В норме при подъеме пациента повышаются частота пульса не большие, чем на 10 за 1 мин., систолический АО — не более чем на 5 мм рт. ст. Нарушение сердечно-сосудистой системы сопровождаются величины АО и увеличением частоты пульсу и снижениям максимального АО.

Проба Шалкова. Сначала у ребенка в спокойном состоянии измеряются частота пульса и величина АД. Ориентировочно за формулой Ерлангера-Гукера можно рассчитать минутный объем крови (ОК ), который = Пульсовое давление х Частота пульса.

Например:     АО – 110/60 мм. рт. ст., ЧСС – 70 за 1 мин.

МО = (110-60) ×7О = 3 500 мл .

 После этого пациенту назначается нагрузка, степень которой зависит от режима ребенка:

—коечный — изменение горизонтального положения в сидячее положение 3 раза, потом 5 и 10 раз;

– полукоечный, общий — приседание 5 раз на протяжении 10 сек, после этого 10 раз на протяжении 20 сек. и 20 раз на протяжении 30 сек.

После нагрузки названные показатели (частота пульса и АД) определяются через 3, 5 и 10 мин. Проба считается положительной (или адекватной) то есть нагрузка не привела к нарушению функции сердца, если:

—нагрузка не вызвала усталости ребенка;

—частота пульса и минутный объем крови повышаются не более

чем на 25%;

—систолическое АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст;

—диастолическое АД не изменяется или несколько уменьшается;

—все показатели восстанавливаются до цифр, которые были в спокойном состоянии , через 3 мин .

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) являет собой кривую записи биотоков сердца. На сегодняшний день используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных (классических), 3 однополюсных от конечностей и 6 однополюсных прекардиальных.

Стандартные отведения от конечностей были предложены Ейнтховеном (голландский физиолог ХІХ-ХХ века). В отведениях, которые обозначаются по очереди римскими цифрами І, II, III, регистрируется разница потенциалов между:

в І отведении — правой и левой руками;

в II отведении — правой рукой и левой ногой;

в III отведении — левой рукой и левой ногой.

В обозначениях 3 однополюсных отведений от конечностей (по Гольдбергеру) — аVR, aVL, aVF.

6 однополюсных прекардиальних отведений обозначаются буквой V, возле которой внизу арабскими цифрами указывается место положения активного электрода :

V1, — IV междуреберный промежуток возле правого края грудины;

У2 — IV междуреберный промежуток возле левого края грудины;

У3 — на середине средине линии между II и IV отведениями; У4 — место пересечения V междуреберного промежутка и левой срединно-ключичной линии;

У5 — место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку У4;

У6 — место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку У4.

Правила регистрации ЭКГ:

— аппарат должен быть заземлен или кабинет экранирован;

—запись проводится в теплом помещении;

—исследование осуществляется натощак или через 2 часа после приема еды;

—запись, особенно многократная, проводится в одном положении больного, лучше лежа на спине, после 15-20 минутного отдыха;

—больного раннего возраста нужно убедить в беспечности процедуры, запись делать при матери, в случае обеспокоенности ребенка старшего возраста можно при нем сначала провести аналогичное исследование другому спокойному пациенту;

—регистрацию ЭКГ в педиатрии нужно проводить быстро;

—накануне ребенку отменяются сильнодействующие и седативные лекарственные средства;

—запись нельзя проводить после водных и физиотерапевтических процедур;

—наиболее часто применяется скорость движения ленты — 50 мм/сек.

Общие правила оценки ЭКГ

Элементами нормальной ЭКГ по предложению Ейнтховена являются:

—6 зубцов (Р, Q, R, S, T, U)

—интервалы (Р-Q, QRS, ST, Q-T, T-P, R-R)

— 2 комплекса (предсердный — Р и Р-Q

— желудочковый —QRSТ=QRS+SТ+Т; на рис. 1 соответственно І и II); сумма 2 комплексов — сердечный цикл;

— иногда выделяют сегмент Р<3 (на рис. А — III).

При оценке ЭКГ устанавливаются такие показатели элементов:

— наличие;

— длительность;

— амплитуда зубцов;

— форма зубцов;

—направление зубцов относительно изоэлектрической линии

Длительность элементов (сек.) и амплитуда зубцов (мм) рассчитываются с помощью линейки или по сетке, нанесенной на электрокардиографическую бумагу. Расстояние между горизонтальными и тонкими вертикальными линиями на сетке бумаги — 1 мм. Один промежуток между тонкими вертикальными линиями, когда лента двигается со скоростью 50 мм/сек., преодолевается за 0,02 сек.

На рис. длительность 1 сердечного сокращения 0,1 х 8=0,8 сек.

ЧСС = 60 сек. : 0,8 сек. = 75 за 1мин .

ИНТЕРВАЛ R-R

Рис. Элементы ЭКГ.

Обозначение: 1 — процесс распространения возбуждения по желудочкам;       

2 — период ранней реполяризации; 3 — период быстрой реполяризации (окончание возбуждения желудочков). Другие обозначения в тексте

Принято длительность интервалов измерять во II стандартном отведении.    

Зубец, направленный вверх от изоэлектрической линии, —положительный: вниз—  негативный.

Кроме того, важными показателями ЭКГ является частота сердечных сокращений и их ритмичность, а также электрическая ось сердца.

Проводящая  система сердца. Обозначение:

Сердце имеет проводящую систему. Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле, который расположен в правом предсердии в участке устья верхней полой вены и обладает автоматизмом. На ЭКГ этот момент возбуждения не отображается и совпадает с изоэлектрической линией. В дальнейшем процесс возбуждения распространяется на мускулатуру передсердий и на ЭКГ это характеризуется появлением зубца Р. Зубцом Р представленный предсердный комплекс. Его первая половина до вершины отвечает возбуждению правого, вторая половина — левого предсердия. Он в большинстве отведений положительный (+) — выше изоэлектрической линии. Длительность зубца Р зависит от возраста детей. В норме она не превышает 0,09-0,10 сек. Высота зубца Р — не более 3 мм. Интервал Р-P характеризует время прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, то есть включает распространение импульса по предсердиях, и его физиологической задержке в атриовентрикулярном узле. Он измеряется от начала зубца Р до началу зубца Т, а при отсутствии последнего к началу зубца К. Продолжительность интервала Р-Р зависит от частоты сердечных сокращений, возраста и пола ребенка. Границы нормальных колебаний — 0,11-0,18 сек.

Сегмент РQ— часть интервала РQ от конца зубца Р к началу зубца Р .

После этого происходит деполяризация желудочков и на ЭКГ регистрируется желудочковый комплекс QRST, который отображает:

—процесс распространения возбуждения по желудочкам (QRST — процесс деполяризации длительностью 0,04 -0,09 сек.);

—процесс угасания возбуждения желудочков — процесс реполяризации(S-Т и Т).

Зубец Q всегда негативный (-) — ниже изоэлектрической линии, непостоянный, отображает электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка. Формируется на 0,01-0,02 сек. комплекса.

Зубец R всегда положителен (+). Он отображает ЭДС миокарда стенок правого и левого желудочков. Возникает на 0,03-0,05 сек комплекса. Самым частым является такое соотношение зубцов R в стандартных отведениях: R II > R III > R І. За преобладанием высоты зубца R в І и III отведениях определяют, к какому виду относится полученная ЭКГ: амплитуда выше в III отведении — правограмма, в І — левограма .

Для более правильного определения вида ЭКГ необходимо посчитать сумму амплитуд R (+) и S (-) в І стандартном отведении и сумму амплитуд R (+) и S (-) в III стандартном отведении. Возможны такие результаты расчета и на основании такого вывода о виде ЭКГ:

—– если сумма амплитуд будет положительной в І и III стандартных отведениях, то о виде ЕКГ судят после сравнения размеров полученных цифр — больше в III отведении — правограмма, выше в І отведении — левограма;

—если сумма положительная в III и отрицательная в І отведении — это правограмма; сума положительная в І, а отрицательная в III отведении — это левограма .

Зубец S, всегда отрицательный (-), непостоянный, отображает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек комплекса. В период полного охватывания возбуждением желудочков разница потенциалов отсутствует и на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия, которая отображает период ранней реполяризации — интервал SТ. Измеряется он от конца зубца S к началу зубца Т. Его длительность не превышает 0,15 сек. Обычно интервал находится на изолинии, иногда может смещаться на 1 мм вверх или на 0,5 мм вниз.

Зубец Т характеризует процесс быстрой реполяризации желудочков, то есть окончание их возбуждения. В норме его длительность 0,12-0,18 сек. Зубец чаще положительный, но может быть и отрицательным в III отведении. Амплитуда зубца в разных отведениях колеблется в широких границах. В стандартных отведениях большему размеру зубца R отвечает большей амплитуды зубец Т. Тому принят учитывать не столько настоящий размер зубца Т, сколько его соотношение с зубцом . В среднем оно составляет 1:3, 1:4.

В части детей (в 8% в преддошкольном и в 1/3 детей дошкольного и школьного возраста) после зубца Т встречается положительный зубец U амплитуда которого 1-1,5 мм. Встречается обычно при брадикардии. Генез зубца точно не установлен.

Интервал Т-Р отвечает отсутствию разницы потенциалов на поверхности тела, то есть сердце находится в состоянии покоя — период диастолы.

Интервал R-R — это длительность одного сердечного цикла. По его продолжительности определяется частота сердечных сокращений.

Пример. Расстояние между зубцами R двух соседних циклов – 35 отметок, что отвечает 0,02 х35-0,70 сек. То есть, одно сердечное сокращение продолжается 0,70 сек. Количество сердечных циклов на протяжении одной минуты = 60:0,70= 86. За колебаниями длительности разных интервалов R–R судят о правильности ритма сердечной деятельности: если они не превышают 10%, то ритм правилен, регулярен. Если более 10% — сердечные сокращения аритмичные. В таком случае рассчитывается средняя длительность интервалов из большего числа циклов.

В таблице 1 поданные нормативные показатели элементов ЭКГ у детей в зависимости от возраста (это понадобится в будущем).

Таблица 1

Нормативние возрастные показатели длительности элементов ЭКГ у детей (сек)

Элементы	Возраст
	Грудной	Передцошкольний	Дошкольный	Школьный
Зубец Р	0,04-0,06	0,05-0,075	0,07-0,085	0,07-0,095
Интервал РQR	0,09-0,16	0,1-0,16	0,11-0,17	0,12-0,19
Интервал QRS	0,03-0,07	0,045-0,075	0,045-0,08	0,045-0,085
Интервал QТ	0,23-0,29	0,23-0,32	0,25-0,35	0,26-0,38

 

Электрическая ось сердца (ЕОС ) — это суммарное выражение электрического поля сердца. Для определения направления и размера ЭОС проводится геометрическое построение в треугольнике Эйнтховена (рис. 1 — сплошные толстые линии) за двумя стандартными отведениями.

Сначала в І и III стандартных отведениях ЭКГ рассчитывается сумма амплитуд зубцов R и Q.

Например: в І стандартном отведении зубец R = 11 мм, а зубец 5 (он негативен) = (-2) мм; сумма их =R (+11мм) + S (-2мм) = R (+9мм).

Аналогично рассчитывается сумма амплитуд зубцов в III стандартном отведении.

После этого в треугольнике Эйнтховена проводятся перпендикуляры по середине линий каждого отведения,(сплошные тонкие линии от середины отведений к углам треугольника). Место их пересечения в центре треугольника — это так называемая нулевая точка (рис. 1 — О). На перпендикулярных линиях соответственно І и III отведения за законами полярности (то есть за движением стрелки часов) откладывается величина полученных цифр суммы зубцов R и S (рис. 1 — К). Высота этого размера — это конечная точка, которых есть две (рис. 1 — Т). Потом через полученные конечные точки проводятся перпендикуляры к отведениям треугольника к их пересечению (рис. 1 — тонкие прерывистые линии).

Точка пересечения перпендикуляров — это конечная точка электрической оси сердца. Линия, что соединяет нулевую и конечную концевую точку электрической оси сердца — это электрическая ось сердца (рис. 1 — сплошная толстая стрелка линии). Для определения направления последней устанавливается угол между электрической осью сердца и горизонтальной линией (на рис. 1 — линия /±180°/-/0°/), которая проходит через нулевую точку, будучи параллельной осе І стандартного отведения. Его прийнято помечать как угол ά.

Для окончательного решения треугольник располагается в кругу, центр которого совпадает с нулевой точкой. По горизонтальной и вертикальной линиям (рис. 1 — линия /-90°/-/+90°/), которые проходят через нулевую точку, в месте их пересечения с кругом располагаются градусы: 0° +90°, ±180°, -90°.

ЭОС может быть направлена от нулевой точки к кругу по-разному: к +50°, +110°, -30° и т.д. (+60° на рис. 1). На основании этого различают горизонтальное, вертикальное и нормальное положение электрической оси сердца, отклонение ее влево и вправо.

Направление ЭОС зависит от возраста ребенка и положения сердца в грудной клетке. У здоровых детей до 3 лет ЭОС находится в границах (+70) —(+100), от 3 до 14 лет — (+30)(+70).

Изменения показателей возникают при гипотрофии сердца, нарушении проводимости и др.

Таблица 2

Положения и отклонения ЕОС в зависимости от угла а

 

Особенности ЭКГ у детей (обусловленные возрастными изменениями — положение сердца в грудной клетке, размеров мышцы правого и левого желудочков, действия эндокринной системы):

—цифровые отличия

—превалирует правограмма ;

—есть тенденция к тахикардии;

—меньшая длительность зубцов и интервалов ЭКГ, что обусловлено более быстрым проведением возбуждения по ведущей системе и миокарду; чем младший ребенок, тем более короткое время проведения возбуждения и чаще ритм;

—размер зубцов ЭКГ не имеет большого практического значения, более важним есть соотношение между ними;

—нередко возникают аритмичные нарушения чаще функциональной этиологии;

—мало выраженный зубец Q является малоинформативным;

—в 25% случаев здоровых детей первых трех годов жизни комплекс QRS расщеплен, что указывает на неполную блокаду правой ветки предсердно-желудочкового пучка.

 

Семиотика нарушений ЭКГ Нарушения ритма

 

1.                Синусовая тахикардия — это увеличение ритма сердечных сокращений до 200 в 1 минуту у детей раннего возраста и до 150 у старших детей.

2. Синусовая брадикардия — это уменьшение частоты сердечных сокращений до100 и меньше в 1 минуту у детей грудного возраста, и меньше 80 у старших детей.

3. Синусовая  аритмия: интервал R-R то большей, то меньшей длительности, превышая среднюю величину более чем на 10%.

Нарушение проводимости (блокады)

1 Синоаурикулярнаяя блокада — в сердце блокируется передача синусового импульса от синусового узла к предсердию. На ЭКГ отмечается периодическое выпадение одного сердечного цикла через несколько нормальных циклов. При этом пауза между двумя сердечными циклами приблизительно в 2 раза больше обычного интервала между зубцами R-R или Р-Р

2.Атриовентрикулярные блокады это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Они делятся на неполные І и ІІ степени и полную (ІІІ степени).

А. Неполная атриовентрикулярная блокада І степени, в основе которой лежит замедление предсердно-желудочковой проводимости или повышения времени атриовентрикулярной задержки. Характеризуется следующими электрокардиографическими критериями:

— ритм правильный;

— есть все предсердные и желудочковые комплексы;

— продленный интервал P-P(рис. 4 А);

а также возможное удлинение лишь за счет сегмента Р<3 — более 0,20 сек (обычно не превышает 0,40 сек.). Таким образом, неполная атриовентрикулярная блокада І степени имеет 2 формы — предсердную и узловую.

Б. Неполная_атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодической блокировкой суправентрикулярного импульса, в связи с чем некоторые импульсы от синусового узла или предсердий не доходят к желудочкам. Это приводит к аритмии и брадикардии.

Различают 2 типа атриовентрикулярной блокады II степени.

Атриовентрикулярная блокада II степени (с периодами Самойлова-Венкебаха — отечественный физиолог и голландский врач ХІХ-ХХ столетия — или тип І по Мобитц — характеризуется следующими нарушениями ЭКГ:

— удлинение интервала P–Q, пока не состоится блокировка одного зубца Р;

—одновременно с последним выпадает 1 желудочковый комплекс;

—все это совпадает с постепенным укорачиванием интервала R-R;

—R-R с блокированным зубцом Р короче суммы 2 интервалов Р-Р;

—R-R за паузой длиннее этого интервала R-R, который был перед паузой.

 

неполная атриовентрикулярная блокада І степени:

А — предсердная форма — увеличение времени предсердно-желудочковой проводимости (интервал РQ на ЭКГ);

Б — узловая форма — увеличение времени атриовентрикулярной узловой) задержки (сегмент РQ на ЭКГ)

 

Атриовентрикулярная блокада II степени II типа (тип II по Мобитц)

отличается от предыдущей блокады тем, что на ЭКГ нет постепенного удлинения интервала РQ (оно было перед атриовентрикулярной блокадой и выпадением желудочкового комплекса). Нарушение проведения импульса происходит ниже атриовентрикулярного узла, реже — в самом узле. На ЭКГ регистрируются следующие признаки:

 

—интервал Р-Q постоянен;

—Р-Р нормальной длительности или удлиненный, но одинаковой длительности;

—периодическая блокировка зубца Р;

одновременно с последним выпадает 1 желудочковый комплекс.

 Электрокардиограмма — атриовентрикулярная блокада II степени II типа

В. Полная атриовентрикулярная блокада (или III степени) характеризуется независимыми сокращениями предсердий и желудочков. Желудочковый ритм поддерживается ритмом с атриовентрикулярного узла, пучка Гиса, волокон Пуркинье. Характерные показатели ЭКГ

Экстрасистолия

Экстрасистолия — это преждевременное внеочередное сокращение сердца в связи с поступлением импульса с эктопического фокуса. В зависимости от места фокуса в сердце существуют разные формы экстрасистолии: предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые.

1. Предсердные экстрасистолии. Изменения на ЭКГ зависят от того, в котором — правом или левом — предсердии расположенный патологический очаг возбуждения, а также от того, в какой части предсердия (в верхней, средней или нижней трети).

При локализации эктопического фокуса в предсердии на электрокардиограмме отмечаются следующие общие нарушения:

— внеочередное появление екстрасистолического зубца Р, а в след за ним комплекса С>R-Т;

—зубец Р положителен, если фокус размещен в верхней трети предсердия, или отрицателен— в нижней трети предсердия;

2. Нарушения ЭКГ при атриовентрикулярной экстрасистолии тоже зависят от того, в каком участке узла расположенный эктопический фокус.

Основными электрокардиографическими признаками в случае расположения ячейки в средней трети атриовентрикулярного узла есть:

—отсутствие зубца Р, так как он сливается с комплексом QRS;

—неполная компенсаторная пауза после экстрасистолии.

—если экстрасистолия возникает в средней трети предсердия, возникает деформация зубца Р;

— укорачивание или удлинение интервала РQ;

— неполная компенсаторная пауза после экстрасистолии

3. На ЭКГ право- и левожелудочковая экстрасистолия проявится такими основными изменениями: отсутствие зубца Р перед желудочковой экстрасистолией;

—деформация и расширение комплекса QRS, который появляется внеочередной;

—размещение интервала S–Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS (то есть V₁ R ниже изолинии, а S–Т и зубец Т — выше ее; в У₆ — наоборот). Кстати, при левожелудочковой экстрасистолии данные в У₁і У₆ противоположные;

—полная компенсаторная пауза после экстрасистолии.

Если изменения ЭКГ наступают после каждого нормального сокращения, это называется бигеминия, через 2 сокращения — тригеминия, через 3 — квадригеминия и т.д.

Фонокардиограмма (ФКГ)

ФКГ — это графическая регистрация звуковых явлений сердца. С помощью фонокардиограммы можно установить характер сердечных тонов и шумов, а также их связь с фазами деятельности сердца. Записывается ФКГ одновременно с записью одного из отведений ЭКГ. ФКГ здорового ребенка всегда складывается с І и II тона, которые в то же время хорошо выслушиваются аускультативно. Однако часто регистрируется  III, иногда — IV тон.  И тон возникает через 0,02-0,04 сек. после зубца Q(R) на ЭКГ. II тон регистрируется через 0,02 сек. по окончании зубца Т на ЭКГ. III тон возникает на ФКГ, через 0,11-0,2 сек. после начала II тона. IV тон (связанный с систолой предсердий и называется предсердным) фиксируется возле окончания зубца Р на ЭКГ.

ФКГ является одним из самых объективных методов оценки состояния сердечных шумов. На основании формы шумов на записи фонокардиограммы и их локализации в циклах сердечной деятельности они разделены на такие виды:

1) что возникают во время систолы — голосистолические — в зависимости от того, какую часть систолы занимают, бывают:

— протосистолический угасающий — длится первых 1/3-1/2 части систолы ;

— мезосистолический ромбовидный– занимает среднюю 1/3 систолы

— телесистолический нарастающий  — длится последнюю 1/3 систолы перед началом II тона

—пансистолический — длится всю систолу от конца І до начала II тона и может иметь:

• одинаковой амплитуды лентовидную форму

• нарастательно–угасающую ромбовидную форму ;

2) что возникают во время диастолы — голодиастолические:

—протодиастолический  — регистрируется в первой 1/3 диастолы, отделенный от II тона свободным интервалом ;

–  пресистолический — возникает во время последней 1/3 диастолы, перед началом І тона, перед систолой ;

—пандиастолический—угасая, занимает всю диастолу;

—мезодиастолический — занимает среднюю 1/3 диастолы ;

4) что возникает во время всей систолы и всей диастолы — непрерывный систоло-диастолический — имеет наростающе-угасающую ромбовидную форму.

Ультразвуковое исследование (УЗД) сердца — эхокардиография (ЭХОКГ)

Основы метода. Ультразвуковое исследование сравнительно молодое. Ему возле половины века. В 1954 году шведские ученые Здлер и Хертз впервые для изучения движения стенки левого желудочка и передней створки митрального клапана использовали отраженные импульсные ультразвуковые колебания. И с тех пор бескровный метод УЗИ является настолько же высокоинформативным и достоверным способом, как рентгенография и ЭКГ. Основой всех приборов УЗД, которые постоянно совершенствуются и уже имеют 3 поколения, есть пьезокристалл. Под воздействием переменного электрического поля он соответственно изменяет свои размеры и таким образом посылает ультразвуковые волны в тело обследуемого пациента. В ответ на это пьезокристалл получает отраженные импульсы и превращает их в электрические сигналы. Эти сигналы направляются на специальный прибор, после чего на регистратор для графического изображения записи. Частота колебаний, которая применяется (2-3 МГц), дает возможность различить структуры сердца, расположенные на расстоянии 0,7 мм и больше одна от другой.

Датчик аппарата прикладывается к телу ребенка. Во время исследования необходимо придерживаться таких обязательных правил:

—ультразвуковые волны на пути к сердцу должны проходить слои тканей с несколько многообразными, но все-таки подобными ультразвуковыми сопротивлениями. Например, нельзя налагать датчик так, чтобы волны шли через легочную ткань, наполненную воздухом. Поэтому его необходимо заключить в зоне так называемого «ультразвукового окна», что отвечает участку абсолютной тупости сердца. На этом участке грудной клетки ее мягкие ткани прилегают к сердцу;

—по той же причине кожа, на которую накладывается датчик, смазывается глицерином, вазелиновым маслом или специальным гелем (создается безвоздушный контакт);

—точное место расположения датчика — II, III, IV, V междуреберных промежутках на 2-3 см наружу от левого края грудины. Дальше 3 см от грудины налагать нельзя, так как при этом начинается площадь относительной сердечной тупости, на которой между датчиком и сердцем находится легочная ткань, непригодная для этого исследования.

Под время Э_ХОКГ одновременно проводится запись ЭКГ. В настоящее время применяются 2 вида эхокардиографии: одномерная и двухмерная.

Одномерная эхокардиография

Положение больного: чаще на спине, головной конец кушетки необходимо поднять приблизительно на 30°. Если у больного, который обследуется, сердце значительно прикрыто легочной тканью, то можно применить такие виды положения:

—увеличить угол подъема головы;

—провести процедуру в сидячем положении;

—леволатеральная позиция пациента — на левой стороне.

Датчик устанавливается в одну из отмеченных точек (обычно в ІІ-IV междуреберных промежутках) на 2-3 см наружу от левого края грудины. В дальнейшем, для прохождения ультразвуковой волны через разные слои сердца, его специально наклоняют под разным углом.

Допустимые особенности места расположения датчика:

—при астеничном телосложении больного и вертикальном положении сердца датчик располагается в ІV-V междуреберных промежутках по левому краю грудины ;

—при гиперстенической конституции, короткой грудной клетке и горизонтальном положении сердца датчик располагается в ІІ- III междуреберных промежутках слева от грудины ;

—у больных с низко расположенной диафрагмой датчик можно расположить в надбрюшном участке;

—у детей раннего возраста иногда допустимое расположение на ребре или грудине;

—за некоторыми показаниями датчик располагается в других участках (в правом подреберье, возле правого края грудины).

Противопоказания к ехокардиографическому обследованию отсутствуют.

Уточните, через какие участки проходит ультразвуковой луч в 4 основных стандартных позициях. Эти 4 варианта лучей «образуются» наклоном датчика и обозначенные на рисунке пунктирными линиями и римскими цифрами от І до IV. Например: в II позиции луч проходит через правый желудочек, межжелудочковую перепонку, переднюю и заднюю створки митрального клапана, а также заднюю стенку левого желудочка.

В 4 стандартных позициях определяется состояние определенных областей сердца и сосудов.

I        позиция — форма движения и толщина межжелудочковой перепонки и задней стенки левого желудочка, размеры полости левого и правого желудочков, а также характер движения хорд митрального клапана. И позиция является очень информативной, ее главные показатели:

—во время систолы межжелудочковая перепонка и стенки левого желудочка двигаются конкордантно, то есть друг к другу; нарушение такого конкордантного движения — признак объемной перегрузки правого желудочка;

—изменение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перепонки — показатель гипертрофии миокарда;

—кроме того, в норме во время диастолы отношения толщины межжелудочковой перепонки к толщине задней стенки левого желудочка = 1,3; этот показатель изменяется при кардиомиопатии;

—утолщение хорд митрального клапана — признак фиброза.

II       позиция — створки митрального клапана, которые имеют на эхокардиограмме форму буквы М, а также параметры его кинетики. Во время систолы желудочков на записи УЗИ створки митрального клапана соединенные. В дальнейшем, когда наступает диастола, регистрируется 2-этапное раскрытие створок: в начале диастолы и окончательно — в конце ее.

Показатели II позиции имеют значение при:

— недостаточности, стенозе, пролапсе митрального клапана — то есть, при его непосредственном поражении; врожденных пороках сердца, кардиомиопатии — то есть, при тех заболеваниях, которые вызывают нарушение движения клапана.

ІІІ – ІУ позиции  — луковица аорты и аортальный клапан, а также в IV позиции — левое предсердие.

Для получения данных о состоянии трикуспидального клапана датчик в II позиции необходимо наклонить медиально и несколько вниз, а клапана легочной артерии — датчик в IV позиции сместить несколько вверх и латеральное.

Как стало понятным из перечисленных результатов эхокардиографии, тяжелее всего выяснить состояние правого предсердия.

В соответствии с обозначениями рисунка, перечислим основные показатели эхокардиограммы сердца  КДР или КДД. — конечно-диастолический размер (или диаметр) левого желудочка. Это расстояние между межжелудочковой перепонкой и задней стенкой левого желудочка в период диастолы. КДР левого желудочка, а также толщина его стенки, что измеряются в И стандартной позиции, в эту фазу сердечного цикла определяется на уровне зубца R или Q на одновременно записанной ЭКГ.

Показатель КДР зависит от возраста. Да, в новорожденного он в среднем равняется 18,9±0,3 мм, в школьном возрасте увеличивается от 37,5±3,4 мм до 42,5±3,8 мм в 13-14 лет. Однако эти параметры зависят еще от длины тела ребенка и его площади, что учитывается при точном расчете;

—КСР или КСД,) — конечно-систолический размер (или диаметр) левого желудочка — это расстояние между межжелудочковой перепонкой и задней стенкой левого желудочка при их наибольшем сближении во время систолы.

Показатель КСР тоже увеличивается с возрастом ребенка: от 12,6+0,3 мм в новорожденный до 23,7±3,9 мм в раннем школьном возрасте и 25,9±4,0 мм в пубертатном периоде. При точном расчете учитываются рост и площадь обследуемого ребенка;

—мж(д) (ІVSTD) — толщина межжелудочковой перепонки в период диастолы;

—мжп (с) (ІVSTS) — толщина межжелудочковой перепонки во время систолы;

—зслж (д) (TWTD) — толщина задней стенки левого желудочка в период диастолы;

—зслж (с) (ТWТS) — толщина задней стенки левого желудочка во время систолы;

—dt — время сокращения левого желудочка.

Не менее важными при ультразвуковом исследовании являются такие показатели:

—      КДО (ЕDV) — конечноо-диастолический объем левого желудочка в см3, что высчитывается за формулой Тейчхолза:

7х КДД3

КДО =———— ;

2,4 х КДД

—КСО (ЕSV) — конечноо-систолический объем левого желудочка в см3, который высчитывается по аналогичной формуле того же автора:

7х КСД3

КСО =2,4 х КСД

— УО (SV) — ударный объем — разница между КДО и КСО (КДО-КСО);

— ФВ (ЕF) — фракция выбросов или фракция изгнания — это отношение ударного объема к до кінцево-діастолічного объему:

 

УО

ФВ =———– ;

КДО

для показателя характерная незначительная возрастная зависимость — у детей ФВ = 0,68 ± 0,08 од.;

— Vcf — средняя скорость кругового укорачивания волокон миокарда.

— ДА (OD) — диаметр корня аорты — расстояние между передней и задней стенками корня аорты. Устанавливается в IV стандартной позиции датчика в период диастолы;

—ДЛП (LAD) — диаметр левого предсердия — расстояние между задней стенкой корня аорты и стенкой предсердия. Устанавливается в И и IV стандартной позиции датчика в конце систолы.

Для получения дополнительной, более глубокой, информации о морфологической структуре сердца применяется левомерная эхокардиография^;. Используются стандартные проекции в III—IV междуреберных промежутках влево от груднини и дополнительных позиций, если стандартные оказались малоинформативными. При двухмерной Э_ХОКГ можно определить:

—движение крови во время систолы и диастолы левого желудочка;

—четкие контуры левого предсердия;

—папиллярные мышцы левого желудочка;

—взаимоотношение бикуспидального клапана и межжелудочковой перепонки с сосудами;

—поперечный срез корня аорты, левого желудочка и митрального клапана на разных уровнях и др.

Все полученные данные двухмерной Э_ХОКГ позволяют отличить нормальные показатели от патологических нарушений и на основании этого поставить точный диагноз.

Спирография

Спирография — это метод графической регистрации дыхательных движений, что указывает на смены легочного объема.

Суть аппарата — спирографа — заключается в том, что ребенок необходимое время, в зависимости от пробы, дышит в пределах замкнутой системы
и полученный результат — спирограмма — регистрируется на специальной
ленте.

Правила спирографии: утром, натощак, в спокойном состоянии.

Для оценки состояния внешнего дыхания определяется много показателей, основными есть: частота дыхания (ЧД ), дыхательный объем (до), минутный объем дыхания (МОД ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха (РО вд ) и выдоха (РО выд).

Методика и оценка показателей спирограммы.

Сначала на протяжении 3-5 мин проводится запись спокойного дыхания (скорость движения ленты — 50-60 мм/мин). На полученной спирограмме  проводится расчет показателей:

до — дыхательный о ‘єм ; ОЕЛ—общая емкость легких; ЖЕЛ—жизненная емкость легких; РО вд —резервный объем вдоха; РО выд —резервний объем выдоха

ЧД — число дыхательных движений за 1 минуту. В норме показатель зависит от возраста ребенка.

до — это объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при нормальном дыхании. Показатель характеризуется возрастной зависимостью (чем младший ребенок, тем меньше до), а также связью со статью и ростом ребенка. Для оценки результатов обследования существуют специальные таблицы нормативных данных, с которыми сравниваются результаты расчета.

МОД — количество воздуха, что выдыхается и вдыхает ребенком за 1 минуту. МОД = до х ЧД (допустимые отклонения от средних нормативных цифр в сторону уменьшения и увеличения — 20%).

После записи спокойного дыхания на протяжении 3-5 минут регистрируется ЖЕЛ. Ребенок (старшая 5 лет) должен сделать максимальный выдох после максимально глубокого вдоха. ЖЕЛ — это максимальный объем воздуха, который может выдохнуть ребенок после максимального вдоха. На протяжении 3-5 минут проба повторяется 2-3 раза. К вниманию берется максимальный показатель, который необходимо сравнить с нормативными цифрами (допустимые колебания — 20%).

РО вд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально вдохнуть после обычного выдоха и дыхательным объемом (показатель указывает на запасной объем легочной ткани, который при нормальном дыхании в нем участия не принимает).

РО выд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально выдохнуть после обычного вдоха и дыхательным объемом (показатель указывает на запасной объем легочной ткани, из которого при нормальном дыхании воздуха не выходит).

Объективным методом оценки проходимости дыхательных путей проба Тиффно. Особенно необходимым является такая слежка больным с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, в патогенезе которых имеет место спазм мелких бронхов, бронхиол, что сопровождается гиповентиляцией.

Проба Тиффно это определение объема воздуха, который выдыхает ребенок за единицу времени при максимальном вдохе.. На полученной спирограмме (движение ленты для удобства зрительного восприятия ускорено — 10 мм/сек) ЖЕЛ принимается за 100%, после чего проводится расчет коэффициента Тиффно:  показатель проходимости бронхов, что являет собой отношение (в %) объема воздуха, выдыхаемого за первую секунду форсированного выдоха, к жизненной емкости легких. Нормативные данные:

за 0,25 сек—30-35 %, 

за 0,5 сек —70-75 %,

за 1 сек     — 75-100 %

за 2 сек     — 87 -100 %

 за 3 сек     – 93 -100 %

При обструктивном синдроме данные пробы Тиффно уменьшаются. Например, в норме за 1 сек должен быть сделанный полный выдох, или не меньше 75%; у больного бронхиальной астмой за это время будет выделен только 40-50% от ЖЕЛ. Чем более тяжелый патологический процесс, тем меньшая цифра.

 

Эхография

Современный метод обследования эхография (=сонография) дает возможность получить точную и быструю информацию о состоянии всей брюшной полости, внутренних органов, объемных образований. Исследование проводится утром и натощак. Методом сонографии можно обследовать наличие и состояние:

—брюшной полости – при асците устанавливается жидкость, толстый кишечник; при незначительном количестве жидкость находится в боковых отделах живота, в полости малого таза;

—печенки — при острых воспалительных процессах ультразвуковая прозрачность увеличивается; опухоль печенки имеет четкие границы и от нормальной ткани отличается акустическими качествами;

—поджелудочной железы — при остром панкреатите размеры железы увеличены и устанавливается повышенная акустическая прозрачность ткани, при хроническом панкреатите — размеры уменьшаются, повышается акустическая сопротивляемость, контуры неровни;                                                              

—абсцесса —появляются четкие круглые или овальные образования с жидкостью;

—гематомы — имеет неровную форму, менее четкую в отличие от абсцессов;

—кисты — образование с ровной внутренней поверхностью, а непосредственно за ней устанавливается так называемый эффект усиления.

—опухоли — имеет вид разной акустической плотности разной формы, часто с неровными контурами, иногда в ней устанавливается ячейка некроза или кровоизлияния и др.

 

Екскреторна урография

Целью екскреторной урографии является определение формы, размеров, положения, а также функции почек и мочеточников. Для контрастирования мочевыводящих путей, которые являются сутью метода, используются специальные контрастные вещества (гипак, урографин, и тому подобное), которые после введения в кровеносное русло выводятся почками. На все препараты за 2-24 часа до обследования проводится проба. Доза препарата рассчитывается согласно

инструкции в зависимости от возраста ребенка и массы тела. Иногда используется введение препарата в/м, а также в прямую кишку.

Рентгензнимки делаются через 5-7 минут после в/в введения контрастного вещества, в дальнейшем — через 15-20 и 25-30 минут. Таким образом, по обычным правилам получается 3 рентгенограммы.

Протипоказання: недостаточность функции почек тяжелой степени, декомпенсированные поражение сердца и печенки, непереносимость контрастного препарата.

 

Основная литература
1. Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. – К., 1999. – 578 с.
2. Майданник В.Г., Гнатейко А.З., Бурлай В.Г., Дука К.Д., Хайтович М.В. Пропедевтическая педиатрия. – К., 2009. – 768 с.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 1999. – 928 с.
4. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. – М.: Медицина, 1989. – 192 с.
5. Мазурин А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка. – М.: Медицина, 1980. – 180 с.
6. Особенности и семиотика заболеваний детского возраста / Под ред. И.С. Смеяна, В.Г.Майданника. – Тернополь-Киев, 1999. – 146 с.
7. Практикум по пропедевтической педиатрии с уходом за детьми / Под ред. В.Г. Майданника, К.Д. Дуки. – М.: Украина, 2002. – 356 с.
8. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. – Л.: Медицина, 1967. – 492 с.
9. Тестовые задания по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: СП “Интертехнодрук“, 2007.-429 с.
10. Ситуационные задачи по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: ИД “Аванпост-Прим”, 2006.-206 с.

Дополнительная литература
1. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (Физиология развития ребенка). – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.
2. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
3. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
4. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка.-К.: Здоровья, 1984. – 336 с.
5. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка (с элементами семиотика и диагностики). – М.: Медицина, 1978.-328 с.
6. Здоровый ребенок / Под ред. Б.И. Кузника, А.Г. Максимовой. – 3-е изд., Перераб. и доп. – М.: Вузовская книга, 2008. – 260 с.
7. Клинический протокол медицинского ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет. Приказ МЗ Украины № 149 от 20.03.2008. – 91 с.
8. Майданник В.Г.Избранные лекции по пропедевтической педиатрии.-К., 1995.-175 с.
9. Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. – К., 1998. – 213 с.
10. Майданник В.Г., Дадакина М.А. Диагностика нарушений физического и психического развития детей. – М., 1995.-124 с.
11. Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.А. и др.. Морфофункциональные и биохимические показатели у детей и взрослых. – Киев-Сумы: МакДен, 2002. – 268 с.
12. Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Приказ МЗ Украины № 152 от 04.04.2005. – 29 с.
13. Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине. Приказ МЗ Украины № 434 от 29.11.2002. – 97 с.
14. Рылова Н.Ю. Новорожденный ребенок. – М.: ЭКСМО, 2008. – 352 с.

1. Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям / Под ред. А.К. Устиновича.-Минск: «Беларусь», 1985. – 223 с.
2. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста.-Л.: Медицина, 1991.-176 с.
3. Усов И.Н. Здоровый ребенок.-Минск: Беларусь, 1984. – 207 с.
4. Шамсиев Ф. С., Еренкова Н. В. Этика и Деонтология в педиатрии. – М.: Издательство: Вузовская книга, 2005. – 184 с.

Подготовила доц. Горишна И.Л.