МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ
к практическим занятиям для студентов V курса медицинского факультета
Модуль 2. Основы внутренней медицины
(кардиология, ревматология, нефрология, основы клинической патофизиологии)
Содержательный модуль 4. Основы клинической патофизиологии
Занятие № 2 (практическое – 6 час.)
Тема 1: Патофизиология старения (3 час.).
Тема 3. Диагностика и лечение пожилых людей (3 час.).
Цель: Изучить основные механизмы старения, антистарения и принципы профилактики преждевременного старения. Знать возрастные изменения различных систем организма и особенности метаболизма фармакологических препаратов у людей пожилого и старческого возраста. Знать особенности течения и принципы лечения и первичной и вторичной профилактики заболеваний внутренних органов у людей пожилого и старческого возраста.
Профессиональная ориентация студентов
В XXI веке проблема увеличения абсолютного и относительного количества пожилых людей стала актуальной для большинства стран мира. Стремительно выросла численность этих возрастных групп: с 200 млн. в
Заболеваемость у людей пожилого возраста (60-74 года) в 2 раза, а старческого (75-89 лет) возраста в 6 раз выше, чем у молодых лиц. Это обуславливает большую потребность пациентов этой категории в медицинской помощи.
Для людей пожилого и старческого возраста характерна полиморбидность. Большое количество хронических заболевания взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз. На фоне общего снижения реактивности, особенностей течения воспалительных процессов, изменений иммунной системы, возрастных сдвигов заболевания протекают атипично, часто скрыто.
Диагностика у людей старших возрастных групп требует других подходов, является более сложной и трудоемкой. Это связано с особенностями протекания болезней, возрастными изменениями, которые ограничивают использование сложных инструментальных методов исследования.
В большом количестве люди умирают не от самой старости, а от болезней, которые появляются с возрастом, и эти болезни нужно и можно лечить. Жить долго, сохраняя здоровье и творческую активность – актуальная концепция современной медицины. Сегодня не возникает сомнений в необходимости обязательного изучения геронтологии и гериатрии.
Задачей клинической геронтологии (гериатрии) является изучение физиологических и патофизиологических особенностей пожилого человека, особенностей течения патологических процессов и заболеваний, характера компенсаторных механизмов, обеспечивающих сохранение функции пораженного органа, их возрастные особенности, которые ложатся в основу для понимания этиологических и патогенетических принципов первичной и вторичной профилактики, диагностики и лечения пожилых людей.
Методика выполнения практической работы – 9.00-12.00:
(работа выполняется в клинике на основе данных обследования конкретного больного)
Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, которая рассматривается по теме (коммуникативные навыки):
При общении с пациентами в клинике внутренних болезней необходимо:
1. Иметь приветливое выражение лица с улыбкой.
2. Поздороваться и представиться.
3. Установить контакт с пациентом и пытаться вызвать его доверие.
4. Поддерживать мягкий тон разговора, проявлять интерес, уважение и заботу к пациенту.
5. Объяснить пациенту, какое обследование будет сделано, и получить его согласие.
6. Предупредить о возможности возникновения неприятных ощущений при обследовании.
7. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы при проведении обследования, продемонстрировать и объяснить больному их необходимость.
8. Провести обследование (демонстрация клинического навыка).
9. Корректно и доступно для понимания пациента объяснить результаты обследования.
10. Привлечь пациента к беседе (сравнить результаты данного обследования с предварительными результатами, выяснить, понятны ли Ваши объяснения).
11. Завершение беседы.
Работа 1. Диагностика и лечение пожилых людей.
Провести сбор жалоб и анамнеза, объективное обследование больного. Провести клинико-патофизиологическую интерпретацию обнаруженных изменений объективных методов обследования, особое внимание обратить на физиологические и патофизиологические особенности возрастного характера, особенности течения патологического процесса и болезни, характер компенсаторных механизмов, обеспечивающих сохранение функции пораженного органа.
По данным клинического обследования пациента разработать и обосновать меры вторичной профилактики для данного больного.
Ретроспективно проанализировать и сформулировать этиологические и патогенетические принципы первичной профилактики данной болезни для данного больного.
Программа самоподготовки студентов к занятию
Тема 1. Патофизиология старения.
1. Возрастная градация человека.
2. Общие черты, закономерности и механизмы старения.
3. Структурные, функциональные и биохимические проявления старения на молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном уровнях и на уровне организма в целом.
4. Старение и болезни. Полиморбидность.
5. Прогерия.
Тема 2. Диагностика и лечение пожилых людей.
1. Инволюционные изменения и функциональные расстройства органов и систем возрастного характера.
2. Общие принципы диагностики больных пожилого и старческого возраста.
3. Особенности действия лекарств на организм пожилого человека.
4. Общие принципы лечения больных пожилого и старческого возраста.
5. Теоретические основы увеличения продолжительности жизни.
6. Методы геропротекции.
Семинарское обсуждение
теоретических вопросов и практической работы – 12.30-14.00
1. Возрастная градация человека.
2. Общие черты, закономерности и механизмы старения.
3. Структурные, функциональные и биохимические проявления старения на молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном уровнях и на уровне организма в целом.
4. Старение и болезни. Полиморбидность.
5. Прогерия.
6. Инволюционные изменения и функциональные расстройства органов и систем возрастного характера.
7. Общие принципы диагностики больных пожилого и старческого возраста.
8. Особенности действия лекарств на организм пожилого человека.
9. Общие принципы лечения больных пожилого и старческого возраста.
10. Теоретические основы увеличения продолжительности жизни.
11. Методы геропротекции.
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач
Образцы тестовых заданий
1. Повышенная чувствительность старческого организма к лекарственным препаратам обусловлена снижением
A. Выведения препарата почками
B. Связывания препарата с белками крови
C. Активности цитохромов Р-450*
D. Проникновения препарата в клетки
E. Разрушения препарата в крови
2. Ухудшение снабжение тканей кровью и кислородом с возрастом происходит за счет
A. Нарушения тонуса сосудов
B. Уменьшения плотности капилляров
C. Склерозирования крупных артерий
D. Снижения эластичности сосудов
E. Утолщения стенки капилляров *
3. При старении нарушается регуляция углеводного и липидного обменов в различных тканях. Дефицит какого гормона приводит к таким изменениям?
A. Окситоцина
B. Глюкагона
C. Адреналина
D. Инсулина*
E. Тироксина
4. Назначение какого препарата наиболее целесообразно для лечения артериальной гипертонии (АД – 190/100 мм рт.ст., ЧСС – 60 уд. в мин.) у 73-летнего больного с сопутствующим сахарным диабетом и подагрой?
A. Клофелин
B. Коринфар*
C. Гипотиазид
D. Триампур
E. Анаприлин
5. У 72-летней женщины с нарастающей общей слабостью выявлена анемия (гемоглобин крови 100 г/л). Гематокритное число 28%, ретикулоциты 50%, лейкоциты 7,3х109/л, нейтрофилы 65%, тромбоциты 210х109/л. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 34%, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30 пг/эритроцит. Средний объем эритроцита увеличен до 104 мкм. Укажите наиболее вероятный диагноз.
A. Острый лейкоз
B. Апластическая анемия
C. Аутоиммунная гемолитическая анемия
D. Сидеробластная анемия*
E. Железодефицитная анемия
6. Процесс старения проявляется изменениями обмена веществ, структуры и функций различных органов и систем организма. Укажите, какие из нижеперечисленных изменений деятельности функциональных систем не наблюдаются при старении.
A. Значительное уменьшение содержания воды внутри клеток*
B. Изменений не наблюдаєтся
C. Уменьшение максимальной емкости легких
D. Уменьшение величины почечного кровотока
E. Снижение скорости кровотока
Образцы ситуационных задач
Задача 1. У 72-летней женщины с нарастающей общей слабостью выявлена анемия (гемоглобин крови 100 г/л). Гематокритное число 28%, ретикулоциты 50%, лейкоциты 7,3х109/л, нейтрофилы 65%, тромбоциты 210х109/л. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 34%, среднее содержание гемоглобина в эритроците 30 пг/эритроцит. Средний объем эритроцита увеличен до 104 мкм.
1. Укажите наиболее вероятный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Обоснуйте свое мнение.
4. Какое обследование нужно провести для подтверждения диагноза?
Задача 2. Больной Ф., 75 лет, получает лечение по поводу артериальной гипертонии (АД – 190/100 мм рт.ст., ЧСС – 60 уд. в мин). Сопутствующие заболевания – сахарный диабет и подагра?
1. Назначение какого препарата наиболее целесообразно в этой ситуации?
2. Обоснуйте свой выбор.
3. Целесообразно ли применение клофелина для постоянного лечения у этого больного?
Задача 3. К врачу обратился пациент 50 лет, страдающий ИБС, стенокардией, артериальной гипертонией. Ему предстоит длительный перелет на самолете. Пациента интересует, имеются ли медицинские противопоказания для полета.
1. Есть ли у пациента медицинские противопоказания для полета?
2. Есть ли у пациента угроза осложнения течения основных заболеваний?
3. Что нужно рекомендовать больному для предупреждения возникновения осложнений?
Задача 4. Процесс старения проявляется изменениями обмена веществ, структуры и функций различных органов и систем организма.
1. Укажите, какие изменения деятельности функциональных систем наблюдаются при старении.
2. Укажите, какие функции при старении практически не меняются. Почему это происходит?
Самостоятельная работа студентов 1415 – 1500 час.
Письменное тестирование студентов, которые не сдали контроль по системе «MOODLE», просмотр тематических учебных таблиц, тренинг в компьютерном классе тестов лицензионного экзамена «Крок» и кафедральной базы тестов, углубленное изучение материала тем, вынесенных на самостоятельную проработку т.п.
Студент должен знать:
1. Возрастную градацию человека.
2. Общие черты, закономерности и механизмы старения.
3. Структурные, функциональные и биохимические проявления старения на молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном уровнях и на уровне организма в целом.
4. Определение полиморбидности.
5. Прогерию.
6. Инволюционные изменения и функциональные расстройства органов и систем возрастного характера.
7. Общие принципы диагностики больных пожилого и старческого возраста.
8. Особенности действия лекарств на организм пожилого человека.
9. Общие принципы лечения больных пожилого и старческого возраста.
10. Теоретические основы увеличения продолжительности жизни.
11. Методы геропротекции.
Студент должен уметь:
1. Собрать информацию для постановки диагноза (жалобы, анамнез заболевания и жизни, объективное обследование).
2. Выявить причины, факторы риска, основные патогенетические звенья заболевания с учетом возрастных изменений.
3. Составить план лабораторно-инструментального исследования (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, дополнительных методов обследования).
4. Провести дифференциальную диагностику заболевания.
6.Оформиты развернутый клинический диагноз согласно существующим современным классификациям.
7. Назначить лечение.
8. Определить и обосновать меры первичной и вторичной профилактики заболевания.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
Правильные ответы на тесты:
1. С
2. Е
3. D
4. В
5. D
6. А
Правильные ответы на ситуационные задачи:
Задача 1.
1. У больной сидеробластная анемия
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с острым лейкозом, апластической анемией, аутоиммунной гемолитической анемией, железодефицитной анемией.
3. У больной увеличен объем эритроцитов и уменьшено число ретикулоцитов. Железодефицитная анемия сопровождается микроцитозом, а аутоиммунная гемолитическая анемия – ретикулоцитозом. Наличие апластической анемии и острого лейкоза маловероятно, учитывая нормальное число лейкоцитов и тромбоцитов. Таким образом, наиболее вероятен диагноз сидеробластной анемии. Картина периферической крови у больных с сидеробластной анемией отличается разнообразием морфологии эритроцитов: могут наблюдаться микроцитоз и макроцитоз, гипохромия и нормохромия.
4. Для подтверждения диагноза необходимо исследование пунктата костного мозга со специальной окраской (реакция с прусским голубым, окраска Перла).
Задача 2.
1. В этой ситуации наиболее целесообразно назначение блокаторов кальциевых каналов (например, Коринфара).
2. Блокаторы кальциевых каналов являются препаратом выбора при лечении артериальной гипертонии с учетом их антиангинального эффекта, способности уменьшить после- и преднагрузку (полный эффект у больных с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью) и отсутствия нежелательного влияния на обмен веществ. Наличие у больного сахарного диабета и подагры ограничивает применение тиазидных препаратов (гипотиазида, триампура) и бета-блокаторов.
3. Применения клофелина для постоянной терапии артериальной гипертонии следует избегать, так как этот препарат приводит к резким перепадам артериального давления, к нему быстро развивается толерантность, что требует увеличения доз, а быстрая отмена невозможна из-за опасности развития синдрома отмены. Кроме того, клофелин, так же как и анаприлин, уменьшает частоту сердечных сокращений, что нежелательно для больных пожилого возраста, имеющих исходно тенденцию к брадикардии за счет увеличения тонуса вагуса и снижения чувствительности к симпатическим влияниям.
Задача 3.
1. При отсутствии приступов стенокардии в покое и стабильном АД на фоне терапии полет не противопоказан.
2. У данного пациента есть несколько факторов риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей (возраст старше 40 лет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца) и последующего осложнения – тромбоэмболии легочной артерии.
3. Необходимо рекомендовать иметь при себе все лекарственные средства, которые пациент постоянно принимает, и принимать их по той же схеме. Кроме того, необходимо рекомендовать минимум за час, а лучше за 2-3 часа до вылета принять аспирин 75-100 мг; надеть компрессионные носки, которые придают повышенное давление на стопу и стимулируют отток крови; c целью профилактики обезвоживания ежечасно выпивать около 200 мл воды, не употреблять во время полета кофе, спиртные напитки, снотворные средства; 1 раз в час подниматься со своего места для того, чтобы пройтись по салону; каждые полчаса, сидя в кресле, вращать стопами в течение нескольких минут, давая нагрузку на икроножные мышцы, ликвидируя в них стаз крови.
Задача 4.
1. При старении наблюдается уменьшение максимальной емкости легких, уменьшение величины почечного кровотока, снижение скорости кровотока.
2. Несмотря на существенные изменения в разных звеньях обмена и функций организма при старении, ряд гомеостатических величин (уровень сахара в крови, кислотно-основное состояние, онкотическое давление, внутриглазное давление, содержание воды в клетке, мембранный потенциал многих клеток и др.) резко не изменяется, хотя они и легче нарушаются в старости. Это сохранение гомеостаза при существенных возрастных изменениях организма связано с мобилизацией приспособительных механизмов на основе процессов саморегуляции живых систем.
Источники информации:
А – Основные:
1. Інтернет ресурси ТДМУ Материалы подготовки к практическим занятиям
2. Внутрішня медицина: підручник / Н.М. Середюк, Є.М. Нейко, I.П. Вакалюк та ін.; за ред. Є.М. Нейка. – К.: Медицина, 2009. – 1104 с.
3. Внутрішні хвороби /Ганджа Ш.М, Коваленко В.М.,.Шуба Н.М та ін. – К.: Здоров’я, 2002. – 992 с.
4. Факультетська терапія: Підручник / В.М.Хворостінка, Т.А.Моїсеєнко, Л.В. Журавльова; За ред. В.М.Хворостінки. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.
5. Погодина А. Б., Газимов А. Х.Основы геронтологии и гериатрии: учебное пособие. – Ростов-на-Дону: «Феникс», 2007. – 256 с.
6. Руководство по геронтологии и гериатрии. В 4-х томах. Том 1. Основы геронтологии. Общая гериатрия / Под ред. Ярыгина
, А.С. Мелентьева. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720 с.
7. Оптимизация профилактических, оздоровительных и геропротекторных мероприятий с использованием компьютерной системы `Диагностика и профилактика старения /. Подколзин А. А, Донцов В. И. Крутько., В. Н,. Большаков А. М, Труханов А. И. . –НГЦ, МГМСУ, 2003. – 28 с.
8. Анисимов В.Н. Молекулярн ые и физиологические механизмы старения. – Спб.: Наука, 2003. – 468 с.
9. Бобров В.О., Жаріков О.Й., Давидова І.В. та ін. Артеріальна гіпертензія в осіб літнього віку. Особливості діагностики. Диференційоване лікування, методичні рекомендації. К.,2000. – 20 с.
10. Донцов В.Й., Крутько В.Н., Подколзин А.А.. Фундаментальньїе механизмьі геропрофилактики / М.:Биоинформсервис. 2002. – 460 с.
11. Токарь А.В., Ена Л.М. Артериальная гипертензия в пожилом й старческом возрасте. – К.: Здоров’я, 2005.
В – Дополнительные:
1. Вибрані лекції з кардіології. Б.І. Рудик.Тернопіль ТДМУ, «Укрмедкнига», 2005.
2. Сімейна медицина: У 5т. Т.1 Внутрішні хвороби: У 2 кн. Кн.1 / за ред. В.Г.Передерія, Є.Х.Заремби. – К.: Здоров’я, 2005. – 768 с.
3. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Коновалов С.С. Избранные лекции по гериатрии: Учебное пособие для медицинских вузов. –Прайм-Еврознак
Методическое указание составили – к.м.н., ас. Бакалец Е.В., к.м.н., доц. Марущак М.И.
Обговорено и утверждено на заседании кафедры
“11 ” июня 2012р. протокол № 1
