ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
Опухоли печени
Доброкачественные опухоли печени случаются редко. Они могут развиваться из эпителиальных (аденомы) или соединительно-тканных структур, сосудистой ткани (гемангиомы, лимфангиомы).
Рис. Лапароскопия. Гемангиома печени
Злокачественные опухоли печени могут быть эпителиальными (раки) или неэпителиальными (саркомы). Саркомы печени наблюдаются редко, рак – чаще.
Рис. Лапароскопия. Рак печени
Эпидемиология. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак в определенных частях света является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. Ежегодно регистрируется около 1 миллиона новых случаев заболевания.
Соотношение мужчины/женщины для этой патологии составляет 4/7:1, в Азии и 2:1 в США.
Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком значительно отличается в разных географических регионах. В США эти опухоли составляют 2 % от всех новообразований, а заболеваемость равняется 1-4 случая на 100 тыс. населения, тогда как на Дальнем Востоке и Центральной Африке гепатоцеллюлярный рак встречается с частотой 150 случаев на 100 тыс. населения и составляет почти 50 % всех диагностированных опухолей.
Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком растёт с возрастом. Средний возраст составляет 53 года в странах Азии и 62 – в США.
У пациентов с умеренным и тяжелым циррозом гепатоцеллюлярный рак является смертельным заболеванием, поскольку такие больные не являются кандидатами для хирургического лечения. 5-летнее выживание пациентов после радикальной хирургической операции – около 25%. Опухоли часто рецидивируют в оставленной печени и метастазируют в легкие, кости, почки и сердце. Нелечённые пациенты редко живут дольше, чем 3-6 месяцев.
В Украине заболеваемость раком печени низкая. Среди всех злокачественных заболеваний рак печени составляет 1-2 %. Мужчины болеют чаще, чем женщины (3:1), в возрасте 50-70 лет.
Этиология. Четко прослеживается географическая связь между заболеваемостью на гепатит В и гепатоцеллюлярным раком. В эндемических регионах гепатита В около 90 % пациентов с гепатоцеллюлярным раком имеют позитивную реакцию на поверхностный антиген гепатита В (HbsAg). Кроме того, фрагменты вирусной ДНК часто обнаруживают в геноме клеток гепатоцеллюлярного рака, хотя участки их интеграции не являются стабильными и не находятся вблизи любого известного онкогена или тумор-супресорних генов. Наиболее убедительным доказательством этиологической роли инфекции гепатитом В в возникновении гепатоцеллюлярного рака есть значительное снижение частоты этих опухолей у детей после введения в действие национальной программы иммунизации в Тайване.
Гепатит С также играет определенную роль в возникновении гепатоцеллюлярного рака, хотя низшая частота сопутствующего цирроза и интеграции вирусной ДНК свидетельствует о другом механизме канцерогенеза.
Во всем мире больше 70 % гепатоцеллюлярных опухолей возникают в цирротической печени, особенно часто у пациентов с циррозом печени, вызванным гепатитом.
Другими этиологическими факторами является афлотоксины, гемохроматоз, печёночная венозная обструкция, торотраст (контрастное средство, которое уже не используется для рентгенологически обследований), андрогены, эстрогены и недостаточность альфа1-антитрипсина. Афлотоксины – это продукты жизнедеятельности плесневого грибка (Aspergillus flavus), который поражает продукты питания (зерно, муку и тому подобное). Достаточно высокой является заболеваемость на рак печени среди жителей Уганды, которые употребляли поражённые плесенью недоброкачественные продукты. В эксперименте вскармливание животным поражённого плесенью зерна вызывает развитие опухолей (аденом) печени.
Рис. КТ. Аденома печени
Патологическая анатомия. Опухоль чаще локализуется в правой доле или поражает обе доли печени. Поражение отдельно левой доли наблюдается редко (около 10 %).
Рис. Сегментарное строение печени
Рис. Нормальная стуктура печени (слева – УЗИ, справа – КТ)
Гистологически рак печени делят на гепатоцеллюлярный (опухоль, развивающаяся из гепатоцитов), холангиоцеллюлярный (возникает из эпителия желчных протоков и недифференцированную карциному.
Рис. Гепатоцелюллярный рак
Рис. Холангиоцелюллярный рак
Различают три типа рака печени: узловой, диффузный и массивный. Диффузный и массивный типы составляют больше 90 % всех случаев. Узловой тип преимущественно характеризуется наличием множественных узлов в обеих долях.
Рис. Дифузный рак печени, развившийся на почве цирроза (макропрепарат)
Рис. Массивный рак печени (макропрепарат)
Метастазирование рака печени осуществляется лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего поражаются перипортальные лимфатические узлы. Развитие гематогенных метастазов возможно в лёгких, плевре, костях, надпочечниках и тому подобное. Иногда наблюдается диссеминация по брюшине.
К регионарным принадлежат лимфатические узлы ворот печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПЕЧЕНИ по системе TNM
Классификация касается только первичного гепатоцеллюлярного и холангиоцеллюлярного рака.
Т – Первичная опухоль
|
Тх |
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
|
Т0 |
Первичная опухоль не определяется |
|
Т1 |
Солитарна опухоль без инвазии в сосудов |
|
Т2 |
Солитарна опухоль с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли, размерами не больше 5 см |
|
Т3 |
Солитарна опухоль сверх 2см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей к 2см в наибольшем измерении с инвазией в сосуды, или многочисленные опухоли, ограниченные одной частицей, любая из них размером сверх 2см в наибольшем измерении з/або без инвазии в сосуды |
|
Т4 |
Многочисленные опухоли больше, чем в одной частице печени, или опухоль(и), которая будет поражать основную ветвь ворот или печеночной вены, или опухоль(и), которая непосредственно распространяется на смежные органы, кроме жовчевого пузыря, или опухоль(и) с перфорацией вісцеральної брюшины |
N – Регионарные лимфатические узлы
|
Nх |
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов |
|
N0 |
Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов |
|
N1 |
Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах |
М – Отдалённые метастазы
|
Мх |
Недостаточно данных для отдалённых метастазов |
|
М0 |
Отдалённые метастазы не определяются |
|
М1 |
Имеются отдалённые метастазы |
Клиника. Начало заболевания протекает скрыто, потому больные к врачу не обращаются и диагноз в этом периоде определить почти невозможно.
Клиническая симптоматика появляется при развитому раку печени и почти не отличается от симптоматики при других заболеваниях . Боли в правом подреберье и эпигастрии могут быть разной интенсивности, а порой вообще отсутствуют.
Потеря аппетита, исхудания сначала выраженные мало и появляются только в терминальном периоде. Объективно самым частым симптомом является гепатомегалия.
Печень увеличена, пальпируются плотные узлы, иногда в ткани печени – один массивный узел. Пальпация бугристой печени облегчает диагноз рака печени. Однако при диффузной форме рака печень может быть гладкой и отсутствие бугристости не может исключать этот диагноз. Важно оценивать динамику увеличения печени, потому что при наличии опухоли печень, как правило, быстро увеличивается.
У большинства больные наблюдается повышение температуры. Она может быть субфебрильной, а иногда достигать высоких цифр.
Асцит появляется преимущественно в поздних стадиях, выявляется в 50 % больных и зависит от сдавления воротной вены опухолью или метастазами или от диссеминации по брюшине. Асцитическая жидкость серозного или геморрагического характера.
Рис. Асцит, вираженное расширение вен передней
брюшной стенки («голова медузы»)
Желтуха также является поздним симптомом, выявляется в 30 % больных, зависит от сдавления внепечёночных желчных протоков метастазами или обтурации внутрипечёночных протоков опухолью.
Рис. Жовтяниця
Возможна желтуха, вызванная сопутствующим циррозом печени. Следует отметить, что зуд кожи во время желтухи, предопределённой раком печени, случается редко (около 12 %). Уровень билирубина в крови чаще является низким, хотя у некоторых больных может быть достаточно высоким.
Диагностика. Диагноз рака печени нередко установить трудно. При увеличении печени или наличия в ней узлов прежде всего следует принимать во внимание метастатическое поражение печени, которое наблюдается намного чаще. Поэтому необходимо исследовать желудочно-кишечный канал, грудную железу, лёгкие, опухоли которых часто дают метастазы в печень. Комплекс диагностических исследований охватывает лабораторные, иммунные инструментальные, рентгенологические, радиоизотопные и другие методы.
Лабораторные исследования играют незначительную роль в диагностике рака печени. Анемия, ускорение СОЭ выявляются редко. Биохимические исследования (уровень альбуминов, глобулинов, щелочной фосфатазы, трансаминаз, осадочные реакции) не обнаруживают никаких закономерных отклонений и в диагностике рака печени существенного значения не имеют. Печень имеет незаурядные компенсаторные свойства, поэтому даже при её значительном поражении функциональные печёночные пробы могут быть в пределах нормы. Один из методов лаборатории диагностики рака печени – определение альфа-фетопротеина в сыворотке крови больных, белка, который принадлежит к группе альфа-глобулинов, который в норме выявляется лишь в крови эмбриона. В первые дни после рождения этот белок исчезает из сыворотки. В 1962 году Г.И. Абелев обнаружил эмбриоспецифический белок в сыворотке крови мышей с гепатомой, а в 1964 году Ю.С. Татаринов нашёл его в крови больных с гепатоцеллюлярным раком печени. С тех пор этот тест применяется для диагностики рака печени. Определение альфа-фетопротеина можно проводить в виде реакции микропреципитации в агаре или радиоиммунным методом. Последний более простой и более точный, хотя требует наличия соответствующей аппаратуры реактивов. При гепатоцеллюлярном раке печени альфа-фетопротеин определяется в 70 % больных. Этот белок выявляется также у больных раком яичка, яичников, в одиночных случаях при циррозе печени и у беременных. 85 % всех печёночно-клеточных раков производят альфа-фетопротеин. Нормальным уровнем этого сывороточного маркера является 0–20 нг/мл, а уровень выше 400 нг/мл является диагностическим для гепатоцеллюлярного рака. Уровень маркера от 20 до 400 нг/мл может свидетельствовать об обострении гепатита или о наличии небольшой, потенциально резектабельной опухоли. Большинство клинически выраженных опухолей ассоциируются с уровнем альфа-фетопротеина выше 1000 нг/мл. Ложно-положительные результаты могут наблюдаться при остром или хроническом гепатите, герминативных опухолях или беременности.
Учитывая связь между гепатоцеллюлярным раком и гепатитами В и С следует проводить забор крови для определения антигенов гепатитов В и С и антител против них.
Ультразвуковая диагностика обнаруживает диффузное увеличение печени (при гепатите), множественные узлы или одиночный узел (опухолях печени).
Рис. УЗИ. Опухоль печени
Пункционная биопсия под УЗ-контролем и последующее цитологическое исследование биоптата позволяют получить морфологическую верификацию диагноза и определить тактику лечения.
Рис. Пункционная биопсия опухоли печени под УЗ-контролем
Исследование ценно для дифференциальной диагностики опухолей, кист, эхинококка печени. С помощью УЗИ выявляются очаговые изменения в 85 % больных раком печени.
Компьютерная томография даёт представление о структуре печёночной паренхимы, наличии и характере узлов в печени.
Рис. КТ. Опухоль печени
Однако, КТ позволяет правильно оценить резектабельність процессу лишь в 40-50 % случаев.
Ангиография (целиакография, спленопортография, чреспечёночная портография, каваграфия) используется при злокачественных новообразованиях печени для определения распространённости опухоли и её взаимоотношений с сосудисто-секреторными элементами органа, что принципиально важно при выполнении радикальной операции.
Рис. Гепатикография
Сканирование печени (исследование распределения радиоактивного изотопа в ткани печени) даёт возможность определить размеры печени (опухолевые узлы). Для сканирования применяется коллоидный раствор радиоактивного золота 198Au (поглощается купферовськими клетками эндотелия) или краску бенгал-роз 131J (поглощается гепатоцитом).
Рис. Равномерное накопление РФП печенью (норма)
Рис. Неравномерное накопление РФП (опухоль)
Важным методом диагностики рака печени является лапароскопия, во время которой можно обнаружить увеличение печени, наличие узлов в её паренхиме, оценить тяжесть цирроза, обнаружить диссеминацию по брюшине и определить объём непоражённой печени.
Рис. Лапароскопия.
Рис. Лапароскопия. Рак печени (слева), диссеминация по париетальной брюшине (справа).
С помощью лапараскопии можно также сделать пункционную биопсию под визуальным контролем.
Лечение. Хирургический метод является единственным потенциально радикальным методом лечения, хотя лишь незначительная часть пациентов имеет шансы на излечение.
Лишь опухоли 1 и 2 стадии являются вероятно радикально операбельными. При ограниченном поражении печени возможны резекции печени (гемигепатэктомия) или сегментарные резекции. Однако, даже большие опухоли могут быть потенциально резектабельными. Мало того, распространение опухоли на большие сосуды (в том числе воротную вену и нижнюю полую вену) или желчные пути не исключает возможности операции, особенно у пациентов с фиброламелярным гистологическим типом, хотя хирургические вмешательства в таких случаях затруднительны.
Рис. Этапы резекции печени.
Поражение опухолью обеих долей лечат хирургически (резекции), методом абляции (криодеструкция, радиочастотная абляция или инъекция этанола), или сочетания эти двух методов.
Противопоказаниями к резекции являются непроходящая клиническая печёночная недостаточность (желтуха при отсутствии обструкции желчевыводящих путей), гипоальбуминемия, удлиненияе протромбинового и частично тромбопластинового времени, внепечёночное метастатическое поражение или другие сопутствующие заболевания, которые являются общими противопоказаниями для операции. Резекцию печени следует проводить по возможности у всех пациентов без цирроза печени. Проведение резекции при наличии цирроза имеет сомнительную пользу и является основным препятствием для оперативного лечения. 5-летнее выживание после радикальной операции составляет от 4 % до 36 %, причём пациенты без сопутствующего цирроза печени живут дольше, чем больные с циррозом печени. Учитывая риск печёночной недостаточности после резекции у пациентов с циррозом печени методом выбора у таких больных является трансплантация.
Альтернативными методами воздействия на опухоли печени являются радиочастотная термоабляции (РЧТА) и электрохимический лизис (ЭХЛ).
РЧТА – деструкция биологической ткани немодулированной синусоидальной электромагнитной волной, частотой 500 кГц. При этом выделяется молекулярное фрикционное тепло без ионизирующего излучения. При работе генератора высокочастотный переменный ток распространяется от верхушки электрода в окружающие ткани. Возникают колебания ионов («вибрация ионов»), температура тканей возрастает до 100 °С; тромбируются мелкие сосуды (ветви печёночной артерии, воротной и печёночной вен) разрушаются ткани и микрососудистые структуры; формируется зона коагуляционного некроза.
Рис. УЗ-позиционирование электродов в печени
Рис. Генератор високочастотного тока
Рис. Процедура чрезкожной РЧТА
Электрохимический лизис. При воздействии постоянного электрического тока между катодом и анодом образуется водород, хлор и кислород. В биологической ткани происходит сдвиг рН среды. Возникает распространённый асептический коагуляционный и колликвационный некроз.
Рис. ЕХЛ опухоли печени: чрезкожный (слева), открытый (справа).
Химиотерапия даёт временное улучшение в 20-25 % больных. Применяется 5-фторурацил, фторафур. Лучшие результаты даёт применение полихимиотерапии (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин). Химиотерапия может проводиться различными путями, в т.ч. через пупочную вену. В последнее время успешно применяют химиоэмболизацию печёночной артерии иі гипертермическую химиотерапию. Лучевая терапия почти не применяется.
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Доброкачественные эпителиальные опухоли (аденомы) и неэпителиальные (фибромы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы) в поджелудочной железе случаются очень редко (0,05%). Ровно же редкостью является саркома поджелудочной железы. Заслуживают на внимание гормоноактивні опухоли поджелудочной железы – инсулома и аденома из островков поджелудочной железы, которая производит гормон гастрит. Первая приводит к периодическим гипогликемическим кризів и псевдо эпилептических припадков, вторая – к синдрому Цоллингера-еллисона, то есть к образованию рецидивирующих язв желудка.
Нормальная поджелудочная железа
Нормальная поджелудочная железа.
Самая распространенная опухоль поджелудочной железы – рак.
Эпидемиология. В течение последних лет наблюдается рост заболеваемости на рак поджелудочной железы во многих странах, особенно в странах Западной Европы и Северной Америки. Распространен рак поджелудочной железы в Израиле – 22,0 на 100 тыс. населения, Финляндии – 15,0, Дании – 12,5, Австрии – 10,8, США – 10,5, Великобритании – 12,6. В США ежегодно регистрируют около 28 тысяч больных раком поджелудочной железы, а 26 тысяч умирают от этого заболевания. В Украине в конце ХХ века среди всех злокачественных заболеваний раков поджелудочной железы посідає 7 место. Показатель заболеваемости составляет 7.10 случаев на 100 тыс. населения. Меньше распространен рак поджелудочной железы в странах Азии и Африки (Япония – 2,5 на 100 тыс. населения). Средний возраст больных 60.65. Мужчины болеют вдвое чаще от женщин.
Этиология. На развитие рака поджелудочной железы влияют факторы, подобные тем, которые влекут рак толстой кишки: так называемый западный тип диеты (еда с повышенным содержанием белков и жирел), недостаток витаминов в еде (особенно витаминов Но и С), вредные привычки (алкоголь и курение табака, канцерогены в продуктах питания (нитраты, нітрити и тому подобное).
Факторы риска для заболеваемости на рак поджелудочной железы не так очевидные как для других опухолей. Иногда рак поджелудочной железы связан с диабетом, однако нужно иметь в виду, что в 10% больных раком поджелудочной железы диабет является вторичным следствием опухолевого процесса.
В отдельных случаях явно определяется генетический фактор: больше чем в 80% опухолей поджелудочной железы, удаленных при операции, обнаруживают мутации гену К-ras. Отмечают рак поджелудочной железы в семьях с мутацией гену р16 у больных с семейным раком грудной железы, круг прямокишечным раком, семейным полипозом Пейтц-егерса.
Патологическая анатомия. Самая частая локализация рака – головка поджелудочной железы – 60%, тело железы – 10%, хвост – около 5%, тотальное поражение – около 25%.
Карцинома поджелудочной железы.
Макроскопически рак поджелудочной железы имеет вид узла разных размеров (от 2 до
Рак поджелудочной железы может развиться из железистых элементов, эпителию выводных проливов и из островков Лангерганса. Гистологически различают аденокарциному, в частности, слизевую, персневидно-клітинний рак, недифференцированный и неклассифицирован рак.
Последняя международная гистологическая классификация злокачественных опухолей является общей для всех опухолей желудочно-кишечного канала (желудка, кишок, поджелудочной железы, печени). Эта классификация подана при описании морфологии рака желудка.
Рак поджелудочной железы быстро дает метастазы. Лимфогенная опухоль метастазирует прежде всего в лимфатические узлы участка головки поджелудочной железы, а впоследствии в ворота печени. Возможна ранняя дисемінація по брюшине с появлением асцита. Гематогенные метастазы оказываются в легких, костях, почках, мозге. Возможные также отдалены метастазы Вирхова, Шницлера, Крукенберга.
Регионарные лимфатические узлы. К регионарным принадлежат лимфатические узлы, расположенные вокруг поджелудочной железы.
Классификация раков поджелудочной железы
по системе TNM
TNM Клиническая классификация
Т – Первичная опухоль
|
ТХ |
Не достаточно данных для оценки первичной опухоли |
|
Т0 |
Первичная опухоль не определяется |
|
Tis |
Carcinoma in situ |
|
Т1 |
Опухоль ограничена поджелудочной железой, к 2см в наибольшем измерении |
|
Т2 |
Опухоль ограничена поджелудочной железой сверх 2см в наибольшем измерении |
|
Т3 |
Опухоль непосредственно распространяется на любую из таких структур: двенадцатиперстную кишку, желчный пролив, ткани вокруг поджелудочной железы |
|
Т4 |
Опухоли распространяется на любую из таких структур: желудок, селезенку, ободову кишку, прилегающие большие сосуды |
N-регіонарні лимфатические узлы
|
NX |
Не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов |
|
N0 |
Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов |
|
N1 |
Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах |
|
N1a |
Метастазы в единственном регионарном лимфатическом узле |
|
N1b |
Метастазы в многочисленных регионарных лимфатических узлах |
М – Отдалены метастазы
|
МХ |
Не достаточно данных для определения отдаленных метастазов |
|
М0 |
Отдаленные метастазы не определяются |
|
М1 |
Имеются отдалены метастазы |
Клиника. Симптоматика рака поджелудочной железы зависят от локализации опухоли. Рак головки поджелудочной железы в результате сдавления проливов печени, поджелудочной железы, прорастания в – двенадцатиперстную кишку быстрее проявляется симптомами нарушения функции этих органов. В начальном периоде симптоматика часто отсутствует.
При обтюрації проливы проявляется желтуха, которая медленно, но неуклонно усиливается.
При затрудненном оттоке желчи растягивается желчный пузырь, увеличивается печенка, что можно обнаружить при пальпации (симптом Курвуазье). Следует иметь в виду, что при сморщенном желчном пузыре после воспалительного процесса, при зростах желчный пузырь может и не растягиваться при механической желтухе. Механическая желтуха при раку головки поджелудочной железы случается в 90% случаев. Дериват желчи при этом накапливается в крови и тканях и приводят к тяжелой интоксикации организма, нарушения функции печени, почек, системы свертывания крови. Желтуха сопровождается симптомами интоксикации, зудом кожи. Обтюрация пролива поджелудочной железы вызывает нарушение нормального пищеварения (потеря аппетита, тошнота, пронос, исхудания).
При прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишку и сужении ее просвета могут быть симптомы стеноза выхода из желудка (ощущение полноты в эпигастрии, периодические боли, отрыжка, блюет).
Клиническая картина при рака тела и хвоста поджелудочной железы полностью другая. Желтуха отсутствует. Основные симптомы – это боли в эпигастрии, анорексия, исхудание. Боли, не связанные из принятия еды, могут быть переймисті, с иррадиацией в спину. Исхудание прогрессирует, потеря массы тела за время короткий достаточно значительная. Иногда опухоль палькується, но чаще определяется только резистентность в участке поджелудочной железы.
Если желтуха отсутствует, имеющиеся симптомы (боли, снижение аппетита, исхудания и тому подобное) дают основание заподозрить рак желудка или толстой кишки и предопределяют потребность осуществить соответствующие исследования (рентгенологически, эндоскопически). Иногда желтуха является первым, не ранним симптомом рака головки поджелудочной железы. Для дифференциации важно учесть возраст больной. По большей части в молодом возрасте (40 лет) желтуха паренхиматозная (вирусный гепатит), реже калькулезной природы и совсем редко опухолевой, а у лиц старшего возраста (60.70 лет) она чаще свидетельствует об опухоли панкреатодуоденальной зоны. Кроме того, вирусный гепатит характеризуется продромальным периодом (общая слабость, тошнота, лихорадка, катаральные явления), чего нет при механической желтухе.
Оказывается билирубинемия, которая постепенно увеличивается за счет прямого билирубина. Поскольку желчь не поступает к кишкам, стеркобілін в калении отсутствует. Отсутствует также Уробилин в моче, хотя оказываются желчные пигменты (билирубин). В калении можно обнаружить стеаторею и креаторею (непереваренный белок и жир) как следствие перекрытия панкреатического пролива и исключения ферментов поджелудочной железы из пищеварения. Определенную помощь в дифференциальном диагнозе механической и инфекционной желтух может предоставить определение биохимических показателей крови. Повышение уровня трансаміназ, альдолази сыворотки крови в 2.3 разы оказывается при вирусном гепатите, при механической желтухе уровень их существенно не изменяется, зато определяется повышение активности щелочной фосфатазы и уровня холестерина в крови.
Механическая желтуха может быть также следствием обтюрації желчных ходов конкрементом. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет анамнез. Наличие приступов боли или інтермітуючої желтухи в прошлом свидетельствует о ее калькулезной природе. Болевой синдром при рак поджелудочной железы не имеет такой остроты и интенсивности, как при желчно каменной болезни. Желчно каменная болезнь чаще наблюдается у женщин, опухоли поджелудочной железы – у мужчин. Следует заметить, что обе причины механической желтухи для лечения требуют раннего оперативного вмешательства. Поэтому с операцией медлить не следует.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки при раку головки поджелудочной железы может обнаружить розгорнутність подковы двадцатипавшей кишки, замечания кишки опухолью извне, смещение пилорического отдела желудка, а при локализации опухоли в теле железы – смещение опухолью задней стенки желудка к переду.
Во время дуоденоскопії определяются ригидность слизевой нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, сужения кишки, иногда прорастание кишки опухолью. При этом можно ввести контрастное вещество в пролив поджелудочной железы и сделать панкреатодуктографію.
Селективная ангіографія брюшной артерии обнаруживает смещение сосудов опухолью, иногда без сосудистый участок железы, пораженный опухолью.
Информативным методом исследования является сканированиям поджелудочной железы с использованием Se-метіоніну, который обнаруживает очаги сниженного накопления изотопа или отсутствие его в ткани железы при пораженные опухолью. В последнее время для этого применяется туморотропні изотопы, которые, напротив, поглощаются опухолями.
При лапароскопии оказывается расширенный жовчевий пузырь, что более характерно для опухолей. Однако при наличии зростів пузырь не расширен даже при механической желтухе. Редко можно увидеть саму опухоль, которая выпирается из сальниковой сумки, или дисемінацію по брюшине, метастазы в печенку.
С помощью ультразвукового исследования оценивают степень ткани железы, наличие в ней очагов повышенной плотности, хотя информативность метода недостаточна.
Найинформативнишой является компьютерной томографией, при которой четко определяется степень однородности ткани железы, наличие в ней новообразований и их размеры.
Выбор оптимального метода исследования в каждом конкретном случае дает возможность установить правильный диагноз.
Диагностика раннего рака поджелудочной железы почти невозможна. Заданными японских авторов опухоли діаметром к 2см диагностируются случайно, при чем все современные методы диагностики этих опухолей недостаточно информативны. Так с помощью ультразвукового обследования эти опухоли обнаруживают по данным разных авторов у 30%-50% случаев. Даже при компьютерной томографии – только у 40%-50% случаев. Диагноз рака поджелудочной железы устанавливают в основном через 6 месяцев после появления первых симптомов, потому на момент диагноза 80% больных имеют метастазы.
Лечение. Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. Выбор метода и объема операции зависит от локализации опухоли, степени распространения процесса, нарушения орканів и систем, возраста больных.
Радикальные операции выполняются только в 10.15% больных. При раку головки поджелудочной железы выполняется панкреатодуоденальная резекция. Во время этой сложной операции одним блоком удаляется головка поджелудочной железы, дистальный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, конечная часть общего желчного пролива. Налагаются четыре анастомоза: гастроентероанастомоз, холецистоентероанастомоз, панкреатоентеро- и энтероанастомоз. Иногда эту операцию выполняют в два этапа. На первом этапе налагается біліодигестивний анастомоз для отведения желчи и улучшения функции печени, а второй этап операции осуществляется через 2-4 недели.
Послеоперационная летальность высока. В прошлом она составляла 25%, а на данное время в клиниках, которые занимаются хирургическим лечением рака поджелудочной железы, – 8%. Большинство больных умирают на першому-другому году после операции: 80% больных с резектабельними опухолями умирают до двух лет. Пятилетнее выживание больных после радикальной операции составляет 5-10%, хотя в США в результате усовершенствования методики операций пятилетнее выживание этих больных достигает 25%. Чаще проводятся симптоматические операции – холоцистоентероанастомоз, холедоходуоденоанастомоз, которые устраняют желтуху и продолжают жизни больные 5.9 месяцами.
Химиотерапия неэффективна. При паллиативном лечении применяют 5-фторурацил, а также его комбинации из доксорубіцином и мітоміцином или цисплатином. Однако, не доказано преимуществ полі химиотерапии (5-фторурацил, доксорубіцин, мітоміцин) или химиотерапии 5-фторурациломи из лейковорином над моно химиотерапией 5-фторурацилом.
Паллиативный эффект получают также от хіміорадіотерапії нерезектабельних опухолей: применяют облучение опухоли в дозе 40-45 Гр в сочетании с химиотерапией 5-фторурацилом.
ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Самой частой формой опухолей толстой кишки является рак.
Неэпителиальные доброкачественные опухоли толстой кишки (лейомиомы, фибромы, липомы, неврилемоми, гемангиомы) и злокачественные опухоли (лейомиосаркомы, фибросаркомы и тому подобное) случаются редко. Доброкачественные эпителиальные опухоли — это одиночные или множественные полипы (1 -2%).
Опухоли ободової кишки
Эпидемиология. За последние десятилетия наблюдается рост заболевания на рак толстой кишки во всем мире. Высокая заболеваемость зафиксирована в странах Западной Европы и Северной Америки: СЕЛА – 17,7 на 100000 население; Канаде – 14,1, Италии – 30,6, Великобритании – 20,8, Австрии – 22,5. Наивысшая заболеваемость наблюдается в Чехии и Венгрии – 30 на 100000 население. В странах Азии, Африки и Южной Америки эта патология случается реже (Китай – 4 на 100000 население, Мексика – 3, Филиппины – 4, Кувейт – 0,5, Сенегал – 1,5, Шри-ланка – 1,0).
В ряде стран Западной Европы и Америки (США, Великобритания, Австрия но др.) колоректальный рак является серьезной проблемой. В США ежегодно регистрируется около 130 тысяч больных колоректальным раком, а около 56 тысяч ежегодно умирают от этого заболевания. За заболеваемостью в США он занимает третье место у мужчин после рака легких и рака простаты. За смертностью колоректальный рак занимает у мужчин второе место после рака легких, у женщин – третье после рака легких и грудной железы.
В Восточной Европе заболеваемость на рак толстой кишки выросла за последние 30 лет почти в четыре разы. В Украине в конце XX века заболеваемость на рак ободової кишки составляла 17.7 на 100000 население. Приблизительно одинакова у мужчин и женщин (соответственно 18,0 и 17,4 на 100000 население), а смертность составляет 11,8 на 100000 население. Заболеваемость и смертность на рак ободової кишки является высокой сравнительно с мировым стандартом (заболеваемость 10,6, а смертность 6,8 на 100000 население). Отмечается рост заболеваемости на 2,2% в год. Заболеваемость более высока у городского населения сравнительно с сельским. Пек заболеваемости отмечается в возрасте 70 – 79 годов, наибольший риск заболеть на рак ободової кишки есть у лиц в возрасте 60 и больше лет – 2%, причем у мужчин больший – 3.3% (1 из 30 лиц) чем у женщин – 2.0% (1 из 50 лиц). Сравнительно низкая заболеваемость на рак ободової кишки в Закарпатской области (9,6 на 100000 население), Черновицкой области (9,9 на 100000 население), Ивано-Франковской области (12,0 на 100000 население). Во Львовской области она составляет 14,3 на 100000 население.
Этиология. Замечена связь рака толстой кишки с характером питания. еда с повышенным содержанием белков и жирел (так называемый “западный” тип диеты) благоприятная для появления этого заболевания. Считается, что продукты обмена белков (триптофан) являются канцерогенными. Жирная еда способствует повышению уровня желчных кислот, которые лед влиянием микрофлоры кишок (особенно анаэробных бактерий) образуют стимуляторы опухолевого роста (азоредуктаза но др.). Рак редко возникает в тонкой кишке, содержание которой практически абактеріальний. Определенное канцерогенное действие делают также сами желчные кислоты, видоизмененные желчные пигменты. Канцерогенное действие обнаружено в примесях, используемых как консерванты продуктов питания.
Имеет значение длительность контакта канцерогена с эпителием кишок, который зависит от кишечного пассажа. Поэтому употребление еды, богатой на клетчатку, которая пришвидшує пассаж, уменьшает степень риска этого заболевания. Некоторые продукты питания содержат естественные вещества с канцерогенными свойствами (флавіноіди). К таким продуктам засчитывают кофе, пиво, красное вино. Курение увеличивает риск заболевания, а результаты изучения роли алкоголя в заболеваемости на рак толстой кишки противоречивые.
За последние годы накоплен ряд данных об эндокринных нарушениях у больных раком толстой кишки, причем обсуждается возможность гормонотерапии этой болезни.
Появились сообщение о роли стероидных гормонов в развитии колоректального рака. Анаэробная флора кишки, которая имеет высокую дегідрогеназну активность, действуя на жовчеві кислоты способствует продукции из них естрогенів. Известно, что содержание жовчевих кислот в толстой кишке больных колоректальным раком в несколько раз выше, чем у здоровых лиц. В опухолях колоректального рака обнаруживают рецепторы естрогенів (приблизительно в 60% случаев). Поэтому и факторы риска колоректального рака одинокові с факторами риска рака грудной железы, рака эндометрию и раку яйників.
Предрак. Среди местных заболеваний кишок, на фоне которых может возникнуть рак, основным является неспецифический язвенный колит и полипоз. Однако не все полипы превращаются в рак. Среди практически здоровых лиц полипы во время массовых обследований оказываются в 3% обследованных, а рак – лишь в 3-6 случаях на 100 тыс. населения, то есть почти в 1000 раз реже. Редко малігнізуються мелкие ювенильные и гиперпластические полипы (2-З мм), аденоматозные полипы малігнізуються чаще.
Поэтому в каждом случае необходимо проводить биопсию полипа с гистологическим исследованием. И чем больше выражена дисплазия в полипе, тем высший риск перехода его в злокачественную опухоль.
Существует связь между количеством полипов и их размером и частотой малігнізації. Обнаружено, что один полип малігнізується в 15-20% случаев, два – в 20-30%, а три – в 50%. Множественный диффузный полипоз всего желудочно-кишечного канала (синдром Пейтц-егерса) во всех случаях трансформируется в рак. При клинических наблюдениях отмечено, что полипы размером до
На фоне неспецифического язвенного колита рак развивается в 2,5- 12,5% случаев. Роль других заболеваний кишок (болезнь Крона, сигмоидит, проктити) как передракових значительно более малая. Вообще вопрос передракових заболеваний нуждается в последующем изучении, поскольку во многих случаях рак развивается без клинических проявлений предыдущих заболеваний кишок.
Важно значение для ранней диагностики и профилактики рака толстой кишки имеет определение факторов риска. К ним принадлежат: 1) употребление еды с высоким содержанием жиров, белков; 2) недостаток витаминов А, С, D, Е в еде (увеличивает риск заболевания вдвое); 3) частое употребление алкоголя, в частности пива (увеличивает риск почти в 2 разы); 4) ожирение; 5) уменьшение физической активности; 6) курение табака; 7) снижение репродуктивной функций у женщин; 8) операции по поводу рака толстой кишки в прошлом (метахронний, множественный рак); 9) больные раком грудной железы, раков эндометрия, сахарным диабетом (одинаковые факторы риска).
Патологическая анатомия. Разные отделы толстой кишки поражаются опухолевым процессом неодинаково. Чаще всего случается рак сигмовидной кишки 10- 12%, рак слепой кишки – 20-25%, восходящей кишки 10-12%, нисходящей кишки – 8-10%, поясничной кишки – 4-12%, печеночного и селезеночного углов – по 5-7%.
Макроскопически различаются екзофітна, эндофитная и смешанная (мезофитная) формы роста опухолей. К екзофітної форме роста засчитывают полипообразный, грибовидный рак с ограниченным ростом. При эндофитной форме рака опухоль распространяется в подслизистом слое, во время ее распада образуется плоская язва. К эндофитной форме засчитывают инфильтративный (диффузный) рак, язвенный рак, язвенно-инфильтративный рак.
К переходной, мезофитной форме принадлежат чашеобразный рак, который совмещает элементы экзо- и эндофитной опухоли.
Иногда опухоли могут расти в разных отделах толстой кишки (множественный рак). Опухоли могут появляться одновременно (синхронный рак) или последовательно через определенный промежуток времени (метахронний рак).
Наводим гистологическую классификацию опухолей толстой кишки.
1. Аденокарцинома: а) высокодифференцированная (6-7%); бы) помірнодиференційована (80%); в) недифференцированная (12-15%)
Слизевая аденокарцинома (коллоидный или слизевой рак). Составляет около 12% всех видов рака. Характеризуется скоплением слизи в просветительстве желез.
Персневидно-клітинний (слизоутворюючий) рак (4-5%). Преобладают клетки, растянутые слизью. Эта форма рака случается часто в молодом возрасте (55% – в возрасте до 40 годов и 25% – в возрасте до 30 годов). Она протекает более злокачественно.
Недифференцирован рак (1%). Не оказываются железистые структуры, которые дали бы возможность определить тип опухоли (“медулярний рак”, “трабекулярный рак”, “солидный рак”, “скир”)
Неклассифицирован рак – это опухоли, которые нельзя зачесть к ни одной из названных опухолей.
Раковые клетки в кишке распространяются преимущественно в поперечном направлении. По длине кишки раковые клетки практически не проникают за видимые пределы опухоли. Только при эндофитном росте рака клетки удается обнаружить 2-З см проксимально за пределами опухоли. Путем прямого прорастания рак толстой кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку, брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы.
Основной путь метастазирования – лимфогенный. Метастазами поражаются более близкие к опухоли навколотовстокишкові лимфатические узлы, потом поражаются лимфатические узлы за ходом магистральных сосудов. Регионарные метастазы оказываются в 32% случаев.
Гематогенные чаще всего поражаются печенка (20%), мозг (10%), легкие (5%), кости (3%). К отдаленным метастазам также принадлежат метастаз Вирхова (поражение надключичных лимфатических узлов), метастаз Шницлера (опухолевый узел в малом тазе), метастаз Крукенберга (поражение яичника), метастаз в пупок, карциноматоз брюшины.
Регионарные лимфатические узлы. К регионарным лимфатическим узлам принадлежат новколокишкові и периректальные узлы, а также лимфатические узлы, размещенные вдоль подвздошной, правой, средней и левой ободової, нижней брижової и верхней прямокишкової артерий. Анатомическая схема классификации стадий рака ободової и прямой кишок общая.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКОВ ОБОДОВОЙ И ПРЯМОЙ КИШОК
Тnм Клиническая классификация Т – Первичная опухоль
Тх Не достаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis Сагсиnomа іn situ: внутриэпителиальная опухоль или инвазия базальной мембраны
Т1 Опухоль інфільтрує подслизистый слой
Т2 Опухоль інфільтрує мускульный слой
ТЗ Опухоль проникает через мускульный слой в субсерозный слой или в ткань неперитонізованих участков вокруг ободової и прямой кишок
Т4 Опухоль непосредственно распространяется на соседние органы или структуры і/або прорастает вісцеральну брюшину. Примечание: Прямое распространение при Т4 значит распространения на другие сегменты ободової и прямой кишок путем прорастания сэром, например, врастания слепой кишки в сигмовидную.
N – Регионарные лимфатические узлы
Nx Не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 Имеются метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах
N2 Имеются метастазы в 4 и больше регионарных лимфатических узлах
М – Отдалены метастазы
Мx Не достаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 Отдаленные метастазы не определяются
М1 Имеются отдалены метастазы
Клиника. Симптоматика рака толстой кишки разнообразна. Она предопределена анатомической формой роста опухоли, а также связанная с определенной анатомо-физиологической разницей между отдельными отделами толстой кишки. Некоторые симптомы имеются чаще при опухолях правой половины (боль, анемия, диспептичні симптомы, пальпабельність опухоли, симптомы воспалительного процесса), другие характерные при поражении левой половины толстой кишки (непроходимость, энтероколит, патологические выделения).
Однако это деление достаточно условным, некоторые симптомы оказываются при поражении любого отдела толстой кишки, потому целесообразнее определить клинические формы, в виде которых протекает это заболевание.
Стенозуюча, обтурационная форма. Характерная симптоматика хронической или острой кишечной непроходимости, что связано из стенозуванням толстой кишки. При локализации опухоли в левой половишь, где просвет кишок уже, чем в правой, непроходимость развивается быстрее и не свидетельствует о неоперабельности рака. При небольшом сужении просвета кишки заболевания может проявляться только запорами, иногда с периодическим вздутием живота и периодическими болями.
Ентероколитна форма. Опухоль проявляется симптомами энтероколита (пронос, который иногда чередуется с запорами). Чаще эта симптоматика оказывается при локализации опухоли в левой половине толстой кишки. Развитие сиптоматики колита связано с тем, что при длительной задержке стула выше от сужения кишки происходят процессы брожения с выходом жидкости в просвет кишок и разжижения каловых масс.
Анемическая форма. Анемия гипохромного характера часто является одним из первых симптомов рака слепой и восходящей кишок. Следует отметить, что анемия не является следствием кровотечения из опухоли. Есть мысль, что она предопределена нарушением усвоения фоллиевой кислоты в правой половишь толстой кишки. Кроме того, она может иметь автоиммунный характер в результате неспецифичности опухолевых антигенов, которые часто оказываются при рака толстой кишки.
Диспептична форма. В клинике заболевания преобладают жалобы на тошноту, отрыжку, вздутие в эпигастральном участке. Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о наличии желудочной патологии, но ее отсутствие (доказанная специальными методами) вынуждает заподозрить в этом случае опухоль толстой кишки.
Псевдовоспалительная форма. Заболевание протекает в виде воспалительного инфильтрата в брюшной полости с клинической картиной острого аппендицита, аднексита или других воспалительных процессов. По большей части такая картина наблюдается при прорастании опухоли в смежные структуры с распадом и развитием там воспалительного процесса. При этом наблюдается ряд симптомов воспаления (боли, повышения температуры, пальпируется инфильтрат).
Опухолевая форма. Иногда единственным способом заболевания может быть наличие опухоли, которая пальпируется. При отсутствии воспалительного осложнения опухоль не болезнена, с достаточно четкими контурами. Подвижная зависит от подвижной пораженного отдела толстой кишки и прорастания в окружающие ткани. Лучше всего подвижными являются опухоли поясничной кишки, менее подвижными – слепой и неподвижными – опухоли восходящей и нисходящей кишок.
Болевая форма. Часто заболевание оказывается болями в разных областях живота. Боли не очень интенсивны и могут предопределяться как воспалительным процессом, так и прорастанием опухоли в окружающие ткани, особенно заочеревинну.
Встречаются случаи, когда первыми проявлениями заболевания являются симптомы дизурии (частые сечовипусканна, боли, кровь в моче), потому можно бы выделить такую называемую дизуричну (цистітну) клиническую форму рака толстой кишки. Это наблюдается при экстраорганном росте опухоли ректосигмоідного отдела в сторону мочевого пузыря.
Иногда единственным симптомом рака толстой кишки, особенно левой половины, может быть наличие патологических примесей в калении (крови, слизи).
Названные клинические формы можно назвать “масками”, под видом которых протекает рак толстой кишки. Большая протяжность толстой кишки, смежность его с другими органами предопределяет большое разнообразие клинических форм рака толстой кишки, особенно при разных локализациях опухоли, формах роста, степенях распространения и тому подобное.
Следует отметить, что отдельные симптомы, как правило, наблюдаются редко. Чаще у больных оказывается комбинация клинической симптоматики (боли, непроходимость, анемия, наличие опухоли но др.), которая дает еще больше оснований для заподазривания опухоли толстой кишки.
Диагностика. При подозрении на рак толстой кишки большое значение предоставляется анамнезу. Анамнез должен быть собран детально. Не стоит ограничиваться только фиксацией жалоб больного. Необходимо целеустремленно обнаружить наличие у больного симптомов, характерных для опухолей толстой кишки, выяснить характер начальных симптомов, время и последовательность появления новых симптомов. Следует иметь в виду, что рак толстой кишки протекает медленнее, чем рак желудка, потому длительность анамнеза часто составляет 8-12 месяцев. При объективном обследовании обращается внимание на цвет кожи и слизевых. Бледность кожи и слизевых может свидетельствовать о наличии анемии на почве рака правой половины толстой кишки. При обзоре живота иногда можно обнаружить усиленную перистальтику кишок при стенозе, а в отдельных случаях – опухоль. Усиленную перистальтику кишок можно также прослушивать при аускультации.
Пальпацию живота проводят при нескольких положениях больного: лежа на спине, на правом или левом боку, иногда в коленно-локтевом положении. Пальпация опухоли зависит от локализации и формы роста. Легче пальпируются опухоли слепой, сигмовидной, восходящей и нисходящей ободової кишок. Опухоли печеночного и селезеночного углов пальпируются плохо. Езофитни опухоли определяются лучше, эндофитные – хуже.
Общий анализ крови дает возможность обнаружить у некоторых больных анемию, а при сопутствующем процессе -підвищується ШОЕ и лейкоцитоз. Однако при ранних стадиях общий анализ крови может быть не изменен.
Обязательным при подозрении на опухоль толстой кишки является пальцевое исследование прямой кишки, которая дает возможность исключить синхронную опухоль прямой кишки, а в поздних стадиях диагностировать метастаз Шницлера.
С помощью ректороманоскопии оказываются опухоли прямой и сигмовидной кишок, забирается материал для гистологического исследования. Опухоль может иметь вид екзофітного холмистого новообразования, чашеобразного тумору или плоской язвы. В других случаях опухоли не видно, тубус прибора упирается в сужение, через которое провести его выше не удается. Во всех случаях, когда видно опухоль, делается биопсия с одновременным изготовлением мазков-отпечатков для цитологічного исследования.
Рентгенологически исследование толстой кишки (ирригоскопия) проводится при плотном наполнении кишки смесью бария и после опорожнения, раздувая просвет кишки воздухом. При плотном наполнении изучаются контуры кишки, оказывается наличие дефектов наполнения и сужения. После опорожнения изучается рельеф слизевой. При екзофітних опухолях оказывается дефект наполнения, циркулярное сужение просвета кишки с ригидными стенками. При эндофитных опухолях определяется деформация рельефа слизевой, обрыл складок, отсутствие перистальтики, иногда – плоский дефект наполнения из депо бария в центре. Следует иметь в виду, что рентгенологически исследование кишок (ирригоскопия, іригографія) не всегда дает возможность обнаружить опухоль, особенно инфильтративную или с экстраорганным ростом (рост опухоли не в просвет, а за пределы кишки). Поэтому почти в трети случаев попытка установить диагноз рентгенологически не удается.
Найинформативнишим методом исследования является фіброколоноскопія – обзор толстой кишки с помощью колоноскопа, который вводится через задний проход во все отделы толстой кишки включительно к слепой кишке. При выявлении опухоли во всех случаях можно сделать биопсию.
С целью ранней диагностики рака толстой кишки предложен метод выявления скрытой крови в калении путем определения гемоглобина химическим путем (тесты “Гемокульт”, “Гемоквант”) у лиц группы повышенного риска. Это предложение базируется на том, что в 60.. .90% больных раком толстой кишки этот тест позитивен. Известно, что скрытую кровь в калении оказываются в 97-98% лиц с повышенным риском, но опухоли подтверждаются только в 5- 10%. Поэтому тест рассматривается как неспецифический и оцениваем его в совокупности с другими методами скрининга.
Анализ кала на скрытую кровь имеет относительное значение, но постоянный позитивный результат исследования при наличии соответствующих клинических данных дает основание заподозрить опухоль толстой кишки. Поэтому это исследование следует повторять несколько раз (не менее трех). Реакция базируется на свойстве некоторых веществ (бензидина, гваяковой смолы) окисляться и изменять цвет в присутствии гемоглобина и перекиси водорода (проба Грегерсена, проба Вебера). Поэтому проба может быть позитивной не только при опухоли толстой кишки, но и при других заболеваниях, которые сопровождаются кровоточивостью в разных отделах пищеварительного канала (язвенная болезнь, парадонтоз, варикозное расширение вен и тому подобное), и при употреблении мясной еды. Опять же она может быть негативной при опухолях в ранних стадиях и если отсутствует распад опухоли.
Эффективнее является анкетный метод формирования групп риска заболевания на рак желудочно-кишечного канала. В анкеты, которые распространяются среди лиц старше 40 лет, внесены все известны факторы риска (эндокринные нарушения, ожирения, вредные привычки, характер питания но др.) или имеются любые симптомы со стороны кишок (метеоризм, боли, запоры, пронос, патологические выделения но др.). Лица, в которых имеющиеся факторы риска, подлежат специальному обследованию (ректороманоскопия, фіброколоноскопія, ирригоскопия). В этом скрининге особенная роль принадлежит семейным врачам, которые формируют эти группы повышенного риска. Однако следует помнить, что в 50% случаев возникают так называемые интервальные опухоли, которые появляются в промежутках между обзорами, что кое-что снижает эффективность профилактических обзоров.
Лечение. Радикальным методом лечения является только операция. Объем операции зависит от локализации опухоли. При раку слепой, восходящей кишки и печеночного угла выполняется правобічна гемиколэктомия. При этом удаляется вся правая половина толстой кишки к уровню средней товстокишкової артерии и дистальная часть подвздошной кишки длиной 20-
При локализации опухоли в левой половине толстой кишки делается левосторонняя гемиколэктомия, при которой резекується отрезок от средней или левой трети поперечной ободової кишки к верхней части сигмовидной кишки. При раку поперечной ободової и сигмовидной кишки показана резекция кишки, отступая 5-
При кишечной непроходимости на почве опухоли левой половины толстой кишки операцию выполняют в два или три этапа.
Сначала ликвидируют непроходимость путем наложения колостомы на поясничную или слепую кишку. На втором этапе резекується кишка, а затем ликвидируется колостома. Этапы проводятся в промежутках три-четыре недели. Паллиативные операции осуществляются при поздних стадиях опухолей, которые сопровождаются кишечной непроходимостью. Налагаются обходной межкишечный анастомоз или противоестественный искусственный анус или колостома. Иногда при одиночных отдаленных метастазах делается паллиативная резекция кишки.
Лучевое и хіміопроменеве лечение применяется при нерезектабельних рецидивах рака толстой кишки как симптоматическое мероприятие.
Большим достижением клинической химиотерапии начала 90-х р.р. стала разработка такого режима адъювантного лечения, который позволил улучшить отдаленные результаты радикального оперативного вмешательства (особенно при Ш стадии). Протокол включает комбинацию 5-фторурацилу и левамизолу, которые применяются на протяжении года после операции. Согласно большим международным исследованиям такая адъювантная химиотерапия снижает смертность больных третью. Если без химиотерапии от прогресса умирало двое из трех радикально оперируемых больных с опухолью Ш стадии, то при ее приложении умирает один больной из трех. В последнее время как адъювантная химиотерапия чаще применяется комбинация 5-фторурацилу и лейковорину.
Основой паллиативной химиотерапии метастатического рака толстой кишки является 5-фторурацил – частичные недолговременные регрессии достигаются в 10- 15% больных. Эффективность повышается при применении т. зв. биохимической модуляции 5-фторурацилу с помощью лейковорину, интерферону, метотрексату – регрессии развиваются в 25-40% больных.
Больные после операции по поводу рака толстой кишки должны быть под постоянным присмотром с проведением им эндоскопических, ультразвуковых и лабораторных обследований (определение РЕА). В части этих больных придется проводить повторные операции по поводу метахронного рака толстой кишки. Кроме этого, в последнее время при санованому первичном процессе и наличии солітарних метастазов в легкие или печенку проводят хирургическое лечение этих метастазов (лобэктомии, пульмонэктомии, резекции печени). Даже в этих случаях удается достичь 5-летнего выздоровления в 25- 30 больных.
Прогноз. Пятилетнее выживание больных раком ободової кишки после радикальных операций достигает 50-60%, а при И и П стадиях – 80%. При имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах показатель пятилетнего выживания снижается до 30%.
Опухоли прямой кишки
Доброкачественные опухоли прямой кишки могут происходить из соединительной, мускульной, нервной, жировой, сосудистой тканей (фибромы, миомы, неврилемоми, ангиомы) и случаются очень редко. Доброкачественные эпителиальные опухоли (поліли) возникают кое-что чаще. Среди злокачественных опухолей рак обнимает 99%, саркомы – приблизительно 1%.
Эпидемиология. Уровень заболеваемости та частота распространения рака прямой кишки аналогичные, как при рака ободової кишки: высокая заболеваемость в странах Западной Европы и Северной Америки и низкая – в странах Азии и Африки (раздел “Раков ободової кишки”). За последние десятилетия заметно выросла заболеваемость во многих странах, в частности, в Украине. В Украине уровень заболеваемости на рак прямой кишки в конце XX века приблизительно одинаковий с уровнем заболеваемости на рак ободової кишки и составлял 16,5 на 100000 население, несколько выше у мужчин чем у женщин (соответственно 18,8 и 14,4 на 100000 население). Смертность от рака прямой кишки в Украине составляла 11,2 на 100000 население. Как и при рака ободової кишки, заболеваемости и смертности от рака прямой кишки является высокими (мировой стандарт заболеваемости 9,9 на 100000 население). Заболеваемость на рак прямой кишки в Украине с каждым годом увеличивается на 2,4%, в основном за счет увеличения частоты рака у мужчин – на 4,7%. Пек заболеваемости наблюдается в возрасте 70–79 годов. Наибольший риск заболеть на рак прямой кишки есть у лиц мужского пола в возрасте 60 и больше лет -3,0%, а заболеть в течение жизни – 3,3% (1 из 30 лиц). Аналогично раку ободової кишки заболеваемость на рак прямой кишки является ниже в Закарпатской, Черновицкой, Ивано-Франковской и Львовской областях (соответственно 7,4; 10,9; 11,1; 11,9 на 100000 население). В других регионах Украины существенной разницы от средних показателей не отмечается.
Этиология. Причины, которые приводят к развитию рака прямой кишки, таковы же, как при рака толстой кишки: характер питания (“западный” тип диеты), высокое содержание белков и жирел в еде, вредные привычки (курение, алкоголь), снижения физической активности.
Передракови заболевания прямой кишки – полипоз, неспецифический язвенный колит – также подобные. Более важную роль играют аденоматозные полипы. Семейный полипоз (Гарднера) считается облигатным передраковим заболеванием.
Соответствующие к этиологическим факторам и передракових заболеваниям являются группами риска заболевания на рак прямой кишки.
Патологическая анатомия. Верхний предел прямой кишки отвечает высоте
Макроскопические формы роста опухолей прямой кишки (екзофітна, эндофитная, мезофитная) и гистологическая классификация таковы же, как при рака ободової кишки. Недифференцированы опухоли (недифференцирована аденокарцирома, недифференцированный и неклассифицированный раков) более чувствительные к лучевому и медикаментозному лечению и в то же время прогностически менее благоприятные, потому что отличаются большей инвазивностью, быстрее дают метастазы. Основной путь метастазирования — лимфогенный, хотя возможны гематогенные и імплантаційні метастазы. Чаще всего наблюдаются метастазы в печенку (при поражении верхньо- и середньоампулярного отделов прямой кишки). При поражении відхідникового (анального) отдела возможны метастазы в лимфатические узлы паховин.
Регионарные лимфатические узлы.
Регионарный лимфатический аппарат прямой кишки рассмотрен в разделе “Опухоли ободочной кишки”. Анатомическая классификация рака прямой кишки, какая тождественная классификации рака ободочной кишки, приведенная в разделе “Опухоли ободочной кишки”. Для опухолей анального канала есть отдельная классификация, которая рассматривается в специальных пособиях по проктологии.
Группировка по стадиям такая же, как при раке ободочной кишки.
Клиника. Симптоматика рака прямой кишки зависит от локализации опухоли, формы роста, морфологической структуры и, конечно, стадии заболевания.
Самый частый симптом – наличие патологических выделений из прямой кишки. Примесь крови в калении, которая появляется перед дефекацией или во время дефекации, наблюдается в 75-90 % больных. Выделение крови связано с деструктивными процессами, которые раньше наступают в экзофитных опухолях, и с морфологической структурой недифференцированного рака. По большей части выделение крови на определенное время прекращается, что успокаивает больного и он не обращается к врачу. Иногда при отсутствии деструктивных изменений в опухоли, которая чаще наблюдается при эндофитных опухолях, примеси крови в калении вообще может не быть. Другие патологические выделения (скользнул, гной) также связаны с названными факторами и появляются при распаде опухоли и наличия воспалительного процесса, что характерное для более поздних стадий.
Другая группа симптомов – запоры, изменение формы кала, влеченья на стул (тенезми) – связанная с нарушением функции кишок. Эти симптомы наблюдаются не у всех больных и зависят от локализации, формы роста, размеров опухоли. Запоры быстрее появляются при локализации опухоли в суженных отделах прямой кишки (анальный, ректосигмоїдний отделы). Если опухоль занимает півкружність кишки, то кал может быть в форме ленты, при циркулярном росте – олівцеподібної формы.
Тенезми появляются при стенозуванні опухолью просвета кишки с явлениями непроходимости и свидетельствуют о распространении процесса. Влеченья на стул могут быть частые (до 15 раз в сутки), более характерные для рака ректосигмоїдного отдела толстой кишки. Однако близко трети больные не жалуются на нарушение функции кишок.
Боли при опухолях прямой кишки могут иметь разный характер и также зависят от ряда причин. Периодические переймисті боли в животе свидетельствуют о кишечной непроходимости с локализацией опухоли чаще в ректосигмоідному отделе. После дефекации и відходження газов боли уменьшаются или вообще исчезают. Постоянные боли могут быть следствием местного распространения процесса с прорастанием опухоли в окружающие органы и структуры. При локализации опухоли в анальном отделе прямой кишки боли появляются и в ранних стадиях. При локализации опухоли в ампулярному отделе без распространения на окружающие структуры больные могут не чувствовать боль. У некоторых больных боли связаны с наличием перифокального воспаления в участке опухоли.
Кишечная непроходимость наблюдается в 30% больных раком прямой кишки.
Нарушения общего состояния больных раком прямой кишки возникают только при распространенном процессе. В начальных стадиях общее состояние больных не изменяется. Высокая температура связана с воспалительным процессом вокруг опухоли или метастазами в печенку, которые есть в 10- 15% больных.
Для диагностики рака прямой кишки следует принимать во внимание жалобы, анамнез заболевания и век больных. Жалобы могут быть разнообразными, что предопределенно локализацией, формой роста и морфологической структурой опухоли. Поэтому наличие какого-то одного симптома со стороны прямой кишки (патологические выделения, боли, нарушения функции) вызывает подозрение на опухоль прямой кишки.
Следует заметить, что злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и длительностью анамнеза заболевания от появления первого симптома. Этот период колеблется от нескольких месяцев до полутора годы. Известно, что для распространения опухоли от 1/4 до 3/4 окружности нужно в среднем 18 месяцев.
Появление симптоматики со стороны прямой кишки в возрасте свыше 50 лет дает основания заподозрить опухоль прямой кишки и требует соответствующего обследования.
Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным и незаменимым методом диагностики рака прямой кишки. К сожалению, значение этого исследования часто недооценивается. Принимая во внимание, что 75% опухолей прямой кишки локализуется в нижньо- и середньоампулярному отделах, подавляющее большинство их может быть обнаружена при пальцевом исследовании. При этом определяется размер опухоли, локализация, наличие язвы, степень подвижной и стенозування кишки, отношения к смежным органам. Пальцевое исследование должно предшествовать инструментальному эндоскопическому исследованию. У женщин обязательным является влагалищное исследование с целью определить отношение опухоли к генитальным органам.
Ректороманоскопия дает возможность осмотреть всю прямую кишку и часть сигмовидной на расстоянии 25-
Ирригоскопия имеет меньшее значение, но если невозможно провести эндоскопическое исследование, она является обязательным методом исследования. При установленном диагнозе ирригоскопия целесообразна для дополнительной топічної диагностики и для выявления сопутствующей патологии кишок. Важным методом диагностики является ультразвуковое исследование.
Радионуклидное сканирование печени указывает на метастазы в печенку размером свыше
Лапароскопия, в свою очередь, обнаруживает метастазы в печенку меньших размеров, но на поверхности, доступной для обзора.
Более эффективный метод диагностики объемных образований в печенке – компьютерная томография, с помощью которой можно точно определить количество, размеры и распространения метастазов.
Рак прямой кишки в ранних стадиях (саnсег іn situ, И стадия) протекает без любых симптомов или с незначительными отдельными симптомами. Поэтому диагноз в этих случаях может быть установлен по большей части только при профилактических обзорах. Таким обзорам подлежат лица, которые принадлежат к группе риска, в частности, люди в возрасте 50-60 лет. Основным путем выявления опухоли прямой кишки является пальцевое исследование.
Лечение. Для лечения рака прямой кишки применяются хирургический, лучевой и цитостатичний методы. Однако радикальным является только хирургический метод лечения. Выбор вида операции зависит от локализации опухоли в прямой кишке.
1) внутрибрюшная (передняя) резекция прямой кишки выполняется при размещении опухоли на расстоянии
2) брюшно-промежностная екстирпація прямой кишки (операция Кеню-майлса) с формированием противоестественного відхідника из сигмовидной кишки (аnus ргаеtегnаturalis) при локализации опухоли в нижних 6..7 см прямой кишки;
брюшно-анальная резекция прямой кишки со сводкой дистальных отделов ободової кишки при опухолях, размещенных на расстоянии 7-
резекция прямой кишки с закрытием наглухо дистальной части и выведением проксимального отдела в искусственный відхідник (операция Гартмана) при наличии протипоказів для наложения внутрибрюшного анастомоза.
При явлениях кишечной непроходимости преимущество предоставляется операции Гартмана. При условии распространения процесса и невозможности выполнить радикальную операцию непроходимость ликвидируется путем формирования искусственного відхідника из сигмовидной кишки в левом подвздошном участке.
Лучевое лечение перед операцией применяют при сумнівнооперабельних опухолевых методом мелкого фракционирования дозы суммарно 40-50 Гр. Если после этого процесс остается неоперабельным продолжают лучевое лечение до 60 Гр или совмещают с внутриполостным облучением. В последние годы разрабатываются методы комбинированного лечения рака прямой кишки при опухолях Т3 с применением дооперационной лучевой терапии методом большого фракционирования дозы по интенсивной программе по 5 Гр в течение четырех дней (суммарная доза 20 Гр) с последующей радикальной операцией. После радикального лечения пятилетнее выживание составляет 50-60%.
Лучевое и хіміо-променеве (из фторурацилом) лечение проводится как паллиативный метод при местном распространении опухоли или при наличии протипоказів к операции. При показах, применяется поєднано-променеве лечение.
Химиотерапия менее эффективна, чем при раков ободової кишки, хоть ее принципы отвечают таким, которое изложит выше. В качестве адъювантной терапии, кроме того, определенные надежды полагаются на применение 5-фторурацилу в комбинации с лучевой терапией.
Восстановительное лечение. Около 50 % больных раком прямой кишки в течение всей жизни после операции имеют искусственный відхідник. Это затруднює их соматическую и психологическую реабилитацию. Поэтому расширение показов к органосберегающим операциям (внутрибрюшной резекции прямой кишки со сводкой) является одним из путей медицинской реабилитации таких больных. Быстрому возобновлению работоспособности больных способствует применение глухого шва промежности после екстирпації прямой кишки. Внедрение при операциях сшивающих аппаратов уменьшает число осложнений и способствует реабилитации этих больных.
На особенное внимание заслуживают больные с противоестественным відхідником. Из-за отсутствия прямой кишки, ее сфинктерного аппарата нет возможности удерживать газы, кал, нарушается периодичность в каловиведенні. Частично эти проблемы сглаживаются при пользовании калоприемником, но большинство больных пользуются им неохотно, лишь в “ответственных” случаях. Попытки создания искусственного відхідника (магнитного, с использованием хрящей и тому подобное) до сих пор не увенчались успехом. Усилия врачей направляются на нормализацию функции кишок путем отбора диеты, а ритмичности в опорожнении пытаются достигать выработкам условного рефлекса на опорожнение.
