Проф

Проф. В.И. Дрыжак

 

ОПУХОЛИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

РАК ПОЧКИ

Эпидемиология. В структуре онкологической заболеваемости рак почки занимает 10 рейтинговое место и составляет 2-3 % среди всех злокачественных опухолей. В Украине ежегодно диагностируется приблизительно 4000 случаев рака почки. Показатель заболеваемости составил 8,0 случаев на 100 тыс. населения. За последние годы наблюдается значительный рост заболеваемости на рак почки, причем мужчины болеют в 2 раза чаще от женщин. Средний возраст больных около 60 лет. Вызывает обеспокоенность уровнем ранней своевременной диагностики рака почки в Украине, так, как смертность до года со времени установления диагноза складывает 28,5 % (2010 год).

Удельный вес основных 10 нозологических форм ЗН в структуре заболеваемости на ЗН населения Украины в 2011 году (мужчины), %

Удельный вес основных 10 нозологических форм ЗН в структуре смертности на ЗН населения Украины в 2011 году (мужчины), %

Этиология. Причины возникновения рака почки окончательно не выяснены. Считается, что на развитие этого заболевания существенно влияют генетические, гормональные, иммунологические и другие факторы. Не возникает сомнения, что курение табака является одним из самых существенных факторов в возникновении рака почки. Риск возникновения опухоли почек у курильщиков растет с 30 до 60 %. Во многих исследованиях отмечено неблагоприятное влияние ожирения на вероятное развитие опухолей почек, которые связывают с гормональным дисбалансом, в частности, избытком эстрогенов. Полученные научные данные о возможности индукции этого заболевания химическими веществами-канцерогенами (некоторые промышленные красители, нефтепродукты, ядохимикаты, соли тяжелых металлов).

В части больных развитие рака почки предопределено генетической склонностью. В частности, рак почки диагностируется в 24-45% пациентов с синдромом фон Гиппель-Ландау (von Hippel – Lindau – VHL).

В основе синдрома лежит интранатальная мутация гена VHL, который размещен в 3-й паре хромосом (3р25). В норме ген VHL принимает участие в адаптации клетки к условиям гипоксии и подавляет рост опухоли. В результате мутаций и хромосомных абераций происходит делеция (потеря) участка (локуса) гена VHL.

Клетки с дефицитом белка фон Гиппель-Линдау накапливают факторы, которые приводят к гипоксии, а это в свою очередь побуждает к гиперсекреции факторов роста ендотелия сосудов, еритропоетина, трансформирующего фактора роста – как защита клетки от гипоксии, как реакция адаптации, таким образом активируется неоангиогенез опухоли. И это происходит даже в тех случаях, когда оксигенация тканей хранится на нормальном уровне.

Синдром фон Гиппель-Линдау характеризуется образованием опухолей в разных органах. Чаще развиваются сосудистые опухоли (гемангиобластомы) – в сетчатке, мозжечке, а также рак почки и феохромоцитома. Риск заболеть – у 50% детей.

Доброкачественные опухоли. К доброкачественным опухолям почек принадлежат аденомы, липомы, фибромы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы, кисты.

Фиброма – опухоль, размещенная на поверхности почки или в ее мозговом слое. Размеры фибромы обычно небольшие, форма сферическая, цвет белесоватый, консистенция плотная. Течение фибромы малосимптомное.

Гемангиома – опухоль небольших размеров, красноватого цвета, размещенная под капсулой почки или в почечных сосочках. Консистенция опухоли мягкая, она легко травмируется и кровоточит.

Лимфангиома – опухоль кавернозного строения. Максимальный размер 2-3 см. Лимфангиомы обычно множественные.

Аденома – доброкачественная железистая опухоль бело-серого цвета, которая чаще всего локализуется под фиброзной капсулой почки. Имеет соединительнотканную оболочку. Клиника аденомы почки малосимптомная.

Дермоидные кисты почек случаются редко и практически не выделяются органоспецифичностью.

Чаще всего перерождаются аденомы. Перечисленные опухоли длительное время клинически ничем себя не проявляют, растут  медленно, большинство из них находятся в капсуле.

Патоморфология. История изучения злокачественных опухолей почек связана с именами Кенига и Гравитца. Поэтому длительное время эти новообразования называли опухолями Гравитца. Со временем за ними закрепилось название “гипернефроидный рак”, или “почечноклеточный рак”. Современная классификация большинство из таких опухолей зачисляет к аденокарциноме. Современные классификации злокачественных опухолей почки учитывают данные морфологических, цитогенетических и молекулярных исследований и выделяют пять видов:

1.            Светлоклеточный рак – 60-70 %;

2.            Папиллярный рак – 7-14 %;

3.            Плоскоклеточный рак – 4-10 %;

4.            Онкоцитарный рак – 2-5 %;

5.            Рак сборных протоков – 1-2 %.

Злокачественные опухоли почки обычно имеют круглую или овальную форму, мягкоэластическую консистенцию, размеры их колеблются от нескольких миллиметров до 15-20 см. поражена почки на разрезе имеет пестрый вид: чередуются участки желтого, бурого, красного цветов. При росте опухолевого узла наружу растягивается фиброзная капсула, почка деформируется. Рост опухоли в сторону миски почки супровождается прорастанием ножки почки. Характерной особенностью почечноклеточного рака является прорастание почечной и нижней полой вен в виде языка.

Рак почки метастазирует гематогенным и лимфогенным путем. Гематогенным путем в первую очередь поражаются легкие, печень, надпочечники, кости. Метастазы в кости имеют остеолитический характер, часто сопровождаются патологическими переломами. Лимфогенным путем поражаются регионарные лимфатические узлы почки, а также лимфатические узлы ворот печенки, парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Классификация рака почки

по системе ТNМ – 6 (в 2002 г.)

Т	–	первичная опухоль
Тх	–	недостаточно данных для оценки  первичной опухоли
Т0	–	первичная опухоль не определяется
Т1	–	опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
Т2	–	опухоль свыше 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой
Т3	–	опухоль распространяется на большие вены или надпочечники, или околопочечные ткани, но в пределах фасции Герота
Т3а	–	опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота
Т3в	–	опухоль распространяется на почечную или нижнюю полую вену ниже от диафрагмы
Т3с	–	опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше от диафрагмы
Т4	–	опухоль распространяется за пределы фасции Герота
N	–	регионарные лимфатические узлы
Nх	–	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0	–	нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1	–	метастаз рака в одном регионарном лимфатическом узле
N2	–	метастазы рака в нескольких регионарных лимфатических узлах
М	–	отдаленные метастазы
Мх	–	Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0	–	отдаленные метастазы не определяются
М1	–	имеющиеся отдаленные метастазы
G	–	гистопатологическая градация
G1	–	высокодифференцированная опухоль
G2	–	Умеренно дифференцированная опухоль
G3	–	низкодифференцированная опухоль
G4	–	недифференцированная опухоль

 

Группирование за стадиями

Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІ	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
	Т3	N0 – 1	М0
Стадия ІV	T4	N0 – 1	М0
	Любое Т	N2	М0
	Любое Т	Любое N	М1

 

Клиника. Для рака почки характерные общие и местные признаки, а также те, которые предопределены отдаленными метастазами. Как правило, такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, исхудания, слабость является проявлениями распространенного опухолевого процесса. В большинстве случаев на начальных стадиях рака почки течение болезни бессимптомное. Классическая триады симптомов : боль, гематурия, опухоль, которая пальпируется, – встречаются редко. Поэтому появление микро- и макрогематурии нужно рассматривать как наиболее раннее проявление болезни, которое должно побуждать к обследованию больных на предмет выявления опухоли почек.

         Важным симптомом, который наблюдается в 25-30 % больных, является повышение температуры тела. Температура может быть субфебрильной, иногда достигать значительных цифр. Характерным признаком почечноклеточного рака является изменение показателей крови. Длительная опухолевая интоксикация, кровотечения, которые являются следствием распада опухоли, вызывают анемию. Следует заметить, что в отдельных случаях может быть наоборот – полицитемия и эритроцитоз. Такое состояние связано с образованием опухолью почки чрезмерного количества эритропоэтина.

         В 5-10 % больных с злокачественными опухолями почки возникает артериальная гипертензия. Механизм ее развития заключается в ишемизиции почки и сжатии ее паренхимы опухолью, образовании излишнего ангиотензина.

         Боль в пояснице или животе возникает при распространении опухоли за пределы почки и компрессии опухолью прилегающих структур. Растягивая фиброзную капсулу почки, прорастая в паранефральную клетчатку, опухоль вызывает боль. Этот симптом появляется в 70 % больных. Характерная тупая распирающая боль с локализацией в пояснице. Наличие опухоли, которое четко определяется в боку с иррадиацией в подреберье, является важным диагностическим признаком, однако этот симптом характерен для поздних стадий развития опухоли.

         Опухоль, которая пальпируется, – третий местный симптом рака почки. Опухоль пальпируется через переднюю брюшную стенку глубоко в подреберье.

         Варикоцеле – достаточно редкий симптом, который появляется при сжатии опухолью левой почечной, нижней полой и вены правого яичка.

                     Особенное место в клинической картине рака почки занимают симптомы, предопределенные развитием метастазов. При метастатическом поражении легких возникают кашель и кровохарканье. Костные метастазы проявляются болью, патологическим переломом, компрессией спинного мозга. Поражение головного мозга сопровождается внезапно появлением и стремительным нарастанием неврологической симптоматики.

Диагностика. Алгоритм диагностики опухолей почки основывается на данных клинических проявлений, лабораторных и инструментальных методов обследования. Важнейшие лабораторные параметры, которые определяются у больных раком почки, включают определение уровня гемоглобина и СОЭ, креатинина (функциональное состояние почек), щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), кальция в сыворотке крови (гиперкальциемия). Основой современной диагностики даны УЗД, КТ и МРТ.

         К рентгенологическим исследованиям принадлежат обзорная рентгенография, екскреторна урография, ретроградная пиелография. Обзорная рентгенография дает информацию о локализации почки, ее контурах и размерах. Екскреторная урограмма позволяет выявить деформацию и смещение лоханок, миски, наличие дефектов наполнения, а также отклонение мочеточника.

         УЗИ почек позволяет диагностировать не только объемное образование почки, но и провести дифференциацию между кистой и солидной опухолью.

         Компьютерная томография является основным методом визуализации объемных образований почки. Точность КТ в диагностике рака почки достигает 95 %.

         Тонкоигловая пункционная биопсия дает возможность морфологической верификации диагноза.

         Почти в 45 % первичных больных диагностируют лишь локальный процесс, в 25 % он распространяется на окружающие структуры и лимфатические узлы, а в 30 % сопровождается отдаленными метастазами (в легких – 50-60 %, костях – 30-40 %, печенке – 30-40 %, мозгу – 5 %).

Лечение. Основной метод лечения рака почки – хирургический, который заключается в удалении почки (нефрэктомия) и регионарных лимфатических узлов.

         Использование современных методов диагностики (УЗД, КТ, МРТ) позволяет диагностировать рак почки на начальных стадиях, что побуждает к проведению органосберегающих операций.

         Проблема лечения диссеминированых форм рака почки является достаточно сложной, поскольку рак почки резистентен к облучению и химиотерапии. Общая эффективность химиотерапии составляет лишь 6 %. Лучевая терапия применяется в двух случаях – для уменьшения интенсивности боли при наличии костных или абдоминальных метастазов, а также в случае метастазов в головной мозг.

         Еще несколько лет назад единственным методом лечения пациентов с поздними стадиями рака почки была иммунотерапия. Сначала использовали интерферон-альфа, который активирует В и Т-клетки и макрофаги. Непосредственная противоопухолевая активность интерферонов составляет 12-15 %, а полная регрессия опухолей наблюдается у 1-2 % случаев. Позже стали использовать интерлейкин-2, который является Т-клеточным фактором роста. В течение последних 20 лет активная неспецифическая иммунотерапия интерфероном-альфа и интерлейкином-2 как в моно режиме, так и в комбинации, рассматривается в качестве стандартного метода лечения распространенного рака почки.

На сегодняшний день активно изучаются возможности таргетной терапии, направленной на блокирование роста и развития опухоли на молекулярном уровне. К таргетным препаратам относятся сорафениб (ингибитор Raf-кинази, которая играет ведущую роль в стимуляции ангиогенеза), сунитиниб (ингибитор тирозинкиназы, который подавляет опухолевый ангиогенез), бевацизумаб (моноклональные антитела к фактору роста эндотелия сосудов), ерлотиниб (ингибитор тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста), инфликсимаб (моноклональные антитела к фактору некроза опухоли) и другие.

         Прогноз. Эффективность лечения определяется стадией заболевания. По данным большинства авторов, на 5-летнее выживание в большей степени влияет метастатическое поражение лимфатических узлов, чем размеры опухоли. При неметастатических стадиях рака почки можно добиться 5-летнего выживания в 70-100 % больных. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах этот показатель снижается до 25-50 %.

 

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

         Следует отметить, что за последние годы отмечен существенный рост заболеваемости на рак предстательной железы.

         Эпидемиология. Показатель заболеваемости на рак предстательной железы на 100 тыс. населения в Украине представляет 13-14 случаев, а в расчете на мужское население – 29-30 случаев на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости мужчин он занимает 10-12 %. Показатель смертности от рака предстательной железы лишь вдвое меньше показателя заболеваемости (соответственно 14,9 и 29,4 на 100 тыс. мужск. население).

О неудовлетворительном состоянии диагностики рака предстательной железы свидетельствует тот факт, что свыше 50 % больных оказываются в ІІІ-ІV ст. болезни, а 21-23 % из них умирают до 1 года со времени установления диагноза рака. Чаще всего рак предстательной железы встречается у мужчин старшего возраста. Средний возраст больных представляет 65-70 лет. Для улучшения диагностики и профилактики рака предстательной железы в ранних стадиях следует ввести в обязательную практику физикальне (ректальное) обследование в мужских обзорных кабинетах Центров ПМСП и ЦРБ и своевременное определение уровней специфических онкомаркеров (ПСА) у контингентов диспансерного учета из ДГПЗ.

Этиология. Причины развития рака предстательной железы точно неизвестны. Однако известно, что гиперплазия железы и появление в ней опухоли предопределены гормональной стимуляцией. В плазме крови таких больных выявляют повышенное содержание андрогенов, а кастрация и лечение эстрогенами дают позитивный лечебный эффект. У экспериментальных животных кастрация и лечение эстрогенами также вызывали задержку роста и регресс опухоли предстательной железы.

         В литературе есть сведения отдельных авторов об этиологической роли вирусов в возникновении рака предстательной железы у экспериментальных животных.

         Патологическая анатомия. Макроскопически рак предстательной железы появляется в виде плотной бугристой опухоли, размещенной преимущественно в задней части железы, которая удается в просвет прямой кишки. При дальнейшем росте опухоль может занимать всю предстательную железу и распространяться на прилегающие ткани.

         Морфологическая структура опухоли влияет на клиническое течение болезни, прогноз и чувствительность опухоли к гормонотерапии эстрогенами.

         Различают следующие гистологические формы рака предстательной железы :

1. аденокарциномы – 70 %:

а) тубулярная (светлоклеточная, темноклеточная) – 53 %;

б) слизеобразующая – 2 %;

в) перстнеподобный рак – 1 %;

г) криброформная – 10 %.

2. Переходноклеточный рак – 1 %.

3. Плоскоклеточный рак – 2 %.

4. Недифференцированный рак – 16 %.

5. Неклассифицированный рак – 2 %.

                     Переходноклеточный, плоскоклеточный и слизеобразующий рак не чувствительные к гормонотерапии. Слизеобразующий и криброформний рак характеризуются неблагоприятным течением, быстро метастазируют. Напротив, для тубулярной аденокарциномы характерно благоприятное клиническое протекание и прогноз. К регионарным относятся лимфатические узлы малого таза, размещенные ниже от бифуркации общих подвздошных артерий.

Классификация рака предстательной железы

по системе ТNМ – 6 (в 2002 г.)

ТNM – клиническая классификация

Т	–	первичная опухоль
Тх	–	Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0	–	первичная опухоль не определяется
Т1	–	клинически бессимптомная опухоль, которая не пальпируется и не визуализируется инструментальными методами
Т1а	–	опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает не более чем 5 % резекованої ткани
Т1в	–	опухоль выявлена случайно при гистологическом исследовании; она занимает свыше 5 % резекованої ткани
Т1с	–	опухоль выявлена при пункционной биопсии (например, в случае повышенного уровня ПСА)
Т2	–	опухоль ограничена предстательной железой
Т2а	–	опухоль поражает половину части или меньше
Т2в	–	опухоль поражает больше половины одной части
Т2с	–	опухоль поражает обе части
Т3	–	опухоль распространяется за пределы капсулы железы
Т3а	–	экстракапсулярное распространение
Т3в	–	опухоль распространяется на семенные пузырьки
Т4	–	опухоль неподвижна или распространяется на смежные структуры
N	–	регионарные лимфатические узлы
Nх	–	недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0	–	нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1	–	имеющиеся метастазы в регионарных лимфоузлах
М	–	отдаленные метастазы
Мх	–	недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0	–	отдаленные метастазы не определяются
М1	–	имеющиеся отдаленные метастазы

 

Группирование за стадиями

Стадия И	Т1а	N0	М0
Стадия ІІ	Т1в	N0	М0
	Т1с	N0	М0
	Т1	N0	М0
	Т2	N0	М0
Стадия ІІІ	Т3	N0	М0
Стадия ІV	T4	N0	М0
	Любое Т	N1	М0
	Любое Т	N1 – 2	М1

 

Клиника. Клинические признаки болезни обычно проявляются тогда, когда опухоль распространяется за пределы железы на соседние органы или возникают метастатические очаги в костях. У подавляющего большинства случаев наблюдаются расстройства мочеотделения в виде частых позывов, ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря, боли. Острая задержка мочи и гематурия в начальных стадиях болезни наблюдается редко. Гематурия может возникнуть в результате стаза в  венах шейки мочевого пузыря, предопределенным их компресией масивной опухолевой массой.

         При распространенных стадиях рака предстательной железы появляются признаки со стороны верхних мочевых путей: боль в области почек, общая слабость, сухость в рту, жажда (проявления почечной недостаточности). В таких случаях присоединяется воспалительный процесс мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит).

         Нередко первые клинические проявления рака предстательной железы предопределены не первичным опухолевым очагом, а его метастазами в кости. Больных тревожит боль в пояснице и крестцах, что ошибочно трактируется как радикулит. В некоторых случаях случается патологический перелом костей (позвонок, бедро). Характер основного заболевания тогда определяется только после рентгенографии костей. При поражении тазовых лимфатических узлов может появиться отек нижних конечностей, мошонки.

Диагностика. Среди клинических методов исследования важнейшее значение в диагностике рака предстательной железы имеет пальцевое исследование железы через прямую кишку. На начальных стадиях болезни определяются единичные или множественные плотные узлы небольших размеров, которые локализуются в одной из частей железы. В поздних стадиях рака пальпируется увеличенная предстательная железа плотной консистенции, бугристая, в виде конгломерата опухолевых узлов без четких контуров. Слизистая оболочка прямой кишки над опухолью неподвижна.

         Для морфологической верификации диагноза широко применяется пункционная биопсия опухоли трансректальним или промежностным доступом. Эффективным в диагностике рака предстательной железы является трансректальне УЗД железы. При распространенных формах рака предстательной железы (стадии Т3 и Т4) на рентгеновских компьютерных томограммах оказывается деформация железы, распространения опухоли на околопростатическую клетчатку, семенные пузырьки.

         Из дополнительных методов исследования применяют цистоскопию, цистопростатографию, урографию, которые выявляют деформацию мочевого пузыря, увеличенную предстательную железу, расширение мочеточников, гидронефроз.

         В большинстве больных раком предстательной железы возникают метастазы в костях, которые могут быть выявлены при рентгенографии и сканировании костей.

         Специфическим маркером рака предстательной железы является простатспецифічний антиген (ПСА), который оказывается в 90 % больных метастатическим раком и также может быть маркером прогноза лечебного эффекта. Внедрение в клиническую прктику в 1988 г. ПСА сыграло революционную роль в раннем распознавании рака предстательной железы.

Длительное время концентрация ПСА в сыворотке крови 4 нг/мл считалась нормальной, однако в ряду последних исследований выявлено, что от 15 до 30 % случаев рака предстательной железы пропускается при использовании отмеченного уровня содержимого маркера. На сегодня пересмотрены нормальные показатели ПСА : 2,5 нг/мл – в возрасте до 65 лет, 3,5 нг/мл – до 69 лет, 5 нг/мл – от 70 до 79 лет.

Лечение. Для лечения рака предстательной железы применяются хирургические методы, лучевая, гормоно- и химиотерапия. Выбор метода лечения зависит от стадии, морфологической структуры опухоли, гормонального фона. Диагноз обязательно должен быть подтвержден морфологически.

         При опухолях, которые не выходят за пределы капсулы предстательной железы (стадия Т1 и Т2), осуществляется радикальная простатэктомия (операция возможна в 5-8 % больных). После операции при N0 проводят курс профилактической эстрогенотерапии, при N1 – кастрацию и эстрогенотерапию.

         При стадии Т3 проводят дистанционную гамматерапию на предстательную железу, кастрацию и эстрогенотерапию.

         При стадиях Т4 или М1 также осуществляют кастрацию и эстрогенотерапию в комбинации с лучевым лечением. Из гормональных препаратов используют синестрол, фосфестрол (хонван) или микрофолин-форте. В последнее время для гормонотерапии применяют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, трипторелин, бусерелин, диферелин), которые снижают концентрацию тестостерона в сыворотке крови больных.

         Гонады продуцируют 95 % всех циркулирующих андрогенов в виде тестостерона, еще 5 % андрогенов (андростендион) декретируют надпочечные железы. Поэтому созданы препараты – антиандрогены (антагонисты андрогенов), которые связывают рецепторы андрогенов в клетках опухоли, и таким образом, блокируют образование андроген-рецепторних комплексов в органе-мишени. Это предопределяет нарушение синтеза ДНК и репликацию клеток. Различают стероидные (ципротерон) и нестероидные (флутамид, калумид) антиантрогени. Для лечения рака предстательной железы чаще всего используют флутамид.

         При наличии костных метастазов в лечебных целях (и профилактической также) целесообразное применение бисфосфонатов (бонефос, зомета, паміредин).

         Химиотерапия рака предстательной железы имеет ограниченное приложение, поскольку опухоли малочувствительны к действию цитостатиков. В случаях гормонорезистентного рака используют метотрексат, цисплатин, 5-фторурацил, доксорубицин, циклофосфан.

         Прогноз. Пятилетнее выживание больных на ранних стадиях после радикальной операции или лучевого лечения представляет 80 %, гормонотерапии – 45-65 %. В поздних стадиях пятилетний срок переживают 10-30 % больных.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

         Среди злокачественных опухолей мочевого пузыря самым частым является рак.

         Эпидемиология. Заболеваемость на рак мочевого пузыря продолжает непрестанно расти и составляет 11,5-12,0 на 100 тыс. населения. Мужчины болеют в 2,5-6 раз чаще от женщин. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 65-75 лет.

         Этиология. Выделяют экзогенные и эндогенные (генетические) факторы риска развития рака мочевого пузыря. К экзогенным факторам риска принадлежат:

·              влияние вредных факторов производства;

·              курение;

·              хронический цистит.

Установленная повышенная заболеваемость у работников анилинокрасочных производств, которые постоянно контактируют с химическими канцерогенами – ароматическими аминами и их производными (бензидин, β-нафтиламин, нитрозоамины).

         Курение является одной из основных причин возникновения рака мочевого пузыря, влияние которого значительно выросло в последние годы. Риск развития рака мочевого пузыря у курильщиков в 20-30 раз выше, чем в тех, кто не курит. Это предопределено хроническим влиянием ароматических аминов и полициклических углеводородов, которые входят в состав табачного дыма.

         Хроническое воспаление мочевого пузыря также является фактором риска возникновения рака. Много из условно патогенных бактерий, которые активизируются в результате хронического цистита, способные синтезировать нитрозосоединения – мощные канцерогены. Эндогенные генетические факторы риска включают наследственные раковые синдромы (неполипозный рак толстой кишки) и вариации генетических последовательностей – генные полиморфизмы, что предопределяют недостаточность траснфераз, инактивирующих ароматические амины.

         Предрак. В большинстве случаев рак мочевого пузыря развивается на фоне предраковых процессов (атипичная гиперплазия, дисплазия слизистой оболочки) и доброкачественных опухолей (папиллома).

         Патоморфология. Гистологически 90-95 % случаев рака мочевого пузыря представляет переходноклеточная (папиллярная) карцинома, еще 3-5 % – плоскоклеточный рак и 2 % – аденокарцинома.

         Папиллярный (переходноклеточный) рак является самой распространенной формой рака мочевого пузыря. Он подобен папилломе и имеет широкую основу. Опухоль на вид цветной капусты, поверхность покрыта язвами и участками некроза.

         Плоскоклеточный рак макроскопически по большей части имеет вид бляшки или блюдца.

         Аденокарцинома случается редко. В большинстве случаев имеет вид инфильтрирующей опухоли с изъявлением.

                     Для рака мочевого пузыря характерное лимфогенное метастазирование в тазовые лимфатические узлы. Чаще всего оказываются метастазы в запирательные (75 %), внешние подвздошные (65 %) и паравезикальные (15 %) лимфатические узлы.

         Отдаленные метастазы наблюдаются в 50 % больных инвазивным раком мочевого пузыря. Чаще все поражается печень (40 %), лёгкие (35 %), кости (25 %), надпочечники (20 %).

Классификация рака почки

по системе ТNМ – 6 (в 2002 г.)

Т	–	первичная опухоль
Т0	–	первичная опухоль не определяется
Тis	–	Карцинома “in situ” : “плоская опухоль”
Т1	–	опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2	–	опухоль распространяется на мышечный слой
Т3	–	опухоль распространяется на околовезикальную клетчатку
Т4	–	опухоль распространяется на любой из таких органов : предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
N	–	регионарные лимфатические узлы
N0	–	нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1	–	метастаз в одном регионарном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении
N2	–	метастазы в одном, или нескольких лимфатических узлах размерами от 2-х до 5 см в наибольшем измерении
N3	–	метастазы в регионарные лимфатические узлы свыше 5 см в наибольшем измерении
М	–	отдаленные метастазы
Мх	–	отдаленные метастазы не могут быть оценены
М0	–	отдаленные метастазы не определяются
М1	–	имеющиеся отдаленные метастазы
G	–	гистопатологическая градация
G1	–	высокодифференцированная опухоль
G2	–	умереннодифференцированнаяопухоль
G3- 4	–	низкодифференцированная / недифференцированная опухоль

 

Группирование за стадиями

Стадия И	Т1	N0	М0
Стадия ІІ	Т2	N0	М0
Стадия ІІІ	Т3	N0	М0
Стадия ІV	T4	N0	М0
	Любое Т	N1 – 3	М0
	Любое Т	Любое N	М1

 

Клиника. Клинические проявления зависят от стадии рака мочевого пузыря. На начальных стадиях опухоль ничем себя не проявляет.

         Макрогематурия – основной симптом инвазивного рака мочевого пузыря. Она может быть постоянной или периодической. Интенсивная гематурия сопровождается выделением сгустков крови, которые иногда могут приводить к “тампонаде мочевого пузыря” и задержки мочеиспускания.

         Дизурия – частое и болезненное мочеиспускание, занимает второе место среди клинических проявлений рака мочевого пузыря. Больные жалуются на боль, утрудненное мочеиспускание, императивные позывы.

         На поздних стадиях рака при наличии продуктов распада опухоли, кровяных сгустков, свищей развивается цистит. Появление боли над лобком, в промежности или крестцах свидетельствует об экстраорганном распространении опухолевого инфильтрата.

Диагностика. Появление макрогематурии, частого и болезненного мочеиспускания является основанием для применения инструментальных методов исследования. Стандартным методом диагностики опухоли является цистоскопия и биопсия опухоли.

         Цистоскопия дает возможность выявить опухоль, определить ее анатомическую форму роста и размеры, а также выяснить состояние непораженной слизистой оболочки и степень втяжения в патологический процесс важных в функциональном отношении структур (треугольник Льето, устья мочеточников, шейка мочевого пузыря).

         Биопсия мочевого пузыря позволяет получить морфологическую верификацию диагноза, определить степень дифференциации опухоли, выяснить глубину инвазии опухолью стенки мочевого пузыря.

         Цитологическое исследование осадка мочи также позволяет получить морфологическое подтверждение наличия опухоли.

         Более сложные методы диагностики (компьютерная томография, УЗД) целесообразные при глубоком поражении стенки мочевого пузыря. При поверхностных поражениях эти методы не информативны.

Лечение. Определяющим при выборе метода лечения рака мочевого пузыря является разделение опухолей на поверхностные (Тіs, I, Т1) и инвазивные. Применяют хирургический, лучевой и цитостатический методы.

         Оптимальным методом лечения поверхностного рака является трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. При наличии 1-3 мелких поверхностных опухолей возможное выполнение трансуретральной электрокоагуляции измененных участков слизистой. Частота рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, даже после адекватного лечения, очень высокая и достигает 30-80 %. Потому во всех случаях непосредственно после ТУР мочевого пузыря показана внутрипузырная химиотерапия, которая снижает риск развития рецидива на 50 %. Препаратом выбора для проведения внутрипузырной химиотерапии является митомицин С. С целью профилактика рецидива применяет также внутрипузырную БЦЖ-терапию, в основе которой лежит индукция местного иммунного ответа (активация макрофагов, Т-лимфоцитов, цитокинов). Радикальной операцией при инвазивном раке мочевого пузыря (распространение на мышечный слой) есть цистэктомия с пересадкой мочеточников в кишку или на кожу. По мере травматичности такого вмешательства и ухудшение качества жизни эта операция применяется редко. В большинстве случаев используется системная полихимиотерапия (метотрексат + винбластин + доксорубицин + цисплатин), а также дистанционная гамматерапия.

         Прогноз. Зависит от стадии рака мочевого пузыря. Пятилетнее выживание при стадиях Т1-2 составляет 50-80 %, стадиях Т3-4 – 20-30 %.