Новейшие методы лечения больных на СД. Пероральные сахароснижающие средства, современные препараты инсулина и его аналоги.
Рациональная терапия сахарного диабета включает обязательную психологическую и социальную адаптацию больных, диетическое, медикаментозное и другие методы лечения, самоконтроль и диспансерное наблюдение. Главными задачами лечения являются; добиться хорошего метаболического и биохимического контроля, предупредить развитие сосудистых осложнений.
Основными методами лечения считают:
Ø диетотерапию;
Ø физические упражнения;
Ø медикаментозное лечение.
Основными принципами современной диетотерапии являются:
1. Физиологически сбалансированное соотношение основных ингредиентов пищевого рациона – углеводов (50-60%), жиров (25-30%) и белков (15-20%), которое способствует устранению гипергликемии и снижению до минимума риск гипогликемии.
2. Расчет энергетической ценности суточного рациона с учетом пола, возраста, энергозатрат и массы тела, которую данный больной должен иметь в норме (идеальная масса тела).
3. Исключение или резкое ограничение легкоусваиваемых рафинированных углеводов с относительно равномерным распределением углеводов между приемами пищи. Использование сахарозаменителей, учитывая правила их приема.
4. Стабильный, частый прием пищи (не менее 5-6 раз) при определенном изокалорийном распределении энергетической ценности пищевого рациона в соответствии с режимом работы и характером сахароснижающей терапии. Приблизительное распределение калоража на протяжении суток: 8 час. – 20%.
11 час. – 10%, 14 час. – 30%, 17 час. – 10%, 20 час. – 20%, 22 час. – 10%.
5. Достаточное количество пищевых волокон (не менее 30-
6. Ограничение потребления насыщенных жиров и снижение потребления холестерина. Из общего количества жиров не менее 40-50% жиров растительного происхождения.
Цели лечения
Выбор индивидуальных целей
лечения зависит от:
– возраста пациента
– ожидаемой продолжительности жизни
– наличия тяжелых осложнений
– риска тяжелой гипогликемии
В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны.
Общие положения Консенсуса РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД2 1. Определение индивидуального целевого значения гликемического контроля по уровню НbА1с
Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень HbA1c, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий. На выбор индивидуального целевого уровня HbA1c также могут оказывать влияние и другие факторы: мотивация, приверженность к лечению, уровень образования пациента, ис– пользование других лекарственных средств.
Стратификация терапевтической тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c
Совет экспертов РАЭ принял решение, что основным ориентиром в выборе стратегии лечения пациентов с впервые вы- явленным СД2 должен являться показатель гликированного гемоглобина HbA1c, так как значения гликемии в течение суток имеют большую вариабельность. Показатели гликемии (натощак и постпрандиальные) могут быть использованы для принятия решений при невозможности получить результаты HbA1c
• Изменение образа жизни (снижение массы тела при ее избытке, ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров, активизация физических нагрузок) является основой терапии СД2 при любом исходном уровне метаболического контроля. Обучение и мотивация больного должны начинаться незамедлительно. Тем не менее, низкая приверженность к данному немедикаментозному лечению диктует необходимость назначения лекарственной терапии. Поэтому терапия сахароснижающими препаратами в подавляющем большинстве случаев добавляется к изменению об- раза жизни уже в дебюте заболевания.
• При HbA1c 6,5–7,5% в дебюте достижение целевых значений гликемии возможно при использовании монотерапии сахароснижающими препаратами. Если при монотерапии достичь поставленных целей не удается, то в последующем возможно применение комбинированного лечения (два или три препарата).
• При HbA1c 7,6–9,0% в дебюте следует сразу начинать с комбинированной терапии. При неэффективности возможно сочетание трех сахароснижающих препаратов или начало инсулинотерапии.
• При HbA1c более 9,0% в дебюте при наличии выраженной клинической симптоматики (потеря массы тела, жажда, по- лиурия и др.) следует назначить инсулин (в виде монотерапии или в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами). В дальнейшем, в случае достижения целевых показателей метаболического контроля, пациент может быть переведен на комбинированное лечение без инсулина. В случае отсутствия клинических симптомов декомпенсации в «дебюте» возможно назначение комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов. При этом основой такой комбинации должны стать препараты СМ.
Принятие решения об изменении (интенсификации) ранее назначенной терапии
• Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Титрация дозы назначенных сахароснижающих препаратов до максимально эффективной (переносимой) осуществляется по данным самоконтроля гликемии.
• Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) должно быть выполнено не позднее чем через 6 мес; в случае ухудшения самочувствия или при отсутствии признаков эффективности лечения решение об интенсификации может быть принято раньше.
• Безопасность и эффективность являются приоритетами в выборе
Пероральные сахароснижающие препараты
Подбор адекватной терапии и достижение желаемой степени компенсации заболевания у пациентов СД 2 типа зачастую представляет большие трудности, чем при СД 1 типа. СД 2 типа патогенетически гетерогенен и предстадией его является метаболический синдром, в основе которого лежит инсулинорезистентность, в большинстве случаев сочетающаяся с центральным и висцеральным ожирением, приводящая к проградиентному росту гиперинсулинемии и гипергликемии.
Преодоление инсулинорезистентности возможно только на фоне снижения массы тела, которое достигается соблюдением гипокалорийной диеты и увеличением физических нагрузок. Однако на определенном этапе для поддержания оптимальной компенсации заболевания необходимо добавить таблетированные сахароснижающие препараты. В настоящее время, согласно рекомендациям ВОЗ, основными препаратами для лечения СД 2 типа являются следующие:
Препараты первого ряда для старта терапии:
метформин;
ингибиторы ДПП-4;
агонисты рецепторов ГПП-1.
Альтернативные препараты для старта терапии:
• препараты сульфонилмочевины (СМ);
• глиниды;
• тиазолидиндионы (глитазоны);
• ингибиторы альфа-глюкозидаз.
Бигуаниды эффективны только при наличии в организме эндогенного или экзогенного инсулина. Метформин воздействует на одно из основных звеньев патогенеза СД 2 типа – инсулинорезистентность. Его эффект реализуется на пострецепторном уровне в клетках-мишенях инсулина, хотя связывание рецепторами инсулина также увеличивается.
· Показания
Метформин является препаратом выбора для лиц с предиабетом, сопровождающимся тощаковой гипергликемией и с нормальным уровнем сахара после еды, что косвенно свидетельствует об инсулинорезистентности.
Метформин показан при сахарном диабете 2 типа как в виде монотерапии, так и в комбинациях, прежде всего, с секретогенами (когда последние не дают полной коррекции гипергликемии) и с инсулином (при наличии инсулинорезистентности).
· Побочные эффекты метформина
Гастро-интестинальные расстройства (метеоризм, тошнота, металлический привкус во рту) часто встречаются в начале лечения и проходят самостоятельно
Молочнокислый ацидоз (развивается при противопоказаниях)
Индивидуальная непереносимость
При длительном лечении — гиповитаминоз B12 (нарушение всасывания)
Изредка бывают аллергические реакции — кожная сыпь.
· Противопоказания к приему метформина:
Почечная и печеночная недостаточность
Применение контрастных веществ
Большие хирургические операции
Клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний, связанных с гипоксией (острая сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, тяжелые анемии)
Лактоацидоз в анамнезе
Хронический алкоголизм
· Выраженная декомпенсация сахарного диабета
Беременность и лактация
Метформин: рекомендации по снижению риска развития побочных эффектов
Начинать с низких доз (500 мг/сут)
Титрацию производить каждые 7-14 дней
Установить максимально эффективную дозу (макс. 3000 мг)
Принимать с пищей, соблюдать режим приема
ДПП-4
Показания:
Монотерапия: в качестве дополнения к диете и физическим нагрузкам для улучшения контроля над гликемией при сахарном диабете 2 типа.
Комбинированная терапия: сахарный диабет 2 типа для улучшения контроля над гликемией в комбинации с метформином или агонистами γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (например, тиазолидиндионом), когда диета и физическая нагрузка в сочетании с монотерапией перечисленными средствами не приводят к адекватному контролю над гликемией.
Механизм действия:
Ингибируя дипептидилпептидазу 4 (ДПП-4), ситаглиптин повышает концентрацию двух известных гормонов семейства инкретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозо-зависимого инсулинотропного пептида (ГИП). Гормоны семейства инкретинов секретируются в кишечнике в течение суток, их уровень повышается в ответ на прием пищи. Инкретины являются частью внутренней физиологической системы регуляции гомеостаза глюкозы. При нормальном или повышенном уровне глюкозы крови гормоны семейства инкретинов способствуют увеличению синтеза инсулина , а также его секреции β-клетками поджелудочной железы за счет сигнальных внутриклеточных механизмов, ассоциированных с циклическим АМФ.
Сахарный диабет 1 типа.
Диабетический кетоацидоз.
Беременность.
Период лактации (грудного вскармливания).
Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Не рекомендуется назначать препарат Янувия детям и подросткам в возрасте до 18 лет (данных о применении препарата в педиатрической практике не имеется).
С осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью. При почечной недостаточности средней и тяжелой степени, а также пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающимся в гемодиализе, требуется коррекция режима дозирования.
Со стороны дыхательной системы: инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит.
Со стороны ЦНС: головная боль.
Со стороны пищеварительной системы: диарея, боли в животе, тошнота, рвота , диарея.
Со стороны костно-мышечной системы: артралгия.
Со стороны эндокринной системы: гипогликемия.
Агонисты рецепторов ГПП-1.
· Показания к применению
В качестве вспомогательного средства на фоне диеты и физических упражнений для достижения гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом типа 2.
В составе комбинированной терапии для достижения гликемического контроля с:
Метформином или производными сульфонилмочевины у пациентов с недостаточным гликемическим контролем, несмотря на максимально переносимые дозы метформина или производных сульфонилмочевины в монотерапии.
Метформином и производными сульфонилмочевины, или метформином и тиазолидиндионами у пациентов с недостаточным гликемическим контролем, несмотря на комбинированную терапию двумя препаратами.
· Противопоказания
Повышенная чувствительность к активному веществу или другим компонентам, входящим в состав препарата.
Беременность и период грудного вскармливания.
Сахарный диабет типа 1.
Диабетический кетоацидоз.
Тяжелые нарушения функции почек.
Нарушения функции печени.
Сердечная недостаточность III–IV функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA).
Воспалительные заболевания кишечника.
Парез желудка.
Возраст младше 18 лет.
· С осторожностью:
Сердечная недостаточность I–II функционального класса (в соответствии с классификацией NYHA).
Нарушения функции почек средней степени тяжести.
Возраст 75 лет и старше.
· Побочные действия:
головная боль и инфекций верхних дыхательных – часто.
развитие гипогликемических состояний, и очень часто гипогликемия возникала при приеме препаратов в сочетании с производными сульфонилмочевины.
со стороны ЖКТ – тошнота
иммуногенность – могут вызывать у пациентов образование антител к препаратам; наблюдались отдельные случаи (0,05%) ангионевротического отека.
панкреатит – развитие острого панкреатита
со стороны щитовидной железы – новообразования щитовидной железы, повышенный уровень кальцитонина в сыворотке крови и зоб (редко).
Производные сульфонилмочевины были введены в медицинскую практику около 50 лет назад и имеют как панкреатическое, так и экстрапанкреатическое действие.
· Механизм действия:
Стимулируют β–клетки и повышают секрецию инсулина
Повышают чувствительность β–клеток к глюкозе
Подавляют активность α–клеток островков Лангерганса
Подавляют секрецию соматостатина
Усиливают синтез и накопление гликогена в печени
Уменьшают гликолиз и глюконеогенез, угнетают кетогенез в печени
Снижают инактивацию (распад) инсулина в печени
Усиливают действие экзо-и эндогенного инсулина уменьшают активность инсулиназы, уменьшают связь инсулина с белками, антителами
Улучшают поступления и усвоения глюкозы в тканях: повышают чувствительность тканей к инсулину, повышают количество рецепторов к инсулину на мышцах и жировой ткани
В жировой ткани: усиливают липогенеза и подавляют липолиз
· Показания
СД 2 типа – при неэффективности диеты и физических нагрузок с преобладанием недостаточной секреции инсулина.
· Противопоказания для препартов сульфонилмочевины:
– кетоацидоз и кетоз;
– СД 2 типа с прогрессирующим похуданием;
– сопутствующие заболевания крови и другая патология, сопровождающаяся анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией;
– состояния с недостаточностью функции печени и почек;
– расстройства пищеварения
– острые инфекции;
– хронические воспалительные процессы любой локализации;
– обширные гнойные процессы и хирургические вмешательства
– алкоголизм;
– беременность и лактация.
К относительным относят: небольшие хирургические вмешательства, инфаркт миокарда, инсульт, выраженные стадии ангиопатий.
Препараты, снижающие всасывание глюкозы. Акарбоза представляет собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с моно- и дисахаридами, обратимо блокируют пищеварительные ферменты альфа-глюкозидазы, и, таким образом, замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. При этом снижается скорость резорбции и поступления глюкозы в печень. В кишечнике акарбоза практически не всасывается. Указанный механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной (посталиментарной) гипергликемии примерно на 20% (около 2,2 ммоль/л) и сглаживанию суточной сахарной кривой. Фармакокинетику сульфаниламидов и бигуанидов акарбоза не меняет. Диета пациента должна быть представлена, главным образом, сложными углеводами (крахмал), и лечение акарбозой неэффективно при обильном употреблении простых сахаров. Противопоказанием для ее использования являются хронические заболевания кишечника, гепатиты, панкреатиты, колиты.
Поспрандиальные регуляторы секреции инсулина
· Механизм действия и фармакологические эффекты:
Механизм действия меглитинидов тесно связан с их действием на АТФ-зависимые K + – каналы. Под действием меглитинидов закрываются K + – каналы, повышается чувствительность β-клеток к стимуляции глюкозой, тем самым увеличивается секреция инсулина в ответ на повышение гликемии.
Важной особенностью меглитинидов является то, что с их помощью восстанавливается ранняя фаза секреции инсулина, а затем, вследствие короткого периода действия, не развивается длительная гиперинсулинемия.
· Применение и показания:
Особенности механизма действия и фармакокинетики позволили меглитинидам занять свою отдельную нишу в лечении сахарного диабета 2 типа. Благодаря этим особенностям группа получила свое второе название – прандиальные регуляторы гликемии.
По сравнению с производными сульфонилмочевины меглитиниды больше снижают постпрандиальный уровень гликемии, однако в меньшей степени уменьшают уровень гликемии натощак.
Меглитиниды принимают либо непосредственно перед едой, либо во время еды, либо спустя несколько минут после еды. Уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема меглитинидов, что имитирует физиологическую секрецию инсулина на прием пищи и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой.
Таким образом, эти лекарственные средства позволяют больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи прием лекарственного средства также пропускается. Это очень важно для относительно молодых пациентов, ведущих активный образ жизни, т.к. при лечении препаратами сульфонилмочевины в этом случае возникал бы риск гипогликемии.
Учитывая высокую стоимость лекарственных средств, наиболее рациональным выглядит их назначение в комбинации с метформином тем больным, у которых монотерапия метформином не позволила добиться удовлетворительной компенсации заболевания, особенно, если повышен главным образом постпрандиальный уровень гликемии. Однако меглитиниды могут быть использованы также в качестве монотерапии (эффективность соответствует производным сульфонилмочевины) или в комбинации с тиазолидиндионами.
· Переносимость и побочные эффекты
Меглитиниды обычно хорошо переносятся пациентами. Наиболее частым побочным эффектом лекарственных средств описываемой группы является гипогликемия.
· Противопоказаниями к назначению лекарственных средств, повышающих секрецию инсулина, являются:
Сахарный диабет 1 типа.
Беременность.
Лактация.
Тяжелая почечная или печеночная недостаточность .
Тиазолидиндионы
· Механизм действия:
Повышают чувствительность к инсулину рецепторов в жировой ткани, мышцах и печени (уменьшают инсулинорезистентность);
Усиливают усвоения глюкозы и образования гликогена в мышцах;
Уменьшают продукцию глюкозы печенью;
Повышают чувствительность β–клеток к глюкозе и других стимуляторов;
Увеличивают массу панкреатических островков и содержание в них инсулина;
Проявляют антиатеросклеротическое, антитромботической и противовоспалительное действие
Общие принципы и этапы сахароснижающей терапии при СД 2 типа
Выбор целевой гликемии и препаратов для ее достижения должен быть индивидуальным, с учетом ожидаемого снижения HbA1c, отдаленных преимуществ конкретного препарата, его переносимости, безопасности, удобства применения, стоимости и комплаентности больного.
Основой лечения всех больных СД 2 типа является изменение образа жизни – рациональное питание и повышение физической активности (см. разделы 7.1.1 и 7.1.2).
Первый этап терапии СД 2 типа:
изменение образа жизни с одновременным назначением метформина.
в случае противопоказаний к метформину или его непереносимости на первом этапе терапии назначают ПСМ, если на диетотерапии не достигаются целевые показателя контроля
При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак > 13.9 ммоль/л, или в случайной точке > 16.7 ммоль/л, или HbA1c > 10%) следует сразу назначать инсулин (после достижение компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).
Второй этап терапии СД 2 типа:
При неэффективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.
Критерием для назначения комбинированной терапии является HbA1с выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.
Комбинированная терапия проводится с использованием препаратов с различным механизмом/точкой приложения сахароснижающего действия:
Недопустимые комбинации:
Комбинация различных препаратов сульфонилмочевины
ПСМ + глиниды
В качестве комбинированной терапии на втором этапе возможно назначение базального инсулина
Третий этап терапии СД 2 типа:
Добавление или интенсификация инсулинотерапии. Инсулинотерапия назначается при отсутствии достижения целевого уровня НВА1с на максимально переносимых дозах комбинации пероральных сахароснижающих средств через 3 месяца лечения (начало и интенсификация инсулинотерапии при СД 2 типа
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
По происхождению различают инсулины животные и человеческие — генноинженерные и биосинтетические. Источником получения инсулина служат поджелудочные железы свиней и крупного рогатого скота. Говяжий инсулин из-за значительного антигенного отличия от человеческого в настоящее время не рекомендован к применению. Антигенная сущность говяжьего инсулина сохраняется и в его смесях со свинным. Препараты говяжьего инсулина продолжают использоваться из-за меньшей стоимости его относительно свиного или человеческого. Человеческий инсулин получают синтезом его в культуральной среде микроорганизмами с рекомбинантной ДНК, для чего используют кишечную палочку (компания Эли Лилли) или дрожжи (компания Ново Нордиск). Биосинтетический человеческий инсулин получают из свиного, где меняют свойственную ему концевую аминокислоту аланин на треонин как в инсулине человека (фирма Хехст). После экстракции инсулин концентрируют и очищают от примесей. Высокоочищенными инсулинами называются препараты, которые содержат не более 10 молекул проинсулина на 1 миллион молекул инсулина, монокомпонентные препараты содержат 0-1 молекулу проинсулина на миллион молекул инсулина. Инсулинопрепараты содержат в своем составе консервирующие вещества, вещества для поддержания рН и пролонгирования действия инсулина. Консервация препаратов инсулина осуществляется с помощью фенола, крезола, метилпарабена, солей цинка. Концентрация этих веществ не оказывает неблаготворного действия на человека при лечении инсулином в течение всей жизни.
Показания к инсулинотерапии:
СД 1 типа.
Неэффективность пероральных гипогликемизатов у больных СД 2 типа.
Диабет у беременных.
Диабетическая кома, гиперосмолярная кома.
Инсулинотерапия СД 1 типа
Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа
Питание и физические нагрузки лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.
Рекомендуемые режимы инсулинотерапии больным СД 1 типа
В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулинотерапия с разделением инсулина на:
Фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности и длительного действия) и
Пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия).
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище (ХЕ).
Инсулинотерапия СД 2 типа
Показания: Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препаратов и их комбинаций: НbА1с > 7.0 -7,5%
Противопоказания к назначению или непереносимость других сахароснижающих препаратов
Кетоацидоз
Оперативное вмешательство, острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию)
Выбор схемы инсулинотерапии (от более простой к более сложной) зависит от:
– Степени исходной гипергликемии
– Необходимой скорости снижения гликемии
– Индивидуального целевого уровня гликемии
– Образа жизни больного
– Предпочтений и возможностей больного.
Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно до достижения индивидуальных целевых значений гликемии или HbA1c.
Осложнения инсулинотерапии
1. Иммунологически опосредованные реакции.
Иммунологические реакции при введении инсулинопрепаратов
обуславливаются как инсулинами, так и составляющими, которые обеспечивают буферность и пролонгирование действия инсулина. Наиболее часто иммунологические реакции возникают на вид инсулина. Наиболее иммуногенным является бычий инсулин как самостоятельный препарат, так и в его смесях со свиным. Частично иммунологические реакции обуславливаются энзиматическим расщеплением его при подкожном введении. У всех больных, которые получают инсулин более 4 недель, нарастает титр IgG. К этому классу иммуноглобулинов относятся инсулинсвязущие антитела. Они инактивируют вводимый подкожно инсулин. При значительном титре антител может развиться инсулинорезистентность.
2. Инсулинорезистентность. О ней говорят, когда доза вводимого инсулина превышает 60 ME в сутки или более 1,5 ME на кг массы тела. Об истиной инсулинорезистентности можно говорить, когда исключены следующие факторы:
– избыточная масса тела;
– обезвоживание;
– гиперлипопротеинемия;
– гиподинамия;
– хронический стресс;
– острые и хронические инфекционные заболевания;
– синдром хронической передозировки инсулина (феномен Сомоджи).
При исключении перечисленных факторов можно думать об иммунологических причинах инсулинорезистентности. Ее можно подтвердить высокими титрами антиинсулиновых антител и большой инсулиносвязывающей способностью сыворотки крови больного. Лечение сводится к замене.
Аллергии к инсулину. Реакции немедленного типа обуславливаются сенсибилизированными Т-лимфоцитами и другими составляющими клеточного иммунитета. В месте введения инсулина через 5-120 минут после инъекции возникает покраснение, инфильтрация кожи, зуд ее. Реакция, как правило, исчезает спонтанно. Может наступить генерализация реакции с ползущей эритемой, уртикарной сыпью, артралгиями, отеком Квинке, феноменом Артюса с локальным некрозом в месте инъекции. Лечится использованием инсулинов нейтральной рН, монокомпонентных свиных или человеческих.
Липодистрофии. Липоатрофии или гипертрофии в местах введения инсулина. В настоящее время проблема уходит в прошлое. Это связывают с использованием инсулинов нейтральных рН, монокомпонентных, человеческих. Гистологические исследования подтверждают участие иммунологических реакций в местах липодистрофий. Лечение и профилактика сводятся к использованию монокомпонентных инсулинов нейтральной рН, чередование мест инъекций, использованию тонких острых инъекционных игл, не вводить
инсулин в места возникших липодистрофий.
5. Инсулиновые отеки. Редкостный феномен инсулинотерапии. Сопровождается задержкой жидкости, нарастанием массы тела, отеками. Часто проходят через 1-2 нед. Использование салуретиков нецелесообразно. Связать инсулиновые отеки с иммунологическими реакциями не представляется возможным, поскольку их развитие наблюдается при использовании монокомпонентных человеческих инсулинов. Гипотетически считают, что инсулин усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах.
6. Синдром хронической передозировки инсулина (Сомоджи-феномен). Как правило, возникает на фоне гипергликемии с перееданием, ночными гипогликемиями с утренней компенсаторной гипергликемией. В ответ наращивают дозу инсулина. Это усиливает ночные гипогликемии и замыкает порочный круг дисметаболизма. Клинически у больных ожирение. Этот феномен часто наблюдался при однократных введениях инсулинопрепаратов длительного действия. Лечение сводится к у уменьшению дозы инсулина соответственно идеальной массе тела, многократных введений инсулина, ограничения в питании, жесткого самоконтроля и частого контроля гликемии в течение суток. В настоящее время в связи с отказом от компенсации ИЗСД одной инъекцией инсулина феномен Сомоджи встречается все реже и реже.
