Фармакотерапия в акушерстве. Вопросы медицинской этики и деонтологии.
Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных препаратов.
Подготовила Корда И.В.
Медицинская деонтология – это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей. Медицинская деонтология тесно связана с медицинской этикой.
Медицинская этика – это учение о морали медработников, их поведении, взаимосвязях, с больными, с коллегами, с обществом. Составной частью медицинской этики является деонтология – учение об обязанностях медицинского работника.
Под этикой понимают науку о сути, законах возникновения, развитии и функциях морали, об отношениях между людьми и обязаности, которые выплывают из этих отношений. Впервые термин «этика» применил Аристотель, который понимал ее как философию морального поведения людей.
Медицинская этика вышла из недр общей этики и ее следует рассматривать как специфическое проявление общей этики. Медицинская этика — это учение о роли моральных принципов в деятельности медицинских работников, об их высокогуманном отношении к человеку как необходимую…
Основные этические нормы, которые формировались в процессе предоставления медицинской помощи больным, были обобщены и сформированы учеными-врачами разных эпох. Да, в древнеиндийский книге «Аюрведа» («Книга жизни» V—VI ст. до н.э.) находим достаточно четкий портрет врача: «Он должен иметь чистое, сочувственное сердце, правдивый характер, спокойный темперамент, выделяться большой умеренностью и порядочностью, постоянным стремлением делать добро».
Первые научные обобщения народного опыта лечения и правил поведения врача около кровати больной находим в трудах Гиппократа (V—VI ст. к н. е.) и других ученых Древних Греции и Риму. В «Клятве Гиппократа» четко сформулирована профессиональная обязаность врача: «Честно и добросовестно служить больному человеку, в своих действиях воздерживаться от нанесения любого вреда и несправедливости».
Медицинская деонтология является составной частью процесса лечения больной. Термин “деонтология”, введенный английским философом XVII ст. Бентамом, происходит от слов deon- обязанность и logos- учение, то есть означает учение о надлежащем наборе методов и способов, использование которых принесет наибольшую пользу для больной. Деонтология является частью медицинской этики. Этика, мораль- философские категории, которые определяют моральные принципы и нормы поведения человека в обществе. Деонтология конкретная для каждой медицинской дисциплины…
Особенностю акушерско-гинекологической деонтологии есть то, что медицинские работники сталкиваются с интимными моментами жизни женщин, часто возникает потребность составить прогноз относительно детородной, менструальной функций, сообщить мужчине о состоянии здоровья жены и тому подобное.
Особенности акушерства:
– беременность и роды – процессы физиологические, поетому в акушерстве оказывают помощь, как больным, так и здоровым женщинам;
– медицинский работник несет ответственность за жизни и здоровье не одного человека, а двух – как матери, так и ее будущего ребенка;
– в акушерстве чаще, чем в других отраслях медицины, возникают екстренные ситуации, когда решение следует принимать немедленно, чтобы не было слишком рано или поздно – леча беременную женщину, следует учитывать влияние лекарств и манипуляций на плод.
Деонтологические правила регулируют взаимоотношения:
• медицинского работника и больной;
• медицинских работников между собой;
• медицинских работников и родственников больной;
• медицинского работника и общества. •
Деонтологические аспекты акушерства:
При общении врача с беременными и гинекологическими больными нужен особенный такт, следует учитывать прирожденную стыдливость женщины, лабильность ее психики, обусловленную фазами менструального цикла. Необходимо стремиться лечить больных быстро, безопасно и приятно (cito, tuto et jucunde), что будет способствовать охране психики женщины, создавать оптимальные условия для ее быстрого оздоровления. Принципы максимального убережения психики больных путем словесного убеждения и использования специальных медицинских
Мораль врачебной этики:
Общие закономерности появления и развития профессиональных отношений с их отображением в морали способствуют пониманию содержания врачебной этики и морали. Больная, когда обращается к врачу, становится объъектом профессионального влияния. Следует помнить, что в профессиональном отношении врач имеет дело из объектом наивысшей степени сложности — человеком. Разнообразие факторов, которое определяет начало, ход и конец любой болезни, каждый раз ставит перед врачом исключительно тяжелую гносеологическую (познавательную) задачу, которую он должен решить в течение короткого времени.
Доверяясь врачу, больная ожидает от него проявления высших моральных качеств, хочет видеть во враче сосредоточение моральных добродетелей и в первую очередь сочувствия, исключительную добросовестность и самодисциплину, честность и высокое мастерство, ловкость, серьезное отношение к своему делу и способность, к самоотречению. Наличие этих качеств является моральной гарантией, основой для доверия и авторитета.
Основной принцип морали медицинского работника — это гуманизм. Медицинскому работнику должны быть присущие чуткость, внимание к больной, попытка оправдать ее доверие. Медицинский работник должен добросовестно выполнять свои обязаности относительно больной, бороться за физическое совершенство и психическое здоровъя людей, проводить профилактическую и санитарно-просветительскую работу, хранить врачебную тайну, оказывать медицинскую помощь больной независимо от ее национальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений .
Етический кодекс врачей Древнього Тибета, изложеный в трактате “Жудши”, переведенный на руский язык в конце прошлого столетия врачом П. Бадмаєвим, выдвинул такие :
• быть способным к врачебной деятельности;
• быть гуманным;
• понимать свои обязанности;
• быть приятным для больных и не отталкивать их своим вниманием;
• быть старательным;
• быть ознакомленным с науками
Очень важным этическим принципом, на котором базируются отношения между медицинским работником и пациенткой, является не навредить. Со времен Гиппократа в медицине утвердился принцип “в первую очередь не навреди”. Это обязательный принцип, но он допускает некоторую часть риска.
Поддавать пациентку риску можно только в тех случаях, когда это нужно для достижения какой-то ясной цели, которая касается ее здоровъя, и когда нет другого выбора. Гормональная и лучевая терапия, хирургическая операция и радионуклидная диагностика, могут рассматриваться как рискованные действия и быть вредными для здоровъя пациентки, но этот вред не наносится умышленно, а надежда на успех в борьбе со смертельно опасной болезнью оправдывает риск.
Алгоритм общения студентов (врачей) с пациентами:
Начало разговора
Первичное знакомство (вербальный и невербальный контакт)
Выяснение причин(ы) консультации
Сбор информации
Изучение проблем
Выяснение причин, которые касаются проблемы
Выстраивание взаимоотношений
Формирование связей между врачом и пациентом
Привлечение пациента к общению
Обоснование целеобразности запланированных действий
Предоставление достаточного количества и объему информации
Нацеливание пациента на ответ и понимание
Привлечение пациента к формированию выводов
Завершение разговора
Будущие планы
Вербальные и невербальные элементы завершения
Особенности коммуникативных навыков в медицине:
Для налаживания контакта врач-пациент необходимо:
– Поздороваться и представиться
– Проинформировать об уровне своей квалификации
– Указать на пользу медицинского вмешательства (это также касается детей и психически больных лиц, которых сопровождают родители или опекуны)
– Если пациент при сознании, перед любыми манипуляциями с ним, следует получить его согласие.
Пациент может отказаться от медицинской помощи. В случае отказа пациента следует выяснить причину отказа. Если есть наименьшее сомнение в адекватности пациента, следует оказывать медицинскую помощь в необходимом объеме. При адекватном отказе этот факт необходимо зафиксировать в медицинской документации.
Фармакотерапия, фармакокинетика и фармокодинамика лекарственных препаратов, которые чаще всего применяются в акушерстве
Гестоз
Фармакотрапия должна быть комплексной и включает следующие лечебные средства:
Препараты, которые регулируют функцию ЦНС: нитрозепам (0,01г в 1 г. на ночь), экстракт валерианы (0,04 г в 3 г. на сутки) или настойка валерианы (30 капель в 3 г. на сутки), экстракт пустырника (30 кр. в 3 г. на сутки), успокоительные сборы (2,5 мл 2 р.на сутки), все эти препараты применяются в течение 14 дней при водянке и легкой форме прееклампсии.
При тяжелой прееклампсии и эклампсии – закисно- кислородный или кисне- фторотановий наркоз, ингаляцию + диазепам (0,5% р-н внутривенно 2-4 мл), кратность введения индивидуально + дроперидол (0,25% р-н внутривенно 2-4 мл) + магния сульфат (25% р-н 20 мл).
Гипотензивная терапия:
• Спазмолитики, симпатолитики,
• Блокатори кальциевых каналов
• Адреноблокатори
• Ганглиоблокаторы
• Донатори окисла азота
При водянке и легкой нефропатии применяют: •
Аминофиллин (по 0,15 г в 3 г. на сутки) + атенолол (50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропанолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
• Амлодипин (5 мг в 1 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
• Бендазол (по 0,02-0,05 г в 2-3 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
• Верапамил (per os 40 мг в 3 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
• Дротаверин (по 0,04 г в 3 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
• Дротаверин (по 0,04 г в 3 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки к нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.• Метилдопа (по 250 мг в 3 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. На сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
• Папаверин (по 0,4 г в 3 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
• Резерпин (по 25 мг в 3 г. на сутки) + атенолол (per os 50 мг в 1 г. на сутки), или бетаксолол (per os 20 мг в 1 г. на сутки), или небиволол (по 2,5 мг в 2 г. на сутки), или пропранолол (10-20 мг в 3-4 г. на сутки) + нитроглицерин (0,5 мг под язык или в/в капельно 1% р-н в 1 г. на сутки до нормализации состояния), все эти препараты, применяются в течение 14 дней.
При тяжелой нефропатии, прееклампсии и эклампсии:
• Аминофиллин (2,4% р-н в/в 10 мл, кратность введения определяют индивидуально) + бензогексоний (2,5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально), или пентамин (5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально).
• Дибазол (0,5-1% р-н в/м 2-4 мл, кратность введения определяют индивидуально) + бензогексоний (2,5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально), или пентамин (5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально).
• Дротаверин (2% р-н в/м 2 мл, кратность введения определяют индивидуально) + бензогексоний (2,5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально), или пентамин (5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально).
• Клонидин (0,01% р-н в/м 1 мл, кратность введения определяют индивидуально) + бензогексоний (2,5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально), или пентамин (5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально).
• Папаверин (2% р-н в/м 2 мл, кратность введения определяют индивидуально) + бензогексоний (2,5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально), или пентамин (5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально).
• Празозин (per os 1 мг в 1-2 г. длительность терапии определяют индивидуально) + бензогексоний (2,5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально), или пентамин (5% р-н в/м или в/в 1 мл, кратность введения определяют индивидуально).
Препараты которые улучшают реологические свойства крови:
• Ацетилсалициловая кислота (по 60 мг в 1 г. на сутки, длительность терапии определяют индивидуально).
• Дипиридамол (по 50 мг в 3 г. на сутки, длительность терапии определяют индивидуально).
• Ксантинолу никотинат (по 150 мг в 3 г. на сутки, длительность терапии определяют индивидуально).
• Надропарин кальция (п/ш 0,3 мл в 1 г. на сутки, длительность терапии определяют индивидуально).
• Пентоксифилин (по 100 мг в 3 г. на сутки, длительность терапии определяют индивидуально).
Допегит международное и химическое названия: methyldopa; L/-3/3,4-дигидроксифенил/-2-метилаланину сесквигидрат ; Фармакодинамика.
Препарат, который действует на центральные механизмы регуляции артериального давления. Проникает через гематоенцефалический барьер; метаболизируеться ис созданием альфа-метилнорадреналину, что в центральной нервной системе стимулирует постсинаптические альфа-адренорецептори нейронов ствола мозга, которые приводят к угнитению вазомоторного центра. Гипотензивный эффект при длительном прийоме препарата связанный в основном со снижением общего периферичного опора сосудов. Минутный объем крови изменяет мало. Повышает скорость клубочковой фильтрации и почечное кровообращение, снижает уровень ренину в плазме крови. Вызывает также умеренное уменьшение сердечных выбросов и частоты сердечных сокращений. Дейсвие препарата проявляется через 2 часа после применения и длится 24 – 48 часов.
Фармакокинетика.
После внутриннего применения абсорбируется в желудочно-кишечном тракте приблизительно 50% препарата. Связывание с белками – до 20 %. До 10 % принятой дозы метаболизуеться с образованием альфа-метилдофи, а затем альфа-метилнорадреналину. Виводиться в основном почками. Приблизительно 70 % абсорбированного препарата виводиться с мочой в виде метилдопи и его сульфокон’югатов.
При длительном прийоме препарат может кумулировать в организме. Период полувыведения – не больше 8 часов; при почечной недостаточности – продлевается. После внутреннего прийома полная элиминация препарата происходит через 36 часов. Удаляется при гемодиализе, перитониальному диализе.
Лабеталол
Фармакодинамика.
Лабеталол блокирует преимущественно b1- и b2-адренорецепторы и меньшей мерой a1-адренорецепторы. Лабеталол – невыборочный бета-адреноблокатор, который влечет одновременно выборочную a1-адреноблокирующую, b2-адреномиметичную (частичный агонист) и прямое сосудорасширяющее действие.
Соединение этих свойств обеспечивает быстрый (в отличие от обычных b-адреноблокаторов), выразительный и надежный антигипертензивный эффект. Лабеталол существенно не влияет на величину сердечных выбросов и частоту сердечных сокращений. Снижая артериальное давление, не вызывает тахикардию. Лабеталол как альфа-адреноблокатор в 2-7 раз более активен, чем фентоламин, а как бета-адреноблокатор в 5-18 раз меньше активный, чем пропранолол. Лабеталол блокирует альфа- и бетаадренорецепторы в соотношении 1:3.
Артериальное давление снижается главным образом за счет уменьшения периферического сопротивления при сохранении или незначительном снижении сердечных выбросов. Лабеталол уменьшает активность ренину плазмы. При комбинации с диуретиками активность ренину увеличивается, а гипотензивный эффект усиливается. Это указывает на независимость гипотензивного эффекта от активности ренину плазмы. Лабеталол повышает уровень калию в плазме крови.
Способность лабеталолу, в отличие от пропранололу, быстро снижать артериальное давление при введении в вену указывает на то, что гипотензивный эффект в большей степени зависит от бета-адреноблокирующих свойств лабеталолу.
Фармакокинетика.
После введения в вену пик концентрации лабеталолу наблюдается через 2 минуты, но уже через 8,5 минут снижается. Период полувыведения составляет 3,5-4,5 часа и не изменяется при почечной недостаточности. Выводится из организма главным образом с мочой в виде неактивных метаболитов.
Нифедипин
Фармакодинамика.
Нифедипин – селективный блокатор медленных кальциевых каналов, производное 1,4-дигидропиридину. Имеет антиангинальное и антигипертензивное действие. Уменьшает проникновение внеклеточного Ca2+ в кардиомиоцити и гладкомязистые клетки коронарных и периферических артерий. У высоких дозах ингибирует высвобождения Ca2+ из внутриклеточных депо.Уменьшает количество функционирующих каналов, не влияя на время их активации, инактивации и возобновление.
Разъединяет процессы возбуждения и сокращения в миокарде, которые вызваны тропомиозином и тропонином, и в гладких мышцах сосудов, визваные кальмодулином. В терапевтических дозах нормализирует трансмембранное перемещение Ca2+, нарушенный рядом патологических состояний, в первую очередь при артериальной гипертензии. Не влияет на тонус вен. Усиливает коронарный кровоток, улучшает кровообращение ишемизованих зон миокарда без развития феномена “обворование”, активирует функционирование коллатералей. Расширяя периферические артерии снижает посленагрузку на сердце. Почти не влияет на SA и AV узлы. Усиливает почечный кровоток, вызывает умеренный натрийурез. Негативная хроно-, дромо- и инотропное действие перекрывается рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы в ответ на периферическую вазодилатацию. Начало действия наступает через 2-4 часа после приема препарата, антигипертензивный ефект сохраняеться в течение 10-12 часов. При длительном приеме (2-3 месяца) возможно розвитие толерантности к действию препарата.
Фармакокинетика.
После приема вовнутрь в форме таблеток нифедипин достаточно быстро и почти полностью (около 80 %) всасывается в системный кровоток. Биодоступность составляет 40-60 % в результате эффекта “первого прохождения” через печень. Максимальная концентрация в крови достигаеться в течение 2 часов. Период полувыведения составляет 7-8 часов. Связывание ис белками плазмы крови составляет 90-96 %. Высокую степень связывания нифедипину с белками стоит учитывать при его назначении больным из гипопротеинемиями, при которых возможно значительное увеличение содержимого свободной фракции препарата в крови. В незначительных количествах проходит через гематоенцефалический и плацентный барьеры, проникает в грудное молоко. Практически полностью метаболизируеться в печени с созданием неактивных метаболитов. Около 80 % выводится почками в виде метаболитов, 15 % – с желчью.
Клофелин
международное и химическое названия: Clonidinum; 2-(2,6-дихлорфениламино)-2-имидазолину гидрохлорид; Фармакодинамика.
Клофелин – антигипертензивное средство центрального действия, селективный агонист постсинаптических альфа-2-адренорецепторов адренергических нейронов. Тормозит процессы возбуждения в центре гемодинамики в продовговатом мозгу. Вызывает снижение тонуса симпатического отдела нервной регуляции сосудистого тонуса. Не влияет на синтез катехоламинов, но уменьшает выход адреналину из нервной терминали, за счет обратной связи при стимуляции альфа-2-адренорецепторов. В результате такого действия снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается частота сердечных сокращений и обьем сердечного выброса и наступает снижение артериального давления. Кроме центрального действия клофелин может действовать как агонист периферических постсинаптических альфа-1адренорецепторов сосудов, что в отдельных случаях применение препарату проявляеться незначительным повышениям артериального давления в начале лечения. Длительное применение клофелина приводит к уменьшению гипертрофии левого шлуночка и улучшению функции сердца. Препарат увеличивает почечный и немного уменьшает церебральный кровоток. Уменьшает внутриглазное давление, имеет седативную и аналгезирующее действие, уменьшает проявления опиатной и алкогольной абстиненции, ощущение необоснованого страха.
Фармакокинетика.
После приема внутрь препарат быстро и полностью всасывается в пищеварительном канале. Биодоступность препарата приближается до 100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 – 2 часа. Гипотензивный эффект развивается через 30 – 60 минут после приема и сохраняеться в течение 8 – 12 часов. Клофелин имеет высокую липофильность и широко распостраняется в тканях, включая ЦНС. Около 50% циркулирующего в крови клофелину метаболизируеться в печени с образованием неактивных соединений; виводиться с мочой (40 – 60%) и с калом (10%). Период полувыведения (Т1/2) колеблется в широких пределах, составляя в среднем 12 часов (6 – 24 часа). Елиминация клофелину замедляется у пациентов с выраженной почечной недостаточностью. В сравнении с мужчинами, у женщин отмечается более длительный период полувыведения.
Натрию нитропруссид (натрий нитро-зилпентацианоферат)
Фармакокинетика. Антигипертензивный эффект натрия нитропруссида развивается в первых 2 — 5 мин, а прекращается через 1 — 3 мин по окончании введения.
Фармакодинамика.
Фармакологический эффект предопределен группой Fe — NO, антигипертензивная активность которой в 500 — 1000 раз более высока, чем нитрогрупи N02. Степень снижения артериального давления зависит от скорости введения препарата и концентрации его в крови, эффект предопределен расширением артериол, меньшей мерой, — вен и снижением периферического сопротивления. Препарат может вызывать ортостатическую артериальную гипотензию. Антигипертензивный эффект сопровождается увеличением частоты сокращений сердца.
После незначительного снижения артериального давления и повышения систоличного объему крови наполнения левого желудочка снижается, а систоличний и минутный объем крови растет. Функция сердца при остром инфаркте миокарда улучшается. Этим и предопределено назначение препарата больным инфарктом миокарда, при отеке легких и в определенных стадиях шока.
Почечное кровообращение и клубочковая фильтрация не изменяются, а секреция ренину повышается. Препарат вводят внутривенно крапельно в 250 мл 5 % раствору глюкозы.
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Фармакодинамика.
Магния сульфат имеет седативное, диуретическое, вазодилатирующее, противосудорожное, антиаритмическое, гипотензивное, спазмолитическое, в больших дозах – курареподобное (угнетательное влияние на нервно-мышечную передачу), токолитическое, снотворное и наркотическое действие, ослабляет функцию дыхательного центра. Ионы магния есть к определенной мере “физиологическими” блокаторами медленных кальциевых каналов и могут вытеснять кальций из мест его связывания. Регулирует обменные процессы междунейронну передачу и мускульную возбудимость, препятствует поступлению Ca2+через пресинаптическую мембрану, снижает количество ацетилхолина в периферической нервной системе и ЦНС. Расслабляет гладкую мускулатуру, снижает артериальное давление (преимущественно повышенное), усиливает диурез. Противосудорожное действие – Mg2+ уменьшает высвобождения ацетилхолина из нервно-мышечных синапсов, подавляя при етом нервно-мышечную передачу. Имеет прямое подавляющее действие на ЦНС. Антиаритмичное действие – Mg2+ снижает возбудимость кардиомиоцитов междунейронную передачу и мускульную возбудимость, препятствует поступлению Ca2+ через пресинаптическую мембрану, снижает количество ацетилхолина в периферической нервной системе и ЦНС. Антиаритмичное действие – Mg2+ снижает возбудимость кардиомиоцитов возобновляет ионное равновесие, стабилизирует клеточные мембраны, нарушает поток Na+, медленный входной поток Ca2+ и односторонний поток K+. Кардиопротекторний эффект обусловлен расширением коронарных артерий, зниженням общего периферического сопротивления сосудов и агрегации тромбоцитов. Токолитическое действие – Mg2+ подавляет сократительную способность миометрия (снижения поглащения, связывания и распределения Ca2+ в клетках гладкой мускулатуры), усиливает кровоток в матке в результате расширения ее сосудов. Является антидотом при отравлениях соединениями тяжелых металлов.
Фармакокинетика.
Системные ефекты розвиваються через 1 час после внутримышечного введения и почти мгновенно после внутривенного. Длительность их при внутривенном введении – 30 минут, при внутримышечном – 3–4 часа. Проходит сквозь гематоенцефалический бар’ер и плаценту, образует в молоке концентрацию в 2 раза высшую за концентрацию препарата в плазме. Противосудорожная средняя равновесная концентрация – 2–3,5ммоль/л. Выведение препарата осуществляется почками, его скорость пропорциональная концентрации в плазме и уровню клубочковой фильтрации.
Лечение пациенток с акушерскими кровотечениями (согласно приказа №676)
Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки, и плода, характеру предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:
1. В случае небольшой кровопотери (до 250 мл), отсутствия симптомов геморрагического шока, дистресу плода, отсутствию родовой деятельности, незрелости легких плода, при беременности до 37 недель – выжидательная тактика. 2. При прекращении кровотечения – УЗ исследования, подготовка легких плода. Цель ожидательной тактики – пролонгация беременности к сроку жизнеспособности плода.
3. В случае прогрессирующего кровотечения, которое становится неконтролированным (больше 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистресом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистрес, мертвый), срочное родоразрешение.
Клинические варианты:
1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствующие симптомы геморрагического шока, дистресу плода, срок беременности до 37 недель:
– госпитализация;
– токолитична терапия за показаниями;
– ускорение дозревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток ); – наблюдение монитора по состоянию беременной и плода; При прогрессе кровотечения больше 250 мл – родоразрешения путем кесаревого сечения.
2. Кровопотеря значительная (больше 250 мл) при недоношений беременности – независимо от степени предлежания – срочное кесаревое сечение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности: При условии развернутой операционной уточняется степень предлежания – в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотичних оболочек, и главном предлежании плода, активных сокращениях матки, выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды ведутся через естественные родильные пути. После рождение плода – в/м введение 10 ОТ окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения – кесаревое сечение.
– при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное), выполняется кесаревское сечение;
– при неполном предлежании, мертвом плоде возможная амниотомия, при прекращении кровотечения – родоразрешение через естественные родильные пути.
4. Кровопотеря (больше 250мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания – срочное кесаревое сечение.
5. Полное предлежание, диагностированное с помощью УЗД, без кровотечения – госпитализация к сроку родоразрешения, кесаревое сечение в сроке 37– 38 недель. В раннем послеродовом периоде, – тщательное наблюдение по состоянию родильницы. При возобновлении кровотечения после операции кесаревого сечения и достижения величины кровопотери больше 1% от массы тела – срочная релапаротомия, екстирпация матки без дополнений, при необходимости – перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.
Окситоцин (Oxytocin)
Фармакодинамика.
Окситоцин является пептидным гормоном (октапептидом) задней части гипофиза. Состоит из пептидного цикла и боковой цепи из остатков 3 аминокислот (пролин, лейцин, глицин). Окситоцин принадлежит к средствам, которые стимулируют мышцы матки. Вызывает сильное сокращение мышц матки, особенно у беременных, что обусловленно влиянием на мембраны клеток миометрия. Применение окситоцина усиливает проницаемость мембраны для ионов калия, снижает ее потенциал и повышает возбудимость. Окситоцин стимулирует секрецию молока, усиливает выработку пролактина – гормона передней части гипофиза. Кроме того, препарат активирует выделение молока из молочной железы в связи с влиянием на ее сократительные элементы. Окситоцин имеет слабый антидиуретический эффект и существенно не влияет на уровень артериального давления. Изменения секреции окситоцина приводят к патологическому течению родов и нарушению деятельности молочной железы в период лактации.
Фармакокинетика.
Лекарственные препараты полипептидного строения (окситоцин но др.) в желудочно-кишечном тракте могут полностью или частично инактивируватся. Окситоцин разрушается под воздействием ферментов (пепсину, трипсину), что не позволяет использовать его перорально.
Плазма свежезамороженная (СЗП) Трансфузия СЗП позволяет быстро и эффективно пополнить использованые и изъятые из циркуляторного русла плазменние факторы прокоагулянты и антикоагулянты, факторов фибринолиза, возобновить реологичные свойства крови.
СЗП на сегодняшний день имеет четко определенные показы к использованию и не может считаться универсальной средой для компенсации дефицита ОЦК при отсутствии необходимых кровезаменителей. Использование СЗП несет в себе такую же опасность, как и все другие компоненты донорской крови. Это является дополнительным риском при сомнительном возможном лечебном эффекте. Поэтому к использованию СЗП нужно относиться как к определенной угрозе в отношении больного и использовать СЗП обоснованно.
Обоснованным является использование свежезамороженной плазмы в следующих случаях: Острый ДВЗ-синдром; Срочная остановка действия орального антикоагулянта при его передозировке; Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, глубокие тромбоцитопении; Сепсис (включая сепсис новорожденных); Дефицит витамина К;
Лабораторно подтвержден изолированный дефицит факторов свертывания крови (ІІ, V, VІІ, ІX, X, XІ и XІІІ) или ингибиторов (антитромбин ІІІ, протеин С и S, С1-естерази) при отсутствии специфического препарата. Относительно обоснованным является использование плазмы свежезамороженной (только при наличии кровотечения и подтвержденной лабораторно коагулопатии):
При массивных трансфузиях с целью замещения;
В сердечно-легочной хирургии с экстракорпоральным кровообращением;
Гнойно-септические процессы;
Ожоговая болезнь;
Тяжелые поражения печени.
Использование свежезамороженной плазмы во всех других случаях является неоправданным и опасным (гиповолемия, гипопротеинемия, иммунодефицит но др.).
Не рекомендуется переливание СЗП с целью возобновления ОЦК, для целей парентерального питания, поскольку для этого более безопасны и более экономные средства. С осторожностью следует назначать СЗП больным с обремененным трансфузиологическим анамнезом, при застойной сердечной недостаточности. Разовую дозу СЗП при кровотечениях больше 30% ОЦК, ДВЗ-синдроме определяют из расчета 8-12 мл/кг веса тела, чтобы объем СЗП составлял 25-30% всего объема трансфузионных сред, которые переливаются больному.
Теоретически такая доза должна повысить уровень факторов свертывания крови на 10-20%. В случаях когда после первой трансфузии протромбиновое время больше 18 сек или активировано тромбопластиновое время больше 60 сек, возможна дополнительная трансфузия СЗП.
Основные принципы интенсивной терапии септического шока (согласно приказа №676):
1. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.
2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом геодинамики.
3. Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.
4. Хирургическая санация очага инфекции.
5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.
6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.
7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.
8. Антимедиаторна терапия.
Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержка адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АО, особенно пульсового АО, ЦВТ, частоты сердечных сокращений, – ЧСС, скорость диуреза). Особенное значение в этих случаях имеет определение ЦВТ в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВТ на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой). Болей в течение 10 минут вводят внутривенно тест – дозу жидкости (см. таблицу 1) и оценивают реакцию гемодинамики.
Таблица 1. Проба с обьемной нагрузкой
|
Выходной уровень ЦВД |
Обьем введенного вещества |
|
8 см вод. ст. и меньше |
200 мл |
|
8–10 см вод. ст. |
100 мл |
|
14 см. вод. ст. |
50 мл |
Реакцию гемодинамики оценивают следующим образом: если ЦВТ увеличилось больше, чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку; если ЦВТ увеличилось не больше, чем на 2 см водн. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.
Рекомендованая следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока. Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин. в течение 15 – 20 мин., а затем – в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза, и другое.
Для проведения инфузии применяют производные гидроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, ХАЕС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1 : 2. В отличие от других коллоидов растворы гидроксиетилкрохмалю уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции (В). С целью коррекции гипопротеинемии назначают концентрированные растворы альбумина – 20 – 25%. Применение 5% альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных (А).
Включение в состав трансфузийних сред глюкозы нецелесообразно (В). Назначение глюкозы больным в критическом состоянии повышает продукцию лактата и СО2, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы оправдана только в случаях гипогликемии и гипернатриемии. В состав инфузионных сред необходимо включать свежезамороженную плазму (600 – 1000 мл), которая есть донатором антитромбину (В). Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение эндотелию сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо и для лечения ДВЗ-синдрома, который, как правило, развивается при прогресс септического шока.
Инотропная поддержка. Если после нормализации ЦВТ артериальное давление остается низким, то вводят допамин в дозе 5 – 10 мкг/кг/мин. (максимум до 20 мкг/кг/мин.) или добутамин, который вводится со скоростью 5 – 20 мкг/кг/мин. Если эта терапия не приводит к стойкому повышению АО, то симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрату со скоростью 0,1 – 0,5 мг/кг/мин. одновременно снижая дозу допамину к „почечной” (2 – 4 мкг/кг/мин.) (А).
Учитывая роль бетаэндорфинов в патогенезе септического шока, из сипатомиметиками оправданно одновременное применение налоксона до 2,0 мг, который способствует повышению АО (А). В случае неэффективности комплексной гемодинамической терапии возможное применение глюкокотикостероидов. Эквивалентной дозой (в пересчете на гидрокортизон) является 2000 мг/добу (С). Его введение, с целью профилактики эрозивных повреждений желудка, необходимо комбинировать из Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин) (В).
Поддержка адекватной вентиляции и газообмена. В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогресса полиорганной дисфункции необходимо немедленно решать вопрос о переводе больной на ШВЛ. Показание к ШВЛ:
– РаО2 < 60 мм рт.ст.;
– РаСО2 > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;
– Spo2 < 85%;
– частота дыхания больше 40 за минуту.
Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. (С). Респираторная терапия септическому шоку также должна включать и режим позитивного давления в конце выдоха (3 – 6 см водн.ст.), но при условии адекватного возобновления ОЦК.
Хирургическая санация очага инфекции. Показы к лапаротомии и екстирпации матке с маточными трубами:
– отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии;
– наличие в матке гноя;
– маточное кровотечение;
– гнойные образования в участке придатков матки;
– выявление при ультразвуковом исследовании наличия остатков плодотворного яйца.
Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание является одним из важных заданий при лечении больных с сепсисом и септическим шоком, поскольку возобновление барьерной функции кишечника является залогом последующей транслокации микроорганизмов в кровяное русло и уменьшение проявлений системного воспалительного ответа. Это достигается энтеральным крапельним введением 0,9% раствора натрия хлорида или негазированной минеральной воды 400 – 500 мл на сутки через желудочный зонд, или ниппельный дуодентальний зонд с последующим увеличением объема введенной жидкости и расширением пищевых препаратов при условии нормализации перистальтики в режиме „алиментарного фактора”, который отвечает 2000 – 4000 ккал на сутки (В).
Целесообразно также одновременное применение прокинетиков (метоклопрамид) и глутаминовой кислоты, поскольку последняя нормализирует обмен веществ в ворсинках кишечника (С). После стабилизации состояния больной для последующей профилактики бактериальной транслокации возможно проведения селективной деконтаминации кишечника: 4 раза на сутки в кишечник вводят смесь полимиксина – 100 мг, тобрамицина – 80 мг и амфотерицина – 500 мг. (С).
Одним из важных моментов в комплексной терапии сепсиса и септического шока есть антибактериальная терапия. Учитывая, что сегодня почти невозможна микробиологическая экспресс-диагностика, при проведении антибактериальной терапии целесообразно придерживать тактики эмпирической деескалационной антибиотикотерапии. После идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антибиотикам переходят к антибиотикотерапии по данным антибиотикограмы (А).
Антимедиаторна терапия базируется на современных знаниях патогенеза септического шока и является достаточно перспективной. Существуют убедительные доказательства применения многоклональных иммуноглобулинов в сочетании с пентоксифилином (А). Учитывая отсутствие в Украине многоклональных иммуноглобулинов целесообразным является применение пентоксифилина в комплексной терапии септического шока и сепсиса. С этой же целью оправданно применение дипиридамолу (В).
Применение методов экстракорпоральной детоксикации возможно после стабилизации состояния пациентки. Применение этих методов при развернутой картине полиорганной недостаточности повышает летальность больных (В).
Лораксон (Ceftriaxone)
Фармакодинамика.
Цефтриаксон является антибиотиком третьего поколения групы цефалоспоринов с широким спектром влияния на b-лактамази. Имеет широкий спектр протимикробного действия на разных аэробных и анаэробных граммположительных и грамотрецательных микроорганизмах, в том числе на синегнийную палочку.
Механизм действия цефтриаксону предопределен угнетением синтеза клеточных мембран микроорганизмов. Наиболее восприимчивыми к влиянию цефтриаксону есть бактерии с коротким периодом разделения клеток. Цефтриаксон обнаруживает высокую стабильность в присутствии b-лактамаз (пенициллиназ и цефалоспориназ) и, следовательно, имеет широкий спектр действия относительно грамотрицательных бактерий, включая те, какие вырабатывают пеницилинази: штаммы N. Gonorrhoeae и большинства ентеробактерий (Citrobacter,e. coli Enterobacter, Klebsiella, Morganella, Proteus Providencia и Serratiaspp.). Лораксон не имеет такой активности относительно к граммположительным коккам, которая характерна для первого и второго поколений цефалоспоринов.
Фармакокинетика.
Препарат легко проникает в органы и ткани (в том числе в костную ткань), синовиальную, спинномозговую, плевральную и перитонеальную жидкости.
Максимальная концентрация в плазме после внутриннемишечного введення достигается через 70 – 90 минут. Период полувыведения составляет 6 – 9 часов. Выделение препарату происходит достаточно медленно, в основном почками(50%), в неизменном виде, в течение 48 часов. Связивание с белками плазмы – 95%. Объем распределения – 0,15 л/кг.
Лоразидим (Ceftazidime)
Фармакодинамика.
Цефтазидим является антибиотиком третьего поколения групы цефалоспоринов с широким спектром влияния на b-лактамази.
Цефтазидим уничтожает бактерии, нарушением процесса синтеза клеточной оболонки. Механизм действия цефтазидиму предопределен связыванием белков, что приводит до повреждений клеточной мембраны бактерий, которые находятся в стадии размножения, а также предупреждением формирования перекрестных связей в пептидогликановых цепочках за счет ацелювания энзимов транспептидази в мембране бактериальной клетки. Притеснение роста и разделения клеток часто приводит к лизису бактерий. Наиболее чувствительными к действию цефтазидиму являются бактерии с коротким периодом деления клеток. Цефтазидим обнаруживает активность относно широкого спектра грамнегативных микроорганизмов, включая штаммы, резистентны до гентамицину и других аминогликозидов, а также относительно грампозитивных микроогранизмов, резистентных к ампициллину и другим цефалоспоринам.
Цефтазидим обнаруживает высокую стабильность в присутствии b-лактамаз (пенициллиназ и цефалоспориназ) и, следовательно, имеет широкий спектр действия относительно к грамотрицательным бактериям, включая те, которые производят пеницилинази: штамы N. Gonorrhoeae и большинства ентеробактерий (Citrobacter, E. colienterobacter, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia и Serratia spp.) .Цефтазидим не обнаруживает такую активность относительно к граммположительным коккам, которая характерна для первого и второго поколений цефалоспоринов. Препарат есть ефективним при лечении заболеваний, вызванных синегнойной палочкой.
Среди цефалоспоринов третьего поколения цефтазидим имеет наибольшую активность относительно к P. aeruginosa.
Фармакокинетика.
Препарат легко проникает в органы и ткани (в том числе в костную ткань), синовиальну, плевральную и перитонеальную жидкости, в ткани и жидкости глаза, сквозь плацентный барьер, практически не проникает сквозь невредимый гепато-енцефалический барьер. Максимальная концентрация в плазме достигается через 10 – 45 минут. Период полувыведения составляет 1,8 – 2,2 часов. Препарат неметаболизируеться в организме, выделение происходит в основном почками (80 -90%), в неизмененном виде в течение 24 часов. Связывание с белками плазмы –10%. Объем распределения – 16,0 л/кг–1.
