Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи. Острые и хронические вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи.
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
http://health.centrmia.gov.ua/041.htm
Термин вирусные гепатиты (ВГ) объединяет вирусные болезни печени, кроме гепатитов, вызванных возбудителями цитомегалии, герпеса, Эпштейна-Барр и аденовирусами.
Актуальность ВГ
n Гепатит А – «детская» инфекция
n Гепатит В – в мире 1/6-1/3 населения инфицированы HBV, ежегодно от этой инфекции умирает более 1 млн человек (ВОЗ) (рис. 1, 2).
n Гепатит С – гепатит наркоманов, в мире HСV инфицировано около 180 млн человек. В США – от ХГС ежегодно умирает от 4000 до 10000 людей; основная причина смерти среди пациентов с заболеваниями печени (печеночная недостаточность, цирроз печени или ГЦК)
Рис. 1. Распространение гепатита А в мире.
Рис. 2. Распространение гепатита В в мире.
По данным Министерства здравоохранения, в Украине интенсивный показатель заболеваемости ВГ в разные годы колеблется в широких пределах – от 60 до 380 на 100 тыс. жителей. Оценивая эти цифры, нужно иметь в виду, что регистрируются преимущественно больные желтушной формой гепатита. Вместе с тем на 1 больного с желтухой приходится 5 и больше лиц с безжелтушным и субклиническим течением ВГ. Поэтому настоящий уровень заболеваемости во много раз выше официально зарегистрированного.
Начиная с 60-х годов, в учении о ВГ состоялась настоящая научная революция. Решающим моментом было выявление в 1961 г. австралийского антигена и связи его с возбудителем ВГ. Открытия сделал филадельфийский исследователь Б.С. Бламберг, за что получил Нобелевскую премию.
Этиология. http://patologii.net/525-jetiologija-virusnykh-gepatitov.-virusy-v.html
На сегодня известно 7 возбудителей вирусных гепатитов. Они, согласно с рекомендацией ВООЗ, обозначаются буквами А, В, С, D, Е, F, G, TT, SEN (табл. 1).
Таблица 1
ЭТИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
HAV – энтеровирус (пикорнавирус), РНК-овый, инактивируется при 100 °С за 5 мин
HBV – гепаднавирус, ДНК-овый; антигены HBsAg HBcAg, HBeAg; инактивируется при кипячении за 45 мин, не чувствителен к этиловому спирту; длительно сохраняется – до полугода, в сухой плазме – до 25 лет
HCV – флавивирус, РНК-овый; 6 генотипов, >100 подтипов, квазиварианты
HDV (дельта) – РНК-овый, дефектный
HЕV – калициподобный, РНК-овый
Вирус А вызывает гепатит, который ранее назывался инфекционным. Вирус В – возбудитель гепатита В (старое название сывороточный гепатит). Остальные возбудители – этиологические факторы болезней, которые еще недавно назывались – “ВГ ни А, ни В”. Все они относятся к различным таксономичным группам вирусов, их объединяет только гепатотропность. Вирусы ГВ, ТТV і SEN – ДНК-содержащие, остальные – имеют РНК.
Возбудитель гепатита А – мелкий вирус (27 нм), содержит РНК, относится к энтеровирусам из семейства пикорнавирусов. При температуре 100 °С он инактивируется в течение 5 мин.
Возбудитель гепатита В (HBV) относится к семейству гепаднавирусов, имеет большие размеры (42 нм), содержит ДНК и собственную ДНК-полимеразу. Различают 3 важных антигена вируса: 1) поверхностный – HBsAg («австралийский»), 2) сердцевинный, или ядерный – HBcAg, 3) дополнительный, или антиген инфекциозности – HBeAg. Вирусы гепатита В называются еще частицами Дейна. Наряду с полными частицами Дейна в сыворотке крови выявляют более мелкие, чем вирус, специфические сферические и тубулярные частицы, содержащие HBsAg. Они не способны вызывать заболевание, но имеют важное диагностическое значение. Из этих обломков белковой оболочки вируса разработана вакцина против гепатита В.
Электронная микроскопия (негативное контрастирование)
Рис. 3. Вирус гепатита А (d=27 nm).
Рис. 4. Вирус гепатита В: А – тубулярная частица, В – частица Дейна, С – сферическая частица
HBV очень стоек в окружающей среде. Он теряет инфекциозность при кипячении лишь через 45 мин, при температуре 120 °С – через 45 мин, в сухожаровом шкафу (160 °С) – через 2 час, при обработке 3 % раствором хлорной извести. При комнатной температуре вирус сохраняется полгода, в высушенной плазме – до 25 лет. Не чувствителен к действию этилового спирта. Разумеется, такая высокая устойчивость усложняет осуществление некоторых противоэпидемических мероприятий.
Вирус гепатита С (HCV) относится к флавивирусам, имеет РНК, его диаметр 50 нм. HCV генетически неоднороден, уже насчитывается 6 генотипов вируса, свыше 100 подтипов и бесконечное количество квазивариантов. Человек, как правило, заражается не одним вирусом, а смесью вирионов разных типов.
Вирус гепатита D (дельта) также имеет РНК, однако он дефектный, ибо требует для репликации присутствия вируса гепатита В. Он окружен белковой оболочкой из HBsAg. Вирус гепатита Е также относится к РНК-овым калициподобным вирусам. Сравнительно с вирусом гепатита А он более стоек к физическим и химическим влияниям. Вирус гепатита G имеет РНК и, как HCV, относится к семейству флавивирусов. Вирус гепатита F еще до конца не идентифицирован, имеет ДНК. Существует много оснований сомневаться относительно состоятельности этого вируса вызывать гепатит. Вместе с этим, “гепатитний алфавит” нельзя считать исчерпанным. Недавно появились сообщения об открытии вирусов TTV и Sen, которые, возможно, причастны к этиологии гепатитов. Тем не менее, в этиологической структуре ВГ нерасшифрованные заболевания занимают не больше 0,5-1 %.
Эпидемиология. http://ria.ru/society/20100113/204300121.html
Вирусные гепатиты распространены по всей планете. Это типичные антропонозные инфекции (табл. 2).
Таблица 2
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Вирусные гепатиты А, Е
Кишечные инфекции
Источник – больной любой клинической формой, для ГЕ – также некоторые животные (свиньи, овцы, домовые и лесные мыши)
Механизм передачи – фекально-оральный
Преимущественно болеют дети и люди молодого возраста
Осенне-зимняя сезонность
Стойкий постинфекционный иммунитет
Вирусные гепатиты В, С, D (парентеральные)
Инфекции внешних покровов
Источник – больной, вирусоноситель
Механизм передачи – контактный (раневой)
Пути передачи – парентеральные манипуляции, при половых контактах, вертикальный (мать-плод)
Сезонность не характерна
При гепатите А источником служат больные любой формой инфекции (в том числе без клинических проявлений). Здоровое вирусоносительство не выявлено. Больной заразен с конца инкубационного периода и на протяжении первых двух недель острого периода болезни. С появлением желтухи выделения возбудителя прекращается, т.е. больной перестает быть заразным. В практической медицине это создает парадоксальную ситуацию: когда больной заразен, он находится дома или неоднократно посещает поликлинику, так как диагноз остается неясным. Когда же появляется желтуха – диагноз уже не вызывает сомнений относительно ВГ. Больного немедленно госпитализируют в инфекционный стационар, хотя пациент уже незаразен.
Рис. 5. Эпидемиология вирусных гепатитов А и Е.
Основной механизм передачи возбудителя – фекально-оральный. Описано немало водных и пищевых вспышек. Например, последняя вспышка ГА в г. Суходольске (2003 г.), связанная с неисправностями водопроводной и канализационной систем, когда заболело около 1000 жителей (примерно каждый четвертый).
Возможно также парентеральное заражение, однако вирус гепатита А находится в крови больного очень короткое время, поэтому такой путь передачи может иметь лишь второстепенное значение. Другие пути заражения, в частности капельный, не доказаны.
К гепатиту А очень восприимчивы дети, большинство переносит его в безжелтушной и субклинической формах. Максимальная заболеваемость приходится на возраст от 5 до 14 лет. После перенесенной болезни остается стойкий, чаще пожизненный иммунитет. Поэтому кровь доноров содержит антитела к вирусу и изготовленный из нее γ-глобулин имеет протективные свойства. Четко выражены осенне-зимняя сезонность и периодические подъемы заболевания через каждые 3-5 лет. В возрасте после 30 лет болеют редко.
По данным ВОЗ, вирусом гепатита В заражена шестая часть человеческой популяции. Гепатит В, как и гепатит А, распространен во всех странах. Источник возбудителя – больные люди и здоровые вирусоносители. Заразный период приходится на последние недели инкубации (до 2,5 мес.) и первые 3-4 недели болезни. После 30-го дня от начала заболевания 3/4 больных практически уже не заразны.
Различают две категории заразоносителей: 1) реконвалесценты, которые перенесли гепатит В, и 2) лица, в прошлом не болевшие. В разных регионах Земли носительство среди населения составляет от 0,1 до 33 %. Оно очень распространено в тропических и субтропических зонах, а также среди хронических больных, которые часто лечатся в медицинских учреждениях. Сроки носительства колеблются от нескольких недель до 20 лет, может быть и пожизненно. Продолжительное носительство связано с формированием хронического гепатита.
Ведущий механизм передачи – раневой. Поэтому ГВ достаточно распространен среди инъекционных наркоманов, гомосексуалистов и гетеросексуальных лиц, имеющих много половых партнеров. Передача возбудителя может происходить бытовым путем через прибор для бритья, при татуировании, в семьях – с менструальной кровью и во время половых контактов. В тропиках некоторое значение в распространении возбудителя имеют комары и прочие кровососущие членистоногие. Частой причиной заражения служат диагностические и лечебные процедуры, сопровождающиеся нарушением целости кожи и слизистых оболочек. Это, прежде всего, переливание контаминированной крови и ее препаратов, операции и другие инструментальные вмешательства. Особенно опасны эндоскопические исследования ввиду трудностей качественной стерилизации эндоскопов.
Рис. 6. Пути заражения парентеральными гепатитами (В, С, D).
Доказано, что HBV может находиться не только в крови, но и в кале, моче, слюне, сперме, если они с примесями крови. Тем не менее основное значение имеют кровь и ее препараты. После переливания крови возникает так называемый посттрансфузионный гепатит, характеризующийся особенно тяжелым течением, что обусловлено большой инфицирующей дозой возбудителя. В наблюдениях на добровольцах доказано, что гепатит с желтухой можно вызвать введением 1 мл заразной плазмы в разведении 1:104, а субклиническую форму – 1:107. Вирус сохраняет инфекциозность не только в цельной крови, но и в плазме, эритроцитарной массе, фибриногене. Риск заражения через эти препараты – максимальный. Кратность переливания крови увеличивает риск заражения. Еще недавно индекс эпидемиологической опасности переливания крови составлял 14 (т.е. 14 заражений на 100 переливаний), в данное время он не превышает 0,1-2 случая. Наряду с этим альбумин, γ-глобулін, гистоглобулин, донорский иммуноглобулин направленного действия практически безопасны. Однако технология приготовления всех препаратов крови такова, что не обеспечивает полного обеззараживания вируса. Поэтому введение любого препарата крови связано с определенным риском заражения.
Трансплацентарное заражение плода («вертикальная» передача) возникает относительно редко. Около 10 % детей, родившихся от HBsAg-положительных матерей, оказываются инфицированными. Но только 5 % из них заражается в утробе матери, остальные 95 % – во время родов. В основном заражение происходит при контакте травмированного новорожденного с контаминированными околоплодными водами или вагинальным секретом во время родов. Такой, преимущественно раневой, путь заражения довольно часто происходит в регионах с высокой эндемичностью гепатита В. Это подтверждается сравнительно поздними сроками развития гепатита у детей – на 3-4-ом мес. постнатального периода. Половой путь заражения также связан с микротравмами кожи и слизистых.
Восприимчивость к гепатиту В высокая. Чаще болеют дети до года и взрослые после 30 лет. Есть профессии повышенного риска заражения – преимущественно хирурги, акушеры-гинекологи, ЛОР-врачи, стоматологи, сотрудники станций переливания крови, клинические лаборанты, манипуляционные сестры. Заболеваемость медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения.
Особенность ГВ – относительно частое поражение больных разных стационаров. Это типичная ятрогенная инфекция нашего времени, одна из самых частых внутрибольничных или послебольничных инфекций.
Сезонность и периодичность заболеваемости отсутствуют. Защитный эффект от профилактического введения обычного донорского γ-глобулина не наблюдается.
Гепатит С также передается парентеральным путем. Основной риск заражения связан с в/в введением наркотиков и переливанием крови. К контингентам повышенного риска заражения прежде всего относятся больные гемофилией и пациенты, находящиеся на гемодиализе. Реже заражение происходит при перинатальной передаче вируса от инфицированной матери новорожденному. При половых контактах восприимчивость высока. В мире насчитывается около 300 млн носителей HCV. До 80 % из них нужно считать больными.
Частота выявления больных ГС в стационарах разного профиля
Гемодиализ – 27,5 %
Заболевания, передающиеся половым путем – 19,4 %
Кожные заболевания – 11,9 %
Больные отделений гематологии и переливания крови – 8,8 % (13,0 %), в т.ч. с гемофилией – 80 % (О.М. Солонина, 2001, Львов)
Больные отделений гастроэнтерологии – 8,4 % (11,0 %)
Больные отделений пульмонологии – 7,1 %
Больные отделений хирургического профиля – 2.9 %
Больные отделений терапевтического профиля – 2,5-2,7%
Хронический гепатит и цирроз печени:
гастроэнтерологическое отделение – 10,2 %
терапевтическое отделение – 26,3 %
Больные центра трансплантации – (35,3 %)
А.Л.Гураль,2002; (А.Т. Севальнєв, 2001, Запоріжжя)
Частота распространения ГС среди медработников (%)
Хирургические отделения – 5,3
Гематология – 6,1
Гинекология – 4,4
Лаборанты – 3,2
Сотрудники поликлиники – 2,0-2,5 (А.Л.Гураль, 2004)
Врачи 3,9-3,7
Средний медперсонал 7,9-4,0
Младший персонал 12,5-2,1
(О.М. Солонина, 2004; В.Ф. Марієвський, 2004)
Внутрибольничное распространение ГС
Профессиональное заражение медперсонала
Резервуар ГD-инфекции – преимущественно хронические носители HBV. Передача осуществляется с кровью, реже половым путем. Чаще антитела к НDV находят у наркоманов (более 50 %). К природным путям передачи относят половой и перинатальный. Эндемическими считаются Южная Европа, отдельные страны Африки и Среднего Востока. На разных территориях HDV-инфекция регистрируется с частотой от 0,1 до 20-30 % к общему числу случаев HBV-инфекции.
Вирус гепатита Е передается с помощью фекально-орального механизма заражения. Как и при гепатите А, здоровое вирусоносительство не регистрируется. Источником заражения могут быть не только люди, но и некоторые животные (свиньи, овцы, крысы, мыши).
Самые большие очаги выявлены в Азии, Африке и Центральной Америке. Распространение гепатита Е в Украине исследовано мало, описаны его вспышки в Донбассе. Этот вид гепатита имеет некоторые эпидемиологические особенности: эксплозивный (взрывной) характер вспышек с высоким уровнем заболеваемости в районах с некачественным водоснабжением; преобладающее поражение лиц в возрасте 15-30 лет; низкая очаговость в семьях; территориальная неравномерность распространения; осенне-зимняя сезонность; периодичность с 7-8-летним интервалом.
В отличие от бактерий, вирус гепатита Е может фильтроваться через пласты почвы и загрязнять грунтовые воды. Следовательно, он может распространяться водным путем, даже тогда, когда бактериальные кишечные инфекции не передаются.
Вирус гепатита G с разной частотой распространен по всей планете: в Австралии – у 0,5 % населения, в России – у 8 %, в Африке – у 15-20 %. Источник возбудителя – больные острым и хроническим гепатитом. Механизм передачи – раневой, включая парентеральный и половой пути, как и гепатитов В, С і D. На парентеральный путь заражения указывает широкое распространение вируса среди инъекционных наркоманов (30-35 %). О наличии полового пути свидетельствует частое выявление вируса у больных сифилисом, ВІЧ-инфекцией и хламидиозом. Возможно внутриутробное заражение.
Патогенез. http://www.medkursor.ru/deti/infection/gepatit/311.html
Центральное место в патогенезе ВГ занимает поражение печени. Уже хорошо известны основные морфо-функциональные синдромы, из которых состоит патологический процесс в печени (табл. 3):
Таблица 3
ПАТОГЕНЕЗ ВГ
Цитолитический синдром – дистрофия и некроз гепатоцитов, повышение содержания индикаторных ферментов в крови, усиление ПОЛ, цитотоксическое действие иммуноцитов (при ГВ)
Мезенхимально-воспалительный синдром – пролиферация соединительной ткани в печени, нарушение коллоидного равновесия белков в сыворотке крови, гипер-g-глобулинемия
Холестатический синдром – нарушение образования и выделения желчи (внутрипеченочный холестаз), накопление холестерина, желчных кислот, экскреторных ферментов
Внепеченочная репликация вирусов (при ГВ и ГС)
1. Цитолитический синдром. Характеризуется дистрофией и некрозом гепатоцитов с переходом материала этих клеток в кровь. Соответственно в кровяном русле находят повышенное содержание индикаторных ферментов – АлАТ, АсАТ, ЛДГ, витаминов (особенно В12), микроэлементов – меди и железа. В развитии любого вида гепатита важную роль играет усиление перекисного окисления липидов в клеточных мембранах гепатоцитов и угнетение антиоксидантной системы. При гепатите В в основе цитолитического синдрома лежит цитотоксическое действие иммуноцитов.
2. Мезенхимально-воспалительный синдром проявляется пролиферацией соединительной ткани в печени, гіпер-γ-глобулинемией и нарушением коллоидного равновесия белков в сыворотке крови. Это выявляется с помощью осадочных (флокуляционных) проб – тимоловой, фуксин-сулемовой, Вельтмана.
3. Холестатический синдром состоит в нарушении образования и выделения желчи, что проявляется накоплением в крови билирубина, холестерина, желчных кислот и экскреторных ферментов, особенно ЩФ. Морфологическое исследование печени указывает на признаки внутрипеченочного холестаза.
Клиническую картину гепатита у каждого конкретного больного определяют проявления и соотношения этих трех синдромов.
Желтуха при ВГ возникает вследствие нарушения захвата и конъюгации билирубина в гепатоцитах, оттока желчи желчными капиллярами из-за отека печени и застойных явлений в желчных путях.
Возбудители гепатитов А и Е, относящихся к кишечным инфекциям, сначала размножаются в эндотелии тонкой кишки и мезентериальных лимфоузлах и лишь после этого попадают в печень. Гепатит В – болезнь иммунитета. При репликации HBV цитолиз гепатоцитов осуществляют Т-лимфоциты и К-клетки, при интегративной форме инфекционного процесса ДНК вируса вмонтируются в геном хозяина. При HDV-инфекции ведущая роль принадлежит вирусу гепатита D, а не гепатита В. В отличие от HBV, вирус гепатита С имеет прямое цитопатическое действие, он не встраивается в геном печеночной клетки. Вместе с тем HCV имеет слабую иммуногенность, поэтому печень не может от него быстро очиститься. Из-за антигенного непостоянства этот вирус все время «ускользает» из-под иммунного надзора. Вирусы F и G относительно чаще выявляются у больных гепатитом С, но на его течение существенно не влияют. Патогенез HFV- и HGV-инфекции требует серьезного исследования.
При ГВ и ГС возможна внепеченочная репликация вирусов (даже без печеночных проявлений) с поражением эндокринных желез (гипотиреоз, сахарный диабет), кожи (крапивница, узловатая эритема), почек (гломерулонефрит), суставов (артриты), гематологическими (идиопатическая тромбоцитопения, апластическая анемия) и аутоиммунными (узелковый периартериит, дерматомиозит, синдром Бехчета) проявлениями.
Применение метода прижизненных морфологических исследований (пункционная биопсия) дало возможность получить данные о динамике структурных изменений печени. При остром гепатите 1-я неделя заболевания характеризуется диффузной пролиферацией купферовских клеток и дистрофическими изменениями гепатоцитов. На 2-й неделе дистрофические изменения гепатоцитов нарастают, появляются очаги некроза печеночной ткани, выраженная пролиферация соединительнотканных элементов. На 3-й неделе дистрофия выражена максимально, наряду с этим появляются регенеративные изменения в виде усиления митоза печеночных клеток. В следующие сроки постепенно уменьшается альтерация и преобладают регенеративные процессы в печеночной паренхиме. Однако очаговая дистрофия может сохраняться долго, даже после клинического выздоровления. Острый гепатит может перейти в хронический и цирроз печени.
Клиника. http://medi.ru/doc/15b0401.htm
http://www.efferent.com.ua/ru/clinic/articles/36.html
http://www.lvrach.ru/2010/10/15435050/
Инкубационный период ВГ колеблется от 3-6 недель до 3-6 мес. Условно считают, что гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи имеют инкубацию меньше 45, а с парентеральной передачей – больше 45 суток.
ВГ имеют различные варианты клинического течения. Это хорошо видно из современной классификации их проявлений и последствий, которая приближена нами к практическим потребностям (табл. 4).
Таблица 4
Клиническая классификация вирусных гепатитов
1. Этиологические виды: А, В, С, D, Е, F(?), G.
2. Формы: инаппарантная, субклиническая, безжелтушная, желтушная (цитолитическая, холестатическая).
3. Цикличность течения: острое, затяжное (подострое), хроническое.
4. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая.
5. Осложнения: острая печеночная енцефалопатия (прекома, кома), обострение и рецидивы (клинические, ферментативные, морфологические), функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и пузыря, индукция иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний.
6. Исходы: выздоровление, остаточные явления (астеновегетативный синдром, постгепатитная гепатомегалия и гипербилирубинемия), хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак печени.
Про инаппарантную форму ВГ говорят в тех случаях, когда выявляют лишь специфические маркеры возбудителя и соответствующие иммунологические сдвиги. Субклиническая форма характеризуется иммунологическими, биохимическими и патогистологическими изменениями, однако выявить клинические признаки болезни не удается. При безжелтушной форме, кроме выше перечисленных, появляются различные клинические симптомы заболевания за исключением желтухи. Желтушная форма гепатита сопровождается желтухой, что является кардинальным признаком гепатита.
Следует отметить, что чаще всего возникает инаппарантная форма гепатита, несколько реже – субклиническая, еще реже – безжелтушная и реже всех – желтушная. А как мы выявляем эти формы? Чаще всего – желтушную и реже всех – субклиническую, а инаппарантную форму практически не выявляют. Вместе с тем хорошо известно, что госпитализация и изоляция инфекционного больного относятся к эффективным противоэпидемическим мероприятиям. Понятно, что в случае ВГ таким способом достичь снижения заболеваемости проблематично.
Условно принято считать, что острое течение ВГ длится до 3 мес., затяжное – от 3 до 6 мес. и хроническое – более 6 мес.
Рассмотрим клиническую картину желтушной формы ВГ с острым течением средней тяжести, которая считается типичной. В ее течении выделяют три периода:
1) преджелтушный, или начальный, 2) желтушный, или разгар болезни и 3) период реконвалесценции.
Чаще заболевание начинается постепенно или подостро. Начальный период длится в среднем 7-10 дней (табл. 5).
Таблица 5
Варианты начального периода ВГ
Астено-вегетативный – жалобы на общую слабость, недомогание, умеренную головную боль, нарушения сна, утомляемость, раздражительность
Диспепсический – анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос
Катаральный – повышение температуры тела, редко – насморк, першение в горле, гиперемия конъюнктив и слизистой мягкого неба, сухой кашель
Артралгический – боли в суставах без местных воспалительных изменений
Смешанный
В клинической картине различают следующие синдромы: 1) астено-вегетативный – жалобы на общую слабость, недомогание, умеренную головную боль, нарушение сна, усталость, раздражительность; 2) диспепсический – характеризуется анорексией, тошнотой, рвотой, болью в животе, расстройством кишечника; 3) катаральный – протекает с повышением температуры тела, насморком, ощущением царапанья в горле, гиперемией конъюнктив и слизистой мягкого неба, сухим кашлем (очень редко); 4) артралгический – для него присущи боли в суставах без местных воспалительных изменений.
У большинства больных в клинической картине начального периода можно установить сочетание 2 и больше синдромов. Тогда говорят о смешанном варианте преджелтушного периода. В 3-5 % случаев начальный период не имеет клинических проявлений. Создается впечатление, что заболевание началось с желтухи. Но придирчивый опрос больного дает возможность обнаружить микросимптоматику, которая предшествовала появлению желтухи. Моча, как правило, приобретает красноватый (кирпичный) цвет из-за высокого содержания уробилина. Уже в конце начального периода можно обнаружить увеличение размеров печени.
Важный диагностический признак начального периода – гиперферментемия. Очень чувствителен АлАТ-тест. Под конец преджелтушного периода уменьшается диурез, моча становится темно-коричневого цвета, кал – светло-желтым.
Появление желтого цвета склер указывает на переход болезни в желтушный период, который условно разделяют на три стадии: 1) нарастания желтухи; 2) максимального ее развития; 3) спада желтухи.
Желтуха нарастает постепенно: сначала желтеют склеры, слизистая твердого неба и подъязычная область, потом – кожа лица и туловища (рис. 7).
Рис. 7. Желтуха склер (а) и кожи (б) при вирусном гепатите.
С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода слабеет и у большинства больных исчезает. Температура тела, если она была повышена, нормализуется. Анорексия, тошнота, рвота в разгар желтушного периода наблюдаются редко, тем не менее часто сохраняется ощущение тяжести в правом подреберье. Четко выявляется поражение ЦНС, о чем свидетельствуют апатия, угнетение, раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушение сна, иногда эйфория, снижение критики.
На коже нередко можно увидеть следы расчесов от зуда. Тяжелое течение болезни иногда сопровождается геморрагическим диатезом.
У большинства больных можно выявить гипотонию и брадикардию, ослабленные тона сердца. Почти у всех налет на языке, вздутие живота, увеличение печени. Ее край округленный, поверхность гладкая, средней плотности, чувствительная при пальпации. У каждого четвертого больного умеренно увеличена селезенка. Кал обесцвечен (рис. 8), моча темно-коричневого цвета.
Рис. 8. Обесцвеченный кал при ВГ.
Анализ крови удостоверяет наличие лейкопении, лимфоцитоза, эозинофилии, тромбоцитопении, замедление СОЭ. Биохимическое исследование дает возможность выявить увеличение концентрации билирубина в сыворотке крови, преимущественно за счет связанной фракции. Количество билирубина в моче возрастает параллельно повышению уровня билирубинемии. Наоборот, содержание уробилина в моче, который был резко повышен в начале желтухи, падает и даже исчезает на высоте желтухи, а потом снова увеличивается по мере ее уменьшения. Эти данные об изменениях билирубинового обмена имеют очень важное значение для диагностики желтушной формы ВГ и оценки его течения.
У больных ВГ резко повышается активность сывороточных ферментов, особенно индикаторных, АлАТ и АсАТ, которые принимают участие в процессах переаминирования и, следовательно, ценны в лабораторной диагностике ВГ. Особого внимания заслуживают такие органоспецифические ферменты, как СДГ, ОКТ, Ф-1-ФА, 4-я и 5-я фракции изоферментов ЛДГ. Они содержатся преимущественно в ткани печени, и потому повышение их активности указывает на повреждение как раз этого органа. К сожалению, в практической гепатологии органоспецифические ферменты печени определяются еще редко. Из других энзимов можно назвать лизосомальные ферменты ДНК-азу, РНК-азу, кислую фосфатазу, активность которых в сыворотке крови увеличивается с нарастанием некротических процессов в печени.
Содержание общего белка в крови снижается только в разгар тяжелой формы болезни. Поскольку 80 % альбумина образуется в гепатоцитах, содержание этого мелкодисперсного белка при гепатите снижается. Концентрация глобулинов, наоборот, значительно возрастает, преимущественно за счет γ-глобулиновой фракции. Соответственно падает альбумино-глобулиновый коэффициент. Наличие диспротеинемии можно установить с помощью так называемых осадочных проб – тимоловой и сулемовой. При ВГ показатель тимоловой пробы возрастает, а сулемовой – снижается.
На высоте желтухи реакция кала на стеркобилин отрицательная, а мочи на билирубин – положительная или резко положительная.
Средняя продолжительность желтушного периода составляет 2-4 недели, с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев.
Период реконвалесценции характеризуется медленным улучшением состояния больных и затуханием клинических симптомов: появляется аппетит, исчезает желтуха, светлеет моча, темнеет кал, нормализуются размеры печени и селезенки. Нередко первым признаком реконвалесценции может быть полиурия, когда диурез увеличивается в 2-4 раза. Этот мочевой криз указывает на перелом болезни в сторону выздоровления. Но у многих реконвалесцентов сохраняется астенический синдром, ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, особенно после еды.
Общая продолжительность реконвалесценции колеблется от 1-2 мес. до года и больше. За такое длительное время наступает полное выздоровление или, наоборот, формируются неблагоприятные последствия острого ВГ. Образно говоря, пациент «балансирует на канате», и задача врача в это ответственное время не дать больному «упасть». Динамика обратного развития функциональных сдвигов печени такая: скорее всего проходит гипербилирубинемия, потом – гиперферментемия, дольше сохраняется диспротеинемия.
В разгар болезни перед клиницистом стоит вопрос о тяжести ВГ (табл. 6).
Таблица 6
Критерии тяжести ВГ
Выраженность интоксикации
Размеры печени (легкое течение – увеличение на 1-2 см ниже реберной дуги, средней тяжести – на 3-5 см , тяжелое течение – размеры еще больше или, наоборот, уменьшение их)
Интенсивность желтухи
Уровень билирубина сыворотки крови (соответственно до 100 мкмоль/л, 101 – 200 мкмоль/л и выше 200 мкмоль/л )
Показатель транспортной функции альбумина
Осложнения
Для оценки тяжести ВГ можно выделить 6 основных критериев: 1) степень интоксикации; 2) интенсивность желтухи; 3) размеры печени (легкое течение – увеличения на 1-2 см по правой среднеключичной линии, средней тяжести – на 3-5 см и тяжелое течение – еще большие размеры или, наоборот, уменьшение их); 4) уровень билирубинемии (соответственно 85, 86-170 и свыше 170 мкмоль/л); 5) осложнения; 6) показатель транспортной функции альбумина (последний предложен нами. Результаты исследований показали, что степень связывания альбумином красителя конго красного зависит от тяжести течения ВГ).
ВГ разной этиологии (А, В, С, D, Е, G) имеют определенные клинические особенности.
Для гепатита А характерны: 1) короткий инкубационный период (3-6 нед.), 2) острое начало, 3) частый катаральный продромальный период, 4) кратковременный начальный период (5-7 суток), 5) быстрое нарастание желтухи (за несколько дней), 6) улучшение самочувствия с появлением желтухи, 7) преобладание легких форм болезни, тяжелые формы случаются редко, 8) желтушный период длится не больше 1-2 нед.http://www.lvrach.ru/2010/10/15435050/
Гепатит В имеет такие клинические особенности: 1) продолжительный инкубационный период (свыше 45 суток, максимально – 6 мес.), 2) постепенное начало заболевания, 3) частый артралгический синдром в начальном периоде (20-30 %), 4) зуд кожи и крапивница в начальный период, 5) последний часто длится больше 2 нед., 6) у многих больных он отсутствует или маскируется под клинические проявления фонового заболевания, 7) медленное нарастание желтухи, иногда 2 нед. и дольше, 8) нет улучшения самочувствия с появлением желтухи, 9) более длительное и тяжелое течение желтушного периода, чем при гепатите А; 10) частые обострения, рецидивы и осложнения (причиной может быть присоединение гепатита D); 11) наличие выраженного астенического синдрома во все клинические периоды болезни, длительная постгепатитная астения, иногда до 1 года и больше; 12) возможный переход в хронический гепатит (в 5-15 % случаев) и далее в цирроз печени (у 15-30 % больных с ХГ); 13) наконец, гепатит В часто протекает на фоне сопутствующих заболеваний (гепатит-микст). Особенно неблагоприятно сочетание ГВ с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, злокачественными опухолями, болезнями крови, почек, хроническими заболеваниями гепатобилиарной системы.
Гепатит С протекает в легкой или среднетяжелой форме и редко тяжело. Несмотря на относительно малосимптомное и благоприятное течение острого периода, этот гепатит имеет склонность к затяжной реконвалесценции с длительной гиперферментемией, возникновению рецидивов, обострений и часто переходит в хроническую форму (у 50-85 % больных), следствием чего могут быть цирроз печени (10-20 % больных с ХГ) и гепатоцеллюлярная карцинома (3-8 % больных с циррозом). За тихую, но обманчивую долю гепатит С называют «ласковым убийцей».
Хроническим формам гепатитов В и С свойственны многочисленные внепеченочные проявления. К основным относятся: гломерулонефриты, нейропатии, артриты, криоглобулинемия, тиреоидит, Понятно, что некоторые из этих патологических состояний имеют полиэтиологическую природу.
Гепатит D имеет 2 формы: 1) коинфекция, 2) суперинфекция. При коинфекции, которая характеризуется одновременным заражением вирусами гепатитов В и D, наблюдается тяжелое течение болезни, летальность колеблется в пределах 1-10 %, т.е. чаще, чем при моноинфекции. Суперинфекция развивается на фоне уже имеющегося хронического ГВ и ведет к печеночной коме или к хроническому гепатиту с высокой активностью и трансформацией в цирроз печени. Летальность достигает 5-20 %.
Клиническая картина гепатита Е напоминает ГА, но: в начальном периоде лихорадочная реакция отсутствует или выражена слабо; с появлением желтухи синдром интоксикации не уменьшается; летальность достигает 1-5 %, а среди беременных – до 20-25 %, в связи с развитием острой печеночно-почечной недостаточности с гемоглобинурией и ДВС-синдромом. Несмотря на тяжелое течение, гепатит Е, как и гепатит А, в хроническую форму не переходит. Создается впечатление, что такое неблагоприятное течение скорее свойственно гепатитам с парентеральным путем заражения.
Гепатит G, как и другие гепатиты, может протекать в латентной или манифестной форме. У трети больных с хроническим гепатитом G выявлено нарастание активности ЩФ и γ-ГТП в сыворотке крови больше чем вдвое, а также воспалительные изменения в желчевыводящих путях, которые обусловили развитие холестаза. Очень тяжелое течение острого ГG характеризуется высокой смертностью (больше 80 %) при медленном нарастании клинической картины. Это напоминает злокачественную форму ГС, но отличается от ГВ, для которого присущий очень быстрый переход к коме. Тем не менее часто острая инфекция протекает без клинических проявлений, с умеренным повышением активности АлАТ.
Безжелтушная форма ВГ любой этиологии случается чаще, чем желтушная, но диагностируется редко. Вместе с тем в распоряжении врача достаточно диагностических критериев, чтобы ее заподозрить:
1) конкретные эпидемиологические данные (общение с больным или парентеральные манипуляции, что по времени укладываются в максимальный инкубационный период),
2) типичный начальный период,
3) наличие гепатолиенального синдрома,
4) кирпичный цвет мочи (много уробилина),
5) высокая активность сывороточной АлАТ,
6) положительные данные специфических исследований (выявление маркеров возбудителей).
Отличительные признаки имеет холестатическая форма ВГ. Основные из них:
1) выраженный зуд кожи,
2) интоксикация слабая или даже отсутствует,
3) зеленый или серо-зеленый оттенок желтухи,
4) печень нормальных размеров или незначительно увеличенная,
5) повышение в крови активности экскреторных ферментов (ЩФ, γ-ГТП), содержания β-липопротеидов, холестерина и солей желчных кислот,
6) нет уробилина в моче и стеркобилина в кале,
7) слабое повышение или нормальная активность цитолитических ферментов,
8) длительное течение – 3-5 мес. и больше.
Следовательно, холестатическая форма ВГ напоминает клинические проявления механической желтухи. Другое дело, что холестатическая форма ВГ нередко возникает на фоне «скомпрометированной» печени в связи с алкоголизмом, сахарным диабетом, токсическим поражением медикаментами и т.п. В таких случаях может формироваться хронический гепатит с высокой активностью и переходом в цирроз печени.
Осложнения. Очень тяжелым и крайне опасным для жизни осложнением является острая гепатогенная энцефалопатия (другие названия – острый гепатонекроз, печеночная кома, острая дистрофия печени, гепатаргия) (табл. 7). Она обусловлена выраженным цитолитическим процессом в печени, который приобретает характер цепной реакции. Вследствие тотального разрушения клеточных и лизосомальных мембран происходит мощный выброс протеолитических ферментов (гидролаз) и переваривание ими гепатоцитов.
Рис. 9. Массивный гепатонекроз.
http://help–help.ru/neotl/article/298/
http://www.medkrug.ru/article/show/3888
Таблица 7
Предвестники печеночной комы
Стремительное нарастание интенсивности желтухи и интоксикации
Провалы в памяти
Инверсия сна
Жалобы на боли в области печени
Сокращение размеров печени
Печеночный запах изо рта
Повышение температуры тела
Хлопающий тремор рук
Появление геморрагического синдрома
Тахикардия
Билирубин-ферментная диссоциация
Повышение в крови концентрации азотистых продуктов
Снижение протромбинового индекса ниже 50 %
Снижение связывающей функции сывороточного альбумина
Появление в моче кристаллов тирозина и лейцина
Массивный некроз печени очень быстро приводит к острой печеночно-клеточной недостаточности и накоплению в крови церебротоксических веществ, прежде всего аммиака, к нарушению кислотно-щелочного равновесия и обмена калия.
Развитию острой гепатогенной энцефалопатии способствуют грубое нарушение диеты и постельного режима, психическая травма, прием гепатотоксичных препаратов, беременность, наркомания и токсикомания, интеркуррентная инфекция, тяжелые сопутствующие заболевания, то есть неблагоприятный преморбидный фон.
Среди важных признаков наступления печеночной комы нужно назвать такие: стремительное нарастание интенсивности желтухи и интоксикации организма с частой рвотой, головной болью, потерей интереса к окружающему, провалы в памяти, инверсия сна – сонливость днем и бессонница ночью, появление беспокойства жалобы на боль в области печени (иногда настолько сильную, что возникает подозрение на острую хирургическую патологию живота), печеночный запах изо рта, повышение температуры тела, хлопающий тремор, появление геморрагического синдрома, тахикардия, сокращение размеров печени, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, быстрое увеличение содержания билирубина в крови и одновременное падение активности аминотрансфераз (так называемая билирубин-ферментная диссоциация), повышение в крови концентрации азотистых продуктов, снижение протромбинового индекса ниже 50 %, появление в моче кристаллов тирозина и лейцина.
Чем больше появляется предвестников печеночной комы, тем большая вероятность ее развития. Особенно настораживает очень быстрое пожелтение тела. За одну ночь или в пределах дня желтуха может стать столь яркой, что начинает пугать окружающих. Говорят, больной стал желтый, как канарейка. Довершает мысль о наступлении печеночной комы появление неприятного, тошнотворного запаха. Стоит один раз почувствовать этот специфический запах, который получил название печеночного, и он запоминается на года. Зайдя в палату, опытный врач по запаху тут же догадывается о начале катастрофы, что для больного может быть непоправимой.
Различают 4 периода острой печеночной эцефалопатии: 1) начальный период прекомы (период предвестников), 2) заключительный период прекомы (характеризуется частичным затемнением сознания), 3) неглубокая кома (потеря словесного контакта при сохранении реакции на болевой раздражитель) и 4) глубокая кома (исчезает болевая реакция). Названные периоды часто называют соответственно прекома 1, 2 и кома 1, 2 (табл. 8).
Таблица 8
ПЕРИОДЫ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Прекома 1, 2
nНачальный период прекомы (период предвестников)
nЗаключительный период прекомы (частичное помрачение сознания)
Кома 1, 2
nНеглубокая кома (потеря словесного контакта при сохранении реакции на болевой раздражитель)
nГлубокая кома (исчезновение болевых реакций)
К относительно частым осложнениям ВГ относятся их обострения и рецидивы. Обострение гепатита – это усиления симптомов в остром периоде болезни. Рецидив – вспышка инфекционного процесса в период клинического выздоровления, то есть в реконвалесценции. Обострения и рецидивы могут иметь определенные клинические проявления или диагностироваться лишь на основании ухудшения показателей функционального состояния печени (биохимические обострения и рецидивы). Иногда они протекают при отсутствии клинико-биохимических признаков и выявляются при биопсии печени (немые обострения, рецидивы). Про осложнения острого периода ВГ может свидетельствовать появление признаков поражения желчевыводящих путей – их дискинезии и воспаления.
Исходы. Полное клиническое выздоровление наступает почти у всех больных с гепатитами А и Е. Другие гепатиты (В, С, D, G) склонны к хронизации, более всего гепатиты С і D. Частота хронизации колеблется от 5-10 % (ГВ) до 85 % (ГС) и даже до 90 % (ГD).
Доброкачественным течением характеризуются такие исходы ВГ, как астено-вегетативный синдром, постгепатитная гепатомегалия и гипербилирубинемия. Они имеют функциональный характер и не сопровождаются морфологическими изменениями в биоптатах печени, активность органоспецифических ферментов печени остается в норме. Клинические наблюдения показывают, что астеновегетативный синдром проходит у реконвалесцентов к году, а в случае комплексного оздоровления – за 1-3 мес. Постгепатитная гепатомегалия и гипербилирубинемия сохраняются значительно дольше, но и они не переходят в ХГ. Подобные последствия надлежит расценивать как клиническое выздоровление с дефектом.
ХВГ, т.е. диффузное воспаление печени, продолжающееся свыше полугода, формируется преимущественно у больных с безжелтушнной и субклинической формами гепатитов В, С, D и G с затяжным течением или с желтушной формой с легким, значительно реже – с тяжелым течением. Возникновение ХГ связывают с неполноценным иммунным ответом организма и отсутствием этиотропного лечения.
Основные факторы, которые отягощают течение острого гепатита В, – сопутствующие заболевания; наркомания; алкоголизм, несбалансированное питание, гепатотоксические медикаменты, психические и физические стрессы, экологические факторы, заражение в возрасте до 3 лет, преклонный и старческий век, генетическая склонность.
В 1994 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была принята классификация хронических гепатитов (табл. 9). Новая классификация группирует ВГ по этиологии, фазе, степени активности, стадии и нарушениям функции печени.
Таблица 9
Классификация хронических вирусных гепатитов (Лос-Анжелес, 1994)
|
Этиология |
Фаза |
Степень активности |
Стадия |
Нарушения функции печени |
|
ГВ ГС ГD Микст-гепатит Неверифициро-ванный |
Верифици- рованный: репликация интеграция Неверифици-рованный: обострение ремиссия |
Минимальная Слабо выраженная Умеренная Выраженная |
Без фиброза Фиброз: слабо выраженный умеренный тяжелый Цирроз |
Без нарушения Незначительное Умеренное Значительное |
Под фазой репликации понимают активную продукцию вируса в гепатоцитах, а под фазой интеграции – внедрение вируса в геном гепатоцита без активной репродукции. Степень активности и стадию гепатита определяют по гистологической картине биоптата печени.
Надо сказать, что клинические проявления ХГ зависят от репликативной активности возбудителя. При ГВ на наличие репликации указывает выявление HBeAg или ДНК возбудителя методом ПЦР. Менее информативно определение уровня HBsAg (больше 100 нг/мл) и анти-НВс IgМ. Выявление HBsAg, анти-НВс IgG и анти-НВе при отсутствии маркеров репликации HBeAg и ДНК HBV свидетельствует об интегративной фазе ГВ. Хронический репликативный ГВ чаще протекает без желтухи, реже – с нею и зудом кожи (холестатическая форма). Для хронического интегративного гепатита присуще бессимптомное течение.
Степень некрозо-воспалительного процесса в печени оценивают по уровню АлАТ: при минимальной и слабовыраженной активности уровень этого фермента меньше 3 норм, при умеренной – от 3 до 10 норм и выраженной активности – больше 10 норм.
Чтобы оценить степень нарушения функции печени, используют клинические, гематологические и биохимические критерии.
ХВГ без нарушения функции печени не имеет никаких клинических проявлений, протромбиновий индекс и альбумино-γ-глобулиновый коэффициент находятся в границах нормы, т.е. выше 80 % и 3,0 соответственно. Для ХВГ с незначительным нарушением функции печени присущи периодическая незначительная тяжесть в правом подреберье и астения, снижение протромбинового индекса до 60 % и альбумино-γ-глобулинового коэффициента до 2,5. ХВГ с умеренным нарушением функции печени характеризуется наличием астеновегетативного синдрома, постоянной тяжести в правом подреберье, начальными проявлениями геморрагического синдрома (кровоточивость десен, носовые кровотечения, синяки), снижением протромбинового индекса до 50 % и альбумино-γ-глобулинового коэффициента до 2, а также клиническими обострениями с повышением активности АлАТ дважды в год и чаще. ХВГ со значительным нарушением функции печени характеризуется выраженными астеновегетативным и геморрагическим синдромами, могут появляться клинические признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии, протромбиновый индекс ниже 50 %, альбумино-γ-глобулиновый коэффициент ниже 2. Кроме того, различают три варианта ХВГ: с преобладанием цитолитического, холе-статического или аутоиммунного синдромов. Все это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.
Наиболее характерным клиническим признаком развития гепатокарциноми является прогрессивное увеличение печени, которая может занять половину живота и больше. Она очень плотная и болезненная при пальпации, поверхность гладкая или горбистая. Больные жалуются на постоянную тупую боль и ощущение постороннего тела («кирпича») в правой половине живота, диспепсические явления, похудение, лихорадку. Привлекает внимание бледно-серый цвет кожи. Вскоре присоединяются лейкоцитоз, асцит и геморрагический синдром. Диагноз подтверждают выявлением α-фетопротеина в крови и данными ультрасонографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса печени.
Диагностика http://www.ckb-rzd.ru/php/content.php?id=1242
ВГ основана на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных – биохимических, иммунологических (выявление маркеров вируса в сыворотке крови или в биоптате печени больного), а также инструментальных (УЗД, компьютерная томография) исследований.
n Выявление маркеров ВГ (антигены, антитела) – ИФА
n Молекулярно-биологический метод (определение ДНК или РНК возбудителей) – ПЦР
n Биохимическая (билирубин и его фракции, активность АлАТ, АсАТ, тимоловая и сулемовая пробы, общий белок и его фракции)
n Инструментальные исследования (УЗД, компьютерная томография)
n Гистологическое исследование биоптатов печени
Важный метод диагностики, в особенности ХГ, – морфологические исследования биоптатов печени.
Ценную, но неспецифическую информацию дают исследования иммунных и аутоиммунных реакций организма: иммунограмма, определение Ig, ИЛ-2, ИФН, ЦИК, печеночных аутоантител.
Важный метод диагностики, в особенности ХГ, – морфологические исследования биоптатов печени. Они не только дополняют данные биохимических, иммунологических и аппаратных (УЗД, компьютерная томография) исследований, но и нередко указывают на патологические процессы и их характер, чего иные методы не выявляют. Морфологический метод крайне необходим для определения показаний к ИФН-терапии и оценки ее эффективности. Биопсия печени показана практически всем больным с ГС, т.к. другие методы исследования при этом виде гепатита очень часто малоинформативны.
Окончательным доказательством этиологии гепатита служит выявление маркеров вируса в сыворотке крови или в биоптате печени больного. С помощью ИФА можно выявить антигены возбудителей и антитела к ним, в частности HBsAg, HBeAg, HBcAg, антитела к вирусам гепатитов А, В, С, D, Е, F и G. Ценную информацию дает определение класса Ig, к которым относятся выявленные антитела. Если они из класса IgМ, то это указывает на острый гепатит или обострение хронического. Специфическим индикатором периода реконвалесценции и хронической формы гепатита служат противовирусные антитела класса IgG, но они также могут быть и у здоровых лиц, в прошлом перенесших острый ВГ, или привитых (анамнестические антитела).
Метод ПЦР дает возможность выявления ДНК и РНК возбудителей гепатитов, что свидетельствует о наличии вирусной репликации. Метод чрезвычайно чувствителен – у 15 % больных ГВ і 22 % больных ГС, у которых в ИФА не было найдено серологических маркеров ВГ, с помощью ПЦР удалось выявить генетический материал HBV и HCV.
Дифференциальная диагностика. Известно около 200 нозологических форм, с которыми необходима дифференциальная диагностика ВГ. В начальный период их дифференцируют от ПТИ, гриппа и других ОРЗ, ревматизма, неинфекционных болезней органов пищеварения. В желтушный период возникает задача исключить желтухи другого генеза – надпеченочные, печеночные и подпеченочные.
Рис. 10. Схема дифференциальной диагностики желтух.
Для гриппа, ОРВИ характерны, в отличие от ВГ, лихорадка, «ломота» во всем теле, боль в области лба, надбровных дуг, катаральные явления – кашель, насморк, гиперемия слизистой ротоглотки, зернистость мягкого неба, трахеит, конъюнктивит, ларингит. Гепатомегалия не характерна (только при аденовирусной инфекции), желтухи не бывает.
Рис. 11. Клинические проявления ОРВИ – конъюнктивит, ларингит.
Пищевая токсикоинфекция начинается внезапно, через несколько часов после употребления недоброкачественного продукта, с тошноты, повторной рвоты, боли в животе, поноса; определяются признаки обезвоживания. Часто имеет характер вспышек среди лиц, употреблявших те же самые пищевые продукты. Желтуха не характерна.
Надпеченочные (гемолитические) желтухи имеют такие особенности:
1) клинические и гематологические признаки анемии,
2) сама желтуха умеренная, кожа бледна, лимонно-желтого цвета,
3) гипербилирубинемия за счет свободной фракции пигмента с повышением содержания стеркобилина в кале и уробилина в моче,
4) нормальная активность АлАТ.
Дифференциация ВГ с печеночными желтухами иной этиологии всегда сложна. Необходимо исключить токсические гепатиты (отравление тетрахлорэтаном, дихлорэтаном, бледной поганкой, медикаментозные поражения), лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, доброкачественные пигментные гепатозы, главным образом синдром Жильбера, ХГ и цирроз печени алкогольного происхождения.
Лихорадка в желтушном периоде вирусных гепатитов не характерна, повышение температуры может быть обосновано наличием сопутствующей патологии или осложнений (постинъекционный инфильтрат, пневмония, холангит и т.д.). Сочетание у больного лихорадки и желтухи (одновременно) требует дифференциального диагноза с лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозом.
|
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении Миалгии отсутствуют
В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена
Повышение активности АлАТ, АсАТ Маркеры ВГ |
ЛЕПТОСПИРОЗ Лихорадка одновременно с желтухой Возможны различные высыпания Поражение почек Геморрагический синдром
Боль в икроножных мышцах Конъюнктивит, склерит Гиперемия, одутловатость лица В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, очень высокая СОЭ Активность АлАТ, АсАТ нормальная Подтверждение лептоспироза |
Рис. 12. Лептоспироз (у больного выраженная желтуха на фоне высокой температуры, кровоизлияния в склеры, полиурия до 6,5 л/сутки).
При инфекционном мононуклеозе в клинике – лихорадка одновременно с желтухой, тонзиллит, экзантема, лимфаденопатия, изменения крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары).
Рис. 13. Инфекционный мононуклеоз (у больного умеренная желтушность, лихорадка, тонзиллит, лимфаденопатия, атипичные мононуклеары в крови).
При иерсиниозе, псевдотуберкулезе – лихорадка одновременно с желтухой, тонзиллит, дисфункция кишечника, экзантема, поражение суставов, сердца, почек, в крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ.
Рис. 14. Псевдотуберкулез (у больного лихорадка, умеренная желтушность, симптом «перчаток», «малиновый» язык).
Малярия характеризуется правильностью чередования приступов лихорадки и межприступных периодов, гемолитической желтухой, гемолитической анемией и, конечно, требует лабораторного (паразитологического) подтверждения диагноза – обнаружения эритроцитарных форм малярийного плазмодия и/или гамет.
Рис. 15. Температурная кривая у больного трехдневной малярией.
Рис. 16. Мазок крови больного тропической малярией.
Из подпеченочных желтух нужно назвать желтухи, вызванные закрытием желчных протоков камнем, опухолью, паразитами, воспалительным инфильтратом. Дифференциальный диагноз осуществляют прежде всего с желчекаменной болезнью и раком гепатодуоденопанкреатической зоны. Особые трудности возникают при распознавании холестатической формы ВГ, основные клинические проявления которой – длительная желтуха с зеленоватым оттенком, выраженный зуд, незначительная интоксикация, нормальная или слабо повышенная активность АлАТ – очень напоминают механическую желтуху. Решающее значение здесь часто имеют инструментальные методы исследования – УЗД, томография, лапароскопия и пр.
Отличительные черты механической желтухи (обструкции):
преджелтушный период отсутствует,
начало острое, с желтухи,
выраженный кожный зуд,
болевой синдром (колика),
по данным УЗД – подпеченочный блок (расширение внутри- и/или внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря),
гепатоспленомегалия не характерна,
отсутствие уробилина, стеркобилина,
активность АлАТ, АсАТ не изменена,
пвышение активности ЩФ, ГГТП,
в крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ.
Реконвалесцентов выписывают из стационара при соблюдении таких условий: удовлетворительное самочувствие и отсутствие жалоб, исчезновение желтухи и нормальные или близкие к норме размеры печени, уровень билирубина в сыворотке крови в норме или не превышает 35 мкмоль/л, активность АлАТ и АсАТ повышена не больше как в 2-3 раза.
Лицам, которые перенесли острый гепатит А или Е, показано диспансерное наблюдение на протяжении 3-6 мес.
Таблица 21
ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ
Условия выписки из стационара – удовлетворительное самочувствие, исчезновение желтухи, нормальные (или близкие к норме) размеры печени, билирубин сыворотки крови не >35 мкмоль/л, активность АлАТ и АсАТ не >2-3 норм. Выявление HBsAg не препятствует выписке.
Целесообразно после выписки из стационара обеспечить наблюдение больного лечащим врачом стационара, а также осмотр через 10 дней и 1 месяц, после чего пациента направляют в КИЗ поликлиники.
Диспансерное обследование реконвалесцентов проводится в КИЗе в зависимости от тяжести перенесенного гепатита, остаточных явлений и характера сопутствующей патологии (после ГА – 1 мес., после ГВ – 6 мес. и более).
Больничный листок в КИЗе выдается на 10-30 дней после выписки из стационара с учетом результатов клинического осмотра и лабораторных обследований. На 3-6 мес. через ЛКК – освобождение от тяжелой физической работы, связанной с гепатотоксическими веществами; учащиеся, студенты – от занятий физкультурой.
В течение 6 міс. противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.
Реконвалесценты подлежат ежемесячному осмотру врачом, освобождению на это время от тяжелого физического труда и профилактических прививок. Не желательны плановые операции, противопоказаны гепатотоксические препараты и алкогольные напитки. Женщинам рекомендуется воздержаться от беременности в течение года после выписки из стационара.
После перенесенных острых гепатитов В, С, D и G диспансерное наблюдение длится до 12 мес. и дольше. Обследование проводят через 10 дней, 1 месяц и далее через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Обследование включает врачебный осмотр и лабораторное исследование (определение уровня билирубина и его фракций, активности сывороточной АлАТ, показателя тимоловой пробы, маркеров ВГ). Если через 6 мес. и позднее сохраняются клинико-биохимические признаки гепатита и продолжают определяться маркеры активной вирусной репликации, больной подлежит углубленному комплексному обследованию с пункционной биопсией печени для подтверждения формирования ХГ, его пато-морфологических особенностей и разработки соответствующей лечебной тактики.
Носители HBsAg подлежат диспансерному наблюдению в течение двух лет, их обследуют сразу после выявления (активность АлАТ, содержание билирубина, сулемовая и тимоловая пробы), через 3 мес. И далее 2 раза в год. Носителям HBsAg запрещены донорство и работа на предприятиях службы крови; их снимают с учета при отсутствии каких-либо проявлений болезни, нормальных биохимических показателях и негативных результатах 5-разового обследования на HBsAg в течение указанного периода. При стойкой HBs-антигенемии и появлении признаков хронизации процесса больные подлежат повторной госпитализации.
Все больные хроническим вирусным гепатитом должны быть под наблюдением инфекциониста. В случае хронического гепатита в фазе интеграции их обследуют амбулаторно: каждые полгода в сыворотке крови определяют маркеры вирусов, содержание билирубина, белковых фракций, активность аминотрансфераз, осадочные пробы. При обострении патологического процесса прводят повторное лечение (стационарно или в домашних условиях). При трудоустройстве необходимо исключить значительные физические нагрузки, контакт с гепатотропными веществами, частые и длительные командировки, другие вредные условия труда. Особое внимание уделяют соблюдению режима питания и диеты.
Больные хроническим гепатитом в фазе репликации нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. В течение первых 3 месяцев их лечат и обследуют в условиях стационара. Учитывая длительную нетрудоспособность, далее их направляют на ВТЭК для определения группы инвалидности. Затем ежемесячно или раз в квартал этих больных обследуют амбулаторно или стационарно. При лечении глюкокортикоидами и иммунодепрессантами необходимо регулярно контролировать общий анализ крови.
Профилактика и мероприятия в очаге. http://doktor-sam.ru/infekcion/virus/gepatit/gepatit6
Важное значение придают раннему выявлению и изоляции больных. Необходимо максимально учитывать начальные симптомы болезни, наличие безжелтушных, субклинических и инаппарантных форм, обращать особое внимание на больных с хроническими заболеваниями печени, обследовать их на маркеры ВГ. Всех больных с ВГ регистрируют в территориальной СЭС, в адрес которой присылают экстренное извещение.
Таблица 22
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
©Вирусные гепатиты А и Е
Медицинское наблюдение в эпидемическом очаге 35 дней
Лабораторное обследование контактных (определение в крови уровня билирубина, активности АлАТ, в моче – желчных пигментов)
Детям до 10 лет и беременным – введение донорского Ig; остальным – амизон (основной курс профилактического приема по 0,25 г 2 раза в сутки 7 дней и далее в минимальной поддерживающей дозе (0,25 г 2 раза в неделю) до 1 месяца);
мефенамовая кислота (детям от 5 до 10 лет – по 0,25 г 2 раза в день 3 дня подряд, взрослым – по 0,5 г 2 раза в день тремя однодневными курсами с интервалом 10 дней).
Высокоэффективны вакцины против гепатита А (“Хаврикс-А” фирмы Сміт Кляйн Бичем и “Аваксим” фирмы Пастер Мер’є Кеннот) и рекомбинантная вакцина против гепатита Е.
Текущая и заключительная дезинфекция
Контроль за общественным питанием, водоснабжением
За лицами, которые были в контакте с больными гепатитами А и Е, на протяжении 35 дней со дня разъединения ведут систематический медицинский надзор: каждую неделю опрос, термометрия, клинический осмотр с определением размеров печени и селезенки, оценка цвета склер, кожи и мочи, определение активности АлАТ, реакции мочи на желчные пигменты. При появлении повторных заболеваний время наблюдения за эпидемическим очагом продлевается, отсчет дней ведется от момента изоляции последнего случая.
За контактными относительно гепатитов В, С, D, G наблюдают в течение 6 мес.
Особое внимание уделяют клинико-эпидемиологическому и лабораторному обследованию доноров крови, определению билирубина, активности АлАТ при каждой сдаче крови, а также выявлению у них маркеров ВГ. К сожалению, высокая стоимость специальных исследований побуждает в практических условиях определять только HBsAg и анти-HCV. Лиц, у которых обнаружен HBsAg, независимо от наличия клинических проявлений болезни, следует рассматривать как потенцтальный источник инфекции. Еще большее эпидемиологическое значение имеет обнаружение HBеAg, так как степень заразности их носителей наивысшая. В ряде случаев HBsAg в крови не определяется, но есть в гепатоцитах (стадия интеграции); при таком скрытом носительстве в сыворотке крови могут быть идентифицированы анти-HBс. К донорству не допускают: лиц, что в прошлом перенесли ВГ, независимо от давности болезни; имеют HBsAg и/или анти-HCV в сыворотке крови; хронические заболевания печени, в том числе токсической и неясной этиологии; клинические и лабораторные признаки патологии печени; контакт в семье или в квартире с больным ВГ в течение последних 6 мес.; реципиентов донорской крови, ее препаратов и органов.
Таблица 23
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Парентеральные гепатиты (В, С, D)
Использование одноразового медицинского инструментария, тщательная стерилизация многоразового
Клинико-лабораторное и эпидемиологическое обследование доноров крови и органов
Вакцинация против гепатита В (плановая – предусмотрена Календарем прививок для новорожденных детей и по эпидпоказаниям)
Моновакцины и комбинированные
EngerixТМ B (ГВ), HBVax II (ГВ), InfanrixTMHepB (дифтерия, столбняк, коклюш, ГВ), TwinrixTM (ГА+ГВ, для детей и взрослых)
Схемы введения вакцин
0-1-6 мес.; 0-1-2-6 мес.; 0-1-2-12 мес.; 0-7-21 день и 12 мес.
В эпидемическом очаге гепатита А детям и беременным вводят донорский иммуноглобулин (в возрасте 1-6 лет – 0,75 мл, 7-10 лет – 1,5 мл, детям старшего возраста и взрослым – до 3 мл) в первые 7-10 дней контакта или дают мефенамовую (мефенаминовую) кислоту – индуктор эндогенного ИФН-образования (детям от 5 до 10 лет – по 0,25 г 2 раза в сутки 3 дня подряд, взрослым – по 0,5 г 2 раза в день тремя однодневными курсами с интервалом 10 дней). Хорошо зарекомендовал себя амизон (также индуктор эндогенного ИФН-образования) – основной курс профилактического приема по 0,25 г дважды в день в течение 7 дней и далее в минимальной поддерживающей дозе (0,25 г 2 раза в неделю) длительностью до 1 месяца. Заграницей получен иммуноглобулин направленного действия против ГВ, что целесообразно применять в группах высокого риска заражения, но в Украине этого препарата нет. Предсезонную профилактику гепатита А у детей проводят в эпидемиологически неблагополучных населенных пунктах с уровнем заболеваемости свыше 12 на 1000 лиц.
В эпидемических очагах гепатитов А и Е проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Учитывая фекально-оральный механизм заражения, добиваются улучшения благоустройства населенных пунктов, ужесточают контроль за общественным питанием и водоснабжением, борьбу с мухами, пропаганду личной гигиены.
Для предотвращения парентерального заражения вирусами гепатитов необходимо шире использовать медицинские и лабораторные инструменты одноразового применения, строго придерживаться правил полноценной достерилизационной обработки и стерилизации медицинского колющего и режущего инструментария, обследовать на инфицированность медицинский персонал, беременных, осуществлять контроль за донорской кровью и ее препаратами. Заслуживает большего внимания пропаганда безопасного секса, нравственно-этических норм жизни, избежание внебрачных половых контактов.
Как только удалось выделить возбудителей гепатитов А и В, началась разработка вакцин. Вскоре была создана вакцина против ГВ. 20-летнее применение подтвердило высокую эффективность прививок. Наиболее популярны вакцины “Енджерикс-В” фирмы “Сміт Кляйн Бичем” и HBVAX II фирмы “Мерк Шарп и Доум”. Вакцинация против ГВ предусмотрена Календарем прививок. Новорожденным детям ее проводят вакцинами Енджерикс-В или HBVAX II, далее – комбинированной вакциной InfanrixTM Hep B (против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В). Вакцинации подлежат также лица, которые относятся к группам высокого риска заражения ГВ, в том числе при медицинской аварии, а также больные, находящиеся на гемодиализе. Детям вакцину вводят поэтапно: 4 раза на первом году жизни, дальше согласно с календарем прививок и наконец в возрасте 11 лет, учитывая рост заболеваемости среди подростков. Схема иммунизации взрослых предусматривает 3 прививки и ревакцинацию через 7 лет. Ее эффективность можно повысить при использовании ускоренных схем вакцинации (0-1-2 месяца или 0-7-21 день с ревакцинацией через 12 месяцев после введения первой дозы) и одновременном использовании специфического иммуноглобулина, содержащего антитела к вирусу ГВ. Еще в 1992 г. BОЗ поставила цель добиться включения вакцинации против ГВ в национальные программы вакцинации. Это дает возможность искоренить HBV-инфекцию в развитых странах уже в начале XXI столетия. Но вакцины дорогие и в Украине, как и во многих других странах, вакцинация против ГВ осуществляется в очень скромных объемах, которые не могут существенно повлиять на уровень заболеваемости.
Разработаны высокоэффективные вакцины против гепатита А “Хаврикс-А” фирмы “Сміт Кляйн Бичем” и “Аваксим” фирмы “Пастер Мер’є Кеннот”, а также рекомбинантная вакцина против гепатита Е. В первую очередь иммунизация рекомендуется детям тех регионов, где очень высокий уровень заболеваемости. Недавно фирма “Сміт Кляйн Биечем” начала выпускать комбинированную вакцину против гепатитов А и В, что имеет значительные преимущества перед моновалентными вакцинами.
Рис. 17. Распространённость гепатита А в США (1987–1997 по сравнению с 2004 г). В тех штатах, где проводилась всеобщая вакцинация от ГА, заболеваемость у детей в возрастной группе от 10 до 18 лет в 2003 г. снизилась более, чем на 90%, по сравнению с периодом до вакцинации с 1990 по 1997 гг.
Учитывая наибольшую склонность к хронизации ГС, особое значение имеет создание вакцины как раз для профилактики этой болезни. Но большое антигенное непостоянство возбудителя (большее, чем вируса гриппа) мешает практическому решению этой трудной задачи. Наступление на вирусные гепатиты длится, и в будущее можно смотреть с оптимизмом.
http://www.medelite.ru/vprogram.php
