Перемещение пациента в постели осуществляется поэтапно.

Структура и функции терапевтического отделения.  Основные обязанности младшей медсестры. Организация посещения больных. Приготовление дизинфикуючих растворов. Оценка состояния больного. Расспрос и общий осмотр. Положение в постели, обзор слизистых и кожи. Термометрия. Типы температурных кривых.

 

Терапевтическое отделение стационара предназначенное для консервативного лечения больных с заболеваниями внутренних органов. В больнице могут функционировать специализированные (кардиологическое, гастроэнтерологическое, пульмонологическое и др.). И общетерапевтическиеотделения.В состав терапевтического отделения больницы входят следующие помещения: палаты для больных, санитарный узел (ванна, душ, туалет), буфетная комната для раздачи пищи и столовая для больных, процедурная комната для выполнения инъекций и других диагностических и лечебных манипуляций (пункции, обзор больного консультантами-специалистами), комната, предназначенная для постановки клизм, комнаты для хранения белья, ординаторская, кабинет старшей медицинской сестры.

 

 

В профильном терапевтическом отделении могут выделяться отдельные комнаты для проведения диагностических процедур в зависимости от специализации отдела. Холл в отделении используют для отдыха больных. В общетерапевтического отделении палатная медицинская сестра следит за 25-30 больными (сестринский пост). Рабочее место медицинской сестры размещают недалеко от обслуживаемых палат. Здесь есть стол, шкаф для хранения лекарств и инструментария, сейф для хранения сильнодействующих и наркотических стимуляторов, холодильник для хранения средств, которые быстро портятся, передвижной столик для раздачи лекарств. Пост медицинской сестры оснащен телефоном, настольной лампой, щитком сигнализации вызовов из палат, умывальником. Очередная медицинская сестра должна иметь список телефонов всех подразделений больницы, включая хозяйственные службы. Если в отделении не выделены отдельного процедурного кабинета для выполнения инъекций, то на посту есть столик, на котором готовятся инструменты к манипуляциям, а также размещают биксы со стерильным материалом и шприцами.

Распорядок дня в больнице характеризуется четким чередованием во времени сна, приема лекарств и пищи. Деятельность, протекает в обозримом ритме, создает благоприятные условия организации обслуживания больных медицинским персоналом. Будят больных в большинстве лечебных учреждений в 7 ч утра. После термометрии больные самостоятельно или при помощи медицинского персонала осуществляют утренний туалет. Затем больные выполняют гигиеническую гимнастику в летнее время на террасе или в больничном парке. В настоящее время персонал проводит уборку и проветривание палат. Затем медсестра раздает лекарства, больные завтракают и остаются в палатах в обход врача. После обхода больные получают назначения, проходят обследование и консультации в других отделениях. Если осталось свободное время, то больной может использовать его для прогулки в парке. Продолжительность и расстояние прогулки дозируется врачом, записывает эти сведения в историю болезни, так же как разрешение принимать воздушные или солнечные ванны.

Больные получают лекарства и обедают. Затем для них устраивают послеобеденный отдых и сон. После дня отдыха позволяют посещения больных родственниками. Выполняют врачебные назначения и измеряют температуру. После ужина больные заняты чтением, просмотром телевизионных программ, рукоделием. Больные выполняют процедуры вечернего туалета и в 22 час ложатся спать. В отделении оставляют только дежурный свет.

В рамках общебольничного режима врач устанавливает индивидуальный двигательный режим с учетом особенностей заболевания больного. Исходя из диагноза заболевания, врач назначает двигательный режим, записывает в историю болезни и в листок врачебных назначений. При строгом постельном режиме больному разрешается даже поворачиваться в постели. При постельном режиме позволяют движения, обеспечивающие самообслуживания больного в постели. Палатный (полупостельный) режим позволяет больному ходить в палате, в манипуляционный кабинет, в туалет. Больные, которым назначен свободный режим, могут большую часть дня ходить в отделении, гулять в больничном парке. Двигательный определяет объем мер ухода, выполняемых медицинским персоналом. Благоприятно влияет на психику больногохороший санитарное состояние в отделении, уютная обстановка в палатах, коридорах (удобная мебель, чистое белье, комнатные растения).

Заботясь о чистоте палат и больных, медицинские сестры должны сами быть опрятными, чисто и аккуратно одетыми и выполнять все требования личной гигиены, не злоупотреблять косметикой, носить чистые халат и шапочку. Волосы на голове должно быть спрятано под белой шапочкой или косынкой. Руки необходимо мыть щеткой с мылом, ногти коротко стричь. Медицинским сестрам следует носить кольца на пальцах, поскольку под ними скапливаются многочисленные микроорганизмы, в том числе и патогенные. Обувь должна быть мягким, чтобы не создавать шума и стука при ходьбе. Особа, ухаживающая за больным должна быть всегда спокойной, сдержанной, терпеливой и в то же время требовательной к выполнению всех назначений врача.

Являясь образцом чистоты и опрятности, медицинская сестра не должна быть брезгливой и отказываться от манипуляций, связанных с неприятными ощущениями.

Важно негативные эмоциям, возникающие из-за вид предметов больничного ухода (грязные бинты, невымытой судно, шприцы и т.д.).Ухаживая за тяжелобольным при физиологических отправлений, его следует отгородить ширмой.

Медицинская сестра должна способствовать уменьшению негативного влияния шумов на психическое состояние больного. Тихая спокойная беседа медицинского персонала между собой и с больными, соблюдение основных принципов медицинской этики и деонтологии улучшают настроение больного, помогают ему быстрее выздороветь.

Следует помнить, что тревога больного за свою жизнь, изменение жизненной ситуации, чувство зависимости от окружающих, необходимость отказа от предыдущих привычек оказывают травмирующее воздействие на его психику. Поэтому не стоит излишне драматизировать ситуацию, выявлять чрезмерная забота о больном. Надо создать вокруг больного благоприятный эмоциональный климат с оптимистичным настроением. Очень важно пробудить волю больного к выздоровлению и желание активно участвовать в процессе восстановления своего здоровья. В то же время не следует создавать фальшивых, необоснованных иллюзий и радужных перспектив, если речь идет о неизлечимое заболевание. Надо оберегать больного от частых, продолжительных и утомительных посещения родственников, знакомых и сослуживцев. Посетители нередко своим поведением нарушают установленный для больного лечебный режим. Часто неумело выражая соболезнования или приводя примеры тяжелых последствий при подобных заболеваниях, они вселяют в больных беспокойство и волнение.

Лица, ухаживающие за больными, должны обеспечить им душевное спокойствие. Больных надо оберегать от разных известий, которые могут взволновать, вызвать возбуждение или угнетение нервной системы. Всеми доступными средствами следует поддерживать у больных бодрое настроение, отвлекать их от мыслей о заболевании.

 

 

 

 

Для отдыха больных в больнице оборудуют отдельную комнату или часть коридора, где размещают кресла, журнальный столик с журналами, газетами, стенды, телевизор.

 

 

 

 

Здесь ходячие больные могут встречаться с посетителями. В свободное время больные могут читать, вязать, вышивать. В теплое время года с разрешения врача больные могут некоторое время проводить на свежем воздухе. Для этого территория больницы должна быть упорядоченной и озеленена.

 

 

 

 

 

 

 

Естественной потребностью каждого живого организма, тем более больного, является полноценный сон. Сон восстанавливает защитные силы нервной системы и организма в целом. Больные должны ложиться спать в одно и то же время, тогда у них выработается привычка быстро засыпать. Будить больных для приема или введения лекарств можно только по указанию врача. При бессоннице перед сном хорошо принять теплую нежную ванну, в которую каждые 2 мин. подливают немного горячей воды. В домашних условиях можно применить теплую (35-36° С) общую ванну.Снотворные средства можно принимать только по назначению врача.

Особого подхода требуют больные, которые в течение многих лет страдают различными хроническими заболеваниями. Они, как правило, не требуют активного лечения и повседневного врачебного наблюдения. Такие больные лучше чувствуют себя в спокойной привычной домашней обстановке при условии, если родственники могут создать им благоприятные бытовые условия с соблюдением гигиенических требований и выполнением предписаний врача по лечению, питанию и уходу.

Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима в стационар входит в обязанности всего медицинского персонала: врачей, медицинских сестер, лаборантов, санитарок.

Лечебно-охранительный режим стационара включает следующие элементы: обеспечение режима бережливость психики больного; строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня, обеспечение режима рационального физической (двигательной) активности.

Немаловажным элементом лечебно-охранительного режима является рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, хроническая недостаточность кровообращения и др. В подобных случаях даже небольшое увеличение двигательной активности может привести к резкому повышению функциональной нагрузки на тот или иной орган или систему (сердце, головной мозг, печень) и вызвать развитие тяжелых, иногда необратимых изменений в них. Это в свою очередь может привести к ухудшению общего состояния больного, развитию тяжелых осложнений, а иногда и к смерти.

Во всех таких случаях врач назначает больному режим с большим или меньшим ограничением физической активности.

Строгий постельный режим обычно назначают больным в самом начале тяжелых острых заболеваний (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и др.). Больному категорически запрещается не только вставать, но и садиться, а в некоторых случаях даже самостоятельноповарачиватса в постели. Все санитарно гигиенические мероприятия (санитарная обработка больного, смена белья, подача судна и мочеприйомника), а также кормления осуществляются только с помощью медицинской сестры. Особенно осторожными и аккуратными должны быть действия медицинского персонала при транспортировке таких больных и выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Продолжительность строгого постельного режима устанавливает врач каждому больному индивидуально, в зависимости от особенностей течения его заболевания.

При улучшении общего состояния и отсутствия рецидивом и обострений врач назначает больному постельный режим. Он характеризуется несколько большей физической активностью больного в постели: разрешается возвращаться, под наблюдением врача или медицинской сестры выполнять легкие гимнастические упражнения и, наконец, через определенное время садиться на краю кровати,) опустив ноги.

Прием и передача дежурства. Медицинская сестра не вправе покинуть пост, пока не придет ее изменение. Медицинская сестра, которая пришла на смену, вместе с сестрой, что закончила дежурство, обходят палаты, особое внимание уделяя тяжелобольным, больным с лихорадкой. Медицинская сестра, сдает дежурство, сообщает об изменениях в состоянии этих больных за время прошлого дежурства, преподает объем назначений врача и степень их выполнения, объем обследований, особенно предостерегая о тех, которые должны быть выполнены уже при чередовании следующей смены. Сестра, которая заступает на дежурство, должен принять: медицинские инструменты и лекарственные средства, лекарства в сейфе по списку Аи Б и ключи от сейфа (прием и передачу наркотических средников подписывают в журнале учета наркотических средств), за журналом назначений – все выписаны манипуляции, консультации, лабораторные и инструментальные методы обследований, предназначенные больным. В “Журнале приема и передачи дежурств” указывают общее количество больных, их перемещения, фамилии выписанных больных, с лихорадкой, и больных, нуждающихся надзора (тяжелобольные) срочные назначения, количество и состояние медицинских инструментов и предметов ухода. В этом журнале обе медицинские сестры подписываются о передаче и приеме дежурства.

Утром передача дежурства заканчивается на утреннем совещании в присутствии старшей сестры и заведующего отделением. Особенно контролируют выполнение забора материалов для исследований и подготовки больных к лабораторных и инструментальных обследований. Это имеет значение для своевременного выполнения предназначенных врачами обследований.

Утром перед передачей дежурства медсестра заполняет “Листок учета движения больных и коечного фонда стационара” (Ф. 007-у). Эти сведения старшая сестра дублирует в “Стационарному журнале”, в котором отмечено паспортные сведения больного, диагноз, длительность пребывания его в отделении в койко-днях, номер истории болезни и номер листка нетрудоспособности.

На основание “Листка врачебных назначений” медицинская сестра выписывает требование на питание больных (Ф. 1-84) в двух экземплярах – для пищеблока больницы и столовой отделения. В порционной требовании указывают число больных каждый диетический режим, а также перечень дополнительных продуктов питания и фамилии больных, которым они предназначены.

Палаты лечебного отделения должны быть просторными, светлыми, рассчитанными на 2-4 больных. Расстояние между кроватями не менее 1 м, чтобы удобно было при транспортировке больного и проведении лечебных манипуляций. На одну кровать в палате приходится 6,5-7,5 м² площади, высота помещений должна быть не менее 3-3,5 м. Палаты должны иметь достаточную кубатуру (22-25 м³ на одного больного), окна, ориентированные на юг или юго-восток для достаточного проникновения солнечного света. Площадь окон должна составлять не менее 1/6 площади пола. Желательно, чтобы в каждой палате был отдельный санузел. Стены палат окрашивают в спокойные светлые цвета масляными красками. Обязательным является наличие сигнализации от каждой кровати на сестринский пост, а еще лучше – двустороннего связи больного и дежурной сестры. Пол покрывают линолеумом.Батареи лучше установить гладкие, что облегчает уборку. Палаты оснащают только необходимой мебелью: кровати для больных, у каждой кровати тумбочка и стул. В палате может быть один стол общего пользования, шкаф или вешалка для одежды, холодильник для хранения продуктов, которые больные получают с передачами от посетителей. Кровать больного должна быть металлическим или деревянным с пружинной сеткой, поверх которой кладут матрас. Ножки кровати оборудованы колесиками, что облегчает их передвижение. Каждая койка должна матрас, простыню, две подушки, одеяло с пододеяльником и полотенце. Для тяжелобольных предназначены функциональные кровати, позволяющие менять положение больного. У каждой кровати должна быть вмонтирована кнопка сигнализации для связи с медицинской сестрой.

 

 

 

Уборка помещения палаты проводят не менее двух раз в день – утром и вечером – влажным методом с применением дезинфицирующих средств.Перед уборкой в палате открывают форточку для проветривания. Больных, на время уборки остаются в палате, накрывают одеялом. Тряпочкой, смоченной дезинфицирующим раствором (0,2% раствором хлорной извести), дважды протирают предметы и мебель, что является в палате, подоконники, при-кровати тумбочки, плафоны, кровати, стулья. Затем этим же раствором моют пол. Ведра, тряпки, щетки метят и применяют отдельно для палат, столовой, коридора. После использования замачивают на 60 мин в 1% растворе хлорамина или 0,5% растворе хлорной извести.

Больным, находящимся на стационарном лечении, еженедельно проводят гигиеническую ванну или душ. Больного следует оставлять без присмотра. Ванное помещение не должно закрываться изнутри. Для профилактики травм используют деревянные настилы. Кафельный пол должен быть сухим. Санитарка следит за температурой воды в ванне, помогает больному мыться, ополаскиваться, вытереть тело и надеть чистое белье.Медицинская сестра записывает дату гигиенической ванны в температурном листе.

Обильное потоотделение ведет к откладыванию на коже продуктов обмена и затем раздражению ее. При повышенной потливости необходимо чаще менять белье, обтирать кожу сухим теплым полотенцем. Кожу лежачих больных обтирают подогретой смесью воды с камфорным спиртом, уксусом или одеколоном (1-2 столовые ложки на 0,5 л воды). Под простыню стелют клеенку. На табуретку рядом с кроватью ставят подогретый раствор в миске. При чрезмерном загрязнении кожи готовят две миски (одна из мыльной водой, вторая – с антисептическим раствором). Салфетку или полотенце смачивают в воде, отжимают и обтирают кожу последовательно от затылка и шеи до ягодиц и промежности. В том же порядке кожу вытирают. Затем меняют постельное белье и одевают нательное.

Подача судна тяжелобольному, перестилание постели, перекладывание пациента на носилки, каталку и другие действия санитарки связаны со значительными физическими нагрузками на позвоночник, опорно-двигательный аппарат , что может привести к травме позвоночника, коленных суставов. Для предотвращения травмы необходимо помнить следующее:

1.перед поднятием тяжести следует согнуть колени, сохраняя туловище в вертикальном положении;

2.расставить ноги, потому что широкая опора улучшает равновесие;

3.одна нога должна быть выдвинута вперед (переднезаднее положение ног). Такое положение ног позволяет перемесить центр тяжести при осуществлении физической нагрузки, уменьшает затрачиваемую силу;

4.при подъеме пациента его необходимо прижать к себе;

5.не делать резких движений, поворотов;

6.если необходимо вернуться при перемещении пациента, то сначала надо поднять пациента, а затем плавно вернуться.

Перемещение пациента в постели осуществляется поэтапно.

1 этап. Оценить способность пациента к участию в процедуре, а именно : его подвижность, мышечную силу, адекватную реакцию на слова.

2 этап. Поднять постель на максимально удобную для работу с пациентом высоту.

3 этап. Убрать из кровати подушки и другие предметы, мешающие перемещению пациента.

4 этап. При необходимости заручиться помощью медицинской сестры, врача.

5 этап. Объяснить пациенту смысл процедуры, чтобы успокоить его и вызвать к сотрудничеству.

6 этап. Предоставить постели горизонтальное положение, зафиксировать колеса.

7 этап. Для снижения риска инфекции проводить процедуру в перчатках.

8 этап. После перемещения пациента опустить кровать, поднять поручни для обеспечения безопасности пациента.

9 этап. Проверить правильность положения тела пациента. Спина должна быть выпрямлена, исключаются любые искривления, напряжение. Выяснить, удобно пациенту.

Больничная белье

К больничному белью относятся простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, косынки, халаты, пижамы и т.д.

Чистое белье хранится в нижнем, находящегося в отделении, на полках выкрашенных масляной краской и застеленных медицинскойклеенкой.Полки для чистого белья регулярно обрабатываются дезраствором. Грязное белье хранится в специальном помещении в клеенчатыйпромаркированных мешках.

Все белье должно иметь метку и штамп отделения. В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и своевременную отправку грязного белья в прачечную. Один раз в 7-10 дней проводится банный день со сменой белья, но если в отделении есть тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестры несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены. В связи с тем, что больной большую часть времени проводит в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной, сетка – хорошо натянутой, с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрас без бугров и впадин. В зависимости от сезона используют байковые или шерстяные одеяла. Постельное белье должно быть чистым. Простыни не должны иметь рубцов и швов, а наволочки – узлов и застежек на стороне обращенной к больному. Одновременно с постельным бельем больной получает 2 полотенца.

Постель больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделениями кала должна иметь специальные приспособления. Чаще пользуютсяподкладными резиновым судном, а матрац обшивают клеенкой. Постельное белье таким больным меняют чаще, чем обычно, – по мере загрязнения.

Если у больной женщины являются обильные выделения из половых органов, то для сохранения чистоты постели, под больную подкладывают клеенку и сверху небольшую простынку, которую меняют не реже 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, между бедер укладывают прокладку, которую меняют по мере загрязнения.

Постель больного необходимо регулярно перестилать – утром, перед дневным отдыхом и на ночь. Младшая медицинская сестра стряхивает крошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если больному нельзя вставать, то переложить его вдвоем на край кровати, затем, расправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и переложить больного убранную половину кровати. То же самое проделать с другой стороны.

Изменение простыни пол тяжелобольными требует от персонала определенного опыта. Если больному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв его голову, убрать из-под нее подушки. Затем помогают ему перевернуться на бок, лицом к краю кровати.  На освободившейся половине кровати, находящейся за спиной больного, скатывают грязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скачанную простыню. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. После этого он окажется лежащим на чистой простыне лицом к противоположному краю кровати. Далее убирают грязную и расправляют чистую простыню.

Если больному нельзя совершать активные движения, простыню можно сменить другим способом. Начиная с головного конца кровати, скатывают грязную простыню, приподнимая голову больного и верхнюю часть туловища. На место грязной простыни, кладут скачанную в поперечном направлении чистую и расправляют ее на освободившемся месте. Затем на чистую простыню кладут подушку и опускают на нее голову больного. Далее, приподняв таз больного, грязную простыню сдвигают к ножном конца кровати, на ее месте расправляют чистую. После этого остается удалить грязную простыню.

Рубашки тяжелобольного меняют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают рубашку со спины к шее. Подняв руки больного, снимают рубашку через голову, а затем освобождают от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной. Чистую надевают в обратном порядке: сначала, начиная с больной руки, надевают рукава, а затем надевают рубашку через голову и расправляют вдоль спины.

Подмывание больных.

Больных, длительное время находящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, необходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в области паховых складок может привести к нарушению целостности кожи и образованию опрелостей, трещин и пролежней. Подмывание проводят слабым раствором перманганата калия или другим дезинфицирующим раствором. Для подмывания нужно иметь подкладное судно, кувшин,  корнцанг и стерильные ватные шарики. Больных необходимо подмывать после каждого акта дефекации, женщин подмывают чаще.

При подмывании под ягодицы подкладывают судно. Больная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных суставах и максимально разведя в бедрах. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливают на наружные половые органы к заднему проходу (сверху вниз), 1 ватно-марлевым шариком при этом промывают внутреннюю поверхность больших половых губ, а 2 шаром промывают наружную поверхность и область паховых складок, 3 шаром промывают область заднего прохода. После этого сухим ватно-марлевым тампоном в том же направлении осушают кожу или подкладывают чистую пеленку как прокладку. Подмывание можно делать из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой и зажимом, направляя на промежность струю слабого раствора перманганата калия.

Мужчин подмывать значительно проще. Положение больного также на спине, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подкладывают судно и направляют струю слабого раствора перманганата калия на промежность и паховые складки. Ватно-марлевым тампоном на корнцанга поднимают крайнюю плоть и омывают головку полового члена, а затем ануса. Мужчин осушают только пеленкой. Если есть опрелости в паховых складках, их смазывают детским кремом, зеленкой или припудривают соответствующей присыпкой. Никогда не смазывают жирными мазями!

Подача судна и мочеприемник.

Судно – один из самых необходимых предметов ухода за тяжелобольными. Больным, находящимся на строгом постельном режиме, при акте дефекации необходимо подать судно, а мужчинам при мочеиспускании – мочеприемник.

Суда делают из фаянса, из металла с эмалевым покрытием из резины, а также из различных пластмасс. Суда имеют различную форму с большим круглым отверстием сверху и сравнительно небольшим отверстием в трубке, отходящей с одной стороны судна. Большое отверстие сверху обеспечено крышкой. Чистое судно хранят в туалетной комнате, в специально отведенном шкафу или под кроватью больного на подставке.

Если у больного возникает потребность освободить кишечник, его следует, прежде всего, оградить от других больных ширмой. Перед употреблением судно ополаскивают теплой водой и оставляют в нем немного воды. Углом стелют под пациента клеенку с пеленкой, откинув одеяло, больного просят согнуть ноги в коленях и помогают ему, подводя левую руку под крестец, приподнять таз. Держа правой рукой, открытое судно за трубку, подводят его под ягодицы так, чтобы промежность оказалась над большим отверстием, а трубка – между бедрами в сторону колен. Прикрыв больного одеялом, оставляют больного время одного. Затем судно вынимают из-под больного, прикрывают крышкой и уносят в уборную, где освобождают от содержимого, тщательно вымывают щеткой, дезинфицируют, ополаскивают и ставят на место. Больного после акта дефекации необходимо подмыть.

Резиновое судно часто подают ослабленным больным или больным с недержанием мочи или кала для профилактики образования пролежней.При длительной постановке судна его необходимо обернуть пеленкой или надеть на него чехол (чтобы не было раздражения кожи от соприкосновения с резиной). Резиновое судно не туго надувают с помощью ножного насоса. Дезинфицируется оно так же, как эмалированное судно.Для устранения запаха резиновое судно ополаскивают слабым раствором перманганата калия.

Больные, находящиеся на строгом постельном режиме, вынуждены совершать в постели и мочеиспускание. Для этого существуют особые сосуды – мочеприемники. Изготавливаются они из стекла, пластика или металла и имеют овальную форму с вытянутым в короткую трубку отверстием. Форма трубки – отверстия женского и мужского мочеприемников несколько различна. Женщины чаще пользуются судном, а мужчины – мочеприемником. Мочеприемники, так же, как и суда, должны быть индивидуальными. Подавать их нужно чистыми и нагретыми, тотчас же освобождать от мочи. Дезинфекция мочеприемник проводится также, как и суда. Так как моча часто осадок, пристает к стенкам в виде налета и издает неприятный аммиачный запах, время от времени мочеприемники необходимо мыть слабым раствором соляной кислоты с последующей промывкой проточной водой.

Лечение больных в стационаре ведут врачи – ординаторы. По существующим сегодня нормативам на 1 должность врача приходится в среднем 25 коек. Каждое специализированное отделение возглавляет его заведующий.

Основным помощником заведующего отделением есть старшая медицинская сестра, назначается из числа наиболее опытных и квалифицированных медицинских сестер.

В связи с реформой сестринского образования Украины на эти должности желательно назначать лиц с бакалаврской медсестринськоюобразованием.

Младшая медицинская сестра, санитарка. Звание санитарки присваивается особе, которая прошла обучение по специальной программе, рассчитанной на 4 месяца, без отрыва от производства.

Уход за больными осуществляется младшими сестрами (санитарками), не имеющих специального медицинского образования, и медицинскими сестрами со специальной медицинской, в том числе выше образованием. Младшие медицинские сестры осуществляют уход или те его элементы, которые не нуждаются в специальных медицинских знаний и касаются обеспечения гигиены месту нахождения больного, его личной гигиены, питание.

Функции санитарки при двухступенчатой системе ухода за больными сводятся к: обеспечению требований личной гигиены больных (готовит все необходимое для туалета, обеспечивает своевременную смену постельного и нательного белья, вместе с палатной медицинской сестрой проводит умывания, подмывания, уход за волосами) помогает при перекладывании больных и проводит их транспортировки; подает больному мочеприемник, судно, выносит и моет их, уносит в лабораторию биологические материалы; проводит уборку в палатах и подсобных помещениях, каждую неделю генеральная уборка помещений.

Несмотря на то, что перечисленные обязанности осуществляются лицами без медицинского образования, они требуют от них соответствующих знаний, навыков и добросовестного отношения. Обучение младших сестер выполнению своих обязанностей проводят сестры с медицинским образованием. Последние наряду с контролем и руководством работой санитарок имеют широкий круг обязанностей по уходу, наблюдения за больными и их лечения, то есть выполняют назначения врачей. Они раздают и вводят лекарства, в том числе с помощью инъекции, выполняют много лечебных процедур – накладывают компрессы, горчичники, ставят банки, промывают желудок, ставят клизмы и т.п., производят неуклонное наблюдение за больным и информируют врачей о всех изменениях в его организме.

Непосредственно работой медицинских сестер со специальным образованием руководит старшая сестра отделения.

Все те, кто ухаживает за больными, должны хорошо знать свои обязанности и их смысл и роль в общем процессе лечения, место и время проведения лечебных процедур, заботиться о надлежащем гигиенический и функциональное состояние своего места работы.

Уход за больным требует как умения выполнить различные гигиенические и лечебные мероприятия, так и высоконравственного, честного и милосердного отношения к больному. Он должен быть и высоко профессиональным и деонтологические выдержанным. Милосердное, гуманное отношение к больному является не менее важным, чем профессиональное мастерство. Эта истина обоснована и практической медициной веками, так и физиологическими исследованиями, особенно И.П. Павлова и его учеников и последователей, роли второй сигнальной системы мозга, основанный на слове – сигнале сигналов. Психическое состояние больного всегда подавлен в связи с воздействием на центральную нервную систему анатомических и функциональных расстройств в организме и вынужденным из-за болезни переходом (часто внезапным и продолжительным, как это бывает при травмах и острых хирургических заболеваниях) в необычное положение (исключение из привычной атмосферы и трудовой деятельности, бытовые неудобства и ограничения, а зачастую даже неспособность к самообслуживанию и осуществления физиологических актов).

Гигиена окружающей среды является предпосылкой лечебных мероприятий, их эффективности. Помещение палаты, в которой находится больной, и его площадь, отопление, освещение, состояние воздуха (проветривание) должны соответствовать гигиеническим нормам по всем параметрам. Она должна быть светлой, хорошо проветриваемой; зимой хорошо, но не чрезмерно, отапливаться.

 

 

 

Окна палаты должны иметь шторы для защиты больных от инсоляции. Пол в палате должно быть с линолеумного покрытием обеспечивает возможность ее влажной уборки и бесшумного передвижения персонала, особенно ночью.

Гигиена персонала. Персонал, ухаживающий больных, в первую очередь должен быть гигиенически образованным, здоровым иопрятным.Каждый из участников ухода за больными должен хорошо знать гигиенические правила в пределах своих функциональных обязанностей.Без этого требования он может стать посредником в передаче инфекции больному как извне, в частности от самого себя, так и от других больных, т.е. внутригоспитальной.

Организация посещения больных

Медицинская сестра должна контролировать поток посетителей в отделении, чтобы не утомлять тяжелобольных долговременными разговорами с родственниками, соседями, сотрудниками. Кроме того, посетителей следует предупреждать о состоянии больного, к которому они пришли, чтобы предупредить их негативные эмоциональные реакции при встрече с ним. Медицинская сестра указывает место встречи (палата, коридор), ограничивает ее продолжительность во времени. Посетителей следует предупредить о нецелесообразности информировать больного о негативных явлениях, а также необходимость фильтровать весь поток новостей зависимости от психической реакции больного. В палатах контролируют, чтобы посетители вели себя тихо и не мешали отдыхать другим больным.

Источник внутрибольничных инфекций

Источником внутрибольничных инфекций, имеющих наибольшее эпидемиологическое значение являются:

– больные острой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая раневую инфекцию, а также носителей различных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;

 

– медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);

– носители, а также страдаючи стертыми формами инфекций;

– матери (в основном носители или больные, в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста);

 

 

 

Наибольшую опасность в качестве источника инфекции представляет медицинский персонал из числа длительных носителей и больных стертыми формами, которые длительное время находятся в стационаре и являются носителями внутрибольничных штаммов.

 

 Инфицирование больных может проходить следующими путями:

– воздушно-капельным или воздушно-пылевым;

 

– контактно-бытовым (через предметы ухода за больными, белье, медицинские инструменты, аппаратуру, а также руки медперсонала)

 

– парентеральным (при введении инфицированных препаратов крови, изотоничен растворов других лекарственных препаратов);

– алиментарным (через молоко, растворы для питья, пищевые продукты).

 

Значимость отдельных путей и факторов передачи зависит от профиля стационара.

 

 

 

Так, если в родильных учреждениях доминирует стафилококковая инфекция, основным источником инфекции являются хронические носители золотистого стафилококка среди медицинского персонала, ведущим фактором передачи – воздух; то в ожоговых центрах синегнойная палочка, основным источником инфекции – больные, основной путь передачи – контактно-бытовой (предметы ухода, руки персонала) В урологических стационарах доминируют инфекции, вызывающие грамотрицательных бактерии, энтеробактерий, протей, синегнойная и кишечная палочка.

 

 

 

Возникновения и развития внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях способствуют:

– недооценка эпидемиологической вредности внутрибольничных источников инфекции и риска заражения при контакте с больными гнойные инфекции, несвоевременно их изоляция.

 

 

– наличие невыявленных больных и носителей внутрибольничных штаммов среди медицинского персонала и пациентов;

– нарушение персоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и заключительной дезинфекции, режима уборки;

– нарушение режима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов и приборов и т. д.

 

 

Приготовление дезрастворов

Санитарно-гигиенический режим, его рациональная организация и поддержка – функция руководителей стационара и отделения. Прежде ними должен быть решен вопрос воспитания у всего персонала чувство ответственности за высокое качество выполняемой работы, понимание причин и условий распространения внутрибольничных инфекций, грамотное выполнение правил работы.

Санитарно-противоэпидемический режим – это комплекс организационных, санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, которые предотвращают внутрибольничной инфекции.

Санитарно-противоэпидемический режим включает требования к санитарному состоянию территории, на которой размещена больница, внутреннего оборудования больницы, освещения, вентиляции и санитарного состояния помещений больницы. Комплекс мероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничной инфекции предусматривает дезинфекцию, строгое соблюдение асептики, антисептики, предстерилизационнуюобработку, стерилизацию, обеззараживание воздуха, выявление носителей патогенной флоры среди медперсонала и их санацию, выявление источников инфекции у больных и их лечения.

Дезинфекция – это уничтожение в среде, окружает человека, патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов, риккетсий, пусть простых, грибов, токсинов).

При дезинфекции уничтожаются в основном патогенные микроорганизмы. Этим дезинфекция отличается от стерилизации, при которой уничтожаются все виды микроорганизмов и их споры.

Цель дезинфекции – уничтожить возбудителя в среде, окружает человека. Для проведения дезинфекции необходимо знать:

1) подлежащего обеззараживанию;

2) когда необходимо провести дезинфекцию;

3) чем провести дезинфекцию;

4) как осуществить дезинфекцию.

Разделы дезинфекции: 1) собственно дезинфекция 2) дезинсекция 3) дератизация 4) стерилизация.

Методы дезинфекции: механический, физический, химический.

Химические методы обеззараживания.

Химический метод дезинфекции основан на использовании химических веществ или их сочетание с моющими средствами. Требования, предъявляемые к химическим дезинфектантов:

-Хорошая их растворимость в воде или образование в ней эмульсии;

-Эффективность в минимальных концентрациях и способность быстро убивать микроорганизмы;

-Обеспечение обеззараживающего действия даже при наличии органических веществ;

-Устойчивость при хранении;

-Нетоксичность для людей.

В дезинфекционной практике используют различные химические соединения.

Хлорсодержащие средства.

Хлорная известь. Его действующее вещество – активный хлор. Выпускается трех сортов, содержащих соответственно 35, 32 и 26% активного хлора. Хлорная известь, содержит менее 15% активного хлора, для дезинфекции непригодно. Активным хлором называют ту его количество, которое может вытеснить с хлорной извести разведены соляная или серная кислоты. Используют для дезинфекции при кишечных инфекциях и инфекциях дыхательных путей. Имеет вирулецидни, бактерицидные, спороцидные и фунгицидные свойства.

Сухое хлорная известь применяют для обеззараживания жидких выделений больного (мокрота, рвотные массы, моча, жидкий стул) и дезинфекции мест выплода мух. Для приготовления рабочих растворов используют осветленный 10% (маточный) раствор хлорной извести. Применяется преимущественно для дезинфекции лечебных и жилых помещений при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии. Следует отметить, что хлорная известь имеет стойкий неприятный запах, раздражает слизистые оболочки глаз и дыхательных путей, обесцвечивает ткани, вызывает коррозию металла.

Хлорамины (хлорамин Б, хлорамин ХБ) содержат 25-29% активного хлора. Действуют бактерицидно, вирулецидно и фунгицидное. На споры бактерий влияют только активированные 1-4% растворы хлораминов. Включение достигают добавлением к растворам аммиака (1:1-1:2). Активированные растворы готовят непосредственно перед их использованием. Широко применяют такие хлорсодержащие дезинфектанты, какгипохлорид натрия (0,1-0,2% водный раствор), дезам (0,25-1% раствор), Гека хлор, дезеф (0,1-0,3% растворы), пантоцид (таблетка, содержащая 4 г активного хлора и используется для обеззараживания воды).

Йод, бром и их соединения. Изредка применяют: дибромантин для обеззараживания воды в плавательных бассейнах; йодоформ (комплекс йода с поверхностно-активными соединениями) – в хирургической практике. Обладают бактерицидными, фунгицидными и спороцидные свойства.

Производные фенола. их чаще смешивают с мылом или моющими средствами, чтобы растворить в воде. Применяют: фенол (3-5-8% раствор 10% калийном мыле для дезинфекции помещений, мебели, белья, игрушек, ванн, туалетов, отделений) мыльно-фенолов смесь (3-5% фенола и 2% мыла), 1 – хлор-бета-нафтол (33% паста). Последнему препарата присуща избирательное действие на туберкулезную палочку, поэтому и применяют его преимущественно в виде 0,5-4% растворов в лечебные учреждениях противотуберкулезного профиля и в семейных очагах.

Альдегиды. Формальдегид (альдегид муравьиной кислоты) используется в виде 40% раствора в воде, который называют формалином. Его применяют в пароформалиновых камерах, для дезинфекции жилых помещений и различных предметов. Применяют 2-3% раствор формальдегида.

Бета-пропиолактон в концентрации 1:5000 действует бактериостатически, а 1:1000 – бактерицидно. Чувствительные к препарату вирусы, погибают при применении его в концентрации 0,05%. Бета-пропиолактон можно использовать в форме аэрозолей и в дезинфекционных камерах.Препарат высокотоксичный.

Окислители. Чаще всего применяют в хирургической практике: перекись водорода – 3-6% в 0,5% растворе моющих средств; надуксусная кислота и созданный на ее основе дезоксон-1 имеют сильные бактерицидные, вирулецидни, фунгицидные свойства, используются для профилактической и очаговой дезинфекции; надмурашина кислота и “первомуром” (“С-4”) используют для обеззараживания рук и операционных инструментов.

Луги. Это едкий натр, едкое кали, негашеная известь, каустическая и кальцинированная сода, смесь щелочей с различными примесями, ДЭМП, применяемые в ветеринарной практике.

Спирты (этиловый, пропиловый и изопропиловый). Используют для обеззараживания рук хирургов и консервации биологических объектов. Самую сильную бактерицидным действием обладает 70 ° спирт. Пропиленгликоль и триэтиленгликоль рекомендуется для дезинфекции воздуха, поскольку они пагубно действуют на бактерии и являются безопасными для людей.

Поверхностно-активные средства. Характеризуются не только высокой антимикробной активностью, но и моющими свойствами. Среди них стоит упомянуть о неионогенные средники с сильным моющим эффектом (ОП-7, ОП-10, СФ-1, СФ-2) анионные (мыла карбоновых кислот и эфиры серной кислоты), катионные (дегмин, диметамин-10 катионат, роккал, ниртана, А-660 и др.) амфотерные (амфолан, амфосепт, амфонафт в виде 0,5-2% растворов).

Сейчас широко распространенные импортные дезинфектанты: бацилолплюс и бацилоцид Расанд (быстродействующие спиртовые растворы для дезинфекции поверхностей и медицинских изделий, не содержат формальдегида) дисмозон-пур (гранулят для дезинфекции и мытья высокочувствительной аппаратуры, а также поверхностей наркозного оборудования, инкубаторов, блоков диализа и т.п.); микробак форте и Сокрена(экономические препараты для дезинфекции и мытья поверхностей, медицинских изделий и посуды) дейс-супер (специальный шампунь для обработки окрашенных, синтетических и других чувствительных к агрессивным средников поверхностей) санифект 128 (безопасный малотоксиченуниверсальный дезинфектант, дезодорант и моющий раствор) Корзолин, корзолекс АФ и корзолекс болтунов, (концентраты для дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов, в частности эндоскопов). Эти препараты выпускаются в концентрированном виде. Для достижения рабочей концентрации (0,25-2,5%) их разводят водой.

Правила приготовления дезинфицирующих рабочих хлорсодержащих растворов

1) готовят освещен (маточный раствор) хлорной извести: 1 кг сухой хлорной извести разводят в 9 л холодной воды (хлорная известь измельчают деревянной лопаточкой в эмалированной посуде с крышкой или и стеклянной банке с притертой пробкой)

2) отстаивают смесь в течение суток;

3) сливают полученный раствор в темную стеклянную посуду, закрывают пробкой (так получают 10% раствор хлорной извести, который можно хранить 10 дней в темном месте);

4) на этикетке ставят дату изготовления раствора, его концентрацию а также должность и фамилия лица, приготовила данный раствор;

5) готовят рабочий раствор хлорной извести (см. табл. № 1).

Таблица № 1 Приготовление рабочих растворов хлорной извести с маточного раствора 10% концентрации

Хлорно-известковое молоко используется для дезинфекции перевязочного материала в гинекологических отделениях и в отделениях гнойной хирургии (материал замачивается в 20% растворе в течение 1 ч).

Раствор хлорамина можно хранить в течение 15 суток в стеклянной посуде с притертой пробкой. Приготовление раствора различной концентрации смотрите в таблице № 2.

 

Таблица 2. Приготовление растворов хлорамина различной концентрации

 

Для текущей дезинфекции используется 1% раствор хлорамина. Теплые растворы хлорамина (40-50 ° С) более активны, активный хлор в них не теряется.

Необходимо запомнить следующие меры безопасности при работе с хлорсодержащими растворами:

– Используйте резиновые перчатки, респираторы, халаты, фартуки;

– После дезинфекции мойте руки с мылом;

– При попадании хлорсодержащих раствора на кожу и слизистые оболочки поврежденное место сразу же промывают чистой водой;

– При попадании в верхние дыхательные пути необходимо выйти из помещения, прополоскать рот и носоглотку водой.

В связи с тем, что в лечебные учреждения принимают больных, беременных и рожениц, не обследовано СПИДом, вирусным гепатитом, каждый них рассматривают как потенциального носителя вируса. Именно поэтому все инструменты, предметы ухода, окружающей среды при проведении их обеззараживания резко разграничиваются на две группы:

I – без биологических загрязнений (крови, слизью молоком, рвотными массами, вагинальными выделениями и т.д.);

II – с наличием биологических загрязнений.

Инструменты без биологических загрязнений можно дезинфицировать, полностью погрузив их, или протереть дважды тряпкой, смоченнойдезраствором с интервалом в 15 мин, или оросить их дезсредства со сроком действия 60 мин.

Для таких инструментов используются следующие концентрации дезрастворов:

– Хлорамин 1% – полное погружение на 30 мин;

– Гипохлорит натрия 0,25% – полное погружение на 30 мин;

– Гипохлорит кальция 0,5% – полное погружение на 30 мин;

– Сульфохлорантин 0,2% – полное погружение на 30 мин.

Режим дезинфекции инструментов и предметов ухода с биологическим загрязнением несколько иной. При загрязнении раствора кровью его обеззараживающие свойства уменьшаются, поэтому все инструменты прежде необходимо очистить от биологических загрязнений – промыть вдезраствором. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, полости, дезрастворы в количестве 5-10 мл пропускают через канал для устранения остатков крови, сыворотки или других биологических жидкостей сразу же после их использования. После этого изделия полностью погружают в раствор на необходимое время погружения в другой емкости. Дезрастворы с остатками биологических веществ сливают в отдельную емкость и только после соответствующей экспозиции выливают.

Если изделия изготовлены из корозийнонестойких металлов и не выдерживают контакта с дезрастворами, их необходимо промыть в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в течение 30 мин или засыпают сухой хлорной известью, или хлорамина для достижения 3% концентрации. Инструменты дезинфицируют в отдельной емкости.

Для дезинфекции могут быть использованы такие дезрастворы:

– 6% раствор перекиси водорода – срок обеззараживания 60 мин;

– Активированный раствор хлорамина 0,5% – срок обеззараживания 60 мин;

– Осветленный раствор хлорной извести 3% – срок обеззараживания 60 мин.

Все инструменты дезинфицируются в разобранном виде. Отходы крови (сгустки, сыворотка), мочу, рвотные массы, экссудат и другие биологические жидкости для обеззараживания выливают в емкости с крышками, засыпают сухой хлорной известью в соотношении 1:5 (200 г сухогодезсредства на 1л жидкости), перемешивают и выдерживают 1 ч, после чего выливают; перевязочный материал, загрязненный кровью и гнойными выделениями, полностью заливают дезраствором, выдерживают срок обеззараживания, после чего выбрасывают. Обеззараживанию подлежат все биологические отходы (плацента, удаленные части органов и др.).

Белье, загрязненное кровью, погружают в дезраствор (3% раствор хлорамина, сульфохлортаин 0,5%) из расчета 5 л раствора на 1 кг сухого белья сроком 2 час. После этого прополаскивают в воде и стирают.

Дезинфицирующие растворы изготавливаются:

а) непосредственно перед использованием в емкости, где проводится дезинфекция изделий медицинского назначения. При этом на рабочем месте должны быть дезсредство и мерная емкость для правильного приготовления дезраствора. Емкость, в которой проводится дезинфекция изделий медицинского назначения, должна быть промаркирована – указывается название дезраствора, его концентрация, делается пометка – “производится ежедневно”;

б) дезраствор готовится дезинфекторами в большом количестве, при правильном хранении его можно использовать 7-10 дней (дезрастворыдолжны храниться в темной закрытой таре). При таком варианте обязательным является проставление на емкостях для дезинфекции названиядезраствора, его концентрации и даты изготовления.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Расспрос. Одной из важнейших задач пропедевтики внутренних болезней является овладение методикой и техникой обследования больных.

Обследование больного начинается с того, что ему задают вопросы. Ответ на эти вопросы называют анамнестических. Совокупность сведений, полученных при расспросе больного, называется анамнезом, а процесс получения этих сведений при собеседовании называется сбором анамнеза. Если анамнез собрано с полнотой и достоверностью, то, как правило, удается определить характер и причину заболевания.

Правила расспроса. При первом контакте с обследуемым врач знакомится с ним, уточняя паспортные сведения: фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства и место работы. Полученные при этом сведения важны не только для определения особенностей общения с больным в зависимости от образовательного и социального уровня, но и могут иметь определенное диагностическое значение. Беседа с больным должна быть неспешной, проходить в спокойных обстоятельствах, а врач терпеливым и внимательным. Расспрос требует такта, психологической способности войти в переживания больного, умение найти контакт с ним. Важно, чтобы сначала больной изложил все, что подавляет его. Сам характер изложения жалоб позволит определить, насколько критически следует относиться к информации, полученной от больного.

Сведения о больном с расстройствами сознания можно получить от родственников или лиц, сопровождавших его, от участкового терапевта или семейного врача, а также медицинской документации (направление в стационар, карта амбулаторного больного, выписку из истории болезни). Опрашивать родственников приходится, если больной глухонемой и не может дать письменных ответов, если речь и письменные способности потеряны вследствие поражения головного мозга.

Рассказ больного может быть непоследовательной, хаотичной и поэтому врач должен управлять в этой беседе, задавая дополнительные вопросы.При этом следует быть очень настойчивым, чтобы не заставлять сговорчивых больных подтверждать то, что в них ищет врач. Вместе с тем не следует разрешать больному повести врача в направлении определенного, возможно неверного диагноза (если больной был уже на обследовании в других лечебных учреждениях).

Расспросы проводят в такой последовательности: общие сведения о больном, жалобы больного и их детализация, опрос по системам органов, история развития заболевания, история жизни.

Общие сведения о больном. Возраст обследуемого важно знать, чтобы сопоставить его с видом больного. Моложавый вид больного может свидетельствовать об эндокринной патологии или врожденный порок сердца. Если больной выглядит старше паспортный возраст, это может свидетельствовать о перенесенные тяжелые заболевания или преждевременное старение (прогерия). Возраст больного может помочь в определении причины заболевания. Для примера: недостаточность клапанов аорты, обнаруженная в молодом возрасте, чаще всего являются ревматической этиологии, в возрасте 40-50 лет – сифилитического, а у больных старше 50 лет – атеросклеротического происхождения.

Профессию и место работы больного важно выяснять том, что есть заболевания, связанные с воздействием вредных профессиональных факторов – профессиональные болезни (вибрационная болезнь, силикоз, антракоз).

Место жительства больного может иметь значение в возникновении эндемических заболеваний, связанных с геобиохимичнимы особенностями местности (эндемический зоб при недостатке йода, флюороз при избытке фтора).

Определенное диагностическое значение имеет пол. Рак легких, язвенная болезнь, гемахроматоз, подагра чаще оказываются у мужчин, а желчнокаменная болезнь, пиелонефрит, железодефицитная анемия – у женщин.

Жалобы больного и их детализация. Жалобы – неприятные ощущения, возникающие при нарушении функции или структуры функциональных систем, являются признаками заболевания и носят субъективный характер.

Условно жалобы делятся на главные и дополнительные. Главными жалобами считают те неприятные ощущения, которые больше всего беспокоят больного и заставили обратиться за медицинской помощью. Эти жалобы чаще всего являются проявлениями основного заболевания или осложнений его. Болезненные ощущения на которые больной обращает меньше внимания, которые выявляются лишь задавая больному дополнительные вопросы – принято называть дополнительными (второстепенными). Часто это ощущение быстрой усталости, расстройства сна и т.д.

Поэтому оценивать жалобы следует критически и при преувеличении больным признаков заболеваний помнить о агравации, если же обследуемый по каким-то мотивам рассказывает о тех признаках, которых у него нет – это симуляция. Наконец, игнорирование пациентом явных признаков заболевания или сокрытия их – это диссимуляции.

Опрос по системам органов. При опросе больного важны для диагностики симптомы или признаки могут быть неупомянутых им по тем или иным причинам. Поэтому больному задают вопрос о нарушении функций всех систем. В связи с взаимосвязью систем нарушение одного из них ведет к нарушению функций других органов и систем. Больного опрашивают о неприятных ощущениях, которые бы указывали на поражение сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварительной и мочевыделительной систем, локомоторного аппарата, нервной системы.

История возникновения заболевания. При опросе развития заболевания необходимо подробно расспросить о начале заболевания: с какого времени считает себя больным, заболевания начиналось внезапно или постепенно; какими были первые проявления заболевания, с чем больной связывает его возникновения; обращался за медицинской помощью. В хронологической последовательности расспрашивают о динамике заболевания, частоту и продолжительность, причину обострений; появление других признаков, результаты предыдущих обследований, какое лечение проводилось и его эффективность (медикаментозное, санаторно-курортное).

Подробно опрашивают мотивы обращения к врачу (обострение хронического заболевания, диагностическое обследование), как долго находился предварительно на амбулаторном или стационарном лечении (продолжительность пребывания на больничном – страховой анамнез).

История. Сведения о жизни больного является его медицинской биографии, описывающей условия его детства, зрелого возраста. Начинают расспрашивать с общебиографичних сведений: где и в какой семье родился больной. В педиатрической практике детализируют возраст родителей при рождении ребенка, своевременные были роды, которым было питание ребенка, когда начал ходить, говорить. При обследовании терапевтических больных задают более общие вопросы, касающиеся местности проживания, материально-бытовых условий и семейных обстоятельств. Спрашивают, не отставал от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии, в каком возрасте пошел в школу и как давалосьобучение, занятия физкультурой. Уточняют режим питания. Все эти факторы могут иметь значение в возникновении заболеваний органов пищеварения или обмена веществ, создании условий для снижения сопротивляемости организма. Спрашивают о бытовых вредные привычки: курение, употребление алкоголя, злоупотребление кофе или крепким чаем. Подробно опрашивают о перенесенных заболеваниях, начиная с раннего детства. Вопросы должны быть корректными, понятными для больного. При расспросе о предварительно перенесенные заболевания не следует ограничиваться только их названием, потому больной может понимать под этим совсем другие заболевания. Детализируют перенесенные травмы, оперативные вмешательства, заболевания той или иной системы во взрослом возрасте. В эпидемический период всегда спрашивают о контакте с инфекционными больными. Обращают внимание на наличие факторов риска ВИЧ-инфекции: беспорядочную половую жизнь, повторные гемотрансфузии, оперативные вмешательства, проживание в эпидемиологически опасных регионах, употребление инъекционных наркотических средств.

Семейный анамнез. Спрашивают о времени наступления половой зрелости. У женщин спрашивают о длительности и периодичность месячных, возраст, в котором установилась менопауза, наличие признаков климактерического периода, количество беременностей, родов, их течение.

Учитывая распространенность аллергических заболеваний, обязательно уточняют аллергологический анамнез: не было у больного аллергических реакций на пищевые продукты (цитрусовые, шоколад, земляники), лекарственные средства, бытовые средства гигиены и санитарии, краски, лаки. Проявлениями аллергии могут быть сыпь, затрудненное дыхание, водянистые выделения из носа.

Для выявления роли наследственности в возникновении заболевания следует предложить больному сопоставить, не было подобных проявлений заболевания у родителей, сестер, братьев или детей. В терапии чаще передается предрасположенность к тому или иному заболеванию (гипертоническая болезнь, желчнокаменная болезнь, подагра), которая может реализоваться под влиянием провоцирующих внешних факторов.Иногда наследственное заболевание может проявляться через поколение (для примера – гемофилия передается от деда к внуку через дочь, у которой нет клинических проявлений).

Впечатление от беседы с больным оставляет у врача фон, на котором результаты других методов обследования дают окончательное представление о болезни.

Общий осмотр больного (inspectio). Проводя расспрос больного, врач одновременно осматривает его и только из педагогических соображений для усвоения последовательности обследования больного этот метод описываем после опроса. Сначала проводят общий осмотр, а затем последовательно осматривают участки тела. Методически правильно последовательно проведен осмотр больного при достаточной информированности врача о диагностическом значении выявленных признаков дает основания для установления предварительного диагноза.Диагностическая результативность осмотра определяется эрудицией врача (увидеть можно только то, что знаешь) не только в терапии, но и в смежных областях медицины. Выявление признаков специфических для определенного заболевания (патогномоничных симптомов) позволяет опытному клиницисту диагностировать заболевание “с первого взгляда”, но это не освобождает от методического последовательного осмотра больного.

Осмотр проводят при дневном освещении (искусственное освещение маскирует желтуху). Кроме осмотра при прямом освещении, больного осматривают при боковом освещении, что позволяет легче выявить отдельные признаки (пульсацию сосудов, верхушечный толчок, перистальтические движения кишечника). Последовательно обнажая больного, осматривают все части тела.

На основе полного обследования больного оценивают его общее состояние. Различают удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и слишком тяжелое состояния. Оценка общего состояния больного основывается на комплексной оценке его сознания, двигательной активности, положение в постели. Решающее значение имеет оценка угрозы для жизни больного выявленного заболевания. Ремиссия заболевания (хронического гепатита, бронхиальной астмы), не сопровождается изменениями работоспособности больного и его самочувствие позволяет оценивать состояние больного как удовлетворительное. Такой больной должен ясное сознание, может себя обслужить и заболевания в настоящее время не представляет угрозы для его жизни. Состояние больного, у которого обнаружены признаки терминальной стадии опухоли (с отдаленными метастазами), даже при сохраненном сознании, оценивается одним из степеней тяжести. При возникновении угрожающих жизни больного осложнений (расстройства мозгового кровообращения при гипертонической болезни) состояние его оценивают как чрезмерно тяжелое. Оценка тяжести общего состояния больного определяет неотложность лечебных манипуляций, отделение в котором должен лечиться больной (интенсивной терапии или профильное терапевтическое). Недооценка тяжести состояния больного является юридически ответственным ошибкой в практике врача.

Сознание (corscientia) больного оценивается как ясное, если больной правильно отвечает на вопрос, ориентируется в местности, времени и в своем лице. Различают такие нарушения сознания: ступорозного состояние, сопор, кома, делирий, сумеречное состояние сознания.

Ступорозного (stupor) состояние сознания (состояние оглушения) – частичное исключение сознания из сохранением словесного контакта на фоне повышенного порога восприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. Больной при этом частично дезориентирован в месте, времени, ситуации. Врач при обследовании выявляет умеренную сонливость больного, замедленное выполнение команд.Речевой контакт сохранен, но для получения полного ответа приходится повторять вопрос. Ответы односложные. Глаза открывает. Реакция на боль активная, целенаправленная. Чаще ступорозного состояние сознания является признаком употребления наркотических средств, отравления алкоголем, контузии.

Сопорозное (sopor) состояние – исключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранении координированных защитных реакций на болевые раздражители. Речевой контакт невозможен. Больной не выполняет простейших команд. Может стонать, неосознанно открывать глаза на боль, резкий звук. При болевых раздражениях целенаправленные защитные движения на боль, поворот на другую сторону, выражение страдания на лице. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевые рефлексы сохранены. Нарушается контроль над сфинктерами.

Это может быть при отравлениях алкоголем, наркотическими и снотворными средствами, в начальной стадии уремии, при печеночной недостаточности, при поражении мозговых оболочек. Сопор может предшествовать развитию комы и тогда оценивается как передкоматознийсостояние.

Кома (coma) – полное выключение сознания с тотальной потерей восприятия окружающей среды и самого себя с выраженными неврологическими и вегетативными расстройствами. Отсутствуют реакции на любые внешние раздражители, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражители могут возникать разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги. В отличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражения. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические ступни.Глотание резко затруднено. Контроль сфинктеров нарушен.

В зависимости от патогенеза выделяют алкогольную кому (при тяжелом отравлении алкоголем), апоплексический кому вследствие кровоизлияния в мозг, гипогликемическое кому после введения инсулина, диабетическую кому при повышении уровня сахара крови, гепатаргичнукому при нарушении функций печени, уремическую кому при нарушении функций почек.

Клиническими признаками бред (delirium) (бред) является острое резкое помрачение сознания с грубой дезориентацией в окружающей среде и собственной личности. Характерные тревога и страх, двигательное возбуждение иногда с агрессивными тенденциями, зрительные и слуховые галлюцинации, яркие бредовые переживания с последующей амнезией. Чаще всего возникает при алкоголизме, при интоксикации (при воспалении легких у лиц, злоупотребляющих алкоголем), при отравлении атропином, при эндогенных интоксикациях (диабет, уремия, порфирия), при метастазировании опухоли в мозг.

Сумеречные расстройства сознания проявляются дезориентацией, появлением устрашающих галлюцинаций, злостью, страхом, возбуждением с агрессией. Больные склонны к разрушительным жестоких поступков. Наблюдается полная амнезия событий, которые имели место во время сумеречного состояния. Такие изменения сознания характерны для эпилепсии. При этом может проявляться “автоматизированная жестикуляция”.Такие непроизвольные движения могут быть разнообразными – поглаживание, потирание, пощипування рукой отдельных участков тела, натягивание на себя простыни, попытка отодвинуть несуществующий предмет. Этот признак свидетельствует о глубоком нарушении функций мозга и часто является прогностически неблагоприятным, хотя неопытный врач может оценить ее как проявление адекватной реакции больного.

Язык больного. Изменения языка чаще всего возникают при параличе и особенно это проявляется при произношении тяжелых слов. При рассеянном склерозе речь имеет характер скандированной, будто порубленной на отдельные слова или слоги.

 

 

 

 

Осиплость голоса указывает на паралич возвратного нерва при воспалительных или опухолевых заболеваниях средостения, аневризме аорты, а также может быть признаком полиневрита (как осложнение дифтерии). Отек голосовых связок при микседеме также может проявляться осиплостью голоса. Гнусавый язык указывает на поражение носоглотки (тонзиллярный абсцесс, парез мягкого неба).

Если обследуемый может ходить, то наблюдение за ходом позволяет выявить шаткость ее (при поражении мозжечка, высокой гипертензии, аортальных пороках сердца, лихорадке, тяжелой анемии), хромота, неравномерность шага.

 

Если больной лежачий, то обращают внимание на его положение в кровати, может быть активным, пассивным или вынужденным.

Активным называется такое положение в постели, когда больной в состоянии его изменить, обслужить себя (поправить одеяло, сесть в постели).

Находясь в пассивном положении больной неподвижен, не может самостоятельно изменить принятую позу (которая зачастую определяется действием законов тяготения) даже если она неудобна: председатель глубоко вдавлена в подушки или сползла с них, конечности бессильно свисают.Чаще всего это является признаком расстройств сознания, лихорадки, или оказывается в обессиленных болью больных. Пассивное положение больного – признаком тяжелого состояния его.

 

 

Вынужденное положение больной занимает для облегчения страданий (одышки, боли). Вынужденное положение больного может быть настолько специфическое, что с первого взгляда позволяет диагностировать характер патологии. Больной во время приступа бронхиальной астмы фиксирует мышцы плечевого пояса, опираясь ладонями на подоконник, стол, или собственные колени, наклоняя тело вперед.

 

Такое положение позволяет форсировать и облегчить выдох. При сердечной астме больной полусидит в кровати или кресле с опущенными ногами, что способствует уменьшению притока крови к сердцу и облегчает удушье. При болях в животе, связанных с опухолью поджелудочной железы, больной лежит на животе. Опираясь на подушку, которую размещают на спинке, сидит на стуле, оседлав его, больной с выпотным перикардитом.

Оценивая телосложение человека, определяют конституционный тип (constitutio – устройство) – совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и определяющих его реакцию на влияние экзо- и эндогенных факторов. По классификации М.В.Чорноруцького различают нормостенический, астенический и гиперстеническийконституционный типа. Чаще определяется смешанный тип, с преобладанием признаков астенического или гиперстенического типов.

Люди, принадлежащие к астенического типа, отличаются следующими особенностями: продольные размеры тела преобладают над поперечными, конечности преобладают над туловищем, грудная клетка над животом. Лицо узкое, шея тонкая и длинная, грудная клетка узкая и плоская, подкожная основа развита мало, кожа истончена и сухая. Сердце и паренхиматозные органы относительно малых размеров, легкие удлинены, диафрагма расположена низко. Артериальное давление чаще понижено. Оказывается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза. В крови низкий уровень (в пределах нормы) холестерина, кальция, мочевой кислоты, глюкозы.

У людей с гиперстенического типом конституции оказываются противоположные признаки: они коренастые, череп невысокий, лицо округлое и широкое, шея толстая и короткая, короткие конечности, живот преобладает над грудной клеткой. Развитые мышцы, достаточно выраженная подкожная основа. Чаще обнаруживается повышенное артериальное давление. Оказывается гипофункция щитовидной железы, усиление функции половых желез и надпочечников. В крови обнаруживается повышенное содержание эритроцитов, гемоглобина, холестерина.

Нормостеников отличаются пропорциональностью и вышеупомянутые признаки проявляются с отклонением до средних характеристик.

Определение типа конституции позволяет правильно оценить топографическое размещение органов, функции систем организма, прогнозировать определенную склонность к заболеваниям.

Кожа и ее производные. Изменения на коже часто является зеркалом скрытых изменений внутренних органов. Интернистам должен уметь пользоваться этим диагностическим ключом. Кожа здорового человека имеет ровный телесный цвет, видимые слизистые розового илибледнорозового окраску.

Цвет кожи зависит не только от содержания гемоглобина, но и от кровенаполнения сосудов кожи, толщины ее количества пигмента. Бледность кожи может зависеть от спазма сосудов различного генеза, от уменьшения кровенаполнения сосудов при коллапсе или кровопотере. В почечных больных может быть сочетание анемии, спазма сосудов и отека тканей, проявляется бледностью кожи. Бледность кожи с утолщением ее может проявляться у больных с микседемой. Окраска “кофе с молоком” является признаком затяжного септического эндокардита.

Покраснение кожи может проявляться при лихорадке, тепловом или солнечном ударе, при работе на открытом воздухе, при эритремии.Синюшная окраска кожи и слизистых (cyanosis) является признаком недостаточности кровообращения или хронической легочно-сердечной недостаточности.

Желтая окраска кожи (icterus) и слизистых чаще обусловлено увеличением количества билирубина, что является признаком заболеваний печени, повышенного гемолиза эритроцитов. Легче выявить желтуху на склере, уздечке языка и мягком небе.

 

Желтуха

 

 

 

Иктеричность склер

Темнокоричневые окраска кожи может проявляться при недостаточности функции надпочечников. Окраска кожи напоминает интенсивный загар, более выраженную на открытых участках.

Пигментные пятна на лице и усиленная пигментация белой линии живота, сосков молочных желез могут быть признаками беременности. Есть случаи, когда кожа лишена пигмента (альбинизм). Чаще выявляются очаги депигментации в виде белых пятен – (vitiligo).

 

 

 

Влажность кожи определяется функцией потовых желез. Повышенная влажность кожи может наблюдаться у здоровых людей при высокой температуре окружающей среды (баня, горячий цех), при тяжелой работе, при эмоциональном перегрузке.

Чрезмерная потливость может проявляться при критическом снижении высокой температуры (под действием лекарств или спонтанно), при туберкулезе (ночные изнуряющие поты), гнойных заболеваниях, септических состояниях. Повышенная потливость может проявляться при тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии.

Чрезмерная сухость кожи может быть признаком обезвоживания организма (при поносах, неукротимой рвотой), при избыточном выведении жидкости почками (сахарный, несахарный диабет). Сухость кожи может зависеть от приема лекарств (атропин), быть признаком гипофункции щитовидной железы (микседема), когда снижение тургора сопровождается повышенным ороговением кожи.

Эластичность кожи (turgor) определяется содержанием жидкости в тканях, по состоянию кровоснабжения. Определяют это свойство при пальпации кожи на предплечье, когда двумя пальцами (большим и указательным) берут кожу в складку, а затем отпускают ее. У здорового человека кожная складка быстро расправляется. При осмотре сохранена эластичность оказывается закругленность контуров, округлостью форм тела. Снижение тургора кожи при осмотре выявляется выраженностью морщин на лице и шее, запавшими глазами. Складка кожи при пальпации расправляется медленно. Это может быть признаком обезвоживания, быстрой потери веса, старческой атрофии кожи.

При осмотре кожи могут проявляться рубцы: на бедрах и животе после беременности, глубокие, тесно соединении с подчиненными слоями, является признаком перенесенного туберкулезного лимфаденита, или сифилитического поражения, послеоперационные рубцы указывают на перенесенные в прошлом операции или травмы.

Высыпания на коже (eruptio) важны для диагностики инфекционных заболеваний, патологии органов кроветворения.

 

Розеолы (roseola) – пятнистые высыпания диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании. Чаще выявляются на животе и нижней части грудной клетки (при брюшном тифе, паратифах, сифилисе).

Эритема (erythema) – резко видмежена от здоровых тканей гиперемирована участок, незначительно возвышается над здоровой кожей. Может проявляться при роже, аллергических реакциях, септических состояниях. Эритематозные пятна при локализации на спинке носа в виде бабочки, усиливающиеся при пребывании на солнце вызывают подозрение красной волчанкой. Червонофиолетовое (сиреневое) окраска верхних век позволяет диагностировать дерматомиозит.

Крапивница (urticaria) – круглые или овальной формы красные пузырьки на коже, похожие на таковые при ожогом крапивой. Чаще является проявлением аллергии, могут проявляться при нарушениях функции печени.

Герпетические высыпания (herpes) – пузырьки диаметром от 0,5 до 1 см, которые изначально содержат прозрачную, а затем мутную жидкость.Через несколько дней пузырьки лопаются, обнажая эрозированы участка. Чаще выявляются на губах и крыльях носа (при воспалении легких, респираторной инфекции) или вдоль веточек нервов (опоясывающий лишай).

Кровоизлияния в кожу (haemorrhagиae) – могут быть разной величины: точечные (петехии), линейные (экхимозы), массивные (гематомы). В отличие от высыпаний они не исчезают при надавливании, со временем меняют свою окраску (красный меняется на зеленый, а затем желтый).Наличие пурпуры может быть признаком гиповитаминоза, нарушения функции или уменьшение количества тромбоцитов, заболеваний печени.

На коже верхней половины тела могут проявляться чрезмерное расширение капилляров и артериол (teleangiectasia) – сосудистые звездочки, которые являются признаком активности воспалительного процесса в печени или цирроза печени и возникают вследствие недостаточностиинактивации в печени судинноактивних веществ, вызывает дилатацию мелких сосудов.

На передней брюшной стенке, на голенях и бедрах можно увидеть неравномерно расширенные вены, которые просвечивают через кожу. Это признаки нарушения венозного оттока крови (генетически детерминировано при распространении вен нижних конечностей) или в результате повышения давления в системе портальной вены (при циррозе печени). Варикозное расширение вен (varices) на ногах может вызыватьтромбирования определенных участков их с последующим занесением тромбов за током крови в малый круг кровообращения (тромбоэмболия ветвей легочной артерии), поэтому обнаружение их может быть ключом для диагностики этого заболевания.

Атрофия (atrophia) – кожа истончается, легко травмируется, теряет обычный рисунок. Может быть признаком старческой атрофии, дискоиднойкрасной волчанки, липодистрофии после инъекций инсулина.

Эрозия (erosia) – наиболее поверхностное нарушение целости кожи вследствие разрыва везикул при герпетических или других высыпаниях, с обнажением блестящей красной поверхности.

Трещины (fissura) – линейное повреждение эпидермиса в дермальных слоев чаще всего при гиперкератозе, гиповитаминозе (в уголках рта).

Язвы (ulcus) – глубокое повреждение кожи до папиллярного слоя. Чаще является результатом травматического повреждения, ожоги, нарушение питания (при варикозном распространении вен).

Видео: трофические язвы

 

Волосы. Распределение волос на теле имеет половые различия. Помимо отсутствия бороды, усов и более слабого роста волос на туловище у женщин есть еще различия в росте волос на лобке. У женщин рост волос ограничивается сверху горизонтальной линией, в то время как у мужчин волосы растут по срединной линии до пупка. Отсутствие этих различий может быть обусловлена нарушением функции половых желез.

 

 

Чрезмерный рост волос (гипертрихоз или гирсутизм) может быть признаком опухоли надпочечников или яичек, акромегалии. Гипотрихоз часто генетически или медикаментозно зависим. Выпадение волос (alopecia) может быть следствием психической травмы, гипотиреоза, интоксикации таллием, склеродермии, при грибковых заболеваниях, сифилитическом поражении, системной красной волчанке.

Ногти. Отсутствие ногтей может быть врожденной аномалией, что ассоциируется с ихтиозом или следствием травмы. Вследствие привычки обгрызать ногти может проявляться отсутствие свободного края ногтей с неравенством его. Необычно длинные и узкие ногти обнаруживают при синдроме Марфана.

 

 

Степень развития подкожной клетчатки зависит от конституционных особенностей человека, возраста, пола. Кроме оценки при осмотре степени развития подкожной основы (чрезмерно-, средне-, слабовыраженный), пальпаторно определяют толщину кожной складки, захватив ниже угла лопатки у женщин, или в области левого подреберья или средней трети плеча у мужчин двумя пальцами участок кожи в 5 см и сжимают ее между пальцами. Если при этом складка кожи будет настолько тонкая, что через нее хорошо ощутимый противоположный палец, это означает, что подкожная основа развита слабо, если пальцы слегка прощупываются – средне развита, если пальцы вообще не ощутимы – сильно развитая (чрезмерное отложение жира). Толщину кожной складки лучше определять с помощью мерного циркуля (у мужчин 1 см, у женщин до 2 см).

Равномерное отложения жира в подкожножировой основе может проявляться у здоровых людей, ведущих малоподвижный образ жизни, чрезмерно употребляют в пищу жиры и углеводы. Неравномерное отложение жира чаще всего является проявлением эндокринной патологии или нарушений нейроэндокринной регуляции (отложение жира на лице, шее, плечевом поясе при худых конечностях при болезни Иценко-Кушинга).

 

 

 

Отеки (oedema) обусловлены накоплением жидкости в тканях. При осмотре кожа блестящая, сглаживаются ямки и костные выступы. При отекахрастянута и напряженная кожа выглядит прозрачной. При выраженных отеках верхний слой кожи может отслаиваться с накоплением жидкости в пузырях, которые трескаются с образованием язв. При осмотре на коже над отеками заметны отпечатки одежды, обуви. Для выявления отеков кончиками пальцев прижимают кожу к костной основы, ведет к образованию ямок, которые медленно расправляются. В ходячих больных с отеками ищут на тыльной поверхности стоп или на передньомедиальний поверхности голеней. У больных, находящихся на постельном режиме, отеки легче обнаружить в пояснично-крестцовой области. При общих отеках следует искать их причину: заболевания сердца, почек, алиментарная дистрофия. При этом могут проявляться признаки накопления жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной, полости сердечной сорочки) и подкожной основе (anasarca). Местный отек асимметричный, чаще всего обусловлен расстройствами крово-и лимфообращения (при тромбозе вен, при сдавлении лимфатических протоков опухолью или увеличенными лимфатическими узлами). Местный отек может быть проявлением аллергии (отек Квинке на лице, шее), местного воспалительного процесса.

 

 

Видео : отеки

 

Лимфатические узлы. При осмотре можно обнаружить только значительно увеличены лимфатические узлы, при этом обращают внимание на изменения кожи над ними (покраснение, образование свищей). Более подробно состояние узлов можно оценить при пальпации. У здорового человека лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются.

Последовательно проводят пальпацию шейных, подчелюстных, над-и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов. Лимфатические узлы пальпируют ладонной поверхностью пальцев рук, а более глубокую пальпацию проводят кончиками пальцев. Определяют величину узлов, их консистенцию, болезненность, подвижность, злученисть с окружающими тканями, флюктуацию, наличие рубцов над ними. Системное увеличение лимфатических узлов характерно для гематологических заболеваний (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз), ВИЧ-инфекции, сифилиса. Местное увеличение лимфатических узлов может быть реакцией на воспалительный процесс (подчелюстных при кариесе зубов или при воспалении небных миндалин) или метастазированием опухоли (увеличение надключичных лимфоузлов слева при опухоли желудка).

 

Мышцы. Оценивают степень их развития, при ощупывании обнаруживают болезненность. Развитие мышц дает возможность судить об общем состоянии больного: при изнурительных заболеваниях может проявляться атрофия мышц, уменьшаться их сила. Возможна изолированная атрофия мышц на парализованной вследствие инсульта конечности. Силу мышц исследуют с использованием динамометра (для каждой кисти отдельно). Исследование проводят трижды и записывают лучший результат. Средние показатели правой кисти у мужчин 40-45 кг, у женщин 30-35 кг, левой кисти на 5-10 кг меньше.

Сословная силу (силу мышц разгибателей спины) определяют пружинным динамометром. Исследуемый встает на опору с лишним, к которому крепится цепь динамометра, и не сгибая рук и ног медленно разгибается, вовсю извлекая цепь. У мужчин этот показатель 130-150 кг, у женщин 80-90 кг.

Обзор рук и ног. Руки у здорового человека прямые. Чтобы это определить обследуемый вытягивает их вперед ладонями вверх и соединяет так, чтобы мизинцы соприкасались. Если при этом руки не соприкасаются локтями, значит они прямые. в противном случае говорят о Х-образную форму.

Ноги могут быть прямыми, О-или Х-образными. Прямые ноги в вертикальном положении касаются друг друга пятками, внутренними лодыжками, икрами, внутренними выростками и всей поверхностью бедер. Ноги О-образной формы соприкасаются только в верхней части бедер и пятками; Х-образной формы – в области бедер, внутренних мыщелков бедра и расходятся в области икр и пяток. Расстояние между выростками бедер при О-образной форме и между пятками при Х-образной форме более 5 см указывает на значительное отклонение формы ног от нормы. Стопы могут быть сплющенными и плоскими. Непропорционально большие стопы выявляют при акромегалии.

Обследование суставов и локомоторного аппарата начинают с детального осмотра пораженных суставов. Каждый сустав имеет присущую ему форму. При развитии в суставах патологических процессов изменяется внешний вид их.

Легкая степень этих изменений – изменение контуров суставов (сглаженность его контуров), припухлость суставов – полная потеря его природных очертаний за счет отека тканей и выпота в сустав оказывается при пальпации. Хронические воспалительные процессы в суставах обусловливают устойчивую деформацию и дефигурация суставов (шаровидная деформация коленных суставов чаще бывает при ювенильном ревматоидном артрите, веретенообразная – при туберкулезном, булавовидные – при сифилисе).

 

 

 

Деформация межфаланговых суставов кистей рук за счет костных разрастаний характерна для деформирующего остеоартроза, ульнарногодевиация пальцев кисти сустава – для ревматоидного артрита.

Деформированные суставы являются причиной ложного установления конечностей, особенно нижних. При различных суставных заболеваниях могут возникать варусной размещения коленных суставов, (О-образные ноги), или вальгусной – (Х-образные ноги).

 

При осмотре суставов следует обратить внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно провести сравнение, если он не вовлечен в патологический процесс.

 

Повышение кожной температуры является проявлением воспалительного процесса, его активной фазы. Снижение температуры является признаком спастического состояния регионарных сосудов или их окклюзии вследствие сосудистой патологии. Для определения температуры кожи тыльную поверхность кисти следует приложить на область сустава на мгновение. Более длительное приложения может сравнить температуру больного и исследователя. Сравнивают температуру кожи над симметричными суставами. При симметричном поражении суставов сравнивают температуру бедра, голени и коленного сустава или плеча, локтевого сустава и предплечья. У здорового человека коленный и локтевой суставы имеют низкую температуру, чем бедро и голень и соответственно, если температура бедра, коленного сустава и голени одинакова, то это указывает на патологический процесс в этом суставе.

 

 

Голова. Значительные изменения размеров черепа чаще выявляются при осмотре детей: увеличенный череп при гидроцефалии, уменьшен при микроцефалии. Четырехугольная форма головы чаще является признаком перенесенного в детстве рахита. Определенное диагностическое значение имеет положение головы. Ограниченная подвижность или полная неподвижность ее выявляют при остеохондрозе, анкилозирующемспондилоартрит.Покачивание головы в передне-заднем направлении синхронно в сердечных сокращений возможно при недостаточности клапанов аорты (при этом наблюдается бледность кожи и пульсация сонных артерий на шее – “танец каротид”). Подергивание головы или отдельных частей тела может быть признаком нервного тика или малой хореи.

Обзор лицо. Выражение лица при хорошем самочувствии спокойный, осмысленный, бодрый, при заболевании – страдальческое.

При лихорадке – лицо возбужденное, кожа красная, глаза блестящие (facies febrilis).

Одутловатое лицо бывает при заболеваниях почек (facies nephritica), частых приступах при бронхиальной астме и надсадно кашле, местном венозном застое в результате опухолевого процесса средостения или общее соглашение перикардите (вследствие сдавления верхней полой вены) может быть и аллергического происхождения (отек Квинке).

При сердечной недостаточности лицо одутловатое, желто-бледное с синюшным оттенком, рот полуоткрыт, губы цианотичны, глаза слипаются (лицо Корвизара). Цианотичным румянец на щеках, синюшная окраска слизистой губ и кончика носа, легкожовтушни склеры при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (facies mitralis).

Настороженное, тревожное, испуганное лицо, расширенные глазные щели, навыкате блестящие испуганные глаза – лицо больного при тиреотоксикозе (f. Basedovica).

При микседеме, наоборот, лицо одутловатое, глазные щели сужены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, нос и губы утолщены, кожа бледная. Увеличенные, выступающие нос, нижняя челюсть, надбровные дуги, лобные бугры, толстые губы позволяют диагностировать акромегалией. Такие же черты лица, но мягче выражены, иногда бывают у женщин в период беременности. Интенсивно-красный, округлый, как полнолуние лица с разрастанием бороды и усов у женщин может проявляться при болезни Иценко-Кушинга. При тяжелых хронических заболеваниях печени лицо усталое, кожа и слизистые желтые. “Бабочка” на переносице (эритема на спинке носа, или в области щек или надбровных дуг, не обязательно симметричная) проявляется при системной красной волчанке. При системной склеродермии лица маскообразное, амимичное, кожа восковидная, натянутая, блестящая, тяжело берется в складку, глаза полуоткрытые, губы утонченные, ротовая щель сужена, окруженная морщинами в виде кисет. Темно-сиреневая эритема и периорбитальной отек на лице обнаруживают при дерматомиозит.

Глаза.

 

При осмотре обращают внимание на ширину глазных щелей, состояние век, конъюнктивы, склеры, роговицы и зрачков. Неравномерность глазных щелей может быть следствием опущение одной века вследствие паралича глазодвигательного нерва или кровоизлияния или сифилитического поражения мозга. Зауженные глазные щели могут быть при заболевании почек, микседеме; расширены – при тиреотоксикоз.Признаком миастении является невозможность под вечер поднимать верхние веки, вследствие чего глазные яблоки остаются частично или совсем закрыты. “Мешки” под глазами могут быть первым признаком острого нефрита или возникают при пароксизмах кашля, после бессонница у здоровых людей – после употребления соленых, перченых блюд. Темная окраска век может проявляться при недостаточности надпочечников, тиреотоксикоз; желтые ограничены пятна на коже век (ксантомы) при патологии липидного обмена, заболеваниях печени. Западение обоих глазных яблок обнаруживают при перитоните, холере, значительном обезвоживании, в агонирующее больных.

При осмотре конъюнктивы можно увидеть ее бледность, которая коррелирует с уровнем гемоглобина в крови покраснение ее является признаком воспаления при вирусных и бактериальных инфекциях; могут проявляться точечные кровоизлияния (при гипертонической кризисе, затяжном септическом эндокардите). Осматривая склеры, можно обнаружить их иньекованисть сосудами (при кашле, приступе бронхиальной астмы, инфекционных заболеваниях), здесь легче обнаружить желтушной окраски, является проявлением желтухи.

Роговичный рефлекс проверяют касаясь клочком бумаги к роговице, что приводит немедленное закрывание глаз. Двусторонняя отсутствие роговичного рефлекса может быть признаком коматозного состояния, наркотического сна; односторонняя отсутствие такого рефлекса может быть при поражении тройного нерва.

При осмотре зрачков обращают внимание на их величину, симметричность, реакцию на свет. Сужение зрачков обнаруживают при уремии, опухолях, воспалительных заболеваниях и кровоизлияниях внутри черепа, при отравлениях морфием и никотином. При аневризме аорты или опухоли, сдавливающей шейный симпатический узел, может проявляться одностороннее сужение зрачка на стороне поражения. Такое же одностороннее сужение зрачка может быть у людей, длительно работающих с моноклем (ювелиры, часовщики). Расширение зрачков обнаруживают при коматозных состояниях (за исключением уремии и кровоизлияния в мозг), при отравлении атропином или закапывании его в конъюнктивальный мешок для проведения офтальмоскопии, при ботулизме, клинической смерти, в агонирующее больных. Ритмическая пульсация зрачков (сужение и расширение их) синхронная с сердечными сокращениями может быть признаком недостаточности клапанов аорты.

Реакцию зрачков на свет проверяют следующим образом: врач двумя ладонями плотно прикрывает глаза обследуемого (можно поочередно) и следит или сузились зрачки и как быстро это произошло при попадании на них света. У здорового человека сужение зрачков при действии света происходит мгновенно и эту реакцию оценивают как живую. Слабо выраженная или отсутствует реакция на свет может быть при коматозных состояниях, отравлениях наркотиками, атропином.

Косоглазие возникает при параличе глазных мышц (отравление свинцом, ботулизм, дифтерия), при поражении головного мозга или его оболочек.

Нос. При осмотре оценивают форму, размеры, местное окраски кожи, состояние носового дыхания. Непропорционально большой нос (вместе с толстыми губами, большими скуловыми костями) является признаком акромегалии: не так резко он увеличен при микседеме. Заостренный нос является признаком резкого истощения, обезвоживания, системной склеродермии. Красный нос с синюшным оттенком может быть признаком алкоголизма. Искривление носа может быть следствием травмы (у боксеров), а седловидная форма – признаком сифилиса. Эритематозные высыпания на спинке носа или атрофические рубчики свидетельствуют в пользу красной волчанки. Герпетические высыпания на крыльях носа могут быть при воспалении легких, тогда же оказывается, что крылья носа участвуют в дыхании (поднимаются при вдохе, спадаются при выдохе). Затрудненное носовое дыхание чаще является признаком воспалительного процесса в носовых ходах и придаточных пазухах носа, сопровождающееся разрастанием полипов или при искривлении носовой перегородки, при этом у больного постоянно открыт или приоткрыт рот.

Уши. Цианотичным окраска их кожи является признаком легочно-сердечной недостаточности, бледность мочек ушей является признаком малокровия, бугорки желто-белого цвета на внутренней поверхности уха можно обнаружить при подагре.

Рот. Сухие потрескавшиеся губы, покрытые коричневыми корками чаще бывают при тяжелых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой. Цианоз слизистой губ является признаком недостаточности кровообращения. Герпетические высыпания на губах обнаруживают при лихорадке, вирусной инфекции, воспалении легких.

При осмотре языка обращают внимание на величину и форму его: увеличенный толстый язык может быть проявлением микседемы, акромегалии, аллергической реакции, опухоли его или травмы. Гладкий язык с атрофированным сосочками выявляют при заболевании желудка. Сухость слизистой языка с трещинками ее кровоточащие указывает на тяжелое состояние больного. Отпечатки зубов на боковых поверхностях языка является признаком увеличения его, а мелкие рубчики – следствие травматических прикусов при эпилептических припадках.

 

Дрожь кончика выдвинутого языка обнаруживают при тиреотоксикоз, алкоголизме; отклонение его в сторону (девиация) – при гемиплегии вследствие нарушения мозгового кровообращения. Заканчивают осмотр ротовой полости детальным обследованием зева и миндалин.

Шея. При осмотре обращают внимание на ее высоту: для больных с эмфиземой легких характерна короткая шея, когда голова выглядит посаженной на грудную клетку. Набухшие расширенные вены на шее является признаком застоя крови вследствие сердечной недостаточности, а также затруднения оттока крови из верхней полой вены при опухоли средостения, экссудативном перикардите, спаечный медиастиноперикардити.При осмотре можно увидеть пульсацию сонных артерий “танец каротид” при выраженной недостаточности клапанов аорты.

 

Увеличение щитовидной железы может быть равномерным и тогда при осмотре обнаруживают круглую шею или может изолированно увеличиваться одна ее судьба (при аденоме).

 

Грудная клетка. Проводя общий осмотр грудной клетки у женщин особое внимание обращают на состояние молочных желез. Обследуемаястоит с опущенными руками, а затем поднимает их вверх. Контролируют симметричность молочных желез не изменился их контур, нет выпячивание или ямки на их поверхности, не изменились соски (обращают внимание на их симметричность, наличие выделений из них или засохших корок). В лежачем положении обследуемого ладонью проводят пальпацию обеих желез, определяя свойства тканей между пальцами и грудной клеткой. При обнаружении уплотнения детализируют его локализацию (в котором квадранте), величину, консистенцию, подвижность, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов. Кончиками пальцев пальпируют по ходу часовой стрелки каждую железу (при этом больной поочередно кладет руку за голову, а под соответствующее плечо подкладывают подушку или валик). Большим и указательным пальцами сжимают соски: при прозрачных или кровянистых выделениях женщина нуждается осмотра онколога.

Выраженный кифосколиоз позвоночника

Осмотр живота. У здорового человека живот незначительно выпячены, правая и левая его половины симметричны, пупок втянут, реберные дуги слегка намечены. У людей с астеническим телосложением живот может быть втянут. В горизонтальном положении обследуемого живот должен быть на одном уровне с грудной клеткой. При недостаточном развитии мышц передней брюшной стенки в вертикальном положении больного обнаруживают обвисший живот. Увеличение размеров живота может быть следствием чрезмерного развития подкожной клетчатки, накопление газов в кишечнике (метеоризм), скопление жидкости в брюшной полости (асцит), наличии опухолей, кист. Для уточнения причины увеличения живота обзор дополняют пальпацией и перкуссией, которые следует проводить в горизонтальном и вертикальном положениях больного. При ожирении стенка живота утолщена, пупок втянут и вокруг него поднимается передняя брюшная стенка. При отеке стенки живота пупок остается втянутым, передняя брюшная стенка тестоватой консистенции, нажатия пальцем оставляет след, следы остаются от пояса, резинок, одежды. При этом отеки проявляются и в других участках тела.

 

 

Термометрия

Лихорадка – это типовой патологический процесс, который характеризуется изменением терморегуляции и повышение температуры тела, независимо от температуры окружающей среды. В эволюции лихорадка возникла как реакция организма на инфекцию и поэтому, помимо повышения температуры тела, при этом процессе наблюдаются и другие явления, характерные для инфекционной патологии. Интоксикация и самоперегриваннясоздают сложную картину, в которой явления повреждения сочетаются с защитными реакциями.

Следует отличать лихорадку от гипертермии. Последняя развивается вследствие внешнего или внутреннего разогрева организма. При лихорадке центр терморегуляции перестраивается таким образом, что это позволяет активно поднять температуру тела на более высокий уровень. При гипертермии температура тела повышается вопреки попыткам центра терморегуляции удержать ее на нормальном уровне.

В норме терморегуляция осуществляется рефлекторно. На периферии (кожа, внутренние органы) является холодовые и тепловые рецепторы, воспринимающие температурные колебания внешней и внутренней среды и с которых поступает информация в центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Нейроны, здесь находятся, обладают и непосредственной чувствительностью как к теплу, так и к холоду. Интеграция температурных сигналов и температуры самого гипоталамуса формирует эффекторные импульсы проходят преимущественно по симпатическим нервам и определяют состояние обмена веществ, интенсивность периферического кровообращения, дрожь, одышку. Лихорадка начинается с изменения этого рефлекторного механизма и установление температуры на другом, более высоком, уровне.

1. Стадия повышение температуры тела. Характерной особенностью этой стадии является преобладание теплопродукции над теплоотдачей (А> Б). Не надо думать, что в этом периоде теряется контроль над регуляцией тепла. Напротив, референтная температура “установочной точки” активно смещается вверх, и все механизмы теплопродукции и теплоотдачи перестраиваются таким образом, чтобы удержать температуру тела на высшем уровне. Прежде всего, ограничивается теплоотдача, и этот механизм имеет решающее значение. Сужаются периферические сосуды, уменьшается приток теплой крови к периферическим тканям, уменьшается потоотделение и испарение. Кроме того, блокируются все другие пути отдачи тепла – радиация, кондукция, конвекция. Происходит сокращение мышц волосяных луковиц, увеличивает теплоизоляцию и как результат – появление “гусиной кожи”.

Увеличение теплопродукции достигается в результате активизации обмена веществ в мышцах (сократительный термогенез) на фоне повышенного тонуса мышц и мышечной дрожи. Мышечное дрожание связано со спазмом периферических сосудов. Из-за уменьшения притока крови температура кожи снижается иногда на несколько градусов. Терморецепторы возбуждаются, возникает ощущение холода – озноб. В ответ на это центр терморегуляции посылает эфферентные импульсы к двигательным нейронам – возникает дрожь.

Одновременно с этим усиливается и термогенез, то есть образование тепла в органах, таких как печень, легкие, мозг. Это является результатом трофического действия нервов на ткань, в результате которого активируются ферменты, увеличиваются потребление кислорода и выработку тепла. В разбалансировке теплового гомеостаза визначеальну роль могут играть также гуморальные факторы. Известно, что некоторые бактериальные токсины обладают способностью разделять окисления и окислительное фосфорилирование и тем самым способствовать образованию тепла. Этот дополнительный термогенез может ускорить повышение температуры в I стадии лихорадки.

2. Температура тела возрастает до тех пор, пока не достигнет референтной температуры “установочной точки”. На этом уровне она остается некоторое время (часы, дни), то есть наступает стадия высокого стояния температуры. При этом теплопродукция снова приходит в равновесие с теплоотдачей (А = Б), хотя при более высокой, чем в норме, температуре. Больной чувствует прилив тепла (жар). Повышается не только температура внутренних органов, но и температура кожи.

Поддержание температуры на повышенном уровне обусловлено тем, что под влиянием лейкоцитарного пирогенов меняется “установочная точка” центра терморегуляции. На этом уровне возобновляется механизм поддержания постоянства температуры с характерными колебаниями утром и вечером, амплитуда которых значительно превышает таковую в норме.

Новый уровень температуры, ее колебания в течение суток определяются рядом факторов, среди которых решающее значение имеет количество пирогенов и чувствительность к ним центров терморегуляции. Кроме того, имеет значение мощность системы отдачи тепла, точность и надежность функциональной и трофической иннервации, образование веществ-разъединителей, и, наконец, наличие в организме энергетического запаса материала, прежде жира. У истощенных людей инфекционные болезни могут протекать без лихорадки. У детей она развивается быстро, встарых – медленно, к невысокого уровня.

По степени подъема температуры тела во второй стадии розризянють следующие виды лихорадки:

а) субфебрильная – до 38 ⁰ С;

б) умеренная – 38-39 ⁰ С;

в) высокая – 39-41 ⁰ С;

г) гиперпиретический – более 41 ⁰ С.

3. Стадия снижения температуры. После прекращения действия пирогенов центр терморегуляции возвращается в прежнее состояние, установочная точка температуры опускается до нормального уровня. Тепло, накопившееся в организме, выводится в результате расширение сосудов кожи, появления обильного потоотделения и частого дыхания.

Снижение температуры может быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) или быстрым, критическим. В последнем случае может произойти слишком резкое расширение сосудов, а в сочетании с интоксикацией может наступить опасный для жизни коллапс.

Динамику изменения температуры тела во время лихорадки можно изобразить в виде температурной кривой. Температурная кривая при лихорадке всегда состоит из трех частей – подъема, высокого стояния и снижение, но каждая из них, как и кривая в целом может иметь свои особенности, информируют врача о состоянии больного и имеют дифференциально-диагностическое значение. Характер ее зависит от особенностей возбудителя и от реактивности организма.

На характер температурной кривой могут влиять биологические особенности возбудителя, например цикличность его развития в крови. В этом отношении показательна температурная кривая при малярии – интермиттирующего (febris intermittens). Так, при трехдневной малярии (malariatertiana) приступы лихорадки возникают через день, в соответствии с чем температура резко повышается и удерживается на высоте в период от 30 – 60 мин до 2 – 3 ч, а затем возвращается к исходному уровню и даже может быть ниже его.

Зависимость температурной кривой от возбудителя хорошо прослеживается также на примере лихорадки при возвратном тифе (febrisrecurens).Спирохета Обермейера при этом фагоцитируется макрофагоциты и размножается в них. По мере накопления в клетках спирохеты прорывают барьер мононуклеарных фагоцитов и заполняют кровь. Этому способствует очередной приступ лихорадки, продолжается 6-8 дней, после чего температура критически снижается и наступает период апирексии, также продолжается 6 – 8 дней. Приступы могут повторяться.

Лихорадочные биоритмы зависят не только от возбудителя болезни, но и от организма больного, от способности его иммунной системы отвечать на антигенные стимулы, от состояния нервной и эндокринной системы, обмена веществ. Следует отметить, что в связи с применением антибиотиков и других препаратов, температурные кривые в значительной степени утратили свою типичность.

Термометрия – измерение температуры тела человека. Температура тела является относительной константой внутренней среды, поддержание которой осуществляется сложными процессами терморегуляции. Постоянство температуры тела обеспечивается тем, что количество тепла, которое образуется в организме (теплопродукция) вследствие окислительных процессов в мышцах и внутренних органах равно тому количеству тепла, которое организм отдает во внешнюю среду (теплоотдача). Чем выше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Отдача организмом тепла происходит посредством испарений с поверхности кожи и дыхательных путей, излучением тепла и нагреванием окружающего воздуха (теплопроведения). Стабильность температуры (температурный гомеостаз) регулируется специальным терморегуляторного центром, расположенным в головном мозге и координируется взаимодействием нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем и органов выделения.Способность организма изменять уровень теплоотдачи зависит, главным образом, от сети расположенных в коже кровеносных сосудов, которые способны быстро изменять свой просвет. При недостаточности продукции тепла в организме (или при охлаждении) рефлекторно сужаются сосудыкожи и уменьшается теплоотдача. Кожа становится холодной, сухой, иногда возникает мышечная дрожь, что увеличивает теплопродукции.Наоборот, при избытке тепла (или при перегреве) рефлекторно распространяются сосуды кожи, увеличивается ее кровоснабжение и соответственно возрастает отдача тепла излучением и теплопроведения. Если этих механизмов теплоотдачи недостаточно, то резко увеличивается потоотделение: испаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивные потери тепла организмом. Нарушение механизмов теплопродукции в результате действия внешних или внутренних причин может привести к снижению, а зачастую кповышению температуры тела – лихорадки.

У здорового человека под мышкой температура колеблется в пределах 36,4-36,8 ° С, в прямой кишке на 1 ° С выше. Летальная максимальная температура тела 42,5 ° С. При этом происходят необратимые изменения белковых структур. Летальная минимальная температура тела колеблется в пределах 15-23 ° С. Возможные физиологические колебания. Так, температура, измеренная в прямой кишке, влагалище, паховой складке, полости рта, оказывается на 0,2-0,4 ° С выше, чем под мышкой. У детей температура тела несколько выше (у новорожденных она достигает 37,2 ° С под мышкой), в возрасте наоборот – пониженная. У женщин температура зависит от фазы менструального цикла: в период овуляции она повышается на 0,6-0,8 ° С. Суточные колебания температуры тела 0,1-0,6 ° С. Максимальная температура регистрируется во второй половине дня, между 17-й и 22-ю часами, а минимальная – на рассвете между третьим и 6-ю часами.

Уровень температуры тела зависит от заболевания или определяться реакцией организма больного патологический фактор. Поэтому измерение температуры тела (термометрия) может иметь диагностическое значение.

Измеряют температуру тела максимальным медицинским термометром. Это стеклянный резервуар, куда впаяны шкала и капилляр, имеющий на конце расширение, заполненное ртутью. При нагревании ртуть поднимается в капилляр, оставаясь на уровне максимального повышения даже при охлаждении и поэтому термометр называют максимальным.

 

Электронный термометр

Ртутный термометр

 

 

Принято измерять температуру в подмышечной впадине, в ротовой полости (оральная температура), в прямой кишке (ректальная температура).Перед измерением термометр встряхивают, чтобы ртуть опустилась в резервуар. Для этого захватывают верхнюю часть термометра в кулак так, чтобы середина его была между большим и указательным пальцами, и несколько раз встряхивают. При встряхивании неохлажденного термометра возможны разрывы столбика ртути, которые надо устранить повторным встряхиванием. Перед измерением температуры необходимо осмотреть подмышечную впадину (для исключения местных воспалительных процессов) и насухо вытереть ее нательным бельем или полотенцем. Конец термометра с ртутным резервуаром размещают в подмышечной впадине, для чего больной должен отвести руку. Термометр кладут таким образом, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом. Чтобы термометр не ускользнул, руку больного плотно приводят к грудной клетке, у ослабленных и тяжелобольных руку фиксирует сестра. Измерение температуры длится не менее 10 мин. Между термометром и телом не должно быть белья.

При измерении температуры в прямой кишке термометр смазывают вазелином или другим жиром. Больной ложится на бок и термометр вводят в прямую кишку на глубину 6-7 см. После введения термометра ягодицы больного сближают друг с другом, что обеспечивает фиксацию его. Термометр держат 5 мин. Ректальную термометрию применяют у новорожденных, истощенных и обессиленных больных. Ее не следует применять при воспалительных процессах в прямой кишке, поносах, кровотечения из трещин или геморроидальных вен, а также при возбуждении больного. После каждого измерения температуры термометр моют теплой водой с мылом и дезинфицируют (сулемой 1:1000 или спиртом).

При измерении температуры в полости рта термометр размещают под языком и фиксируют зубами. Детям чаще измеряют температуру в паховой складке. Для этого ногу сгибают в тазобедренном суставе так, чтобы термометр находился в образовавшейся складке. После измерения температуры у больного термометр тщательно моют теплой проточной водой и опускают на 15-20 мин в темное стакан с дезинфицирующим раствором (0,1%дексон или 1% хлорамин), затем хорошо вытирают и, стряхнув ртуть ниже метки 35 ° С, дают другому больному.

В стационаре температуру тела измеряют дважды в сутки: между 6-й и 8-ю часами утра и в 16 18 часов дня. Больной при этом лежит или сидит.По назначению врача, чтобы уловить максимальное повышение температуры в течение суток, измеряют ее каждые 2-3 часа. Полученные данные регистрируют в температурном журнале, а затем переносят в индивидуальный температурный листок, вклеен в карту стационарного больного. Температурный лист является одним из обязательных форм медицинской документации. В нем, кроме температуры, регистрируют показатели артериального давления, количество выпитой жидкости, суточное количество выделенной мочи, массу тела больного, вмешательство (пункция плевральной полости и др.). Результаты каждого измерения температуры обозначают точкой на пересечении показателей температуры и даты и времени (утро, вечер) измерения. Ломаная линия от соединения этих точек называется температурной кривой, имеет характерные особенности при некоторых заболеваниях.

Для быстрого обнаружения людей с повышенной температурой тела в большом коллективе пользуются полимерными пластинками, покрытыми эмульсией из жидких кристаллов “термотесту”. Пластинку прикладывают к коже лобной области. При температуре 36-37 ° С на пластинке зеленым светится буква “N” (Norma), а при температуре выше 37 ° С – буква “F” (Febris). Уровень повышения температуры определяют медицинским термометром.

Электротермометрия – измерение температуры тела с использованием датчиков для различных участков тела. Метод имеет значительно меньшую инертность, удобен в ослабленных, беспокойных больных, у детей. Датчики соединяются со стрелкой, отклонения которой на шкале определяет температуру тела больного. В палатах интенсивной терапии в системах мониторного наблюдения используют индивидуальные термометрические блоки. При повышении температуры тела за установленные пределы подается звуковой или световой сигнал тревоги. Метод позволяет проводить суточную, а в случае необходимости и дольше, регистрации колебаний температуры.

При одновременном измерении ректальной и кожной температуры увеличение градиента этих температур за счет снижения кожной температуры обнаруживают при острой сосудистой недостаточности (коллапс) и при различных вариантах шока (кардиогенный шок при инфаркте миокарда).

Заболевания человека могут проявляться снижением или повышением температуры. Снижение температуры ниже 36 ^° С обнаруживаются у больных:

– с пониженной функцией щитовидной железы;

– при коллапсе;

– переохлаждении;

– голодании;

– у лиц пожилого и старческого возраста;

– при агонии и в состоянии клинической смерти.

Умеренное повышение температуры может оказаться в физиологических условиях (при интенсивной мышечной работе, на высоте пищеварения).Повышение температуры более

37 ^о С при патологических состояниях называют лихорадкой или лихорадкой.

По степени повышения различают:

– субфебрильная (37-38 ° С),

– умеренно повышенной (38-39 ° С),

– высокую (39-41 ° С),

– чрезмерно высокой температуры (выше 41  С ).

Степень повышения температуры определяет особенности ухода за больным.

Важное значение имеет определение суточных колебаний температуры или лихорадки. Различают следующие типы лихорадок.

1. Лихорадка постоянного типа: (febris continua) температура тела устанавливается на высоких цифрах, держится долго, суточные колебания ее не превышают 1 ° С. Может быть признаком воспаления легких, брюшного тифа.

2. Лихорадка ремитирующая, послабляющее: (febris remittens) с разницей температуры в течение суток 1-2 ° С без снижения ее до нормального уровня. Наблюдается при туберкулезе, гнойных заболеваниях.

3. Лихорадка перемежающейся, интермиттирующего (febris intermittens). Наблюдается кратковременное внезапное повышение температуры до 39-40 °С и быстрое ее снижение до нормального уровня. Повышение температуры, повторяется через 2-3 дня, может быть признаком малярии.

4. Гектическая или изнурительная лихорадка (febris hectica) – высокое повышение температуры с резким на 3-4 ° С снижением ее до нормального уровня, а то и ниже, с изнурительным потоотделением. Наблюдается при туберкулезе, сепсисе, лимфогранулематозе.

5. Обратный тип лихорадки (febris inversus), когда утренняя температура выше и снижается к вечеру. Может быть признаком сепсиса, туберкулеза, бруцеллеза.

6. Волнообразная лихорадка (febris undulans): наблюдается периодическое нарастание температуры с последующим ее снижением до нормы и периодом нормальной температуры тела. Может быть признаком лимфогранулематоза, бруцеллеза.

7. Лихорадка поворотного типа (febris recurrens): внезапное повышение температуры до 39-40 ˚С и выше, которое содержится несколько дней а потом внезапно снижается до нормы. Через несколько дней температурная кривая снова показывает новый период повышения температуры.Характерная для возвратного тифа.

 

Рис 1—9. Различные виды температурных кривых. Рис 1—7 Лихорадки: рис. 1 — постоянная; рис. 2 — послабляющая; рис. 3— перемежающаяся; рис. 4. — гектическая; рис. 5 — возвратная; рис 6 – волнообразная; рис. 7 — неправильная. Рис. 8. Кризис. Рис. 9. Лизис.

Уход за больными с лихорадкой определяется ее стадией. Различают три стадии лихорадки:

І – нарастание температуры тела (этой стадии свойственно преобладание теплопродукции над теплоотдачей)

II – постоянно повышенной температуры (характеризуется определенным балансом между теплопродукцией и теплоотдачей)

III – снижение температуры тела (уменьшается продукция тепла и растет его отдача).

Клиническими проявлениями первой стадии является мышечная дрожь, зябкость, боли в мышцах, головная боль, общее недомогание, иногда бледность или цианоз конечностей. Кожа холодная на ощупь, приобретает вид “гусиной”. Продолжительность этой стадии от нескольких часов до 2-5 дней. Больного необходимо уложить в постель, согреть (обложить грелками, напоить горячим чаем, укрыть дополнительным одеялом). Больные с высокой температурой должны находиться на строгом постельном режиме и осуществлять физиологические потребности в постели.

Во второй стадии повышенная температура стабилизируется на высоком уровне, оказываются лишь ее колебания в течение суток. Повышенныетеплопродукция и теплоотдача находятся в динамическом равновесии. Мышечное дрожание значительно уменьшается, бледность кожи меняется покраснением. Больной может жаловаться на головную боль, чувство жара, жажду, сухость во рту, снижение аппетита. Кожа горячая, красная, глаза блестят. При высокой температуре тела возможно бред (делирий). Признаками интоксикационного делирия является появление особенностей в поведении больного: беспокойство, плач, стоны, повторение тех же вопросов к персоналу, отказ от пищи, повышенная чувствительность к шуму и свету. Затем больной начинает дремать, молча лежит с широко открытыми глазами, пристально рассматривая картины, мерещатся ему. Может возникнуть возбуждение: больной срывается с постели, может сделать попытку выбежать на улицу или выскочить из окна. На лице выражение страха и тревоги. Ему представляются призрачные картины, звери, которые нападают на него. Делирий опасный нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и возможными опасными для жизни больного и окружающих людей действиями.

В таких случаях устанавливают индивидуальный пост.

Кровать размещают дальше от окна и так, чтобы к нему был доступ со всех сторон. Из палаты забирают все лишние предметы, особенно острые и режущие. Медицинская сестра контролирует пульс, артериальное давление, дыхание, цвет кожи и выполняет врачебные назначения. При головной боли на лоб больного можно положить холодный компресс из смоченной в растворе уксуса (2 столовые ложки на 0,5 л воды) льняной салфетки, полотенца или сделать холодное обертывание. На лоб больного кладут обернутый салфеткой или полотенцем пузырь со льдом.

Вместо пузыря с холодной водой или льдом в случае необходимости используют мешочки с сухим льдом “Пингвин”, которые предварительно охлаждают в морозильной камере. Действие этих мешочков сохраняется 2-3 ч, их можно накладывать на область больших сосудов шеи, локтевых сгибов. Можно ставить холодные компрессы, которые делают с использованием полотенца или льняной салфетки, сложенной вчетверо и смоченной уксусом пополам с водой или в воде с разведенным 1:1 спиртом. Салфетку хорошо выкручивают, встряхивают и прикладывают к голове на лобную и височные доли. Компресс быстро высыхает и его необходимо менять каждые 8-10 мин. Контролируют частоту пульса и величину артериального давления. Часто состояние сердечно-сосудистой системы (особенно у больных пожилого возраста) имеет решающее значение в прогнозе заболевания, поэтому необходимо своевременно вводить предназначены сердечные или сосудистые средства.

Температура и ее значительные колебания вызывают истощение больного. Чтобы повысить сопротивляемость организма, необходимо давать больному легкоусвояемые пищевые продукты высокой энергетической ценности в жидком или полужидком виде (диета № 13). В связи со значительным снижением аппетита, питание должно быть частым (5-6 раз), при этом пищу следует давать небольшими порциями, лучше в часы пониженной температуры. Для дезинтоксикации организма больной требует большого количества жидкости в виде фруктовых и ягодных соков, дегазированной минеральной воды. Это способствует уменьшению концентрации токсичных продуктов в крови. Введение большого количества жидкости обеспечивает энергичное выведение шлаков не только почками, но и кожей из-за обильного потоотделения и слизистыми оболочками. Ограничение поваренной соли в диете также уменьшает задержания жидкости в организме, усиливает выделение мочи.

Часто при высокой температуре тела возникают трещины губ и углов рта, которые следует смазывать вазелиновым маслом или глицерином. Простерилизованные шпатель и пинцет с достаточным количеством стерильных марлевых салфеток укладывают на стерильный лоток. Лекарство наливают в чашку Петри. Зажатую пинцетом салфетку смачивают лекарствами. Больного просят открыть рот и, пользуясь шпателем, обнаруживают пораженное место слизистой оболочки. К нему прикладывают смоченную лекарствами салфетку. Для каждого места поражения используют свежую стерильную салфетку. Ротовую полость споласкивают или протирают слабым раствором натрия гидрокарбоната. Лежачим больным требуется тщательный уход за кожей, который позволит предотвратить возникновение пролежней. В случае возникновения запора ставят очистительную клизму. Больному в постель подают судно и мочеприемник. При проветривании палаты остерегаются сквозняков, больного надо укрыть одеялом, а голову прикрыть полотенцем. Необходимо следить за тем, чтобы больной не сбрасывал одеяло. В течение периода лихорадки больному назначают постельный режим.

Течение периода снижения температуры тела (ІІІ стадия) бывает разный, потому что оно может происходить быстро или медленно.Медленное понижение температуры в течение нескольких дней называется лизисом. Быстрое, в течение суток (часто за 5-8 ч), снижение температуры с высоких величин в нормальных и даже субнормальных называется кризисом.

Критическое снижение температуры может сопровождаться острой сосудистой недостаточностью, проявляется чрезмерным потоотделением, бледностью кожи иногда с цианозом, снижением артериального давления, учащением пульса и уменьшением его наполнения, вплоть до появления нитевидного. Конечности становятся холодными на ощупь, кожа покрывается липким, холодным потом. При критическом снижении температуры тела больного медицинская сестра контролирует свойства пульса и величину артериального давления. При необходимости следует применять средства интенсивной терапии, неотложное введение сосудистых средств (мезатон, кофеин, адреналина гидрохлорид). Пациенту кладут грелки к ногам, из-под головы убирают подушку или поднимают нижний конец кровати, дают пить горячий чай или кофе. При внезапном ухудшении состояния к пациенту следует вызвать дежурного врача. При чрезмерном потоотделении больного вытирают, меняют нательное и постельное белье.На ночь оставляют несколько запасных пар белья для замены мокрой.

При литической снижении температуры тела больной чувствует общую слабость. После того, как температура упала, он обычно засыпает.Состояние больного улучшается. Ему расширяют двигательный режим, назначают высококалорийную диету.

Предполагаемые проблемы

Гиперпирексия или гипертермия – это излишне высокое (выше 41 ^° С) повышение температуры тела, что может приводить к тяжелому состоянию больного, или даже смерти.

Гиперпирексия: может проявляться обмороком, возбуждением, бредом, лихорадкой. Уменьшают лихорадку и боли: холодные водно-уксусные примочки на голову пузырь со льдом на голову, обтирание тела больного водой комнатной температуры с добавлением уксуса, влажные окутывания обнаженного больного, обнажение больного и включения вентилятора.

При гипертермии тяжелого течения, не подвергается воздействию лечебным мероприятиям, рекомендуют: обложения больного пузырями со льдом, введение охлажденного изотонического раствора натрия хлорида, клизмы с холодной водой.

Физические методы борьбы с гипертермией включают:

– воздушные ванны на открытом воздухе (даже зимой), обдува тела с помощью вентилятора,

– влажный окутывания всего тела больного, иногда в сочетании с включением вентилятора;

– обтирание тела водой с уксусом, холодный компресс (уксусно-водяной на голову);

– применение пузыря со льдом, который кладут на голову, на участки, где расположены крупные сосуды (печень, верхняя треть передней поверхности бедра);

– обложения всего тела пузырями со льдом;

– применение клизм с холодной (10-15 ^° С) водой.

Необходимо следить за тем, чтобы количество жидкости в клизме не намного превышала объем жидкости вывелась из организма (иначе это грозит отеком мозга).

К физическим методам также относится промывание желудка холодной водой, введение 10-20 мл охлажденного до 4-8 ^° С раствора глюкозы.

Лекарственные средства вводят по назначению врача. Конечно парентерально назначают анальгин и димедрол.