Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)
Хроническая лучевая болезнь представляет собой самостоятельную форму лучевой патологии, которая развивается в результате продолжительного одно – или многократного облучения организма в малых дозах при интенсивности 0,1-0,5 Гр/сутки, после суммарной дозы 0,7-1,0 Гр. Ее особенности обусловлены характером внешнего облучения, многообразием клинических проявлений, сочетанием симптомов повреждения критических органов с реакциями приспособительного характера, высокой вероятностью отдаленных последствий. ХЛБ никогда не возникает как исход острой лучевой болезни, хотя клиническая картина во многом сходна. Это объясняется одинаковыми механизмами повреждения радиочувствительных клеток.
К общим реакциям организма при ХЛБ относятся: астения; органические поражения ЦНС; нарушение периферического кровообращения в коже, конечностях, головном мозге; угнетение секреторной и ферментативной активности пищеварительных желез, нарушение моторики желудка и кишечника, гастрит; нарушение состава крови, анемия, при длительном облучении – вероятность лейкозов. Преобладание тех или иных изменений обусловлено повреждением систем с ограниченной способностью к регенерации (нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая).
Особенности лучевой болезни при внутреннем облучении
Лучевая болезнь при внутреннем облучении является самостоятельной формой хронического заболевания, на фоне которого формируется избирательное поражение отдельных органов и систем. Она имеет существенные особенности по сравнению с лучевой болезнью от внешнего облучения. Это более тяжелые последствия для организма
из-за отсутствия возможности использования эффективных методов защиты; наличие контактного облучения, а потому длительное воздействие на ткань; отсутствие поглощения -частиц роговым слоем кожи; повреждение органов и тканей с высокой концентрацией радионуклидов.
Специфические особенности течения лучевой болезни при внутреннем облучении зависят от путей поступления (через дыхательные пути с воздухом, через ЖКТ с водой и пищей, через раневую поверхность кожи и слизистых) и определяются во многом типом распределения радионуклидов в организме. Некоторые радионуклиды относительно равномерно распределяются в организме, вызывая общее облучение, но большинство избирательно накапливается в различных органах и тканях. В минеральной части скелета накапливаются кальций, стронций, барий, радий. По ретикулоэндотелиальному типу распределяются цинк, торий, америций, трансурановые элементы; по диффузному – калий, натрий, цезий, рубидий и др. Известны «органотропные» радионуклиды, избирательно накапливающиеся в некоторых органах (например, изотопы йода в щитовидной железе).
Местные лучевые реакции.
Отдаленные последствия радиационных аварий.
Реакции организма на медицинский радиационное воздействие. Лучевая терапия опухолей сопровождается общими и локальными реакциями. В современной технологии облучения эти реакции, как правило, не достигают тяжелой стадии. Однако, врач должен знать их проявления и обязан принять все меры для их профилактики и обработки.
Выраженность общей реакции организма зависит от области облучения, интегральной поглощенной дозы и ритма облучения. Наибольшая реакция вызвана облучением целого органа или его крупных частей. Меньшие изменения появляются в том же воздействии на отдельные органы (локальное облучение). Реакция интенсивная, если органы брюшной полости, маленького таза и полости грудной клетки находятся в зоне облучения, и они гораздо слабее в воздействии на краю зоны. Отделение кумулятивной дозы во фракции и при проведении облучения с интервалами вызывает приведение реакций излучения. Следует отметить, что общая реакция организма связана не только с непосредственным действием атомной радиации, но также и с убытком опухоли и поглощения продукты распада тканей. Пациент c отсутствием аппетита, иногда, тошнота, бессонница или, наоборот, сонливость, головокружение, боль в суставах. Иногда встречаются сердечно-сосудистые нарушения: одышка, тахикардия, аритмия, гипотензия. Симптомы гидролитических нарушений: усиленное слюноотделение или, наоборот, ксеростомия, фарингеальные нарушения, горечь или металлический вкус во рту, жажда, метеоризм, боли в желудке, часто понос. Потеря массы органа типична. Объективный показатель общей реакции излучения – приведение числа лейкоцитов в защитах периферической крови. Так, клинический анализ крови должен быть сделан каждый 5-7 дней.
Для профилактики и ослабления симптомов общей реакции излучения пациенту – предписано соблюдение диеты с достаточным количеством жидкости. Медицинские физические нагрузки также важны. Фармацевтический комплекс, включает антигистамины, антитоксины, и стимуляторы кроветворения, особенно лейкопоэза. Переливание маленького объема групповой крови (100-150 мл). Антибиотики предписанные при воспалительных осложнениях. Облучение тесно связано с локальными реакциями излучения оболочки и слизистой оболочки. Покраснение оболочки и сухой радиодерматит принадлежит к реакциям оболочки.
Легкое покраснение оболочки наблюдается в течение первых часов и через три дня после облучений, и оно объяснено вазомоторными нарушениями. Стойкая эритема появляется в 1-спустя 2 недели после и сопровождается небольшой болезненностью и отеком оболочки в области области облучения.
В интенсивном и долгосрочном облучении эритема ярче, отек выражен лучше. Эпидермис кутикулы становится тоньше. Сухой радиодерматит развивается. Это заканчивается отделением кутикулы целыми слоями. Оболочка продолжает шелушиться течение долгого времени.
При правильной стратегии обработки облучения не должен развиться влажный радиодерматит. Оболочка отфильтрованная; пузырьки, заполненные серозной жидкостью. После того, как отторжение кутикулы кажется влажным.
В гамма терапии внутритканевые реакции оболочки выражены интенсивнее. Кожные соски теряют свой внешний покров; пузыри с серозным содержанием появляются на облученной поверхности. Влажный радиодерматит появляется. Область поражения очень часто закрывается слоем фибрина. Тогда оболочка сохраняет свой темный цвет, она теряет свой волосяной внешний покров. Препарирование с борной жидкостью, преднизолоновая мазь используются для обработки экссудативного радиодерматита.
Реакция слизистых оболочек на облучении начинается с гиперемии и отека, растущего с увеличением дозы. Слизистая оболочка теряет свой блеск, кажется, затемненной. Тогда десквамация эпителия начинается и отдельные эрозии, закрытые некротическим покрытием, – пленка, появляется. В течение 10-15 дней после облучения, эрозии, отек и гиперемии слизистой оболочки наблюдаются в течение некоторого времени. Реакции излучения слизистых оболочек являются болезненными. В облучении ротовой полости пища является болезненной, в облучении гортани наблюдается дисфония. В облучении брюшной полости весьма часто появляется тенезмы, частая жидкая дефекация со слизью. Факт – то, что слизистая оболочка тонких кишок особенно чувствительна к атомной радиации. При развитии радиационного цистита пациенты жалуются на болезненное мочеиспускание и поллакиурию. С целью профилактики и обработки реакций излучения слизистых оболочек выполнена санация облученных каверн; отмените раздражающие компоненты пищи, отменены; курение, спиртные напитки запрещены. Каверны орошаются слабыми растворами дезинфекции, и витаминизированная нефть (рыбий жир, растительное масло и т.д.) введена в них поочередно с 1% раствором новокаина.
Реакции излучения неизбежно сопровождают обработку облучением. Но, к сожалению, борьба радикальной терапии во многих случаях может закончиться локальными радиационными поражениями. Данные М.С.Бардичева (1988), их частота в настоящее время достигает 10%. В результате интенсивных курсов облучения могут появиться радиационные поражения различных органов и тканей. Подкожный радиационный склероз, радиационные язвы, пневмонит, энтероколит, ректосигмоидит, дистрофические повреждения кости, расстройства кровообращения лимфы и такого тяжелого осложнения как радиационный миелит встречаются в медицинской практике.
Локальные радиационные поражения разделены на ранние и поздние. Расстройстра, что развиваются в процессе радиационной терапии или в течение 3 месяцев после ее завершения, принадлежат к ранним. Повреждения, которые появляются в любом периоде по истечении 3-месяцев после радиационной терапии, называют поздними радиационными поражениями. Ранние повреждения наблюдаются главным образом в тех случаях, когда доза суммарной радиации превышает допустимые облучения тканей на 30-50%. Если кумулятивная доза не превышает допустимые облучения или превышает немного, радиационные поражения могут развиться в отдаленном периоде, особенно при неблагоприятных дополнительных обстоятельствах (действие механической или химической травмы в области облучения, воздействие солнечных лучей и т.д.). Нарушения жизнедеятельности оболочки в этих условиях заканчиваются возникновением радиационного некроза и затем язвы. Радиационные язвы характеризуются их стабильностью и весьма часто требуют хирургической обработки – пересадка кожи на поверхности грануляции или вскрытии поврежденной области с последующей пластикой. Обработка локальных радиационных поражений должна быть сложной. Он состоит из вообще терапии укрепляющего средства и локального повторного использования противовоспалительных и резорбтивных лекарственных препаратов. Учитывая длительный период восстановления, радиационный терапевт вместе с врачами соответствующих особенностей должен наблюдать пациентов в течение долгого времени, предпринимая мероприятия, направленные на профилактику и обработку возможных последствий. После периода восстановления пациент может быть в обычном для него живущий домой или производственных условий, но он должен следовать за лекарственными рекомендациями.
Развитие реакции, даже в течение первой недели, сопровождается извращенным вкусом, болью при разговоре, глотании. Отмечаются сухость слизистой оболочки (ксеростомия) и боль становится настолько интенсивной, что пациенты не могут глотать и отказываются от еды. Последние радиационные поражения могут появиться со стороны всех тканей, включенных в зону прямого радиационного воздействия.
В поздних периодах после прекращения влажного дерматита и разбросанного епителиита встречается атрофия оболочки и слизистой оболочки. Слизистая оболочка является сухой, тонкой.
Измененные области оболочки и слизистой оболочки легко повреждают, поэтому это необходимо, чтобы избежать их механической, тепловой, химической травмы. Некрозы с формированием длительных радиационных язв увеличиваются в размерах.
Реакция человека на атомную радиацию может быть разделена на две широкие категории: острые результаты, которые проявляют себя в течение первых 60 дней после облучения и отдаленные последствия, что сохраняются в течение поздних периодов после облучения или требующих длительных периодов для полного проявления (например, канцерогенез). Острые и отдаленные последствия отличаются не только их времинем возникновения, но также и в терминами устойчивости человека к их индукции и формы и их соответствующих кривых реакции дозы.
Острые РЕЗУЛЬТАТЫ
Кривая реакции дозы острых результатов атомной радиации сигмовидная, где малые дозы неспособны к выявлению реакции в людях; промежуточные дозы вызывают реакцию населения, и реакция непосредственно пропорциональна, чтобы дозировать, и большие дозы вызывают реакцию в 100% населения. Существование региона “без реакций” в кривой указывает, что порог латентной раны существует, который должен быть превышен прежде, чем результат выразит себя. Так же недостаток острого перемещения от без реакций к 100%-ой реакции указывает, что размер порога изменяется среди людей.
Первые три острых проявлений атомной радиации (анорексия, тошнота, и рвота) являются преходящими клиническими нарушениями, которые, как полагают, выходят из младшей альтерации невральной передачи. Поносможет также произойти через этот фактор.
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ В соматических тканях
После того, как острая фаза радиационного поражения прошла, человек поступает в застойный период, во время которого клинически заметные последствия незначительны. В некоторый момент во время этого бессимптомного интервала первичные поражения усиливаются и дают начало удаленным последствиям облучения. Длина этого латентного периода изменяется, но это обычно – вопрос лет для большинства реакций. Мы обращаемся здесь к специфическим к соматическим результатам;
Соматические поражения, связанные с предыдущей дозой радиации, не уникальны для облученных людей, но имеют тенденцию встречаться в раннем возрасте. Этот факт дал начало предложению, что радиация ускоряет процесс старения и делает животных физиологически старше. Учитывая, что многие из поражений, которые следуют за дозой радиации, моделирует преждевременное старение, параллелизм между результатами возраста и действиями излучения часто более допустимый чем реальный. Результат этих двух процессов может быть тем же самым, но их этиологии весьма различны.
Большая часть нашей информации о человеческой реакций дозы ограничена дозой, более 100 радов. Экстраполяция этих данных доз менее 50 радов чрезвычайно незначительна.
Острый лимфоцитарный и гранулоцитарный и хронический гранулоцитарный лейкоз – частые типы радиационного лейкоза.
Нет сомнения, что рак многих других органов может быть индуцирован высокими дозами ионизирующего излучения (<100 радов). Однако, кажется, нет никаких отношений между размером дозы ионизирующего излучения и увеличенным риском развития рака.
Чтобы избежать некоторых трудностей в решении, какой рак вызван облучением, комитеты, такие как Организация Объединенных Наций Научный Комитет по результатам Ядерного излучения, решили сравнивать увеличенное падение рака, кроме лейкоза, у облученных группах до увеличенного падения только лейкоза. Новые сообщения показали, что отношение рака всех других местонахождений (кроме щитовидной железы) до лейкоза было взаимно-однозначным и в японских и в британских группах.
Сосудистые поражения – неотъемлемая часть функциональных нарушений, не относящихся к опухоли, которые наблюдаются в животных и, и людей.
Непитомое укорочение жизни, то есть, приведение средней вероятной продолжительности жизни в отсутствии удельного патологического условия, было проверено на лабораторных животных, но его существование в населении сомнительно. Ретроспективные исследования таблиц выживания радиологов были проведены в Соединенных Штатах и Великобритании. Из-за множества различий в проекте исследований, исследования отличались по своих выводах. Исследование США заключило, что те радиологи, которые были активны в течение первых лет рентгенологии, перенесли укорочение жизни ~ 5 лет, по сравнению с другими медицинскими специалистами. Британское исследование не показало укорочения жизни. В настоящее время, кажется, нет никакой разницы между таблицами выживания радиологов и других медицинских специалистов в Соединенных Штатах. Это вероятно отражает обработку гарантий, которые были относительно сырые в ранние дни рентгенологии, а не точные исследования статистики смертности. Тонкие проявления дозы радиации, которые, как известно, существуют в низших животных, включают поведенческую альтерацию, сниженную гомеостатическую производительность, и ухудшили иммунологическую компетентность.
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ В зародышевой ткани
Отдаленные последствия радиации в зародышевых тканях повреждают человека косвенно, изменяя его способность родить нормальное потомство. Результаты радиации в этих тканях имеют два типа: ущерб плодовитости и индукция наследственных изменений или мутаций.
Полы отличаются по своей чувствительности к радиационному ущербу плодовитости. Женские млекопитающие рождаются со всем своим наличием зародышевых клеток или яйцеклеток, и не обладают никакими “начальными клетками”, которые могут заменить те, которые утрачены спонтанно или после радиации. Дозы 300-400 радов могут исчерпать преждевременные фолликулы и вызвать искусственную менопаузу. Мужчина, с другой стороны, обладает постоянной поставкой зародышевой клетки, и дозы той же величины вызывают только временное угнетение плодовитости, продолжительность которой непосредственно пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Учитывая, что доза, способная вызвать постоянную стерильность в низших животных, превышает 1 500 радов.
Поскольку точковые мутации у млекопитающих, как полагают, является результатом кинетики отдельного хита, предполагалось, что они увеличатся линейно с дозой ионизирующего излучения, увеличивается, и не было бы никакой зависимости мощности дозы излучения.
Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)
ХЛБ – это общее заболевание всего организма, которое развивается при длительном воздействии излучения в дозах, превышающих предельно допустимые уровни.
Выделяют 2 варианта ХЛБ:
1 – возникает при длительном, равномерном воздействии внешего обучения пли попадания в организм радионуклидов, которые равномерно распределяются в органах и тканях.
2 – обусловлен неравномерным внешним облучением или попаданием в организма радионуклидов, которые накапливаются в определенных органах.
В течение ХЛБ выделяются 4 периода:
1 – доклинический
2 – формирование (определяется суммарной дозой облучения и в этом периоде 3 степени тяжести):
1 период – возникает вегетососудистая дистония, наблюдаются умеренные изменения в составе крови, головные боли, бессонница.
2 период – характеризуется функциональными нарушениями нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем, возникают значительные изменения со стороны эндокринных органов. Стойка угнетается кроветворением.
3 период – возникают органические изменения в организме, появляются сильные боли в сердце, отдышка, диарея, нарушается менструальный цикл, у мужчин может развиваться половое бессилие, в костном мозге нарушается система кроветворения.
3 – восстановительный (начинается при снижении дозы облучения или при прекращении облучения. Самочувствие больного значительно улучшается. Нормализуются функциональные нарушения)
4 – исход (характеризуется стойкими нарушениями деятельности нервной системы, развивается сердечная недостаточность, снижается функция печени, возможно развитие лейкозов, различных новообразований, анемий).
