Материалыподготовки к лекции № 08 для студентов ІVкурса: Хронические заболевания гепатобилиарной ситемы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – это нарушение функции (моторики)
желчного пузыря и (или) протоков.
Классификация
|
Форма |
Тип |
Фаза |
|
Первичная Вторичная |
Гипертонический (гиперкинетический) Гипотонический (гипокинетический |
Обострение Ремиссия Излечение |
Первичная дискинезия возникает вследствие нарушения корковых механизмов
регуляции; вторичная – по принципу висцеро-висцеральных рефлексов, в основном
при патологии пилородуоденальной зоны. В зависимости от тонуса сфинктерного
аппарата и кинетики желчного пузыря выделяют гипер– и гипотонический, гипер–
и гипокинетический типы.
ДЖВП – наиболее частая патология гепатобилиарной системы у детей дошкольно–
школьного возраста. В структуре холепатий она составляет более 8 %,
встречается либо в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного
тракта, либо без таковых. Девочки болеют в 3-4 раза чаще, чем мальчики.
Этиология и патогенез. Основные факторы риска и причины развития ДЖВП:
нарушения функции центральной и вегетативной нервной системы (неврозы,
вегетососудистая дистония, диэнцефальные расстройства); стрессовые ситуации в
семье, школе. Эти два фактора являются доминирующими в возникновении первичной
ДЖВП; заболевания ЖКТ (патология дуоденально-гастральной системы, паразитозы,
перенесенный вирусный гепатит); хронические очаги инфекции, частые ОРВИ; пороки
и аномалии развития желчевыводящей системы; алиментарный фактор (дефекты
питания, насильственное кормление, переедание).
В патогенезе ДЖВП большое значение имеет диссинергизм моторики желчного
пузыря и его сфинктеров (Одди, Люткенса), а также изменение гомеостаза
интестинальных гормонов. Эти нарушения возникают при ослаблении общих
адаптационных механизмов регуляции, вследствие чего формируется
психовегетативный синдром на фоне наследственной или приобретенной
неполноценности билиарной системы.
Дисфункция моторики желчного пузыря и протоков приводит к развитию холестаза,
сущность которого сводится к расстройствам печеночно-кишечной циркуляции
желчи и ее компонентов, изменению физико-химических и бактериостатических
свойств желчи, что обусловливает болевой, диспептический синдромы и развитие
осложнения в виде холецистита или желчнокаменной болезни.
Возрастной аспект. Первые признаки болезни проявляются в
дошкольно-школьном возрасте, пик заболеваемости приходится на 7-9 лет.
Семейный аспект. Больные с ДЖВП чаще встречаются в семьях, где имеются
конфликтные ситуации, приводящие к развитию невроза у детей. Значение
наследственных факторов в возникновении ДЖВП прямо не доказано, но нужно иметь
в виду, что организм ребенка может иметь наследственную предрасположенность к
слабости адаптационных механизмов, проявляющуюся частыми простудными
заболеваниями, аллергическими реакциями, неврологическими нарушениями.
Диагностические критерии
Опорные признаки:
1) боли в правом подреберье и (или) около пупка, кратковременные,
приступообразные, иногда иррадиирующие в правое плечо (при гипертоническом
типе) или постоянные, ноющие (при гипотоническом типе);
2) диспептические явления: снижение аппетита, отрыжка, тошнота, горечь во
рту, вздутие живота и периодические расстройства стула (при гипертоническом
типе) или запоры (при гипотоническом);
3) положительные пузырные симптомы, появление или усиление боли при:
· пальпации в области проекции желчного пузыря (симптом Кера);
· перкуссии в области проекции желчного пузыря (симптом Лекэне);
· пальпации в области желчного пузыря при вдохе и втянутом животе, когда
больной внезапно прерывает вдох (симптом Мерфи);
· поколачивании по реберной дуге справа (симптом Грекова-Ортнера);
· пальпации и перкуссии в эпигастральной области, особенно на высоте вдоха;
· пальпации в холедохо-панкреатической зоне Шоффара, расположенной справа
и несколько вверх от пупка.
Факультативные признаки:
1) изменение функций центральной и вегетативной нервной системы (головная
боль, утомляемость, раздражительность, патологический дермографизм,
дистальный гипергидроз);
2) изменение функции сердечно-сосудистой системы в виде:
· тахи– или брадикардии;
· экстрасистолии;
· приглушенности тонов сердца;
· систолического шума функционального характера;
· пароксизмальной тахикардии со склонностью к повышению АД (при
гипертоническом типе ДЖВП);
· синдрома слабости синусового узла и снижения АД (при гипотоническом
типе ДЖВП).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Основные методы:
· общие анализы крови и мочи (норма);
· УЗИ желчевыводящих путей;
· фракционное дуоденальное зондирование (при отсутствии аппарата УЗИ),
где выделяют 5 фаз, каждая из которых имеет определенную продолжительность во
времени.
1-я фаза – продолжительность выделения желчи из двенадцатиперстной кишки,
состоящей из дуоденального сока, желчи из общего желчного протока и примеси
панкреатического сока. Длительность фазы – 10-20 мин.
2-я фаза – время закрытия сфинктера Одди после введения в двенадцатиперстную
кишку сернокислой магнезии или других желчегонных средств (4-8 мин). Если
сфинктер Одди зияет, то желчь истекает сразу в двенадцатиперстную кишку, при
спазме желчь отсутствует более 8 мин (гипертонус сфинктера Одди).
3-я фаза – время появления светлой желчи из общего желчного протока до
появления пузырной желчи (3-6 мин). При гипотонии желчных путей время
удлиняется.
4-я фаза – выделение пузырной желчи темного цвета (20-30 мин). При гипотонии
желчного пузыря этот период удлиняется более 30 мин.
5-я фаза – выделение желчи (светлого цвета) из печеночных протоков. Время не
указывается, так как желчь выделяется постоянно в течение суток;
· химический, физический, бактериологический анализы желчи (нет признаков
воспаления).
Дополнительные методы: определение в крови уровня билирубина, ферментов
(аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы), тепловизионный метод.
Этапы обследования
В кабинете семейного врача: сбор и анализ анамнестических данных, при этом
следует обратить особое внимание на социально-психологический климат в семье;
объективный осмотр ребенка по органам и системам.
В поликлинике: общие анализы крови и мочи; УЗИ желчевыводящих путей;
дуоденальное зондирование; химический, физический и бактериологический анализ
желчи; биохимический анализ крови (белок и его фракции, СРБ, сиаловая
кислота, билирубин, АлАТ,АсАТ, ЛДГ).
Течение, осложнения, прогноз
Варианты клинического течения
Многообразие клинических проявлений ДЖВП обусловливается сочетанными
расстройствами со стороны желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов
кишечника. Приступообразная кратковременная боль в правом подреберье
характерна для гипертонической формы, и связана она с отрицательными
эмоциями. В промежутках между приступами болей дети жалоб не предъявляют.
Обилие диспептических симптомов (тошнота, горечь во рту, снижение аппетита),
ноющая постоянная боль в правом подреберье характерна для гипотонической
дискинезии, которая встречается значительно чаще, чем гипертоническая.
Течение болезни характеризуется волнообразностью – периодами обострения и
ремиссии.
Тяжесть состояния определяется выраженностью болевого, диспептического
синдромов, а также характером сочетанного поражения других отделов
желудочно-кишечного тракта.
Длительность болезни. Острый период при адекватном лечении продолжается
3-4 дня, по истечении которых болевой и диспептический синдромы исчезают.
Длительность самой болезни составляет в среднем 2-3 года.
Осложнения: холецистит, желчнокаменная болезнь, гастродуоденит.
Прогноз благоприятный.
Дифференциальный диагноз
Проводится с:
· холециститом (о ДЖВП свидетельствует наличие общеневротических реакций,
отсутствие симптомов интоксикации, температурной реакции, признаков
воспаления по данным анализа желчи и крови);
· желчнокаменной болезнью (заключение основывается на данных клиники,
эхоскопии, а при отсутствии УЗИ – на данных рентгенологического
исследования);
· гастродуоденитом (решающее значение имеют результаты гастрофиброскопии).
Формулировка диагноза
Вторичная ДЖВП. Гипертонический (гипотонический) тип, фаза обострения.
Первичная ДЖВП. Гипокинетический тип со слабостью сфинктера Одди, фаза ремиссии.
Лечебная тактика
Больные лечатся на дому.
1. При гипотоническом типе ДЖВП назначаются:
· полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни
исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином,
пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи
(диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточное
количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно
растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);
· желчегонные средства: холосас – по 1 чайной ложке 3 раза в день,
аллохол – по 1 таблетке 3 раза в день, холензим – по 0,5-1 таблетке 3 раза в
день, оксифенамид – по 0,25 таблетки 3 раза в день перед едой; особенно
показан при запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев
трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну
столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин,
процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды);
· средства тонизирующего действия: экстракт алоэ (до 5 лет – по 5-10 капель,
в старшем возрасте – по 1/2 чайной ложки 3 раза в день), апилак – по 0,005-0,01
г 3 раза в день под язык, настойка лимонника – по 10-15 капель 1-3 раза в день
до еды, женьшень – 10-15 капель 3 раза в день до еды, экстракт элеутерококка –
по 10-20 капель 2-3 раза в день до еды, пантокрин – 0,05-0,075 г 2 раза в день,
витамин В1 – внутрь по 10-15 мг 3 раза в день, в/м 2,5% раствор по
0,5-1 мл 1 раз в сутки, В6 – внутрь 5-10 мг 2-3 раза в день, в/м
0,5- 1 мл 1 раз в сутки;
· минеральная вода высокой минерализация (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни)
комнатной температуры;
· физиопроцедуры: гальванизация, дарсонвализация, диадинамические токи на
область желчного пузыря;
· лечебная физкультура, тонизирующая брюшную стенку.
2. При гипертоническом типе ДЖВП назначаются:
· спазмолитики: но-шпа – 1/2-1 таблетка 3 раза в день, папаверин – 0,01-
0,015 г 3 раза в день, платифиллин – 0,0025-0,005 г 3 раза в день, эуфиллин –
0,05-0,1 г 3 раза в день, тифен – 0,01-0,02 г 2 раза в день, галидор – 0,05-
0,1 г 2 раза в день;
· седативные препараты: бромистый натрий – 2 % раствор по 1 десертной
ложке 3 раза в день, настой валерианы – по 10-15 капель 3 раза в день;
· физиопроцедуры: озокерит, парафин, диатермия, электрофорез новокаина,
сульфата магния;
· рефлексотерапия;
· щадящая ЛФК (не в остром периоде).
Критерии правильности лечения: исчезновение болевого, диспептического,
неврологического синдромов; нормальное функционирование желчного пузыря и
протоков при повторнойэхоскопии или дуоденальном зондировании.
Показания к госпитализации: неясность диагноза; невозможность обеспечения
родителями всего комплекса предполагаемых обследований и лечения из-за
социально-бытовых условий, низкой культуры семьи; тяжелое состояние больного;
характер первичного заболевания, на фоне которого возникла ДЖВП; безуспешное
лечение на дому в первые 3 дня.
Лечебные мероприятия на госпитальном этапе:
· создание ребенку охранительного режима;
· обеспечение строгой диеты с учетом характера течения процесса;
· регулярные физиотерапевтические мероприятия;
· при необходимости – пересмотр диагноза.
Реабилитация детей в период ремиссии заключается в проведении:
· диспансерного наблюдения в течение 3 лет после перенесенного заболевания;
· санации хронических очагов инфекции;
· противорецидивного лечения после стабилизации патологического процесса:
в течение 2 мес по 10 дней ежемесячно принимаются желчегонные препараты или 2
раза в неделю проводятся тюбажи (слепое зондирование); для этого ребенку дают
(лучше утром) 15 мл 33 % раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-
50°С, или 2 яичных желтка с 1 столовой ложкой сахара (можно стакан теплой
минеральной воды), после чего ребенка укладывают на 1 ч на правый бок с
теплой грелкой; по истечении указанного времени ребенок должен сделать 10
глубоких вдохов;
· витаминотерапии (В1, В2, В6) в осенний и
весенний периоды в течение 2-3 нед;
· физиотерапии в весенний период года, курс – 10 процедур, выбор вида
физиотерапии зависит от типа дискинезии (см. выше);
· лечебной физкультуры; при исчезновении болевых, диспептических
синдромов – занятия физкультурой в школе в основной группе.
Советы родителям по уходу за ребенком
Родители должны овладеть комплексом упражнений лечебной физкультуры у
инструктора в поликлинике, обеспечить диетическое питание – более частые (5-6
раз) приемы пищи с ограничением животных тугоплавких жиров (сало, бараний жир
и т.д.), а также следить за соблюдением гигиенических мероприятий с
обязательным полосканием полости рта после еды.
Профилактика
Первичная профилактика:
· правильная организация питания;
· устранение моментов, могущих вызывать у ребенка невроз;
· своевременное выявление и лечение лямблиоза, глистной инвазии,
заболеваний ЖКТ;
· санация хронических очагов инфекции.
Вторичная профилактика – см. Реабилитация.
Заболевания желчного пузыря и желчных путей являются одной из частых причин болей в животе у детей. В структуре заболеваемости детей они составляют 10 — 20%. В детском возрасте чаще встречаются дискинезии и воспаление желчного пузыря и желчных путей, редко — опухоли, желчекаменная болезнь. Среди детей, поступающих в стационар с жалобами на боли в животе, у большинства выявляются болезни желчного пузыря и желчных протоков, значительно реже — другая патология: хронический аппендицит, гельминтоз, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки.
Выделяют 4 группы заболеваний (Р. Ю. Кольнер, Н. А. Леонович, 1973).
I. воспалительные: холецистохолангит (ангиохолецистит), холангит;
II. функциональные: дискинезии;
III. нарушение обмена: диатезы, включающие желчнокаменную болезнь;
IV. опухоли: холангиомы.
Болезни желчных путей встречаются у детей всех возрастов, но чаще в 6—10 лет; среди больных преобладают девочки. В возрасте до 4—5 лет воспаление желчных путей протекает нередко атипично с явлениями умеренной общей интоксикации и длительной субфебрильной температурой тела. Воспалительный процесс редко локализуется только в желчном пузыре и желчных протоках, обычно поражается вся система желчных путей. При затянувшемся заболевании воспаление часто меняет локализацию. Своевременное лечение предупреждает распространение процесса. У детей возможны хронические формы болезней желчных путей, диагностировать которые значительно труднее.
ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ
Этиология.Холецистохолангит у детей обычно инфекционной природы: бактериальной, вирусной, грибковой, может быть токсического происхождения. Доказана связь воспаления желчных путей с аппендицитом, скарлатиной, дизентерией, сепсисом, ангиной, хроническим тонзиллитом, аденоидами, синуситами, кариесом зубов, инфекционным гепатитом (болезнь Боткина), гельминтозом, туберкулезной интоксикацией. Из перечисленных заболеваний особенно большое значение имеют инфекционный гепатит и очаги хронической инфекции.
Возбудителями заболевания являются стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, дрожжевые грибы, а также вирусы, иногда ассоциация микроба и вируса, микроба и гриба.
Возбудитель попадает в желчный пузырь и желчные протоки следующими способами: восходящим путем из двенадцатиперстной кишки через нижний отдел желчного протока, лимфогенным путем из пищеварительного аппарата печени, поджелудочной железы, гематогенным путем из любого органа или кишечника по системе воротной вены. Особую роль в возникновении заболевания играют лямблии.
Патогенез.Холецистохолангит у детей возникает чаще как первичное хроническое заболевание.
Доказана связь холецистохолангита с заболеваниями других органов, чаще пищеварительного аппарата. Рефлекторные раздражения из любого отдела органов брюшной полости могут вызвать дискинезию желчных путей. Последняя часто предшествует воспалению. При дискинезии в условиях застоя концентрированная желчь воздействует на стенку желчных путей, вызывая нарушение ее анатомической целостности, на фоне которого развивается инфекционный воспалительный процесс.
Этому способствуют различные заболевания пищеварительного аппарата (диспепсия, дизентерия и др.), гельминтозы. Изменения желчевыделительной функции печени могут быть связаны с нарушением деятельности ЦНС. В то же время воспаление желчных путей усиливает дискинезию за счет морфологических и функциональных изменений стенки желчного пузыря и желчных протоков, что нередко способствует рецидивам заболевания.
Желчные протоки (желчные ходы) и желчный пузырь представляют собой единую систему, которая анатомически и функционально связана с желудком, поджелудочной железой, тонкой и толстой кишками, почками, что и обусловливает вовлечение в патологический процесс сопряженных органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника) при развитии воспаления желчных путей. При недостаточном поступлении желчи в кишечник (гипохо-лии) нарушается пищеварение, понижается перистальтика кишечника. Ухудшаются секреторная функция поджелудочной железы вследствие дефицита липазы, а также переваривание жиров. В связи с уменьшением количества трипсина нарушается переваривание белков; из-за дефицита амилазы нарушается расщепление крахмала. Усиливаются процессы гниения и брожения в кишечнике, создаются условия для развития дисбактериоза с дефицитом витаминов комплекса В. Микроорганизмы и их токсины по системе воротной вены попадают в печень, вызывают воспаление в желчных путях и дистрофические изменения в печени, при этом нарушаются антитоксическая, протром-бинообразовательная и белковообразовательная функции печени. Значительно нарушаются обменные процессы. Изменяется деятельность сердечно-сосудистой системы, обнаруживаются артериальная гипотензия (гипотония), нарушение ритма сердца. В связи с интоксикацией снижается выделительная способность почек. В развитии болезни у детей играет роль и наследственный фактор.
Клиническая картина. В клинической картине холецистохолангита выделяют 3 синдрома: болевой, диспепсический и интоксикационный. Большинство детей жалуются на боли в животе: в области правого подреберья, часто в надчревье, а иногда разлитые по всему животу. Боли схваткообразные или тупые, ноющие, они могут возникать в виде приступа, в связи с чем дети нередко поступают в хирургические отделения. Боли чаще начинаются после еды, связаны с приемом жирной, жареной, острой или холодной пищи. Они усиливаются при быстрой ходьбе, во время бега. Диспепсический синдром выражается в снижении аппетита, тошноте, иногда рвоте, урчании в животе, метеоризме, реже поносах.
Интоксикация проявляется в виде общей слабости, утомляемости, иногда головной боли, субфебрильной температуры тела; наступает истощение. У многих детей наблюдаются субиктеричный оттенок кожи и склер, явления гиповитаминозов. Язык часто отечен, с отпечатками зубов по краям, обложен беловатым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье (области желчного пузыря), особенно при вдохе (симптом Кера), поколачивание ребром ладони по реберной дуге над желчным пузырем также болезненно. Печень увеличена, выступает на 2,5 — 3 см за край реберной дуги. При пальпации толстой кишки определяются урчание, иногда болезненность, отдельные участки могут быть спастически сокращены.
В крови нейтрофилез, СОЭ увеличена. При биохимическом исследовании крови определяют гипергаммаглобулинемию, гипер– или гипохолестерине-мию, изменение коагуляционной пробы Вельтмана, тимоловой пробы количества сывороточных ферментов: альдолазы, аминотрансферазы (трансаминазы), щелочной фосфатазы. В моче обнаруживают уробилин.
Диагноз. Основное значение имеют результаты дуоденального зондирования. Полученная при зондировании дуоденальная желчь (порция А) в норме имеет золотисто-желтый цвет, прозрачная, без хлопьев. Через 15 — 40 мин после введения раздражителя (сульфат магния) выделяется пузырная желчь (порция В), темно-оливкого цвета, густая. После опорожнения желчного пузыря снова выделяется светло-золотистая желчь из желчных протоков (внутрипече-ночных протоков) (порция С). Препараты из полученной желчи тотчас же просматривают под микроскопом. При воспалительном процессе в желчных путях желчь мутная, с хлопьями, примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, кристаллами холестерина, билирубината кальция; нередко в дуоденальном содержимом обнаруживают лямблии. С помощью бактериологического исследования определяют микрофлору желчи (в порциях В и С) и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
В последние годы изучается химизм желчи: липопротеиновый комплекс, билирубин, кальций, холестерин, желчные кислоты, концентрация которых снижается при воспалительных процессах. Для диагностики применяют холе-цистографию и внутривеннуюхолеграфию. Эти методы позволяют выявить дискинезию — гипотонию, гипокинезию, различные аномалии развития желчных путей (перегибы и перетяжки желчного пузыря, гипоплазия и др.).
Лечение. В лечении больных холецистохолангитом большое значение имеет питание. Больной получает пищу в 4 —5 приемов. Детям назначают стол № 5 по Певзнеру с хорошей кулинарной обработкой. В рацион включают продукты с липотропным действием: творог, яичный белок, треска, а также продукты, богатые лецитином и улучшающие транспорт жира: гречневая крупа, морковь, салат, зеленый горошек; растительное масло (15 — 20 г в сутки). Запрещаются грибы, маринованные овощи, гусь, утка, жареные, копченые, холодные блюда, мороженое, газированные напитки. При лямблиозе ограничивают сахар, сладости, показаны кислые яблоки, клюква. В период обострения холецистита назначают: постельный режим на 1—2 нед, затем полупостельный, после которого больного переводят на общий режим с занятиями лечебной гимнастикой; витаминотерапия: ретинол, витамины группы В, аскорбиновая кислота; желчегонные средства: минеральные воды (боржом, ессентуки № 4, № 17, смирновская и др.) в сочетании с дегидрохолевой кислотой (хологоном), таблетками аллохола, холензима, сульфатом магния, ксилитом, сорбитом, папаверином, но-шпой. В стационаре применяют тюбаж по Демьянову через 1 —2 дня, лучше с введением минеральной воды. В период обострения назначают антибиотики в зависимости от чувствительности микроорганизмов к ним: эритромицин, олететрин, оксациллина натриевая соль, метациклина гидрохлорид (рондомицин) на 7—10 дней; при наличии грибковой флоры — нистатин, леворин; при лямблиозе — аминохинол, метронидазол (трихопол), фуразолин. При одновременном поражении желудка, поджелудочной железы, кишечника показаны ферменты: абомин, панкреатин, мексаза, при повышенной кислотности желудочного сока — викалин, альмагель, при кишечном дисбактериозе — мексаформ, колибактерин, бифидумбактерин.
Физиотерапия: электрофорез с магнием, аскорбиновой кислотой, новокаином на область печени, парафиновые аппликации. Необходимо санировать очаги хронической инфекции. Холецистохолангит у детей требует длительного лечения с обязательной диспансеризацией больных в течение 3 — 4 лет. В период диспансерного наблюдения назначают лечебное питание, тюбажи по Демьянову (1—2 раза в неделю), желчегонные средства, витамины, отвар шиповника, повторные курсы лечения антибиотиками (через 2 — 3 мес). Каждые 3 — 6 мес повторяют дуоденальное зондирование, исследование крови.
Санаторно-курортное лечение показано через год после обострения (Железноводск, Ессентуки, Трускавец). Ребенка снимают с диспансерного учета при отсутствии обострений заболевания в течение 2 лет.
Литература:
1. Курс лекций проф. Павлышин Г.А.
2. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней. – Винница, 2010. – 868 с.
3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. Учебных заведений. – ХАРЬКОВ: Фолио, 2002. – 1125 с.
4. Шабалов Н.П. Педиатрия. – С.-Пб: Издательство “Питер“, 2003. – 893 с.
6. Ресурсы интернета.
