ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Виды профилактики:
1. Социальная
2. Санитарная
3. Вакцинопрофилактика
4. Химиопрофилактика
Туберкулез – это инфекционное заболевание, но его развитие и распространенность зависят также от социальных факторов. Кризисная ситуация в экономике Украины, обнищание населения, последствия Чернобыльской катастрофы привели к увеличению заболеваемости туберкулезом. Миграция населения, алкоголизм и наркомания являются благоприятными факторами распространения этого заболевания, его злокачественного течения.
Социальная характеристика больных впервые выявленным туберкулезом:
20%-50% – больные алкоголизмом и наркоманией; 10%-20% – лица, которые вернулись из мест лишения свободы; 15% – лица, которые не имеют нормальных жилищных условий 10% -мигранты, переселенцы; 2% -бедные, беспризорные. Поэтому важным видом профилактики является социальная.
Социальная профилактика включает общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня народа, создание культурно-образовательных учреждений, развитие спорта, защита внешней среды – все это направленно на укрепление здоровья населения, а вместе с тем – на повышение сопротивляемости организма к туберкулезу. Национальная программа борьбы с туберкулезом принята на период 2002-2005 гг. В ней в частности указано, что количество больных в Украине составляет 1,4% всего населения, что является показателем эпидемии туберкулеза. Возникла угроза экономической и политической изоляции Украины, как резервуара туберкулезной инфекции, от мирового содружества. Борьбу с этим заболеванием определенно как одно из первоочередных заданий с государственным финансированием. Целевому финансированию подлежат: 1.Обеспечение АБП для лечения и химиопрофилактики; 2. Обеспечение вакцинации и ревакцинации; 3. Проведение микроскопии мазка мокроты на МБТ всем лицам которые кашляют на протяжении 2-х недель;
4. Обязательное проведение туберкулинодиагностики; 5. Проведение профилактических флюорографических обследований.
К санитарной профилактике относят оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный надзор и санитарно-просветительную работу. Очагом туберкулёзной инфекции называется жилье больного с открытой формой туберкулёза (бактериовыделителя) и лица, которые проживают вместе с ним.
Бактериовыделителями считаются лица, у которых найдены МБТ хотя бы однократно любым методом исследования и есть клинико-рентгенологические признаки активности туберкулезного процесса.
Каждый очаг имеет свои эпидемиологические особенности. Они определяются массивностью бактериовыделения, семейно-бытовым окружением (особенно наличием детей), поведением больного, его санитарной культурой. Важнейшим из этих факторов является массивностьбактериовыделения, которое разделяют на: а) массивное, когда микобактерии в мокроте находят при простой бактериоскопии или методом посева (более 20 колоний); б) мизерное, которое устанавливается методом посева (не больше 20 колоний); в) формальное (условное), когда бактериовыделениеуже прекратилось, но больной находится еще на контроле.
Классификация очагов: І группа – больной с массивным бактериовыделением или мизерным, когда в семье есть дети или нарушаются санитарные нормы. ІІ группа – больной с мизерным бактериовыделением, или формальным, если в семье есть дети или нарушаются санитарные нормы. ІІІ группа – больной условный бактериовыделитель и в семье лишь взрослые. Профилактические мероприятия планируются в соответствии с эпидемиологической опасностью эпидемиологической очага.
Оздоровительная работа в очаге проводится участковой медицинской сестрой под руководством участкового фтизиатра. Составляется план оздоровления очага. В семье проводится санитарно-просветительная работа, обследование лиц, которые были в контакте с больным и проведение имхимиопрофилактики, изоляция детей от бактериовыделителя. Работники СЕС проводят заключительную дезифекцию, члены семьи больного проводят текущую дезинфекцию. Фтизиатр и эпидемиолог активно участвуют в решении вопроса об улучшении жилищных условий семьи больного. Медицинские работники дают советы относительно размещения членов семьи больного, разъясняют какие предметы личного потребления долженбольной иметь отдельно.
При впервые обнаруженном туберкулезе оздоровительная работа в очаге начинается с госпитализации больного и заключительной дезинфекции в помещении силами санэпидстанции. Ее делают во всех случаях, когда больной выбывает из дома: госпитализация, изменение местожительства, в случае смерти больного туберкулезом дома.
Пол, стены, мебель орошают с гидропульта 5% раствором хлорамина. Помещения плотно закрывают на 2 год, после чего его проветривают. Эффективным методом обеззараживания помещения является ультрафиолетовое облучение. Дорогие вещи, которые легко портятся от дезинфицирующих растворов, чистят и облучают ультрафиолетовыми лучами. Малоценные предметы сжигают. После заключительной дезинфекции в помещении желательно сделать ремонт. Если больной остается в помещении (это чаще бывает при хронических формах туберкулеза), в ячейке члены семьи и сам больной систематически осуществляют текущую дезинфекцию. Бактериовыделителям для личного пользования выделяют столовую посуду, полотенца, постельное белье, которые систематически обеззараживают. Наиболее опасным инфекционным материалом является мокрота больного, потому его необходимо собирать в индивидуальную карманную плевательницу, заполненную на четверть объема 5% раствором хлорамина. Больной должен иметь две плевательницы: в одну он собирает мокроту, другая дезинфицируется. Для обеззараживания мокроты плевательницу с открытой крышкой помещают в эмалированную посуду и кипятят 20хв в 2% растворе соды или же на 6 год заливают 5% раствором хлорамина. После этого мокроту сливают в канализацию, а плевательницу моют 2% раствором соды или теплой водой. Надежным способом дезинфекции столовой посуды и белья является их кипячение в 2% растворе соды на протяжении 20 мин. Помещения, где живет больной, ежедневно убирают влажным способом, проветривают.
Сразу же после выявления больного туберкулезом, обследуют все лица, которые были с ним в контакте. Взрослым и подросткам проводят флюорографию грудной клетки, детям – рентгенографию. Кроме того, детям и подросткам делают пробу Манту с 2 ТЕ. После обследования всех здоровых лиц из контакта берут на учет в Кат. 5 группа 5.2. диспансерного наблюдения и назначают им химиопрофилактику.
Если больной остается дома, детей необходимо изолировать от него, направив их в специализированные заведения (садики, интернаты школ), где им проводится химиопрофилактика.
Интенсивное лечение больного, которое приводит к его выздоровлению и прекращению бактеривыделения, имеет первостепенное значение для оздоровления эпидемического очага туберкулезной инфекции.
Санитарная профилактика включает также ветеринарный надзор, потому что с одной стороны человек может заражаться бычьим типом возбудителя и птичьим, а с другой – больной человек может быть источником заражения домашних животных. Весь туберкулиноположительный скот уничтожается. К работе на животноводческих фермах не допускаются больные открытой формой туберкулеза.
Химиопрофилактика проведена впервые в 1959 году Омодеи Зорини. Химиопрофилактика разделяется на первичную и вторичную, проводится лицам с повышенным риском заболевания туберкулезом чаще всего изониазидом.
Первичная химиопрофилактика проводится для предотвращения заболевания туберкулезом неинфицированных лиц, которые не реагируют на туберкулин, но находились в контакте с больными туберкулезом, которые выделяют МБТ.
Показание для химиопрофилактики у детей: 1) контакт с больным-бактериовыделителем, а также с больным активной формой туберкулеза безбактериовыделения, контакт с бактериовыделителем в детском заведении, контакт с больным скотом; 2) вираж; 3) дети с гиперергическими реакциями на туберкулин и при нарастании чувствительности к туберкулину (увеличение размера папулы на 6 мм и больше); 4) давно инфицированные дети при возникновении или обострении разных заболеваний (диабет, хронические пневмонии, бронхиты, детские инфекции).
Химиопрофилактику противотуберкулезными препаратами проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующим группам взрослого населения:
– лицам, которые находятся в постоянном контакте с больными туберкулезом с бактериовыделением;
– лицам, которые имеют неактивные туберкулезные изменения, при наличии неблагоприятных факторов (острые заболевания, операции, травмы, лечения другого заболевания, которое сопровождается приемом кортикостероидов и др.), которые могут вызывать ре активацию туберкулеза;
– лицам, которые раньше лечились от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких
– Вич-инфицированным с гиперэргическими реакциями на туберкулин.
– В конкретной эпидемиологической ситуации химиопрофилактика может быть назначена другим неблагоприятным по туберкулезу группам населения.
Для химиопрофилактики применяют изониазид в дозе 0,3- 0,45 ежедневно в течении не меньше 6 мес. лицам, которые не болели туберкулезом и находятся в контакте с больным, который выделяет МБТ в очагах туберкулезной инфекции.
– или двухкомпонентный режим химиопрофилактики (изониазид + этамбутол или пиразинамид) длителньность которого сокращена в два раза: 3 НЕ, или 3 Н пиразинамид.
Лицам в очагах туберкулезной инфекции, где больные выделяют химиорезистентные МБТ химиопрофилактика не проводится.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится согласно с Приказом МОЗ Украины. Пользуются сухой вакциной, срок ее хранения 1 год.
Вакцинация БЦЖ направлена на создание специфического противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц.
Человек имеет определенную естественную устойчивость к туберкулезной инфекции, выраженность которой связана с генетически предопределенными факторами, а также экзогенными влияниями. В связи с этим возникла необходимость поисков вакцины, какая бы могла защитить людей от туберкулеза. Найти ее удалось французским ученым Кальмету и Герену, которые получили принципиально новый тип микроба путем выращивания микобактерий бычьего типа на глицериновом картофеле с добавлением желчи. На протяжении 13 лет вирулентную культуру пересеивали каждых 15 дней. В результате этого была полученная вакцина, которая потеряла способность вызывать заболевание, но имеет высокие иммуногенныесвойства. Назвали ее в честь изобретателей БЦЖ (Bacilles Calmette et Guerin). Впервые БЦЖ была применена в 1921 году, в дальнейшем эффективность ее подтверждена результатами многочисленных исследований.
Современная сухая вакцина БЦЖ – это живые микобактерии вакцинного штамма, высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия. Выпускается в ампулах по 1 мг вакцины, что составляет 20 доз, каждая 0,05 мг препарата.
Вакцина предназначена для специфической иммунизации здоровых доношенных новорожденных и для ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки. Кроме вакцины БЦЖ, выпускается вакцина БЦЖ-М в половинной дозе (0,5 мг в одной ампуле, что составляет 20 доз, каждая 0,025 мг препарата). Она предназначена для вакцинации недоношенных новорожденных и детей, которые не были иммунизированы при рождении в связи с противопоказаниями, а также для вакцинации и ревакцинации детей, которые проживают на загрязненных радионуклидами территориях (III-IV зона). Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М имеют вид белой массы. К ним добавляется растворитель – 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцину можно хранить в холодильнике на протяжении 12 месяцев.
Техника и показание для вакцинации БЦЖ. Первичную вакцинацию делают здоровым доношенным младенцам на 3-5 день жизни. Применяют однограммовые шприцы разового пользования, при их отсутствии – шприцы объемом в 1 мл с пометками до 0,1 мл с тонкими иглами (№ 0415) с коротким срезом. Для каждой прививки необходимо иметь отдельные стерильные шприц и иглу, которые после использования тщательным образом промывают и стерилизуют сухожаровым способом. Использование этих инструментов для другой цели запрещается. Перед вакцинацией осматривают ампулы.
Вакцина считается непригодной:
· при отсутствии этикетки;
· если прошел срок использования;
· при наличии трещин ампулы;
· при изменении физических свойств препарата (сморщивание вакцины, изменение цвета);
·при образовании хлопьев в разведенной вакцине.
Протертую спиртом шейку ампулы надпиливают и отламывают, завернув в стерильную салфетку, чтобы предупредить распыление вакцины. Стерильным шприцем с длинной иглой переносят 2 мл растворителя в ампулу с вакциной, которая должна на протяжении 1 мин образовать равномерную взвесь. Таким образом, после растворения 1 мг вакцины в 2 мл изотонического раствора получают разведение, которое содержит 0,05 мг препарата (одну дозу) в 0,1 мл раствора. Вакцину нужно защитить от солнечного света и использовать на протяжении 2-3 часов, после чего ее остатки уничтожают кипячением. Иммунизацию новорожденных осуществляют в палате после осмотра педиатра. В однограммовый шприц после перемешивания набирают 0,2 мл разведенной вакцины, выпускают через иглу воздух и часть препарата к метке 0,1мл. Вакцину вводят строговнутрикожно на границе между верхней и средней третью плеча, протерев предварительно кожу 70° спиртом. При правильной технике образуется папула, беловатого цвета, диаметром 5-
Противопоказания для вакцинации БЦЖ:
· недоношенность при массе тела при рождении, менее чем 2000 г;
· внутриутробная инфекция;
· гнойно-септические заболевания;
· гемолитическая болезнь новорожденных (средней тяжести и тяжелая);
· родовые травмы с неврологическими симптомами;
· генерализованные кожные поражения;
· острые заболевания;
· генерализованная инфекция БЦЖ у других детей в семье.
Детей, не иммунизированных в связи с противопоказаниями в роддоме, вакцинируют после выздоровления в детской поликлинике или фельдшерско-акушерском пункте вакциной БЦЖ-М на протяжении 1-6 месяцев. Если ребенок к моменту снятия противопоказания достигает возраста 2 месяцев и больше, перед иммунизацией делают пробу Манту с 2 ТЕ. Вакцинируются дети с негативной реакцией на туберкулин.
Иммунитет после вакцинации развивается через 6-8 недель. До этого момента ребенок очень восприимчивая к туберкулезной инфекции. Поэтому перед выпиской новорожденного из роддома все взрослые лица, которые проживают вместе с ребенком, должны пройти флюорографическое обследование. Вакцинированных детей из семьи больного туберкулезом изолируют от бактериовыделителя на период выработки иммунитета (не меньше2мес.).
Ревакцинация БЦЖ осуществляется в 7 лет. Отбирают детей для ревакцинации при массовой туберкулинодиагностике. Ревакцинируют здоровых лиц с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между пробой Манту и ревакцинацией должен быть не более 3-х дней и не более от 2 недель. Повторную иммунизацию осуществляют вакциной БЦЖ и только детей, которые проживают на загрязненных радионуклидами территориях (III-IV зона), ревакцинируют вакциной БЦЖ-М.
Техника ревакцинации не отличается от техники первичных прививок. Проводится туберкулинодиагностика и ревакцинация подготовленными средними медицинскими работниками, членами специальных бригад, которые возглавляет врач-педиатр.
Противопоказания для ревакцинации детей и подростков:
· инфицированность туберкулезом или раньше перенесенный туберкулез;
· положительная или сомнительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ;
· осложнение на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидные рубцы, лимфадениты и тому подобное);
· острые заболевания (инфекционные и неинфекционные) включительно с периодом реконвалесценции, хронические заболевания в период обострения;
· аллергические болезни (кожные и респираторные) в стадии обострения;
· злокачественные болезни крови и новообразования;
· иммунодефицитные состояния, лечение иммунодепрессантами;
·ВИЧ-инфицированные
Лиц, временно освобожденных от иммунизации, берут на учет, прививки им делают после выздоровления в сроки от 1 до 6 месяцев с разрешения соответствующего специалиста. Другие профилактические прививки можно делать не раньше чем через 2мес. после ревакцинации БЦЖ.
Реакция организма на вакцину БЦЖ
В месте введения вакцины БЦЖ, а также в регионарных лимфатических узлах при гистологическом исследовании находят мелкие очаги специфического воспаления. Они имеют доброкачественный, регрессирующий характер. У впервые привитых детей видимая местная реакция появляется через 3-4 недели после внутрикожного введения вакцины. На месте инъекции образуется небольшой инфильтрат – узелок синюшного цвета, в котором в половине случаев формируется небольшой свищ с серозными выделениями. Дальше образуется коричневого цвета корочка, которая приблизительно через 9 недель отпадает. Под ней видно нежный рубец, который постепенно депигментируется. Весь процесс к образования рубца длится 2-4 месяца, порой дольше. При правильной технике вакцинации рубец образуется в 90-95% случаев и свидетельствует об эффективности прививки. У повторно привитых местные реакции начинают развиваться быстрее, уже через неделю, но их обратное развитие также длится 2-4 месяца. Кроме местных реакций на прививку, в результате иммунобиологической перестройки организма у вакцинированных детей развивается туберкулиновая аллергия – положительные реакции на туберкулин, которые можно обнаружить с помощью пробы Манту с 2 ТЕ в 55-65%, а при использовании 100 ТЕ – в 90% иммунизированных детей и подростков.
Эти два показателя (послевакцинный рубец и положительная реакция на туберкулин) используются как критерий оценки качества вакцинации и выработки противотуберкулезного иммунитета.
Развитие местной послевакцинной реакции контролирует участковый педиатр и описывает ее в медицинской документации через 1, 3 и 12 месяцев после прививки. Если же послевакцинный рубец не образовался, а проба Манту с 2 ТЕ остается негативной, можно считать, что иммунизация неэффективна. У таких детей и подростков при неблагоприятных эпидемиологических условиях необходимо повторить прививки, но не раньше чем через 2 года после вакцинации и через год после ревакцинации. В редких случаях (0,02%) возможны осложнения противотуберкулезных прививок.
Осложнения после вакцинации разделяют на 4 категории:
1–ая категория – местные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и региональные лимфадениты;
2-ая категория – персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода ( тубекулезная волчанка, оститы и тому подобное);
3-я категория – диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализированные поражение с летальным исходом, что отмечают в случае врожденного иммунодефицита;
4-я категория – пост-БЦЖ-синдром (заболевание, что возникает сразу после вакцинации БЦЖ, чаще аллергического характера, узловатая эритема, высыпания, келоидные рубцы).
Чаще всего возникают такие осложнения, как подкожные холодные абсцессы, язвы диаметром 10 мм и больше, лимфадениты регионарных лимфатических узлов при увеличении их до 1,5 см и больше, келоидные рубцы размером 10 мм и больше. Подкожные холодные абсцессы являются следствием нарушения техники прививки – введение вакцины подкожно. Развиваются они в сроки от 1 до 8 мес. после прививки. В месте введения вакцины появляется эластичная, безболезненная припухлость. Постепенно холодный абсцесс размягчается, появляется флюктуация, кожа над ним становится синюшной, может образоваться свищ. До размягчения холодного абсцесса его лечат повязками с гидрокортизоновой мазью, примочкой с0,45 г рифампицина, растворенного в 100 мл 20% димексида. При появлении флюктуации отсасывают жидкий казеоз и вводят в полость абсцесса раствор изониазида. Если местное лечение неэффективно, холодный абсцесс вместе с капсулой удаляют оперативным способом.
Образования поверхностной язвы размером более 10 мм на месте введения вакцины связывают с особенностями реактивности организма. Для ее лечения используют присыпку изониазида.
Лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечных, шейных, над- или подключичных) является следствием высокойреактогенности вакцины и развиваются обычно в недоношенных и у детей с сопутствующими заболеваниями. Их обнаруживают через 2-3 месяца после вакцинации, редко после ревакцинации.
Начало обычно бессимптомное, когда мать случайно находит у ребенка увеличенные лимфатические узлы (чаще подмышечные). Дальше они становятся синюшными, появляется флюктуация, может образоваться свищ. Детям с регионарными лимфаденитами назначают 2-3 противотуберкулезных препарата на протяжении 3-6 месяцев. Местно применяется примочка с 0,45 г рифампицина, растворенного в 100 мл 20%димексида. При безуспешном консервативном лечении оперативно удаляют измененные лимфатические узлы. Келоидный рубец образуется лишь после ревакцинации у подростков со склонностью к аллергическим реакциям. Есть наблюдения, что келоидные рубцы могут развиваться у инфицированных детей с недовыявленной туберкулиновой аллергией, которым проведена ревакцинация БЦЖ. Лечение их сложное. Рубец поочередно обкалывают гидрокортизоновой эмульсией и лидазой. Хирургическое лечение не показано.
Всех детей и подростков с осложнениями вакцинации и ревакцинации БЦЖ обследуют и лечат в противотуберкулезном диспансере.
Установлено, что штамм БЦЖ постепенно трансформируется в L-форму и в таком виде может быть долго находится в организме, поддерживая иммунологический эффект вакцинации.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ является эффективным методом профилактики, особенно в детском и подростковом возрасте. Она позволяет предупредить заболевание у 80% иммунизированных. Если же у вакцинированных лиц в условиях массивной туберкулезной инфекции развивается заболевание, оно имеет ограниченный характер и протекает значительно легче.
После широкого внедрения противотуберкулезных прививок значительно уменьшилась заболеваемость тяжелыми формами туберкулеза – милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, казеозная пневмония. По мере улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу будут уточняться показания и сроки вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Во многих странах мира продолжаются исследования, направленные на создание более совершенных вакцинных препаратов на основе использования отдельных фракций микобактерий, генной инженерии.
Cвоевременное выявление туберкулеза. Результаты лечения туберкулеза в значительной мере зависят от его своевременного выявления, которое является важной задачей противотуберкулезной службы и учреждений общей медицинской сети.
Больные туберкулезом могут быть выявлены:
· своевременно;
· несвоевременно;
· поздно.
Своевременно выявленные – это неосложненные формы первичного туберкулеза: первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; ограниченные (1-3 сегмента) формы вторичного туберкулеза: очаговый, инфильтративный, диссеминированный без распада; экссудативный плеврит. При лечении этих больных достигают 100% выздоровления с незначительными остаточными изменениями, потому и рецидивы заболевания бывают редко.
Несвоевременное выявленные – это осложненные формы первичного туберкулеза, первичный туберкулез с хроническим течением, очаговый, инфильтративный, диссеминированный туберкулез с распадом и бактериовыделением. Даже при интенсивной терапии эффективность лечения несвоевременно выявленных больных составляет 65-85%, увеличиваются сроки стационарного лечения. Заживление наступает с большими остаточными изменениями в виде распространенных участков фиброза, бронхоэктазов, туберкулем.
Поздно выявленный (запущенный туберкулез) – фиброзно-кавернозный, цирротический, хронический диссеминированный с каверной, эмпиема плевры. Эффективность лечения поздно обнаруженных форм туберкулеза низкая (12-30%), процесс приобретает хронический ход с постоянным или периодическим бактериовыделением, что составляет эпидемиологическую опасность.
При казеозной пневмонии, в результате склонности к быстрому (иногда за 2-3 недели) образованию полостей распада, тяжело оценить качества выявления.
Пути своевременного выявления туберкулеза
1. Профилактические обследования:
· дети – туберкулинодиагностика;
· подростки – туберкулинодиагностика, с 15 лет дополнительно флюорография;
· взрослые – флюорография, бактериоскопия мокроты для выявления МБТ.
2. Выявление при обращении за медицинской помощью.
3. Наблюдение за лицами с повышенным риском заболевания туберкулезом.
Профилактические обследования
Массовые профилактические флюорографические обследования являются основным методом выявления туберкулеза у взрослых. Флюорографический метод дешевый, документален, объективен. Пропускная способность одного флюорографа – 50-60 человек на протяжении часа, 400 человек на протяжении дня.
Профилактические флюорографические обследования осуществляют с помощью стационарных ипередвижных флюорографов. Стационарный флюорограф является подразделением рентгенкабинетов поликлиник, медико-санитарных частей, ЦРЛ, противотуберкулезных диспансеров. Передвижные флюорографы функционируют на базе рентгенологических отделений областных или городских больниц, противотуберкулезных диспансеров. Они используются для обследования сельского населения и больших организованных коллективов.
Организация массовых флюорографических обследований. Их планирование осуществляется заместителем главного врача территориального лечебно-профилактического учреждения вместе с заведующим рентгенотделением, главным врачом противотуберкулезного диспансера, врачом-эпидемиологом СЭС. Флюорографические профилактические обследования начинают проводить с 15 лет. Повторное обследование молодежи делают перед окончанием средней школы. Обследование лиц призывного возраста происходит в военкоматах, если с момента предыдущего обследования прошло более 6 месяцев.
Сплошное обследование населения на туберкулез осуществляют, начиная с 18 лет, 1 раз в 2 года. Лишь в местностях, где заболеваемость всеми формами туберкулеза не больше 30 на 100000 населения, а процент впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких не превышает 0,5, сплошное флюорографическое обследование проводится 1 раз в 3 года. На протяжении двух лет необходимо охватить профилактическими осмотрами не меньше 95% населения.
С целью контроля создается картотека, которая содержит данные о результатах обследований, отдельно выделяются карты лиц, которые не обследовались на протяжении последних двух лет. Если к карте добавляется конверт с флюорограммами, картотека называется флюоротекой. Флюоротека создается на лиц с патологическими изменениями в легких или с подозрением на них. Наличие флюорограммы за предыдущие годы в неясных случаях позволяет решить вопрос об активности процесса или его обострении. Лечебно-профилактические заведения должны создавать компьютерную регистрацию и учет флюорографических обследований. Профилактическое флюорографическое обследование населения осуществляют стационарными флюорографами в поликлиниках по месту жительства. Ответственность за регулярное прохождение флюорографии населения, которая проживает на врачебном участке, возлагается на участковых терапевтов. Большая роль в привлечении населения к профилактическим обследованиям принадлежит семейным врачам. Работники больших предприятий и учреждений, коллективы средних и высших учебных заведений (“организованное население”) обследуются с помощью передвижных флюорографов или, при наличии в медико-санитарной части или студенческой поликлинике флюоро-кабинета, стационарным флюорографом. Жители районных центров и приближенных к районному центру населенных пунктов обследуются стационарными флюорографами ЦРЛ. В отдаленные села выезжают передвижные флюорографы. Для их оптимального использования необходимая значительная подготовка: разъясняется населению цель обследования, составляются графики выездов флюорографов, создаются условия работы для работников передвижного флюорографа. Подготовительная работа выполняется местными медицинскими работниками.
Отснятую и проявленную пленку необходимо пересмотреть не позже следующего дня после обследования. Для предотвращения пропусков патологии и неправильной интерпретации теней на флюорограмме целесообразно независимое описание пленки двумя рентгенологами врачей или одним врачом повторно через день. При выявлении на флюорограмме патологических изменений и необходимости дообследования сотрудники флюорокабинетавызывают больного не позже 48 часов после проведения флюорографии. Если он не появляется на дообследование, повторно вызывают через 10-14 дней.
Среди всего населения, который подлежит профилактическим флюорографическим обследованиям, выделяют “обязательный контингент “ – это лица, которые во время работы контактируют:
· с продуктами питания (работники общественного питания, торговли, пищеблоков, молочных животноводческих ферм);
· с детьми и подростками (работники роддомов, лечебных, учебных, оздоровительных заведений для детей и подростков до 18 лет);
· с большим количеством людей (работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, гостиниц, лица, которые проживают в общежитиях, студенты в период учебы в средних специальных и высших учебных заведениях за профессиями, которые относятся к “обязательным контингентам”).
При возникновении у этих лиц туберкулеза, особенно с бактериовыделением, они могут стать источником заражения большого количества людей. “Обязательные контингенты” подлежат флюорографическому обследованию при устройстве на работу, а в дальнейшем – 1 раз в год. Профилактическое обследование проводят 2 раза в год заключенным лицам, которые находятся в следственных изоляторах. Регулярность флюорографических обследований “обязательных контингентов” контролирует СЭС, они обследуются стационарными флюорографами поликлиники, в которой находятся на учете.
С помощью профилактических флюорографических обследований в Украине обнаруживают до 50% всех больных туберкулезом. При низком уровне заболеваемости, улучшении эпидемиологической ситуации эффективность профилактических флюорографических обследований уменьшается.
В странах с низким уровнем заболеваемости с помощью флюорографии обнаруживают 2-4 больных на 10000 обследованных, поэтому сплошные флюорографические обследования становятся экономически невыгодными. В высокоразвитых странах делают выборочные обследования групп повышенного риска (остаточные изменения в легких, хронические заболевания органов дыхание, профессиональная вредность, демографические факторы). В экономически отсталых странах флюорогра фические обследования менее доступные, для их осуществления нужны значительные средства. В таких странах основным методом выявления туберкулеза является бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ.
В Украине лицам преклонного и старческого возраста, нетранспортабельными также рекомендуется бактериоскопичес-кое исследование мокроты на МБТ. Привлекают к обследованию этот контингент семейные врачи.
Выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью
Регулярные сплошные флюорографические обследования не позволяют полностью решить проблему выявления туберкулеза. В части больных процесс может быстро прогрессировать с образованием деструкций в период между флюорографическими обследованиями. В 50% больных туберкулез обнаруживают при обращении в медицинские заведения по различным причинам.
Своевременное выявление туберкулеза у этих лиц зависит от фтизиатрической бдительности терапевтов и других специалистов. Все лица, которые по тем или другим причинам (заболевание, прохождение комиссии, получения справок) обращаются в поликлинику впервые в данном году, обязательно проходят флюорографическое обследование.
Если у больного есть жалобы, характерные для поражения бронхо-легочной системы, диагностическая флюорография делается независимо от срока предыдущего обследования. При подозрении на туберкулез необходимо выполнить определенный минимальный комплекс обследований –обязательный диагностический минимум (ОДМ):
· опрос больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни);
· физикальное обследование (обзор, пальпация, перкусия, аускультация);
· флюорография или рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
· проба Манту с 2 ТО;
· бактериоскопическое исследование мокроты на МБТ не меньше 3-х раз.
Все методы ОДМ доступны, их можно выполнить в любой амбулатории, поликлинике или стационаре. В специализированных заведениях, в частности, противотуберкулезных, обязательным является также мокроты на микобактерии туберкулеза и неспецифическую флору с определением чувствительности к лечебным препаратам, цитологическое исследование мокроты.
Наблюдение за группами с повышенным риском заболевания на туберкулез
Повышенный риск заболевания на туберкулез связан с социальными факторами ( мигранты, переселенцы, бездомные, убогие, лица что отбывали наказание в заведениях криминально-исполнительной системы), эпидемиологическими (лица, которые контактируют с больными на туберкулез людьми или животными), а также медицинскими факторами. Лица, которые относятся к этим группам, наблюдаются в поликлиниках общего профиля и в противотуберкулезных диспансерах.
Медицинская группа риска:
– профессиональные заболевания легких;
– сахарный диабет;
– больные, которые постоянно принимают системные глюкокортикоиды, цитостатики;
– ВИЧ-инфицированные.
При выявлении изменений на рентгенфлюорограмме пациент направляется на 3-х разовое исследование мокроты на КСБ.
Под наблюдением фтизиатров находится 1% населения с повышенным риском заболеть на туберкулез, а под наблюдением врачей общей лечебной сети – 5%. Этот факт определяет важную роль специалистов разного профиля и, особенно, терапевтов, а также семейных врачей в выявлении туберкулеза.
Причины несвоевременного выявления туберкулеза:
· невнимательное отношение больного к своему здоровью;
· особенности хода туберкулеза;
· ошибки врачей.
Безответственное отношение к своему здоровью и игнорирование первыми симптомами заболевания чаще наблюдается у алкоголиков, наркоманов, среди людей с асоциальным поведением. Определенная часть населения избегает флюорографических обследований или не появляется надообследование после обнаруженной патологии. Нередко такое поведение предопределено низкой санитарной грамотностью людей. Потому особенно важная санитарно-образовательная работа среди населения.
Причиной несвоевременного или позднего выявления туберкулеза может быть его бессимптомный ход даже при наличии деструкции или быстрый прогресс процесса, когда деструкция образуется в период между флюорографическими обследованиями.
Диагностические ошибки врачей предопределены как субъективными (общая низкая квалификация врача, небрежное отношение к своим обязанностям, неисполнение ОДМ), так и объективными (недостаточная оснастка лечебного заведения, тяжелое состояние больного и тому подобное) причинами. Трудности в диагносты эти нередко бывают при атипичном течении туберкулеза, особенно под “маской” других заболеваний, при отсутствии МБТ в мокроте. С целью выяснения причин несвоевременного выявления туберкулеза каждый такой случай анализируется на врачебной конференции под руководством заведующего поликлиникой в присутствии всех медицинских работников, к которым обращался больной, разрабатываются мероприятия по устранению обнаруженных недостатков.
