Машиніст – паціент високого ризику виникнення серцево-судинної події

УДК: 616.1-057:625.2

Працівники локомотивних бригад та машиністи спеціального самохідного рухомого складу– паціенти високого ризику виникнення серцево-судинних подій

Ф.А.Звершхановський

Професор кафедри терапії та сімейноїмедицини ФПО Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського

Ключові слова: працівники локомотивних бригад, машиністи, артеріальна гіпертнезія, діагностика, профілактика, лікування

     У 2006 році на Львівській залізниці ускладнилась ситуація у зв′язку з випадками раптових смертей серед осіб працездатного віку. Основною причиною, за висновками експертів, була гостра серцева недостатність, що виникла на грунті несвоєчасно діагностованої ішемічної хвороби серця (ІХС).  Тому Міністерство транспорту України, Укрзалізниця  та Державне транспортно-галузеве об′єднання Львівська залізниця 03.10.2006  надіслали відповідним службам, підрозділам та медичним закладам вказівку “Про позачергове медичне освідчення працівників локомотивних бригад та машиністів спеціального самохідного рухомого складу” [13,14]. В документі  регламентовано термін (01.12.2006) позачергового медичного огляду  категорії працівників залізниці, які перебувають на диспансерному спостереженні з приводу захворювань серцево-судинної системи.  Лікувальні заклади  були зобов′язані провести медичні огляди з метою оцінки реального стану здоров′я осіб, робота яких пов′язана з безпекою руху поїздів, а також провести позачергові освідчення у лікарсько-експертних комісіях (ЛЕК) з винисенням обгрунтованих висновків щодо їх придатності до займаних посад. Втім, така робота проводилась впродовж усього 2006 року у відділковій клінічній лікарні ст.Тернопіль, результати якої наводяться в публікації.

      Упродовж  років стан здоров′я та середня тривалість життя населення України викликає виправдану тривогу. Оцінка стану здоров′я населення за інтегрованими показниками ВООЗ (очікуванна середня тривалість життя) свідчить щодо її скорочення в Україні, в середньому на 10 років, порівняно з країнами Євросоюзу. У загальній структурі смертності в економічно розвинутих країнах частка смертності  від хвороб системи кровообігу становить близько 50%, тоді як в Україні – 61,2% [10].   На сьогодні в Україні зареєстровано 23 млн осіб, хворих на серецево-судинні захворювання, серед яких 10 % страждає на гіпертонічну хворобу (ГХ). Метааналіз Prospective Studies Collaboration (2002) довів негативний вплив АГ на смертність населення [20]. популяційному дослідженні показано, що систолічний артеріальний тиск  (АТ) має суттево більший вплив на частоту виникнення інсульта, інфаркта міокарда, стенокардії та раптової коронарної смерті, ніж діастолічний. Одночасно доказана залежність  смертність від інсульту та ІХС від рівня АТ. Зі збільшенням систолічного АТ від 115 мм рт.ст. на кожні 20 мм рт.ст. загальна смертність зростає вдвічі. Зростання  діастолічного АТ на кожні 10 мм рт.ст, починаючи з 75 мм рт.ст. підвищуе рівень смертності в 2 рази. За тими ж даними, зменшення АТ на 2 мм рт.ст. зменшує ризик смерті на 7-10% [20].

За даними І.Є.Чазової [26] розповсюдженність АГ серед жінок вища, ніж серед чоловіків, в основному за рахунок частки жінок віком понад 50 років. Утім жінки краще інформовані щодо  наявності у них захворювання, частіше застосовують антигіпертензивну терапію, ефективніше лікуються. Ситуацію в Україні відслідкували І.П.СмірноваЮ, І.М.Горбась (2005).

Таблиця1

АГ в Україні у 2005 році (І.П.Смірнова, І.М.Горбась)

Показники	Міська популяція			Сільська популяція
	чол.	жін.	обидві статі	чол.	жін.	обидві статі
Поширеність АГ	32,5	29,1	29,3	38,3	35,3	36,8
Обізнаність про АГ	58,0	88,1	80,8	53,1	88,0	66,1
Охоплення медикаментозним лікуванням	36,0	56,1	48,4	21,0	57,1	37,4
Ефективність лікувування	9,0	24,5	18,7	2,7	16,88	8,0

 

В епідеміологічних обстеженнях встановлено біля 200 чинників ризику, які найчастіше зустрічаються у пацієнтів на хронічну неінфекційну патологію, що призводять до скорочення тривалості життя, розвитку ускладнень та смертності. Найголовнішими серед них є порушення обміну ліпідів, АГ, надлишкова маса тіла, цукровий діабет (ЦД), низька фізична активність, стресові навантаження, паління тютюну, надмірне вживання алкоголю.

Табл.2

Чинники ризику, ураження органів мішеней та супутні захворювання при ГХ

Чинники ризику	Ураження органів-мішеней     мімішеней	Супутні захворювання
• Вік(ч.>55, ж.>65) • Паління тютюну • Дисліпідемія • Серцево-судинні захворювання в молодому віці в родині • Абдомінальне ожиріння (окружність талії: ч.>102, ж. >88 см)	• Гіпертрофія міокарду лівого шлуночка серця (ЕКГ, ЕхоКГ) • Ультразвукові ознаки стовщення стінок судин (атеросклеротичні бляшки) • Підвищення рівня креатиніну в сироватці крові • Мікроальбумінурія	Цукровий діабет • Перенесені цереброваскулярні катастрофи (включаючи транзиторні ішемічні атаки) • Перенесені епізоди гострого коронарного синдрому, реваскуляризації • Серцева недостатність • Діабетичний гломерулосклероз • Хронічна ниркова недостатність • Ураження периферійнних артерій • Важка ретинопатія

 

 На підставі цих досліджень ВООЗ (2003) розробила концепцію чинників ризику та боротьби з ними [5]. Методичні рекомендації базуються на моделі визначення загального ризику з використанням системи SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – систематична оцінка коронарного ризику). В системі SCORE використані такі факторои ризику: стать, вік, паління тютюну, рівень САТ, рівень загального холестерину, співвфідношення рівня загального хелестерину до холестерину ліпопротеінів високої щільності. Критерієм високого ризику було визначено ризик 5% та вище. Практичні лікарі повинні використовувати визначення загального ризику серцево-судинного захворювання з метою інтенсифікації таких профілактичних міроприємств, як впровадження дієтичних рекомендацій, розширення фізичної активності, а, при необхідності, призначення медикаментозних засобів, в т.ч. комбінованої антигіпертензивної терапії. Вровадження її в країнах Євросоюзу сприяло зменшенню захворюваності, смертності та збільшенню тривалості та якості життя [5,10].

 Зрозуміло, що без впровадження подібних широкомасштабних заходів, спрямованих, у першу чергу, на оздоровлення способу життя, зупинити епідемію серцево-судинних  захворювань в Україні не вдасться [21]. За даними ВООЗ (2003) третина випадків смерті від серцево-судинних захворювань (ССЗ) серед осіб середнього віку зумовлена палінням тютюну. Найпоширенішими захворюваннями й патологічними станами ССС, викликанами палінням тютюну є: інфаркт міокарду, церебральні судинні порушення, оклюзія периферійних вен, аневризма аорти, стеноз ниркових артерій, що нерідко супроводжується резистентною артеріальною гіпертензією. Відмова від паління тютюну залежить від комплексучинників, до числа яких входять проінформованність пацієнта щодо  наслідків тютюнопаління, мотивація на відмову, наявність та ступінь нікотинової залежності . Медичні працівники, які працюють в первинній ланці охорони здоров′я, мають всі можливості впливу на цічиннки. Відомо, що 2% пацієнтів припиняють тютюнопаління після однієї кваліфікованої лікарської консультації. В поєднанні із призначенням лікарських засобів, що запобігають появі або зменшують клінічні прояви синдрому скасування, частка пацієнтів, що відмовились від паління, збільщується до 5-8%. В усьому світі боротьба з тютюнопалінням базується на комплексному, програмному й довгостроковому підході  та містить у собі законодавчі, економічні, юридичні та медичні аспекти. Провідна роль при цьому відводиться медичним працівникам [21] .

На другому місці серед чинників ризику знаходиться надлишкова маса тіла. Загально визнано, що ожиріння являється суттєвим фактором ризику серцево-судинних захворювань. За даними ВООЗ (2006), у світі нараховується понад 250 млн. людей, що страждають на ожиріння. У США більше половини населення мають надлишкову масу тіла, в Європі –  від 30 до 40%. Наслідком ожиріння є АГ, ЦД, ІХС, захворювання суглобів  (табл.3).

Таблиця 3

Класифікація індексу маси тіла і ризику розвитку супутніх захворювань (Мітченко О.І.,2006)

ІМТ, кг/м2	ВООЗ	<102 см у ч. <88 см у ж.	>102 см у ч. >88 см у ж.
		Ризик супутніх захворювань
<18,5 18,5-24,9	Дефіцит МТ Нормальна МТ	– низький	– середній
25,0-29,9	надлишкова МТ	підвищений	високий
30,0-34,9	I ступінь ожиріння	високий	дуже високий
35,0-39,9	П ступінь ожиріння	дуже високий	вкрай високий
40,0	Ш ступінь ожиріння	вкрай високий	вкрай високий

 В основу алгоритму ведення хворих з надлишковою масою тіла лягли створені та поновлені в 2006 році рекомендації Американської колегії кардіологів (АСС), Американської асоціації серця (ААН) та Європейського товариства кардіологів (TSC) з вторинної профілактики ІХС [4,15] . Вище зазначені дані повинні вказуватись в діагнозі ГХ.

Вочевидь, Україна належить до небагатьох країн Європи, де класифікація АГ суперечить міжнародним стандартам. Більшість країн Європи та Північної Америки використовують класифікацію АГ  за ступенем АТ, тоді як в нашій країні – за стадією. Це створює значні труднощі щодо інтерпритації наших епідеміологічних даних європейськими кардіологічними реєстрами та уніфікації діагностичних і лікувальних заходів АГ [1]. Зрозумілою є необхідність переходу українських кардіологів до всесвітньо визнаної класифікації АГ.

Таблиця 4.

Класифікація АГ за рівнем АТ, що застосовується у осіб віком понад 18 років.

Нормальний АТ (мм рт.ст.)	120-129	80-84
Високий нормальний АТ (мм рт.ст.)	130-139	85-89
Ступінь 1 (м’яка АГ) мм рт.ст.	140-159	90-99
Ступінь 2 (помірна АГ) мм рт.ст.	160-179	100-109
Ступінь 3 (важка АГ) мм рт.ст.	>180	> 110

 

Класифікація АГ за ураженням органів мішеней загальновідома [18], тому ії наведення в даному огляді недоречна. Нагадаєм, що до уражень органів-мішеней (УОМ) в останній час віднесена мікроальбумінурія, в той час як протеїнурія розглядається як прояв асоційованого клінічного стану (АКС). Підвищення рівня креатиніну до 1,5 мг/дл також вважається  ознакою УОМ, а більш високі рівні – як прояв АКС.

До  окремої категорії чинників, що впливають на прогноз,  виділяють ЦД. За ступенем  ризику розвитку серцево-судинних ускладнень  ЦД  прирівнюють до ІХС, тому він займає чільне місце поруч з АКС.

В систему стратифікації ризику включено також  категорію осіб з високим нормальним АТ. Сучасний метааналіз  довів поліпшення прогнозу при зниженні артеріального тиску у цієї групи хворих при наявності високого або надзвичайного ризику розвитку серцево-судинних ускладнень  (ССУ).

Таблиця 4

Ризик серцево-судинних ускладнень при АГ

	Чинники ризику	АГ Iст.	АГ IIст.	АГ IIIст.
Відсутні		Низький ризик (1)	Помірний ризик (2)	Високий ризик (3)
1-2 чинника ризику		Помірний ризик (2)	Помірний ризик (2)	Дуже високий ризик (4)
3 чинника ризику або ураження органів- мішеней		Високий ризик (3)	Високий ризик (3)	Дуже високий ри5зик (4)
Супутні захворювання		Дуже високий ризик (4)	Дуже високий ризик (4)	Дуже високий ризик (4)

 

Формулювання діагнозу АГ. На засіданнях Робочої групи з АГ Української спілки кардіологів і на Пленумах Спілки обговорено нагальну потребу введення нових правил формулювання діагнозу. Як перехідний захід, в діагнозі передбачається виділен­ня наступних характеристик:

•               виду АГ (наприклад, гіпертонічна хвороба);

•               стадії АГ;

•               ступеня АГ;

•               ступеня ризику при АГ із вказівкою цифри, що характеризує ризик (від 1 до 4);

Надалі передбачається усунення з діагнозу “стадії АГ” й остаточний перехід на формулювання діагнозу за структурою: “вид АГ + ступінь АГ + ступінь ризику при АГ”.

Приклади формулювання діагнозу:

·        гіпертонічна хвороба, 1 стадія,II ступінь, ризик 2 (паління);

•         гіпертонічна хвороба, III стадія, II ступінь, ризик 3 (перенесений інфаркт міокарду);

•         гіпертонічна хвороба, II стадія, III ступінь, ризик 4 (паління тютюну, гіпертрофія лівого шлуночка серця) [1].

За результатами Фремінгемського дослідження, АГ відноситься до найбільш росповсюдженних предикторів хронічної серцевої недостатності (ХСН). У 70% випадків наявність АГ передує розвитку цього синдрому. АГ, супутня гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), а також ЦД суттєво збільшують ризик виникнення ХСН. У дослідженні SOLVD  за участі 6 797 пацієнтів з ХСН (фракція викиду <35%) у 39%  хворих в анамнезі наявна АГ. У дослідженні CHARM (7 599 хворих на ХСН) у 55%  випадків виявлена АГ. АГ відноситься до головних патогенетичних чинниківформування ХСН, зумовленої порушенням діастолічної функції лівого шлуночка, так звана діастолічна СН. Частота діастолічної дисфункції ЛШ при АГ коливається в межах 30-87%. Щорічна смертність пацієнтів хворих на ХСН з систолічною дисфункцією ЛШ сягає 19%. При діастолічній дисфункції цей показник в 2,4 раза меньший і складає в середньому 8%. Довготривалий прогноз у хворих на ХСН з систолічною недостатністю ЛШ і у хворих із збереженою систолічною функцією ЛШ співставні. Цей факт підтверджено у Фремінгемському, Рочерстерському та Шотландському дослідженнях, проведених в період з 1986 по 1995 рр за участі 66 547  людей [19].

Таблиця 6

Відносний ризик серцево-судинних ускладнень протягом найближчих 10 років залежно від “ступеня ризику при АГ”

Ускладнення	Низький ризик	Помірний ризик	Високий ризик	Дуже високий ризик
Серцево-судинні  ускладнення у цілому	< 15%	15-20%	20-30%	> 30%
Смертельні серцево-судинні ускладнення	<4%	4-5%	5-8%	> 8%

 

При АГ I і  П ступеню важкості АГ з високим або надзвичайно високим ризиком розвитку ССУ антигіпертензивні засоби призначаються відразу. Паралельно необхідно корегувати супутні чинники ризику та лікувати АКС. При помірному ризику питання щодо терміну використання медикаментозної терапії вірішується індивідуально. Необхідно почати заходи за  зміну стилю життя, корекції чинників ризику та лікування свупутніх захворювань з регулярним контролем АТ.

Усі хворі третього ступеня важкості АГ відносяться до групи високого та надзвичайно високого ризику розвитку ССУ. Тому їм необхідно терміново призначити антигіпертензивну терапію. Паралельно з медикаментозним лікуванням необхідно проводити міроприємства по зміні стилю життя, корекції факторів ризику та лікуванню супутніх захворювань.

В основу лікування АГ згідно до рекомендацій Європейського товариства артеріальної гіпертензії та Європейської кардіологічної асоціації (2003), покладено зменшення кардіоваскулярного ризику, насамперед через вплив на модифіковані чинники ризику (малорухомий спосіб життя, надмірну маса тіла, паління тютюну, гіперліпідемія), лікування супутніх станів (насамперед ЦД) та зниження АТ до цільових значень [20, 22].

 У всіх хворих на АГ необхідно досягти поступового зниження АТ до цільових значень (<140/90 мм рт.ст. у всіх хворих і <130/80 мм рт.ст. при поєднанні АГ з ЦД або ураженням нирок).

Визнані дві стратегії стартової терапії АГ: монотерапія або низькодозова комбінована терапія. Монотерапія базується на пошуку оптимального лікувального засобу для конкретного хворого. Низькодозова комбінована терапія на старті лікування передбачає ефективну комбінацію засобівз різними механізмами дії. Пацієнтам з рівнем АТ ≥ 160/100 мм рт.ст. при поєднанні з ЦД, протеїнурією, ХНН повнодозова комбінована терапія призначається на старті лікування  [22].

Принципи антигіпертензивної терапії висвітлено у багатьох національних рекомендаціях та керівництвах. Серед найбільш відомих слід назвати VП рекомендації Американського об′єднаного комітету (JNC-7, 2003), згідно до яких лікування АГ слід починати з модифікації способу життя (дієта,  фізична активність, відмова від шкідливих звичок). Якщо цільового рівня не досягнуто, слід починати медикаментозне лікування. У випадках, коли АТ не перевищує 140-159/ 90-99 мм рт.ст. перевага надається монотерапії одним із засобів: тіазидним діуретикам, іАПФ, БРА II, антагоністам кальцію, бета-блокаторам. В тім монотерапія не ефективна у 40% хворих на АГ. За умови, якщо рівень АТ становить 160/100 мм рт.ст., слід застосовувати комбіновану терапію навіть за відсутності інших показань та ускладнень.

В Американських рекомендаціях всі пацієнти з АГ поділяються на дві категорії в залежності від початкового рівня АТ: до 160/100 мм рт.ст. і вище.Другій категорії хворих пропонують відразу комбіновану терапію. Причина такого розподілу досить чітка. Один препарат знижує  САТ на 15-16 мм рт.ст., ДАТ – на 8-10 мм рт.ст., що зрозуміло, не дозволяє досягти цільового рівня АТ [9].

За останні десятиріччя проведено велику кількість порівняльних досліджень ефективності антигіпертензивних засобів першої лінії: HAPPHY, ALLHAT, LIFE, VALUE [20] . У більшості з них доказано, що їх вплив на жорсткі кінцеві точки не відрізняється. Доведено, що раціональна терапія АГ дозволяє підвищити ефективність лікування за рахунок поєднання засобів з різним механізмом дії, збільшення тривалості дії, зменьшенням частоти побічних ефектів. Згідно до рекомендації Європейського товариства гіпертензії та кардіологів (2003), нині дозволено застосування будь-якої комбінації засобів першої лінії.  Після отримання результатів дослідження ASCOT міжнародні рекомендації з лікування АГ перенесли акцент на використання  засобів пролонгованої дії. Така тактика дозволяє зменшити рівень варіабельності АТ, забезпечує органопротекцію та знижує ризик серцево-судинних ускладнень [16].

У жовтневому номері журналу “Lancet” за 2005 рік опубліковано дані метааналізу L.Lindholm  і співавторів під назвою “Чи повинні бета-блокатори залишатись засобами вибору в лікуванні первинної АГ?”. На основі аналізу 13 рандомізованих досліджень (105 951 пацієнт) автори приходять до висновку, що бета-блокатори не повинні бути засобами вибору в лікуванні АГ через більший ризик виникнення інсультів в порівнянні з іншими антигіпертензивнимим засобами першої лінії. Однак, на думку провідних кардіологів України, бета-блокатори займають провідну роль в лікуванні серцево-судиннх захворювань, де АГ являє собою лише один із факторів ризику, поруч з антитромбоцитарними препаратами,статинами та іАПФ, зважаючи на доказаний ефект цих засобів у зниженні частоти ІМ та серцево-судинної смерті [2].

Нами проаналізовані результати клінічного обстеження, диспансерного спостереження та ефективності профілактики та лікування АГ у осіб, які мають безпосереднє відношення до безпеки руху поїздів. Отримані дані надано в табл.7. Згідно до отриманих результатів з′ясовано, що на стаціонарному лікуванні та обстеженні в терапевтичному відділенні відділкової клінічної лікарні ст. Тернопіль у 2006 році знаходилось 58 осіб,  які підпорядковуються дії наказу 23ц. Із них 32 машиністів 32, монтерів колії – 8, складачів вагонів – 6, чергових по станції та переїздам -8, оглядачів вагонів -2, провідників вагонів -2. Зважаючи на фах професії, це були особи переважно чоловічої статі (52 чоловіка та 4 жінок). Середній вік у группі обстежених складав 47±5,1 років). Перевжали  особи із II стадією ГХ – 52 хворих. Тривалість захворювання на ГХ, в середньому по групі, складала 8,5±3,8 роки. Стадія захворювання визначалась з урахуванням ураження органів-мішеней. Переважно, це була гіпертрофія міокарду лівого шлуночка (ГЛШ). Так, за даними ЕКГ та ЕхоКС  ГЛШ спостерігалась у 72,4±2,1% хворих, за даними рентгенологічного обстеження –  у 24,12%. Гіпертензивну ангіопатію сітківки  II ступеню визначено у 14 хворих,  I ступеня – у 4 хворих. ДЕП, нефропатію не виявлено у жодного з обстежуваних пацієнтів. Рівень креатиніну в середньому складав – 0,067±0,007 ммоль/л. На жаль, методика визначення мікроальбумінурії не використовується в жодному із медичних закладів обласного центру.

Хворих були скеровано до стаціонару переважно після профілактичного передрейсового огляду або ЛЕК. Згідно до тимчасової Інструкції  та рекомендації Головного лікувально-санітарного управління МШС “Про організацію передрейсових медичних оглядів працівників локомотивних бригад” від 20 грудня 1984 року на Львівській залізниці вроваджено проведення передрейсових медичних оглядів машиністів та їх помічників. Основна мета огляду – не допустити до рейсу хворих працівників локомотивних бригад. Серед обов′ язкових обстежень, групою провідних фахівців Львівської залізниці, впроваджено клінічну оцінку пульсу та базального артеріального тиску у машиністів під час передрейсових медичних оглядів [27].  Зважаючи на вимоги наказу 23Ц, відповідних відомчих рекомендацій та наказу МОЗ України від 03.07.2006 р. №436, хворі підлягали детальному щорічному обстеженню, що включало в себе  загальноклінічні обстеження (збір скарг та анамнезу,клінічний огляд, вимірювання АТ обох руках, визначення індексу маси тіла), лабораторні обстеження  (загальний аналіз крові, сечі, калу, біохімічного обстеження на рівень глюкози, білірубіну та його фракцій, холестерину, β-ліпопртеїнів, сечовини, креатиніну, α-амілази, тимолової проби, трансаміназ, протромбінового індексу, фібрину, фібриногену В., тромботесту, добової протеїнурії); ЕКГ, флюорографію ОГК, а також, велоергометрію (ВЕМ); ехокардіоскопію (ЕхоКС), добовий моніторінг АТ (ДМАТ), фракціонований моніторінг ЕКГ (ФМЕКГ),УЗД нирок, РЕГ, консультацію вузьких спеціалістів за вимогою, огляд очного дна. Отримані результати подані в табл 7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 7

Основні клінічні, лабораторні та інструментальні показники в групі хворих на ГХ

стать

Вік (роки)

ГХ I ст.

ГХ П ст.

тривалість захвор. (роки)

ФАКТ.РИЗИКУ

ЕКГ

Ехо КС

Куріння (роки)

ДИСЛІПІДЕМІЯ %

СС захв. в сім′ї %

абд.ожиріння (індекс Кетлє)

ГЛШ %

аритмії і блокади %

Ішемія (%)

ТЗСЛШ (см)

ТМШП (см)

КДР (см)

EF (%)

Ч.53

47,3±3,5

7

51

10,3±3,7

8,2±4,2

5,1±1,12

7,2±2.1

29,7±2,9

72,4±6,9

5,3±1,5

О.38

1.17±0,05

1,2±0,07

5,1±0,2

60,4±2,9

Ж.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 7 (продовження)

 

 

МАТ

Холтерівський моніторинг

ВЕМ

АТ серед. мм рт.ст.

АТ макс. мм рт.ст.

АТ мін.мм рт.ст.

інд. часу %

інд.варіаб. %

шв.нічн.зн. %

шв.ран. під. %

вел.ран.під. мм рт.ст.

чсс ср. за хв.

чсс мах. за хв.

чсс мin. За хв.

Аритмії %

Ішемія %

Вт

АТ мм рт.ст.

ч.реституц. хв.

Ішемія %

117/74

154/94

92/52

16/18

11,1

10.16

12,9

28.43

74,5

103,8

51,51

5,3

0,38

153,45

155/98

6,76

0,38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблиця 7 (продовження)

АТ мм рт.ст.

Лікування

Біохімічні показники

Рентгенознаки ГМЛШ

Професія

до лікування

на фоні лікув.

монотерапія

β -блок.+гідрохл.

β -бл.+іАПФ+ант. Са

іАПФ+ант. Са

іАПФ+гідрохлрт.

іФПФ+ β -блок.

Холестерин(ммоль/л)л) (((ммоль/л)(ммоль/л

β -ЛП

Протромб.індекс %

Фібрин (ммоль/л)

Машиністи-27; монтери колії-9; cкладачі вагонів-4; чергові-7: оглядачі вагонів-4; складачі вагонів-5; провідники-1; нач.дільниці-1

152/98

138/89

26

12

3

4

8

5

5,73±0,34

56,14 ±3.86

92,8 ±4.2

4.17±0,32

21

 

Згідно доVП рекомендації  Американського об′єднаного комітету (ОТС, 2003),  Європейських рекомендацій та рекомендацій Робочої групи з АГ Асоціації кардіологів України (вересень. 2006) слід використовувати нову класифікацію АГ, яка враховує чинники ризику, ураження органів мішеней та асоційовані клінічні стани. На жаль, слід відмітити ігнорування цеховими лікарями визначення наявності у пацієнтів модифікованих чинників ризику АГ, а, отже, і проведення відповідних профілактичних заходів. В процесі опитування  пацієнтів з′ясувалось, що майже 78% з них палять від 10 до 25 сигарет на добу. Серцево-судинні захворювання в молодому віці у сім′ї відмічає 7,2±2,1% пацієнтів. Об′єм талії у хворих не визначався в жодному випадку. Як альтернативу, використано індекс Кетле,  який виявив надлишкову масу тіла у 64,28% обстежених. У оного із машиністів виявлено III ст ожиріння. Дисліпідемі. встановленj в одному випадку, коли рівень холестерину складав 7,17 ммоль/л. Однак,  цьому хворому не була запропоновано дієтичну терапію та лікування статинами. Знову таки, ми з′ясували, що в жодному лікувальному закладі області та діагностичному обласному центрі розгорнута ліпідограмма не визначається. Тому, дійсну картину дісліпідемій у обстеженної групи хворих  з′ясувати неможливо. В середньому по групі  концентрація холестерину в плазмі крові складала 4,75±0,51 ммоль/л та β-ЛП – 47,56±3,89 ммоль/л.

Ураження органів мішеней в основному проявлялись ГЛШ за даними ЕКГ, рентгенологічно та за результатами ЕхоКГ. За даними Ехо КГ ТЗСЛШ була в межах -1,17; ТМШП – 1,24;  кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка –5,12см. Диастолічну дисфункцію ЛШ за першим типом виявлено у 2, за псевдонормальним типом – у одного хворого. В середньому фракція викиду у обстежених пацієнтів знаходилась в межах 60,4%. У 7 хворих на ГХ  за рекомендаціями невролога було проведено ультрасононграфічне обстеження інтра- та естракраніальних судин. Змін зі сторони стінок судин, наявність атеросклеротичних бляшок, асиметрії кровонаповнення головного мозку не виявлено.

Рівень креатиніну не був підвищеним в жодному випадку. В середньому по групі він становив 0,067±0,005 ммоль/л.

Із супутніх захворювань вперше виявлено у одного із машиністів цукровий діабет II типу легкого перебігу. Епізоди гострого коронарного синдрому, ознаки ниркової недостатності, серцевої недостатності, важкої ретинопатії серед пацієнтів досліджуваної групи не виявлено.

Показники ДМАТ у більшості обстежених попадали під заключення: межова артеріальна гіпертензія із збереженим добовим ритмом, індексом варіабельності та часу. E двох випадках  ми виявили паціентів, що підпорядкувались поняттям non–dipper, в одному випадку – nite–piker. Відповідно до цих показників внесено коррективи до лікування хворих. В середньому, за даними ДМАТ САТ в групі обстежених становив 125,20±11,72 мм рт.ст., а ДАТ – 78,36±6,15 мм рт.ст. Максимальний показник  САТ протягом доби сягав 186,2±15,94 мм рт.ст., а ДАТ – 98,47±7,34 мм рт.ст., мінімальний показник – відповідно 98,11±3,65 та 52,78±4,31 мм рт.ст. Варіабільність САТ була в межах 36,67±4,40 , а ДАТ – 12,67 мм рт.ст. Ступінь нічного зниження АТ становив – 10,16±1,07%, а шидкість ранішнього зростання АТ – 12,84%  при величині зростання – 28,43 ±3,31 мм рт.ст.

За даними фрагментованого холтерівського моніторування середня частота серцевих скорочень за хвилину (ЧСС) у обстежених  пацієнтів складала 64,38±5,71, максимальна ЧСС – 99,25±8,30, а мінімальна ЧСС – 47,50±4,51. В одному випадку спостерігались поодинокі шлуночові екстрасистоли, а в двох – часткове порушення провідності по правій ніжці пучка Гіса. Епізодів ішемії міокарду не зафіксовано в жодному вмпадку.

 Велоергометрія проводилась із розрахунку 75% від максимальної, що складало в середньому 162,92±18,33 вт. При цьому ЧСС досягнута в межах 157,32±19,11 за одну хв., а АТ – 162/98 мм рт.ст. Початковий САТ знаходився в межах 138.45±9,98 мм рт. ст., а ДАТ відповідно – 91,53±8,12 мм рт.ст. Час відновлення був в межах 5,73±1.12 хв. Епізоди ішемії визначено в 3 випадках. Усіх  хворих з ознаками ішемії міокарду скеровано на ЛЕК для наступного визначення професійної здатності та можливого працевлаштування. В одному випадку спостерігались поодинокі шлуночкові екстрасистоли, та у двох випадках – порушення внутрішньошлуночкової провідності по правій ніжці пучка Гіса..

Медикаментозна терапія хворих на ГХ проводилась відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів   (2006). Монотерапрія  із використанням β-адрено блокаторів, іАПФ, блокаторів кальцієвих каналів, БРА П застосовані у 26  пацієнтів. Комбіновану тарапію із застосуіванням β-адрено блокаторів в поєднанні з сечогінними засобами проведено у 12  хворих, β-адрено блокаторів +іАПФ + антагоністів кальцію  –у 3, іАПФ + антагоністів Са – у 4, іАПФ + сечогінні засоби – у 8, іАПФ + β-адрено блокатори – у 5.  В середньому, по групі за період перебування в стаціонарі (10,52 ± 2,71 дня) зниження САТ становило 8,71± 0,92 мм рт.ст., а по ДАТ – 5,35±1,14 мм рт.ст.

Диспансерний нагляд за хворими на ГХ, підпорядкованих наказу 23 Ц, проводиться згідно до вимог наказів МОЗ України №206 від 30.12.1992, №247 від 01.08.1998 р., Інструкції №185-Ц від 30.07.1997 р. з організації передрейсових медичних оглядів працівників локомотивних бригад, розпоряджень медичної служби. Однак, аналізуючи  ситуацію, яка склалася у лікувальних закладах протягом останніх 10 років, ми дійшли до висновку, що,на жаль, медики схилились до рівня статистів, що фіксують факт прогресування АГ.  В середньому, від вперше виявленої АГ до ураження органів-мішеней проходить не більше 5,7 років. І лише при виявленні ускладнень призначаються антигіпртензивні засоби, переважно у вигляді монотерапії. У медичних картах амбулаторних хворих, які перебувають на диспансерному обліку з приводу АГ, фігурують стандартні записи: “дієта з обмеженням солі, відмова від тютюнопаління, нормалізація праці та відпочинку, санаторно-курортне лікування, призначення екстракту глоду, валеріани”. Виходячи з цього, ми вирішили вплинути на погляд лікарів відносно діагностики та лікування ГХ.

З метою усвідомлення сучасного рівня кардіології лікарями відділкової клінічної лікарні ст.Тернопіль в т.ч. і тактики лікування та профілактики есенціальної гіпертензії,  створено постійно діючий семінар. До співпраці були залучені провідні фахівці Тернопільського медичного університету ім. І.Я.Горбачевського. Це дало відчутні наслідки  щодо трактування та запобігання модифікованих чинників ГХ та використання сучасних методів лікування з перевагою комбінованої терапії.Аналіз 27 амбулаторних карток чітко довів, що, починаючи з 2005 року вже, на амбулаторному етапі спостереження та лікування уподобання лікарів схилялося до використання комбінованої терапії в середньотерапевтичних дозах та в намаганні вплинути на чинники ризику. Особливо це стосується хворих на ГХ в поєднанні з ЦД (2 пацієнта з ЦД другого типу і 1- з порушенням толерантності до вуглеводів). Ці хворі знаходяться під ретельним спостереженням виробничого терапевта та ендокринолога. Рівень глікемії утримується в межах нормальних значень а АТ, згідно до періодичних передрейсових вимірювань не перевищує 136/86 мм рт.ст., що відповідає міжнародним рекомендаціям [23] .

Аналізуючи ситуцію, яка склалася в Україні щодо лікування та профілактики АГ автори схвалюють позицію Н.Н.Безюка [3]. Надаєм свою інформацію щодо його пропозицій. Аналізуючи амбулаторні карточки, атори дійшли до узагальнення, що незважаючи на чисельні рекомендації щодо сучасних поглядів відносно  профілактики та лікування АГ у осіб, які підлягають спостереженню за наказом 23Ц, лікарі поліклінічної ланки, в основному, дотримуються особистого досвіду. Тому серед схем лікування зустрічаються коливання в межах від повного ігнорування призначення антигіпертензивної терапії до призначення клофеліну. В більшості проаналізованих випадків, особливо при діагностиці I стадії ГХ лікування зводилось до призначення метаболічни засобів, нейро- та гепатопротекторів, препаратів рослинного походження, гомеопатичних препаратів. Однак, це стосується переважно періоду кінця минулого століття.

На другому місті стоїть відсутність взаємодіїміж стационарним і амбулаторним етапом лікування. У більшості випадків при повторному відвідуванні пацієнтом цехового лікаря або кардіолога змінювалась схема лікування, запропонована на стаціонарному етапі. Відсутні навіть спроби проведення титрування дрози засобу до досягнення оптимальної. Для цього необхідно, особливо серед працівників локомотивних бригад, ввести щоденний контроль як передрейсового АТ, так і показників артеріального тиску під час рейсу. В наших чисельних роботах доведено значні  коливання АТ у членів локомотивних бригад під час рейсу [6,7,8].  Це варіант так званої стрес-індукованої АГ. Зараз проводиться багатоцентрове дослідження STARLET (5271 пацієнт, тривалість-5 років), в якому оцінюється ефект епросартану в осіб стрес-позитивних професій за даними ДМАТ. Як можливий варіант рязглядається комбінована терапія двома та більше антигіпертензивнимизасобами, заснована на дослідженнях CONTROL, PROJECT (2006). Лікар повинен використати всі можливості інтенсифікації лікування (призначення 2 або 3 антигіпертензивних препаратів) для досягнення цільового рівня АТ.Підбір дози проводиться кожних 2 тижня  і, тільки при досягненні нормалізації АТ, огляд пацієнта проводится кожні 3 місяця.

З найбільш значущих сучасних напрямів щодо поліпшення ситуаціїї в країні, є затвердження Національних стандартів лікування АГ за Наказом МЗ України 436 “Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю (Кардіологія) від 03.07.2006 р.”. Сподіваємось на їх ефективність за умови обов′язкового та ретельного контролю за їх виконанням. Однак, звернемо увагу на вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації, регламентовані наказом. Наводимо дослівно: “відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Рекомендована оптимізація фізичної активності. Не бажано перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання”. Абсолютно зрозуміло наскільки далекий цей наказ від реалій залізничної медицини.

20 січня 2000 року на 17 засіданні Ради Укрзалізниці  прийнята “Програма реформування системи охорони здоров′я залізничного транспорту України на 2000-2003 рр.”в тому числі і пункти щодо профілактичної роботи задля запобігання професійним захворюванням та впровадження у мережі медичних закладів залізниці сучасних медичних та інформаційних технологій діагностики та лікування. Це стосується також і відкриття відділень для лікування пацієнтів із соматоформними та невротичними розладами, які виникають внаслідок техногенних аварій[24,25].  Авторами створено проект “Положення про клінічне відділення межових станів і соматоформних розладів дорожньої клінічної лікарні”. В основу документу покладено “концепцію професійного здоров′я”, а саме: забезпечення достатньої працездатності й надійності людини та її адаптованності до умов праці, розвивається ідея створення раціональної системи одоровлення з виходом на індивідуальне освідомлення якості здоров′я, здорового способу життя, формування економічної цінності  здоров′я , ефективного використання здоров′я-зберігаючих технологій. Накопиченим досвідом діляться з нами колеги з Західно-Сибірської магістралі [17].  Виходячи з вищезазначеного, Головне Управління зобов′язує начальників медичних служб залізниць України, в т.ч. Львівськоїї залізниці, створити Центри психофізіологічної реабілітації залізничників, працюючих на посадах, пов′язаних з рухом поїздів [11].  

Вважаєм також за доцільне проведення доказових досліджень стосовно доцільності використання гіпотензивних засобів у пацієнтів груп ризику, до яких безумовно відносяться особи підпорядковані наказу 23Ц і, особливо,працівники локомотивних бригад. Слід зважити на існуючий перелік  протипоказань до використання деяких антигіпертензивних препаратів стосовно безпеки руху поїздів. Ці застереження стосуються діуретиків, бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, іАПФ, засобів центральної дії [12]. Існуючі рекомендації грунтуються на поглядах провідних спеціалістів та поодиноких спостереженнях. А, втім, проблема АГ у машиністів являється надзвичайно актуальною. Згідно до наших спостекрежень середній вік пацієнтів з цією патологією складає за нашими даними 41,2 роки при ГХ I ст  і 46,7 років – ГХ П ст. Звертаєм увагу на  інертність медицини щодо запобігання такого швидкого прогресуванню захворювання.

Проаналізувавши досвід відділкової клінічної лікарні ст.Тернопіль, автори пропонують деякі рекомендації, спрямовані, на наш погляд, на поліпшення диспансерного спостереження та лікування хворих на ГХ підпорядкованих наказу 23 Ц:

1.Створення національної програми попередження, лікування та профілактики АГ у осіб, професія яких безпосередньо пов′язана із стес-індукованою АГ.

2.Створення національних програм боротьби з ожирінням, тютюнопалінням, зловживанням алкоголю, попередженням ЦД, ІХС відповідно до Європейських методичних рекомендаці       з профілактики серцево-судинних захворювань (див.додаток).

3.Забезпечення декретованої групи робітників підпорядкованих наказу 23 Ц,  медикаментозним, реабілітаційним  та санаторно-курортним лікуванням

4.Введення обов′язкового добового моніторінгу АТ у працівників  локомотивних бригад, в тому числі і при виконанні професійних обов′язків. Лікувальну тактику проводити за даними ДМАТ з урахуванням показників добового профіля АГ.

5.Перехід на сучасну Європейську класифікацію ГХ, яка враховує стадію, ступінь та наявність чинників ризику виникнення АГ.

6.Проводити профілактичні та лікувальні заходи у пацієнтів, хворих на АГ та підпорядкованих наказу 23Ц,  з метою впливу на модифіковані чинники ризику згідно до Європейських методичних рекомендацій з профілактики серцево-судинних захворювань.

 7.Виходячи з позицій доказової медицини, в лікуванні АГ застосовувати переважно комбіновану терапію антигіпертензивними засобами, враховуючи потенційні ефекти такої терапії та можливість уникнення побічних ефектів великих доз препаратів першої лінії.

8.Проводити активну антигіпертезивну терапію засобами першої лінії вже на ранніх стадіях ГХ.

9.Передрейсовий медичний огляд працівників локомотивних бригад проводити згідно до обгрунтованих рекомендацій  провідних фахівців Льівської залізниці.

10.Забезпечити реактивами та створити умови для обов′язкового визначення фракцій холестерину, триглицеридів, мікроальбумінурії у осіб, підпорядкованих наказу 23 Ц.

11.Гарантувати соціальний захист пенсіонерам, що працювали на посадах, підпорядкованих наказу 23 Ц.

Отже, лікування АГ, особливо у осіб, праця яких пов′язана з безпекою руху поїздів,  повинно бути спрямоване на комплексну профілактику модифікованих чинників ризику та досягнення цільового рівня АТ. Це єдиний шлях для зниження ризику серцево-судинних ускладнень та серцевої смерті. Призначена терапія повинна бути обгрунтована міжнародними рекомендаціями, створених на засадах доказової медицини. Виходячи із сучасних постулатів комплайенсу, терапія повина бути не тільки ефективною, але й максимально зручною та доступною для пацієнта. Вибір генеричного засобу повинен бути орієнтований на результати клінічних досліджень та на доказаній  біоеквівалентності препарату.

 

Література:

1.Багрій А.Е. Артеріальна гіпертензія в контексті профілактики серцево-судинних захворювань. Питання класифікації й лікування артеріальної гіпертензії // Нова медицина.- 2006.- №3 (26).- С.30-33.

2.Безюк Н.Н. Клиническая инерция в лечении АГ и пути её преодоления //Здоров′я України.- 2007.- №4 (161).- С. 12-13.

3.Безюк Н.Н. β-блокаторы должны оставаться препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии // Новости медицины и фармации.- 2006.- №15 (197).- С. 6-7.

4.Долженко М.Н. Больной с артериальной гипертензией высокого риска: как обеспечить приверженность к лечению? // Terapia .- 2007.- №3 .- С.24-28.

5.Европейский методические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Третий объединённый доклад европейских и международных обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (составлен представителями восьми обществ и приглашенными экспертами) //http:www.rql.kiev.ua/cardio_j/2004/1D/kovalenko2.htm

6.Жолоб А.В. Динаміка показників добового моніторування артеріального тиску у машиністів локомотивів, котрі хворіють на артеріальну гіпертензію/ А.В.Жолоб, Э.З.Доскоч, В.М.Жолоб // Медицина залізничного транспорту України.- 2002.- №1.-  С.39-42.

7.Жолоб В.М. Гипертоническая болезнь молодого возраста у машинистов локомотивов // Сб. науч. Тр. Льв. Мед. Ин-та: Проблема патологии в эксперименте и клинике.- Львов, 1993.- Т.14.- С. 72-74.

8.Звершхановський Ф.А., Проць О.Б., Жолоб В.М., Доскоч Є.З. Особливості перебігу артеріальної гіпертензії у працівників локомотивних бригад: вплив виробничих чинників, якість життя, лікування, профілактичні заходи // Медицина залізничного транспорту України.- №1 (9).- С. 81-85.

9. Комбинированная антигипертензивная терапия как основной аргумент в борьбе за годі жизни //Здоров´я України.- 2007.- №7 (164).- С.16-18.

10.Корнацький В.М. Динаміка кардіологічної патології в структурі загальної захворюваності і смертності населення України та інших країн Європи //Doctor.- 2006.- №6 (36).- С. 63-65.

11Лист Головного управління медичних закладів Укрзалізниці № ЦУВС-4/17 від 17 січня 2005 року.

12.Линник Н.П., Фоменко А.О., Линник М.І. Організація диспансерного нагляду за робітниками локомотивних бригад з артеріальною гіпертензією // Медицина залізничного транспорту України.- 2003.- №3 (7).- С.4-5.

13.Міністерство транспорту України, Укрзалізниця  та Державне транспортно-галузеве об′єднання Львівська залізниця. Вказівка: про упередження випадків раптової смерті серед залізничного населення. 13.09. 2006.

14. Міністерство транспорту України, Укрзалізниця  та Державне транспортно-галузеве об′єднання Львівська залізниця. Вказівка: про позачергове медичне освідчення членів локомотивних бригад та машиністів спеціального самохідного рухомого складу. 03.10.2006.

15.Мітченко О.І. Ожиріння як фактор ризику розвитку серцево-судинних захворювань // Нова медицина.- 2006.- №3 (26).- С. 24-29.

16.Оганов Р.Г., Марцевич С.Ю., Егоров В.А. Лечение артериальной гипертензии: ответственный выбор врача // Здоров′я України.- 2007.- №5 (162).- С.28–29.

17.Опыт работы центров реабилитации локомотивных бригад /  Информационный листок №2125 (НВС 41) // Ф.А.Юсупова. Новосибирск, 2006.- 3с.

18.Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії.- Київ, 1999.- 51 с.

19.Свищенко Е.П., Матова  Е.А. Артериальная гипертензия и сердечная недостаточность // Doctor.- 2006.- №6 (36).- С. 60-62.

20. Сіренко Ю.М. Як покращити лікування артеріальної гіпертензії в Україні // Здоров′я України.- 2007.- №3 (160).- С.52-53.

21.Смірнова І.П., Кваша О.О. Паління та серцево-судинні захворювання // Нова медицина.- 2006.- №3 (26).- С. 20-22.

22. Современные принципы лечения артериальной гипертензии: точка зрения ведущих отечественных и зарубежных специалистов // Здоров′я України.- 2007.- №4 (161).- С.11-12.– C34-35.

23.Тронько Н.Д., Ефимов А.С., Ткач С.Н. Пероральная сахароснижающая терапия больных сахарным диабетом 2 типа: тактика и ближайшие перспективы // Здоров′я України.- 2007.- №4 (161).- С.11-12.

24.Хустова О.О., Чабан О.С. Концептуальна схема інфраструктури забезпеченнят психолого-психіатричної допомоги працівникам залізничногог транспорту// Медицина залізничного транспорту України.-2003.- №2 (6).- С.4-7.

25.Чабан О.С.Каневський О.С., Хустова О.О. До питання створення відділення межових станів та соматоформних розладів у структурі загальносоматичної дорожньої лікрні // Медицина залізничного транспорту України.- 2003.- №1 (5).- С.4-

26.Чазова И.Е. Современные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии / Национальный образовательный проект ВНОК. Ведение пациента высокого риса. Школа для кардиологов, терапевтов и врачей общей практики. 2006.

27.Яворський М.Ю., Жолоб В.М., Борщак А.Л., Городиський В.І., Мельникова Л.С., Чаплинська М.В. Клінічна оцінка функціональних проб, що проводяться під час передрейсових медичних оглядів працівників локомотивних бригад // Медицина транспорту України.- 2005.- №1 (13).- С.23-27.

http://www.ukrcardio.org/index.php?id=10

Украинская баннерная сеть

Европейские методические рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний

Третий объединенный доклад eвропейских и международных обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (составлен представителями восьми обществ и приглашенными экспертами)

В рекомендациях предоставлена всеобъемлющая информация по проблеме профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) с целью помощи практическим врачам в оценке положительных и отрицательных сторон специфической диагностики и терапии.

В последние годы различными европейскими и международными организациями (Европейским обществом кардиологов, Американской ассоциацией сердца, Американским колледжем кардиологов и другими обществами) было представлено большое количество рекомендаций. Посредством связи с вебсайтами национальных обществ стали доступны сотни рекомендаций. Такое многообразие мнений поставило под угрозу полномочия и законность методических рекомендаций, которые были разработаны Европейским обществом кардиологов и могли бы обеспечить гарантированное принятие решения. Это стало одной из причин, по которой Европейское общество кардиологов совместно с другими организациями разработало новую редакцию методических рекомендаций. Несмотря на четкое определение стандартов диагностики и лечения ССЗ в 1985 и 1988 гг., до настоящего времени методологические стандарты в большинстве случаев не соблюдаются.

Европейский Комитет по методическим рекомендациям контролирует и координирует подготовку новых руководств, разработанных целевыми группами и группами экспертов. Комитет несет ответственность за одобрение этих методических рекомендаций.

Обоснование активного подхода к профилактике ССЗ базируется на пяти позициях:

1. ССЗ – главная причина возникновения внезапной смерти в большинстве европейских популяций, они являются важным фактором потери трудоспособности и вносят значительный вклад в увеличение затрат на здравоохранение.
2. Основной патологией является атеросклероз, который может бессимптомно развиваться на протяжении многих лет и обычно прогрессирует со временем.
3. Инфаркт миокарда, инсульт и смерть часто происходят внезапно и до начала лечебных мероприятий, поэтому многие терапевтические вмешательства являются несоответствующими или паллиативными.
4. Большинство случаев возникновения ССЗ связано со стилем жизни и модифицируемыми психо-физиологическими факторами.
5. Модификация факторов риска убедительно продемонстрировала снижение заболеваемости и смертности у лиц как с диагностированными, так и с недиагностированными ССЗ.

Возникновение ССЗ, в основном, обусловлено комбинацией факторов риска. С учетом многофакторной природы заболеваний этой группы Европейское общество по атеросклерозу, Европейское общество кардиологов и Европейское общество по гипертензии совместными усилиями разработали и в 1994 г. опубликовали методические рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) в клинической практике. В 1998 г. вторая объединенная группа экспертов опубликовала пересмотр этих рекомендаций, в котором были сформулированы требования к образу жизни, выделено влияние факторов риска и определены терапевтические целевые точки для профилактики ССЗ. Во втором издании к первым трем обществам присоединились также Европейское общество общей практики/семейной медицины; Европейская кардиологическая сеть в Интернете и Международное общество по профилактической медицине. После опубликования последних методических рекомендаций было получено много новых данных, что послужило основанием для очередного пересмотра, согласованного с Европейской ассоциацией по изучению диабета и Международной противодиабетической федерацией в Европе. Эти методические рекомендации отличаются от предыдущих вариантов несколькими важными аспектами:

1. От ишемической болезни сердца к профилактике ССЗ. Этиология инфаркта миокарда, ишемического инсульта и болезней периферических артерий является сходной. И действительно, последние интервенционные многоцентровые исследования продемонстрировали, что профилактические терапевтические мероприятия способны предотвратить не только коронарные события и потребность в реваскуляризации, но также и ишемический инсульт и формирование болезней периферических артерий. Следовательно, решение о начале специфических профилактических мероприятий может быть принято в целях предупреждения риска развития любых сердечно-сосудистых осложнений, а профилактические мероприятия могут снизить риск развития не только ИБС, но также инсульта и болезней периферических артерий.
2. Для оценки риска развития ССЗ были созданы различные многофакторные модели определения риска. Объединенная группа экспертов рекомендует использовать разработанные с этой целью модели подсчета SCORE и диаграммы риска. Оценка риска с использованием подсчета согласно SCORE может быть легко адаптирована для национальных условий, ресурсов и приоритетов и подсчитана в соответствии с гетерогенностью смертности от ССЗ в европейских популяциях. Основной элемент модели – определение вероятности риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет.
3. Явные клинические приоритеты. В рекомендациях 1994 г. и 1998 г. основное внимание уделяют пациентам с установленной ИБС и пациентам с высоким риском развития ИБС. Пациентов с высокой степенью риска необходимо обследовать с использованием новых технологий, позволяющих визуализировать субклинические формы атеросклероза.
4. Рассмотрены все новые опубликованные сведения в области профилактической кардиологии, в частности результаты последних многоцентровых исследований, продемонстрировавшие успех диетических мероприятий, благоприятного влияния модификации факторов риска и профилактического использования некоторых препаратов. Были включены данные об использовании некоторых препаратов у больных пожилого возраста и у пациентов с высоким риском, имеющих относительно низкий уровень общего холестерина.

Эти методические рекомендации призваны способствовать созданию национальных рекомендаций по профилактике ССЗ. Их выполнение возможно только при сотрудничестве различных профессиональных групп на национальном уровне, атакже в соответствии с различными политическими, экономическими, социальными и медицинскими условиями.

Третья объединенная целевая группа экспертов признает, что эти методические рекомендации, которые нацелены на определение наибольшего риска ИБС, должны быть дополнены стратегией, охватывающей все популяции на национальном и европейском уровне как вклад в политику здравоохранения для снижения количества ССЗ в европейских популяциях.

Медицинские приоритеты

Профилактические мероприятия являются более эффективными, если они направлены на группы высокого риска. Настоящие рекомендации, таким образом, определяют такие приоритеты для профилактики ССЗ в клинической практике:
 
1. Пациенты с установленной ИБС, заболеванием периферических артерий и атеросклеротическим поражением мозговых артерий.
2. Пациенты, у которых заболевание протекает бессимптомно (“бессимптомные” пациенты), имеющие высокий риск развития ССЗ атеросклеротического генеза, если:

1. имеются множественные факторы риска, обусловливающие 10-летний риск выше 5 % (либо это относится к пациентам старше 60 лет);
2. установлено значительное повышение уровня одиночного фактора риска: общего холестерина – выше 8 ммоль/л (320 мг/дл); холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) – выше 6 ммоль/л (240 мг/дл); артериального давления (АД) – выше 180/110 мм рт. ст.;
3. пациенты с сахарным диабетом 2-го типа или 1-го типа с микроальбуминурией.

3. Пациенты с ранними клиническими проявлениями ССЗ атеросклеротического генеза и “бессимптомные” пациенты с высокой степенью риска.
4. Другие лица, выявляемые благодаря рутинной клинической практике.

Основания для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Основанием для разработки и внедрения этих методических рекомендаций служит стремление снизить вероятность первичных или повторных проявлений ИБС, ишемических инсультов и заболеваний периферических артерий. Цель мероприятий состоит в предотвращении возникновения нетрудоспособности и ранней смертности. Настоящие рекомендации направлены на повышение роли изменения образа жизни, модификации основных факторов сердечно-сосудистого риска и различных профилактических медикаментозных мероприятий в профилактике клинических проявлений ССЗ.

Выделение промежуточных конечных точек, таких как гипертрофия левого желудочка, наличие атероматозных бляшек в сонных артериях, дисфункция эндотелия и электрическая нестабильность миокарда, которые сочетаются с увеличением риска ССЗ, свидетельствует о том, что выявление субклинического повреждения органов имеет прогностическое значение. В соответствии с этими подсчетами могут быть созданы модели для определения степени риска предстоящих сердечно-сосудистых событий.

Оценка общего сердечно-сосудистого риска как руководящий принцип для определения профилактической стратегии: система SCORE

Пациенты с установленными ССЗ являются группой высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Они нуждаются в наиболее интенсивном изменении образа жизни и, если требуется, назначении медикаментозной терапии. У “бессимптомных” – относительно здоровых – пациентов профилактические мероприятия необходимо проводить в соответствии с уровнем общего риска возникновения ССЗ. Для определения степени риска развития ССЗ у “бессимптомных” пациентов предложены различные модели, в которых используют многофакторный анализ различных комбинаций факторов риска в популяциях для определения прогноза на последующие годы.

Данные методические рекомендации предлагают новую модель определения общего риска, основанную на системе SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation – Систематическая оценка коронарного риска). Система SCORE несколько отличается от предыдущих систем определения общего риска. Она базируется на данных последних проспективных европейских многоцентровых исследований и учитывает все варианты фатальных атеросклеротических конечных точек, то есть фатальных сердечно-сосудистых событий, в течение 10 лет. В системе SCORE использованы такие факторы риска: пол, возраст, курение, уровень систолического АД (САД), уровень общего холестерина либо соотношение уровней общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Критерием высокого риска был определен риск 5 % и выше, в отличие от предыдущего показателя 20 % и выше, в диаграммах с использованием комплексной коронарной точки. При использовании системы SCORE возможно создание диаграмм расчета сердечно-сосудистого риска для конкретных стран с учетом сведений о смертности.

Практические врачи должны использовать определение общего риска ССЗ с целью интенсификации таких профилактических мероприятий: внедрение диетологических рекомендаций, индивидуализация расширения физической активности, а при необходимости – назначение медикаментозной терапии с применением доз препаратов или их комбинаций, обеспечивающих контроль факторов риска. Рекомендации не должны базироваться на анализе любого из факторов риска изолированно, и при этом они не должны быть связаны с одной произвольной конечной точкой.

Общий сердечно-сосудистый риск может быть легко определен с помощью диаграмм (рис. 1 и 2). В сети Интернет практическим врачам и пациентам предложено использовать системы SCORECARD для определения общего сердечно-сосудистого риска и путей его снижения (как путем изменения образа жизни, так и с помощью медикаментозной терапии) в соответствии с эффективностью и безопасностью, доказанной в многоцентровых исследованиях.

Рис. 1. Таблица для оценки риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет в регионах Европы с высоким риском с учетом пола, возраста, курения, уровней систолического артериального давления и общего холестерина.

Рис. 2. Таблица для оценки риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет в регионах Европы с низким риском с учетом пола, возраста, курения, уровней систолического артериального давления и общего холестерина.

 
Обе системы SCORE и SCORECARD позволяют определить общий сердечно-сосудистый риск, который прогнозируется до 60-летнего возраста. Он может быть особенно важен для прогноза у молодых пациентов при низком абсолютном риске в возрасте 20 и 30 лет, но уже с неблагоприятным профилем факторов риска, что отнесет их к категории более высокого риска, который будет прогрессировать с возрастом. Кроме того, обе системы позволяют использовать относительные оценки риска, который в дополнение к общему абсолютному риску может представлять интерес в конкретных случаях.

Высокий общий риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий имеют:

1. Пациенты с установленным ССЗ.
2. “Бессимптомные” пациенты, у которых отмечены:

а) множественные факторы риска, определяющие 10-летний риск 5 % и выше сейчас и по достижении 60 лет;
б) значимо повышенные уровни одиночного фактора риска: общего холестерина – выше 8 ммоль/л (320 мг/дл); холестерина ЛПНП – выше 6 ммоль/л (240 мг/дл); АД – выше 180/110
мм рт. ст.;
в) сахарный диабет 2-го типа либо 1-го типа с микроальбуминурией.

Инструкция по использованию диаграммы

Диаграмма низкого риска должна использоваться в Бельгии, Португалии, Греции, Италии, Франции, Люксембурге, Испании, Швейцарии. Диаграмма высокого риска – во всех других странах Европы.

Для оценки персонального риска смерти от ССЗ в течение 10 лет необходимо найти соответствующую ячейку в таблице с учетом пола, возраста, статуса курильщика. В ней находят ячейку с самым близким значением САД и общего холестерина.

Пожизненную подверженность факторам риска можно определить по верхней части таблицы (то есть при проэцировании на возраст 60 лет и старше). Это может помочь в определении рекомендаций людям молодого возраста.

Лиц с низким уровнем риска необходимо ориентировать на поддержание низкого риска. Максимальное внимание необходимо уделять лицам среднего возраста, которые имеют риск 5 % и выше.

Для определения относительного персонального риска сравнивают полученные результаты с параметрами, соответствующими некурящим пациентам того же возраста и пола, с АД меньше 140/90 мм рт. ст. и уровнем общего холестерина ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл).

Диаграмму можно использовать для сравнительной оценки перехода из одной категории риска в другую, например при отказе от курения или снижении других факторов риска.

Примечания

Следует отметить, что общее количество факторов риска может быть выше, чем отмечено в диаграмме:

• поскольку возможен переход к следующей возрастной категории;
• у “бессимптомных” пациентов с доклиническими проявлениями атеросклероза (например по данным компьютерной томографии, ультрасонографии);
• при семейном анамнезе предшествующих ССЗ;
• у больных с низким уровнем холестерина ЛПВП, повышенными уровнями триглицеридов, с нарушенной толерантностью к глюкозе, повышенными уровнями С-реактивного белка, фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В или липопротеина (a);
• у пациентов с ожирением и гиподинамией.

Новые методы для выявления “бессимптомных” пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий

Магниторезонансная томография (МРТ) позволяет in vivo отобразить стенку артерии и дифференцировать компоненты атеросклеротической бляшки. С помощью МРТ возможно обнаружение и подсчет коронарных кальцификатов. Результирующий подсчет кальцификатов – важный момент в выявлении “бессимптомных” пациентов с высоким риском развития ССЗ в будущем, независимо от традиционных факторов риска. Кроме того, толщина интимы-медии сонной артерии, определенная по данным ультразвукового исследования, является фактором риска развития ССЗ и инсульта. Гипертрофия левого желудочка, определенная с помощью электрокардиографии и эхокардиографии, также может быть независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с гипертензией. Каждый из этих показателей имеет свои ограничения, и все же они могут быть включены в более сложные модели оценки риска, нежели существующие в настоящее время.

Модификация факторов риска в клинической практике

Поведенческие факторы риска

Изменение образа жизни необходимо большинству пациентов с установленным ССЗ и лицам с высоким риском развития данной патологии. Однако в последних публикациях обращается внимание на значительный разрыв между рекомендациями по изменению образа жизни и фактическим соблюдением их на практике. Изменение поведенческих факторов риска (неправильное питание, курение, сидячий образ жизни), сложившихся на протяжении многих лет, одинаково необходимо как для пациентов с ССЗ, так и для лиц с высоким уровнем риска развития данной патологии, но требует профессионального подхода.

Многим пациентам довольно трудно изменить образ жизни по совету врача, особенно лицам социально и экономически дезадаптированным, одиноким, находящимся в стрессовом состоянии.

Кроме того, отрицательные эмоции, включая депрессию, гнев и враждебное настроение, могут препятствовать проведению профилактических мероприятий у этой группы лиц. Терапевт может помочь преодолеть такой барьер с помощью простого набора вопросов. Однако, хотя понимание врача может быть полезным, а в некоторых случаях и достаточным для устранения факторов риска, постоянные отрицательные эмоции создают необходимость в опытной психологической консультации либо медикаментозной терапии. Поскольку психо-социальные факторы независимы от стандартных факторов риска, при любой возможности необходимо стремиться к их нормализации.

Стратегические шаги для повышения эффективности выполнения рекомендаций включают:

• развитие доверительных отношений между терапевтом и пациентом;
• достижение понимания пациентом связи между образом жизни и здоровьем;
• помощь пациентам в изменении поведенческих привычек;
• развитие заинтересованности пациентов в данной модификации;
• вовлечение пациентов в идентификацию и отбор факторов риска;
• использование комбинации стратегий для укрепления самосознания пациента;
• разработка плана модификации образа жизни;
• контроль эффективности при последующем наблюдении;
• привлечение к этой проблеме других подразделений здравоохранения.

Прекращение курения

Всех курильщиков необходимо поощрять в стремлении прекратить курить. Стратегия включает в себя 5 А:

1A – ask (спросить): систематически идентифицировать курильщиков;
2А – assess (оценить): оценить степень готовности к прекращению курения;
3A – advise (советовать): убедительно советовать прекратить курить;
4A – assist (принимать участие): рекомендовать никотинзаместительную терапию и/или фармакологическое воздействие;
5A – arrange (приводить в порядок): упорядочить график последующих посещений.

Выбор здорового питания

Формирование здоровой диеты является неотъемлемой частью контроля факторов риска. В каждом отдельном случае необходим профессиональный совет относительно выбора диеты, максимально снижающей риск развития ССЗ. Правильно подобранная диета способствует нормализации веса, АД, липидного обмена, контролируетуровень глюкозы крови и снижает вероятность возникновения тромбоза.

Общие рекомендации, которые необходимо адаптировать в соответствии с национальными особенностями:

• необходимо разнообразить рацион питания; потребление калорий должно быть отрегулировано для поддержания идеальной массы тела;
• необходимо отдавать предпочтение таким продуктам: овощи и фрукты, неочищенные злаки и хлеб грубого помола, молочные продукты с низким содержанием жира, обезжиренные диетические продукты, постное мясо и рыба (рыбий жир и омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты обладают специфическими защитными свойствами);
• общее потребление жиров не должно превышать 30 % суточной калорийности, доля насыщенных жиров не должна превышать треть от общего потребления жиров. Потребление холестерина должно быть ниже 300 мг в сут;
• в низокалорийной диете насыщенные жиры могут частично заменяться сложными углеводами, моно- и полиненасыщенными жирами из овощей и морепродуктов.

Пациентов с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией или другими дислипидемиями должен проконсультировать диетолог.

Увеличение физической активности

Физическая активность должна расширяться во всех возрастных группах, как среди взрослых, так и среди детей. Особое внимание следует уделить группе повышенного риска, в которой увеличение физической активности должно приводить к снижению риска возникновения ССЗ. Цель, к которой необходимо стремиться, – это как минимум полчаса физической активности ежедневно, хотя и более умеренная активность также приносит пользу.

Здоровым людям необходимо советовать выбрать наиболее приемлемые физические нагрузки, которые вписываются в их распорядок дня, предпочтительно 30–45 минут, 4–5 раз в нед достигая 60–75 % максимальной нагрузки на сердце. Для пациентов с установленными ССЗ рекомендации должны учитывать данные всестороннего клинического обследования, с привлечением результатов нагрузочных тестов. Детальные рекомендации для пациентов с ССЗ даны другими комитетами экспертов.

Модификация других факторов риска

Избыточный вес и ожирение

Предупреждение возникновения избыточного веса или снижение имеющегося избыточного веса важно как для пациентов с ИБС, так и для лиц с высокой степенью риска. Снижение веса крайне показано лицам с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м2) или избыточной массой тела (ИМТ 25–30 кг/м2) и для абдоминального типа ожирения с объемом талии больше 102 см у мужчин и больше 88 у женщин.

Успех в снижении веса будет более вероятен, если это решение будет поддерживаться, с одной стороны, профессионально врачами, с другой – наличием сильной мотивации у самих пациентов.

Артериальное давление

Риск развития ССЗ непрерывно усиливается с ростом АД, начиная с момента превышения уровней нормального диапазона. Решение о начале терапии зависит не только от уровней АД, но и от определения общего сердечно-сосудистого риска, а также от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней. У пациентов с установленной ИБС выбор антигипертензивной терапии зависит от основной сердечно-сосудистой патологии.

Рекомендации по коррекции АД у “бессимптомных” пациентов представлены на рис. 3. Решение о нормализации АД с помощью медикаментозной терапии зависит не только от общего сердечно-сосудистого риска, но и от наличия поражения органов-мишеней. Медикаментозную терапию необходимо немедленно начинать у пациентов с установленным САД 180 мм рт. ст. и выше и/или диастолическим АД (ДАД) 110 мм рт. ст. и выше независимо от их суммарного сердечно-сосудистого риска.
 

Внимание: пациентам с нормальным или пограничным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) можно назначать антигипертензивную терапию при наличии ранее перенесенного инсульта, ИБС или сахарного диабета.

Рис. 3. Рекомендации по лечению артериальной гипертензии.
* – высокий риск фатальных ССЗ 5 % и более в течение 10 лет или будет превышать 5 % у пациентов старше 60 лет. Это совпадает с ранее используемым абсолютным риском коронарных событий 20 %;
** – подразумевается вторичная артериальная гипертензия. Если подтверждается, необходимо направлять к специалистам.

Лицам с высоким риском ССЗ и установленным САД 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 90
мм рт. ст. и выше также необходима медикаментозная терапия с целью снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. Подобное повышение АД у пациентов с низким риском возникновения осложнений и без поражения органов-мишеней нужно корригировать аналогичным образом параллельно с изменением образа жизни. Медикаментозную терапию можно назначать с учетом преимуществ для конкретного пациента.

За небольшим исключением пациентам с САД ниже 140 мм рт. ст. и/или ДАД ниже 90 мм рт. ст. не нужна медикаментозная терапия. У лиц с очень высоким сердечно-сосудистым риском и пациентов с сахарным диабетом снижение АД до целевого уровня меньше 140/90 мм рт. ст. благоприятно отразится на индивидуальном прогнозе.

Антигипертензивная терапия должна не только эффективно снижать АД, но и быть безопасной, то есть способной снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

Этим требованиям соответствуют пять классов препаратов: диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция и антагонисты ангиотензина II. В большинстве многоцентровых клинических исследований контролировать АД удавалось благодаря комбинации двух или трех препаратов. Таким образом, в рутинной клинической практике часто необходима комбинированная терапия. У пациентов с сопутствующими заболеваниями, нуждающимися в применении дополнительных лекарственных средств, полипрагмазия создает много проблем, которые необходимо решать. У всех пациентов необходимо стремиться к постепенному снижению АД. Для большинства из них целевыми являются уровни ниже 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с диабетом и лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском целевые уровни АД должны быть ниже.

Липиды плазмы крови

В целом, уровень общего холестерина плазмы крови должен быть ниже 5 ммоль/л (190 мг/дл), а холестерина ЛПНП – ниже 3 ммоль/л (115 мг/дл). Для пациентов с клинически установленным ССЗ и для лиц с сахарным диабетом целевыми должны быть уровни общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и холестерина ЛПНП – ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Для холестерина ЛПВП и триглицеридов нет определенных целевых уровней, но изменение их концентрации может стать маркером повышенного риска. Уровень холестерина ЛПВП ниже 1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин так же, как и определенный натощак уровень триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, служат маркерами повышенного сердечно-сосудистого риска и должны учитываться при выборе медикаментозной терапии.

У “бессимптомных” пациентов с высоким многофакторным риском развития ССЗ и неоткорригированными показателями общего холестерина и холестерина ЛПНП, близкими соответственно к 5 и 3 ммоль/л, целесообразно снижение уровня общего холестерина менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и дальнейшее снижение уровня холестерина ЛПНП менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) умеренными дозами липидоснижающих препаратов. Однако данные низкие показатели не являются целевыми для пациентов с повышенными, медикаментозно неоткорригированными, уровнями липидов.

У “бессимптомных” лиц (рис. 4), прежде всего, необходимо оценить общий риск возникновения сердечно-сосудистого события, выявить факторы, которые необходимо изменить. Если риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет составляет меньше 5 % и вся комбинация факторов риска проецируется на возрастную группу до 60 лет, то профессиональные рекомендации заключаются в коррекции диеты, повышении физической активности, прекращении курения с целью поддержания низкого уровня риска. Каждые 5 лет необходимо повторять анализ риска. Следует отметить, что эта оценка не относится к лицам с семейной гиперхолестеринемией с уровнем общего холестерина выше 8 ммоль/л (320 мг/дл) и холестерина ЛПНП выше 6 ммоль/л (240 мг/дл), которые являются группой высокого сердечно-сосудистого риска.

Рис. 4. Рекомендации по коррекции уровня липидов у “бессимптомных” пациентов. ХС – холестерин.

Если риск сердечно-сосудистой смерти в течение 10 лет выше 5 % или 5 % и выше при комбинации всех индивидуальных факторов риска и проэцировании на возраст 60 лет и старше, необходим тщательный анализ содержания липопротеинов в плазме крови с последующими рекомендациями изменения образа жизни и, в частности, диетологическими рекомендациями. Пациентам, у которых уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП снижается соответственно до 5 ммоль/л (190 мг/дл) и 3 ммоль/л (115 мг/дл), а уровень общего сердечно-сосудистого риска остается меньше 5 %, необходим ежегодный контроль для подтверждения сохранения низкого уровня риска ССЗ без использования медикаментозной терапии.

Если общий сердечно-сосудистый риск составляет выше 5 %, необходимо проводить липидоснижающую терапию до снижения уровней общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и холестерина ЛПНП ниже 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Как отмечали ранее, эти более низкие уровни не являются целевыми для лиц с более высокими еще неоткорригированными уровнями.

Первые клинические исследования, в которых доказавшие целесообразность липидоснижающей терапии статинами, были ограничены включением пациентов в возрасте до 70 лет с уровнем общего холестерина выше 5 ммоль/л. Недавно опубликованные результаты исследований доказали эффективность такого рода терапии также и среди лиц старших возрастных групп, и с более низкими показателями холестерина.

Некоторые пациенты нуждаются в комбинированной терапии. У пациентов с сочетанной патологией полипрагмазия составляет наибольшую проблему, которую может разрешить только умело выбранная клиническая стратегия. Несмотря на то, что в некоторых случаях довольно трудно достигнуть желаемого результата даже на фоне интенсивной терапии, несомненным остается положительный эффект от снижения уровня холестерина.

Сахарный диабет

Было продемонстрировано, что изменение образа жизни у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе предотвращает развитие сахарного диабета.

Во многих рандомизированных исследованиях доказано, что хороший метаболический контроль у пациентов с диабетом 1-го и 2-го типа предотвращает развитие микрососудистых осложнений. При этом тщательный мониторинг уровня глюкозы помогает предотвратить возникновение ССЗ при диабете обоих типов. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа контроль глюкозы требует соответствующей инсулинотерапии и профессионально разработанной диетотерапии. У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа необходимы профессионально разработанная диета, снижение избыточной массы тела и увеличение физической активности, направленные на контроль глюкозы крови.

Медикаментозную терапию подключают, если этих мер недостаточно для снижения гипергликемии. Рекомендуемые целевые уровни основных показателей у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа представлены в таблице.

Таблица Терапевтические целевые уровни основных показателей у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Как уже отмечали, требования к целевым уровням АД и липидов в сыворотке должны быть повышены.

Метаболический синдром

В клинической практике метаболический синдром определяют согласно критериям Национальной образовательной программы по холестерину США. Диагноз метаболического синдрома ставят при наличии трех и более критериев:

1. Окружность талии больше 102 см у мужчин и больше 88 см у женщин.
2. Уровень триглицеридов в сыворотке 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и выше.
3. Уровень холестерина ЛПВП ниже 1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и ниже 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин.
4. Уровень АД 130/85 мм рт. ст. и выше.
5. Уровень глюкозы в плазме крови 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) и выше.

Лица с метаболическим синдромом составляют группу высокого сердечно-сосудистого риска. Образ жизни имеет большое влияние на формирование компонентов метаболического синдрома и, следовательно, терапевтические мероприятия следует начинать с модификации образа жизни, в частности с нормализации массы тела и повышения физической активности. Пациентам с повышенным АД, дислипидемией и гипергликемией (нафоне диабета) необходимо дополнительное медикаментозное лечение.

Другое профилактическое лечение

В дополнение к антигипертензивной, гиполипидемической и противодиабетической терапии необходимо также применять следующие препараты:

• аспирин или другие антиагрегантные препараты для всех пациентов с установленной ИБС;
• b-адреноблокаторы для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, или пациентов с дисфункцией левого желудочка, обусловленной ИБС;
• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с симптомами дисфункции левого желудочка, обусловленной ИБС и/или артериальной гипертензией;
• антикоагулянты у пациентов с ИБС и высоким риском развития тромбоэмболических осложнений.

У “бессимптомных” пациентов с высоким риском ССЗ низкие дозы аспирина уменьшают риск развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне диабета, контролируемой гипертензии и множественных факторов сердечно-сосудистого риска.

Обследование ближайших родственников

Ближайшие родственники пациентов с ранним развитием ИБС (у мужчин в возрасте до 55 лет, у женщин – до 65 лет) и лица, относящиеся к семьям с семейной гиперхолестеринемией или другими наследственными дислипидемиями, должны быть обследованы с определением факторов сердечно-сосудистого риска, поскольку у них повышен риск развития ССЗ.

Таким образом, пациентам с установленной ИБС необходимо:

• изменить образ жизни: прекращение курения, употребление здоровой, низкокалорийной пищи и повышение физической активности;
• назначить аспирин и статины;
• рассмотреть необходимость применения антигипертензивной терапии, b-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

У пациентов с потенциально высоким сердечно-сосудистым риском:

• использовать систему SCORE для определения общего сердечно-сосудистого риска;
• изменить образ жизни: прекращение курения, употребление низкокалорийной пищи и повышение физической активности;
• рассмотреть необходимость снижения АД, проведения гиполипидемической терапии и гликемического контроля.

 

Материал подготовили:

В.Н. Коваленко, Е.И. Митченко, А.Я. Илюшина, А.А. Логвиненко