МЕТОДИКА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И ГОТОВЫХ КУШАНИЙ ЗА РЕЗУЛЬТАТАМИ ИХ ЛАБОРАТОРНОГО АНАЛИЗА. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И МЕТОДИКА ПРОФИЛАКТИКИ АЛИМЕНТАРНЫХ И АЛИМЕНТАРНО-ПРЕДОПРЕДЕЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНО ДИЕТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ. МЕТОДИКА РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЕВ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

 

 

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Рациональное (полноценное) питание и условия его обеспечения

Рациональное питание – это полноценное в количественном и сбалансированное в качественном отношении питание, которое обеспечивает нормальный рост, физическое и психофизиологическое развитие организма, его высокую работоспособность, активное долголетие и стойкость к неблагоприятным природным, техногенным, социальным факторам окружающей среды.

Рациональное питание должно отвечать таким основным принципам:

1.      Быть полноценным в количественном отношении, то есть по энергетической ценности (калорийности) суточного рациона отвечать энергетическим расходам организма с учетом части рациона, которая не уваивается.

2.      Обеспечивать качественную полноценность (сбалансированность) рациона, то есть оптимальное содержание в нем всех пищевых веществ в оптимальных количествах и соотношении – белков, жиров (в том числе животных), углеводов (в том числе сахаров, клетчатки, пищевых волокон), витаминов, макро-, микроэлементов, вкусовых веществ.

3.      Придерживаться рационального режима питания: часы принятия пищи должны отвечать биологическим ритмам организма; количество приемов пищи должно быть 3-4 раза для взрослых, 5-6 раз для детей в зависимости от возраста; интервалы между приемами пищи должны быть соответственно 5-6 часов для взрослых и 3-4 часа для детей. Распределение суточного рациона по отдельным приемам пищи должно отвечать физиологичным потребностям организма: в утреннюю, обеденную пору (период физической активности организма) энергетическая ценность должна быть соответственно 30-35 % и 45-50 %, по окончании активного периода суток вечером – 20-25 %.

4.      Готовая пища должна отвечать ферментным возможностям пищеварительной системы. С этой целью подготовка продуктов и их кулинарная обработка должны обеспечивать хорошие вкусовые качества, высокую питательность, удобоваримость и высокую усвояемость пищи.

5.      Пища должна быть безвредной в токсическом отношении, то есть в продуктах, готовых блюдах не должно быть токсичных веществ во вредных для организма концентрациях.

6.      Пища должна быть безопасной в эпидемическом отношении: в ней должны отсутствовать возбудители инфекционных заболеваний с алиментарным механизмом передачи – бактерии, вирусы, грибки, простейшие, зародыши гео- и биогельминтов.

Нарушение каждого из этих принципов может привести к снижению уровня здоровья отдельного человека или организованного коллектива, возникновению заболеваний алиментарного происхождения.

Среди этих заболеваний выделяют следующие:

– заболевания, связанные с голоданием, количественным и качественным недоеданием (маразм, квашиоркор, гиповитаминозы, авитаминозы и другие);

– заболевание, связанные с перееданием (ожирение, подагра, гепатиты, холециститы, панкреатиты, желчно-каменная болезнь и другие);

– заболевания, связанные с нарушением режима питания (гастриты, язвы желудка, 12-перстной кишки, копростаз и другие);

– заболевание, связанные с нарушением кулинарной обработки продуктов (гастриты, язвенная болезнь, гиповитаминозы и другие);

– пищевые отравления: микробной природы (токсикоинфекции, бактериальные токсикозы, микотоксикозы), немикробной этиологии (продуктами, ядовитыми по своей природе; продуктами, которые стали ядовитыми в результате нарушения правил хранения; продуктами, загрязненными ядовитыми веществами (пестицидами, солями тяжелых металлов и другими);

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0615.jpg

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0614.jpg

– кишечные бактериальные, вирусные, зоонозные инфекции (брюшной тиф, паратиф А, В, дизентерия; гепатит А, полиомиелит, энтеровирусы; бруцеллез, ящур, туберкулез и другие); гео- и биогельминтозы (аскариды, власоглав, бычий, свиной солитер, трихинелла, рыбий солитер, сосальщики и другие);

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0618.jpg

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0644.jpg

– поражение продуктами, загрязненными средствами массового поражения в современной войне – радиоактивными продуктами ядерных взрывов (РВ), боевыми отравляющими веществами (ОВ), особо опасными бактериальными средствами (БС).

Отсюда понятна необходимость постоянного медицинского контроля за полноценностью и безопасностью питания как отдельного человека, так и организованных коллективов.

Среди методов такого контроля выделяют:

– изучение и оценку пищевого статуса контролируемых людей;

– выявление алиментарных заболеваний; 

– определение или расчет энергетических затрат и потребностей в пищевых веществах; 

– оценку фактического питания анкетно-опросным, бюджетным, весовым, лабораторным методами, расчетными методами оценки калорийности и нутриентного состава суточного рациона.

1.     Особенности диетического питания больных разными нозологическими формами заболеваний

 

Из курса диетотерапии известно, что разработано и научно обосновано 15 рецептур диет (с вариациями) для разных нозологических групп заболеваний, которые отличаются набором продуктов и особенностями их кулинарной обработки.

Особенность нутриентного состава этих диет состоит в том, что количество белков в большинстве из них сохранено или даже увеличено до 100-120 г, за исключением диет при таких болезнях как подагра, мочекислый диатез, гломерулонефрит и тому подобное. Количество жиров и углеводов, как правило, уменьшено, а минеральных веществ, микроэлементов, витаминов – сохранено, а при некоторых заболеваниях, например инфекционных – увеличено, так как при лихорадке увеличиваются их потери в результате потоотделения.

Детально питание больных изучается в курсе диетотерапии. ВИДЕО

Нормы физиологичных потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии

1.       Суточная потребность детского населения в белках, жирах,

углеводах и энергии

 

^* Для детей 0-12 месяцев жизни потребность приведена в расчете на 1 кг массы тела.

^** 0,7 – суточная потребность в масле (в расчете на 1 кг массы тела).

 

2.     Суточная потребность детского населения в минеральных веществах

 

 

3. Суточная потребность детского населения в витаминах

 

 

4. Суточная потребность взрослого населения в белках, жирах, углеводах и энергии (мужчины)

 

5.Суточная потребность взрослого населении в минеральных веществах (мужчины)

 

 

6. Суточная потребность взрослого населении в витаминах (мужчины)

 

 

 

7.     Суточная потребность взрослого населения в белках, жирах, углеводах и энергии (женщины)

 

 

8. Суточная потребность взрослого населения в минеральных веществах (женщины)

 

 

 

9.     Суточная потребность взрослого населения в витаминах (женщины)

 

 

10.      Нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии для лиц преклонных лет

 

 

І. Физиолого-гигиенические основы питания

         Современная научная концепция рационального (здорового) питания основывается на достижениях ряда биологических наук, признана ВООЗ и научными школами всех стран мира.

         В соответствии с ней здоровое питание обеспечивается при соблюдении следующих условий:

1.     Достаточной количественной ценностью (калорийностью) суточного рациона.

2.                    Качественной полноценностью (наличием необходимого количества всех пищевых веществ – белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ  в  наиболее благоприятных соотношениях).

3.                    Рациональным режимом питания.

4.                    Применением рациональной кулинарной обработки.

5.                    Соблюдением санитарных правил при получении, транспортировке и кулинарной обработке пищевых продуктов.

Гигиеническую оценку питания начинают с определения энергетической ценности пищевого рациона, которая в большинстве случаев должна соответствовать энергозатратам. Общие суточные энергетические затраты человека чаще всего определяют путем хронометража репрезентативной группы лиц изучаемого контингента населения. Существуют таблицы (ВОЗ, 1974), по  которым можно получить данные о энергозатратах при разных видах деятельности. Например, при массе тела 65 кг, при физической работе средней тяжести энергозатраты равняются 3000 ккал для мужчины 20-39 лет. Комитет экспертов ФаО/ВОЗ  рекомендует в возрасте 40-59 лет  снижать калораж на каждое десятилетие на 5 %, от 60 до 69 лет – на 10 %, а начиная от 70 лет еще на 10 %.

Белки. Минимальная потребность человека в эссенциальных аминокислотах составляет треонин – 1,0; валин – 1,6; лейцин – 2,2; изолейцин – 1,4; лизин – 1,6; метионин + цистин – 2,2; фенилаланин + тирозин – 6,1; триптафан – 0,5 (в граммах). Эксперты ФАО/ВОЗ предложили безопасные минимальные уровни белков для разных контингентов населения: для мужчин 46-62 г; для женщин – 36-48 г, для беременных +9-19 г и больше во второй половине беременности.

Жиры.

Основой пищевых жиров есть триглицериды, состоящие из жирных кислот, как насыщенных (стеариновая, пальмитиновая), так и полиненасыщенных (линолевая, линоленовая, арахидоновая). Входят в состав и липоиды, сложные липиды (фосфолипиды, гликолипиды, стероиды (холестерин) каротиноиды и др.

Для оптимальной функции клеточных мембран нужно определенное соотношение между содержанием холестерина и фосфолипидов. Установлено, что наличие в пищи большого количества холестерина и недостаточность ПНЖК способствует нарушению холестеринового обмена и развитию атеросклероза. Кроме того, экспериментально доказано, что избыток жиров в рационе увеличивает риск онкологических заболеваний. Оптимальное количество жиров в рационе – 1,0-1,2 г на кг массы тела.

Много стран осуществляют программы массовой профилактики атеросклероза (США, Скандинавские страны), согласно с которыми в рационах питания населения содержание жиров не должно превышать 30 % общей энергетической ценности рациона, а содержание холестерина в крови не должно превышать 200 мг/дм³.

Углеводы являются основным источником энергии. Оптимальным соотношением между количеством (в граммах) белков, жиров и углеводов считают 1:1:4 или 1:0,8:5. Потребность в углеводах для лиц, не занятых тяжелым физическим трудом составляет 350-400 г в сутки.

Хотя углеводы не являются незаменимыми факторами пищевого рациона, уменьшение их потребления до 50-60 г в сутки может вызвать нарушение метаболитических процессов: увеличение расщепления мышечных белков (глюконеогенез); усиление окисления эндогенных липидов, связанное с накоплением кетоновых тел; снижение дезинтоксикационной функции печени.

Необходимо учитывать, что чрезмерное использование в пищевом рационе рафинированных моно- и дисахаридов ведет к: поступлению «пустых» калорий, не обогащающих рацион витаминами, минеральными элементами и другими биологически активными веществами; гиперхолестеринемии; развитию кариеса вследствие уменьшения рН слюны.

Рацион в условиях жаркого климата должен содержать оптимальные количества полноценных белков, водорастворимых витаминов и минеральных веществ и меньше насыщенных жиров. Свежие овощи и фрукты, а также минеральная вода позволяют уменьшить дефицит водорастворимых витаминов и нормализовать водно-электролитный баланс. Хлорид натрия прибавляют к питью для здоровых людей только при потерях жидкости с потом,  превышающих 5 л/сут. желательно перенести прием пищи на менее жаркое  время суток, поэтому энергетическая ценность завтрака и обеда равняется 25 %, а остальные 50 % суточной энергетической ценности рациона приходится на ужин.

Минимальная потребность в минеральных веществах согласно рекомендациям ФАО/ВОЗ составляет (в мг на сутки): Са – 400-500; Мg – 300-400; Fe – 5-9 для мужчин и 14-28 для женщин.

Комитет экспертов ФАО/ВОЗ принимает усвояемость железа за 10 %, если в пищевом рационе меньше чем 10 % энергии поступает с продуктами животного происхождения, за 15 % – если 10-27 %, 20 % – если 25 % и больше. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что в тропических странах железодефицитные анемии являются одной из главных проблем здравоохранения. Имеются данные, что значительная часть железа теряется с потом. Комитетом ФАО принято считать анемией состояние, когда содержание гемоглобина (в граммах) в крови (100 мг) меньше 11г у детей от 6 мес до 6 лет и беременных женщин, 12 г – у детей 6-12 лет и взрослых женщин; 13 г – у взрослых мужчин. По данным ВОЗ (1974), в развивающихся странах Африки, железодефицитной анемией болеет от 6 до 17 % мужчин; от 15 до 60 % женщин; от 20 до 80 % беременных, от 30 до 60 % детей в возрасте до 15 лет.

Физиологическая потребность человека в других микроэлементах со современным данным равняется ( в мг на сутки): йода – 0,2; фтора – 3 меди – 2- 2,5; марганца – 3-6; кобальта – 0,1-0,2; никеля 0,6-0,8 молибдена – 0,2-0,3; цинка – 10-12.

Недостаточное содержание йода в пищевых продуктах и воде является причиной эндемического зоба – наиболее распространенной, в том числе и в тропических странах, биогеохимической эндемией. Лишь в  странах Центральной и Южной Америки эта патология выявлена у более чем 10 млн. людей. Особенно выраженные формы эндемического зоба наблюдаются в глубине континентов, далеко от морей, куда с осадками попадает мало йода, а также в горных районах, где талые воды интенсивно вымывают йод из почвы. Эндемическим зобом чаще болеет сельское население, получающее большую часть пищевых продуктов с ограниченного географического района. Эксперты ВОЗ предложили считать район эндемичным (относительно зоба), если увеличение щитовидной железы, хотя бы І степени выявлено путем пальпации у 5 % девочек 12-14 лет (наиболее чувствительный контингент). Такую местность принято считать зобной и такой, что требует проведения профилактических мероприятий. В очагах выраженного зоба распространен кретинизм, карликовость, глухота, а у взрослых старше 40-50 лет – микседема. Считается, что в местностях. где содержание  йода в пищевом рационе близкое к  минимальной норме (50-75 мкг), спровоцировать заболевание на зоб могут так называемые зобогенные факторы (гликозинлаты). Химические зобогенные факторы содержатся в капусте, свекле, сырых бобах, сое, соевом молоке (термическая обработка уменьшает или ликвидирует этот эффект).

Недостаточность витаминов или излишнее количество в пище ПНЖК также отрицательно влияют на обмен йода. Наиболее распространенным профилактическим мероприятием есть йодирование поваренной соли, что дает уменьшение зобной заболеваемости на 40-95 %.

В тех местностях, где географические или экономические факторы мешают осуществлять йодную профилактику с помощью поваренной соли, предложено применять одноразовое подкожное введение йодированного масла (из семян мака, содержащего 37 мг% йода). Детям до 2 лет вводят 0,2 мл масла; от 2 до 6 лет – 0,5 мл, 6-12 лет – 1 мл, 12-18 лет – 2 мл, взрослым – 4 мл. Узаконенный  метод является как эффективным профилактическим методом, так и способствует обратному развитию уже существующего зоба. Одноразовое введение предупреждает развитие зоба на 1-2 года.

Гиповитаминозы. К гиповитаминозам, имеющих определенное распространение в тропических странах относятся: бери-бери, пеллагра, гемералопия.

В прошлом бери-бери или алиментарный полиневрит был  типичным заболеванием в странах, население которых питалось преимущественно полированным рисом. Случаи В₁-гиповитаминоза наблюдались и у лиц, потребляющих хлебные изделия из пшеничной муки тонкого помола.

Сейчас в развивающихся странах регистрируются преимущественно субклинические случаи В₁-гиповитаминоза, а клинические формы у взрослых диагностируются спорадически или во время стихийных бедствий.

Кормящим матерям и лицам, выполняющим тяжелую работу в условиях тропической жары, целесообразно дополнительно назначать профилактические дозы тиамина. Необходимо культивировать сорта риса, характеризующиеся высоким содержанием тиамина. Суточная потребность в тиамине 1,5-2,6 мг.

Пеллагра – вызывается недостаточным содержанием в рационе ниацина (вит. РР) и триптофана. Ранние симптомы: глоссит, стоматит и изнурительная диарея. Позже на участках кожи, облученных солнцем, появляются пятна темнобронзового цвета, еще через некоторое время развивается психоз. Таким образом, как принято считать, для пеллагры характерно наличие симптомов «трех Д» (диарея, дерматоз, деменция»).

В прошлом пеллагра была бедой для многих стран тропического региона. Заболевание наблюдали чаще у людей, основную часть рациона которых составляла кукуруза (в ней мало триптофана, а ниацин содержится в связанном состоянии.

Сейчас пеллагра встречается реже, в основном на Среднем Востоке. Большую роль в профилактике этого заболевания сыграла пропаганда необходимости разнообразного питания, субсидирование продажи пшеничной муки (ее стали продавать по цене кукурузы или даже дешевле).

Оптимальная потребность взрослого человека в витамине РР составляет  6,6 ниациновых эквивалентов на 1000 ккал, т.е. 17-28 мг в сутки.

Гемералопия – гипо – А – витаминоз. В случае недостаточности витамина А ранним и специфическим симптомом есть снижение адаптационной функции глаз и резкое снижение сумеречного зрения – гемералопия. Одновременно с этим отличается сухость кожи, ороговение волосяных фолликулов, гиперкератоз, а на коньюнктиве – бляшки Бито. В более поздние сроки развивается ксероз роговицы, ее изъявления и кератомаляция, которые могут приводить к полной слепоте. Все глазные симптомы  дефицита ретинола экспертами ВОЗ предложено называть ксерофтальмией.

Особенно распространена ксерофтальмия в тех странах Азии, где рис является основным продуктом питания. Интересно, что в Индонезии ксерофтальмия распространена везде, кроме острова Флорес. Основной продукт питания на этом острове кукуруза, содержащая β-каротин, тогда как в других местностях – рис и маниок. В странах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки проблема ксерофтальмии существует в меньших масштабах.

На специальном заседании, посвященном борьбе с ксерофтальмией, что проходило под эгидой ВОЗ (1972) отмечено, что наиболее эффективной профилактикой дефицита ретинола есть улучшение питания населения, производство сельско-хозяйственных культур, богатых β-каротином (манго, дынное дерево, морковь, зеленые овощи, β-каротинные  сорта помидоров и др.).

Используют также витаминопрофилактику с помощью драже с небольшими дозами ретинола (1 мг). В Центральной Америке обогащают пищевой сахар водным раствором пальмитата ретинола. В последние годы обогащают ретинолом пшеничную и кукурузную муку.

Суточная потребность в ретиноле – 1-1,5 мг, для беременных и кормящих – 2 мг.

Методика отбора проб и органолептических исследований пищевых продуктов и готовых блюд

Гигиеническая экспертиза пищевых продуктов и готовых блюд проводится:

– периодически, в плановом порядке;

– спорадически, при рейдовых проверках пищеблоков, предприятий общественного питания;

– экстренно, в случаях возникновения пищевых отравлений, заболеваний алиментарной этиологии, при грубом нарушении санитарного режима пищевых объектов (столовых, кафе, ресторанов, пищеблоков больниц и др.)

Целью гигиенической экспертизы пищевых продуктов могут быть:

–         определение товарного качества продуктов, оформление сертификатов;

–         выявление наличия фальсификации, нарушений химического состава продуктов;

–         контроль сроков реализации продуктов;

–         определение степени порчи продуктов при их хранении и возможности последующего хранения;

–         определение эпидемиологической и токсикологической опасности продуктов (микробного обсеменения, загрязнение пестицидами, другими токсикантами, амбарными вредителями, плесенью и другое);

–         определение степени вредности тары, посуды, оборудования, инвентаря и др.

Методы отбора проб для лабораторного анализа зависят от вида продуктов (сыпучие, жидкие, отдельные образцы в таре, без тары и т.д.). Подготавливают среднюю пробу, отражающую качество всей партии продовольствия.

Сыпучие и твердые пищевые продукты (крупа, зерно, мука, твердые жиры и др.) отбирают специальными щупами, ножами (рис. 28.1), совками из разных мест тары или партии продовольствия (до 10 образцов, из которых путем перемешивания получают среднюю пробу массой до 1 кг).

Жидкие и мягкие пищевые продукты сначала размешивают (шумовкой, встряхиванием), отбирают из разной тары, партии продукта, получая среднюю пробу.

Закрытые консервированные продукты отбирают из партии поштучно, в первую очередь, подозрительные – вздутые (бомбажные) банки, консервы в поврежденной таре.

Пробы мяса отбирают срезанием с туши (полутуши) и с обязательным отбором костей, суставов.

Сыпучие, твердые продукты без тары и поштучные отбирают в полиэтиленовые мешочки, жидкие – в стеклянную тару. Пробы обязательно опечатывают, пломбируют. Составляют акт отбора проб, который подписывают лицо, отобравшее пробу, и ответственное лицо продовольственного объекта. К пробе придается сопроводительный бланк, в котором приводятся паспортные данные продовольственного объекта, масса или количество образцов пробы, цель лабораторного исследования, адрес лаборатории, куда проба направляется, дата и час отбора пробы, подпись лица, отобравшего пробу.

Органолептические исследования пищевых продуктов (и готовых блюд) не нуждаются в специальном оснащении, а поэтому могут выполняться не только в лаборатории, но и на самом продовольственном объекте при отборе проб.

 

 

Рис. 28.1. Цилиндрический нож Журавлева для отбора проб хлеба

 

Вначале необходимо ознакомиться с документацией продовольственного объекта, с накладными, сертификатами на партию продовольствия, дату поставки. Далее осматривают условия хранения, обработки продуктов, наличие холодильников, санитарное состояние объекта, состояние тары, маркировку (сроки хранения и реализации продукта и др.).

Изучают внешний вид образцов продуктов (при дневном свете), их цвет, оттенки, как признаки несвежести, порчи или фальсификации, подозрительные вкрапления, пятна отличительного от цвета продукта и др. С помощью лупы выявляют наличие амбарных вредителей, финн, а с компрессориумом – личинки трихинелл (рис. 28.2, 28.3, 28.4, 28.5)

Консистенция определяется пальпаторно – нажатием на продукт (мякоть хлеба, мясо). В свежих продуктах ямка выпрямляется, в несвежих – остается.

Запах у свежих пищевых продуктов приятный, специфический, в несвежих – неприятный, даже гнилостный. Ряд продуктов в свежем виде совсем не должны иметь запаха.

Вкус определяют в последнюю очередь, убедившись в безопасности продукта. При подозрении на порчу или загрязнение микробами, ядовитыми веществами вкус не определяют.

Рис. 28.2. Амбарные вредители и их личинки

(1 – большой мучной майский жук; 2 – суриманский мукоед; 3 – малый мучной майский жук; 4 – амбарный долгоносик; 5 – рисовый долгоносик; 6 – гороховая зерновка; 7 – рыжий мукоед; 8 – зерновая огневка; 9 – мучная огневка; 10 – прикидашка- вор; 11 – зерновая моль; 12 – мельничная огневка; 13 – мучные клещи)

 

Рис. 28.3. Мясо, пораженное финнами (зародышами свиного или бычьего солитера)

 

 

Рис. 28.4. Зародыши трихинелл в свинине

 

 

Рис. 28.5. Компрессориум для выявления в свинине личинок трихинелл.

 

Иногда для оценки качества продукта используют слух: определяют плеск в консервных банках при их недостаточном заполнении, отсутствие шипения газированных напитков, наличие шипения при брожении закваски и другое.

При органолептических исследованиях в лаборатории используют также пробную варку бульонов из исследуемых продуктов, в первую очередь – мясных.

 

Приложение 2

 

Лабораторные исследования пищевой ценности, товарных качеств и свежести пищевых продуктов

Из числа интегральных показателей качества пищевых продуктов определяют:

– влажность, путем высушивания или отгонки до постоянной массы предварительно взвешенной пробы; а жидких продуктов – с помощью ареометров, лактоденсиметра (молоко) (рис. 28.6, а).

– сухой остаток – также путем высушивания, определения удельной массы ареометром или расчетом по влажности.

– зольный остаток – сжиганием сухого остатка до светло-серого пепла минеральных веществ.

Содержание белков в пищевом продукте или в готовом блюде определяют по содержанию в продукте общего азота, определение которого проводят методом Кьельдаля или Лоури (изложены в специальных пособиях). Количество белка определяют умножением количества азота на коэффициент 6,25.

Содержание жиров в продуктах определяют классическим методом Сокслета путем экстракции жира из навески продукта эфиром в аппарате Сокслета или другими методами, также изложенными в специальных методических пособиях, а в молоке – с помощью бутирометра (рис. 28.6, б).

Углеводы в пищевых продуктах (моно-, ди-, полисахариды) определяют йодометрическим методом, по их инверсии, путем гидролиза. Детали методик также описаны в соответствующих руководствах.

При лабораторном анализе овощных консервов, молока, готовых блюд в большинстве случаев определяют содержание витаминов и, в первую очередь, аскорбиновой кислоты, каротина.

Минеральные соли и микроэлементы определяют, как правило, в специальных целях (например, с научной целью).

Специфические показатели качества, свежести, эпидемиологической, токсикологической зараженности пищевых продуктов определяют, учитывая вид продукта и соответствующие ему показатели (см. приложение 3).

Химический состав пищевых продуктов приведен в таблицах приложения 3 к занятию “Методика оценки адекватности питания по меню-раскладке”, что также используют при экспертной оценке результатов их лабораторного анализа.

Рис. 28.6. Лактоденсиметр (а) – прибор для измерения плотности молока, бутирометр (б) – прибор для определения жирности молока

 

Приложение 3

Госстандарт и гигиенические нормативы основных пищевых продуктов

1. Показатели качества молока (Госстандарт Украины 3662-97)

 

2. Стандартные требования к хлебу, макаронным изделиям

 

 

3. Показатели качества зерновых продуктов

 

 

4. Показатели качества мяса, рыбы

 

 

         Показатели качества и свежести других видов пищевых продуктов изложены в соответствующих руководствах, учебниках (см. рекомендованную литературу).

 

Гигиеническая характеристика пищевых продуктов

         Формирование и размещение продовольственных ресурсов растительного и животного происхождения, а соответственно, и тип  рационов питания зависит от климатогеографических условий.

         Пищевые продукты являют собой сложные многокомпонентные смеси сотен химических соединений, которые можно условно разделить на 2 группы:

1)     вещества, которые определяют пищевую ценность продукта;

2)     нейтральные вещества или отрицательно влияющие на организм потребителя.

К 1-ой группе относятся алиментарные вещества:

а) энергогенные вещества (белки, жиры, углеводы);

б) неэнергогенные (минеральные вещества, вода, микроэлементы, витамины);

и неалиментарные:

а) растительные волокна (клетчатка, пектины и др.);

б) вещества, влияющие на органолептические свойства (органические кислоты, эфирные масла, пигменты и др.);

в) биологически активные вещества (ферменты, гормоны, продукты метаболизма нутриентов).

Ко 2-ой группе относятся:

а) антиалиментарные вещества ингибиторы ферментов, антивитамины, антиминеральные вещества, антиаминокислоты);

б) потенциально токсические вещества (фазин, соланин, ксенобиотики, пищевые добавки и др.).

                   Хлеб во многих странах стал основой питания населения. По данных ФАО, больше 64 % населения планеты питается рационами, в которых 80-90 % необходимой энергии дают зернобобовые и картофель.

         Хлеб имеет высокую питательную ценность, содержит 40-50 % углеводов, 6-8 % белков. Энергетическая ценность – 190-220 ккал – 800-900 кДж.

         Поскольку хлеб является основным продуктом питания, особенно для малообеспеченных слоев   населения Африки, Азии и Латинской Америки, особенно важно увеличить его биологическую ценность (особенно белков) за счет разных добавок с учетом местных условий и ресурсов. Это можно сделать с помощью обогащения муки отрубями, соевой мукой, гороховой мукой, белковыми обогатителями, полученными из молока и крови животных и т.п.

Ареал выращивания риса охватывает всю тропическую зону и далеко выходит за границы субтропиков. Во многих странах рис является ведущей культурой. Поскольку в рисовых зернах отсутствует  клейковина, он идет преимущественно на производство крупы. Рис содержит 75 % крахмала, 12 % белков, 2,5 – жиров и лишь 0,65-0,9 % клетчатки. Белки риса наиболее биологически ценные среди растительных белков. В прошлом  полированный рис был причиной распространения В₁-авитаминоза (бери-бери).

         Кукуруза (маис) является одной из самых древних зерновых культур, еще 6 тыс. лет до н.э. выращивали ее в Мексике. Кукурузу потребляют в вареном виде, изготовляют из нее муку, крупу. Кукурузная мука содержит до 78 % крахмала, 7 % белков, 1,5 % жиров, из нее изготовляют мамалыгу, поленты, пекут хлеб. Однако хлеб имеет малую пористость из-за небольшого содержания клетчатки. В кукурузе очень мало ниацина, это было причиной высокой заболеваемости пеллагрой в ряде стран среди бедного населения. для которых кукуруза являлась основным продуктом питания. Сейчас в мировых масштабах проводится селекционная работа по оптимизации аминокислотного состава кукурузы за счет увеличения состава в ней триптафана и лизина.

         Среди второстепенных зерновых культур наиболее распространенные получили ячмень, овес, а в жарких странах – просо и сорговые культуры (гаолян, дурра, кафир, шаллу, жемчужное просо и др.). Сорговые культуры засухоустойчивые, это типичные растения саванны. Содержат 10-13 % белков, 71-72 % углеводов, 3-4 % жиров, 2 % клетчатки. Несмотря на небольшое количество клетчатки сорго является для человека более грубой культурой, нежели другие зерновые. Постепенно сорговые вытесняют пшеница и рис, сорго же используют как хороший корм для птицы и домашних животных.

Разные сорта проса потребляют в некоторых странах Африки даже чаще, чем рис. Так, один из видов просовых феньо (Digitaria exilis) используют в Западной Африке как крупу для плова и  супов, а в измельченном виде добавляют к муке других злаков.

Из бобовых (фасоль, горох, конский боб, чечевица, нут, маш, соя) наиболее распространена соя (мировое производство около 90 млн.т). Она содержит до 37 % белков, которые характеризуются высоким содержанием эссенциальных аминокислот.  Соя достаточно широко используется как белковая добавка в производстве колбасных изделий, причем такие колбасы не обладают атерогенным эффектом в отличие от «молочных» сортов колбас, в которые добавляют белки молока. Из сои производят разные искусственные продукты питания, имитирующие мясные продукты. Бобы фасоли, гороха, чечевицы нута, маша используют в вареном виде

Масличные культуры. К ним относятся: хлопчатник, арахис, кокосовая пальма, подсолнечник, соя, маслина, кунжут, сафлор, какао, тунг и др. По содержанию ПНЖК наиболее ценными есть масла, которые получают из зародышей кукурузы, семян подсолнечника, а также сои и хлопчатника. Причем первые попытки использования масла из хлопчатника были неудачными: масло содержало токсический пигмент госсипол, позже научились его очищать (рафинировать). Ценной масличной культурой есть арахис, содержащий до 60 %  жиров, 20-35 %  белков, 15-20 % безазотистых веществ, 2-4 % клетчатки.

В связи с тем, что арахис и изделия из него часто могут поражаться плесневыми грибками, в том числе и аспергиллами, которые продуцируют афлактоксины, проблема профилактики афлатоксикоза в тропических странах стоит остро.

Овощи, фрукты, ягоды. В основном человечество использует в пищу больше 1000 разных растений.

Среди тропических крахмалистых растений ведущее значение имеет маниок (Mannot esculenta), ежегодная продукция которого превышает 300 млн. тонн. Масса клубней маниока 0,8-2 кг. Они содержат до 24 % углеводов, 1 % белков, 0,5 % жиров, 3  % клетчатки. По содержанию минеральных солей маниок беднее, чем картофель и батат. Следует сказать, что маниок (неокультуренные сорта) содержит токсический цианогенный гликозид, большая часть которого содержится в кожице. Мероприятия по безопасному применению этого продукта:

а) в пищу потреблять клубни, содержание не более 50 мг/кг гликозида;

б) в процессе сушки маниока (хлопьями) разрушается до 75 % гликозида;

в) переработка на крахмал, который не содержит токсических продуктов или на муку (тапиок).

Батат или сладкий картофель (Ipomea batatus), ежегодно его выращивают больше 75 млн. тонн. Содержит до 24 % углеводов, 2 % белков, 1, 5 жиров, 3% клетчатки. По содержанию витаминов у минеральных веществ батат  сроден картофелю,  но в нем больше каротина.

Из крахмалистых углеводов, родиной которых являются Океания и Северо-Восточная Азия, можно назвать еще ямс (группа видов Dioscorea) и таро (Colossaria antiguotum). Эти культуры постепенно вытесняются маниоком.

К наиболее распространенным овощам, использующихся в пищу во всем мире, относится капуста, морковь, свекла, лук, чеснок, укроп, помидоры, салат, перец, огурцы и др. В ареалах с жарким климатом культивируются  бахчевые культуры: арбузы, дыни, тыква.

Среди фруктов выращиваемых в тропических странах, следует в первую очередь назвать бананы, финики, хлебное дерево, манго, ананас, авокадо, папайю, а также цитрусовые.

Банан – очень важная тропическая культура. В некоторых районах Индии, Индонезии и тропической Африки значение банана в питании можно сравнить с ролью хлеба в условиях умеренного климата. Все разновидности плодов банана можно разделить на 2 группы:

а) крахмалистые (64 % воды, 12 % крахмала, 19 % сахара, 1,2 % белков, 0,8 % жиров   и 0,8 % клетчатки);

б) сладкие бананы, которые идут в основном на экспорт (72-76 % воды, углеводов 22-27 %, жиров 0,1-0,6; белков – 1,3-1,5 %.

Первую группу используют в пищу в вареном виде или в сушеном (делают муку).

Вторую группу потребляют в сыром виде, делают цукаты, джемы, сушат.

Финики – прекрасный пищевой продукт, его еще называют хлебом пустынь. Содержат 14-20 % воды, до 72 % углеводов, до 7 % белков, 2,5 % жиров, 3-6 % клетчатки. Богатые витамином группы В, ниацином.

Манго (Mangifera indica) называют прекраснейшим из даров Индии, лучшим плодом-деликатесом. Мякиш плода оранжевого цвета, сладкий на вкус с сильным специфическим ароматом. Состав: 75-85 % воды, 11-20 % сахаров,  0,5-1 % белков. Из-за скоропортящихся свойств плоды в основном перерабатывают на сок, компот, джемы и т.п.

Авокадо (Persea americana). Мякиш плода желтозеленого цвета, имеет консистенцию сливочного масла с запахом, напоминающим аромат лаврового листа. Состав: 60-70 % воды,  1,2-1,8 % белков, 10-29 % жиров; 5-10 % углеводов. Используют для бутербродов, для изготовления мороженого, супов  и т.п.

Папайя (дынное дерево) имеет много сортов, как по величине плода (от 0,4 до 20 кг), так и по вкусу. Мякиш содержит 85-88 % воды, 0,4-0,7 белков, 0,25 % жира, 8-12 % сахара. много витамина С, есть каротин. Население потребляет папайю как в свежем. так и переработанном виде. В незрелых плодах много фермента папаина, действие которого сходно пепсину. Это позволяет папайю использовать в лечебном питании.  Американские аборигены- индейцы называют папайю «будь здоров». Сейчас эта культура распространена почти во всех странах тропической зоны.

Гигиенические требования к мясу, рыбе и продуктам из них не имеют существенных отличий от таковых для стран как умеренного климата так и тропических регионов. В отношении молока, то в некоторых регионах с жарким и сухим климатом основная часть населения потребляет овечье, козье молоко, молоко буйволиц, верблюдиц.

Овечье молоко в 1,5 раза содержит больше белков, жиров, многих витаминов и минеральных веществ, чем коровье. Овцы чаще, чем коровы могут болеть бруцеллезом, но реже – туберкулезом. Поэтому молоко обязательно надо кипятить. а сыры выдерживать не менее 2-х месяцев с момента изготовления.

Молоко буйволицы, тоже богаче за своим составом за коровье, но из-за большого количества жира обладает послабляющим действием.

Молоко верблюдицы по своему составу и энергетической ценности сходно коровьему, однако оно богаче аскорбиновой кислотой. Его потребляют в свежем виде и делают из него освежающий кисломолочный напиток – шубат, из которого делают продукт типа брынзы – курт, который может долго храниться в условиях пустыни.

У некоторых лиц после приема молока наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. Это может быть из-за низкой активности кишечной лактазы (В-галактозидазы) или из-за ее полной непереносимости.

 

              Диетическое питание (ДП) – питание, в основе которого лежат принципы рационального питания (РП) здорового человека, видоизмененные в соответствии с особенностями нарушения функций определенных органов и систем организма при том или ином заболевании. Как правило, диетическое питание используется в комплексе с лекарственными средствами и другими лечебными воздействиями. При некоторых заболеваниях, таких как гастрит, колит, язвенная болезнь, болезни печени, почек, диетическое питание может быть основным методом лечения.

Основные принципы организации диетического питания

1.     Изменение энергетической ценности рациона:

Ø   снижение калорийности – в послеоперационном периоде, при ожирении, панкреатите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта;

Ø   увеличение калорийности – при туберкулезе, дистрофии, снижении иммунореактивности, малокровии, нагноительных процессах в легких.

2.     Относительная разбалансированность рациона – при воспалительных заболеваниях почек с явлениями нарушения азотовыделительной функции и азотемии, холецистите.

3.     Изменение режима питания (увеличение кратности приемов низкокалорийной пищи до 5-6 раз в день с уменьшением промежутков между приемами пищи до 2-4 часов) для улучшения желчевыделения и снижения аппетита –  при ожирении, сахарном диабете, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

4.     Количественное ограничение пищи:

Ø полное голодание – при острых воспалительных процессах, интоксикациях, при сердечной астме, уремии);

Ø частичное голодание (разгрузочные дни) – для выведения шлаков из организма.

5.     Введение в рацион различного количества жидкости:

Ø Ограничение жидкости в сочетании с уменьшением количества поваренной соли (NaCl) – при ожирении, сахарном диабете, заболеваниях сердечно-сосудистой системы и органов выделения.

Ø Увеличение количества потребляемой жидкости – при лихорадочных состояниях, интоксикациях, запорах, подагре и мочекислом диатезе, острых инфекционных заболеваниях.

6.     Максимальное включение в диету сырой растительной пищи – для обогащения еды витаминами, ощелачивания пищи, нормализации пищеварения за счет клетчатки, удаления тяжелых металлов и радионуклидов с помощью пектинов, сбалансирование минеральных веществ – при подагре, избыточном весе, диабете, сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях печени и почек, хронических запорах.

7.     Введение в рацион полусырой животной пищи (печень, мясо, кровяные колбасы) – при анемии, общем истощении, снижении иммунореактивности.

8.     Увеличение в рационе содержания витаминов и других высокоактивных биологических веществ: витамины А, С, фолиевую кислоту, липоевую кислоту, холин – при заболеваниях ЖКТ, печени и поджелудочной железы; витамин В₆ – при гипоидном гастрите из-за способности пиридоксина повышать кислотность и желудочную секрецию; витамин В₆ – при использовании в лечении больных туберкулезом лекарственных препаратов (фтивазид, тубазид), являющихся антагонистами пиридоксина; витамин Р – при больших кровопотерях.

9.     Учет раздражающего действия пищи:

Ø Механическое щажение органов пищеварения: ограничение или исключение продуктов, богатых клетчаткой; кулинарная обработка, способствующая лучшему перевариванию и усвоению пищи (измельчение, протирание, вымешивание, хорошее проваривание) – при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при лихорадочных состояниях, в послеоперационном периоде.

Ø Химическое щажение путем исключения специй и продуктов, богатых экстрактивными веществами и имеющих выраженную кислую реакцию – при болезнях органов пищеварения,

Ø  Термическое щажение (исключение очень холодной ниже 15°С или очень горячей выше 60°С пищи) – при острых инфекционных заболеваниях, гастритах и язвенной болезни желудка, болезнях печени, желчных путей и панкреатите.

     Изменяя количество и качество химических и механических раздражителей, а также температуру пищи можно влиять на соковыделительную, моторную и выделительную функции желудка и кишечника:

·        быстро покидают желудок молоко, молочные продукты, яйца всмятку, фрукты, ягоды;

·        медленно перевариваются свежий хлеб, тугоплавкие жиры, жареное мясо, бобовые, яйца, сваренные вкрутую;

·        выраженное сокогонное действие имеют экстрактивные вещества бульонов из мяса, рыбы, грибов, сыр, специи, соки, капуста, огурцы, копчености; слабое сокогонное действие – молочные продукты, вареные овощи и фрукты;

·        послабляющее действие оказывают чернослив, растительное масло, ксилит, сорбит, холодные овощные соки, сладкие напитки, кефир, холодная минеральная вода, хлеб из муки грубого помола;

·        закрепляющим действием обладают горячие блюда, кисели, рисовая и манная каши, мучные блюда, крепкий чай, кофе, какао, шоколад.

С учетом современных требований к организации питания в вариантах стандартных диет пересмотрен химический состав и их энергетическая ценность, а также размеры суточного потребления пищевых продуктов для больных, находящихся на стационарном лечении в больнице. Недостатками прежних диет были их высокая энергетическая ценность и разбалансированность химического состава рационов. Энергетическая ценность большинства номерных диет превышала 3000 ккал/сут, в то время как потребность в энергии больных, находящихся на постельном, палатном и общем режимах, находится в пределах 1400-2400 ккал/сут. (табл.2).

 Лечебно-профилактическое питание

     Лечебно-профилактическое питание (ЛПП) является частью комплекса оздоровительных мероприятий по профилактике профессиональных заболеваний и повышению устойчивости организма лиц, подвергающимся неблагоприятному воздействию производственных факторов.

 

Основные принципы лечебно-оздоровительного действия ЛПП:

Ø повышение общей резистентности  организма (профилактическое применение витаминов с целью предупреждения гиповитаминозов, предупреждение дефицита макро- и микроэлементов);

Ø использование антитоксических свойств компонентов пищи в зависимости от природы вредного фактора и характера его действия (например, серосодержащие аминокислоты (цистеин, метионин) и другие аминокислоты обеспечивают биосинтез глутатиона, а витамин В₂ – его восстановление);

Ø активное вмешательство в метаболизм токсичных соединений за счет ускорения процессов биотрансформации и обезвреживания их в организме (витамины В₁ и Е);

Ø ограничение всасывания токсичных веществ и ускорение их выведения (например, пектины адсорбируют, ускоряют выведение тяжелых металлов и радионуклидов и сокращают время транзита и контакта чужеродных веществ в кишечнике);

Ø защита наиболее чувствительных к ядам органов и систем (например, липотропные вещества: витамин В₁₂, фолиевая кислота и витамин В₆ обеспечивают защиту печени, витамин В₁ необходим для защиты нервной системы, витамин А и β-каротин необходимы для защиты эпителиальных тканей от действия канцерогенов, витамин Е защищает органы дыхания от действия озона, окислов азота);

Ø компенсация повышенных затрат биологически активных пищевых веществ (так, при поступлении в организм фосфора происходит повышенный расход белка, при действии окислительного стресса происходит высокий расход витамина С и Е, для профилактики анемии необходимо увеличить поступление железа с пищей).

Лечебно-профилактическое питание (ЛПП) — достаточно действенное средство защиты организма от неблагоприятного влияния вредных факторов производственной среды. Функциональное назначение ЛПП:

1)  повышение защитных функций физиологичных барьеров организма (кожи, слизистых оболочек и тому подобное), который препятствует проникновению вредных факторов в организм;

2) дифференцировано влияние на процессы биотрансформации ксенобиотиков стимуляция механизмов образования малотоксичных продуктов метаболических превращений и, напротив, торможение, блокировка процессов биотрансформации в случае образования более токсичных метаболитов;

3)  активация системы антиоксидантной защиты организма, повышения ее эффективности;

4)  активация процессов связывания, обезвреживания и выведения из организма токсических веществ и продуктов их превращения;

5) поддержание и улучшение функционального состояния органов и систем, которые преимущественно поражаются вредными производственными факторами; повышение антитоксинной функции печени как специфического детоксицирующего органа, особенно если вредные факторы гепатотропные;

6) компенсация дефицита нутриентов, который возникает в организме в результате непосредственного влияния вредных производственных факторов и во время их метаболических превращений;

7)  поддержание ауторегуляторних процессов организма, в том числе адаптационных, компенсаторных, иммунорегуляторных;

8)  повышение общей сопротивляемости организма, его адаптационных резервов, работоспособности, улучшения самочувствия, снижения общей и профессиональной  заболеваемости, продолжения активной жизнедеятельности, предупреждения преждевременного старения.

Виды и рационы ЛПП ниже приведены.

Виды ЛПП                                                    Вредные производственные факторы

 рационы ЛПП №1              Радионуклиды и ионизирующее излучение

№2                           Соединения фтора, щелочные металлы, хлор и его неорганические соединения,   цианистые соединения, окислы азота, фосген, кислоты

№2а               Хром, хромсодержащие соединения, другие химические аллергены

№3                 Неорганические и органические соединения свинца

№4                 Хлорированные углеводороды, соединения мышьяка, теллура, ртути

           № 4 а    Фосфор и фосфорсодержащие соединения в условиях химического производства (неорганические продукты)

            № 4 бы    Амино- и нитросоединения бензола в условиях химического производства (органические продукты)

          № 5 Тетраэтилсвинец, бромированные углеводороды, сероуглерод, соединения марганца и бария

Молоко

Алифатические и ациклические углеводороды, галогенпроизводные углеводородов жирного и ароматического ряда, хлорпроизводные одноциклических многоядерных углеводородов, спирты, фенолы, эфиры ациклического и алифатического ряда и их галогенпроизводные, эфиры фенолов, органические окислы и перекиси, тиоспирт, тиофенолы тиоэфиры, альдегиды и кетоны, органические кислоты, сложные эфиры и амиды кислот фосфора, нитро- и аминосоединения жирного полиметиленового и ароматического ряда и их производные, бензо-, нафта- и антрахиноны, органические красители, гетероциклические соединения, алкалоиды, аэрозольные соединения кремния (более чем 10% свободного двооксида кремния), соединения серы, азота, фосфора, галогены и галогенпроиизводные, разные металлы и их соединения, метанол, антибиотики, компоненты микробиологического происхождения, производные сильнодействующих лекарственных веществ списка А и Б, все виды сажи, пестициды и тому подобное

Кисломолочные продукты и пектин  –  Неорганические соединения свинца

Витаминные препараты  – Высокая температура и интенсивное теплоизлучение, никотин в виде аэрозоля.

РАЦИОНЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ

Разработано и внедрено 8 рационов ЛПХ, каждый из которых имеет специфическое этиопатогенетическое направление и назначение, но обязательно охватывает и неспецифические, общие проявления дисгомеостатичних нарушений, которые возникают на ранних этапах как первичные проявления или является сопутствующими цепями специфических явлений. Эти вопросы обстоятельно проанализированы в предыдущих разделах, но стоит еще раз обратить внимание на то, что к общим механизмам интоксикации, независимо от ее этиологии, могут быть отнесены накопление перекисних соединений, дестабилизация мембран, напряжение детоксикаційної возможности гепатобилиарной системы, снижения общей резистентности и сопротивляемости организма. Поэтому в каждый рацион должны быть включены нутриенты антиоксидантної, мембраностабилизирующей, гепатопротекторной, общестимулирующей направленности, которые обстоятельно рассмотрены выше. Анализируя же рационы ЛПП, обратим внимание на их специфическую направленность. Продуктовый набор рационов, их химический состав и энергетическая ценность приведен у табл. 1.

Таблица 1.

Продуктовые наборы для рационов ЛПП во время одноразового приема (завтрак, обед) в условиях производства

 

Рацион № 1. Направленный на нейтрализацию перекисних соединений радикальной и нерадикальной природы, которые образуются в случае внешнего или эндогенного ионизирующего облучение организма, активизацию антиоксидантних систем организма (включением антиоксидантов — витаминов и аминокислот, а также специфических продуктов с выраженными антиоксидантними свойствами; пряности, укроп, петрушка, мелисса, мята, крапива, зеленый чай и тому подобное). Агрессивные свободнорадикальные соединения нарушают внешние и внутренние мембраны клеток, вступают в реакцию с ферментами, которые содержат сульфгидрильные (SH) группы, превращая их в неактивные дисульфидные (-S-S-) соединения и в нарушение этим функцию тиолових ферментов, которые принимают непосредственное участие в синтезе нуклеопротеида и нуклеиновых кислот. С целью защиты в рацион введены радиопротекторные вещества: серосодержащие аминокислоты (метионин, цистин) и соли кальция, источником которых является сыр кислый и твердый, молоко, кисломолочные напитки, бобовые, особенно соя. Возобновлению структуры и функции клеток способствуют полноценные белки, липиды, витамины. Рацион способствует ускорению элиминации из тканей организма и экскреции их из организма инкорпорированных радионуклидов     Cs и    Sr благодаря содержанию их биологических конкурентов — кальцию и калию за счет естественных источников (молока, молочных продуктов, овощей, фруктов, бобовых). Этому способствует комплексоутворення с натуральными ентеросорбентами — пектинами, пищевыми волокнами, альгинатами (овощей, фруктов, ягод, морских водорослей) та стимуляция перистальтики кишок (магний овощей, фруктов, зерновых). Кроме того, рацион № 1 направленный на повышение детоксикационной возможности печенки (гепатопротекторные вещества — белки, аминокислоты) и нормализацию ее жирового обмена (липотропные вещества), защита кроветворения (белки, кроветворные микроэлементы, витамины) благодаря содержанию в рационе полноценных животных продуктов — молочных, мясных, рыбы, яиц, печенки, а также растительного масла, овощей, фруктов, ягод (см. табл. 1). Дополнительно к Рациону добавляется 150 мг аскорбиновой кислоты.

Рацион № 2. Тормозит накопление в организме химических соединений разной природы, уменьшает их раздражающий влияние на организм, повышает антитоксинную функцию печенки, стимулирует кроветворение и регенерацию клеток и тканей. Лечебно-профилактическую функцию рациона № 2 обеспечивают полноценные белки (молоко, мясо, рыба), ПНЖК (растительное масло), кальиій (молоко, сыр). Рабочим, которые работают с соединениями фтора, дополнительно к рациону № 2 добавляют 2 мг витамина А, 150 мг аскорбінов кислоты; с щелочными металлами, хлором и его неорганическими соединениями, окислами и соединениями азота — 2 мг витамину А, 100 мг аскорбиновой кислоты; с фосгеном — 100 мг аскорбиновой кислоты.

Рацион № 2а — десенсибилизирующий рацион. Замедляет и ослаблює процессы образования кон’югованих антигенов химических аллергенов (хроматов других веществ) с белками, развитие процессов сенсибилизации организма к химическим аллергенам, которые влекут профессиональные алергози (дерматозы бронхиальная астма, астматические бронхиты, ринопатії и тому подобное). Гипосенсибилизующая направленность рациона № 2 достигается умеренным содержанием белков (на уровне нижнего предела физиологичной потребности), ограничением простых углеводов (сахара), некоторым повышением содержания в рационе жиров за счет нерафинированных растительных масел, обогащением продуктами, богатыми на серосодержащие аминокислоты, но с низким содержанием гистидина и триптофана, что превращаются в гистамин и тирамин (кислый сыр, говядина, мясо кроля, цыплята, карп и тому подобное), фосфатид, лецитин (мясо кролей, печенка, сердце, нерафинировано масло, сметана), соли кальция, магния, серы (молоко, кисломолочные, зерновые продукты, столовые минеральные воды типа нарзан), витамины (С, Р, N, PP, U, Е, А, в-каротиноиды), пектин, щелочные элементы. Ограничивают продукты, которые способствуют всасыванию аллергенных веществ в организме, — с высоким содержанием натрия и хлору (соленые, маринованные, копченые продукты, сложные соусы), щавелевой кислоты, которая способствует выведению из организма кальция (щавель, шпинат, ревень), а также продукты, которые имеют высокий сенсибилизирующий потенциал (яйца, земляника, клубника, цитрусовые, шоколад) и высокое содержание биогенных аминов, — гистамина, серотонина, тирамину (рыбу пород скумбриевых, лососевых, твердые сыры, томаты, бананы, пиво, соленую и маринованную рыбу, раки, крабы, крепкие бульоны и экстрактные вещества). Исключают продукты, загрязненные   гистаминобразующими микроорганизмами — определенными штаммами Е. соlі, СИ. perfringens, микроскопическими грибами, в том числе дрожжевыми. Важным фактором гипосенсибилизирующего питания, которое способствует максимальному достижению цели, являются приемы кулинарной обработки продуктов и приготовления кушаний. Кушанья готовят на пару, вареные, тушеные (без обжарки). Продукты, богатые на белок, максимально измельчают для его денатурации, поддают длительной термической обработке. С этой же целью используют замороженные продукты, даже фрукты и ягоды.

За химическим составом это единственный рацион, в котором нормируют и ограничивают содержание определенных аминокислот. Рацион № 2а содержит: белков — 52 грамма, в том числе животных — 34 грамма; жирел — 63 грамма, из них растительных — 32 грамма; углеводов — 156 граммов; аминокислоты: триптофан — 0,6 мг, метионин + цистин —-2,4 мг, лизин — 3,2 мг, фенілаланін + тирозин — 3,5 мг, гистидин — 1,2 мг; энергетическая ценность 5726,6 кДж (1370 ккал). Дополнительно к рациону добавляют 100 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг ретинолу, 15 мг никотиновой кислоты, 25 мг витамину U, 150 мл минеральной воды типа нарзан.

Рацион № 3. Направленный на связывание, комплексоутворення и очень быстрое выведение свинца из организма. Это достигается высоким содержанием в   рационе пектина и солей кальция, которые связывают свинец в кишках и препятствуют его всасыванию из пищеварительного канала и депонированию в костной ткани, снижают его концентрацию в крови. Рацион включает полноценные белки, минеральные элементы щелочной направленности, в том числе магний, который стимулирует желчеотделение и перистальтику кишок и убыстряет удаление связанного свинца из организма.

В рационе № 3 широко применяют фруктовые и овощные кушанья (пюре, салати), соки с мякотью. Дополнительно к рациону добавляют 150 мг аскорбиновой кислоты.

Рацион № 4. Направленный на повышение функциональной возможности и детоксикаційних возможностей печенки, имеет гепатопротекторні свойства, стимулирует кровоутворення за счет содержания биологически ценных белков (мяса, рыбы, молока, кислого сыра, яиц), липотропных веществ (растительные масла, молочные жиры), витаминов, кроветворных микроэлементов. Дополнительно к рациону № 4 добавляют 150 мг аскорбиновой кислоты, а лицам, которые работают с соединениями мышьяка, телура, ртути, с целью предупреждения нейротропного влияния этих веществ еще и 2 мг тиамину.

Рацион № 4а. Предназначенный для уменьшения всасывания фосфора и фосфорвмісних соединений из пищеварительного канала благодаря обогащению рациона кальцием, который образует с фосфором нерастворимое соединение фосфат кальция (молоко, молочные продукты), и натуральными ентеросорбентами — пектинами, пищевыми волокнами.

Повышение антитоксинной функции печенки обеспечивает содержание полноценных белков (кисломолочных продуктов, мяса, яиц) и липотропных веществ. Дополнительно к рациону № 4а добавляют 100 мг аскорбиновой кислоты и 2 мг тиамина.

Рацион № 4б. Направленный на ускорение процессов мікросомального окисления аминонитросоединений бензола (АМНСБ), активацию конъюгации и детоксикации метаболитов, ускорения выведения их из организма, предупреждение окислительного действия продуктов биотрансформации АМНСБ на организм, повышение активности систем антиоксидантного защиты организма. Способствует возобновлению метгемоглобина и благодаря этому обнаруживает антигіпоксичний влияние, обеспечивает антитоксинную функцию печени. Такой широкий спектр лечебно-профилактического влияния рациона обеспечивается благодаря содержанию полноценных источников белков и серосодержащих аминокислот (мясо, рыба, молоко и кисломолочные продукты, печенка, яйца, бобовые), углеводов, которые обеспечивают энергетические процессы и являются субстратами конъюгации (этот рацион содержит больше всего овощей и фруктов), натуральных ентеросорбентів (пектинов, клетчатки), липотропных веществ, кроветворных микроэлементов, витаминов, органических кислот (лимонной). Дополнительно к рациону № 46 добавляют 100 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг тиамину, 3 мг пиридоксина, 20 мг ниацина, 10 мг токоферола, 500 мг глутаминовой кислоты.

Рацион № 5. Предназначенный для лиц, которые работают с нейротропным и гепатотропними промышленными вредными факторами, и направленный на повышение антитоксинной функции печенки за счет содержания полноценных белков (нежирного мяса, печенки, рыбы, яиц, молока и молочных продуктов), серосодержащих аминокислот (метионину, цистину), липотропных веществ (фосфолипиды, ПНЖК яиц, растительных масел), защита нервной системы — белки ПНЖК и фосфолипиды, витамины группы В (печенка нерафинирована растительное масло, желтки яиц, сметана, зерновые продукты). Дополнительно к рациону № 5 добавляют 150 мг аскорбиновой кислоты и 4 мг тиамина.

Во всех рационах ограничивают соль, соленые, маринованные, копченые продукты, тугоплавкие жиры, жирные и жареные продукты.

При отсутствии любого продукта, предусмотренного утвержденным рационом, его можно заменить только другим равноценным за химическим составом и биологической ценностью продуктом, согласно нормам взаимозаменяемости продуктов, которые приведены у табл. 2.

Таблица 2.

Нормы взаимозаменяемости продуктов в приготовлении блюд ЛПП

ЛПП выдают рабочим и служащим, которые работают с особенно вредными производственными факторами, бесплатно в виде горячих завтраков или обедов к началу рабочей смены или во время обеденного перерыва.

 Рабочие и служащие, которые работают во вредных производственных условиях и не получают ЛПП, имеют право на бесплатное получение молока.

МОЛОКО В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ПИТАНИИ

Молоко является самостоятельным продуктом ЛПП, который повышает функциональную возможность и сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам окружающей среды, смягчает их влияние на организм. Его выдают лицам, которые работают в условиях постоянного контакта с вредными физическими производственными факторами и токсичными химическими веществами, которые влекут нарушение функции печенки, белкового и минерального обмена, раздражения слизевых оболочек верхних дыхательных путей. В столовых, буфетах или специальных пунктах в цехах во время рабочей смены выдают 0,5 л молока или кисломолочного напитка (кефира, кислого молока, ацидофильного молока и тому подобное). Выдавать молоко заранее, сразу за несколько дней или заменять его другими продуктами (кроме кисломолочных) запрещено.

Работникам, занятым в производстве антибиотиков, вместо свежего молока надлежит выдавать кисломолочные напитки или специально приготовленный на основе цельного молока колибактерин.

Одной из разновидностей ЛПП есть бесплатная выдача витаминов. Рабочим, которые работают в условиях влияния высоких температур, и лицам, занятым в табачно-махорочном производстве, с профилактической целью выдают витаминные препараты. Категории рабочих, которые получают вита мины, и нормы выдачи витаминов нижеприведены.

 

Если витамины выдают дополнительно к лечебно-профилактическим рационам, ими витаминизируют первые или третьи кушанья, а жирорастворимые витамины добавляют к гарнирам или подлил вторых кушаний. Если рабочим надлежит получать лишь витамины, их можно выдавать в виде таблеток, Драже или витаминизированных напитков.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ

ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ПИТАНИЯ

Ответственность за обеспечение рабочих, инженерно-технических работников и служащих вредных и особенно вредных производств ЛПП (рационами ЛПП, молоком или кисломолочными напитками, пектинами и витаминными препаратами) и за сдержку условий и правил их назначения и выдачи полагается на руководителей этих предприятий. В’ дальность за правильность приготовления ЛПП соответственно утвержденных рационов, технологии приготовления кушаний, их витаминизации и выдачи по назначению, сохранение и выдачу молока, пектинов и пектин содержащих продуктов, витаминов несет руководитель предприятий общественного питания на промышленном объекте.

Санитарно-гигиенический надзор за состоянием и функционированием промышленных столовых, которые готовят и выдают ЛПП, в соответствии с санитарными правилами для предприятий общественного питания осуществляет территориальная санэпидстанция.

Медико-санитарная часть предприятия проводит непосредственный контроль за рациональным составлением меню, сдержкой норм продуктового набора, технологией приготовления кушаний и их выдачей по назначению.

ДИЕТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ В СИСТЕМЕ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ

Правильная организация диетического питания в системе общественного питания способствует оздоровлению населения, повышению работоспособности работающих, снижению заболеваемости и потерь дней за временной неработоспособностью.

Диетическое питание в системе общественного питания представлено диетическими столовыми и диетотделениями (диетзалами) закрытого и открытого типа.

Диетическая столовая — самостоятельное специализированное предприятие мощностью 50 мест и больше. Диетотделения (диетзал) является подразделом столовой общего назначения с числом мест не меньше чем 20, занимает часть общего зала, отделенную декоративной перегородкой.

Нормативы сети диетического питания дифференцированы за отраслями промышленности. В основе норматива лежит расчетная численность контингента, который обслуживается. Для определения расчетной численности число работающих в наиболее многочисленном изменении множат на явочный коэффициент, который равняется 0,9, то есть предусматривается, что 10% работающих по различным причинам отсутствуют (командировка, учеба, болезнь). На промышленном производстве на 1000 человек расчетной численности предусмотрено 220—260 мест в сети общественного питания (в среднем 250), из них для Диетического питания выделяется 45—60 мест (в среднем 50).

Для обеспечения городского населения диетическим питанием организуют диетические столовые или отделения в общедоступных столовых Количество мест в городских диетических столовых должно составлять 5% от общего числа мест в сети общественного питания. Контингент лиц, которые питаются в них, состоит из трех групп: а) сотрудники небольших промышленных предприятий, заведений, магазинов, проектных и научно-исследовательских институтов, которые не имеют собственные столовые (диетических столовых); обычно они питаются за путевками профсоюзов или за полную стоимость за абонементами; бы) неорганизовано население района, _щ0 находится поблизости, чаще пенсионеры, которые получают питание за абонементами; в) случайные посетители.

Диетическое питание строится с учетом физиологичных потребностей организма больного в процессе его трудовой деятельности. В связи с этим любую диету строят за такими требованиями: 1) энергетическая ценность рациона должна отвечать энергозатратам организма; 2) потребность организма в пищевых веществах должна обеспечиваться с учетом их сбалансированности; 3) оптимальное употребление еды должно влечь легкое чувство насыщения; 4) удовлетворение вкусов больного с учетом адекватности еды не должно выходить за пределы требований диету. В этом случае следует помнить, что однообразная еда быстро надоедает и способствует притеснению и без того нередко сниженного аппетита, а недостаточное возбуждение функции органов пищеварения ухудшает усвоение еды; 5) правильная кулинарная обработка еды способствует обеспечению сохранения ее вкусовых качеств и ценных свойств натуральных пищевых продуктов; 6) сдержка принципа регулярности питания.

Важным элементом в организации диетического питания является отбор больных и назначение диетического питания. Эту работу осуществляют врачи (участковые и цеховые терапевты, гастроэнтерологи и другие специалисты). Показаниями к назначению диетического питания является: хронические заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, гепатит, холецистит, колит и тому подобное), органов кровообращения (ишемическая и гипертоническая болезни, хроническая недостаточность кровообращения И—ii стадии), болезни почек и мочевыводящих путей, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), органов дыхания, остеомиелит, анемии разной этиологии, профессиональные заболевания и отравления. Имеют право на получение диетического питания также лица, которые выздоравливают после тяжелых и длительных заболеваний и операций, подростки со сниженным питанием, беременные женщины, матери, которые кормят груддю, со сниженным питанием или сопутствующими заболеваниями, с гестозом беременности.

Медицинский вывод о необходимости назначения диетического питания оформляет врач в виде обменной карты, которая является основанием для предоставления больным заказного питания. По окончании курса диетпитания диетсестра (диетврач) заполняет обратный бок обменной карты, отмечает эффективность курса диетотерапии и передает ее в медсанчасть.

В конце года работники медсанчасти промышленных предприятий (поликлиники, оздоровительного пункта) составляют за установленной формой списки лиц, которые нуждаются в диетическом питании, и подают их в профсоюзные организации (профкомы) для решения вопроса о выдаче льготных путевок на диетическое питание. Такой список дает возможность определить ежемесячно потребность в диетическом питании и точнее распределить льготные путевки.Для изучения эффективности диетотерапии необходимо медсанчасти вести учет лиц, которые получают диетпитание.

В случае появления новых лиц, которые нуждаются в диетпитании на протяжении года (реконвалесценти после болезни, лица, которые перенесли операции на желудке и желчных путях, больные с в первый раз обнаруженной язвенной болезнью и тому подобное), врач заполняет на них обменные карты и выдает направление в профком для получения путевок. Врач должен проинструктировать больного о характере заказной диеты, о питании в домашних условиях, целесообразность приема минеральных вод, использования лекарственных трав и тому подобное. Льготные профсоюзные путевки предоставляются сроком на 1—2 мес. В случае хронических рецидивирующих заболеваний допускается продолжение срока до 3 мисс на год. Если есть последующая потребность в диетпитании, его предоставляют за полную плату.

Диетпитание предоставляется 2 разы за день: обед и ужин (завтрак). В отдельных случаях (по согласию с профсоюзными органами и медсанчастью) диетпитание может предоставляться 1 раз за день, в соответствии с этим продолжается срок путевки. Однако необходимо учитывать, что в этом случае значительно снижается эффективность курса диетотерапии.

Для диетических столовых промышленных предприятий и общедоступной сети на каждую диету составляют твердое меню (больные лишены права выбора кушаний). Такая система питания оправдана, поскольку она позволяет строить диетпитание на научной основе, добиваться максимальной сбалансированности рациона.

Для обеспечения разнообразия в питании и предупреждения частой повторяемости кушаний, более четкой организации производственного процесса и облегчения снабжения продуктами тресты общественного питания разрабатывают приблизительные сезонные 10-дневные меню. Заведующий производством столовой и диетврач (диетсестра) на основе этого меню с учетом условий производства, контингента больных, наличия и ассортимента продуктов составляют 10-дневное рабочее меню (план-меню), где отмечают название кушаний, выход и стоимость. План-меню содержит расчет химического состава и энергетической ценности как отдельных кушаний, так и всего рациона.

На основе 10-дневного рабочего меню, выходя из наличия продуктов, Ежедневно разрабатывается производственная программа (меню) дієтїдальні (отделение), которая служит основанием для получения продуктов из состава и приготовления кушаний. 10-дневное меню и производственную программу (меню) утверждает директор предприятия. Во время приготовления диетических кушаний рекомендуется придерживаться такого приблизительного соотношения: кушанья диеты № 1 — 20 %; № 2 — 30 %; № 5 — 30%; № 7/10 — 10%; № 8 — 5% и № 9 — 5%. Однако соотношение кушаний, которые готовятся, необходимо регулировать на протяжении года, поскольку диетотерапия временна и после срока лечения лиц, которые питаются, следует переводить на диету № 15, а спустя некоторое время — на общий стол.

Ассортимент и количество диетических кушаний в общедоступных столовых, которые обслуживают лица, которые питаются за путевками профсоюзов определяются диетсестрой и зависят от профиля больных, направленных для получения диетического питания. Обслуживание в диетических столовых общедоступной сети может проводиться также комплексными завтраками, обедами и ужинами. В этом случае в производственную программу диетических столовых рекомендуется включать четыре комплексных рациона в таком приблизительно соотношении: комплекс № 1 (диета № 1) —20 %; комплекс № 2 (диета № 2) — 30 %; комплекс № 3 (диеты № 5, 7/10) – 40 %;  № 4 (диеты № 8 и 9) — 10 %. Кушанья для комплекса № 4 отдельно можно не готовить, поскольку они входят в комплексы № 1, 2, и 3 и рекомендуются также в диетах № 8 и 9. В этом случае необходимо иметь в виду, что третьи кушанья для комплекса № 4 готовятся без сахара; ограничиваются гарниры из риса и макаронных изделий; общее количество соли, которая добавляется в кушанья, должно быть не больше, чем для кушаний диет № 7 и 10.

В диетотделениях небольшой вместимости (до 30 мест) допускается приготовление унифицированной гастроэнтерологической диеты в двух вариантах (основному и щадящему) — комплексных завтраков и обедов (или ужинов) из кушаний, заказных для диет № 1, 2, 5, 7/10, 8 и 9.

В диетических столовых (отделениях) должен быть кабинет медработника, оснащенный весами, ростомером, тонометром для измерения артериального давления, спирографом, динамометром (ручным, сословным), таблицей надлежащей массы тела или номографом О.О.Покровского, — медицинской кушеткой, письменным столом. Важно, чтобы в диетических столовых (отделениях) обеденные залы и другие помещения были эстетично оформлены и рационально обслуживались (быстрое получение еды).

В вестибюле должны быть ярко оформлены стенды с рекомендациями из диетического питания, характеристикой лечебных диет, перечнем заказных минеральных вод и правилами их приема; 10-дневное меню и меню на данный день. В туалетных комнатах должны быть умывальники (1 на 30 посадочных мест столовой), мило, электрополотенце или индивидуальные салфетки. Обеденный зал не следует загромождать мебелью, картинами, портьерами. Самые удобные столы с гигиеническим покрытием из синтетических материалов, которые целесообразно накрывать скатерками и сверху прозрачной пленкой. В салфеточнице следует положить бумажные салфетки. Используют фарфорово-фаянсовую (тарелки, салатники, солянки) и стеклянную (чайные стаканы, графины, вазы для фруктов) посуду. Найпрактичниши столовые наборы, изготовленные из нержавеющей стали со всплошную металлическими ручками.

На специальных столиках в индивидуальной расфасовке размещают «зеленую гору», витаминные напитки (отвар шиповника, настой шиповника на отваре пшеничных высевков, дрожжевой напиток), фруктовые соки, натуральный желудочный сок, или разведенную хлористоводородную кислоту, стерилизованы стеклянные трубочки для их приема, желчегонные отвары. У входа в диетзал устанавливают стол диетсестры, где она регистрирует посетителей, которым назначено диетпитание, знакомит их с правилами пользования путевкой и абонементом на диетпитание, рекомендует повідні минеральные воды, витаминные напитки, отвары лекарственных трав, объясняет правила их приема. Один-два разы за неделю она должна поговорить с каждым больным, выяснить его самочувствие, удовлетворенность питанием. По окончании курса диетотерапии медсестра оценивает ее непосредственную эффективность по следующим показателям: самочувствия больного (улучшение, без изменений, ухудшения), динамика массы тела, показатели артериального давления (в случае гипертонической болезни) и тому подобное. Эти данные она заносит в обменную карту.

Особенного внимания заслуживает организация питания больные туберкулезом. Больные с активными формами опасны для других лиц, которые питаются, потому они должны питаться отдельно. С этой целью организуют изолированную столовую или отдельный зал с отдельной мойкой столовой посуды. Столовая посуда должна быть промаркировал (лучше другой формы или цвета), чтобы предупредить попадание его в другие залы. После мойки посуду стерилизуют: кипятят в 2 % растворе кальцинированной соды в автоклаве или в большой кастрюле в течение 15 хв. Для третьих блюд используют чашки, поскольку стаканы часто трескаются во время кипячения. Столовые наборы стерилизуют кипячением в воде в течение 15 — 20 хв. Для сбора и дезинфекции остатков еды необходим отдельный отходо прийомник.

Диетические столовые на курортах отличаются от городских контингентом больных и формами обслуживания. На некоторых курортах (Трускавець, Моршин) в соответствии с выводами курортной поликлиники больным предоставляется абонемент на весь срок пребывания на курорте. столовая обеспечивает больных 3-разовым питаниям по полуресторанной системе с предыдущим заказом. Отсутствие необходимости в расчетах за питание убыстряет процесс раздачи еды. Такая форма работы позволяет обеспечивать больных, которые прибывают на курорт без путевок и курсовок, полноценным диетическим питанием.

Организация их работы, форма обслуживания диетпитанием аналогична таким в санаторных столовых. Диетические столовые на питьевых курортах обычно располагают вблизи бюветов с минеральной водой.

Общие принципы диетического питания остаются неизменными независимо от того, где больной, который питается, получает диетпитание: в больнице, санатории, заводской или городской диетической столовой. Однако рационы в диетстоловой отличаются от таких, которые применяют В больницах. Это предопределено тем, что в диетстоловых (отделениях), как правило, питаются больные вне заострения болезни, которые продолжают обычную трудовую деятельность.

Еда должна быть полноценной и достаточной за энергетической ценностью. Oриентировочно можно считать, что энергетическая ценность рационов может превышать такую аналогичных диет, которые используются в больницах, на 20 —25%

Пищевые отравления населения

         К пищевым отравлениям микробной природы относятся: пищевые токсикоинфекции и бактериотоксикозы.

         К первой группе, т.е. к  токсикоинфекциям относятся заболевания вызванные:

         а) бактериями рода E/coli, Prteus vnlgaris Str. faecalis liguefaciеns и zymogenes;

         б) патогенными галофилами (Vibrio parhaemoliticus);

в) малоизученными микроорганизмами (Hafnia,  Klebsiella, Citrobacter, Yersinia, Pseudomonas, Edwardsiella  и др.).

Чаще всего токсикоинфекции возникают при потреблении изделий из мяса, особенно из фарша и субпродуктов,  молока и молочных продуктов,  рыбы, яиц.

Гигиенические мероприятия по профилактике токсикоинфекций:

1)     предупреждение инфицирования пищевого продукта;

2)     достаточная термическая обработка;

3)     правильное хранение готовых вареных и сырых блюд до их реализации.

К бактериальным токсикозам относятся заболевания, вызванные токсинами стафилококков и палочки ботулизма.

Стафилококковая интоксикация возникает тогда, когда пища обсеменена разновидностями токсигенных стафилококков, которые в ней образуют энтеротоксины. Стафилококковые энтеротоксины  термоустойчивы – выдерживают кипячение на протяжении 2,5-3 часов. Вспышка стафилококковых инфекций чаще связана с потреблением молока, мясных и рыбных блюд и консервов. Клиническая картина: короткий инкубационный период – 2-4 часа, резко выраженные явления острого гастрита, кратковременный понос, субфебрильная температура. Длительность заболевания 1-2 дня.

Профилактика:

1)     предупреждение загрязнения пищи  стафилококками на всех этапах движения пищевых продуктов;

2)     хранение пищевых продуктов и готовых изделий при низкой температуру;

3)     недопущение к работе на пищевых объектах лиц, особенно имеющих контакт с кремами для тортов и пирожных, с наличием гнойничковых заболеваний кожи, ангин и катаров верхних дыхательных путей.

Ботулизм – классическая пищевая интоксикация, возникающая вследствие потребления продуктов, инфицированных Clostriclium botulinum и ее экзотоксином. Характеризуется тяжелым поражением нервной системы, преимущественно холинэргических структур продолговатого и спинного мозга, офтальмоплегическим, фоноларингоплегическим синдромами, парезами (параличами) мышц, которые берут участие в глотании, дыхании.

Факторами передачи ботулизма могут быть продукты, загрязненные частицами грунта, в которых могут быть микроорганизмы, но чаще всего причиной болезни является потребление в пищу инфицированной консервированной продукции, мясные продукты, рыба вяленая, копченая, балык и т.п.

Ботулизм регистрируется во всех странах мира в виде спорадических случаев и групповых вспышек.

Инкубационный период от 2 часов до 10 суток. Чем больше токсинов попадает в организм. тем короче инкубационный период.

Профилактика ботулизма при изготовлении продуктов питания как в промышленных, так и в домашних условиях должна состоять из комплекса  мероприятий:

1)     Защита пищевого продукта от попадания в него возбудителя.

2)     Правильная термическая обработка продукта.

3)     Предупреждение возможности размножения спор и образования токсина.

Если при санитарно-бактериологическом исследовании консервов в них обнаружены клостридии ботулизма, такая партия консервов непригодна к употреблению и подлежит технической утилизации или уничтожению.

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0615.jpg

http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/0614.jpg

Диарея туристов. Заболевание возникает не раньше, чем на 4-й день с момента приезда на новое место. Пик заболевания – 7-10 день. Заболевание обычно начинается коликами в животе и поносом. Может быть кратковременная лихорадка, рвота, боли в мышцах и суставах. Заболевание наблюдается при переезде на новое место чаще в странах Африки, Ближнего Востока, Южной Азии.

Считают, что заболевание полиэтиологическое. Имеет значение необычный состав воды, пищевых продуктов. Профилактика заключается в исключении продуктов, которые богаты местной банальной микрофлорой (молоко, сырые овощи). Потребляют воду только после 15-20 минутного кипячения.

Отравления растениями. Во всемирноизвестном учебнике по тропическим болезням «Mansons tropical Diseases» (1968) наводится  ряд примеров, свидетельствующих о том, что потребление некоторых диких растений приводит к не только острым, но и к хроническим тяжелым заболеваниям. Для разных тропических районов характерны свои специфические болезни. Так потребление плодов растений Blighia sapida ведет к тяжелой интоксикации, которая получила название «рвотной болезни Ямайки».

Тяжелое поражение почек вызывают бобы Pithecolobium lobatum и  D. geminum, которые растут на о Ява.  В Индии, Латинской Америке часто наблюдают отравления дурманом (Datura Z), токсическими  алколоидами которого являются  гиосциамин, скопаламин.

Все вышесказанное  подтверждают  необходимость  проводить среди населения разъяснительную работу об опасности испытания неизвестных данных растений.

Ядовитыми могут быть некоторые компоненты съедобных растений. Например, соланином, образующимся в картофеле при неправильном хранении. В сырой фасоли присутствует фазин – токсин  пептидной природы, меньше его в сое и других бобовых.

Отравления семенами сорняков. К ядовитым сорнякам, прозрастающим в жарких странах относится гелиотроп (вызывает гепатит с асцитом), триходесма (картина энцефалита).

Отравления пищевыми продуктами животного происхождения

Описаны случаи отравления людей после потребления печени белых медведей, которая содержит большие количества витамина А. Океаническая рыба в определенные сезоны. особенно когда наблюдается красное, зеленое или бурое цветение воды, может быть причиной пищевых отравлений. Водоросли продуцируют ряд токсинов (из них наиболее изучены динофлагеляты).

Сигуатера – сборное название алиментарных отравлений съедобными тканями рыб, которые питаются водорослями, содержащими динофлагеляты. Сигуатеру могут вызвать более 400 видов рыб, из них наиболее известные сардинелла, ставрида. За год сигуатерой болеет не менее 50-100 тыс. людей.

Сигуатоксин (С₅₄Н₇₈О₂₄) близок по свойствам к полиэфирным жирным кислотам, содержит антихолестеразную фракцию, термоустойчив. Концентрация токсина 0,1 мг может привести к заболеванию, летальная доза приблизительно 1 мг. Кроме этого токсина идентифицированы  саритоксин, майтотоксин и др.

В разнообразной климатической картине сигуатеры преобладают неврологические. гастроэнтерологические и сердечно-сосудистые симптомы. Ранние симптомы: тошнота, рвота, боли в области живота, онемение губ, покалывания языка и горла, дрожание. Позже появляется парестезия конечностей, миалгия, ухудшение зрения, атаксия, гипотензия, аритмия. Для  дифференциальной диагностики большое значение имеет парадоксальная чувствительность – холодные предметы кажутся горячими. Для определения «сигуаопасности» рыб используют биотест на мышах и специфический иммунологический метод «Elisa».

С целью профилактики составляют карту опасных в отношении сигуаинтоксикации районов. Рыба, выловленная в таких местах, подлежит обязательному тестированию.

Отравления ядовитой рыбой. Более 40 видов рыб могут быть продуцентами тетродотоксина (ТТ), особенно в нерестовый период. ТТ имеет нейтропаралитическое действие, летальная доза этого  токсина 10 мкг/1 кг массы тела.

Пищевые микотоксикозы и их профилактика

Начиная с 60-х годов прошлого века внимание гигиенистов было приковано к профилактике таких микотоксикозов как:

1.     Эрготизм (клавицепстоксикоз).

2.     Отравление «пьяным хлебом» злаков, пораженных Fusarium graminearum.

3.     Алиментарно токсическая  алейкия – результат потребления в пищу злаков, пораженных Fusarium  sporotrichioides.

Во второй половине ХХ столетия присоединился еще один: 

– афлатоксикоз. Проблема афлатоксикоза есть очень актуальной для тропических стран, так как оказалось, что токсины, кроме общетоксического эффекта обладают еще и канцерогенными действиями. Ученые уже давно обратили внимание на значительное распространение первичного рака печени в некоторых странах Африки и Юго-Восточной Азии. Эпидемиологические исследования доказали что риск заболеваемости первичным раком печени возрастает по мере роста афлатоксина в суточном рационе.

В последние годы разработано ряд методов деконтаминации и детоксикации продуктов:  электроколориметрическая сортировка, экстракция афлатоксинов из арахисовой муки разными растворителями, обработка щелочами в условиях высокой температуры и повышенного давления.

Согласно рекомендации ФАО ныне в тропических странах проводится санитарно-микологический контроль за загрязнением пищевых продуктов микромицетами и микотоксинами.

 

РАССЛЕДОВАНИЕ  И КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

 

I. Характеристика пищевого пути передачи инфекционных заболеваний. Признаки вспышек инфекционных заболеваний, связанных с пищевым путем передачи. Особенности пищевых отравлений

При определенных условиях с пищей может быть связан ряд заболеваний, к числу которых отнесены:

–       алиментарные заболевания, связанные с избыточным или недостаточным поступлением отдельных питательных веществ;

–       зоонозные инфекции, при которых источниками возбудителя являются животные: бруцеллез, Ку-лихорадка и пр.;

–       зооантропонозы – возбудители инфекции могут попадать в пищу от людей или животных (сальмонеллезы, туберкулез, стафилокококкозы);

–       кишечные антропонозные инфекции (шигеллезы, брюшной тиф, паратифы, холера);

–       паразитарные (биогельминтозы – описторхоз, дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз и пр.);

–       пищевые отравления.

Пищевой путь распространения инфекционных заболеваний – один из характерных для фекально-орального механизма передачи возбудителя. Наиболее типична реализация пищевого пути передачи для антропонозных или зооантропонозных кишечных инфекций. В случае инфицирования пищевым путем человек, как правило, становится источником инфекции и в его окружении возможно возникновение вторичных случаев заболевания

Инфицирование пищевых продуктов патогенными микроорганизмами может быть первичным и вторичным. Первично зараженными называются продукты, полученные от больного животного, однако значительно чаще наблюдается вторичное заражение продуктов. Оно происходит в тех случаях, когда возбудители инфекционных заболеваний попадаю в продукты с рук больного человека или носителя, с загрязненной посуды, заносятся насекомыми или грызунами и т.д. Вторичное заражение пищевых продуктов может произойти в процессе их получения, транспортировки, хранения, продажи, а также во время приготовления пищи.

Попавшие в пищевой продукт микроорганизмы находят там среду благоприятную не только для длительного выживания, но и для размножения (за счет наличия в пищевых продуктах белков, углеводов, необходимых для процессов метаболизма бактерий микроэлементов).

По степени эпидемиологической опасности пищевые продукты делятся (в убывающем порядке):

–       молоко и молочные продукты;

–       мясо и мясные продукты;

–       рыба, рыбные продукты и устрицы;

–       яйца (утиные, гусиные, куриные);

–       овощи, ягоды и консервы из них;

–       хлеб и прочие мучные изделия.

Зараженный пищевой продукт может быть причиной как единичных, так и множественных заболеваний. Поэтому, связанные с пищевым фактором передачи инфекционные заболевания могут носить как спорадический, так и вспышечный характер.

Наиболее часто пищевые эпидемии возникают при употреблении инфицированного молока. Высокая эпидемиологическая опасность молока и молочных продуктов объясняется следующими обстоятельствами:

–       являясь жидким веществом, молоко заражается возбудителем сразу во всем своем объеме;

–       молоко является хорошей питательной средой и уже при температуре 18-20 гр.С в нем начинается довольно интенсивное размножение ряда патогенных микроорганизмов.

С точки зрения возникновения антропонозных кишечных инфекций наиболее опасно вторичное инфицирование молока. Полученное от здоровых животных, но загрязненное в процессе сбора, транспортировки, переработки оно зачастую становится фактором распространения шигеллезов, брюшного тифа и паратифов, возникновения стафилококковой токсикоинфекции. Не прошедшее термическую обработку сырое молоко, полученное от больных животных может послужить фактором инфицирования туберкулезом, бруцеллезом, клещевым энцефалитом.

Мясо имеет первенствующее значение в передаче возбудителей зооантропонозов от больных животных. Зачастую, хранение инфицированного мяса в теплом помещении приводит к размножению возбудителей и накоплению токсина в продукте. Первостепенное значение принадлежит мясу и мясным продуктам как факторам заражения сальмонеллезами. Контаминация мяса патогенными микроорганизмами может происходить не только при жизни животного, но и после убоя (при разделке туш, в случае транспортировки их совместно с зараженным мясом, в процессе приготовления пищи и т.д.). Мясные копченые продукты (колбасы, окорока) могут быть причиной развития ботулизма.

Рыба, зараженная заражающими стадиями биогельминтов и употребляемая в пищу в сыром виде или без надлежащей обработки становится фактором передачи опистрохоза и дифиллоботриоза. Описаны случаи множественных заболеваний брюшным тифом, вирусным гепатитом А, связанные с употреблением в пищу устриц, выращенных в водоемах, загрязненных сточными водами.

Такие пищевые продукты как сырые овощи и фрукты, а также хлеб, будучи загрязненными возбудителями кишечных и других инфекционных заболеваний, также участвуют в распространении патогенных микробов, однако возникающие при этом заболевания обычно единичны, поскольку в этих продуктах не происходит размножение возбудителя.

Возникающие вспышки инфекционных заболеваний пищевого характера отличаются “остротой” возникновения и течения, связанной с одномоментным инфицированием лиц, употребивших пищевой продукт и значительной дозой инфекционного агента, накопившейся в продукте. Размеры связанных с пищевым фактором вспышек могут быть различны и зависят от:

–       вида возбудителя;

–       вида и характера пищевого продукта;

–       условий, приведших к попаданию и размножению микроорганизмов в продукте;

–       характера питания населения или отдельных его групп.

Основные признаки вспышек острых кишечных инфекций, связанных с пищевым путем передачи

Результаты бактериологического обследования больных

Моноэтиологичность заболеваний, высокий процент лабораторного подтверждения диагноза у больных

Инкубационный период – Короткий

Варианты пищевых вспышек кишечных инфекций могу быть самыми различными, наиболее массовая заболеваемость отмечается при инфицировании продуктов жидкой и полужидкой консистенции или содержащих значительное количество углеводов в процессе их производства. Распределение партий инфицированного продукта с завода-изготовителя в широкую сеть магазинов, торговых центров, для питания на пищеблоки дошкольных и образовательных учреждений обуславливает массивность вспышки.

Вспышки, связанные с инфицированием готовых блюд на пищеблоках отдельных учреждений, в домашних условиях, как правило не столь массивны и характеризуются “гнездностью”, что связано с употреблением инфицированного продукта (блюда) ограниченной группой людей.

Особенности проявления пищевого типа эпидемического процесса в зависимости от условий инфицирования пищевых продуктов

Признак

Молоко, молочные продукты и готовые блюда

Овощи, ягоды и фрукты, инфицированные в процессе выращивания

 

Инфицированные в процессе получения, переработки молока или приготовления блюд

Инфицированные на этапах реализации

 

Очаговость

1. Высокий уровень заб-ти. Характерны массовые вспышки.

2. Возникновение групп очагов среди неорганизованного населения с 2-3 заболевшими в очаге.

3. Ограниченность вспышки во времени.

1. Высокий уровень заболеваемости.

2. Одновременное возникновение случаев среди питавшихся в одной столовой или пользующихся услугами одной торговой точки

3. Колебание кол-ва очагов в зависимости от количества подвергшихся заражению.

1. Одномоментное возникновение очагов среди приобретавших овощи (ягоды, фрукты) в различных торговых точках, но выращенных в одном хозяйстве.

2. Одномоментное возникновение групп очагов среди населения с 2-3 заболевшими в очаге.

Распределение по территории

Возникновение очагов на различных территориях. Приуроченность многих очагов к местам реализации инфицированного продукта.

Приуроченность многих очагов к одному месту реализации пищевого продукта.

Очаги возникают на различных территориях, где реализовывался инфицированный вид овощей, ягод, фруктов.

Клиника в начальном периоде заболевания

Наличие у значительной части заболевших повышенной t⁰, тошноты, рвоты и прочих признаков интоксикации.

Наличие у заболевших повышенной t⁰, тошноты, рвоты и прочих признаков интоксикации в зависимости от характера продукта, способа и срока его хранения и употребления в пищу.

Начало заболевания, как правило, по типу энтерита. Характерно наличие стертых форм и бактерионосительства.

Результаты бактериологических исследований

Как правило, выделяется один вид возбудителя у абсолютного большинства больных.

1. При заражении через пищевые продукты, инфицированные одним источником – выделение одного типа и вида возбудителя у абсолютного числа одномоментно заболевших.

2. В случае инфицирования продукта в домашних условиях возможно выделение разных типов и видов возбудителя в очагах.

Выделяются различные типы и виды возбудителей. Могут выделяться типы и виды, необычные для данной местности (за счет привозных ягод, овощей и фруктов).

Возрастной состав больных

Распределение по возрасту определяется возрастной структурой пораженных коллективов и групп населения, а также – характером продукта и местом его инфицирования (мол. кухня, МТФ и пр.).

Распределение заболевших по возрасту определяется возрастной структурой пораженных групп населения, набором зараженных продуктов и местом их инфицирования (столовая завода, детское учреждение и пр.).

Отмечается преимущественный рост числа заболевших и бактерионосителей среди детей школьного возраста, употреблявших в пищу немытые ягоды, овощи, фрукты.

Профессиональный состав больных

Отмечается одновременное возникновение заболеваний и носительства среди работников различных пищевых объектов, членов их семей и населения.

Высокий уровень заболеваемости или предварительный рост количества заболеваний (бактерионосительства) среди работников пищевых объектов, особенно – поваров, буфетчиц, продавцов и членов их семей.

Отмечается одновременный рост заболеваемости среди работников овощных магазинов (палаток), баз, овощехранилищ, членов их семей и остального населения.

Сезонность

Более частое возникновение вспышек в организованных коллективов в теплый период года.

Особенности пищевых отравлений

К пищевым отравлениям относятся острые (реже – хронические) заболевания, неконтагиозные, возникающие при употреблении пищи массивно обсемененной микроорганизмами или содержащей токсические вещества микробного или немикробного характера.

Их принципиальное отличие от кишечных инфекций – отсутствие контагиозности; больной человек не является источником возникновения вторичных случаев заболевания в его окружении.

Пищевыми отравлениями не являются:

1. Заболевания, связанные с кишечной ферментопатией (например, недостаточность лактазы).

2. Различные формы пищевой аллергии.

3. Заболевания, связанные с избыточным поступлением определенных веществ (гипервитаминозы А, D и пр.).

4. Заболевания, связанные с преднамеренным или ошибочным употреблением ядовитых веществ.

5. Заболевания, связанные с грубыми нарушениями режима питания (чрезмерное употребление пищи, употребление незрелых фруктов и т.п.)

6. Состояния, связанные с чрезмерным алкогольным опьянением.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

1. Одномоментность возникновения и острое, внезапное начало.

2. Связь с одним учреждением, с одной территорией.

3. Употребление в пищу всеми заболевшими одного общего блюда.

4. Кратковременное течение заболевания (за исключением ботулизма).

5. Вспышка локализована, когда выявляется причинный пищевой продукт и исключается фактор передачи.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

1. По характеру этиологического фактора:

1.1.     Микробные.

1.2.     Немикробные.

1.3.     Неуточненной этиологии.

2. По патогенезу

2.1. Отравления микробной этиологии:

2.1.1. Токсикоинфекции.

2.1.2. Токсикозы (стафилококковый, ботулизм).

2.1.3. Микотоксикозы.

2.1.4. Смешанные (при одновременном воздействии микроорганизмов и токсина).

2.2. Немикробной этиологии:

2.2.1. Пищевые отравления, которые вызываются заведомо ядовитыми продуктами (употребление таких грибов как мухомор, бледная поганка, возможно – при употреблении свинушек; употребление определенных видов рыбы и икры рыб).

2.2.2. Связанные с употреблением продуктов животного и растительного происхождения, которые могут приобретать токсические свойства при определенных условиях (отравление солонином, содержащемся в зеленом картофеле; фазином, содержащемся в фасоли; амигдалином, содержащемся в вишневых и абрикосовых косточках).

В эту же группу включено отравление гистамином, который может накапливаться в рыбе (чаще – в сельди) при нарушении условий ее технологической обработки и хранения.

 

Во избежание пищевых отравлений, нужно выполнять простые правила гигиены питания, хранения и приготовления пищи:

* Кухонную посуду, плиту, поверхность разделочных и обеденных столов, раковины, кухонный инвентарь содержать в чистоте, при мытье использовать моющие средства.

* Для разделки свежих и уже готовых продуктов использовать отдельные или специальные ножи и разделочные доски. Ограничивать как можно больше контакт пищи и рук.

* Продукты употреблять только свежие, не хранить их в открытом виде, защищать от насекомых и грызунов.

* Замороженные мясо и рыбу не оттаивать в воде.

* Сырые яйца перед использованием промывать под проточной водой с моющими средствами, на предприятиях общественного питания – подвергать обработке растворами дезинфицирующих средств, разрешенных в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

* Фрукты и овощи, зелень перед использованием замачивать в воде, подкисленной уксусом (можно яблочным, 3-4 столовые ложки на 1 литр воды), а затем промывать под проточной водой.

* Покупая скоропортящиеся продукты питания в торговой сети обращать внимание на конечные сроки реализации и дату изготовления продукта, которые должны быть указаны на самой упаковке продукта или в сопроводительных документах на продукты (качественные удостоверения, санитарно-эпидемиологические заключения).

* Разогретую пищу употреблять не позже двух часов, познее подвергать повторной термической обработке.

* Не употреблять кремовые кулинарные изделия (торты с кремами, пирожные) позже указанного конечного срока реализации.

* Не хранить на одной полке в холодильнике сырые продукты и уже приготовленные блюда, особенно в открытой посуде. Контейнеры для хранения готовых продуктов тщательно герметично закрывать.

* Ежедневно соблюдать правила личной гигиены и мыть руки после посещения общественных мест и туалета.

* Мусорное ведро обрабатывать моющими и дезинфицирующими средствами, закрывать его крышкой, чаще освобождать от мусора.

 

Соблюдая вышеперечисленные условия, вы убережете себя и своих близких от возможных неприятностей и болезней. Будьте здоровы!