/М’П

Тернопольский государственный медицинский університет им. И.Я. Горбачевского

 

 

 

 

 

Лекция для студентов 3 курса стоматологического факультета

 

 

 

 

Тема: Временный прикус. Формирование сменного и постояного прикуса

 

 

 

 

 

 

Лектор: доцент А.В. Авдеев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тернополь 2006

                         МОЛОЧНЫЙ ПРИКУС

          Различают три периода прикуса: молочный, сменный и посто­янный.

          Первый  период   продолжается с 1-го   дня   жизни   ребенка

до 6 лет; второй — с 6 до 13—15 лет; третий — с 15 лет до конца жизни человека.

          Прорезывание молочных и постоянных зубов характеризуют следующие закономерности: сроки, порядок, парность и последовательность ( рис.19, 20, 21).

В табл. 5 приведены сроки прорезывания молочных зубов.

Зуб	Возраст ребенка (в месяцах)
	Данные А.И.Евдокимова и Т.И.Альбанской	Данные И.О.Новикова
І	6 – 8	6 – 9
ІІ	8 – 12	8 – 10
ІІІ	16 – 20	16 – 22
ІV	12 – 16	12 – 20
V	20 – 30	20 – 32

 

           Порядок, парность                                                             

и последовательность    прорезывания молочных зубов

           В течение первого года жиз­ни у ребенка прорезываются вначале центральные, а затем боковые резцы; у годовалого ребенка обычно уже есть все 8 резцов. В 1,5 года по­является первый моляр, а спу­стя несколько месяцев — молоч­ный клык. Тем не менее клыку никогда не угрожает опасность тесного стояния из-за отсутст­вия места, занятого уже прорезавшимся первым молочным мо­ляром, так как еще до прорезывания моляра клык занимает свое место внутри альвеолярного отростка, находясь под сли­зистой оболочкой. Если же молочный моляр прорезался мезиально, то клык всегда имеет возможность его отодвинуть кза­ди, ибо второй моляр еще не прорезался. За клыком прорезыва­ется второй молочный моляр. До прорезывания моляров боковые сегменты альвеолярных валиков находятся в контакте и высота нижней трети лица ребенка еще небольшая. Первое повышение прикуса и вместе с тем удлинение нижней трети лица ребенка на­чинается с появления первых молочных моляров. Последние иг­рают ту же роль в молочном прикусе, что и постоянные в сменном. Они поддерживают прикус на определенной высоте и их морфо­логические особенности имеют большое функциональное значение.

          Парность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Нарушение парности прорезывания одноименных зубов на раз­личных сторонах челюстей является признаком отставания роста этой стороны и может быть при известных условиях причиной аномалийного развития че­люстей   и   зубных   рядов. Что   касается   последова­тельности      прорезывания зубов, то   раньше прорезываются    нижние   зубы, а потом одноименные верх­ние, за исключением боковых резцов: верхние резцы чаще пререзываются раньше нижних.Однако из этого правила бывают частые исключения. Это обьясняется тем, что прорезывание зубов является фактором роста всего организма в целом. Неполноценное развитие организма влечет за собой задержку прорезывания той или иной группы зу­бов, а также нарушение порядка прорезывания.

Морфологические особенности молочного прикуса

         После окончания формирования молочного прикуса, то есть к 2,5—3 годам жизни ребенка, соотношение между верхним и ниж­ним зубными рядами отличается следующими признаками: 1) верх­ний зубной ряд больше нижнего; 2) верхний и нижний зубные ря­ды имеют форму полукруга с большим радиусом на верхней челюс­ти; 3) каждый верхний или нижний зуб смыкается с дву­мя антагонистами: верхний — с одноименным и позади стоящим нижними зубами, нижний — с одноименным и впереди стоящим верхними зубами. Исключение составляют верхние вторые моляры и нижние центральные резцы, которые имеют только по одному антогонисту; 4) средние линии между верхними и нижними центральными резцами составляют продолжение одна другой и ле­жит в одной сагиттальной плоскости; 5) моляры и фронтальные зубы укладываются своими жевательными и режущими поверхностями в одной плоскости, то есть не образуют ни трансверзальной, ни сагиттальной кривой .

       В этой характеристике молочного прикуса не указаны следующие признаки: наличие физиологических диастем и стираемость зубов. Отсутствует также признак, характеризующий соотношение между верхними и нижними зубными рядами, то есть не указано, является   ли   молочный   прикус  ортогнатическим   (ножницеобразным,   псалиодонтным) или прямым (щипцеобразным,  лабиодонтным. Между тем по этим   вопросам   существуют   разные   мнения. Одни авторы считают, что верхние зубы перекрывают нижние, то есть молочный   прикус ортогнатичен,   по мнению  других молочный прикус прямой.

       Указанные разногласия объясняются тем, что как те, так и другие авторы не подходят дифференцированно к разным перио­дам существования молочного прикуса.

       Поэтому мы занялись исследованием особенностей молочного прикуса.

      При обследовании детей мы интересовались следующими све­дениями: возраст, пол, характер зубной окклюзии (прикус), диастемы (размер промежутка, количество), степень стираемости зу­бов и зубная формула.

Периоды молочного прикуса

        На основании полученных данных можно прийти к следующим выводам.

       В молочном прикусе надо различать два периода; первый пе­риод наступает вслед за полным формированием молочного при­куса и продолжается обычно от 2,5 до 3—3,5 лет; второй период длится в среднем от 3,5 до 6 лет.

       Оба периода характеризуются общими вышеперечисленными признаками, но в то же время имеют важные отличительные осо­бенности.

1.  Первый период характеризуется: а) тесным стоянием зубов (отсутствием промежутков между зубами); б) отсутствием стертости зубов; в) расположением дистальных поверхностей верхнего и ниж­него зубных рядов в одной фронтальной плоскости; г)    ортогнатическим прикусом.

2. Второй период молочного прикуса, особенно последний год этого   периода,   характеризуется   важными   особенностями,   отли­чающими его от первого периода: а) зубы стоят  не тесно, между ними наблюдаются физиологические диастемы или тремы; б) зубы отличаются значительной стертостью; в) дистальные поверхности верхних и нижних вторых моляров расположены не в одной фрон­тальной плоскости, а в двух разных плоскостях, причем нижние моляры заканчиваются в плоскости, лежащей впереди той,   в ко­торой  заканчиваются  верхние  моляры; г) молочный прикус пре­вращается в большинстве случаев к 6-му году жизни ребенка из ортогнатического в прямой.

      Разберем причины, вследствие которых второй период молоч­ного прикуса представляет собой полную противоположность пер­вому.         

        Физиологические тремы. Первое отличие — физиологические тремы — станет понятным, если вспомнить, что на 5-м году жиз­ни ребенка ко времени окончательного формирования корней вто­рого молочного моляра уже начинается рассасывание корней пе­редних молочных зубов. Однако, видимо, соотношение между молочными зубами до 4-го года не изменяется. Только в 4 года, а иногда и раньше, начинается видимая подготовка альвеолярного отростка к  прорезыванию зубов постоянного прикуса, а именно, шестилетнего моляра и центральных резцов. Физиологические тремы являются следствием роста челюстных костей.

        До 6 лет, то  есть в течение   молочного прикуса, челюсти   увеличиваются  главным образом в длину в области молочных передних зубов и в  области,   расположенной  за вторым моляром   (область угла нижней челюсти и  бугры   верхней челюсти. Благодаря этому образуются промежутки    между   средними    резцами, между средними и боковыми резцами, между боковыми резцами и клыками. Кроме того, между вторым молочным моляром и передней поверхностью ветви образуется специальная площадка. Благодаря образованию промежутков создается место для фронтальных постоянных зубов, ширина которых больше, чем ширина молочных зубов, а площадка за вторым молочным моляром создает благоприятные условия для свободного прорезывания шестого зуба.

        Физиологическая стираемость. Что касается второго отличия — стираемости зубов, то известно, что рост кости происходит неодинаково на обеих челюстях; больше растет верхняя, чем нижняя челюсть. Этим объясняется большая ширина физиологических диастем на верхней, чем на нижней челюсти. Кроме того, неравномерный рост наблюдается также и в различных участках челюстей. У детей в молочном прикусе наблюдается более усиленный рост верхней челюсти во фронтальной области, а нижней — в области жевательных зубов. Такой неравномерный рост челюстей должен был бы повлечь за собой возникновение верхней прогнатии, однако она редко наблюдается, так как нижняя челюсть имеет тенденцию к движению вперед, насколько это разрешается выдвинувшейся во фронтальном участке верхней челюстью и перекрытием верхними зубами нижних. Это продвижение нижней, челюсти вперед сопровождается соответствующей перестройкой в суставе. Благодаря этому моляры устанавливаются в бугрово-фиссурном смыкании.

      Таким образом, можно сказать, что благодаря движению нижней челюсти вперед устанавливается известная взаимосвязь между двумя процессами — ростом области фронтального участка и установкой первого постоянного моляра.

      Но продвижение вперед возможно только при стираемости зубов и изношенности бугров, облегчающей скользящие движения нижней челюсти. В противном случае резко выраженные бугры и перекрывающий в области фронтальных зубов прикус препятствует мезиальному перемещению нижней челюсти. Таким образом, стираемость зубов, наступающая в возрасте от 3,5 до 6 лет, является благоприятным фактором для установки правильной зубной окклюзии.

        Стираемость зубов является показателем степени перемещения нижнего зубного ряда кпереди. Если к 6-летнему возрасту дистальные поверхности вторых молочных моляров расположены в одной фронтальной плоскости, то ясно, что в этом случае нет достаточной стираемости.

      Стираемость зуба зависит от нескольких факторов: от твердости эмали, от артикуляционных соотношений в прикусе и суставе и от работы жевательных мышц. Эти факторы, действуя непрерывно в течение всего периода молочного прикуса, способствуют пришлифовыванию одного зубного ряда к другому, стиранию бугров и выпуклостей, мешающих скольжению нижнего зубного ряда по верхнему, и благодаря этому создаются условия, благоприятные для перемещения зубного ряда кпереди.

        Расположение дистальных поверхностей обоих зубных рядов в разных плоскостях. Центральный резец верхней челюсти больше центрального резца нижней челюсти, вследствие чего каждый зуб верхней или нижней челюсти смыкается с двумя антагонистами и зубы верхнего зубного ряда смещены дистально в отношении зубов нижнего ряда. Однако дистальные поверхности вторых молочных моляров, которые являются в зубном ряду молочного прикуса последними, лежат во время первого периода молочного прикуса в одной фронтальной плоскости. Это объясняется тем, что второй верхний молочный моляр уже нижнего молочного моляра приблизительно настолько же, насколько верхний центральный резец шире нижнего.

        К тому же, нижний второй молочный моляр имеет три щечных бугра, а верхний — два, и так как между зубами в первом периоде нет промежутков, то верхний укладывается полностью на нижнем и заканчивается с ним в одной фронтальной плоскости.

          Во втором периоде благодаря тенденции зубных рядов к мезиальному передвижению, а также стертости зубов и отсутствию препятствий со стороны верхних фронтальных зубов нижняя челюсть перемещается мезиально. Поэтому и получается такое соотношение между верхним и нижним зубными рядами, что дистальные поверхности верхних и нижних вторых моляров расположены в разных плоскостях. Этими же причинами можно объяснить и превращение ортогнатического прикуса в прямой.

         Таковы особенности, характерные для второго периода молочного прикуса.

        Знание морфологии молочного прикуса имеет не только теоретическое, но и практическое значение в клинике деформаций зубочелюстной системы.  На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

1. Отсутствие физиологических диастем и трем в 6-летнем возрасте обыкновенно считается ортодонтами симптомом, сигнализирующим о недостаточном росте челюстей и неудовлетворительной подготовке их к прорезыванию более широких постоянных зубов. Поэтому врачи в этих случаях прибегают к ортодонтическому вме­шательству с профилактической целью, к расширению челюстей и искусственному образованию диастем и трем. Однако физиологические диастемы и тремы должны быть образованы только в том случае, если у данного ребенка имеется большая разница между шириной постоянных и молочных резцов.   Тогда   необходим особенно усиленный рост челюстей и он должен начинаться задолго до прорезывания постоянных зубов. Между тем в клинике наблюдаются случаи, когда между шириной коронок постоянных и молочных зубов нет большой разницы. Это возможно тогда, когда молочные зубы очень широкие или когда, наоборот, рентгенологически установлено, что еще не прорезавшиеся постоянные зубы имеют узкие коронки. При этом нет необходимости в специальной подготовке челюстей к прорезыванию постоянных зубов. Поэтому для правильного суждения о целесообразности раннего ортодонтического вмешательства с профилактической точки зрения при отсутствии диастем и трем в молочном прикусе необходимо тщательно заниматься сравнительной  характеристикой величины молочных и постоянных фронтальных зубов.

    2. Ввиду того, что стираемость молочных зубов является благоприятным  фактором  для  нормального   развития  жевательного аппарата, а она в значительной степени зависит от полноценной жевательной  функции,  необходимо  рекомендовать  матерям  кормить детей жесткой пищей (черным хлебом, сырыми овощами т. д.), требующей интенсивного акта жевания и тренирующей жевательную мускулатуру.

     3. При обращении детей, страдающих незаращением нёба, за хирургической   помощью  необходимо  учесть  периоды  роста   челюстных костей и исходя из этих соображений воздерживаться  и раннего хирургического вмешательства, могущего задержать рост и нормальное развитие зубо-челюстной системы. В раннем возрасте при дефектах нёба целесообразно ограничиваться закрытием их ортопедическим путем (плавающим обтуратором), безопасным для дальнейшего формирования зубо-челюстной системы.

                      СМЕННЫЙ ПРИКУС.

          Прорезывание зубов, как молочных, так и постоянных, является весьма важным фактором в развитии челюстных костей и всего жевательного аппарата. Челюсти соответствующим образом изменяют свою внешнюю и внутреннюю структуру, приспосабливаясь к новым функциям, связанным с появлением зубов. Особенно усиливается рост челюстей.

          Можно отметить следующие периоды усиленного роста челюстей:  первый — период прорезывания молочных зубов,  второй — период,  предшествующий и сопровождающий прорезывание пер­вого постоянного моляра и постоянных резцов, третий — прорезывание постоянных клыков и вторых постоянных моляров и четвертый — период   прорезывания   зубов   мудрости.   Одновременно происходит значительный рост ветвей нижней челюсти.  Усиленный рост челюстей в эти периоды идет не только в сагиттальном и трансверзальном направлениях, но и в высоту, то есть в вертикальном  направлении.   После  прорезывания  постоянных   резцов получается глубокий прикус, но глубина прикуса в дальнейшем значительно  уменьшается благодаря двум факторам:  вертикальному росту челюстей в области первых моляров и взаимной установке последних в соответствующем положении,  а также передвижении нижней  челюсти вперед. В конечном результате вместо глубокого прикуса устанавливается и создается нормальное перекрытие нижних зубов верхними.

        Постоянные зубы начинают прорезываться на 6—7-м году жизни и заканчиваются прорезыванием зуба мудрости, который, по данным одних авторов, прорезывается в возрасте от 15 до 18 лет, других — от 17 до 40 лет. Период одновременного наличия в челюсти молочных и постоянных зубов называется сменным прикусом. Он продолжается в среднем от 6 до 13—15 лет.

         Постоянный прикус состоит из 28—32 зубов, по 14—16 зубов на каждой стороне. Зубы делятся на 4 группы: резцы, клыки, премоляры и моляры. На каждой челюсти имеется по 2 центральных резца, 2 боковых, 2 клыка, 4 премоляра, от 4 до 6 моляров. Постоянный прикус во многом сходен с молочным. В молочном прикусе отсутствует одна группа зубов — премоляры. Впрочем, некоторые авторы находят, что первый молочный моляр имеет особую форму и может считаться молочным премоляром. Следовательно, если исходить из этой точки зрения, то и в молочном прикусе имеются 4 группы зубов.

Порядок, парность и последовательность прорезывания постоянных зубов

      Из данных табл.6 следует, что постоянные зубы прорезываются в следующем порядке: первые моляры, центральные резцы, боковые резцы, первые премоляры, клыки, вторые премоляры, вторые моляры и, наконец, зубы мудрости.

Таблица 6

Сроки прорезывания постоянных зубов (в годах)

Автор и год опубликования	Зубы
работы	1-й	2-й	3-й	4-й	5-й	6-й	7-й	8-й
Н. И.   Агапов (1937)	7-8	8-9	11-13	10-11	11 -12	6-7	12-13	18
А.   И.   Евдокимов   и Т. И. Альбанская 2исегсапае1 (1895)	7—8 7—8	8—9 7—9	10-11 10-12	9-10 10	11-12 10-12	6—7 6—7	12-13 12	18 17

       Парность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно.

      Что касается последовательности прорезывания зубов, то прорезываются раньше нижние зубы, а потом верхние, за исключе­нием первых премоляров, которые прорезываются на верхней че­люсти раньше одноименных на нижней челюсти. По мнению не­которых авторов, порядок прорезывания клыков отличается от того, который указан в приведенных таблицах: клыки прорезы­ваются не после первого премоляра, а до него.

         Постоянные зубы могут быть разделены на две группы: к пер­вой группе относятся резцы, клыки и премоляры, ко второй — моляры. Зубы первой группы прорезываются на месте молочных и потому называются замещающими; зубы второй группы проре­зываются позади молочных и называются добавочными.

         Первый постоянный моляр, как не замещающий, требует для прорезывания  соответствующего  места.   Это  место  создается  за счет роста нижней и верхней челюстей в области угла нижней че­люсти и верхнечелюстного бугра. За первым моляром прорезы­ваются резцы. Они прорезываются на месте молочных резцов и поэтому  необходимо,   чтобы  последние  предварительно  выпали. Задерживание молочных зубов может служить причиной ораль­ного прорезывания постоянных резцов. Поэтому в случае задерж­ки  молочные зубы должны быть своевременно удалены.   Ввиду того, что молочные резцы уже постоянных, для прорезывания последних требуется больше места во фронтальном участке. Это мес­то создается ещё в период молочного прикуса, то есть в 5—6 лет, путем образования физиологических диастем между центральными резцами и трем — между центральными и боковыми резцами, бо­ковыми резцами и клыками. Постоянный клык больше молочного. Однако между 3-м и 4-м молочными зубами образуется промежу­ток не во всех случаях. Это объясняется тем, что постоянный клык прорезывается после выпадения первого молочного моляра и появ­ления на его месте первого премоляра (см. табл. 6). Так как пре­моляры уже молочных моляров (первый верхний премоляр уже верхнего   первого  молочного  моляра  на   4 мм, а нижний — на 1,1 мм), то образовавшееся свободное место после прорезывания первого премоляра  занимает  постоянный  клык,  так как он ши­ре, чем молочный.

          Вторые премоляры также уже вторых молочных моляров. По­этому при выпадении последних образуется просвет, который за­нимают первые постоянные моляры, продвигающиеся за счет это­го промежутка вперед (зубы, как известно, имеют всегда тенден­цию перемещаться мезиально).

          Разница в ширине между верхним вторым премоляром и мо­лочным вторым моляром равна 2,2 мм, а разница в ширине между нижним вторым премоляром и нижним вторым молочным моляром равна 3,45 мм (табл. 7), следовательно, нижний первый постоян­ный моляр после выпадения второго молочного моляра имеет воз­можность переместиться более мезиально, чем верхний шестой. Подготовка места для прорезывания второго постоянного мо­ляра начинается уже после прорезывания первого моляра. Однако для этого не нужно удлинение челюсти на ширину целого моляра: частично создается место благодаря мезиальному перемещению первого моляра. Дело в том, что незадолго до появления второго моляра выпадает второй молочный моляр, на месте которого ус­танавливается второй премоляр. Ширина второго премоляра меньше ширины его предшественника и между первым постоянным моляром и премоляром образуется промежуток. Второй постоянный моляр, прорезываясь, давит на первый постоянный моляр и помогает ему таким образом занять место, образовавшееся между ним и вторым премоляром. Благодаря этому достигаются две цели: первый моляр перемещается кпереди и этот мезиальный сдвиг зубов улучшает соотношение между верхними и нижними жевательными зубами — они устанавливаются в бугрово-фиссурном смыкании; образуется место для второго постоянного моляра.

Таблица 7 Сравнительная таблица ширины молочных и постоянных зубов (в мм)

Челюсть и период прикуса	Зубы
	1-й	2-й	3-й	4-й	5-й
Верхняя челюсть Молочный прикус Постоянный прикус	6,75 8,4	5,4 6,5	7,1 7,6	7,2 6,8	8,8 6,5
Нижняя челюсть Молочный прикус Постоянный прикус	4,55 5,40	4,85 5,9	6,1 6,7	8,0 6,9	10,75 7,3

         За вторым моляром прорезывается нередко третий — зуб муд­рости. При наличии достаточного места его прорезывание проис­ходит нормально.

Обычно частые аномалии прорезывания наблюдаются в области фронтальных зубов, так как они шире молочных и при недоста­точном росте челюстных костей в этой области не имеют места.

         Что касается клыка, то он очень часто прорезывается с вести­булярной стороны. Это объясняется тем, что он находится очень высоко на верхней челюсти под глазницей, а на нижней челюсти очень низко и должен пройти большой путь для приближения к слизистой оболочке альвеолярного отростка. К тому же он про­резывается после всех фронтальных зубов, и место, предназначен­ное для него, часто оказывается уже занятым другими зубами.

         Весьма интересен вопрос о том, почему устанавливаются по­стоянные моляры не в бугровом смыкании (бугор на бугор), а по принципу сустава, то есть в бугрово-фиссурном смыкании, бугор против фиссуры. Для этого надо вспомнить, что в молочном при­кусе дистальные поверхности вторых моляров расположены в од­ной фронтальной плоскости, но такое соотношение между зуб­ными рядами сохраняется только до 4 лет. С 5-летнего возраста уже начинается перестройка челюстных костей вследствие под­готовки ко второму прорезыванию зубов, расширяется альвеоляр­ная дуга и образуются физиологические диастемы и тремы в области фронтальных молочных зубов.

        Ввиду того, что раздвигание зубов на верхней челюсти больше, чем на нижней, то первый нижний моляр, прорезавшись, оказы­вается несколько впереди верхнего, но все-таки он устанавлива­ется в начале своего существования в бугровом смыкании с верх­ним. Бугровое смыкание продолжается до тех пор, пока не про­исходит смена пятых зубов.

       Schwarz (1939) объясняет механизм перехода бугрового смы­кания в бугрово-фиссурное следующим образом.

      Коронки верхних зубов ромбовидны, а нижних — прямоуголь­ны.  В начале прорезывания зубов верхний шестой смыкается с нижним «бугор о бугор», но передний нёбный бугор верхнего шес­того зуба ввиду ромбовидной формы его коронки сдвинут дистально в отношении переднего щечного. Поэтому он скользит по зад­ней   поверхности  переднего  краевого  валика  нижнего  шестого, попадает в фиссуру между четырьмя главными буграми нижнего шестого и влечет за собой соскальзывание остальных бугров. В ре­зультате мезио-щечный бугор также соскальзывает с одноименного бугра нижнего шестого в поперечную фиссуру между щечными буграми нижнего шестого и, таким образом, получается бугрово-фиссурное смыкание зубов.

        Нижний седьмой зуб также прорезывается мезиально по от­ношению к верхнему и дистальные бугры верхнего седьмого зу­ба выступают над нижним седьмым. Зубные ряды постоянного при­куса, однако, расположены так же, как зубные ряды во втором периоде молочного прикуса, то есть в одной фронтальной плоскос­ти. Это объясняеся тем, что верхний зуб мудрости уже нижнего зуба мудрости, и благодаря этому выравнивается длина зубных дуг. Таковы изменения, происходящие во время сменного прикуса в зубной дуге.

         Разбирая вопрос о сменном прикусе, следует остановиться на двух положениях: 1) порядок прорезывания постоянных зубов и 2) механизм роста челюстей. В молочном прикусе раньше про­резываются резцы, а потом моляры. В сменном прикусе прорезы­ваются раньше моляры, а потом уже резцы. Прорезывание пер­вого постоянного моляра ранее всех других постоянных зубов имеет большое физиологическое значение для удерживания вы­соты прикуса.

         Благодаря тому, что вначале прорезываются первые постоян­ные моляры, а потом выпадают все молочные зубы и заменяются постоянными, не происходит снижения прикуса и зубы принима­ют нормальное положение. Для того, чтобы первые постоянные моляры могли стать функционально полноценными, то есть имели определенную высоту и правильную взаимную установку — буг­рово-фиссурное смыкание,— необходимо, чтобы от момента их прорезывания до окончательного формирования произошел до­статочный рост окружающих тканей, полноценное развитие самих зубов. Последнее требует продолжительного времени, равного 3—4 годам. Вот почему их раннее прорезывание является весьма бла­гоприятным фактором, предохраняющим прикус от снижения его высоты. До 10 лет высота прикуса поддерживается молочными мо­лярами, а после 10-летнего возраста, совпадающего с выпадением молочных моляров, важная роль последних в удержании высоты прикуса переходит к вполне сформировавшимся первым постоянным молярам, которые теперь уже в состоянии полностью и успешно справляться с этой задачей.

Механизм роста челюстных костей

         Рост челюстей во время сменного прикуса стимулируется тре­мя факторами. Первый фактор — биологическая тенденция к рос­ту. Этот общий для всех органов и свойственный любой молодой ткани фактор проявляет свое действие и в молодой костной ткани челюстей. Второй фактор — прорезывание постоянных зубов, тре­тий — нормальная функция жевательной мускулатуры, становя­щаяся полноценной в связи с установлением постоянного прику­са. Последние два фактора оказывают большое влияние на рост челюстных костей и специфичны для них.

         Образование места в челюстной кости для вновь прорезываю­щегося постоянного зуба обусловливается двумя причинами: пер­вая — перемещение впереди стоящих зубов в мезиальном направ­лении и вторая — рост нижней челюсти позади второго молочного моляра и перемещение ветви. Последнее может произойти благо­даря аппозиции и резорбции костной ткани. Аппозиционный рост всегда сочетается или чередуется с резорбцией. При прорезывании нижнего первого постоянного моляра происходят резорбция пе­редней стенки ветви и аппозиция на ее дистальной поверхности. То же происходит и на верхней челюсти. Рассасывается костная ткань в передней части челюстного бугра и откладывается моло­дая костная ткань на дистальной его поверхности.

Отличие молочных зубов от постоянных

       В заключение следует отметить отличительные признаки, характеризующие молочные и постоянные зубы.

Молочные зубы отличаются от постоянных следующим:

1.   Значительно меньше постоянных.

2.   Имеют голубовато-белый цвет в отличие от постоянных, для которых характерна желтоватая окраска.

3. Расположены более вертикально.

4. Признак кривизны выражен более резко.

5.  Коронки резцов отграничиваются от корня резче, чем коронки постоянных резцов, у шейки зуба имеется валик и чувствуется грань между коронкой и корнем, если провести зондом от коронки к корню.

6.  Молочные зубы   характе­ризуются значительной  стерто­стью режущих   и  жевательных поверхностей;  на  режущих по­верхностях     молочных    резцов отсутствуют три  зубца, харак­терные  для  недавно  прорезав­шихся       постоянных       зубов (рис. 29).

7.  Молочные зубы ввиду ре­зорбции корней несколько рас­шатаны.

         Наконец, для отличия мо­лочного зуба от постоянного нужно учитывать место, зани­маемое зубом и возраст ребенка.

            По указанным признакам легко отличить молочный зуб от постоянного. Трудно только отличить второй молочный моляр от первого постоянного моляра. Они похожи по своим морфологи­ческим особенностям. В этих случаях нужно помнить, что второй молочный моляр занимает пятое место, первый постоянный — шестое.

Рис. 29. Нижняя челюсть 8-летнего ребенка. Зубцы на постоянных резцах (по Аuer).

ПОСТОЯННЫЙ ПРИКУС

       К 13—15 годам у человека уже полностью сформирован посто­янный прикус.

       При нормальном развитии жевательного аппарата сменный при­кус превращается в физиологический постоянный прикус.

        Физиологический постоянный прикус имеет очень много ва­риантов, зависящих от степени перекрытия верхними зубами ниж­них, от положения альвеолярных отростков и т. д. Однако мы ос­тановимся только на 4 вариантах: ортогнатия, прямой прикус, физиологическая прогнатия и опистогнатия.

Ортогнатия

Ортогнатия характеризуется морфологическими признаками, из которых одни относятся ко всей зубной дуге, другие — только к передним зубам, а третьи — только к жевательным (рис. 30, 31).

Рис . 30. Постоянные зубы верхней и ниж­ней челюстей снаружи (по Р. Д. Синельни­кову).

Рис. 31. Постоянные зубы верх­ней и нижней челюстей изнутри (по Р. Д. Синельникову).

Признаки, относящиеся ко всей зубной дуге. 1. Верхняя зубная дуга имеет эллипсоидную форму, ниж­няя — форму параболы.

2.   На   верхней  челюсти  зубная  дуга  больше  альвеолярной, в альвеолярная дуга больше базальной. На нижней челюсти на­блюдаются обратные соотношения, а именно: зубная дуга меньше альвеолярной, а альвеолярная меньше базальной. Таким образом, верхняя зубная дуга больше нижней, а верхняя альвеолярная ду­га меньше нижней. Этим объясняется тот факт, что при наличии зубов в ортогнатическом прикусе верхний зубной ряд перекры­вает нижний, а при выпадении всех зубов даже при небольшой атрофии альвеолярных отростков верхняя челюсть меньше ниж­ней.

3.   Каждый зуб смыкается, как правило,   с двумя антагонис­тами, из которых один называется главным, а другой побочным, за исключением верхних зубов мудрости и нижних центральных резцов, которые имеют по одному антагонисту. Каждый верхний зуб смыкается с одноименным и позади стоящим нижними зубами; каждый нижний зуб смыкается с одноименным и стоящим впереди верхними зубами.

4.  Зубы каждого зубного ряда, прилегая друг к другу, сопри­касаются контактными точками, расположенными на апроксимальных поверхностях.

5.  Высота зубных коронок постепенно уменьшается, начиная от центральных резцов и кончая молярами (исключение состав­ляют клыки).

6.   Коронки верхних зубов наклонены кнаружи, а корни кнутри, коронки нижних зубов наоборот, наклонены в сторону языка, а корни — кнаружи.

       Признаки, относящиеся к передним зу­бам. 1. Верхние передние зубы перекрывают (ножницеобразно) нижние зубы приблизительно на 1/3 коронки (1,5—3 мм).

2. Средние линии между верхними и нижними центральными резцами лежат в одной сагиттальной плоскости.

Признаки, относящиеся к смыканию же­вательных зубов. Эти признаки зависят от характера смыкания зубов в щечно-нёбном направлении или в передне-зад­нем направлении.

При смыкании зубов в щечно-нёбном направлении:

1. Щечные бугры верхних зубов расположены кнаружи от од­ноименных бугров нижних зубов, а щечные бугры нижних зубов— кнутри от одноименных бугров верхних зубов, поэтому верхние нёбные бугры попадаются в продольные бороздки нижних зубов, а нижние щечные — в продольные бороздки верхних зубов.

2.   Язычные бугры нижних зубов расположены кнутри от од­ноименных бугров верхних зубов.

3.   Наружные (щечные ) и внутренние бугры жевательных зу­бов на обеих сторонах верхней и нижней челюсти расположены на разных уровнях. Поперечный разрез жевательных зубов, иду­щий  справа  налево или в обратном направлении,  представляет собой поперечную кривую, выпуклую внизу и вогнутую наверху.

      При смыкании зубов в передне-заднем направлении:

1. Передний щечный бугор первого верхнего моляра располо­жен на щечной стороне первого нижнего моляра в поперечной бо­роздке между щечными буграми, а щечно-задний бугор верхнего первого моляра ложится между дистально-щечным бугром перво­го нижнего моляра и щечно-мезиальным бугром второго нижнего моляра.

2. Жевательные поверхности нижних зубов, начиная от премоляров и кончая последним моляром, образуют вогнутую сагит­тальную кривую поверхность. Жевательные поверхности верхних зубов тоже образуют сагиттальную кривую, но не вогнутую, а вы­пуклую, повторящую форму нижней вогнутой кривой.

       Такое соотношение между зубными рядами объясняется сле­дующими причинами:

а) верхние центральные резцы шире нижних центральных рез­цов и артикулируют с двумя нижними резцами, поэтому верхние зубы смещены дистально в отношении зубов нижнего ряда, и каждый зуб имеет два антагониста. Кроме того, верхний зуб мудрости уже нижнего зуба мудрости; поэтому дистальное смещение вер­хних зубов в отношении одноименных нижних выравнивается в области зубов мудрости, и задние поверхности зубов мудрости — верхнего и нижнего — лежат в одной фронтальной плоскости. Смыкание одного зуба с двумя антагонистами весьма важно, ибо при выпадении одного антагониста другой предохраняет зуб на противоположной челюсти от смещения;

б)  зубы одного ряда соприкасаются друг с другом своими апроксимальными  поверхностями.   Участки соприкосновения зубов называются контактными точками. Это взаимное касание зубов

имеет большое значение как для устойчивости зубов, так и для их функции. Во-первых, оно предохраняет зубы от сдвигов в передне-заднем направлении, уменьшая амплитуду физиологической под­вижности зубов во время действия горизонтальных компонентов, что важно с точки зрения устойчивости зубов. Во-вторых, контакт­ные точки на апроксимальных поверхностях зубов препятствуют попаданию пищи по направлению к десневому сосочку и этим предо­храняют его от травмы и от застревания пищевых частиц. Нако­нец, если бы зубы не имели контактов, то каждый зуб действовал бы автономно, изолированно от других зубов. Благодаря боковым контактам один зуб не только соединяется с другим, но и зубной ряд превращается в систему тесно связанных элементов зубной дуги. Благодаря физиологической подвижности зубов и контак­там, работа одного зуба зависит от работы других звеньев зубной цепи, а функция каждого зуба отражается на работе всей цепи;

в)  предотвращению сдвига зубного ряда назад и его расшаты­ванию способствует, по А. Я. Катцу, тот факт, что коронки ниж­них моляров наклонены мезиально, а корни — дистально, и задние зубы как бы подпирают зубы, стоящие впереди;

г)  начиная от резцов высота коронок уменьшается по направ­лению к жевательным зубам, в особенности в нижнем зубном ря­ду. Это обстоятельство также является благоприятным условием для работоспособности зуба, ибо функциональная ценность жева­тельных зубов должна быть выше функциональной ценности пе­редних зубов, а их жевательная способность зависит от места рас­положения и от высоты коронок: чем дальше расположен зуб от средней линии, тем выше его функциональная ценность;

д)  на верхней челюсти коронки направлены кнаружи, а кор­ни — кнутри и кпереди. На нижней челюсти коронки направлены в сторону языка, а 0корни — кнаружи. Благодаря этому верхняя зубная дуга больше нижней и верхний зубной ряд перекрывает нижний. Все эти анатомические особенности в значительной мере способствуют устойчивости нижней зубной дуги. Нижние перед­ние зубы, как и все другие зубы, имеют тенденцию к передвижению кпереди, но эта возможность ограничена благодаря перекрытию нижних зубов верхними;

е)  передвижение вперед верхней челюсти ограничено тем, что она неподвижно соединена с лицевыми костями;

ж)  коронки  нижних  моляров наклонены кнутри,  а верхних кнаружи. Это способствует попаданию язычных бугров верхних моляров в продольные бороздки нижних моляров, а щечных буг­ров нижних моляров в продольные бороздки верхних моляров. Таким образом, зубы удерживаются от сдвига в щечно-нёбном нап­равлении. Так как верхняя зубная дуга больше нижней, она охватывает нижнюю, как описанная дуга вписанную, и передние зу­бы действуют на пищевой комок как режущий прибор, подобно ножницам. Ножницеобразное строение ортогнатического прикуса увеличивает, кроме того, жевательную поверхность и обеспечивает большой размах жевательных экскурсий нижней челюсти. Наконец, охват верхней зубной дугой нижней предотвращает ущем­ление щек и языка во время смыкания зубов;

з) нижний зубной ряд сформирован с точки зрения устойчи­вости более совершенно, чем верхний. Клиновидная форма коро­нок, мезио-дистальный наклон моляров, наклон жевательных зу­бов в сторону языка способствуют устойчивости зубного ряда. Кроме того, по А. Я.  Катцу, наружная пластинка компактного вещества нижней челюсти охватывает всю зубную дугу. Верхний зубной ряд сформирован с точки зрения устойчивости менее бла­гоприятно.   Коронки верхних зубов наклонены кнаружи, следовательно, при жевательных движениях, направленных на верхней челюсти кнаружи, зубной ряд может приобрести еще более вееро­образную форму. От этого его предохраняют три фактора: нали­чие системы контрфорсов в области клыков и жевательных зубов; нёбные отростки, соединяющие боковые участки в поперечном на­правлении, и большая эластичность губной стенки альвеолярного отростка в области передних зубов. Все эти особенности придают верхней зубной дуге известную устойчивость.

                           Прямой прикус

          Вторым  вариантом физиологического  прикуса  является  пря­мой (рис.). Прямой прикус отличается от ортогнатического тем, что режущие края верхних зубов попадают прямо на режущие края нижних. В области боковых зубов соотношение между зу­бами такое же, как в ортогнатическом прикусе. В результате про­исходит иногда более быстрое сти­рание зубов.   Однако образующи­еся при этом отполированные поверхности    отличаются     большой сопротивляемостью к кариесу, зу­бы   поражаются  пародонтозом  не чаще, чем при других формах физиологического процесса.

           Физиологическая прогнатия и опистогнатия

Рис. Прямой прикус.

        В клинике ортопедической сто­матологии иногда наблюдаются еще две разновидности физиологического прикуса —физиологическая опистогнатия и физиологическая прогнатия. Эти прикусы характе­ризуются тем же взаимоотноше­нием зубных рядов, какое свой­ственно и ортогнатическому при­кусу. Отличаются они от послед­него только направлением альве­олярных гребней и фронтальных зубов. При опистогнатическом прикусе фронтальные зубы вместе с альвеолярными гребнями обеих челюстей направлены назад, при прогнатическом прикусе фронталь­ные зубы и альвеолярные гребни направлены вперед (рис. 33).

        Характер смыкания зубных рядов в состоянии центральной окклюзии при этих разновидностях прикуса такой же, как и при ортогнатии, поэтому они также полноценны в функциональном отношении.