ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) объединяет группу заболеваний, связанных с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.
ИБС (коронарная болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий) представляет собой кардиальную форму атеросклероза и гипертонической болезни, манифестирующую ишемической дистрофией миокарда, инфарктом миокарда, кардиосклерозом.
Факторы риска ИБС
В качестве факторов риска раннего поражения коронарных артерий атеросклерозом традиционно описываются наличие случаев ИБС в семье (особенно при манифестации клиники в возрасте до 50 лет), возраст, мужской пол, гипертензия, низкий уровень физической активности, курение, сахарный диабет, а у женщин – гипоэстрогения.
Особую роль играют нарушения метаболизма липидов, прежде всего – соотношение уровней холестерина ЛПНП и ЛПВП (комбинированный маркер высокого риска при значении выше 5 и низкого – ниже 3). Роль иных нарушений липидного метаболизма менее значима, но их следует идентифицировать у людей с ранним коронарным атеросклерозом.
КЛАССИФИКАЦИИ ИБС
ИБС в МКБ–10 представлена в следующих рубриках:
· Стенокардия.
· Острый инфаркт миокарда.
· Повторный инфаркт миокарда.
· Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда.
· Другие формы острой ишемической болезни сердца.
· Хроническая ишемическая болезнь сердца.
Рекомендована к использованию клиническая классификация ИБС:
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА |
|
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 1.1. Внезапная клиническая коронарная смерть с успешной реанимацией. 1.2. Внезапная коронарная смерть (смертельный случай). 2. Стенокардия 2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с определением функциональных классов (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов; для IIIи IVФК возможно присоединение стенокардии покоя, которая, по сути, является стенокардией малых усилий). 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения при ангиографически интактных сосудах (коронарный синдром Х). 2.2. Вазоспастическая стенокардия (ангиоспастическая, спонтанная, вариантная, Принцметалла). 3. Нестабильная стенокардия 3.1. Стенокардия, возникшая впервые до 28 суток (приступы стенокардии, возникшие впервые с транзиторными изменением на ЭКГ в покое). 3.2. Прогрессирующая стенокардия (появление стенокардии покоя или ночных приступов у больного со стенокардией напряжения, изменение ФК стенокардии, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, транзиторные изменения на ЭКГ в покое). 3.3. Ранняя постинфарктная стенокардия (от 3 до 28 суток). 4. Острый инфаркт миокарда Диагноз ставят с указанием даты возникновения (до 28 суток), локализацией (передняя стенка, передневерхушечный, переднебоковой, передне-перегородочный, диафрагмальный, нижнебоковой, нижнезадний, нижнебазальный, верхушечно-боковой, базально-латеральный, септальный, правого желудочка), первичный, повторный (указывать размеры и локализацию не обязательно, если не возникают трудности в ЭКГ-диагностике). 4.1. Острый инфаркт миокарда с наличием зубца Q (трансмуральный, крупноочаговый). 4.2. Острый инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый). 4.3. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда. 4.4. Острый инфаркт миокарда (неопределенный). 4.5. Рецидивирующий инфаркт миокарда (от 3 до 28 суток). 4.6. Повторный инфаркт миокарда (после 28 суток). 4.7. Острая коронарная недостаточность (элевация или депрессия сегмента ST, отражающая острую ишемию до развития признаков некроза миокарда или внезапной коронарной смерти. Это предварительный, этапный диагноз). 4.8. Некоторые осложнения острого инфаркта миокарда указывают во время их возникновения: – острая сердечная недостаточность (классы по KillipI–IV); – нарушения сердечного ритма и проводимости; – разрыв сердца внешний (с гемоперикардитом, без гемоперикардита) и внутренний (дефект межпредсердной перегородки, разрыв сухожильной хорды, разрыв папиллярной мышцы); – тромбоэмболия различной локализации; – тромбообразование в полостях сердца; – острая аневризма сердца; – синдром Дресслера; – постинфарктная стенокардия (от 72 часов после развития ИМ до 28 суток). 5. Кардиосклероз 5.1. Очаговый кардиосклероз. 5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз (с указанием формы и стадии сердечной недостаточности, характера нарушения ритма и проводимости, количества перенесенных инфарктов, их локализации и времени возникновения). 5.1.2. Аневризма сердца хроническая. 5.1.3. Очаговый кардиосклероз, не обусловленный ИМ. 5.2. Диффузный кардиосклероз (с указанием стадии сердечной недостаточности, нарушения ритма и проводимости). Безболевая форма ИБС Диагноз ставится на основании выявления признаков ишемии миокарда с помощью теста с физической нагрузкой, Холтеровского мониторирования ЭКГ с верификацией по данным коронарографии, сцинтиграфии миокарда, стресс-ЭхоКГ. Примеры формулировки диагноза: ИБС. Стенокардия напряжения, IV ФК. Диффузный кардиосклероз. Желудочковая экстрасистолия. СН IIБ ст. ИБС: Стенокардия напряжения, III ФК. Постинфарктный (дата) кардиосклероз. Блокада левой ножки пучка Гиса. СН II А ст. ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижнебоковой (дата). Полная блокада левой ножки пучка Гиса (дата). СН Iст. |
Функциональные классы (ФК) стабильной стенокардии (в зависимости от способности выполнять физические нагрузки; составлена с учетом рекомендации Канадской ассоциации кардиологов – Canadian Cardiovascular Society):
I ФК – больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. W (мощность освоенной нагрузки) – 600 кгм/мин и выше.
II ФК – приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии более
III ФК – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100–500 м, при подъеме на 1 этаж, могут возникать редкие приступы стенокардии покоя. W – 300–450 кгм/мин.
IV ФК – стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстоянии менее
Стенокардия (angina pectoris)
Стенокардия в большинстве случаев обусловлена атеросклерозом коронарных артерий, то есть ишемической болезнью сердца.
Коронароспазм может развиваться в области поражения или (менее часто) на интактных коронарах. К редким причинам окклюзии коронарного русла (могут приводить к ишемии и инфаркту миокарда) относятся наследственные сосудистые аномалии, эмболия, артериит.
Стенокардия также может встречаться при отсутствии обструкции коронарных артерий в случаях тяжелой гипертрофии миокарда, аортальных стеноза или недостаточности, или в ответ на повышение метаболических потребностей, – при гиперфункции щитовидной железы, существенной анемии, пароксизмальных тахикардиях с частым желудочковым ритмом. Ее возникновение при синдроме Х обусловлено, скорее всего, нарушениями на уровне микрососудистого русла. Очень редко стенокардия развивается при нормальных коронарных сосудах, и ее причина не поддается идентификации.
ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ
Основа диагностики:
– загрудинная боль, обычно вызванная физической или эмоциональной нагрузкой (то есть ситуациями, индуцирующими учащение сердечного ритма, – а, значит, и потребность миокарда в кислороде)
– быстрое облегчение наступает после отдыха или приема нитроглицерина
– на ЭКГ (или при сцинтиграфии) во время болевого (ангинозного) приступа или при выполнении стресс-теста (нагрузочного теста) обнаруживаются симптомы ишемии миокарда
– ангиографически документируется значительная обструкция просвета коронарной артерии
Анамнестические сведения играют важную роль в постановке предварительного диагноза.
У лиц с загрудинной болью следует обращать пристальное внимание на следующие аспекты:
– Характеристика боли или «дискомфорта» в груди.
В типичном случае описание боли при стенокардии сопровождается прикладыванием к грудине сжатого кулака и характеристикой боли как сжимающей или сдавливающей. Боль не бывает четко, строго локализованной и не носит спастического характера. Больные могут описывать стенокардию не как боль, а как ощущение стеснения, сдавления грудной клетки, жжения, желудочного дискомфорта.
– Локализация и иррадиация боли («дискомфорта»).
В 90% случаев боль ощущается за грудиной или чуть слева от грудины. Первичная локализация боли – слева, реже – справа от грудины, хотя область за грудиной непременно включается в сферу локализации болевых ощущений.
Типичная иррадиация боли охватывает левое плечо, предплечье, кисть или только 4 – 5 пальцы кисти, иногда распространяясь под левую лопатку, в нижнюю челюсть слева.
Необходимо подчеркнуть возможность широкого индивидуального варьирования локализации и иррадиации боли («дискомфорта») у больных стенокардией.
В плане предупреждения гипердиагностики ИБС нужно помнить, что более чем у 50% больных, впервые обратившихся к врачу по поводу болевых ощущений в прекардиальной области, патологии сердца не выявляется.
– Продолжительность болевого приступа.
Стенокардия является кратковременным клиническим феноменом и полностью утихает (без каких-либо «остаточных» ощущений) после прекращения физической нагрузки в течение 3 минут. Приступ, последовавший за обильным приемом пищи или психическим перенапряжением (гнев и пр.), обычно длится около 15 – 20 минут. Длительность ангинозной боли, превышающая 30 минут, является основанием предположить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (реже – некоронарогенное заболевание).
– Эффект нитроглицерина.
Прием нитроглицерина под язык в случае развития ангинозного приступа непременно должен укорачивать его длительность или прекращать (причем в течение ближайших минут).
– Факторы риска.
Выявление факторов риска делают диагноз стенокардии более вероятным, но их отсутствие – не противоречит диагнозу.
Анализ анамнестических данных и жалоб больного позволяет в большинстве случаев предположить правильный диагноз.
Необходимость в дифференциальной диагностике возникает при наличии атипичных черт, – продолжительность боли (часы, сутки), колющий, «кинжальный» характер и локализация боли («дискомфорта») в области верхушечного толчка или над всей прекардиальной областью.
Сходную со стенокардией симптоматику могут давать следующие основные заболевания и синдромы:
– «Синдром передней грудной стенки». Характеризуется четко локализованными болезненными ощущениями или чувствительностью межреберных мышц. Воспаление реберных хрящевых образований, часто сопровождающееся гиперемией, повышением локальной температура кожи, припухлостью, может приводить к неопределенной локализации болевым ощущениям в груди, воспроизводимым при локальной компрессии пораженного участка (синдром Титце).
– Межреберная невралгия, herpes zoster.
– Заболевания шейного и грудного отделов позвоночника, включая корешковые синдромы, могут напоминать стенокардию сильной болью типичной «иррадиации», однако провоцирующими моментами в этом случае будут определенные движения шеи и спины (повороты, наклоны и пр.) или положение лежа. Боль, связанная с поражением дисков грудного или шейного отделов позвоночника может распространяться по дорзальной поверхности руки к большому и указательному пальцам, иногда охватывая мизинец.
– Пептическая язва, хронический холецистит, ахалазия пищевода и иные болезни пищеварительного аппарата также могут индуцировать похожую на стенокардию боль.
– Рефлюкс-эзофагит характеризуется болью в нижних отделах грудной клетки и эпигастрии после плотной еды, возникая а положении лежа или при наклонах. Облегчение боли достигается приемом антацидов, сукральфата (вентер) или Н2-блокаторов рецепторов гистамина, однако положительный эффект может оказывать и нитроглицерин вследствие влияния на сократительную активность пищевода, что может вызывать диагностические проблемы. Аналогичная положительная динамика при болезнях пищевода с нарушением двигательной функции возможна и при использовании антагонистов кальция – препаратах, широко применяемых при лечении ишемической болезни сердца; диагностические сомнения можно разрешить путем исследования двигательной активности пищевода.
– Дегенеративные и воспалительные поражения левого плеча и грудной клетки благодаря особенностям иннервации указанных областей могут сопровождаться ощущениями, сходными со стенокардией; симптоматика обычно провоцируется движениями конечности; характерны парестезии («мурашки»).
– Спонтанный пневмоторакс обычно сопровождается выраженной одышкой и изменениями на ЭКГ, напоминающими инфаркт миокарда.
– Тяжелые формы пневмонии.
– Тромбоэмболия ветвей легочной артерии.
– Расслоение грудной аорты. Характеризуется острейшим дебютом, развитием жесточайшей боли, ощутимой преимущественно в области спины.
– Атипичные боли в груди и даже ишемия миокарда могут развиваться по вине других заболеваний сердца: аортальные пороки, мио- и перикардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия правого желудочка, пролапс митрального клапана и пр.
Дифференциальная диагностика стенокардии в большинстве случает опирается на результаты неинвазиивных методов обследования, в редких случаях – катетеризации сердца.
При диагностике стенокардии используют лабораторное исследование, включающее, помимо общеклинических тестов, определение плазменных уровней липидов.
Инструментальные методы, используемые для диагностики стенокардии:
– ЭКГ в покое.
ЭКГ в покое остается нормальной приблизительно у 25% больных стенокардией. «Напоминанием» о ранее манифестировавшей ИБС могут быть признаки перенесенного инфаркта миокарда, неспецифические изменения ST, зубца Т, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокады, признаки гипертрофии левого желудочка.
Во время эпизода ангинозной боли на ЭКГ обнаруживается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST, исчезающее после прекращения ишемической атаки. Возможна также инверсия или сглаживание зубца Т. Реже обнаруживается подъем сегмента ST, подтверждая тяжелую (трансмуральную) ишемию, часто индуцированную спазмом коронарных артерий.
– ЭКГ с физической нагрузкой.
Пробы с физической нагрузкой являются наиболее популярными неинвазивными методами документации стенокардии. Ишемия, отсутствующая в покое, выявляется посредством индукции типичной ангинозной боли или депрессии сегмента ST (или, изредка, его подъемом).
За рубежом регистрацию ЭКГ при нагрузках часто проводят параллельно со сцинтиграфией миокарда или эхокардиографией, что необходимо у лиц с отсутствием типичного смещения ST или тем, у кого необходима точная локализация ишемических процессов.
Проба с нагрузкой выполняется на моторизированном тредмиле или с помощью велоэргометрии. При допустимости разных подходов наиболее популярен протокол Bruce, в соответствии с которым скорость и «крутизна» тредмила увеличивается каждые 3 минуты до появления симптоматики. Необходима постоянная запись, как минимум, двух отведений.
! Проведение проб с нагрузкой требует соблюдения определенных мер предосторожности, так как (по зарубежным данным) на тысячу нагрузочных проб приходится один инфаркт миокарда или внезапная смерть.
Противопоказаниями к проведению теста являются сохранение ангинозной боли при незначительной физической нагрузке (сопровождающееся высоким риском развития осложнений), а также аортальный стеноз. Перенесенный недавно инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность в настоящее время не рассматриваются в качестве противопоказаний к проведению нагрузочных проб у больных в стабильном состоянии.
Нагрузочных тесты проводятся для подтверждения диагноза стенокардии, определения толерантности к физической нагрузке, объема допустимой физической активности у больных с ИБС, разграничения по группам риска пациентов с документированной ИБС (например, для оценки прогноза после перенесенного инфаркта миокарда), для оценки эффективности избранной терапии.
При отсутствии клинической симптоматики нагрузочные пробы показаны в основном лицам группы высокого риска (обычно – семейный анамнез по первичной гиперлипопротеинемии или ИБС) или тем, чья профессия (пилоты и пр.) относит их к группе особого риска. Информационная значимость указанных тестов при проведении популяционного миниторинга (выявление «немой» ишемии) остается спорной.
Стандартным критерием положительного нагрузочного теста будет горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более чем на
– Перфузионная сцинтиграфия миокарда (информативна в 75-90% случаев).
Метод позволяет оценить адекватность поглощения радионуклида пропорционально уровню/объему кровотока во время введения препарата. Область сниженного поглощения отражает нарушение перфузии данного участка миокарда (в сравнении с другими его регионами). Если радионуклид вводится во время выполнения физической нагрузки или вызванной дипиридамолом или аденозином дилатации коронарных артерий, дефект контрастирования на сцинтиграмме указывает на зону ишемии и гипоперфузии. По истечении определенного времени кровоток в данном участке может нормализоваться, и такой «транзиторный» дефект приобретает тенденцию к «заполнению», что указывает на обратимый характер ишемии.
– Радионуклидная ангиография.
Метод позволяет визуализировать левый желудочек сердца, оценить его фракцию выброса/изгнания и движение стенок. Возникновение нарушений после нагрузки подтверждает присутствие стресс-индуцированной ишемии; аномальные результаты ангиографии в покое, как правило, свидетельствуют об инфаркте миокарда. У здоровых лиц фракция выброса при физической нагрузке увеличивается или остается неизменной; при ИБС в подобных условиях показатель снижается.
«Нагрузочная» радионуклидная ангиография обладает примерно такой же чувствительностью, как и сцинтиграфия; основные показания к ее проведению те же.
– Эхокардиография.
Позволяет визуализировать левый желудочек и выявить локальные нарушения сократительной активности его стенок, которые могут указывать на ишемию или предшествующий инфаркт миокарда. Метод удобен для оценки функции левого желудочка, являющейся важным прогностическим критерием и основанием для выбора терапии. Дополнительным симптомом ишемии является стресс-индуцированная (появляющаяся во время выполнения физических упражнений) сегментарная дискинезия стенки левого желудочка.
Диагностическое значение «нагрузочной» эхокардиографии в современной клинике постоянно возрастает, так как ее результаты соответствуют приведенным для сцинтиграфии. Альтернативой физической нагрузке во время или перед эхокардиографией служит фармакологическая проба с высокой (20 – 40 мг/кг/мин) дозой добутамина.
– ЭКГ-мониторинг в амбулаторных условиях.
Метод предназначен прежде всего для документации безболевой ишемии у лиц с ИБС.
– Коронарная ангиография.
Селективная коронарная ангиография имеет решающее значение для диагностики ишемической болезни сердца. Выполнение коронарной ангиографии сегодня сопровождается низкой (до 0,1%) смертностью.
Проведение коронарной ангиографии необходимо у больных следующих категорий:
– планируемых для проведения реваскуляризации по поводу стабильной стенокардии, не поддающихся стандартной фармакологической терапии;
– при наличии нестабильной стенокардии, постинфарктной стенокардии или относящихся к группе высокого риска по результатам других – неинвазивных – методик, и, следовательно, нуждающихся в реваскуляризации;
– имеющих аортальный стеноз или недостаточность, сопровождающиеся стенокардией, для определения природы ангинозной боли (порок сердца или ИБС);
– перенесших реваскуляризацию и отмечающих возврат симптоматики, – для выяснения, где именно нарушена проходимость шунта или нативной коронарной артерии;
– имеющих застойную сердечную недостаточность и планируемых на хирургическую коррекцию ее причины: аневризмы левого желудочка, митральной недостаточности и пр.;
– перенесших внезапную смерть или имеющих симптомы угрожающих жизни аритмий, при которых ИБС может быть корректируемым аспектом;
– при неустановленной причине болей в грудной клетке по результатам неинвазивных методик или наличии кардиомиопатии.
Коронарная ангиография дает возможность визуализировать степень и локализацию стеноза ветви коронарной артерии. Сужение диаметра артерии более чем на 50% считается клинически значимым, хотя большинство стенозов, ассоциированных с клиническими эпизодами ишемии, распространяются более, чем на 70% диаметра сосуда. Метод также используется для уточнения характера и локализации обструкции, подлежащей хирургическому лечению или чрескожной транслюминальной коронароангиопластике.
– Ангиография левого желудочка.
Ангиография левого желудочка обычно выполняется параллельно коронарной ангиографии. Визуализируются локальная функция левого желудочка и его деятельность в целом; документируется митральная недостаточность. Функция левого желудочка представляет собой определяющий прогностический критерий в отношении реконструктивной хирургии.
ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ
– Терапия ангинозного приступа.
Препарат выбора – нитроглицерин сублингвально; его эффект наступает через 1 – 2 минуты. Нитраты снижают артериолярный и венозный тонус, уменьшая тем самым пред- и постнагруку и, следовательно, потребность миокарда в кислороде.
Нитраты могут улучшать коронарный кровоток путем расширения коллатералей. Как только приступ начинается, следует принять 1 таблетку нитроглицерина (
Нитроглицерин в качестве профилактического (предотвращение приступов стенокардии) средства должен назначаться перед физической нагрузкой или иной ситуацией, способной спровоцировать ангинозную боль. В случае отсутствия эффекта от последовательного приема 3-х таблеток нитроглицерина и продолжительности приступа более 20 минут возможно развитие инфаркта миокарда. Тактика при подозрении на развитие инфаркта миокарда должна быть заблаговременно оговорена с больным.
Бета-адреноблокаторы. Эти препараты предотвращают стенокардию за счет снижения потребности миокарда в кислороде при физическом усилии или стрессе. Бета-блокаторы снижают число сердечных сокращений, сократимость миокарда, в меньшей степени – АД. Бета-блокаторы являются единственными антиангинальными средствами, продлевающими жизнь больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда. бета-блокаторы рассматриваются как препараты первой линии у лиц с хронической ИБС (стенокардией).
Ниже перечислены препараты бета-блокаторов:
= некардиоселективные, без внутренней симпатомиметической активности препараты:
– пропранолол (обзидан, анаприлин; суточная доза – 20 – 160 мг, кратность приема – 2 – 3 раза);
– надолол (20 – 40 мг на 1 – 2 приема),
= селективные препараты без внутренней симпатомиметической активности:
– атенолол (25 – 100 мг на 1 – 2 приема);
– метопролол (50 – 200 мг в сутки; кратность – 1 – 2 раза);
– бисопролол (2,5 – 5 мг 1 раз в сутки).
В нашей стране предпочтение отдается селективным бета1-адреноблокаторам длительного действия. Доза препарата подбирается с учетом ЧСС в состоянии покоя (рекомендуется снижение ЧСС до 55 – 60 ударов в минуту).
Несмотря на это, все доступные бета-блокаторы могут быть полезны при стенокардии (эффективность с профилактической целью препаратов, обладающих внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол) не доказана), они же могут вызывать ухудшение состояния некоторых больных.
Основные показания и противопоказания к назначению бета-блокаторов подробно представлены в разделе, посвященном артериальной гипертензии.
Антагонисты кальциевых каналов. Способность предотвращать ангинозные приступы у препаратов этой группы (верапамил, дилтиазем и группа дигидропиридиновых производных (амлодипин и др.), связана с уменьшением потребности миокарда в кислороде и прямой вазодилатацией коронаров.
Миокардиальная потребность в оксигенации снижается благодаря уменьшению АД, напряжения стенки левого желудочка и, в случае использования верапамила и дилтиазема, – снижением числа сердечных сокращений. Несмотря на прямой вазодилатирующий эффект, остается неясным, увеличивают ли антагонисты кальциевых каналов коронарный кровоток у лиц со стабильной стенокардией (известный феномен «обкрадывания» связан с перераспределением кровотока из зоны атеросклеротического поражения, где невозможно увеличение диаметра сосуда, в область интактного миокарда с появлением ангинозной боли). Антагонисты кальциевых каналов – препараты выбора при наличии коронароспазма (стенокардия Принцметалла).
Снижение риска. Больным ИБС как с профилактической целью, так и для облегчения ангинозной симптоматики должно проводится активное гиполипидемическое лечение с акцентом на снижении уровней холестерина ЛПНЛ.
Реваскуляризация. Считается целесообразным выполнение реваскуляризации у лиц следующих категорий:
– больные с сохраняющимися симптомами стенокардии, несмотря на корректную антиангинальную терапию в максимально переносимых дозах;
– с наличием стеноза левой коронарной артерии с уменьшением просвета сосуда менее чем на 50%, вне зависимости от наличия ангинозных болей;
– с трехсосудистым стенозом и дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка составляет менее 50%, или перенесен трансмуральный инфаркт миокарда);
– с нестабильной стенокардией, если после контроля ангинозной симптоматики больные продолжают обнаруживать ишемические эпизоды при выполнении нагрузочных проб или амбулаторного мониторинга;
– после перенесенного инфаркта миокарда с продолжающейся стенокардией или выраженной ишемией при выполнении неинвазивных методов исследования.
Помимо этого, реваскуляризация показана больным с двухсосудистым поражением коронаров в сочетании с дисфункцией левого желудочка, анатомически критическим проксимальным атеросклеротическим поражением сосуда (более 90% диаметра, особенно проксимального участка левой передней нисходящей ветви) или наличии тяжелой ишемии на основании одного из следующих симптомов:
– ранняя положительная нагрузочная проба;
– обширный дефект контрастирования при сцинтиграфии с таллием, индуцированный физическим усилием;
– частые эпизоды ишемии при амбулаторном мониторинге.
Эта тенденция к раннему агрессивному вмешательству в судьбу больного с ишемией миокарда основывается на стремительном развитии коронарной хирургии и распространении ангиопластики и использования стентов. Пока же такие пациенты относятся к группе повышенного риска, и нет доказательств улучшения их прогноза после одного из названных вмешательств.
Вариантами реваскуляризации являются:
– Шунтирование коронарной артерии трансплантатом (аортокоронарное шунтирование).
Выполнение шунтирования сопровождается низкой (1 – 3%) летальностью при условии сохранной функции левого желудочка; у пожилых лиц и при перенесенной ранее подобной операции смертность колеблется от 4 до 8%. Основной контингент оперируемых – это относительно молодые больные с поражением одной или нескольких артерий. В качестве трансплантата чаще используют одну или обе внутренние артерии, снабжающие молочные железы, сегменты v. saphenae или, что менее предпочтительно, других вен.
После успешной операции симптомы ишемии, как правило, облегчаются; снижается потребность в антиангинальных препаратах и восстанавливается функция левого желудочка.
Интраоперационная смертность более высока у больных с фракцией выброса левого желудочка ниже 35%, у нуждающихся в параллельном выполнении аневризмэктомии левого желудочка или протезировании клапана, в возрасте старше 70 лет, при повторном коронарном шунтировании, при ряде сопутствующих нарушений (особенно – сахарный диабет и почечная недостаточность).
– Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика.
Стенозированная коронарная артерия может быть эффективно расширена введением в нее баллона под высоким давлением. Эта процедура выполняется при катетеризации сердца под местной анестезией или во время или сразу после коронарной ангиографии.
Механизм расширения просвета артерии – разрушение атеросклеротических образований (бляшек) с последующей резорбцией их содержимого.
Этот метод ранее использовался, в основном, для проксимальных однососудистых стенозов, хотя сейчас широко распространен и при мультисосудистых поражениях с множественными атеросклеротическими образованиями, но не для восстановления проходимости левой главной артерии. Оптимальный субстрат для ангиопластики – проксимальное, не эксцентрично расположенное атеросклеротическое образование, лишенное выраженной кальцификации и имеющее большую «ножку».
Главным ранним послеоперационным осложнением является разрушение интимы с дистальной обструкцией, что требует повторной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики или постановки интракоронарных стентов (в 1 – 2% случаев).
Рестенозы в течение полугода после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики развиваются в 30 – 40% расширенных сосудов, хотя успешно корректируются повторным аналогичным вмешательством. Частоту их пытаются понизить путем применения интракоронарных стентов. Но на ранних этапах после операции подобные конструкции повышают риск острого тромбоза и, следовательно, требуют массивной терапии антикоагулянтами. С другой стороны, использование баллонов с высоким давлением и ультразвукового контроля при развертывании стентов с последующей интенсивной антитромбоцитарной терапией комбинацией аспирина и тиклопидина (тиклид) устраняет необходимость использования антикоагулянтов после раннего послеоперационного периода. Частота острых тромбозов при соблюдении таких условий – менее 1%.
Частота смертей и развития инфарктов после шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в ближайшие 1 – 3 года примерно одинаковы, хотя потребность в повторном вмешательстве при чрескожной коронароангиопластике составляет почти 40%!
– Новые методы чрескожного коронарного вмешательства.
При поражении крупнокалиберного сосуда с экцентрично расположенным и не кальцифицированным образованием может быть использовано «срезание» бляшки. Для кальцифицированных атеросклеротических образований используется ротационная атероэктомия (специальный бур, вращение которого позволяет разрушить плотную бляшку и восстановить просвет сосуда). Разработан транслюминальный катетер – экстрактор крупных бляшек из венозных трансплантатов.
Эффективность шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в отношении выживаемости и развития инфаркта миокарда приблизительно одинаковы. Исключение составляют больные диабетом, которым лучше рекомендовать шунтирование. Преимуществами чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики являются низкая стоимость и кратковременностью госпитализации.
