ТРАВМЫ СОСУДОВ

 

ТЕМА № 10. ТРАВМЫ СОСУДОВ

 

До недавнего времени травмы и пов­реждения сосудов считались патоло­гией, специфической для военного времени. Тем не менее многие отечес­твенные и зарубежные авторы [Шали­мов А А, Дрюк Н.Ф., 1984; Шор НА, 1984; Новиков Ю.В. и др., 1989; Ключевский В.В., 1999; Lopez Vie-go M.A., 1992] привели убедитель­ные данные о значительном увеличе­нии числа травм магистральных кро­веносных сосудов в мирное время, которые в общей структуре травма­тизма достигают 2 %.

 

Быстрое развитие промышлен­ности и техники, механизация сель­ского хозяйства, быта способствуют высокому уровню травматизма. Сло­жившееся положение увеличивает значение экстренной ангиохирургии в решении таких важных социаль­ных задач, как уменьшение инвалидизации и сокращение сроков не­трудоспособности, ранняя медицин­ская и трудовая реабилитация пост­радавших.

Дальнейшее улучшение качества лечения повреждений магистральных сосудов зависит от совершенствова­ния методов диагностики, внедрения новой диагностической и лечебной аппаратуры, разработки операцион­ных приемов, внедрения современ­ных достижений науки, фармаколо­гии, восстановительного лечения, рациональной организации ангиологической службы.

В мирное время на долю поврежде­ний магистральных сосудов верхних конечностей приходится 32,3 %, нижних конечностей — 58,8 % [Спи­ридонов А.А., Клионер Л.И., 1989; Покровский А.В. и др., 1997].

 

Организация неотложной помощи при повреждении магистральных сосудов

В основу организации экстренной ангиохирургической помощи дол-жен быть положен принцип максимального приближения специализированной службы к больным с повреждениями магистральных сосудов, находящимся в лечебных учреждениях города и сельских районов.

Для анестезиологического обеспечения экстренных оперативных вмешательств в состав выездной бригады должна входить группа подготовленных специалистов. При наличии у больных сочетанных костно-сосудистых повреждений в бригаду необходимо включать травматолога. Многолетний опыт совместной работы ангиохирургов и травматологов свидетельствует об ее эффективности при оказании неотложной помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Готовность ангиохирургов выездной бригады должна быть круглосуточной. Вызов дежурного ангиохирурга производят через станцию скорой медицинской помощи при выезде в лечебные учреждения города и через отделение санитарной авиации областной больницы при выезде в другие города и районные центры. В зависимости от объема и сложности оперативного вмешательства (попытка реплантации конечности, реконструкция аорты при разрыве аневризмы, операции при тяжелых сочетанных травмах и др.) в состав выездной бригады необходимо включать 1—2 ангиохирургов, анестезиолога и при необходимости травматолога.

Помимо специальных циклов те-матического усовершенствования для сосудистых хирургов, изучение вопросов диагностики и лечения повреждений кровеносных сосудов и их последствий должны занимать значительное место в учебных программах для амбулаторно-поликлинических и абдоминальных хирургов, врачей скорой медицинской помощи, анестезиологов-реаниматологов.

Особенность экстренной ангиохи-рургической помощи заключается в том, что больных с повреждением магистральных сосудов доставляют в различные по укомплектованности квалифицированными кадрами, оснащению и профилю работы медицинские учреждения. По данным Ю.В.Новикова и соавт. (1999), большинство пострадавших доставляют преимущественно в районные больницы и оперируют 63,1 % из них, в больницах города — 11,3 %, а в специализированном травматологическом центре и отделении хирургии сосудов — соответственно 19,5 и 6,1 %.

Пострадавший с повреждением магистральных сосудов нуждается в постоянном врачебном контроле до и после восстановления кровотока. Острая массивная кровопотеря, шок, часто сопровождающие травму сосудов, требуют незамедлительного проведения интенсивной терапии или реанимационных мероприятий именно в том лечебном учреждении, куда больной доставлен.

Относительным противопоказанием для перевода больного в специализированное отделение является травма костей конечностей в сочетании с повреждением сосудов, кото рая требует громоздких приспособлений для транспортной иммобилизации. Травма сосудов конечностей и шеи, сочетающаяся с тяжелыми повреждениями органов груди и живота, опасными развитием шока и требующими торакальных или абдоминальных вмешательств, также является противопоказанием для транспортировки пострадавшего.

Мы считаем, что больных с пов-реждениями сосудов надо оперировать силами выездных ангиохирургических бригад в том лечебном учреждении, куда они первоначально доставлены. Необходимость такой тактики обусловлена также наличием прогрессирующей ишемии конечности. До прибытия сосудистого хирурга следует проводить мероприятия, направленные на улучшение кровотока и по показаниям другие лечебные мероприятия.

Учитывая особенности течения послеоперационного периода, вероятность развития осложнений, необходимость специфического лечения, считаем целесообразным перевод больных после операции в специализированное отделение хирургии сосудов или, если имеется перелом кости, в клинику травматологии.

 

Клиническая классификация травм сосудов.

 

Многообразие травм сосудов, полученных в мирное время, требует создания рациональной классифика­ции, на основании которой можно решать вопросы хирургической так­тики и избирать способы лечения. Подробную классификацию приво­дят М.И.Лыткин и В.П.Коломиец (1973).

 

А. Острая травма артерии без нару­шения анатомической непрерывности.

 

1.      Травматическая дистония артерии:

а)      артериальный спазм;

б)      “артериальный ступор”.

2.      Контузия артерии:

 

а)      без видимого нарушения целостислоев стенки артерии;

б)      с кровоизлиянием в стенку сосу­да.

 

Б. Острая травма артерии с анато­мическими нарушениями стенки.

 

1.      Колотые и резаные раны артерий:

а)      касательная рана, не проникаю­щая в просвет сосуда;

б)      боковое повреждение стенки со­суда;

в)      сквозная рана с повреждением обеих противостоящих стенок сосуда;

г)      неполный перерыв артерии;

д)      полный перерыв артерии.

 

2.      Разрывы артерий:

а)      изолированные продольные и поперечные разрывы внутренней стенки;

б)      разрывы внутренней стенки и внешней оболочки;

в)      полные разрывы всех слоев стен­ки артерии.

 

3.Размозженные раны с дефектом ар­терии.

4.

 

5.Огнестрельные раны артерий:

а)      касательная рана, не проникаю­щая в просвет сосуда;

б)      слепое ранение, проникающее в просвет сосуда;

в)      сквозное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда;

г)      перерыв артерии;

д)      обширное разрушение сосуда.

5.      Множественные смешанные пов­реждения.

 

В 1984 г. НАШор и соавт. предло­жили классификацию, отражающую механизм травмы, характер клини­ческих проявлений и последствия травмы сосудов.

 

Открытое повреждение.

 

1.      По механизму травмы:

•    колотая;

•    резаная;

•    рубленая;

•    размозженная;

•    огнестрельная.

 

2.      По характеру повреждения сосуда:

•        касательное ранение, не прони­кающее в просвет;

•    боковое ранение;

•    сквозное ранение;

•    циркулярный перерыв сосуда с потерей части сосуда по протя­жению;

•    циркулярный перерыв сосуда без потери части сосуда по протяже­нию.

 

3.      По клиническим проявлениям:

•        свежие ранения:

а)      наружное кровотечение;

б)      анемия;

в)      шок;

г)       ишемия;

д)      гангрена конечности.

•        осложненные ранения:

а)      пульсирующая гематома;

б)      вторичное кровотечение;

в)      нагноение гематомы.

 

4.       По степени повреждения окружаю­щих тканей:

•        изолированные повреждения ар­терии или вены:

а)      одиночные;

б)      множественные;

•        сочетанное повреждение артерии и вены.

 

Закрытое повреждение.

 

1.      По механизму травмы:

•    удар;

•    сдавление;

•    растяжение.

 

2.      По характеру повреждения сосуда:

•    ушиб сосуда без внутристеночной гематомы;

•    ушиб сосуда с внутристеночной гематомой;

•    разрыв отдельных слоев сосуда;

•    разрыв всех слоев стенки:

а)      пристеночный;

б)      циркулярный;

•    размозжение всех слоев стенки;

•    сдавление сосуда отломком кости или вывихнутым сегментом конечности;

•    прокол стенки сосуда костным отломком;

•    отрыв боковой ветви от ствола сосуда.

 

3.      По клиническим проявлениям:

•        свежие повреждения:

а)      шок;

б)      артериальный спазм;

в)      межмышечная гематома;

г)       ишемия;

д)      гангрена конечности;

•        осложненные повреждения:

а)      пульсирующая гематома; в) венозная или артериальная не­достаточность.

 

4. По степени повреждения окружаю­щих тканей:

•    изолированное повреждение;

•    сочетанное повреждение магист­рального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов.

Последствия повреждений магистраль­ных сосудов:

•    травматическая артериальная аневризма;

•    травматическая артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ);

•    болезнь перевязанного сосуда;

•    ишемическая (фолькмановская) контрактура.

 

К свежим относят повреждения, ко­торые диагностируют в первые 3 сут после травмы; к осложненным — по­вреждения, диагностируемые с конца 3-х суток в течение последующих 6 нед после травмы.

Несмотря на то что предложенная классификация является громозд­кой, она охватывает почти все вари­анты травмы сосудов, полученной в мирное время, и имеет практическое значение, так как облегчает выбор рациональной тактики и сопоставле­ние результатов лечения однородных групп больных.

 

Клинические признаки

 

Зависит от характера раны и размера поврежден­ных сосудов, наличия повреждений кости, нерва и обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного, которое зависит от тяжес­ти кровопотери, наличия шока, сте­пени ишемии конечности.

При открытых повреждениях арте­рий первыми клиническими призна­ками являются кровотечение и про­явления выраженной анемии в виде бледности кожных покровов, сниже­ния артериального давления, тахи­кардии. У 50 % больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождает­ся выраженными расстройствами ге­модинамики, особенно у больных с ранениями таких артерий, как под­ключичная, подвздошная и бедрен­ная. Более чем у половины больных с травматическими повреждениями артерий клиническая картина острой кровопотери может быть объяснена не ранением артерии, а обширнос­тью травмы, что вводит врача в за­блуждение при постановке диагноза. Половину пострадавших с открыты­ми повреждениями артерий достав­ляют в больницы в состоянии шока, еще больше утяжеляющего состояние больного и маскирующего признаки ранения артерии. В таких ситуациях быстрое проведение трансфузионной терапии с кровезамещением и восстановлением объема циркулиру­ющей жидкости помогает выявить местные признаки травмы артерий.

 

Признаки открытого пов­реждения артерий: локализация ра­ны в проекции сосудов, наличие на­ружного артериального кровотече­ния, образование гематомы, явления ишемии конечности.

При неполном перерыве артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном пере­рыве сосуда, когда оно может остано­виться вследствие сокращения арте­рии, заворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует развивающаяся гипотония. Отсутствие кровотечения не исключает возможности повреж­дения магистральной артерии.

 

При повреждении артерии часто от­мечают наличие пульсирующей при­пухлости. При этом напряженная пульсирующая гематома бывает огра­ниченной, расположенной по ходу со­суда. Диффузная гематома, не имею­щая четких границ, не характерна для ранения артерии. Важный и на­иболее частый признак повреждения артерии — отсутствие или ослабле­ние пульса на сосудах, находящихся дистальнее зоны повреждения.

Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образовани­ем пульсирующей гематомы являет­ся систолический шум над ней, од­нако этот симптом обычно появляет­ся на 2—3-й день после ранения.

У 80 % пострадавших отмечают признаки   недостаточности   кровоснабжения конечности в виде ишемических болей и нарушений чувс­твительности.

Неотъемлемой частью алгоритма обследования больных с поврежде­ниями магистральных сосудов долж­но являться ультразвуковое исследо­вание. При допплерометрии измере­ние давления следует проводить на различных уровнях для определения градиента давления в контралатеральной области (рис. 1).

 

 

Рис. 1. Уровни измерения систоли­ческого артериального давления при трав­ме магистральных сосудов конечностей

 

В норме градиент давления не превышает 20 мм рт.ст., градиент давления от 20 до 30 мм рт.ст. счи­тают пограничным, и градиент более 30 мм рт.ст. можно считать патоло­гическим, указывающим на пораже­ние артерий на уровне измерения.

При повреждении артерий лечение в первую очередь должно быть на­правлено на спасение жизни постра­давшего, затем на сохранение жизне­способности и восстановление нор­мальной функции конечности.

 

Даже при небольших повреждениях и ранениях в проекции сосудов дейс­твия хирурга должны быть активны­ми и экстренными. Главное для спа­сения жизни пострадавшего — оста­новить кровотечение. Этого можно добиться следующими способами:

 

•  пальцевым прижатием артерии проксимальнее или на уровне места повреждения;

•  наложением асептической давя­щей повязки на место кровотечения;

•  тампонадой раны в сочетании с давящей повязкой;

•  наложением жгута;

•  перевязкой артерии;

•  наложением кровоостанавлива­ющих зажимов.

 

Тампонада раны как способ пред­варительной или окончательной ос­тановки кровотечения должна быть ограничена вследствие того, что она зачастую не выполняет своей функ­ции, способствует инфицированию раны и продолженному тромбозу. Од­нако для спасения жизни пострадав­шего тампонадой раны не следует пренебрегать.   Эффективность  тампонады зависит от правильного ее выполнения. Чем ближе находится тампон к месту повреждения вены в ране и чем он плотнее, тем быстрее будет достигнут желаемый результат. Особенно это положение касается тех случаев, когда повреждение нахо­дится на задней стенке сосуда, а там­понируют рану с его передней повер­хности. Важным моментом в этой ситуации является одновременное наложение давящей повязки.

 

Более надежным способом являет­ся наложение кровоостанавливающе­го зажима с оставлением и фиксаци­ей его в ране. Однако выполнение этой манипуляции чревато поврежде­нием близлежащего нервного ствола, раздавливанием стенки магистраль­ного сосуда на большом протяжении. Эти обстоятельства должны ограничивать применение зажимов, не пред­назначенных для остановки кровоте­чения. В таких ситуациях целесооб­разно использовать атравматический сосудистый зажим, предложенный M.De Bakey, имеющий микрозубча­тую поверхность (прямой, угловой, Satinsky, изогнутый). Для пережатия небольших сосудов лучше использо­вать зажимы-“бульдоги”.

 

По возможности следует избегать наложения жгута, так как он приво­дит к тотальной ишемии конечности. Кроме того, жгут является сильным шокогенным фактором и увеличивает опасность инфекционных осложне­ний в ране. Неправильно наложенный жгут приносит больше вреда, чем пользы. Жгут необходимо наклады­вать возможно ближе к месту ране­ния сосуда на конечность, защищен­ную мягкой подкладкой. Необходимо снимать его каждый час, производя в это время для остановки кровотече­ния пальцевое прижатие артерии. Жгут должен быть наложен настоль­ко туго, насколько этого достаточно для остановки кровотечения. При ра­нениях вен недостаточно туго нало­женный жгут усиливает кровотечение.

Частота развития гангрены конеч­ности после перевязки магистральных артерий зависит от калибра повреж­денного сосуда и уровня его перевяз­ки, общего состояния пострадавше­го, степени повреждения окружаю­щих тканей, величины кровопотери, тяжести шока и т.д. Значение каждо­го из этих факторов для исхода лече­ния раненых показано в работах, ос­нованных на опыте Второй мировой войны [Петровский Б.В., 1949; Лыткин М.И. и др., 1975; De Bakey M, Simeone, 1946; Pratt, 1954, и др.].

На нижней конечности наиболее опасна перевязка бедренной артерии проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра и подколенной артерии, лигирование которых сопровождает­ся развитием гангрены в 81 и 72,5 % наблюдений соответственно. На верх­ней конечности гангрена часто раз­вивается после перевязки плечевой артерии выше отхождения ее глубо­кой ветви (56 %) и после перевязки подмышечной артерии (43 %). Эти уровни повреждения сосудов счита­ются критическими при решении вопроса о лигировании. Уровень пе­ревязки отдельных артерий также имеет большое значение для исхода лечения. Так, при перевязке подко­ленной артерии в проксимальной и средней ее трети результаты лечения лучше, чем при перевязке ее в дистальном отделе ниже отхождения ветвей к коленному суставу [Кованов В.В., 1957].

Значительное повреждение мяг­ких тканей увеличивает число небла­гоприятных исходов при перевязке сосудов.

Сосуд следует перевязывать как можно ближе к месту повреждения, так как при этом сохраняется боль­шее число функционирующих коллатералей, обеспечивающих жизне­способность конечности. Кроме того, наложение лигатуры в непосредс­твенной близости к месту травмы со­суда позволяет избежать значитель­ного диастаза между его концами, что способствует выполнению вос­становительной операции. Если пе­ревязка сосуда служит временной мерой, не следует при боковом ране­нии сосуда его пересекать. Перевяз­ка поврежденного сосуда в ране не всегда выполнима, и возникает необ­ходимость лигировать сосуд на про­тяжении. Однако следует помнить, что такой способ не всегда является надежным и кровотечение из концов поврежденного сосуда может возоб­новиться.

 

На наш взгляд, лигирование сосу­да можно выполнять только по стро­гим показаниям. К ним относятся крайне тяжелое состояние больного, когда нельзя тратить время на восста­новительную операцию; вторичное аррозионное кровотечение из сосуда в гнойной ране; повреждение сосуда, осложнившееся гангреной конеч­ности; повреждение сосудов, не име­ющих функционально важного значения в кровообращении (например, ягодичных артерий), или одной из артерий предплечья или голени. Сле­дует отметить, что все перечислен­ные показания к перевязке сосуда не являются абсолютными и во многом зависят от опыта хирурга и правиль­ной оценки состояния пострадавше­го. Перевязка сосуда может быть вы­полнена как временная мера для то­го, чтобы в ближайшие часы после травмы произвести повторную опе­рацию с целью восстановления ма­гистрального кровотока.

Лигирование артерии может быть не только причиной возникновения выраженной ишемии конечности, но и более опасного “синдрома включе­ния” после восстановления проходи­мости магистральных сосудов. При­менение временного протезирования позволяет остановить кровотечение, восстановить регионарную гемоди­намику, предотвратить необратимые изменения в поврежденной конеч­ности и создает благоприятные усло­вия для выполнения операции, со­храняющей конечность.

Временное протезирование (шун­тирование) может быть внутренним, наружным (внешним) и боковым. В качестве протезов могут приме­няться трубки, внутренняя поверх­ность которых имеет силиконовое покрытие. Подобному требованию соответствуют трубки от системы для одноразового переливания крови. Трубка должна быть введена в про­свет поврежденного сосуда на глуби­ну 2—3 см и фиксирована тонкой ли­гатурой как можно ближе к краю поврежденного сосуда. В настоящее время методикой временного проте­зирования сосудов должен владеть каждый хирург, оказывающий экс­тренную помощь пострадавшим.

Показания к восстановительным операциям на артерии зависят от жиз­неспособности конечности, которая не обязательно определяется време­нем, прошедшим с момента травмы. Имеют значение локализация и ха­рактер ранения, возможность коллатерального кровообращения, состоя­ние гемодинамики и микроциркуля­ции. Результаты восстановительных операций хуже, если после травмы прошло больше 6 ч [Покровский А.В. и др., 1997].

При ранениях артерии выполняют первичную хирургическую обработку раны и восстанавливают целостность сосуда. Для ревизии сосудистого пуч­ка следует широко рассекать мягкие ткани. В сомнительных случаях не­обходимо использовать интраоперационную ангиографию. Хирург в любых ситуациях должен стремиться к выполнению восстановительной операции на сосудах. Противопока­занием к реконструктивной опера­ции на сосудах, особенно с исполь­зованием синтетических материалов, является гнойная инфекция в ране. В инфицированной ране может воз­никнуть вторичное аррозионное кро­вотечение. В подобных ситуациях имеются показания к экстраанатоми­ческому шунтированию, т.е. восста­новлению кровообращения в ишемизированном регионе за счет шунтиро­вания кровотока из магистральной артерии, кровоснабжающей другой сосудистый бассейн, путем проведе­ния сосудистого эксплантата вне по­лостей организма (сонно-подключич­ное, подмышечно-бедренное, пере­крестное бедренно-бедренное и т.д.).

 

Операцию при повреждении арте­риальных сосудов начинают с выде­ления артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения и нало­жения на нее сосудистых зажимов. При наличии обширной гематомы, особенно с признаками пульсации, проксимальный конец артерии сле­дует выделить на протяжении и взять на держалку или турникет. За­тем производят тщательную ревизию сосудов в ране.

Если травма закрытая, то, исполь­зуя соответствующий поврежденно­му сосуду типичный доступ, обнажа­ют сосудистый сегмент и после оста­новки  кровотечения  осуществляют тщательную ревизию поврежденного сосуда. При ревизии необходимо оп­ределить протяженность поврежде­ния, наличие и величину тромба, со­стояние окружающих тканей. Если имеется подозрение на повреждение внутренней оболочки сосуда, необ­ходимо произвести частичную или циркулярную артериотомию и реви­зию. Если повреждение сосуда со­провождается тромбозом, необходи­мо выполнить тромбэктомию из проксимального и дистального кон­цов сосуда до получения удовлетво­рительного анте- и ретроградного кровотока. Тромбы, как правило, удаляют баллонными катетерами ти­па Фогарти, из мелких сосудов (и у детей) — катетерами типа Грюнцига. Все манипуляции, начиная с первого этапа, следует проводить после вве­дения 5000 ЕД гепарина для профи­лактики вторичного тромбоза пов­режденного сосуда. Восстанавливают целостность сосуда чаще всего боко­вым или циркулярным швом. Так, при боковых (пристеночных) ране­ниях без размозжения стенки сосу­дов накладывают шов в поперечном или продольном к оси сосуда на­правлении; если он суживает просвет сосуда, то на рану в его стенке целе­сообразно наложить аутовенозную заплату. При ранениях стенки крове­носных сосудов, занимающих 1/2 ок­ружности и более, целесообразно его полностью пересечь и наложить цир­кулярный сосудистый шов. При пол­ном разрыве сосуда и незначитель­ном размозжении краев последние должны быть экономно резецирова­ны и соединены при помощи цирку­лярного шва.

 

Для сшивания кровеносных сосу­дов можно использовать механичес­кий шов. С этой целью применяют сосудосшивающие аппараты АСЦ-4, АСЦ-8, АСЦ-15, АСЦ-84, которые позволяют накладывать циркуляр­ный механический шов на сосуды диаметром от 1,5 до 20 мм. Для анас­томоза по типу конец в бок созданы аппараты УСЦ-3, УС-18; для наложения линейного шва — набор одно-скобочных аппаратов СМТ и много­скобочных аппаратов АЛШ-20.

Применение сшивающих аппаратов возможно при соединении артерий конечностей малого калибра. Меха­нический шов создает благоприят­ные условия для роста сосуда в зоне анастомоза у детей. Несомненным до­стоинством механического шва яв­ляется его устойчивость к инфекции.

К недостаткам механического со­судистого шва относятся ограничен­ные возможности его применения при склерозе артерий, глубоких ра­нах и невозможности мобилизовать концы сшиваемого сосуда на необхо­димую длину. Видимо, этим можно объяснить, что при всех достоинс­твах механического шва более широ­ко применяют ручной шов.

Если имеется расхождение концов поврежденного сосуда, то перед на­ложением анастомоза сосуд следует достаточно мобилизовать и перевя­зать мелкие ветви. При значитель­ном диастазе концов сосуда (более 3—5 см) показана реконструктивная операция пластического замещения дефекта аутовенозным транспланта­том или синтетическим сосудистым протезом. При подозрении на инфи­цирование раны допустимо приме­нение аутовенозного трансплантата. Лучшим материалом для реконс­трукции сосудов в экстренных ситу­ациях следует признать собственную вену пострадавшего (большая под­кожная вена бедра или подкожная вена плеча). При выделении аутовены необходимо минимизировать травму ее стенки и тщательно перевязать все ветви. Диаметр аутовенозного транс­плантата должен превышать диаметр принимающего сосуда примерно в 1,5 раза. Перед вшиванием аутовену реверсируют для устранения препятс­твия кровотоку со стороны венозных клапанов. В ряде случаев допустимо гидравлическое блокирование.

При наложении анастомозов меж­ду артериями среднего калибра целе­сообразно пересечение сосудов в ко­сом направлении для увеличения просвета соустья.

Восстановительные операции на поврежденных сосудах при ишемии конечности имеют свои особенности. У таких больных возникает необходи­мость фасциотомии. Это обусловлено тем, что после реваскуляризации ко­нечности, как правило, развивается отек мягких тканей. Появление мас­сивного отека приводит не только к сдавлению мелких сосудов и нару­шению микроциркуляции, но может сопровождаться нарушением крово­тока в магистральных сосудах, что не­редко влечет за собой некроз мышц. Показаниями к фасциотомии, по на­шему мнению, служат ишемия ко­нечности, продолжающаяся более 6 ч, сочетанные сосудисто-костные и артериовенозные повреждения, а так­же все восстановительные операции, после которых жизнеспособность конечности сомнительна.

 

Повреждения сосудов шеи

 

Частота повреждений сосудов шеи в мирное и военное время составляет от 1,4 до 3,8 %. На них приходится 11,8 % травм сосудов. Более 50 % повреждений сосудов являются ко­лото-резаными ранами, нанесенны­ми острыми бытовыми предметами. Огнестрельные повреждения сосудов во время Второй мировой войны со­ставили 5—10 % всех ранений.

Ранения сосудов шеи крайне опас­ны вследствие их близости к глотке, пищеводу, гортани, трахее. Опас­ность ранений сосудов шеи связана с развитием угрожающего жизни кро­вотечения, неврологических или ды­хательных расстройств. При повреж­дении артерий возможно активное кровотечение или на боковой по­верхности шеи нередко формируется обширная пульсирующая гематома. Значительный диаметр артерий и эластичность мягких тканей шеи способствуют распространению гемато­мы в надключичную область. Нарас­тающая гематома может сдавить пи­щевод, трахею или прорваться в плевральную полость. При ранениях шеи часто возникает комбинирован­ное повреждение артерии и вены.

Гематома в такой ситуации может быть сравнительно небольшой и поч­ти незаметной. Пальпаторно над ней определяется симптом “кошачьего мурлыканья”. Над областью раны вы­слушивается постоянный грубый сис­тол одиастолический шум, распро­страняющийся в проксимальном и дистальном направлениях. Невроло­гические нарушения часто менее вы­ражены. При закрытых травмах шеи ранение артерии может быть ограни­чено повреждением интимы с после­дующим локальным тромбозом и раз­витием клинической картины невро­логического дефицита. Изолирован­ные повреждения магистральных вен шеи опасны не столько кровотечени­ем, сколько возможностью воздуш­ной эмболии.

При сочетанных травмах шеи кли­ническая картина складывается из симптомов, характерных для повреж­дения конкретного органа. Поврежде­ние дыхательных путей (гортань, тра­хея) сопровождается свистящим ды­ханием, хрипотой, диспноэ за счет сдавления дыхательных путей гема­томой или аспирированной кровью, подкожной эмфиземой, засасывани­ем воздуха в рану, повреждения пи­щевода — болями в груди, дисфагией, подкожной эмфиземой в над­ключичной области, на шее и груди, рвотой кровью. При травме шейного отдела позвоночника или спинного мозга возникают неврологические нарушения, боль в шее, нарушение сознания.

Травма подъязычного нерва про­является девиацией языка в сторону травмы, диафрагмального нерва — приподнятостью купола диафрагмы; добавочного нерва — параличом грудиноключично-сосцевидной и тра­пециевидной  мышц;  блуждающего нерва с обеих сторон — хрипотой и дисфагией; плечевого сплетения — двигательными или чувствительны­ми нарушениями на верхней конеч­ности.

 

Больных с повреждениями артерий шеи можно разделить на 3 группы:

 

•  с повреждением артерии, сопро­вождающимся кровотечением, при котором всегда требуются экстрен­ная ревизия и реконструкция сосуда;

 

•  с повреждением артерии без яв­ного кровотечения и неврологическо­го дефицита или с незначительным неврологическим дефицитом, требу­ющими ранней ангиографии и ре­конструкции сосуда;

 

 

•  с повреждениями, сопровожда­ющимися тяжелым неврологическим дефицитом без признаков кровоте­чения, обычно требующими консер­вативного лечения и наблюдения.

 

Показания к реваскуляризации при тяжелом ишемическом инсульте сом­нительны, так как операция может вызвать кровотечение в зону ишемии с летальным исходом у большинства больных [Brown M.F., Graham J.H., 1982].

 

Помощь всем больным на догос­питальном этапе складывается из:

 

•  выполнения предварительного гемостаза (временное шунтирование, давящая повязка, прижатие, тампо­нада раны, наложение кровоостанав­ливающих зажимов и т.д.);

 

•  обеспечения проходимости ды­хательных путей;

 

 

•  противошоковых мероприятий, профилактики воздушной эмболии (при ранениях вен);

 

•  профилактики инфекции (анти­биотики, столбнячный анатоксин);

 

 

•  транспортировки больного в ста­ционар для оказания специализиро­ванной помощи.

 

Диагностика.

 

При наличии раны шеи в проекции сосудистого пучка и активного кровотечения из нее ре­шение об операции принимается без дополнительных методов обследова­ния. При ранениях шеи, сопровожда­ющихся небольшой гематомой, оптимальным методом диагностики явля­ется ангиография. Из неинвазивных методик предпочтительны ультра­звуковое сканирование сосудов и допплерография (транс- и экстра­краниальная).

 

Хирургическое лечение.

 

 Выбор пра­вильного доступа обеспечивает пол­ное и быстрое обнажение повреж­денных сосудов. В зависимости от характера и локализации поврежде­ния применяют шейный, грудной и шейно-грудной доступы. Обнажение сонных артерий и яремных вен на шее осуществляют доступом по пе­реднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до грудины. После рассече­ния платизмы и поверхностной фас­ции мышцу отводят кнаружи. Пере­секающую операционное поле лице­вую вену, впадающую во внутреннюю яремную вену, лигируют и пересека­ют. Влагалище сосудисто-нервного пучка рассекают в продольном на­правлении, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв отводят латерально. Для расширения доступа к внутренней сонной артерии пересе­кают шилоподъязычную мышцу и за­днее брюшко двубрюшной мышцы, околоушную железу смещают вверх.

Повреждения первой порции об­щей сонной артерии требуют шейно-грудного доступа. Им может быть срединная стернотомия или резек­ция ключицы.

Характер повреждения сосудов определяет объем реконструктивной операции. Все нежизнеспособные ткани удаляют. При повреждениях наружных сонных артерий и их вет­вей, наружных яремных вен, как правило, не требуются восстанови­тельные операции и они могут быть ограничены лигированием повреж­денных сосудов. При линейном пов­реждении или неполном пересече­нии общих и внутренних сонных ар­терий накладывают сосудистый шов. При полном пересечении артерии после резекции раздавленных краев устраняют возникший диастаз путем мобилизации концов сосуда и на­кладывают циркулярный анастомоз. Травма сосуда, сопровождающаяся значительным дефектом его стенки, требует пластики аутовенозной за­платой или протезирования аутовенной (для чего используют большую подкожную вену). При малом диа­метре сосудов предпочтительны уз­ловые швы, наложение анастомозов в косой плоскости или использова­ние аутовенозной заплаты.

 

Травма грудной аорты и ее ветвей

 

Травматические повреждения груд­ной аорты и ее ветвей в большинстве наблюдений приводят к быстрой смерти пострадавшего вследствие массивной кровопотери. 90 % паци­ентов с разрывом грудной аорты по­гибают на месте травмы, 25 % пост­радавших — при транспортировке, у 95 % имеется сочетанное поврежде­ние других органов [Lee R.B., 1992]. При ранениях внутриперикардиальной части восходящей аорты быстро развивается тампонада сердца. Ране­ние аорты нередко сочетается с пов­реждением пищевода, легкого. При таких повреждениях наблюдается симптомокомплекс острой кровопо­тери и большого гемопневмоторакса: прогрессирующее ухудшение состоя­ния больного, нарастание одышки, бледность и цианоз кожных покро­вов с холодным липким потом, тахи­кардия и гипотензия. Перкуссия и аускультация грудной клетки позво­ляют укрепить подозрения о нали­чии гемопневмоторакса.

Закрытая травма грудной аорты имеет свои особенности. Как прави­ло, она возникает при транспортных катастрофах или падении с большой высоты. Возникает разрыв грудной аорты по задней стенке на уровне ар­териальной связки, ниже места отхождения левой подключичной арте­рии на границе плотно фиксирован­ной нисходящей грудной аорты и относительно подвижной дуги аорты. При неполном разрыве аорталь­ной стенки формируется нарастающая гематома, ограниченная адвентицией и плеврой. Состояние больного при этом может оставаться относи­тельно удовлетворительным. Так на­зываемый “немой” разрыв аорты мо­жет быть выявлен спустя несколько недель после травмы на обзорной рентгенограмме в виде аневризмы. Симптомы разрыва аорты таковы: боли в межлопаточном пространстве, отсутствие перелома позвоночника, гипотензия, возможны повышение давления на верхних конечностях, двусторонний дефицит пульса на нижних конечностях, дисфагия, иног­да развивается синдром верхней по­лой вены.

При прорыве гематомы в плев­ральную полость смерть наступает в ближайшие минуты.

Транспортировка больного в спе­циализированное отделение, если больной находится в хорошо осна­щенном хирургическом стационаре, не имеет смысла. В таких случаях не­обходимо вызвать бригаду сосудис­тых хирургов.

 

Диагностика.

 

 При открытых ране­ниях подключичных сосудов, когда имеются раны в соответствующих зонах и массивное наружное крово­течение, диагноз не вызывает сомне­ний и требуется экстренная операция. При наличии ран в области шеи, ключицы или верхней части грудной клетки с напряженными гематомами в надключичных областях, следует заподозрить повреждение подключич­ных сосудов. Обращают на себя вни­мание цианоз, похолодание кожных покровов, двигательные или чувс­твительные неврологические нару­шения и изменение пульса на сторо­не поражения, его ослабление или исчезновение по сравнению со здо­ровой конечностью. Особую слож­ность для диагностики представляют закрытые травмы груди с поврежде­нием грудной аорты и ее ветвей при относительно стабильном состоянии больного в ближайшем после травмы периоде. В обязательный объем диа­гностических исследований необходи­мо включить рентгенографию органов грудной клетки, эхокардиографию, ангиосканирование, транспищевод­ную эхокардиографию, компьютер­ную томографию, аортографию [Bro­oks S.W., 1991]. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют расширение тени средостения, нечет­кость дуги аорты, смещение трахеи и пищевода (по отклонению назогаст-рального зонда), изменение положе­ния катетера в магистральной вене, гемоторакс. В 7,3 % наблюдений [Woodring J.N., 1990] на обзорных рентгенограммах грудной клетки пострадавших отмечают неизменен­ное средостение. Такая картина встречается в тех ситуациях, когда формирование псевдоаневризмы не сопровождается гематомой средосте­ния или ее образование не изменяет средостенный контур. Компьютер­ная томография и транспищеводная эхокардиография позволяют уточ­нить локализацию повреждения аор­ты. Однако эти диагностические мето­ды могут сопровождаться ошибками. Оптимальным методом диагностики повреждений грудной аорты и ее вет­вей является ангиография. Однако из-за тяжести состояния больного выполнение диагностических проце­дур в должном объеме бывает затруд­нено и больного из приемного отде­ления подают сразу в операционную.

 

Лечение.

 

Временная остановка кро­вотечения при ранениях грудной аор­ты и ее ветвей тампонадой или при­жатием затруднена вследствие внутригрудного расположения сосудов. Поэтому пострадавшие поступают в операционную с продолжающимся или самостоятельно остановившим­ся кровотечением. Операционным доступом к дуге аорты и первым пор­циям ее ветвей является продольная стернотомия. При повреждениях аор­ты дистальнее отхождения левой подключичной артерии выполняют левостороннюю торакотомию. Над­ключичный доступ используют для обнажения 2-й порции подключич­ной артерии. При сложных ранениях выполняют комбинированные до­ступы: частичную стернотомию с ре­зекцией ключицы, торакотомию + + стернотомию, чрездвухплевральный поперечный доступ, стерното­мию с продолжением на шею + ре­зекцию ключицы. После доступа к поврежденному участку аорты пред­варительную остановку кровотечения из дефекта осуществляют пальцевым прижатием аорты. Кровотечение из ветвей дуги аорты, выявленное при аортографии, может быть временно остановлено баллонным катетером Фогарти, введенным в поврежден­ный сосуд.

Реконструкцию артерий следует выполнять в объеме от наложения ли­нейного или циркулярного шва при колото-резаных ранениях до шунти­рования или протезирования с ис­пользованием аутовены или алло-протезов. При операциях на грудной аорте всегда возникает проблема ишемии спинного мозга, для предуп­реждения которой нередко требуется искусственное кровообращение.

 

Операции на брюшной аорте и ее ветвях

 

Наиболее частыми причинами пов­реждения брюшной аорты и ее ветвей являются проникающие ранения ко­люще-режущими предметами и огне­стрельная травма военного и мирно­го времени, которые составляют до 90 % всех повреждений сосудов этой зоны. Основной причиной закрытой травмы живота, сопровождающейся повреждением сосудов (до 9 %), явля­ются аварии на транспорте. Чаще пов­реждается нижняя полая вена (41 %), реже (17 %) аорта [Jackson M.R., 1992]. Клинические проявления заключа­ются в симптомах внутреннего крово­течения и признаках повреждения органов брюшной полости. Изоли­рованные повреждения брюшной аорты составляют не более 2 % [Lopez Viego M.A.,  1992]. При повреждении брюшной аорты и ее вет­вей, когда происходит кровотечение в брюшную полость, пострадавшие чаще умирают на месте происшест­вия. Если кровотечение после трав­мы происходит в ретроперитонеальную клетчатку, формируется обшир­ная забрюшинная гематома и она может способствовать уменьшению кровопотери. Наличие на теле боль­ного раны, проникающей в брюш­ную полость или забрюшинное про­странство, всегда служит показанием к операции. Успех лечения опреде­ляется быстротой диагностики сосу­дистого повреждения и остановки кровотечения. При открытых ранах и нестабильном состоянии больного с выраженной клиникой кровотече­ния реанимационные мероприятия и оперативное вмешательство произ­водят одновременно.

Оптимальным доступом к брюш­ной аорте следует считать срединную лапаротомию. Осуществляют вре­менный гемостаз инструментальным или пальцевым прижатием сосуда, после чего выделяют его выше и ни­же места повреждения для наложе­ния зажимов. Супраренальные пов­реждения аорты требуют перевода срединного доступа в торакофренола-паротомию (дополнительный разрез по седьмому межреберью). Зажим на аорту накладывают над диафрагмой. Выполняя ревизию органов брюш­ной полости и восстановительную операцию, следует учитывать, что толерантность паренхиматозных ор­ганов к полному прекращению кро­вотока находится в пределах часа, поэтому выполняют сначала реконс­трукцию сосуда, затем — реконс­трукцию поврежденного органа. При восстановлении целостности стенки аорты и ее ветвей чаще накладывают шов, при сложных повреждениях вы­полняют аутовенозную пластику и шунтирущие операции. У больных с комбинированным повреждением желудочно-кишечного тракта и аор­ты, когда использование синтетичес­кого протеза в условиях перитонита опасно, выполняют экстраанатоми­ческое шунтирование (подмышеч-но-двубедренное или бедренно-бедренное).

Диагностика закрытой травмы жи­вота с повреждением сосудов при от­носительно стабильном состоянии больного бывает затруднена. Обсле­дование следует начинать с ультра­звукового метода диагностики для обнаружения забрюшинной гемато­мы или свободной жидкости (крови) в брюшной полости. Редко — при изолированной травме аорты — про­исходит разрыв интимы с последую­щим тромбозом аорты. Такой меха­низм повреждения характерен для больных пожилого возраста с грубы­ми атеросклеротическими измене­ниями сосудов, когда происходит от­рыв бляшки. Определяющей симп­томатикой в таких случаях является ишемия нижних конечностей и вис­церальных органов. Забрюшинной гематомы при этом может не быть. При ультразвуковом сканировании можно определить уровень поврежде­ния аорты. Разрыв интимы аорты мо­жет привести к расслоению ее стен­ки, распространяющемуся в дисталь-ном направлении до подвздошных артерий.

Изолированные повреждения вис­церальных ветвей брюшной аорты встречаются редко, частой причиной их возникновения является травма сосуда во время оперативных вмеша­тельств. Закрытая травма почек в большинстве наблюдений при УЗИ имеет вид паранефральной гематомы и сопровождается нарушением пас­сажа мочи на экскреторных урограммах. Наиболее частыми признаками закрытой травмы почечной артерии, протекающей в виде ее тромбоза, яв­ляются гипертензия, головные боли, протеинурия, микрогематурия, боли в поясничной области. Ангиосканирование позволяет выявить окклюзию почечной артерии, подтверждением чего служит ретроградный кровоток по почечной вене. При односторон­ней травме почечной артерии, травме чревного ствола и устья верхней брыжеечной артерии следует выпол­нять торакофренолюмботомию. При двустороннем поражении выполня­ют срединную или поперечную лапаротомию. Восстановительные опе­рации заключаются в наложении шва, ангиопластике с использовани­ем аллотрансплантата или аутовены. Сложные ранения при невозмож­ности выполнения восстановитель­ной операции заставляют выполнить нефрэктомию.

 

 

Рис. 2. Травматический аорто-кавальный свищ

 

Выявление забрюшинной гемато­мы при лапароскопии или УЗИ должно являться показанием к аортографии, если позволяет состояние больного. Продолжающееся крово­течение, выявленное при аортографии, может быть временно останов­лено баллонным катетером Фогарти. Тщательная ревизия гематомы воз­можна после предварительного вы­деления и пережатия аорты выше и ниже гематомы. Развитие эндоваску-лярной техники позволило при вос­становительных операциях по пово­ду повреждений брюшной аорты и ее ветвей успешно применять эндопротезы. Такие операции сопровождают­ся меньшим объемом кровопотери, снижением требований к анестезии, при этом необязательна лапаротомия. Эти преимущества T.Ohki (1997) ус­пешно использует для устранения травм

 

Особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных вен

 

В современной литературе практи­чески отсутствует освещение пробле­мы диагностики и лечения поврежде­ний вен. Летальность от кровотечения из подвздошных вен у пострадавших с переломами костей таза достигает 60 % [Новиков Ю.В. и др., 1984]. По данным зарубежной литературы, ле­тальность больных с повреждениями нижней полой вены колеблется от 21 до 66 % [Ombrellaro M.P. et al, 1997; Kuehne J. et al., 1999].

Патогенетический диагноз, уста­новленный с учетом классификации повреждений вен, способствует бо­лее правильному решению многих вопросов лечения.

 

Классификация повреждений вен [Шевченко Ю.Л., 1999]

 

Закрытые повреждения

 

Открытые повреждения

 

Изолированные повреждения

 

Сочетанные с повреждением:

 

•  одноименной артерии;

•  костей конечности;

•  мягких тканей;

•  крупного нерва;

•  комбинацией нескольких поврежде­ний.

 

По характеру повреждения:

•  полные разрывы;

•  неполные разрывы;

•  размозжение, дефект вены;

•  боковые, сквозные повреждения;

•  ушиб, дисторсия вены.

 

По клиническим проявлениям:

•  неосложненные;

•  осложненные:

—кровотечением;

—кровопотерей, шоком;

—венозной гематомой;

—флеботромбозом;

—венозной недостаточностью;

—ишемией конечности;

—травматической асфиксией;

—воздушной эмболией.

 

По локализации повреждения вен:

шеи;

груди;

живота, таза;

верхних конечностей;

нижних конечностей.

 

Частота и структура осложнений, возникающих при повреждении крупных вен, во многом определя­ются характером, масштабом и ло­кализацией травмы, а также срока­ми после нее.

Хирургическое лечение поврежде­ний вен отличается рядом специфи­ческих особенностей, обусловленных низким давлением крови, замедлен­ным кровотоком, тонкостью веноз­ной стенки и большой склонностью венозной крови к тромбообразованию. Восстановительные и реконс­труктивные операции на магист­ральных венах, особенно среднего и малого калибра, отличаются тех­ническими трудностями, связанны­ми с наличием клапанов, тонкостью и легкой спадаемостью стенок.

Наиболее важными этапами ква­лифицированной хирургической по­мощи при повреждении магистраль­ных вен являются надежная времен­ная или окончательная остановка кровотечения, профилактика ослож­нений и последствий травмы, прове­дение организационных мероприятий по обеспечению быстрой эвакуации пострадавшего в специализирован­ное сосудистое отделение или вызов ангиохирурга.

 

Кровотечение различной интен­сивности при ранении вен практи­чески неизбежно. Однако иногда ве­нозное кровотечение, возникшее в момент ранения вены или непос­редственно после него, вскоре само­стоятельно прекращается. Эту осо­бенность венозного кровотечения не следует забывать, так как она может стать причиной диагностических и тактических ошибок на госпиталь­ном этапе лечения пострадавших.

Нередко выполнение восстанови­тельных сосудистых операций стано­вится затруднительным вследствие того, что предварительную остановку кровотечения проводили грубо, не­совершенно или же манипулировали на сосудах без наличия специального инструментария. Основными спосо­бами надежной временной остановки кровотечения в лечебном учреждении являются тампонада раны, наложе­ние кровоостанавливающих зажимов, перевязка поврежденных вен и вре­менное протезирование сосудов.

Тампонада раны как способ пред­варительной или окончательной ос­тановки кровотечения может иметь успех при правильном ее выполне­нии и сочетании с давящей повязкой. В большинстве случаев венозного кровотечения правильно наложенная давящая повязка обеспечивает до­статочно надежный гемостаз. Одна­ко более чем в половине наблюдений ранение вены сопровождается пов­реждением одноименной артерии. По этой причине применение давя­щей повязки может оказаться неэф­фективным и даже опасным, так как не исключает возможности повтор­ного кровотечения.

Наложение кровоостанавливающе­го зажима таит в себе опасность пов­реждения близлежащего нервного ствола, раздавливания магистраль­ных сосудов на большом протяже­нии, что в последующем уменьшает возможность реконструктивной опе­рации. Вследствие этого при ранени­ях венозных стволов для остановки кровотечения необходимо использо­вать исключительно атравматические сосудистые зажимы.

 

Перевязка магистральных вен как лечебное мероприятие может выпол­няться в качестве временного или окончательного способа остановки кровотечения. Если в военных усло­виях лигатура как метод окончатель­ной остановки венозного кровотече­ния имеет большое значение, то в мирное время отношение к перевяз­ке магистральных вен должно быть иным. В настоящее время круг пока­заний к перевязке вен суживается. При неинфицированной ране, удов­летворительном состоянии больного оправдана перевязка только мелких и подкожных вен с сохранением кро­вотока по глубоким венозным магис­тралям.

По сообщениям американского сосудистого регистра, основанного на анализе 6500 наблюдений, гангре­на конечности часто наступает из-за невосстановленной целости повреж­денных вен [Levin Ph.M. et al., 1971]. В связи с этим при сочетанной сосу­дистой травме восстановление магис­тральной вены имеет очень важное значение для сохранения жизнеспо­собности конечности. Если рас­стройство венозного кровообраще­ния при лигировании вен относи­тельно редко приводит к ампутации конечности и смерти больного, то хроническая венозная недостаточ­ность часто становится причиной тя­желой инвалидности.

Как и другие авторы, мы считаем, что показаниями к перевязке веноз­ных стволов служат крайне тяжелое состояние больного, обширная гной­ная рана, ранение парных или под­кожных вен при сохранении веноз­ного кровотока по глубоким магист­ралям, а также невозможность плас­тического замещения поврежденно­го сосуда вследствие ограниченных возможностей аутопластики.

Особенности операций при повреж­дениях вен. Оперативные вмешатель­ства при ранениях магистральных вен выполняют под местным или общим обезболиванием. После ревизии ма­гистральных сосудов на перифери­ческий и магистральный концы пов­режденной вены и ближайшие прито­ки накладывают сосудистые зажимы и держалки. В большинстве случаев при выполнении этих манипуляций значительного венозного кровотече­ния не наблюдается, так как просвет сосуда заполнен тромботическими массами. При отсутствии в вене тром­бов во время выделения поврежденного сосуда наблюдалось сильное кровотечение. Остановка кровотече­ния пальцевым прижатием с быст­рой мобилизацией периферического отрезка вены позволяет продолжить операцию.

Из периферического и центрально­го концов вены методом аспирации, выдаивания или с помощью баллон­ных зондов удаляют тромботические массы. Венозное русло промывают изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином в объемном со­отношении 100:1. Концы повреж­денного сосуда обрабатывают, уда­ляя на протяжении 0,5 см от края адвентицию, чтобы предупредить ее попадание в просвет сосуда. Необхо­димо стремиться накладывать анас­томоз в косой плоскости, а не пер­пендикулярно оси сосуда, что пред­отвращает сужение зоны анастомоза и уменьшает вероятность стенозирования вены.

При формировании анастомоза можно использовать прецизионную технику, оптические приборы (опе­рационная лупа, линзы) и тонкий шовный материал (атравматические нити 6/0—8/0). При восстановлении кровотока сначала снимают сосудис­тый зажим с периферического конца вены и ее притоков.

Успех восстановительной опера­ции во многом зависит от полного удаления из просвета сосуда тромбов. Появление кровотока из перифери­ческого отрезка вены может быть обусловлено освобождением круп­ной венозной коллатерали. Оставле­ние тромботических масс в просвете магистрального венозного ствола приводит к восходящему тромбозу венозного русла после операции. В связи с этим для определения пол­ноты удаления продолженных тром­бов из дистального и центрального отрезков вены большое значение имеют интраоперационное дуплекс­ное сканирование, контрастная фле­бография, иногда эндовазальная ангиоскопия.

При сшивании мелких вен и восстановлении их целостности у детей предпочтителен механический шов. Противопоказаниями к применению сшивающих аппаратов являются не­соответствие диаметров сшиваемых сосудов и их атеросклеротические изменения. Наложение удлиненных или овальных анастомозов сшиваю­щим аппаратом невозможно.

 

Аутовенозную пластику рекомен­дуют выполнять при большом де­фекте вены, при невозможности со­поставления концов сосуда после их обработки, а также при наличии ми­нимального натяжения по оси. При восстановлении целости вен средне­го калибра (подколенная, плечевая, подкожные магистральные вены бед­ра и плеча) целесообразно использо­вание сосудосшивающего аппарата.

Обязательным условием для вы­полнения реконструктивно-пластической операции мы считаем удов­летворительное состояние больного (выведение из шока, восполнение кровопотери, стабильные показатели гемодинамики). При крайне тяже­лом состоянии пациента и наличии гнойной раны пластика вен противо­показана.

При ранениях паховой области, в том числе во время оперативных вме­шательств (венэктомии по поводу варикозной болезни, грыжесечения, операции Дюкена, катетеризации вен), довольно часто встречаются повреждения проксимального отдела бедренной вены.

В большинстве наблюдений при повреждении бедренной вены под паховой связкой возникает очень сильное кровотечение, обусловлен­ное невозможностью спадения ее сте­нок вследствие фиксации их к фасциальным отрогам. При остановке такого кровотечения нередко допол­нительно повреждают вену на протя­жении во время наложения кровооста­навливающих зажимов и прошивания окружающих тканей. Возникающий вследствие этого дефект в стенке бедренной вены, как правило, не мо­жет быть ликвидирован с помощью сосудистого  шва,   и  требуется  его пластическое замещение.

Известны способы замещения де­фекта бедренной вены под паховой связкой аутовенозными трансплан­татами из большой подкожной вены. Однако в большинстве наблюдений при повреждении бедренной вены под паховой связкой в область трав­матического повреждения попадает устье большой подкожной вены. Кро­ме того, диаметр большой подкож­ной вены значительно меньше диа­метра общей бедренной вены. Все это неизбежно приводит к тромбозу в зоне реконструкции. Поэтому у ря­да больных усиление венозного кро­вотока путем наложения временного артериовенозного соустья является оправданным и способствует улучше­нию исходов операции.

 

Основные принципы оказания помощи при сочетанных повреждениях кровеносных сосудов

 

Сочетанные повреждения магист­ральных кровеносных сосудов харак­теризуются сложностью и вариабель­ностью клинических проявлений.

В наших наблюдениях наибольшее число костно-сосудистых поврежде­ний отмечено на бедре (33,8 %) и го­лени (16,6 %). Преобладали откры­тые переломы. Среди больных с костно-сосудистыми повреждениями 60 % были доставлены в травмато­логические отделения областных и городских больниц, 36 % госпитализи­рованы в общехирургические отделе­ния, в отделение хирургии сосудов — только 4 %.

Большинство больных (76,6 %) с костно-сосудистыми повреждени­ями, доставленных в клинику трав­матологии, были оперированы ангиотравматологической бригадой в те­чение первых трех часов с момента травмы.

Это указывает на целесообраз­ность сосредоточения данного кон­тингента пострадавших в крупных многопрофильных стационарах.

До настоящего времени врачи со­вершают большое число диагности­ческих ошибок при травме сосудов у больных с костно-сосудистыми пов­реждениями. По нашему мнению, это связано с тем, что при таких пов­реждениях внимание хирурга и трав­матолога в первую очередь приковано к месту перелома или вывиха. Имен­но ими прежде всего объясняют тя­жесть состояния больного и другие клинические проявления. Как пра­вило, лечебную тактику при костно-сосудистых повреждениях на неспе­циализированном этапе оказания помощи определял характер перело­ма или вывиха. Накладывали гипсо­вую повязку, осуществляли скелет­ное вытяжение или выполняли остеосинтез. В гипсовой повязке или шине Беллера (конечность предва­рительно обрабатывали настойкой йода, стопу накрывали простынями) оставались незамеченными блед­ность кожи травмированной конеч­ности, ее похолодание, начинающа­яся тугоподвижность в суставах или ишемическая контрактура. После операции и во время вытяжения вво­дили наркотики и анальгетики. Это снижало ценность такого симптома, как ишемическая боль. Хирурги и травматологи не уделяли должного внимания пульсу на периферических артериях поврежденной конечности. Поэтому большое значение для свое­временной диагностики имеет пос­тоянная настороженность травмато­лога и хирурга в отношении возмож­ности повреждения магистральных сосудов при закрытых и открытых переломах и вывихах. В затрудни­тельных случаях необходимо ис­пользовать ультразвуковое сканиро­вание сосудов поврежденной конеч­ности.

Сроки выполнения операции во многом определяла ишемия конеч­ности. При компенсированной ише­мии вначале проводили противошоко­вую терапию, а затем выполняли пер­вично-реконструктивную операцию. При некомпенсированной ишемии операцию начинали одновременно с выведением пострадавшего из шока. При прогрессировании ишемии ко­нечности выполняли временное про­тезирование сосуда на фоне проти­вошоковой терапии.

У больных с костно-сосудистыми повреждениями мы придерживаемся четкой последовательности этапов операции: наркоз, подготовка кожи, промывание и расширение раны для уточнения объема повреждения ана­томических структур, подготовка со­судов к восстановительной операции (выполняется сосудистым хирургом), иссечение нежизнеспособных тка­ней, повторное промывание раны, об­работка кости и фиксация отломков (выполняется травматологом); сши­вание и пластика сосудов, дрениро­вание, восстановление анатомичес­ких взаимоотношений мягких тканей, экономное иссечение кожи.

Первоначально необходимо вос­становить кость (кости) поврежден­ной конечности, после этого выпол­нить операцию на сосудах и нервах.

 

Операция на сосудах при костно-сосудистых повреждениях.

 

При пере­ломах и вывихах наиболее уязвимым является бедренно-подколенный сег­мент. Этот факт необходимо учиты­вать при оказании помощи постра­давшим с переломами в области ко­ленного сустава. В зависимости от механизма травмы в 93,17 % наблю(преимущественно рвано-ушиблен­ные раны и разрывы магистральных артерий и вен).

При костно-сосудистых поврежде­ниях нарушался магистральный кро­воток и существенно страдали колла­теральные пути в результате сдавления отломками, гематомой, отечны­ми тканями, обтурации продолжен­ными тромбами. Этим объясняется тот факт, что у большинства постра­давших имелась декомпенсированная ишемия конечности.

Степень выраженности ишемических расстройств обусловливала хирургическую тактику. При необра­тимой ишемии конечности выпол­няли ее первичную ампутацию. Ком­пенсированная ишемия дистальных отделов конечности и прогрессирую­щая ишемия на фоне консервативно­го лечения заставили хирургов осу­ществить временное протезирование сосудов, что позволило транспорти­ровать пострадавших в специализи­рованное травматологическое отде­ление.

Выбор способа восстановления со­судов зависел от степени поврежде­ния, которую выявляли при ревизии зоны повреждения. Операции на со­судах при костно-сосудистых трав­мах имели свои особенности. Для уточнения локализации поврежде­ния артерии, проходимости перифе­рического русла, выявления путей коллатерального кровотока выпол­няли ангиографию во время опера­ции, что в ряде наблюдений позво­лило дифференцировать поврежде­ния артерии от спазма.

Особенности повреждения сосуда при переломе обусловливал тромбоз периферического и центрального кон­цов. Поэтому перед восстановитель­ной операцией всегда освобождали периферическое сосудистое русло от продолженных тромбов с помощью баллонного зонда Фогарти. У боль­шинства пострадавших методом вы­бора было восстановление целост­ности магистральных сосудов путем ушивания дефекта стенки. Разрыв и размозжение сосуда являлись пока­заниями для аутовенозной пластики.

Учитывая важность адекватного венозного оттока, стремились вос­станавливать поврежденные вены. При тяжелых травмах мы восстанав­ливали целостность не одной, а не­скольких повреждений магистраль­ных вен, используя шов и аутовенозную пластику.

Особое значение восстановление венозного оттока имело при мета-эпифизарных, внутрисуставных и множественных переломах, при ко­торых в значительной мере страдал внутрикостный отток. В этих ситуа­циях при выполнении остеосинтеза стремились более полно и плотно со­поставить костные фрагменты, рас­считывая на быстрое возобновление внутрикостного венозного оттока че­рез губчатое вещество.

 

Хирургическая тактика при травматических аневризмах

 

Повреждения магистральных сосу­дов могут привести к образованию травматических аневризм. Появле­нию аневризмы способствует ряд ус­ловий, возникающих во время травмы (наличие длинного и узкого ране­вого канала, пристеночное ранение сосуда, отсутствие вирулентной ин­фекции, сохранение кровотока по поврежденному сосуду), однако ос­новное значение в ее развитии име­ют ошибки в диагностике.

 

 

 

Рис. 3. Варианты артериальных (I) и артериовенозных (II) травматических аневризм.

а — типичная боковая аневризма; б — боковая аневризма больших размеров с широким ос­нованием; в — веретенообразная аневризма после полного пересечения артерии; г — анев­ризма при полном пересечении артерии (анев-ризматический мешок располагается между концами пересеченной артерии); д — двух-мешковая аневризма; е, ж — артериовенозный свищ; з — артериовенозное соустье с аневриз-матическим мешком, исходящим из артерии; и — артериовенозное соустье с аневризмати-ческим мешком, исходящим из артерии, и промежуточным мешком, расположенным между артерией и веной; к — артериовенозный свищ с аневризматическим выпячиванием ве­ны на противоположной от свища стенке.

 

Частота этого осложнения колеб­лется в широких пределах. Наиболее часто возникновение травматичес­кой аневризмы отмечено в военное время после 7,3—65 % ранений сосу­дов [Крымов А.П., 1943; Петровский Б.В., 1970; binder, Vollmar, 1972]. В условиях мирного времени частота травматической аневризмы состав­ляет 6-18 % [Штучная Л.П., 1970; Patman, 1994].

Разнообразный характер повреж­дений магистральных сосудов обус­ловливает многочисленные вариан­ты артериальных и артериовенозных аневризм. В клинической практике имеет значение выделение 5 видов артериальной и 5 видов артериовенозной аневризмы (рис. 3).

Для развития травматической аневризмы необходимо определен­ное время, в течение которого вокруг возникшей пульсирующей гематомы образуется фиброзная капсула. Пе­риод формирования травматической аневризмы может быть различным. Так, у одних пострадавших образова­ние капсулы аневризмы происходит в течение 4—8 нед после ранения, у других на это требуется меньше 4 нед. В связи с этим часто трудно отличить пульсирующую гематому от травматической аневризмы.

Наиболее часто травматические аневризмы локализуются на бедрен­ной артерии (рис. 11.16), реже — на подколенной, плечевой и общей сонной.

 

 

Рис. 4. Травматическая аневризма бедренной артерии (а, б).

 

Диагностика травматических анев­ризм в большинстве наблюдений не представляет трудностей. Наиболее характерным клиническим призна­ком заболевания является наличие пульсирующего выпячивания, над которым выслушивается систоличес­кий шум (при артериовенозной — шум “волчка”), определяется симп­том “кошачьего мурлыканья”. Пуль­сирующее выпячивание обычно ло­кализуется в проекции сосудистого пучка, и по его ходу может быть виден рубец (следствие ранения). Иногда пульсирующее образование может появиться после закрытой травмы. Характерным симптомом травмати­ческой аневризмы является исчезно­вение пульсации в области аневриз-матического мешка при сдавлении приводящего конца артерии с одно­временным уменьшением объема и напряжения выпячивания.

При одновременном ранении ар­терии и расположенной рядом с ней вены может образоваться артериове-нозная аневризма (рис. 5). При длительном существовании артериовенозной аневризмы иногда наступает декомпенсация сердечной деятельности с возникновением одышки, цианоза, увеличением пе­чени и появлением отеков на ниж­них конечностях. Эти симптомы мо­гут доминировать в клинической кар­тине заболевания, и поэтому нередко больные с травматической артерио­венозной аневризмой безуспешно лечатся по поводу ошибочно предпо­лагаемого порока сердца.

 

Рис. 5. Травматическая артериовенозная аневризма.

 

Осложнения травматических анев­ризм:

—      разрыв аневризматического меш­ка с внутритканевым или наружным кровотечением;

—тромбоз артерии в зоне анев­ризмы;

—эмболия содержимым аневриз­матического мешка;

—бактериальный эндартериит и эндокардит;

—хроническая венозная недоста­точность.

Лечение травматических аневризм до настоящего времени остается од­ним из сложных разделов сосудистой хирургии. Метод оперативного вме­шательства при травматических анев­ризмах зависит от вида аневризмы, ее локализации, времени существо­вания и общего состояния больного.

 

Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов

 

Особенности течения послеопераци­онного периода у больных с травмой сосудов определяются тяжестью об­щего состояния, объемом кровопотери, характером повреждения сосу­дов и степенью ишемии, видом опе­ративного вмешательства, временем, прошедшим с момента повреждения до операции, и другими факторами. Наряду с общими принципами лече­ния повреждений тканей имеются особенности ведения больных после восстановительных операций на арте­риальных и венозных магистралях. Больных после операции переводят в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии и контроля витальных функций орга­низма, продолжения противошоко­вой терапии.

С первых часов лечения важное значение имеет профилактика нагно­ения операционной раны. Для этого повышенные требования предъявля­ются к первичной хирургической об­работке раны. При обширном размозжении тканей хирургическую об­работку необходимо выполнять в два этапа: сначала широко иссекают за­грязненные и размозженные ткани, затем после выполнения реконс­трукции сосудов повторно иссекают нежизнеспособные ткани [Новиков Ю.В., 1977]. Антибиотикотерапию необходимо начинать интраопераци-онно, используя антибиотики широ­кого спектра действия и их комбина­ции, и продолжать лечение в течение 5—7 дней после операции.

Важной проблемой лечения боль­ных с повреждениями сосудов в пос­леоперационном периоде является предупреждение тромбоза реконс­труированного сосуда. С этой целью широко применяются антикоагулян­ты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин. Однако до настоящего времени нет единого мнения о необходимости примене­ния антикоагулянтов после восстано­вительных операций на кровеносных сосудах. Одни авторы рекомендуют назначать гепарин, другие считают антикоагулянтную терапию недоста­точно обоснованной, так как у боль­ных с обширным повреждением мяг­ких тканей, переломами костей его применение может привести к обра­зованию обширных гематом или кро­вотечению. Если целесообразность гепаринотерапии после операций на артериях среднего и большого диа­метра спорна и должна решаться ин­дивидуально, то после операций на артериях и венах малого диаметра вопрос решается в пользу примене­ния гепарина. Длительность антикоагулянтной терапии в послеопераци­онном периоде в среднем составляет 7—10 дней. В первые 3—4 дня суточ­ная доза гепарина — 30 000 ЕД, в те­чение следующих 3—4 сут дозу пре­парата уменьшают до 20 000 ЕД. В последующие дни вводят 10 000 ЕД гепарина. Достойной заменой гепа­рину в настоящее время является фраксипарин. Антикоагулянтную те­рапию обязательно проводят под кон­тролем времени свертывания крови.

Наряду с антикоагулянтной тера­пией с первых суток необходимо применение дезагрегантов. Широкое применение нашли препараты трентал, тиклид, аспирин, реополиглюкин. Важной задачей послеоперационно­го периода у больных с повреждени­ями сосудов является борьба с пост-ишемическим синдромом.

 

Лечение постишемического синдро­ма.

 

Одним из наиболее тяжелых ос­ложнений острой ишемии конечнос­ти является реакция организма в от­вет на включение в общий кровоток ишемизированного органа.

Развитие нарушений гомеостаза в ответ на реваскуляризацию длитель­но ишемизированной конечности, получивших в литературе название синдрома “включения”, связывают с поступлением в кровоток из ишеми­зированного органа веществ, обла­дающих токсическими свойствами и образующихся в тканях в условиях циркуляторной гипоксии. После восстановления магистрального кро­вотока у больных с наличием острой ишемии конечности необходимо в послеоперационном периоде прово­дить интенсивное лечение, направ­ленное на борьбу с интоксикацией и нарушением гемодинамики. Важное значение имеет профилактика отека конечности. С этой целью широко используют ингибиторы протеаз, в частности контрикал.

И.И.Затевахин и соавт. (1978) на основании экспериментальных ис­следований предложили при острой ишемии конечности с целью профи­лактики развития постишемических нарушений использовать метод ге-мосорбции.

 

 

Огнестрельные ранения и повреждения сосудов конечностей

 

 

 

Опыт Великой Отечественной вой­ны показывает, что кровотечение бы­ло основной причиной смерти (35 %) у погибших на поле боя (не считая смерти от шока в сочетании с кровопотерей).

Смертельным может быть кровоте­чение и в случаях, когда раненый те­ряет большое количество крови за бо­лее продолжительное время, вследс­твие чего развивается резкое обес­кровливание организма. Причиной смерти в этих случаях является собс­твенно малокровие.

 

Если острая кровопотеря не до­стигает больших размеров, она мо­жет компенсироваться самим орга­низмом. Основными механизмами компенсации служат:

•  сокращение мелких артерий и вен и мобилизация крови из кровя­ных депо, которая в сочетании с та­хикардией и ускорением кровотока способствует восполнению массы циркулирующей крови и приведе­нию ее в соответствие с емкостью со­судистого русла;

 

•  поступление в сосудистое русло жидкости из тканей;

 

 

•  уменьшение циркуляторной и гемической гипоксии за счет увели­чения легочной вентиляции и погло­щения кислорода гемоглобином кро­ви в легких при учащении дыхания.

 

Однако острая кровопотеря являет­ся фактором, значительно отягощаю­щим течение раневого процесса в си­лу развивающихся при этом грубых нарушений микроциркуляции, кис­лородного голодания тканей и сни­жения иммунобиологических меха­низмов защиты организма. Кроме того, постгеморрагическая анемия способствует развитию таких ослож­нений, как гнойная и анаэробная инфекции.

При комбинированных радиаци­онных поражениях кровопотеря усу­губляет синдром взаимного отягоще­ния. Геморрагические расстройства, особенно в период разгара лучевой болезни, в высокой степени способс­твуют возникновению вторичных кровотечений.

Таким образом, опыт прошедших войн показывает, что кровопотеря является одной из наиболее частых причин гибели раненых на поле боя. При этом в большинстве случаев ис­точником смертельной кровопотери были повреждения сосудов грудной полости и живота. Это объясняется, с одной стороны, тяжестью ранений, а с другой — невозможностью на по­ле боя остановить кровотечение из крупных сосудов грудной и брюш­ной полостей.

 

 

По материалам Великой Отечествен­ной войны, на этапах медицинской эвакуации 96 % всех ранений сосудов составляют ранения сосудов конеч­ностей. На долю изолированных ра­нений артерий приходилось 47,1 %, сочетанных ранений артерий и вен — 49,2 %, изолированных ранений вен — 3,7 %. Частота ранений крупных ар­терий различных областей составля­ла: головы и шеи — 1,21 %, груди — 0,54 %, таза и живота — 1,13 %, вер­хней конечности — 38,5 %, нижней конечности — 56,47 % [Петровский Б.В., Плоткин Ф.М., 1949].

 

По данным И.А.Юрихина и соавт. (1991), в Афганистане частота ране­ний сосудов составила 3 %. Изолиро­ванные огнестрельные ранения арте­рий отмечены у 67,6 % раненых. В  43,4 % случаев имелись огнестрель­ные ранения артерий и вен, а у 42,6 % они сочетались с повреждением трубчатых костей и у 45 % — нервов, изолированное ранение вен наблю­далось у 21 % раненых. Ранения сон­ных артерий составили 4 %, подклю­чичных — 3 %, подмышечных — 2 %, бедренных — 27,8 %, подколенных — 12,4 % и артерий голени — 2 %. Та­ким образом, преобладали ранения нижних конечностей — 57,8 %. Шок при повреждении магистральных со­судов в Афганистане диагностирова­ли у 83,8 % раненых.

 

В вооруженном конфликте в Че­ченской республике (1999—2000) час­тота огнестрельных повреждений ма­гистральных сосудов составила 2,5— 3,5 %. Повреждения нижних конеч­ностей наблюдались у 56,4 %, верх­них — у 38,3 % раненых. Сочетанные повреждения отмечены в 30 % случа­ев. Выраженная кровопотеря и шок выявлены у 82,7 %.

 

Классификация ранений и закрытых повреждений кровеносных сосудов

 

Полная классификация ранений сосудов очень сложна ввиду множес­тва вариантов ранений самого сосуда, комбинаций с повреждением окружа­ющих тканей, определяющих даль­нейшее течение травмы, вида пов­режденного сосуда, его местополо­жения и других признаков.

 

Следует различать три основных вида повреждений кровеносных со­судов:

•  изолированные ранения артерий;

•  изолированные ранения вен;

•  сочетанные ранения артерий и сопровождающих вен.

 

В отдельную группу принято вы­делять отрыв или размозжение ко­нечности с повреждением сосудис­то-нервного пучка.

П.Г.Брюсов (1996) предлагает сле­дующую классификацию поврежде­ний магистральных сосудов.

 

 

 

 

Клиническая картина ранений со­судов.

 

Кровотечение является основ­ным признаком ранения сосуда, патогномоничным для этого вида травмы. Характер кровотечения позволяет поставить диагноз ранения и опре­деляет объем неотложной помощи. Кровотечения, возникающие при ог­нестрельных ранениях, классифици­руются в зависимости от времени их возникновения, характера и калибра сосудов, места излияния крови.

По виду различают артериальное, венозное, артериальновенозное (сме­шанное), капиллярное и паренхима­тозное кровотечения. По направле­нию — наружное, внутритканевое и внутриполостное. По срокам — пер­вичное, вторичное, раннее, позднее, рецидивирующее или повторное.

 

Диагностика ранения сосуда пре­дельно проста при наличии наруж­ного  кровотечения.  Если раненый сосуд закрыт тромбом или раневое отверстие в коже и мышцах прикры­то сдвинувшимися тканями и отсутс­твует наружное кровотечение, диагноз затруднен. Особенно трудной диа­гностика кровотечения, в том числе и наружного, становится на поле боя, в темное время суток, в зимний период и т.д. В такой ситуации при­ходится ориентироваться на косвен­ные признаки кровотечения и кровопотери. Если учесть, что первую по­мощь на поле боя оказывают лица младшего и среднего медицинского персонала, становятся понятными ошибки, допускаемые в определении показаний к наложению давящей повязки или кровоостанавливающе­го жгута.

Выше было сказано, что первич­ное кровотечение при определенных обстоятельствах может остановиться самостоятельно. Этому способствуют такие факторы, как вворачивание интимы в просвет поврежденного сосуда при его разрыве, падение ар­териального давления, рефлектор­ный спазм сосуда, тромбообразование, нарастание давления в окружа­ющих тканях в связи с увеличением внутритканевой гематомы и травма­тическим отеком тканей, скоплени­ем тромбокиназы из поврежденных мышц, сдвигом в свертывающей системе крови в сторону гиперкоагу­ляции.

Гематомы, скапливающиеся в ра­невом канале при венозных и капил­лярных кровотечениях, либо рассасы­ваются, либо нагнаиваются. Большую опасность представляют гематомы, возникающие при ранениях арте­рий, — так называемые пульсирую­щие гематомы. Всегда имеется опас­ность разрыва пульсирующей гема­томы и возникновения внезапного артериального кровотечения. Такие гематомы обычно превращаются в травматические артериальные или артериовенозные (ложные) аневризмы, лишь в редких случаях теряют сооб­щение с просветом артерии и в даль­нейшем могут рассосаться.

 

Диагностика ранений сосудов ос­новывается на учете общих призна­ков кровопотери и местных симпто­мов повреждения сосуда:

 

•  указание в анамнезе на сильное кровотечение после ранения;

 

•  общие признаки значительной кровопотери, такие как жажда, серд­цебиение, мелькание “мушек” перед глазами, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение и ослабление пульса, одышка, сужение зрачков, иногда потеря сознания;

 

 

•  расположение раневого канала в зоне крупных сосудов;

 

•  изменение окраски кожи и похо­лодание конечности;

 

 

•  наличие гематомы, распростра­няющейся по ходу крупных сосудов;

•  отсутствие или резкое ослабле­ние периферического пульса дистальнее раны на стороне поражения;

 

•  пульсация и патологические шу­мы, определяемые при аускультации по ходу крупных сосудов;

 

•  ишемические боли в раненой конечности;

 

 

• ишемическая контрактура.

 

 

Лечение ранений сосудов предпо­лагает проведение на этапах меди­цинской эвакуации следующих ме­роприятий:

 

•  предварительной (временная) остановки кровотечения, после ко­торой необходимо срочно доставить раненого в хирургическое отделение;

 

•  оперативного вмешательства по поводу повреждения кровеносного сосуда (окончательная остановка кровотечения);

 

 

•  лечения острой кровопотери и профилактики ее последствий;

 

•  профилактики ишемической ган­грены конечности, инфекции раны и других послеоперационных ослож­нений;

 

 

•   функционального лечения со­путствующих повреждений мягких тканей, костей и нервов

 

Квалифицированную хирургичес­кую помощь оказывают хирурги об­щего профиля; она направлена на спасение жизни раненого устранени­ем острой кровопотери, выведением его из шока, окончательной останов­кой кровотечения. При необходи­мости и при достаточной квалифика­ции хирургов может быть наложен сосудистый шов. На этапе квалифи­цированной хирургической помощи (ОМедБ, ОМО) раненых с поврежде­нием сосудов направляют в перевя­зочную или операционную в первую очередь. Показанием к операции яв­ляются признаки ранения сосуда. Если симптомы повреждения сосуда неотчетливые, то ревизия сосудисто-нервного пучка обязательна в следу­ющих случаях:

 

•  при обширной зияющей ране, создающей вероятность внезапного и обильного кровотечения;

 

•  при наличии раны, которая не допускает наложения давящей по­вязки или жгута;

 

 

•  при не пульсирующей, но значи­тельной по размерам гематоме.

 

Отсрочка операции допустима только с ранениями дырчатого харак­тера, с раневым каналом, проходя­щим через толстые слои мышц, при отсутствии наружного кровотечения, значительно или быстро нарастаю­щей гематомы и признаков наруше­ния кровоснабжения конечности. При комбинированных радиационных по­ражениях, в скрытом периоде луче­вой болезни отсрочка операции даже в крайних случаях нежелательна.

 

Основными методами окончатель­ной остановки кровотечения при ра­нении крупного сосуда являются:

 

•  восстановление целости сосуда (сосудистый шов, протезирование);

 

•  перевязка сосуда в ране;

 

 

•  перевязка сосуда на протяжении;

 

•  тампонада раны (как вынужден­ный метод).

 

Методом выбора окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов в период ВОВ являлась пе­ревязка в ране обоих концов сосуда, сочетавшаяся с активной хирургичес­кой обработкой раны. Если после лигирования артерии отмечалось резкое побледнение конечности, производи­ли перевязку вены по В.А.Оппелю. В настоящее время это положение не находит широкого применения. При соответствующей обстановке может быть произведена поясничная симпатэктомия на стороне ранения со­суда. В условиях современной войны применяют все виды окончательной остановки кровотечения. Однако по­казания к тому или иному виду опе­рации определяются не только чисто хирургическими показаниями, но прежде всего боевой, тыловой и ме­дицинской обстановкой. На этапе квалифицированной медицинской помощи применяют восстановитель­ные операции на сосудах.

 

Сосудистый шов наиболее полно воплощает принципы современной восстановительной хирургии. Он по­казан прежде всего при явной недо­статочности коллатерального крово­обращения в раненой конечности, о чем свидетельствуют отсутствие кро­вотечения из периферического кон­ца пересеченной артерии (симптом Кенона—Генле—Лексера), отсутс­твие набухания подкожных вен при их сдавлении. Опыт сосудистых хи­рургов показывает, что наиболее простым и надежным является руч­ной шов по методике Карреля или Морозовой, хотя в ряде случаев мо­жет применяться механический шов, наложенный сосудосшивающим ап­паратом.

В тех случаях, когда сближение концов поврежденной магистраль­ной артерии невозможно из-за большого ее дефекта (более 4 см), приме­няется протезирование сосуда с по­мощью аутовены, консервированных гомотрансплантатов или искусствен­ных протезов. Наиболее эффективной оказалась пластика артерии с помо­щью аутовенозного трансплантата. На втором месте стоят искусственные протезы. Их применяют при диамет­ре поврежденного сосуда не менее 6—8 мм. При невозможности восста­новить целость сосуда может быть использовано временное шунтирова­ние. Техникой этой операции дол­жен владеть каждый военно-полевой хирург. Однако широкое примене­ние временного внутрисосудистого протезирования поврежденных арте­рий конечностей на этапе квалифи­цированной хирургической помощи в ходе последних локальных войн со­провождалось большим числом ам­путаций [Самохвалов И.М., 2000].

Сосудистый шов не должен при­меняться при развитии инфекцион­ного процесса в ране, если над сши­тым сосудом рана полностью открыта, при загрязнении ран радиоактивны­ми и отравляющими веществами.

На этапе специализированной хи­рургической помощи выполняют все виды восстановительных операций на сосудах, компенсируют кровопотерю, проводят лечение и профилак­тику ишемического синдрома. Опти­мальными сроками для оказания специализированной помощи при повреждениях магистральных сосу­дов принято считать 6—8 ч после ра­нения. Наложение циркулярного со­судистого шва остается самым рас­пространенным видом сосудистых операций. В Афганистане при ране­нии магистральных артерий сосудистый шов был выполнен у 36,9 %, пластика аутовеной — у 41,1 %, пе­ревязка артерии — у 15,9 % раненых. Синтетические протезы для артерий применялись в единичных случаях.

Широкое признание и примене­ние среди хирургов получила клас­сификация острой ишемии при эмболиях и тромбозах магистральных артерий, разработанная В.С.Савель­евым (1974). Он предложил выделять ишемию напряжения (ИН) при от­сутствии признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке и ише­мию I, II, III степени, которые в свою очередь при III степени делятся на стадии А, Б и В.

 

 

Перевязку сосуда на протяжении применяют при ранении ягодичной артерии (производится перевязка внутренней подвздошной артерии) и ранений артерий полости рта (пере­вязка наружной сонной артерии), а также иногда при вторичных крово­течениях из гнойных ран. Однако пе­ревязка сосуда на протяжении имеет отрицательные стороны, так как на­рушает кровообращение обширной области и не исключает возможности кровотечения из периферического конца сосуда за счет коллатералей. Эти отрицательные стороны резко ограничивают показания к перевязке сосудов на протяжении.

Остановка кровотечения тампона­дой является вынужденной, ее про­изводят в тех случаях, когда по тех­ническим причинам не удается найти концы поврежденного сосуда и пере­вязать его, если выполнить эту про­цедуру не позволяет оперативно-так­тическая обстановка или состояние раненого. В современной войне для тампонады ран применяют гемоста-тическую рассасывающуюся марлю и вату из восстановительной окси-целлюлозы (К.М.Лисицын и др.), гемостатический биологический там­пон (А.Н.Филатов) и т.д.

Первичные ампутации при пов­реждениях магистральных сосудов показаны при обширных разрушениях мягких тканей, костей и нервов ко­нечностей. Эти показания расширя­ются при комбинированных радиа­ционных поражениях. Так, недоста­точность коллатералей после пере­вязки сосудов при комбинированном радиационном поражении является показанием к срочной (до разгара лучевой болезни) ампутации конеч­ности.

После перевязки магистрального сосуда раненый нуждается в наблю­дении в течение 6—12 ч, до выяснения вопроса о достаточности колла­терального кровообращения. Затем раненого эвакуируют, если позволя­ет его состояние. После успешной восстановительной операции на со­судах раненый нуждается в наблюде­нии на этапе оказания помощи не менее 10 дней, однако при неблаго­приятной боевой обстановке он мо­жет быть эвакуирован на другой этап, желательно авиатранспортом. Опе­рированная конечность при транс­портировке должна быть иммобили­зована с наложенным провизорным жгутом.

 

Вторичные кровотечения.

 

При ра­нениях сосудов, кроме первичного кровотечения, могут возникать кро­вотечения в более поздний период после того, как первичное кровотече­ние было остановлено или останови­лось самопроизвольно. Такие крово­течения всегда представляют очень большую опасность, потому что, во-первых, они возникают всегда вне­запно и, как правило, бывают обиль­ными, во-вторых, такие кровотече­ния происходят у анемизированного раненого, ослабленного раневой бо­лезнью.

 

Ранние вторичные кровотечения могут возникать в связи с выталкива­нием тромба из поврежденного сосуда после выхода раненого из состояния травматического шока и восстанов­ления нормального артериального давления. Значительную роль в воз­никновении ранних вторичных кро­вотечений играют несовершенная иммобилизация и грубая транспорти­ровка, которые способствуют травматизации раны, смещению отломков кости и инородных тел, закупори­вавших рану сосуда. Такие кровоте­чения возникают на 1—5-е сутки после ранения.

 

Поздние вторичные кровотечения возникают в связи с развитием ин­фекции в ране, в результате которой может произойти расплавление тром­ба или некротизация (аррозия) сте­нок сосуда. Кроме того, вторичные кровотечения могут быть обусловлены образованием пролежней стенки поврежденного сосуда от давления прилежащих металлических или кос­тных отломков и других инородных тел. Иногда причиной образования пролежней могут стать дренажи, тампоны, длительное время находя­щиеся около раненого сосуда.

 

Вторичные кровотечения, возни­кающие в результате разрыва пуль­сирующей гематомы или травмати­ческой аневризмы, рассматриваются как их осложнение. Для клиничес­кой картины вторичного кровотече­ния типична его внезапность.

 

К пред­вестникам близкого кровотечения относятся:

•  внезапное повышение темпера­туры тела без признаков задержки гноя в ране;

 

•  появление пульсации в местах, где до того имелись лишь шумы;

 

 

•  присоединение шумов к имею­щемуся нарушению пульса;

 

•  появление кровянистого окра­шивания или мелких сгустков крови в раневом отделяемом.

 

Начавшееся кровотечение, кото­рое может быстро самостоятельно остановиться (“сигнальное кровоте­чение”), служит показанием к не­медленной радикальной операции. Лечение вторичных кровотечений представляет очень трудную задачу, так как события в инфицированной ране развиваются на фоне постге­моррагической анемии. Для останов­ки вторичных кровотечений приме­няют перевязку сосуда в ране, что удается далеко не всегда. Чаще при­ходится перевязывать сосуды на про­тяжении, что, как отмечалось выше, имеет ряд отрицательных моментов. Вторичные кровотечения склонны к рецидивам, поэтому резко отягоща­ют раневой процесс и ухудшают про­гноз. При вторичных кровотечениях иногда приходится ампутировать ко­нечность, так как это единственное средство спасения жизни раненого.

 

Улучшение результатов лечения может быть обусловлено:

 

▲ ускорением эвакуации раненых с поля боя. Средний срок поступле­ния в госпиталь равен 1,5 ч;

 

▲ усовершенствованием методов реанимации (гемотрансфузии до пос­тупления в госпиталь);

 

▲ восстановительными операциями на сосудах. Соблюдается принцип: ре­анимация, эвакуация, специализация.

 

 

 

Повреждения вен.

 

По статистике Великой Отечественной войны, час­тота изолированного повреждения вен в лечебных учреждениях воинского и армейского районов наблюдалась в 2,5—3,2 % случаев. По отношению ко всем ранениям сосудов поврежде­ния вен составили 13,7 %. По дан­ным Rich (1970), во Вьетнаме изоли­рованные ранения вен встречались в 5,6 %, а ранения вен нижних конеч­ностей — в 65 % случаев. В Афганис­тане изолированное ранение вен за­регистрировано у 21 % раненых.

Признаки повреждения вен — обильное кровотечение, гематома в области сосуда, расположение раны в проекции вены, цианоз кожи, на­бухание периферических подкожных вен, отек конечности.

Остановку венозного кровотече­ния производят следующим образом: перевязка обоих концов вены в ране, боковой шов, циркулярный шов, пластика вены, наложение зажимов с оставлением их в ране.

 

Лечение огнестрельных ранений и закрытых повреждений магистраль­ных кровеносных сосудов — трудный раздел военно-полевой хирургии. При оказании помощи раненым с повреждением сосудов фактор вре­мени (сроки восстановления крово­тока в поврежденном сосуде) имеет решающее значение.

 

Для остановки кровотечения при ранении сосудов конечностей на до­госпитальном этапе показания к на­ложению кровоостанавливающего жгута должны быть строго ограниче­ны. Его следует применять при отры­ве и разрушении конечности, а также при неэффективности остановки ар­териального кровотечения более ща­дящими методами (давящая повязка, тугая тампонада).

Наличие сложных ранений с одно­временным повреждением артерии, вен, нервов и костей сопровождается шоком у 90 % пострадавших, что тре­бует проведения реанимационных ме­роприятий: эффективной временной остановки кровотечения, инфузионно-трансфузионной терапии, стаби­лизации гемодинамики.

Должна быть выполнена полно­ценная хирургическая обработка с восстановлением разрушенных ана­томических образований. При воз­никновении трудностей восстанов­ление нервных стволов может быть осуществлено в позднем периоде.

Основным методом лечения ране­ний сосудов должно быть восстанов­ление магистрального кровотока на­ложением сосудистого шва. При де­фекте более 2 см показано использо­вание для пластики аутовены. Приме­нение протезов допустимо в крайних случаях.

Необходимо стремиться к восста­новлению артерии в сроки, не пре­вышающие 6 ч после ранения. Одно­временно следует восстанавливать и поврежденную магистральную вену. При ишемии конечности свыше 6 ч одновременно с пластикой артерии выполняют фасциотомию всех фут­ляров конечности. Раны дренируют двухпросветными трубками. Целесо­образно производить наружную фик­сацию костных отломков.

Применение временного шунти­рования поврежденных артерий и вен зависит от характера поврежде­ния, наличия условий выполнения восстановительной операции и ме­дико-тактической обстановки.

Реконструктивные операции це­лесообразно дополнять поясничной симпатэктомией, значительно улуч­шающей результаты реконструкций.

Признание преимущества восста­новительных операций перед лигату­рой не решило полностью проблему лечения раненых с повреждением сосудов. Еще высоки летальность — 9,8 % и частота ампутаций — 20—25 %.

 

Улучшение исходов лечения боль­ных с травмой сосудов может быть достигнуто только при хорошо пос­тавленной организации и преемс­твенности лечебных мероприятий.

 

Совершенствование техники вос­становительных операций, примене­ние новых способов сохранения жиз­неспособности конечности при тяже­лой ишемии, организация и преемс­твенность в лечении больных являют­ся непременными условиями приме­нения сберегательных реконструктив­ных операций при травме сосудов.