Классификация заболеваний слизистой оболочки полости рта (М.Ф.Данилевский, П.Т.Максименко, МКХ-10). Травматические поражения слизистой оболочки полости рта. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.
Травматические поражения СОПР возникают в результате действия разных местных факторов (механических, физических, химических), если интенсивность их влияния превышает физиологический запас прочности слизистой оболочки (СО).
Механическая травма.
Механическая травма может быть острой или хронической.
Острая механическая травма (trauma mechanicum acutum) слизистой оболочки возникает случайно при прикусывании, ударе или ранении разными предметами. Чаще всего страдает СО языка, губ и щек по линии смыкания зубов. При этом сначала появляется боль, а на месте травмы может образоваться гематома, экскориация, эрозия или язва. Часто их размеры, форма и локализация на СО совпадают с таковыми травмирующего агента (рис. 1).
Рис. 1. Гематома
Гематомы и поверхностные повреждения (экскориация, эрозия) относительно быстро (за 1—3 суток) исчезают.
ОСТРАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА.
|
Порядок обследования |
Выявленные диагностические симптомы |
Патогенетическое обоснование симптомов |
|
Опрос жалобы |
Незначительная боль, жжение, саднение слизистой оболочки в области травмы. Болезненный участок слизистой оболочки измененного цвета в месте травмы. Слегка болезненное синюшное образование, возникшее после внезапной травмы. Острая боль, кровотечение из поврежденного участка. |
Повреждение эпителия с ограниченным воспалением, инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки полости рта. Мелкие и крупные кровоизлияния в слизистой оболочке рта. Кровь инфильтрирует межтканевые пространства соединительной ткани. Сдавление нервных окончаний вызывает боль. Ограниченное скопление крови в ткани без нарушения целостности эпителия (гематома). Повреждение всей толщи слизистой оболочки, нарушение целостности сосудистой стенки. |
|
Развитие заболевания |
Ссадина (поверхностный дефект) в любом участке слизистой оболочки полости рта под влиянием слабого повреждающего агента. Геморрагии — кровоизлияния различной распространенности в зависимости от силы травмирующего фактора и состояния сосудистой системы. Цвет пораженного участка со временем изменяется. Гематома, возникшая непосредственно после травмы. Ее размер зависит от величины поврежденного сосуда, давления крови, эластичности ткани. Со временем цвет гематомы изменяется. Рана сопровождается кровотечением (кратковременным или длительным в зависимости от глубины повреждения). Характер ранения зависит от силы, с которой наносилось повреждение, и от плотности ткани. |
Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия. Скопление излившейся крови в ткани. В результате распада гемоглобина образуются кровяные пигменты (гемосидерин, гематоидин), из-за чего участок повреждения более или менее длительно остается пигментированным. При кровоизлиянии кровь неравномерно пропитывает ткани. Образуется ограниченная полость, наполненная кровью. Кровяные пигменты, образующиеся в результате распада гемоглобина, изменяют цвет слизистой оболочки. Нарушение целостности слизистой оболочки, повреждение кровеносных сосудов в результате острого воздействия механического агента на ткани, которые до момента повреждения были здоровыми. |
|
Осмотр внешний осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов |
Лимфатические узлы не увеличены при острой механической травме |
|
|
Осмотр слизистой оболочки полости рта |
Ссадина — поверхностный дефект слизистой оболочки, отличается от соседней ткани более ярким цветом Рана зияет, сопровождается болью и кровотечением. Отмечают размер, форму, глубину, локализацию и инфицированность раны. Петехии — мельчайшие кровоизлияния округлой формы. Экхимозы — небольшие кровоизлияния расплывчатой формы. Гематома — слегка болезненное синюшное образование, возникшее после травмы. |
Нарушение целостности поверхностного слоя эпителия сопровождается воспалением. Повреждение здоровых тканей различной глубины, нарушение целостности сосудов. Повреждение сосудов, приводящее к внутритканевым кровоизлияниям. Ограниченное скопление крови без нарушения целостности эпителия. |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Заболевание |
Общие клинические признаки |
Отличительные признаки |
|
Аллергический стоматит (медикаментозный) |
Незначительная болезненность, жжение, саднение; эритема (катаральное воспаление). |
Разлитая, реже ограниченная гиперемия, вызванная приемом лекарственного препарата. |
|
Аллергический контактный стоматит |
Жжение слизистой оболочки, нарушение целостности, гиперемия. Гиперемия, нарушение целостности эпителия, боль, жжение |
Изменения возникают в месте контакта слизистой оболочки рта с амальгамой, сплавами металлов (протезы), лечебными повязками (при лечении заболеваний пародонта). Клинические проявления отмечаются через 7—10 дней после первого контакта. |
|
Физическая травма (электрический ток) |
Жжение, боль, саднение, ограниченное поражение слизистой оболочки полости рта. |
Изменения, связанные с воздействием электрического тока. |
|
Термическая травма (воздействие высоких температур: горячая вода, пар и т.д.) |
Ограниченное или разлитое острое воспаление: боль, жжение, гиперемия, нарушение целостности слизистой оболочки. Кровоизлияния (петехии, экхимозы). |
Воздействие термических раздражителей в анамнезе. |
|
Лучевая травма (дистанционная рентгено- и гамматерапия) |
Жжение, боль при приеме пищи, обусловленные воспалением |
В процессе лучевой терапии изменения прогрессируют (гиперемия, отек, ороговение, очаговый, пленчатый и сливной радиомукозит). Гипосаливация |
|
Болезнь Верльгофа |
Кровоизлияния на слизистой оболочке рта. |
Тромбоцитопения. Кровотечение из носа, кровоизлияния в области десны и других отделов слизистой оболочки полости рта. |
|
Острый лейкоз |
|
Обширные кровоизлияния, не связанные с травмой, носовые кровоизлияния, кровотечения из лунки удаленного зуба. Нарушение общего состояния. Изменения картины крови (увеличение количества лейкоцитов, тромбоцитопения). |
|
Капиллярная гемангиома |
Образование на слизистой оболочке рта гематомы багрового, синюшного цвета. |
Гемангиома — опухоль, в основе которой лежит разрастание новообразованных капилляров и артериол. Длительно существующее образование иногда впервые обнаруживается в детском возрасте. |
|
Пузырно-сосудистый синдром |
Пузырь с плотной покрышкой и геморрагическим содержимым |
Наиболее часто возникает на слизистой оболочке неба у лиц старше 40—50 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. После вскрытия пузыря остается эрозия, которая быстро эпителизируется. |
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Этапы лечения |
Средства лечения |
Цель использования |
Механизм действия |
|
Устранение местного травмирующего фактора и его последствии. |
Тампонирование, ушивание раны. |
Остановить кровотечение, соединить края раны. |
Механическое сдавливание сосудов. |
|
Обезболивание |
Аппликация 2% раствора лидокаина, 3% раствора тримекаина, 2% раствора пиромекаина, взвеси анестезина в масле (оливковое и др.). |
Устранить боль при лечебной обработке, приеме пищи. |
Блокирование чувствительных окончаний нервных волокон слизистой оболочки рта. |
|
Антисептическая обработка (при нарушении целостности эпителия). |
Полоскания 1 % раствором перекиси водорода, 0,06% раствором хлоргексидина, раствором перманганата калия 1:5000 и др. |
Устранить или ослабить вторичное инфицирование. |
Слабое антисептическое и дезодорирующее действие в результате выделения кислорода. |
|
Применение эпителизирующих средств (при ссадине, ране) |
Аппликации на 10—20 мин. солкосерила (мазь, желе), масляного раствора витаминов А и Е, актовегина (мазь, желе) |
Ускорить эпителизацию |
Стимуляция регенерации слизистой оболочки рта |
Лечение. При острых травматических поражениях СОПР, если травмирующий фактор исходит из полости рта, нужно осмотреть зубные ряды и с целью профилактики хронической травмы провести лечение кариеса и его осложнений, восстановив анатомическую форму коронки пораженного зуба или сошлифовать его острый край. Для лечения неглубоких поражений СОПР достаточно обработать ее поверхность обычными антисептическими средствами (фурациллин, этоний, перекись водорода и др.) и назначить полоскание ротовой полости искусственным лизоцимом, раствором калия перманганата, настоем листьев шалфея, а при наличии эрозий — добавить аппликации с кератопластическими средствами (сок коланхое, эктерицид, масляный раствор витамина А и др.). На глубокие травматические язвы, если они не осложнены вторичной инфекцией, после их обработки накладывают швы. Если же язвы уже покрыты налетом, имеют инфильтрат, то течение их затягивается. Для их лечения используют протеолитические ферменты вместе с антисептиками или антибиотиками, а с появлением чистых грануляций – препараты, которые улучшают репаративные свойства тканей (метацыл, пиримидант, солкосерил и кератопластические средства).
Хроническая механическая травма (trauma mechanicum chronicum) слизистой оболочки встречается довольно часто. Она бывает вызвана острыми краями зубов при поражении их кариесом или патологической стертостью, отсутствием зубов и нарушением прикуса, некачественно изготовленными протезами, ортодонтическими аппаратами, зубным камнем, вредными привычками и пр. На действие этих факторов СОПР может отреагировать изменением цвета (гиперемия, катаральное воспаление), нарушением ее целостности (эрозии, язвы), пролиферативными явлениями и разрастаниями (гипертрофия десневых сосочков, папилломатоз), повышенным ороговением (лейкоплакия) или их комбинациями. Эти нарушения могут иногда не тревожить больного, но большинство из них жалуется на ощущение дискомфорта, боли, припухлости, частое прикусывание или наличие давней язвы (рис. 2.).
Рис. 2. Эрозия слизистой оболочки нижней губы при хронической механической травме.
При хронической механической травме сначала возникает застойная гиперемия, отек, на месте которых может возникнуть эрозия, а потом язва, которую называют декубитальной. Локализуется такая язва чаще на языке, на губах, щеках по линии смыкания зубов, а также в пределах протезного поля. Как правило, она одиночная, болезненная, окружена воспалительным инфильтратом, дно ее покрыто фибринозным налетом (рис. 3). Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. При длительном течении ее края и основание уплотняются, возможна малигнизация.
Рис. 3. Декубитальная язва на слизистой оболочке боковой поверхности языка.
Среди факторов, которые могут вызывать раздражение и повреждение СОПР, следует выделить протезы. Пластинчатый протез передает жевательное давление на СО, задерживает самоочищение полости рта, что приводит к нарушению установленного равновесия между разными видами микроорганизмов, изменяет анализирующую функцию рецепторов СО. Эти изменения нередко являются пусковым моментом для развития патологии СО и нейростоматологических заболеваний или обострения хронических очагов, которые находились в стадии ремиссии. Возникновение воспаления СО под протезом связано с действием минимум двух факторов: травматического и токсико-аллергического. Воспаление может быть очаговым и диффузным. Оно сопровождается отеком и гиперемией СО на фоне которых возможны кровоизлияния, эрозии и гиперплазия СО в виде зернистости (рис. 4). Кроме того, на месте травмирования СО краем протеза по переходной складке может развиться пролиферативный процесс – протезная гранулема (рис. 5).
Рис. 4. Гиперемия, отек и гиперплазия слизистой оболочки протезного ложа.
Рис. 5. Протезная гранульома.
При привычке кусать или сосать губы, язык, щеки слизистая оболочка (в основном по линии смыкания зубов) приобретает своеобразный вид: набухает, имеет белую мацерированную поверхность в виде пятен или больших нечетко ограниченных участков, или имеет бахромчатый вид (словно поедена молью) из-за множества мелких лоскутков неравномерно скушеного эпителия (рис. 6). Поражение имеет бессимптомное течение, но при глубоком скусывании образуются эрозии, болезненные, при попадании химических раздражителей.
Рис. 6. Отек и мацерация слизистой оболочки щеки при привычном прикусывании
ХРОНИЧЕСКАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРАВМА
|
Порядок обследования |
Выявленные симптомы |
Патогенетическое обоснование |
|
Опрос жалобы |
Неприятные ощущения, жжение, саднение участка слизистой оболочки рта. Болезненность при приеме пищи, разговоре в области травмированного участка слизистой оболочки полости рта, эрозии Резко болезненная язва в месте контакта с травмирующим агентом. Исчезновение болезненности в динамике. Процесса. Разрастание на твердом небе, десне, языке, под протезом. Белесоватый участок слизистой оболочки в месте постоянно действующего травмирующего фактора. |
Постоянное травмирование слизистой оболочки приводит к хроническому воспалению с отеком и гиперемией слизистой оболочки. Эрозия — следствие длительного воздействия травмирующего фактора, нарушения целостности слизистой оболочки. Боль — результат сдавления нервных окончаний. Хроническое очаговогнойное воспаление слизистой оболочки. Боль в результате механического и химического действия продуктов воспаления на рецепторы и нервные волокна окружающих тканей. Хроническое воспаление с клеточной пролиферацией. Длительное действие механического агента приводит к пролиферативному воспалению с размножением и трансформацией клеток. В процессе клеточной (в основном фибробластической) пролиферации происходит новообразование соединительной ткани. Длительное раздражение слизистой оболочки может привести к гиперкератизации эпителия даже в тех местах, где в норме слизистая оболочка не ороговевает. |
|
Перенесенные и сопутствующие заболевания |
Хронические заболевания снижают реактивность организма, что ухудшает заживление травм слизистой оболочки рта. |
Воспаление есть местная реакция, которая определяется состоянием больного. |
|
Вредные привычки |
Привычное кусание слизистой оболочки рта, использование нестандартных средств для гигиены полости рта. |
Многократное травмирование может привести к хронической механической травме с развитием воспаления. |
|
Развитие заболевания |
Хроническая механическая травма — результат постоянного раздражения слизистой оболочки рта острыми краями зубов, протезов, зубными отложениями, зубами, расположенными вне дуги. Ограниченная или разлитая гиперемия слизистой оболочки в месте травмы. Ограниченное или разлитое покраснение (пятно) слизистой оболочки в месте травмы и в прилегающей области, расширение кровеносных сосудов без нарушения целостности слизистой оболочки. Язва располагается в месте хронической травмы, может существовать долго. Разрастание межзубных сосочков при искусственных коронках, края которых глубоко погружены под десну, либо вследствие раздражающего действия зубного камня. Папилломатозная гиперплазия (разрастание слизистой оболочки под протезом) при длительном ношении неполноценного протеза, чаще на верхней челюсти. Дольчатая фиброма — разрастание слизистой оболочки переходной складки вследствие длительного травмирования краем протеза. Гиперкератинизация (повышенное ороговение) в местах длительного травмирования слизистой оболочки при привычном кусании слизистой оболочки, губ, щек. |
Клинические проявления обусловлены видом, длительностью воздействия травмирующего фактора, состоянием слизистой оболочки рта, ее резистентностью, общим состоянием больного. Начальные нарушения в тканях могут развиваться на молекулярном уровне. Ограниченное катаральное воспаление. Травматическое нарушение целостности эпителия с инфицированием и развитием воспалительной реакции. Эрозия, быстро эпителизирующаяся после устранения травмирующего фактора. Дефект слизистой оболочки возникает вследствие некроза ткани, механизм образования язвы заключается в нарушении питания и распаде тканей. Язва заживает в течение 7—10 дней после устранения травмирующего агента и начала лечения. Хроническая травма десневого края приводит к пролиферативному воспалению. Хроническое пролиферативное воспаление. Очаг совпадает с зоной постоянного раздражения слизистой оболочки твердого неба вследствие плохой фиксации протеза. Длинные, острые края съемного протеза вызывают пролиферацию слизистой оболочки, часто в сочетании с пролежневой язвой. Раздражение слизистой оболочки приводит к чрезмерному утолщению рогового слоя, появлению очагов ороговения в участках, в норме не ороговевающих. |
|
Осмотр Внешний осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов |
Лимфатические узлы увеличены, болезненны. Выраженность изменений зависит от тяжести поражения. |
Защитная барьерная реакция организма на хроническое воспаление. Нарушения в тканях на молекулярном уровне. |
|
осмотр слизистой оболочки полости рта |
Без изменений. Воспалительное пятно или эритема в месте травмы. Локализация эрозии соответствует травмирующему агенту, эрозия болезненная, располагается на гиперемированной слизистой оболочке. Язва в раннем периоде болезненна при разговоре, приеме пищи. Края и основание язвы несколько уплотнены из-за хронического воспаления. Окружающие ткани отечны, гиперемированы. Дно язвы чаще бугристое, покрыто налетом. Клинические проявления различны в зависимости от силы раздражителя, конкретных местных условий, присоединения вторичной инфекции, длительности существования язвы, общего состояния организма. Уменьшение, исчезновение болезненности, появление сосочковых разрастаний указывают на озлокачествление. Разрастание десны в области искусственных коронок, края которых глубоко погружены под десну. Десневой край приобретает вид гиперемированного плотного валика. Десневые сосочки отечны, легко кровоточат при прикосновении. В ряде случаев уплотнение, гипертрофия. |
В очаге воспаления накапливаются гистамин, ацетилхолин и другие активные вещества, которые увеличивают проницаемость стенки сосудов, что приводит к гиперемии, припухлости в очаге воспаления. Хроническое механическое повреждение ведет к разрушению клеточных структур, нарушению всех видов обмена; в окружающих тканях — реактивные изменения. Язва — длительно существующий гранулирующий дефект слизистой оболочки без наклонности к заживлению. В патогенезе язвы — воспаление или некроз, вызвавший гибель тканей и образование дефекта. Локализация язвы соответствует месту приложения травмирующего фактора. При хронической травме возникает катаральное воспаление: отек, гиперемия в связи с повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью, инфильтрацией тканей. Выраженность этих изменений зависит от силы и продолжительности действия,даздражителя. Преобладает пролифе” ративная фаза воспалительной реакции. |
|
осмотр зубных рядов |
Папилломатозная гиперплазия — папилломы с мягкой, зернистой, ярко-красной поверхностью под протезом, чаще в области твердого неба. Дольчатая фиброма — плотное малоболезненное образование в месте длительного раздражения слизистой оболочки краем протеза. В месте прилегания края протеза образуется складка с поверхностной линейной язвой или эрозией. Папиллома — безболезненное единичное округлое разрастание на щеке, губе, языке, всегда соответствует месту хронического воздействия травмирующего фактора. Гиперкератоз — белесоватый участок слизистой оболочки, соответствующий месту воздействия травмирующего агента, безболезненный, не снимается при поскабливании. Острые края зубов. Зубные отложения. Аномалия прикуса. Некачественные протезы |
Хроническое пролиферативное воспаление. Сосочковый слой собственной пластинки слизистой оболочки, разрастаясь, выступает над уровнем слизистой оболочки, нарушая ее конфигурацию. Хроническое альтеративное и экссудативное воспаление в месте длительного воздействия края протеза; в окружающих тканях — хроническое пролиферативное воспаление. Хроническое пролиферативное воспаление, разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки. Относится к доброкачественным опухолям. Хроническое раздражение может привести к гиперкератинизации слизистой оболочки в тех местах, где в норме слизистая оболочка не ороговевает. Повреждение лизистой оболочки с воспалением |
|
Дополнительные методы исследования цитологическое исследование соскоба с очага поражения бактериоскопическое исследование мазка с поврежденного участка (проводится при эрозии и язве). |
При длительно существующих травматических язвах элементы воспаления резко преобладают над клетками плоского эпителия. При склонности эрозий и язв к заживлению цитологическая картина меняется. Кокки, палочки, лептотрихии, иногда единичные фузобактерии. |
Много нейтрофилов, часть которых находится в стадии фагоцитоза, некоторые разрушены; единичные лимфоциты, полибласты, макрофаги и элементы воспаления преобладают над клетками плоского эпителия. Увеличивается число нейтрофилов, преимущественно в стадии фагоцитоза, преобладают полибласты, макрофаги, появляются плазматические клетки. Обычная для полости рта микрофлора, картина неспецифического воспаления. |
Дифференциальная диагностика. Хроническую травму при привычке прикусывать слизистую оболочку нужно, дифференцировать от кандидоза (отсутствие грибов при цитологическом исследовании), белого губчатого невуса Кеннона (проявляется еще с раннего детства и с годами прогрессирует: СО щек выглядит утолщенной, с глубокими складками, губчатая). Прекращение кусания СО приводит к спонтанному выздоровлению. Травматическую язву СОПР следует отличать от раковых, трофических язв, миллиарно-язвенного туберкулеза, твердого шанкра. Для травматической язвы характерны наличие раздражающего фактора, болезненность участка поражения, наличие болезненного инфильтрата, отсутствие специфических изменений при цитологическом исследовании. Устранение травмирующего фактора, как правило, приводит к заживлению язвы через 5—6 дней. Раковая язва отличается от травматической большей плотностью краев и основания, наличием разрастания по краям и иногда их ороговением. После устранения раздражителя заживление не наступает. Решающим в диагностике является проведение цитологического или гистологического исследования. При раковых язвах выявляются атипические клетки, с характерным для них клеточным и ядерным полиморфизмом. При этом нарушается ядерно-цитоплазматическое соотношение за счет увеличения ядра, выявляют многоядерные клетки, ядра которых имеют разную, часто неправильную форму, встречаются голые ядра, неправильные митозы, явления аутофагии. Язвенные поражения СОПР при миллиарно-язвенном туберкулезе характеризуются болезненностью, подрытыми краями, их дно зернистое, желтоватое. Они не эпителизируются после устранения раздражителя. При цитологическом исследовании обнаруживают эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, при бактериоскопическом исследовании — микобактерии туберкулеза. Твердый шанкр (язвенная форма) отличается от травматической язвы наличием плотного инфильтрата, который окружает язву, ровными краями, гладким дном мясо-красного цвета. Окружающая его слизистая оболочка без изменений. Регионарные лимфоузлы увеличены, не болезненные, уплотненные, склероаденит. Диагноз уточняют обнаружением бледной трепонемы в выделениях язвы. Реакция Вассермана становится положительной через 3 недели после возникновения твердого шанкра. Устранение травмирующего фактора, если такой существует, существенно не влияет на течение твердого шанкра. Трофическая язва отличается от травматической длительным существованием, вялим течением, маловыраженными признаками воспаления, наличием у больного общих заболеваний (наиболее часто – сердечно-сосудистой системы). Устранение предполагаемого травмирующего фактора не вызывает быстрого заживления язвы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Заболевание |
Общие клинические признаки |
Отличительные признаки |
|||
|
Травматическая эритема |
|||||
|
Контактный аллергический стоматит |
Жжение, боль при приеме преимущественно острой и горячей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта. |
Разлитая гиперемия в месте контакта с амальгамой, материалами протеза (золото, пластмасса и др.) через 7—10 дней после первого соприкосновения (период сенсибилизации). |
|||
|
Гальваноз |
Неприятные ощущения, жжение, гиперемия слизистой оболочки рта. |
Не имеет четкой локализации, нет связи с травмой. Металлический привкус во рту. Протезы из разнородных металлов, увеличение микротоков. |
|||
|
Плоский лишай, экссудативно-гиперемическая форма |
Жжение, небольшая боль при приеме раздражающей пищи. Гиперемия слизистой оболочки полости рта. |
Папулезные высыпания на фоне гиперемии, часто симметричное поражение слизистой оболочки рта. Течение длительное. |
|||
|
Травматическая эрозия |
|||||
|
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит |
Болезненная эрозия, гиперемия окружающей слизистой оболочки. |
Эрозии овальной формы, резко болезненные, покрытые плотным, не снимающимся при поскабливании налетом, с ободком гиперемии. Эрозии рецидивируют, локализуются на участках слизистой оболочки рта, в норме не ороговевающих. Нет связи с действием травмирующего фактора. |
|||
|
Вирусные заболевания (простой, опоясывающий лишай и др.) |
Эрозия, боль при приеме пищи, гиперемия слизистой оболочки полости рта |
Появлению эрозии предшествуют пузырьковые высыпания. Края эрозии фестончатые вследствие слияния мелких пузырьков или эрозий. Возможны нарушение общего состояния, более или менее выраженные явления интоксикации, связи с травмирующими факторами нет. |
|||
|
Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма |
Эрозия, боль при приеме пищи, гиперемия слизистой оболочки. |
Гиперемия слизистой оболочки с лихеноидными высыпаниями (слияние серовато-белых папул в виде рисунка), эрозии появляются в центре очага, трудно поддаются лечению, рецидивируют. |
|||
|
Вульгарная пузырчатка |
Эрозия, боль при приеме пищи. |
Множественные эрозии образуются вследствие вскрытия пузырей. Окружающая слизистая оболочка не изменена. Эрозии не склонны к эпителизации. При цитологическом исследовании определяются акантолитические клетки. Положительный симптом Никольского. |
|||
|
Травматическая язва |
|||||
|
Раковая язва |
Язва слизистой оболочки полости рта |
Длительное существование (до нескольких месяцев) язвы, отсутствие тенденций к заживлению после устранения травмирующего фактора. Уменьшение болезненности, уплотнение краев и основания язвы, регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В соскобе с поверхности язвы атипичные эпителиальные клетки. Раковая язва не всегда связана с механической травмой. |
|||
|
Твердый шанкр |
Язва на слизистой оболочке рта, красной кайме губы. |
Длительное существование язвы, отсутствие боли, плотные края и основание. Края ровные, дно гладкое, окружающая слизистая оболочка не изменена. Лимфатические узлы увеличены, плотные. В соскобе с язвы бледная трепонема. Реакция Вассермана положительная. |
|||
|
Трофическая язва |
Язва на слизистой оболочке рта, во время приема пищи боль разной выраженности. Возможна связь с травмирующими факторами. |
Длительное существование язвы без тенденции к эпителизации даже после устранения травмирующего фактора. Наблюдается у больных с сердечно-сосудистой и сердечно-легочной недостаточностью II—III степени. Язва покрыта фибринозным налетом, слабо болезненна, располагается на слегка гиперемированном фоне. Лимфатические узлы не увеличены. Эпителизация возможна только при лечении общего заболевания. |
|||
|
Туберкулезная язва |
Язва, боль при приеме пищи, разговоре. Увеличение лимфатических узлов |
Резко болезненная язва имеет мягкие неровные края, зернистое дно. Нередко на поверхности и вокруг язвы имеются желтые точки — зерна Трела. В анамнезе туберкулез легких, иногда его выявляют при обследовании |
|||
|
Язвенно-некротический стоматит Венсана |
Язва слизистой оболочки рта, боль при приеме пищи |
Преимущественно у лиц молодого возраста. Нарушено общее состояние (температура тела 37—38°С, слабость, головная боль, нарушение сна, снижение аппетита). Язва чаще локализуется в ретромолярной области, покрыта некротическим налетом. При бактериоскопическом исследовании — обилие фузобактерий. Гнилостный запах изо рта, возможен тризм жевательной мускулатуры. |
|||
|
Заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз) |
Язва слизистой оболочки рта, боль при приеме пищи |
Нарушение общего состояния: слабость, бледность кожных покровов. Язва редко одиночная, чаще бывают язвенные поражения десны, слизистой оболочки, не связанные с травмой. Окружающая слизистая оболочка гиперемирована незначительно, чаще бледная. |
|||
|
Лейкоплакия |
Очаг гиперкератоза белесоватого цвета в виде пятна (плоская форма) или бляшки (гиперкератотическая форма), безболезненный, при поскабливании не снимается. |
Наиболее частая локализация лейкоплакии — передние отделы слизистой оболочки щек, язык, что не всегда связано с механической травмой. Чаще обусловлена курением, другими вредными привычками. |
|||
|
Плоский лишай, гиперкератическая форма |
Необычный белесоватый вид слизистой оболочки, шероховатая поверхность очага. |
Единичные и слившиеся в рисунок в виде сетки, кружев, полос папулы. Встречается преимущественно у женщин старше 40 лет. |
|||
|
Гипертрофический гингивит |
Гипертрофия десны, кровоточивость, иногда боль. |
Чаще возникает у подростков, беременных. Эпителиальное прикрепление десны не нарушено, имеется ложный карман. Изменения не связаны с механической травмой. |
|||
Лечение хронических травматических повреждений СОПР предусматривает обязательное устранение травмирующего агента, обработку язвы и полости рта растворами антисептиков (перманганат калия 1:5000, перекись водорода, фурациллин 1:5000, этоний и др.). При наличии некротизированных тканей их удаляют механически под анестезией или с помощью протеолитических ферментов. Чистые эрозии и язвы обрабатывают препаратами, которые усиливают эпителизацию (регенкур, дибунол, сангвиритрин, масло шиповника, облепихи, масляный раствор витамина А, солкосерил, метацил, сок коланхоэ и др.).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Этапы лечения |
Средства лечения |
Способ применения |
Цель использования |
Механизм действия |
|
Травматическая эритема |
||||
|
Устранение местного травмирующего фактора |
|
|
|
|
||||||
|
удаление разрушенного зуба, лишенного функционально ценности |
Хирургический инструментарий |
|
Устранить травму слизистой оболочки |
Ликвидация очага хронического воспаления |
||||||
|
Сошлифовывание острых краев зубов |
Карборундовые камни, диски алмазные, другие полировочные инструменты |
Турбинный, механический наконечник |
Устранить травму слизистой оболочки полости рта |
Способствует устранению воспаления, стимулирует регенерацию |
||||||
|
Коррекция протеза |
Ортопедическое отделение |
Коррекция или изготовление нового протеза |
Устранить хроническую травму |
Снижение или устранение воспаления слизистой оболочки |
||||||
|
удаление зубных отложении |
Набор кюреток, ультразвуковой скалер и др. |
Механическое удаление зубных отложений, налета |
Устранить возможную травму и инфицирование |
Снижается механическое воздействие на слизистую оболочку, десну и инфицирование полости рта |
||||||
|
Коррекция гигиены полости рта |
Зубная щетка, паста, индикаторы налета |
Окрашивание налета раствором фуксина, раствором Люголя. Контроль за правильным использованием средств гигиены |
Удалить микробный налет, обеспечить профилактику осложнении |
Удаление налета уменьшает инфицирование и возможность нарушения целостности слизистой оболочки |
||||||
|
Обезболивание (при боли) |
2% раствор лидокаина, тримекаина, 10% раствор лидокаина. |
Аппликации, ротовые ванночки, эрозоль. |
Устранить боль. |
Блокируются чувствительные окончания нервных волокон слизистой оболочки рта. |
||||||
|
|
Травматическая эрозия, язва |
|||||||||
|
|
Устранение травмирующего фактора (см. раздел «Травматическая эритема» |
|
|
|
|
|||||
|
|
Санация полости рта |
Лечение кариеса, его осложнений, болезней пародонта и др. |
|
Предупредить возможные осложнения эрозии, язвы. |
Снижается возможность вторичного инфицирования и травмы. |
|||||
|
|
Обезболивание |
5% мазь пиромекаина, 2% раствор лидокаина, тримекаина. |
Аппликация на 3—5 мин., ротовые ванночки. |
Устранить или уменьшить боль во время приема пищи и дальнейшего лечения. |
Блокируют чувствиительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта. |
|||||
|
|
Очистка поверхности эрозии и язвы от некротического налета |
Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин и др.) |
Аппликация на очаг поражения на 5—10 мин. |
Удаление некротических масс |
При местном воздействии расщепляют некротизированные ткани и фибринозные образования |
|||||
|
|
Антисептическая обработка |
0,06% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор хлорамина, 1% раствор перекиси водорода и др. |
Обработка ватными тампонами, ротовые ванночки |
Ослабить или устранить действие вторичной инфекции |
Бактерицидное действие на микрофлору, денатурация белка бактериальной клетки, дезодорирующее действие |
|||||
|
|
Стимуляция эпителизации |
Ретинола ацетат, актовегин (желе, мазь), солкосерил (гель, мазь), масло шиповника и др. |
Аппликации на 15—20 мин. |
Ускорить эпителизацию эрозий и язв |
Стимулируют регенерацию, ускоряют заживление вследствие улучшения обменных процессов в слизистой оболочке, эпителии |
|||||
|
|
Травматический гиперкератоз |
|||||||||
|
|
Устранение травмирующего фактора (см. раздел «Травматическая эритема») |
|
|
|
Нормализуются процессы в эпителии, предотвращается повышенное ороговение эпителия |
|||||
|
|
Воздействие на очаг с целью уменьшения явлений гиперкератоза |
3,4% масляный раствор витамина А (ретинола ацетат), каротолин, аевит |
Аппликации на 10—20 мин. |
Уменьшить явления гиперкератоза |
Масляный раствор витамина А способствует нормализации обмена в эпителии |
|||||
|
|
Иссечение очага гиперкератоза при неэффективности медикаментозной терапии |
Хирургическое отделение |
|
Ликвидация очага гиперкератоза в целях профилактики малигнизации |
Удаление очага гиперкератоза хирургическим путем |
|||||
|
|
Криохирургия(при неэффективности консервативной терапии) |
Жидкий азот |
|
Устранение очага гиперкератоза |
После воздействия на очаг жидким азотом происходит отторжение очага поражения, заживление вторичным натяжением |
|||||
|
|
Травматическая гиперплазия десны |
|||||||||
|
Устранение местного травмирующего фактора (см. раздел «Травматическая эритема») |
Удаление искусственной коронки, протеза |
Ортопедическое лечение |
|
Устранение очага хронического пролиферативного воспаления |
||||||
|
Обучение гигиене полости рта и контроль за ее соблюдением |
Зубная щетка, паста, нити и т.д. |
Обучение больного правильному использованию средств гигиены |
Устранить микробный налет, бляшку |
Микроорганизмы десны поддерживают воспаление, вызванное механической травмой |
||||||
|
Противовоспалительная терапия, антисептическая обработка |
0,06% раствор хлоргексидина и др. Метронидазол (взвесь на растворе хлоргексидина) |
Обработка ватными тампонами, промывание под давлением. Аппликации, введение в пародонтальный карман |
Ослабить влияние вторичной инфекции на воспаленную десну |
Выраженное антимикробное действие, в частности, на анаэробы, разрушение, денатурация белка клетки микроорганизмов |
||||||
|
Кюретаж кармана с одновременным иссечением гипертрофированной десны |
Ультракаин скандикаин, септонест, септокаин, лидокаин, набор инструментов для кюретажа |
Проводниковая или инфильтрационная анестезия, кюретки, скальпель |
Удалить гипертрофированную десну |
Устранение очага хронического пролиферативного воспаления кармана |
||||||
|
При сохранении зубодесневого соединения только иссечение десны под анестезией |
Пародонтологический набор (крючки, экскаваторы, ножницы, скальпель и др.) |
Выскабливание кармана, иссечение гипертрофированной десны |
Устранить карман, удалить гипертрофированную десну |
Создание условий для вторичного заживления, устранение очага пролиферативного воспаления |
||||||
|
Изготовление нового протеза или замена искусственных коронок |
|
|
|
|
||||||
|
Дольчатая фиброма |
||||||||||
|
Устранение травмы слизистой оболочки краем протеза (преимущественно верхней челюсти). Удаление дольчатой фибромы |
Не пользоваться протезом. Хирургическое отделение |
|
Уменьшить травмирующее воздействие на образование |
Некачественный протез способствует нарушению целостности слизистой оболочки с последующей пролиферацией тканей |
|
|||||
|
Изготовление нового протеза |
Ортопедическое отделение |
|
|
|
|
|||||
Профилактика травматических повреждений состоит в устранении раздражающих факторов в полости рта и ее своевременной санации. Физическая травма.
Физическая травма (trauma physicum) является довольно частым поражением СОПР. Наиболее распространенными поражениями СОПР, вызванными физическими факторами, являются термические (влияние высоких и низких температур), поражение электрическим током (ожоги, гальваноз) и лучевые поражения (при локализованном влиянии больших доз ионизирующего излучения). Термические поражения возникают вследствие действия на СО высоких температур (ожоги) или низких (отморожение). Ожоги СО могут быть вызваны горячей пищей, паром, горячими предметами, огнем, горячим воздухом. Под действием горячей воды или пара развивается острый катаральный стоматит, который сопровождается болью. СО становится резко гиперемированной, отмечается мацерация эпителия (рис. 7). При сильном ожоге эпителий слущивается толстыми слоями или возникают пузыри, на месте которых образуются обширные поверхностные язвы или эрозии. Присоединение вторичной инфекции и действие местных раздражающих факторов осложняет течение и замедляет эпителизацию участков поражения.
Рис. 7. Термический ожог слизистой оболочки щеки.
ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Порядок обследования |
Выявленные симптомы |
Патогенетическое обоснование симптомов |
||
|
Жалобы |
Резкая болезненность, быстро ослабевающая. Появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки. При сильных ожогах — появление пузырей. Больной указывает конкретную причину |
Раздражение нервных окончаний термическим агентом, воздействие медиаторов воспаления |
||
|
Развитие заболевания |
На гиперемированном участке слизистой оболочки рта частичная или полная мацерация эпителия, появление пузырей, которые быстро вскрываются с образованием эрозий. При воздействии температуры выше 100 °С образуются ограниченные некрозы слизистой оболочки полости рта |
Изменение функций клеток, нарушение обмена веществ, выход биологически активных веществ, нарушение микроциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизистой оболочки рта |
||
|
Внешний осмотр, пальпация лимфатических узлов |
Без видимых изменений. Регионарные лимфатические узлы пальпируются, болезненны, не спаяны с окружающими тканями |
Реакция на воспаление слизистой оболочки полости рта при присоединении вторичной инфекции. |
|
|
|
Осмотр слизистой оболочки полости рта |
Эритема в месте травмы. Частичная или полная мацерация эпителия на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Пузыри на гиперемированной слизистой оболочке. Болезненные эрозии неправильной формы на гиперемированной слизистой оболочке |
Кратковременное воздействие термического агента на слизистую оболочку: расширение кровеносных сосудов, повышение проницаемости. Нарушение целостности эпителия, сопровождающееся воспалением. Спонгиоз, вакуольная дистрофия, баллонирующая дегенерация. Пузырь формируется между волокнами базальной мембраны. Образуются при повреждении покрышки пузыря |
|
|
Лечение. Участок ожога СО нужно обезболить местными анестезирующими средствами, провести антисептическую обработку, назначить обволакивающие и противовоспалительные препараты вместе с антимикробными средствами. В фазе дегидратации используют кератопластические средства. С воздействием низких и сверхнизких температур на СОПР врач встречается в основном при криотерапии разных поражений СО и пародонта. При этом в очаге криовоздействия сразу же возникает резкое острое катаральное воспаление, которое через 1—2 суток переходит в некроз. В послеоперационный период в первые часы после криодеструкции назначают ротовые ванночки или полоскание антисептическими средствами, а с развитием крионекроза проводится терапия как при язвенно-некротическом стоматите.
ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Этапы лечения |
Средства лечения |
Способ применения |
Цель использования |
Механизм действия |
|
Местное обезболивание (при боли) |
2% раствор лидокаина, тримекаина 5% мазь пиромекаина |
Аппликации, ротовые ванночки. Аппликации на 3—5 мин. |
Устранить боль |
Блокируют чувствительные окончания нервных волокон слизистой оболочки полости рта |
|
Антисептическая обработка полости рта |
0,06% раствор хлоргексидина, 1% раствор перекиси водорода, 0,5% раствор перманганата калия, раствор фурацилина 1:1000 |
Обработка тампонами, ротовые ванночки |
Ослабить или устранить действие вторичной микрофлоры |
Бактерицидное, бактериостатическое действие. Очищающее, дезодорирующее действие |
|
Стимуляция эпителизации |
Ретинола ацетат, масло шиповника, облепихи, каротолин, солкосерил (желе, мазь) |
Аппликации на 15—20 мин. |
Ускорить эпителизацию дефектов слизистой оболочки полости рта |
Стимулируют процессы регенерации, ускоряют заживление слизистой оболочки полости рта |
|
Рекомендации больному |
Соблюдение гигиены полости рта. Исключение раздражающей пищи |
|
Устранение раздражающих факторов |
Профилактика вторичного инфицирования травмы слизистой оболочки |
Электротравма СО часто бывает связана с электролечением (гальванизация, электрофорез) или развитием гальванизма в ротовой полости. Гальванический ожог образуется на месте контакта активного электрода со слизистой оболочкой, при нарушении методики проведения электрофореза или гальванизации. Очаг поражения напоминает форму электрода и имеет беловато-серую болезненную поверхность. Со временем на ней образуется почти сплошная болезненная эрозия, окруженная реактивным воспалением прилежащих тканей и сопровождаемая болезненной реакцией регионарных лимфоузлов.
Гальванизм и гальваноз — это неблагоприятные явления в полости рта, связанные с наличием в ней разноименных металлов.
Гальванизм – это возникновение регистрированных электропотенциалов в полости рта при наличии металлических включений, без выраженных субъективных и объективных признаков.
Гальваноз – патологические изменения местного и общего характера, которые возникают в результате электрохимического взаимодействия между металлическими включениями в полости рта. Наличие разнородных металлических включений способствует возникновению электрохимических реакций, появлению значительных анодных и катодных участков и накоплению электродвижущей силы на границе металла и ротовой жидкости, что обеспечивает возникновение гальванических пар. Катодные и анодные участки могут мигрировать по поверхности металлического зубного протеза, периодически накапливая заряд и разряжаясь. Электрохимические процессы усиливают коррозию металлов. Припои паяных конструкций протезов имеют значительную пористость и темный цвет поверхности за счет коррозии и образования окислов металлов, которые постоянно растворяются в ротовой жидкости. Значительное содержание металлов в ротовой жидкости обусловливает их накопление в СО, мягких тканях полости рта, костях челюстей и постоянное поступление в ЖКТ, что ведет к их распространению по всему организма и возникновению сенсибилизации к металлам. При гальванозе больные жалуются на металлический привкус во рту, извращение вкусовой чувствительности, жжение или покалывание, боль в языке, щеках, сухость или гиперсаливацию легкую раздражительность, головную боль, слабость. Эти признаки более выражены утром, причем степень субъективного ощущения не зависит от разницы потенциалов, а определяется общим состоянием организма, его индивидуальной чувствительностью к гальваническому току.
Клинические проявления гальваноза СОПР зависят от силы тока, времени его влияния и индивидуальной чувствительности тканей. Гальванические токи могут вызвать гиперкератоз или ожоги отдельных участков СОПР, которые клинически проявляются катаральным или эрозивно-язвенным поражением. Очаги поражения при гальванозе чаще возникают на кончике, боковых и нижних поверхностях языка, значительно реже — на щеках (по линии смыкания зубов), губах, небе. При катаральном поражении возникают яркая гиперемия, отек и жжение. Очаги воспаления четко отграничены от неизмененной поверхности СОПР.
Эрозивно-язвенная форма электрогальванического стоматита встречается редко, характеризуется очаговым или диффузным воспалением СО с образованием одиночных или множественных эрозий (иногда — язв или пузырей), покрытых беловато-серым налетом.
ГАЛЬВАНОЗ
|
Порядок обследования |
Выявленные симптомы |
Патогенетическое обоснование |
|
Жалобы |
Металлический привкус, извращение вкуса, жжение в языке и других участках слизистой оболочки полости рта |
Разница потенциалов и сила возникающего тока зависят от рН слюны (при отклонении рН в любую сторону сила тока увеличивается), а также от изменений на поверхности металлов (коррозия). |
|
Развитие заболевания |
Неприятные субъективные ощущения появляются вскоре после протезирования |
Выраженные субъективные ощущения появляются при комбинациях: золото—амальгама, золото—латунь, сталь—латунь (латунь входит в состав припоя) в полости рта |
|
Осмотр |
||
|
Внешний осмотр |
Без видимых изменений |
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются |
|
осмотр слизистой оболочки полости рта |
Склонность слизистой оболочки к повышенному ороговению |
Повышение микротоков в полости рта может провоцировать начало и длительно поддерживать лейкоплакию и плоский лишай |
|
Дополнительные методы исследования (измерение микротоков в полости рта) |
Увеличение микротоков от 10 до 19 мкА и выше |
|
Диагностика. Для установления диагноза “гальваноз” необходимо наличие как минимум 5 критериев:
1) наличие металлического привкуса во рту;
2) субъективные симптомы, болью выраженной утром и сохраняющиеся в течение дня;
3) наличие в полости рта двух и более металлических включений;
4) определение разницы потенциалов между металлическими включениями (регистрирация);
5) улучшение самочувствия больного после удаления протезов из
полости рта.
Лечение. Этиотропная терапия гальваноза СО сводится к удалению из полости рта протезов и пломб из неоднородных металлов. Кроме того, при поражениях СОПР катарального характера на ранних стадиях используют ингибиторы протеаз, противовоспалительные и антисептические средства. Очаг поражения обрабатывают 5 % раствором унитиола. Гальванические ожоги с эрозиями, язвами, пузырями сопровождаются выраженной болезненностью, обрабатывают антисептическими средствами совместно с местноанестезирующими веществами (4—10 % масляным раствором анестезина, 10 % спиртовым раствором прополиса с глицерином (1:1), 20—40 % раствором ДМСО). В первую фазу раневого процесса целесообразно применение нитацида, который имеет высокую осмотическую активность и широкий спектр антимикробного действия. Обезболивающий и противовоспалительный эффект имеют настойки подорожника, зеленого чая, листьев крапивы. Для улучшения эпителизации пораженных участков используют гипозоль-Н, солкосерил (мазь, желе), эрбисол, линимент “Спедиан”, винилин, противоожоговую жидкость и др.
Поражение СОПР при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области.
При проведении лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области под облучение попадают и непораженные участки СОПР. Реакция разных зон СОПР на облучение неодинакова и имеет некоторые клинические особенности в зависимости от вида лучевой терапии, одноразовой и суммарной дозы облучения, радиочувствительности тканей и состояния полости рта до облучения. Первые клинические признаки нарушения состояния СОПР появляются на участках, покрытых неороговевшым эпителием (гиперемия, отек) и увеличиваются с повышением дозы облучения (рис. 8). Затем СОПР (вследствие усиленного ороговения) мутнеет, теряет блеск, уплотняется, становится складчатой (рис. 9-10). При дальнейшем облучении этот ороговевший эпителий местами отторгается, вследствие чего появляються эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит) (рис. 11). Если некроз распространяется на прилежащие участки, то эрозии сливаются и возникает сливной пленчатый радиомукозит (рис. 12). Особенно чувствительна к облучению СО мягкого неба: здесь сразу возникает радиомукозит, без фазы ороговения. В участках СОПР, которые в норме покрыты ороговевшим эпителием, возникают лишь очаговая десквамация эпителия или одиночные эрозии. Дальнейшее развитие процесса осложняется поражением слюнных желез, эпителий которых очень чувствителен к облучению. В первые 3—5 суток слюноотделение может бать усиленным, а потом быстро наступает стойкая гипосаливация. Через 12—14 суток развивается ксеростомия, которая сопровождается дисфагией, извращением и потерей вкусовых ощущений. Позже появляются гиперемия кончика и боковых поверхностей языка и атрофия его сосочков.
Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. После прекращения облучения СОПР через 2—3 недели возвращается к относительной норме. Однако при большой поглощенной дозе (5000—6000 рад) могут возникнуть необратимые изменения в слюнных железах и СОПР (гиперемия, атрофия, лучевые язвы).
Рис. 8. Отек и гиперемия → Рис. 9. Ороговение эпителия→Рис. 10. Десквамация
Рис. 11. Очаговый пленчатый радиомукозит→Рис. 12. Сливной пленчатый радиомукозит
ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
|
Порядок обследования |
Выявленные симптомы |
Патогенетическое обоснование |
|
Жалобы |
Неприятные ощущения, жжение, боль, сухость во рту, нарушение вкуса |
Следствие дистанционной, короткофокусной, внутритканевой лучевой терапии |
|
Развитие заболевания (стадии в зависимости от поглощенной дозы излучения) |
Гиперемия, отечность слизистой оболочки, помутнение, потеря блеска, уплотнение с образованием складок, ороговение, десквамация, появление одиночных эрозий, очаговый и сливной пленчатый радиомукозит. Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит). Хроническая длительно текущая патология, приводящая к ослаблению защитных сил организма. Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появление складчатости. Ороговевший эпителий с участками отторжения и десквамации. Эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит). Обширные эрозивные поверхности, покрытые клейким некротическим налетом (сливной пленчатый радиомукозит). Телеангиэктазии, атрофия слизистой оболочки, лучевая язва. Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит). Хроническая длительно текущая патология, приводящая к ослаблению защитных сил организма. Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появление складчатости. Ороговевший эпителий с участками отторжения и десквамации. Эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит). Обширные эрозивные поверхности, покрытые клейким некротическим налетом (сливной пленчатый радиомукозит). Телеангиэктазии, атрофия слизистой оболочки, лучевая язва. Необратимые изменения слизистой оболочки (телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы), некроз костной ткани (радиоостеомиелит) |
Любой метод лучевой терапии. Реакция кровеносной системы, угнетение митоза эпителия, дегенеративные изменения клеток, слущивание эпителия с последующим продуцированием клеток и превращением некератинизированных в кератинизированные При поглощенной дозе более 50—60 Гр. Лучевая реакция тяжелее в несанированной полости рта. Наиболее чувствительны к ионизирующему излучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо) На участках слизистой оболочки, подвергающихся ороговению, лучевая реакция приводит к очаговой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме. Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта. При дозах более 50—60 Гр возникают необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке. При поглощенной дозе более 50—60 Гр. Лучевая реакция тяжелее в несанированной полости рта. Наиболее чувствительны к ионизирующему излучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо) На участках слизистой оболочки, подвергающихся ороговению, лучевая реакция приводит к очаговой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме. Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта. При дозах более 50—60 Гр возникают необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке. При поглощенной дозе более 50—60 Гр |
|
Перенесенные и сопутствующие заболевания |
Хроническая длительно текущая патология, приводящая к ослаблению защитных сил организма |
Лучевая реакция тяжелее в несанированной полости рта |
|
Осмотр слизистой оболочки полости рта |
Гиперемия и отек слизистой оболочки, помутнение и потеря блеска. Появление складчатости. Ороговевший эпителий с участками отторжения и десквамации. Эрозии, покрытые клейким некротическим налетом (очаговый пленчатый радиомукозит). Обширные эрозивные поверхности, покрытые клейким некротическим налетом (сливной пленчатый радиомукозит). Телеангиэктазии, атрофия слизистой оболочки, лучевая язва |
Наиболее чувствительны к ионизирующему излучению участки слизистой оболочки полости рта, не имеющие тенденции к ороговению (щека, дно полости рта, мягкое небо) На участках слизистой оболочки, подвергающихся ороговению, лучевая реакция приводит к очаговой десквамации или одиночным эрозиям. Через 2—3 нед. после прекращения облучения слизистая оболочка возвращается к относительной норме. Следствие длительного лучевого воздействия в несанированной полости рта. При дозах более 50—60 Гр возникают необратимые изменения в слюнных железах и слизистой оболочке. |
|
Дополнительные методы обследовании, цитологическое исследование соскоба со дна язвы |
Лучевая язва различной глубины, края хорошо выражены, плотные, нередко закруглены. Дно язвы покрывает плотный некротический налет. Язва резко болезненная |
Картина неспецифического воспаления. Лучевые язвы часто возникают на месте излеченной опухоли, поэтому важно определить характер язвы, исключив рецидив опухоли. Лучевой неврит |
В профилактике лучевых реакций важное значение имеет санация полости рта. Ее следует проводить в такой последовательности:
1) удаление подвижных и разрушенных зубов с хроническими очагами в периодонте с последующим наложением швов – не позже чем за 3—5 суток до начала лучевой терапии;
2) удаление над- и поддесневого зубного камня, кюретаж пародонтальных карманов;
3) пломбирование всех кариозных полостей цементами или композитами. При этом металлические протезы и пломбы из амальгамы необходимо снять или изготовить на зубные ряды резиновые или пластмассовые защитные капы толщиной 2—3 мм и накладывать их непосредственно перед сеансом лучевой терапии. Вместо капп можно использовать тампоны, пропитанные вазелиновым маслом или новокаином. За 10-30 мин до облучения назначают радиопротекторы цистамина гидрохлорид 0,2-
ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
|
Этапы лечения |
Используемые средства |
Цель использования |
Механизм действия |
|||
|
Начальные проявления лучевой реакции. Местное лечение местная обработка (орошение, полоскание) антисептическая обработка |
Кипяченая вода. Раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% раствор перекиси водорода, 2% раствор борной кислоты — орошение, полоскание, ротовые ванночки |
Увлажнение слизистой оболочки полости рта, удаление остатков пищи. Профилактика присоединения вторичной инфекции |
Улучшение гигиенического состояния полости рта. Бактерицидное, бактериостатическое действие на микрофлору полости рта, очищающее, дезодорирующее действие |
|||
|
Разгар лучевой реакции (очаговый и сливной пленчатый радиомукозит, лучевая язва) местное обезболивание антисептическая обработка полости рта |
2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, 10% анестезин на масле — аппликации. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин на изотоническом растворе хлорида натрия) — аппликации 10—15 мин. 1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурацилина 1:5000, 1% цитраль на персиковом или растительном масле — орошение, ротовые ванночки |
Устранение болевых ощущений при разговоре, приеме пищи. Лизис некротических масс, более легкое их удаление. Профилактика присоединения вторичной инфекции |
Снижение чувствительности нервных окончаний. Расщепление некротизированных тканей, фибринозных образований. Бактерицидное, бактериостатическое действие на микрофлору полости рта, очищающее и дезодорирующее действие |
|||
|
Стимуляция эпителизации |
Аппликации масляных растворов витаминов А, Е, облепихового масла; прополис, галаскорбин, солкосерил (желе, мазь) |
Стимуляция образования эпителия, ускорение эпителизации, регенерации |
Витаминные препараты влияют на обмен веществ, улучшают трофику тканей, способствуют активации регенеративных процессов, образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку. Активизация обменных процессов |
|||
|
Иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой |
Хирургическое лечение |
При неэффективности консервативного лечения до 2 мес. |
|
|
||
|
Рекомендации на период лучевой терапии |
Отказ от курения и приема алкоголя. Исключение грубой раздражающей пищи. Не следует пользоваться зубной щеткой |
Уменьшение травматизации слизистой оболочки |
|
|
||
|
Подготовка полости рта к лучевой терапии |
Удаление корней зубов и зубов с периодонтитом, подвижных зубов с последующим наложением швов за 3—5 дней до начала лучевой терапии. Сошлифовывание острых краев зубов, удаление мягкого зубного налета, наддесневых и поддесневых зубных отложений, кюретаж карманов. Лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб. Изготовление пластмассовых и резиновых капп толщиной 2—3 мм. Препараты, ослабляющие проявления лучевых поражений: радиопротекторы общего действия: цистамин 0,2—0,8 г за 1 ч до облучения, батилол по |
Для смягчения лучевой реакции во время лечения и профилактики ее осложнений. Для устранения вторичного излучения. Уменьшают воздействие ионизирующего излучения |
Уменьшение суммарной дозы облучения. Уменьшение количества радикалов ионизированных и возбужденных молекул, образующихся в тканях при облучении. Увеличивает радиорезистентность здоровых тканей, попадающих в зону облучения, за счет уменьшения проницаемости сосудистой стенки |
|
||
Химическая травма.
Химическое повреждение (trauma chymicum) возникает при попадании на СОПР химических веществ. Оно может быть острым и хроническим. Острое химическое повреждение возникает при попадай и на СОПР химических веществ достаточно высокой концентрации. Чаще всего это бывает при ошибочном использовании их в быту, на производстве, при попытках самоубийства, во время приема у стоматолога. Ожоги СОПР могут возникнуть при контакте с кислотами, щелочами, употреблении мышьяковой пасты, фенола, формалина, формалин-резорциновой смеси (рис. 13), нитрата серебра. Клиническая картина поражения (гиперемия, отек, эрозия, некроз, язва) зависит от характера химического вещества, его количества, концентрации и времени действия.
Рис. 12. Ожог уксусной эссенцией
Ожог кислотами приводит к возникновению коагуляционного некроза — плотной пленки бурого цвета — от серной кислоты, желтого — от азотной, серо-белого — от других кислот (рис. 12). Около пленки выражены явления воспаления с отеком и гиперемией. От действия щелочей поражение более глубокое, чем при ожогах кислотами и может захватить все слои СОПР (рис. 14). После отторжения некротизированных тканей оголяются очень болезненные эрозивные или язвенные поверхности, которые заживают очень медленно.
Рис. 13. Ожог резорцин-формалиновой смесью.
ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Порядок обследования |
Выявленные симптомы |
Патогенетическое обосновании симптомов |
|
|||
|
Опрос жалобы |
Жжение, покалывание, боль различной интенсивности до нестерпимой с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Изменение внешнего вида слизистой оболочки полости рта |
Раздражение нервных окончаний, повреждающихся химическим агентом, воздействие медиаторов воспаления. Следствие катарального, альтеративного воспаления в результате воздействия химического агента |
|
|||
|
Развитие настоящего заболевания |
Легкое повреждение: гиперемированное пятно, реже пятна неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненные при пальпации |
Взаимодействие химического вещества с белками клеток, изменение их структуры, функций, обмена веществ, выход биологически активных веществ, нарушение микоциркуляции, увеличение проницаемости капилляров, развитие острого неспецифического воспаления слизистой оболочки рта |
||||
|
Попадание на слизистую оболочку полости рта кислоты (уксусной, соляной, серной и др.), спирта, одеколона, мышьяковистой пасты, фенола, формалина, жидкости или гелядля протравливания эмали при пломбировании композитами, резорцинформалиновой жидкости или пасты и т.п. |
Среднетяжелое повреждение: гиперемия, отек, некроз тканей, формирование плотной некротической пленки, эрозия, язва в пределах слоев слизистой оболочки, реже некроз части альвеолярного отростка (при попадании мышьяковистой кислоты) |
Химическое вещество взаимодействует с белками клеток, вызывает денатурацию и коагуляцию белков, образование труднорастворимых белковых соединений, гибель клеток, формирование коагуляционного некроза — плотной пленки, препятствующей глубокому проникновению химического вещества |
||||
|
Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей (бытовая и профессиональная травма) |
Гиперемия, отек, некроз тканей, формирование рыхлых некротических масс, глубокая язва, захватывающая все слои слизистой оболочки, а иногда распространяющаяся на глубже расположенные ткани |
Взаимодействие химического вещества с тканями, гидролитическое расплавление клеточных структур, формирование колликвационного некроза — рыхлых масс, не препятствующих более глубокому проникновению химического вещества |
||||
|
Перенесенные и сопутствующие заболевания |
Здоров. Сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания крови |
Резистентность слизистой оболочки не нарушена. Снижение резистентности слизистой оболочки в результате нарушения микроциркуляции, обмена веществ, нервной трофики, фагоцитарной активности клеточных элементов соединительной ткани, более тяжелое проявление и течение патологических процессов |
||||
|
Осмотр больного. внешний осмотр, пальпация лимфатических узлов |
Без видимых изменений. Регионарные лимфатические узлы пальпируются, болезненные, не спаянные с окружающими тканями. |
Длительное воздействие кислоты или сходных по механизму повреждения тканей веществ, кратковременное воздействие кислоты высокой концентрации. Длительное воздействие мышьяковистой кислоты. Воздействие щелочи или веществ, сходных по механизму повреждения тканей. |
||||
|
осмотр полости рта |
Гиперемированное пятно (реже пятна) неопределенной формы и размеров на отечном основании, болезненные при пальпации. Эрозия неопределенной формы и размеров на гиперемированном основании, болезненная при пальпации, покрыта плотной, спаянной с окружающими тканями, частично снимающейся некротической пленкой чаще бело-серого цвета (бурого цвета при воздействии серной кислоты, желтого цвета при воздействии азотной кислоты) Язва, покрытая плотной, спаянной с подлежащими тканями, трудно снимающейся (вследствие коагуляционного некроза) некротической пленкой бело-серого, бурого, желтого цвета, округлой или овальной формы, мягкая, болезненная при пальпации, с гиперемией и отеком по периферии, захватывающая все слои слизистой оболочки. Некроз части альвеолярного отростка вплоть до секвестрации костной ткани. Язва, покрытая толстым слоем рыхлых некротических масс серого цвета (в результате колликвационного некроза), округлой или овальной формы, с гиперемией и отеком по периферии, мягкая, резко болезненная при пальпации, захватывающая все слои слизистой оболочки, иногда и глубоколежащие ткани |
Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.) |
||||
|
Дополнительные методы обследования: цитологическое исследование (в сомнительных случаях, например при подозрении на рак), бактериоскопическое исследование соскоба с поверхности поврежденного участка (в сомнительных случаях при проведении дифференциальной диагностики) |
Картина неспецифического воспаления. Обычная микрофлора полости рта. Микрофлора, характерная для язвенно-некротического стоматита Венсана |
Воспалительная реакция слизистой оболочки на воздействие повреждающего агента (кислоты, щелочи и др.). Соотношение микроорганизмов на поверхности участка повреждения не нарушено. Осложнение основного заболевания, присоединение вторичной инфекции |
|
|||
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
|
Заболевание |
Общие клинические признаки |
Отличительные признаки |
Воспалительное пятно (эритема)
|
Механическая травма |
Жжение, боль различной интенсивности. Изменение внешнего вида слизистой оболочки: гиперемированное пятно (реже пятна) неопределенной величины и формы на отечном основании, болезненное при пальпации. Жалобы на жжение или боль в участке слизистой оболочки полости рта. На причину появления гиперемированных пятен указывают данные анамнеза |
Локализация воспалительной эритемы соответствует расположению травмирующего фактора (острые края зубов, некачественные ортопедические, ортодонтические конструкции, нависающие края пломб и т.д.); устранение травмирующего фактора приводит к исчезновению изменений на слизистой оболочке полости рта. В анамнезе воздействие на слизистую оболочку полости рта горячей воды, пара, огня (термическая травма), электрического тока. Наряду с катаральными проявлениями могут быть пузыри и эрозии, образовавшиеся в результате вскрытия пузырей |
|
||
|
Физическая травма |
Состояние дискомфорта в полости рта |
Различные металлы (припой, протезы, пломбы) в полости рта — гальваноз. Появление изменений на слизистой оболочке полости рта совпадает по времени с установкой протезов или металлических пломб. Гальванические токи в полости рта превышают 10 мкА. Замена амальгамовых пломб пластмассовыми, композитными, цементными, удаление металлических протезов способствуют излечению |
|||
|
Аллергический медикаментозный стоматит |
Жжение, боль в полости рта, особенно во время приема пищи. Разлитая или ограниченная гиперемия и отек слизистой оболочки полости рта. |
Аллергический анамнез: возникновению изменений предшествует прием лекарственных препаратов внутрь или местно в полости рта; десенсибилизирующие препараты, отмена препарата или замена его другим обеспечивают излечение. |
|||
|
Эндогенная витаминодефицитная анемия (пернициозная анемия Аддисона—Бирмера) |
Гиперемированные пятна на различных участках слизистой оболочки рта, жжение |
Парестезия, жжение языка, атрофия грибовидных и нитевидных сосочков, бледность слизистой оболочки полости рта, гиперемированные пятна, чаще множественные, общее недомогание; в крови уменьшенное количество эритроцитов (до 1 000 000 в 1 мм3 и ниже), гемоглобина (до 30—20% и ниже), цветовой показатель более 1; болеют женщины |
|||
|
Плоский лишай, экссудативно-гиперемическая форма |
Болезненность, гиперемия и отечность слизистой оболочки рта |
По периферии гиперемированного пятна или пятен имеются белесоватые папулы, слившиеся в сетчатый рисунок. Изменения на слизистой оболочке щек в среднем и заднем отделах. Часто изменен неврологический статус |
|||
Эрозия
|
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит |
Жжение и боль слизистой оболочки при приеме пищи и разговоре, нарушение целостности эпителия в виде эрозий |
Хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание инфекционно-аллергической природы, элемент поражения — афта образуется, как правило, на участках слизистой оболочки, которые в норме не ороговевают. Макро- и микротравмы способствуют появлению новых афт |
|
Механическая травма |
Боль, острое воспаление слизистой оболочки с эрозированием ее поверхности, иногда кровоточивость |
Расположение эрозии (иногда эрозий) соответствует воздействию травмирующего фактора (см. выше); эрозия эпителизируется после его устранения |
|
Плоский лишай, эрозивно-язвенная форма |
Боль, резко выраженное воспаление, эрозии на слизистой оболочке полости рта |
Эрозия (или эрозии) расположена на гиперемированном основании, по периферии видны папулы, слившиеся в рисунок; поражение, как правило, симметричное; возникновению эрозий способствуют местные травмирующие факторы, заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертоническая болезнь, заболевания нервной системы и др. |
Язва
|
|
Боль, жжение слизистой оболочки рта. Изменение общего состояния (слабость, недомогание). Поражение мягких тканей вплоть до некроза. Язвы расположены на гиперемированном и отечном основании, покрыты налетом |
Заболевание возникает самостоятельно или осложняет язву другой этиологии (например, травматической, раковой и др.), развивается на фоне изменений общего состояния. Температура тела повышена. Язва покрыта частично снимающимся зловонным некротическим налетом серо-бурого цвета; при бактериоскопическом исследовании соскоба с поверхности язвы преобладают фузобактерии и спирохеты |
Лечение. Необходимо быстро удалить повреждающее химическое вещество и промыть полость рта слабым раствором нейтрализующего агента. При ожоге кислотами используют мыльную воду, 1 % известковую воду, жженную магнезию, 0,1 % раствор нашатырного спирта (15 капель на стакан воды). Щелочи нейтрализуют 0,5 % раствором уксусной или лимонной кислот, а также 10 % раствором хлористоводородной кислоты (10 капель на стакан воды) и тем самым останавливают дальнейшее проникновение химического вещества в ткани. Чтобы уменьшить всасывание концентрированных растворов нитрата серебра применяют 2—3 % раствор хлорида натрия или раствор Люголя, при этом образуются нерастворимые соединения серебра. При поражении фенолом СО обрабатывают касторовым маслом или 50 % этиловым спиртом. Дальнейшее лечение больных с химическими ожогами СОПР проводят по примеру лечения острого неспецифического воспалительного процесса: назначают обезболивающие средства, слабые растворы антисептических средств в виде ротовых ванночек, полосканий, ускоряющие эпителизацию препараты (1 % раствор цитраля на персиковом масле, метил урациловую мазь, витамины А и Е, цигерол, гипозоль-Н).
Рис.14. Ожог этиловым спиртом.
ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
|
Этапы лечения |
Используемые средства |
Цель использования |
Механизм действия |
Местная обработка
|
Удаление и нейтрализация химического агента (сразу при попадании химического вещества на слизистую оболочку рта): орошение, полоскание |
Вода |
Профилактика возникновения или ослабление клинических проявлений химической травмы |
Удаление повреждающего вещества, снижение его концентрации |
|
Орошение, полоскание, ротовые ванночки, аппликации при химической травме щелочью |
Слабые растворы кислот (0,5% раствор лимонной кислоты у4 чайной ложки на стакан воды, 1% раствор борной кислоты) |
Снизить воздействие щелочи на слизистую оболочку полости рта |
Нейтрализация щелочи |
|
При ожоге слизистой оболочки полости рта кислотой |
Слабые растворы щелочей (мыльная вода, 1 чайная ложка питьевой соды на стакан воды, 15 капель нашатырного спирта на стакан воды) |
Уменьшить воздействие кислоты на слизистую оболочку полости рта |
Нейтрализация кислоты |
|
Ожог мышьяковистой кислотой |
Обработка участка поражения 3% раствором перекиси водорода, порошком жженой магнезии, унитиолом, 5% настойкой йода, раствором Люголя. Удаление участков некроза после образования демаркационной линии |
Ограничение всасывания мышьяковистой кислоты с очага поражения в подлежащую ткань |
Использование антидота мышьяковистой кислоты; нейтрализация и перевод в нерастворимое соединение |
|
Местное лечение (воздействие на очаг поражения в стадии развившихся изменений) обезболивание (аппликации) в клинике или домашних условиях |
2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина, пиромекаин с гексаметилентетрамином, 1 % раствор дика-ина, пиромекаиновая мазь, анестезин в глицерине |
Устранение болевых ощущений при разговоре, приеме пищи |
Снижение чувствительности нервных окончаний |
|
Воздействие на некротические массы (аппликации 10—15 мин.) |
Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин развести в изотоническом растворе хлорида натрия), ируксолмазь |
Лизис некротических масс, более легкое их удаление |
Расщепление некротизированных тканей, фибринозных образований; для здоровых тканей нетоксичны |
|
Антисептическая обработка (орошения, ротовые ванночки) |
Слабые теплые растворы антисептиков: 1% раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия 0,5%, раствор фурацилина 1:1000, 0,5% раствор хлорамина, 0,06% раствор хлоргексидина |
Профилактика присоединения вторичной инфекции |
Бактерицидное, бактериостатическое действие на микрофлору полости рта. Очищающее, дезодорирующее действие |
|
Стимуляция эпителизации (аппликации) |
Масляные растворы витаминов А, Е, аевит, масло шиповника, облепихи, кА ротолин, солкосерил (желе, мазь), актовегин (желе, мазь) |
Стимуляция образования эпителия, ускорение эпителизации эрозии, язвы |
Витаминные препараты влияют на обмен веществ, улучшают трофику тканей, способствуют активизации регенераторных процессов, образуют на поверхности эрозии, язвы жировую пленку |
Профилактика осложнений
|
Воздействие на фузобактерии (при присоединении вторичной инфекции) |
Средства, используемые для лечения язвенно-некротического гингивита, стоматита Венсана |
Осложнения — вторичная инфекция |
См. лечение язвенно-некротического гингивита, стоматита Венсана |
