Home » Доброкачественные заболевания женских половых органов

Доброкачественные заболевания женских половых органов

June 28, 2024

Доброкачественные заболевания женских половых органов. Гинекологические аспекты заболеваний молочной железы.

Подготовила Корда И.В.

Заболевания женских половых органов подразделяют на (1) дисгормональные (сопровождающиеся гиперпластическими, дистрофическими и атрофическими процессами), (2) воспалительные и (3) опухолевые. Нередко диагноз заболевания может быть поставлен только на основании морфологического (гисто- или цитологического) исследования. Поэтому биопсия является одним из наиболее важных диагностических методов в гинекологии (соскоб из полости матки и цервикального канала, биопсия шейки матки, влагалища, вульвы, интраоперационная биопсия органов женской половой системы и молочных желёз).

Среди патологических состояний женских половых органов наиболее частыми являются заболевания шейки матки. В последние годы увеличилось число женщин с этой патологией вследствие миграции, урбанизации населения, изменений полового поведения молодежи, роста проституции. На фоне общей стабилизации заболевания раком шейки матки возросла частота его у молодых женщин. Как правило, это связано с несовершенством диагностики и неадекватным лечением фоновых и предраковых процессов.

Фоновые заболевания шейки матки:

 истинная эрозия шейки матки;

 псевдоэрозия;

 лейкоплакия (без атипии, простая);

 полипы шейки матки.

Предраковый процесс — дисплазии шейки матки.

Фоновые заболевания шейки матки

Следует отметить, что до настоящего времени продолжаются дискуссии относительно классификации дисплазии и преинвазивного рака шейки матки. Европейская Экспертная Группа, разрабатывающая Европейскую обобщенную обучающую программу, предложила следующую классификацию изменений эпителия шейки матки:

1. SEA (squamous epithelial abnormalities) – доброкачественные изменения плоского эпителия;

2. Койлоциты без изменений, позволяющих предположить CIN;

3. Squamous cell changes – изменения плоского эпителия без четких признаков опухоли;

4. CIN-I – дисплазия легкой степени;

5. CIN-II – дисплазия умеренной степени;

6. CIN-III – интраэпителиальная неоплазия тяжелой степени, понятие объединяет тяжелую дисплазию и внутриэпителиальный рак (CIS – carcinoma in situ);

7. Рак, подозрительный на инвазию;

8. Инвазивный плоскоклеточный рак.

Параллельно Национальный Институт Рака в США разработал и предложил для практического применения классификацию, которая получила название “система Bethesda” (1989, 1991 гг.). Согласно этой классификации, выделяют следующие изменения эпителия шейки матки:

1. ASCUS (atipical squamous cells of undetermined significance) – атипические клетки плоского эпителия неопределенного происхождения;

2. LSIL (Low-grade Intraepitelial Lesion) – поражение эпителия легкой степени или CIN-I;

3. HSIL (High-grade Intraepitelial Lesion) – поражение эпителия тяжелой степени, понятие объединяет дисплазию умеренной степени, дисплазию тяжелой степени и внутриэпителиальный рак (CIN-II и CIN-III соответственно);

4. Плоскоклеточный рак.

В нашей стране широкое распространение, как наиболее приемлемой для практического использования, получила Классификация патологических процессов шейки матки, предложенная И.А.Яковлевой и Б.Г.Кукутэ в 1977 г.

I. ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ

1. Гиперпластические процессы, связанные с гормональными нарушениями:

o а) эндоцервикоз (простой, пролиферирующий);

o б) полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующийся);

o в) папилломы;

o г) лейкоплакия (без атипии);

o д) эндометриоз.

2. Воспаление:

o а) истинные эрозии;

o б) цервициты.

3. 3. Посттравматические процессы:

o а) разрывы;

o б) эктропион;

o в) рубцовые изменения;

o г) шеечно-влагалищные свищи.

II. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ

1. Дисплазии.

2. Лейкоплакия с атипией.

3. Эритроплакия.

4. Аденоматоз.

III. РАК

1. Преклинические формы:

o внутриэпителиальная карцинома;

o рак с началом инвазии;

o микрокарцинома.

2. Клинические формы:

o С 1 по 4 стадию заболевания.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Железистый рак.

5. Низкодифференцированный рак.

Фоновые заболевания

Частота выявления фоновых заболеваний зависит от контингента обследуемых женщин, прежде всего от их возраста, имеющихся профессиональных вредностей, навыков личной и половой гигиены и многого другого. По данным Ч.Б.Викшрайтиса, при отсутствии профессиональных вредностей фоновые заболевания встречаются у 5,3% женщин, по данным О.Л.Смахтиной – у 8,4%. Однако большинство авторов приводят более высокие показатели – 38,5%. Это значит, что в течение жизни, в основном в молодом возрасте, эти заболевания наблюдаются более чем у одной трети женщин.

Наиболее частой патологией в группе дисгормональных процессов являются эндоцервикозы. По данным И.А.Яковлевой, с морфологической точки зрения они неоднотипны. Простая форма эндоцервикоза характеризуется наличием железистых структур без признаков их повышенного образования. Для пролиферирующих форм типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании процесса. Для железистой псевдоэрозии характерно наличие в подлежащей строме железистых образований, вокруг которых нередко отмечается воспалительная инфильтрация. При папиллярной псевдоэрозии происходит разрастание стромы эпителия в виде сосочков, покрытых многорядным цилиндрическим эпителием. При эпидермизирующейся псевдоэрозии на фоне железистого эпителия участками встречается метапластический и многослойный плоский эпителий.

По данным А.Ф.Куперта, в 81,1% случаев эндоцервикоз был диагностирован у беременных женщин. У 55,1% из них эндоцервикоз выявлен вскоре после родов, у 10,8% – после медицинского аборта и у 2,9% – после самопроизвольного выкидыша в поздние сроки беременности. В 12,3% случаев эндоцервикоз развился во время беременности и сохранился после ее окончания.

Наличие цилиндрического эпителия за границей наружного зева на влагалищной порции шейки матки еще Н.Hinselmann предложил назвать эктопией. Частота встречаемости последней составляет 10-15% от всех заболеваний эктоцервикса у женщин в возрасте моложе 30 лет. Различают посттравматическую, врожденную и дисгормональную эктопию. Посттравматическая эктопия возникает после травмы в родах или во время аборта. При врожденной или “физиологической” эктопии у девочек, девушек и молодых женщин стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия может располагаться снаружи от наружного зева в 6-8% случаев (В.П.Козаченко). Некоторые авторы считают подобные изменения шейки матки вариантом нормы, не требующим какого-либо специального лечения. У женщин более старшего возраста такое расположение цилиндрического эпителия является следствием гормональных расстройств. Область замещения одного эпителия другим получила название “зоны трансформации” или “зоны превращения”. Чаще всего эта зона наблюдается в возрасте 28-40 лет и требует пристального внимания врача, так как именно в ней, как правило, происходит формирование будущего атипического процесса. Эпидермизация данной зоны протекает длительно и под влиянием неблагоприятных факторов может нарушаться. Цилиндрический эпителий, обладая высокой регенеративной способностью, проникает вглубь ткани шейки матки и образует ветвящиеся ходы, которые в процессе эпидермизации могут перекрываться многослойным плоским эпителием, в результате чего образуются ретенционные кисты.

Полип эндоцервикса представляет собой разрастание слизистой оболочки канала шейки матки с вовлечением в процесс подлежащей соединительной ткани. Полипы возникают у 5-11% больных в возрасте, как правило, старше 40 лет. Чаще встречаются единичные, реже множественные полипы, получившие название полипоза. Их величина и форма разнообразны, поверхность гладкая, консистенция мягкая, цвет обычно темно-розовый, при нарушении кровообращения – темно-фиолетовый. Основание полипа (ножка), тонкое или широкое, располагается в средней или верхней трети цервикального канала. Полип, покрытый цилиндрическим эпителием, называется железистым, многослойным плоским эпителием – эпидермизирующимся (последний чаще подвергается малигнизации).

Папиллома представляет собой бородавчатое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговения. Поверхность розовая или белесоватая, четко граничит с окружающими тканями. Кольпоскопическое исследование позволяет установить сосочковую структуру папилломы. В каждом сосочке определяется сосудистая петля красного цвета, причем при разрастании папилломы характер сосудистой сети не изменяется. Закономерное повторение сосудистого рисунка папилломы есть проявление адаптивной сосудистой гипертрофии. Нередко из-за частичного или полного ороговения поверхность становится белесоватой и сосудистый рисунок виден не так четко.

Лейкоплакия – патологический процесс многослойного плоского эпителия, сопровождающийся повышенным ороговением и нарушением функции гликогенообразования. Среди заболеваний шейки матки лейкоплакия наблюдается у 6% больных. Определение лейкоплакии при визуальном осмотре зависит от степени ороговения. При полном ороговении лейкоплакия выглядит как белый налет с матовым оттенком или плотные белые бляшки. По литературным данным, выраженная лейкоплакия в 17,5% случаев сочетается с дисплазией и в 31,6% – с внутриэпителиальной и микроинвазивной карциномой.

Эндометриоз – это процесс трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки. Наиболее часто встречается на влагалищной порции шейки матки, реже – в цервикальном канале. Визуально определяются округлые образования небольших размеров, темно-фиолетового цвета. Важным клиническим признаком эндометриоза являются скудные кровянистые выделения до и после месячных. Наиболее часто эндометриоз наблюдается после диатермохирургического лечения (по данным различных авторов, от 9 до 17% случаев).

Среди воспалительных заболеваний шейки матки цервициты неспецифической этиологии наиболее распространены и составляют до 70% всех воспалительных процессов цервикального канала. Нередко они предшествуют или сопутствуют другим фоновым заболеваниям. Различают очаговый и диффузный неспецифический цервициты. Последний встречается наиболее часто. Поражая в основном женщин репродуктивного возраста, цервицит поддерживает фоновый или предраковый процесс, является относительным противопоказанием для проведения биопсий, фракционных диагностических выскабливанй, диатермокоагуляций и диатермоконизаций шейки матки, симулирует картины клеточной атипии при онкологических исследованиях. Заболевание характеризуется длительным и затяжным течением с частыми периодами обострений, трудно поддается медикаментозному лечению. Последнее связано с тем, что в хронической стадии воспаления микробный фактор утрачивает свою ведущую роль и поражение приобретает полисистемный характер. Это проявляется в виде сложной сосудисто-мезенхимальной реакции пораженной ткани.

Проба Шиллера и ацетатная проба

Одним из наиболее важных методов прижизненного изучения макроморфологической картины шейки матки является расширенная кольпоскопия — осмотр шейки матки при помощи специального увеличительного инструмента (кольпоскопа) с применением ряда химических веществ, которые во время процедуры наносят на поверхность эктоцервикса. Наиболее информативны проба Шиллера и ацетатная проба. Проба Шиллера — окраска эктоцервикса раствором Люголя. Зрелый многослойный плоский эпителий окрашивается при этом в тёмно-коричневый цвет. Немые (йод-негативные) зоны требуют морфологического исследования (биопсии). Ацетатная проба — обработка поверхности эктоцервикса 3% водным раствором уксусной кислоты (ацетата). При этом формируется кратковременный отёк эпителия и сокращение субэпителиальных сосудов. За счёт ишемии эпителий меняет цвет, что является диагностически важным признаком. Реакция развивается в течение минуты. Даже минимальные изменения сквамозного эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности (так называемый ацетобелый эпителий).

Эндоцервикоз — появление на вагинальной порции шейки матки (гетеротопия) однослойного цилиндрического эпителия эндоцервикального типа. Участок эктоцервикса с гетеротопией цилиндрического эпителия называется зоной трансформации. Аналоги эндоцервикоза — аденоз влагалища (появление эпителия эндоцервикального типа в стенке влагалища) и муцинозная метаплазия эндометрия (появление эпителия эндоцервикального типа в слизистой оболочке матки).

Изменения клеточной структуры шейки матки – это фоновое заболевание, к которому достаточно быстро и легко могут присоединиться различные опухолевые новообразования. Информация о том, что такое эндоцервикоз и чем он опасен – представлена далее.

По международной классификации гинекологических заболеваний эндоцервикоз шейки матки относится к так называемым предраковым состояниям. На практике это не означает обязательного возникновения и роста злокачественной опухоли. Однако клеточные структуры канала шейки матки изменяются таким образом, что становятся более восприимчивыми для развития любых новообразований. Поэтому при обнаружении этой болезни следует незамедлительно начинать адекватное лечение. Стоит учитывать, что пролифератные процессы дальнейшего изменения микрофлоры и генетической структуры базового клеточного материала могут в любой момент дать толчок для роста онкологической опухоли.

Причины эндоцервикоза шейки матки

Среди причин, которые могут предшествовать развитию эндоцервикоза шейки матки стоит отметить:

хронические воспалительные процессы;

бактериальные вагиниты;

запущенные случаи молочницы;

частые механические аборты;

разрывы шейки матки во время родов;

гормональные нарушения при аднекситах;

ожирение;

малоподвижный образ жизни;

беспорядочные половые связи и как следствие венерические заболевания.

В наибольшей степени эндоцервикозу подвержены женщины в возрасте от 30 до 45 лет. В более позднем возрасте это заболевание встречается реже и не отличается прогрессивностью своего течения.

Патогенез заболевания

В процессе развития заболевания происходит постепенно перемещение слизистого слоя, присущего внутреннему каналу шейки матки на нижнюю часть полости матки. Другое название болезни – псевдоэрозия. Нетипичное расположение клеток слизистой оболочки формирует комплекс предпосылок для дальнейшего разрастания плоского эпителия в полости матки. При стечении неблагоприятных обстоятельств это может стать причиной развития онкологии. При дальнейшем развитии в нижней части матки образуется железистая ткань слизистых оболочек, которая начинает активно продуцировать слизистый секрет. Отсутствие его свободного выхода провоцирует нагноения и развитие бактериальной патогенной микрофлоры. Это сопровождается частыми инфекциями и может привести к удалению матки.

Какие дает эндоцервикоз шейки матки симптомы?

В большинстве случаев клинической диагностики эндоцервикоз шейки матки симптомы дает схожие с эрозией. Женщина испытывает периодические неприятные ощущения внизу живота. Они могут проявляться в виде жжения, тянущих болей. Болевой синдром усиливается во время полового акта. Постоянно беспокоят обильные слизистые выделения. Могут проявляться гормональные нарушения в виде:

перепадов настроения;

общей слабости и апатии;

увеличения веса;

набухания и болезненности молочных желез.

В ходе гинекологического осмотра выявляется характерное изменение эндоцервикального канала. На внешней поверхности шейки матки могут присутствовать гиперемированные утолщенные участки. Из канала выделяется густая белая слизь.

Опасность этого заболевания заключается в том, что при малейшем ослаблении иммунной системы женщины в местах нетипичного распространения слизистого эпителия возникает острый воспалительный процесс. Именно в таких очагах локализуется папиллома, которая может провоцировать развитие рака шейки матки. Снижается защитная химическая функция секрета слизистых оболочек, благодаря чему развиваются кандидозы, гонорея, сифилис.

Перед началом лечения необходимо комплексное исследование, которое включает в себя эндоскопию, гистологический анализ и ультразвуковое обследование полости матки. Важное значение имеет и обычный гинекологический мазок, который следует делать с периодичностью 1 раз в 2 месяца для отслеживания динамики развития заболевания.

Какое лечение необходимо?

Лечение эндоцервикоза шейки матки длительное и в основном направлено на создание условий для обратного развития патологического процесса. Более чем у половины женщин с диагностируемым эндоцервикозом происходит обратные изменения, и заболевание проходит самостоятельно без специфического лечения. Терапия проводится в амбулаторном порядке. Работоспособность женщины сохраняется в полном объеме. Ведение нормальной половой жизни ограничивается до стабилизации роста слизистого эпителия.

При быстром разрастании эпителия показано проведение диатермокоагуляции шейки матки. Однако этот метод может привести к тому, что у женщины возникают серьезные проблемы при родах. Диатермокоагуляция тканей приводит к потере их эластичности и способности к растяжимости. Это приводит к многочисленным разрывам при родовой деятельности.

Аналогом является метод воздействия жидким азотом для криодеструкции патологических клеток эпителия. Способ является недостаточно эффективным в виду неполного поражения слизистого эпителия и захвата физиологически не измененных участков тканей.

Лазерная терапия является наиболее безопасным и эффективным методом устранения патологического разрастания клеток слизистого эпителия в шейке и полости матки. Данная манипуляция производится с использованием местного обезболивания и безопасна для здоровья женщины. В том числе не проявляется негативных последствий в виде тяжей соединительной ткани и последующих разрывов шейки матки в ходе родовой деятельности. Рецидивы повторного развития эндоцервикоза шейки матки в этом случае сводятся к нулю.

В норме эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием, эффективно защищающим ткань шейки матки от агрессивного (в микробиологическом отношении) содержимого влагалища. Однослойный эпителий на поверхности эктоцервикса (при эндоцервикозе) не в состоянии защитить ткань шейки матки от микробной агрессии (даже нормальной условно-патогенной флоры влагалища), поэтому псевдоэрозия шейки матки всегда приводит к развитию хронического цервицита различной степени выраженности.

Макроморфологическая картина. Участок псевдоэрозии шейки матки имеет ярко-красный цвет и блестящую влажную поверхность, что отличает его от серо-розовой матовой окружающей слизистой оболочки эктоцервикса.

Микроморфологическая картина. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить особенности гистологического строения зоны трансформации, но и определить стадию процесса.

С учётом микроморфологических изменений эндоцервикоз классифицируют следующим образом:

I. Гистологический принцип

Поверхностный вариант (участок ровной поверхности эктоцервикса покрыт цилиндрическим эпителием)

Железистый вариант (образование «эрозионных желёз», выстланных цилиндрическим эпителием)

Папиллярный вариант (формирование крупных сосочковых структур в очаге эндоцервикоза)

Железисто-папиллярный вариант

Железисто-кистозный вариант (эрозивные железы трансформируются в ретенционные кисты, которые носят название наботовых узелков).

II. Морфогенетический принцип (по И. А. Яковлевой)

Прогрессирующий (пролиферирующий) эндоцервикоз

Стационарный (простой) эндоцервикоз

Эпидермизирующийся (заживающий) эндоцервикоз.

Ключевым признаком прогрессирующего эндоцервикоза является гиперплазия так называемых резервных клеток (резервноклеточная гиперплазия), расположенных непосредственно под слоем цилиндрического эпителия. Резервноклеточная гиперплазия развивается под влиянием гестагенов. Эпидермизирующийся эндоцервикоз характеризуется замещением однослойного эпителия сквамозным, что происходит под влиянием эстрогенов. При отсутствии признаков эпидермизации и резервноклеточной гиперплазии эндоцервикоз называют стационарным.

Лейкоплакия[править править исходный текст]

Лейкоплакия — первичный кератоз слизистой оболочки эктоцервикса. В норме многослойный плоский эпителий эктоцервикса не ороговевает. Макроморфологически участок лейкоплакии представляет собой белесоватую бляшку. Основным микроморфологическим признаком кератоза является появление в эпителиальном пласте зернистых клеток. Нередко отмечается ороговение по ортокератотическому типу.

Воспалительные поражения[править править исходный текст]

Для обозначения воспалительных изменений шейки матки используются следующие термины:

Цервицит (кольпит) — воспаление шейки матки в целом

Эктоцервицит — воспаление эктоцервикса

Эндоцервицит — воспаление цервикального канала

Кольповагинит — сочетание воспалительного поражения шейки матки и влагалища (изолированный цервицит развивается редко).

Основными условиями развития воспаления шейки матки и влагалища являются (1) бактериальный вагиноз (дисбиоз цервико-вагинального комплекса) и (2) атрофические изменения слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Атрофия тканей шеечно-влагалищного комплекса особенно характерна для гипоэстрогении, прежде всего в постменопаузе.

Бактериальный вагиноз[править править исходный текст]

В норме микробиоценоз цервико-вагинального комплекса представлен (1) лактобациллами, (2) стафилококками, (3) стрептококками, (4), анаэробными кокками, (5) бактероидами и (6) коринебактериями. 95—98% всех микроорганизмов составляют лактобациллы, способные продуцировать пероксид водорода (пероксид-позитивные лактобактерии). За счёт продукции молочной кислоты лактобациллами в норме среда влагалища кислая (рН 3,8—4,5). При бактериальном вагинозе уменьшается количество лактобактерий, повышается рН и увеличивается число облигатных анаэробов (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.) и гарднерелл. Характерным морфологическим признаком бактериального вагиноза является наличие так называемых ключевых клеток — слущенных клеток сквамозного эпителия, покрытых многочисленными микроорганизмами.

Этиология инфекционного кольповульвовагинита

Возбудители инфекционного кольповульвовагинита:

Вирусы: вирус папилломы человека (известно более 60 типов), вирусы герпеса человека (1 и 2 типов). Особое значение в патологии нижних отделов полового тракта женщин имеет ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ) из семейства Papovaviridae. Все типы ВПЧ подразделяются на онкогенные и неонкогенные. Онкогенные типы способствуют развитию ряда злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки, прежде всего 16 и 18 типы. ВПЧ также является возбудителем вирусных бородавок, в том числе остроконечных кондилом.

Бактерии: Gardnerella vaginalis (гарднереллёз), энтеробактерии (особенно Escherichia coli), стафилококки, стрептококки, хламидии (хламидиоз), микоплазмы (микоплазмоз), возбудители гонореи и сифилиса.

Грибы: Candida spp. (кандидоз).

Простейшие: трихомонады (трихомоноз, или трихомониаз).

Опухоли и предзлокачественные процессы

Из доброкачественных опухолей шейки матки наиболее часто встречается плоскоклеточная папиллома.

Предзлокачественные поражения шейки матки обозначаются термином цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN (I, II, III степени). Аналогичные процессы вульвы и влагалища обозначаются как вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) и вагинальная интраэпителиальная неоплазия — VAIN.

Основной формой злокачественного новообразования эктоцервикса, а также вульвы и влагалища, является инвазивная плоскоклеточная карцинома (высоко- и низкодифференцированная формы). Основная причина развития рака шейки матки — инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека. Рак шейки матки также могут вызвать вирусы простого герпеса 2 типа. В цервикальном канале чаще встречается аденокарцинома.

Заболевания тела матки[править править исходный текст]

Стенка матки состоит из трёх оболочек: слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозной (периметрий). Эндометрий выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные трубчатые железы.

Циклические изменения эндометрия[править править исходный текст]

У женщин репродуктивного возраста эндометрий представлен базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным) слоями. Функциональный слой претерпевает циклические изменения в соответствии с овариально-менструальным циклом. Цикл в среднем продолжается 28 дней, начинается с первого дня менструального кровотечения и состоит из трёх фаз: (1) менструальной, (2) пост-менструальной и (3) предменструальной.

Фаза десквамации

Менструальная фаза, или фаза десквамации (1—4 дни цикла), характеризуется резким снижением в организме женщины содержания овариальных гормонов, вследствие чего наступает спазм спиралевидных артерий матки и развивается некроз функционального слоя эндометрия. Разрушенная ткань слизистой оболочки отторгается, кровеносные сосуды вскрываются, обусловливая маточное кровотечение.

Фаза пролиферации

В постменструальной фазе, или фазе пролиферации (5—14 дни), в яичниках активируются процессы фолликулогенеза (рост фолликула стимулирует фоллитропин гипофиза), усиливается продукция эстрогенов. Под их влиянием за счёт сохранившегося базального слоя слизистой оболочки матки сначала происходит регенерация эндометрия, затем развиваются пролиферативные изменения (фаза пролиферации). Маточные железы быстро растут, но остаются узкими, прямыми и не секретируют. К 14 дню созревает фолликул в яичнике, происходит овуляция (выброс яйцеклетки в брюшную полость). На месте лопнувшего фолликула формируется жёлтое тело, клетки которого продуцируют прогестерон. Овуляцию и перестройку фолликулярного эпителия лопнувшего фолликула в эпителий жёлтого тела вызывает лютропин аденогипофиза. Выработка и секреция прогестерона жёлтым телом усиливается под действием пролактина (лактотропного гормона) гипофиза.

Секреторная фаза

В предменструальной (секреторной) фазе (15—28 дни цикла) под влиянием прогестерона маточные железы начинают секретировать. Увеличиваясь, они приобретают извилистую форму. Эндометрий становится толще. В клетках стромы происходит накопление гликогена, часть из них трансформируется в децидуальные клетки. В конце периода жёлтое тело начинает инволюционировать, прекращается продукция прогестерона, вновь развивается спазм спиралевидных артерий матки и наступает менструальная фаза цикла.

Дисгормональные процесс

К дисгормональным поражениям тела матки относятся (1) полипы эндометрия, (2) гиперплазия слизистой оболочки матки и (3) эндометриоз.

Полипы и гиперплазия эндометрия

Полипом эндометрия называется очаговая гиперплазия слизистой оболочки матки с формированием экзофитного узелка/узла на широком основании или на ножке.

Термином гиперплазия эндометрия обозначают диффузные изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит синхронная неопухолевая пролиферация клеток желёз и стромы. Обычно гиперплазия эндометрия развивается на фоне гиперэстрогении у женщин в постменопаузе.

Слизистая оболочка матки при этом утолщена, серо-розовая, мягко-эластичной консистенции, с ровной, зернистой или складчатой поверхностью. Иногда заметны полости (кисты), заполненные прозрачным или кровянистым содержимым. При микроскопическом исследовании обнаруживаются пролиферативные изменения желёз и стромы. Основным признаком пролиферирующего эндометриального эпителия является его псевдостратификация (расположение ядер клеток однослойного эпителия в несколько рядов, создающее впечатление многослойности эпителиальной выстилки). Ядра клеток желёз и стромы гиперхромны; ядерно-цитоплазматическое отношение высокое. Среди эпителиоцитов и клеток стромы видны фигуры митозов. При наличии желёз с резко расширенным просветом (кистозно-трансформированных желёз) говорят о железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Основными клиническими проявлениями полипов и гиперплазии эндометрия являются ациклические маточные кровотечения (метроррагия). В ряде случаев эти процессы могут стать фоном для развития предраковых изменений (эндометриальная интраэпителиальная неоплазия).

Эндометриоз

Эндометриоз — гиперплазия эндометрия за пределами слизистой оболочки матки. Поражаться могут любые органы. Различают (1) генитальный и (2) экстрагенитальный эндометриоз. Формами генитального эндометриоза являются аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), эндометриоз шейки матки, влагалища, вульвы, яичников, маточных связок и труб. Одна из характерных локализаций экстрагенитального эндометриоза — передняя брюшная стенка. Очаг эндометриоза в ней выглядит как плотный серый узел без чётких границ с участками кровоизлияний на разрезе.

Воспалительные пораженияВ теле матки развиваются следующие воспалительные процессы: (1) эндометрит (острый и хронический), (2) эндомиометрит, (3) периметрит, (4) параметрит. Особое значение имеет послеродовый эндомиометрит, который может привести к развитию сепсиса (септический эндометрит).

Опухоли

Опухоли тела матки подразделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных новообразований данной локализации основное значение имеет лейомиома.

Лейомиома матки

Лейомиома матки является одним из наиболее часто встречающихся новообразований у человека. Основной причиной развития маточных лейомиом считается гиперэстрогения. В зависимости от локализации различают (1) интрамуральные (интерстициальные), (2) субмукозные и (3) субсерозные лейомиомы тела матки. В ряде случаев лейомиома матки метастазирует в регионарные лимфоузлы или в лёгкие, реже в другие органы (доброкачественная метастазирующая лейомиома). Макроморфологически лейомиома обычно представляет собой плотный белесоватый узел с чёткими границами. При микроскопическом исследовании выявляются пучки зрелых гладкомышечных клеток. В длительно существующих лейомиомах увеличивается объём фиброзной ткани в строме опухоли, поэтому лейомиомы с выраженной стромой называют фибромиомами.

Злокачественные опухоли

К злокачественным опухолям тела матки относятся (1) аденокарцинома эндометрия, (2) эндометриальная стромальная саркома, (3) лейомиосаркома. Аденокарцинома развивается из эндометриальных желёз, эндометриальная стромальная саркома — из цитогенной стромы эндометрия, а лейомиосаркома чаще всего является результатом малигнизации лейомиом матки. Все эти опухоли отличаются инвазивным ростом, за счёт чего границы опухоли становятся нечёткими, и метастазированием.

Заболевания яичников и маточных труб[править править исходный текст]

В придатках матки развиваются разнообразные патологические процессы, включая дисгормональные, воспалительные и опухолевые.

Дисгормональные процессы

К основным дисгормональным поражениям яичников относятся кисты, часто встречающиеся в этих органах, особенно в постменопаузе. Киста представляет собой аномальную (отсутствующую в норме) полость, заполненную каким-либо содержимым (жидкостью, свернувшейся кровью, плотными массами). В зависимости от характера эпителиальной выстилки различают несколько типов кист (фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и др.). Нередко в длительно существующих кистах яичника эпителиальная выстилка внутренней поверхности атрофируется; такую кисту принято называть простой кистой.

Воспалительные поражения

К воспалительным поражениям придатков матки относятся (1) оофорит (воспаление яичника), (2) сальпингит (воспаление маточной трубы), (3) аднексит (сальпингоофорит).

В большинстве случаев воспалительные изменения придатков имеют инфекционную природу. Основными возбудителями аднексита являются бактерии, в том числе гифообразующие бактерии (актиномицеты). Чаще воспалительный процесс носит гнойный характер, придатки при этом увеличиваются, напоминая опухоль (воспалительная тубоовариальная «опухоль»). Гнойный процесс в трубе с накоплением в просвете гнойного экссудата носит название пиосальпинкс, в яичнике — пиовар.

Опухоли яичников[править править исходный текст]

Основные опухоли яичников:

Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли

Опухоли стромы и элементов полового тяжа

Герминогенные опухоли.

Макроморфологически различают кистозные и со́лидные (некистозные) опухоли яичников. Поверхностные эпителиально-стромальные новообразования яичников в основном являются кистозными.

1. Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли. Данная группа новообразований яичников встречается наиболее часто. Их подразделяют на клинико-морфологические (доброкачественные, пограничные и злокачественные) и микроморфологические (серозные, муцинозные, эндометриоидные и др.) варианты.

2. Опухоли стромы и элементов полового тяжа. К ним относятся гранулёзоклеточная опухоль, текома и фиброма. Эти новообразования являются потенциально злокачественными, т.к. рецидивируют и иногда метастазируют.

3. Герминогенные опухоли. Герминогенные опухоли подразделяются на два типа: (1) опухоли высокой степени злокачественности (дисгерминома, эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, полиэмбриома, экстрагравидарная хориокарцинома) и (2) тератомы (зрелые и незрелые). Среди тератом в яичниках наиболее часто встречаются дермоидная киста и струма (зоб яичника).

При кольпоскопическом обследовании женщин с фоновыми заболеваниями встречаются стандартные кольпоскопические картины или их комбинация. Так, при неспецифическом цервиците слизистая оболочка шейки матки гиперемирована, отечна, определяются точечные кровоизлияния и экскориации эпителия, иногда обнаруживаются удлиненные петли сосудов. Отдельные участки эпителия возвышаются и имеют желто-красный цвет с небольшим белым налетом. При нанесении раствора Люголя наблюдается их светло-коричневое окрашивание без четких границ. Эктопия цилиндрического эпителия различной степени выраженности представлена его участками, где сквозь эпителий прослеживаются тонкие сосуды петлеобразной формы. При нанесении 3%-ного раствора уксусной кислоты, вызывающей сокращение сосудов, четко определяется сосочковый характер поверхности. Зона превращения с законченной и незаконченной трансформацией особенно хорошо дифференцируется при проведении уксусной пробы. В первом случае на фоне цилиндрического эпителия имеются островки многослойного плоского эпителия с гладким рельефом и выводными протоками, во втором – ретенционные кисты, покрытые многослойным плоским эпителием. Лейкоплакия представляет собой белесоватые участки различных размеров с перламутровым блеском, лишенные сосудов и топографически связанные с зоной трансформации или смежными с ней областями.

Истинная эрозия шейки матки

Истинная эрозия шейки матки — отсутствие покрывного эпителия на ее влагалищной части.Часто появляеться в результате эндоцервицита¸эндометрита.Небрежное исследование может привести к десквамации многослойного плоского эпителия и возникновению истинной эрозии шейки матки¸течение которой относительно недлительное (до 2-3-х недель). Участок поражения может покрыться новообразованным плоским или цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозий.

Клиника. При осмотре шейки матки в зеркалах истинную эрозию выявляют возле наружного зева. Она имеет неправильную округлую форму, ярко-красный цвет, при прикосновении кровоточит. Дно ее представляет собой отекшую соединительную ткань с субэпителиальными сосудами.

Диагностика опирается на данные клинической картины, кольпоскопии, цитологического исследования. Биопсию делают редко, а если делают, то выбирают для этого наиболее измененные участки шейки матки. Дифференциальную диагностику проводят с целью отграничения истинной эрозии шейки матки от эндометриоза, туберкулеза, рака шейки матки.

Лечение. Лечат сопутствующие заболевания, которые стали причиной возникновения истинной эрозии шейки матки. Местно применяют тампоны с рыбьим жиром, маслом шиповника, облепихи. Показана лазеротерапия, которую проводят с помощью гелий-неоновых или полупроводниковых лазеров (экспозиция — 1-2 мин на один участок; суммарная экспозиция — 6-8 мин; плотность мощности — 15-20 мВт/кв. см). Курс лечения — 6-8 дней.

Эрозия и псевдоэрозия шейки матки – это одни из распространенных, скрыто протекающих, коварных заболеваний в гинекологии. В редких случаях они дают о себе знать нехарактерными выделениями и незначительной болью внизу живота.

В запущенной стадии заболевание может приводить к кровотечению. Но стоит отметить, что одни женщины живут с эрозией годами и она не ухудшает их самочувствия, а другие вынуждены заниматься ее лечением, так как заболевание вовлекает в процесс все большую площадь тканей. Если возникает угроза жизни, то требуется оперативное вмешательство.

Что такое эндоцервикоз и как он связан с эрозией и псевдоэрозией?

Эндоцервикоз – это патологическое состояние, которое именуется эрозией шейки матки и эктопией – псевдоэрозией. Эндоцервикоз опасен тем, что может привести к злокачественным опухолям.

Эндоцервикоз характеризуется нарушением целости или изменением эпителиального покрова влагалища и шейки матки. При гинекологическом осмотре зеркалами врач наблюдает участки ярко-красного цвета вокруг наружного зева шейки матки.

Ложная эрозия встречается гораздо чаще, чем истинная.

Причины появления эрозии шейки матки разнообразны, принято выделять:

– воспалительные заболевания шейки матки (чаще вирусного, герпетического происхождения);

– травмы барьерными и химическими контрацептивами;

– неправильное спринцевание;

– раковый процесс;

– нестабильность гормонального фона и прочее.

Шейка матки выполняет две важные функции: является барьером на пути инфекции в верхние отделы гениталий (матку, придатки) и участвует в процессе оплодотворения. При эндоцервикозе происходит нарушение работы функций шейки матки.

Осложнения эндоцервикоза

При эктопии шейки матка не защищена от заражения венерическими заболеваниями, в частности хламидиозом, герпесом, уреаплазмозом, кандидозом и прочими.

Процесс самозаживления при эрозии рано или поздно начинается всегда. Его необходимо контролировать, так как заживающие ткани – это излюбленное место вируса папилломы человека.

Следует отметить, что у молодых нерожавших женщин гинеколог может выжидать некоторое время, но только при условии, что эндоцервикоз неосложненный.

Диагностика эндоцервикоза

Эндоцервикоз диагностируют при помощи зеркал. Поврежденные участки эпителия сильно отличаются от нормальных. Существует множество разновидностей эрозий: железистая, сосочковая и так далее. Для определения вида эрозии шейку матки осматривают кольпоскопом. Необходимо также цитологическое (когда с поверхности шейки матки берут мазки и исследуют под микроскопом) и гистологическое исследования. Гистологическое в отличие от всех перечисленных проводят в условиях больницы в течение двух-трех дней. Для этого у женщин отсекают крошечный кусочек поврежденного эпителия и исследуют, чтобы выяснить, не произошло ли злокачественное перерождение. Результаты биопсии позволяют окончательно уточнить диагноз и определиться с выбором метода лечения.

Лечение эндоцервикоза

Женщине следует соблюдать гигиену половых органов (два раза в день тщательно подмываться с мылом), избегать стрессы. Необходимо пользоваться противозачаточными средствами, чтобы избежать нежелательной беременности.

При необходимости пораженный эрозией эпителий, а точнее его участки лечат при помощи следующих методов:

– диатермокоагуляция (“прижигание”) с помощью высоких температур;

– криодеструкция – воздействие на патологически измененный участок жидким газом;

– лечение с помощью хирургического лазера.

После любой из трех манипуляций определенный период нельзя жить половой жизнью: Ранее практиковалось лечение эктопии и эрозии шейки матки тампонами с различными лекарственными веществами, но такой метод себя не оправдал.

Если у Вас эрозия шейки матки, если Вам необходимо помощь гинеколога, позвоните и запишитесь на прием к опытному врачу.

Псевдоэрозия

Псевдоэрозия (ложная эрозия) — это доброкачественный патологический процесс шейки матки, который проявляется эпителизацией цилиндрическим эпителием дефекта многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. Цилиндрический эпителий наползает на эрозийную поверхность со слизистой оболочки шеечного канала. Псевдоэрозия встречается у 38 % женского населения. Заболевание полиэтиологическое.

Основные причины возниковения псевдоэрозии:

 воспалительные заболевания (цервицит, эндоцервицит);

 полипы; травмы шейки матки во время родов;

 гормональные расстройства.

Максимальная частота таких эктопий имеет место в молодом возрасте — до 25 лет. Псевдоэрозия бывает приобретенная, врожденная, рецидивирующая. По морфологическим признакам различают папиллярные, фолликулярные, железистые и смешанные псевдоэрозии.

Клиника. Больные с псевдоэрозией шейки матки, обычно, не жалуются; при наличии сопутствующих воспалительных процессов матки, придатков, влагалища могут быть жалобы на выделения из влагалища, боль, иногда контактные кровотечения. Псевдоэрозии размещаются вокруг наружного зева или на задней губе шейки матки, имеют размер от 3-5-ти мм до 2-3-х см, неправильную (редко округлую) форму, «бархатистую» поверхность, красную окраску. Часто рецидивируют, при прикосновении легко кровоточат.

Диагностика опирается на данные осмотра шейки матки в зеркалах, цитологического исследования секрета цервикального канала, шейки матки, расширенной кольпоскопии (после нанесения 5 % спиртового раствора йода на участок поражения, после обработки 3 % раствором уксусной кислоты участки эктопии цилиндрического эпителия имеют вид гроздеподобных скоплений круглых или удлиненных сосков, через которые просвечивают сосуды); биопсии подозрительного участка. Биоптат отправляют в лабораторию в посуде с 5-10 % раствором формалина.

Лечение. Лечат заболевание, которое вызвало развитие псевдоэрозии, учитывая данные бактериологического исследования выделений. Одним из препаратов, который выбирают для лечения, является тержинан. Проводят деструкцию патологического субстрата псевдоэрозии с помощью диатермо-, лазерокоагуляции, криодеструкции; препаратов солковагин (солкогин) и ваготил. Для стимуляции процессов заживления раны шейки матки показана лазеротерапия, которую проводят с помощью гелий-неоновых или полупроводниковых лазеров — Лика-3, АНП-2 (эскпозиция — 1-2 мин на один участок, суммарная экспозиция — 6-8 мин; плотность мощности — 15-20 мВт/кв.см). Курс лечения — 6-8 дней. При наличии признаков перерождения показано радикальное хирургическое вмешательство (конусовидное иссечение, ампутация шейки матки).

Лейкоплакия шейки матки, вульвы

Лейкоплакия шейки матки, вульвы — фоновое заболевание с характерным поражением кожи и слизистых оболочек нижнего отдела половых органов, утолщением и ороговением поверхностного эпителия.

Клиника. Лейкоплакия часто протекает бессимптомно. Иногда больные жалуются на зуд. При осмотре выявляют сухие белые пятна разной величины, которые могут распространяться на всю вульву и шейку матки.

Для диагностики применяют кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследования.

Лечение проводит гинеколог, онкогинеколог.

Полипы шейки матки

й возле наружного зева, в средней или верхней части слизистой оболочки канала шейки матки. Они могут быть на ножке или широкой основе. Классификационно различают железистые, железисто-фиброзные и аденоматозные полипы.

Клиника. Полипы часто протекают бессимптомно. Жалобы больных и объективные признаки патологического процесса обусловлены сопутствующими заболеваниями половых органов. Увеличивается выделение слизи, могут появляться мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Полипы шейки матки, как правило, являются доброкачественными. Диагностика базируется на данных осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цервикоскопии, гистологического исследования.

Лечение. Полипы удаляют путем откручивания с последующей коагуляцией ножки, клиновидным иссечением. Проводят раздельное выскабливание. При рецидивах необходима консультация онколога.

Дисплазия эпителия шейки матки

Дисплазия эпителия шейки матки является предраковым состоянием.

Клинически дисплазия проявляется как лейкоплакия, эритроплакия, эрозия, эктропион или цервицит.

Диагноз дисплазии можно установить с помощью кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. При кольпоскопии поля дисплазии определяют как белые мономорфные участки, разделенные границами красного цвета.

Они могут определяться на фоне многослойного плоского эпителия, и тогда их описывают как гиперплазию многослойного плоского эпителия. Поля дисплазии могут выявляться и на фоне псевдоэрозии и эктропиона после действия на них 3 % раствором уксусной кислоты.

Папиллярная зона дисплазии выявляется как на основе неизмененного многослойного плоского, так и цилиндрического эпителия. При кольпоскопии имеет вид белого пятна с красными мономорфными вкраплениями.

Предопухолевая зона трансформации определяется в виде белого мономорфного круга вокруг выводных протоков желез.

Во всех случаях, когда на шейке матки выявлены изменения, необходимо сделать кольпоскопию, а при наличии дисплазии — прицельную биопсию.

При обширном поражении, которое делает невозможной биопсию, проводят конусовидную ампутацию или электроэксцизию (электроконизацию) шейки матки с гистологическим исследованием материала.

Лечение. Эти же методы являются лечебными при наличии дисплазии. Кроме того, с лечебной целью применяют криохирургический метод и лазерокоагуляцию (углекислый лазер). После лечения фоновых и предраковых состояний необходим кольпоскопический и цитологический контроль через 1,5-2 месяца.

С диспансерного учета таких женщин снимают после полной эпителизации шейки матки и нормальных цитологических и кольпоскопических показаний.

Доброкачественные и передраковые заболевания тела матки.

Фибромиома матки – весьма распространенное заболевание, однако клинические проявления его у большинства женщин либо отсутствуют, либо весьма незначительны. Тем не менее, фибромиома матки может вызывать очень тяжелые менструальные кровотечения, венозный тромбоз и выраженные боли в области таза и спины, что заставляет многих женщин обращаться к самым разнообразным специалистам. Фибромиома зачастую не поддается консервативному лечению, что вызывает необходимость оперировать большинство пациенток.

Данное сообщение подготовлено в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов (SCVIR) для обеспечения информированности широких слоев населения о всех современных методах лечения фибромиомы матки, включая относительно новую процедуру, позволяющую женщинам избежать хирургического вмешательства – эмболизацию маточных артерий.

Это вмешательство выполняется эндоваскулярными хирургами (рентгенхирургами, интервенционными радиологами – разные названия одной специальности) – специально обученными врачами, использующими рентгеновские лучи и другие методы отображения, для того, чтобы “заглянуть” внутрь тела. Они проводят тонкие трубки (катетеры) и другие очень маленькие инструменты по кровеносным сосудам внутри организма к больному органу, что позволяет лечить многие заболевания без хирургических операций. Вмешательства, выполненные эндоваскулярными хирургами, менее дорогостоящи и менее травматичны для пациента, поскольку не связаны с выполнением разрезов кожи, не причиняют значительной болезненности, не вызывают необходимости длительного пребывания в больнице.

– Что такое фибромиома матки?

Фибромиома матки – наиболее частая из опухолей женской половой сферы. Существует несколько названий этого заболевания. Наиболее часты такие: маточный фиброид, лейомиома, миома, фибромиома. Это доброкачественное образование, развивающееся в мышечной стенке матки. В то время как фибромиома часто протекает бессимптомно, размер и местоположение миоматозных узлов для некоторых женщин может являться причиной тяжелых страданий, включая боль и тяжелое кровотечение.

Точные причины развития фибромиомы матки на сегодняшний день неясны, но многие исследователи связывают их с генетической предрасположенностью и повышенной гормональной восприимчивостью. Женщины могут иметь генетическую предрасположенность к развитию фибромиомы, однако заболевание развивается при наличии патогенных факторов внешней среды (искусственное прерывание беременности, употребление гормональных препаратов). Это с большой долей вероятности объясняет, почему некоторые этнические или расовые группы, более предрасположены к развитию фибромиомы, и также объяснить тенденцию к заболеванию в некоторых семействах.

Фиброматозные узлы весьма вариабельны в размерах – от совсем маленьких (менее сантиметра) до огромных – 20-30 сантиметров и более. В некоторых случаях рост фибромиомы вызывает увеличение матки до размеров 5-месячной беременности – такая женщина действительно выглядит беременной. В большинстве случаев имеются более одного фиброматозного узла.

Узлы могут располагаться в различных слоях стенки матки. Выделяют три основных типа:

Субсерозные узлы развиваются под наружной оболочкой стенки матки и растут наружу, придавая матке узловатую форму. Как правило, они не вызывают расстройства менструального цикла, но могут причинять боль в области таза, спины и давить на расположенные рядом органы (кишечник, мочевой пузырь, сосуды таза), вызывая расстройство их функции. Субсерозная фибромиома может располагаться на ножке, что делает ее трудно отличимой от яичника. Они называются педункулярными (имеющими ножку). Правильный диагноз у таких пациенток невозможен без применения ультразвукового, томографического или магнитно-резонансного исследования.

Интрамуральные фиброматозные узлы развиваются в глубине мышечной стенки матки и растут внутрь, вызывая увеличение размеров матки. Это может быть диагностировано при внутреннем гинекологическом исследовании. Такой тип фибромиомы матки наиболее распространен. Интрамуральные фиброматозные узлы могут вызывать обильные маточные кровотечения, проявляться тазовыми болями и болями в позвоночнике, ощущением общего давления на внутренние органы. Таковы симптомы, которые испытали на себе большинство женщин с фибромиомой матки.

Субмукозные фиброматозные узлы развиваются внутри полости матки, под ее слизистой оболочкой. Это наименее распространенный тип фибромиомы матки, однако, и протекают они наиболее тяжело. Даже очень маленький субмукозный узел может явиться причиной опасного для жизни кровотечения.

– Каковы типичные признаки фибромиомы матки?

Большинство женщин с фибромиомой матки не подозревают о своем заболевании – только 10-20 процентов таких пациенток требуют лечения. В зависимости от местоположения, размера и числа фиброматозных узлов, женщина может испытать такие симптомы:

Тяжелые, длительные месячные и необычное ежемесячное кровотечение, иногда с комками, которые могут вести к анемии (уменьшение количества красных кровяных клеток). Это – наиболее частый признак, связанный с фибромиомой матки.

Тазовая боль или, более точно, ощущение давления или дискомфорта в тазу, который вызван большой массой или весом фиброматозных узлов, давящих на прилегающие органы.

Боль в спине, пояснице, ягодицах, связанные с давлением фибромиомы на нервы, идущие к тазу и нижним конечностям

Боль во время интимных отношений.

Давление на мочевую систему, проявляющееся в учащенном мочеиспускании, включая потребность встать ночью. Иногда увеличенная матка может сдавливать мочеточник, что приводит к нарушению работы почки.

– Кто из женщин наиболее склонен к развитию фибромиомы матки?

Фибромиома матки – весьма распространенное заболевание. Основное количество пациенток находятся в менструальном периоде: узлы миомы обнаруживаются у приблизительно 20% женщин до 20 лет , около 30% женщин до 30 лет и 40% – до 40 лет. 20-40% женщин возраста 35 лет и старше имеют фибромиому матки значимого размера.

Более высокий риск заболевания отмечен у чернокожих женщин: около 50% из них имеют выраженные миоматозные узлы. Причина этого неизвестна, хотя очевидна генетическая предрасположенность.

Фибромиоматозные узлы могут возникнуть у женщин до 20 лет, однако, большинство женщин не чувствует никаких симптомов заболевания, пока не достигнут 30-ти или 40-ка. Современная медицина не способна предсказать, будет ли расти тот или иной фиброматозный узел и будет ли он причинять какие-либо болезненные ощущения.

Фибромиома может драматично увеличиваться в размере в течение беременности. Это, предположительно, вызвано увеличением уровня эстрогена у беременных. После беременности, фиброматозные узлы, как правило, уменьшаются до исходного состояния.

Течение фибромиомы матки как правило улучшается после наступления менопаузы, когда количество эстрогена значительно уменьшается. У женщин, принимающих синтетические женские половые гормоны после наступления менопаузы, рост фибромиомы может возобновиться.

– Как диагностируется фибромиома матки?

Как правило, фибромиому первично выявляют на осмотре гинеколога.

Диагноз подтверждается при помощи ультразвукового исследования. Это – безболезненная процедура, позволяющая специалистам “видеть” размер, форму и структуру матки.

В некоторых случаях может быть необходимо трансвагинальное ультразвуковое исследование. В этом случае датчик вводится во влагалище, что позволяет более четко увидеть внутреннюю часть матки. Небольшой дискомфорт, связанный с этой процедурой, окупается ее высокой информативностью.

Фибромиома матки также может быть подтверждена при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного исследования (ЯМР) Это также безболезненные диагностические процедуры, дающие точную информацию о количестве и расположении фиброматозных узлов.

Гистероскопия – диагностический метод, позволяющий подтвердить наличие небольших субмукозных узлов, плохо различимых при помощи вышеупомянутых методов. Длинный, тонкий, напоминающий зонд инструмент вводят через влагалище и шейку в матку, после чего врач может осмотреть внутреннюю поверхность матки и взять образцы ткани. Эта процедура, причиняющая определенный дискомфорт, выполняется гинекологом в условиях поликлиники или стационара под местным обезболиванием.

ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ ФИБРОМИОМЫ МАТКИ

В выборе метода лечения играют роль как размеры и расположение узлов, так и тяжесть симптомов заболевания. Если женщина не испытывает дискомфорта, ее доктор наиболее вероятно предложит ” осторожное ожидание ” – периодически проводимые наблюдения за размером фиброматозных узлов, самочувствием и общим состоянием пациентки. Если наблюдается рост опухоли и появление либо усиление симптомов, имеется несколько возможных методов лечения:

Медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, противозачаточные таблетки и гормонотерапию;

Хирургическое лечение – миомэктомия (хирургическое удаление узлов) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки);

Эмболизация маточных артерий – новый нехирургический метод лечения, которая вызывает уменьшение фиброматозных узлов.

– Медикаментозная терапия

Как правило, лечение фибромиомы матки начинается с медикаментозной терапии. Лечение может включать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, мовалис, диклофенак и пр.), противозачаточные таблетки, или гормональные препараты.

У некоторых пациенток такое лечение оказывается результативным и никакое другое лечение не требуется. Однако, гормонотерапия при длительном применении вызывает побочные эффекты (признаки менопаузы, беспорядочные менструации либо их отсутствие, вздутие живота, нервозность).

Более новая группа лекарств, используемых для лечения фибромиомы – гормоны известные как GnRH аналоги, которые вводятся при помощи гинекологической манипуляции. Эти синтетические (искусственные) гормоны действуют подобно гормонам, которые произведены естественно и уменьшают уровень эстрогена. Результат – уменьшенный приток крови к матке и, соответственно, к фиброзным узлам, что уменьшает размер обоих. Некоторые врачи рекомендуют эти гормоны до операции с целью уменьшить размер узлов, что облегчает их последующее удаление. Эффективность гормонотерапии является временной, поскольку доказано, что при прекращении терапии возникает повторный рост узлов, которые достигают первоначальных размеров за 4-6 месяцев. GnRH гормоны также могут вызывать побочные реакции, включающие ложную менопаузу, приливы, сухость влагалища, колебание настроения и уменьшение плотности костей (остеопороз).

– Хирургическое лечение: миомэктомия

Имеется риск, связанный с миомэктомией – инфекция и кровотечение. После операции часто остаются рубцы и спайки, вызывающие проблемы с деторождением и невозможность последующих вмешательств. Долгосрочные изучения пациенток которые хотели забеременеть после миомэктомии, показали вероятность возникновения беременности 40-60 процентов.

В то время как миомэктомия успешно излечивает 80% пациенток, отмечена закономерность: чем больше узлов располагается в матке, тем менее успешно вмешательство. Кроме того, в 10-30 процентах случаев отмечено возникновение новых узлов.

– Миниинвазивная миомэктомия

Гистероскопическая миомэктомия выполняется при помощи гистероскопа. Разрезы кожи при этом не производятся. Специалист вводит в полость матки специальный гибкий инструмент, снабженный волоконной оптикой (гистероскоп) и удаляет фиброматозные узлы при помощи специальных инструментов, проводимых через гистероскоп. Большие узлы удаляются полностью либо частично – гистероскоп удаляет часть узла, выступающую в просвет матки.Приблизительно 10-20 процентов фиброматозных узлов находится в позиции, позволяющей их удаление при помощи гистероскопа. Обычно это амбулаторная процедура, выполняемая в первой неделе после менструации под местной анестезией. Этот метод лечения пригоден только для внутриматочных (субмукозных) узлов.

Лапароскопическая миомэктомия может использоваться, если узел находится на внешней стороне матки (субсерозно). В животе делается несколько маленьких разрезов, через которые врач вводит в брюшную полость миниатюрную видеокамеру и специальные хирургические инструменты, при помощи которых и удаляется опухоль. Эта операция выполняется под общим наркозом.

– Хирургические лечение: гистерэктомия (удаление матки)

В Соединенных Штатах приблизительно третья часть более чем полумиллионного количества гистерэктомий выполняется по поводу фибромиомы матки.

Матка удаляется через влагалище, лапароскопически, либо при помощи открытой хирургической операции. Выбор метода удаления матки зависит от ее размера, наличия рубцов от предыдущих операций, сопутствующих заболеваний и предпочтения самой пациентки. В любом случае вмешательство выполняется под общим наркозом. Как правило, требуется 3-4 дневная госпитализация и 5-6 недельный восстановительный период. Операция гистерэктомии в 2 процентах случаев осложняется послеоперационным кровотечением; также в 15-38 процентах случаев возникает послеоперационная лихорадка.

Гистерэктомия – наиболее часто применяемый метод лечения женщин с фибромиомой матки и эффективно устраняет как маточное кровотечение, так и болевой синдром и синдром задержки мочи. Это вмешательство выполняется у женщин, которые более не собираются обзаводиться детьми.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Эмболизация маточных артерий делается в больнице эндоваскулярным хирургом (рентгенхирургом, интервенционным радиологом – разные названия одной специальности) – обученным специалистом, выполняющим эту и другие минимально агрессивные процедуры.

Эндоваскулярный хирург делает прокол кожи иглой в паховой складке (место перехода бедра в живот) и, попав в бедренную артерию, проводит в нее тонкую (1,5-2 мм), особым образом изогнутую трубку – катетер. Поскольку данная процедура малоболезненна, используется только местная анестезия, дополняемая преперетами, вызывающими неглубокий медикаментозный сон. Эндоваскулярный хирург проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, позволяющей следить за перемещением катетера внутри тела. Катетер подводится в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью фиброматозные узлы.

Затем эндоваскулярный хирург вводит в катетер маленькие (0,3-0,7мм) пластиковые частицы (пенополиуретан, поливинилалкоголь) или частицы желатиновой губки. Эти частицы разносятся по артериям, питающим фиброматозные узлы, и, застревая в сосудах соответствующего диаметра, закупоривают их. Эмболизация продолжается до полной закупорки всех ветвей, питающих фиброматозные узлы.

Процедура повторяется с другой стороны, чтобы блокировать снабжение узлов кровью с обеих сторон. Иногда удается блокировать обе маточные артерии через один прокол кожи, иногда приходится делать дополнительный прокол в паховой складке с другой стороны. После окончания эмболизации делается контрольная артериограмма, подтверждающая отсутствие кровоснабжения фиброматозных узлов. Проколы кожи, через которые вставлялся катетер, обрабатываются, на них накладывается стерильная давящая повязка на 12 часов.

В результате ограничения снабжения кровью, опухоль (или опухоли) начинает уменьшаться в размерах.

Эмболизация маточной артерии обычно требует пребывания в больнице в течение суток. После процедуры необходим постельный режим в течение 6-8 часов. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства для борьбы с болевым синдромом, который с разной степенью интенсивности возникает у всех пациенток. Кроме того, может возникнуть повышение температуры. В этом случае дополнительно назначаются противовоспалительные средства. Полное восстановление занимает, как правило, 2 недели, однако этот срок может несколько удлиняться (зависит от размера и количества узлов).

В то время, как эмболизация с целью лечения фибромиомы матки в мире используется только с 1995 года, сам метод эмболизации маточных артерий далеко не нов. Процедура успешно используется эндоваскулярными хирургами всего мира в течение более 20 лет для борьбы с послеродовыми кровотечениями и некоторыми другими заболеваниями. Ныне эмболизация фибромиомы матки выполняется эндоваскулярными хирургами всех развитых стран. С 1995 года во всем мире произведено около 20 000 подобных процедур.

– Ожидаемые результаты

Начало исследований результатов операции эмболизации фибромиомы матки положено A.Ravina (France) в 1995 г. С тех пор опубликовано множество исследований, посвященных изучению этого метода лечения. Согласно этим данным, 78-94% прооперированных женщин избавляются от беспокоящих их симптомов либо испытывают существенное облегчение. Успешность процедуры не уменьшается при наличии множественных фиброматозных узлов. Ожидаемый уровень уменьшения размеров фиброматозных узлов – 50% в течение 3 месяцев с уменьшением размеров матки на 40%.

Долгосрочные результаты лечения не прослежены, поскольку метод применяется сравнительно недавно. Не изучена вероятность повторного роста узлов в будущем, однако за 6 лет наблюдения за прооперированными пациентками такого повторного роста не наблюдалось ни в одном случае.

– Cпособность к деторождению

Большинство пациенток, имеющих фибромиому матки, не планировали последующего прибавления потомства и лишь немногие пытались в дальнейшем забеременеть и родить ребенка. Это обстоятельство затрудняет изучение вероятности возникновения беременнности в послеоперационный период. В литературе сообщается о множественных случаях нормально протекавших беременностей у женщин, которым ранее были произведена эмболизация фибромиомы матки. Кроме того, имеются многочисленные сообщения о нормальных беременностях у женщин, которым ранее была произведена эмболизация маточных артерий по другим причинам. Исследования в этой области продолжаются.

– Побочные эффекты, осложнения

Эмболизация маточных артерий является исключительно безопасной процедурой, однако, как у любого оперативного метода лечения, имеются возможные осложнения и побочные эффекты. Большинство пациенток в послеоперационном периоде отмечают боли в низу живота различной степени интенсивности, некоторые отмечают повышение температуры, тошноту, рвоту, кровянистые выделения. При возникновении этих симптомов назначается соответствующее лечение, в результате у большинства пациенток указанные симптомы проходят в течение суток, однако определенный дискомфорт может испытываться несколько дней и более. Многие женщины возвращаются к работе через неделю после процедуры

Осложнения отмечены в менее чем 2% случаев. Описаны инфекционные (проникновение микроорганизмов в матку) и ишемические (недостаточность кровоснабжения матки) осложнения. Такие случаи не часты и удаление матки применяется в менее чем 1% случаев.

Долгосрочные осложнения не описаны, хотя вопросы относительно потенциальных побочных эффектов остаются.

Не известно, какое влияние, если таковое вообще имеются, эмболизация маточных артерий оказывает на менструальный цикл. У подавляющего большинства женщин, после эмболизации нормальное менструальное кровотечение уменьшилось. Описаны случаи, когда после эмболизации у женщин, находящихся в возрасте 40 лет и более наступала менопауза. Неизвестно, являются ли эти случаи результатом уменьшенной функции яичников, возникающих после процедуры. Основываясь на этих данных, можно заключить, что преждевременная менопауза после эмболизации наступает в весьма небольшом проценте случаев.

– Показания

В норме маточные артерии имеют малый диаметр и проведение в них катетера невозможно. При возникновении фибромиомы диаметр маточных артерий увеличивается соответственно размерам фиброматозных узлов. Таким образом, чем больше размер матки с фиброматозными узлами, тем проще выполнить эмболизацию. Поэтому эмболизация маточных артерий показана не всем пациенткам, а только тем, у которых размер матки соответствует более чем 7 неделям беременности. Если размер матки меньше, вероятность успешного проведения эмболизации маточных артерий значительно уменьшается. Однако, если фибромиома относительно небольших размеров вызывает значительные боли либо сильные кровотечения, а хирургическая операция нежелательна, не показана, либо связана с большим риском, выполнение эмболизации необходимо и оправдано.

– Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к эмболизации маточных артерий относятся:

Непереносимость йодсодержащих контрастных веществ. Для визуализации сосудов под рентгеном используются контрастные вещества, содержащие йод. Аллергические реакции на йодсодержащие препараты делают невозможным выполнения любых эндовакулярных вмешательств, к которым относится эмболизация маточных артерий.

Активная инфекция, септические состояния. Наличие микроорганизмов в крови значительно увеличивает вероятность возникновения гнойных осложнений эмболизации.

Беременность. При беременности происходит расширение всех маточных сосудов (а не только питающих миому). Эмболизация в этом случае может привести к тотальному некрозу матки.

Не рекомендуется выполнение эмболизации на фоне незаконченного курса гормонального лечения. В этом случае отмечается сужение сосудов матки, что ведет к снижению эффективности эмболизации и увеличению вероятности рецидива.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В УКРАИНЕ

В Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины описанный метод лечения фибромиомы матки применяется с 1999 года. За это время произведено около 3000 вмешательств (данные за декабрь 2009 г). Полученные нами результаты лечения соответствуют представленным выше мировым данным. Применяя усовершенствованную нами методику эмболизации, мы не наблюдали ни одного случая инфекционных, ишемических осложнений либо наступления преждевременной менопаузы у наших пациенток. Полученные нами результаты опубликованы в республиканских и зарубежных научных изданиях и были высоко оценены специалистами. Наш опыт применения эмболизации маточных артерий для лечения пациенток с фибромиомой матки дает нам право рекомендовать его всем, перед кем стоит проблема выбора метода лечения этого заболевания.

Миома матки

Миома матки — доброкачественное новообразование, которое происходит из мышечных и соединительных элементов. Наблюдается у 20-25 % женщин в возрасте более 30-ти лет. Развитие опухоли связано с нарушением в системе гипоталамус-гипофиз-корковое вещество надпочечных желез-яичники.

Различают такие формы миом матки : интерстициальную — размещение узлов между мышцами матки; субсерозную — новообразование расположено под брюшиной, которая покрывает матку, и соединено с маткой тонкой ножкой или широкой основой; субмукозную — под слизистой оболочкой. Узлы миомы могут локализоваться в разных отделах матки: в перешейке, шейке, на дне, круглой и широкой маточных связках. Иногда наблюдается округлая миома с диффузным разрастанием опухоли в теле матки.

Клиника. Бессимптомно могут протекать небольшие миомы, особенно субсерозные и интерстициальные. Основными проявлениями болезни являются кровотечения во время месячных или после них, боль внизу живота, в пояснице, нарушение функции соседних органов, иногда бели, бесплодие, неврастения, изменения в сердечно-сосудистой системе.

Кровотечения бывают циклическими (меноррагии) и ациклическими (метроррагии). Меноррагии характерны для интерстициальной и субмукозной локализации узлов, при этом менструации длятся более 7 дней и усиливаются. Метроррагии возникают при субмукозных миомах в связи с некрозом слизистой оболочки. Постоянные ежемесячные кровотечения вызывают малокровие. Больные жалуются на снижение трудоспособности, общую слабость, головную боль, головокружение, усиленное сердцебиение, одышку. Конечности отекают, кожа становится воскообразной. При подозрении на субмукозную миому проводят зондирование матки, гистеросальпингографию, гистероскопию.

Фибромиома матки (препарат послеоперационно)

Для субсерозной миомы матки кровотечения не характерны. Информативным методом диагностики разных форм миомы матки является ультразвуковое исследование.

При некрозе, перекруте ножки миоматозного узла, спайках с тазовой брюшиной, а также при воспалительных процессах в придатках матки ведущим признаком болезни является болевой синдром.

Одно из осложнений – злокачественое перерождение.

Лечение осуществляет гинеколог с учетом возраста больной, скорости роста опухоли, степени выявления симптоматики, локализации узлов, наличии осложнений. Консервативное лечение проводят при небольших опухолях и умеренных кровотечениях (норколут, примолют-нор, золадекс, декапептил). Операция показана при быстром росте опухоли, значительных маточных кровотечениях, которые обусловливают малокровие, симптомах сдавления смежных органов, перекруте ножки узла, некрозе узла опухоли, субмукозных миомах, миоме шейки матки. Оперативные вмешательства могут быть такими: ампутация или экстирпация матки и консервативная миомектомия (удаление миоматозного узла).

Выбор лечения фибромиомы матки

· Медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, противозачаточные таблетки и гормонотерапию;

· Хирургическое лечение – миомэктомия (хирургическое удаление узлов) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки);

· Эмболизация маточных артерий – новый нехирургический метод лечения, которая вызывает уменьшение фиброматозных узлов.

Медикаментозная терапия

Хирургическое лечение:

миомэктомия

Миомэктомия – хирургическая процедура удаления только фиброматозных узлов, с сохранением матки. Этот метод обычно применяется у молодых женщин, которые хотят сохранить способность иметь ребенка. Миомэктомия обычно выполняется хирургом-гинекологом. Как и при любом хирургическом вмешательстве, в этом случае особенно важен выбор врача, который прошел специализацию и имеет опыт выполнения подобных процедур.
Имеется риск, связанный с миомэктомией – инфекция и кровотечение. После операции часто остаются рубцы и спайки, вызывающие проблемы с деторождением и невозможность последующих вмешательств. Долгосрочные изучения пациенток которые хотели забеременеть после миомэктомии, показали вероятность возникновения беременности 40-60 процентов.
В то время как миомэктомия успешно излечивает 80% пациенток, отмечена закономерность: чем больше узлов располагается в матке, тем менее успешно вмешательство. Кроме того, в 10-30 процентах случаев отмечено возникновение новых узлов.

Гистероскопическая миомэктомия

Этот метод лечения пригоден только для внутриматочных (субмукозных) узлов. Разрезы кожи при этом не производятся. Специалист вводит в полость матки специальный гибкий инструмент, снабженный волоконной оптикой (гистероскоп) и удаляет фиброматозные узлы при помощи специальных инструментов, проводимых через гистероскоп. Большие узлы удаляются полностью либо частично – гистероскоп удаляет часть узла, выступающую в просвет матки.Приблизительно 10-20 процентов фиброматозных узлов находится в позиции, позволяющей их удаление при помощи гистероскопа. Обычно это амбулаторная процедура, выполняемая в первой неделе после менструации под местной анестезией.
Лапароскопическая миомэктомия может использоваться, если узел находится на внешней стороне матки (субсерозно). В животе делается несколько маленьких разрезов, через которые врач вводит в брюшную полость миниатюрную видеокамеру и специальные хирургические инструменты, при помощи которых и удаляется опухоль. Эта операция выполняется под общим наркозом.

Хирургические лечение: гистерэктомия (удаление матки)

Правильное медицинское название этого метода – эмболизация маточных артерий. Этот метод лечения является новым подходом к лечению фибромиомы путем блокирования кровотока по артериям, которые снабжают кровью фиброматозные узлы. Это – минимально агрессивная процедура, малоболезненная, не требующая повреждения кожных покровов (кроме прокола кожи иглой) и выполняемая без общего наркоза.
Эмболизация маточных артерий делается в больнице эндоваскулярным хирургом (рентгенхирургом, интервенционным радиологом – разные названия одной специальности) – обученным специалистом, выполняющим эту и другие минимально агрессивные процедуры.

Эндоваскулярный хирург делает прокол кожи иглой в паховой складке (место перехода бедра в живот) и, попав в бедренную артерию, проводит в нее тонкую (2-3 мм), особым образом изогнутую трубку – катетер. Поскольку данная процедура малоболезненна, используется только местная анестезия. Эндоваскулярный хирург проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, позволяющей следить за перемещением катетера внутри тела. Катетер подводится в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью фиброматозные узлы.

После этого выполняется артериограмма – введение в маточную артерию специального контрастного вещества, видного под рентгеном, что позволяет увидеть фибромиому и подтвердить правильность положения катетера.
Затем эндоваскулярный хирург вводит в катетер маленькие (размер песчинки) пластиковые частицы (пенополиуретан, поливинилалкоголь) или частицы желатиновой губки. Эти частицы разносятся по артериям, питающим фиброматозные узлы, и, застревая в сосудах соответствующего диаметра, закупоривают их.

Эмболизация продолжается до полной закупорки всех ветвей, питающих фиброматозные узлы. Процедура повторяется с другой стороны, чтобы блокировать снабжение узлов кровью с обеих сторон. Иногда удается блокировать обе маточные артерии через один прокол кожи, иногда приходится делать дополнительный прокол в паховой складке с другой стороны. После окончания эмболизации делается контрольная артериограмма, подтверждающая отсутствие кровоснабжения фиброматозных узлов. Проколы кожи, через которые вставлялся катетер, обрабатываются, на них накладывается стерильная давящая повязка на 12 часов. В результате ограничения снабжения кровью, опухоль (или опухоли) начинает уменьшаться в размерах.

Эмболизация маточной артерии обычно требует пребывания в больнице в течение суток, хотя некоторые женщины идут домой тот же самый день. После процедуры необходим постельный режим в течение 6-8 часов. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства для борьбы с болевым синдромом, который с разной степенью интенсивности возникает у всех пациенток. Кроме того, может возникнуть повышение температуры. В этом случае дополнительно назначаются противовоспалительные средства. Полное восстановление занимает, как правило, 2 недели, однако этот срок может несколько удлиняться (зависит от размера и количества узлов).
В то время, как эмболизация с целью лечения фибромиомы матки в мире используется только с 1998 года, сам метод эмболизации маточных артерий далеко не нов. Процедура успешно используется эндоваскулярными хирургами всего мира в течение более 20 лет для борьбы с послеродовыми кровотечениями и некоторыми другими заболеваниями. Ныне эмболизация фибромиомы матки выполняется эндоваскулярными хирургами всех развитых стран.

Синехии внутриматочные

Синехии внутриматочные — спаечный процесс в полости матки. Возникают после тщательного выскабливания полости матки, особенно повторно. Часто являются причиной бесплодия и невыношения беременности.

Диагностика базируется на данных гистероскопии, гистерографии, зондирования полости матки.

Лечение хирургическое.

Предраковые состояния эндометрия

К предраковым состояниям относятся гиперпластические процессы — атипичная гиперплазия, аденоматоз и аденоматозные полипы. Железисто-кистозная гиперплазия, если она наблюдатся в постменопаузе или неоднократно рецидивирует в репродуктивном возрасте, тоже относится к предраковым состояниям.

Причина возникновения гиперпластических процессов — разнообразные гормональные нарушения на уровне гипоталамус -гипофиз-яичники.

К группе риска возникновения гиперпластических процессов относят женщин с ожирением, сахарным диабетом, гиперпластической болезнью, поздним началом менопаузы.

Клиника. Чаще всего предраковые процессы проявляются ациклическими маточными кровотечениями, которые могут быть как значительными, так и мизерными, но длительными. Чаще эти кровотечения возникают после задержки менструации от нескольких недель до нескольких месяцев. Возможны и циклические кровотечения, которые возникают во время менструации и долго не заканчиваются.

Диагностика. При биманульном исследовании отклонений от обычных анатомических состояний, как правило, не находят. Только при аденоматозе иногда определяют незначительное увеличение матки. Одним из методов диагностики является цитологическое исследование мазков из полости матки, полученных с помощью шприца Брауна. Можно применять гистероскопию, которая дает возможность осмотреть полость матки, установить локализацию процесса, а также полноценность выскабливания. Применяется также гистерография, которая дает возможность выявить наличие и локализацию полипов. При ультразвуковом исследовании полости матки определяют толщину эндометрия, его неоднородность.

Ведущим методом в диагностике следует считать гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного при раздельном выскабливании слизистой оболочки и цервикального канала. Для железисто-кистозной гиперплазии характерно увеличение количества желез, часть которых находится в виде кист. Полипоз образуется в результате прогрессирующего развития гиперплазии.

Атипичная гиперплазия гистологически характеризуется полиморфизмом желез и значительным количеством патологических митозов.

Ендометрий атипичная гиперплазия.

Лечение необходимо начинать с выскабливания слизистой полости матки. Гистологическое подтверждение наличия гиперпластического процесса является показанием для гормонотерапии. Поскольку при гиперпластических процессах всегда имеется гиперэстрогенемия, оправданной является терапия прогестинами, в частости, оксипрогестерона капронатом.

В репродуктивном возрасте его назначают 1 раз в месяц на 12-14-й день на протяжении 5-6 циклов. В случае полипоза следует вводить его дважды в месяц на 12-й и 19-й или 14-й и 21-й день цикла. В менопаузальном периоде оксипрогестерона капронат вводят 1-2 раза в неделю в течение 5-6-ти месяцев, затем дозу постепенно снижают (до 2-х раз каждые 2 месяца). В менопаузе можно применять андрогены (метилтестостерон, тестенат, сустанон-250). Показаниями к хирургическому лечению является отсутствие эффекта от гормонотерапии, противопоказания к ней или ее непереносимость.

Все больные с гиперпластическими процессами эндометрия должны находиться на диспансерном учете 5 лет. Акушерка ФАП, женской консультации, лечебной амбулатории должна следить за полнотой выполнения лечения, назначенного врачом, а также обеспечивать регулярные контрольные осмотры женщин, которые находятся на диспансерном учете. Своевременное лечение предраковых состояний эндометрия является ведущим фактором в профилактике рака эндометрия.

Доброкачественные опухоли яичников.

К ранним и относительно постоянным симптомам опухолей яичников (доброкачественных и злокачественных) относятся болевые ощущения, иногда совсем легкие, обозначаемыми больными лишь как “потягивание” в нижних отделах живота, преимущественно односторонние. Иногда имеется чувство тяжести внизу живота, постоянные или периодические боли в животе без определенной локализации, иногда в подложечной области или подреберье. Боли могут прекращаться на более или менее длительные промежутки времени. Заболевание может проявляться впервые внезапными острыми болями в результате перекрута ножки опухоли или разрыва ее капсулы.

К числу относительно ранних, но редких симптомов заболевания относится расстройство мочеиспускания или функции кишечника в результате давления даже небольшой опухоли яичника, расположенной впереди или позади матки. Первым симптомом может быть увеличение живота или появление “затвердения” в нем.

Проблема ранней диагностики злокачественных опухолей яичников является одной из наиболее трудных и нерешенных. Актуальность ее обусловлена несомненным ростом заболеваемости и смертности от этой патологии, отмечаемой за последние десятилетия во многих странах мира. Большинство (75-87%) больных злокачественными опухолями яичников поступают на лечение в запущенных стадиях заболевания. В то же время известно, что если при ранних стадиях заболевания пятилетняя выживаемость составляет 60-100%, то при третьей и четвертой стадиях ее значение не превышает 10% (Жорданиа К.И.,1992).

Многие авторы (Яцык В.И., 1982; Соколов А.В., 1998; Чекалова М.А., 1992) считают, что поздняя диагностика злокачественных опухолей яичников обусловлена как ограниченностью клинических методов исследования, так и отсутствием, либо недостаточностью субъективных ощущений у больных и, следовательно, поздним обращением за медицинской помощью.

При злокачественных опухолях яичников, так же как и при озлокачествлении доброкачественных опухолей, вначале выраженных особенностей злокачественного характера обычно нет. Наиболее заметными симптомами, но уже не ранними являются: ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудание. Болевые ощущения выражены ярче, чаще отмечается вздутие кишечника, особенно в верхнем отделе, и насыщение от малых порций пищи, что обусловлено большим объемом опухоли, появлением метастазов в сальнике и по висцеральной брюшине, создающими затруднения при отхождении газов, накоплением асцита. По мере роста опухоли или при нарастании асцита увеличивается живот, развивается одышка. Прогрессированию опухоли иногда сопутствует повышение температуры тела. Таким образом, анализ субъективных и объективных симптомов заболевания в случаях как ранних, так и далеко зашедших стадиях злокачественных опухолей яичников показал, что ориентация на симптомы не может служить целям ранней диагностики, так как не выявлены симптомы, характерные лишь для ранних стадий заболевания.

Если анатомические особенности целого ряда органов (шейка матки, желудок, легкое и др.) с внедрением эндоскопических и цитолгических методов исследования дали возможность детально изучить предраковые состояния и ранние формы рака, то сложности визуализации начальных этапов бластомогенеза в яичниках, поздняя клиническая выявляемость их опухолевого поражения привели к тому, что морфологическая семиотика раннего рака яичников до сегодняшнего дня не разработана.

О предопухолевых состояниях яичников известно мало. Отрицая роль воспаления в развитии опухолей яичников, А.И.Серебров в приведенной им классификации предопухолевых заболеваний женских половых органов относит к таковым доброкачественные опухоли яичников. Однако доброкачественным опухолям яичников должен предшествовать какой-то иной процесс. Некоторые экспериментальные работы служат основанием подозревать в качестве первопричины гормональные нарушения.

Доброкачественные опухоли яичников в той или иной степени надо считать предраковыми, ибо большинство раков яичников развивается на фоне предсуществующих (преимущественно цилиоэпителиальных) кист яичников. По данным А.Б.Гиллерсона и Л.А.Соловьевой, среди 115 больных раком яичников у 40% опухоли развились на фоне цилиоэпителиальных кистом, у 13% – на фоне псевдомуцинозных. Опухоли яичников (доброкачественные и злокачественные) могут возникнуть в любом возрасте, у девушек и даже у девочек, но чаще появляются в 40-50 лет. По частоте они занимают второе место среди других опухолей женских половых органов, со значительным превалированием доброкачественных форм (75-80%).

Суждения о значении анамнестических данных у больных раком яичников неоднородны, но все же, суммируя их, можно найти указания на признаки предшествовавших гормональных нарушений: более позднее наступление менструаций, более частое бесплодие, меньшее число беременностей и раннее или позднее наступление менопаузы при различных нозологических формах опухолей. Особое значение имеют сведения о предшествующей операции по поводу доброкачественной опухоли яичника. Известно, что при одностороннем удалении доброкачественной опухоли яичника весьма вероятно возникновение опухоли в другом яичнике, и при этом уже злокачественной (Н.Н.Блохин, 1980). Имеют значения также сведения об опухолевых заболеваниях в семье.

Бурное развитие биологических наук в последнее десятилетие и особенно интенсивные исследования в экспериментально-теоретической онкологии, позволили добиться значительных успехов в познании генетических факторов, причастных к возникновению неоплазий у человека. В настоящее время уже нет сомнений в том, что в основе злокачественных новообразований (в том числе и рака яичников) лежат повреждения генетического аппарата в герминальной (половой) и соматической клетках, делающие эти клетки чувствительными к воздействию внешнесредовых канцерогенных факторов, способных запустить процесс малигнизации. В зависимости от того, в какой клетке произошла первоначальная мутация – половой или соматической, рак может быть наследственным и спорадическим.

В последнее время решение вопросов этиологии, патогенеза и ранней диагностики во многом связывают с медико-генетическими исследованиями, направленными на изучение роли наследственной предрасположенности к развитию рака яичников, их генетической гетерогенности и выявление лиц среди родственников с потенциально высоким риском заболеть этой формой рака.

В семьях больных раком яичников аналогичная форма рака встречается в 4-6 раз чаще, чем в популяции. В этих семьях также наблюдалось 4-х кратное повышение частоты рака молочной железы, по сравнению с общей популяцией. Риск заболеть раком яичников для родственниц первой степени родства в таких семьях в 9-10 раз превышал максимальное значение накопленного общепопуляционного риска.

Анализ рака яичников, основанный на использовании такого подхода, позволил рассмотреть это заболевание как мультифакториальное. Вклад генетических факторов в развитие рака яичников составил 54%, соответственно вклад внешнесредовых – 46%, что с одной стороны соответствует представлениям о сложном взаимодействии наследственных и внешнесредовых факторов в развитии заболевания, с другой – говорит о генетической гетерогенности этого заболевания.

Фундаментальными работами, посвященными выявлению наследственных форм рака яичников и генетической гетерогенности, явились работы Lynch H., в которых он констатировал, что примерно 18% онкологических больных в семейном анамнезе имеет родственников, пораженных раком разных анатомических локализаций и особенно органов женской репродуктивной системы.

Клинико-генеалогический анализ тысяч родословных больных с опухолями органов женской репродуктивной системы позволил этим авторам разработать критерии, которые могут использоваться для идентификации наследственных форм этих заболеваний. К ним относятся:

1. наличие 2-х и более родственниц 1-ой степени родства (мать-дочь, сестра-сестра), пораженных раком яичников и/или молочной железы, и/или эндометрия;

2. 2) пропорция пораженных от общего числа членов семьи (женщин) в возрасте 35 лет и старше составляет 33-50%;

3. 3) наличие в семье лиц, заболевших раком яичников и первично множественными опухолями разных анатомических локализаций, включая рак органов репродуктивной системы.

Каждый из этих критериев является показанием для обращения семьи за консультацией.

Все опухоли яичников можно разделить на две основные группы:

 небластоматозные непролиферирующие;

 бластоматозные пролиферирующие.

Классификация опухолей яичников (международная):

I. Эпителиальные опухоли:

А. Серозные опухоли.

Б. Муцинозные опухоли.

В. Эндометриоидные опухоли.

Г. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.

Д. Опухоли Бреннера.

Е. Смешанные эпителиальные опухоли.

Э. Недифференцированная карцинома.

Ж. Эпителиальные опухоли, которые не классифицируются.

II. Опухоли стромы полового тяжа:

А. Гранулезостромально-клеточные опухоли.

Б. Андробластомы.

В. Гинандробластома.

Г. Опухоли стромы полового тяжа, которые не классифицируются.

III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли.

IV. Герминогенные опухоли:

А. Дисгерминома.

Б. Опухоль эндодермального синуса.

В. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератома.

Э. Смешаные герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома:

А. Чистая (без примеси других форм).

Б. Смешанная с дисгерминомой и другими формам герминогенных опухолей.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.

VII. Опухоли, которые не классифицируются.

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

IX. Опухолевидные процессы.

А. Лютеома беременности.

Б. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.

В. Массивный отек яичника.

Г. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.

Д. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и (или) желтые тела.

Е. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).

Э. Эндометриоз.

Ж. Поверхностные эпителиальные кисты-включения (герминальные кисты-включения).

З. Простые кисты.

И. Воспалительные процессы.

К. Параовариальные кисты.

Диагностика опухолей яичников

В диагностике опухолей яичников ведущую роль играет гинекологическое исследование. При осмотре с помощью зеркал следует обратить особое внимание на состояние и расположение шейки матки в малом тазу (ее смещение, доступность осмотру), на вид сводов и стенок влагалища (наличие или отсутствие метастатических узлов в стенках, экзофитные образования на них).

Из всех видов двуручного гинекологического исследования наиболее информативным является двуручное ректовагинальноабдоминальное, при котором кроме состояния тела, шейки матки и придатков, их величины, консистенции, подвижности болезненности, характера поверхности, связи с окружающими органами можно определить состояние параметральной клетчатки и прямокишечно-маточного пространства, в котором при значительном распространении опухоли определяются различных размеров имплантанты, пальпируемые в виде «шипов». При обследовании девочек и девушек обязательным является ректоабдоминальное исследование. Нередко наличие асцитической жидкости в брюшной полости делает неясным пальпаторную картину при гинекологическом исследовании. В таких случаях это исследование надо повторить после парацентеза и эвакуации асцитической жидкости из брюшной полости. Эвакуированная из брюшной полости асцитическая жидкость в обязательном порядке должна быть исследована на наличие в ней атипических клеток.

Больным с подозрением на рак яичников с целью уточнения локализации опухоли (желудок, кишечник, метастазы в яичники) и стадии ее распространения необходимо рентгенологическое обследование легких, желудочно-кишечного тракта и почек (экскреторная урография), а также ректороманоскопия, цистоскопия и хромоцистоскопия.

Из специальных методов исследования при подозрении на рак яичников и для определения стадии его распространения применяются:

· 1) эндоскопические (лапаро- и кульдоскопия);

· 2) рентгенологические (контрастные: пневмо-, пельвиография, чрезматочная флебография таза, илиокавография, лимфография и бесконтрастные: обзорный снимок брюшной полости, при котором по величине фланговой полоски (между стенкой восходящей ободочной кишки и париетальным листком брюшины правого латерального канала) и наличию или отсутствию на рентгенограмме четких контуров нижненаружного края правой доли печени можно судить о наличии в брюшной полости асцитической жидкости);

· 3) цитологические (исследование на атипические клетки жидкости, полученной при пункции брюшной и плевральных полостей, а также исследование смывов из полости малого таза, полученных при пункции брюшной полости через задний свод влагалища):

· 4) радиоизотопные методы (сканирование печени для обнаружения метастазов в ней, изотопная рентгенография).

Выполнение эндоскопических, контрастных рентгенологических и цитологических методов исследования должно производиться высококвалифицированными специалистами только в условиях стационара по строгим показаниям, так как в ряде случаев возникают серьезные осложнения (ранение половых органов, газовая эмболия, кровотечения и т. д.).

Трактовка данных специальных методов исследования (особенно рентгеноконтрастных) требует достаточного опыта в чтении результатов исследования и сопоставления их с клинической картиной заболевания у данной конкретной больной.

Таким образом, клиническое обследование в полном объеме чаще всего позволяет правильно поставить диагноз и определить степень распространения процесса. Если при клиническом обследовании больной встречаются затруднения в трактовке полученных данных, то необходимо прибегнуть к чревосечению, которое явится заключительным этапом диагностики и в большинстве случаев одновременно первым этапом лечения.

Небластоматозные непролиферирующие опухоли яичников

Киста яичника — это полость, наполненная жидким содержимым, которая возникает в результате задержки и чрезмерной секреции жидкости. Чаще всего кисты локализируются в яичнике (киста желтого тела, киста яичника фолликулярная, лютеиновые кисты, киста дермоидная) и в придатке, расположенном над яичником (параовариальная киста).

Киста яичника фолликулярная

Киста яичника фолликулярная — однокамерное тонкостенное образование тугоэластичной консистенции с прозрачным содержимым, которое возникает вследствие скопленения жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле. Может возникать в любом возрасте,чаще –вследствии перенесенного воспалительного процесса. В таком образовании отсутствует истинный бластоматозный процесс. Клиника. Основной симптом–боль внизу живота¸ реже – нарушение менструального цикла .Киста пальпируется сбоку или спереди от матки. Она плотноэластичной консистенции, малоболезненная при пальпации, ее диаметр не превышает 10-ти см. Нередко сопровождается воспалительным процессом в области придатков матки.

Лечение. Наблюдение на протяжении 2-3-х менструальных циклов. Если опухолевидное образование не рассасывается, то показана хирургческая операция — резекция или удаление яичников. Это необходимо, поскольку до операции трудно дифференцировать кисту от серозной кистомы яичника. У женщин климактерического периода и постменопаузы проводится операция удаления придатков и матки.

Киста желтого тела

Киста желого тела — это ретенционное образование диаметром до 8 см, наполненное светлой прозрачной жидкостью, иногда с примесями крови. Стенки кисты толстые. Встречается довольно редко (2-5 % относительно всех опухолей яичников) у женщин в возрасте от 16-ти до 55-ти лет.

Клиника. Основная жалоба — боль внизу живота в связи с сопутствующим воспалительным процессом в придатках матки. Отсутствуют специфические клинические признаки. Могут быть осложнения — кровоизлияние в полость кисты. Киста желтого тела чаще всего пальпируется сбоку от матки, имеет неравномерную консистенцию. Нередко возникает во время беременности, после прерывания которой быстро рассасывается.

Лечение. При подозрении на кисту желтого тела следует провести наблюдение на протяжении 2-3-х менструальных циклов, поскольку она может рассосаться. Если этого не случилось, то показано оперативное вмешательство, поскольку до операции невозможно исключить наличие истинной опухоли яичника.

Параовариальная киста

Киста параовариальная — ретенционное однокамерное образование между листками широкой связки матки, которое происходит из размещенного над яичником придатка. Появляется в основном в возрасте 20-40 лет. Это объясняется тем, что именно в этом репродуктивном возрасте придаток достигает наибольшего развития; у женщин старшего возраста не поддается атрофии. Параовариальная киста в детском возрасте случается очень редко. Киста имеет плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность, округлую или овальную форму, наполнена прозрачным жидким содержимым. Кисты могут быть как маленькими, так и гигантскими; чаще диаметр их достигает 8-10 см. Стенка тонкая, прозрачная, с сосудистой сеткой.

Клиника. Боль внизу живота, в пояснице. При больших размерах опухоли имеют место симптомы сдавления соседних органов. При перекруте ножки параовариальной кисты развивается клиническая картина острого живота.

Лечение хирургическое — удаление кисты.

Текалютеиновые кисты

Текалютеиновые кисты также относятся к ретенционным кистам яичников. Они могут самостоятельно рассасываться в результате лечения основного заболевания — пузырного заноса или хорионэпителиомы матки, при которых они возникают. Считаем целесообразным подчеркнуть, что ретенционные кисты встречаются в основном у женщин молодого возраста. С большой осторожностью такой диагноз можно установить женщинам в климактерическом периоде после исключения истинной опухоли яичника. С целью диагностики целесообразно проводить методы ультразвукового исследования и лапароскопии.

Больные с диагнозом кисты яичника должны находиться на диспансерном учете. Ретенционные кисты небольших размеров могут рассасываться под влиянием противовоспалительной терапии. Поэтому допустимо их лечить в течение 4-6-ти недель. Необходимо помнить, что своевременная диагностика и лечение ретенционных кист в конечном результате является профилактикой рака яичника. Истинная опухоль яичника обнаруживается у каждой третьей — четвертой больной женщины с диагнозом ретенционной кисты. Поэтому целесообразно вовремя ставить вопрос об оперативном лечении.

Бластоматозные пролиферирующие опухоли яичников (кистомы яичников)

Кистома яичника серозная
(цилиоэпителиальная)

Кистома яичника серозная (цилиоэпителиальная) — истинная доброкачественная эпителиальная опухоль яичника, которая чаще бывает однокамерной, односторонней, может достигать больших размеров. Содержит серозную жидкость желто-соломенного цвета.

Рост опухоли вызывает увеличение размеров живота, нарушение функций соседних органов.

При бимануальном исследовании сбоку или сзади от матки определяют плотноэластичную неболезненную опухоль.

Лечение хирургическое — удаление кистомы. Прогноз благоприятный.

Кистомы яичника папиллярные

Кистомы яичника папиллярные бывают инвертирующими (сосочки растут внутрь капсулы кистомы) и эвертирующими (сосочки размещаются на наружной поверхности капсулы, при этом опухоль часто приобретает вид цветной капусты), а также смешанные, когда сосочки располагаются на наружной и внутренней поверхности капсулы.

Последние часто бывают двусторонними, наблюдаются у женщин детородного периода, сопровождаются асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, разрастанием сосочков по брюшине, нередко перерождаются в рак.

Диагноз опирается на результаты бимануального и ультразвукового исследований, лапароскопии.

Лечение оперативное.

Фиброма яичника

Фиброма яичника — доброкачественная опухоль, которая развивается из стромы яичника. Имеет круглую или овальную форму, плотная, односторонняя, может достигать размера головы человека, возникает у женщин в возрасте 40-50-ти лет. Может протекать бессимптомно или с асцитом, изредка присоединяются гидроторакс и анемия (синдром Мейгса).

Лечение оперативное.

Особенные формы опухолей яичников

Андробластома (адренобластома)

Андробластома (адренобластома) — опухоль, которая вырабатывает тестостерон, и в связи с этим имеет маскулинизирующие свойства. Наблюдается редко, течение часто злокачественное.

Клиника. Характерны атрофия молочных желез, матки, наружных половых органов. Одновременно строение тела становится похожим на мужское: появляется рост волос на лице, груди, конечностях, голос становится грубым.

Диагностика. Важную роль играют ультразвуковое исследование, лапароскопия, биопсия яичника.

Лечение хирургическое (удаление пухоли).

Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Текома
(текаклеточная опухоль)

Текома (текаклеточная опухоль) относится к эстрогенопродуцирующим опухолям, чаще доброкачественная. Развивается в возрасте 60-ти лет и больше; односторонняя, круглой или овальной формы. Размеры ее могут быть разными — от небольших до размера головки новорожденного. У девочек наблюдается преждевременное половое созревание, у женщин в менопаузе — маточные кровотечения. Асцит возникает как при доброкачественном, так и злокачественном течении болезни. Злокачественная текома чаще развивается в молодом возрасте.

Диагностика базируется на клинической картине, бимануальном выявлении опухоли яичника и увеличении матки, а также на данных ультразвукового исследования, лапаро- , гистероскопии.

Лечение оперативное.

Прогноз при доброкачественном течении благоприятный, при злокачественном — сомнительный.

Дисгерминома

Дисгерминома — злокачественная опухоль яичника, которая возникает из элементов недифференцированных гонад, сохраняющихся в воротах яичника с эмбрионального периода развития.

Клиника. Опухоль появляется преимущественно у инфантильных женщин в возрасте до 30-ти лет. Наблюдаются незначительные месячные, которые происходят редко. Бимануально определяют опухоль придатков, которая имеет плотную консистенцию, узловатую поверхность. Новообразование развивается быстро, метастазируя в органы грудной клетки.

Диагностика сложная. Учитывают клиническую картину, данные лапароскопии, гистологического исследования биоптата.

Лечение оперативное с последующей лучевой терапией.

Прогноз неблагоприятный.

Тератобластома яичника

Тератобластома яичника — злокачественная опухоль, которая наблюдается редко, в основном в детском и подростковом возрасте.

Клиника. Боль внизу живота, слабость, недомогание. Асцит появляется в случае застарелой формы. Быстро наступает метастазирование.

Диагностика. Окончательный диагноз устанавливают по данным гистологического исследования.

Лечение оперативное, после чего применяют рентгенотерапию.

Фолликулома

Фолликулома — гормонально активная опухоль, которая продуцирует эстрогены. Размеры ее — от микроскопических включений до 40 см в диаметре; цвет — желтый. Фолликулома бывает как доброкачественная, так и злокачественная.

Клиника. Проявления зависят от степени гиперэстрогении и возраста женщины. У девочек наблюдается преждевременное половое созревание: появление оволосения на лобке и в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. У женщин детородного возраста сначала возникает аменорея, позже появляются ациклические кровотечения; в постменопаузе — маточные кровотечения.

Диагностика. Диагноз подтверждается данными ультразвукового исследования, лапароскопии, гистологического исследования биоптата.

Лечение хирургическое. При злокачественной гранулезоклеточной опухоли удаляют матку с придатками и проводят резекцию сальника. Химиотерапию назначают при III и IV стадиях ракового процесса.

Киста дермоидная

Киста дермоидная – доброкачественная опухоль¸ которая может развиватся у женщины любого возраста. Она располагается спереди от матки,имеет сравнительно небольшие размеры, гладкую поверхность, долгую ножку. На разрезе киста имеет собой тонкостенное образование, выполненное жировым содержимым, может содержать волосы, костные образования, зачатки зубов.

Клиника. Новообразование небольшого размера, протекает бессимптомно. При больших опухолях возникает боль, ощущение тяжести внизу живота. При бимануальном исследовании в области придатков, кпереди от матки, определяют опухоль неравномерной плотности.

Для диагностики применяют ультразвуковое исследование, лапароскопию.

Лечение хирургические — удаление кисты.

Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение встречается у 0,4-1,7 % больных.

Заболевания молочной железы.

За последние 5 лет частота онкологической заболеваемости у подростков в возрасте 17-19 лет увеличилась в среднем на 13%.

Первый пик заболеваемости приходится на репродуктивный период от 30 до 40 лет. По данным статистики число заболевших за этот период составляет 80-100 на 100 000 женщин. В последующие годы жизни отмечается увеличение частоты рака молочных желез, в частности, если в 50 лет регистрируется 180 случаев, то после 65 лет — 250 случаев на 100 000 женщин.

По данным ВОЗ, к концу столетия раком молочных желез ежегодно будет болеть около 750 тыс. женщин, что может явиться главной причиной смертности женщин в возрасте от 40 до 55 лет .

Такая же тенденция прослеживается в большинстве европейских государств. По данным Юнеско, ведущей причиной смерти среди молодых женщин в 28 индустриальных странах за последние 10 лет является рак молочной железы.

В настоящее время общепризнанно, что рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации эпителия молочных желез. В связи с этим очевидно, что в последние годы интерес к доброкачественным заболеваниям значительно возрос, а снижение заболеваемости мастопатией — реальный путь к снижению частоты рака молочной железы.

Классификация

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы. Отличительной особенностью молочной железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и патологических изменений, а также различных типов доброкачественной диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение молочной железы характеризуется большой вариабельностью в зависимости от возраста, состояния репродуктивной системы и периода менструального цикла.

По определению ВОЗ (1984), мастопатия — это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Мастопатии представляют собой группу гетерогенных заболеваний, имеющих сложную клиническую и гистологическую картину, что весьма затрудняет не только диагностику, но и терминологическое обозначение диффузных процессов. Если по поводу классификаций узловых образований значительных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диффузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки.

В клинической практике до сих пор широко бытует тенденция относить острые и хронические воспалительные процессы, патологическую секрецию, нарушение развития желез и другие процессы к ФКБ.

Заболевания молочной железы вне беременности, объединяемые общим термином “мастопатия”, называют также “дисгормональными дисплазиями”. Данный термин, не отличающийся точностью, отражает в какой-то степени патогенез и отчасти морфологические изменения. На сегоднешний день существует большое число классификаций дисгормональных дисплазий, каждая из которых более или менее полно отражает прогрессивные и регрессивные изменения.

В последние годы предложена клинико- рентгенологическая классификация, удобная для пользования в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются с помощью рентгенографии, при ультразвукового сканирования и морфологического исследования.

1. Диффузная форма фиброзно- кистозной мастопатии (ФКМ):

— диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
— диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;
— смешанная форма диффузной мастопатии;
— склерозирующий аденоз.

2. Узловая ФКМ

Степень выраженности этих процессов определяется условно, по соотношению соединительнотканного, железистого компонентов и жировой ткани.

Этиология

ФКБ является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и рака молочных желез во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития данного заболевания, поскольку мастопатия — мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды.

В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждается, что доброкачественные заболевания молочных желез в 70% случаев сочетаются с различными нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах.

На общность дисгормональной патологии молочных желез и ряда гинекологических заболеваний указывают многие авторы, которые единодушны в том, что среди многообразия экзо- и эндогенных факторов определяющим в патогенезе доброкачественных заболеваний молочных желез является нарушение ритма секреции гонадотропных гормонов, а возникший при этом гормональный дисбаланс выражается в абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостатке прогестерона.

Таким образом, решающая роль в развитии заболеваний молочных желез отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы.

Вместе с тем мастопатия нередко наблюдается у женщин с овуляторными циклами и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в возникновении патологии молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецепторного аппарата определяет возникновение патологического процесса .

В неизменной ткани молочной железы количество рецепторов минимально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в молочных железах могут не выходить за рамки физиологической нормы, тогда как у других при условии активации рецепторного аппарата способны перейти в патологический процесс с последующим развитием пролиферативных процессов.

Жировая ткань молочной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является в качестве депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается , что является одним из факторов увеличения риска развития заболеваний молочных желез.

В возникновении дисгормональной патологии молочных желез опосредованную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени происходит ферментативная инактивация и коньюгация стероидных гормонов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим обменом. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластических процессов в молочных железах при заболеваниях печени.

Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы. Действие тиреоидных гормонов на молочную железу может реализовываться различными путями, непосредственно или через действие на рецепторы к другим гормонам, в частности к пролактину. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выявлена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатий в 3,8 раза.

Клиническое обследование

Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных. Важное значение в понимании причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных и особенно сопутствующих заболеваниях половых органов, печени и щитовидной железы. Особого внимания заслуживают сведения о характере и времени начала менструаций. Учитывают возраст наступления первой беременности, число родов, искусственных и самопроизвольных абортов. Не следует пренебрегать данными социально-бытового характера, поскольку известно, что одним из ведущих причинных факторов возникновения мастопатии является длительный психический стресс. Как уже было сказано, у части больных мастопатия проявляется на фоне генетической предрасположенности, в связи с чем важно установить характер заболеваний у ближайших родственников, особенно акцентируя внимание на заболеваниях женских половых органов и молочных желез. Уточняют жалобы, время их появления, связь с менструальным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное исследование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментаций и т. д.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональных лимфатических узлов, которая позволяет определить консистенцию молочных желез, симметричность, наличие уплотнений, их характер, распространенность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями.

Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям, определяют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность.

Маммография

Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенмаммография. Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В последнее время в литературе и особенно в средствах массовой информации появились сообщения о том, что регулярная маммография может способствовать развитию индуцированных раков молочной железы. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение .

В 1991 г. на Международном симпозиуме по маммографии в Москве были продемонстрированы данные, оценивающие риск маммографического скрининга. Было обнаружено, что при регулярном ежегодном проведении маммографии у 2 млн женщин лишь в одном случае был диагностирован индуцированный рак молочных желез.

Л. Е. Денисов (1996) полагает, что 80,1% непальпируемых новообразований в молочных железах выявляются при проведении первичной маммографии. Ежегодное обследование молочных желез позволяет выявить непальпируемый рак I стадии у 92,9% женщин. Высокая ценность данного метода и минимальные дозы облучения позволяют добиться снижения смертности от рака.

В настоящее время во всем мире принято (ВОЗ, 1984), начиная с 35 лет, проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет — 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям.

Как правило, маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.

Другие методы диагностики

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патологического процесса, полученного при других методах исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 г., но широкое применение получило лишь с 80-х годов.

Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований — 80%. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани.

Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

Довольно широкое распространение в 70-е годы получил метод термографии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешающая способность, невозможность детализации структуры молочных желез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным методам.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недостаточно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.

Для диагностики изменений, локализованных в молочных ходах, применяют метод дуктографии. Контрастное вещество с добавлением метиленовой синьки вводят в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводят маммографию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

Для диагностики ФКМ используют пункционную биопсию с последующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных методов оценки патологического процесса [4]. Точность диагностики составляет 90-100%.

С целью определения патологических процессов в молочной железе проводится пневмокистография. Впервые данный метод был предложен французскими маммологами G. Gros и L. Sigrist в 1952 г. для диагностики внутрикистозной патологии.

Полость кисты пунктировалась с последующей аспирацией. В спавшуюся кистозную полость вводился воздух в количестве, равном объему эвакуированной жидкости. Для дополнительного контроля полноты опорожнения полости проводилась маммография в двух проекциях. С целью улучшения визуализации G. Heber в 1972 г. предложил перед введением воздуха вводить контрастное вещество для получения двойного контрастирования. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способностью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1-2 мм. Как показал дальнейший опыт применения данной методики, возможности пневмокистографии значительно шире, поскольку позволяют не только оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладают высоким терапевтическим эффектом.

Так, по данным ряда авторов, терапевтический эффект пневмокистографии достигает 75% .

Учитывая многократную лучевую нагрузку на этапе комплексного обследования, в последнее время все чаще используют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возможность произвести более точную прицельную пункцию, пунктировать кистозные образования диаметром от 0,5 см .

Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормонально зависимым процессом, определение гормонального статуса является обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной тактики.

В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом заболеваний молочных желез. Имеются сообщения, что у большинства нелеченых больных с диффузной мастопатией содержание пролактина в крови находится на верхней границы нормы .

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышенном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатий. Определение роли маркеров в прогнозировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с пролиферативными формами мастопатий.

По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.

Самообследование груди

Самообследование груди должно войти в привычку. Если женщина еще менструирует, самообследование следует проводить раз в месяц на 7–10 день от первого дня начала менструации, когда проходят болезненность и набухание груди. Если уже установилась менопауза или менструальные циклы стали нерегулярными, делать это необходимо раз в месяц в любое, но фиксированное время вне нагрубания молочных желез.

Женщинам следует рекомендовать проводить самообследование по следующим правилам:

Шаг 1 – Самоосмотр.

Начинайте с осмотра белья в тех местах, где оно прикасается к соскам, и убедитесь в отсутствии каких-нибудь пятен.

Осмотрите соски и ареолу и убедитесь, что нет покраснения, высыпания, шелушения, втяжения, изъязвления или других изменений этой зоны.
Станьте перед зеркалом, обнажитесь до пояса, поднимите руки за голову, осмотрите кожу и обратите внимание на форму молочных желез, наличие втяжения или выпуклости кожи в отдельных частях молочной железы. Присмотритесь к цвету кожи, изменениям ее оттенка, убедитесь, что на коже нет площадок, напоминающих “лимонную корку”. Асимметрия размеров и формы груди не всегда является признаком заболевания. Очень часто форма и размеры двух молочных желез у женщин могут несколько отличаться, но если эти отличия появляются и нарастают – это следует учесть.

Шаг 2 – Самопальпация стоя

Ощупывание молочных желез стоя. Обследование правой молочной железы: правая рука поднята вверх и запрокинута за голову. Правая молочная железа ощупывается подушечками и двумя фалангами трех-четырех пальцев левой руки. Положите пальцы плашмя и круговыми движениями, сантиметр за сантиметром, передвигайтесь по молочной железе, ощупывайте все ее зоны.
Прощупывайте молочную железу по спирали, вверх и вниз, или по сегментам. Выберите один из удобных для Вас способов и всегда придерживайтесь именно его – это позволит Вам правильно сравнивать результаты пальпации.

Не забудьте прощупать сосок: надавите на сосок двумя пальцами и обратите внимание нет ли выделений из соска.
Теперь таким же образом прощупайте левую грудь подушечками пальцев правой руки. Очень важно делать это, не захватывая кончиками пальцев ткань молочной железы, а прикладывая пальцы плашмя (как минимум, средние и концевые фаланги II–V пальцев).
Обратите внимание на надключичную, подключичную и подмышечную области, что позволяет установить сглаженность одной из них, свидетельствующее о наличии увеличенных лимфатических узлов. Медленное поднимание обеих рук усиливает и уточняет указанное зрительное впечатление.
Особое внимание обращайте на наличие отёка верхней конечности, шеи, что может быть вызвано блоком лимфооттока.

Шаг 3 – Самопальпация лежа

Ощупывание молочных желез лежа. Прилягте на кровать, под лопатку со стороны осматриваемой молочной железы положите подушку в виде валика, чтоб грудная клетка была приподнята, а молочная железа более распластана на грудной клетке. Техника и последовательность обследования лежа схожа обследованию стоя.

Шаг 4 – Самопальпация под душем

Можно провести дополнительное самообследование под душем. Мыльные пальцы, скользя по мокрой коже, иногда могут легче обнаружить патологию в молочных железах.

На что следует обращать внимание?

Обращайте внимание на следующие изменения:

увеличение или уменьшение размеров желёз, их форма, степень развития, симметричность
смещение вверх или в сторону, наличие подвижности или фиксация
нарушение конфигурации желёз (втяжения, выпячивания)
состояние соска и ареолы (втяжение, деформации, изъязвление)
наличие выделений из соска, их характер (молозивные, зеленовато-бурые, мазеобразные, серозные, кровянистые);
состояние кожных покровов железы: локальная или разлитая гиперемия кожи железы, распространение её на соседние участки; локальный или тотальный отёк по типу “лимонной корки”
расширение кровеносных сосудов;
наличие узелковых уплотнений, изъязвлений кожи, корок, мокнущих поверхностей, свищей, распада тканей