Хронические гастриты. Язвеная болезнь желудка и 12-палой кишки. Этиология. Клиника. диагностика. осложнение. принципы лечения.
В диагностике заболеваний желудка большое значение имеют клинические методы обследования – правильная оценка жалоб и анамнеза больного, общий осмотр больного и осмотр области живота, перкуссия, пальпация и аускультация желудка.
ЖАЛОБЫ
Наиболее частыми жалобами при заболеваниях желудка являются жалобы на наличие БОЛЕВОГО СИНДРОМА. При описании болевого синдрома необходимо выяснять у пациента все характеристики боли.
Локализация боли. Для хронического гастрита (ХГ) характерна боль в подложечной области. При язвенной болезни желудка (ЯБЖ) боль обычно локализуется в эпигастрии по средней линии живота. При язве в области привратника боль может локализоваться справа от пупка и даже в правом подреберье. Такую же локализацию имеет боль при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и при дуодените, хотя в данном случае она может быть сильнее выражена в эпигастрии. Как атипичный вариант локализации боли при язвенной болезни боль может быть в нижней части спины. При язве желудка в высоких отделах боль может локализоваться в области нижней части грудины или левее от неё, что может имитировать приступы ишемической болезни сердца.
Иррадиация боли. При ХГ боль обычно не иррадиирует. При тяжёлом течении острого или обострении хронического гастрита возможна иррадиация боли в позвоночник, спину, реже – в левое подреберье, за грудину. У больных ЯБЖ иррадиация боли – достаточно типичное явление. Чаще всего боль иррадиирует в нижнегрудной отдел позвоночника, в спину, за грудину, в область верхушки сердца, в правое и левое подреберья. При ЯБДПК зона иррадиации боли чаще расположена ниже, чем при локализации язвы в желудке. Это может быть поясничная область, правое и левое подреберья. Иногда пациент не может точно определить где боль локализована и куда иррадиирует. Он ощущает боль в широкой зоне эпигастрия, подреберьях, спине.
Зоны иррадиации боли при заболеваниях желудка:
а) Иррадиация болей из надчревной области вдоль грудины и грудной клетки вверх (Д5-6) при язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки, диафрагмальной грыже.
б) Боли в межлопаточной области (Д6) при прободной язве желудка или 12-перстной кишки, обтурации холедоха камнем, эзофагите.
в) Иррадиация болей из надчревной области влево (Д6-8) при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, остром панкреатите (хвост pancreas), при раке её, редко – при холецистите.
г) Иррадиация болей из надчревной области вправо (Д6-8) при язве двенадцатиперстной кишки, пилорической части желудка, болезнях желчного пузыря.
д) Иррадиация болей в лопаточную область (Д8): слева – при язве желудка, болезнях желчного пузыря и хвоста поджелудочной железы; справа – при язве 12 – перстной кишки, болезнях желчного пузыря и головки pancreas.
е) Иррадиация болей вниз (Д10) при язве желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника.
ж) Иррадиация болей в надключичную область: справа – при болезнях пищевода, поддиафрагмальном абсцессе, абсцессе печени, язве 12-перстной кишки; слева – при прободении язвы желудка, левом поддиафрагмальном абсцессе, разрыве селезёнки.
Продолжительность боли. Продолжительность боли при заболеваниях желудка может быть весьма вариабельна. Так при ХГ с секреторной недостаточностью боль может вообще отсутствовать. При ХГ с сохранённой секрецией и при ЯБ боль может быть очень кратковременной, не более нескольких минут в течение дня. Однако более характерной является боль в течение десятков минут или часов непрерывно. Постоянная боль может отмечаться при пенетрирующей язве. Стойкая, упорная боль, мало зависящая от внешних факторов и терапевтических мероприятий, характерна и для рака желудка.
Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желудка может быть различной. У больных хроническим гастритом боль мало интенсивна. Поэтому пациент может не обращать на неё внимания в течение длительного времени. Мало интенсивная боль может отмечаться и при язвенной болезни желудка, при раке желудка. Однако при язвенной болезни желудка, и особенно при язвенной болезни 12-перстной кишки, боль бывает сильной, иногда очень сильной, вынуждающей больного немедленно принимать меры для облегчения состояния. При перфоративной язве интенсивность боли столь высока, что у больного может развиться болевой шок. У больных дуоденитом интенсивность боли также может быть весьма значительной. Судить по интенсивности боли о характере заболевания сложно, поскольку эта характеристика боли в значительной степени определяется индивидуальным, личностным восприятием ее.
Замечено, что у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у пациентов, перенесших операции на желудке, интенсивность боли, даже при обострении язвенной болезни, может быть не большой. У этих пациентов при обострении язвенной болезни боль вообще может отсутствовать. Поэтому таким пациентам сезонное проведение фиброгастродуоденоскопии необходимо в независимости от наличия каких-либо жалоб.
Характер боли. Характер боли при заболеваниях желудка может свидетельствовать не только о том или ином заболевании, но и о наличии осложнений. Так появление упорной жгучей боли у больных гастритом, язвенной болезнью может указывать на присоединения солярита. У больных хроническим гастритом со сниженной секретной функцией обычно отмечаются тяжесть, чувство распирания в эпигастрии. Чувство распирания в эпигастрии появляется и при стенозе привратника. Причиной интенсивной боли у этих пациентов явится скорее присоединение холецистита, панкреатита, колита. У больных хроническим гастритом с сохраненной секрецией боль чаще носит тупой, ноющий характер. При язвенной болезни желудка характер боли обычно такой же, но она может быть и схваткообразной, резкой. Интенсивная режущая, колющая, схваткообразная, сосущая боль характерна для язвенной болезни 12-перстной кишки и обострения хронического дуоденита. “Кинжальная” боль возникает при перфорации язвы.
Причины возникновения боли. Эта характеристика болевого синдрома имеет весьма важное диагностическое значение. Прежде всего, необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. При хроническом гастрите, обычно отмечается раннее появление боли – практически сразу после приема пищи, особенно если пища грубая, кислая, возникает боль. При язвенной болезни желудка боль то же возникает после приема пищи, но не позднее чем через 1-1,5 часа после еды. При язве канала привратника боль появляется через 1-1,5 часа после еды. При локализации язвенного дефекта в 12-перстной кишке обычно встречается поздняя боль – позднее, чем через 1,5-2 часа после еды.
Однако данная характеристика тесно связана с качеством принятой пищи. Пища, обладающая большой щелочной буферностью (отварное мясо, молочные продукты, кроме кисломолочных), вызывает более позднее появление боли. Грубая растительная пища, овощные маринады, черный хлеб, консервы вызывают более раннее появление боли. Так называемые ранние боли могут вызывать у пациента страх перед приемом пищи. Больные начинают отказываться от еды. Иная картина отмечается у пациентов страдающих дуоденитом, язвенной болезнью 12-перстной киши. У них боль носит “голодный”, ночной характер и облегчается приемом жидкой (молочной) или мягкой (каши, картофельное пюре, мясной или рыбный фарш) пищи, приемом соды.
Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и язвенной болезнью иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.
Пациенты, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.
Факторы, усиливающие боль. Они часто совпадают с причинами появления боли. При заболеваниях желудка, как было указано выше, боль обычно не постоянная. Поэтому о причинах усиления боли говорят только тогда, когда боль носит постоянных характер.
Факторы, облегчающие боль. Причины облегчения боли при заболеваниях желудка имеют не только диагностическое значение. Они уже при расспросе больного ориентируют врача на применение каких-то определенных лечебных мероприятий. При болезненных ощущениях у больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны ведущее значение играет повышение внутрижелудочного давления, спазм гладкой мускулатуры стенок желудка, пилорического сфинктера, стенок 12-перстной кишки. Нарушения перистальтики и судорожное сокращение гладкой мускулатуры являются типичными при воспалительном процессе, захватившем мышечные слои желудка. Попадание кислого содержимого желудка в 12-перстную кишку взывает судорожное сокращение пилорического сфинктера и стенок кишки. При этом кровоснабжение в спазмированной области нарушается, рН крови смещается в кислую сторону и возникает боль.
Поэтому, если воспалительный процесс, например при гастрите, захватывает только поверхностные слои слизистой, боль вообще не должна возникать. Если пациент страдает язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом с выраженным воспалением, боль будет облегчаться любыми факторами, снимающими спазм желудка. Это могут быть тёплая грелка, прием спазмолитических препаратов.
В тех случаях, когда боль провоцируется попаданием сильно кислого содержимого желудка в 12- перстную кишку, боль будет облегчаться любыми мероприятиями, позволяющими снизить кислотность желудочного содержимого.
Закономерности появления боли. Характерной особенностью многих заболеваний желудка является сезонность их течения. В настоящее время сезонность обострений заболевания связывают не только с годовыми биоритмами человека, когда снижается резистентность слизистой желудка к агрессивным факторам, но и с климатическими факторами. Симпатическая нервная система, играющая важное значение в обострении язвенной болезни, реагирует на изменения климата. Поэтому в межсезонье, когда погода отличается неустойчивостью, и может возникать обострение заболевания. Кроме того, обострения язвенной болезни могут быть связаны с индивидуальными биоритмами пациента, с особым повышением нагрузки, прежде всего психической, на работе. Если описанная боль при язвенной болезни, гастрите возникает периодически, появление постоянной боли характерно для пенетрации язвы, развитии рака желудка.
Наряду с болевым синдромом у пациентов, страдающих с заболеванием желудка могут иметься различные сопутствующие болям симптомы, диспептические расстройства. К ним относятся расстройства аппетита, отрыжка, изжога, тошнота и рвота, метеоризм, урчание и переливание в животе, нарушение стула и качества кала.
МЕСТНЫЙ ОСМОТР
При осмотре больных хроническим гастритом со сниженной секрецией нередко можно выявить заеды в углах рта. У больных хроническим гастритом часто выявляется отсутствие многих зубов. У них может быть неприятный запах изо рта.
Осмотр ЯЗЫКА (зеркало желудка) начинают с оценки влажности его, обложенности. У пациентов с любыми заболеваниями желудка, особенно при обострении заболевания, язык будет обложен белым налетом. При частой рвоте, стенозе привратника, язык станет сухим. Его осмотр может выявить атрофию сосочков или/и географический язык при анацидном состоянии, язвенной болезни желудка, атрофическом или гипертрофическом гастрите, раке желудка.
При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, участие живота в акте дыхания. При перфоративной, пенетрирующей язве, при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) брюшное дыхание может отсутствовать. Ориентировочная пальпация живота позволяет выявить напряжение брюшных мышц при перитоните. При глубоких пенетрирующих язвах и язвах, осложненных сращениями, может наблюдаться кожная гиперестезия в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях, под лопатками. Иногда выявляется ограниченное мышечное напряжение или дефанс мышц (при раздражении брюшины – положительный симптом Щёткина – Блюмберга) и болезненность при поколачивании живота.
При перкуссии живота у больных с пилорическим стенозом выявляются опущение и расширение границ желудка, постоянный “шум плеска” в желудке, видимая на глаз перистальтика его стенок. Особое значение имеет перкуссия по Менделю, которой пользуются для определения чувствительности брюшной стенки. Она производится средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, причём в случаях наличия патологии (язва желудка или 12-перстной кишки) на месте удара ощущается болезненность, порой резкая. Причиной болезненности является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросензорный рефлекс). Аускультация желудка большого практического значения не имеет. Её применяют вместе с пальпацией как один из методов определения нижней границы желудка.
Определение нижней границы желудка занимает важное место среди методов его обследования. Для определения нижней границы желудка используют следующие методы: 1) перкуссия; 2) по шуму плеска (перкуторная пальпация или сукуссия); 3) аускультоперкуссия; 4) аускультоаффрикция; 5) глубокая пальпация.
Пальпацию желудка производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, поскольку в горизонтальном положении больного не удаётся прощупать малую кривизну и верхние отделы желудка. При пальпации живота врач, исследующий больного, должен находиться справа от него. Начинают пальпацию с поверхностной, ориентировочной пальпации, позволяющей определить болезненность в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины (наличие мышечной защиты, дефанс брюшных мышц, симптом Щёткина – Блюмберга), расхождение мышц живота, наличие грыж белой линии живота.
Глубокая, топографическая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско проводится при полном расслаблении брюшной стенки тёплой рукой. Врач правой рукой с согнутыми слегка кончиками четырёх сложенных пальцев, осторожно преодолевая сопротивление брюшной стенки, проникает глубоко в полость живота и по возможности доходит до её задней стенки, что делается постепенно при каждом вдохе больного. Затем врач при выдохе скользит согнутыми пальцами по задней брюшной полости. Придавленная к задней стенке живота искомая часть желудка сперва скользит по задней стенке вместе с пальцами, а затем на выдохе при дальнейшем движении вниз, вследствие движения диафрагмы и максимального натяжения укрепляющих желудок связок и его стенок, выскальзывает из-под пальцев. В момент выскальзывания можно составить представление о величине, форме, консистенции выскальзывающей части. Часто можно получить более ясные данные, если, достигнув пальцами задней стенки брюшной полости, врач оставляет руку неподвижной, и предлагает больному глубоко подышать. Желудок при этом следует за диафрагмой и, если пальцы врача находятся на нужном уровне, большая кривизна желудка или привратник проходят вверх и вниз под пальцами. Благодаря этому удаётся ощупать большую кривизну, а иногда и привратник. При глубокой пальпации удаётся прощупать большую кривизну у 50-60% больных, а привратник – у 20-25%.
Большая кривизна в норме расположена по обе стороны от передней срединной линии, на 2-3 см выше пупка. Она определяется в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам (10 – 12 см) от него.
Прощупывание привратника удаётся легче при опущении желудка. В этих случаях удаётся пропальпировать и малую кривзну. Однако пальпировать малую кривизну желудка лучше в вертикальном положении больного.
Наибольшее значение для диагностики имеет выявление зон локальной болезненности. При гастрите и язвенной болезни желудка с локализацией язвы на малой кривизне болевая точка чаще определяется в эпигастральной области по средней линии. При субкардиальной локализации язвы – левее ее. При язвах привратника и 12-перстной кишки – в пилородуоденальной точке (на границе средней и нижней трети прямой, соединяющей пупок с серединой правой реберной дуги). У больных язвенной болезнью иногда определяется болезненность дорзальных точек.
Точки Гербста располагаются по остистым отросткам 5, 6, 7 грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы желудка высоких отделов. Точки Опенховского располагаются по остистым отросткам от 8 грудного до 1-2 грудных позвонков. Их выявление характерно для язвы тела и пилорического отдела желудка, луковицы 12-перстной кишки. Точки Боаса располагаются на уровне поперечных отростков 10, 11, 12 грудных позвонков. Выявление болезненности в этих точках слева характерно для язвы в теле желудка, а справа – в привратнике и в луковице 12-перстной кишки. У больных с язвой в области задней стенки луковицы 12-перстной кишки можно выявить болезненность в точке Певзнера, которая располагается на биссектрисе угла, образованного позвоночником и 12 ребром (в углу между прямой мышцей спины и 12 ребром) справа.
В зависимости от фазы патологического процесса (обострения, затихающего обострения, стойкой или нестойкой ремиссии) клинические симптомы хронического гастрита и язвенной болезни в значительной степени меняются.
Проводя обследование пациента с заболеванием желудка, всегда надо помнить, что под маской самой невинной симптоматики может скрываться такое грозное заболевание, как рак желудка. Он может проявляется разнообразно, маскируясь под различные заболевания. Среди “масок” рака желудка можно упомянуть язвенноподобную, гастрическую, коронарную, психастеническую, лихорадочную, анемическую формы.
КЛИНИКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Это заболевание было известно врачам глубокой древности. Оно было подробно описано ещё Авиценной. Клиническая картина и методы лечения язвенной болезни были описаны и русским врачом Федором Уденом. Однако в мировой литературе считается, что впервые язвенная болезнь была описана французским врачом Крювелье в начале 18 века. Это заболевание чрезвычайно распространено не только в нашей стране, но и во всех странах мира.
В России в 1996 году на диспансерном наблюдении находились около 3 миллионов больных ЯБ, каждый десятый из которых был прооперирован. В 1998 г. язвенной болезнью в России болели 1,3 – 1,7% населения.
На Европейском континенте язвенной болезнью встречается у 10% населения. В США язвенной болезнью страдают около 20 миллионов человек (вероятно, около 13% населения) из которых 10.000 ежегодно подвергаются оперативному лечению и 6.000 погибают от осложнений этого заболевания.
В Рязанской области этим заболеванием страдает около 10.000 человек.
Мужчины в 3 – 7 раз чаще женщин болеют язвенной болезнью. В настоящее время специалисты не пришли к единому мнению считать ли ЯБЖ и ЯБДПК одним заболеванием с разной локализацией язвы или это разные страдания. У молодых людей в возрасте до 40 – 45 лет чаще встречается ЯБДПК, у старших лиц, чаще встречается ЯБЖ.
По вопросу этиологии этого серьёзнейшего заболевания в медицинской литературе до сих пор существует много споров.
Среди теорий развития язвенной болезни можно назвать следующие: сосудистые теории (нарушения регионального кровотока и нарушения баланса свёртывающей и противосвёртывающий систем гемостаза), инфекционная теория, травматическая теория, воспалительно-гастритическая теория, пептическая и ацидотическая теории, теория моторных нарушений, теория недостаточности защитных факторов, нейрогенные теории (нервно – рефлекторная и кортико-висцеральная), психосоматическая и стрессовая теории, гормональная теория, наследственная теория, аллергическая теория.
Сосудистые и инфекционные теории являются старейшими теориями развития язвенной болезни. Нарушения регионарного кровотока связаны со снижением резистентности капилляров, повышением их проницаемости, с процессами атеросклероза, со спазмом сосудов и капиллярным стазом, микротромбозом сосудов желудочной стенки. Замедление кровотока и стаз крови выявляются преимущественно в венулах и капиллярах, просвет которых закрывается агрегатами эритроцитов. Ишемизация тканей на ограниченном участке приводит к развитию некроза и перевариванию желудочным соком, поскольку клетки эпителия становятся чувствительнее к действию повреждающих факторов, прежде всего ионов водорода. “Слабыми местами“, которые легче могут подвергаться изъязвлению, являются малая кривизна, кардиальный отдел, дно, большая кривизна антрального отдела желудка, то есть именно те места, где и выявляется чаще всего язвенный дефект. Лучше снабжается кровью гастродуоденальная зона ниже луковицы двенадцатиперстной кишки. Из нарушений гемостаза выделяют следующие: скрытая гиперкоагуляция, выраженная гиперкоагуляция, изолированная паракоагуляция, скрытая гипокоагуляция, структурная гипокоагуляция, выраженная гипокоагуляция, варианты внутрисосудистого свёртывания крови. В зависимости от фазы заболевания встречаются следующие виды нарушений гомеостаза: до начала лечения выявляются признаки внутрисосудистого свёртывания и коагулопатии потребления (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания), при открытой язве желудка или двенадцатиперстной кишки выявляется гиперкоагуляция, в фазу рубцевания язвенного дефекта активность свёртывающей и противосвёртывающей систем находится в равновесии, при язвенном кровотечении обычно имеет место гипокоагуляция (коагулопатия потребления, связанная с развитием ДВС-синдрома), через 10 – 12 дней после остановки кровотечения развивается гиперкоагуляция.
Как особые формы язвенной болезни выделяют:
1. Язвенная болезнь с необычной локализацией высоко расположенной язвы (в кардианальном отделе желудка).
2. Язвенная болезнь с необычной локализацией низко расположенной язвы (ниже луковицы 12 перстной кишки).
3. Гигантские язвы более 3 см в диаметре.
В заключение следует назвать особые формы гастродуоденальных язв, не относящиеся к язвенной болезни:
1. Эндокринные язвы (при тиреотоксикозе),
2. Стрессорные язвы, возникающие после тяжёлых травм, после больших опереций, при недостаточность кровообращения, инфаркте миокарда и др.
3. Лекарственные (аспириновые, НПВП – обусловленные и др.) язвы.
Классификация язвенной болезни
Согласно международной классификации ВОЗ (МКБ-10, Женева, 1992 г.) и приказа МЗ РФ №125 от 17.04.98 г. выделяют язву желудка (язвенную болезнь желудка) – шифр К25, язву двенадцатиперстной кишки (язвенную болезнь 12-перстной кишки) – шифр К26, прептическую язву неуточнённой локализации – шифр К27, гастродуоденальную язву, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки – шифр К28. Эта классификация не может считаться удобной для клинической практики, поскольку практически не учитывает локализацию язвы, а это имеет существенное значение для течения и прогноза заболевания. Эта классификация не отражает клиническую форму язвы (острая или хроническая), тяжесть течения заболевания, фазу болезни, размер язвы, стадии её развития, характер моторных и секреторных нарушений функции желудка, осложнения болезни. Поэтому отечественная классификация Ф.И. Комарова и А.В. Калинина (1992) намного удобнее для практикующего гастроэнтеролога.
