Лекция 3. Неотложная помощь при угрожающих состояниях у детей (острая дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность; гипертермический, судорожный синдромы, геморрагический синдром).
Каждый врач должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребёнку при критических состояниях, тяжёлых заболеваниях и несчастных случаях. Быстрое развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, к которым относятся анатомо-физиологические особенности детского организма, несовершенство нейрогуморальной регуляции, а зачастую неблагоприятный преморбидный фон.
Перед врачом, оказывающим первую медицинскую помощь, стоят следующие задачи:
o диагностика угрожающего состояния,
o оказание неотложной помощи,
o принятие решения о необходимости и месте госпитализации.
Диагностика сводится к выявлению патологических синдромов, оценке степени их тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий. При сборе анамнеза в первую очередь выясняют следующие вопросы:
Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.
В чём первоначально проявилось ухудшение состояния ребёнка.
Сколько времени прошло с момента данного ухудшения.
Учитывается и наличие отягощающих факторов, в особенности у детей раннего возраста (течение беременности и родов, патология ЦНС, заболевания внутренних органов, предрасположенность к аллергии).
При угрожающем состоянии происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребёнка или есть опасность её возникновения. При обследовании ребёнка выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.
Клинические признаки декомпенсации и остановки дыхания
o Изменение цвета кожных покровов (цианоз кожи и слизистых).
o Полное отсутствие дыхательных движений или патологический тип дыхания (судорожное, поверхностное, глубокое редкое).
o Признаки декомпенсации кровообращения и остановки сердца
o Предвестники остановки сердца — резкое падение АД (50—60/40-
Признаки внезапной остановки сердца — отсутствие пульсации на периферических, а затем и на сонных артериях, бледность кожи и слизистых, отсутствие сердечных тонов при аускультации, расширение зрачков.
Признаки угнетения ЦНС
o Различные степени нарушения сознания.
o Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
o Снижение или повышение мышечного тонуса.
o Судороги.
o Понижение температуры тела.
Обследование ребёнка завершается выявлением ведущего патологического синдрома с целью принятия экстренных лечебно-тактических решений. Основная цель неотложной терапии на догоспитальном это оказание минимально достаточного объёма помощи, без которого жизнь больного ребёнка остаётся под угрозой. После оказания экстренной помощи дальнейшее лечение больного может быть продолжено в стационаре.
Последовательность действий врача СМП на догоспитальном этапе заключается в оценке симптомов патологического состояния больного, которые реализуются в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соответствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям, что можно обозначить как первичное тактическое решение. Затем врач уточняет поставленный диагноз и определяет дальнейшие тактические мероприятия оказания медицинской помощи (оставить ребёнка
дома или его госпитализировать). При выработке тактического решения важно помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых.
Осмотр ребёнка предусматривает следующие особенности.
– Необходимость продуктивного контакта с его родителями или опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.
Важность получения ответов на вопросы:
причина обращения за экстренной помощью;
обстоятельства заболевания или травмы;
длительность заболевания;
время ухудшения состояния ребёнка;
средства и препараты, использованные ранее до прибытия врача СМП.
– Необходимость полного раздевания ребёнка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.
Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка, особенно при оказании помощи новорождённым с обязательным использованием чистого халата поверх форменной одежды.
Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП.
– Решение оставить ребёнка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:
заболевание не угрожает жизни больного и не приведёт к его инвалидизации;
состояние улучшилось до удовлетворительного и остаётся стабильным;
материально-бытовые условия жизни ребёнка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.
– Решение о госпитализации ребёнка в случае, если:
характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;
неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.
Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома в связи с отказом родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель (или опекун) ребёнка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Врач должен определить степень тяжести лихорадки, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жаропонижающие и антибактериальные лекарственные средства.
Жаропонижающие. Основное жаропонижающее — парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными болями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее действие.
Показания для назначения жаропонижающих детям
– Первые 3 мес жизни — при температуре выше 38 °С;
– Старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре выше 39,0 “С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях.
– Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0-38,5 °С, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °С.
Противопоказания для назначения жаропонижающих детям
– Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающего ЛС. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанных выше уровней.
– Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи.
– Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея.
– Анальгин* (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее также не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях.
Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жаропонижающего нимесулида (например, найз, нимулид и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме.
Основные антибактериальные ЛС — цефтриаксон и амоксициллин клавулановой кислотой.
Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м.
Амоксициллин + клавулановая кислота: 50-100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.
Диагностика
У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и наличие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °С), как правило, не должна быть поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства.
– Тяжёлый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи, бледность или цианоз кожных покровов.
– Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с.
– Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.
– Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание.
– Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.
– Сыпи: папулёзная при кори и краснухе; везикулёзная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии.
Острое респираторное заболевание (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и нёбных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии.
Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей — плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной перепонки.
– Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности нёбных миндалин, гипертрофия поднижнечелюстных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста — слюнотечение, тризм.
– Обезвоживание 3-й степени — обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой.
Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ
Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.
– фебрильные судороги. Назначают жаропонижающие, а при продолжающихся судорогах показан диазепам (например, реланиум) парентерально (0,5% р-р по 0,1—0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необходима госпитализация.
– фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализируют.
Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ.
– Корь. Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Копли-ка—Филатова—Вельского, сопутствующий конъюнктивит.
Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешейные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.
Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, корочка. В первые 1—2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.
Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие
ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен.
Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогномоничный признак).
Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания. Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации.
При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс.
Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100-150 мг/кг/сут внутрь).
– Менингококцемия. Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг).
Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ.
– Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра. Детям старше 3 мес в нетяжёлом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра.
При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: лихорадка, рвота, отказ от еды и питья, выраженное беспокойство, может быть плач при мочеиспускании. У детей старше 2 лет отмечают: а боль в животе, □ болезненность при мочеиспускании, увеличение частоты мочеиспусканий, недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота).
Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2-3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после разъяснения родителям методики пероральной регидратации. Антибиотики при водянистой диарее не показаны.
СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Инфекционные заболевания.
Менингит, менингоэнцефалит.
Нейротоксикоз на фоне ОРВИ.
Фебрильные судороги.
Метаболические нарушения.
Гипогликемия.
Гипокальциемия.
Гипоксические судороги.
Аффективно-респираторные.
При гипоксической энцефалопатии.
При дыхательной недостаточности.
При недостаточности кровообращения.
□ При коме III любой этиологии.
Эпилепсия.
Структурные судороги (на фоне органических поражений ЦНС).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления судорожного синдрома зависят от причин его возникновения.
Эпилептический приступ обычно начинается с крика ребёнка, после которого наступают потеря сознания и судороги. Тоническая фаза длится 10—20 с и проявляется напряжением мышц лица, разгибанием скелетных мышц, тризмом, отклонением глазных яблок в сторону. Бледность сменяется гиперемией лица, зрачки расширяются, дыхание отсутствует. Тоническая фаза сменяется клонической, длящейся от 30 с до нескольких минут; характеризуется короткими сокращениями различных групп скелетных мышц. В дальнейшем судороги урежаются, дыхание восстанавливается, мышцы расслабляются, больной находится в сопоре, рефлексы угнетены, часто возникают мочеиспускание и дефекация. Через 15—30 мин наступает сон или ребёнок приходит в сознание, не помня произошедшее.
Фебрильные судороги развиваются при быстром подъёме температуры тела до 38-39 °С, чаще при вирусной, чем при бактериальной инфекции. Судороги обычно простые: генерализованные тонические и клонико-тонические, нередко с потерей сознания. Они длятся 2-5 мин и прекращаются обычно до приезда врача.
Судороги при менингите и энцефалите обычно сопровождают развёрнутую клиническую картину с менингеальными симптомами (Кернига и Брудзинского), гиперэстезией, очаговой симптоматикой, парезами, параличами, расстройствами чувствительности, симптомами поражения черепных нервов.
Аффективно-респираторные судороги, имеющие обычно клонико-тонический характер, часто провоцируются испугом, гневом, сильной болью на фоне плача. Эти судороги обусловлены гипокапнией вследствие гипервентиляции и сопровождаются задержкой дыхания на вдохе, цианозом, иногда кратковременной потерей сознания.
Гипокальииемические судороги (спазмофилия) развивается у детей в возрасте от 3—4 мес до 1,5 лет при снижении концентрации кальция в крови до 1,8 ммоль/л и ниже при рахите, гипофункции паращитовидных желез, при заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, при целиакии. Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии.
Явная форма проявляется тоническими судорогами лицевых мышц, мышц кистей и стоп, ларингоспазмом, переходящими в генерализованные тонические судороги с потерей сознания.
Симптомы скрытой спазмофилии перечислены ниже.
– Симптом Хвостека — сокращение мимической мускулатуры в области рта, носа, века при поколачивании молоточком между скуловой дугой и углом рта.
– Симптом Труссо — судорога кисти («рука акушера») при сдавлении сосудисто-нервного пучка в области плеча (при наложении жгута).
– Симптом Люста — непроизвольное тыльное сгибание стопы с ротацией ноги кнаружи при поколачивании по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).
– Симптом Маслова — кратковременная остановка дыхания на вдохе при небольшом покалывании кожи ребёнка.
Лечение
Неотложную помощь при судорожном синдроме проводят по общим принципам.
Укладывают ребёнка на плоскую поверхность, поворачивают его голову набок,
обеспечивают пациенту доступ свежего воздуха.
Восстанавливают проходимость дыхательных путей.
Лекарственная терапия судорожного синдрома
Диазепам в дозе 0,3 мг/кг в/м
Магния сульфат в дозе 250 мг/год жизни или фуросемид в дозе 1—2 мг/кг массы тела в/в или в/м – при приступе эпилепсии
Хлорпромазин+прометазин в/м детям до 1 года по 0,25 мг/кг массы тела, старше 1 года по 2,5-3,75 мг/год жизни или метамизол натрия (анальгин) в/м детям до 1 года в дозе 5 мг/кг массы тела, старше 1 года по 50 мг/год жизни – при фебрильных судорогах
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
При отсутствии эффекта следует повторить в/в введение диазепама через 15-20 мин.
При возобновлении судорог показан натрия оксибат в дозе 50—100 мг/кг массы тела в/м или в/в медленно, разведённый в 10% р-ре декстрозы.
В зависимости от причины, вызвавшей возникновение судорог, и тяжести состояния больного госпитализируют в соматическое, инфекционное или реанимационное отделение.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (повышенная кровоточивость) проявляется у детей с геморрагическими диатезами (коагулопатии, тромбоцитопении и вазопатии различного генеза), но может возникнуть при инфекционных заболеваниях, неопластических поражениях соединительной ткани, различных аномалиях.
Гемофилия – распространенная наследственная коагулопатия, обусловленная дефицитом или молекулярными аномалиями одного из прокоагулянтов-факторов, участвующих в активации свертывания крови во внутреннем механизме.
Клиника
Значительные и долговременные кровотечения во время порезов и травм, кровоизлияния в суставы, возникновение гематом.
Неотложная медицинская помощь при кровотечении на догоспитальном этапе
Местные гемостатики: гемостатическая губка, гемофобин.
Ребенка госпитализировать.
Тромбоцитопения (тромбоцитопеническая пурпура) – это заболевание, обусловленное снижением количества тромбоцитов в периферической крови, что может быть вызвано их разрушением или недостаточным образованием. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений.
Клиника
Кровоточивость из слизистых оболочек и наличие петехий. Характерные профузные кровотечения из носа, долговременные значительные менструации, кровоточивость из десен после экстракции зуба, тонзиллэктомий.
Самые опасные осложнения тромбоцитопении: кровоизлияние в мозг, в склеру или сетчатку, у девушек – в яичники.
Спонтанно возникают кожные геморрагии. У большинства больных положительный симптом жгута, щипка.
Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе
1. Постельный режим.
2. Полноценная калорийная диета – давать жидкую, охлажденную пищу в небольшом количестве, много пить жидкости.
3. При носовых кровотечениях – тампонада носа тампоном, смоченным 5% раствором е-аминокапроновой кислоты.
4. Аминокапроновая кислота –
5. Госпитализация.
Неотложная медицинская помощь при кровотечениях
Носовые кровотечения
Легочные кровотечения наблюдают при туберкулезе легких, пневмонии, при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, коклюш).
Клиника
Бывает в виде кровохарканья и массивного легочного кровотечения. После кашля выделяется ярко-красная, иногда пенистая, кровь. Наблюдают бледность кожи, снижение АД.
Помощь на догоспитальном этапе
1. Расположить ребенку полусидя.
2. С целью снижения давления в малом круге кровообращения, легочных сосудах наложить венозные жгуты на нижние конечности на 20 мин.
По назначению врача
3. Ввести внутривенно 2,4% раствор эуфиллина из расчета 3-5 мг на
4. Применить кровоостанавливающие средства:
– 1% раствор викасола – 0,5-1 мл внутримышечно;
– 10% раствор кальция хлорида внутривенно;
– 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) – 1-2 мл внутримышечно или внутривенно;
– 5% раствор е-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно из расчета 1 мл на
5. Для укрепления сосудистой стенки 5% раствор аскорбиновой кислоты 1-2 мл внутривенно, 10% раствор кальция глюконата внутривенно.
6. При появлении надсадного кашля назначают противокашлевые средства (кодеин
7. Если кровотечение продолжается, переливают донорскую кровь, свежезамороженную плазму (10-15 мл на
Желудочно-кишечные кровотечения
Причины кровотечений из определенного органа пищеварения часто зависят от возраста ребенка:
– у новорожденных: геморрагическая болезнь (мелена), язвенно-некротический энтероколит;
– 1-3 года: инвагинация кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
– 3-7 лет: полипоз кишечника, дивертикул Меккеля, острые кишечные инфекции;
– старше 7 лет: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода.
Основные признаки: кровавая рвота, кровавый или дегтеобразный стул.
Кровотечению из желудка, двенадцатиперстной кишки часто предшествует тошнота, рвота в виде кофейной гущи, через несколько часов появляется черный дегтеобразный кал.
Кровотечение из нижних отделов кишечника характеризуется наличием в испражнениях неизмененной крови часто со сгустками.
В случае массивных кровотечений выраженная слабость, вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, пульс нитевидный, тахикардия, АД понижено.
Неотложная медицинская помощь
1. Немедленно госпитализировать ребенка.
2. Предоставить ему абсолютный покой.
3. Положить пузырь со льдом на живот.
4. По назначению врача применить кровоостанавливающие препараты и те, которые укрепляют сосудистую стенку:
– 10% раствор кальция хлорида внутривенно;
– 1% раствор викасола внутримышечно;
– 12,5% раствор дицинона (этамзилат натрия) внутривенно или внутримышечно;
– 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно.
5. После определения группы крови и Rh-фактора – переливание одногруппной крови, свежезамороженной плазмы, плазмозаменителей в расчете 10-15 мл на
6. При неэффективности консервативного лечения – оперативное.
7. Лечение основного заболевания.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
А. Основные:
1. Неотложные состояния у детей / А. Д. Петрушина, Л. А. Мальченко, Л. Н. Кретинина и др.; Под редакцией А. Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. — 216 с.
2. Капитан Т.В. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми / Т .В. Капитан. – 5-е изд., доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. – 656 с.
3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных завотенный Ш – 1У уровней аккредитации. 2-е изд., испр. И доп./ Харьков: Фолио, 2002.- С 416 – 446.
В. Дополнительные:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- Спб.: Издательство “Питер”, 2000.-С.421-435.
