Артикуляция и окклюзия

Артикуляция и окклюзия

В ортопедических целях из сложной биодинамики при­куса выделяют два главных состояния: артикуляцию и ок­клюзию. Наиболее распространено определение артикуля­ции, данное А.Я. Катцем, а именно: это всевозможные по­ложения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мус­кулатуры. Это определение включает в себя не только жева­тельные движения нижней челюсти, но и перемещения ее во время разговора, пения и т.п., а также различные виды смыкания, то есть окклюзию.

Под окклюзией понимают частный вид артикуляции, оз­начающий положение нижней челюсти, при котором то или иное количество зубов находится в контакте, то есть смыка­нии. Различают 4 основных вида окклюзии: 1) центральную (смыкание зубных рядов, при котором контактирует наи­большее количество зубов); 2) переднюю; 3) левую боко­вую; 4) правую боковую

Характер смыкания зубных рядов в положении цент­ральной окклюзии называется прикусом. Большинство ав­торов все виды прикусов делят на физиологические и пато­логические.

К физиологическим относятся прикусы, обеспечиваю­щие полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум. Патологическими называются такие виды смыка­ния зубных рядов, при которых нарушаются функции жева-ния, речи или внешний вид человека. К ним же можно от­нести и аномалийные прикусы, которые В.Ю.Курляндский выделяет в отдельную, третью группу прикусов.

Деление прикусов на физиологические и патологические в определенной степени условно, ибо нормальный прикус при известных условиях, например при заболеваниях паро-донта или потере отдельных зубов и их перемещении, может стать патологическим.

К физиологическим прикусам относят : орто­гнатический (псалидодонтный, то есть ножницеобразный), прямой (лабиодонтный, то есть щипцеобразный), бипрог-натический (когда передние зубы обеих челюстей вместе с альвеолярными гребнями наклонены кпереди), опистог-натический (когда фронтальные зубы вместе с альвеоляр­ными гребнями обеих челюстей направлены кзади).

Наиболее распространенным среди европейцев (75-80%) является ортогнатический прикус. Он характеризуется оп­ределенными признаками центральной окклюзии, одни из которых относятся ко всем зубам, другие — только к перед­ним или жевательным зубам, третьи – к суставу и мышцам.

Признаки центральной окклюзии при ортогнатическом при­кусе. Верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, ни­жний – параболы.

Щечные бугры верхних малых и больших коренных зу­бов расположены кнаружи от одноименных бугров нижних премоляров и моляров. Благодаря этому небные бугры верх­них зубов попадают в продольные бороздки нижних, а щеч­ные бугры нижних одноименных зубов — в продольные бо­роздки верхних.

Перекрытие передних нижних и боковых зубов верхни­ми объясняется тем, что верхняя зубная дуга шире нижней. Благодаря этому увеличивается размах боковых движений нижней челюсти.

Каждый зуб, как правило, смыкается с двумя антагонис­тами – главным и побочным. Каждый верхний зуб смыкает­ся с одноименным нижним и позади стоящим, каждый ни­жний — с одноименным верхним и впереди стоящим. Ис­ключение представляют зуб мудрости верхней челюсти и нижний центральный резец, имеющие по одному антаго­нисту. Эта особенность взаимоотношения нижних и верх-

них зубов объясняется тем, что верхние центральные резцы шире нижних одноименных. По этой причине верхние зубы смещены дистально в отношении зубов нижнего ряда. Верх­ний зуб мудрости уже нижнего, поэтому дистальное смеще­ние верхнего зубного ряда выравнивается в области зубов мудрости и их задние поверхности лежат в одной плоскости.

Средние линии, проходящие между центральными рез­цами верхней и нижней челюстей, лежат в одной сагитталь­ной плоскости. Это обеспечивает эстетический оптимум. Нарушение симметрии делает улыбку некрасивой.

Верхние передние зубы перекрывают нижние приблизи­тельно на одну треть высоты коронки. Нижние передние зу­бы своими режущими краями контактируют с зубным бу­горком верхних (режущебугорковый контакт).

Передний щечный бугор верхнего первого моляра распо­ложен на щечной стороне одноименного нижнего моляра в его поперечной борозде, между щечными буфами. Задний щечный бугор первого верхнего моляра расположен между заднещечным бугром одноименного нижнего моляра и пе-реднещечным бугром второго нижнего моляра. Это положе­ние бугров коренных зубов верхней и нижней челюстей ча­сто называют мезиодистальным соотношением.

Нижнечелюстная головка находится у основания задне­го ската суставного бугорка.

Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находятся в состоянии равномерного сокращения.

Исходным положением нижней челюсти при открыва­нии рта является центральная окклюзия, а может быть со­стояние, когда губы сомкнуты, а нижняя челюсть несколько отвисает. При этом между зубными рядами имеется проме­жуток в 2-4 мм (его называют межокклюзионным простран­ством), то есть такое положение характерно для состояния относительного физиологического покоя. Же­вательная мускулатура при этом находится в состоянии ми­нимального или, более правильно, оптимального тонуса, то есть мышцы отдыхают. Вертикальный размер нижней трети лица при этом для каждого человека постоянен и он больше такового при центральной окклюзии или так назы­ваемой окклюзионной высоты .

Межокклюзионное пространство клинически определя­ется как разность между высотой покоя и окклюзионной высотой при использовании тех же произвольных точек на лице .Эти точки выбираются произвольно.

Межокклюзионное пространство варьирует в среднем в пределах от 2 до 4 мм. Однако у отдельных лиц оно может изменяться от 1,5 до 7 мм.

При произвольно закрывающем движении нижней че­люсти из положения покоя она перемещается непосредст­венно в положение центральной окклюзии .

Состояние относительного физиологического покоя — одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус мышц, под­нимающих и опускающих нижнюю челюсть, равнозначен.

В диагностическом плане целесообразно рассмотреть биомеханику нижней челюсти во время приема пищи и конкретизировать при этом соотношение зубных рядов и элементов височно-нижнечелюстных суставов. Вначале в действие вступают зрительный и обонятельный анализа­торы, аппарат памяти. На основе анализа пищи включается пусковой механизм деятельности слюнных желез и мышеч­ного аппарата, т.е. происходит выбор оптимальной про­граммы действий. Выделение слюны обусловливает необхо­димость ее заглатывания. При этом благодаря сократитель­ной деятельности мышц нижняя челюсть из состояния фи­зиологического покоя перемещается в центральное окклю-зионное положение, после чего происходит глотание. Смы­кание зубных рядов при глотании сопровождается значи­тельным повышением тонуса жевательной мускулатуры и определенной силой сжатия челюстей.

Опускание нижней челюсти осуществляется в силу ее тя­жести и в результате сокращения мышц: m. mylohyoideus, т. geniohyoideus, т. digastricus .

Вертикальные движения нижней челюсти соответствуют открыванию и закрыванию рта. Для открывания рта и вве­дения пищи в рот характерно, что в этот момент срабатыва­ет выбранный оптимальный вариант действия, зависящий от визуального анализа характера пищи и размера пищево­го комка. Так, бутерброд, семечки размещают в группе рез­цов, фрукты, мясо — ближе к клыку, орехи — к премолярам.

Таким образом, при открывании рта происходит прост­ранственное смещение всей нижней челюсти .

В зависимости от амплитуды открывания рта преоблада­ет то или иное движение. При незначительном открывании рта (шепот, тихая речь, питье) преобладает вращение голо­вки вокруг поперечной оси в нижнем отделе сустава; при более значительном открывании рта (громкая речь, от­кусывание пищи) к вращательному движению присоединя­ется скольжение головки и диска по скату суставного бугор­ка вниз и вперед. При максимальном открывании рта сус­тавные диски и нижнечелюстные головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшее движение су­ставных головок задерживается напряжением мышечного и связочного аппаратов, и вновь остается только вращатель­ное или шарнирное движение.

Передвижение суставных головок при открывании рта можно проследить, установив пальцы впереди козелка уха или вставив их в наружный слуховой проход. Амплитуда раскрывания рта строго индивидуальна. В среднем она рав­на 4-5 см. Зубной ряд нижней челюсти описывает кривую при открывании рта, центр которой лежит в середине сус­тавной головки .Определенную кривую описывает и каждый зуб .

Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение ни­жней челюсти вперед осуществляется в основном за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц и может быть разделено на две фазы: в первой — диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорка, а затем во второй фазе присоединяет­ся шарнирное движение вокруг поперечной оси, проходя­щей через головки. Это движение осуществляется одновре­менно в обоих суставах.

Расстояние, которое проходит при этом суставная голо­вка, носит название сагиттального суставного пути. Этот путь характеризуется определенным углом, который образуется пересечением линии, являющейся продолжением сагит­тального суставного пути с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней понимают плоскость, проходя­щую через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры последних моляров . Угол сагиттального суставного пути индивидуален и колеб­лется в пределах от 20 до 40°, но его средняя величина, по данным Гизи, составляет 33°.

Такой комбинированный характер движения нижней че­люсти имеется только у человека. Величина угла зависит от наклона, степени развития суставного бугорка и величины перекрытия верхними передними зубами нижних передних. При глубоком их перекрытии будет преобладать вращение головки, при малом перекрытии — скольжение. При пря­мом прикусе движения будут в основном скользящими. Продвижение нижней челюсти вперед при ортогнатичес-ком прикусе возможно в том случае, если резцы нижней че­люсти выйдут из перекрытия, то есть сначала должно про­изойти опускание нижней челюсти. Это движение сопро­вождается скольжением нижних резцов по небной поверх­ности верхних до прямого смыкания, то есть до передней окклюзии. Путь, совершаемый при этом нижними резцами, называется сагиттальным резцовым путем. При пересече– нии его с окклюзионной (протетической) плоскостью обра­зуется угол, носящий название угла сагиттального резцово­го пути .

Он также строго индивидуален, но, по данным Гизи, на­ходится в пределах 40-50°. Поскольку при движении нижне­челюстная суставная головка скользит вниз и вперед, то ес­тественно опускается вниз и вперед задняя часть нижней челюсти на величину резцового скольжения. Следователь­но, при опускании нижней челюсти должно образовываться расстояние между жевательными зубами, равное величине резцового перекрытия. Однако в норме оно не образуется, и между жевательными зубами сохраняется контакт. Это возможно благодаря расположению жевательных зубов по сагиттальной кривой, получившей название окклюзионной кривой Spee (Шпее). Многие ее называют компенсационной .

Поверхность, проходящая через жевательные площадки и режущие края зубов, называется окклюзионной. В облас ти боковых зубов окклюзионная поверхность имеет искрив­ление, направленное своей выпуклостью книзу и получив­шее название сагиттальной окклюзионной кривой. Окклю­зионная кривая отчетливо выявляется после прорезывания всех постоянных зубов. Она начинается на задней контакт­ной поверхности первого премоляра и заканчивается на дистальном щечном бугре зуба мудрости. Практически ее устанавливают по уровню перекрытия нижних щечных буг­ров верхними.

Имеются существенные разногласия по вопросу о про­исхождении сагиттальной окклюзионной кривой. Гизи (Gysi) и Шредер (Schroder) связывают ее развитие с перед­не-задними движениями нижней челюсти. По их мнению, появление искривления окклюзионной поверхности связа­но с функциональной приспособляемостью зубных рядов. Механизм этого явления представлялся в следующем виде. При выдвижении нижней челюсти вперед задний отдел ее опускается и между последними молярами верхней и ни­жней челюстей должен появиться просвет. Благодаря же на­личию сагиттальной кривой этот просвет при вьщвижении нижней челюсти вперед закрывается (компенсируется). По этой причине данная кривая была названа ими компен­сационной.

Кроме сагиттальной кривой, различают трансверзаль-ную кривую. Она проходит через жевательные поверхности моляров правой и левой сторон в поперечном направлении. Разный уровень расположения щечных и небных бугорков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает на­личие боковых (трансверсальных) окклюзионных кривых — кривых Уилсона с различным радиусом кривизны у каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у первых премоляров .

Сагиттальная кривая обеспечивает при выдвижении ни­жней челюсти вперед контакты зубных рядов по меньшей мере в трех пунктах: между резцами, между отдельными же­вательными зубами с правой и левой сторон. Это явление впервые было отмечено Bonvill и в литературе носит назва­ние трехпунктного контакта Бонвиля .При отсут­ствии кривой жевательные зубы не контактируют и между ними образуется клиновидная щель.

После откусывания пищевой комок под действием со­кращающихся мышц языка поэтапно перемещается к клы­кам, премолярам, молярам. Это перемещение осуществля­ется при вертикальном смещении нижней челюсти из поло­жения центральной окклюзии через опосредованную ок­клюзию вновь в центральную. Постепенно пищевой комок разъединяется на части — фаза дробления и растирания пи­щи. Пищевые комки перемещаются от моляров к премоля­рам и обратно.

Боковые или трансверзальные движения нижней челюсти осуществляются в основном за счет сокращения наружной крыловидной мышцы на стороне, противоположной дви­жению, и переднего горизонтального пучка височной мыш­цы на стороне, одноименной с движением. Сокращение этих мышц попеременно с одной и другой сторон создает боковые движения нижней челюсти, способствующие рас­тиранию пищи между жевательными поверхностямимоля­ров На стороне сократившейся наружной крыловидной мышцы человека (балансирующая сторона) нижняя че­люсть движется вниз и вперед, а затем отклоняется внутрь, На стороне сократившейся наружной крыловидной мышцы человека (балансирующая сторона) нижняя че­люсть движется вниз и вперед, а затем отклоняется внутрь, то есть проходит определенный путь, именуемый боковым суставным путем. При отклонении головки к середине об­разуется угол по отношению к первоначальному направле­нию движения. Вершина угла будет находиться на сустав­ной головке. Этот угол впервые описан Бенетом и назван его именем, средняя величина угла 15-17.

На другой стороне (рабочая сторона) головка, оставаясь в суставной впадине, совершает вращательные движения вокруг своей вертикальной оси .

Суставная головка на рабочей стороне, совершая враща­тельное движение вокруг вертикальной оси, остается в ям­ке. При вращательном движении наружный полюс головки смещается кзади и может оказывать давление на ткани, на­ходящиеся позади сустава. Внутренний полюс головки пе­ремещается по дистальному скату суставного бугорка, что обусловливает неравномерность давления на диск.

При боковых движениях нижняя челюсть перемещается в сторону: сначала в одну, затем через центральную окклю­зию — в другую. Если графически изобразить эти перемеще­ния зубов, то пересечение бокового (трансверзального) рез­цового пути при движении вправо-влево и наоборот образу ет угол, называемый углом трансверзального резцового пути, или готическим углом .

Этот угол определяет размах боковых движений резцов, его величина 100-110°. Таким образом, при боковом движе­нии нижней челюсти угол Бенета является наименьшим, а готический — наибольшим, и любая точка, расположенная на остальных зубах между этими двумя крайними величина­ми, совершает перемещения с величиной угла более 15-17°, но менее 100-110°.

Значительный интерес для ортопедов представляют со­отношения жевательных зубов при боковых перемещениях нижней челюсти. Человек, взяв в рот пищу и откусив, язы­ком передвигает ее в область боковых зубов, при этом щеки несколько втягиваются внутрь, и пища вдвигается между боковыми зубами. Принято различать рабочую и балансиру­ющую стороны. На рабочей стороне зубы устанавливаются одноименными буграми, а на балансирующей — разно­именными .

Все жевательные движения очень сложны, они осуще­ствляются совместной работой различных мышц.При жевывании пищи нижняя челюсть описывает приблизи­тельно замкнутый цикл, в котором можно выделить опреде­ленные фазы .

Из положения центральной окклюзии проис­ходит сначала легкое открывание рта, нижняя челюсть опу­скается вниз и вперед; продолжение открывания рта являет­ся переходом к боковому движению в сторону, противоположную сократившейся мышце. В следующей фазе нижняя челюсть поднимается и щечные бугры нижних зубов на этой же стороне смыкаются с одноименными буг­рами верхних, образуя рабочую сторону. Пища, находящаяся в это время между зубами, сдавливается, а при возврате в центральную окклюзию и смещении в другую сторону растирается. На противоположной стороне зубы смыкаются разноименными буграми. За этой фазой быстро происходит следующая, и зу­бы соскальзывают в первоначальное положение, то есть в центральную окклюзию. При этих попеременных движе­ниях и происходит растирание пищи.

Связь между сагиттальными резцовым и суставным путя­ми и характером окклюзии изучалась многими авторами. Бон-виль на основании своих исследований вывел законы, явив­шиеся основой построения анатомических артикуляторов

Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.

При изготовлении функционально полноценных зубных протезов важное место отводится правильной постановке искусственных зубов — созданию множественных контак­тов между ними при любых перемещениях нижней челюс­ти. Этим самым достигается наиболее полноценное переже­вывание пищи, улучшается устойчивость протеза на челюс­ти и исключается функциональная перегрузка отдельных участков протезного ложа.

Конструирование зубных рядов в протезах осуществля­ется в специальных аппаратах, воспроизводящих в той или иной мере движения нижней челюсти. Аппараты, с помо­щью которых можно воспроизвести только вертикальные движения нижней челюсти (открывание и закрывание рта), называются окклюдаторами .

Аппараты, позволяющие воспроизвести всевозможные движения нижней челюсти (открывание, закрывание, дви­жения в передне-заднем и боковых направлениях), называ­ются артикуляторами .Последние подразделя­ются на две группы: упрощенные (средние) со средней уста­новкой наклона суставных и резцовых путей и универсаль­ные с индивидуальной установкой наклона суставных и рез­цовых путей. Они могут быть суставными и бессуставными.

Окклюдаторы состоят из двух проволочных или литых рам, соединенных между собой шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 100-110° и имитирует угол и ветвь нижней челюсти.

В заднем отделе рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту. Верх­няя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт, упирающийся в площадку на нижней раме.

Упрощенные артикуляторы. В основу их конструкции по­ложены средние арифметические величины углов переме­щения нижней челюсти, наиболее часто встречающиеся.

В упрощенном артикуляторе величина угла сагиттально­го суставного пути равна 33°, бокового суставного пути — 15-17°, сагиттального резцового пути — 40° и бокового рез­цового пути — 120°.

Артикулятор Бонвиля (первый анатомический артикуля-тор) состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении .Штифт высоты установлен в зад­нем отделе артикулятора. В основу конструкции этого арти-кулятора, как и всех последующих, положен принцип рав­ностороннего треугольника Бонвиля*, позволяющего уста­новить модели челюстей в артикуляторе, максимально ими­тирующем пространственное положение челюстей относи­тельно костей лицевого скелета и черепа.

Этот артикулятор не нашел широкого применения, так как суставные сочленения в аппарате расположены гори­зонтально, что создавало разобщение между боковыми зу­бами при сагиттальных перемещениях нижней челюсти.

Артикулятор Сорокина состоит из двух гори­зонтальных рам, соединенных между собой шарнирами и позволяющих воспроизводить всевозможные движения нижней челюсти. Для пространственного расположения моделей в артикуляторе служат ориентиры: указатель сред­ней линии и выступы на вертикальных стойках, образую­щие равносторонний треугольник Бонвиля.

Более распространенным является артикулятор Гизи «Симплекс», или его называют еще средним анатомичес­ким артикулятором ,который состоит из следую­щих частей:

1)  нижней и верхней пластин,

2)переднего вертикального штифта,

3)  муфты с винтом, удерживающим стрелку

горизонтального стержня,

4)резцовой площадки,

5)двух стержней для скрепления верхней муфты и рез­цовой площадки с пластинами артикулятора,

6)пружин.

Нижние и верхние пластины имеют вид четырехгранных пирамид, расширяющихся по направлению к сочленовным поверхностям артикулятора. На переднем конце нижней пластины находится резцовая площадка; задняя часть плас­тины раздваивается на восходящие ветви. На восходящих ветвях расположены шипы, позволяющие определить поло­жение горизонтальной плоскости, и сочленовные поверх­ности для соединения с выступами верхней пластины. Верхняя пластина имеет разветвления с вертикальными вы­ступами, которые скользят по сочленовным поверхностям нижней пластины. На переднем конце пластины находится муфта с винтом, в которой укреплен вертикальный штифт.

Вертикальный штифт служит для фиксации расстояния между верхней и нижней моделями; нижний конец этого штифта при движении верхней пластины скользит по резцевой площадке

Указатель центра закреплен на переднем вертикальном штифте при помощи гильзы с винтом. Острие этого указа­теля и шипы на восходящих ветвях нижней пластины опре­деляют направление горизонтальной плоскости.

Резцовая площадка фиксирует угол наклона резцового пути и степень перекрытия нижних передних зубов верхни­ми; величина угла наклона ее к горизонтальной плоскости артикулятора равна 35-40°. Величина угла, образующегося при боковых движениях челюсти на резцовой площадке, равна 120°. Величина угла наклона суставного пути — 33°. Эти величины соответствуют средним анатомическим дан­ным у человека.

В настоящее время применяются более современные ар­тикуляторы