ТЕРНОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ И.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО.
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ.
ЛЕКЦИЯ №5
Лектор: к.мед.н., Пацкань Л.А.
Пломбирование корневых каналов. Инструменты для обтурации корневых каналов. Пломбировочные материалы: состав, свойства, показания. Силеры и филеры.
К пломбировочным (обтурирующим) материалам для корневых каналов в современной эндодонтии относятся твердые наполнители (филлеры), представленные гуттаперчей и штифтами из различных материалов, и фиксирующие цементы (силеры), заполняющие пространство между наполнителем (гуттаперчей, штифтами) и стенками канала.
Для заполнения корневых каналов пломбировочные материалы можно также разделить на две группы:
– силеры (от англ. «to seal» – запечатывать, герметизировать) – закупоривающие, герметизирующие;
– филлеры (от англ. «to fill» – заполнять, пломбировать) – заполняющие.
Пластичные твердеющие пломбировочные материалы
Пасты на основе цинкоксидэвгенола (цинкоксидэвгеноловая, эодент, эндометазон, эстезон, тублисил).
Пасты на основе гидроокиси кальция и/или трикальцийфосфата, гидроксиапатита (биокалекс, селапекс, апексит, витапекс).
Пасты на основе синтетических и эпоксидных смол (интрадонт, АН-26, АН-plus, топсил).
Пасты на основе резорцин-формалина (резодент форфенан, форедент, неотриоцинк).Применяются в многокорневых зубах из-за свойства окрашивать зуб.
Стеклоиономерные цементы(cetac-Endo, Endion, стиодент).Не имеют широкого применения.
Твердые пломбировочные материалы (штифты)
Штифты могут быть изготовлены из различных материалов.
Непластичные:металлические (серебряные, титановые),пластмассовые,стекловолоконные,система «Термафил» (металлический стержень с нанесенной на него гуттаперчей).
Пластичные: гуттаперчевые, пластмассовые, волоконные. Материалы для эндодонтии:
Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам:
1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении.
2. Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость.
3. Не раздражать периодонт.
4. Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения.
5. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий.
6. Легко стерилизоваться перед использованием.
7. Быть рентгеноконтрастным.
8. Не изменять цвет зуба.
9. При необходимости легко удаляться из канала.
10. Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения.
11. Не растворяться в тканевой жидкости.
12. Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу.
Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.
Гуттаперча
Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа – альфа и бета – которые в значительной степени различаются по физическим свойствам.
Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью. Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала.
Альфа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но, в то же время, имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.
В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.
Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30 (рис. 2).
Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand-rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом.
Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20%. Основным компонентом штифтов (60-70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.
Главным преимуществом гуттаперчи является предсказуемость обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят хорошую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.
Несмотря на все очевидные преимущества, гуттаперча обладает и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения. Недостатки гуттаперчи состоят в следующем:
1. Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину.
2. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом.
3. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов, а также может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки.
4. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.
Силеры
Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала, и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления.
Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.
Силер должен соответствовать следующим требованиям:
1. После замешивания должен иметь липкую консистенцию, чтобы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала.
2. Герметично запечатывать канал.
3. Быть рентгеноконтрастным.
4. Не давать усадки в процессе отверждения.
5. Не окрашивать ткани зуба.
6. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов.
7. Медленно застывать.
8. Не растворяться в тканевых жидкостях.
9. Не раздражать периапикальные ткани.
10. Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирования канала.
11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях.
12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.
Пасты (силеры) и цементы
Цинк-оксид-эвгеноловые пасты
Эти силеры просто представляют собой цинк-оксид-эвгеноловые (ZnOE) цементы, модифицированные для эндодонтического использования. Жидкостью для этих материалов является эвгенол, в то время как порошок содержит мелко просеянный ZnO, для повышения текучести цемента. В исследовании Serene et al. (1988) было обнаружено, что ZnO силеры активируют иммунную систему комплемента и, следовательно, реакцию воспаления. Кроме того, Guigand et al. (1999) обнаружил, что эти силеры оказывают сильный цитотоксический эффект на культуры фибробластов. Эти свойства связывают главным образом с эвгеноловым компонентом. Однако, ZnOE силеры легко предоставляют себя для добавления химикатов, которые могут содействовать их цитотоксичности. Канифоль или Канадский бальзам добавляется для более лучшей адгезии к дентину, параформальдегид для антимикробного и мумифицирующего эффектов, антимикробные препараты для антисептического действия и кортикостероиды для подавления воспаления.
Канифоль извлекается из ряда хвойных деревьев, и состоит примерно на 90 % из смоляных кислот. Оставшиеся части представляют собой летучие и нелетучие соединения, такие как терпен алкоголь, альдегиды и углеводороды. Углеродная группа смоляных кислот липофильна, действует на липиды клеточных мембран и увеличивает проницаемость клеточной мембраны. Эти кислоты и антиикробны и цитотоксичны (Sцderberg 1990).
Силеры, содержащие гидроокись кальция
Несколько силеров, например Sealapex (Kerr, Romulus, MI, USA), CRCS (Hygenic, Akron, USA) и Apexit (Vivadent Schaan, Liechtenstein) было выпущено на рынок с заявлением о выгодах биологических эффектов от добавления Ca(OH)2. Для того, чтобы оказывать лечебное воздействие, гидроокись кальция должна диссоциировать на ионы Ca2+ и ОН. Следовательно, чтобы оказывать терапевтический эффект, эндодонтический силер на основе гидроокиси кальция должен выделять эти ионы, что может повредить структурную целостность силера и поставить под вопрос долгосрочную герметизацию.
При исследовании диффузии гидроксил ионов в окружающий дентин после пломбирования корневого канала Sealapex и Apexit, не было обнаружено следов в зубах, запломбированных Apexit. Некоторое количество гидроксил ионов удалось обнаружить в дентине, примыкающем к корневой пломбе из Sealapex (Staehle et al. 1995). При схожем исследовании выделения ионов кальция и гидроксила из Sealapex и CRCS, было отмечено незначительное из CRCS, несмотря на то, что Sealapex высвобождал больше ионов, но они распадались в процессе (Tagger et al. 1988). В исследованиях in vivo было продемонстрировано, что Sealapex и CRCS легко
Силеры, содержащие формальдегид
Большая группа силеров/цементов, включающая часто применяемые Endomethasone (Deproco UK Ltd., Surrey, UK), пасту Riebler’s (Amubarut; Wera Karl, Biesingen, Germany) и N2 (Indrag-Agsa, Losone, Switzerland), содержит в своем составе значительное количество paraformaldehyde. Из них N2 наиболее изучен. Состав N2 не сильно отличается от других параформальдегид-содержащих силеров, в том что касается токсичности, и его основа – это цинк-оксид эвгенольный силер, точный состав которого изменился за эти годы. Таким образом, первое место со значительным отрывом по содержанию занимает оксид (England et al. 1980), а наименьшее количество органической ртути, которая раньше была одним из основных компонентов N2, часто исчезает из современных формул, несмотря на то, что они все еще содержат большое количество (4-8% v/v) формальдегида. Силер теряет значительный объем, когда подвергается воздействию жидкости (Grossman 1978), вместе с этой потерей возникает раздражение, если силер содержит также гидрокортизон (например, Endomethasone; Septodont, St Maur, France). N2 хорошо герметизирует, когда применяется вместе со штифтом (Brown et al. 1979). Было обнаружено, что он очень токсичен и in vitro (Spangberg & Langeland 1973), и (Spangberg 1969a, 1974). Коагуляционый некроз обычно наблюдается втечение очень короткого периода времени, и достигает максимума менее чем за 3 дня. После того, как ткань пропитается формальдегидом, заживление некроза будет представлять собой медленный процесс, часто занимающий месяцы. Как только формальдегид вымывается из некротической ткани (Block et al. 1980, Araki et al. 1993b), следует или бактериальная инвазия, или, если ткань хорошо снабжается кровью, восстановление (Spangberg 1969a, 1974). В клинических условиях, эта неблагоприятная реакция ткани может выглядеть, как локализованные воспалительные реакции в периапикальной ткани (Engstrom & Spangberg 1969b).
Силеры на основе хлороформа.
Силеры на основе хлороформа, такие как rosin chloroform (Callahan 1914), Chloropercha (Tanrac Ltd., Gavle, Sweden), Kloropercha (Svenska AB, Stockholm,Sweden) и Kloroperka N–O (Union Broach Corp., Long Island City, NY, USA) общеизвестны. Хлороперча состоит из белой гуттаперчи и хлороформа, и получает свою токсичность от хлороформного компонента. Rosin chloroform содержит 5-8 % различных смол, которые токсичны. Поэтому после испарения/абсорбции хлороформа, смола остается и продолжает вызывать раздражение (Spangberg & Langeland 1973, Sjogren et al. 1995). Порошок Kloroperka N-O содержит примерно 20 % белой гуттаперчи и 50 % оксида цинка. Оставшиеся компоненты – это Канадский бальзам и смолы, которые могут действовать как раздражители после потери хлороформа. Однако, комбинация с оксидом цинка должна обеспечивать существенный уровень цитопротекции при клиническом использовании (Soderberg 1990).
Полимеры
AH26 содержит катализатор/дезинфицирующий агент – hexamethylenetetramine (methenamine) – который гидролизуется на аммиак и формальдегид. Это очень гидрофильное вещество и формальдегид образуется только путем гидролитического расщепления hexamethylenetetramine (methenamine). Поверхность свеже замешанного материала контактирующая с водой по-видимому определяет количество выделяемого формальдегида (Koch 1999). Koch (1999) изучал выделение формальдегида их трех различных силеров корневого канала (AH26, Amubarut a phenol resin, и N2) и продемонстрировал, что все эти материалы показали наивысшее выделение формальдегида в свежезамешанных образцах. Выделение формальдегида уменьшается после отвердевания втечение 48 часов. Дальнейшего снижения не было замечено после хранения втечение 2 недель в случае N2, тогда как AH26 выделял только незначительное количество спустя 2 недели.
Diaket представляет собой смесь поликетонов, содержащую винилполимеры, смешанные с оксидом цинка и фосфатом висмута (Schmitt 1951). В исследованиях Spangberg (1969a,b,c,d) он проявил очень сильную токсичность in vitro , став причиной обширного некроза тканей и длительного раздражения. Olsson et al. (1981a,b) опубликовали данные, предполагающие умеренную реакцию ткани спустя длительный период времени, и Olsson & Wennberg (1985) говорили о заметном снижении эффекта раздражения тканей спустя 2 недели. Резултаты исследования Orstavik & Mjor (1988) также показали, что Diaket обладает благоприятной биосовместимостью, особенно по сравнению с другими тестируемыми силерами. Diaket продемонстрировал отсутствие мутагенного потенциала в исследовании Schweikl & Schmalz (1991). Биосовместимость оценивалась, когда материал внедрялся в кость. Nencka et al. (1995) имплантировали Diaket в большеберцовую кость крыс и наблюдали, что он стал причиной тяжелой воспалительной реакции в течение 3 дней с постепенным уменьшением интенсивности в течение 180 дней вплоть до полного отсутствия реакции. Эти результаты предполагают, что Diaket обладает приемлемой биосвместимостью.
Стеклоиономерные силеры
Стеклоиономерные цементы применяются как эндодонтические силеры (например, Ketac-Endo, ESPE GMBH & Co., KG, Seefeld/Oberbay, Germany), в качестве материалов для ретроградного пломбирования (Zetterqvist et al. 1991, Jesslen et al. 1995) и в качестве материала для закрытия перфорации (Alhadainy & Himel 1993).
Ketac-Endo (ESPE GMBH & Co.), стеклоиономерный цемент, модифицированный для эндодонтического применения, известен тем, что вызывает незначительное раздражение ткани (Zetterqvist et al. 1987, Zetterqvist et al. 1988) и обладает низкой токсичностью in vitro (Pissiotis et al. 1991). Kolokuris et al. (1996) имплантировали Ketac-Endo в тефлоновых трубках в подкожные ткани крысам Уистара (Wistar-Furth). В течение 5 дней после имплантации наблюдалась умеренная воспалительная реакция. Интенсивность реакции воспаления уменьшилась на 15 день, и это ослабление постепенно продолжалось втечение 60 дней и 120 дней, что показывает хорошую биосовместимость и подтверждает находки Zetterqvist et al. (1987, 1988). Ketac-Endo продемонстрировал небольшой цитотоксический эффект на L-929 клетки после затвердевания через 24 ч и 1 неделю, соответственно, и показал отсутствие мутагенной активности в Ames test (Ersev et al. 1999). Ketac-Endo продемонстрировал антибактериальную активность в отношении Enterococcus faecalis спустя 24 ч с увеличением активности через 7 дней (Heling & Chandler 1996). В исследовании Leonardo et al. (2000), Ketac-Endo проявил антибактериальные свойства по отношению ко всем 7 тестируемым бактериальным штаммам.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
После механической и медикаментозной обработки и высушивания канала его заполняют пломбировочным материалом.
Корневые каналы могут быть запломбированы одним из следующих способов:
– метод пломбирования одной пастой или цементом;
– метод пломбирования с применением пасты и одного штифта;
– методы пломбирования с применением пасты и нескольких штифтов (метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи, метод вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи),
– методы пломбирования гуттаперчей, разогретой вне канала (системой «Термафил», инъекционной системой OBTURA II и др.);
– методы пломбирования гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, эвкалиптол, галотан).
Методика пломбирования корневого канала пастой или цементом
Отрицательными моментами пломбирования канала пастой или цементом являются: неконтролируемое количество введенного в корневой канал материала, возможность наличия пустот в корневом канале, объемная усадка материала.
Пасту или цемент замешивают по инструкции и вводят в подготовленный корневой канал при помощи корневой иглы, ручного каналонаполнителя или файла нагнетающими движениями до верхушки корня, следующие порции пломбировочного материла нагнетают на меньшую глубину канала. Материал уплотняют ватной турундой после введения каждой порции.
Пломбировочный материал можно ввести в канал также и при помощи вращающегося в наконечнике на низкой скорости каналонаполнителя. Для этого на рабочую часть каналонаполнителя набирают пломбировочный материал в выключенном состоянии наконечника. Каналонаполнитель вводят в корневой канал на всю длину и включают бормашину. Каналонаполнитель выводят из корневого канала при работающей бормашине. Процедура повторяется два-три раза, погружая каналонаполнитель уже на меньшую глубину.
По окончании пломбирования канала излишки пломбировочного материала удаляют из коронковой части полости зуба. Тампоном материал уплотняют в устьевой части канала. Полость подготавливают к восстановлению анатомической формы зуба.
Пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей
Метод одного штифта
Этот метод состоит в том, что после соответствующей обработки канала, подразумевающей придание ему конусности 4, 6 или 8%, на его стенки с помощью бумажного штифта наносится силер. После этого в канал вводится заранее подобранный штифт, имеющий соответствующую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала. Некоторые авторы рекомендуют укорачивать кончик штифта на 0.5 мм. С помощью разогретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.
Данная методика может являться хорошей альтернативой для врачей, предпочитающих пломбировать каналы монопастой, однако при этом обеспечивается лишь заполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала (рис. 5).
Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи
Этя схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала.
После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15–30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.
На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.
Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта – развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани (рис. 6–9).
Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2–3 мм глубже устья канала и заполнить оставшуюся часть разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.
С целью усовершенствования технологий пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей предлагались различные методики, которые в настоящее время представляют интерес по большей части лишь с точки зрения истории развития эндодонтии. К таким методикам относятся термомеханическая конденсация и пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей.
Термомеханическая конденсация (или пломбирование вращающимся конденсором)
Данный метод в настоящее время практически не используется. При этой методике инструмент, имеющий в своем дизайне элементы H-файла (но с обратным ходом резьбы) и каналонаполнителя, используется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит название конденсор или гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен вращаться по часовой стрелке со скоростью не менее 8000 об./мин.
Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1–2 размера больше последнего использованного для обработки канала инструмента, то есть на 1–2 мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5 мм не доходя до апикального сужения.
Недостатками метода является непредсказуемость уровня пломбирования, высокий риск отлома инструмента в канале, а также вероятность образования пустот в гуттаперче из-за ее приклеивания к инструменту. Кроме того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.
Пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей
Методики пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей также носят название «погружных методов». Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позднее при «погружных» методах стали применяться различные силеры, эти техники в настоящее время практически не используются из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.
Пломбирование корневых каналов термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей
Вертикальная конденсация
Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5–1 мм.
Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов:
1. Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала.
2. С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.
3. Разогретый спредер меньшего размера погружается на 3–4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок.
4. Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.
5. Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.
6. Самый маленький плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области.
7. Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.
Преимуществами данного метода являются действительно трехмерное пломбирование корневого канала (то есть, заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы (рис. 10).К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за верхушку (хотя риск этого при правильной обработке канала и четком соблюдении техники невелик).
Техника непрерывной волны
Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство System B (SybronEndo/ Analytic) и соответствующие плаггеры.
Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом обеспечивается герметизация апикальной части канала.
На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала.
Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение нагретого до 200° С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани (Рис. 11).
Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.).
Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.
Комбинированные методы
Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System B и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной такой системой, представленной на сегодняшний день на российском рынке, является E&Q Plus.
Система E&Q Plus
Система «E&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 12).
Таким образом, «E&Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System B» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы «E&Q Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.
Методика работы с системой «E&Q Plus» состоит в следующем:
Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину. Кончик штифта обрезается на 0.5–1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала. Штифт припасовывается в корневом канале. Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.Подбирается насадка «E&Q», которая на 5–7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера. После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт. На наконечнике «E&Q» выставляется температура 250°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части. Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера. Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.
Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «E&Q» с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.
Система «E&Q Plus» обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба.
Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь. Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.
После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента – верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала.
Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального выведения гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.
Импрегнация — пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду.
Длительное время импрегнационные методы обезвреживания содержимого непроходимой части корневого канала были широко распространены в отечественной стоматологии, что было обусловлено, в первую очередь, экономическими и организационными причинами. Однако многочисленные исследования и большой клинический опыт показали крайне низкую эффективность этих методов. Стоматологическая ассоциация России (СтАР) даже рекомендует полностью отказаться от их применения.
Однако приходится с сожалением констатировать, что в условиях крайне недостаточного финансирования «бесплатной» стоматологической помощи и ограниченного платежеспособного спроса на дорогостоящие методы эндодонтического лечения, реальной альтернативы импрегнационным методам в нашей стране пока не существует. Тем более что при правильном и добросовестном проведении импрегнационные методы обеспечивают сохранение и функционирование зуба на протяжении определенного периода времени, иногда — нескольких десятков лет. Хотя гарантии на качество лечения и «срок службы зуба» в данном случае давать нельзя.
В связи с вышеизложенным, мы считаем преждевременным полный отказ от применения импрегнационных методов в практической стоматологии. С другой стороны, необходимо четко ограничить показания и область их применения «бесплатной» стоматологической помощью (с учетом размеров финансирования) и «экстремальными» ситуациями: изгиб канала более 90°, отлом инструмента в канале, тяжелое общее состояние пациента и т.д.
РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВЫЙ МЕТОД
Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.
Следует помнить, что перед проведением импрегнации пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована, так как импрегнация живой пульпы неэффективна и приводит к «остаточному пульпиту». Пациента при проведении импрегнации следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой.
Методика проведения резорцин-формалинового метода.
Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. После этого определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.
Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют их устья, некротизируют пульпу в непроходимой части канала (либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз) и приступают к импрегнации.
Хотим особо подчеркнуть, что импрегнация должна проводиться на некротизированной пульпе. Импрегнация витальной пульпы не эффективна!
Импрегнация резорцин-формалиновым методом обязательно должна проводиться в 3—4 посещения (не меньше!).
В первое посещение проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью) без катализатора.
Методика приготовления смеси: на стекло помещают 5—6 капель формалина, а затем в него добавляют до насыщения кристаллический резорцин. Резорцин размешивают (не растирать!) в формалине металлическим шпателем. О насыщении раствора свидетельствует прекращение растворения резорцина – несколько кристалликов остаются нерастворенными.
Затем проводят импрегнацию содержимого непроходимой части канала приготовленной смесью. Зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой жидкости и нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Затем остаток смеси удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию жидкости и вновь нагнетают в канал в течение 3 минут. Эта операция производится троекратно. Затем на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью (без катализатора!) и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.
Во второе посещение удаляют повязку, снова проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора по той же методике, что и в первое посещение. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.
В третье посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором.
Методика приготовления резорцин-формалиновой жидкости с катализатором: на стекле готовят резорцин-формалиновую смесь по описанной выше методике, затем к ней добавляют 2—3 кристаллика хлорамина (катализатор) и жидкость на стекле тщательно перемешивают. Смесь при этом приобретает желтоватый оттенок.
Производят обработку непроходимых корневых каналов по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой (резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка до консистенции пасты).
Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку (например, фосфат- цемент), коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.
В некоторых случаях импрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в четыре посещения. Это следует делать в тех ситуациях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала: при очень узких, облитерированных каналах, если канал удалось пройти лишь на 2—3 миллиметра, при лечении зубов верхней челюсти, при значительной инфицированности содержимого канала (например, при гангренозном пульпите). В таких случаях в третье посещение проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью без катализатора, а импрегнацию с катализатором и пломбирование проходимой части канала производят в четвертое посещение. В любом случае, независимо от количества посещений, катализатор используют только в последнее посещение.
При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не подвергающейся распаду, массе. В то же время, в процессе полимеризации эта масса дает усадку, отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой (см. рис. 498).
Зуб после проведения резорцин-формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта. Как показывает клинический опыт, зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, становятся хрупкими, спаиваются с окружающей костной тканью, что создает определенные проблемы при необходимости их удаления.
МЕТОД СЕРЕБРЕНИЯ
Проведение метода серебрения предусматривает пропитывание непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»), «замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный гнилостному распаду (рис. 499). Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее, олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта.
Следует помнить, что перед проведением метода серебрения, так же как и резорцин-формалинового метода, пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована. Пациента следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при лечении зубов верхней челюсти – лежа в кресле с запрокинутой назад головой.
Методика проведения метода серебрения.
Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. Затем определяют проходимость корневых каналов. Проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.
Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют их устья, если пульпа в непроходимой части канала живая, ее некротизируют либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз и приступают к импрегнации.
Импрегнация методом серебрения также должна обязательно проводиться в 3-4 посещения (не меньше!).
В первое посещение сначала проводят пропитывание непроходимой части канала 30% водным раствором нитрата серебра. Для этого зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли указанного раствора и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3-х минут. Затем остаток жидкости удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию раствора нитрата серебра и вновь нагнетают в канал в течение 3-х минут. Эта операция повторяется троекратно. Затем на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли восстановителя — 4% раствор гидрохинона (по Пеккеру) или смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленная ex tempore (по Платонову). Восстановитель нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Полость зуба после внесения в нее восстановителя окрашивается в темно- серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра.
В заключение на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный 30% водным раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.
Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое посещение — 3 раза по 3 минуты обрабатывают раствором нитрата серебра, а затем в течение 3-х минут нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.
В третье посещение удаляют повязку и вновь проводят импрегнацию по той же методике, что и в предыдущие посещения. После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном, полость зуба высушивают и проходимую часть канала пломбируют какой-либо твердеющей пастой.
Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку, а коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.
В некоторых случаях импрегнацию методом серебрения проводят в четыре посещения. Это следует делать при узких, облитерированных каналах, если удалось пройти лишь устьевую часть канала, при лечении зубов верхней челюсти и во всех случаях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала, а также при значительной инфицированности содержимого канала (например, при гангренозном пульпите).
При проведении метода серебрения восстановитель применяют в каждое посещение, допускается даже оставлять тампон, пропитанный восстановителем, над устьями каналов между посещениями. Кроме того, следует подчеркнуть, что при проведении метода серебрения в зубах верхней челюсти рекомендуется использовать восстановитель по Платонову — смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленную ex tempore. Это связано с тем, что оба эти компонента образуют пары, которые лучше, чем гидрохинон, проникают в каналы зубов верхней челюсти.
Отрицательной стороной метода серебрения является недостаточно надежное обеззараживание неудаленной пульпы или ее распада, так как альбуминаты серебра образуются в основном на поверхности, а в толще тканей, куда серебро не проникает, сохраняется жизнеспособная патогенная микрофлора, которая может вызывать развитие воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта. Другими недостатками метода серебрения являются окрашивание тканей зуба в темно-серый цвет и раздражающее действие нитрата серебра при проникновении его за апикальное отверстие.
СОЧЕТАНИЕ МЕТОДА СЕРЕБРЕНИЯ И РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВОГО МЕТОДА
Чтобы повысить эффективность и надежность импрегнационных методов, было предложено сочетать метод серебрения и резорцин-формалиновый метод. При этом сначала проводится метод серебрения, при котором стенки микро- и макроканалов покрываются пленкой металлического серебра. Затем проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью, в результате чего пульпа в непроходимой части корневого канала превращается в асептический пластмассоподобный тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости (см. рис. 500).
Методика проведения.
В первое посещение, после соответствующей подготовки зуба. проводят импрегнацию содержимого непроходимой части корневого канала методом серебрения. Для этого зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала помещают I—2 капли 30% водного раствора нитрата серебра и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Эту операцию повторяют троекратно. Затем на устье канала наносят I—2 капли восстановителя и нагнетают его в канал в течение 3 минут.
В заключение в полость зуба помещают ватный тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.
Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое посещение — 3 раза по 3 минуты раствором нитрата серебра, а затем 3 минуты нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.
В третье посещение вновь проводят серебрение по той же методике, что и в предыдущие посещения. После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном, полость зуба высушивают и приступают к импрегнации содержимого непроходимой части канала резорцин-формалиновым методом. На устье канала помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой смеси без катализатора и нагнетают ее в канал в течение 3 минут. Эту операцию также проводят троекратно.
Затем в полость зуба помещают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью без катализатора, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.
В четвертое посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью с катализатором. Обработку непроходимых корневых каналов проводят по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой (резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка).
Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку, коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.
Описанный метод считается более надежным, хотя он, как и все импрегнационные методы, не дает гарантии благоприятного исхода проведенного лечения. Кроме того, на проведение этого метода требуются значительные затраты времени врача и пациента, хотя в некоторых клинических ситуациях его применение безусловно оправдано.
Список использованой литературы
1. Базикян Э.А., Волчкова Л.В., Лукина Г.И. Практическое руководство по эндодонтии. – М.: Практическая медицина, 2007. – 112с.: ил.
2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов /Под ред. Е.В.Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. – 840с. ил.
3. Грудянов А.И., Москалев К.Е. Инструментальная обработка поверхностей корней зубов.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», – 2005. – 72с.: ил.
4. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. «Терапевтическая стоматология». Учебник/ Под ред. Ю.М.Максимовского. – М. Медицина, 2002. – 640с. ил.
5. Николаев А.И. Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 560с.
6. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов/ Под ред. Э.А.Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 768с.
7. Стоматология: Учебное пособие/ Под. ред. В.В.Трофимова, Н.Я.Молоканова, М.Н.Пузина. – М.: Медицина, 2003. – 560с., ил.
8. Хоменко Л.А., Биденко Н.В. Практическая эндодонтия. Инструменты, материалы и методы. – К.:Книга плюс, – 2002. – 216с.
