Геморрой, трещина заднего прохода. Острый и хронический парапроктит. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит.
Анатомо-физиологические данные толстой и прямой кишок
Толстая кишка, длина которой составляет 130 –
Характерным отличным признаком толстой кишки является наличие на ее стенке продольных тяжев (тений), который начинаются от основания червеподобного отростка и заканчиваются на уровне ректосигмоидного перехода.
В отличие от тонкой кишки, на брюшине, что покрывает толстую кишку есть жировые подвески (appendices epiploice). Последние размещаются в два ряда по обе стороны от передней и задний – боковой тений. Наибольшее количество жировых подвесок встречается на сигмовидной кишке. (рис.1)
Поскольку в основании жировых подвесок проходят сосуды, при их пересечении в ходе операции можно получить информацию об адекватности кровоснабжения кишки. Жировые подвески могут использоваться для укрепления кишечних швов. Подвески могут спонтанно закручиваться и некротизироваться.
Положение тонкой и толстой кишок в брюшной полости
Схема изгибов и складок толстой кишки. Схема расположения сфинктеров толстой кишки
Правая половина толстой кишки к селезеночному углу имеет кровоснабжение из системы верхней брижевой артерии. Дистальная часть толстой кишки получает кровоснабжение из нижней брижевой артерии.(рис.2), (рис.3).
В течение всей толстой кишки проходят взаимно связанные артериальные аркады. Артериальная связь (arcus Riolandi) анастомозирующая а. colica media с а. colica sinistra соединяет систему верхней с системой нижней брыжеечных артерий.
Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в вену, ворот.
Лимфатическая система толстой кишки. Первичным лимфатическим барьером толстой кишки является внутренне – стеночное сплетение. Они образованы лимфатическими щелями, подслизистыми фолликулами, а также, междумышечными и субсерозными лимфатическими капиллярами. Дальше лимфа собирается в епиколические (подбрюшинно возле стенки кишки или между петлями брыжейки); параколические (по ходу краевой артерии); промежуточные (по ходу больших артериальных стволов); базальные (в устье больших артерий, например, нижней или верхней брижеечных артерий. (рис.4)
В инервации толстой кишки принимают участие цереброспинальная и вегетативная нервные системы.
Прямая кишка развивается из двух эмбрионных зачатков верхнего эктодермального и нижнего эндодермального. До 5 – 8 недели эмбрионного развития верхняя кишечная трубка отделена от нижней перепонкой. В последствии эта перепонка исчезает и сформированная прямая кишка соединяется с внешней средой.
Прямая кишка начинается на уровне верхнего края 3 крестцового позвонка и имеет длину 12 –
Плоскостью тазового дна прямая кишка делится на тазовый и промежностный отделы. В свою очередь тазовый отдел разделяется на 2 части: интраперитонеальную (надампулярный или ректосигмоидный отдел) длиной 3 –
Внешней частью анального канала является анальное отверстие, внутренне – аноректальная линия. На этой линии встречаются два вида эпителия. В этой части слизистая оболочка образует 8 – 10 продольных Морганиевих складок. Между ними находятся анальные крипты, в которые открываются анальные железы.
Мышечный слой прямой кишки состоит из внешних продольных и внутренних циркулярных волокон. Продольные мышцы разделяют внутренний и внешний сфинктеры. Основной функцией прямой кишки является задержка и концентрация кала и газов к акту дефекации, что осуществляется сложной запирающей мускулатурой: внутренними циркулярными мышечными волокнами, внешними и внутренними сфинктерами и мышцой, что поднимает задний проход.
Прямая кишка хорошо кровоснабжается.(рис.7).
Венозный отток проходит двумя путями. Внешняя венозная сетка размещена под анодермой и предопределяет отток крови через парные внешние и средние прямокишечные вены в систему нижней полой вены. Внутренняя венозная сетка обеспечивает отток крови через непарные верхние вены в вену, ворот. (рис.8).
Инервация прямой кишки осуществляется ветками крестцового отдела пограничного симпатичного сплетения, симпатичными нервами, ветками которые какие отходят от 2 – 4 корешков крестцовых нервов.
Инервация надампулярного и ампулярного отделов осуществляется, в основном, вегетативными нервами.
Лимфоотток из прямой кишки проходит также двумя путями. Барьером для лимфы, что будет оттекать из анального канала есть паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды ампулы проходят позади прямой кишки и идут доверху. Причем, первым барьером являются лимфоузлы вдоль верхней вены прямой кишки. (рис.9).
Важное практическое значение имеют околопрямокишечные клетчатые пространства, где могут образовываться параректальные абсцессы. (рис.10).
Болезнь Крона
Болезнью Крона считают неспецифический воспалительный процесс подслизистой оболочки желудочно-кишечного тракта со склонностью к сегментарному поражению и рецидивному ходу. Локальные проявления заболевания существуют в различных участках полых органов пищеварительного тракта, однако самыми частыми и наиболее интенсивными они бывают в дистальном сегменте тонкой кишки, потому его и назвали терминальным илеитом.
Этиология и патогенез
Причина возникновения болезни Крона на сегодня окончательно не выяснена. К способствующим факторам принадлежат инфекция и аллергия. Вместе с тем, гранулема, которая обнаружена при гистологическом исследовании с имеющимися в ней лимфоцитарной и плазматической инфильтрациями, дает основания считать, что определенное значение в возникновении болезни Крона имеют также иммунные факторы. При этом воспаление начинается в подслизистой оболочке, а уже впоследствии охватывает все стенки кишки. Слизистая оболочка приобретает темно-красную расцветку, возникают глубокие трещины и язвы. Сочетание поврежденных участков слизистой оболочки со здоровыми создает картину, подобную к мостовой. В дальнейшем образуются гранулемы, воспалительный процесс выходит за пределы стенки кишки и проникает в смежные органы (толстую и тонкую кишки, мочевой пузырь, брюшную стенку). В конечном результате возникают инфильтрат, абсцессы и свищи. Наконец, нужно отметить, что на терминальный илеит преимущественно болеют люди молодого возраста.
Патоморфология
Морфологические изменения сосредоточиваются, главным образом, в терминальном отделе подвздошной кишки, анальном отрезке прямой кишки и апендикулярном отростке. Внутренняя поверхность холмиста, утолщенная, отекла, глубокие язвы чередуются с неизмененными участками слизистой. Серозная оболочка покрыта множественными, подобными на туберкулез, узелками. Брыжейка склерозированная, регионарные лимфатические узлы гиперплазированные, белее-розового цвета. Самым характерным микроскопическим признаком болезни Крона есть наличие неспецифических саркоидообразных гранулем. Наблюдают также гиперплазию лимфоидных элементов подслизистой оболочки и образования щелеподобных язв.
Классификация
Болезнь Крона разделяют:
I. За местом локализации:
1. Сегментарный илеит.
2. Сегментарный колит.
3. Сегментарный энтерит.
4. Сегментарный энтероколит.
II. За клиническим ходом:
1. Острый энтероколит.
2. Хронический энтероколит.
3. Неусложненный энтероколит.
4. Усложненный энтероколит (острая и хроническая кишечная непроходимость, внутренние и внешние свищи ).
Симптоматика и клинический ход
Болезнь Крона начинается с незначительных проявлений в виде общей слабости, повышение температуры тела, боли перемежающегося характера, что возникает после приема еды, проноса без каких-нибудь видимых особенностей или же с примесью крови. Поскольку чаще всего этим процессом поражается терминальный сегмент тонкой кишки, то боль сосредоточена в правом подвздошном участке. Вместе с тем, при локализации патологического очага в толстой кишке с анальным отрезком боль сосредоточивается за ее ходом к заднепроходному отверстию. Когда же гранулематозный процесс имеет место в участке пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, боль может возникать в участке поражения. С прогрессом болезни эндоскопически (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, фиброгастроскопия) наблюдают гиперемию и глубокие трещины слизистой оболочки, язвы, симптом “мостовой” и стенозирования. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у больных с перфорацией можно обнаружить пневмоперитонеум, а при контрастной рентгенографии — стенозирования выходного отдела желудка, наличие язв или гранулем в пищеводе. Исследование пассажа по тонкой кишке дает возможность выключить или подтвердить стенозирования, а применение ирригоскопии определяет дефект наполнения.
Болезнь Крона. Трубкообразное сужение терминального отдела тонкой кишки. Рентгенограмма.
Варианты клинического хода и осложнения
При остром ходу терминального илеита больных в правом подвздошном участке появляется резкий, иногда перемежающийся, боль, что сопровождается тошнотой, блюет, опорожнениями жидким калом с примесью крови или задержкой стула. При осмотре больного живот может быть раздут, отмечают напряжения мышц и положительные симптомы раздражения брюшины, высокую температуру. В общем анализе крови имеющийся лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В такой непростой ситуации часто только лапаротомия помогает уточнить диагноз. При этом наблюдают набряклый сегмент подвздошной кишки с увеличенными брижеечными лимфатическими узлами. Измененный участок кишки может или перфорировать в свободную брюшную полость или пенетровать в смежные петли тонкой или толстой кишки. Это вызывает формирование воспалительного инфильтрата, а в дальнейшем — его абсцедирование. Неоперируемые же абсцессы всегда склонны к самостоятельному раскрытию их в окружающие органы с последующим образованием свищевых ходов.
Не менее остро перебегает заболевание с поражением других отделов тонкой и толстой кишок (гранулематозный энтерит, колит). Пальпаторно у этих больных обнаруживают болезненный инфильтрат, который какой за своим характером напоминает клинику инвагинации. Только скрупулезное обследование и анализ имеющихся данных дают возможность установить правильный диагноз. При гранулематозном проктите часто появляются множественные трещины слизистой оболочки без признаков спазма сфинктера, на основе которых в последствии возникают язвы, которые плохо гранулируют и вяло перебегают. Такие же изменения могут развиваться и на коже вокруг анального отверстия.
Хронические формы заболевания часто перебегают с незначительной симптоматикой. От начала заболевания к установлению диагноза иногда проходит 1–2 года и больше. Такие больные периодически жалуются на боль, пронос, исхудания, повышения температуры тела, тошноту, рвоту и кровотечения с прямой кишки.
Объективно в брюшной полости у них определяют болезненный инфильтрат, а при лабораторном исследовании — анемию и гипопротеинемию.
Осложнение болезни Крона можно разделить на местные и общие. Среди местных наиболее характерными есть образование свищей, который возникают на передней брюшной стенке между пораженной кишкой и окружающими органами (илеоилеальные свищи, тонкокишечно-толстокишечные, пузырно-кишечные). Иногда фистулы открываются в участке рубцов после перенесенных операций на боковой стенке живота или в участке заднего прохода. Наряду с тем, стенозирующий воспалительный инфильтрат кишки может трансформироваться в острую или хроническую кишечную непроходимость. У некоторых больных возникает явная угроза перфорации измененной стенки кишки или кишечного кровотечения. Длительный ход заболевания может также осложниться малигнизацией. До общих осложнений принадлежат афтозные язвы языка, узловая эритема, артриты и хронические поражения печенки.
Диагностическая программа
1. Анамнез и физикальные данные.
2. Пальцевое исследование прямой кишки.
3. Исследование прямой кишки ректальным зеркалом.
4. Ректороманоскопия.
5. Фиброколоноскопия.
6. Фиброгастроскопия.
7. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
8. Рентгенологическое обследование органов брюшной полости с пероральным контрастированием.
9. Ирригоскопия и ирригография.
10. Общий анализ крови и мочи.
11. Биохимический анализ крови.
12. Коагулограмма.
13. Сонография.
14. Гистологическое исследование гранулеми.
Дифференциальная диагностика
Болезнь Крона необходимо дифференциировать с неспецифическим язвенным колитом и раком толстой кишки.
Неспецифический язвенный колит преимущественно первично поражает слизистую оболочку всей толстой кишки. Заболевание сопровождается выделением с калом большого количества крови и слизи. Для болезни Крона характерным является вялый ход заболевания. Острый ход заболевания встречается значительно реже, чем хронический. Дифференциальной диагностике способствуют современные методы эндоскопического исследования с биопсией слизистой оболочки, которые помогают уточнить диагноз.
Рак толстой кишки по большей части сопровождается образованием глубоких язв и инфильтрата. Однако для ракового процесса более присущий медленно прогрессирующий ход без периодов ремиссии, причем заболевание чаще заканчивается явлениями кишечной непроходимости. При рентгенологическом исследовании на фоне относительно неизмененной толстой кишки обнаруживают одинокий дефект наполнения, а во время колоноскопии — выпячивание в просвет кишки с эрозированой поверхностью или явлениями распада. Гистологическое исследование биоптатов дает возможность обнаружить раковые клетки.
Тактика и выбор метода лечения
Консервативное лечение. Диета больного, в основном, должна приближаться к обычной, за исключением продуктов, которые плохо усваиваются. Средствами первого ряда являются 5-АСК (аминосалициловая кислота, сульфасалазин и глюкокортикоиды). К препаратам второго ряда принадлежат: 6-меркаптопурин, азатиоприн и метронидазол. При диарее используют дифеноксилат — 5 мл пероральный трижды на сутки, лоперамид — 2 мг пероральный 3–4 раза в сутки, смекту по 1 упак. 3 раза в сутки. При выраженной анемии, значительной потере веса, системных осложнениях, рецидиве заболевания после операции применяют также преднизолон — по 40–60 мг пероральный ежесуточно, на протяжении 1–2 недель. После этого его суточную дозу уменьшают до 10–20 мг на протяжении 4–6 недель и, в конечном итоге, прекращают. Для пациентов, которые не реагируют на стероиды, назначают азатиоприн (2 мг/кг) пероральный. Метронидазол в дозе 400 мг дважды на сутки используют в случае гранулематозного заболевания промежности.
Показанием до оперативного вмешательства является наличие внешних и внутренних свищей, стеноза кишки, перфорации и рецидивных кровотечений. Методом выбора операции нужно считать сегментарну резекцию патологичнески измененной кишки на расстоянии 30–35 см проксимальнееи дистальнее от пораженного участка. При этом удаляют также и регионарные лимфоузлы. Относительно хирургической тактики при перфорации кишки с разлитым перитонитом, то в данной ситуации, поскольку может наступить неспрможность швов после резекции измененной кишки, рекомендуют не прибегать к наложению первичного анастомоза. В связи с этим, приводную й отводую петли выводять на стенку живота в виде конечной двухканальной стомы.
А
Б
В
Способы формирования энтеростомы:
А – одноканальная энтеростома;
Б – двухканальная дистанционная энтеростома;
В – двухканальная смежная энтеростома.
Возобновляют пассаж кишечником (ликвидация стомы) через 2–4 месяца после ликвидации явлений перитонита.
Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит — это диффузный воспалительный процесс, что сопровождается язвенно-некротическими изменениями в слизистой оболочке ободочной и прямых кишок.
Этиология и патогенез
Этиология неспецифического язвенного колита до этого времени окончательно еще не выяснена. Чаще всего этими недугом страдают в возрасте от 20 до 40 лет. Инфекционный фактор в развитии заболевания на сегодня не получил признания. Однако, поскольку исключение с еды пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучшению хода заболевания, то можно считать, что развитию воспалительного ,,процесса содействует аллергия. Важного значения в генезисе этой патологии предоставляют также иммунологическим нарушениям. Ведь в крови больного найдено специфически сенсибилизированные на антиген слизистой оболочки толстой кишки лимфоциты и иммунные комплексы. Реакция же антитело антигена может привести к до развитию колита. В большинстве больных с хроническим рецидивным неспецифическим язвенным колитом обострения процесса влечет стрессовая ситуация. В дальнейшем, очевидно, возникают нарушения микроциркуляции и клеточных структур, а также страдает транспортная система мембран клеток, которые переносят ионы калия и натрия. Учитывая это, своевременное выявление заболевания, при котором процесс еще локализован и имеет обратную тенденцию, может привести к положительному терапевтическому эффекту.
Патоморфология
У больных неспецифическим язвенным колитом встречаются как относительно изолированные повреждения прямой и сигмообразной, и поперечноободочной кишок, так и тотальный колит. При острой форме преобладает некротический компонент. Стенка кишки в таких случаях отекла, гиперемированная, с множественными эрозиями и язвами неправильной формы. Микроскопически наблюдают ее инфильтрацию лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами с характерным образованием грануляций, крипт и абсцессов. У пациентов с хроническим процессом преобладают, в основном, репаративно-склеротические процессы. Кишка при этом деформирована, плотная, сегментарно сужена. В результате обезображенной регенерации образуются множественные гранульоматозные и аденоматозные псевдополипы.
Классификация
Острый неспецифический язвенный колит разделяют:
I. За клиническим ходом:
а) острый неспецифический язвенный колит; молниеносная форма хода колита;
б) хронический неспецифический язвенный колит; формы хронического рецидивного и хронического непрерывного колита.
II. За распространением патологического процесса:
а) язвенный проктит, проктосигмоидит;
б) левосторонний язвенный колит;
в) тотальный язвенный колит.
III. За тяжестью заболевания:
а) легкая степень;
б) среднетяжелая степень;
в) тяжелая степень.
Симптоматика и клинический ход
Одним из основных проявлений неспецифического язвенного колита считают боль в животе и пронос с опорожнениями от 3 до 20 и больше раз в сутки. Причем, при дефекации выделяется смесь жидкого кала, слизи и крови. По мере прогресса заболевания боль носит перемежающийся характер и локализованный за ходом толстой кишки. Последняя пальпаторно спазмируемая и болезненная. Частый пронос приводит к обезвоживанию, потере электролитов, белка и анемии. Больные чахнут, возникают сильно выражены проявления интоксикации, повышается температура тела до 400 С и подавляется психика. Характерные также тахикардия, снижения артериального давления, авитаминозы и отеки. В общем анализе крови обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличенную СОЕ. В плазме крови отмечают снижение содержания ионов калия и натрия и уровня общего белка, особенно альбумина. В дальнейшем возникают прогрессирующие дегенеративные изменения паренхиматозных органов.
Эндоскопически (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) наблюдают гиперемию слизистой оболочки, отек, контактное кровотечение, множественные эрозии, язвы, гнойные и некротические наслоения. При тяжелом течении заболевания колоноскопия или ирригоскопия всегда скрывает в себе опасность перфорации или острой дилятации кишки, потому более рационально ее проводить в период стихания воспалительного процесса. Во время обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости в случаях заболевания, усложненного острой токсичной дилятацией, обнаруживают расширенную (от 10 до
Неспецифический язвенный колит (тотальное поражение). Иригограмма.
Симптом “водопроводной трубы”. Трансформация неспецифического язвенного колита в участке сигмоидного угла в рак. Иригограмма
Часто в случаях трансформации язвенного колита в рак на рентгенограммах наблюдают стенозирование просвета кишки или дефект наполнения.
Варианты клинического хода и осложнения
Острая, особенно молниеносная, форма неспецифического язвенного колита перебегает очень тяжело, а потому прогноз всегда бывает сомнительным. Учитывая это, смерть может наступить в первые дни заболевания. При этом воспалительный процесс будет поражать всю толстую кишку. На протяжении 1–2 дней наблюдают тяжелую клиническую картину с частым проносом со слизью, кровью и гноем, рвотой, обезвоживанием и потерей веса тела. Рядом с тем, у больных имеются глубокая интоксикация, омраченное сознание, а температура тела поднимается до 39–40о С. Наблюдают также выраженную анемию, тахикардию и гиповолемию. Потеря белков вызывает снижение онкотического давления и способствует дегидратации. С прогрессом заболевания нарастает дисбаланс электролитов, ухудшается микроциркуляция и снижается суточный диурез. В большинстве случаев эта форма заболевания требует неотложного оперативного вмешательства (абсолютные показания).
Хронический рецидивный неспецифический язвенный колит характеризуют присущие ему периоды обострения и ремиссии. При этом у больных с тотальным поражением толстой кишки в период обострения наблюдают тяжелую степень заболевания, а в период ремиссии — среднетяжелый или даже легкий, причем, такое “утихание” может длиться 6 месяцев и больше.
Хронический непрерывный неспецифический язвенный колит при тотальном поражении кишечника в большинстве больных перебегает как среднетяжелый, а в период ухудшения заболевания приобретает тяжелую форму. Легкая форма встречается, преимущественно, при наличии воспалительного процесса в прямой и сигмообразной кишках, значительно реже она бывает при поражении левой половины толстой кишки и совсем редко — при тотальном поражении в период утихания процесса. Общепринято, что неспецифический язвенный колит начинается с прямой кишки и в дальнейшем охватывает все отделы ободочной кишки. При этом опорожнения бывают 2–3 раза в сутки с примесями слизи, иногда крови. Причем, пронос может чередоваться с запорами. Температура тела остается в пределах нормы. Со стороны общего и биохимического анализов крови заметных сдвигов не возникает. Вес тела не уменьшается. При эндоскопическом исследовании обнаруживают гиперемию слизистой оболочки, контактную кровоточивость, выраженный сосудистый рисунок, эрозии, точечное кровоизлияние и поверхностные язвы. Нужно также отметить, что в данной ситуации наличие эрозий необходимо приравнивать к язвенному процессу.
Середньотяжелая форма заболевания неспецифическим язвенным колитом может встречаться у больных с язвенным колитом и проктосигмоидитом в период обостения обострения процесса. При этом имеющиеся со значительным выражением субъективные ощущения в виде тенезмов и изжог.
Хронические формы неспецифического язвенного колита как при тотальном, так и при левостороннем поражении толстой кишки, перебегают на уровне среднетяжелой степени. Частота опорожнений доходит до 5–10 раз со слизью, кровью и болью. У больных появляются субфебрильная температура, общая слабость, тошнота и потеря аппетита, а вес тела уменьшается на 5–8 кг В общем анализе крови обнаруживают умеренную анемию, лейкоцитоз, увеличенную СОЕ. Среди биохимических показателей крови отмечают гипопротеинемию и гипокалиемию. При эндоскопическом исследовании толстой кишки имеются значительная гиперемия и отек слизистой оболочки, множественные эрозии, контактная кровоточивость и поверхностные язвы.
Тяжелая форма неспецифического язвенного колита чаще всего бывает при тотальном поражении, особенно с острым, а также хроническим рецидивным ходом заболевания. Температура тела в таких больных поднимается до 39–40о С, возникает пронос (более 10 раз за сутки) со слизью, кровью и гноем, рвота, нарастает тяжелая интоксикация, исхудание на 25–30 кг, резко выраженная анемия, лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительные изменения белкового и электролитного обменов. При эндоскопическом исследовании толстой кишки в ее просвете обнаруживают кровь, слизь, гной, фибринный налет, часто псевдополипы и почти полное отсутствие слизистой оболочки. Рентгенологически подтверждают некоторые признаки осложнений неспецифического язвенного колита.
Последние разделяют на местные и общие. До местных осложнений принадлежат: профузное кишечное кровотечение, перфорация, острая токсичная дилятация, стеноз и малигнизация. К общим входят: повреждения печени (гепатит, цирроз), стоматиты, язвы нижних конечностей, поражения суставов, глаз и кожи.
Диагностическая программа
1. Анамнез и физикальные данные.
2. Пальцевое исследование прямой кишки.
3. Исследование прямой кишки ректальным зеркалом.
4. Ректороманоскопия.
5. Фиброколоноскопия.
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
7. Ирригоскопия и иригография.
8. Общий анализ крови и мочи.
9. Биохимический анализ крови.
10. Коагулограмма.
Дифференциальная диагностика
Острая дизентерия перебегает с кровянистым проносом, повышенной температурой тела, болью в животе. Бактериологическое исследование кала дает возможность обнаружить дизентерийные палочки и уточнить диагноз.
Болезнь Крона (гранулематозный колит) — это локальный процесс, что начинается с подслизистого слоя кишки и питает слабость к распространению за пределы стенок с последующим образованием инфильтрата, абсцессов и свищей. Выявление гранулем, а во время микроскопического исследования — скопление лимфоцитов, нейтрофилов, плазматических клеток и клеток Пирогова-Лангханса — подтверждают диагноз.
Рак толстой кишки, в частности его энтероколитическая и токсикоанемическая формы, также часто может симулировать неспецифический язвенный колит. Ирригоскопия, фиброколоноскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием почти всегда помогают диагностировать раковый процесс.
Тактика и выбор метода лечения
Лечения неспецифического язвенного колита, обычно, начинают из применения консервативных средств. Причем больные с легкой и среднетяжелой формами должны подлежать длительному консервативному лечению.
Главную роль при этом отводят парентеральному питанию больных с тяжелым общим истощением (гидролизат казеина, аминопептид, аминозол, вамин, альвезин, мориамин, интралипид, липофундин, глюкоза и тому подобное). Вводятся также электролиты (хлорид натрия, сульфат магния, хлорид калию, панангин) и витамины (В6, В12, С, К, РР и тому подобное). Интенсивность и методы консервативной терапии всегда должны зависеть от фазы заболевания:
а) умеренно выраженное течение болезни или проктит — кортикостероедные клизмы и сульфасалазин пероральный;
б) тяжелый ход — парентеральное введение жидкостей, питательных веществ, переливания крови, системное использование кортикостероидов, хирургическое вмешательство;
в) хронический ход — кортикостероиды пероральный, азатиоприн, хирургическое вмешательство;
г) ремиссия — препараты 5-аминосалициловой кислоты пероральный, обследование для исключения рака ободочной кишки.
Тяжелая форма хода заболевания при отсутствии эффекта от проведенного активного консервативного лечения на протяжении двух недель и прогресса свидетельствует о необходимости хирургического лечения.
До консервативного лечения при потребности нужно также относить антибактериальные препараты, антидиарейные препараты, стероидные гормоны и общеукрепляющие средства.
Важным фактором в лечении таких больных считают диету (стол № 4). При этом рекомендуют принимать еду до 6 раз в сутки малыми порциями, цельное молоко, фрукты, овощи, пшеничный и ржаной хлеб. Можно назначать нежирное мясо и рыбу. Оправдало себя также парентеральное введение ввод витаминов В, С, А и фоллиевой кислоты.
Основными противовоспалительными средствами считают: сульфасалазопрепарати (сульфасалазин, салазопирин ), салицилазосульфаниламиды (салазопиридозин, салазодиметоксин ) и кортикостероиды. Практика показала, что сульфасалазин является одним из лучших противорецидивных средств.
У больных с легкой и среднетяжелой формами (дистальное или левостороннее поражение толстой кишки) сульфасалазин применяют в дозе около
При эрозийном проктите и проктосигмоидите применяют 5 % (100,0 мл ) раствор колларгола или настой ромашки в микроклизмах.
При тяжелых формах язвенного колита с молниеносным ходом и частой рвотой лечения нужно начать с внутривенного введения 350–380 мг гидрокортизона на сутки. При этом процедуры должны продолжаться к появлению положительного клинического эффекта и реализации возможности перехода на энтеральное лечение. Такой период длится в среднем 6–7 суток. В дальнейшем преднизолон рекомендуют принимать через рот.
Сульфасалазопрепарати употребляют в такой же дозе, как при среднетяжелой форме течения болезни. Поскольку у больных при этой форме заболевания значительно нарушаются водно-электролитный и белковый обмены, возникают выраженная интоксикация и анемия, целесообразно проводить адекватную коректирующую терапию (внутривенно — физраствор NaCl, глюкоза, хлористый калий, альбумин, гемодез, протеин, цельная кровь), а также использовать гемодиализ и оксигенобаротерапию.
Абсолютным показанием к применению хирургического лечения является наличие таких осложнений неспецифического язвенного колита: перфорация стенки кишки, острая токсичная дилятация, стеноз, профузное кровотечение и малигнизация. Методом выбора операции при такой патологии нужно считать колпроктэктомию с выведением конечной и илеостомы.
Однако при перфорации толстой кишки или токсичной дилятации объем оперативных вмешательств может быть ограниченным к до колэктомии ввиду того, что проктэктомия будет проводиться как следующий этап.
Для больных с тотальным язвенным колитом с хроническим тяжелым ходом и без тенденции к видимому улучшению целесообразное радикальное оперативное вмешательство в плановом порядке — колпроктэктомия с выведением илеостомы. При такой тактике послеоперационная летальность уменьшается в 5-6 раз в сравнении с паллиативными операциями, которые проводились раньше.
Геморрой
Геморрой (Haimorrois – кровотечение) – это заболевание, предопределенное расширением сосудов прямокишечного венозного сплетения, гипертрофированных пещеристых телец, с образованием узлов и кровотечением из них.
Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний и встречается с частотой от 20% до 50%. Среди проктологических больных геморрой составляет 40%, из них в 20% отмечается острая форма. Болеют преимущественно люди среднего возраста от 20 до 50 лет, хоть описанные частные случаи геморроя у детей. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Возникает геморрой преимущественно у лиц тяжелого физического труда.
Этиология и патогенез
Различают 2 группы факторов, которые являются предпосылкой и способствуют возникновению геморроя:
1. Анатомические особенности строения венозной системы аноректального участка;
2. Неблагоприемний влияние экзо- и эндогенных факторов (запоры, кашель, рвота, беременность, портальная гипертензия, гипертония, опухоли).
Существует несколько теорий возникновения геморроя.
1. Механическая теория. Геморрой развивается вследствие застоя крови и повышения венозного давления в органах малого таза. Этому способствуют физическое перенапряжение, длительное вертикальное или сидячее положение, беременность, запоры, портальная гипертензия, опухоли органов малого таза.
2. Инфекционная теория. Развитие геморроя происходит в результате хронического эндофлебита.
3. Теория врожденных аномалий. Заболевание возникает в результате эмбрионных пороков развития вен геморроидального сплетения (отсутствие или недоразвитие венозных клапанов, анастомозов).
4. Теория 2-х моментной дефекации. Геморрой развивается в результате длительного натуживания и повышения внутрибрюшинного давления у больных из 2-х моментным актом дефекации, в которых опорожнение кишечника происходит через длительный интервал.
5. Теория дисфункции артерио –венозных анастомозов. В результате разнообразных факторов, которые повышают внутрибрюшинное давление нарушается функция артерио – венозных анастомозов. Это содействует развитию гиперплазии пещеристых вен (телец), которые являются основой геморроидальных узлов.
Классификация.
По этиологии:
І. Врожденный, наследственный (у детей).
ІІ. Приобретенный:
1. Первичный – возникает без видимой причины.
2. Вторичный, симптоматический – возникает в результате нарушения оттока из геморроидальных сплетений.
По протеканию:
І. Острый.
ІІ. Хронический.
По локализации:
І. Внутрений (подслизистый) – геморроидальные узлы размещены в подслизистом слое выше линии, гребенки.
ІІ. Промежуточный – геморроидальные узлы размещены под переходной складкой (линией Хилтона).
ІІІ. Внешний – узлы локализуются по краю заднепроходного отверстия.
Клиническая симптоматика
Хронический геморрой в течение длительного времени может быть бессимптомным. В начале заболевания появляются неприятные ощущения в заднем проходе, ощущение стороннего тела в прямой кишке, дискомфорт. Больные жалуются на ощущение давления, тяжести, зуд в заднем проходе. Эти симптомы возникают на фоне физического труда, нарушениях диеты, после употребления алкоголя, во время беременности. Впоследствии появляются выделения крови с прямой кишки, выпадение узлов и боль. Часто кровотечение является первым симптомом геморроя. Кровлять, как правило, внутренние геморроидальные узлы, внешние узлы не кровлят. Сначала больные отмечают расцветку каловых масс кровью, или на туалетной бумаге, потом выделение капель крови и, наконец, выделение крови в виде струйки с разбрызгиванием ее по стенкам унитаза. Кровотечение появляется периодически.
Различают 3 стадии геморроя:
1 стадия. Геморроидальные узлы небольших размеров, повышаются над уровнем слизистой оболочки прямой кишки. Во время акта дефекации узлы могут выпадать, но самостоятельно вправляются.
2 стадия. Узлы больших размеров с тенденцией к постоянному выпадению при дефекации. Самостоятельно не вправляются. После дефекации больные вынуждены их вправлять.
3 стадия. Геморроидальные узлы все время в выпавшем состоянии. При вправлении узлов в прямую кишку, они появляются опять. Тонус сфинктера уменьшен или отсутствует. Слизь из выпавшей слизистой оболочки приводит к мацерации и изязвлении на коже в участке заднего прохода.
Осматривают больного в коленный – локтевом положении, на спине, на гинекологическом креслебоке, (рис.11).
Внешние геморроидальные узлы хорошо видно при внешнем осмотре участка заднего прохода. снаружи они покрыты кожей, что переходит со стороны анального канала на слизевую оболочку. При сдавливании узлы плохо опустошаются. Редко узлы размещены изолировано под кожей и часто соединенные с внутренними узлами, образовывая геморроидальные комплексы, что напоминают ракетку, у которой расширенная часть направлена наружу.
Внутренние геморроидальные узлы можно обнаружить пальцевым ректальным исследованием. Определяются округлые опухолевидные образования, которые легко опустошаются при надавливании. Они, как правило, размещенные на 3, 7, 11 часах циферблата часов.
Лабораторными исследованиями при хроническом геморрое можно обнаружить анемию. При исследовании ректальным зеркалом и ректороманоскопии узлы имеют искрасна – цианотичная расцветка.(рис.12), (рис.13).
В большинстве больных геморрой протекает с периодическими обострениями, в виде воспаления, защемления, тромбоза, некротизирования узлов. Такое состояние расценивается как острый геморрой.
Воспаление геморроидальных узлов. Больные жалуются на жгучую боль в заднем проходе, что усиливается при дефекации, особенно, при сидении. Потому больные принимают вынужденное положение на боке или животе. Иногда дефекация затруднена. Часто появляются примеси в кале. Нарушается общее состояние, повышается температура до 37-38о С, появляется лихорадка.
Кожа при осмотре анального участка над внешними геморроидальными узлами гиперемированая, отекла. Геморроидальные узлы увеличены, плотные, закрывают вход в прямую кишку. (рис.14).
Пальпация узлов резко болезнена. Пальцевым исследованием проявляется выбухание и выраженная болезененость внутренних узлов и спазм анального жома. (рис.15).
Порой через спазм сфинктера и резкой болезенености пальцевое исследование провести не возможно.
При лабораторных исследованиях обнаруживают лейкоцитоз, повышение ШОЕ. Инструментальные исследования не проводятся через рескую болезененость.
Воспаление с тромбозом узлов. Эта форма острого геморроя характеризуется выпадением, защемлением с наступающим тромбозом внутренних геморроидальных узлов.
Боль интенсивная, температура тела повышается к до 38оС и больше. Появляются дизурические расстройства. Больные боятся кушать через болезененость дефекации.
При осмотре осмотре в участке ануса определяется резко увеличенные, сине-багрового цвета, напряженные геморроидальные узлы. На поверхности некоторых узлов можно увидеть участки некроза и наслоения фибрина. Ткани вокруг заднего прохода набряклые, напряженные и резко гиперемированые. (рис.16).
В результате распространения процесса воспаления тромбоз развивается и во внешних геморроидальных узлах. Они также увеличиваются, имеют цианотичный цвет. В центре их можно увидеть округлый, черного цвета тромб. Пальпация узлов очень болезнена.
Пальцевое исследование не возможно. Инструментальное исследование противопоказанное через возможность развития шока или тромбоэмболии.
При лабораторных исследованиях в анализе крови – лейкоцитоз и повышение ШОЕ, в биохимическом анализе – гиперкоагуляция.
Воспаление с некрозом узлов. При этой форме геморроя развивается омертвение узлов.
Больные жалуются на постоянную боль в заднем проходе с иррадаиацией в ягодицы, промежность, низ живота. Утруждается дефекация. Развивается интоксикация организма. Повышается температура тела до 39оС, появляется лихорадка, теряется аппетит, сон.
Больной занимает вынужденное положение лежа на боке животе.
При осмотре некротизированные внешние геморроидальные узлы синее – багрового цвета, увеличенные, плотные, покрытые фибрином с некротизированной слизистой оболочкой. В процесс втягиваются внешние узлы и воспалительный конгломерат занимает всю окружность заднего прохода. (рис.17).
Пальпация узлов резко болезнена. Пальцевое или инструментальное исследование не возможные.
Острый геморрой может осложниться профузным кровотечением, острым парапроктитом, пилефлебитом, абсцессами печени, легких.
Дифференциальный диагноз
Геморрой дифференцируют с опухолями прямой кишки, острым парапроктитом, анальной трещиной, прокталгией, кокцигогенией.
Кровотечения из прямой кишки могут быть и при раке прямой кишки.
Лечебная тактика и выбор метода лечения
Все неусложненные случаи внешнего и внутреннего геморроя с редкими незначительными кровотечениями подлежат консервативному лечению. При появлении кровотечения, воспаления узлов проводят общую и местную гемостатическую и противовоспалительную терапию.
При стойких повторных кровотечениях, которые не поддаются консервативному лечению, при геморрое с частыми выпадениями и защемлениями, воспалениями и кровотечениями, изязвлении узлов, при имеющихся больших геморроидальных узлах больные подлежат оперативному лечению.
Не подлежат хирургическому лечению больные с портальной гипертензией, тяжелой формой гипертонической болезни, болезнями печени и сердца с явлениями нарушения кровообращения, злокачественными опухолями прямой и толстой кишок.
При небольших, не выпадающих, периодически кровоточивых, но не воспалительных внутренних геморроидальных узлах можно провести инъекционный метод лечения склерозирующими растворами.
У больных преклонных лет с соматическими осложнениями при протипоказаниях к операции, при наличии большого одиночного выпадающего узла можно использовать лигатурный метод лечения.
При остром геморрое усложненному тромбозом геморроидальных узлов проводится консервативная терапия. Вправление тромбированых узлов опасно развитием грозных осложнений (пилефлебит, тромбоэмболия).
При остром тромбозе внешних геморроидальных узлов, при отсутствии инфицирования можно провести тромбэктомию. Оперативное лечение проводится при некрозе защемленных узлов, присоединении острого парапроктита.
Консервативное лечение
Больным назначают обезболивающие препараты, тепле сидячие ванночки, прямокишечные свечи, жировые микроклизмы с маслом, хлопкового и шиповникового масла, рыбного жира, мази Вишневского, масляно – бальзамные повязки.
В комплекс лечения включают физиотерапевтические процедуры: дарсонвализация, лазерное – гелий – неоновое облучение, восходящий душ.
При неусложненных формах геморроя применяют инъекционный метод лечения склерозирующей терапией. Для этого используют растворы варикоциду, новокаин – спиртной, карболовой кислоты, йода, спирта, хинина, мочевины. Больному накануне вечером и утром ставят очистную клизму. В коленно – локтевом положении с помощью аноскопа длинной иглой на глубину
Используется также криодеструкция геморроидальных узлов жидким азотом при температуре –160оС на протяжении 2-3 минут на каждый узел.
Хирургическое лечение. Показаниями к операции являются: повторные кровотечения, которые не поддаются консервативному лечению; повторные выпадения, воспаления, защемления узлов, изязвлении, большие узлы, которые нарушают акт дефекации.
Операция проводится после предоперационной подготовки (легкоусвояемая бесшлаковая диета, накануне, вечером и утром, ставят очистную клизму) под наркозом, спинальной или сакральной анестезией
Методы оперативного лечения:
1. Перевязка геморроидальных узлов.
Геморроидальный узел захватывается и оттягивается зажимом. На основание узла налагается и крепко затягивается шелковая лигатура. Впоследствии наступает некротизирование и отторжение узла. (рис.18).
2. Высекание отдельных геморроидальных узлов.
Метод Г. С. Суботина. Узел захватывают зажимом и оттягивают. Под зажимом основу узла прошивають несколькими кетгутовыми швами. После отсечки узла швы завязывают.(рис.19).
Метод Л. В. Мартинова. Оттянув узел зажимом, рассекают основание его на 2/3. Узел перевязывают и отсекают. На кожную рану налагают узловые швы. (рис.20).
Метод Милигана Моргана. Наиболее распространенный метод удаления геморроидальных узлов. Проводится геморроидэктомия снаружи средине с высеканием 3 геморроидальных узлов, размещенных на 3, 7, 11 часах циферблата часов при положении больного на спине. Узлы берут на зажиме и растягивают, образовывая “милигановский треугольник ”. Проводятся V-подобные разрезы и узлы отпрепаровуются снаружи средине. Ножка каждого узла прошивається и перевязывается. Узел отсекается, раны не зашиваются. (рис.21).
3. Циркулярное высекание слизистой оболочки вместе с геморроидальными узлами.
Метод Whitehead. Проводится циркулярный разрез слизистой оболочки на уровне переходной складки. Слизистая вместе с геморроидальными узлами отсепаровуется к верху в виде цилиндра и отсекается. Внешняя часть слизистой оболочки низводится и подшивается по всей окружности до кожи.
4. Высекание геморроидальных узлов в подслизистом слое.
В послеоперационном периоде преимущество предоставляется активному ведению больного. Назначается легкоусвояемая бесшлаковая диета.
Перевязка проводится на 2 и 4 день после операции. Если на 4 – 5 день нет стула, ставится клизма с вазелиновым маслом, или очистная клизма. С 4 дня ежедневно проводятся перевязки после сидячей ванночки с раствором антисептиков.
На раны больным назначают УВЧ, хвойные ванны, восходящий душ, купание в бассейне.
Осложнение раннего послеоперационного периода: кровотечение, тромбоз вен малого таза, проктиты, парапроктиты.
В позднем послеоперационном периоде могут возникать: стеноз анального отверстия в результате рубцовых стриктур и недостаточность функции анального жома.
Трещина прямой кишки.
Трещина прямой кишки – ( fissura ani) -це щелебразный, радиально размещенный, резко болезненный дефект прямой кишки на месте перехода слизистой оболочки в кожу.
Анальная трещина является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. Больные с трещиной прямой кишки составляют ,10-20% всех проктологических больных. Заболевание чаще наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет, преимущественно у женщин
Этиология и патогенез
Анальная трещина возникает в результате особенности анатомического строения анального канала. Последний размещен под углом к крестцово-копчиковому изгибу, а мышечный слой в участке задней стенки прямой кишки выражен слабо. Это способствует повреждению каловыми массами задней стенки.
Образованию анальной трещины способствуют воспалительные заболевания анального канала (папиллит, сфинктериты, криптиты, проктиты ), механические повреждения прямой кишки сторонними телами, заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (энтероколиты), специфические заболевания (туберкулез, сифилис). Анальная трещина может возникнуть в результате инструментальных манипуляций (клизмы, ректороманоскопия).
Согласно инфекционной теории в анальных криптах задерживается инфекция, которая в результате травмирования протоков каловыми массами распространяется на перианальный участок. Образуется рана, что не заживляется в результате постоянного инфицирования. С точки зрения нервно-рефлекторной теории: в патологически измененной слиистой оболочке прямой кишки (воспалительные заболевания, запоры, проносы, геморрой) образуется надрыв. В результате раздражения нервных окончаний на дне дефекта каловыми массами возникает нервно-рефлекторный спазм сфинктера, что усиливает боль и не дает возможности заживляться ране.
Классификация
За клинической картиной:
1. Острая
2. Хроническая
За локализацией:
1. На задней стенке анального канала ( встречается в 90% случаев).
2. На передней стенке анального канала.
3. Комбинированная.
Клиническая симптоматика
Боль является основным симптомом, что вынуждает больного обратиться к врачу. Боль нестерпима, режущая, жгучая, иногда пульсирующая. Часто больные теряют сон и работоспособность. Боль возникает в момент дефекации или через несколько минут и продолжается несколько часов, в результате чего возникает страх перед актом дефекации. У женщин боль иррадиирующая в участок мочевого пузыря, матки, в крестцово-копчиковый участок, нижние отделы живота, нижние конечности. Это приводит к явлениям аменореи или дисменореи. У мужчин, боль иррадиирующая в органы малого таза, что приводит к дизурическим явлениям и способствует неправильной постановке диагноза. Для уменьшения боли больные принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.
В результате болевого рефлекторного спазма сфинктера возникают запоры, в результате чего трещина увеличивается. Отмечается незначительное кровотечение в виде нескольких капель. При этом кровь не смешивается с калом, а находится на его поверхности в виде полос.
Осмотр больных проводится в коленно-локтевом положении, на боке или гинекологическом кресле. Больному разводят ягодицы. Как правило, на задней стенке анального канала оказывается продолговатый дефект слизистой оболочки в виде углубления с продолговатыми краями. Пальцевое исследование проводят без грубых манипуляций, по стенке, противосторонней трещине. При введении пальца отмечается спазм сфинктера.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
При исследовании ректальным зеркалом и ректороманоскопом оказывается трещина в виде трофической язвы, овальной формы, размещенной по ходу складок слизистой оболочки, что начинается на уровне переходной складки и заканчивается на уровне линии, гребенки, гипертрофированной анальной папилломой. Дистальный отдел заканчивается на коже карункулою. (рис.22).
Дифференциальный диагноз
Проводится с тромбозом внутренних геморроидальных узлов, острым парапроктитом, сфинктеритом, криптитом, кокцигогенией, прокталгией, раком прямой кишки. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов, в отличие от анальной трещины, сопровождается болью меньшей интенсивности, что не зависит от акта дефекации. Спазм сфинктера не выражен. На стенках прямой кишки определяются плотные резко болезненные узлы. При ректоскопии оказываются округлые, синюшного цвета опухолевидные образования.
При инфильтративном парапроктите боль меньшей интенсивности, не связанный с актом дефекации. Спазма сфинктера не бывает. Общее состояние больного ухудшается. Появляется лихорадка, повышается температура тела, появляются ненастоящие позывы на акт дефекации. Пальпаторный на одной из стенок прямой кишки определяется болезненный инфильтрат.
При сфинктерите боль жгучего характера. С ануса выделяется желтоватая жидкость. В участке ануса появляется гиперемия, отек. Очень выраженный спазм сфинктера. В анальном канале определяется отек слизистой оболочки, гиперемия, инфильтрация с четким отграничением от здоровой слизистой оболочки прямой кишки.
При криптите, в отличие от анальной трещины, боль царапающего характера, усиливается при дефекации, повышается температура. Отмечается умеренный спазм сфинктера. Пальпаторный отмечается болезненость крипт. При аноскопии отмечаются набряклые гиперемированые крипты.
Прокталгия – это иррадиация боли при уретритах, циститах, сальпингитах, радикулитах. При этом боль не связана с дефекацией, стул не нарушен. При исследовании прямой кишки патологических изменений не обнаружено,.
Кокцигогения характеризуется болью в участке копчика, что усиливается в сидячем положении и при нагрузке. У больных в анамнезе – травма копчика, остеохондроз, остеомиелит тазовых костей, воспалительные процессы малого таза. При пальпации отмечается болезненость в проекции копчика. Ректоскопия неинформативная.
Рак прямой кишки сопровождается болью постоянного характера, меньшей интенсивности. Выделение из прямой кишки кровяные, со слизью. Прямокишечно определяется опухоль.
Лечебная тактика и выбор метода лечения
Консервтивне лечение проводится при первичных острых трещинах у женщин после родов, у юношей после одноразового запора, у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Хирургическое лечение проводится больным с хроническими анальными трещинами.
Консервативное лечение.
Назначается легкоусвояемая диета с исключением спиртного, сидячие ванночки, ректальные свечи, лазеротерапия, физиопроцедуры.
Хирургическое лечение.
Ручная дилятация сфинктера за Рекамье.
После анестезии проводится насильственное растяжение сфинктера к свободному прохождению через анальный канал 4 пальцев хирурга. В практике метод недостаточно эффективный.
Инъекционный метод.
В основание трещины под ее дно вводят 5% раствор новокаина на персиковом масле. Инъекционный метод эффективен, когда трещина возникла недавно и спазм сфинктера не выражен.
Высекание трещины за методом И. Литмана.
Предоперационная подготовка проводится как при геморрое. Анестезия- инфильтрационная, сакральная, спинальная или наркоз. Больной находится в положении на спине. После расширения сфинктера за Рекам’е в прямую кишку вводится ректоскоп. Одним зажимом цепляется кожа, на
Метод Габриеля. Трещину высекают в пределах здоровых тканей треугольным разрезом с основанием на перианальной коже. Горизонтальным разрезом 2,5-
Метод Джод-Рабле. Трещину высекают двумя каймообразными разрезами, отсепаровуя ее проксимально. По верхнему краю трещины на уровне зубчатой линии надсекают слизистую в поперек длиной 2-
После операции в прямую кишку вводится тампон с мазью Вишневского. Первая перевязка проводится на 2-й день, друга – на 4-й день. Назначаются ванночки с антисептикой, физ. процедуры.
Ранний послеоперационный период может осложниться кровотечением, парапроктитом, тромбозом вен таза, поздний – нарушением функции запирающего аппарата.
Острый парапроктит
Парапроктит( Paraproctitis) – воспаление клетчатки, размещенной вокруг прямой кишки и заднего прохода. Парапроктит достаточно распространенное заболевание. В хирургических стационарах больные парапроктитом составляют от 0,5 до 4%. Встречается парапроктит в возрасте от 20 до 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.
Этиология и патогенез
Парапроктит вызывается преимущественно смешанной микрофлорой. В 90% случаев встречаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой. Специфическая инфекция является возбудителем парапроктита в 1-2 % случаев.
Инфекция проникает в параректальную клетчатку через анальные железы. Патогенные микроорганизмы попадают из просвета кишки в протоки анальных желез, разрушают их, будут поражать параректальную клетчатку. Причиной парапроктита является также повреждение (микротравмы) прямой кишки и анального канала плотными частицами кала, сторонними телами. Парапроктит может развиться гематогенным и лимфогенным путем при ангине, гриппе, гнойных заболеваниях.
Классификация
Наиболее распространенной и общепринятой является классификация А.М. Аминева.
По этиологии:
1. Врожденные.
2. Приобретенные:
а) травматические;
б) воспалительные;
в) симптоматические;
г) опухолевые.
По анатомическим признакам:
1.Относительно кишки:
А) полные
Б) неполные:
а) внутренние;
б) внешние
2.Относительно внешнего сфинктера:
а) внутрисфинктерные
б) черезсфинктерные
в) позасфинктерные
3. Относительно первичной локализации воспалительного процесса:
а) подкожные
б) подслизистые
в) ягодично-прямокишечные
г) тазово-прямокишечные
4. В зависимости от размещения внешних и внутренних отверстий:
а) кожные
б) маргинальные
в) отверстие открывается на передней кайме
г) отверстие открывается в одной из крипт
д) отверстие открывается выше крипты.
По характеру инфекции:
1. Вульгарные
2. Анаэробные
3. Специфические.
По клиническому протеканию:
1)Гострий
2) Хронический:
а) с свищами;
б) без свищей;
в) рецидивирующий
Клиническая симптоматика
Особенности хода острого парапроктита зависят от локализации процесса, вида патогенных микроорганизмов и реактивности организма.
Заболевание начинается остро, после короткого (не более 3 дней) продромального периода из недомогания, слабости, головной боли. Появляется лихорадка, головная боль, нарастающая боль в промежности, таза. Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке не ограничивается и протекает по типа флегмоны, возникают септические признаки. По мере формирования гнойника боль нарастает и принимает пульсирующий характер. Этот период составляет,от 2 до 10 дней. Потом, если не лечить, гнойник прорывается в прямую кишку или на кожу промежности. Прорыв гнойника проявляется кратковременным улучшением состояния. Прорыв гнойника на кожу происходит в 70% случаев. (рис.28).
Если острый воспалительный процесс возникает на фоне свищей, то такую форму называют хроническим рецидивирующим парапроктитом. В 30-70% случаев острый парапроктит переходит в хронический. После раскрытия гнойника внутреннее отверстие остается открытым. На коже отверстие не закрывается и из него периодически появляются сукровичные или гнойные выделения. Временное закрытие внутреннего отверстия ведет к ремиссии. Период временного благополучия может длиться несколько месяцев, а то и лет.
Подкожный парапроктит. Это самая частая форма и составляет 50% всех видов парапроктитов.
Больные жалуются на боль в участке заднего прохода, промежности, что быстро нарастает. Повышается температура до 38-39оС, появляется лихорадка. Боль пульсирующего характера, усиливается при изменении положения тела, кашле, дефекации. Отмечается задержка стула, а при размещении гнойника спереди – дизурические явления.
При осмотре кожа промежности на стороне поражения гиперемированая. Радиальная складчатость возле заднего прохода сглаживается. Увеличивается выбухание кожи, которое приобретает шаровидную форму. Если гнойник возле ануса, последний деформируется, становится щелеобразным, порой зияет. В таких случаях наступает недержание газов, жидкого кала, подтока слизи.
Пальпация резко болезнена. В 50 % случаев определяется флюктуация. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненный инфильтрат, сглаженный анальный канал. Инструментальные исследования резко болезненные и могут вызывать шок.
Острый подслизистый парапроктит.
Это самая легкая форма парапроктита. Встречается в 2 – 6% случаев. Больные жалуются на нерезкую боль в прямой кишке, что усиливается при акте дефекации. В течение 1 недели гной, как правило, прорывается в просвет прямой кишки и наступает виздоровление. При осмотре подслизистый парапроктит проявляется тогда, когда гной опускается ниже линии, гребенки. Тогда видно отек соответствующей полукружности ануса При пальцевом исследовании обнаруживают болезненный, округлый, тугоеластический образование под слизистой оболочкой над линией, гребенки.
Ягодично-прямокишечный парапроктит. Встречается в 35-40% случаев. Сначала больные жалуются на ухудшение общего состояния, лихорадку, плохой сон. В последствии появляется нечеткая тяжесть и тупая боль в прямой кишке. До конца 1-й недели состояние больного ухудшается. Повышается температура до 39-40оС.
Боль становится острой, пульсирующей, усиливается при дефекации, резких движениях. При локализации гнойника в зоне простаты, мочеиспускательного каналу появляются дизурические расстройства. Эти осмотре изменения можно увидеть только в конце 1-й недели. Появляется отечность, припухлость, легкая гиперемия кожи промежности. Эти симптомы свидетельствуют о переходе процесса на подкожную клетчатку. Тогда глубокая тупая боль изменяется на острый.
Пальпация. В первые дни признаков нет. Солько появлением отечности, гиперемии кожи промежности ткани становятся тестоватыми, пастозными, но и в таких случаях боль может не определяться. В это время появляется характерный симптом – значительное усиление боли глубоко в тазе при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При распространении воспаления на подкожную клетчатку пальпация промежности резко болезненная. При пальцевом исследовании в ранние сроки проявляется утолщение и уплотнение стенки выше анального канала, сглаженость складок на стороне поражения. До конца первой недели инфильтрат взрывается в просвет прямой кишки. Если процесс распространяется на простату и мочеиспускательный канал, их пальпация становится резко болезненная.
При ректоскопии (осторожной) в начале оказывается уплотнение стенки, гиперемия слизистой оболочки в участке инфильтрата. Появляется ригидность стенки прямой кишки. Складки слизистой грубые, инфильтрованые. При прорыве гнояка в просвет прямой кишки можно обнаружить ,перфоративное отверстие.
Тазово-прямокишечный парапроктит. Наиболее редкая редкая и тяжелая форма. Составляет 1,9-7,5%. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на ухудшение состояния, лихорадку, головную боль, боль в суставах. Потом появляется тяжесть и неопределенная боль в участке тазу или нижней половине живота. Боль может и не тревожить. Порой боль незначительна. Иррадиирующий в матку, мочевой пузырь, учащается мочеиспускание. Боль не усиливается при движениях и при дефекации. С развитием абсцесса боль усиливается. Тупая боль в участке прямой кишки и таза сопровождается интоксикацией, гектической температурой, задержкой стула, которая изменяется тенезмами. Наконец гной прорывается и образуется свищ. Внешние проявления острого парапроктита проявляются лишь при распространении процесса на ишиоректальную и подкожную клетчатку. Это наступает не раньше 2-3 недель от начала заболевания. Если стенка прямой кишки разрушается, образуется высокий свищ. За неделю до этого больной отмечает болезненные тенезмы, выделение слизи с прожилками крови в опорожнениях.
При пальпации определяется болезненость одной из стенок прямой кишки (средне- или верхнеампулярного отдела), тестоватая консистенция, инфильтрация кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее границами. Позже отмечается утолщение кишки и выбухания в просвет эластичной, порой флюктуирующей, опухоли, над которой слизистая остается неподвижной.
При ректороманоскопии слизистая над инфильтратом гиперемированая, бархатистая, сосудистый рисунок сетчатой структуры. При выбухании инфильтрата в просвет слизистая гладкая, без складок, легко и сильно кровить при притрагивании тубусом ректоскопа. В некоторых случаях при длительном процессе появляется сужение на уровне инфильтрата в виде щелеобразной или циркулярной стриктуры просвету кишки. Когда гнойник размещен на границе с брюшной полостью, в процесс втягивается брюшина. Больных беспокоит боль в нижних отделах живота, порой с симптомами раздражения брюшины.
Позаду-прямокишковий парапроктит.. Можно рассматривать как разновидность тазово-прямокишечного. (рис.29).
Встречается в 1,7-2,8% случаев. Больные жалуются на выраженную боль, что возникает в самом начале заболевания. Боль локализуется в прямой кишке и крестцовой кости, усиливается при положении стоя и при дефекации. Осмотр информативный только в запущенных случаях, когда гной прорывается в кишку или через кожу промежности. В первом случае образуется дефект стенки над линией, гребенки, с коротким свищевым ходом. Во втором случае расплавляется m.levator ani и гной распространяется под кожу промежности и ишиоректальной клетчатые пространства. Пальпация копчика резко болезнена. При пальцевом исследовании определяется выбухание в участке задней стенки прямой кишки, что в начале заболевания имеет тестоватую, а в конце – тугоеластическую консистенцию.
Дифференциальный диагноз
Острый парапроктит необходимо диференциировать с гриппом, циститом, сальпингитом, простатитом, дизентерией, аппендицитом, абсцессом дугласового пространства, кистами, опухолями прямой кишки.
Лечебная тактика и выбор метода лечения
Основным методом лечения острого паропроктита является раннее хирургическое лечение с обеспечением адекватного дренирования гнойника.
Хирургическое лечение. Предоперационная подготовка минимальна, при условии отсутствия протипоказаний со стороны жизненноважных органов, которые требуют коррекции. Больному ставят очистительную клизму, бреют операционное поле. Операция проводится под наркозом. Положение больного на операционном столе – на спине, с согнутыми ногами в коленных суставах, заключенными на подставках. Таз выведен возле стола
При подкожном парапроктите проводят дугообразный разрез над гнойником, с последующей ревизией гнойника и дренированием раны.
При ягодично-прямокишечном и тазово-прямокишечном гнойниках проводят широкий дугообразный разрез в месте размягчения инфильтрата. (рис.30).
При тазово-прямокишечном парапроктите, когда процесс не распространяется на подкожную клетчатку, гнойник раскрывают через прямую кишку в месте его размягчения. Операция аналогичная раскрытию абсцеса дугласового пространства.
При наличии внутреннего отверстия операция раскрытия острого парапроктита дополняется высеканием крипты вместе с внутренним отверстием. (рис.31).
Хронический парапроктит
Хронический парапроктит является следствием острого и характеризуется наличием свищевого хода, перифокальных воспалительных изменений в стенке кишки и клетчатых пространствах.
Подавляющее большинство больных связывают появление заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Подавляющее большинство больных несвоевременно обращались за медицинской помощью по поводу острого парапроктита. У отдельной группы пациентов хронический парапроктит развился как результат неквалифицированного лечения острого парапроктита.
Клиническая симтоматика
После раскрытия гнойника признака острого воспаления исчезают. Температура нормализуется или субфебрильной. Боль исчезает, гнойные выделения из раны уменьшаются. Состояние больного улучшается. При этом рана самостоятельно не заживает и с нее выделяется гной. Если в течение 1,5-2 мес. рана не заживляется после раскрытия, это свидетельствует о развитии хронического парапроктита. (рис.32).
Больные жалуются на наличие раны на промежности. В прошлом отмечают перенесенный острый парапроктит. Часто нарушается психика (раздражительность, бессонница) вплоть до развития неврастении. Возникает зуд в перианальном участке, затруднение дефекации, недержания кала.
При осмотре отмечается асимметрия промежности и ягодичного участка, что свидетельствует о воспалительно-дегенеративном процессе. У подавляющего большинства больных оказывается одно свищевое отверстие. (рис.33).
При пальпации перианального участка можно пропальпировать свищ в виде тяжа, что идет от внешнего отверстия к просвету прямой кишки. Если свищ не пальпируется, это свидетельствует о позасфинктерном ее размещения. По направлению свища можно определить размещение внутреннего отверстия. При нажатии на кожу промежности из внешнего отверстия или с прямой кишки может выделяться гной.
При пальцевом исследовании прямой кишки оказывается недостаточность тонуса сфинктера. Можно определить внутренний размер свища, что находится в одной из крипт. Величина внутреннего отверстия бывает от точечной, до такой, что пропускает кончик пальца. Отсутствие слизистой оболочки вокруг внутреннего отверстия, наличие плотных тканей свидетельствует о рубцовом процессе. При пектенозе определяются плотные образования, которые циркулярно или сегментарный охватывают стенку анального канала. При пальпации дистального отдела можно определить гнойные полости или воспалительный инфильтрат в параректальной клетчатке.
При бимануальном исследовании со стороны промежности можно пропальпировать внутреннее отверстие и ход свища и определить направление и ветви свищевого хода.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Всем больным с хроническим парапроктитом проводится расцветка свища 1% раствором метиленового синего. Для этого в анальный канал вводится тампон. Через внешнее отверстие свища вводят краситель под небольшим давлением. По размещению синего пятна на тампоне можно судить о локализации внутреннего отверстия. По количеству введенного красителя судят о полости гнойника.
При зондировании свища металлическим зондом под контролем пальца можно определить отношение хода свища к до сфинктеру. Если зонд проходит параллельно прямой кишке, можно думать об экстрасфинктерном свище, если в направлении прямой кишки – о интра- или транссфинктерной. Обязательно проводится контрастная фистулография (йодолипол, урографин, гипак ) с рентгенограммами в двух проекциях. (рис.34).
Дифференциальный диагноз
Проводится с эпителиальными копчиковыми ходами, врожденными кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом костей таза, болезнью Крона, актиномикозом перианального участка, свищами туберкулезной этиологии.
Лечебная тактика и выбор метода лечения
Лечение больных при хроническом парапроктите только оперативное. Консервативное лечение возможно только для проведения предоперационной подготовки больного. Выбор метода зависит от отношения свища к волокнам сфинктера, степени развития рубцовых изменений в стенке кишки, наличия воспалительного процесса в околопрямокишковой клетчатке.
Хирургическое лечение.
Больным проводится предоперационная подготовка. Вечером и утром ставится очистительная клизма, после чего вводят газоотводную трубку для эвакуации остаточных вод. Операционное поле бреют. Промежность обрабатывают дважды 1% раствором йодоната. Операция проводится под наркозом или перидуральной анестезией.
Различают следующие методы оперативного лечения.
Лигатурный метод. Используется при интра- или экстрасфинктерных свищах. Через свищ проводится лигатура, которой завязывают и пережимают мягкие ткани. По мере ослабления лигатуры, ее затягивают, и, таким образом, поэтапно (в течение 1-1,5 мес.) рассекают мышечные волокна. Последние не расходятся, что обеспечивает восстановление функции сфинктера.
Рассекание свища. Используют при кожнослизистых, интрасфинктерних парапроктитах. Проводится рассекание свища на проведенном через нее зонде (операция Габриеля). После рассекания свищевой ход удаляют. Кожу над ним высекают в виде треугольника, вершина которого охватывает внутреннее отверстие. Рану не зашивают. (рис.35).
Высекание свища вместе с внутренним отверстием и с глубоким швом раны используется при транс- и экстрасфинктерных свищах. При этом восстанавливается целостность сфинктера. (рис.36).
Высекание свища с закрытием внутреннего отверстия путем низведения слизистой и вшиванием раны применяется при экстрасфинктерных свищах. Операция Аминева. (рис.37).
В послеоперационном периоде больным с парапроктитами в течение 1-й недели проводят обезболивание анальгетиками и наркотическими препаратами (по 4 инъекции в первые 2-3 дня, по 1 инъекции на ночь в течение других 2-3 дней). Обезболивание проводится перед каждой перевязкой. Введения в кишку тампонов и турунд прекращают с 3 дня. В течение 5 суток назначают антибиотики. В большинстве больных стул возникает самостоятельно на 5-7 день после операции. Послеоперационный период может осложниться кровотечением, задержкой мочеиспускания, нарушением функции сфинктеров.
