Home » Методическое указание к практическим занятиям для студентов медицинского факультета

Методическое указание к практическим занятиям для студентов медицинского факультета

June 22, 2024

Методическое указание для студентов 5 курса

факультета иностранных студентов

Модуль 2. Основы внутренней медицины (кардиология, ревматология, нефрология, общие вопросы внутренней медицины)

Смысловой модуль 1: „Основы диагностики, лечения и профилактики основных кардиологических заболеваний”

Занятие № 9 (практическое – 6 час.)

Тема 9: Легочное сердце. Тромбоэмболия легочной артерии.

Цель: Изучить етиопатогенетические механизмы, критерии диагностики, клинику, особенности течения, дифференциальной диагностики, лечения синдрома хронического легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Уметь обосновать клинический диагноз и разработать индивидуальный план лечебных мероприятий, уметь оказать неотложную помощь при ТЭЛА.

Профессиональная ориентация студентов.
Актуальность проблемы хронического легочного сердца (ХЛС в качестве тяжелого осложнения хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) обусловлена неуклонным ростом заболеваемости и смертности от ХОЗЛ. В частности, заболеваемость ХОЗЛ за последнее десятилетие в странах Северной Европы составила 4-6%. В Англии уровень заболеваемости ХОЗЛ достигает 10% среди мужчин и 11% – среди женщин. По прогнозам специалистов, к 2020 году ХОЗЛ будет занимать третье место в структуре причин смертности. В «Европейской белой книге легких» (2003) Украина представлена как одна из стран с самым высоким уровнем смертности вследствие ХОЗЛ среди мужчин, хотя лишь в 43% летальных случаев ХОЗЛ обозначены как первопричина смертности. Основной причиной смертности от ХОЗЛ является хроническая легочно-сердечная недостаточность. Частота развития ТГВНК и тела возрастает с возрастом человека, что обусловлено развитием сопутствующих заболеваний, которые могут быть факторами риска тромбоза (например, опухоль, инфаркт миокарда – ИМ). Тромбоэмболические осложнения обнаруживают у 30-60% пациентов с инсультом (с параличом ног), у 5-35% больных с ИМ и у более 12% – с застойной сердечной недостаточностью. Даже Непродолжительная иммобилизация (1 неделя) может стать предпосылкой развития венозного тробоза. Именно поэтому одну из самых серьезных групп риска развития тромбоэмболий составляют послеоперационные больные (в 5% случаев после герниотомии, у 15-30% – после сложных операций на брюшной полости, у 50-75% – после операций по поводу перелома бедренной кости, в 50 — 100% – при травмах позвоночника. Риск развития венозного тромбоза повышается в 5 раз у беременных. Прием контрацептивов и постменопаузальнои гормонзаместительной терапии (ГЗТ) увеличивает его втрое, хотя частота возникновения данного заболевания в этих случаях довольно большая (0,3 на 10 000 женщин с контрацепцией в год и 15 на 10 000 женщин, принимающих ГЗТ, за год).

Методика выполнения практической работы

Практическая часть занятия 9.00-12.00

Перерыв – 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов-12.30-14.00

Перерыв – 14.00-14.15

Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)

Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме

Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.

Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.

Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.

При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:

Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом

1. Приветливое выражение лица, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.

5. Объяснение результатов обследования.

6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.

7. Завершение разговора.

Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.

5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.

6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.

7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).

8. Проведение обследования (демонстрация клинического навыка).

9. Объяснение результатов обследования.

10. Завершение беседы.

Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.

5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).

6. Завершение беседы.

Сообщение прогноза лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

Программа самоподготовки студентов к занятию:

Студенты должны знать:

1. Терминологию, определение и классификацию ЛС, ТЭЛА

2. Основные жалобы пациентов с ЛС, ТЭЛА

3. Синдромы и симптомы при ЛС, ТЭЛА

4. Специфические тесты при ЛС, ТЭЛА

5. Методы физикального обследования при ЛС, ТЭЛА

Студенты должны уметь

1. Диагностировать и составлять план лечения наиболее частых нозологий в кардиологии;

2. Проводить фокусований медицинский досмотр и нацелено физикальное обследование соответствии ведущим жалобами пациента и истории заболевания;

3. Составлять историю болезни, формулировать клинический диагноз синдрома хронического легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии;

4. Уметь анализировать результаты пара клинических методов исследования (ЭКГ, ЕхоКС, рентгенография).

5. Уметь выделить отдельные симптомы, сгруппировать их в синдромы, проводить дифференциальной диагностики синдрома хронического легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии;

6. Сформулировать клинический диагноз синдрома хронического легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии;

Семинарское обсуждение теоретических вопросов

1. Классификация синдрома хронического легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии;

2. Причины развития синдрома ХЛС;

3. Патогенез синдрома хронического легочного сердца;

4. Клиническя картина ХЛС и его диагностика;

5. Лечение больных ХЛС;

6. Основные факторы риска развития тромбоэмболии;

7. Патофизиологии основных изменений гемодинамики и дыхательной системы, обусловленной ТЭЛА;

8. Клинико-диагностические критерии ТЭЛА;

9. Лечение ТЭЛА.

Тестовые задания и ситуационные задачи

Тестовые задания для самоподготовки

1. Частота тромбоэмболии легочной артерии составляет в среднем:
А.от 5% до 15%.
В.от15% до 20%.
С.от 20% до 40%.
D. Оте40% до 60%.
Е.от 80% до 90%.

2. Наиболее частыми состояниями, при которых возникает тромбоэмболия легочной артерии, являются все перечисленные, кроме:
А. Травмы костей таза и нижних конечностей.
В. Злокачественные новообразования.
С. Заболевания венозной системы.
D оперативных вмешательства.
Е. Острых вирусных инфекций.

3. К развитию тромбоэмболии легочной артерии способствуют:
А. Длительный постельный режим.
В. истощающие заболевания.
С. Избыточная масса.
D Сердечная недостаточность.
Е. Все перечисленное.

4. Наиболее частым источником тромбоэмболии легочной артерии являются:
А. вены нижних конечностей.
В. вены верхних конечностей.
С. Правое сердце.
D. вены таза.
E. Левое предсердие.

5. Тромбоэмболия считается массивной при обтурации просвета сосуда в пределах:
А.15-45%.
В.45-75%.
С.75-100%.
D.3-5%
Е.6-14%.

6. Возникновению тромбоэмболии легочной артерии у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения способствует все перечисленное, кроме:
А. Использование периферических вазодилятаторив.
В. Форсированный диурез.
С. гиподинамия.
D. Нарушения ритма сердца.
Е. Онкологические заболевания.

7. Тромбоэмболия легочной артерии возникает при флеботромбозе или тромбофлебите вен нижних конечностей чаще всего на:
А.1-ой неделе заболевания.
В.2-3-ой неделе заболевания.
С. Через месяц.
D. Через два месяца.
Е. Через три месяца.

8. Клиническими признаками флеботромбоза нижних конечностей есть все перечисленное, кроме:
А. Неприятные ощущения (распирання, боль, парастезии) в конечностях.
В. Асимметричный отек конечности.
С. болезненность при пальпации по ходу вен.
D. Повышение уровня протромбина в крови.
Е. симптом кнута

9. Чаще всего сочетанием симптомов, встречающееся, при тромбоэмболии легочной артерии являются:
А. одышка, цианоз, тахикардия.
В. бронхоспазм, кровохарканье, тахикардия.
С. цианоз, бронхоспазм, тахикардия.
D. кровохарканье, коллапс, одышка.
Е. Все перечисленное.

10. При молниеносной форме тромбоэмболии легочной артерии эмбол закрывает:
А. Главный ствол легочной артерии.
В. Крупные ветви легочной артерии.
С. Множественные мелкие периферические ветви легочной артерии.
D. Средние ветви легочной артерии
Е. артериолы.

Ситуационные задачи для самоподготовки

1. Больной К., 48 г., жалуется на появление одышки в покое, кровохарканье, боль в грудной клетке справа. В анамнезе имеющийся геморрой. Объективно состояние тяжелое, положение полусидячее. Диффузный цианоз. Пульс 112 за 1 мин .. АД 105/65 мм рт. ст .. Тоны сердца ослаблены. Акцент II тона над легочной артерией. Перкуторно справа от IV до VI ребра укорочение перкуторного звука. В крови: протромбиновый индекс 140. О каком заболевании следует думать?

А. Крупозная пневмония
В. Приступ бронхиальной астмы
С. Приступ сердечной астмы
D. Пневмоторакс
E. Инфаркт легкого
2. Больной 69 лет, болеет хроническим бронхитом в течение 30 лет. За последние 10 лет увеличилось число обострений хронического бронхита, появилась одышка в покое, которая усиливается при физической нагрузке, приступы кашля стали более агрессивными, нарушился сон, появился тремор пальцев рук. Аускультативно – деятельность сердца ритмическая, акцент второго тона над легочной артерией. Давление в легочной артерии составляет 90/30 мм рт.ст. ЭКГ: высокий Р во II и III стандартных отведения, снижение интервала S – Т, отрицательный Зубец Т во II и III отведении, выраженный Зубец S в I и Q – в III стандартном отведении. Укажите наиболее вероятный диагноз.

А. легочное сердце
В. миокардит
С. Гипертоническое сердце
D. Бактериальный эндокардит
E. Ревматизм
3. Больной 45 лет доставлен КСП с жалобами на одышку, боль за грудиной. Объективно: отмечается “бледный цианоз, набухшие шейные вены. Определяется правожелудочковая пульсация по краю грудины и в эпигастрии. При аускультации сердца: акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над трикуспидальным клапаном. Печень +2 см. ЭКГ: синусовая тахикардия, глубокий Q в III отводе и S в I, отрицательный Т в III, V1-V3. Какой из перечисленных методов исследования будет наиболее целесообразным для установления диагноза?
A. Вентрикулография
B. Эхо-кардиография
C. Ангиопульмонография
D. Рентгенография органов грудной полости
E. Катетеризация легочной артерии

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.(наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя)

Студент должен знать:

1. Терминологию и классификацию синдрома хронического легочного сердца и тромбоэмболии легочной артерии;

2. Причины развития синдрома ХЛС;

3. Патогенез синдрома хронического легочного сердца;

4. Клиническую картину ХЛС и его диагностику;

5. Лечение больных ХЛС;

6. Основные факторы риска развития тромбоэмболии;

7. Патофизиологии основных изменений гемодинамики и дыхательной системы, обусловленной ТЭЛА;

8. Клинико-диагностические критерии ТЭЛА;

9. Лечение ТЭЛА.

Студент должен уметь:

1. Диагностировать и составлять план лечения наиболее частых нозологий в кардиологии;

4. Уметь анализировать результаты пара клинических методов исследования (ЭКГ, ЕхоКС, рентгенография).

Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи.

На тестовые задания:1A, 2E, 3E, 4A, 5B, 6A, 7A, 8D, 9A, 10A.

На клинические задачи: 1E, 2 A, 3B.

Источники информации:

A – Основные:

1. Основы внутренней медицины : учеб. для студ. высш. мед. учеб. заведений IV уровня аккредитации, врачей-интернов, врачей общ. Практики. Т. 3 : Дифференциальный диагноз и ведение больных в клинике внутренней медицины. Острые и неотложные состояния в клинике внутренней медицины. / В. Г. Передерий, С. М. Ткач. – К. ; Винница : Н. Кн., 2010. – 1303 с.

2. Стрюк Р.И., Маев И.В. Внутренние болезни. Учебник для вузов.- Москва.- ГЭОТАР-Медиа. – 2008. – 490 С

3. Кардиология. Клинические лекции / Под ред.Е.Васильева, А. Шлектор – АСТ, Астрель – 2008 г. – 768 с.

4. Web –sites:

a) http://intranet.tdmu.edu.ua: Легочное сердце. Тромбоэмболия легочной артерии

b) http://emedicine.medscape.com/

c) http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

B – Дополнительные:

1. Неотложная кардиология / Под ред. А. В. Тополянский, О. Б. Талибов – МЕДпресс-информ – 2010 г. 352 с.

2. 100 клинических разборов. Внутренние болезни. 100 Cases in Clinical Medicine / Под ред. П. Джон Рис, Джеймс Паттисон, Гуин Вильямс. – ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. – 320 с