Ампутация и экзартикуляция конечностей. Принципы пункций, артротомий, резекций суставов, артропластики и артродезу. Операции на костях. Принципы екстра- и интрамедулярного остеосинтеза.
В этой лекции мы рассмотрим один из важных вопросов хирургии, в котором нередко определяется зрелость врача и его подготовка отвечать за судьбы больного. Речь идет об ампутации конечности.
Многие из вас сделали эту операцию на трупах, другие видели ее в хирургической клинике, хотя в мирные дни эта операция не так часта. Прежде всего бросается в глаза грубость и кажущаяся техническая простота этой операции, а главное бессилие врача сохранить поврежденную конечность человека.
Терминологическая ампутация означает усечение конечности на протяжении кости с целью удаления ее не жизнеспособной части. Аналогичной операцией по своим задачам является экзартикуляция, при которой удаление нежизнеспособной конечности производится по линии сустава. Итак, ампутация или экзартикуляция преследует цель удаления части или всей поврежденной конечности ради спасения жизни больного. Видный французский хирург Клавелен, имевший большой опыт работы во время первой мировой войны, сказал крылатую фразу: «Лучше раненый потеряет одну конечность, чем умрет с пятью», имея ввиду и голову пострадавшего.
Самым трудным вопросом в операции ампутации является определение показаний для выполнения этой калечащей операции.
Показаниями к ампутации принято считать: а) отрыв конечности; б) открытое повреждение конечности с раздроблением костей, разрушением магистральных кровеносных сосудов и мышц;
в) наличие тяжелой инфекции конечностей, угрожающей жизни больного; г) гангрены различного происхождения; д) злокачественные опухоли; е) непоправимые деформации конечности (травматические, врожденные).
По времени исполнения ампутации различают: первичные, вторичные, поздние и повторные (реампутации).
Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургичной обработки раны для удаления явно нежизнеспособной части конечности.
Вторичные ампутации делают при осложнении раннего процесса, угрожающем жизни больного (аназробная инфекция, гангрена после обморожений).
Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остемиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.
Реампутация – повторная ампутация – выполняется при наличии порочной культи, не пригодной для протезирования.
Техника ампутации довольно проста: хирурги доантисептического периода делали эту операцию в 2 –3 мин, стремясь скорее ее закончить, поскольку в те времена оперировали без всякого обезболевания. Но наиболее сложным вопросом был тогда: остается и теперь – это удалять или не удалять конечность? Поэтому не обольщайтесь технической простотой этой операции и помните, что удаление конечности приносит огромную моральную травму больному и безвозвратную инвалидность. Поэтому, чем старше и опытнее врач, тем труднее ему решиться произвести ампутацию конечности. Когда вы осматриваете раненого или попавшего под поезд с размозженной конечностью, здесь просто решается вопрос о необходимости ампутации. Но если у пострадавшего диагностированный оскольчастый перелом с повреждением мягких тканей, нарушения кровообращения и развивающихся инфекцией раны? В таких случаях решать трудно.
Во время Великой Отечественной войны мне пришлось осматривать тяжело раненого и фамилию помню до сих пор: Матвиенко, украинец, крупный мужчина лет 40. Его привезли в медсанбат почти без признаков жизни с переломами обеих бедер, осложненными тяжелой кровопотерей и шоком. После соответственной подготовки и временной иммобилизации переломов раненый был эвакуированный в госпиталь. При осмотре установлен двусторонний открытый перелом обоих бедер на уровне средней трети с признаками развивающегося сепсиса. Какую оперативную помощь следовало оказать такому раненому? По всем законам ему была показана немедленная ампутация. Мы предложили ему ампутировать обе ноги в области верхней части бедра. Матвиенко нам сказал: «Все равно мне умирать, так лучше я умру с ногами». Отказавшись от мысли ампутировать конечности, мы всячески боролись с развившейся инфекцией, сделали множественные разрезы мягких тканей, наложили окончатые гипсовые повязки, применяли антибиотики и т. п. В результате через пять месяцев Матвиенко на собственных ногах, правда, с помощью костылей ушел из госпиталя.
Можно подумать, как же так? Осматривали больного опытные хирурги и предложили ему произвести ампутацию нижних конечностей. Операция не состоялась лишь потому, что больной не согласился на ампутацию. И оказался прав. Правда, надо учесть что это был здоровый, крепкий человек: Он, несмотря на большое кровотечение и осложнение ран гнойной инфекцией, сумел перебороть болезнь.
Такие исходы, как у Матвиенко, бывают чрезвычайно редко, их трудно объективно оценить, но известно, что такие раненные погибали при таких состояниях, если не ампутировали конечностей. Поэтому нельзя обвинять тех хирургов, которые сделали бы ампутацию при таких осложненных огнестрельных переломах.
Этот случай иллюстрирует, насколько трудна выработка показаний к ампутации. Недаром великий русский хирург Н.И. Пирогов, который сделал в Крымскую кампанию (1854-1855 гг.) несколько тысяч ампутаций, будучи уже знаметным хирургом, должен был в своих «Началах военно-полевой хирургии», вышедшех в 1865 году, написать, что «… никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции ампутации».
Эта истина остается незыблемой и до настоящего времени, несмотря на появление огромного арсенала диагностических и терапевтических средств для борьбы с гнойными осложнениями ран конечностей, угрожающими жизни.
Врач в таких случаях должен определить – жизнеспособна ли конечность или нет, установить границы между живыми и мертвыми тканями в самой поврежденной конечности, наконец найти убедительные аргументы тому, что без ампутации раненный может остаться живым.
Стремление врачей к щадящим вмешательствам, к тому, чтобы избежать калечащих операций, еще больше затруднило выработку показаний к ампутации.
Недаром на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1965 году было принято решение: показания к ампутации конечности необходимо определять с участием не менее трех специалистов.
Если взглянуть в историческом аспекте на операцию ампутации конечности, то увидим, что это весьма древняя операция. Ее производили еще до нашей еры греческие и римские хирурги, по-настоящему, в нашем понимании, черты хирургической операции ампутация стала приобретать с XVIII века. В 1820 году Жан Луи Пти предложил производить ампутацию конечности с таким расчетом, чтобы этой операцией не только снять угрозу смерти больного, но и предусмотреть функциональные способности ампутированной конечности.
Конечно, требования Жана Пти были почти прогрессивным явлением для того времени, однако результаты операций оставались не удовлетворительными.
Плохие исходы ампутации были связаны не только с недостатками техники операции, но и отсутствующим методом борьбы с шоком и развивающейся раневой инфекцией, которыми сопровождается большинство ранений конечностей, где возникают показания к ампутации.
Известно, что Ларрей во время Бородинского сражения в 1812 году производил до 200 ампутаций в сутки, после которых 85% перенесших операцию погибали в разные сроки от шока, кровотечения или же от газовой гангрены. Значительно позднее, по данным Бодена, главного хирурга английского оккупационного корпуса в Севастополе (1855), погибали 45% раненых, подвергшихся ампутации, а во французской армии эти потери достигали даже 72,8%. Как видите, процесс совершенствования этой операции шел медленно. Значительно позднее, в период Первой мировой войны(1914 – 1918гг.) летальность после «больших» ампутаций и экзартикуляций оставалась еще высокой и достигала 25 – 30% от общего числа ампутированных. Так, например, в английской армии во время Первой мировой войны было произведено 150 тысяч ампутаций, из которых 55 тысяч закончились летальным исходом (Н.Н. Бурденко).
Значительно лучших результатов добилась санитарная служба армий при лечении раненых во Вторую мировую войну (1941 – 1945), вследствие чего летальность при ампутациях снизилась до 8 – 10%. Во время Великой Отечественной войны летальность при ампутациях у раненых Советской Армии была значительно ниже, чем в других армиях, и составляла в среднем 4,6% (Ф.А. Копылов). Такой прогресс можно объяснить расширением показаний к ампутации при первичной хирургической обработки ран, улучшением методов борьбы с кровотечениями и травматическим шоком.
Разрешите перейти к рассмотрению основных типов операции ампутации и ее эволюции на общем фоне развития хирургии.
Различают три типа ампутаций по характеру рассечения мягких тканей и кости на одном уровне, двух моментная циркулярная ампутация с пересечением кожи и мышц на различных уровнях и, наконец, ампутация с образованием кожно-мышечных или кожно-фасциальных лоскутов, необходимых для прикрытия костного опила.
В до асептический период производились главным образом ампутации гильотинного типа, но в этих случаях в результате сокращения мышц кость обнажается, образуется порочная культя, которая в наше время требует повторного вмешательства – реампутации. Поэтому в дальнейшем были разработаны такие способы ампутации, при которых ампутацию можно было бы выполнить быстро, но все-таки в какой-то мере создать избыток мягких тканей, чтобы покрыть костный опил.
Такой операцией явилась трех моментная (по числу сечений мягких тканей) конусо-круговая ампутация по Пирогову. Смысл ее сводится к тому, что сначала рассекают кожу, затем пересекают частично мышцы оттягивают к верху и оставшийся слой мышц пересекают еще раз. После перепиливания кости образуется избыток мягких тканей, которыми можно прикрыть костный опил. Обычно такая операция производится без наложения швов при инфицированных ранах.
Производили ли операцию по Пирогову во время Великой Отечественной войны? Да, производили. Но чаще делали еще проще: на одном уровне делали разрез кожи и по линии сократившейся кожи пересекали мышцы. Таким образом, двух моментная круговая ампутация. Кость перепиливали, оттягивая кверху мышцы.
Гильотинная ампутация с рассечением мягких тканей и кости в одной плоскости применяется редко, только при газовой гангрене. Недаром В.В. Гореневская (1953) высказалась, что хирург, выполняющий гильотинную ампутацию, уподобляется палачу; в конце концов хирург должен найти время для выкраивания кожно-мышечных лоскутов при ампутациях.
В каком направлении шло развитие операции ампутации?
Эволюция этой операции происходила главным образом по линии усовершенствования способов создания функционально пригодной культи конечности, приспособленной для использования протезов.
В настоящее время существуют три возможности формирования культи: прикрытие костного опила кожно-мышечными лоскутами или же (при недостатке мышечной ткани) кожно-фасцинальными лоскутами, а в некоторых случаях для повышения опороспособности культи применяют и костную пластику.
Основным типом формирования культи является использование одного или двух лоскутов, состоящих из кожи, фасции и мышц, при помощи которых закрывают костный опил, создавая этим хорошую опору для протеза или другого приспособления.
Для улутшения формирования опорной культи на нижних конечностей костный опил после ампутации прикрывается либо свободной костной пластинкой, либо костной пластинкой на ножке.
Впервые таку операцию предложил Н.И. Пирогов (1853) при ампутации нижней части голени. Для этой цели, зделал поперечный разрез мягких тканей через подошву от лодышки до лодышки и второй – спереди, проникающий в голенностопный сустав, перепиливают пяточную кость в плоскости подошвенного разреза. Удалив весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости, распилил ее сохраненной части прикладывают к распилу большеберцевой кости после спиливания нижных эпитафизов голени. В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой на пяточный бугор. Однако показания к этой операции весьма ограничены. Подобная костнопластическая операция показана в случае размозжение стопы, разрушения голенного сустава, при котором ахиллово сухожилие и пяточная кость оказывается не поврежденными.
В дальнейшем принцип костнопластической операции Пирогова был использован Гритти и Ю.К. Шимановским при надмыщелковых ампутациях бедра. В этих случаях производятся ампутация нижней конечности на уровне метафиза бедра, после чего костный опил прикрывается надколенником после удаления его суставной поверхности. Приростающий надколенник создает хорошую естественную опору для протеза. Усовершенствование протезирования ампутированых конечностей снизило значение костнопластических операций. Поэтому многочисленные разновидности операций с использованием свободного костного лоскута утратили свое значение, кроме операций Пирогова и Гритти-Шимановского. Следует подчеркнуть, что в детском возрасте костнопластические операции на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операциях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности.
Как показала хирургическая практика, не всегда можно сформировать хорошую опорную культю, используя кожно-мышечных лоскуты либо костные лоскуты на ножке. Так, при ампутации в средней трети голени создаются не благоприятные условия для использования кожно-мышечных лоскутов. При функциональной нагрузке такой культи массивный лоскут из икроножной мышцы под влиянием травмы опилами костей перерождается в болезненный рубец.
Чтобы избежать таких осложнений, Календром и В.Д. Чаклиным были рекомендованы фасциопластические ампутации. Смысл этих операций заключается в том, что для прикрытия костного опила используется лоскут из апоневроза и кожи, который создает благоприятные условия для заживления раны и формирования культи с хорошо подвижной кожей над костными опилами, тем более, что современные протезы при ампутациях нижней конечности почти не требуют прямой опоры и кожа не требует защиты от давления костей и предохранений от пролежней. Как известно, опорная поверхность в таких случаях распределяется по всему периметру мягких тканей в области культи и переносится выше уровня ампутаций на имеющиеся выступы в области коленного или тазобедренного суставов.
Пир фасциопластической ампутации голени по В.Д. Чаклину выкрывают соответствующей длины передний кожно-фасциальный лоскут с таким расчетом, чтобы кожный рубец в последствии располагается ближе к заднему краю культи.
Отделив лоскут от надкостницы и частично от мышц, поднимают его кверху. Затем перепиливают большеберцевую кость на уровне основания этого лоскута. Малоберцевую кость пересекают несколько выше, чтобы исключить давление на культю острого выступа этой кости. После этого в плоскости распила кости рассекают всю заднюю группу мышц до фасции, избегая ее повреждения. Из задней фасции выкраевают более короткий лоскут. После обработки сосудов и нервов снимают жгут, производят окончательный гомеостаз в ране. Передний и задний фасциальные лоскуты производят в соприкосновение и сшивают так, чтобы они плотно охватили кость. Затем сшивают края кожи переднего и заднего лоскутов.
После того, как мы изложили главные принципы фасциопластической ампутации, возвратимся к основному вопросу технике этой операции.
Одним из важных вопросов является определение способа ампутации, возможности использовать при этом рационально имеющиеся мягкие ткани при сохранении каждого сантиметра конечности.
В этом отношении существует общее правило расчета размеров кожно-мышечных и кожно-фасциальных лоскутов; оно сводится к тому, что один или два кожно-мышечных лоскута должны в суме по своей длине равнятся диаметру конечности с добавлением на сократимость кожи 3 –
Для нижней конечности, где опорность культи имеет большое значение, вы должны выкраивать лоскуты с таким расчетом, чтобы после сшивания их рубец не находился на рабочей поверхности. А рабочей поверхности для культи нижней конечности является передняя и нижняя поверхность. Поэтому при ампутациях нижней поверхности рубец должен находится преимущественно на задней поверхности и во всяком случае не над опилами костей.
Таким требованиям отвечает однолоскутый способ, при котором выкраивается один передний лоскут соответствующей длины, равный одной трети окружности конечности, с добавлением 3 –
При ампутациях по поводу эндантериита обращают особое внимание на ревизию кровеносных сосудов культи, чтобы не пропустить возможного тромбоза магистрального сосуда. Расчет на удаление тромба позволяет осуществить ампутацию конечности более дистально и улутшить условия заживления культи.
Для ампутации верхней конечности требования иные. Рабочей поверхностью в этих случаях является передняя и задняя стороны культи. Поэтому самым удобным положение послеоперационного рубца является середина ампутационной поверхности, так как верхняя конечность опорной функции не имеет. Такую культю можно закрыть двумя равной величины кожно-мышечными лоскутами либо кожей, выкроенной по типу круговой манжетки, которую применяют преимущественно при ампутациях предплечья.
Кстати необходимо подчеркнуть тот факт, что и досих пор не имеется устойчивого положения в хирургической практике в отношении сшивания мышц-антагонистов при ампутациях. Между тем наблюдения над ампутированными показывают, что культи конечностей без сшиванием мышц над опилом имеют большое количество пороков. Ретракция и атрофия пересеченных мышц и отсутствие новых точек прикрепления приводят к потере сократительной способности и снижению мышечной силы.
Рассмотрим теперь один из важных вопросов, характеризующих зрелость хирургии при выполнении ампутации конечности – выбор уровня ампутации. Длительное время ведущим критерием для выбора уровня усечения конечности при первичных ампутациях являлось требование приспособление культи к протезу (Цур-Верт – Юсевич), не считаясь со степенью укорочения конечности. Усечение конечности на определенных уровнях считалось не пригодным для протезирования из-за невозможности, например, поместить длинную культю в стандартной гильзе протеза или из-за отсутствия возможности выкроить хорошие кожно-мышечные лоскуты в области эпиметафизов.
Само собой разумеется, что при травмах уровень первичной ампутации должен определять не схемам, а характером повреждения тканей и опасностью раневой инфекции. Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т. е. на уровне, который гарантировал спасение жизни больного и обеспечивал бы благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи.
В общем, при выборе уровня первичной ампутации следует руководствуваться сберегательным принципом и «ампутировать так низко, как только возможно» (Н.И. Пирогов).
Все же мы должны предусматривать по возможности наиболее выгодный для протезирования уровень ампутации, особенно при вторичных операциях.
Так, например, выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что, чем длиннее культя, тем более она функциональна. С точки зрения прогноза протезирования, наиболее оптимальные условия создаются при ампутациях по Гаранжо, Лисфранку и Шарпу. Однако рекомендовать эти способы ампутации можно лишь при сохранности подошвенного лоскута мягких тканей. Как показывает практика, различные пластические операции, направленные на замещение подошвенной кожи на культе стопы, не достигают цели.
При выборе рационального уровня ампутации культя голени следует помнить, что культи в нижней трети не имеют преимуществ перед культями на уровне средней трети.
Вместе с тем даже короткая ампутационная культя голени имеет ряд преимуществ перед культей после вычленения голени или ампутации на уровне бедра. Так же, как и короткая ампутационная культя бедра, даже в пределах 3 –
Принцип ампутации верхних конечностей, в том числе выбор рациональных уровней, существенно отличаются от требований по отношению к нижним конечностям. Это, естественно, вытекает из того многообразия функций и той роли, которую играет рука в процессе труда и жизни человека.
При выполнении ампутации на предплечье и плече, с целью создания оптимальных условий для протезирования протезом с биоэлектрическим управлением, желательно производить раздельное подшивание к кости мышц-антогинистов или сшивание их между собой.
При ампутации на кисти и особенно на пальцах сберигательный принцип должен соблюдаться максимально. Как правило, вопросы протезирования в этих случаях отодвигаются на второй план. Даже наиболее современные протезы в большинстве случаев оказываются менее эффективными, чем оставленные деформированные пальцы и их культи. Потому спешить с ампутацией пальцев и кисти не допустимо. При повреждениях пальцев подлежат удалению только явно не жизнеспособные ткани. Для закрытия раневых поверхностей хирург должен использовать пластический материал соединенных областей (кожа возвышения большого пальца, кожа тыльной поверхности соседних пальцев и т. д.).
Особенно бережно нужно относиться к большому пальцу, I и II пястным костям, учитывая роль большого пальца в функции хватания и перспективы проведения в дальнейшем пластических и реконструктивных операций (фалангизация I пястной кости и т. д.).
Вспоминается судьба командира роты разветчиков Л., которому взрывом мины оторвало левую руку и размозжило кисть правой руки
осталось только две пястных кости. Никто бы не осудил хирурга, если бы он сделал экзартикуляцию в луче-запястном суставе. Но, учитывая, что это двадцатитрехлетний человек, у которого не левой руки, а на правой остались две пястных кости, возник вопрос: что делать? Либо идти на образование «клешни» по Крукенбергу, либо попробовать осуществить фалангитизацию I и II пястных костей. В конце концов была проведена пересадка кожи на рану кисти, что помогло в дальнейшем сформировать два неуклюжих пальца. В результате такой пластической операции Л. вскоре научился держать папиросу этими пальцами и осуществлял самообслуживание. Это было в 1943 году, а через 6 лет я получил от него письмо, в котором он сообщал, что является теперь обладателем каллиграфического почерка. “А в школьные годы, – писал он, – у меня был самый плохой почерк”.
Важные вопросы в хирургической практике возникают в связи с ампутациями в детском возрасте. При этих операциях следует иметь в виду растущий организм и возможные вследствие этого изменения со стороны культи. Прежде всего надо помнить, что рост костей обгоняет рост мягких тканей, поэтому нередко образуется патологическая коническая культя с последующим изъязвлением. Для предупреждения этих осложнений необходимо предусматривать при операции избыток мягких тканей. Следует также учитывать неравномерность роста парных костей, что может привести после ампутации к образованию костного выступа. Так, например, лучевая и малоберцевая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходимо делать выше.
Сшивание пересеченных мышц важно у детей и мало значимо у взрослых, хотя для использования биоэлектрического протеза сшивание мышц необходимо.
У детей надо беречь ростковых хрящ и по возможности ампутировать конечность ниже зоны роста ее сегмента. В этих случаях будет менее выражена диспропорция между здоровой и ампутированной конечностью.
Ампутация в детском возрасте не только лишает ребенка конечности. Она оказывает глубокое влияние на его дальнейшее развитие, сопровождается перестройкой всего опорно-двигательного аппарата, не говоря уже о глубокой психической травмы. Так, укорочение бедра на стороне ампутации голени на 1 –
Теперь разрешите остановиться на некоторых деталях выполнения операции ампутации: обработке костного распила, кровеносных сосудов и нервных стволов.
Наиболее распространенным способом обработки костного опила является до недавних пор апиреостальный метод по Бунге, при котором надкостницу и отодвигают ее к верху в виде манжетки. После распила кости надкостницу смещают к низу и прикрывают костный опил. Но субпериостальная обработка костного опила нередко приводит к образованию остеофитов, вызывающих постоянные боли в культе. Поэтому пришли к золотой середине; распил кости производят несколько ниже пересеченной надкостницы и не вычерпывают костного мозга. Лишь при ампутациях у детей рекомендуется субпериостальная обработка костной культи.
Кровеносные сосуды перевязывают в первую очередь несколько выше уровня ампутации. Рекомендуется накладывать две лигатуры, чтобы предохранить от повторных кровотечений.
Обработка культи нерва при ампутациях является весьма ответственным моментом4 от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т. п. Недаром знаменитый советский хирург Н.Н. Бурденко (1942) называл ампутацию нейрохирургической операцией. В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально раствор новокаина (1 – 2 мл) и пересекают их на 4 –
Что такое фантомные боли? Это мучительное состояние, когда больной постоянно чувствует сжимающие или другого характера боли в области отсутствующей конечности. Такое состояние можно объяснить следовой реакцией коры головного мозга в результате острого раздражения нервной системы при травме, которая произошла во время ранения конечности, при грубой обработке раны или при ампутации.
Иногда к вам приходит больной, у которого была произведена ампутация верхней трети плеча и жалуется на острые боли в области кисти или пальцев. К сожалению, медицины не имеется способов, избавляющих больных от мучительных фантомных болей. Нередко производят реампутацию, удаляют остеофиты, иссекают неврому, иногда добавляют удаление симпатических ганглиев и на этом безуспешно заканчивают борьбу с фантомными болями. А через некоторое время тот же инвалид приходит и жалуется на такие же точно боли. Знаменитый французский хирург Рене Лериш вспоминает, что он наблюдал одного офицера французской армии (
В этиологии фантомных болей, надо полагать, значительную роль играет не только плохая обработка культи нерва при ампутации, но и инфецированые раны, и недостаточно хорошее обезболевание при операции. Ведь остается бесспорный факт, что фантомные боли, как и каузалгии, не наблюдаются после операций мирного времени.
Несколько слов о применении жгута при ампутации. С одной стороны, жгут необходимо для борьбы с кровопотерей при операции, а с другой – наложение жгута приводит к накоплению гистаминоподобных веществ, являющимися продуктами белкового распада, которые образуются в дистальной части конечности. Эти вещества после снятия жгута начинают быстро поступать в кровь больного, в результате чего могут углубляться явление шока. Вопрос о интоксикации организма после снятие жгута получил за последнее время теоретическое подкрепление исследование В.В. Кованова и Т.Н. Оксман (1973). Согласно этим исследованиям, белковые включения протоплазмы клеток, существующих в нормальных условиях, преобразуются в опасные для жизни токсические вещества при длительном кислородном голодовки тканей. Указанными авторами был получен препарат «ишемического токсина» через 6 ч после наложения жгута на конечность. Эти данные свидетельствуют о большой опасной длительной перевязки конечностей перед ампутацией.
Но выхода почти нет! Для остановки кровотечения во время ампутации необходимо накладывать жгут, за исключением случаев развивающейся газовой гангрены, при которой показана ампутация. Такое же положение возникает и при ампутациях по поводу эндентереита. Чтобы избежать кровотечений при ампутации без жгута или сохранить время сдавлевания конечности жгутом при ампутациях, необходимо в первую очередь перевязать магистральные сосуды, затем снять жгут и продолжать операцию.
Мне хочется подчеркнуть еще одно важное обстоятельство при определении показаний к ампутации. Многие думают, что если кость при открытых переломах раздроблена, то надо конечность ампутировать. Это грубая ошибка. Самое главное – состояние мягких тканей. Если мягкие ткани размозжены с оскольчастым переломом, тут почти не может быть речи о спасении конечности и, наоборот, раздробление кости и удовлетворительное состояние мягких тканей не дает оснований к ампутации.
При злокачественных опухолях костей конечность подлежит усечению, однако при доброкачественных опухолях можно попытаться резицировать опухоль и конечность сохранить. В 1969 году Н,И, Махов демонстрировал больную, которой он удалил весь плечевой пояс по поводу хондросаркомы плечевого сустава. После удаление части лопатки с плечевым суставом рука осталась висящей на мышечном лоскуте. Что было делать с такой рукой, которая болталась, как плеть? Выход из положения был найден в том, что хирург остатки плечевой кости фиксировал между двумя ребрами, образовал нечто вроде искусственной суставной впадины. Эта операция была произведена женщине, когда ей было 62 года, а демонстрировали больную в 76 лет. Можно с удовлетворением отметить, что больная поднимает груз, вяжет и т. п.
Достижение в современной восстановительной хирургии позволяют в ряде случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностю отчлененных конечностей. Экспериментально В.П. Демихов, А.Г. Лапчинский др. (1950) доказали возможность реплантации конечностей у собак с хорошими исходами.
В
К 1974 году появились сведенья о 46 случаях реплантации конечностей с приживлением у 25 человек (П.И. Андросов, В.С. Антипенко, Ю.Н. Новиков, и др.). К сожалению, в этих случаях происходит замедленное и не полное восстановление иннервации, в результате чего конечность оставалась неполноценной.
Особенно велико значение восстановительных операций с целью сохранения конечностей при обширных разрушениях тканей, сохранивших не большие сосудисто-нервные связи с организмом. В 1973 году А.Н. Беркутов и В.С. Антипенко сообщили о 63 подобных больных, оперированных в клинике Военно-медицинской академии. П.И. Андросов в 1960 году успешно осуществил такую операцию при размозжении нижней трети предплечья с оставшимся незначительным мостиком мягких тканей. Через 5 лет наступило полное восстановление функции кисти и пальцев.
Гомотрансплантации конечностей пока не дали положительных результатов, хотя американские хирурги рекламировали несколько случаев этой операции. Само собой разумеется, успехи пересадки конечностей зависит от степени разработки проблемы гомотрансплантации органов в целом и в первую очередь подбора доноров, а также внедрения Эффективных методов иммунно-депрессивной терапии. Что же касается осуществления реплантации конечностей, то в условии советской действительности, при хорошей организации неотложной хирургической помощи, эта операция должна найти применение.
Коротко о протезировании. Техника протезирования позволяет обеспечить инвалидов функциональными протезами, которые выполняют не только статическую функцию, но и некоторые дифференцированные движения.
В настоящее время имеются протезы со сгибанием в локтевом, коленном и голенностопном суставах. Кроме того, промышленность выпускает протезы предплечья, которые обеспечивают сгибание пальцев и функцию схватывания.
В этом направлении сделано много. Создаются пневматические протезы с вакуум-пространством, которые создают хороший контакт приемной полости протеза с ампутационной культей. Инвалид, прежде чем пользоваться протезом, создает вакуум в этой камере, в следствии чего кожа присасывается к поверхности протеза, и только в нижней части культи будет воздушная прослойка, при которой инвалид как бы опирается на воздушную подушку.
Протезирование культей после экзартикуляции в крупных суставах представляет определенные трудности. Не всегда удается использовать современные, наиболее функциональные протезы в связи с невозможностью расположения центра вращения протеза на одном уровне с центром вращения сустава.
Наиболее современным является, конечно, биоэлектрический протез, который основан на использовании биоэлектрических потенциалов мышц и превращения их в механическую энергию через соответствующие редукты. Этот протез у молодых людей, особенно без двуруких представляет большую ценность. Свидетельством высокой оценки работы ученых и конструкторов по созданию протезов является присуждением Государственной премии профессору Б.П. Попову и др. за достигнутые успехи в этом направлении.
Очень важным вопросом в улутшении функции оставшейся конечности является вопрос об определении наиболее выгодного времени протезирования после ампутации. По наблюдениям Вейса (ПНР, 1962), А.А. Коржа (1967), только 30-40 % больных хорошо пользовались протезом, раз и на всегда подобранным после первичной ампутации. В большинстве случаев потребовалась реампутация, чтобы преспособить культю к протезированию. Поэтому возникла идея о временном протезировании непосредственно после ампутации на операционном столе. Для этого после операции накладывают глухую гипсовую повязку, к которой присоединяются узлы протеза. В результате появляется временный лечебно-тренировочный протез. После ампутации нижних конечностей он позволяет больным ходить с помощью костылей. Через две недели снимают гипсовую повязку, снимают швы. За это время культя уменьшается в объеме. Снова накладывают лечебно-тренировочный протез на 2 – 3 недели, которым больной пользуется активно. Наложение лечебно-тренировочного протеза играет важную роль в восстановлении функции: больным легче научиться ходить на протезах при немедленном протезировании, пока еще сохранен стереотип ходьбы, выработанный в течении всей жизни.
Таким образом, внедрение в практику лечебно-тренировочных протезов непосредственно после ампутации, особенно нижней конечности, имеет исключительно важное значение в системы реабилитации инвалидов.
