Организационная структура семейной медицины.
Оснащение сумки семейного врача и медсестры.
Уход за умирающими и тяжелобольными в домашнем стуционари.
Определение понятия семейная медицина. Развитие семейной медицины в мире (особенности семейной медицины в Англии, Канаде, СИИИА.). Внедрению семейной медицины в Украине. Проблемы системы здравоохранения, которые побуждают к необходимости реформуаання и внедрение новых моделей оказания медицинской помощи в Украине: нехватка лекарств и оборудования, низкий уровень доверия пациента к врачу и все такое.
Стоящие перед средними медицинскими сестрами, работающими в системе семейной медицины. Основы практической деятельности медсестры семейной медицины.
2.1. Этика семейной медсестры. Проблемы общения с различными возрастными группами населения. Принципы – поведения, направленные на создание макси ¬ мально благоприятных условий для эффективного лечения пациснтиа. Проблемы, возникающие в связи с научно-техническим прогрессом и дифференциацией в медицине.
2.2. Моральная и правовая ответственность медсестры семейной медицины. Медицинский этикет и субординация. Этический кодекс медсестры Украины. Профессиональная деформация медсестры, причины возникновения. Виды профессиональных нарушений и их влияние на пациентов. Ятрогения, причины возникновения.
Виды видповидальиости: административная, моральная, правовая. Ответст ¬ дальность за нарушение трудовой дисциплины. Должностные преступления медсестры. Причины профессиональных преступлений медсестры.
2.3. Организация работы медсестры участка семейной медицины. Функцио ¬ нальные обязанности медсестры участка семейной медицины, профессиограмма мед ¬ сестры участка семейной медицины.
Участие медсестры в лечебной и профилактической работе в поликлинике. Участие медсестры участка семейной медицины в лечении пациентов на дому. Ведение “стационаров на дому”.
2.4. Коммуникация между медсестрой, пациентом и членами его семьи, важность эффективной коммуникации:
– Можно понять, что волнует пациента;
– Можно объяснить пациенту диагноз и план лечения;
– Можно творить, поддерживать и лелеять добрые отношения между медсестрой пациентом и членами его семьи.
2.5. Профилактическая работа на участке семейной медицины. Диспан ¬ Серне наблюдения, санитарно-просветительная работа на участке семейной меди ¬ цины и в в семьях.
2.6. Противоэпидемическая работа на участке. Иммунизации детского населения, календарь прививок. Иммунизация взрослого населения.
2.7. Учетная и отчетная документация.
Учетная и отчетная документации на участке семейной медицины. Доку ¬ ментация при медицинском обеспечении подростков. Взаимосвязь с подростковым кабинетом. Учетная и отчетная документация при медицинском обеспечении населения.
2 8. Основные показатели работы на участке семейной медицины.
Демографические показатели. Показатели болезненности и заболеваемости. Показатели эффективности диспансеризации.
2.9. Профилактика и лечение рахита у детей на участке семейной медицины. Новые данные о физиологических функции и витамина Д. Антенатальная и постнатальная профилактика рахита на участке семейной медицины.
2.10 Участие семейной медсестры в раннем выявлении онкпатологии на участке. Необходимые диагностические исследования при диспансерном наблю ¬ реженни пациентов с предраковыми состояниями. Диагностические возможности на участке семейной медицины. Збьязок с другими специалистами при подозрении на онкопатологию.
2.11 Психосоматические болезни.
Особенности возникновения и течения психосоматических заболеваний (проблемы с глотанием, головные боли по причине напряжения, проблемы с дыханием, усталость всего тела, боли в кишечнике и т.д.). Характерные симптомы, патофизиология, лечение психосоматических болезней.
2.12. Санитарно-просветительная работа медсестры на участке семейной меди ¬ цины. Проведение медсестрой бесед, лекций в семьях, с отдельными членами ро ¬ дин, выпуск санбюлеенив в поликлиниках и консультациях.
2.13. Семья и здорозья. Социальные и психологические проблемы.
Гармоничная семья – залог здоровья. Особенности здоровья взрослого населения в зависимости от семейного положения. Социальные и психологические проблемы семьи, проблема развода. Роль семьи в формировании здоровья детей. Проблемы рождаемости и абортов.
2.14. Формирование здорового образа жизни тз профилактика заболеваний. Факторы риска возникновения заболеваний внешние и внутренние. Диспан ¬ серизация – активная форма медицинского наблюдения за пациентами участка семейной медицины. Движение – залог здоровья. Основные принципы закаливания. Влияние на здоровье питание. Роль медсестры семейной медицины в в формировании здорового образа жизни.
2.15. Активное долголетие.
Показатели долголетия. Проблемы людей пожилого и старческого возраста. Роль медсестры участка семейной медицины в решении вопросов отдыха, труда, питания людей пожилого и старческого возраста. Социальная и психологическая адаптация пожилых людей.
2.16. Проблемы планирования семьи в работе семейной медсестры.
Современные подходы к проблеме планирования семьи. Профилактика излишне ¬ рювань, передающихся половым путем, СПИДа. Лечение бесплодия, половых расстройств. Информация, обучение, коммуникация.
Сегодня здравоохранение вступила в качественно новый этап своего развития, который характеризуется возможностью удовлетворить потребность населения не только в медицинской помощи, но и осуществлять всестороннее обследование, регулярное наблюдение за здоровьем каждого гражданина общества. Издавна передовые отечественные ученые, врачи, понимали, что необходимо научиться предупреждать развитие заболевания. С этой целью в Украине введена диспансеризация.
Диспансеризация, как важный метод работы лечебно-профилактических учреждений, как система динамического наблюдения за состоянием здоровых и больных людей, заняла в нашем здравоохранении ведущее место. Это единственная интегрированная система, обеспечивающая регулярные медицинские осмотры и динамическое наблюдение за состоянием здоровья каждого человека, предупреждение и лечение заболеваний, здоровый образ жизни, повышения трудовой активности человека.
Диспансеризация – это система охраны здоровья населения, которая заключается в активном динамическом наблюдении за здоровьем различных контингентов населения (здоровыми, с факторами риска и больные люди), в изучении условий жизни, труда, обеспечение их физического развития, предупреждению заболеваний, выявления их на ранних стадиях развития и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий.
Цель диспансеризации: сохранение и укрепление здоровья населения, повышения работоспособности работающих и обеспечение активного долголетия людей.
Основные задачи диспансеризации:
– Изучение и устранение причин приводящих к возникновению и распространению заболеваний;
– Активное выявление и лечение заболеваний на ранних стадиях развития;
– Предупреждение рецидивов и возможных осложнений заболеваний уже имеют место.
Ведущим учреждением в проведении диспансеризации являются территориальные поликлиники и медико-санитарные части. Центральная роль в организации и проведении диспансерной работы принадлежит врачу, непосредственно занимается лечебно-профилактической деятельностью, а именно в поликлинике – участковому врачу – терапевту, в МСЧ – цеховому терапевту. Они координируют всю деятельность по диспансеризации. Однако, врач любой специальности обеспечивает отбор контингента населения, подлежащего диспансеризации, берет на диспансерный учет, составляет индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и патронаж, точное и своевременное выполнение планов, анализ диспансерной работы. Все это проводится с учетом специальности врача и специфики контингента больных находящихся на диспансерном учете.
Организации диспансеризации ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Диспансеризацию взрослого населения регламентирует приказ Минздрава № 770 от 30.05.1986 г. “О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения” и осуществляется в три этапа:
I этап – отбор контингента населения, подлежащего диспансерному наблюдению и постановки его на диспансерный учет.
II этап – диспансерное наблюдение, т.е. выполнение системы лечебно-оздоровительных мероприятий.
III этап – анализ диспансерной работы (эффективности диспансеризации).
Определение контингента населения, подлежащего диспансерному наблюдению осуществляется врачами при амбулаторных приемов, при посещении больных на дому, при лечении больных в стационаре, при проведении профилактических осмотров целью которых является выявление патологических состояний и заболеваний на ранних стадиях развития.
Тщательное обследование позволяет участковому терапевту сделать заключение о состоянии здоровья пациента, и включить его в одну из диспансерных групп.
Существует три группы диспансерного наблюдения:
Первую группу составляют здоровые люди: беременные, новорожденные, дети дошкольного и школьного возраста, подростки допризывного и призывного возраста, специалисты ведущих профессий, спортсмены, студенты, люди которые были в контакте, или в настоящее время имеют контакт на заразные заболевания. Определение группы здоровых, подлежащих диспансерному наблюдению, осуществляется женскими консультациями (беременные женщины), детскими поликлиниками (детей), медико-санитарными частями (рабочие промышленных предприятий), физкультурные диспансеры (спортсмены) и т.д. После определения контингента, подлежащего диспансерному наблюдению, врач согласно приказу № 770 МЗ планирует порядок и сроки проведения диспансеризации. В этом случае цель диспансеризации – сохранить здоровье на длительное время. Учитывая условия труда и быта, здоровым лицам врач дает рекомендации направлены на организацию рационального режима труда, отдыха, питания, занятий физкультурой, отказ от вредных привычек. Для данной группы контрольные наблюдения должны планироваться 1 раз в год.
Во вторую группу входят практически здоровые люди, но склонные к тому или иному заболеванию, т.е. имеющие факторы риска. В этой группе, индивидуальные меры нужно направлять на устранение факторов риска с целью предупреждения заболеваний. Контрольные осмотры должны проводиться не реже 2-х раз в год.
Третья группа – это больные в стадии полной компенсации. В них показатели обследования близки к норме, субъективно проявления болезни нерезкая выражены, осложнений нет, рецидивы и обострения отсутствуют в течение года, возможно обратное развитие процесса или стойкая ремиссия в течении 3-5 лет. Функциональные резервы достаточны для обеспечения обычного образа жизни. В данной группе индивидуальные наблюдения проводятся 2 раза в год, а лечебно-оздоровительные мероприятия направлены на вторичную профилактику по предупреждению обострения, рецидивов, осложнений.
В данной группе выделяют две подгруппы:
1 – больные в стадии субкомпенсации;
2 – больные в стадии декомпенсации.
Функциональные резервы в этих подгруппах больных резко снижены или отсутствуют, и наступает стойкая или временная утрата нетрудоспособности. Они требуют постоянного наблюдения и лечения, которые проводятся по индивидуальному плану, и направлены на стабилизацию положения. Таким образом, частота наблюдения и объем обследований зависит от тяжести течения заболевания, частоты обострения, возможных осложнений.
Анализ эффективности диспансеризации – это подведение итога по диспансеризации за год. Он дает возможность оценить проделанную работу, выявить недостатки и наметить меры по их устранению.
Критерии эффективности диспансеризации:
1. Для первой группы (здоровые)
– Отсутствие заболеваний;
– Сохранение работоспособности.
2. Для больных с острыми заболеваниями:
– Полное выздоровление.
3. Для больных с хроническим течением заболевания:
– Полнота охвата населения диспансерным наблюдением;
– Своевременность взятия на диспансерный учет;
– Полнота проведения обязательного минимума диагностических обследований;
– Частота обострений;
– Количество случаев с временной потерей трудоспособности;
– Первичный выход на инвалидность;
– Переход из одной группы диспансерного наблюдения в другую;
– Смертность.
Ежегодный анализ диспансерного наблюдения за больными (в конце календарного года), представляет собой оценку результатов диспансерной работы, и позволяет обоснованно планировать индивидуальные лечебно-оздоровительные мероприятия на следующий год.
Практическое значение имеют следующие показатели диспансеризации:
1. Полнота объема населения диспансерным наблюдением:
общее кол-во людей, что стоит на диспансерном
учета (здоровых + больных) х 100
среднее число обслуживающего населения
2. Полнота объема диспансеризацией отдельных нозологических формах:
число больных определенным заболеванием, стоящие на “Д”
учета на начало года (А) + взяты на учет в течение
года (Б) – те что ни разу не появились в течение года (С) х 100
число зарегистрированных больных данным заболеванием (Д)
А + В + С х 100 полнота объема диспансеризацией.
Д
3. Своевременность взятия больных на диспансерный учет:
число больных взятых на учет с впервые установленным
диагнозом
число заболеваний с впервые установленным диагнозом
в данном году
4. Полнота проведения обязательного минимума диагностических исследований: Расчет ведется по каждому из обследований отдельно. Например, полнота обследований на ЭКГ:
Всего сделанных ЭКГ при осмотрах х 100
Всего от старше 30 лет
5. Число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих в году:
число первичных больничных листов х 100
число диспансерных больных (работающих)
6. Процент больных переведенных на инвалидность:
число больных переведенных на инвалидность х 100
число больных, состоящих на диспансерном учете
7. Переход из одной диспансерной группы в другую:
число больных, переведенных в более легкую
(Тяжелую) группу х 100
число диспансерных больных
Учетная документация. video
Согласно приказов МЗ Украины № 184 от 26.07.1999 г., № 302 от 27.ХИИ.1999 г. и № 369 от 29.ХИИ.2000 г. на диспансерных больных заводится:
– Статистический талон;
– Диспансерная карточка – “ф. 025 о “(с отметкой на листе заключительных диагнозов даты постановки на диспансерный учет -” Д “;
– Контрольная карта диспансерного наблюдения – “ф. 030 о “;
– Карта учета диспансеризации – “ф. 131 о “;
– Индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий;
– Годовой эпикриз;
– Паспорт терапевтической участке.
Реализация индивидуального плана диспансеризации больного должна осуществляться в полном объеме в предусмотренные планом сроки.
Врачи должны использовать каждое посещение пациента поликлиники для его полного обследования.
В некоторых поликлиниках внедрены диспансерные дни, позволяющие выделить необходимых специалистов для обследования приглашенных.
Диспансеризация сельского населения принципиально ничем не отличается от диспансеризации городского населения.
Однако, при планировании и организации диспансеризации сельского населения нельзя не учитывать специфику которая обусловлена особенностями труда и быта жителей села, системой сельского здравоохранения.
Одной из особенностей является сезонный характер работы. В период посевной и во время сбора урожая, заготовки кормов, выпаса скота на определенных отгонных участках животноводства и выполнении других сельскохозяйственных работ, сельское население работает с особым напряжением и, как правило, со значительным ненормированным удлинением рабочего дня. Причем, многие из них, в настоящее время проживает в полевых станах а, нередко, далеко от постоянного местожительства. В межсезонье периоды, объем сельскохозяйственных работ резко уменьшается, и сельское население имеет больше свободного времени. В зависимости от этого меняются и формы медико-санитарного обслуживания, что необходимо учитывать при планировании и организации диспансеризации сельского населения.
Определенную роль играет специфика возможной патологии сельского населения – отравления ядохимикатами, сельскохозяйственный травматизм, заболевания бруцеллезом и другие.
И, наконец, необходимо учесть этапность медицинского обеспечения сельского населения. Если житель города получает высококвалифицированную, специализированную медицинскую помощь, как правило, в одном лечебно-профилактическом учреждении – объединенная городская больница или медико-санитарная часть, то сельский житель пользуется несколькими медицинскими учреждениями. На фельдшерско-акушерском пункте получают доврачебную помощь, в районной больнице врачебная помощь оказывается как минимум по 12 специальностям, в областной больнице – высококвалифицированная специализированная медицинская помощь. Кроме того, сельское население нередко широко пользуется услугами городских больниц и специализированных диспансеров.
Диспансеризация здоровых в сельской местности начинается с определения контингента, подлежащего диспансеризации и проведению медицинских осмотров. Эта работа выполняется работниками организационно-методического кабинета центральной районной больницы (ЦРБ) с работниками районной санэпидстанции. На основе полученных данных производится расчет необходимого количества врачей определенных специальностей, среднего медперсонала и представителей вспомогательных служб, после чего главный врач ЦРБ дает приказ о формировании медбригады для проведения профосмотров в районе, сроков проведения, выделение помещения для их проведения, обеспечения своевременной и полной явки населения на профосмотр.
Районная санэпидстанция (СЭС) через руководителей хозяйств обеспечивает составление списка людей, подлежащих медицинскому осмотру и передает их руководителю медицинской бригады.
После проведения медосмотров принимаются определенные меры: здоровые – остаются на прежней работе; больные – трудоустраиваются, оздоравливаются: санаторно-курортно, стационарно, либо передаются на диспансерное наблюдение врачам-специалистам.
Диспансеризация больных в сельской местности основана на тех же принципах, что и диспансеризация городского населения. Отличие заключается в том, что на селе повышается роль среднего медицинского персонала в диспансерной работе. На фельдшерско-акушерском пункте предварительный отбор больных, подлежащих диспансерному наблюдению, проводит фельдшер, и направляет их на прием к врачу сельской участковой или районной больницы. Фельдшер обеспечивает выполнение назначений врача (лечебно-профилактических мероприятий), ведение учетной документации диспансерной группы, проведение сан-просвет работы, изучает условия быта и труда.
Проведение диспансеризации в значительной степени способствует сохранению и укреплению здоровья населения, его работоспособности.
Важным моментом в организации и проведении диспансерного обслуживания является правильное санитарное воспитание населения. Его необходимо организовать так, чтобы оно понимало суть диспансерного наблюдения, сознательно выполняло все рекомендации врачей и своими действиями помогало организации диспансеризации.
Беседа с больным помогает в понимании его личности: выясняет не только особенности его профессиональной деятельности, привычек и предпочтений, культурного уровня и социального положения, но и реакцию на болезнь, социальные, семейные и другие проблемы, возникшие в связи с заболеванием .
Видео: обзор пациента.mpg
.
Тема отношения человека к смерти имеет общечеловеческое значение. Здесь интересы медицины переплетаются с интересами религии, философии, искусства, психологии и т.д. Согласно христианских взглядов душа человека бессмертна, смерть существует только в пределах земного (греховного) мира, а в каждом конкретном случае вопрос о жизни и смерти, в конечном счете, в руках Творца (Бога). Из многочисленных философских объяснений тайны смерти приведем материалистическое рассуждение древнегреческого мудреца Эпикура (341-
Смерти всегда предшествует возникновению кризисной ситуации. И очень важно для медицинской сестры умение объяснить пациенту и его семье психологию кризисного состояния.
Некоторая путаница может легко возникнуть со словом “кризис”, потому что мы можем употреблять термин “кризис”, чтобы описать три совершенно разные ситуации:
1. Критическую (чрезвычайную) ситуацию, в которой что-либо необходимо делать немедленно. Например, когда в доме пожар или кто имеет инфаркт (сердечный приступ, смерть), или авария автомобиля.
2. Ситуацию, которая требует изменения образа жизни или принятия решения, которое будет долговременным, такое, как получение определенной работы, получения образования или поиск спутника жизни.
3. Результат неэффективных или неразумных методов овладения ситуацией, используемые при столкновении с выше указанными проблемами. Например, получение работы, которая не предусматривает навыков или талантов человека, что может приводить к большому недовольству, скуки и ¬ несчастье.
Что такое кризис?
Кризис – это ситуация, когда человек встречается с препятствиями на пути к важной жизненной цели, которая в настоящее время является недостижимой при использовании обычных методов решения проблемы. Когда нельзя использовать обычные методы, решения проблем неэффективного, чтобы справиться с повседневными заботами жизни, баланс, или равновесие личности нарушаются. Человек испытывает внутреннее напряжение, беспокойство, которые в результате приводят к периоду эмоционального расстройства.
Кризис является самоограничивающаяся и длится от четырех до шести недель. Это составляет переходный период, который является периодом повышенной психологической уязвимости и одновременно дает возможность для личного роста и развития. Иными словами, опыт и жизнь в кризисе есть потенциал по ¬ улучшения или ухудшения эмоционального здоровья человека.
Индивид проходит поиск путей, овладения и решение проблемы или кризисов. Когда кто справляется эффективно, происходит развитие, когда кто-то не справляется, – развитие не происходит. Результат кризиса определяется типом взаимодействия, которое происходит между индивидом и ключевыми лицами в его эмоциональном окружении. Этому в значительной степени причастны люди обслуживающих профессий (профессии, связанные с оказанием помощи), особенно медсестры. Сохранения здоровья человека и предупреждения болезни требует взаимодействия с людьми, переживающих кризис. Желательно, чтобы это происходило сразу в начале кризиса. Люди, которые входят в больницу или в любое другое заведение здравоохранения, наиболее вероятно, испытывают тревогу, а некоторые – кризис. Медсестра – ключевое лицо в эмоциональном окружении пациента. Поэтому медсестра может иметь значительное влияние на психологическое здоровье пациента во время его пребывания в больнице.
ТИПЫ КРИЗИСОВ
Есть два типа кризисов:
Кризиса роста (созревания)
Кризиса созревания являются нормальными процессами роста и развития. Они развиваются в течение длительного периода (например, как переход из детства в юность, который сопровождается существенными характерологическими изменениями).
Под эту категорию попадают: начало обучения в школе, женитьба, рождение ребенка, новая работа, достижения определенных возрастных дат, выход на пенсию и другие, которые являются обычными для большинства из нас.
Ситуационные кризиса
Ситуационные кризисы относятся к тем событиям, которые происходят в окружении, что может быть стрессовым для индивида и, таким образом, вызвать кризис. Эти кризисы ассоциируются со значительной потерей статуса (положения), сбережений, любимого человека.
Большинство людей испытывают такой тип кризиса в определенные периоды своей жизни. Однако, у каждого человека это происходит индивидуально. Например, если вы живете достаточно долго, вы переживете смерть своих родителей. Но кризис потери родителей в пятилетнем возрасте отличается от такой же, но в зрелом возрасте.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КРИЗИС
Вмешательство в кризис – это ситуационная помощь для человека в кризисе, который осуществляет медсестра, друзья или семья. Она основывается на одной или более запланированных действиях, чтобы начать смену в стрессовой ситуации.
Первичная цель ухода за больным – вернуть человека на оптимальный уровень психологического и физиологического баланса в рамках ограничений, которые наложены кризисом.
ФАЗЫ КРИЗИСА
Кризис имеет следующие четыре фазы:
1. Психологический шок. Эмоциональный баланс, или равновесие, личности нарушена. Человек находится в состоянии оцепенения, чувствует опустошение, тревогу и страх. Возникает ощущение нереальности происходящего, появляются мысли о самоубийстве. Трудно удается сосредоточиться, человек часто плачет, кричит или смеется. Для нее характерны зрительные и слуховые галлюцинации, ощущение присутствия умершего.
2. Отрицание (отчаяние).
В этой фазе индивид не способен оценить реальность проблемы или ситуации, которая возникла перед ним. Во время этой фазы мы слышим, что люди говорят так: “Я не могу поверить, что это случилось”, или “Невозможно, чтобы это случилось”, или “Это нереально”. Эта фаза характеризуется чувством гнева, вины, острой тоски, чувством несправедливости происходящего. Человек начинает избегать окружающих, нарушается память. Особенно тяжелые первые 6 недель. Со временем заменяется грустью и чувством беспомощности.
3. Признание.
В этой фазе индивид не может больше отрицать реальные проблемы, стоящие перед ним. Человек признается себе и другим: “Да, это случилось”.
4. Адаптация (приспособление).
Если лицо признает проблему или ситуацию, она начинает активно справляться с ней или приспосабливаться к ней для того, чтобы ослабить нарастание стресса и беспокойства. Здесь нужна помощь медсестры.
Меры по преодолению кризиса
Существует два основных отличия между процессом ухода за больным и преодолением кризиса.
1. Мы собираем только информацию о том, что произошло и что привело к кризису. В то время, когда мы ухаживаем за больным, мы собираем максимально возможную информацию об индивиде.
2. Наша цель в борьбе с кризисом является краткосрочной и направленной, в основном, на решение неотложных проблем индивида, в то время как процесс ухода за больным связан как с краткосрочными, так и с долгосрочными последствиями для пациента.
Природа особой (ситуационной) кризиса будет во многом определять действие, которое необходимо будет осуществить, чтобы помочь человеку, который этот кризис переживает. Однако, есть определенные рекомендации, которые необходимо выполнять, когда вы пытаетесь помочь человеку, который переживает кризис.
1. Помогите человеку осмыслить кризисную ситуацию.
Некоторые люди не видят связи между тем, что они чувствуют, и ситуацией. Помогите индивиду выразить свои чувства. Исследуйте (критически оцените) его пути овладения ситуацией. Помогите человеку рассмотреть альтернативные варианты преодоления стресса. Расширьте социальный диапазон. Если есть потеря человека, было бы эффективным найти людей, которые бы заполнили эту пустоту.
2. Слушайте внимательно. Постарайтесь понять, что человек переживает и сопереживать ей.
3. Учите. Помогите человеку понять, что она чувствует, и дайте ему новые задачи, которые могут помочь ей преодолеть трудности. Иногда человеку полезно понимать, что она переживает кризис и многие ее чувств и переживаний являются привычными для любого, кто переживает, преодолевает кризис. Например, люди, пережившие потерю родственников, испытывают физическую усталость и требуют гораздо больше времени на отдых и сон.
4. Укажите путь к здоровой поведения. Поощряйте человека вести здоровый образ жизни. Поскольку нет стандартов здорового поведения, вы можете дать рекомендации относительно того, что полезно для здоровья, а что нет. Вы можете ошибиться. Существует возможность ошибки. Однако, возможность положительного влияния стоит того, чтобы, рискуя, сделать ошибку. Предложения следует подкрепить положительными примерами.
5. Остерегайтесь безвыходной ситуации. Остерегайтесь принимать решения, при которых человек, вероятно, смогла бы преодолеть кризис, но которые отвлекли бы его от развития или создали бы проблемы в будущем. Например, для того, чтобы преодолеть боль разлуки с любимой (любимым), человек может принять решение – никогда больше не приближаться ни с кем. Это может успокоить в известной степени, но добавит проблем в будущем – одиночества и ощущение отсутствия смысла жизни.
6. Избегайте ярлыков. Отговаривает людей от того, чтобы они прятались за болезни. Ярлыки болезни, такие, как невроз, депрессия или шизофрения, могут побудить человека отвергнуть любые попытки в попытке преодолеть кризис. Другое дело, когда уже кто-то болен, то с этим уже ничего нельзя сделать и о нем должны побеспокоиться. Большинство кризисов, для того, чтобы их решить конструктивно, требующие активного сотрудничества человека, который переживает кризис.
7. Принимайте решение. Если человек потрясена или смущена, может возникнуть кратковременная необходимости вы ¬ ришуваты за нее. Например, после пожара или аварии автомобиля человек может быть слишком потрясена, поэтому может возникнуть необходимость принимать за нее решения.
8. Способствуйте тому, чтобы человек находился в своем обычном жизненном режиме. Это может помочь ей преодолеть кризис, выйти из шока значительно быстрее. Например, принимать пищу три раза в день или одеваться каждое утро.
Медицинские сестры могут помогать преодолевать кризис во многих различных ситуациях. На работе мы можем иметь дело с кризисами пациентов, родственниками пациентов и персоналом учреждений. Дома мы можем иметь дело с нашими собственными кризисами или кризисами семьи, родственников, друзей и соседей. Распознавая кризиса и фазы кризисов и понимая, как можно их преодолеть, мы можем быть действенными в том, чтобы лучше разрабатывать для людей навыки быстрого преодоления развития кризиса, которые не менее важны, чем навыки быстрого преодоления самой болезни.
Чувство потери – это глубокое и сильное страдание, вызванное потерей близкого человека. Рафаэль описывает эмоциональную реакцию на потерю как сочетание душевной боли, печали, гнева, беспомощности, ощущение вины и отчаяния.
Патологические реакции потери
Реакция потери считается патологической, если она сопровождается чрезмерным эмоциональным взрывом, слишком длинным или полностью отсутствовать. Гнев – это эмоциональная реакция, которая воспроизводит неприятие происходящего.
При патологической реакции утраты человек может часами рассказывать об умершем и обстоятельствах его смерти.
Цель вмешательства в кризисных ситуациях
Восстановить психологическое равновесие, помочь пациенту контролировать себе и ситуации.
Принципы:
– Вмешательство должно быть своевременным, активным и решительным;
– Создайте атмосферу духовной близости, боритесь с отчуждением;
– Ищите поддержки семьи и общества;
– Помните, что наиболее тяжелые переживания возникают в первые дни после смерти близкого человека;
– Не усугубляйте страданий больного;
– Не затягивайте лечение, планируйте курс психотерапии на шесть недель (одна беседа в неделю).
Вы можете дать человеку, который переживает потерю и горе, следующие советы:
1. Дайте выход волнением, не сдерживайте чувств, не стесняйтесь плакать.
2. Поговорите о своем горе с друзьями. Не скрывайте того, что произошло. Попросите совета, но не переобременяйте друзей жалобами.
3. Сосредоточьтесь на настоящем. Постарайтесь не думать о несчастье, которое случилось. Смотрите в будущее с надеждой.
4. Не старайтесь решать сразу все трудности.
5. Если знаете, что делаете, действуйте быстро и решительно. Действуйте согласно разработанному плану.
6. Не оставайтесь в одиночестве, постарайтесь заняться чем-то другим. Любое занятие – спорт, театр, клубы – пойдет вам на пользу.
7. Не вымещайте зла на других. Сдерживайте в себе злость и враждебность, особенно направленные на членов семьи.
8. Ежедневно занимайтесь физкультурой: ходьбой, плаванием, гимнастикой.
9. Соблюдайте распорядок дня. Привычный уклад жизни (регулярный прием пищи, работа в доме) приносит чувство защищенности. Не засиживайтесь допоздна и постарайтесь перед сном не думать о своем горе.
10. Для справки обратитесь к врачу, вам также могут помочь в церкви.
Медицинскому работнику приходится сообщать родственникам о несчастье или потери.
– Врач или сотрудник милиции должен сообщить родственникам лично, а не телефоном;
– Разговор с родственниками надо вести в отдельной комнате;
– При необходимости сообщить по телефону, это должна делать опытный человек;
– Родственникам нужно подробно и понятно изложить причины и обстоятельства смерти больного, не надо скрывать от них результатов или необходимости патологоанатомического обследования.
Рекомендации для человека, который сообщает о ¬ несчастье.
1. Дайте родственникам можиливисть:
а) осознать случившееся;
б) отреагировать;
в) свободно выразить эмоции;
г) побыть в тишине;
д) дать вопросы;
е) посмотреть умершего.
2. Избегайте:
а) спешке;
б) резкости;
в) лжи;
г) банальности.
3. Ответьте на все вопросы.
4. Не скрывайте причины смерти.
Помощь
▪ Реакции могут быть самые разнообразные – от гнетущего молчания и нежелания верить в то, что произошло, до сильного гнева и чувства.
▪ Дайте возможность выплакаться.
▪ В знак утешения возьмите родственника за руку или положите руку на плечо.
▪ Предложите чашку чая или воды.
▪ Спросите собеседника о самочувствии.
Умирающий больной
Лечение умирающего больного – тяжелое испытание для каждого медицинского работника, так как тяжело осознавать свое бессилие. В этот период жизни он становится для больного близким человеком, помогает жить, не теряя человеческого достоинства, удовлетворяя свои физические, эмоциональные, духовные потребности, чувствовать последние радости.
Основные составляющие помощи включают:
– Эмоциональную, социальную и духовную поддержку;
– Симптоматическое лечение;
– Психотерапию.
Медицинская сестра, ухаживая за умирающим больным, должен быть готовым ответить на следующие вопросы пациента:
▪ В чем суть болезни?
▪ Что можно сделать для улучшения общего состояния?
▪ Будут ли у меня страдания?
▪ Сколько я проживу?
▪ Смогу ли я остаться дома, или умру в больнице?
Это трудные вопросы. Для того, чтобы обсуждать их с больным нужна честность, такт и опыт.
К заболеваниям, при которых радикальное лечение невозможно, относят: злокачественные новообразования в терминальной стадии, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, поздние стадии сердечной, почечной, дыхательной и печеночной недостаточности, тяжелые нервно-психические заболевания.
Помощь больным и их родственникам
Медицинская сестра должна:
– Уметь слушать;
– Понимать невербальную язык;
– Оказывать эмоциональную поддержку;
– Общаться с больным открыто, доверительно, относиться к больному с сочувствием;
– Честно отвечать на вопросы, не подавать надежд, которые не сбываются;
– Давать возможность спрашивать;
– Понимать потребности больного;
– Стараться удовлетворить потребности больного;
– Предусмотреть трудности и быть готовой к их решению.
Больной хочет чувствовать себя защищены. Он ждет, чтобы его успокоили, сказали, что он не будет страдать. Пациенту важно знать, что делается все возможное, он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен чувствовать, что от него что-то скрывают. Хуже для больного – это отказ медицинского работника от помощи. Наиболее частые проблемы в умирающих больных:
– Подавленное настроение;
– Тревожность;
– Боль;
– Анорексия (отсутствие аппетита);
– Тошнота, рвота;
– Запоры.
Е. Кюблер-Росс выделяет четыре стадии умирания:
– Отрицание;
– Гнев;
– Депрессия;
– Принятие.
Стадии могут видоизменяться, отдельных стадий может не быть, однако схема в целом позволяет понять, что переживает человек, который умирает, и правильно спланировать консультацию.
Основные принципы консультации следующие:
▪ будьте всегда готовы оказать помощь;
▪ проявляйте терпение;
▪ дайте возможность высказаться;
▪ скажите несколько утешительных слов, объясните больному, что его ощущения совсем нормальные;
▪ спокойно относитесь к его гнева;
▪ избегайте неуместного оптимизма;
▪ посоветуйте членам семьи быть вместе.
Для людей, которые стоят перед лицом неизбежной смерти, духовная жизнь имеет особо важное значение. Верующие легче мирятся с неизбежной смертью. Многие неверующих перед лицом смерти ищут смысл прожитой жизни.
Окружающие должны понять, насколько смущенной является больной человек, должны быть готовы протянуть ей руку помощи. Огромную роль здесь играет священник. Помочь больному опереться на свои духовные силы – значит помочь ему подняться над своей болезнью.
Общий и специальный уход за тяжелобольными и агонуючимы
За тяжелобольными, которые находятся на лечении в отделении, необходимо организовать неотступный надзор днем и ночью. Именно поэтому истории болезни этих больных находятся в специальной папке. Дежурный врач начинает обход в отделении именно из этих больных. Средний медицинский персонал обязан знать состояние всех тяжелобольных в любой момент. При этом следует контролировать окрашивание кожи и слизистых (нарастание интенсивности или расширения цианоза кожи и слизистых оболочек, появление внезапной бледности или интенсивного плеторичного окраски), частоту, ритм и наполнение пульса, величину артериального давления и его изменения, частоту и изменения глубины дыхания. Обо всех обнаруженных изменениях следует немедленно сообщать лечащему или дежурному врачу.
Большое значение для тяжелобольных имеют гигиенические мероприятия. Каждому такому больному нужно ежедневно обтирать тело теплой водой с добавлением спирта, уксуса или одеколона. Под простыню подкладывают клеенку. Для предотвращения переохлаждения кожу сразу вытирают насухо. Неопрятным больным, а также, при непроизвольном мочеиспускании и недержании кала обтирания повторяют после каждого загрязнения кожи. За отсутствием противопоказаний больной с помощью медицинской сестры или санитарки умывается утром и моет руки перед приемом пищи.
Тяжелобольным необходимо бережно протирать зубы и язык, промывать полость рта, особенно, если больной дышит ртом или при ограниченном употреблении жидкости. Язык захватывают стерильной марлевой салфеткой и левой рукой извлекают изо рта, а правой рукой салфеткой, смоченной слабым раствором натрия гидрокарбоната, зажатой пинцетом, обтирают язык, десны. При признаках стоматита используют 7% раствор буры в глицерине. Для предотвращения воспаления выводных протоков слюнных желез не рекомендуют протирать слизистую щек, а больному дают сосать кусочки лимона, что увеличивает слюноотделение.
Для промывания полости рта, при отсутствии противопоказаний, больному помогают встать в постели с наклоненной вперед головой. Шею и грудь прикрывают клеенкой, под подбородок подкладывают лоток. В противном случае больной сохраняет горизонтальное положение, а голову поворачивают набок. Угол рта оттягивают шпателем и промывают рот, используя шприц или резиновый баллон, слабым (0,5-1%) раствором натрия гидрокарбоната, буры (2-3%), калия перманганата (1: 10000). Следует остерегаться попадания жидкости в дыхательные пути. Перед протиркой языка и промывкой рта следует вынуть съемные зубные протезы. Их тщательно моют и хранят сухими. Зубные протезы обязательно снимают у больных без сознания.
Уход за глазами, носом, ушами осуществляют по методикам, описанным в разделе “Гигиена больного”.
Кровать больного должно быть удобным и чистым, белье без швов, хорошо расправлена, без складок. Каждые 2-3 ч больному помогают изменить положение тела. Чистую кожу спины и пояснично-крестцовой области протирают камфорным спиртом. Чтобы не создавать неудобств в уходе, на больного без сознания надевают рубашку-розлитайку или не одевают нательного белья, а прикрывают простыней. Кроватная белье должно быть легким.
Важной частью ухода является обеспечение удобного положения больного с использованием функциональной кровати, которое может быть преобразовано в кресло. При психоэмоциональном возбуждении в кровать присоединяются боковые стенки. Все, что необходимо для пациента (плевательница, чашка с чаем, салфетки), на прикроватный тумбочке размещают так, чтобы больной без напряжения смог достать.
Опорожнения кишечника. Неспособность опорожнения кишечника создает дискомфорт. Чем длительнее является откладывание акта дефекации, тем тяжелее становится эта процедура позже. Если позволяет состояние больного, то с разрешения врача может быть использован санитарный стул, который имеет круглое отверстие в сиденье, под который подставляют ведро или судно (рис.-2.75). Медицинская сестра или санитарка помогают больному перейти с постели на стул. После опорожнения кишечника проводят подмывание больного и вкладывают его в постель. Судно опустошает, моют, дезинфицируют и возвращают к постели тяжелобольного. При необходимости применяют свечи с глицерином, на ночь назначают 200 мл односуточного кефира с 1 столовой ложкой растительного масла, отварной чернослив. При неэффективности назначаемых мер больному проводят очистительную клизму по общепринятой методике.
Старательного ухода и надзора нуждаются больные, находящиеся в бессознательном состоянии. Причины обморочного состояния разнообразны: он может возникать при нарушениях мозгового кровообращения, лихорадке. Следует помнить, что внезапная потеря сознания у больного, состояние которого до этого было удовлетворительным, очень часто является признаком тяжелого осложнения: тромбоза крупного сосуда, кровотечении, отравлении. Поэтому при внезапной потере больным сознания необходимо немедленно вызвать врача, при этом средний медицинский персонал не может оставлять больного без присмотра. Последующие меры зависят от той причины, которая вызвала потерю сознания.
У тяжелобольных возможны судороги и параличи. Судороги – это непроизвольное сокращение мышц определенного участка или всего тела. При уходе таких больных не нужно ограничивать в движениях, а для профилактики травм пациента кладут на мягкую поверхность.
При параличе теряется подвижность определенной части тела. Параличи возникают при поражениях головного, спинного мозга или периферических нервов. Такие больные вынуждены длительно находиться в постели, при этом в части тела, где есть признаки паралича, значительно ухудшается питание тканей, что способствует быстрому возникновению пролежней.
Интенсивная терапия (ИТ) – неотложная часть современной прогрессивной организации здравоохранения. ИТ использует разные способы лечения, направленные на устранение нарушений жизненно важных функций организма больных, находящихся в критическом состоянии. В этих отделениях работают высококвалифицированные специалисты, владеющие современными технологиями поддержания жизни больного.
В отделении ИТ могут лечиться пациенты с одинаковым диагнозом, такие отделения называются специализированными (инфарктные, токсикологические, почечные). Создают также отделение ИТ общего профиля для больных, требующих специального ухода и лечения. Здесь могут лечиться больные с острой почечной или дыхательной недостаточностью, оперированные или важкотравмовани, с послеоперационными осложнениями или метаболическими кризисами. В таком отделении чаще занимаются синдромной терапией нарушений, которые являются прогностически неблагоприятными для жизни больного. Сюда могут госпитализировать больных из приемного отделения или переводить с других отделений больницы. При восстановлении жизненных функций больных переводят в профильные отделения.
Отделение ИТ оснащено контрольно-диагностической аппаратурой (мониторы, современная аппаратура для лабораторных исследований). Здесь есть постоянный запас лекарственных средств (свежая донорская кровь, гормональные средства, адреналин, инсулин, лазикс, наркотические середники, миорелаксанты) и стерильных шприцев и игл, систем капельного вливания, оборудование для реанимации.
Организует работу отделения врач-анестезиолог. Медицинские сестры должны пройти специальное обучение и овладеть навыками применения соответствующей аппаратуры и оборудования при угрожающих жизни больного состояниях. Следует помнить, что современная аппаратура не может заменить визуального наблюдения, которое является важным методом оценки состояния больного. Внимание сосредотачивают на таких признаках: состояние сознания, наличие лихорадки, состояние сердечно-сосудистой системы (пульс и артериальное давление), частота дыхания. Особое внимание обращают на признаки, которых предварительно не обнаруживали у больного (боль в животе, рвота, кровотечение, аритмия).
В отделении находится 4-6 коек, которые обслуживает одна сестра. На центральном пункте отделение размещают сестринский пост. Здесь есть электронный регистратор и контрольный пункт для мониторов всех больных отделения. Удобно размещают аптечную шкаф и сейф, небольшой лабораторный стол, стол с телефоном для работы медсестры. В отделении оборудуют реанимационный зал.
К тому времени, как дневная смена заступит на дежурство, проводят совместный обход с сестрами, дежурившие ночью. Изучают записи наблюдений на каждого больного. В первый час после передачи дежурства медсестры проводят забор проб для исследований и выполняют неотложные назначения. Младшие медицинские сестры собирают пробы для исследований, измеряют выделенную количество мочи, выделений из дренажей и отправляют их в лабораторию. Медицинские сестры подсчитывают показатели водно-электролитного обмена, на основе которых врач определит потребность в жидкости и электролитах на следующие сутки. После этого врачи выполняют утренний обход, в случае необходимости приглашают консультантов, проводят консилиумы, на которых обосновывают терапию на следующие 24 часа. Врач в листочке назначений почасово определяет последовательность диагностических и лечебных манипуляций и передает его медицинской сестре.
Медицинские сестры проводят индивидуальный уход за больными, в случае необходимости меняют положение тела, отсасывают слизь, осуществляют мероприятия, необходимые для функционирования катетеров или проводят внутривенные вливания. Потеря жидкости с рвотой, кровотечением, с мочой, выделениями из раны через дренирующие трубки фиксируется в листочке индивидуальных наблюдений. При искусственной вентиляции легких и при уходе за больными с интубационной трубки или трахеостомой выполняют указания, указанные врачом в назначениях.
Медицинские сестры обеспечивают питание больных, чаще жидкой пищей из поилки; при необходимости назначается парентеральное питание.
Санитары после утренних и вечерних процедур проветривают и убирают палаты, выносят использованное белье, пустые флаконы. Инструменты и другие предметы моют и дезинфицируют. Пополняют запасы постельного белья, моющих и дезинфицирующих средств. Помогают медицинским сестрам выполнять текущие назначения.
Общение медиков с больными в виддиленнни ИТ имеет свои особенности. В отделение госпитализируются больные в тяжелом состоянии. Факт срочной госпитализации большинства больных причиняет психическую травму, вызывает серьезные опасения за жизнь, воспринимается как катастрофа жизненных планов и надежд. Часто психотравма сочетается с тяжелыми физическими страданиями. Медицинской сестре, что длительно остается наедине с такими больными, принадлежит создавать благоприятный психологический климат, крепить веру больного в свои силы.
Окружения больного в отделении интенсивной терапии является чужим и пугливым для него. Трудно отличить день от ночи, когда постоянно включены лампы. Ограничение движений вследствие присоединения к электродам, капельниц и других приборов, отсутствие общения с родственниками и друзьями выдаются больным обременительными. Медперсонал помогает пациенту справиться со всеми этими трудностями. Нужна тишина, используют шторы, чтобы пациент мог видеть только персонал, а не посторонних. В случае необходимости, используют местное свет. Ощущение изоляции больного уменьшают знакомые ему предметы, которые разрешается поставить на тумбочку у кровати (часы, радио, фото).
Медицинская сестра является посредником между больным и посетителями. Нужно готовить родственников к встрече с больным: предупредить о его состоянии, о необходимости воздержаться от неблагоприятного для него информации. Медсестра имеет право прервать визит, если посетители заставляют больного против его воли подписать документ или завещание. О причине, по которой было прервано визитом, сообщают врачу.
Работа медицинского персонала в отделении ИТ имеет свою специфику, которая обусловлена малым рабочим пространством, тяжелым контингентом больных, высокой смертностью, частыми критическими ситуациями. Ввиду этого, медицинский персонал должен изучать не только новейшие технологии помощи, но и психологию пациентов и свою собственную. Сложные диагностические приборы, внимание к ним, заслоняют личность пациента и его переживания. Приборы и ленты могут делать медиков холодными и равнодушными. Все назначения должны выполняться с мягкой настойчивостью, уверенно, без тени испуга и растерянности в глазах, какими бы ни были обстоятельства. Больные болезненно воспринимают недостаточно аргументированный оптимизм. Необходимо ориентировать их на то, что заболевание тяжелое, но больной находится под надежной защитой и пристальным вниманием и должен понимать необходимость выполнения указаний медицинского персонала.
Следует помнить, что больной следит за словами и мимикой, поэтому все служебные разговоры ведутся вне палатой. Пациент с помрачено сознанием может слышать, если к нему обратиться с объяснением что с ним произошло. Для больного является стрессом, когда он видит перешептывания врача и медицинской сестры вместо того, чтобы говорить с ним самим. Неизбежно некоторые пациенты умрут. Медицинские работники должны привести в порядок окружения кровати и умершего до прощального обзора родственниками, если они желают этого.
Терминальные состояния.
Прекращения жизни происходит постепенно, даже при, казалось бы, мгновенной смерти. Итак, смерть является процессом, и в этом процессе можно выделить несколько стадий: преагония, агонию, клиническую и биологическую смерть.
Преагония характеризуется разной длительностью (часы, сутки). В этот период наблюдается одышка, снижение артериол ального давления до
Агония (от греческого agonia – борьба) сначала наблюдалось-медлит некоторое повышение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, иногда даже восстановления сознания (недолговечны, до нескольких минут). Затем с этим, казалось бы, улучшением наступает резкое падение артериального давления (до 10-
Клинической смертью называют такое состояние, когда все видимые признаки жизни уже исчезли (прекратилось дыхание и работа сердца), однако обмен веществ, хотя и на минимальном уровне, но еще продолжается. На этом этапе жизни может быть восстановлено.
Признаками клинической смерти являются (рис. 2.89):
▪ отсутствие реакции зрачков на свет;
▪ отсутствие дыхания;
▪ отсутствие пульса на сонной артерии;
▪ отсутствие сознания.
Клиническая смерть длится 5-6 минут.
Именно поэтому в стадии клинической смерти проводят реанимационные мероприятия с целью возвращения человека к жизни.
Биологическая смерть характеризуется необратимыми изменениями в организме.
Лучше не оставлять близких наедине с умирающим или умершим. Медицинская сестра должна быть готова оказать им психологическую поддержку, посадить, дать воды. Умирание – это распад целостности организма. Организм перестает быть саморегулирующейся системой. Сначала разрушаются те элементы, которые объединяют организм в единое целое. Это, прежде всего, нервная система. Чувствительна к гипоксии – кора больших полушарий головного мозга. Сначала возникает активация клеток головного мозга, которая вызывает двигательное возбуждение, учащение дыхания и пульса, повышение артериального давления, а затем наступает торможение.
Биологическая смерть сопровождается:
▪ остановкой деятельности сердца;
▪ остановкой дыхания;
▪ расслаблением мышц;
▪ охлаждением тела до температуры окружающей среды.
Появляются трупные пятна синего цвета на нижних частях тела. Врач фиксирует факт смерти, записывает в карте стационарного больного день и время.
После того, как врач зарегистрировал факт смерти, необходимо:
1) поставить ширму у постели умершего или вывезти кровать в другое помещение;
2) убрать подушку;
3) снять одежду с умершего;
4) положить умершего на спину, закрыть глаза, подвязать нижнюю челюсть, разогнуть конечности;
5) накрыть умершего простыней.
Согласно действующему законодательству, если умерший при жизни позволил использовать свои органы для трансплантации, его забирают из отделения после констатации “смерти мозга”. Во всех остальных случаях после выполнения вышеуказанных действий, труп оставляют в отделении на два часа. После этого его осматривают, и при наличии так называемых достоверных признаков смерти (трупное окостенения, трупные пятна, понижение температуры тела ниже 20 ° С) медицинская сестра записывает чернилами на бедре умершего его фамилию и инициалы, номер истории болезни. Труп перевозят на специальной каталке в патологоанатомическое отделение для последующего вскрытия с сопроводительным документом, который заполняет врач. Кстати умершего, которые были у него в отделении, собирают, описывают и передают родственникам. Ценности с умершего медицинская сестра снимает в лечебном отделении в присутствии дежурного врача, оформляя это актом, и также передает родственникам.
Белье с кровати умершего, включая матрас, подушку и одеяло, кладут в мешок и отдают на дезинфекцию.
Кровать и тумбочку протирают соответствии с требованиями санитарно-противоэпидемического режима.
Смерть, наступавшая дома, констатирует участковый врач, или врач скорой помощи, который выдает справку – диагноз и причины смерти. Безнадежные, некурабельных и умирающие пациенты могут находиться как в лечебных учреждениях, так и в домашних условиях.
В последние годы в Украине создаются особые лечебные учреждения – хосписы – для пребывания в них безнадежных, некурабельных пациентов. В хосписе работают специально подготовленные медицинские сестры, которым часто приходится решать не столько физические проблемы пациента, сколько психологические, социальные, духовные. Достаточно трудной и деликатной является проблема подготовки родных и близких пациента к его смерти.
Как правило, в безнадежных, неоперабельных и умирающих пациентов сознание может быть сохранена до самой смерти. Часть пациентов не осознает и не хочет осознавать, что наступает смерть, некоторые пациенты испытывают страх перед болью, жалость к себе, злость к окружающим, одиночество.
Помощь таким больным должна быть направлена на создание физического и эмоционального комфорта. Все манипуляции, связанные с невозможностью (или нежеланием) самодогляду (самообслуживание), медицинская сестра должна выполнять особенно деликатно.
В том случае, если в палате у пациента находятся родные, следует постараться убедить их держаться спокойно, не суетливо, предупредить их о нецелесообразности вести разговоры о предсмертные распоряжения (если о них не заговорит пациент по собственной инициативе).
В вопросе умирания и смерти существует значительное количество этических проблем. Одна из них – аутопсия.
Аутопсия (от греческого autos – сам и opsis – видение) – вскрытие трупа для установления причин смерти или для изъятия органов и тканей с целью трансплантации. Общая этическая требование отношение медицинского работника к мертвого пациента, тела покойного – допускать никаких проявлений неуважения. При обработке тела необходимо учитывать культурные и религиозные традиции.
В контексте современной биомедицинской этики центральная этическая проблема при аутопсии – необходима ли для этого согласие родственников. В советское время этот вопрос регулировался “Инструкцией о порядке вскрытия трупов в лечебном учреждении” Министерства здравоохранения СССР. Основное требование этого документа:
“Все трупы мертвых в стационарных лечебных учреждениях, как правило, подвергаются вскрытию”. Отменить вскрытие мог в “исключительных случаях” главный врач, однако и он не мог этого сделать, если пациент провел в стационаре менее суток, во всех случаях непонятного прижизненного диагноза и, конечно, в судебно-медицинских случаях (если смерть насильственная). Таким образом, прямого указания о согласии родственников на вскрытие в инструкции вообще не было.
Медицинские работники обязаны знать об отношении к вскрытий различных религиозных конфессий. С точки зрения католической морали, власти лишь в исключительных случаях (например, при насильственной смерти) имеет право пойти против воли семьи, возражает против вскрытия. Протестанты считают, что этот вопрос решается только в соответствии с законодательством страны. Согласно иудейской религиозной морали, согласие родственников на вскрытие обязательно. Авторитеты ислама подчеркивают, что вскрытие допустим только при наличии серьезных оснований (интересы медицинской науки или правосудие), при этом особое внимание уделяется процедуре выдачи разрешения на аутопсию ¬ (в некоторых странах это делает комиссия врачей, в которую не входит лечащий врач).
Смерть мозга человека – это состояние, развивающееся иногда при реанимационной помощи пациенту, характеризующееся необратимой отсутствием всех функций головного мозга (включая продолговатый) при сохранении сердечной деятельности. Больной, конечно, находится на искусственной вентиляции легких. Впервые такое состояние было описано в
Медико-клинические критерии смерти мозга были изучены и сформулированы уже в конце 60-х годов: атония всех мышц, исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и других рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга, устойчивое расширение и ареактивнисть зрачков, прямая линия на электроэнцефалограмме и т.д. Были выработаны также процедуры надежной диагностики, чтобы исключить ошибку. Все признаки, свойственные смерти мозга, должны храниться в течение 12 часов (при отключении искусственной вентиляции легких спонтанное дыхание не восстанавливается). Если же такое положение возникло из-за отравления лекарствами, продолжительность наблюдения для вынесения диагноза смерти мозга должна быть не менее трех суток.
В течение столетий смерть констатировалась только после остановки сердца и прекращение дыхания. В 60-70 гг во многих странах начали признавать, что смерть мозга – это уже смерть человека. Сначала такой взгляд распространился среди врачей, а затем к нему стали присоединяться и представители других общественных групп.
Сложность проблемы смерти мозга заключается в том, что одновременно в обществе оставалось немало приверженцев традиционного взгляда на смерть, считают таких больных живыми. Философский вопрос здесь аналогичное тому вопросу, с которым мы встречались, исследуя проблему аборта – с какой стадии развития эмбрион является уже человеком (здесь же: потеря каких функций означает, что человек уже умер). Таким образом, смерть мозга, как и проблема аборта, как и проблема искусственного оплодотворения и т.д., является одной из морально-этических дилемм, которые исследуются биомедицинской этикой.
Всемирная медицинская ассоциация признала еще в
В бывшем Советском Союзе первый вариант “Инструкции по констатации смерти на основании смерти мозга” получил законную силу в
Эвтаназия (от греческого eu – хорошо и thanatos – смерть) – легкая смерть. В современной медицине под эвтаназией понимают умышленное прерывание жизни неизлечимо больного пациента с целью прекращения его страданий. Это может быть “смертельная инъекция”, и тогда говорят об активной эвтаназии. В других случаях это может быть прекращение жизненно поддерживающего лечения, например, искусственного питания или искусственного дыхания (отключение искусственной вентиляции легких), и тогда говорят о пассивной эвтаназии. То есть, в первом случае речь идет о действии, а во втором – об отказе от действия.
Также различают добровольную (на основе “информированного согласия”) и недобровольной (например, по новорожденных с тяжелыми увечьями) эвтаназию, а также насильственное, принудительную эвтаназию, какой она была в фашистской Германии.
Интерес к проблеме эвтаназии в обществе усилился в конце XX в. Произошло это, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, благодаря успехам современной медицины в целом и интенсивной терапии и реаниматологии; в обществе все более актуальными становились проблемы терминальных, умирающих больных (ранее мы не встречались, например, с ситуацией, когда больной в хроническом вегетативном состоянии, у которого погибла кора головного мозга , при соответствующем лечении и уходе может жить много лет). Во-вторых, в эти же годы все большее признание получает идеология прав пациента, в контексте которого стали говорить, что человек имеет не только право на жизнь, но и должна иметь право на смерть.
Во многих странах есть немало сторонников эвтаназии. Например, в США существует организация Hemlock Society, цель которой – легализация добровольной эвтаназии и самоубийству при помощи врача. Эта организация насчитывает более 30 тысяч активных членов. Уместно вспомнить, юрист А.Ф. Лошади тоже был сторонником активной добровольной эвтаназии (разумеется, при строго определенных в законодательстве условиях). В Голландии медицинские работники в случае осуществления эвтаназии не преследуются законом с
И все же, в современном мире все еще значительно больше противников эвтаназии. Всемирная медицинская ассоциация приняла “Декларацию о эвтаназии” в
Несомненно, дискуссия об эвтаназии, по крайней мере, в обозримом будущем будет продолжаться и, возможно, усиливаться. Ее сторонники отмечают поиска гуманного выхода из конкретных ситуаций, когда боль и страдания умирающего человека не удается уменьшить и когда больной добровольно и осознанно просит помочь ему умереть. Противники же эвтаназии делают акцент на социальном стороне проблемы: разрешение убивать больных медицинским работникам подорвет моральную основу медицины; может возникнуть еще одна форма ятрогении – больные будут бояться врачей; утверждение о гуманности эвтаназии могут маскировать недостаточные усилия общества по развитию паллиативной медицинской помощи и возможные ошибки в диагнозе; наконец, возможны злоупотребления.
Поддерживаемое медицинским работником самоубийство
В современной медицине есть сторонники позиции, согласно которой было бы гуманным, чтобы медицинские работники способствовали самоубийству умирающего больного, который принял осознанное добровольное решение уйти из жизни (например, предоставляя медикаменты, информацию о смертельном дозировки и т.д.). При этом они считают, что такой путь реализации права человека на смерть этически более гуманный, чем эвтаназия.
Главным пропагандистом практики медицинского сотрудничества при самоубийстве безнадежно больного является американский врач (в прошлом патологоанатом) Джек Кеворкян, прозванный “доктор-смерть”. Он создал “Отель Танатос” – микроавтобус, внутри которого находится “аппарат для самоубийства”. Это две капельницы (одна с лекарствами, а другая со смертельным средством) и переключатель. Оставаясь один на один с этим аппаратом, больной может сам себе сделать “смертельную инъекцию”. С июня
В “Заявлении о самоубийстве с помощью врача” Всемирная медицинская ассоциация (Марабелла; Испания, 1992) сначала обращает внимание на важный клинический аспект проблемы, которая обсуждается: для состояния пациентов, которые намерены совершить самоубийство, нередко характерного является депрессия (которую следует принимать во внимания, рассматривая вопрос о добровольности принятия ими такого решения). В конечном же итоге позиция Всемирной медицинской ассоциации здесь такая: “Самоубийство с помощью врача, так как эвтаназия, является неэтичным и должно быть осуждено медиками”.
Трансплантация органов и тканей
О важности и своеобразие этических вопросов в трансплантологии свидетельствует такой факт: когда знаменитый русский хирург С.С. Юдин в
Донорство крови – наиболее массовая медицинская практика, связанная с трансплантацией (переливанием крови). Донором крови может быть каждый дееспособный здоровый гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Донорство – это добровольный акт, оно может быть как бесплатным, так и платным, недопустимо причинение вреда донору при взятии у него крови. Донор подлежит обязательному страхованию за счет государственных средств на случай нанесения ущерба его здоровью при выполнении им донорской функции. Законом предусмотрено разнообразные льготы донорам.
Среди многочисленных этических вопросов, сопровождающих трансплантацию жизненно важных органов от трупов (сердца, печени, легких), главным является уже рассмотренное нами вопрос о смерти мозга. Потому что “Инструкция по констатации смерти” на основании диагноза «смерти мозга» была принята в СССР только в
Вопрос о согласии на изъятие у трупов органы для последующей трансплантации в доноров, находящихся в состоянии смерти мозга, решается так же, как и аналогичный вопрос в случаях аутопсии (“презумпция согласия”).
Совсем другой подход, предполагающий обязательность согласия, существует в США. Однако здесь есть немало противников такого подхода, которые ссылаются на такие данные: в
Другие этические проблемы клинической трансплантологии мы только назовем: недопустимость купли-продажи донорских органов; этические и социальные аспекты компенсации живому донору, который пожертвовал свой орган, высокая стоимость операций по трансплантации органов, проблема социальной справедливости в здравоохранении и т.д.
Проблемы справедливости в здравоохранении
Основное содержание морально-этических проблем медицины, рассмотренных выше, отражает отношения “медицинский работник – пациент”. Однако моральный выбор, который делают в любых ситуациях клинической и исследовательской практики как медицинские работники, так и пациенты, во многом зависит от окружающих условий и, прежде всего, от системы здравоохранения, элементами которой каждый раз становится и пациент, и врач, и медицинская сестра. Поэтому в биомедицинской этике есть еще один раздел, в котором исследуются отношения “медицинский работник – общество (органе ¬ зация здравоохранения) – пациент”. Наиболее актуальных исследований в этом отношении – в аспекте этической категории “справедливость”.
На родине биоэтики, в США, активный общественный интерес к этой проблеме возник в середине 60-х годов в связи с дефицитом такого вида медицинской помощи, как почечный диализ (“искусственная почка”). Врачи отказались сами решать, кому из пациентов лечение должно быть предоставлено, а кому отсрочено (что означало почти стопроцентное предопределения на смерть). Такой выбор был возложен на специально созданную общественную комиссию. После того, как эти больные обратились в конгресс США, было принято законодательное решение о гарантийном обеспечении почечным диализом каждого гражданина США, который нуждается в нем. Однако у этого решения были и есть противники: почему данная группа тяжелых больных пользуется таким преимуществом (расходы на почечный диализ в США ежегодно составляют несколько миллиардов долларов).
Позже еще более острые дискуссии такого же содержания возникли в связи с размерами медицинской помощи, оказываемой постаревшим. В
В общем виде этическая проблема справедливости в здравоохранении – это проблема объема доступной всем пациентам медицинской помощи. Вузькоринковий подход в здравоохранении вполне пригоден. Право на охрану здоровья – один из важнейших социальных прав человека, которое должно быть гарантировано обществом. Право на охрану здоровья, как и право на жизнь, на свободу, личную неприкосновенность, относится к основным предпосылкам общественной жизни в целом. Это значит, что в каждом цивилизованном обществе его гражданам должны быть гарантированы обязательные (базовые) медицинские услуги. С позиции такого подхода, например, за искусственное оплодотворение или современную пластической хирургии пациенты должны платить сами (эти медицинские услуги не являются “базовыми”), и мало кто при этом скажет, что это несправедливо.
В нашей стране проблема справедливости в здравоохранении обсуждалась в основном в связи с двойным стандартом при оказании медицинской помощи правящей элите и другой части населения. Резкое социальное расслоение общества, которое состоялось в последние годы, еще больше углубило это противоречие. Социально-экономическая нестабильность общества делает последнее зачастую фактически неспособным обеспечить гражданам (больным) предоставление многих из этих “базовых” услуг здравоохранения (во всяком случае, как бесплатных).
Таким образом, проблемы справедливости в здравоохранении нашей страны является едва ли не наиболее острыми из всех социально-этических проблем, мы рассматривали. Квалифицированное обсуждение проблем справедливости в здравоохранении требует наведения аргументов не только из области нравственной философии, но и из области социальной философии, политической философии. Значит, в диалог наряду с самими специалистами-медиками, философами, юристами, духовными лицами и т.д. должны поступить также экономисты, социологи и политики.
