Уход за больными и неотложная помощь при желтухе и печеночной коме (в практике медсестры скорой помощи)
Определение. Хронический гепатит (ХГ) – полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, длительностью без улучшения больше шести месяцев, который проявляется дистрофией и некрозом гепатоцитов, междольковой и внутридольковой гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией, гипертрофией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом при сохранении архитектоники печени.
Классификация.
В МКХ Х пересмотра хронический вирусный гепатит находится в рубрике В 18.
В18.0 – хронический вирусный гепатит В с агентом дельты (вирусом)
В18.2 – хронический вирусный гепатит В без агента (вируса) дельты и хронический вирусный гепатит С
Кроме того, гепатиты классифицируются под рубриками:
К71.3 – токсическое поражение печени по типу хронического персистирующего гепатита
К71.4 – хронический глобулярный гепатит
К73.2 – хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицируемый в других рубриках
К75.2 – неспецифический реактивный гепатит
На данный момент рекомендована этиологическая классификация ХГ, принятая по рекомендациям Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических гепатитов и цирроза, в 1994 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе.
Согласно нее выделяют
· Хронический вирусный гепатит В (ХГВ-НВV)
· Хронический вирусный гепатит Д (ХГД-НДV)
· Хронический вирусный гепатит С (ХГС-НСV)
· Хронический вирусный гепатит, вызванный неидентифицированным или неизвестным (FG).
· Аутоимунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3)
· Хронический гепатит неклассифицирован как вирусный или аутоимунный
· Хронический медикаментозный или медикаментозноиндуктированный гепатит
· Токсичный гепатит
· Криптогенный гепатит (не классифицированный иным образом).
· Болезнь недостаточности а1 – антитрипсину
· Первичный билиарный цирроз
· Первичный склерозирующий холангит
· Болезнь Коновалова-Вильсона
Целесообразно на наш взгляд выделить отдельно:
· Хронический алкогольный гепатит.
Н.В. Харченко (1999) предложена классификация ХГ, которая базируется на трех критериях: этиологии, степени активности и стадии заболевания. Согласно этой классификации выделяют:
За этиологией и патогенезом:
· Хронический вирусный гепатит В (ХГВ)
· Хронический вирусный гепатит Д (ХГД)
· Хронический вирусный гепатит С (ХГС)
· Неопределенный хронический вирусный гепатит (F,G)
· Аутоимунний гепатит (тип 1,2,3)
· Лекарственно –индуктируемый хронический гепатит
· Токсический гепатит
· Алкогольный гепатит
· Криптогенный гепатит
По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:
Степень активности, которая определяется тяжестью некротизирующего процесса.
А) минимальная
Б) умеренная
В) выраженная
Стадия, которая определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени:
0 – фиброз отсутствует
1 –слабовыраженный перипортальний фиброз
2 –умеренный фиброз с портальными септами
3 –выраженный фиброз из порто-центральными септами
4 –цирроз печенки
Для оценки степени активности ХГ используются также уровень в крови АЛАТ; клинические данные:
· минимальная активность – АлАТ меньше трех норм
· средняя активность – АлАТ от 3 до 10 норм
· тяжелое течение – АлАТ>10 норм.
Клиника.
Хронический вирусный гепатит В
Он протекает в две фазы: репликации и интерграции.
В случае репликации в клинической картине есть следующие синдромы и симптомы:
Астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, нервозность, плохое настроение, потеря массы тела от 2 –3 до 5 –10 кг
Болевой синдром (боли локализируются в правом подреберье постоянные, ноющие, усиливаются после физических нагрузок, иногда боли интенсивные. В отдельных случаях может иметь место лишь ощущение тяжести в правом подреберье.
Диспепсический синдром может быть разной степени выраженности и проявляться постоянной или тразиторной тошнотой, здутием живота, неустойчивым стулом.
Симптом гепатомегалии в фазу репликации проявляется ее увеличением на 3 –7 см, при этом печень умеренно плотна, край ее заострен, при пальпации болезненна. Спленомегалии, как правило не бывает.
Синдром малой печёночной недостаточности проявляется сонливостью, выраженной кровоточивостью слизистых, сосудистыми звездочками, гипоальбуминемией, снижением уровня протромбина и протромбинового индекса.
Синдром холестаза. В части больных при вирусном гепатите В имеет место синдром холестаза, который проявляется транзиторным зудом кожи, повышением уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфостазы, гамма-глутамилтрансферазы в крови.
Синдром внепеченочных проявлений характеризуется болями в суставах, мышцах при отсутствии их припухлости и деформаций, нарушением половой функции (аменореей, снижением либидо, гинекомастией), гломерулонефритом.
Мезенхимально-воспалительный синдром. Нередко в фазе репликации при хроническом вирусном гепатите В имеет место мезенхимально-воспалительный синдром, который проявляется гипергаммаглобулинемиєй, гипоальбуминемией повышением уровня тимоловой пробы, поликлональной гиперимуноглобулинемией.
Фаза интеграции.
В фазе интеграции никаких клинических проявлений гепатита может не быть. Вместе с тем в части больных наблюдается умеренные признаки астеничного, диспепсического и болевого синдромов, остается незначительная гепатомегалия и проявления синдрома цитолиза (АлАТ превышает норму в 1,5-2 раза) и мезенхимально- воспалительного.
Хронический вирусный гепатит С
При вирусном гепатите С выделяют три фазы: острую, латентную и фазу реактивации.
Острая фаза
Острая фаза диагностируется лишь в части больных, а в ряде случаев не диагностируется Для нее характерны умеренно выраженные следующие синдромы:
Астеничный синдром и гепатомегалии. Среди проявлений астеничного синдрома: анорексия, слабость, недомогание.
Диспепсический синдром. Высокоинформативным является значительное повышение уровня АлАТ, который превышает норму в 5 и больше раз и регистрируется в течение 1,5-2 месяцев. Нередко повышение АлАТ может быть в виде повторных пиков. При слабо выраженной активности процесса подъем уровня АлАТ не превышает норму в 1,5-3 раза, но имеет волнообразный характер.
Синдром холестаза, что проявляется повышением гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. При этом уровень билирубина, альбумина и протромбиновый индекс остаются в пределах нормы. Еще одной особенностью, характерной для вирусного гепатита С, является тот факт, что специфические антитела, к вирусу гепатита С появляется через 1-2 месяца после повышения АлАТ.
Другой особенностью острой фазы являются внепеченочные проявления, как узелковый периартериит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хронический гломерулонефрит, васкулиты и другие, что нередко маскируют печеночные проявления. Длительность острой фазы – 1-2 месяца.
Латентная фаза
В латентной фазе уменьшаются или исчезают признаки астенического и диспепсического синдромов, желтуха, но остается гепатомегалия. Также наблюдается повышение уровня АлАТ, который превышает норму в 2-3 раза. При наличии поражения других органов и систем длительность латентной фазы сокращается. Среди внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции могут быть эндокринные (гипер- или гипотиреоз, аутоимунный тиреоидит, сахарный диабет). Кожные (дерматомиозит, крапивница, красный плоский лишай, мультиформная еритема, некротизирующий васкулит), повреждения глаз (увеит язвенный кератит), почечные (гломерулонефрит), гематологические (смешанная криоглобулинемия, тромбоцитопения, апластическая анемия, нехеджинская в-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема), артриты, артралгии, узелковый периартериит.
Фаза реактивации
Фаза реактивации характеризуется усилением инфекционного процесса. При этом в клинической картине заостряются признаки астеничного синдрома (возникает быстрая утомляемость, слабость, прогрессирует снижение работоспособности, нарушается сон, снижается аппетит, ощущается тяжесть в правом подреберье, снижается масса тела.
Характерным в фазе реактивации есть гепато-лиенальный синдром, который проявляется значительным увеличением и уплотнением печени и умеренным, – селезенки. Часто отмечается волнообразный синдром гиерферментемии с более значительным повышением АлАТ в начале фазы реактивации. Одновременно заостряются признаки внепеченочных проявлений – мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, васкулита, апластической анемии и других.
Иногда фаза реактивации может проявиться лишь цитолитическим синдромом (“биохимическое” обострение), хотя уровень АлАТ в фазе реактивації ниже, чем в остром периоде.
У наркоманов, а также в незначительной части других пациентов фазності процесса не бывает, синдром хронического гепатита имеет место уже из первых 6 месяцев. Латентная фаза у тяжелых больных отсутствует.
Хронический вирусный гепатит D.
Поскольку вирусный гепатит Д является суперинфекцией и характеризуется цитопатогенным эффектом, патологический процесс протекает в одной активной фазе.
В большинстве больных клиника ХВГ-Д проявляется тяжелым астеническим синдромом (выраженной слабостью, сонливостью днем и бессонницей ночью, дефицитом массы тела), синдромом печеночной недостаточности (гипоальбуминемия, кровоточивость, снижение уровня протромбина), синдром холестаза (зуд кожи, желтуха). Гепатомегалия сначала выраженная, а при высокой степени активности размеры печенки могут уменьшаться.
Для ХВГ–Д также характерны и внепеченочные проявления. Отмечается постоянное повышение активности трансаминаз, выражены биохимические проявления синдрома холестаза. Умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, повышение показателя тимолової пробы, увеличение ШОЕ при ХВГ-Д свидетельствуют о присоединении мезенхимально-воспалительного синдрома.
Присоединение НДV приводит к прогрессирующему течению заболевания с быстрым развитием цирроза печени.
Аутоимунный гепатит.(АГ).
Заболевание более часто развивается у женщин, девочек в возрасте от 2 до 14 лет (ІІ тип). Клинические проявления при аутоимунном гепатите разнообразны – от бессимптомного к тяжелому, иногда фульминантного с наличием или без внепеченочных проявлений. Нередко заболевание возникает латентно, проявляясь признаками астенического и умеренно выраженного болевого синдрома.
Аутоимунний гепатит может начинаться с внепеченочных проявлений, как лихорадка, васкулиты, артралгии и артриты, аутоимунный тиреедит, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия, лимфоаденопатия, фиброзирующий альвеолит, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет
При обзоре больных аутоимунним гепатитом на шее, лице, руках нередко обнаруживаются сосудистые звездочки, на бедрах, брюшной стенке – стрии, наблюдается, гирсутизм, кушингоидный тип лица.
Очень характерной для АГ есть значительная гепатомегалия с непропорциональным увеличением левой доли в сочетании со спленомегалией без признаков портальной гипертензии. Печень при этом – плотной консистенции. Также характерным для аутоимунного гепатита является синдром желтухи, при умеренной гипербилирубинемии.
Синдром эндокринных нарушений, кроме гирсутизма, стрий, акне проявляется при данном варианте ХГ снижением половой функции, аминореей.
Еще одним маркером АГ является геморрагический синдром, который характеризуется нормацитарной, нормохромной, гемолитической, а иногда и постгеморрагической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. В отдельных случаях регистрируется гиперэозинофильный синдром.
Из клинико–биохимических синдромов поражения печени для АГ характерны цитолитический (активность сывороточных трансаминаз превышает норму в 5-10 раз), мезенхимально-воспалительный (гипергамма-глобулинемия больше 18г/л, поликлональная гипериммуноглобулинемия); умеренно выражен синдром холестаза (уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы повышаются в 1,5-3 раза по сравнению с показателями в здоровых). В зависимости от профиля антител и отдельных клинических проявлений необходимо выделять три типа АГ
АГ первого типа составляет 85% всех случаев заболевания, отмечается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает старших людей, в клинической картине реже есть внепеченочные проявления. Для него характерный более благоприятный прогноз. В крови находят антитела для ДНК, гладкой мускулатуре, в частности к актину, печеночно-растворимому антигену
АГ второго типа чаще встречается у людей молодого возраста (от 2 до 14 лет), девочек, нередко совмещается из витилиго, сахарным диабетом, тиреоидитом. Для данного типа аутоиммунного гепатита характерно фульминантное течение. Лечение кортикостероидами дает позитивный эффект. Признаками этого варианта АГ является наличие антител к печеночно-почечному микросомальному антигену и цитохрому Р-450.
АГ третьего типа наблюдается у людей младшего возраста. При этом обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре, но могут также регистрироваться и антинуклеарные и антитела к растворимому печеночному антигену.
Третий тип АГ выделяется не всеми клиницистами.
Клиника токсических поражений печени.
При отравлении хлорируемыми углеводородами развиваются: синдром поражения центральной нервной системы, который проявляется головными болями, сонливостью, слабостью; диспепсическим синдромом, который характеризуется тошнотой, рвотой, диареей; болевым, для которого характерны постоянные тупые боли в правом подреберье, гепатомегалией.
В поздних стадиях развивается синдром хронической почечной недостаточности, который проявляется слабостью, снижением аппетита, олигоурией. Одновременно имеют место признаки синдрома цитолиза (активность АлАТ повышается в 3-4 раза), снижается белковосинтетическая функция печени (снижается уровень альбумина, гипопротромбинемия, кровотечения), незначительно выражен синдром холестаза (уровень щелочной фосфатазы не превышает норму больше чем в 1,5-2 раза)
При хронической интоксикации тринитротолуолом характерным является геморрагический синдром, асцит, гепатомагелия, поражение периферических нервов.
Медикаментозные повреждения печенки вызывают разнообразную клиническую картину, которая определяется механизмом токсичного влияния на структурные компоненти печенки. Чаще всего отмечается умеренная гепатомегалия, разной степени синдромы цитолізу и холестазу. Последний характерный при токсичном влиянии на печенку оральных контрацептивов, метилтестерону, стероидов, циклоспорину
Под воздействием сульфаниламидов, аспирину, противоопухолевых препаратов одновременно развиваются синдром цытолизу и холестаза. Присоединение к ним мезенхимально-воспалительного синдрома по типу аутоимунного характерное для повреждений печенки изониазидом, метилдопа, нитрофуранами
Хронический алькогольний гепатит.
В клинической картине хронического алкогольного гепатита преобладает диснепсичный синдром (тошноты, блевоты, пронос, стеаторея), болевий (боли в верхнем правом квадрате живота), гепатомгалии (печенка увеличена в размерах, плотная преимущественно за счет левой доли), умеренно спленомегалия, синдром печеночной энцефалопатии (эйфория, притеснение сознания, неадекватность поведения, тремор конечностей, ладонная эритема, кожные телеангиектазии. В поздних стадиях присоеденяються холестатичний синдром, анемия, повышение ШОЕ и оттечно-асцытичний.
Появление последнего является неблагоприятным признаком хронического алкогольного гепатита. Желтуха отмечается в 50% пациентов. В отдельных случаях при хроническом алькогольному гепатите развивается геморрагический синдром
Диагностика хронических гепатитов (ХГ).
Подобие клинической картины всех вирусных гепатитов на начальных этапах делает проблему уточення этиологии отдельных форм данного заболевания чрезвычайно актуальной. На данный момент в решении этой проблемы все большего значения приобретает лабораторная диагностика, какая занимаєт центральное место в подтверждении диагноза ХВГ. Как было отмечено при описании клинической картины хронического вирусного гепатита В, при нем имеет место цитолитичный синдром, основным маркером, какого является повышением активности трасаминаз в сироватке крови, преимущественно АлаТ. В зависимости от уровня ее повышения необходимо выделить минимальную степень активности – АлаТ повышения в 1,5-3 разы, средняя степень – в 3-10 раз и высокую степень – 8-10 и больше раз.
ХВГВ можно также заподозрить при повышении индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома. В частности при этом повышении показатели тимоловой пробы, гама-глобулинов не более чем в 1,5 разы выше нормы, имеет место поликлональная гиперимунноглобулинемия, снижение количества Т- лимфоцитов.
В интересах хронического поражения печенки свидетельствует нарушение белково-синтетической функции гепатоцитов, что проявляется снижение уровня альбуминов, протромбіну и протромбинового индексу, падениям активности холинестеразы (последняя определяется лишь в специализированных заведениях).
Кое-что реже маркером ХВГВ является синдром внутрипеченочного холестазу, маркерами которого является повышение активности щелочной фосфатазы, небольше 1,5 – 2-х норм, гамаглютамилтранспептидазы, коньюгованого билирубину, который регистрируется в 7% пациентов (К.П. Майер, 1999). При проведении общего анализа крови в интересах ХГ свидетельствуют анемия, лимфопения, ускоренная ШОЕ.
Иммунологическое исследование крови у больных на ХВГВ позволяет обнаружить увеличение количества иммуноглобулинов, циркулюючих иммунных комплексов (ЦІК) снижения количества Т – лимфоцытов. Ультразвуковое исследование печенки при хронических вирусных гепатитах специфических признаков не обнаруживает. В частности отмечается снижение ехотвердости печенки, увеличения ее размеров.
В связи с неспецифичностью лабораторных, биохимических, инструментальных методов диагностики вирусного гепатита, особенного значения приобретает серодиагностика.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анти-HBs-маркер, который свидетельствует как о раньше перенесенную инфекцию, так и о наличии поствакцинальных антител.
Еще к пику повышения активности Алат в фазу репликации вируса гепатита В в крови появляются антитела *-анти-НВcІgМ, даже при отсутствии НВsAg. В фазу так называемого окна после исчезновения НвsAg и к появлению других маркеров репликации вируса В (анти – НВs, анты – Нвс, анты – Нвс ІgС) анти – Нвс ІgМ является единственным серологичным маркером НВV-инфекции.
О выраженности репликативної активности свидетельствует выявление НВeАg, которое является маркером ее высокой степени. Таким образом серологичными маркерами фазы репликации вируса гепатита В есть НВАg, НВсАвІgM, НвsAg; ДНК НВV. Появление в сыворотке крови антител к Нвс (анты – Нвс) благоприятный признак заболевания, которое свидетельствует о снижении активности репликации вируса.
Маркерами фазы интеграции вирусного гепатита В есть наличие в крови НВsAg, Нвс Ав Іg G отсутствие вирусной ДНК- полимеразы ; ДНК- вируса; появление Нвс Ав.
Вирусный гепатит С.
Основными маркерами НСV являются антитела класса ІgM к соr-протеину НСV – анты – НСV ІgM, который оказывается в 50-80% больных в период заострения и является маркером фазы репликации НСV. Кроме того, критерием данной фазы служат выявления в крови НСV Іg G и анты –НСV-NS4
Для хронического вирусного гепатита С характерные повторные пики повышения уровня АЛАТ с превышением нормы больше чем в 5 раз. Информативным является выявление соотношения между количественными показателями ІgG/ІgМ, которое при НСV_1.
В латентную фазу характерная умеренная гиперферментымия (уровень Алат не превышает норму в 2-3 разы). Антитела к НСV ІgМ в латентную фазу в крови не оказываются.
В фазу реактивации серологичными маркерами является повторное появление в крови анти-НСV-ІgМ и анти-НСV-NS4
Вирусный гепатит D
Об инфицировании вирусом гепатита Д свидетельствует выявление в крови антител к НDАg класса ІgG –анти НDV IGG и антител к НД Аg классу Іg – анты НDV Іg. Установлено, при коинфекции титр анти-НDV ІgG не очень высок, тогда как при суперинфекции они оказываются в высших концентрациях.
При хронизации патологического процесса в печени анти-НDVІg постоянно оказываются в высоких титрах. При всех вариантах НDV-ко- и суперинфекции метедом полимеразной цепной реакции в крови оказывается РНК НDV.
Аутоимунний гепатит (АГ).
Международная группа по изучению аутоимунного гепатита предложила диагностические критерии этого заболевания, которые позволяют выставить диагноз определенного или достоверного варианта данной патологии.
В интересах явного АГ свидетельствуют:
а) отсутствие в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксичних лекарств, злоупотребления алкоголем;
б) отсутствие сывороточных маркеров активной вирусной инфекции;
в) повышение уровня г-глобулинов и Іg G больше чем в 1,5 разы по сравнению с нормой
г) титры АNA, SMA и ZKM-1 выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей;
д) значительное повышение активности Асат, Алат и меньше выраженое повышение щелочной фосфатазы.
Хронический алкогольный гепатит.
Хронический алкогольный гепатит характеризуется:
а) высокой активностью в крови г-глютамилтранснептидаз ы
б) повышением в крови иммуноглобулина класса А
в) повышение аспарагиновой аминотрансферазы
г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) с преобладанием нейтрофилов
д) повышением ШОЄ
е) баллонной дистрофией гепатоцытов в виде их набухания увеличением размеров, просветлениям цитоплазмы
є) наличие в гепатоцытах алкогольного гиалину (тельца Меллори)
ж) воспалительная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и лимфоцитами печеночных частиц.
Дифференциальный диагноз.
Клиническую картину, характерную для хронических гепатитов с наличием тех или иных синдромов и симптомов, могут иметь следующие заболевания:
В пользу рака печени свидетельствуют выявление очаговых образований при ультразвуковом исследовании печени и компьютерной томографии, позитивная реакция на б-фетопротеин (выше 1000нг/мл), проведение лапароскопии. Часто они остаются бессимптомными и оказываются случайно при обследовании, операциях.
Непаразитарные кисты и эхинокок печени. Часто такие больные жалуются на дискомфорт в верхней половине живота, ощущения тяжести в правом подреберье, наличиие гепатомегалии. Вместе с тем, мало изменяются функциональные пробы печени (на поздних стадиях иногда находят нарушение ее синтетической функции, диспротеинемию. Отсутствуют также иммунологические маркеры вирусных гепатитов в крови, не находят органоспецифических антител, в анамнезе нет указаний на прием алкоголя. Нередко поликистоз печени совмещается с поликистозом почек, поджелудочной железы. При подозрении на ехинококкоз печени часто находят высокое стояние диафрагмы, обызвествления стенок кист при рентгенологическом исследовании печени. Сканирование этого органа обнаруживает дефекты накопления радионуклидов в определенных зонах. При постановке диагноза ехинококкоза печени помогает проведение серологических реакций гемаглютынации и Каццони, при которых обнаруживаются специфические антитела.
Ку-гарячка. При ней в большинстве случаев оказывается умеренная гепатомегалия, желтуха, незначительное повышение активности трансаминаз и уровня билирубина. Вместе с тем для Ку-гарячки характерно повышение температуры, выраженные головные боли, общая слабость, интерстициальная пневмония. Решающей для дифференциального диагноза есть биопсия печени и выявления в биоптате диффузных гранулематозных изменений. Диагноз Ку-гарячки, также можно подтвердить обнаружив в биоптатах риккетсии с помощью реакции флюоресценции, а также серологическим метедом – в реакции связывания комплемента.
Токсоплазмоз. Одной из клинических форм токсоплазмоза есть поражение печени без увеличения периферических лимфоузлов. При этом имеет место стойкая гепатомегалия, в крови обнаруживают антитела Ig М, повышения содержания общего билирубина и активности трансаминаз. Вместе с тем при токсоплазмозе нередко определяется лимфаденопатия, лихорадка, колебание повышенного количества лейкоцитов от умеренных цифр к значительным. Ведущим для диагностики токсоплазмоза является сывороточный цветной тест по Сабин-Фельдману, метод непрямой иммунофлюоресценции и реакция прямой гемаглютинации, а также тест ЕL и SA.
Синдром Жильбера, особенно врожденный вариант (доброкачественная неконъюгированная гипербилирубинемия) – наследственное заболевание, которое чаще отмечается у мужчин и проявляется повышением уровня непрямого билирубина до 30-70 мкмоль/л.
Одновременно у таких больных может быть интермитирующая желтуха, возникновение которой предопределено физическими нагрузками, нервными стрессами, простудными заболеваниями, приемом алкоголя. Иногда у них имеет место невыраженный болевой и диспепсический синдромы. Гепатомегалия невыраженна, печень выступает на 1-2 см из-под реберной дуги.
Для дифференциальной диагностики большое значение имеет определение уровня билирубина после 48 часового голодания, или диеты калорийностью 400 ккал. При синдроме Жильбера уровень непрямого билирубина повышается в 2 и больше раза, при отсутствии билирубинурии.
Другими методами дифференциальной диагностики данного варианта гипербилирубинемии является внутривенный тест с никотиновой кислотой и проба с фенобарбиталом, который вызывает индукцию конъюгирующего фермента и приведет к снижению уровня билирубина.
Решающим же является морфологическое исследование биоптатов печени, в которых патологических изменений не оказывается, или же они носят неспецифический характер.
Синдромы Дабин-Джонсона и Ротора. Как и при ХГ у таких больных имеет место гепатомегалия, периедически появляется темная моча, интермиттирующая желтуха. В отличие больных с ХГ синдром Дастина-Джонсона и Ротора чаще отмечается у мужчин, для них характерна стойка общая слабость, утомляемость, при отсутствии измененных показателей, которые характеризуют синдром цитолиза, холестаза и мезенхимально– воспалительного. В крови повышен уровень конъюгированного (прямого) и неконъюгированного непрямого билирубина, в соответствии 10-20 и 8.4 – 130.0 мкмоль/л.
Ведущим является проведение лапароскопии, которая обнаруживает при синдроме Дастина-Джонсона черно-коричневый цвет печени, а при синдроме Ротора – цвет печени не изменяется.
Еще одним диагностическим тестом является отсутствие контрастирования желчевыводящих путей после внутривенной холангиографии на фоне отрицательных признаков холестаза.
Лечение.
В значительной степени определяется этиологическими факторами, вариантами течения болезни и фазами вирусной инфекции.
Лечение вирусного гепатита В в фазе репликации вируса.
1.Постельный режим с пребыванием в стационаре.
2. Диета №5, которая содержит 450г углеводов, 100г белков и 80г жиров, её энергетическая ценность равняется 2800-3000 ккал.
При серологическом педтверждении фазы репликации вируса назначаются препараты интерферона. Среди факторов, на основе которых можно предусмотреть стойкий терапевтический эффект на интерферонотерапию, есть уровень АлАТ, который превышает норму в 2 и больше раз; короткий анамнез заболевания; уровень НВV DNA выше 200рg/ml; отсутствие в анамнезе данных о приеме иммуносуппрессоров, наличии гистологических признаков активности, наличии желтушной формы острого вирусного гепатита в анамнезе, отсутствие заболеваний сопутствующих органов.
Существует несколько схем интерферотерапии:
1.Альфа-интерферон по 10-15млн ед 3 раза в неделю на протяжении 3 месяцев с последующей педдерживающей дозой – 5-10млн ед, еще на протяжении 6 месяцев (О. Бабак; соавтор, 1977)
2.Альфа-интерферон по 5млн ед ежедневно или по 10 мл ед 3 раза в неделю на протяжении 16-24 недель (М. Ю. Надинская, 1999, Н.В.Харченко, 1999)
3.Альфа-интерферон (интрон-А) по 3-10млн ед в течение 12 месяцев
4.реаферон (рекомбинантный б -интерферон –2а) по 3мл ед 3 раза в неделю в течение 3-4 месяцев
5.А. Змизгова, С. Максимов (1996) рекомендуют длительные (от 6 до 8-12 месяцев) курсы интерферонотерапии (реафероном, егифероном, человеческим лейкоцитарным интерфероном в дозе 2-3млн ед в/мышечно 2 раза в неделю
6. Кроме названных препаратов для лечения МИНГ могут использоваться также другие препараты интерферона-альфаферон (Италия), бетаферон (в-1 Германия), виферон (б-2, Россия), веллферон (dn-1, Великобритания), лаферон (Украина) по 5млн МЕ ежедневно и по 9-10млн МО 3 раза в неделю.
С целью повышения эффективности интерферонотерапии при вирусном гепатите В О.Я. Бабак и соавт.(1997) рекомендуют ее сочетание с парентерельным введением ессенциале по 5-10мл в/в. Кроме того, таким больным к проведению серодиагностики назначается базисная терапия, которая включает в/в капельно неодез (макредез) по 200-300мл (7-10 дней); 5% раствор глюкозы 250мл (7-10 дней), лактулоза по 30-40мл/сут в течение месяца.
В случаях высокой и умеренной активности процесса в печени при гепатите В и отсутствию эффекта от интерферонотерапии О. Я. Бабак и соавт.(1997) назначают комбинированную терапию, начиная ее с пульс- терапии преднизолоном (0.6мг/кг массы тела) 2 недели, постепенно снижая дозу к 0.45мг/кг (третью) и к 0.25мг/кг (четвертую) с перерывом на 2 недели. После этого рекомендовано назначение интерферона по 10 мл ед 3 раза в неделю.
.
Лечение вирусного гепатита В
в фазе интеграции вируса.
При гепатите В показана диета 5, гептрал по 5-10мл в/в, или по 400-800мг внутрь, и комплексная витаминотерапия (кокарбоксилаза по 0.5г 1 раз в сутки, витамин В6 по 2мл 1% раствора, витамин С по 5-10мл 5% раствора, витамин Е по 1мл 10% раствора), ессенциале по 1-2 капсулы 2 раза в день, гепатопротекторы растительного происхождения (дарсил, карсил, легалон, лепротек, силибор, семенар) по 70-140мг внутрь.
Определенный терапевтический эффект при вирусном гепатите В в фазе интеграции отмеченный при применении гепатофалька Планта по 1-2 капсулы (265мг) 3 раза в день на протяжении 1-3 месяцев.
Из других гепатопротекторов растительного происхождения в фазе интеграции вируса можно назначать хофитол (экстракт свежего сока артишока Суnаrа) по 200мл внутрь или по 5мл (100мг) в/в, гепабене по 1 капсуле 3 раза в день во время еды, Лив- 52 по 2-3 таблетки 3-4 раза в день. Таким больным также показан гомеопатический препарат галстена по 10-20 капель на 1 столовую ложку воды 3 раза в день в течение одного месяца
Важным направлением в лечении хронического вирусного гепатита В есть использование индукторов активного синтеза эндогенного интерферона, особенно учитывая тот факт, что при нем этот процесс нарушен. В частности больным назначается амиксин пероральный по 125 мл 2 раза в день или по 250 мл 1 раз по 2 дня с интервалом 4 дня, в течение 2-3 недель. К индукторам эндогенного интерфероногенеза принадлежит также неовир, который применяется в дозе 250мл (2мл 12,5% расствора с интервалом 48 часов, 7 раз на курс лечения).
Перспективным но недостаточно изученным является использование имуноактивного пептида тимуса – тимогена. Он влияет на все звенья дифференциации Т-лимфоцитов и назначается по 1мг в/м в течение 5 дней.
Хотя и не существует конечных рекомендаций по назначению антиоксидантов при МИНГВ, клиническая практика, а также фундаментальные исследования Є. М. Нейка и соавторов (1998-1999) показали их достаточную эффективность. При этом показано применение тиатриазолина по 2-5мл или по 1-2 таблетки (100-200мг) 3 раза в день на протяжении 4-8 недель, тиоктациду по 200мг 3 раза в день, еспа-липона по 200мл, б-токоферола.
Лечение хронического вирусного гепатита С
в активной фазе и в фазе реактивации.
Показаниями до назначения интерферонотерапии является выявление НСV RNA в крови, повышенный уровень АлАТ.
К факторам, на основе которых можно прогнозировать хороший ответ на Ифеф-а принадлежит: короткая длительность болезни, молодой возраст, отсутствие признаков цирроза печени, низкий уровень НСV RNA (: 105к/л), генотип НСV 2-6, женский пол.
Наибольшей распространенности получила схема, когда препараты интерферона назначают по 3млн единиц 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. При ней эрадикация HCVRNA и снижение уровня АлАТ достигается в 30-40% больных. Увеличение частоты стойкого еффекта достигается с увеличением длительности интерферонотерапии до 12 месяцев, а повышением дозы Ифн-а к 6млн единицам в первые три месяца.
В последние годы для лечения хронического вирусного гепатита С используют пролонгированные формы интерферона (пегинтерферон) альфа в комбинации из рибавирином .
В случаях, когда активная фаза проявляется незначительным повышением или нормальными цифрами АлАТ проводить интерферонотерапию нецелесообразно. Лечение таких больных может проводиться лишь при выявлении высокой концентрации HCVRNA в крови и выраженном мезенхимально-воспалительном синдроме. В случаях рецидива или отсутствия эффекта от монотерапии интерфероном показана его комбинация из рибавирином. Доза рибавирина должна быть от 600 к 1200мг в сутки.
При лечении рибавирином могут отмечаться такие побочные эффекты, как тошнота, высыпание на коже и гемолитическая анемия. Снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л требует отмены препарата.
Для лечения хронического вирусного гепатита С в фазе реактивации также могут быть назначены комбинации интерферона из ессенциале (по 6 капсул на день); интерферона с урсодезоксихолевой кислотой (8мг/кг массы тела) в течение 6 месяцев.
В последнее время появились данные о высокой эффективности при МИНГС значительных доз интерферона (10млн ед 3 раза в неделю) на протяжении 3 месяцев (И. Г.Никитин и соавт., 1998).
Базисная терапия включает назначение неогемодеза по 200мл 3 дня и лактулозы по 30-40мл/сут на протяжении месяца.
В фазе ремиссии при хроническом вирусном гепатите С могут назначаться гепатопротекторы, витамины, антиоксиданты, иммуномодуляторы, как и при хроническом гепатите В.
Лечение хронического гепатита D.
Показанием для проведения интерферонотерапии является наличие анти-HDV и HDVRNA при компенсации заболевания и выраженном синдроме цитолиза.
На данный момент существуют следующие схемы интерферонотерапии
Первая: по 5 млн. ед ежедневно или 9 млн. ед 3 раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев.
Вторая: первые 6 месяцев по 10 млн. ед 3 раза в неделю, а затем по 6 млн. ед 3 раза в неделю еще три месяца.
Лечение аутоимунного гепатита
Может проводиться по двум схемам:
Первая из них предусматривает монотерапию преднизолоном по 30-40мг в сутки в течение 2-4 недель, а затем дозу уменьшают на 5 мг к уровню поддерживающей (10мг/сут) на протяжении длительного времени. Одновременно проводится симптоматическая терапия, которая включает полиферментные препараты поджелудочной железы (креон или панцитрат по одной капсуле 3 раза в день).
Вторая: При недостаточной эффективности монотерапии преднизолоном используется его комбинация из азатиоприном. Преднизолон назначается по 30мг/сут 5 недель и азатиоприн по 50 мг/сут, а затем педдерживающая доза преднизолоном составляет 10мг, азатиоприна– 25мг/сут.
Лечение хронического алкогольного гепатита.
Его начинают из ежедневного в/в капельного введения 500мл 10% расствора глюкозы с добавлением к нему 10мл гептрала, 10мл хофитола, 4мл 0.5% раствора липоевой кислоты в течение 10 дней. Оновременно ежедневно в/м вводится 1000мкг витамина В12 на протяжении 5 дней.
С целью борьбы с алкогольной интоксикацией – дополнительно ежедневно 10-15мл метадоксила внутривенно на 500мл 5% раствора глюкозы 5-7 дней. Способностью стабилизировать клеточные мембраны гепатоцитов, нормализовать жировой, углеводный и белковый обмен, подавлять процессы ПОЛ владеет глутаргин, который назначают по 250 мг, или в/в 4% раствор по 5 мл, курсовой дозой 12-35 г.
Внутрь больные принимают панцитрат или креон (при наличии диспепсического синдрома) по 1 капсуле во время еды на протяжении 3 недель и поливитамины. По окончании основного курса терапии оставляют лишь эссенциале по 1-2 капсуле один раз в день.
Лечение токсического гепатита
. При токсичных гепатитах необходимо устранить причину их возникновения и назначить эссенциале на протяжении 10-30 дней по 5 мл на 5 % растворе глюкозы или аутокрови, с переходом на пероральный прием его в капсулах (по 1-2 капсулы три раза в сут.) от 1-3 месяцев. Одновременно целесообразно проводить витаминотерапию (витамин С 5% по 5мл, витамины группы В).
Цирроз печени
Определение. Цирроз печени – хроническое диффузное прогрессирующее заболевание печени, которое проявляется структурной перестройкой ее паренхимы в виде узелковой трансформации и фиброза, в результате некроза гепатоцитов, появлением шунтов между портальной и центральными венами в обход гепатоцитов с развитием портальной гипертензии и нарастающей печеночной недостаточности (Е.Я. Парнес, 1999).
Этиология. Среди причин развития цирроза печени главное место занимают инфекции, хроническое влияние вирусов (вирусы гепатита В, С, дельта), длительное употребление алкоголя. Цирроз печени вызывают токсические вещества (в частности, хлорсодержащии расстворители, инсектициды), некоторые медикаменты (метотрексат, и другие).
Он также развивается при аутоимунних гепатитах, наследственно обусловленных нарушениях обмена веществ (меди – болезни Коновалова-Вильсона, железа – гемохроматозы, дефиците б-1-антитрипсина, болезнях желчевыводящих путей – длительный внутри- и внепеченочный холестаз, хронической недостаточности кровообращения, нарушении венозного оттока из печени (синдром Бада-Киари, констриктивний перикардит).
Среди других причин развития цирроза печени могут быть алиментарная недостаточность (дефицит белков, витаминов и липотропных факторов.
Выделяют также цирроз неизвестной этиологии, то есть криптогенный, но как справедливо указывают Ш. Шернок и Дж. Дули (1999) в связи с выявлением НВ9 Аg и антител к вируса гепатита С, митохондрий, гладкой мускулатуры его частота значительно снижается.
Патогенез. Ведущим в патогенезе цирроза печени являются мостовидные некрозы в ее паренхиме. При мостовидном некрозе исчезают гепатоциты печеночных пластинок, которые соединяют центральную вену и портальный тракт или две соседних центральных вены печеночного ацинуса. Эти некрозы нарушают нормальную регенерацию печени, поскольку вместо умерших гепатоцитов развивается соединительная ткань, которая разделяет частицу на несколько неправильных частей, – ложных частиц. Заново развитые соединительнотканевые септы содержат сосуды, которые идут от воротной к центральной вене. Вследствие этого развивается шунтирование кровотока в обход гепатоцитов. При этом нарушается архитектоника печеночных частиц, возникает дезинтеграция паренхиматозно-стромального взаимодействия. Вновь созданные балки не всегда ориентированы от портального тракта к центральной вене. Кровоснабжение гепатоцитов в новообразованных ложных частицах ухудшается, развивается гипоксия, а в условиях действия этиологического фактора воспаления и гипоксии они погибают.
До развития цирроза приводят и ступенчастые некрозы, которые развиваются по краю печеночной частицы, на грани паренхимы и соединительной ткани и вызывают гибель гепатоцитов, которые прилегают к портальным трактам. В дальнейшем ступенчастые некрозы могут наступать и внутри частицы вдоль существующих соединительнотканевых септ. В результате соединительная ткань разрастается от одного портального тракта к другому. Внутри образованных септ в них прорастают сосуды, которые также приводят к нарушению кровоснабжения частиц в результате шунтирования.
Классификация.
В МКХ Х пересмотра цирроз печени находится в рубрике
К74 – фиброз и цирроз печени
К74.5 – первичный биллиарный цирроз печени, невыясненный
К76.6 – Портальная гипертензия (с осложнениями)
К72 – Хроническая печеночная недостаточность
Цирроз печени классифицируется в зависимости от этиологии, морфологических изменений, печеночно-клеточной недостаточности, стадии портальной гипертензии, активности воспалительного процесса, варианта течения (В.Т. Ивашкин, 1994).
В зависимости от этиологии выделяют:
· вирусные;
· аутоимунные;
· алкогольные;
· токсические;
· генетически детерминированные;
· кардиальные;
· в результате внутри– и внепеченочного холестаза;
· криптогенный (неизвестной этиологии).
Морфологически различают:
· микронодулярный (мелкоузелковый) – с узлами к 3мм;
· макронодулярный (крупноузелковый) – узлы размерами от 3мм к 5мм.
· смешанный (микромакронодулярный);
· септальный (между узлами размещена соединительная ткань в виде септ);
· билиарный.
Кроме этого выделяют:
· Монолобулярные (размещенные на территории одной частицы, в них не определяются портальные тракты и центральные вены, они наиболее характерны для алкогольного цирроза.
· Мультилобулярные (узелки образуются несколькими частицами, в них сохранены портальные тракты и центральные вены, они окружены широкими тяжами коллагеновых волокон.
По данным морфологических исследований также различают:
· активный (характеризуется некрозами гепатоцитов, лимфоидно-клеточной инфильтрацией, а при алкогольном циррозе – в сочетании с нейтрофилами);
· неактивный (характеризуется четкими границами между узелками и септами, в портальных трактах есть выраженная пластинка);
В зависимости от выраженности печеночно-клеточной: недостаточности выделяют:
· Класс А по Чайльд-Пью – 5-6 баллов – цирроз печени компенсирован: общий билирубин – 30 мкмоль/л и меньше, альбумины больше 35 г/л, протромбиновий индекс – 60-80%, отсутствует печеночная энцефалопатия и асцит.
· Класс Б по Чайльд-Пью – 7-9 баллов – цирроз печени субкомпенсирован: общий билирубин 30-40 мкмоль/л ; альбумин –28-34 г/л, протромбиновий индекс – 40-59%, печеночная энцефалопатия –1-2 ст. Небольшой транзиторный асцит.
· Класс С по Чальд-Пью – больше 9 баллов- цирроз печени декомпенсирован: билирубин больше 40 мкмоль/л, альбумин 27% и меньше, протромбиновий индекс 39 и меньше, печеночная энцефалопатия 3-4 ст., большой торпидный асцит.
За характером течения различают:
§ медленнопрогрессирующий;
§ быстропрогрессирующий;
§ стабильное течение.
Примеры формирования диагноза:
§ Гепатит–цирроз, фаза репликации, средняя степень активности, макромодулярная форма, стадия компенсации.
§ Криптогенный цирроз печени, макромодулярный, асцит, состояние после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, постгеморрагическое.
Клиническая картина.
Одним из наиболее ранних проявлений цирроза печени есть :
· Астеничный или астеновегетативний синдром, который включают в себя слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, раздражительность, угнетение настроения.
· Мезенхимально-воспалительный синдром и синдром гепатолиза В результате некроза гепатоцитов нарастают диспептические симптомы, боли в правом подреберье, появление или усилением зуда кожи, желтуха, усиление внепеченочных сосудистых знаков (печеночные ладони, сосудистые “звездочки”), повышением температуры, активности трансаминаз, г-глютамилтрансаминазы, 5-фракции лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, показателейосадочных проб (тимоловой и других).
· Диспептический синдром и синдром хронической мальабсорбции (снижение аппетита, горечь во рту, ощущение переполнения желудка, тошнота, рвота, метеоризм, понос, запоры, стеаторея, а также признаки недостаточности витаминов) сухость кожи, ангулярные стоматиты, малиновый язык, В12-дефицитная анемия.
· Синдром эндотоксикоза проявляется артериальной гипотензией, лейкоцитозом, поликлональной гипергаммаглобулинемией.
· Синдром печеночной энцефалопатии – нарушение метаболизма аммиака и других токсинов, которые поступают из кишечника. Начальная ее стадия проявляется лимфопенией, раздражимостью, головными болями, нарушением почерка, транзиторной депрессией, замедлением речи. В поздней стадии отмечается сонливость, неадекватное поведение, тремор, ступор, кома.
· Геморрагический синдром развивается в результате снижения белково-синтетической функции печени, и как следствие уменьшения количества альбуминов, фибриногена, протромбина, а также количества тромбоцитов. Он проявляется сосудистыми звездочками, геморрагиями, носовыми кровотечениями.
· Синдром гормонального дисбаланса развивается в результате нарушения метаболизма гормонов в печени проявляется сосудистыми звездочками, яркой гиперемией ладоней, гинекомастией у мужчин (накоплением в крови прогестерона), аменореей, гирсутизмом у женщин (накоплением эстрогенов), выпадением волос в подмышечных впадинах, на лобке, снижением либидо.
· Отечный синдром возникает в результате задержки ионов натрия и жидкости за счет повышения концентрации минералокортикоидов. Характерным для цирроза печени является и асцит, который возникает в результате повышения давления в портальной вене, гиперальдостеронизма, гипоальбуминемии, повышенного лимфообразования в печени в связи с нарушением оттока крови по венам.
· Синдром портальной гипертензии развивается вследствие нарушения оттока крови по портальной вене и она начинает оттекать по портокавальных анастомозах. Клинически он проявляется появлением хорошо видных подкожных вен на поверхности брюшной стенки – “головы медузы”, увеличением селезенки, расширением вен пищевода и прямой кишки.
· Гепатолиенальный синдром, который сопровождается тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией полиэтиологического генезиса (в результате повышенной разрушающей способности селезенки, и кровотечений из варикозно расширенных вен).
· Анемический синдром у больных циррозом печени также может быть связан с нарушением всасывания витамина В12, нарушением обмена его и фолиевой кислоты в печени, активности воспалительного процесса, поскольку фактор некроза опухоли тормозит образование эритропоетина и снижает чувствительность клеток костного мозга.
Цирроз печени также проявляется синдромами гипербилирубинемией и холестазом. Первые из них предопределены нарушением удаления непрямого билирубина из крови в результате внутрипеченочного шунтирования крови и некроза гепатоцитов перипортальных и перинодулярных трактах, что затрудняют отток прямого билирубина по желчных путях и поступлению его в кровь. Причиной холестаза также является перидуктулярный и перинодулярный фиброз, а также нарушение оттока желчи и желчных кислот по внутрипеченочным протокам. Клинически эти синдромы проявляются зудом кожи, появлением ксантом и ксантелазм, формированием “ темных очков ” вокруг глаз.
Диагностика.
Подозрения на цирроз печени возникают при анализе всех перечисленных симптомов и синдромов. Появление таких признаков болезни как:
· асцит
· энцефалопатия
· варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки
· геморрагический синдром свидетельствует о поздней декомпенсированной стадии цирроза печени.
Определение вирусных маркеров (HbsAg, HbeAg, антитела к вирусам гепатита В, С, D дают возможность обнаружить фазу развития вирусной инфекции (репликации, интеграции, реактивации для вируса гепатита С), антитела к гладкой мускулатуре, (антимитохондриальных и антинуклеарных), установить, что причиной развития цирроза печени является аутоиммуногепатит, а также формировать подходы к терапии данного заболевания.
.Клинический анализ крови с определением коцентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов.При этом обнаруживается анемия, при синдроме гиперспленизма – панцитопения, повышение ШОЕ, лейкоцитоз – в период обострения и лейкопения в период компенсации.
Биохимическое исследование крови с определением уровня:
· билирубина и его фракций – при циррозе печени отмечается гипербилирубинемия с увеличением как прямой так и непрямой фракции
· альбумина, глобулина, общего белка и иммуноглобулинов в сыворотке крови. Для цирроза печени характерны гипоальбуминемия, гипер -альфа- и гамма-глобулинемия, гипериммуноглобулинемия.
· активности сывороточных трансаминаз, 5 фракций ЛДГ, щелочной фосфатазы, ГГТП. Высокая активность аланиновой трансаминазы, 5 фракций ЛДГ ГГТП наблюдается при циррозе в фазе компенсации. В терминальной стадии цирроза печени уровень трансаминаз низкий, поскольку нет гепатоцитов.
Резкое повышение щелочной фосфатазы отмечается при первичном и вторичном биллиарном циррозе. Церулоплазмина сывороточного железа, меди крови – при подозрении на болезнь Коновалова – Вильсона,
5. Ультразвуковое исследование печени на ранней стадии цирроза печени обнаруживает гепатомегалию, гиперэхогенность, обнаруживаются узелки регенерации повышенной плотности.
Неоднородность паренхимы печени, выявление узлов регенерации повышенной плотности меньше 2 см в диаметре, неправильность контуров печени за счет узлов регенерации характерны для макронодулярного цирроза.
При терминальной стадии цирроза печень значительно уменьшена в размерах а также обнаруживается увеличение селезенки.
. Диагноз цирроза печени может быть подтвержден при лапароскопии. При микронодулярном циррозе печень имеет ярко-красный.цвет. реже, серовато розовый, незначительно деформированна, определяются узелки не больше 0,3 мм в диаметре.
При макронодулярном определяются рубцы, соединительнотканевые сероватые тяжи между узлами. При этом последние больших размеров, (больше 3 мм в диаметре) неправильной формы.
.УЗИ, компьютерная томография позволяет оценить размеры печени, обнаружить неровность ее поверхности, обусловленную узлами. На цирроз печени также указывает повышение плотности ткани печени, объемные образования, визуализация воротной и печеночной вен, коллатеральних сосудов и увеличение селезенки.
Для подтверждения цирроза печени в ряде случаев должна быть проведена полноценная биопсия печени. Противопоказаниями для проведения биопсии есть наличие геморрагического синдрома и выраженные изменения показателей коагулограммы ( скорости свертывание крови, снижения уровня протромбина), значительная активность воспалительного процесса в печени. Относительным противопоказанием для проведения биопсии является наличие асцита.
. При радиоизотопном исследовании печени для цирроза характерны нарушение секреторно-экскреторной функции печени, диффузные изменения ее паренхимы, спленомегалия.
Для оценки тяжести цирроза печени разработана бальная оценка клинических симптомов за Чайльдом-Пью. Согласно этой системы разным уровням сывороточного билирубина, альбумина, протромбинового времени, а также печеночной энцефалопатии и асциту придают соответствующие числовые значения.
Дифференциальный диагноз проводят из :
Хроническими гепатитами
Гепатоцелюлярной аденокарценомой.
Лечение
Лечение больных циррозом печени включает терапию основного заболевания на фоне которого возник цирроз, а затем симптоматического лечения осложнений, связанных с циррозом печени.
Базисная терапия включает:
· рациональное питание
· ограничение приема гепатотоксических препаратов и алкоголя
· ликвидация симптомов диспепсии одним из перечисленных препаратов (креон, лиареза, панцитрат, мезим-форте, панкреаль) по 5 дней каждые 2 месяца
· етиотропное лечение в зависимости от этиологии цирроза печени
При компенсированном циррозе печени ( класс А по Чайльд-Пью) показано проведение базисной терапии и назначение:
· панкреатина (креона, ликреазе, панцитрата, мезим-форте, панзинорма – одного из них) 3-4 раза в день, перед едой по одной дозе, две – три недели.
При субкомпенсированном циррозе печени( Класс Б по Чайльд-Пью, 7-9 баллов) показано назначение:
· диета с ограничением количества белка до 0,5 г/кг массы тела и кухонной соли меньше 2,0 г/сутки
· спиролактон (верошпирон) в середину по 100 мг/день постоянно
· при появлении асцита – фуросемид по 1-2 мл ежедневно
· лактулоза( лактиол, нормазе) по 60 мл на сутки постоянно
· неомицину сульфат или ампициллин по 0.5 г 4 раза в день каждые два месяца
При докомпенсованом циррозе печени (класс С по Чайльд-пью) показан десятидневный курс терапии, которая включает:
· терапевтический парацентез с выведением асцитической жидкости и едновременным введением в/в 10 г альбумину на один литр асцитической жидкости, а также 100-150 мл полиглюкина
· при наличии запоров или пищеводно-желудочного кровотечения показаны клизмы с сульфатом магния (15-20г/100мл воды)
· неомицина сульфат или ампициллин по 1.0 г 4 раза в сутки 5 дней
· лактулозу по 60 мл на сутки 10 дней
· показано капельно – Гепастерия-А по 500-1000 мл на сутки 5-7 инфузий
· гепа-мерц по 20-40 г на физраствор один раз на сутки, в/в
· орницетил по 2-6 г в/м, по 2 г или один – два раза в сутки, в/в
· соматостатин по 250 мкг в час внутривенно, 6-8 г в сутки до остановки кровотечения.
Все рекомендуемые мероприятия проводятся на фоне етиотропной терапии цирроза.
При компенсированном и субкоменсированом циррозе на фоне, вирусного гепатита В,С,D в фазе репликации вируса может быть назначено интерферонотерапия.
Она этим больным проводится лишь тогда, когда сохранена синтетическая функция печени, то количество тромбоцитов превышает 100000/мл, лейкоцитов 3000/мл, а в анамнезе отсутствуют такие осложнения цирроза, как кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия и не оказывается в крови б-фетопротеину. Кроме того показания для интерферонотерапии при гепатите – циррозе С есть выявление HCVRNA у крови и повышения уровня АЛТ, короткий период заболевания, молодой возраст, а при гепатите В – выявление маркеров репликации HBV Hbe Ag, HBc Ab IGM HBVD – NA, наличие гистологических признаков воспаления.
Противопоказаниями к интерферонотерапии является декомпенсированый цирроз печени и гепатоцелюлярная карцинома.
Схемы интерферонотерапии определяются вирусной этиологией цирроза (3-6 МО 3 раза в неделю – при гепатите С и 5-10 МО 3 раза в неделю – при гепатите В).
При циррозе печени на фоне автоиммунного гепатита показана преднизолонотерапия по 5-10 мг (поддерживающая доза) в сочетании из азотиорином (имураном) 25-50 мг. Может быть назначена и монотерапия преднизолоном по 10мг.
Обязательный полный отказ от приема алкоголя является необходимым условием лечения алкогольного цирроза печени. Кроме того таким больным показана детоксикацийна терапия, которая включает в/в крапельное введение 500 мл 10% р-на глюкозы с добавкой 10 мл гептрана, 10 мл хофитола и 4 мл 0,5 % р-ну липоевой кислоты ( в течение 10 дней) едновременно вводятся парентеральные витамины В1, В6, В12, фоллиевая кислота, витамин РР или комбинированный поливитаминный препарат – парентровит в течение 3-ох дней.
В случаях развития цирроза печени на фоне гемохроматоза необходимо назначить дефероксамин (десферал) по 0,5 – 1г в/м, периодически – кровопускание. Постоянно необходимо применять пенициламин (купренил) по 1000 мг на сутки для лечении цирроза печени при болезни Коновалова – Вильсона.
Симптоматическое лечение.
Лечение энцефалопатии. Порто-системная (печеночная) энцефалопатия – синдромокомплекс потенциально оборотных психических и неврологических проявлений на фоне заболеваний печени, когда нарушения сознания достигают тяжелой степени (Р.О. Конн, М.М. Либерал, 1983), встречается в 50-70% больных циррозом печени.
В ее развитии ведущую роль играют два основных механизма:
печеночно-клеточная недостаточность
порто-системное шунтирование крови
Основная роль принципиально принадлежит токсинам, которые являются азотистыми соединениями, предуцируются бактериями желудочно-кишечного тракта, принимают участие в портальной циркуляции, должны метаболизироватся в печени и способные проникать через гемато-енцефалический барьер. Такими токсинами аммиак, меркаптаны, фенолы, короткоцепные жирные кислоты, субстанции подобные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и бензедиазепинами. Эти токсины вызывают разные изменения, которые приводят к отеку и функциональным нарушениям астроглии. Результатами этих нарушений является повышенная проницательность гемато-енцефаличного барьера, изменения активности ионных каналов, нарушения процессов трансмиссии и обеспечения нейронов макроэнергетическими соединениями.
Классификация ПЕ (по R. Jalan, P.C. Hayers, 1997) приведена в таблице.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиника:
· расстройства психики (сознания, интеллекта, личности)
· нервно-мышечные симптомы (в частности астериксис)
· отклонение психометрических жестов
· изменения электроэнцефалографии
· повышен уровень аммиака
· печеночный запах
· гипервентиляция
Одной из основных причин печеночной энцефалопатии есть поступление токсичных продуктов из кишечника в кровь в обход гепатоцитов.
Все препараты для лечения энцефалопатии делятся на три группы:
1 группа – средства, которые уменьшают образование аммиака в кишечнике:
· лактулоза; лактиол;
· Антибиотики.
2 средства группы, которые связывают аммиак в крови:
· Натрию бензоат.
· Натрию фенилацетат.
3 группа – препараты, которые вызывают уничтожение аммиака в печенке:
· Орнитин-аспартат (гепа-мерц).
· Орнитин-б-кетоглюторат (орницетил).
С целью уменьшения образования токсинов в кишечнике больным с энцефалопатией ограничивают количество белка в пище до 20-40 г на сутки. Через каждые 10 дней количество белка увеличивают на 10 за сутки. Таким больным показаны сливки, сливочное масло, маргарин, растительное масло, майонез, джем, фруктовые соки, хлеб, макароны, бисквит, или используют лишь растительный белок.
Назначение лактулозы, лактиолу дуфалак, порталак, лактофальк по 10-30 мл 3 раза в день приведет к угнетению роста бактероидов в кишечнике, ускоряют движение каловых масс по нему и увеличивают их объем и быстрое опорожнение.
Клизмы с ацетатом натрия приводят к закисленнию кишечного содержания (15-20 г на 100 мл веды)
Таким больным показаны антибиотики широкого спектра действия, в частности, неомицин по 4-6 г на сутки, матронидазол (метрожил) по 800 мг на сутки, рифаксимин по 1200 мг на сутки, ванкомицин по 0,6-0,2 г на сут,.орницетил по 10 г в/в оральный в 2-3 приема, а затем в/м 4-6 г на сутки на физрастворе.
Гепа-мерц:
а) при печеночной энцефалопатии 1 и 2 ст. за следующей схемой:
· первый этап (7 дней) по 20 г на день в\ в на 500 мл физ. раствора.
· второй этап (14 дней) по 6 г 3 раза в день за 20 мин. до еды внутрь.
б) при печеночной энцефалопатии 2-4 степени в течение 14 дней в\ в капельно по 30 г на сутки на 200-400 мл физ. раствору и потом по 18 г внутрь ( по 6 г 3 раза в день за 20 мин к еде) в течение 7 дней. гепастерил А в дозе 1 мл в\ в 5 – 7 дней, ингибитор ГАМК бензедиазолинових рецепторов – анексат по 0,3 мг на 5% раствора глюкозы или физ. растворе, аминостерил N-гепа 5 или 8% раствор фалькамин по 0,25 г/кг массы тела на сутки
Асцит.
· ограничение объема жидкости до 1 л на день.
· ограничение соли.
· контроль массы тела и, если через неделю масса тела уменьшилась на 2 кг диуретики не показаны.
При неэффективности этих мероприятий:
верошпирон (спиринолактон) в дозе 150-200 мг на сутки 10-12 дней, снижая потом дозу до 100-150 мг\ сутки 10 дней. Поддерживающая доза – 75-100 мг\ сутки.
при отсутствии эффекта присоединяют салуретики : гипотиазид, триампур, фуросемид, урегит, бринальдикс.
Безотлагательную диуретическую терапию необходимо начинать из наиболее мягких мочегонных, например из триампура по 1 т 2-3 раза в неделю.
В случае асцита терапия должна включать ежедневные приемы верошпирона по 150 мг на сутки и чередование ежедневного приема разных диуретиков:
а) фуросемид в дозе 40-120 мг один день.
б) триампур – 1-4 таблетки.
в) третий день – урегит по 50 – 100 мг.
г) четвертый день – опять фуросемид.
При эффективном сочетании терапии разными диуретиками проводят абдоминальный парацентез с удалением не больше 2 л жидкости. Удаление большего количества асцитической жидкости при парацентезе возможно при едновременном введении в/в 6-8 г альбумина в расчете на 1 л удаленной жидкости.
В случае гипоальбуминемии больным с асцитом показано в/в введение концентрированной неактивной плазмы (250 – 500 мл).
Стойкий зуд кожи:
· Холестирамин по 4 г 2 раза в день.
· Холестипол по 5 г 2 р на день.
· Уредизоксихолевую кислоту (урософальк, урсохол, урсосан) в дозе 10 мг\ кг массы тела на сутки.
· Фенобарбитал по 0,02 г (0,005 утром и 0,015 на ночь).
· Гептрал по 1 капсуле (400 мг) 2 раза в день.
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода:
1. Безотлагательная фиброэзофагогастроскопия для установления места, величины кровотечения.
2. Баллонная тампонада зондом Блекмора.
3. Совместное в/в введение вазопресина и нитроглицерина.
4. Введение свежезамороженной плазмы по 250-500 мл 2-4 раза в день.
5. Сандостатин по 100 мкг на физраствор (200-250 мл).
Хирургическое лечение при сохраненной функции печени, отсутствия энцефалопатии.
Прогноз. Благоприятный прогноз может быть лишь при алкогольном циррозе печени при полном отказе от его употребления.
Прогноз при циррозе печени определяется не только этиологическими факторами, но и его проявлениями. Он является неблагоприятным при варикозном расширении вен пищеведа, асците, спленомегалии, энцефалопатии.
