КЛИНИКА, nДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ФОРМ ПЕРЕОДОНТИТА. nКЛИНИКА, nДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ И ОБОСТРИВШИХСЯ ФОРМ ПЕРИОДОНТИТА. nЗНАЧЕНИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ.
лектор: ас. Федирко Г.В.
Острый nсерозный периодонтит ( periodontitis nacuta serosa ).
В клинической nпрактике чаще встречается периодонтит, возникающий под влиянием инфекции и nразвивается преимущественно как осложнение воспаления пульпы или nвследствие ошибок, допущенных при эндодонтической nтерапии.
Симптоматика. Жалобы больного настолько nхарактерны, что нередко их бывает достаточно для установления практически nбезошибочного диагноза. Вначале больной ощущает тяжесть и напряжение в зубе, который nстал бы большим, длиннее других. Постепенно возникает довольно сильная боль nспонтанного характера. Боль постоянная, локализованный, nне иррадиируют, усиливается ночью и почти не nподавляется обычными анальгетиками. Поскольку процесс постоянно развивается, интенсивность nболи нарастает.
Кроме того, может nвозникать характерный провоцируемый боль. Все, что nспособно увеличить кровенаполнения в области зуба и nизменить его подвижность, провоцирует приступы боли. Так, появляется сильная nболь во время еды. В начальной стадии, однако, взвешенное, медленное, долговременное nнажатие ослабляет боль, что связано с оттоком экссудата из пародонта, уменьшением nгиперемии и сдавливанием нервных окончаний. Вот почему, прижимая зуб в альвеоле, nбольные временно улучшают свое состояние. Боль при нажатии на зуб может nвозникать под воздействием тепла, если периодонтит является осложнением nгангрены пульпы с закрытой полостью зуба. Разница температур способна вызвать nболь, если такое изменение происходит внезапно. В случае постепенного повышения nтемпературы и длительного воздействия тепла достигается успокаивающий эффект вследствие стойкой вазодилатации, которая способствует кровотока с участка nвоспаления.
Объективно. Больной зуб может быть интактным, не исключает наличия травмы (например, в случае nпользования ортодонтическим аппаратом). Чаще, однако, он бывает кариозным, девитализированных, nс открытой полостью зуба или заполнен большим пломбой. Эмаль теряет свой nхарактерный блеск, становится серого цвета. Конечно в nобласти верхушки нередко гииперемийовани и набухшие, иногда nгиперемия присутствует и в прилегающих участках десен. Вертикальная перкуссия nболезненна. Причиной такой реакции является повышение чувствительности нервных рецепгорив в области периапикального воспаления.
Пальпация десен в nучастке верхушки зуба (особенно передних n) мучительная, объясняется близостью корня до надкостницы.
Регионарные nлимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации. Зависимости nот топ», которые лимфатичини узлы воспалены, в диагностически nсложных случаях можно дифференцировать больной зуб. Так, периодонтит нижних nпередних зубов сопровождается воспалением субментальних nлицфатичних узлов, периодонтит верхних резцов, а nтакже верхних и нижних клыков и премоляров – nпереднего субмандибулярного лимфатического узла nсоответствующей стороны, а периодонтит моляров обеих челюстей – среднего и nзаднего субмандибулярних лимфатических узлов.
Электровозбудимость – выше 100 ми- А, за исключением nслучаев травматического повреждения период КОГДА nсохранена живая пульпа и ответ на постоянный ток связана с ее реакцией.
Рентгенографически изменения обычно не выявляются, только на поздних этапах nразвития возможно небольшое расширение пиериодон – тальной щели.
В зависимости от nэтиологии клиническая картина острого серозного периодонтита может иметь свою специфику что следует учитывать при проведении nдифференциальной диагностики.
У больных nтравматический периодонтит клиническая картина во многом зависит от состояния nпульпы, которая испытала действие острой травмы. Если пульпа живая, ход nпроцесса приобретает легкой формы, прогноз лечения благоприятный. В случае nсептического некроза пульпы всегда присоединяется инфицирование периодонта и nвозникает клиническая картина инфекционного периодонтита.
Нередко nвоспаление может быть вызвано медикаментозными препаратами, употребляли при nлечении пульпита ( например мышьяковистой пасты, трикрезол n( формалина ) или пломбировочными материалами, которые оказывают некротизирующее действие на периодонтальные nткани. Для периодонтита этой группе типичные устойчивый характер течения и резистентность к терапии.
В практике чаще nстал встречаться аллергический периодонтит, который связан с сенсибилизацией nбольных к применяемым лекарственным препаратам. Серозный общий процесс при этой nформе периодонтита сопровождают такие проявления аллергии, как сыпь, отек лица nи слизистой оболочки рта, раздражение глотки с характерным nпидкашлюванням т.д., способствующие выяснению природы nзаболевания. Выявление в анамнезе склонности к аллергическим реакциям, а также nположительные результаты аллергологических тестов nпомогают уточнить диагноз и определить методы терапии.
Дифференциальную nдиагностику острого серозного периодонтита следует проводить с острым диффузным nпульпитом. Характерные для пульпита иррадиация боли, острое начало, ремиссии и интермисии в ходе резко отличают его от периодонтита. Боль nу больных периодонтит бывает тупым, не столь острым, как при пульпите. Лимфатические nузлы у больных пульпит не поражены.
Дифференциальный nдиагноз между nсерозным и гнойным периодонтитом основывается на тяжести состояния больного и nхарактере боли, а также общей клинической картине. У больных серозный nпериодонтит боль менее выражен, не такой интенсивный, строго локализован. Изменения nслизистой оболочки в области верхушки корня незначительные, зачастую в форме nлегкой гиперемии. Зуб лишь слегка подвижной только в поперечном направлении. nОбщее состояние больного не страдает.
Острый nгнойный периодонтит ( periodontitis nacuta purulenta ) обычно развивается после nсерозного. Но нередко он может начинаться самовольно в случае массивного nпроникновения вирулентной инфекции в периодонт и снижение реактивности организма больного. nКлиническая картина такого периодонтита достаточно типична. По сравнению с nсерозной формой его течение более бурный, выраженные общие проявления. Образован nв периодонтальной пространстве гнойный экссудат, который nищет выхода, чаще прорывает наружу, разрушая ткани пародонта.
Симптоматика. Больные жалуются на спонтанный острый непрекращающаяся боль пульсирующая характера. В начале процесса боль бывает nлокализованным. Однако вскоре он становится диффузным, иррадиирует из зубов нижней челюсти в ухо, а с верхних – в темпоральную участок. Пациент всегда указывает на nбольной зуб, который он ощущает как ” более высокий “, очень болезненный nпри нажатии, контакта с антагонистами или даже в случае прикосновения языком во nвремя разговора. Боль усиливается под воздействием тепла, тогда как холод, наоборот, nдействует успокаивающе. Любые физические усилия приводят к усилению боли.
Обьективно. Больной зуб может быть интактным, хотя цвет его бывает nизменен, иногда есть значительный кариозный дефект или пломба. Пульповой nполость в большинстве случаев закрыта, но может быть открытой. Электровозбудимость – 120-150 мкА, что определяет некроз nпульпы. В каналах при зондирования наблюдается nгангренозный распад, нередко под давлением выходит гной. Горизонтальная и nвертикальная перкуссия зуба очень болезненная. Зуб подвижной в мезиодистальному направлении и в направлении продольной nоси. Подвижность бывает особенно значительным, если навоз достигает циркулярной nсвязи и ищет выхода в области десневого кармана. В nтаком случае зуб словно плавает в накоплении гноя. Зуб будто вырос, что не nтолько субъективно чувствует больной, но определяется при осмотре, поскольку он nдействительно бывает несколько вытеснен из альвеолы накопленным nглубине воспалительным экссудатом. Слизистая оболочка в области верхушки гиперемирована и отечна. Переходная складка сглажена nвследствие накопления воспалительного инфильтрата, очень болезненная при nпальпации. В зависимости от стадии развития гнойного периодов донтиту пальпаторно может nпроявляться чрезвычайно болезненное затвердение надкостницы в случае nформирования субпериостального абсцесса.
В случае nпоявления субмукозного абсцесса при пальпации nобнаруживают не только болезненность, но и феномен флюктуации, возникают nколлатеральные изменения в виде отека мягких тканей лица, размеры которого не nвсегда соответствуют тяжести поражения. Отек может приводить к значительной nасимметрии и деформации лица, особенно в случае пастозности тканей. При наличии nколлатерального отека следует всегда проводить дифференциальную диагностику с nфлегмоной, но для флегмоны характерны выраженная болезненность, а также nнапряженность, изящество и блеск кожи. Продвижение гнойного экссудата и nлокализация абсцесса местоположении корня, является nисточником инфекции, и анатомогистологичних nособенностей участка челюсти.
В некоторых nслучаях навоз, собравшийся в периодонте, может выливаться через канал зуба ( рис. 2). Это наиболее благоприятный вариант эвакуации гноя, nоднако он возможен только в том случае, когда канал nпроходной и открыт.
Нередко при nпоражении нижних моляров гной вытекает маргинально через десневой nкарман, что после расплавления циркулярной связки периодонта. Такой путь nнеблагоприятный, так как в дальнейшем расплавляется кортикальная пластинка и nобразуется костный карман.
Кроме этих путей, nгнойный экссудат может прорваться в максиллярные nсинус или прилегающие альвеолы , проникать в толщу челюстной nкости, в губчатое вещество. при nтаких
условиях развивается ограниченный nостеомиелит. Это особенно неблагоприятный вариант распространения гноя, nприводит к тяжелым осложнениям.
В случае гнойного nпериодонтита воспалительная реакция распространяется на регионарные nи даже шейные лимфатические узлы, которые становятся болезненными и nувеличенными. В отличие от серозного периодонтита гнойные формы часто nсопровождаются общими симптомами. Общие нарушения наблюдаются в случае образования nсубпериостального абсцесса, когда на фоне высокой nтемпературы тела (38 – 39 ° С ) возникают мучительные nболи, явления интоксикации, развивается общая усталость, меняется цвет лица, появляются nхарактерные тени под глазами. Злоупотребление анальгетиками ухудшает состояние. nБольные жалуются на головную боль, головокружение, слабость.
Рентгенографически при гнойном периодонтите уже через n24 – 48 ч выявляется затемнение структуры губчатой части кости nвследствие инфильтрации костного мозга. Очертания компактной пластинки остаются nровными и четкими. В случае выраженного коллатерального отека на изображение nкостных структур наслаивается легкая тень инфильтрированных, набухших мягких nтканей. Периодонтальная щель расширена. Рентгенография у больных острым гнойным периодонтит целесообразна nглавным образом для проведения дифференциальной диагностики с обострением nразличных форм хронического периодонтита, когда на снимке выявляются изменения, nхарактерные для резорбтивная процессов.
Дифференциальная nдиагностика. Дифференциальная nдиагностика между гнойным и серозным периодонтитом не представляет трудностей. Интенсивный, nневыносимая боль пульсирующая характера с иррадиацией nсвидетельствует в пользу гнойного периодонтита. Боль усиливается при нажатии на nзуб или даже в случае прикосновения к нему; более выражена подвижность зуба, характерна nтакже подвижность в продольной оси, в случае расплавления циркулярной связки nзуб будто плавает в гнойном экссудате. Наличие абсцесса, выделение гноя и общее nсостояние больного не оставляют сомнений в диагнозе.
Острый гнойный nпериодонтит, особенно с выраженной общей симптоматикой, необходимо nдифференцировать от остеомиелита. В случае самовольно возникшего остеомиелита nоказывается достаточно тяжелое общее состояние больного. У больных гнойный nпериодонтит общая интоксикация выражена слабее, местные воспалительные nизменения распространяются только на один или соседние зубы, а не на группу nзубов или половину челюсти, как это бывает при остеомиелите. Окончательный nдиагноз поможет установить рентгенологическое исследование.
Острый гнойный nпериодонтит следует дифференцировать также от заостренного хронического nпериодонтита ( табл. 19 ). Анамнестические данные, указывающие nна первичность заболевания, относительно медленное развитие абсцесса nсвидетельствуют в пользу гнойного периодонтита. Если у больных острым гнойным периодонтит абсцесс развивается по 3 -4 дня, то nв случае заостренного периодонтита абсцедирования nпроисходит в течение суток или даже нескольких часов вследствие наличия nдеструктивных изменений в костной ткани. В ходе клинического обследования nбольных воспалительный хронический периодонтит, особенно гранулирующий, обнаруживают nсвищи или рубцы от них. Отсутствие изменений в периапикальных nучастке на рентгеновских снимках подтверждает диагноз острого гнойного nпериодонтита. Если периодонтит в области 654 456 зубов, следует проводить nдифференциальную диагностику с гайморитом. Больные гайморит жалуются на nспонтанную боль в области максиллярные синуса, иррадиирующая в задние отделы; перкуссия нескольких зубов, корни nкоторых находятся близко к дну верхнечелюстной ( гайморовой n) пазухи, мучительная. Кроме того, в случае сравнительного исследования обоих nсинусов болезненность проявляется при нажатии над пораженной пазухой. nХарактерно также вытекания гнойного экссудата из ноздри, обычно бывает заложена на стороне пораженной верхнечелюстной пазухи.
Острый гнойный nпериодонтит после дренирования и отвода гнойного экссудата переходит в nхроническую форму.
КЛИНИКА, nДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА
Хронический nпериодонтит – это заболевание, имеет разнообразную клинико – рентгенологическую nкартину и наиболее распространено среди лиц с патологией периодонта.
Если больного острым периодонтит боль заставляет без колебаний обратиться nза стоматологической помощью, то хронический периодонтит, как правило, не nвызывает особых субъективных ощущений. Нередко его обнаруживают случайно на nрентгенограммах, когда больной даже не подозревает о наличии у него этого nзаболевания. Точный диагноз может быть установлен только после тщательного клинико – nрентгенологического исследования.
Хронический nфиброзный периодонтит ( periodontitis nchronica fibrosa ).
Симптоматика. Хронический фиброзный nпериодонтит имеет бессимптомное течение, лишь иногда пациенты чувствуют nнезначительная боль во время жевания грубой пищи. Такое же может определяться nпри гангрене пульпы, если кариозная полость заполнена остатками пищи. Заболевание nобнаруживают ренгтенологично. Из анамнеза nустанавливают, что раньше ( 1-2 года назад) у больного nбыл самопроизвольный или причинная боль и проводилось лечение корня зуба.
Объективно. Выявляют кариозный или nзапломбированный девитализированных зуб. Боль от nвоздействия термических раздражителей и перкуссии отсутствует. Пальпация в nобласти верхушки безболезненна. Если фиброзный периодонтит развился после nлечения острого гнойного или хронического гранулирующего периодонтита, то может nоказаться устаревший рубец. Иногда фиброзный периодонтит может быть и у nпациентов с интактными зубами. В таких случаях nфиброзный периодонтит возник вследствие хронической травмы или травматической nокклюзии.
Рентгенологически nчаще выявляют расширение периодонтальной щели в nобласти верхушки в форме остроконечного колпачка.
В других случаях наблюдается гиперцементоз корня зуба nвызывает утолщение его в апикальной части – корень имеет вид барабанной nпалочки. Гинерцементоз характеризует положительный nиммунный статус организма и медленное течение хронического процесса. Одновременно nможно наблюдать гиперкальцификацию альвеолярной nкости, на рентгенограмме имеет вид остеосклеротичного nвалика по периферии участка фиброза периодонта.
Хронический nгранулирующий периодонтит ( periodontitis nchronica granulans ) nсоставляет 65 70 % всех случаев хронического периодонтита.
Симптоматика. Больные жалуются на онемение nзуба, некоторую болезненность во время еды и нажатия. В области корня больной nчувствует тяжесть и некоторое распирания. nЕсли есть кариозный дефект, то заполнение его остатками пищи может вызвать nобострение процесса и боль. Из анамнеза выясняют неоднократные обострения nпроцесса с сильной болью, отеки, образованием абсцессов и появлением свищи с nвыделением гноя.
Объективно. Выявляют гангренозный или nзапломбированный девитализированных зуб с измененным nцветом. Зуб может быть также снаружи интактным или nиметь сломанную коронку (при травматической этиологии поражения). Вертикальная nперкуссия зуба достаточно ощутима или дает легкую болевую реакцию. При nгоризонтальной перкуссии, если костная стенка nперфорированная или истончена, после введения указательного пальца в преддверие nрта в области апекса ощущается постукивание, которое передается непосредственно nиз коронки зуба на его корень. Такая передача перкуторного nзвука называется феномена отведенного удара и отчетливо проявляется в области nоднокоренных зубов. Подвижность зуба может быть различной в зависимости от nстепени деструкции альвеолярной кости. При осмотре слизистой оболочки в области nапекса выявляется гиперемия с синеватым оттенком. Но гиперемия не слишком nвыражена, поэтому для ее обнаружения полость рта следует начинать осматривать с nпреддверия. И.Г. Лукомский ( 1955) nописывал характерен для гранулирующего периодонтита симптом вазопареза, nчто наблюдается при нажатии на отекшие десны, – они кажутся припухшей подушкой. nЭто обусловлено инфильтрационным ростом грануляционного очага, распространяется nне только на кость, но и на мягкие ткани, окружающие альвеолы. После нажатия на nтакие конечно мелким инструментом ( головкой штопфером или тупой стороной экскаватора ) остаются nуглубления и поблиднення слизистой оболочки, быстро nизменяющейся ярко – красной полосой, сохраняется долго, иногда несколько минут n(вследствие пареза сосудов десен ). В случае частого обострения на слизистой nоболочке может возникать постоянная десневой или nкожная свищ ( фистула ), из которой при нажатии nвыливается капля гноя. Фистульного ход связывает инфекционный очаг с полостью nрта, куда открывается фистульного отверстием, нередко тампонируется nгрануляционной тканью выступает из него, предоставляя отверстия вид nпупка. Иногда в области фистулы можно увидеть один или несколько рубцов.
Пальпация в nобласти верхушки зависимости от стадии процесса сопровождается более или менее nвыраженной болью. При пальпации можно определить резорбцию кортикального слоя nкости регионарные лимфатические узлы обычно увеличены и болезненны при nнадавливании.
Хронический nгранулирующий периодонтит вне обострения не сопровождается общей симптоматикой.
На рентгенограмме nв области апекса обнаруживается очаг просветления разное nпо размерам, очертания которого напоминают языки пламени. Прослеживается nпоследовательный переход от участка костной деструкции к здоровой кости в виде nлегкого затемнения. Это свидетельствует о деминерализацию воспаленной кости. nПри длительном течении процесса в отдельных участках отмечается резорбция nцемента и дентина корня зуба на снимке может иметь форму косо срезанного конуса nболее 1 / 3 длины корня. Можно также определить направление фистульного хода ( рис. 4).
В случае nуспешного лечения периодонтита через 4 – 8 мес дефект начинает уменьшаться, а по его периферии nформируется новая костная ткань. Возможно также образование костных трабекул, что nопределяется на снимке как характерная серая тень. Через год участок nпросветления полностью заменяется костью, иногда более плотной, чем нормальная nкостная ткань.
Дифференциальная nдиагностика. Хронический nгранулирующий периодонтит может быть легко дифференцированный от фиброзного nпериодонтита по характеру признаков, проявляющихся перкуссией и пальпацией, наличием nгиперемии и отечности слизистой оболочки в области апекса, а также фистулы или nрубца на месте последней. Диффузное просветления неправильной nформы в отдельных участках апикальной части альвеолы на nрентгеновских снимках позволяет уточнить диагноз.
Хронический nгранулематозный периодонтит ( periodontitis nchronica granulomatosa ) nпроявляется ограниченным воспалением периодонта вокруг апикального отверстия nзуба, как правило, имеет без – рецидивирующим течение. Стоматолог обнаруживает nего, как и фиброзный, случайно во время рентгенологического исследования. Анамнестически можно установить, что иногда во время nпростудных заболеваний или активного жевания твердой пищи больные ощущают nтяжесть, напряжение, даже боль в области верхушки корня зуба.
Объективно. Выявляют nзуб измененного цвета, он может быть интактный или nзапломбированный. Вертикальная перкуссия часто безболезненна. Однако по nсравнению с соседними зубами причинный зуб может быть чувствительным. Горизонтальной nперкуссией в случаях значительных по размеру гранулем определяют симптом nотраженного удара. Слизистая оболочка в области апекса не изменена; только в nстадии обострения она бывает гиперемированной и nотечной. Пальпационный проявляют слабую боль, можно определить также твердый nвыступление без флюктуации размером 3 – 5 мм, который является реактивным nутолщением периоста. Уточнить диагноз возможно только рентгенологически. При nхроническом периодонтите рентгенография является основным исследованием, по nсуществу единственным источником, предоставляет объективную информацию о nсостоянии периодонта. На рентгенограмме выявляется ограниченное просветление в nобласти апекса, которое имеет овальную или круглую форму, диаметром до 5 мм. Контуры nгранулемы четко ограничивают ее от здоровой кости и напоминают компактную nпластинку альвеолы. Наряду с гранулемой нередко является остеосклеро n- тический валик.
Дифференциальную nдиагностику nпроводят на основании клинических симптомов ( внешний nвид зуба и окружающей слизистой оболочки, данные перкуссии и др.), исследования nэлектровозбудимости, рентгенографии. Гранулематозный nпериодонтит отличается от фиброзного слабее болью при nпальпации, а иногда и перкуссии. От гранулирующего периодонтита отличается nотсутствием отека десен и фистулы, периодически открывается в области верхушки. nГлавным в дифференциальной диагностике типичная рентгенологическая картина с nчетко ограниченным периапикальных просветлением, что nподтверждает диагноз хронического гранул – матозного nпериодонтита и позволяет исключить гранулирующий периодонтит ( nрис. 5).
Рентгенография nявляется важной составной частью эндодонтической nдиагностики, а высококачественный рентгеновский снимок, выполненный, по nвозможности, способом Langtubus, обладает высокой nинформативностью.
Диагностические nданные одного снимка ограничены, поскольку трехмерный объект изображен в nдвухмерной плоскости. Поэтому рекомендуется выполнять снимки в различных nпроекциях. Различают орторадиальний, мезио – эксцентричный или дистально -эксцентрический nснимки.
Рентгеновский nснимок содержит информацию о :
• размеры nкариозных полостей и пломб ,
• объем полости nпульпы ,
• интенсивность nобразования изгородь и третичного дентина ,
• локализации nверхушечного отверстия ,
• наличие nкорневой резорбции ,
• наличие пере nапикальных повреждений ,
• состояние nпародонта ,
• перфорация ,
• разрушенные nзубы.
Для nдиагностики состояния пульпы и верхушечного периодонта рентгенологическое nисследование проводят :
для определения nрабочей длины при обработке корневого канала ,
при подозрении на nVia falsa ,
после окончания nобработки и пломбирования корневого канала.
Изучая nрентгеновские снимки, следует принимать во внимание уровень квалификации nперсонала и методика рентгенологического исследования. Интерпретация снимка nзависит как от оценки его двумя разными лицами, так и проведение ее одним лицом nв разное время. Как альтернативу традиционному рентгеновскому исследованию в nпоследнее время широко используют радиовизиограф. Одно nиз важнейших преимуществ способа – снижение уровня nоблучения пациента на 80 %.
Обострений nхронического периодонтита
Обострение nвоспаление может возникать независимо от формы периодонтита, но чаще nобостряется гранулирующий периодонтит, реже – фиброзный. Заостренный nпериодонтит наблюдается гораздо чаще острого. Его клиническая картина nнапоминает симптоматику острого периодонтита. Особенности клиники обостренного nхронического периодонтита обусловлены наличием деструкции nкак в периодонте, так и в альвеолярной кости. Поэтому характерным в анамнезе не nтолько неоднократное обострение с болью, отеком, общим недомоганием, но и очень nбыстрое развитие воспаления с образованием свищей. Все симптомы – боль, коллатеральный nотек, реакция лимфатических узлов и другие – оказываются в такой же nпоследовательности, как и в случае острого периодонтита. Его острота и тяжесть, nоднако, значительно уменьшаются благодаря наличию фистульного хода. Боль при нажатии nи приема пищи менее интенсивный, чем у больных острым гнойным периодонтит.
Объективно. Выявляют nкариозный или запломбированный де витализований зуб, горизонтальная nи особенно вертикальная перкуссия которого nболезненная. В зависимости от фазы и стадии заболевания обнаруживают nподвижность зуба I- II степени. Слизистая оболочка в области апекса гиперемирована, отечна. Переходная складка сглажена и nмучительная при пальпации. Могут быть абсцесс в той или иной фазе развития и nколлатеральный отек мягких тканей. Лимфатические узлы также бывают воспалены. nВозможное ухудшение общего состояния.
Рентгенологическая nкартина соответствует картине предварительного хронического периодонтита. Дополнительные nизменения в ней зависят от остроты и длительности воспалительного процесса. Так, nв случае заостренного фиброзного периодонтита периодонтальный nпространство более деформирован – четкое расширение периодонтальной nщели в области апекса, есть очаги размягчения кости.
В случае nобострения гранулематозного периодонтита исчезают четкие контуры уплотненной nкости вокруг гранулем, а костно – мозговые промежутки на ее периферии просветляется.
Рентгенологическая nкартина гранулирующего периодонтита в целом стушована, nоднако контуры просветления более выражены. При обостренного nпериодонтита следует проводить дифференциальную диагностику с острым гнойным nпериодонтитом ( см. табл. 19). Такие анамнестические nданные, как повторность острой симптоматики и быстрое развитие воспаления nвплоть до образования фистулы за короткий срок (за несколько часов ), указывают на обострение хронического периодонтита. Диагноз nподтверждается рентгенологически выявляют периапикальные nизменения. лечения nпериодонтита
Выбор тактики nлечения периодонтита зависит от этиологии и течения патологического процесса n(острый, хронический, обострение хронического), анатомо – топографических nособенностей корней зубов, наличии очага периапикальных nпатологии, а также от общего состояния пациента.
Существующие nметоды лечения периодонтита достаточно условно можно разделить на 4 группы ( табл. 20 ) :
1 ) консервативный – направлен на сохранение анатомической и nфункциональной ценности больного зуба ;
2 ) консервативно n-хирургический – направлен на сохранение основных nфункций зуба. Предполагает удаление части корня или околокорневых тканей, разрушенных nпатологическим процессом, не подлежат лечению ;
3 ) хирургический – удаление больного зуба и патологически nизмененной альвеолярной кости ;
4 ) физическое.
Консервативное nлечение периодонтитов проводят с целью устранения очага инфицирования nпериодонта ( патологически измененных тканей пульпы, дентина, nмикрофлоры корневого канала и микроканальцев ) путем nтщательного инструментального, медикаментозного
обработки nкорневых каналов и их обтурации, что создает условия nдля регенерации тканей периодонта и периапикальных nучастка.
Показаниями к nпроведению хирургического и консервативно -хирургического nметодов неэффективность или невозможность осуществления консервативного лечения nв полном объеме или наличие противопоказаний к его проведению, а именно :
– Больной зуб nявляется причиной острого септического состояния, хронической инфекции и nинтоксикации организма;
– Полное nразрушение коронки зуба, если ее восстановление невозможно ;
– Большие nперфорации стенки корня или дна полости зуба.
РЕНТГЕНОГРАФИИ ПЕРИОДОНТИТА.
Рентгенография nявляется важной составной частью эндодонтической nдиагностики, а высококачественный рентгеновский снимок, выполненный, по nвозможности, способом Langtubus, обладает высокой nинформативностью.
Экспозиция. Сложности выбора правильной nнапряжения, силы тока и экспозиции упоминаются здесь как примеры того, как nизменение плотности и контрастности пленки могут влиять на диагностическое nкачество снимка.
Плотность – это степень потемнения nпленки. Она зависит от длины волны и количества влиял на пленку излучения. Сила nтока определяет величину потока электронов от катода к аноду, и чем поток nбольше за единицу времени, тем большее количество образуется облучения. nПлотность является функцией силы тока и времени. Напряжение, определяя nпроникающую способность излучения, также влияет на плотность пленки. Более nвысокое напряжение дает более короткую длину волны, которая имеет большее nпроницаемостью, чем длинные волны, которые образуются при низком напряжении. Проницаемость nлучей за счет изменения напряжения влияет на количество излучения, достигающего nпленки и степень ее потемнение или плотность.
Контрастность – это различие между nоттенками черного, серого и белого. Изменения контрастности зависят nпрежде всего от изменения напряжения. Пленки, экспонированы при низком nнапряжении ( 60 кВ), дают “короткую шкалу ” nконтрастности с четкими различиями между несколькими оттенками черного, серого nи белого. Снимки, экспонированы при высоком напряжении ( 90 nкВ), через повышенную проницаемость лучей дают ” длинную шкалу ” nконтрастности ( рис. 9). Это дает изображение со значительно nбольшим количеством ступеней серого оттенка и менее четкими различиями. Хотя nинтерпретировать их труднее, пленки, экспонированные при более высоком nнапряжении, позволяют лучше видеть различия между изображениями, повышает nточность диагностики.
Диагностические nданные одного снимка ограничены, поскольку трехмерный объект изображен в nдвухмерной плоскости. Поэтому рекомендуется выполнять снимки в различных nпроекциях. Различают орторадиальний, мезио – эксцентричный или дистально -эксцентрический nснимки.
Рентгеновский nснимок содержит информацию о :
• размеры nкариозных полостей и пломб ,
• объем полости nпульпы ,
• интенсивность nобразования изгородь и третичного дентина ,
• локализации nверхушечного отверстия ,
• наличие nкорневой резорбции ,
• наличие пере nапикальных повреждений ,
• состояние nпародонта ,
• перфорация ,
• разрушенные nзубы.
Для nдиагностики состояния пульпы и верхушечного периодонта рентгенологическое nисследование проводят :
для определения nрабочей длины при обработке корневого канала ,
при подозрении на nVia falsa ,
после окончания nобработки и пломбирования корневого канала.
Важно помнить, что nрентгенограмма представляет собой двухмерное изображение, что в значительной nстепени ограничивает ее диагностическую ценность. К сожалению, слишком часто nпри постановке остаточнорго диагноза клиницисты nполагаются исключительно на данные рентгенографии. Наличие некроза пульпы и nапикального периодонтита часто ( но не всегда ) nсопровождается переапикальнимы и ( или) перерадикулярнимы разрежением на рентгенограмме. Следует nотметить, что пульпит не приводит к появлению рентгенологической симптоматики.
Эта особенность nрентгенографии особенно важна при эндодонтической nдиагностике. Деструкция периапикальных тканей (в nпределах губчатой кости) может не проявляться рентгенологически. До тех пор, пока nв патологический процесс не будет привлечена кортикальная пластинка nальвеолярного отростка, эта деструкция НЕ будет видимая на рентгенограмме. Это nутверждение объясняет появление во время лечения или сразу после его начала не обнаруженного ранее разрежения.
Деструкция кости nприсутствует, но ее не видно. Только когда она достигнет кортикальной кости, она nстановится рентгенологически видимая. Этот фактор также нужно учитывать при nоценке результатов лечения зубов, если они начинают беспокоить пациента после nлечения при отсутствии каких-либо рентгенологических изменений. Деструкция может nначинаться медленно и может разрушить кортикальный слой кости.
