Дифференциальная диагностика пульпитов

Дифференциальная диагностика пульпитов. nДистрофические изменения nв пульпе при общих заболеваниях организма.

 

Классификация пульпитов

Рабочая классификация кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии nУкраинской медицинской стоматологической академии, г. Полтава (базируется на nклассификации Ю.М. Гофунга и М.И. Новика):

I. Острый nпульпит:

1. Травматический:

а) при препарировании кариозной полости:

– без обнажения пульпы;

– с обнажением пульпы;

б) пульпиты при переломе коронки или корня в результате травмы.

2. Гиперемия пульпы.

3. Острый частичный пульпит.

4. Острый общий пульпит.

5. Острый гнойный пульпит.

II. nХронические формы пульпита:

1. Хронический простой.

2. Хронический гипертрофический.

3. Хронический гангренозный.

4. Хронический конкрементозный.

5. Хронический корневой пульпит.

ІІІ. Обострение хронического пульпита;

IV. Некроз и nгангрена пульпы.

V. Атрофия nпульпы.

Классификация пульпитов nКМИ (Урбанович Л.И., Яворская О.С., Киев, 1964 г.) nв изложении Данилевского М.Ф. и соавт., 2003 (в классическом изложении nхронический фиброзный пульпит назван хроническим простым пульпитом, а nобостренного хронического пульпита нет):

I. Острое воспаление пульпы:

1) гиперемия пульпы;

2) острый ограниченный пульпит;

3) острый диффузный пульпит;

4) острый гнойный пульпит;

5) острый травматический пульпит:

а) случайно обнаженный участок пульпы при кариесе без нарушения ее nцелостности;

б) случайно раненная пульпа;

в) обнажение пульпы при переломе коронки зуба.

II. Хроническое воспаление пульпы:

1) хронический фиброзный пульпит;

2) хронический гипертрофический пульпит;

3) хронический гангренозный пульпит;

4) конкрементозный пульпит,

ІІІ. Обостренный хронический пульпит.

ІV. Пульпит, осложненный фокальным периодонтитом (острым, хроническим или nобостренным).

Данная классификация пульпитов отображает локализацию воспалительного nпроцесса, его протяжность, характер экссудата, а также включает усложненные nформы пульпита.

Общая симптоматика пульпита.

Субъективная симптоматика.

Характерным симптомом острого воспаления пульпы является боль:

1) острая, самовольная, возникает без влияния внешних nраздражителей, непоследовательно, внезапно; может быть интенсивной, порывистой, nпульсирующей;

2) от механических, химических и температурных раздражителей, nчто не исчезает после снятия раздражителя, как при кариесе, а сохраняется 1,5 и nбольше минут. Длительность болевого приступа зависит от силы раздражителя, nраспространенности и характера воспалительного очага в пульпе и от реактивных nсил организма. Даже слабые раздражители (едва теплая вода) могут вызывать боль;

3) ночная, самовольная – чаще возникает или nусиливается ночью. Это объясняется преобладанием в ночное время деятельности nпарасимпатической нервной системы перед симпатичной; больной может иметь nбессонницу;

4) приступообразная – характеризуется периодическим nутиханием или
nснижением боли, то есть боль чередуется с безболевыми (светлыми) промежутками. nБолевой приступ может быть коротким, с продленными промежутками или наоборот – nпрерывается короткими межболевыми промежутками (интермиссиями). Это объясняется nпереутомлением нервной системы, адаптацией организма к длительной боли;

5) локализированная – на начальных стадиях воспаления пульпы, nа затем – иррадиирущая по ходу ветвей тройничного нерва. От зубов верхней nчелюсти боль иррадиирует в несколько ближайших здоровых зубов, а также в nвисочный и надбровный (по II ветви) участки. От зубов нижней челюсти боль nраспространяется к виску, уху и затылку (по II и III ветви, зоны сливаются), nвозможная иррадиация в подчелюстной участок. От зубов верхней челюсти боль nможет также распространяться на зубы нижней челюсти и наоборот. В связи с этим nпациент не может точно указать на больной зуб.

Чем меньшая часть пульпы воспалена, тем более короткий nприступ боли. При распространении воспалительного процесса длительность и nинтенсивность болевых нападений нарастают. При начальных стадиях воспаления они nдлятся от нескольких минут до двух часов, а безболевые промежутки (интермисии) n– от нескольких часов до суток.

С нарастанием воспалительного процесса болевые nнападения становятся длиннее, а светлые промежутки сокращаются. С появлением nгнойного экссудата светлые промежутки (интермисии) исчезают, наблюдаются лишь nпериоды послабления боли (ремиссии) и длинные периоды болевого нападения.

Значительная боль развивается при закрытой пульповой nкамере от повышения внутрипульпарного давления.

Боль по природе является субъективным ощущением и определяется nфункциональным состоянием коры головного мозга, которая имеет способность nподавлять, тормозить или усиливать болевые ощущения. У спокойных физиологически nздоровых людей боль при пульпите менее интенсивна и длительна, чем у nослабленных астенических людей с высокой реакцией на болевые раздражения. Имеют nзначение также возраст (дети острее реагируют на боль), пол (мужчины более nнетерпеливы до боли), психоневротические состояния – гнев, экстаз, страх nотвлекают от приступа, а ожидание и страх боли усиливают болевые ощущения.

На воспаление пульпы реагирует весь организм. И.М. Оксман (1957) nуказывает, раздражение пульпы вызывает рефлекторную реакцию других органов и nсистем. В первую очередь нарушается работа сердечно-сосудистой системы: nповышается артериальное давление, изменяется амплитуда пульсового давления, а nтакже уменьшается уровень сахара в крови, повышается количество азота, nускоряется обмен веществ.

Объективная симптоматика.

Объективным симптомом пульпита nявляется наличие анатомического субстрата, то есть кариозной полости, nконкрементов в пульпе, трещины эмали, перелома зуба, пародонтального кармана и nт.д. Однако чаще всего пульпит является осложнением кариозного процесса.

Для дифференциальной диагностики nвоспаления пульпы необходимо осуществить:

1) тщательный опрос с выяснением всех nсубъективных симптомов;

2) осмотр, зондирование, перкуссию;

3) термометрию;

4) рентгенографию;

5) электроодонтометрию.

Осмотр очень важен, если пациент колеблется nв определении больного зуба.

Зондированием устанавливается кариозная полость (возможно, nона и скрытая), оказывается болевая реакция пульпы, а также болезненные точки nна дне кариозной полости или боль по всему дну.

Перкуссия больного и нескольких соседних зубов n(с целью сравнения) необходима для установления больного зуба: часто лишь боль nили чувствительность при перкуссии позволяет его выявить. Она свидетельствует о nраспространенности воспалительного процесса на корневую пульпу и периодонт.

Термометрический nметод базируется на nраздражающем действии воды разной температуры. Чаще всего больная пульпа nреагирует на холодный раздражитель, а при гнойном пульпите – наоборот – на nгорячую воду. Но этот метод груб (вызывает резкую боль) и неточен, потому что nвода, попадая на соседние зубы, растекается по ротовой полости, что утруждает nопределение больного зуба.

Рентгенография дает возможность установить скрытую nкариозную полость, наличие конкрементов в пульпе, толщину надпульпарного слоя nдентина, величину пульповой камеры, ширину каналов, состояние периодонта. nСледовательно, рентгенография часто помогает установить точный диагноз и дает nоснования для выбора метода лечения. Е.В. Боровский (2003) указывает, что nтеперь общепризнанно: при лечении пульпита для объяснения диагноза и выбора nметода лечения обязательно делается рентгеноснимок.

Электроодонтометрия n(ЭОД) – это исследование чувствительных нервных окончаний пульпы при nпомощи электрического тока. Современный метод ЭОД разработал Л.Р. Рубин. Он nпозволяет в комплексе с другими данными точнее установить диагноз, выявить nбольной зуб, определиться в методе, пульпита. Интактный зуб дает реакцию на ток nв пределах 2-6 мкА. Порог возбудимости 20-40 мкА свидетельствует, что nпроцесс, как правило, локализуется в пределах пульпы коронки. При пороге 50-60 nмкА в большинстве случаев пульпа коронки оказывается погибшей. Реакция на nдействие тока в 60-100 мкА свидетельствует о распространении патологического nпроцесса на корневую пульпу. Отсутствие реакции при использовании тока свыше n100 мкА сигнализирует о гибели всей пульпы. Этот метод диагностики не очень nточен и может браться к вниманию только в комплексе с другими данными.

 

Клиническая nкартина острых пульпитов.

Гиперемия пульпы

Гиперемия пульпы – это переходная форма от глубокого nкариеса к острому ограниченному пульпиту. Характеризуется местным нарушением кровообращения, nрасширением сосудов, наполнением их кровью.

Субъективные nданные:

–                                        nжалобы nна ноющую кратковременную (молниеносную) боль, которая возникает самовольно и nдлится 1-2 мин.;

–                                        nболь nчаще подострая, реже – пульсирующая, стреляющая;

–                                        nинтермисии n(безболевые промежутки) длятся 6-12-24 часа; боль от действия разных nраздражителей (термических, химических, механических), после устранения которых nон длится 1-2 мин.;

–                                        nнесильные nболевые приступы могут появляться ночью;

–                                        nвременами nбольные жалуются на ощущение “тяжести” в зубе.

Объективно:

–                                        nимеется nглубокая кариозная полость с тонким слоем околопульпарного дентина на дне;

–                                        nстенки nи дно полости содержат размягченный дентин, слабопигментированный (при остром nперебеге кариеса) или незначительно размягченный и резко пигментированный (при хроническом nперебеге);

–                                        nзондирование nдает ощущение неприятного давления по всему дну и боль в проекции рогов пульпы;

–                                        nпульповая nкамера закрыта;

–                                        nот nхолодного возникает резкая боль, которая длится 1-2 мин.;

–                                        nпоказатель nЭОД в сравнении со здоровым зубом снижен и составляет 10-15 мкА.

Макроскопическая вся пульпа или на отдельных nучастках-светло-розовая. На поверхности видно сосуды, а при ее ранении nвозникает кровотечение.

Гиперемия nпульпы.

1– дистрофия одонтобластов, nпрнлежащих к заместительному дентину;

2– резко расширенные nсосуды.

Микрофотограмма. nОкраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 6,3

 

Дифференционный диагноз проводится с острым глубоким кариесом:

1) при кариесе нет самовольной и ночной боли, а лишь от раздражителей;

2) при кариесе боль исчезает сразу же после снятия раздражителя или через n0,5-1,0 мин.;

3) при кариесе зондирование вызывает умеренную чувствительность по всему nдну, а при пульпите зондирования участков дна полости соответственно проекции nрогов пульпы вызывает резкую боль.

 

n

Диагностические тесты	Диагноз
	Гиперемия пульпы	Острый ограниченный пульпит
Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания	Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки – 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует	Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки – от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы
Характер и глубина кариозной полости. характеристика ее содержимого	Полость а пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией	Глубокая кариозная полость С большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного
Зондирование кариозной полости	Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго)	Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования
Вертикальная перкуссия зуба	Безболезненная	Безболезненная
Температурная проба	Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя	Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей
Электровозбудимость (с дна кариозной полости)	8-12 мкА	15-25 мкА

 

Прогноз: если ликвидировать раздражитель, nкоторый вызывал гиперемию пульпы, то циркуляция крови может возобновиться. nГиперемия не может существовать долго.

Если через 3-4 дня не наступает выздоровления, то состояние гиперемии nпрогрессирует и следующие патогенетические этапы воспаления.

Некоторые научные работники утверждают, что диагноз „гиперемия nпульпы” в клинике не устанавливается, потому что такие изменения можно nобнаружить лишь при морфологическом исследовании, потому они эту форму пульпита nв клинические классификации не включают. Да и достоверность, что больной nобратится к врачу на этой стадии поражения пульпы, незначительная.

Острый ограниченный n(частичный, очаговый)

пульпит

Острый ограниченный n(частичный, очаговый) пульпит – это начальная стадия воспаления, очаг nкоторого локализуется в участке пульпы, что ближайшее размещенная к дну nполости. Чаще всего воспалительный процесс начинается в участке рога пульпы.

Острый очаговый пульпит. Микрофотография. X 40.

 

Субъективно:

–                                        nжалобы nна острый, приступообразный, самовольная боль, которая длится сначала 5-7 мин., nпотом -15-30 мин., впоследствии – до 1 -2 час.;

–                                        nреактивная nболь от химических и температурных раздражителей, длится от 30 мин. до 2-3 nчас., после устранения причины;

–                                        nболевые nприступы чередуются с межболевыми (светлыми) периодами, которые сначала длятся n2-3 час., а затем укорачиваются;

–                                        nболь nлокализована (больной укажет причинный зуб);

–                                        nболь nусиливается ночью;

–                                        nза nхарактером боль ноющая, тягучая, что отличает острый ограниченный пульпит от nгиперемии пульпы.

Объективно:

–                                        nглубокая n(реже – средняя) кариозная полость с нависающими неровными краями, с большим количеством nразмягченного дентина на дне, который легко экскавуется;

–                                        nкариозная nполость не соединена с пульповой камерой;

–                                        nзондирование nдна кариозной полости болезненно в одной точке – проэкции рога пульпы;

–                                        nперкуссия nне болезненная;

–                                        nрезкая nболевая реакция от температурных раздражителей;

–                                        nэлектровозбудимость nпульпы из того бугра, где есть воспалительный процесс, сниженная до 10-15-30 nмкА.

Острый ограниченный пульпит длится недолго – 2-3-5 дней (время зависит от nреактивности организма и собственно пульпы). После этого воспалительный процесс nраспространяется, захватывает всю коронковую пульпу, а затем перемещается на nкорневую (то есть ограниченный пульпит переходит в диффузную форму).

Дифференциальный nдиагноз проводится nиз:

1) гиперемией пульпы;

2) острым диффузным пульпитом;

3) хроническим фиброзным пульпитом;

4) папиллитом.

При хроническом фиброзном nпульпите отсутствует самовольная ночная боль. Характерные болевые приступы nбыли в прошлом. При обследовании часто оказывается открытый рог пульпы, то есть nсоединение кариозной полости с полостью зуба, ЭОД – 20-30 мкА.

При папиллите всегда существует отекший, nгиперемированный десенный сосочек, болезненный и кровоточивый при nпритрагивании. Кариозной полости может не быть, а при ее наличии не находят nпризнаков воспаления пульпы.

Прогноз благоприятен при возобновлении nнормальной циркуляции крови в пульпе и устранении инфильтрата.

Острый диффузный (общий) nпульпит

Острый диффузный n(общий) пульпит nявляется результатом последующего продвижения серозного воспаления пульпы и следствием nпредыдущего очагового воспаления, которое не лечилось. При этом зажигаются nкоронковая и корневая пульпа.

Острый диффузный пульпит.

1 n– ретикулярная дистрофия слоя одонтобластов,

прилежащего к заместительному дентину;

2 – nрезко расширенные сосуды;

3 n– отек;

4 n– лейкоцитарная инфильтрация;

5 n– диапедез эритроцитов.

Микрофотограмма. Окраска гематоксилином. Ув.: об. 3, ок. n10

 

Схема изменений в пульпе nзуба

при остром запущенном или nдиффузном

пульпите: образование nгнойных абсцессов, склонных к слиянию по всей пульпе.

Воспалительный инфильтрат nпоявляется за апексом.

 

Субъективная nсимптоматика:

–                                        nжалобы nна острую, приступообразную, долговременную ноющую боль;

–                                        nболь nвозникает без видимых причин;

–                                        nболь nночная, самовольная, усиливается в лежащем положении;

–                                        nболь nимеет характер невралгических нападений;

–                                        nболь nстреляющая, пульсирующая;

–                                        nбольные nв анамнезе отмечают, что день-два потом зуб болел 10-30 мин., а теперь – nчасами;

–                                        nнаблюдается nдежурство болевого нападения (несколько часов) с безболевыми промежутками n(несколько минут);

–                                        nболь nне локализована, больные часто указывают на другой зуб, или и на другую челюсть n(однако обязательно на той же стороне);

–                                        nиррадиация nболи по ветвям тройничного нерва: от зубов верхней челюсти – в подглазный, nнадглазный, лобный, височный участок, а также по телу верхней и нижней челюстей nна стороне больного зуба, а от зубов нижней челюсти – иррадиация в nподчелюстной, затылочный участок, а также участок уха, по телу верхней и нижней nчелюстей на стороне больного зуба.

Зоны иррадиации боли при пульпите (по И.Г. nЛукомскому).

А – верхние зубы; Б – нижние зубы.

1 – n. infraorbitals (от n. ophtalmicus);

2 – n. maxillaris;

3 – n. mandibularis;

4 – n. occipitalis.

 

Зоны иррадиации пульповой боли от разных зубов по nМихеева и Рубину.

Верхние зубы:

1 – резцы

2  –резцы, nклыки, первый премоляр

3 – премоляры, первый моляр;

4 – первый моляр,

5 – моляры.

Нижние зубы:

6 – моляры,

7 – третий моляр,

8 – также третий моляр,

9 – премоляры, клыки, резцы.

 

Объективно:

–                                        nглубокая nкариозная полость не соединена с полостью зуба, входное отверстие к ней nнебольшое;

–                                        nзондирование nболезненно по всему дну кариозной полости;

–                                        nвертикальная nперкуссия может быть слегка болезненная, что облегчает установление больного nзуба;

–                                        nЭОД n– 20-30-40 мкА из всех бугров.

Дифференциальный nдиагноз необходимо nпроводить из:

1) острым ограниченным пульпитом (см. nпредыдущий материал);

2) острым гнойным пульпитом (см. nследующий материал );

3) острым периодонтитом или nхроническим периодонтитом в стадии заострения;

4) невралгией тройничного нерва;

5) гайморитом;

6) альвеолитом.

Острый периодонтит или заострение nхронического периодонтита имеет:

–                                        nпостоянная nнарастающая боль (через накопление экссудата) без светлых промежутков;

–                                        nрезко nвыраженную перкуторную реакцию причинного зуба;

–                                        nсимптом n”выросшего зуба”;

–                                        nиногда nгиперемия и отек слизистой оболочки в участке проекции верхушки корня, ее боль nпри пальпации;

–                                        nсглаженость nносогубной складки или нарушения конфигурации лица;

–                                        nпациент nчетко указывает на больной зуб;

–                                        nболевая nреакция на температурные раздражители отсутствует;

–                                        nЭОД n– высокие болеее100 мкА.

Для невралгии тройничного нерва nхарактерные:

–                                        nрезкая nприступообразная боль, которая возникает при употреблении еды, разговоре, при nдвижениях мышц лица;

–                                        nотсутствие nболи в ночное время;

–                                        nналичие nинтактных зубов или зубов, подозрительных относительно возможного пульпита;

–                                        nповышена nчувствительность при пальпации кожи в местах выхода черепно-мозговых нервов n(надглазного и подбородочного) из костных отверстий.

Для гайморита характерно:

–                                        nневралгическая nболь с иррадиацией в другие зубы, в затылок;

–                                        nухудшение nсамочувствия, быстрая утомляемость, головная боль;

–                                        nсубфебрильная nтемпература;

–                                        nзатруднено nносовое дыхание, наличие выделений из носа; распирание и ощущение тяжести в nучастке верхнечелюстной пазухи; постоянная ноющая боль умеренной интенсивности, nкоторая не усиливается от действия температурных раздражителей;

–                                        nболь nусиливается при наклоне головы и резком изменении положения тела; боль при nнажатии на лицевую стенку верхней челюсти; изменения на рентгенограмме: nзавуалированная или резко затемнена верхне-челюстная пазуха на соответствующей nстороне.

При альвеолите будут nтакие симптомы:

–         nвсегда nимеется луночка зуба с кровяным сгустком, который распался;

–         nпальпация nдесен в участке лунки резко болезненная;

–         nболь nимеет постоянный характер и не связанный с действием температурных nраздражителей.

Острый гнойный пульпит

Острый гнойный пульпит развивается из острого ограниченного nили диффузного серозного пульпита.

Острый nгнойный пульпит.

1 n– резко расширенные сосуды;

2 n– отек;

3 n– диффузная лейкоцитарная инфильтрации;

4 n– очаги гнойного расплавления ткани пульпы.

Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: nоб. 9, ОК. 10

 

Субъективная симптоматика проявляется жалобами на:

–                                        nсамовольный, nнарастающий, пульсирующий, рвущий, волнообразная боль;

–                                        nиррадиацию nболи по ходу ветвей тройничного нерва;

–                                        nболевые nнападения, которые постепенно нарастают из силой, особенно в ночное время;

–                                        nболь, nкоторая становится непрерывной, особенно в ночное время; периодически он или nслабеет, или становится более интенсивным. Интермисии (исчезновение боли) нет, nа лишь ремиссии (послабление боли);

–                                        nболевая nреакция усиливается от горячего и кое-что стихает от холодного. Шутя этот nсимптом называют „симптомом бутылки”, потому что больной иногда приходит nна прием с бутылкой холодной воды (пытается постоянно держать холодную воду в nроте), которая ослабляет боль;

–                                        nвозможная nи болевая реакция на холод;

–                                        nвозможна nпозитивная перкуторная реакция.

Объективно:

–                                        nглубокая nкариозная полость с размягченным пигментированным дентином на дне, который nлегко снимается экскаватором пластами;

–                                        nповерхностное nзондирование безболезненно;

–                                        nпосле nперфорации дна кариозной полости зондом выходит капля гноя, а затем – кровь;

–                                        nглубокое nзондирование болезненно;

–                                        nпосле nоткрытия полости зуба и выхода гноя болевой приступ стихает;

–                                        nперкуссия nболезненна, что свидетельствует о наличии перифокального

–                                        nпериодонтиту;

–                                        nЭОД n– 40-60 мкА.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить из:

1) острым диффузным пульпитом;

2) острым периодонтитом или хроническим периодонтитом в стадии nобострения;

3) невралгией тройничного нерва;

4) гайморитом;

5) альвеолитом.

Острый травматический nпульпит

Острый травматический пульпит связан с травмой здоровой пульпы.

В зависимости от nстепени нанесенной травмы различают:

а) случайно открыт рог пульпы при препарировании nкариозной полости, без ранения пульпы, возможный также перегрев тканей и nвибрация;

б) случайно ранена пульпа;

в) травма с обнажением пульпы при переломе коронки nзуба.

Случайно открыть рог пульпы можно:

–                     nпри nпрепарировании дна глубокой кариозной полости и перфорации крыши полости зуба nбором, экскаватором;

–                     nпри nплохой фиксации руки врача во время препарирования;

–                     nво nвременных или в только что прорезанных постоянных зубах и даже через 2-3 года nпосле прорезывания при наличии кариозной полости больших размеров и пользовании nборами малых размеров. Чаще всего это бывает в премоляре вблизи щечного рога nили в верхнем и нижнем моляре возле рогов пульпы;

–                     nтравмировать nпульпу можно в случае, когда через боль во время препарирования больной резко nповернет голову;

–                     nпри nнезнании топографии полости зуба, повороте зубов вокруг своей оси.

Первым признаком nобнаженной пульпы nявляется наличие на дне кариозной полости точечного отверстия, окаймленного nбелым предентином, через который просвечивает розовая пульпа. Ни в коем случае nнельзя зондировать этот участок, чтобы не нанести боли или еще больше nтравмировать пульпу. После травмы воспаление развивается не сразу, а лишь через n6 часов в связи с попаданием микроорганизмов.

Случайно nранить пульпу можно инструментом (зондом, бором, и экскаватором),при этому nпульпа всегда инфицируется в следствие попадания инфекции из кариозного nдентина. При поражении в участок перфорации медленно выделяется капля nсерозно-кровяной жидкости.

 

Хронический фиброзный пульпит n(pulpitis chronica fibrosa)

Хронические формы пульпита. Стадийность nхронического пульпита.

1 – глубокий кариес;

2 – фиброзный пульпит;

3 – язвенный пульпит;

4 – корневой пульпит: грануляционный вал по сравнению с язвенным пульпитом (3) nспустился до устья канала (4);

5 – некроз пульпы;

6 – гипертрофический пульпит.

Красным выделены микробные nпроцессы, происходящие в пульпе.

 

Хронический фиброзный nпульпит – это наиболее nчасто встречающаяся форма пульпита, которая является исходом острого пульпита. nУ людей с низкой реактивностью организма иногда хронический фиброзный пульпит nможет возникнуть и без предварительной клинически выраженной острой стадии nвоспаления.

Хронический nфиброзный пульпит.

1 n– слой одонтобластов истончен;

2 n– фиброз коллагеновых волокон;

3 n– гиалиноз стенок сосудов.

Микрофотограмма. Окраска гематоксилином и nэозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

Схема изменений в пульпе зуба при nхроническом фиброзном пульпите: отсутствует прямое сообщение пульпарной камеры с кариозной nполостью,

уменьшение кровеносных сосудов.

Клеточные элементы трансформируются в коллагенновые волокна с nпоследующим фиброзом и реактивными изменениями со стороны

одонтобластов в виде вакуольной дистрофии.

В корневой пульпе изменения незначительные.

 

Пациент предъявляет жалобы на боли от температурных и химических nраздражителей, которые не проходят сразу после устранения причины. Боль может nвозникнуть и от резкой смены температуры. Достаточно часто пациент жалоб не nпредъявляет, и хронический фиброзный пульпит выявляется при осмотре во время nсанации полости рта. Это объясняется тем, что локализация некоторых кариозных nполостей (например, поддесневых) недоступна раздражителям, а также наличием nхорошего дренажа (сообщения с полостью зуба).

Жалобы на самопроизвольную боль при nхронических формах пульпита отсутствуют и возникают лишь при обострении nхроничес­кого процесса.

При осмотре врач обнаруживает глубокую кариозную полость. Полость зуба nвскрыта в одной точке, зондирование которой резко болезненно. Если больной зуб находится под пломбой, то после удаления nпоследней чаще всего удается обнаружить болезненное сообщение с полостью зуба. nУстановлено, что вскрытая точка чаще локализуется nу вестибулярного рога пульпы (63,5 %), реже около орального (24,09 %) или между ними.

В некоторых случаях после некрэктомии nобнаруживается участок более светлого плотного дентина с едва заметной точкой в nцентре, которая не кровоточит, но болезненна при зондировании. Данное состояние nвозможно в зубе, ранее леченном одонтотропными средствами в качестве лечебной nпрокладки.

Зондирование по дентино-эмалевой границе, как правило, без­болезненно, поэтому nнекрэктомию надо проводить, начиная со сте­нок кариозной полости.

Реакция на холод болезненна и не сразу проходит после устранения причины. Зуб может быть изменен в цвете – более тусклый и темный в nсравнении с интактными зубами. Перкуссия зуба безболезненна, но иногда nсравнительная перкуссия помогает определить больной зуб, что можно объяснить nизменением в периодонте (на рентгенограмме они выявляются в 30 % случаев).

Переходная складка без патологии n(исключение составляют дети). ЭОД при хроническом фиброзном пульпите – 35 мкА, nно с интактного бугра может быть в пределах 17-20 мкА.

Хронический фиброзный пульпит nнеобходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом и nхрони­ческим гангренозным пульпитом.

Дифференциальная nдиагностика хронического фиброзного пульпита

и глубокого nкариеса

Общее:

1.                                             nналичие nглубокой кариозной полости;

2.                      nжалобы nна боли от всех видов раздражителей.

Различия:

1.                                             nпри nхроническом фиброзном пульпите болевая реакция на раздражитель исчезает не nсразу после устранения причины, а при глубоком кариесе – в тот же момент;

2.                      nпри nхроническом фиброзном пульпите имеется сообщение с пульповой камерой, nзондирование которого резко болезненно, а при глубоком кариесе дно кариозной nполости плотное, зондиро­вание болезненно равномерно по всему дну и nдентино-эмалевой границе;

3.                      nиз nанамнеза можно выяснить, что при хроническом фиброз­ном пульпите зуб болел nранее, а при глубоком кариесе самопроиз­вольных или ноющих болей не было;

4.                      nпоказатели nЭОД при хроническом фиброзном пульпите – до n35-40 мкА, а при глубоком кариесе – до 12-18 мкА;

5.                      nна nрентгенограмме при хроническом фиброзном пульпите можно выявить сообщение nпульповой камеры с кариозной полостью и иногда nрасширение периодонтальной щели в области верхушки корня, чего не бывает nпри глубоком кариесе.

Дифференциальная nдиагностика хронического фиброзного и хронического

гангренозного nпульпитов

Общее:

1.                      nбессимптомное nтечение в некоторых случаях;

2.                      nболи nот температурных раздражителей;

3.                      nналичие nглубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба.

Различия заключаются в том, что при nхроническом гангренозном пульпите:

1.                                             nкоронка nзуба более темная, чем при хроническом фиброзном пульпите;

сообщение с полостью зуба более широкое;

2.                      nзондирование nдна кариозной полости, перфорационного отверстия и устья корневого канала nбезболезненно или слабо болез­ненно, пульпа не кровоточит;

3.                      nзуб реагирует больше на горячее, чем на холодное, а при nхро­ническом фиброзном nпульпите — на холодное;

4.                      nпоказатели nЭОД при хроническом гангренозном пульпите – 60-100 мкА, а при хроническом nфиброзном пульпите – 35-40 мкА.

Дифференциальная nдиагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости nзуба

 

n

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический фиброзный пульпит	Острый глубокий кариес	Острый ограниченный пульпит
Анамнез заболевания	Наличие в прошлом острой или ноющей длительной боли.	Острой боли в прошлом не было.		Острая боль впервые появились в течение дня.
Характер боли	Ноющая, появляется лишь от раздражителей, ночью отсутствует.	Острая, кратковременная; возникает от раздражителей.		Острая, самопроизвольная приступообразная; усиливается от раздражителей и ночью.
	Боль долго не исчезает после устранения раздражителей.	Боль кратковременная, прекращается сразу после устранения раздражителя.		На протяжении дня бывает несколько кратковременных приступов или приступов с продолжительными ремиссиями.
Данные рентгенографии	Могут быть изменения, которые напоминают деформацию периодонтальной щели.	Изменения в периодонте отсутствуют.

 

Хронический фиброзный nпульпит

в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли, усиливающиеся nот температурных и химических раздражите­лей. Боли периодические, чередуются со n”светлыми” промежутка­ми и чаще nвозникают в вечернее и ночное время. Холод чаще других раздражителей nвызывает длительную болевую реакцию. Характер­на иррадиация боли по ходу ветвей nтройничного нерва.

При осмотре обнаруживается nглубокая кариозная полость или зуб под пломбой. Полость зуба вскрыта в одной nточке. Зондирова­ние пульпы резко болезненно. nПульпа при зондировании кровото­чит. Реакция на холод длительная, боль не nпроходит после устране­ния причины. Перкуссия зуба nможет быть слабо болезненна. Пере­ходная складка без патологий.

На рентгенограмме nв некоторых случаях возможно расширение периодонтальной щели в области nверхушки корня, имеется сооб­щение кариозной полости с полостью зуба. ЭОД = n35—45 мкА.

Хронический фиброзный пульпит в nстадии обострения необхо­димо дифференцировать nс острым очаговым пульпитом, острым диффузным пульпитом, хроническим nгангренозным пульпитом в стадии обострения, острым верхушечным периодонтитом и nхроническим периодонтитом в стадии обострения.

Дифференциальная nдиагностика хронического фиброзного пульпита

в стадии nобострения и острого очагового пульпита

Общее:

1.                        nналичие nглубокой кариозной полости; болезненное зондирование в одной точке;

2.                        nпровоцирование nхолодом длительной ноющей боли;

3.                        nсамопроизвольная nболь со “светлыми” промежутками.

Различия:

1.                                             nналичие nиррадиирующих болей при хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения, nчего не бывает при остром очаговом пульпите;

2.                      nналичие nсамопроизвольных или длительных ноющих болей от различных раздражителей в nпрошлом, а острый очаговый пульпит существует не более 1-2 суток;

3.                      nналичие nболезненного при зондировании сообщения кариозной nполости с полостью зуба, а при остром очаговом пульпите по­лость зуба не nвскрыта (за исключением травматического пульпита);

4.                      nострый nочаговый пульпит встречается у лиц с высокой реактивностью организма, то есть nдостаточно редко;

5.                      nпри nостром очаговом пульпите никогда нет изменений в периапикальных тканях;

6.                      nперкуссия nпри остром очаговом пульпите всегда безболезненна.

Дифференциальная nдиагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и nострого диффузного пульпита

Общее:

1)                                            nжалобы nна самопроизвольную ноющую боль со “светлыми” промежутками, иррадиирующую по ходу ветвей тройничного нерва;

2)                     nдлительную nболь провоцируют химические и температурные раздражители;

3)                     nналичие nглубокой кариозной полости, болезненной при зондировании;

4)                     nперкуссия nможет быть болезненной.

Различия:

1)                nналичие nсамопроизвольных болей в прошлом при хроническом фиброзном пульпите в стадии nобострения. Острый диффузный пульпит может существовать не более 2-14 дней;

2)                nзондирование nпри хроническом фиброзном пульпите в стадии обострения болезненно в одной nточке, полость зуба вскрыта.

При остром диффузном пульпите зондирование болезненно по всему дну nкариозной полости и нет сообщения с полостью зуба;

3)                nпри nостром диффузном пульпите холод может успокоить боль, чего не наблюдается при nхроническом фиброзном пульпите в стадии обострения.

При наличии в полости рта большого количества зубов с осложненным nкариесом врач должен склоняться к диагнозу хронического фиброзного пульпита в nстадии обострения, так как острый диффузный пульпит встречается чаще у людей с nнизким индексом КПУ.

Дифференциальная nдиагностика хронического фиброзного пульпита в стадии обострения и острого или nобострившегося верхушечного периодонтита

Общее:

1)                                  nдлительные nноющие боли;

2)                nзуб nизменен в цвете;

3)                nналичие nглубокой кариозной полости (или зуб под пломбой);

4)                nперкуссия nболезненна.

Различия:

1.                                                                                   nпри пульпите обязательно наличие “светлых” nбезболевых промежутков, nа при острых формах периодонтита боль постоянная, нарастающая во времени;

2.                                         nпри nпульпите боль возникает от температурных раздражителей, чего не бывает при nпериодонтите;

3.                                         nреакция nна перкуссию при обострении хронического фиброзного пульпита выражена слабо, nлишь в сравнении с рядом стоящими здоровыми зубами, а при острых формах nпериодонтита до зуба больно даже дотронуться;

4.                                         nпри nпульпите переходная складка при пальпации безболезненна, а при острых формах nпериодонтита она отечна, гиперемированая, болезненна;

5.                                         nпоказатели ЭОД при любом периодонтите более 100 мкА, что говорит о полной гибели пульпы;

6.                                         nданные рентгенографии также помогают правильно поставить диагноз, при периодонтите в nпериапикальных тканях выявляются деструктивные изменения, за исключением nострого периодонтита в стадии интоксикации.

Хронический гангренозный пульпит

(pulpitis chronica gangraenosa)

Жалобы у пациента при этой форме пульпита nчаще всего отсутствуют, однако могут быть nболи, возникающие от различных раздражителей, nчаще всего от горячего. Характерны боли, появляющиеся при смене nтемператур (при выходе из теплого помещения на холод и наоборот). Иногда nпациента беспокоит неприятный запах из зуба. Из nанамнеза можно выявить, что зуб в прошлом сильно болел, но потом боли nпостепенно стихли. При осмотре чаще всего nобнаруживается глубокая кариозная полость. Цвет зуба имеет сероватый оттенок. nОбычно полость зуба вскрыта достаточно широко. При длительно текущем процессе nзондирование болезненно только в глубоких слоях коронковой пульпы или в глубине nкорневых каналов. Поверхностные слои пульпы грязно-серого цвета, не кровоточат. nДействие температурных раздражителей (особенно тепловых) вызывает медленное nнарастание боли и постепенное ее угасание.

Перкуссия зуба безболезненна. На рентгенограмме в периапикальных тканях часто nобнаруживается расширение периодонтальной щели или резорбция кости с нечеткими nконтурами (при глубоком некрозе пульпы). Электровозбудимость nпульпы снижена до 60-100 мкА.

Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать nс хроническим фиброзным пульпитом (см. дифференциаль­ную диагностику nхронического фиброзного и хронического гангре­нозного пульпитов) и хроническим nверхушечным периодонтитом.

Хронический гангренозный пульпит.

Коронковая часть пульпы представлена бесструктурной nмассой в виде зернистого распада и микроорганизмов.

Микрофотограмма. nОкраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

 

Дифференциальная nдиагностика хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного nпериодонтита

Общее:

1)                nиногда nбессимптомное течение (вне обострения);

2)                nжалобы nна гнилостный запах из кариозной полости;

3)                nбезболезненное nзондирование поверхностных слоев в полости зуба;

4)                nизменения nна рентгенограмме в периапикальных тканях.

Различия  заключаются в том, что при хроническом nверхушечном периодонтите:

1.                                  nиз nанамнеза можно выявить появление припухлости на десне и боль при накусывании на nбольной зуб во время обострения;

2.                nзуб nникогда не реагирует на температурные раздражители;

3.                nпри nосмотре переходной складки можно выявить свищ, рубец от свища или застойную nгиперемию;

4.                nзондирование nбезболезненно на всем протяжении канала, за исключением тех случаев, когда nгрануляции из периодонта врастают в канал, но в этом случае на турунде nобнаруживается ярко алая кровь, что не характерно для гангренозного пульпита;

5.                nгрануляции nпри зондировании менее болезненны, чем сохранившаяся пульпа в канале при nгангренозном пульпите;

6.                nпоказатели nЭОД более 100 мкА.

 

Хронический nгангренозный пульпит в стадии обострения

Больной предъявляет жалобы на самопроизвольные ноющие боли с короткими n”светлыми” промежутками. Иногда боль носит волнообразный характер, nлишь незначительно утихая и вновь усиливаясь. Горячее провоцирует боль, холод nее ненадолго успокаивает. Может появиться боль при накусывании. Из анамнеза выясняется, что зуб болит не первый раз.

При осмотре: зуб изменен в цвете, имеется nглубокая кариозная полость, сообщающаяся довольно широко с полостью зуба. Зондирование поверхностных слоев пульпы безболезненно, пульпа nне кровоточит, цвет ее грязно-серый. Обнаруживается гнилостный запах. nПри зондировании более глубоких слоев коронковой пульпы или устьев корневых nканалов выявляется болезненная реакция. Реак­ция на холод может быть nбезболезненной. Перкуссия зуба болезненна. По nпереходной складке в области больного зуба выявляется гиперемия слизистой nоболочки. ЭОД – 60-100 мкА.

На рентгенограмме могут выявляться изменения в виде nрасши­рения периодонтальной щели или резорбции костной ткани с не­четкими nконтурами.

Хронический гангренозный пульпит в nстадии обострения надо дифференцировать с хроническим nфиброзным пульпитом в стадии обострения (см. дифференциальную диагностику nхронического фиброзного пульпита), острым nдиффузным пульпитом, острым верхушечным периодонтитом и хроническим nверхушечным периодонтитом в стадии обострения.

Дифференциальная nдиагностика хронического гангренозного пульпита

 в стадии обострения и острого диффузного nпульпита

Общее:

1)                                  nналичие nдлительных самопроизвольных ноющих болей почти без “светлых” nпромежутков;

2)                nгорячее nпровоцирует боль, холодное ее успокаивает;

3)                nболезненная nперкуссия.

Различия:

1.                                  nпри nхроническом гангренозном пульпите в стадии обострения из анамнеза выясняется, nчто этот зуб болел и раньше, а при остром диффузном пульпите самопроизвольных nболей в прошлом не было, так как он существует не более двух недель;

2.                nпри гангренозном пульпите имеется сообщение кариозной nполости с полостью зуба, при остром — полость зуба обычно закрыта;

3.                nналичие nизменений в периапикальных тканях на рентгенограмме nпри гангренозном пульпите, чего нет при остром общем пульпите.

Дифференциальная nдиагностика хронического гангренозного пульпита

 в стадии обострения и острого или nобострившегося верхушечного периодонтита

Общее:

1)                                  nналичие nдлительных ноющих болей;

2)                nболь nпри накусывании, болезненная перкуссия;

3)                nимеется nсообщение с полостью зуба, поверхностное зондиро­вание которого безболезненно;

4)                nимеется nгнилостный запах из зуба;

5)                nна nрентгенограмме выявляются изменения в периапикальных тканях.

Различия:

1)                nболи nпри пульпите носят периодический характер, а при острых формах верхушечного периодонтита – нарастающий, без “светлых” nпромежутков;

2)                nнакусывание на зуб при данной форме пульпита не такое nболезненное, nкак при острых формах периодонтита, когда до зуба больно даже nдотронуться, а пальпация переходной складки резко болезненна;

3)                nглубокое зондирование при гангренозном пульпите болезнен­но, а при периодонтите – nбезболезненно;

4)                nвыражена болевая реакция на горячие температурные раздражители при nгангренозном пульпите, а при периодонтите реакции нет;

5)                nпоказатели nЭОД при пульпите до 100 мкА, а при периодонтите – более 100 мкА.

Дифференциально-диагностические nпризнаки

хронического nгангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

n

Признак	Диагноз
	Гангренозный пульпит	Верхушечный периодонтит
Характер боли	Отсутствует или ноющая, возникает от горячего.	Отсутствует, возможно ощущение дискомфорта при накусывании на зуб.
Зондирование	Резко болезненно в устье канала или в его глубине.	При врастании грануляций в канал может быть болезненно. В остальных случаях – безболезненное.
Электровозбудимость пульпы	40-80 мкА	100-120 мкА

 

Дифференциально-диагностические nпризнаки хронических форм пульпита

n

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический фиброзный пульпит	Гипертрофический пульпит	Гангренозный пульпит
Состояние дна кариозной полости	Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен.	Полость зуба открытая, значительных размеров, заполненная разросшимся “полипом” пульпы.	Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта.
Реакция на зондирование	Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости зуба.	Зондирование “полипа” мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости зуба резко болезненна.	Поверхностное – безболезненное, глубокое –болезненное, пульпа может кровоточить.
Реакция на температурные раздражители	Медленно нарастающая боль от горячего или холодного, в особенности при чередовании раздражителей.	Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя.	Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на чередование холодный – горячий.
Перкуссия	Безболезненная.	Безболезненная, при механическом раздражении “полипа” возможна болезненность.	Иногда слабо болезненна.
Электровозбудимость пульпы	20-40 мкА.	20-40 мкА.	40-80 мкА.
Рентгенологическое исследование	Может быть незначительная деформация периодонтальной щели в области верхушки корня зуба.	Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у верхушки.	В 50 % случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем протяжении.

 

 

Хронический nгипертрофический пульпит

(pulpitis chronica hypertrophic)

Хронический гипертрофический пульпит nимеет две клинические формы: гранулирующую (разрастание грануляционной ткани из полости зуба в кариозную полость) и полип nпульпы – более поздняя стадия течения заболевания, когда разросшаяся nткань пульпы покрывается ротовым эпителием. Эпителиальные клетки переносятся с nдесны, покрывают всю поверхность выбухающей пульпы и плотно с ней спаиваются.

Хронический nгипертрофический пульпит.

1 n– полость зуба заполнена полипозным разрастанием nпульпы;

2 n– в грануляционной ткани очаги мелкоклеточной инфильтрации;

3 n– верхушка полипа покрыта многослойным плоским эпителием.

Микрофотограмма. nОкраска гематоксилином и эозином. У в.: об. 6,3, ок. 10

 

 

Схема изменений в пульпе зуба при nхроническом гипертрофическом пульпите: наличие прямого

широкого сообщения пульпарной камеры с nкариозной полостью, грануляционная ткань через него nвыступает из полости зуба, образовавшийся полип покрыт nмногослойным эпителием.

Сосуды расширены, в подлежащей

пульпе микроабсцессы, дентикли, nсреди клеток эозинофилы и лимфоциты

 

Больной предъявляет жалобы на кровоточивость из зуба при жевании, боль nпри попадании в зуб жесткой пищи. Иногда пациента беспокоит внешний вид зуба, из кариозной полости которого “что-то nвыбухает”.

При осмотре определяется кариозная полость, nчастично или полностью заполненная разросшейся тканью. При грануляционной форме nцвет ткани ярко-красный, обнаруживается кровоточивость при легком зондировании, nумеренная болезненность. Полип пульпы имеет бледно-розовый цвет (цвет nнормальной слизистой), при зондировании кровоточивость отсутствует, nболезненность слабая, консистенция полипа плотная. На стороне больного зуба nвыявляются обильные зубные отло­жения, так как пациент щадит эту сторону при nжевании. Реакция на температурные раздражители выражена слабо. На рентгенограмме изменений в периапикальных тканях, nкак правило, не обнаруживается.

Хронический гипертрофический пульпит nчаще встречается у детей и подростков.

Хронический гипертрофический пульпит nнеобходимо дифференцировать с разрастанием nдесневого сосочка и с разросшимися грануляциями из перфорации дна полости зуба.

Дифференциальная nдиагностика хронического гипертрофического пульпита и разрастания nдесневого сосочка

Общее

1.                      nдля nэтих заболеваний является внешний вид кариозной nполости, заполненной разросшейся тканью, зондирование которой вызывает nкровотечение и слабую болезненность (за исключением полипа пульпы).

Различия:

1.                                             nразросшийся nдесневой сосочек можно вытеснить инструментом или ватным шариком из кариозной nполости и обнаружить его связь с межзубной десной, а гипертрофическая пульпа nразрастается из перфорационного отверстия крыши полости зуба;

2.                      nна nрентгенограмме при пульпите можно увидеть сообщение кариозной полости с nполостью зуба.

Дифференциальная nдиагностика хронического гипертрофического пульпита и nразросшихся грануляций из перфорации дна полости зуба (би- или трифуркации)

Общее:

1)                                  nкариозная nполость заполнена грануляционной тканью;

2)                nпри nзондировании грануляций возникает кровотечение.

Различия:

1)                                  nзондирование в области перфорации менее болезненно n(подобно уколу в десну), чем при хроническом гипертрофическом пульпите;

2)                nуровень nперфорации чаще всего находится ниже шейки зуба, а при гипертрофическом nпульпите — выше (на уровне крыши пульповой камеры);

3)                nпри nразрастании грануляционной ткани из бифуркации (три­фуркации) при наличии в nданной области перфорации, как прави­ло, выявляется осложненная форма кариеса на nразных этапах лече­ния. При частичной некрэктомии обнаруживаются устья каналов nранее пломбированные или пустые;

4)                nна nрентгенограмме определяется сообщение полости зуба с периодонтом би- или трифуркации и разрежение костной nткани в этой области, а при гипертрофическом пульпите изменений в пери-одонте nне выявляется;

5)                nпоказатели nЭОД с бугров при пульпите менее, а при периодонтите более 100 мкА.

Хронический конкрементозный пульпит

(Pulpitis chronica nconcrementosa)

Причиной этой формы nпульпита являются дентиклы или петри-фикаты, которые образуются в ткани пульпы nвследствие активного процесса кальцификации. Дентиклы – это специфические nобразования различной формы и величины, которые отличаются по местоположению: nсвободнолежащие, расположенные в самой цульпе; пристеночные, связанные со nстенкой дентина; интерстициальные, расположенные в самом дентине.

По генезу и структуре nдентиклы делятся на высокоорганизованные и низкоорганизованные: первые состоят nиз канализированного, вторые из неканализированного дентина. В центральной nчасти дентиклей находится участок более минерализованной ткани, так называемое nядро аморфных минеральных солей.

Относительно генеза nдентиклов мы придерживаемся точки зрения наиболее распространенной в nспециальной литературе последних лет. Ядром дентиклов служит участок некроза nили деструкции ткани пульпы, куда откладываются минеральные соли. Вокруг ядра nвпоследствии образуется дентиноподобная ткань. Образование свободнолежащих nдентиклов происходит за счет малодифференцированных клеток, расположенных в nадвентиции сосудов. Последние под влиянием того или иного раздражителя nпролиферируют, превращаясь в дентинообразующие клетки. Если при этом nдифференцировка этих клеток останавливается на стадии преодонтобластов, то как nпродукт их деятельности возникает низкоорганизованный дентикл. Если же они nдостигают в процессе дифференцировки стадии одонтобластов, возникают nвысокоорганизованные канализированные дентиклы.

Образование петрификатов nсвязано с нарушением обменных и микроциркуляторных процессов в ткани пульпы и nдолжно быть отнесено к явлениям известковой дистрофии. Чаще отложение солей nнаблюдается вдоль крупных сосудов и нервных пучков, проходящих в корневой nпульпе. Однако очаги минерализации могут встречаться и в других участках nпульпы. Конкременты наиболее часто выявляются в жевательных зубах у лиц в nвозрасте старше 40 лет. Эти образования вызывают постоянное раздражение nнервного аппарата и ткани пульпы, приводя к хроническому воспалению. Наличие nдентиклов может быть как причиной, так и следствием Дистрофических изменений в nпульпе.

Диагностика nконкрементозного пульпита затруднена.

Больные жалуются на nсамопроизвольную приступообразную острую боль, иррадиирущую по ходу ветвей nтройничного нерва. Характерна ночная боль. Конкрементозный пульпит клинически nсходен с невралгией тройничного нерва, поэтому дифференциальная Диагностика nдолжна проводиться особенно тщательно. Болевой приступ чаще появляется ночью и nон продолжительнее, чем при невралгии. От боли при невралгии эта боль nотличается интенсивностью и медленной, постепенной (на протяжении месяцев и nлет), нарастающей частотой приступов. Во время приступов отсутствуют признаки nраздражения вегетативной нервной системы, свойственные невралгии ветвей nтройничного нерва. Хотя при невралгии тройничного нерва зуб с наличием nконкрементов иногда может быть курковой зоной. Перкуссия такого зуба может nпровоцировать появление приступообразной боли.

Основные nдифференциально-диагностические признаки конкрементозного пульпита и невралгии nтройничного нерва приведены в табл.

 

Основные nдифференциально-диагностические признаки хронического конкрементозного пульпита

n

Клинические признаки	Диагноз
	Хронический конкрементозный пульпит	Невралгия тройничного нерва
Боль	Медленно нарастающая иррадиирующая самопроизвольная боль, длительные приступы боли, чаще ночью, может провоцироваться термическими раздражителями.	Внезапно возникающая кратковременная иррадиирущая самопроизвольная боль, резкая, чаще в определенные часы суток. Боль возникает при прикосновении к коже лица, слизистой оболочке полости рта, разговоре (т.е. к курковым зонам).
Электровозбудимость	40-60 мкА	Не изменена
Реакция на перкуссию	Слабо болезненна при сравнении с реакцией здоровых зубов.	Отсутствует.
Рентгенологические изменения	В полости зуба видны дентиклы, облитерация полости зуба, корневых каналов.	Рентгенологические изменения в интактных зубах отсутствуют.

 

Часто конкрементозный nпульпит возникает в зубах с повышенной стираемостью твердых тканей, либо в nзубах, леченных в прошлом по поводу кариеса. Иногда конкрементозный пульпит nобнаруживается у лиц, страдающих пародонтозом. Возможно развитие такого nвоспаления пульпы и в интактных зубах. Важным диагностическим признаком nконкрементозного пульпита является слабо выраженная болезненная реакция такого nзуба на перкуссию. В связи с этим целесообразно проводить сравнительную nперкуссию с заведомо здоровым зубом. Иногда резкая смена положения головы может nвызвать появление приступообразной боли. Окончательный диагноз подтверждается nданными рентгенологического исследования, определяющими наличие дентикла.

При патологоанатомическом nисследовании в ткани пульпы определяются дентиклы или петрификаты. Их nлокализация, количество, форма и величина разнообразны. Ткань пульпы находится nВ состоянии различной степени выраженности дистрофических изменений. nНаблюдается вакуолизация одонтобластов, сетчатая дистрофия пульпы, гиалиноз и nочаги петрификации с явлениями хронического воспаления (рис.).

 

Хронический nконкрементозный пульпит.

1 – слой одонтобластов истончен;

2 – ретикулярная дистрофия пульпы;

3 – петрификаты разной формы и величины, nинтенсивно окрашенные гематоксилином, расположенные по ходу сосуда.

Микрофотограмма. nОкраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

ОБОСТРИВШИЙСЯ ХРОНИЧЕСКИЙ nПУЛЬПИТ

Каждая форма хронического nпульпита может обостряться. Наиболее склонны к обострению хронический фиброзный nпульпит, протекающий при закрытой полости зуба, реже обостряется гангренозный nпульпит. Признаком обострения является появление самопроизвольной nболи, усиливающейся ночью и от различных раздражителей. Такая форма пульпита nошибочно диагностируется как острый пуль­пит, что может привести к nнеправильному выбору метода лечения. В постановке диагноза большую роль играет nанамнез, длительность заболевания, данные объективного исследования – состояние nдна кариозной полости, свода полости зуба, зондирование, данные термометрии, nэлектрометрии. Электровозбудимость пульпы снижена до 60-80 мкА. nРентгенологически можно выявить деформацию или расширение периодонтальной щели nв области верхушки.

 

Схема nизменений в пульпе зуба при обострении хронического пульпита:

А – частичная гибель коронковой пульпы, на nфоне

инфильтрации образование гнойных абсцессов, nсклонных к слиянию

в коронковой и корневой пульпе.

В – воспалительный инфильтрат

появляется за апексом.

Дифференциальная диагностика nобострившегося хронического пульпита приведена в табл.

 

Дифференциальная nдиагностика обострившегося хронического пульпита

n

Симптомы	Диагноз
	Обострившийся хронический пульпит	Острый диффузный пульпит	Обострившийся хронический периодонтит
Характер боли	Приступообразная, иррадиирующая, усиливающаяся от термических раздражителей.	Самопроизвольная, приступообразная, усиливающаяся ночью от холодного, иррадиирующая.	Постоянная, ноющая, усиливающаяся при накусывании на зуб
Продолжительность заболевания	Острый период 1-2 дня. В анамнезе –острый пульпит 6-12 мес назад.	Зуб болит 2-3 сут В анамнезе – не болел.	3-5 дней, в анамнезе острая боль 1-2 года назад.
Зондирование кариозной полости	Болезненно по всему дну, резко болезненно в области вскрытого рога пульпы.	Болезненно по всему дну.	Безболезненно.
Слизистая оболочка десны	Не изменена.	Не изменена.	Гиперемированная, отечна, болезненна при пальпации.
Электровозбудимость	60-80 мкА	25-40 мкА	100-150 мкА
Рентгенологическое исследование.	Незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки.	Без патологических изменений.	Деформация или деструкция периодонтальной щели в зависимости от формы периодонтита.

 

Патологоанатомическая nкартина обострившегося хронического пульпита опреде­ляется той формой, которая nпредшествовала его развитию. В ткани пульпы на фоне хронического воспаления nобнаруживаются кровоизлияния, очаги лейкоцитарной инфильтрации и гнойного nрасплавления, прогрессируют деструктивные изменения тканевых элементов пульпы. nЧасто гнойный процесс разрушает соединительнотканный барьер, ограничивающий nжизнеспособную пульпу от зоны некроза, в результате чего гнойно-некротический nпроцесс распространяется на пульпу корня зуба с развитием перифокальной реакции nв периодонте (рис.).

Обострившийся хронический пульпит.

1 – отек в слое одонтобластов, прилежашем к заместительному дентину;

2 n– сосуды резко расширены, nзаполнены, кровью;

3 n– кровоизлияния;

4 n– лейкоцитарная инфильтрация.

Микрофотограмма. nОкраска гематоксилином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

 

ПУЛЬПИТ, ОСЛОЖНЕННЫЙ

ПЕРИОДОНТИТОМ (острым, nхроническим или обострившимся)

Пульпит на определенной nстадии своего развития может осложняться различными формами периодонтита. Чаще осложняется nострый диффузный пульпит, гнойный пульпит.

1. При пульпите, nосложненном острым периодонтитом, основными жалобами являются: иррадиирующая nболь, возникающая произвольно и усиливающаяся от различных раздражителей, nособенно ночью; боль имеет нарастающий, пульсирующий характер, усиливается при nнакусывании на зуб; светлые промежутки между болевыми приступами почти nотсутствуют.

Объективное исследование nвыявляет в зубе кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. При nраскрытии полости зуба обнаруживают воспаленную пульпу, кровоточащую и очень nболез­ненную при зондировании. Перкуссия этого зуба резко положительна. Мягкие nткани, окружающие зуб, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, nпереходная складка сглажена. Рентгенологически – патологические изменения в nпериодонте отсутствуют. Такое сочетание клинических признаков обычно nнаблюдается при пульпите, осложненном острым фокальным периодонтитом.

2. Пульпит, осложненный nобострившимся периодонтитом, по клиническим проявлениям подобен пульпиту, nосложненному острым периодонтитом. Но для пульпита, осложненного обострившимся nпериодонтитом, характерны более выраженные жалобы общего характера. Больные nжалуются на недомогание, слабость, головную боль, возможна субфебрильная nтемпература, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, nасимметрия лица, обусловленная коллатеральным отеком окружающих мягких тканей. nРентгенологически наблюдаются патологические изменения в периапикальных тканях, nкоторые характеризуются расширением и деструкцией или деформацией nпериодонтальной щели в зависимости от формы обострившегося хронического nпериодонтита, осложняющего течение пульпита.

3. Пульпит, осложненный nхроническим периодонтитом. Хронический периодонтит (фиброзный, гранулирующий nили гранулематозный) чаще осложняет течение хронического пульпита. При этом nклинически превалируют явления пульпита, а проявления хронического периодонтита nхарактеризуются незначительной болезненностью тканей периодонта при перкуссии и nизменениями в области периапикальных тканей, что выявляется рентгенографически.

Осложненный периодонтитом nвоспалительный процесс в пульпе часто наблюдается у детей в возрасте 6-9 лет во nвременных зубах с несформированными корнями или в период рассасывания корней nвременных зубов.

Сочетаемое течение воспалительного nпроцесса в тканях пульпы и периодонта свидетельствует о низкой сопротивляемости nорганизма к инфекции и нарушении иммунитета.

Состояние после полного или nчастичного удаления пульпы

Диагноз “состояние после полного nудаления пульпы” ставится в том случае, если пациент обратился к nстоматологу по поводу выпадения пломбы в ранее депульпированном зубе; зуб не nбеспокоит, герметизм каналов не нарушен, перкуссия безболезненна, переходная складка в области данного зуба без патологии, nна рентгенограмме изменений в периодонте не обнаруживается. Если хотя бы nодин из перечисленных признаков сомнителен (нарушен герметизм каналов, слабая nболезненность при перкуссии, гиперемия переходной складки), то необходимо nсделать рентгеновский снимок для уточнения состояния каналов и периодонта, nпосле чего диагноз ставится по состоянию периапикальных тканей зуба.

Диагноз состояние после частичного nудаления пульпы” ставится в случае, если зуб был лечен методом витальной ампутации n(например в детском возрасте во время формирования корней) и данные ЭОД nподтверждают жизнеспособность корневой пульпы, на рентгенограмме изменений в nпериапикальных тканях нет.

При лечении пульпита врач nрешает такие задачи:

1) устранение болевого синдрома

2) ликвидация очага воспаления;

3) стимуляция процессов заживления и nдентинообразования (при лечении пульпитов биологическим методом);

4) сохранение тканей периодонта от nповреждений с целью предупреждения развития периодонтита;

5) возобновление целостности, формы и nфункции зуба как органа.

Существующие методы nлечения пульпита можно разделить на:

–         nконсервативные,

–         nхирургические,

–         nконсервативно-хирургические.

Биологический n(консервативный) метод лечения пульпита на­правлен на снятие воспаления в пульпе с помощью nлекарственных препаратов и методов физиотерапии без последующего удаления nсосудисто-нервного пучка, либо частичное удаление пульпы под анестезией с nпоследующим сохранением оставшейся ее части (методы витальной и глубокой nвитальной ампутации).

Хирургические nметоды лечения пульпита (витальной и девитальной экстирпации) направлены на удаление пульпы под nанесте­\зией или после ее девитализации.

Биологический метод лечения nпульпита

Биологический метод nлечения пульпита – nэто метод, направленный на полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии.

Сохранить жизнеспособность всей nпульпы можно при обратимых формах ее nвоспаления.

Существуют показания для выбора этого метода:

1. Острый очаговый пульпит.

2. Случайное обнажение интактной пульпы nпри препарировании кариозной полости или зуба под коронку, отломе коронки зуба nпри травме. В последнем случае необходимо убедиться по данным ЭОД, что не nпроизошел полный разрыв сосудисто-нервного пучка в области верхушки корня.

3. Хронический фиброзный пульпит при nпоказателях ЭОД не более 25 мкА и при отсутствии в анамнезе данных об nобострении данной формы пульпита.

4. Низкая nинтенсивность кариеса (не более 7 и превалирует константа П – пломба).

5. Молодой возраст (до 28 лет) и отсутствие nтяжелых сопутствующих хронических заболеваний, а также острых респираторных nзаболеваний накануне и во время лечения.

6. Отсутствие nизменений на рентгенограмме в области верхушки корня.

7. Отсутствие аллергических реакций на nприменяемые лекарственные препараты.

8. Зуб не подлежит протезированию.

9. Кариозная полость не должна nлокализоваться в пришеечной области, так как в этом случае воспаление nкоронковой пульпы может быстро перейти на nкорневую, а также очень сложно технически выполнить данный метод лечения nиз-за близости десневого края и относительно малой глубины кариозной полости nдля наложения многослойных прокладок.

А n– схема непрямого покрытия пульпы лечебной пастой;

Б n– схема прямого покрытия пульпы лечебной пастой.

1 n– лечебная паста из гидро­окиси кальция;

2 n– пломба (временная или постоянная).

К хирургическим методам лечения пульпитов принадлежат: витальная ампутация и экстирпация, nдевитальная ампутация и экстирпация и комбинированные методы.

Витальная ампутация, или витальная пульпотомия – разновидность биологического nметода лечения пульпита, при котором хранят жизнеспособность корневой пульпы nдля профилактики одонтогенных очагов и сенсибилизации организма из возле nверхушечного участка. Обоснованием использования витальной ампутации являются nгистологические особенности строения корневой пульпы, которое, имея малый nклеточный состав и большое количество коллагеновых волокон, стойкая к разным nраздражителям (микробы, токсины, лекарственные вещества).

Показания к применению витальной ампутации по сравнению с биологическим методом nболее расширенные. Этот метод можно применить при тех же формах пульпита, а nтакже при:

1) любой локализации кариозной полости;

2) остром диффузном пульпите, если реакция со стороны периодонта слабо nвыраженная;

3) хроническом фиброзном пульпите;

4) хроническом гипертрофическом пульпите;

5) ЭОД до40мкА;

6) наличии хронического заболевания слизистой оболочки полости рта;

7) остром и хроническом пульпите временных зубов в период резорбции nкорней и постоянных зубов с реформированными корнями;

8) неэффективности биологического метода лечения пульпита.

Противопоказаний также меньше, но, в отличие от nбиологического метода  пульпотомию не рекомендуется осуществлять в nоднокорневых зубах, потому что у них нет четкого разграничения между коронковой nи корневой пульпой.

Метод базируется на способности nкорневой пульпы к пластическим и репаративным процессам.

Он предусматривает удаление воспалительной коронковой и устьевой пульпы и nсохранения корневой пульпы, для nкоторой создаются необходимые условия для возобновления нормальной nжизнедеятельности.

Схема пломбирования зуба после пульпотомии.

1 n– культя корневой пульпы;

2 n– лечебная паста на корневой культе пульпы;

3 n– изолирующая прокладка;

4 n– постоянная пломба каналов и вход в каналы был доступным.

 

Витальная экстирпация, или nвитальная пульпэктомия (удаление пульпы под анестезией) среди методов полного исключения пульпы nявляется самой прогрессивной. Этот метод лечения при правильном выполнении дает nнаименьший процент осложнений.

Преимущества витальной nэкстирпации:

а) отсутствие токсичного действия на nткани периодонта препаратов мышьяка;

б) лечение осуществляется в один nсеанс;

в) манипуляции в зубе не болезненны.

Недостатки метода:

а) риск осложнений при проведении nанестезии (непереносимость анестетика, действие вазоконстриктора, nвнутрисосудистое введение и др.);

б) кровотечение из канала, которое nможет возникнуть при отрыве сосудисто-нервного пучка от тканей периодонта;

в) отсутствие реакций пациента во nвремя эндодонтических манипуляций;

г) возникновение боли при накусывании nв результате образования гематомы в периапикальном участке или выведения nпломбировочного материала за верхушку корня.

д) развитие остаточного корневого nпульпита, потому что пульпа изымается лишь из макроканала, а в микроканалах она nможет оставаться живой.

Показания к nвитальной экстирпации:

1) все тотальные формы пульпитов: nострый диффузный, острый гнойный, острый травматический с ранением пульпы, nхронический фиброзный (поздняя форма), хронический гангренозный, хронический nгипертрофический, хронический конкрементозный;

2) ретроградный и исходный пульпиты, nпульпит, усложненный фокальным периодонтитом, заострение хронического пульпита;

3) пульпит, усложненный nпериодонтитом, лимфаденитом;

4) пульпиты, которые лечились nбиологическими методами, но возникло осложнение;

5) в случаях, когда диагноз n”позволяет” применять биологические методы лечения, но есть другие nпротивопоказания, то есть пульпит любой формы при наличии соматических nзаболеваний;

6) при локализации кариозной полости nв пришеечном участке или в цементе корня зуба;

7) интактные зубы, которые необходимо nдепульпировать по ортопедическими или ортодонтическими показаниями;

8) при лечении зубов, которые будут nопорными под мостовидные протезы;

9) генерализованный пародонтит II и nIII степеней тяжести, особенно перед хирургическим вмешательством.

Противопоказания nк методу витальной экстирпации.

1) непереносимость анестетиков;

2) тяжелое соматическое состояние nбольного, преклонный возраст;

3) у больных с нарушенной психикой;

4) в последние и в первые (если есть nугроза выкидыша) недели беременности;

5) у больных с вирусными и nбактериальными инфекциями СОПР и носоглотки;

6) временные и постоянные зубы у nдетей с незавершенным формированием корней;

7) анатомические особенности корней n(искривление, загиб) некоторых групп зубов.

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД nЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Этот метод лечения nпредставляет собой сочетание пульпотомии и пульпэктомии.

Показаниями к nприменению nэтого метода являются такие формы воспаления пульпы:

–                                             nострый диффузный пульпит,

–                                             nхронический фиброзный пульпит,

–                                             nхронический гипертрофический,

–                                             nхронический конкрементозный пульпит,

которые развились в nмногокорневых зубах с различной степенью проходимости корневых каналов. При nлечении пульпита в таких зубах вы­полняют все этапы метода девитальной nэкстирпации.

 

Комбинированный nметод лечения пульпита.

1 n– корневая пломба;

2 n– мумифицирующая паста;

3 n– пломба;

4 n– корневая пульпа.

 

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ nПРИ nЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ.

Лечение зубов с nвоспаленной пульпой представляет собой ответ­ственную и достаточно сложную nпроцедуру, состоящую из различ­ных методов лечения, выполнение которых должно nпроводиться со строгим соблюдением этапов лечения.

На каждом этапе выполняют nопределенные процедуры с использованием различных специальных инструментов, nаппаратов, медикаментозных средств, рациональных приемов лечения. Иногда nвозникают ситуации неверного использования тех или иных медикаментов, nинструментов, проведения опертивного вмешательства. Эти ситуации могут nвозникать как в связи с недостаточным профессиональным опытом специалиста, так nи при нарушении технологий выполнения отдельных манипуляций, малым арсеналом в nлечебных учреждениях современной аппаратуры, инструментария, медицинских nпрепаратов и лекарственных средств. Таким образом, при лечении пульпита может nвозникнуть ряд ошибок и осложнений, связанных как с методами и этапами лечения, nтак и оснащенностью рабочего места и профессиональной подготовкой медицинского nперсонала.

Все ошибки и осложнения, nвозникающие при лечении пульпита, условно можно объединить в несколько групп:

1-я группа – ошибки при nдиагностике пульпита, дифференциации его с другими заболеваниями и выборе nметода лечения;

2-я группа – ошибки и nосложнения при проведении обезболивания;

3-я группа – ошибки и nосложнения при выполнении биологического метода лечения;

4-я группа – ошибки и nосложнения в процессе выполнения витальной ампутации и экстирпации;

5-я группа – ошибки и nосложнения при выборе и выполнении девитальных методов лечения;

6-я группа – осложнения, nвозникающие в отдаленные сроки после лечения пульпита.

 

 

Литература:

1.                 nДиагностика и дифференциальная диагностика кариеса nзубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. Михальченко, Л.И. nРукавишникова, Н.Н.Триголос ] – М.: АОр «НПП «Джангар», 2006. – 104 с.

2.                 nПротоколи nнадання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, nзаслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ – «Світ сучасної стоматології», 2005. – n506 с.

3.                 nТерапевтическая nстоматология / [Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; nпод ред. Е.В. Боровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», n1997. – 544 с.

4.                 nТерапевтична nстоматологія / [A.К. Ніколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за ред. проф. А. nК. Ніколішина. — Т. І. — Полтава: “Дивосвіт”, 2005. — 392 с.

5.                 nТерапевтична стоматологія: Підручник. / [М.Ф. nДанилевський, А.В. Борисенко, nА.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. – К.: Здоров’я, 2004. – Т. 2. – 400 с.

Материал подготовила

ассистент кафедры

канд. мед. наук Бойцанюк С.И.