Лекция 3 рус

Симптомы при заболеваниях органов дыхания на основе аускультации легких

 

 

Аускультация,

 как и перкуссия, проводится по опре­деленному плану: стетоскоп или фонендоскоп ставят в строго симметричных точках правой и левой половин грудной клетки. Выслушивание начинают сначала спереди и сверху в надключичной и подключичной областях и постепенно переме­щают стетоскоп вниз и в стороны. Затем в той же последовательности выслушивают легкие сзади и в подмышечных обла­стях. Для увеличения выслушиваемой поверхности межлопа­точного пространства больной по просьбе врача скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника, а для удобства выслушивания подмышечных областей поднимает руки вверх и ладони закладывает за голову. Выслушивать больного можно в любом его положении, но лучше, если он сидит на табурете с положенными на колени руками. Выслушивать больного можно и в положении его стоя, но при этом нужно помнить, что глубокое дыхание вследствие гипервентиляции может вызвать головокружение, а иногда и обморок. Поэтому, а также для обеспечения более плотного прижатия стетоскопа к коже, особенно при выслушивании твердым стетоскопом, больного всегда нужно поддерживать свободной рукой с противоположной стороны.

При аускультации легких сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания, оценивают их характер, продолжительность, силу (громкость), а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).

В первую очередь обращают внимание на так называемые основные дыхательные шумы — везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью, и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание, выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов.

При развитии патологического процесса в дыхательных пу­тях, в альвеолярной легочной ткани или в плевральных листках наряду с основными дыхательными шумами в фазе вдоха и выдоха могут прослушиваться дополнительные, или побочные, дыхательные шумы — хрипы, крепитация и шум трения плевры. На эти побочные дыхательные шумы нужно обращать внима­ние только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы лучше выслу­шивать при дыхании больного через нос при закрытом рте, а побочные —при более глубоком дыхании через открытый рот.

Везикулярное дыхание Дыхательный шум, носящий название везикулярного дыхания, возникает в результате колебания эластических элементов альвеолярных стенок в момент наполнения альвеол воздухом в фазе вдоха. Заполнение всех альвеол воздухом при вдохе происходит последовательно. Поэтому суммация огромного количества звуков при колебании альвеолярных стенок дает продолжительный мягкий дующий шум, который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха, постепенно усиливаясь. Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы «ф» в момент вдыхания воздуха или при питье чая из блюдца и присасывании жидкости губами. Колебание альвеолярных стенок продолжа­ется и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети фазы выдоха, так как в результате понижения напряжения альвеолярных стенок колебания их эластических элементов быстро гаснут. В физиологических условиях везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра латеральнее окологрудинной линии, а также в аксиллярных областях и ниже углов лопаток, т. е. там, где в грудной полости располагается наибольшая масса легочной ткани. В области верхушек и в самых нижних отделах легких, где легочной ткани меньше, везикулярное дыхание слабое. Кроме того, при проведении сравнительной аускультации нужно иметь в виду, что справа выдох несколько громче и продолжительнее, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху, более короткому и широкому. Над правой верхушкой дыхательный шум иногда становится бронховезикулярным, или смешанным, вследствие более повер­хностного и горизонтального расположения правого верхушеч­ного бронха.

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может изменяться в сторону как ослабления, так и усиления. Эти изменения бывают физиологическими и патоло­гическими.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки за счет чрез­мерного развития ее мышц или повышенного отложения жира в подкожной жировой клетчатке. Физиологическое усиление вези­кулярного дыхания отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой, преимущественно астенического телосложе­ния, со слаборазвитыми мышцами и подкожным жировым слоем. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей с более тонкой стенкой грудной клетки, хорошей эластичностью альвеол и межальвеолярных перегородок. Такое дыхание называют пуэрильным (от лат. puer—мальчик). Вези­кулярное дыхание усиливается и при тяжелой физической работе; дыхательные движения при этом становятся более глубокими и частыми. Физиологическое изменение везикуляр­ного дыхания в сторону ослабления или усиления всегда происходит одновременно в правой и левой половинах грудной клетки, и в симметричных ее областях дыхание одинаково.

 Аускультация легких.

 

При патологических со­стояниях везикулярное дыхание изменяется или одновременно в обоих лег­ких, или в одном легком, или только на ограничен­ном участке одной доли легкого. При этом дыха­ние или ослабленное, или совершенно не прослуши­вается, или усиливается. Изменение везикулярного дыхания в таких случаях зависит от количества сохранившихся альвеол и качества их стенок, от скорости и величины за­полнения альвеол возду­хом, от продолжительно­сти и силы фазы вдоха и выдоха и, наконец, от фи­зических условий проведе­ния звуковых волн от ко­леблющихся эластических элементов   легочной   ткани на   поверхность   грудной   клетки.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания может быть обусловлено значительным уменьшением общего количе­ства альвеол в результате атрофии и постепенной гибели межальвеолярных перегородок и образования более крупных пузырьков, неспособных к спадению при выдохе. Такое патоло­гическое состояние наблюдается при эмфиземе легких, при которой и сохранившиеся альвеолы в значительной степени теряют эластические свойства; стенки их становятся неспособ­ными быстро растягиваться и давать достаточные колебания.

Ослабление везикулярного дыхания может происходить и вследствие воспалительного набухания альвеолярных стенок части легкого и уменьшения амплитуды колебаний их во время вдоха, что наблюдается в начальной стадии крупозной пневмо­нии. Во второй стадии этого заболевания в результате полного заполнения альвеол Пораженной части легкого экссудатом везикулярное дыхание над этой областью может совсем не выслушиваться. Везикулярное дыхание может быть ослаблено также при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям в результате образования в них механи­ческого препятствия, например опухоли. Поступление воздуха в альвеолы может быть уменьшенным и при резком ослаблении фазы вдоха как вследствие воспаления дыхательных мышц, межреберных нервов, перелома ребер, так и при сильной слабости и адинамии больного.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается и при за­труднении   проведения   звуковых   волн   от  источника  колебания — альвеолярных стенок — к поверхности грудной клетки, например при утолщении плевральных листков либо накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается. Проведение дыха­ния на поверхность грудной клетки может отсутствовать и при ателектазе легкого, вызванном полной закупоркой просвета крупного бронха.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может происходить в фазе выдоха или в обеих фазах дыхания: вдоха и выдоха. Усиление выдоха зависит от затруд­нения прохождения воздуха но мелким бронхам при сужении их просвета (воспалительный отек слизистой оболочки, бронхо-спазм). При этом выдох становится более сильным и продолжи­тельным.

Везикулярное дыхание, более глубокое по характеру, при котором бывают усилены фазы вдоха и выдоха, носил название жесткого дыхания. Оно наблюдается при резком и неравномер­ном сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки (при бронхитах). Различают также прерывистое, или саккадированное дыха­ние. Это везикулярное дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительны­ми паузами между ними; выдох обычно не изменяется. Сакка­дированное дыхание наблюдается при неравномерном сокраще­нии дыхательных мышц, например при прослушивании больно­го в холодном помещении, при заболевании дыхательных мышц, нервной дрожи и т. д. Появление саккадированного дыхания на ограниченном участке легкого свидетельствует о затруднении прохождения воздуха в этом участке из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы и неодновременном их расправ­лении. Такое дыхание указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах и чаще выявляется в верхушках при туберку­лезном инфильтрате.

Бронхиальное дыхание Дыхательный шум, называ­емый бронхиальным дыханием, возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель. Во время вдоха воздух, попадая через голосовую щель в более широкий просвет трахеи, совершает вихревые движения. Воз­никающие при этом звуковые волны по столбу воздуха распространяются по всему бронхиальному дереву. Звуки, образующиеся от колебания этих волн, напоминают звук «х». В фазе выдоха воздух также проходит через голосовую щель в более обширное воздушное пространство гортани и совершает вихревые движения. Но так как в фазе выдоха голосовая щель сужена больше, чем в фазе вдоха, то и звук при выдохе становится более сильным, грубоватым и продолжительным. Такое дыхание (по месту его образования) называют также ларинготрахеальным.

Бронхиальное дыхание в физиологических условиях хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди—в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади—в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков). Над другими участками грудной клетки ввиду массивного слоя легочной ткани, расположенной между бронхами и грудной стенкой, оно заглушается и не достигает ее поверхности.

При развитии патологического процесса в легких над грудной клеткой наряду с везикулярным дыханием или вместо него может прослушиваться бронхиальное дыхание. Такое дыхание называют патологическим бронхиальным дыханием. Оно про­водится на поверхность грудной стенки только при определен­ных условиях. Основным условием является уплотнение легоч­ной ткани, которое может быть обусловлено заполнением альвеол легкого воспалительным экссудатом (крупозное воспа­ление легких, туберкулез и др.), кровью (инфаркт легкого) или сдавлением альвеол при накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха и поджатии легкого к его корню (компрессионный ателектаз). В таких случаях колебания альве­олярных стенок легкого отсутствуют, а безвоздушная легочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим провод­ником звуковых волн ларинготрахеального дыхания на повер­хность грудной стенки. Уплотнение легкого может быть и результатом замещения воздушной легочной ткани соедини­тельной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого, которая наступает иногда при крупозной пневмонии вследствие прорастания пораженной воспалительным процессом доли лег­кого соединительной тканью и др.).

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения легочной ткани, от величины уплотненного участка и места его расположения в легком может иметь неодинаковую силу и тембр звука. При наличии массивного участка уплотненной легочной ткани и поверхностного располо­жения его в легком прослушивается громкое бронхиальное дыхание; оно возникает словно под самым ухом; тембр его в таких случаях бывает более высоким. Оно может прослушиваться при крупозной пневмонии во II стадии ее течения, когда поражается целая доля легкого. При уплотнении сегмента легкого или части его, расположенного в глубине, проводимое на поверхность грудной стенки бронхиальное дыха­ние будет тише, а тембр его — ниже. Его можно выслушивать и при очаговой пневмонии, когда несколько очагов близко располагаются друг к другу или сливаются, образуя более крупный очаг уплотнения (сливная пневмония). Особенно тихое и более низкого тембра бронхиальное дыхание прослушивается у больных с компрессионным ателектазом легкого: оно напоминает слабый звук «эхо», издалека донося­щийся до уха врача. Патологическое бронхиальное дыхание можно выслушать и при образовании в легком полости (абсцесс, каверна), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом. Лучшему проведению звуковых волн ларинготрахе­ального   дыхания   на   поверхность   грудной   стенки  при  этом способствует уплотнение легочной ткани вокруг полости, уси­ление звуковых волн в самой полости как резонаторе и возникновение завихрения воздуха в полости в момент поступления его из узкого просвета бронха во время вдоха.

Амфорическое дыхание возникает при наличии гладкостенной полости диаметром не менее 5—6 см, сообщающейся с круп­ным бронхом, когда вследствие сильного резонанса наряду с основным низким тоном ларинготрахеального дыхания появля­ются дополнительные высокие обертоны, которые изменяют тембр основного тона бронхиального дыхания. Подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом пустого стеклян­ного или глиняного сосуда. Поэтому такое измененное бронхи­альное дыхание называется амфорическим (от греч. amphora— глиняный сосуд с узким горлом).

Металлическое дыхание по своему характеру отличается как от бронхиального, так и от амфорического. Оно характеризует­ся как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Металлическое дыхание можно прослушать при открытом пневмотораксе, когда воздух находится в плевральной полости, сообщающейся отверстием с внешним воздухом.

Стенотическое дыхание характеризуется усилением ларин­готрахеального дыхания. Оно наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью и обнаруживается в основном в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания.

Везикулобронхиальное, или смешанное, дыхание выслушива­ется при очаговой пневмонии или инфильтративном туберкуле­зе легких, а также при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине легочной ткани и неблизко друг от друга. При этом нередко вместо ослабленного бронхиального дыхания выслушивается смешанное дыхание: фаза вдоха при нем носит черты везикулярного, а фаза выдоха — бронхиального дыхания (везикулобронхиальное или бронхове-зикулярное дыхание).

К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы, крепита­ция и шум трения плевры.

Хрипы (ronchi) возникают при развитии патологического процесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Их делят на сухие и влажные.

Сухие хрипы ronchi_dist.mpg , ronchi_sicci.mpg , ronchi_sicci2.mpg имеют различное происхождение. Основным условием возникновения сухих хрипов нужно считать сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), нерав­номерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе, опухоли бронха). Оно может быть вызвано: 1) спазмом гладкой мускулатуры бронхов, возникающим во время приступа брон­хиальной астмы; 2) набуханием слизистой оболочки бронхов во время развития в ней воспаления; 3) скоплением в просвете бронхов вязкой мокроты, которая может прилипать к стенке бронха и тем самым суживать его просвет; 4) образованием фиброзной ткани как в стенках отдельных бронхов, так и в легочной ткани с последующим изменением их архитектоники (бронхоэктатическая болезнь, пневмосклероз); 5) колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха: мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей, которые прилипают к противопо­ложным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колебания наподобие струны.

Сухие хрипы выслушиваются в фазе как вдоха, так и выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными. По высоте и тембру звука сухие хрипы делятся на высокие, дискантовые (ronchi sibilantes) или свистящие, и на низкие, басовые (ronchi sonori), гудящие или жужжащие хрипы. Сужение просвета мелких бронхов вызыва­ет возникновение высоких дискантовых хрипов. При сужении просвета бронхов среднего и крупного калибра или при скопле­нии в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые хрипы.

Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения бронхиального дерева, от глубины расположения пораженных бронхов и силы акта дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра может выслушиваться небольшое количество негром­ких хрипов. Распространенное воспаление бронхов или бронхо-спазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, сопровождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы в фазе выдоха бывают слышны и на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, они во время глубокого дыхания или тут же после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов могут в одних случаях усиливаться, в других— уменьшаться или на некоторое время совсем исчезать.

Влажные хрипы (moist_ronchi2.mpg, moist_ronchi3.mpg) образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жид­кость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде треска. Подобные звуки можно получить при лопании пузырьков, возникающих в воде, если в нее вдувать воздух через узкую трубочку. Такие звуки называются пузыр­чатыми, или влажными, хрипами. Влажные хрипы выслушива­ются в фазе как вдоха, так и выдоха. Но поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазе вдоха больше, чем в фазе выдоха, влажные хрипы будут несколько громче в фазе вдоха.

Влажные хрипы в зависимости от калибра бронхов, в которых они возникают, делятся на мелкопузырчатые, средне-пузырчатые и крупнопузырчатые.

 

 

 

Графическое изображение мелкопузыр­чатых влажных хрипов.

 

 Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они воспринимаются ухом как короткие множественные звуки. Хрипы, возникающие в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звучанию напоминают крепитацию, от которой их необходимо отличать (см. ниже). Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра, а крупнопузырчатые — в крупных бронхах, больших бронхоэктазах и в полостях легких (абсцесс, каверна), содержащих жидкий секрет и сообщающихся с крупным бронхом. Крупнопузырчатые хрипы отличаются продолжи тель­ным низким и более громким звуком. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром 5—6 см и более влажные хрипы могут приобретать металлический отте­нок. При образовании в легком полости или сегментарных бронхоэктазов хрипы обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Хронические бронхиты или выражен­ный застой в легких, возникающий при недостаточности левого отдела сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разнокалиберных хрипов в сим­метричных участках легких.

Влажные хрипы в зависимости от характера патологического процесса в легких могут быть звучными, или консонирующими, и незвучными, неконсонирующими. Звучные влажные хрипы выслушиваются при наличии жидкого секрета в бронхах, окруженных безвоздушной (уплотненной) легочной тканью, или в гладкостенных полостях легких, вокруг которых располагает­ся уплотненная легочная ткань. Кроме того, сама полость как резонатор способствует усилению звучания влажных хрипов. При выслушивании звучных хрипов создается впечатление возникновения их под самым ухом. Появление звучных хрипов в нижних отделах легких может указывать на воспаление легочной ткани, окружающей бронхи, а в подключичных или подлопаточных областях — на наличие туберкулезного инфиль­трата или каверны в легком.

Незвучные хрипы выслушиваются при воспалении слизистой оболочки бронхов (бронхит) или остром отеке легкого на почве недостаточности левого отдела сердца. При этом звук, возника­ющий при лопании пузырьков в просвете бронхов, в процессе распространения его на поверхность грудной клетки заглушает­ся «воздушной подушкой» легких, которая прикрывает («оку­тывает») бронхи.

Методом аускультации можно выслушать и так называемый шум падающей капли—gutta cadens. Он может появляться в больших полостях легких или в полости плевры, содержащих жидкий гной и воздух при перемене положения больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. В таких случаях гнойная жидкость, прилипая к верхней поверхности полости, скапливается в виде капель, которые одна за другой постепенно падают вниз и ударяются о поверхность находящейся в полости жидкой мокроты или гноя.

Крепитация (crepitatio) в отличие от хрипов возникает в альвеолах. Некоторые авторы неправильно называют ее крепитирующими или субкрепитирующими хрипами. Крепитация появляется в виде легкого треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом небольшого пучка волос. Основным условием образования крепитации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого секре­та. При этом в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом и только на высоте его. Поэтому крепитация выслушивается только в конце вдоха. Звук от одновременного разлипания огромного количества альвеол и представляет собой крепитацию.

Крепитация наблюдается в основном при воспалении легоч­ной ткани, например в I (начальной) и III (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвеолах имеется небольшое количество воспалительного экссудата, при инфильтративном туберкулезе легких, инфаркте легких и, наконец, при застойных явлениях в них, которые развиваются вследствие ослабле­ния сократительной функции мышцы левого желудочка или выраженного сужения левого венозного отверстия сердца.

 

 

Динамика аускультативной картины при пневмонии (графическое изображение

 

Крепитация может выслушиваться в нижнелатеральных отде­лах легких у пожилых людей при первых глубоких вдохах, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация возможна и при компресси­онном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюда­ется в течение более продолжительного времени и исчезает ггри накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол или при полном рассасывании его.

Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопузырчатые хрипы, которые обра­зуются при накоплении жидкого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация может указы­вать на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые незвуч­ные хрипы — на воспалительный процесс в бронхах (бронхит). Дифференциально-диагностические признаки этих хрипов и крепитации следующие: влажньге мелкопузырчатые хрипы вы­слушиваются в фазе как вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать ггосле кашля, крепитация же выслу­шивается только на вьгеоте вдоха и не изменяется после кашля.

Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки гглевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капилляр­ного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшумно. Различные пато­логические состояния плевры приводят к изменению физиче­ских свойств плевральных листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга и возникновения при этом своеобразного дополнительного шума—шума трения плевры. Такими условиями являются шероховатость или неров­ность поверхности плевры, образующиеся при ее воспалении за счет отложения фибрина, развития в очаге воспаления соедини­тельнотканных рубцов, спаек и тяжей между листками плевры, а также при раковом или туберкулезном обсеменении плевры.

Шум трения плевры прослушивается в фазе как вдоха, так и выдоха. Его различают по силе или громкости, по длительно­сти существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита шум бывает более нежным, тихим и по тембру напоминает звук, который получается при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения сухого плеврита шум трения плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в резуль­тате массивных наложений на поверхности плевральных ли­стков шум трения становится более грубым. Его (вернее, вибрации грудной стенки) можно определить и пальпацией.

Продолжительность существования шума трения плевры раз­лична. При одних заболеваниях, например при ревматическом плеврите, шум трения плевры может наблюдаться только в течение нескольких часов, затем пропадает, а через некоторое время появляется вновь. При сухом плеврите туберкулезной этиологии и экссудативном плеврите в стадии рассасывания такой шум можно наблюдать в течение недели и более. У некоторых больных после перенесенного плеврита в результате больших Рубцовых изменений плевры и неровной поверхности плевральных листков шум трения плевры может прослушиваться в течение многих лет.

Место выслушивания шума трения плевры зависит от распо­ложения очага ее воспаления. Наиболее часто этот шум выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где происходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях этот шум можно выслушать и в области верхушек легких — при развитии в них туберкулезного процесса и распространения его на плевральные листки.

При локализации воспалительного очага в плевре, соприкаса­ющейся с сердцем, может появляться так называемый плевро-перикардиальный шум, который прослушивается не только в фазах вдоха и выдоха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных этот шум отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердечной сорочке.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следующим признакам: 1) после кашля хрипы изменяют свой характер или на некоторое время совсем исчезают, а шум трения плевры при этом не изменяется; 2) при более сильном надавливании стетоскопом на грудную клетку шум трения плевры усиливается, а хрипы не меняются; 3) крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а шум трения плевры в обеих фазах дыхания; 4) при втягивании и последующем выпячивании больным живота при закрытом рте и зажатом носе шум трения плевры вследствие смещения диафрагмы и скольжения плевральных листков улавливается ухом, а хрипы и крепитация ввиду отсутствия движения воздуха по бронхам отсутствуют.

Шум плеска. Симптом—шум плеска в грудной полости—появляется при скоплении в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха, т. е. при гидропневмотораксе.   Впервые   описан   Гиппократом,   в   честь   которого   его называют «succussio Hippocratjs». Определяется методом аускультации: врач, приложив ухо к грудной клетке над местом гидропневмоторакса, быстро встряхивает больного. Шум плеска при резких поворотах иногда может ощущать сам больной.

Бронхофония. Проведение голоса с гортани по воздушно­му столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Определяет­ся методом аускультации. В отличие от определения голосового дрожания слова, содержащие букву «р» или «ч», при исследовании бронхофонии произносят шепотом. В физиологических условиях голос, проводимый на поверхность кожи [рудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Усиление проведения голоса—усиленная бронхофония, как и усиленное голосовое дрожание, появляется при наличии уплотнения легочной ткани, которая лучше проводит звуковые волны, и полостей в легком, резонирующих и усиливающих звуки. Бронхофония позволяет лучше, чем голосовое дрожание, выявлять очаги уплотнения в легких у ослабленных лиц с тихим и высоким голосом.

 

Литература.

    Окороков А..Н.  Диагностика болезней внутренних органов: Т. 3. Диагностика болезней органов дыхания. – М.: Медицина, 2001. – 464 с.

    Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред.. А.В, Єпішин. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.

    Пропедевтика внутрішніх хвороб / За ред. Ю.І Децика. – К.: Здоров’я, 1998. – 504 с.

    .Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. – М.: Медицина. – 1983. –  640 c.

    Шамов И.А.  Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1986. –

    Шедов В.В., Шапошник И.И. Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах. – Челябинск, 1995. – 382 с.

    Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1975. – 480 с.

    Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. – Київ: Вища школа, 1972. – 515 с.