Анализ диагностических моделей в артикулюторе.Основы работы с артикулятором.
Диагностические модели.
Дополнительная оценка состояния зубных рядов и их соотношений, уточнение наступающих в них изменений, изучение окклюзионных контактов в аппаратах, воспроизводящих движение нижней челюсти, и проведение ряда антропометрических измерений проводятся на диагностических моделях челюстей.
Модель — позитивное изображение рельефа зубного ряда и челюсти, тканей протезного ложа, слизистой оболочки, покрывающей костный остов челюстей, и прилегающих участков мягких тканей рта, воспроизведенных в гипсе, пластмассе по слепку.
Слепок — негативное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков.Слепок (оттиск) получают с помощью специальных слепочных материалов: медицинского гипса и различных пластических масс, которые способны приобретать заданную форму и точно сохранять ее.Для введения слепочных масс в полость рта и получения формы используют слепочные ложки из пластмассы или металла. Жесткость ложек позволяет сохранять полученную форму слепка после выведения его из полости рта.
Получение слепка состоит из следующих последовательных этапов:
1) подбор стандартной ложки и ее индивидуализация;
2) приготовление слепочного материала;
3) распределение материала на ложке;
4) введение ложки с материалом в рот;
5) обработка краев слепка;
6) выведение слепка изо рта;
7) оценка слепка (при снятии слепка гипсом этому предшествует складывание его частей).
Если слепок предполагают получить с помощью эластичного материала, то берут перфорированную, со множеством отверстий ложку. При отсутствии таковой борта обычной ложки обклеивают по всей протяженности липким пластырем, создав этим ретенционные участки для укрепления эластичной массы.При правильно выбранном размере ложки между ее бортами и зубным рядом или альвеолярным отростком расстояние 3-
Слепочные массы готовят в строгом соответствии с инструкцией. Накладывают ее в ложку несколько выше бортов, при этом на ложке для верхней челюсти объем массы уменьшается к заднему краю, а на ложке нижней челюсти, наоборот, увеличивается к внутреннему (язычному) краю. В участках, где отсутствуют зубы, массы также должно быть больше.Если с верхней челюсти снимают гипсовый слепок, то перед введением ложки в рот наносят небольшую порцию гипса в область свода неба и в области бугров верхней челюсти. При снятии слепка эластичными массами этого не требуется.Ложку с массой при снятии слепка с верхней челюсти вводят в такой последовательности: врач становится впереди и справа от больного, просит его полуоткрыть рот, указательным пальцем левой руки отводит вправо правый угол рта, а бортом ложки —левый угол рта влево. В образовавшуюся щель вводит всю ложку с массой. Ложку размещают по отношению к зубному ряду (не следует касаться зубов массой, чтобы не потерять контуры зубов) таким образом, чтобы ручка ложки находилась по центру лица, а борт ложки — впереди на расстоянии 5—8 мм от режущего края передних зубов (или альвеолярного отростка). Затем ложку прижимают к тканям протезного ложа в области дистальных зубов и по границе мягкого и твердого неба и только потом в переднем отделе. В процессе прижатия ложки к зубному ряду врач указательный палец левой руки перемещает от угла рта к центру верхней губы, отводя ее кпереди и несколько вверх, чтобы потом равномерно распределить по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка излишки массы. Для этого губу опускают книзу, накладывают на слепочную массу и губой же подталкивают массу к переходной складке. Перемещая указательный и большой пальцы левой руки к углам рта, а затем по поверхности щек, перемещают слепочную массу от краев ложки к пере-ходной складке. После этого просят пациента провести самостоятельно движения губой вниз, вверх, поднять углы рта и затем несколько втянуть щеки и открыть рот.При открытом рте обязательно определяют, не попали ли излишки массы на мягкое небо. Если это произошло, то их удаляют с помощью стоматологического зеркала, перемещая его от края массы кпереди. Иногда в момент введения ложки или обработки краев слепка у пациента возникают рвотные движения.В таких случаях необходимо подать ему команду широко открыть рот и задержать дыхание (задержка дыхания тормозит рвотный рефлекс), а затем руководить его дыханием, ≪вдох — выдох≫,советуя вдох делать медленно после длительного периода задержки дыхания, соизмеряя его с собственными дыхательными движениями. Если это__ не помогает, то следует дополнительно зафиксировать язык, прижав его указательным пальцем левой руки к дну рта, голову пациента наклоняют. Введение ложки в рот при снятии слепка с нижпей челюсти проводится в той же последовательности, а погружают ее вначале в переднем, а затем в заднем участке. В момент прижатия ложки в заднем участке просят пациента слегка приподнять язык, а позавершении погружения переместить язык до упора с правой, а потом с левой щекой и кпереди. В этот момент врач указательным пальцем левой руки прижимает спинку языка к дну рта, распределяя слепочную массу по переходной складке.При движениях языка важно надежно фиксировать ложку. Для этого указательный и средний пальцы располагают на ложке, а большой палец укрепляют под подбородком. Обработка вестибулярного края проводится аналогично оформлению края при получении слепка с верхней челюсти, но губу при этом оттягивают вперед, вверх, а затем опускают ее и перераспределяют слепочную массу.Таким образом, обработка краев слепка проводится активным действием рук врача в сочетании с последовательными сокращениями мышц, осуществляемыми самим пациентом. С помощью такой методики достигается точное определение границ переходной складки.Этап выведения слепка, полученного с помощью эластичных масс, простой. Слепок стягивают с зубного ряда большим пальцем правой руки при одновременном упоре на ложку указательного и среднего пальцев. Однако при этом может произойти отслойка массы от ложки, что вызывает необходимость повторного получения слепка. Чтобы избежать этого, рекомендуется выводить слепок следующим образом: указательный палец вводят в преддверие рта в области жевательных зубов, упираются ими в край слепка и легкими олчкообразными движениями с одновременным поворотом пальца отсоединяют массу от зубного ряда. Выведение слепка из гипса начинают с отсоединения ложки. Для этого большой палец помещают на ручку ложки, а указательный и средний на ложку в области моляров и рычагообразными движениями отрывают ложку. Так как на зубах и на протяжении альвеолярного отростка имеется экватор, который образует зоны поднутрения (захвата), то гипсовый слепок можно вывести изо рта, разделив его на части. Для этого на разных участках слепка делают надрезы, а потом раскалывают и ломают его на отдельные части. Зоны нанесения разрезов зависят от топографии дефектов.
При оценке слепков необходимо убедиться в точности воспроизведения на них всех участков протезного ложа: рельефа зубодесневой бороздки по периметру каждого зуба, точность отображения положения тканей по переходной складке. Слепок признают годным к дальнейшей работе, если на его поверхности нет размытых, нечетких отпечатков зубов и воздушных раковин(пор).По полученным слепкам отливают модели из гипса и проводят их изучение.
Диагностические модели получают для:
• уточнения характера смыкания зубных рядов с ральной стороны;
• антропометрических измерений (величина зубов, протяженность зубных рядов, форма зубных дуг, ширина зубных рядов на разных участках и т.д.), выявления симметрии или асимметрии положения зубов;
• определения осей наклона коронок зубов, клинического экватора зуба и общей экваторной линии зубного ряда ;
• уточнения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов;
• контроля эффективности лечения (контрольные модели).
По диагностическим моделям можно получить профилограммы зубных рядов и изучить соотношения каждого зуба и камперовской горизонтали (линия, соединяющая носовую ость с верхним краем наружного слухового прохода). Эта линия является топографоанатомическим ориентиром.
Метод построения профилограмм позволяет получить графическое изображение контуров режущих краев передних зубов, бугорков жевательных зубов верхней и нижней челюстей, соотношение к линии Кампера. По этому методу слепки получают с помощью стандартных ложек, зафиксированных в специальной конструкции лицевой дуги. Эта дуга позволяет сориентировать слепок, а затем и модель точно по отношению к камперовской горизонтали: после размещения слепочной массы на ложке ее вводят в рот и погружают на зубной ряд так,чтобы наружные и лицевые стержни дуги установились на линии носовая ость — верхний край наружного слухового прохода. Модель отливают в приспособлении, позволяющем получить основание ее, соответствующее плоскости камперовской горизонтали.
Для получения профилограмм зубных рядов на вертикальном плато аппарата Коркхауза фиксируют миллиметровую бумагу, на которой очерчивают верхнюю границу опущенных до основания аппарата стержней. Полученная горизонтальная линия соответствует камперовской горизонтали. Модель верхней челюсти устанавливают и закрепляют на основании аппарата, подняв вертикаль- ные стержни. Затем стержни устанавливают на оральных или щечных бугорках и режущих краях передних зубов. Запись контура жевательных зубов осуществляется последовательно, вначале с одной стороны, затем, вращая столик основания, вычерчивают по контуру спиц края резцов и поверхность жевательных зубов с другой стороны. В итоге получается фафическое изображение всего зубного ряда верхней челюсти (профило граммаПеред записью нижнего зубного ряда на плато переворачивают миллиметровую бумагу и таким же образом устанавливают модель нижней челюсти на основание аппарата. Для последующего наложения профилограмм верхнего и нижнего зубных рядов предварительно наносят контрольные точки на двух парах последних антагонистов справа и слева. Запись контуров жевательных бугорков нижнего зубного ряда осуществляется по верхнему контуру спиц аппарата, как и на модели верхней челюсти.Зная отношения каждого зуба верхнего зубного ряда к горизонтальной плоскости, можно точно определить характер и степень нарушения окклюзионной поверхности .Для изучения соотношения зубных рядов и окклюзионных контактов при различных движениях нижней челюсти диагностические модели фиксируют в окклюдаторе или артикуляторе. Предварительно определяют и фиксируют центральную окклюзию.
Аппараты, позволяющие имитировать движения нижней челюсти , подразделяются на окклюдаторы, воспроизводящие движения нижней челюсти в вертикальной плоскости, т. е.при открывании и закрывании рта, и артикуляторы, воспроизводящие всевозможные артикуляционные и окклюзионные движения. В свою очередь артикуляторы делятся на сред неанатомические, узлы которых соответствуют среднеанатомическим нормам строения суставов, и универсальные, позволяющие установить индивидуальные суставные и резцовые пути.
Окклюдаторы состоят из двух сочлененных между собой рам,одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута и имитирует нижню челюсть. Между восходящими дужками рамы в центре имеется площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт —фиксировать это расстояние.В последние годы выпускаются окклюдаторы, обеспечивающие и боковые движения. Они состоят из двух усеченных пирамид, сочлененных между собой шарнирным устройством. Пирамиды несут верхнюю и нижнюю сменные различного размера рамы, установленные параллельно.
Артикулятор позволяет производить движения нижней челюсти вперед, вправо, влево и вниз. Для удобства работы с артикулятором нижняя рама фиксируется в руке, а все движения осуществляются за счет перемещения верхней рамы. Например,сдвигая верхнюю раму назад, имитируют движение нижней челюсти вперед.
Артикулятор состоит из двух подвижных, сочлененных упругими пружинами рам — верхней и нижней. На каждой раме по три ответвления.Два ответвления на верхней раме имеют выступы, имитирующие перевернутые суставные головки, которые упираются в площадки нижнейрамы, образуя как бы сочленения. Площадки нижней рамы имеют двоякорадиусное углубление, облегчающее перемещение выступа по переднему суставному пути в 33° и боковому суставному пути в 17°. Передний выступ нижней рамы имеет съемную резцовую площадку с наклонной плоскостью, обеспечивающую перемещение штифта до упора верхнейрамы, а следовательно, и всей рамы по переднему резцовому пути в 40°. При помощи переднего вертикального штифта фиксируют межальвеолярную высоту; используя имеющееся на штифте горизонтальное острие, определяют среднюю линию и место расположения резцовой точки, т. е. точки между медиальными углами центральных резцов нижній челюсти.Горизонтальный штифт (П-Ш) имитирует оси суставных головок,наклонные плоскости (У,, У2, У3) на нижней половине артикулятора предназначены для скольжения по ним штифтов (1,2, 3). При помощи этих штифтов возможны боковые движения, вперед и назад, вверх и вниз. При боковом движении штифт 1 скользит по резцовой наклонной площадке под углом 30—40°, штифты 2 и 3 — под углом 30° (У2 и У3).Пункты У2 и Уг являются ротационными (вращательными). Если, например, перемещать верхнюю раму артикулятора вправо, то ротационный центр У2 остается на месте, а У3 движется назад и вверх. Штифт 1при этом совершает движение вправо. Пункт Щ, представляющий собой геометрическую суставную головку, движется вперед (движение Бонвилля). Резцовая точка Уг перемещается с наклоном приблизительно 33°,а также внутрь под углом 17°. Пункт П, являющийся второй условной суставной головкой, движется вперед и наклонно наружу. Соответственно перемещаются и правые моляры, образуя одноименный бугорковый контакт. Моляры с противоположной стороны контактируют разноименными бугорками.При раскрытии артикулятора происходят движения вокруг ротационного центра С, который совпадает с точками П и Ш, соответствующими расположению суставных головок. Если раскрыть артикулятор до
Аппараты, позволяющие имитировать движения нижней челюсти.
а — окклюдаторы; б — артикулятор.
Аппараты, воспроизводящие движения нижней
челюсти.
При изготовлении функционально полноценных зубных протезов важное место отводится правильной постановке искусственных зубов – созданию множественных контактов между ними при любых перемещениях нижней челюсти. Этим самым достигается наиболее полноценное пережевывание пиши, улучшается устойчивость протеза на челюсти и исключается функциональная перегрузка отдельных участков протезного ложа.Конструирование зубных рядов в протезах осу ществляется в специальных аппаратах, воспроизводящих в той или иной мере движения нижній челюсти.
Аппараты, с помощью которых можно воспроизвести только вертикальные движения нижней челюсти (открывание и закрывание рта), называются окклюдаторами .Аппараты, позволяющие воспроизвести всевозможные движения нижней челюсти (открывание,закрывание, движения в персднезаднем и бокових направлениях), называются артикуляторами. Последние подразделяются па две группы: упрощенные (средние) со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и универсальные с индивидуальной установкой наклона суставных и резцовых путей. Они могут быть суставными и бессуставными. Окклюдаторы состоят из двух проволочных или литых рам, соединенных между собой шарнирно. Нижняя рама изогнута под углом 110° и имитирует угол и ветвь нижней челюсти.В заднем отделе рамы имеется площадка для упора штифта, удерживающего межальвеолярную высоту. Верхняя рама расположена, в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт,упирающийся в площадку на нижней раме.
Упрощенные артикуляторы. В основу их конструкции положены средние арифметические величины углов перемещения нижней челюсти, наиболее часто встречающиеся.В упрощенном артикуляторе величина угла сагиттального суставного пути равна 33°, бокового суставного пути – 15- 17е, сагиттального резцового пути — 40° и бокового резцового пути — 120°.
Артикулятор Бонвиля (первый анатомический артикулятор) состоит из двух горизонтальных рам,соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении .Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В основу конструкции этого артикулятора,как и всех последующих, положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля, позволяющего установить модели челюстей в артикуляторе, максимально имитирующем пространственное положение челюстей относительно костей лицевого скелета и черепа.Этот артикулятор не нашел широкого применения, так как суставные сочленения в аппарате расположены горизонтально, что создавало разобщение между боковыми зубами при сагиттальных перемещениях нижней челюсти.
Артикулятор Сорокина состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой шарнирами и позволяющих воспроизводить всевозможные движения нижней челюсти. Для пространственного расположения моделей в артикуляторе служат ориентиры: указатель средней линии и выступы на вертикальных стойках, образующиравносторонний треугольник Бонвиля.
Более распространенным является артикулятор Гизи ≪Симплекс≫ или его называют еще средним анатомическим артикулятором , который состоит из следуюших частей:
1) нижней и верхней пластин,
2) переднего вертикального штифта,
3) муфты с винтом, удерживающим стрелку(указатель центра),
4) горизонтального стержня,
5) резцовой площадки,
6) двух стержней для скрепления верхней муфты и резцовой площадки с пластинами артикулятора,
7) пружин.
Нижние и верхние пластины имеют вид четырехгранных пирамид, расширяющихся по направлению к сочленовным поверхностям артикулятора.На переднем конце нижней пластины находится резцовая площадка; задняя часть пластины раздва-ивается на восходящие ветви. На восходящих ветвях расположены типы, позволяющие определить положение горизонтальной плоскости, и сочленовные поверхности для соединения с выступами верхней пластины. Верхняя пластина имеет разветштения с вертикальными выступами, которые скользят по сочленовным поверхностям нижній пластины. На переднем конце пластины находится муфта с винтом, в которой укреплен вертикальный штифт. От задней части пластины отходят в стороны отростки с вертикальными выступами. Эти выступы при различных движениях верхней пластины скользят по сочленовным поверхностям нижній пластины. В задней части верхней пластины горизонтально укреплен стержень; расстояния между его концами и острием центральной стрелки образуют треугольник Бонвиля.Вертикальный штифт служит для фиксации расстояния между верхней и нижней моделями; нижний конец этого штифта при движении верхній пластины скользит по резцовой площадке.Указатель центра закреплен на переднем верти_ кальном штифте при помощи гильзы -с винтом.Острие этого указателя и шипы на восходящих ветвях нижней пластины определяют направление горизонтальной плоскости.Резцовая площадка фиксирует угол наклона резцового пути и степень перекрытия нижних передних зубов верхними; величина угла наклона ее к горизонтальной плоскости артикулятора равна 35—40″. Величина угла, образующегося при бокових движениях челюсти на резцовой площадке, равна120°. Величина угла наклона суставного пути — 33″.Эти величины соответствуют средним анатомическим данным у человека.В настоящее время применяются более современные артикуляторы.
Приборы, в которых воспроизводятся только вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, называются окклюдаторами, а приборы, воспроизводящие в большей или меньшей степени все движения челюсти, анатомическими артикуляторами. Последние в свою очередь делятся на две большие группы: артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и артикуляторы с индивидуальной установкой наклона суставных путей и резцового скольжения (универсальный артикулятор). Вторые в свою очередь делятся на суставные и бессуставные.
Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти
Окклюдаторы. Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута под углом 100 -110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюда-торах и артикуляторах подвижной является верхняя рама, что, однако, не имеет существенного значения.
Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти: А – окклюдатор; Б -артикулятор Бонвиля; В – артикулятор Сорокина: а – верхняя рама, б – нижняя рама, в -суставное сочленение, г – указатель средней линии, д – расположение окклюзионной плоскости, е – решетка для загипсовывания моделей; Г – артикулятор Гизи: а – верхняя рама, б – нижняя рама, в – суставное сочленение, г – подвижная резцовая площадка, д – указатель средней линии, е – расположение окклюзионной плоскости.
Артикулятор Боввиля.
Первый анатомический артикулятор был сконструирован основоположником артикуляционной проблемы Бонвилем. Исследуя черепа, Бонвиль установил, что среднее расстояние между головками нижней челюсти и резцовой точкой равно
В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней установкой наклона суставных путей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен 33°, для бокового – 17°, для бокового резцового – 120°. Аппараты, сконструированные на основании этих данных, получили название артикуляторов со средней (стандартной) установкой суставного пути. В России аналогичный артикулятор был сконструирован Сорокиным. Из приборов такого типа наибольшее распространение получил артикулятор Гизи “Симплекс Н”.
Артикулятор Сорокина.
Этот артикулятор позволяет воспроизводить все движения нижней челюсти (вперед, назад, вправо и влево). Он состоит из верхней и нижней рам, соединенных между собой. Верхняя рама подвижная. Наклон суставного пути по отношению к окклюзионной плоскости равен 30°, бокового суставного – 17°, сагиттального резцового -40° и бокового резцового – 120°. Ориентиром для укрепления нижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы.
Артикулятор Гизи “Симплекс II”.
В этом аппарате можно воспроизвести все движения нижней челюсти. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья -на резцовой площадке. При помощи вертикального штифта можно закреплять межальвеолярную высоту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов.
Универсальные артикуляторы.
В отличие от средних анатомиче-ских артикуляторов универсальные позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. К числу таких приборов относятся артикуляторы Гизи-Трубайт, Хайта, Ганау и др. Кроме перечисленных артикуляторов, в конструкцию которых входят блоки, воспроизводящие сустав, имеются и бессуставные артикуляторы (например, артикулятор Вустрова).
Универсальный артикулятор Ганау
Универсальные артикуляторы, как и все другие приборы этого типа, имеют верхнюю и нижнюю (основание) рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височно-нижнечелюстного. Связывая между собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможность воспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней линии равно
Однако, прежде, чем установить угол, необходимо получить исходные данные (величина угла сагиттального и бокового суставных путей и сагиттального и бокового резцовых путей) путем специальных внутриротовых или внеротовых записей.
Внеротовая запись суставного пути. Внеротовая запись сагиттального суставного пути производится с помощью лицевой дуги. Последняя состоит из внеротовой и внутриротовой частей. Внутриротовая часть соединяется с нижним прикусным валиком. Внеротовая часть дуги лежит в той же плоскости, что и внутриротовая, и, следовательно, параллельна ей. Внеротовая часть дуги оканчивается металлическими стержнями, снабженными карандашами, которые устанавливают в области суставов перпендикулярно к коже. На щеку больного в области сустава накладывают твердую бумагу с таким расчетом, чтобы нижний край ее, согнутый под прямым углом, был строго параллелен лицевой дуге, представляющей собой окклюзионную плоскость. Пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть. В этом время передвигается и лицевая дуга с пишущими приспособлениями (карандашами). Так, карандаши находятся в области головок нижней челюсти, то при движении челюсти они записывают перемещение головок. Угол, образованный начерченной линией и нижним краем листа бумаги, и будет углом сагиттального суставного пути.
а б в
Внеротовые записи с помощью лицевой дуги: а – сагиттального суставного пути;
б – сагиттального резцового пути; в – трансверзального резцового пути.
Чтобы записать боковой сдвиг головок нижней челюсти, карандаши устанавливают впереди козелка, направляя их пишущие острия не к головкам, а вниз. Бумагу укладывают горизонтально, на уровне козелка, под карандашом так, чтобы при боковых движениях челюсти регистрировать боковой сдвиг суставных головок. Таким образом записывают угол бокового сдвига Беннетта.
Запись сагиттального резцового пути. Для записи резцового пути карандаш устанавливают соответственно области передних зубов при помощи стержня, который прикреплен к прикусному валику нижней челюсти. Валик располагают строго горизонтально, под прямым углом к стержню. Конец карандаша устанавливают против резцовой точки, а бумагу располагают строго в сагиттальной плоскости. При открывании рта и выдвигании нижней челюсти карандаш чертит на бумаге путь резцовой точки. Угол между начерченной линей и линией смыкания является углом резцового скольжения.
Внеротовая запись бокового резцового пути.
С помощью прикусных валиков определяют центральное соотношение челюстей. К прикусному валику нижней челюсти прикрепляют стержень, конец которого выходит наружу. Здесь на нем располагается металлическая площадка, покрытая тонким слоем черного воска. Подобный стержень, связанный с верхним прикусным валиком, заканчивается штифтом, острие которого при боковых движениях оставляет штрихи на воске. Образованный угол называется готическим, или углом бокового резцового пути. Им же можно воспользоваться для воспроизведения в артикуляторе бокового сдвига нижней челюсти (угол Беннетта). Штрихи образуют угол, открытый назад. Положение штифта на вершине указанного угла соответствует центральному положению нижней челюсти. Поэтому данный способ используется и для контроля этого положения при определении межальвеолярной высоты. Бонвиль установил, что суставные головки и резцовая точка между медиальными углами центральных резцов нижней челюсти расположены на вершинах равностороннего треугольника со стороной
Связь между сагиттальными резцовым и суставным путями и характером окклюзии изучалась многими авторами. Бонвиль на основании своих исследований вывел законы, явившиеся основой построения анатомических артикуляторов.
Наиболее важные из законов:
1) равносторонний треугольник Бонвиля со стороной, равной
2) характер бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от величины резцового перекрытия;
3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном направлении;
4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне — смыкание одноименными буграми, на балансирующей — разноименными. Американский инженер-механик Ганау в 1925-26 гг. расширил и углубил эти положения, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами:
1) сагиттальным суставным путем;
2) резцовым перекрытием;
3) высотой жевательных бугров,
4) выраженно- стью кривой Шпее;
5) окклюзионной плоскостью.
Этот комплекс вошел п литературу под названим артикуляционной пятерки Ганау .
Закономерности, установленные Ганау в виде так называемой ≪пятерки Ганау≫, можно выразить в виде нижеследующей формулы.
Пятерка Ганау:
Y х X
OS + OK + Н
Y – наклон сагиттального суставного пути;
S – сагиттальный резцовый путь;
Н — высота жевательных бугров;
OS — окклюзионная плоскость;
БИОМЕХАНИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Биомеханика-раздел биофизики, изучающей механические свойства живых тканей, органов и организма в целом, а также физические явления, происходящие в них в процессе жизнедеятельности и перемещения тела в пространстве.
Биомеханика жевательного аппарата занимается изучением движений органов и тканей его (нижняя челюсть, жевательные и мимические мышцы, зубные ряды, отдельные зубы, язык, мягкое небо и др.). Это большая и сложная проблема ортопедической стоматологии. Но здесь мы остановимся лишь на частном вопросе, а именно, на биомеханике нижней челюсти. Остальные вопросы будут освещаться в последующих главах учебника.
В основе биомеханики нижней челюсти лежат законы, свойственные движению материальных тел. Без знания движений нижней челюсти в норме невозможно выявить нарушения в деятельности мышц, суставов, смыкания зубов и состоянии пародонта. Выявленные закономерности используются в первую очередь при конструировании аппаратов, воспроизводящих ее экскурсии – артикуляторов, необходимых для изготовления протезов.
Нижняя челюсть перемещается в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад) и трансверзальном (вправо и влево). При разобщенности зубных рядах движения нижней челюсти контролируются суставами и проприорецепторами нервно-мышечного аппарата. При соприкосновении зубов движения нижней челюсти направляются, главным образом, их жевательными поверхностями, а суставы выполняют более пассивную роль.
Вертикальные движения нижней челюсти
Движения нижней челюсти в вертикальной плоскости совершаются при открывании и закрывании рта благодаря активному сокращению мьшш, опускающих (m.mylohyoideus, m.geniohyoideus, m.digastricus) и поднимающих нижнюю челюсть (m.temporalis, m.masseter, m.pterygoideus medialis). При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через ее головки, последние скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед.
При максимальном открывании рта головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. Это движение они совершают вместе с суставным диском, скользя, как уже было сказано, вниз и вперед. В нижнем отделе сустава головки вращаются в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой.
При опускании нижней челюсти передние зубы движутся по кривым, которые по мере открывания рта постепенно удаляются от сустава. Это объясняется тем, что при открывании рта постепенно происходит выдвижение нижней челюсти. Оно необходимо, например при откусывании пищи для более близкого установления режущих краев верхних и нижних зубов.
При открывании рта нижняя челюсть опускается вниз и назад. Каждый зуб при этом описывает концентрическую кривую в общим центром в головке нижней челюсти. Эти кривые так же, как и ось вращения головки, перемещаются в пространстве. Если разделить путь, пройденный головкой нижней челюсти относительно ската суставного бугорка (суставной путь), на отдельные отрезки, то каждому отрезку будет соответствовать своя кривая. Таким образом, весь путь, пройденный какой-либо точкой головки нижней челюсти или подбородочного выступа, представляет собой ломаную линию, состоящую из множества кривых. В различные фазы вертикальных движений нижней челюсти перемещается и центр ее вращения.
Сагиттальные движения нижней челюсти
Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Движение головки нижней челюсти в суставе может быть условно раздельно на две фазы. В первой -диск вместе с головкой скользит по поверхности суставного бугорка. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси. Расстояние, которое проходит головка нижней челюсти при ее движении вперед, носит название сагиттального суставного пути. Оно в среднем равно 7-
Углы сагиттального составного и резцового путей (схема) а – угсп сагиттального суставного пути, б – угол сагиттального резцового пути естественных зубов и искусственных зубов в съемном протезе (в)
При ортогнатическом прикусе выдвижение нижней челюсти сопровождается скольжением нижних резцов по небной поверхности верхних. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем Угол, образованный пересечением линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального резцового пути. По Гизи, он в среднем равен 40 – 50°.
При выдвижении нижней челюсти в положение передней окклюзии возможны контакты зубных рядов только в трех точках. Одна из них расположена на передних зубах, а две – на дистальных бугорках вторых или третьих моляров. Это явление было впервые описано Бонвилем и получило название трехпунктного контакта
Трансверзальные движения нижней челюсти
Боковые движения нижней челюсти обеспечиваются односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы. При трансверзальных движениях нижней челюсти различают две стороны- рабочую и балансирующую. На рабочей стороне, в которую направлено движение челюсти, жевательные зубы-антагонисты устанавливаются в контакт одноименными бугорками, а на противоположной, балансирующей – разноименными. На рабочей стороне головка остается в ямке и совершает вращение лишь вокруг своей вертикальной оси. На балансирующей стороне головка вместе с диском скользит по поверхности суставного бугорка вниз и вперед, а также внутрь, образуя угол с первоначальным направлением сагиттального суставного пути. Этот угол был впервые описан Беннетгом и называется углом трансверзального суставного пути, или углом бокового сдвига. Он равен в среднем 15-17°.
а б
Соотношение боковых зубов при смещении нижней че’поста влево а –
балансирующая сторона, б – рабочая сторона
Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями в положении зубов Если изобразить графически кривые перемещения зубов при поочередном движении нижней челюсти вправо и влево, то они пересекутся под тупым углом. Чем дальше от головки находится зуб, тем угол больше. Наиболее тупой угол образуется от пересечения кривых, остающихся после перемещения центральных резцов. Этот угол называется готическим или углом трансверзального резцового пути. Он определяет размах резцов при боковых движениях нижней челюсти и равен в среднем 100 – П 0°.Деление движений нижней челюсти на составные элементы – вертикальные и боковые, выдвижение вперед – является условным и делается из методических соображений. Но оно помогает понять характер этих движений при выполнении разных функций.
Угол трансверзального резцового пути (готический кут)
Связь между сагиттальными резцовым и суставным путями и характером окклюзии изучалась многими авторами. Бонвиль на основании своих исследований вывел законы, явившиеся основой построения анатомических артикуляторов.
Наиболее важные из законов:
1) равносторонний треугольник Бонвиля со стороной, равной
2) характер бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от величины резцового перекрытия;
3) линия смыкания боковых зубов искривляется в сагиттальном направлении;
4) при движениях нижней челюсти в сторону на рабочей стороне — смыкание одноименными буграми, на балансирующей — разноименными. Американский инженер-механик Ганау в 1925-26 гг. расширил и углубил эти положения, обосновав их биологически и подчеркнув закономерную, прямо пропорциональную связь между элементами: 1) сагиттальным суставным путем; 2) резцовым перекрытием; 3) высотой жевательных бугров, 4) выраженно- стью кривой Шпее; 5) окклюзионной плоскостью.
После определения центральной окклюзии модели с восковыми базисами и прикуснои валика фиксируют в приборах, воспроизводящих движения нижней челюсти. Аппараты, в которых воспроизводятся только вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, называются оклюдаторами. Аппараты, воспроизводящие все движения нижней челюсти – анатомическими артикуляторами.
Оклюдатор состоит из двух рам соединенных между собой шарниром. Нижняя рама изогнута под углом 100-110 градусов, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярных высот. В артикуляторах и оклюдаторах подвижной является верхняя рама, но это не имеет существенного значения.
Артикуляторы выполняют две основные клинические функции. Одна из этих функций, диагностическая, позволяет визуальное обследование соотношение противоположных челюстей и зубов путем точной ориентации учебных моделей. Вторая – облегчает изготовление вкладок, коронок, мостовидных и съемных протезов. Точная ориентация моделей нижней челюсти по отношению к моделям верхней челюсти, позволяет наилучшим образом провести восстановление зубов и добиться гармоничных движений нижней челюсти и природного направляющей функции зубов.
ТИПЫ АРТИКУЛЯТОРОВ
Врачи должны знать все существующие типы артикуляторов, их преимущества и недостатки. Это позволит правильно выбрать артикулятор для определенной клинической процедуры. Существует 3 основных типа артикуляторов: упрощенные (шарнирные и плоскостные), полурегулируемые и универсальные.
Шарнирные и плоскостные артикуляторы
Это приборы с фиксированными узлами, которые нельзя регулировать.
Шарнирный тип. Шарнирный артикулятор (окклюдатор) может воспроизводить открывающие и закрывающие движения и не имеет приспособления для перемещения нижней челюсти вперед или в сторону.
Плоскостной артикулятор. Плоскостные артикуляторы имеют упрощенный фиксированный «прямолинейный» механизм, воспроизводящий суставной путь. Этот механизм обеспечивает имитацию ограниченных движений нижней челюсти вперед и вбок. Такие артикуляторы широко используются при обычных восстановительных процедурах благодаря их простому устройству. Врач должен знать о нарушении окклюзии, которые могут возникнуть при использовании таких артикуляторов, и в процессе работы их устранять.
Первый артикулятор был сконструирован Бонвилем. В основу его строения положен так называемый треугольник Бонвиля. Исследуя черепа, Бонвиль установил, что расстояние между головками нижней челюсти и резцовой точкой равна
Полурегулируемые артикуляторы
Полурегулируемые артикуляторы могут быть приспособлены для воспроизведения движений нижней челюсти при решении различных клинических проблем. Они имеют регулируемые механизмы, позволяющие воссоздать суставной и резцовый пути. Механизмы, воспроизводящие суставной путь, могут быть отрегулированы так, чтобы достаточно точно имитировать природный суставной путь. Регулирующие механизмы устанавливаются по межокклюзионными отпечатками определенных положений нижней челюсти.
Универсальные артикуляторы
Универсальные артикуляторы – это сложные приборы, которые с большой точностью могут воспроизводить все движения нижней челюсти. Они применяются при изготовлении сложных видов протезов, состоящие из коронок и мостов.
В отличие от среднеанатомических артикуляторов универсальные позволяют установить углы резцового и суставного скольжения согласно индивидуальным данным, которые получают при обследовании больного.
К таким аппаратам относятся артикулятор Гизе-Трубайт, артикулятор Хайта, артикулятор Ганау, которые относят к суставным, и артикулятор Вустрова – безсуставной и др..
Универсальные артикуляторы состоят из верхней и нижней рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одна на резцовой площадке. Суставные артикуляторы построены по принципу височно-нижнечелюстного сустава. Перед тем как установить определенную величину угла, необходимо определить эту величину путем специальных внутриротовых или позаротових записей.
ВЫБОР АРТИКУЛЯТОРА
Выше были даны основные теоретические представления о возможности воссоздания и регистрации взаимоотношений челюстей и движений нижней челюсти. Следует подчеркнуть, что для всех методов артикуляции большое значение имеет получение точных внутриротовых отпечатков и правильное перенесение их на артикулятор. Не менее важна точность при снятии отпечатков, подготовке моделей и их установке. Ошибка при выполнении любой из этих процедур переносится на артикулятор и воспроизводится при окончательном восстановлении зубов. Каждый метод артикуляции имеет свои преимущества и недостатки. Простые дефекты зубов и зубного ряда не требуют использования сложных артикуляторов. И наоборот, простой артикулятор может оказаться недостаточным для сложных видов восстановления зубов. Поэтому врач должен хорошо знать возможности и недостатки всех методов артикуляции. Он должен знать, какой метод наиболее подходит для выполнения данных клинических процедур и как избавиться от ошибок, свойственных данному методу артикуляции.
Например, один метод может быть быстрым и простым, но не позволяет воспроизвести все движения нижней челюсти. Этот метод может быть использован в том случае, если врач знает, какие нарушения окклюзии вероятнее возникают при восстановлении определенных зубов, как выявить эти нарушения и устранить их в ротовой полости без разрушения восстановленных зубов.
Противоположные частичные модели с прокладкой
Это простой метод, который используется при восстановлении отдельных зубов с помощью литых элементов. Съемная прокладка используется для компенсации толщины межокклюзионного отпечатка. Восстановленные зубы обычно не контактируют в положении центральной окклюции. При использовании этого метода часто возникают препятствия в положении центрального соотношения, при рабочих и нерабочих движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Если используется этот метод нарушения окклюзии, возникающих должны выявляться и устраняться во рту.
Противоположные частичные модели, установленные на шарнирный артикулятор по восковым отпечаткам, полученным в положении центральной окклюзии
Этот метод можно использовать при восстановлении одиночных зубов в условиях функциональной окклюзии, при которой остались зубы, которые обеспечивают адекватную и стабильную центральную окклюзию. При осторожной установке моделей по точному и тонкому восковому отпечатку, полученному в положении центральной окклюзии, можно восстановить правильный контакт опорных бугров в положении центральной окклюзии. Легко возникают препятствия в положении центрального соотношения, при рабочих и нерабочих движениях и при выдвижении нижней челюсти вперед, их следует устранять во рту. При использовании воскового слепка большей толщины могут образовываться преждевременные контакты в положении центральной окклюзии.
Некоторые частичные артикуляторы имеют устройство для перемещения моделей из стороны в сторону. Это обеспечивает определенную степень контроля при воспроизведении рабочего или выдвигательного движений нижней челюсти, но этого недостаточно для того, чтобы предотвратить возникновение горбиковых препятствий.
Полные модели можно гораздо точнее устанавливать в положении центральной окклюзии, чем частные, благодаря стабильности, которая обеспечивается смыканием зубов с обеих сторон дуги. Полные модели могут устанавливаться на многих типах артикуляторов различной сложности. Полные модели необходимо использовать, если восстанавливается несколько зубов, и при более значительных дефектах зубных рядов.
Артикуляция полных моделей вручную
Этот метод часто используется в тех случаях, когда задние зубы имеют хороший межгорбиковий контакт в положении центральной окклюзии. Но в этом случае трудно определить контакт опорных бугров в положении центральной окклюзии, поэтому существует одинаковая вероятность возникновения при восстановлении зубов преждевременного контакта, правильного контакта или его отсутствия.
Выравнивание поверхностей зубов, трущихся при имитации движений нижней челюсти не дублирует действие дистального направляющего компонента при ее движениях. При использовании этого метода трудно предотвратить возникновение помех в положении центрального соотношения, при рабочих и нерабочих движений и выдвижение ее вперед, если не устранена возможность контакта опорных бугров в положении центральной окклюзии. Преждевременные контакты и препятствия, возникающие при таком восстановлении зубов, должны устраняться во рту.
Полные модели, установленные на упрощенном шарнирном артикуляторе, который не имеет устройства для воспроизведения боковых движений нижней челюсти или выдвижения ее вперед
Небольшой артикулятор имеет дугу закрывания, которая значительно отличается от дуги закрывания больного. Если модели установлены на малом шарнирном артикуляторе по отпечатку в положении центральной окклюзии, закрывание прибора на толщину отпечатка создает контакт зубов моделей, отличается от контакта зубов во рту в положении центральной окклюзии.
Восстановленные при таком соотношении зубы часто имеют преждевременный контакт в положении центральной окклюзии и будут ощущаться больным как «высокие».
Эти приборы слишком малы, чтобы воспроизводить терминальную дугу закрывания в положении центрального соотношения, и не позволяют моделям осуществлять скользящие движения между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии. Это приводит к возникновению преждевременных контактов в положении центрального соотношения и «скольжение по центру». Поскольку эти приборы не воспроизводят движений нижней челюсти, на восстановленных зубах часто возникают: помехи при рабочем и нерабочем движениях и при выдвижении ее вперед. При использовании таких приборов возникают нарушения окклюзии следует выявлять и устранять во время примерки протезов.
Полные модели, установленные на плоскостные артикуляторы с постоянной направляющей функцией при воспроизведении боковых движений нижней челюсти и выдвижении ее вперед
Плоскостные артикуляторы, размеры которых меньше челюстей больного, не могут воспроизводить дугу , описываемую нижней челюстью больного при ее закривальному движении. При установке моделей на плоскостные артикуляторы по межокклюзионным отпечатками, полученным в положении центральной окклюзии, есть такая же возможность возникновения преждевременных контактов в положении центральной окклюзии, как и при использовании описанных выше упрощенных шарнирных артикуляторов.
Этот недостаток можно компенсировать использованием межоклюзионных отпечатков минимальной толщины без нарушения стабильности их формы. При положительном и стабильном межгорбиковом соотношении зубов в положении центральной окклюзии противоположные полные модели могут быть установлены в положение максимального межгорбикового смыкания зубов без межоклюзионных отпечатков, что исключает возможные ошибки. Если есть сомнение в стабильности межгорбикового соотношения зубов моделей, следует использовать межоклюзионные восковые оттиски, полученные в стабильном положении центральной окклюзии.
Малые плоскостные артикуляторы не могут воспроизводить терминальную дугу закрывающего движения нижней челюсти и не имеют приспособления для переноса показаний лицевой дуги. На них непросто воссоздать скользящие движения нижней челюсти между положением начального контакта зубов при центральном соотношении и положением центральной окклюзии.
Следовательно, могут легко возникать преждевременные контакты в положении центрального соотношения и отклоняющие скольжения в положение центральной окклюзии. Плоскостные артикуляторы могут лишь весьма приближенно воспроизводить боковые движения нижней челюсти или выдвижения ее вперед. Дистальный направляющий компонент артикулятора создает лишь отдаленное сходство суставного пути больного. Направляющая функция зубов при рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее вперед обеспечивает передний направляющий компонент.
Он является доминирующим фактором в размыкании задних зубов и часто помогает избежать возникновения на воссозданных зубах серьезных препятствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Однако некоторые нарушения окклюзии в форме помех при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед могут возникнуть из-за неточностей механизмов, воспроизводящих суставной путь. Возможность приблизительной имитации на артикуляторе боковых движений нижней челюсти и выдвижении ее вперед позволяет зубному технику планировать относительную толщину металлического компонента комбинированной коронки или металлокерамического протеза. Таким образом, если даже потребуется окончательное подгонки протезов во рту, она не вызовет перфорации золота, пластмассы или фарфора.
Эти приборы подходят для изготовления одиночных зубов и небольших мостовидных протезов в условиях функциональной окклюзии со стабильным положением центральной окклюзии и передним направляющим компонентом, обеспечивающим размыкание задних зубов. Нарушения окклюзии, возникающие при изготовлении протезов с помощью таких приборов, следует выявлять и устранять во рту. К ним относятся преждевременные контакты в положении центральной окклюзии и центрального соотношения, а также бугорки препятствия при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Следует правильно оценивать недостатки этих приборов. Если необходимо воспроизвести положение центрального соотношения или изменить один из основных элементов-окклюзии, модели нужно устанавливать как минимум на полурегулируемый артикулятор.
Полные модели можно устанавливать, используя межоклюзионные восковые оттиски на любой тип полурегулируемых артикуляторов в положение центральной окклюзии.
Модели верхней челюсти можно устанавливать путем переноса показаний лицевой дуги, используя произвольную или настоящую шарнирную ось. Это позволяет правильно сориентировать верхнюю модель в отношении суставной оси, дает возможность получить более точную дугу вращения в положении центрального соотношения и правильно ориентирует окклюзионные плоскости.
Постановка моделей в центральном соотношении позволяет установить характер имеющихся нарушений в положении центрального соотношения и центральной окклюзии. Когда протез фиксируют при ранее существующей стабильной центральной окклюзии, можно добиться правильного контакта опорных бугров, не создавая новых преждевременных контактов прицентральном соотношении. Модели можно также установить в положение центрального соотношения при отсутствии стабильной центральной окклюзии; в этом случае необходимо сформировать новое межгорбикове соотношение в возобновляемых зубах. При таком положении межгорбикове соотношение можно формировать или в положении центрального соотношения, или в более переднем положении в зависимости от выбора зубного техника. При необходимости изменить высоту окклюзии установка моделей с помощью лицевой дуги и межоклюзионных восковых отпечатков, полученных в положении центрального соотношения, уменьшает возможность ошибки. Эти отпечатки позволяют дублировать на таком артикуляторе дугу закрывания и центра вращения нижней челюсти больного. Это означает, что при увеличении или уменьшении высоты окклюзии на артикуляторе новое межгорбикове соотношение зубов будет находиться в положении центрального соотношения.
Все эти артикуляторы имеют регулируемые механизмы воспроизводства угла суставного пути, угла Беннетта и наклона резцового пути. Некоторые из них имеют устройство для регулирования расстояния между элементами, имитирующими суставные головки. Все эти устройства позволяют достаточно точно воспроизводить движения нижней челюсти, но не полностью их дублируют. Вот почему они называются «полурегулируемыми». Угол суставного пути (наклон суставного пути) можно установить на любом из этих артикуляторов путем использования межоклюзионного воскового слепка, полученного при выдвижении нижней челюсти вперед (контрольного прикуса в выдвинутом положении). Угол Беннета можно установить по левому и правому межоклюзионным отпечаткам. В некоторых артикуляторах этого типа механизм установки угла Беннетта не очень чувствительный – здесь можно установить угол, который в среднем составляет 15°.
На артикуляторе «Whip-Mix» угол суставного пути, а также угол Беннетта устанавливается по боковым контрольных отпечатках. Все эти приборы имеют регулируемые механические подставки, воспроизводящие резцовый путь, которые могут быть отрегулированы для имитации резцового пути при выдвижении нижней челюсти вперед и в стороны вдоль равных плоскостей.
Кроме того, если необходимо, матрицу резцового пути можно изготовить из самотвердеющей акриловой массы на любую из этих подставок. Устройства, имитирующие суставной и резцовый пути в этих артикулятора, соответствующих требованиям при изготовлении большинства типов зубных протезов, не создавая помех при выдвижении нижней челюсти вперед и при рабочем и нерабочем ее движениях. Достаточно хорошая маневренность челюстей артикулятора позволяет восстановить гармоничные направляющие функции зубов при рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее вперед.
Приборы, имеющие устройства для регулирования междусуставногорасстояния и точные механизмы для установки угла Беннетта, позволяют более точно воспроизвести траекторию движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Некоторые из этих артикуляторов дуговые, другие – бездуговые. В дуговых приборах наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти по отношению к направляющей колеи движения суставных сфер или верхней стенки механической ямки остается постоянным при открывающих и закрывающих движениях верхней части артикулятора. В бездуговых артикуляторах наклон окклюзионной плоскости верхней челюсти по отношению к направляющей колеи движения суставных сфер при открывающих и закрывающих движениях прибора меняется. Следует подчеркнуть, что использование регулируемого артикулятора само по себе не дает надежной гарантии того, что восстановленные зубы будут функционировать в полной гармонии с суставами, нервно-мышечным аппаратом и тканями пародонта. Возможность достаточно точного воспроизведения на артикуляторе положений и движений нижней челюсти позволяет изготовить протезы, которые гармонично входят в комплекс движений нижней челюсти, что также зависит от знаний, опыта и мастерства зубного техника. Выбор типа полурегулируемого артикулятора зависит от того, какую модель выберет доктор. Некоторые считают, что крепкий бездуговый артикулятор с направляющей колеей для движения суставных сфер подходит для большинства манипуляций. Другие предпочитают дуговым артикулятора с регулируемым расстоянием между суставными сферами.
Универсальные артикуляторы
Универсальные артикуляторы точно воспроизводят движения нижней челюсти и устанавливаются по пантографичною или стереографической регистрацию этих движений. Другие методы, в которых используются динамические способы регистрации движений нижней челюсти, включающие технику «функционального воспроизведения траектории движения» и приспособления для правильного расположения челюстей. Эти методы могут использоваться для отдельных случаев в клинической практике.
Универсальные артикуляторы требуют определения и переноса на них терминальной шарнирной оси больного с помощью лицевой дуги, а также изготовления внутриротовых зажимов для получения пантографичных и стереографических изображений. При работе с такими артикуляторами подготовка, получение сохранение движения и установления моделей требуют значительного времени и внимания.Это затрудняет их использование для обычных восстановительных процедур. Они рекомендуются при изготовлении фиксированных коронок и мостов, где необходимо снизить до минимума возможную нагрузку на нервно-мышечную систему и содержащие ткани.
ЗАПИСЬ ДВИЖЕНИЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Внешнеротовая запись суставного пути. Такая запись делается с помощью лицевой дуги. Внутриротовая часть лицевой дуги соединяется с прикусным валиком. Внешнеротовая часть дуги заканчивается металлическими стержнями, предоставляющие карандаши, устанавливаемых в области суставов перпендикулярно к коже. На щеку больного в области сустава накладывают твердую бумагу так, чтобы его нижний край, изогнутый под прямым углом, был параллельным лицевой дуге, которая представляет окклюзионную плоскость. Пациента просят выдвинуть нижнюю челюсть. В это время передвигается и лицевая дуга с карандашами, которые очерчивают перемещения головок нижней челюсти. Угол, образовавшийся начерченной линией и нижним краем листа бумаги, и будет углом сагиттального суставного пути. Для того чтобы записать боковой сдвиг головок нижней челюсти, карандаши ставят у козелка, а их пишущие края направляют вниз. Бумагу укладывают горизонтально на уровне козелка под карандашами.
Запись сагиттального резцового пути. Карандаш ставят в области центральных резцов с помощью стержня, который прикреплен к окклюзионному валику верхней челюсти. Валик помещают горизонтально под прямым углом к стержню. Кончик карандаша размещают напротив резцовой точки, а бумагу располагают в сагиттальной плоскости. При открывании рта и выдвижении нижней челюсти, карандаш будет очерчивать путь резцовой точки. Угол, образующийся между начерченной линией и линией смыкания, будет углом резцового скольжения.
Внешнеротовая запись бокового резцовой пути. С помощью прикусных валиков определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. К прикусному валику нижней челюсти прикрепляют стержень, конец которого выходит наружу. Здесь на нем размещают металлическую площадку покрытую тонким слоем черного воска. Подобный стержень, соединенный с верхним прикусным валиком, заканчивается штифтом, который при боковых движениях оставляет следы на воске. Угол, образуемый, называется готическим, или углом бокового резцовой пути.
Внутреннеротовая запись движений нижней челюсти впервые предложена в 1914 году Ейхентопфом. На окклюзионной поверхности верхнего валика закрепляют 4 небольших штифтика, выступающих из воска на 1-2 мм: два в области центральных резцов, два в области моляров справа и слева. На нижнем окллюзионном валике в участках расположения этих штифтиков делают углубления, которые заполняют пластичной массой или амальгамой, которая не затвердела. Затем валики вводят в полость рта и больной должен закрыть рот в положении центральной окклюзии. После этого предлагают больному двигать нижнюю челюсть вперед и в стороны, при этом штифтик чертят бороздки на нижнем валике. После этого дают амальгаме затвердеть и переносят модели в индивидуальный безсуставной артикулятор.
ЗАГИПСОВКА МОДЕЛЕЙ В ОККЛЮДАТОР
После определения центральной окклюзии скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в окклюдатор или артикулятор. Для этого модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками вставляют в окклюдатор, следя за тем, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в площадку нижней рамы и между моделями и дугами окклюдатора осталось место для гипса. Если места нет, срезают излишки гипса с цоколей моделей; последние необходимо увлажнить для лучшего соединения с гипсом. Затем замешивают гипс, накладывают небольшое количество его на гладкую поверхность стола и погружают в него нижнюю раму окклюдатора. Накладывают еще небольшое количество гипса и на него помещают, центруя, скрепленные между собой модели. Шпателем покрывают цоколь нижней модели гипсом и заглаживают его со всех сторон. После этого слой гипса накладывают на модель верхней челюсти опускают верхнюю раму окклюдатора и заглаживают гипс так, чтобы он полностью покрывал наружную дугу рамы и цоколь модели. При этом следят, чтобы штифт высоты постоянно касался площадки и чтобы модели не сместились. После затвердевания гипса снимают деревянные палочки, скрепляющие модели. Осторожно, чтобы не сломать гипсовые зубы, открывают окклюдатор и снимают с моделей восковые базисы с окклюзионными валиками.
Современные окклюдаторы имеют преимущество перед проволочными: высота прикуса до снятия восковых базисов с окклюзионными валиками может быть установлена в них при помощи винта. Однако все окклюдаторы имеют общий недостаток; они воспроизводят только вертикальные движения нижней челюсти. При использовании фарфоровых зубов необходима проверка постановки искусственных зубов также при сагиттальных и трансверсальных движениях, что возможно только в артикуляторе.
Изучая движения нижней челюсти, нельзя руководствоваться только законами механики, так как эти движения происходят в живом организме. Поэтому рассматривая движения нижней челюсти, мы говорим о биомеханике (В.Ю.Курляндский).
Биомеханика рассматривает статические, кинематические и кинетические явления у человека и животных. Анализируя движения нижней челюсти осуществляемые сокращением группы жевательных мышц установлено, что в различные стадии акта жевания нижняя челюсть действует то как рычаг 1 рода, то как рычаг II-го рода и даже III-го рода.
Сеченов, в очерке о рабочих движениях человека говорит, что:
«Сложное мышечное движение действительно мало допустим анализу со стороны состава деятельности участвующих в них мышц. В рабочем мышечном движении важна не та стороны, а направление движения, его сила». Вопрос о направлении движений нижней челюсти изучали ряд авторов, как например Рабинович и Воробье (метод монографии Воробьева).
Катц А.Я. установил, что:
1. Направление силы, прижимающей нижнюю челюсть к верхней, находится в зависимости от высоты восходящей ветви и размера нижнечелюстного угла.
2. Благоприятным направлением силы, сдавливающим пищу, является то, которое совпадает с касательной в точке сжатия.
3. Равнодействующая группа поднимателей изменяется в зависимости от степени раскрывания рта. При большем раскрытии рта участвует, главным образом передняя часть группы поднимателей. По мере закрывания рта вступает остальная часть поднимающих мускулов и сила равнодействующей нарастает и отклоняется кзади, поэтому нет одного направления равнодействующей, а оно изменяется.
При любом движении нижней челюсти изменяется положение суставной головки в суставной ямке, путем скользящих и вращательных движений, также происходит изменение соотношений зубных рядов и изменение положения нижней челюсти в пространстве.
Не останавливаясь на подробном рассмотрении всех видов движений, следует отметить некоторые существенные особенности движения нижней челюсти человека:
1. В обоих суставах могут происходить одинаковые движения при открывании, закрывании рта, при выдвижении вперед и назад, а также и различные движения (при боковых).
2. Смещение нижней челюсти не совершается в одной плоскости. Так, например, при движении вперед нижняя челюсть смещается также вниз, а при боковых происходит одновременно и выдвижение вперед. Эти особенности вытекают из своеобразного строения височно-нижнечелюстного сустава человека по сравнению с млекопитающими и зубных рядов (наличие суставного бугра).
Изучение движений нижней челюсти привело ряд авторов к заключению, что направляются движения нижней челюсти передним и задним артикуляционными путями, наклон которых индивидуально варьирует. Следует заметить, что т.к. наклон переднего резцового пути всегда отвеснее чем задний суставной путь, то при движениях нижней челюсти, например, вперед в области щечных зубов образуется просвет, который, по мнению некоторых авторов, компенсируется окклюзионной кривой, на наличие которой указал анатом Фердинанд Шпее, считая, что она (кривая) является частью дуги, центр которой находится в орбите.
Катц первый установил, «линия Шпее представляет собой кривую элепсовидной формы и при том не одинаковую на всем ее протяжении, почему эта кривая не может иметь общего центра».
Не останавливаясь на разборе вопроса о происхождении кривой Шпее, ее значения в естественном жевательном аппарате, следует отметить, что все авторы указывают на ее компенсацию иную роль в искусственных зубных рядах. Просвет между зубами на балансирующей стороне при боковой окклюзии компенсирует трансверзальная окклюзионная кривая. Она создается при постановке, соответствующим наклона боковых зубов (верхних — наружу, нижних — вовнутрь).
Сложность создания правильной артикуляции искусственных зубов для беззубых больных состоит в том, что зубные ряды должны быть установлены таким образом, чтобы движения нижней челюсти совершались свободно и чтобы определенные соотношения и при различных видах окклюзии. гармонировали с соотношениями компонентов челюстно-височного сустава.
Учение об артикуляции и направлено на разрешение этой сложной проблемы зубопротезирования
Рассмотрим некоторые из основных учений зарубежных авторов, которым, однако, как будет указано ниже, не удалось разрешить эту проблему.
Первый вопрос, который пытались разрешить ряд авторов относится к определению характера движений в суставе.
Так в 1918 году американский врач Галль создал свою теорию, сущность которой состоит в следующем:
1) Сложные движения нижней челюсти определяются не суставными путями, а поверхностями зубных бугров, которые дают направление этим движениям подобно тому, как рельсы дают направление поезду.
2) Практическое значение для протезирования имеют только те незначительные движения челюсти, которые происходят при соприкосновениях верхних и нижних зубов во время жевания. Только эти движения должны быть воспроизведены артикулятором.
3) Боковые движения челюсти совершаются вокруг одной оси, проходящей через срединную плоскость головы от glabella k foramen occipitale magnum.
Таким образом, Галль доминирующее значение придает форме окклюзионной плоскости и считает, что линия смыкания является центром конуса получаемого образующей, идущей от наружного затылочного бугра до средней резцовой точки, вокруг оси – равнодействующей жевательных движений. Сагиттальная кривая, по Галлю есть, линия на поверхности этого конуса.
Конусная теория Галля была вытеснена теорией сферической артикуляции Монсона, согласно которой естественный зубной аппарат построен соответственно форме сферы.
По его наблюдениям продольные оси зубов, конвергируют к одному общему центру, который находится в сrista gаIi.
Моллер опровергает сферическую теорию Монсона, демонстрируя рентгеновские снимки, где ясно видно, что продольные оси как верхних, так и нижних зубов не пересекаются в одной точке. Предположения же Монсона, находят себе подтверждение в естественном зубном аппарате лишь в редких случаях.
Некоторые авторы в искании решения проблемы артикуляции пришли к убеждению, что «все попытки определить в беззубом рте движения суставов напрасны». Бальтерс, который пришел к выводу, что искусственные зубы во рту больного направляют, определяют движения нижней челюсти что нижняя челюсть вместе с болтающимися ее суставами приспособляется к протезу, к рабочим поверхностям бугров зубов данного протеза, а не наоборот.
Надо отметить, что теория Бальтерса о болтающемся суставе не имеет никаких убедительных доводов.
То положение, что больные пользуются протезами, изготовленными без учета индивидуальных особенностей движения челюсти, не может служить доказательством в пользу теории Бальтерса, т.к. в таких случаях использование протеза осуществляется за счет исключительно приспособления жевательной и мимической мускулатуры больного, что, однако, не обеспечивает функциональной ценности протеза.
Однако, большинство авторов считает, что нельзя игнорировать индивидуальный характер движений челюсти, ибо та гармония, которая существовала между элементам и движения должна восстанавливаться искусственными зубами.
Поэтому многие авторы стремились решить второй вопрос: в каком отношении находятся компоненты жевательного аппарата, определяющие устойчивость зубных рядов при акте жевания.
Так, в результате изучения движений нижней челюсти Бонвиль в
Американский инженер Ганау при построении зубного протезирования выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой. Эти главные факторы следующие:
1/ наклон суставного пути; 2/ глубина компенсационной кривой; 3/ наклон горизонтальной плоскости; 4/ наклон верхних резцов; 5/ высота бугров. Все эти 5 элементов могут различно изменяться. Каждый отдельный элемент находится в зависимости от остальных и может изменяться в направлении и в величине под влиянием двух или больше одновременно изменяющихся факторов. Он устроил схему, которая дает графическое изображение артикуляционной пятерки в их взаимной зависимости.
Ганау рассматривает артикуляционные законы как чисто физические законы, которым должны следовать при конструкции протеза.
Третий вопрос, который пытались решить, состоял в том, чтобы сконструировать инструмент — анатомический артикулятор, который повторял бы движения нижней челюсти и при помощи которого можно было бы на укрепленных в нем моделях проверить соотношения зубов при всех движениях.
Многие авторы указывают, что движение нижней челюсти зависит от формы трех компонентов жевательного аппарата а именно: 1) суставов, 2/ зубов, и 3/ моторного аппарата.
Кратко остановлюсь на их строении. Нижняя челюсть, являясь единственной подвижной костью черепа, соединяется с черепом при помощи двух суставов, правого и левого. Сустав состоит из следующих компонентов:
нижнечелюстная суставная головка (Condulus Mandibularis) суставная ямка (Cavitas Glenoidalis), чешуйчатой части височной кости с суставным бугорком (Tuberculum articulare) и межсуставной хрящ (Meniscus inferar – ticularis). Все эти части окружены просторной суставной сумкой, которая также сращена по окружности с межсуставным диском, образуя, таким образом, верхний и нижний сустав.
Устройство сустава позволяет производить движения нижней челюсти в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и сагиттальном.
Зубные ряды расположены в норме (за которую принимают ортогнатический прикус) по средние альвеолярного гребня соответственно верхней и нижней челюсти. Верхняя челюсть в нормальном состоянии немного шире нижней, чем обуславливается перекрытие верхними зубами нижних. Притом, продольные оси коронок нижних боковых зубов конвергируют к центру и вверх, верхних же, – наоборот, так что щечные их бугры выступают кнаружи, а небные ложатся, при смыкании, в межбугорковую щель нижних зубов. Это обуславливает наличие трансверзальной кривой жевательной поверхности. Каждый зуб верхней и нижней челюсти приходит в соприкосновение с одним одноименным зубом и рядом стоящим. Исключение представляют нижние центральные резцы и верхние восьмые. Окклюзионные поверхности боковых зубов имеют искривление в сагиттальном направлении, выпуклостью книзу. Это было впервые установлено в
Нижняя челюсть приводится в движение при помощи двух больших групп мышц, поднимателей. Это жевательная, внутренняя крыловидная, височная и наружная крыловидная и группы антагонистов. Это двубрюшная, язычно-подъязычная и подбородочно-подъязычная. При опускании челюсти также принимает участие наружная крыловидная мышца и при расслабленной мускулатуре ее собственный вес.
Итак, мы привели перечень тех компонентов естественного жевательного аппарата, который надо иметь ввиду, ставя перед собой задачу протезирования беззубых больных, так как эти компоненты находятся во взаимной связи. Правда, у беззубых же отсутствует один из трех компонентов, а именно — зубы и задача врача-протезиста восстановить эту потерю, не нарушая гармонию компонентов жевательного аппарата, только при этом протез будет функционально ценным.
«Правильное и целесообразное изготовление зубных протезов, – говорит Гофунг — возможно лишь тогда, когда мы будем знать физиологию жевательного аппарата, главным образом законы движения нижней челюсти, благодаря которым осуществляется акт жевания».
Выше указано, что характер и направление движений нижней челюсти зависит от формы трех компонентов жевательного аппарата: суставов, зубов, и моторного аппарата, и что все они функционально связаны между собой.
Таким образом, и что было доказано и Меером и Аничкиным, при раскрывании происходит одновременно и выдвижение вперед и опускание нижней челюсти вниз. Это зависит от суставного пути под которым следует понимать то перемещение, которое совершает суставная головка вместе и диском впереди вниз по наклону суставного бугорка при сокращении наружного крыловидного мускула. Наклон суставного бугорка является задней точкой ведения и направления движения нижней челюсти в отличие от передней, которой является палатинальная поверхность верхних фронтальных зубов, по которой движутся нижние резцы. Гизи, измеряя на многочисленном материале суставной и резцовый путь, нашел, что наклон первого по отношению к окклюзионной плоскости, т.е. линии смыкания зубов, находится под углом 2О гр. – ЗО гр. – 4Огр. ,а в среднем ЗЗ гр. – З4 гр. в то время как уклон верхних резцов 5О-7О гр.
Расстояние при максимальном раскрытии рта подвержено индивидуальным колебаниям. Расстояние между верхними и нижними резцами, колеблется от 3,2 до
Теперь разберем движения нижней челюсти вперед и назад. Выдвижение нижней челюсти вперед осуществляется при двустороннем сокращении наружного крыловидного мускула, при одновременном расслаблении и растяжении группы опускателей. Подымающие мускулы находятся в это время в тонусе и поддерживают определенное положение нижней челюсти в отношении верхней, то усиливая, то ослабляя прикосновение нижних зубов к верхним. При движении нижней челюсти вперед суставная головка скользит вниз и вперед, нижняя челюсть опускается в задней своей части, в зависимости от высоты суставного бугра, а в передней в зависимости от степени резцового перекрытия.
Таким образом, суставная головка проходит сагиттальный суставной путь, который имеет определенный угол, в среднем равный 33 градуса. Сторонами данного угла являются: прямая, проведенная по скату суставного бугорка и горизонтальная окклюзионная плоскость.
Так как уклон верхних резцов всегда отвеснее, чем суставной путь, т.е. направление их не параллельное, то для преодоления перекрытия верхних зубов происходят также движения и в нижнем отделе сустава.
Выдвижение нижней челюсти зависит также от наклона верхних фронтальных зубов, по небной поверхности которых скользят нижние резцы. Они проходят так называемый сагиттальный резцовый путь. Угол этого пути в среднем равен 45 градусам, а сторонами являются: линия проведенная по небной поверхности верхних резцов и горизонтальная окклюзионная плоскость.
Боковое движение осуществляется при одностороннем сокращении наружного крыловидного мускула на стороне противоположной сдвигу.
Особенностью этого вида движения является то, что в правом и левом суставе движения различны.
Нижняя челюсть при этом движении, как будто опускаясь, накреняется в одну сторону.
Конкретно: правая сторона челюсти, опускаясь (для преодоления перекуса верхних резцов), подается вперед и влево.
Правая суставная головка скользит вниз и вперед, а также отклоняется внутрь, образуя с первоначальным положением угол Бенета, названного по имени автора описавшего его. В среднем он равен 15 градусов — I7 гр. Вследствие этого в области боковых зубов получается расхождение, при котором происходит преодоление высоты верхних небных бугров, нижними щечными до установления их контакта на их вершинах. Итак, на правой стороне, которая при этом будет называться балансирующей стороной, зубы становятся в щечно-небное смыкание, не образуя, таким образом, расхождения зубных рядов благодаря наличию на боковых зубах трансверзальной компенсационной кривой. Она образуется вследствие неодинакового отношения щечных и небных бугров к горизонтальной плоскости, в свою очередь зависящего от косого расположения коронок, верхних – наружу, нижних – внутрь.
Если провести через жевательную поверхность линию во фронтальном направлении, то получится кривая с центром в crista galli.
На левой же стороне (при боковом движении влево) будут такие перемещения; суставная головка будет совершать только вращательные движения вокруг своей вертикальной оси. Зубы на это же стороне, которая в данный момент будет называться рабочей, будет находиться в одноименном бугорковом смыкании, т.е. щечные со щечными, небные с язычными. Нижняя челюсть совершает поочередно движение в одну и в другую сторону.
В результате изучения движений нижней челюсти Бонн иль в
Наиболее важные из этих законов, следующие:
1) Расстояния между центрами суставных головок и между ними и медиальными углами нижних резцов образуют равносторонний треугольник, каждая сторона которого равна
2) высота бугров жевательных зубов находится в прямой зависимости от фронтального перекрытия: чем оно больше, тем жевательные бугры более выражены и более выражена сагиттальная кривая;
З) линия смыкания коренных зубов искривляется в сагиттальном направлении;
4) вестибулярные поверхности фронтальных зубов располагается по окружности, а боковых – по прямой;
5) при движении нижней челюсти в стороны на рабочей стороне получается смыкание одноименное, а на балансирующей – разноименное.
Для Монсона исходным пунктом изысканий служили на сустав и его путь, а окклюзионные поверхности естественных зубов.
Предположения Монсона, находят себе подтверждение линии в естественном зубном аппарате лишь в редких случаях. Однако эта теория оказала значительное влияние на целый ряд исследователей, а также дала ряд практических указаний для постановки зубов, механически обеспечивающих равновесие смыкания искусственных зубов.
То положение, что больные иногда пользуются протезами, изготовленными без учета индивидуальных особенностей движения челюсти, не может служить доказательством в пользу теории Бальтерса, т.к. в таких случаях использование протеза осуществляется за счет исключительного приспособления жевательной и мимической мускулатуры больного, что, однако, не обеспечивает функциональной ценности протеза.
Однако, большинство авторов считает, что при любом методе нельзя игнорировать индивидуальный характер движения челюсти ибо та гармония, которая существовала между элементами движения восстанавливается с постановкой искусственных зубов.
Исследования американского инженера Ганау, который рассматривает артикуляционные законы как чисто физические законы, следовать которым мы должны при конструкции протеза. Из девяти факторов, имеющих значение в хорошем протезе.
Ганау выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой. (articulations guint). Эти главные факторы следующие:
1) уклон суставного пути:
2) глубина компенсационной кривой;
З) горизонтальная плоскость;
4) уклон верхних резцов;
5) высота бугров.
Все эти 5 элементов могут различно изменяться. Каждый отдельный элемент находится в зависимости к остальным и может изменяться в направлении ин величине под влиянием двух или больше одновременно изменяющихся факторов. Ганау устроил схему, которая дает графическое изображение артикуляционной пятерки в их взаимной зависимости.
После краткого разбора основных теоретических принципов проблемы артикуляции, рассмотрим теперь методы практического решения вопроса, т.е. воссоздание такого положения зубных рядов протеза, которые гармонировали бы с положением в суставе. Под этим мы понимаем такое состояние зубных рядов, при котором движений нижней челюсти не ограничены, не нарушена фиксация и сохраняется анатомическая артикуляция, т.е. такое взаимоположение искусственных зубов, при котором сохраняется множественный контакт между зубными рядами и нижней челюсти во всех фазах жевательного акта.
Для этого понадобился инструмент, который бы давал возможность контролировать соотношения зубных рядов при постановке зубов. Таким инструментом является артикулятор, при помощи которого фиксируют готовые модели в взаимоотношении, которые соответствуют положению челюсти при центральной окклюзии.
Бонвиль первым сконструировал артикулятор в
Это был первый анатомический артикулятор, т.е. такой, который давал возможность воспроизводить движение челюсти.
Начиная с этого времени
Надо отметить, что ни один из артикуляторов, по крайней мере, до сих пор сконструированный, не соответствуют своему назначению, т.е. не дает возможности воспроизводить с необходимой точностью жевательных движений, свойственных челюстному аппарату в каждом отдельном случае.
Теперь, установив относительную ценность анатомических артикуляторов, надо уделить внимание вопросу, как же пользоваться анатомическими артикуляторами, как устанавливать положение модели в артикуляторе, на методы определения индивидуальных условий смыкания и перенесения их на артикулятор.
При этом, надо отметить, что существует два пути, внеротовой и внутриротовой. Конечно, оба имеют свои модификации.
Принцип внеротового измерения заключается в том, что первоначально производится запись путей движений суставных головок при движении челюсти внеротовым путем, а затем соответственно форме последней, устанавливался механизм артикулятора и определялась форма окклюзионной плоскости. При внутриротовом методе, первоначально регистрируют взаимоотношение альвеолярных отростков при их различных положениях, а по ним автоматически устанавливают уклон суставного пути в артикуляторе.
Лицевая дуга устанавливает гипсовые модели в пространстве артикулятора на расстоянии, соответствующем расстоянию альвеолярных гребней от сустава. Чтобы установить в артикуляторе суставное скольжение однородное со скольжением суставного пути необходимо установить крутизну суставного бугра. Степень искривления и наклон суставного пути записывают при помощи лицевой дуги.
Угол скольжения суставных головок определяют по отношению к франкфуртской горизонтали за которую принимают плоскость, проходящую через середину верхнего края наружного слухового прохода и через самые низкие точки обеих глазниц. В анатомическом артикуляторе за последнюю принимают верхнюю часть артикулятора.
Итак, движение суставных точек (правой и левой) можно зарисовать.
Что же касается резцовой точки скольжения, то т.к. мы не можем ее записать, ибо нет зубов, то степень перекрытия и угол скольжения фронтальных зубов должен быть незначительный.
для установки вертикального положения моделей в анатомическом артикуляторе пользуются франкфуртской горизонталью. Установив расстояние между франкфуртской горизонталью и окклюзионной плоскостью во рту при установлении прикуса, устанавливают окклюзионную плоскость прикусных шаблонов на таком же расстоянии от верхней части артикулятора, которую рассматривают, как франкфуртскую горизонталь.
Упрощенный способ фиксирования суставного пути нижней челюсти по методу Rumpel, Darcissac, состоит в том, что после тщательного приготовления артикуляционных валиков в верхний шаблон вводят 3 штифтика, два в область моляров и один в область резцов. Нижний восковой валик слегка разогревается, шаблоны вводятся в рот и пациент делает боковые движения. На нижнем валике остаются бороздки. Переводя эти шаблонки в артикулятор, допускающий делать индивидуальные движения, мы при постановке зубов повторяем движения уже по имеющемуся намеченному пути.
Одним из весьма важных моментов в развитии проблемы артикуляции является феномен Христенсена, который заключается в следующем. Если при помощи прикусных шаблонов с валиками установим центральную окклюзию, то. предложив больному выдвинуть нижнюю челюсть вперед, получим расхождение в области моляров. т.е. на задней части валиков.
Вот этим то обстоятельством и воспользовался Христенсен для того, чтобы установить в артикуляторе, который он предложил, индивидуальное положение скольжения нижней челюсти.
Для того, чтобы фиксировать положение прикусных валиков при выдвигании нижней челюсти вперед, Христенсен накладывает на задние концы нижнего валика шарики из воска или стенса и предлагает больному при выдвинутом положении челюсти сдавить восковые шарики. Прикусные валики в положении передней окклюзии склеиваются во рту и переносятся на нижнюю модель, загипсованную в артикуляторе. Чтобы теперь вместить верхнюю модель артикулятора, нужно перестроить суставное приспособление артикулятора. Установив верхнюю модель, фиксируют новое положение суставов в артикуляторе.
Таким образом, суставной ход в артикуляторе Христенсена установился соответственно индивидуальному скольжению суставных головок протезируемого при выдвигании нижней челюсти.
Феномен Христенсена явился основой для целой группы артикуляторов с так называемой внутриротовой записью.
1. Само изучение движений жевательного аппарата производилось вне функции, т.е. вне акта жевания, что в значительной мере имеет отражение на правильном понимании соотношения артикуляционных компонентов при функциональных отправлениях.
2. Изучая соотношения артикуляционных компонентов, исходя от нормы, т.е. в нормальном прикусе при наличии зубов и ставя задачу восстановить эту норму, мало придавалось значения особенности соотношения оставшихся компонентов в беззубом рте. Вследствие потери зубов понижается прикус, вследствие отсутствия фронтального и бокового перекрытия и вследствие направления мышечной тяги, нижняя челюсть выдвигается вперед. При этом происходят изменения в суставе. Суставной бугорок атрофируется, суставная головка в момент покоя занимает иное, в данном случае установившееся положение. В беззубом рте устанавливается физиологическое равновесие, которое, исходя из аргументации Катца, характеризуется относительной морфологической и функциональной устойчивостью.
3. Существующие методы разрешения этого вопроса, включающие в себя применение сложных анатомических артикуляторов, не могут считаться удовлетворительными, т.к. не существует идеального артикулятора, воспроизводящего с необходимой точностью жевательные движения, свойственные челюстному аппарату в каждом отдельном случае. Надо раз и навсегда запомнить, что биомеханика сустава не может быть повторена в артикуляторе, основанном на принципах механики.
Если даже предположить, что был бы у стоматологов идеальный артикулятор, что и тогда бы вопрос о конструкции полного съемного протеза. идеально заменяющего зубы, не был бы решен, т.к. у нас все равно нет указаний, какой величины должны быть факторы, влияющие на движение челюсти и положение осей движения.
Поэтому заслуживает внимания изыскание таких путей, которые обеспечили бы возможность создания протезов, полностью приспособленных к индивидуальным особенностям движения в парных височно-челюстных суставах.
Родоначальником этого нового направления является русский ученый Эфрон и его последователи Катц АЯ. и Гельфанд.
По мнению Эфрона индивидуально адаптированные полные съемные протезы могут быть сконструированы лишь в случае, если артикулятором будет служить голова пациента.
Теории артикуляции.
Суставная (балансирования) теория
Главным требованием классической теории балансирования является сохранение множественного контакта между зубными рядами верхней и нижней челюстей в фазе жевательных движений.
Gisi (1930) считает, что наклон cуставного пути определяет направление движения нижней челюсти, на который влияют размер и форма суставного бугорка. Для обеспечения бугоркового и резцового контакта, согласно требованиям теории Gisi, необходимо: точное определение суставного пути и запись резцового пути: определение сагиттальной компенсационной кривой, учет высоты бугорков жевательных зубов.
В конце прошлого столетие Бонвиль установил 3-пунктный контакт, как главный признак физиологической артикуляции зубных рядов. Однако, не все исследователи этой проблемы согласные с Бонвилем. Некоторые считают, что 3-пунктный контакт, как закон артикуляционного равновесия, нужно выполнять только при протезировании больных с полной потерей зубов для получения максимальной эффективности функционирования полных съемных протезов.
Ганау выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой:
1. Наклон суставного пути.
2. Глубина компенсационной кривой.
3. Наклон ориентировочной плоскости.
4. Наклон верхних резцов.
5. Высоты бугорков искусственных зубов.
Все эти факторы могут изменяться: суставной путь, ориентировочная плоскость, положение резцов в наклоне, компенсационной кривой в глубине, бугорки искусственных зубов в высоте, Существует и обратная зависимость
величин. Например, углубление компенсационной кривой изменяет наклон резцов и наоборот.
А.И. Певзнер (1934) и пр. авторы подвергают критике теории Gisi и Ганау, считая, что пища между зубами при ее откусывании или пережевывании разъединяет зубные ряды, чем и нарушает балансирование как раз в тот момент, когда необходимость в нем самая большая. В этом и оказывается основный недостаток методики конструирование искусственных зубных рядов соответственно теории артикуляции – балансирования.
Сферическая теория артикуляции (Монсон, Сапожникова, Черных, Хмелевский).
Сферическая теория
Общим требованием теории артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубами в фазе жевательных движений. Из этой точки зрения наиболее правильная сферическая теория артикуляции разработанная в
Эти авторы применили при изучении строения жевательного аппарата и черепа данные точных наук (физики и математики) и установили, что сферическая теория артикуляции наиболее полно сравнительно с другими теориями, отображает сферические особенности строения зубо-челюстной системы и всего черепа, а также сложные движения нижней челюсти. Представители сферической теории прежде всего отмечают, что по сферическим поверхностям легче проводить постановку искусственных зубов.
Проведенные клинические исследования доказали, что поверхностный контакт между прикусными шаблонами при перетирании пищи возможный, если их окклюзионные поверхности имеют сферическую форму, при этом для каждого пациента существует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, которые обеспечивают контакты валиков. Наличие этого диапазона указывает на то, что нет необходимости в определении радиусов индивидуальных окклюзионных поверхностей и дает возможность пациенту адаптироваться к протезам сконструированным в некоторой мере неверно. Ширина этого диапазона соответствует, адаптационным возможностям жевательного аппарата.
Протезирование больных с полной потерей зубьев необходимо проводить таким чином, чтобы не нарушать связей, которые образовались к потере зубов.
Если при определении центрального соотношения челюстей вместо протетической плоскости формировать сферические поверхности можно значительно повысить качество протезов у беззубых больных. Появляются возможности проверить контакты между прикусными валиками, а значит между искусственными зубами при перетирании пищи.
Применение прикусных валиков со сферическими поверхностями позволяют проверить контакты между валиками на этапе определения центральной окклюзии и использовать выверенные окклюзионные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, которые не требуют коррекции.
В положении центральной окклюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контактов:
• плоскостные контакты;
• контакты фиссур и вершин бугорков;
• контакты по типу «зуб — два зуба», при котором имеются контакты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом стоящих зубов;
• контакт по типу «зуб — зуб» — контакты только бугорков и фиссур.
Плоскостные контакты — признак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уменьшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на пародонт, жевательные мышцы, теряется стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются патологическими.
Для идеальной стабильной окклюзии характерны следующие признаки:
• непрерывные зубные ряды с хорошими аппроксимальными контактами зубов и равномерной нагрузкой на пародонт при жевании ;
• в центральной окклюзии опорные бугорки боковых зубов в одновременном двустороннем контакте с краевыми ямками двух соседних зубов противоположной челюсти, за исключением заднещечных бугорков нижних моляров и передненебных — верхних моляров, которые в контакте с центральными фиссурами своих антагонистов. Передние зубы имеют легкий контакт;
• опорные бугорки (щечные — зубов нижней челюсти и небные — зубов верхней челюсти) контактируют точечно со скатами бугорков зубов-антагонистов, обеспечивают как опору и стабильность окклюзии, так и свободу для динамической окклюзии. Защитные, направляющие бугорки (язычные — зубов нижней челюсти и щечные — зубов верхней челюсти) защищают язык и щеки от их попадания между зубами. Площадь всех точечных контактов в центральной окклюзии около
• совпадение центральной окклюзии с центральным соотношением челюстей или расположение центральной окклюзии кпереди на 0,5—1 мм по срединно-сагиттальной линии • двусторонний контакт жевательных зубов в положении центрального соотношения челюстей (скаты бугорков), а последующее «скольжение по центру» происходит без бокового смещения нижней челюсти. Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии;
• стабильная центральная окклюзия характеризуется наличием А+В+С-, А+В- или В+С-контактов;
• физиологическая стертость на наружных скатах опорных бугорков и внутренних скатах направляющих бугорков (поверхности А и С, I и II классы окклюзионной поверхности). Патологическая стертость ха рактеризуется горизонтальными площадками, которые подходят друг к другу «как ключ к замку»;
• интактность пародонта, отсутствие патологической подвижности зубов, направление функциональ ной нагрузки вдоль оси зуба;
• при физиологическом покое нижней челюсти расстояние между боковыми зубами 2—4 мм;
• отсутствие парафункциональной активности мышц (скрип, сжатие зубов), фазность ЭМГ-активности мышц по время функции жевания;
• двусторонний тип жевания, симметричные контакты зубов при боковых окклюзиях;
• центрическое симметричное положение головок ВНЧС в ямках при центральной окклюзии, симметричная амплитуда движения суставных головок при открывании рта (головки не выходят за пределы вершин суставных бугорков);
• отсутствие боли в области жевательных мышц, суставного шума;
• смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии без боковых и зигзагообразных от клонений; Описано 3 вида контактов зубов при боковых окклюзии.
1. Двусторонние балансирующие контакты. Такие контакты по теории Гизи—Ганау соответствуют норме, должны быть при всех видах прикуса, что характеризует уравновешенную сбалансированную окклюзию. На рабочей стороне (сторона латеротрузии) устанавливается одноименный, а на балансирующей (медиотрузионная сторона) — разноименный бугорковый контакт премоляров и моляров.
Основные положения классической теории артикуляции Гизи (теория балансирования) до настоящего времени не утратили своей ценности. Оспариваются в основном два положения:
• направление движения нижней челюсти определяются формой и величиной суставного бугорка;
• при интактных зубных рядах отсутствие множественных двусторонних контактов зубов на рабочей и балансирующей сторонах в боковых окклюзиях является признаком патологии.
В настоящее время концепция двусторонних контактов в боковых окклюзиях рекомендуется только для конструирования искусственных зубных рядов протезов при полном отсутствии зубов.
При интактных зубных рядах контакты на балансирующей стороне — частая причина парафункций (бруксизма), мышечного напряжения, боли в ВНЧС.
2. Групповые контакты. Концепция групповых контактов зубных рядов предусматривает наличие на рабочей стороне контактов клыков, щечных бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. На балансирующей стороне отсутствуют окклюзионные контакты, при этом небные бугорки верхней челюсти стоят против щечных нижней челюсти.
При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугорков скользят по дистальным скатам верхних зубов, дистальные скаты язычных бугорков верхних боковых зубов по мезиальным скатам нижних боковых зубов.
При чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти образуются характерные площадки стирания твердых тканей на дистальных скатах бугорков верхних зубов и мезиальных скатах бугорков нижних зубов, на вестибулярной поверхности нижних и небной поверхности верхних резцов.
При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных верхних зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам верхних небных бугорков. Устанавливается одноименный контакт щечных бугорков премоляров и моляров.
Окклюзионная диагностика не может быть исчерпана наличием только морфологических признаков, т.е. классификацией аномалий прикуса. Необходимо определить зависимость морфологических при-. знаков прикуса и функциональных — количества и качества окклюзионных контактов в положениях боковых и передней окклюзии, только тогда будет объективная оценка зубочелюстной системы.
Групповые контакты одноименных бугорков зубов на рабочей стороне обеспечиваются разным уровнем их расположения, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, т.е. пространственно приспособленной для полноценного жевания формой и положением зубов.
3. Контакт клыков. Клыки «обеспечивают защиту» («клыковая защита») пародонта и твердых тканей боковых зубов от чрезмерных нагрузок при жевании, поэтому при изготовлении мостовидных протезов особое внимание следует обращать на их стабилизацию во избежание травмы пародонта.
Симметричные контакты клыков при боковых окклюзиях обеспечивают равномерную нагрузку на зубы, пародонт, жевательные мышцы и ВНЧС при жевании.
Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии:
• патологии пародонта;
• симптомов мышечно-суставной дисфункции;
• снижения окклюзионной высоты;
• окклюзионных интерференции (суперконтактов);
• одностороннего типа жевания.
Двусторонние симметричные отклонения от нормальной эксцентрической окклюзии в отличие от односторонних приемлемы.
Различные симптомы дисфункции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о наличии:
• неокклюзионных парафункций, связанных, например, с психосоматическими заболеваниями;
• структурных изменений ВНЧС, не обусловленных окклюзией (например, при ревматоидном артрите).
Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у разных людей различная. Одни безболезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии и значительным психологическим воздействиям, у других появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при небольших расстройствах окклюзии в короткие периоды эмоционального стресса. Невозможно предсказать, когда произойдет срыв адаптации и разовьется «окклюзионный невроз». Последний может произойти во время ортопедического вмешательства. Это означает, что до лечения больной «не чувствовал свои зубы ни в покое, ни во время жевания, а после окклюзионной коррекции все это возникло». В этих случаях на первый план выступают психологические,, а затем и окклюзионные проблемы. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны.
Одним из проявлений нарушенной окклюзии является окклюзионный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий:
• множественными фиссурно-бугровыми контактами зубных рядов в положении центральной окклюзии;
• множественным динамическим контактам зубов в передних и боковых окклюзиях;
• симметричным двусторонним контактам скатов бугорков жевательных зубов в центральном соотношении челюстей (в «задней контактной позиции»).
Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или нескольких зубах, и оно обозначается следующими терминами: «окклюзионная интерференция», «суперконтакт», «преждевременный контакт», «бугровое препятствие».
Суперконтакты вызывают 2 группы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте расположения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в положение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому артрозу.
Этиологические факторы суперконтактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклюзионной поверхности, зубочелюст-ные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, одностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное формирование жевательной поверхности пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, неправильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотивированные парафункции (стресс).
Клинически в месте расположения суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикальные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (травматической этиологии), потемнение зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофия костной ткани пародонта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенная чувствительность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характерные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной стороны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повышенных боковых нагрузок на зубы), перфорация стенок корня зуба.
Классификация суперконтактов.
Различают центрические и эксцентрические суперконтакты. Первые наблюдаются в положении челюстей в центральной окклюзии, в задней контактной позиции (центральное соотношение) и на пути перехода из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии («скольжение по центру»); эксцентрические суперконтакты — в положениях передней и боковых окклюзии.
Суперконтакты могут быть на рабочей и балансирующей сторонах. На балансирующей (нерабочей) стороне суперконтакты либо не препятствуют контактам зубов рабочей стороны (балансирующие контакты), либо мешают их смыканию зубов (гипербалансирующие суперконтакты). Последние часто являются причиной мышечно-суставных дисфункций. О необходимости устранения балансирующих контактов существуют разные мнения. Считаем, что устранение таких контактов при отсутствии дисфункции желательно, а при наличии таковой — обязательно.
По B.Jankelson (1973), различают окклюзионные поверхности и суперконтакты I, II и III классов. При этом рассматривается соотношение боковых зубов в трансверса-льной плоскости. На рабочей стороне происходит контакт зубов в области окклюзионной поверхности I и II классов. Суперконтакт на этой поверхности называется cуперконтактами I—II классов, а на балансирующей стороне соответственно — окклюзионная поверхность и суперконтакт III класса.
В настоящее время во многих публикациях I, II и III классы суперконтактов обозначают как контакты А, В и С. Контакт А (I класс) — между наружными скатами нижних щечных и внутренними скатами верхних щечных бугорков, контакт В (III класс) — между внутренними скатами опорных бугорков (верхнего небного и нижнего щечного), контакт С (II класс) — между внутренним скатом нижнего язычного и наружным скатом верхнего небного бугорка. На рабочей стороне происходят контакты А и С, а на балансирующей контакт В.
Недостатки классификации Jan-kelson:
• рассмотрение соотношения верхней и нижней челюстей только в одной трансверсальной плоскости;
• учитывается неполный объем окклюзионных контактов в динамике движений нижней челюсти.
Тем не менее эта классификация удобна для изучения окклюзионных контактов в боковых окклюзиях и может быть использована в клинике.
