Операции на кровеносных сосудах.
Понимание анатомо-физиологических закономерностей в организме человека и овладение методами восстановления физиологической системы, нарушенном каким-либо патологическим процессом либо травмой, являются важными в формировании врача.
Эти вопросы наиболее остро ставятся жизнью в деятельности врача-хирурга, особенно в случаях опасных кровотечений или же тяжелых нарушений кровоснабжений жизненно важных органов.
Вот почему каждый врач, а тем более начинающий хирург, должен быть вооружен знаниями топографической анатомии кровеносных сосудов и основных оперативных приемов для остановки кровотечений и восстановления кровоснабжения.
Понимание анатомо-физиологических ресурсов организма является основной для выбора типа операции для восстановления кровообращения при нарушении магистральных кровеносных сосудов.
В конце концов, перевязать бедренную или плечевую артерию не так уж трудно, а вот оценить возможности восстановления кровообращения после перерыва основного кровеносного ствола и определить прогноз этой операции является более сложным вопросом в деятельности молодого врача.
Несколько слов о сердечно-сосудистой системы. Небольшой мышечный орган величиной в кулак, каким является сердце, выполняет огромную механическую работу, которую образно определил И.А. Кассирский, – 10 тысяч тонн крови перекачивает сердце за 70 лет жизни. Сердце поддерживает кровяное давление в системе сосудов и капилляров, имеющей значительное сопротивление, превышающее давление в аорте в 106. Для преодоления такого сопротивления, естественно, не хватило бы мышечной силы сердца; ему помогают ритмы сокращения сосудов, присасывающее действие диафрагмы легких, сокращение скелетной мускулатуры и фасций сосудистого ложа. В экономном расходовании энергии сердца имеет большое значение и то, что примерно 2/3 объема крови находится в венах и паренхиматозных органах, где сосудистое сопротивление и кровяное давление невысокое. Кроме того, у такого постоянно работающего органа, как сердце, много еще имеется приспособлений, обеспечивающий ему отдых и снижение нагрузки. Отдых мышце сердца обеспечивается во время каждой диастолы. Мышца сердца устроена так, что она избавлена от излишнего расширения; это достигается тем, что поверхностный слой мышцы сердца имеет продольное направление, средний включает циркулярные волокна, а глубокий – вновь продольные. Таким образом, в структуре самого сердца заложено много приспособлений, снижающих утомляемость его и могущих быстро увеличивать механическую работу в случае катастрофического падения кровяного давления. Это осуществляется обычно за счет учащение количества сокращений мышцы сердца и увеличения скорости кровообращения.
Между артериальной и венозной системами существует постоянное динамическое равновесие, хотя в последней содержится больше по объему крови, чем в артериальной. Это положение можно подтвердить хотя бы тем, что сама венозная система по своей морфологической структуре более богата по числу сосудов, более емка, чем артериальная. Ведь большинство крупных артериальных сосудов имеет по две сопровождающие вены; кроме того, в организме человека имеются сложные венозные сплетения, например в брюшной полости, особенно в полости таза, полости черепа, спинномозговом канале под кожей.
Основной задачей нашей лекции является рассмотрение особенностей кровеносной системы конечностей с точки зрения изучения анатомо-физических предпосылок рациональных хирургических вмешательств на сосудах и выявления механизмов компенсации расстройств кровообращения при перевязки или тромбозе крупных артериальных стволов.
Одной из важных предпосылок развития хирургии кровеносных сосудов явилось учение Н.И. Пирогова о закономерностях по отношению к окружающим тканям, которое изложено в классическом произведении «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций » (
На основании огромного количества препаратов, изготовленных методом послойной препаровки и распилов замороженных конечностей Н.И. Пирогов установил, что топография сосудисто-нервных пучков определяется отношением их к мышцам, межмышечным промежуткам, фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. « Отыскивание артерий только тогда может быть произведено с точностью, когда хирургу известно точно положение фиброзных влагалищ сосудов…». Этот закон остается незаблемным до настоящего времени, несмотря на большой арсенал диагностических средств (ангиография и т. п.).
Положение Н.И. Пирогова о закономерностях расположения сосудисто-нервных пучков конечностей можно подкрепить многими примерами.
Как на верхних, так и на нижних конечностях сосудисто-нервные пучки проходят в фасциально-клетчаточных ложах, ограниченных отростками фасций (апоневрозов), покрывающих различные группы мышц. Так, например, в области плеча имеется три фасциальных вместилища: для двуглавой, трехглавой и плечевой мышцы; на бедре также определяются три фасциальных влагалища: переднее – для четырехглавой мышцы бедра, медиальное – для приводящих мышц и задне-латеральное – для двухглавой мышцы бедра.
На поперечном распиле конечности хорошо выражено положение крупных артериальных стволов по отношению к мышечным группам. Стенки фасциональных влагалищ прилагающих групп мышц формируют ложе для магистральных сосудов и нервных стволов. Как правило, крупные нервные стволы сопровождаются кровеносными сосудами (исключением этому служит седалищный нерв, рядом с основным стволом которого не проходит никакая крупная артерия, хотя в самом нервном стволе имеется спутница нерва – а. comitans n. Ischiadici).
Учитывая закономерности расположения сосудисто-нервных пучков конечностей, мы должны при оперативных доступах к ним в качестве ориентира для разреза руководствоваться краем той или другой мышцы, образующей одну из сторон межмышечного промежутка. Например, на плече, сделав разрез по медиальному краю двуглавой мышцы, хирург обнаруживает переднюю стенку сосудистого влагалища и, вскрыв ее, в рыхлой клетчатке находит основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, сделав разрез по медиальному краю средней трети портняжной мышцы, вы подойдете к влагалищу бедренной артерии, лежащему между четырехглавой мышцей и группой аддукторов бедра.
Чтобы ориентироваться лучше, как при операциях на сосудах, так и во время препаровки, следует помнить проекционные линии кровеносных сосудов. Проекционные линии проводятся в большинстве случаев по направлению межмышечных промежутков, в которых проходят кровеносные сосуды. Исходными точками для этой цели берут наиболее постоянные анатомические образования, которые не подвержены к смещению. Так, проекционная линия плечевой артерии проходит от середины подмышечной впадины до середины локтевой ямки; лучевой от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка луча; локтевой артерии в верхней трети – от середины локтевой ямки по направлению к границе верхней и средней третей медиального края предплечья и в двух нижних третьях – в направлении от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости.
На нижней конечности: проекционная линия бедренной артерии проходит от середины паховой связки к заднему краю внутреннего мыщелка бедра, передняя большеберцовая артерия располагается по линии, соединяющей середину расстояния между головкой малоберцевой кости и tuberositas tibiae с серединой растояния между лодыжками, а задняя – по линии проходящей вверху – на растоянии поперечника пальца внутри от внутреннего края tibiae и внизу – между внутренней лодыжкой и пяточным (ахилловым) сухожилием.
Рассмотрев анатомические закономерности положения кровеносных сосудов конечностей, нам необходимо теперь подойти к изучению анатомо-физических механизмов восстановления кровообращения при перевязке или тровбозе крупных артериальных стволов.
В конце концов, остановка кровотечений и восстановление нарушенного кровообращения является одной из главных задач хирургии, определяющих успехи большинства операций.
Диапазон деятельности современного хирурга в этой области достаточно велик, начиная от простого вмешательства, в виде наложения лигатуры на кровоточащий сосуд, и кончая сложным протезированием крупных кровеносных сосудов.
По современному состоянию хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция, нередко свидетельствующая о бессилии хирурга. Идеалом хирургического вмешательства при повреждении крупных сосудов должна быть операция, восстанавливающая нарушенный кровоток: сосудистый шов, пластика сосудов.
Рассматривая этот вопрос в историческом аспекте, следует подчеркнуть, что период изучения методов остановки кровотечений при помощи лигатуры дал много ценных материалов по топографической анатомии кровеносных сосудов, оперативным доступам к ним. Наложение лигатуры для остановки кровотечения, предложенное Амбруазом Паре (XVI век), явилось ранним этапом хирургии кровеносных сосудов, которая получила научную основу лишь в работах Н.И. Пирогова в первой половине XIX столетия.
Заслуги Н.И. Пирогова выражаются не только в том, что он впервые разработал хирургическую анатомию артериальных стволов и фасций и установил проекции крупных артериальных стволов на поверхность тела. Не менее важными явились его экспериментальные доказательства возможностей восстановления кровообращения после перевязки крупных артериальных стволов конечности. Им выявлены анатомические и физиологические предпосылки развития окольного (коллатерального) кровообращения при перевязке крупных сосудов, показаны важные компенсаторные функции сосудистой системы не только после перевязки, но и при окклюзиях кровеносных сосудов, вызванных патологическими процессами. Понимание анатомических основ развитиях возможных коллатеральных путей кровообращения при окклюзии крупных артериальных сосудов помогает правильному определению прогноза течения – ишемии и выбору тактики лечения (хирургическое, консервативное) при возникновении циркуляторных расстройств. Межсосудистые анастомозы, способные значительно расширятся, обеспечивая развитие окольного кровообращения при прекращении кровотока по крупным сосудам, находятся преимущественно в мышечной ткани. Поэтому угроза жизнеспособности конечности при выключении крупного сосуда больше там, где сильнее повреждены мышцы, либо в той области, где нет крупных мышц и, следовательно, крупных мышечных ветвей, которые составляют основу для формирования окольного кровообращения. Например, перевязка подколенной артерии наиболее часто приводит к гангрене конечности (до 30%).
Это в значительной степени связано с тем, что в артериальной сети коленного сустава (rete articulare genus – P. N. A.) мало участвуют мышечные артерии.
В оценке потенциальных возможностей восстановления кровообращения по окольным путям после перевязки крупных артерий важную роль играет уровень перевязки этих сосудов. Так, например, при перевязке подключичной артерии дистальное отхождение от нее truncus thyreocervicalis наблюдается гангрена верхней конечности в 9 – 10%, а при перевязки ее проксимальное щитошейного ствола – 12% ( А.В. Смирнов, 1946). Перевязка бедренной артерии по поводу ранений ее ниже отхождения а. profunda femoris, по данным Б.В. Петровского, в среднем сопровождается гангреной нижней конечности в 5%, а перевязка этой же артерии выше глубокой артерии бедра приводит к гангрене в два раза чаще.
Зададим себе вопрос, почему не гибнут в большинстве случаев конечности при перевязки таких крупных сосудов, как подмышечная и бедренная артерия?
Это можно объяснить лишь наличием анастомозов между кровеносными сосудами, отходящие от основной артерии выше и ниже места ее перевязки. При этом главная роль в кровоснабжении периферии конечности принадлежит системе сосудов, расположенных выше перевязки, из которых поступает кровь через анастомозы в обескровленную, пассивную часть кровеносной системы. Каким же образом развиваются коллатеральные пути кровообращения?
Существуют ли выраженные анастомозы между ветвями артерий, расположенных выше и ниже перевязки основного сосуда, либо они развиваются после катастрофы? Анатомическими исследованиями Н.И. Пирогова, Б.А. Долго-Сабурова, В.В. Кованова и др. установлено, что остановка кровообращения в крупном артериальном стволе приводит к функциональному усилению существующих анастомозов, а в дальнейшем происходит не только расширение предсуществовавших обходных путей, но и развиваются дополнительные межсосудистые связи. Возникающая в первые дни после перевязки сосуда резкая ишемия в дальнейшем постепенно снижается с развитием новых коллатеральных путей кровообращения, которые обеспечивают кровоснабжение периферического отдела конечности. При этом происходит максимальная мобилизация компенсаторных функций. Так, при перевязке подключичной артерии вступают в строй анастомозы не только от шейных ветвей этой артерии, но кровоток возобновляется и через а. thoracica interna, межреберные артерии, связанные с а. thoracica lateralis, ветвью подмышечной артерии.
Коллатеральное кровообращение при перевязки бедренной артерии у паховой связки развивается за счет анастомозов, образующимися между ветвями глубокой бедренной артерии (а. circumflexa femoris lateralis et medialis) и сосудами, отходящими из внутренней подвздошной артерии (а. obturatoria, a. qlutea inferior, a. pudenda interna). При перевязке наружной подвздошной артерии, кроме того, вступают в строй отдаленные пути притока крови из подключичной артерии через анастомоз между а. epigastrica inferior, являющейся ветвью наружной подвздошной артерии.
Рассматривая анатомические пути окольного кровообращения, их можно разделить на несколько видов:
1. Околососудистое окольное русло (паравазальное), при котором коллатеральное кровообращение усиливается за счет мелких сосудов стенки крупных сосудов (vasa vasorum) в случае облитерации основного ствола.
2. Артерио-венозные анастомозы по которым артериальная кровь, не доходя до капилляров, может оказать благоприятное влияние на улучшение кровоснабжения периферии, в случае повреждения основного артериального ствола (артериолизация венозной сосудистой сети в ишемизированной области).
3. Основные окольные пути кровообращения за счет анастомозов между ветвями артериальных сосудов, принимающих участие в васкуляризации одной и той же или соседних областей и передающих кровь в нижележащие отделы перевязанного крупного сосуда через анастомозирующие друг с другом сосуды мышц, кожи и другой тканей.
Но анатомическое наличие окольных путей кровообращения не всегда соответствует их функциональным способностям. Окольные пути кровообращения всегда не достаточны, и они обеспечивают питание органа лишь в том случае, если функция их усиливается после перевязки основного артериального ствола, питающего область или конечность. В этом отношении главную роль играет состояние периферической нервной системы, регулирующий тонус кровеносных сосудов. Известные случаи при облитерирующим эндартериите, где коллатеральные пути хорошо выражены, а конечность гибнет от гангрены, так как эти окольные пути кровообращения слабо функционируют. Объясняется это тем, что гангрена является не только заболеванием сосудов, но и нервных окончаний и страдают при этом проводники эфферентной и афферентной иннервации и основных сосудов, и окольного русла.
Неудовлетворенность результатами перевязки артериальных стволов привела ученых к мысли изменить интенсивность кровотока конечности ниже уровня перевязки артерий. Для этой цели В.А. Оппель в 1906 году предложил перевязку одноименной вены, чтобы замедлить кровоток, создать этим редуцированное кровообращение.
Концепция В.А. Оппеля основана на механическом представлении гемодинамики, взаимозависимости между артериальным и венозным кровотоком. В.Р. Брайцев считает перевязку одноименной вены опасной операции, так как при этом снижается разница в кровяном давлении, в артериальных и венозных сосудах, в результате чего устраняются причины, способствующие раскрытию и функции коллатералей. Однако концепция В.А. Оппеля нашла последователей среди хирургов даже через 35 лет. По данным А.В. Смирнова, собранным во время Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг., одновременная перевязка артерии и вены при ранениях сосудов конечностей применялась многими хирургами и дала лучшие результаты, чем перевязка одной артерии. В соответствии с этими данными перевязка бедренной артерии и вены закончилась гангреной конечности в 10%, а после перевязки только одной бедренной артерии гангрена наблюдалась в 15 %.
Следует отметить, что конечность при этой методики перевязки сосудов чаще сохранялась, но функционально нередко была мало пригодной (резкий отек, ишемические контрактуры и т. п.). При современном состоянии хирургии сосудов нет необходимости перевязывать одноименную вену при повреждениях крупных артериальных стволов. Надо прилагать все усилия к немедленному восстановлению кровообращения в поврежденной артерии при помощи сосудистого шва или протезированного сосуда.
Исторически переход от перевязки сосуда при любом его повреждении к восстановлению кровотока в нем при ряде показаний занял продолжительный период. Радикальную операцию по восстановлению кровообращения при ранениях крупных артериальных сосудов впервые осуществил английский хирург Хеллоуелл в 1759 году, который с безуспешным результатом попытался выполнить сосудистый шов плечевой артерии. Только через 123 года Шеде (1882) успешно наложил шов на рану бедренной артерии, поврежденной во время операции. И.Ф. Сабанеев, Л.В. Орлов в 1895 году впервые применил боковой сосудистый шов при лечении аневризм и при удалении эмболов из артерий.
Различные варианты техники сосудистого шва разрабатывались в эксперименте, однако общий уровень развития хирургии подошли только в начале XX столетия после тщательной разработки методики сосудистого шва Каррелем ( А. Carrel. 1904).
Предложение Карреля, несомненно, сыграло важную роль в развитии сосудистой хирургии, хотя внедрение в клиническую практику сосудистый шов не находил еще долгие годы и после успешного решения ряда технических вопросов, так как хирурги не располагали средствами борьбы с послеоперационными тромбозами. Как известно, антикоагулянты появились лишь через 30 лет после первой публикации Карреля. Все же отдельные энтузиасты-хирурги ( П.А. Герцен, А.Р. Войнич-Сяноженцкий) применяли сосудистый шов в войсковом районе во время русско-японской войны в 1905 году.
Сосудистый шов технически не является сложной операцией, но требует строгого выполнения следующих требований: герметичность раны стенки сосуда после наложения шва, предупреждения образования тромбов в области него, сохранение нормального просвета оперированного сосуда. Этим условиям отвечает в основном непрерывный шов Карреля. Однако выход нитей шва в просвет сосуда в некоторых случаях приводит к образованию пристеночного тромба или же задерживает эпителизацию в области анастомоза. Вот почему появилось много модификаций ручного шва, в которых автора стремились добиться соединения отрезков сосуда с непосредственным соприкосновением внутренней оболочки сосуда, что предохраняло от опасности развития пристеночных тромбов.
Появилось более 60 модификаций ручного сосудистого шва, которые можно разделить на 4 группы:
I группа – наиболее широко применяемые обвивные швы Каррели, А.П. Морозовой и других, при которых анастомоз между отрезками сосудов достигается непрерывным швом (капроновой или нейлоновой нитью в травматических иглах 0,1 – 0,
II группа – выворачивающие швы, при которых удается непрерывным матрацным швом добиться лучшего соприкосновения интимы. Но этот шов приводит к сужению сосуда в области анастомоза. Одной из модификаций выворачивающего шва, позволяющего избежать сужения, является соединение сосудов с помощью колец Донецкого.
III группа – инвагинационные швы, предложенные Мерфи еще 1897 году. Сущность их заключается в том, что на вывернутый центральный конец сосуда натягивается периферический отрезок сосуда, в следствии чего происходит интимное соприкосновение внутренних оболочек сосуда, обеспечивающее герметичность анастомоза и отсутствие выхода нитей швов в просвет сосуда. Этот шов был усовершенствован в эксперименте Г.М. Соловьевым (1952), но в клинике применения указанный шов не получился, так как он технически труден и приводит к сужению сосуда в области анастомоза.
IV группа – относится к различным способам укрепления анастомозов при помощи рассасывающих протезов. Так, Пайр (1900) предложил края сосудов развальцовывать на магневых кольцах интимой наружу; после этого инвагинировали кольцо в кольцо. А.Г. Коневский (1960) предлагал натягивать края сосудов с вывернутой интимой на декальцинированную трубку из птичьего пера. Как метод Пайра, так и А.Г. Коневского справедливо были отвергнуты хирургами.
В дальнейшем появился механический сосудистый шов при помощи специальных аппаратов. В 1947 году И.П. Гудов сконструировал сосудосшивающий аппарат, позволяющий быстро осуществить сшивание отрезков сосуда при помощи танталовых скрепок, соединяя при этом края сосуда поверхностями intimae. Это можно признать бесспорным достижение советских инженеров и хирургов ( П.И. Андросов ), но механический шов во многих случаях нельзя использовать, так как даже частичное иссечение поврежденного сосуда и от бортовка отрезков на втулках сосудосшивающего аппарата затрудняют сближение, адаптацию концов сосуда, что не позволяет осуществить сшивание их.
По этому ручной шов Карреля не утратил своего значения до наших дней. Наряду с этим механический шов остается не заменимым приемом при пластических операциях на сосудах и пересадке органов, где требуется быстрое наложение нескольких сосудистых анастомозов.
В связи с развитием сосудистой хирургии возникла необходимость накладывать анастомозы конец в бок, что сопряжено с большими трудностями выполнить эту операцию ручным швом, например при анастомозе подключичной артерии с легочной по Бейли. Д.А. Донецкий (1956) предложил для этой цели специальные кольца с шипами, которые создают хорошую герметизацию соприкосновением интимы сосудов и опору для сохранения просвета анастомоза, особенного венозного.
Э.Ф. Малюгин (1965) для осуществления сосудистого анастомоза конец в бок предложил два кольца с шипами и коническими втулками, которые при образовании анастомоза вставляются одно и другое.
М.Г. Сироткина, Э.П. Думпе (1963) разработали оригинальный аппарат, при помощи которого удачно осуществляли имплантацию венозного отрезка при резекции окклюзированного участка верхней полой вены.
Дальнейшее развитие сосудистой хирургии выдвинуло необходимость замещения крупных дефектов сосудов после резекции окклюзированных артерий при тромбозах или соединения отрезков сосуда, лежащих проксимальнее и дестальнее зоны облитерации. В арсенале хирургии появились методы пластического замещения сосудов, а также способы образования обходных путей, так называемое шунтирование (shunt – запасной путь, ответвление).
Пластика, протезирование кровеносных сосудов и шунтирование их при обтелерации на большом протяжении являются значительным вкладом в сосудистую хирургию. Пластика сосудов может быть осуществлена при помощи протеза из синтетических материалов (дакрон, тефлон, лавсан) либо пересадкой гомо или аутотрансплантанта. Протезированием можно добиться замещения целого комплекса, например при синдроме Такаяси (облитерация ветвей дуги аорты). В этих случаях замещают синтетическим протезом, заранее изготовленным по соответствующей форме, сонную и подключичную артерии и часть дуги аорты. Примерно по такому же принципу осуществляют операцию при окклюзии бифуркации брюшной аорты (синдром Лериша) или аневризмах аорты с отходящими от нее крупными сосудами на любом уровне.
Использование шунтов при окклюзии магистральных сосудов находит широкое применение. Так, С.М. Курбангалеев (1972) применил в четырех случаях подключично-бедренный тириленовый шунт при закупорке бифуркации абдоминальной аорты.
R. Tyson, F. Reichle (1972) использовали синтетический протез для образования феморо-феморального шунта при окклюзии наружной клубовой артерии с одной стороны, протез проводился в таких случаях в предпузырной клетчатки над лобком. Как видите, при помощи шунта можно добиться переброски крови на далекое расстояние – от подключичной к бедренной артерии.
Какова роль и судьба синтетических протезов? Они служат каркасом, по которому происходит прорастание стенок трубки элементами окружающей соединительной ткани и эпитализация внутренней поверхности протеза со стороны сшитых с ним отрезков сосуда. При некоторых видах синтетических материалов в дальнейшем происходит рассасывания протеза и остается соединительнотканный участок сосуда, покрытый из нутри эндотелием. Надо отметить тот факт, что иногда возникают сужения, кальциноз капсулы протеза и даже облитерации в области анастомоза. Однако при таких тяжелых состояниях, как синдром Такаяси или Лариша или аневризма крупных магистральных сосудов, другого выхода, кроме резекции сосуда и его протезирования нет, а оно в большинстве случаев восстанавливает нарушенное кровообращение, по крайней мере, давая какое-то время для развития коллатералей. Отдаленные результаты протезирования, по данным Де Беки, через 5 лет после операции вполне удовлетворительные: на 638 операций обнаружено всего 27 рецидитов тяжелого нарушения кровотока.
Изучения судьбы нерассосавшихся синтетических протезов через более длительные сроки показывает, что они справляются с гемодинамической нагрузкой, но эндотелизация их внутренней поверхности часто остается незавершенной, неполной; фибриновая выстилка, образуется в местах, лишенных эндотелия, слабо фиксированая к стенки протеза, что может повлечь за собой тромбы протеза или эмболию дистального русла ( А.В. Покровский, 1974). Эти данные привлекают снова внимание хирургов к аутопластике.
Как известно, применение аутопластики для замещения дефектов кровеносных сосудов не получило общего признание хирургов. Первые попытки осуществить пластику артерии отрезка вены больного не дали положительных результатов, так как вена, не обладала должной резистентностю, спадалась под давлением окружающих тканей, нарушая этим кровоток с последующим образованием тромба. Но за последнее время интерес к использованию аутопластики начинает возростать.
Спорным остается вопрос о целесообразности применения гомопластики сосудов артериями, взятыми от трупов. Там не менее по данным А.А. Вишневского (1969), результаты применения лиофилизованных гомотрансплантантов артерий для протезирования кровеносных сосудов на 500 операциях были вполне удовлетворительными.
Совершенно по новому подошел к решению вопроса о замещении дефектов кровеносных сосудов после резекции В.В. Петровский (1969). Учитывая недостатки синтетических протезов и гомотрансплантантов, он предложил использовать резецированый участок окклюзированой артерии больного, после того как из него удалят тромбы и атеросклеротически пораженную оболочку сосуда. После такой обработки от резецированого участка артерии остается муфта, состоящая из мышечного слоя и адвентиции, при помощи которой восстанавливается кровообращение. В результате получается типичная аутопластика по типу реимплантации без взаимствования отрезка другого сосуда – донора. Эти операции успешно выполнены в 50 случаях Б.В. Петровским и М.Д. Князевым (1972) при реноваскулярной гипертонии и окклюзиях магистральных сосудов – а. mesenterica super., a. iliaca externa и др.
Таким образом, метод удаления (« выворачивания») внутреннего слоя артерии, получивший название тромбэндартерэктомии, и использование трубки, состоящий на оставшихся слоев стенки пораженного участка сосуда, в качестве аутопротеза, является оправданным стремлением к биологическому протезированию кровеносных сосудов. Для большей надежности реконструкции таких важных сосудов, как почечная, верхняя брыжеечная, наружная подвздошная и др., требуется более полноценный аутотрансплантат. Какую можна использовать для этой цели артерию, не вызывая опасных осложнений? Только анатомия может помочь правильно ответить на этот вопрос. Б.В. Петровским была предложена довольно смелая операция аутопластики артериальных сосудов с использованием полнослойного трансплантанта из менее важных по функции кровеносных сосудов. Так, при окклюзиях почечной и верхней брыжеечной артерии был использован трансплантат из а. profunda femoris с хорошими результатами. Все же возможности использования артериального аутотрансплантата весьма ограничены. Поэтому основным материалом для аутопластики и шунтирования кровеносных сосудов остается v. saphena magna, особенно при длинных сегментах поражения бедренной артерии. В последнее время венозный трансплантат используется для наложения прямого шунта между аортой и венечными артериями при стенокардии. Шунт осуществляют вшиванием отрезка v. sapfenae magnae в разрез стенке аорты выше ее клапанов, а второй канал трансплантанта (вены) анастомозируют с пораженной венечной артерией ниже места сужения. Наличие внутриорганных анастомозов между коронарными артериями обеспечивает при этом кровоснабжения обеих половин сердца. По материалам Б.В. Петровского и М.Д. Князева (1974), аорто-коронарное шунтирование выполнено у 130 больных, в том числе 14 в порядке скорой помощи при явлениях инфаркта миокарда.
Наряду с большими успехами в хирургии артериальных сосудов мы не можем еще отметить заметного прогресса в реконструктивных операциях при нарушении венозного кровотока.
Хирургическое лечение заболеваний венозных сосудов – новая глава в хирургии, если не считать операций при варикозном расширении вен и реконструкции системы воротной вены при портальной гипертензии.
Расстройства венозного кровообращения при окклюзиях легче компенсируются, чем нарушения артериального кровообращения. Это объясняется обильной сетью вен, наличием большой сети коллатералей, обеспечивающих отток крови при закупорке одного из венозных стволов. Однако окклюзия магистральных, особенно полых, вен может проводить к тяжелым расстройствам кровообращения, нарушения функций почек, центральной нервной системы, сердечной деятельности, несовместимых с жизнью, и в таких случаях требуется экстренная помощь, особенно при острых тромбозах.
Тяжесть течения острых тромбозов магистральных заключается не только в нарушении кровотока в пораженной конечности, но и в большой опасности тромбоэмболий легочной артерии. Вот почему при тромбозе клубно бедренного отдела магистрально венозного русла показан хирургический метод лечения – тромбэктомия в сочетании с пластической операцией в илеокавальном сегменте ( В.С. Савельев, 1974 ). Чаще такую операцию выполняют в двух вариантах: при помощи сафено-бедренного анастомоза (а), либо образования шунта между подвздошными венами (б), что обеспечивает отток крови из пораженной вены в нормальную вену противоположной стороны. Как уже было отмечено, пластичность венозной системы в развитии коллатерального кровообращения (особенно, если окклюзии развиваются постепенно) довольно велика. Так, при тромбозе верхней полой вены или сдавление ее опухолью развивается коллатеральное кровообращение через вены передней стенки живота по vv. epigastricae superior et inferior. Этот отток усиливается в результате повышенного давления в подключичной вене, кровь которой встречает препятствие при впадении в vv. hrachiosephalicae, формирующие верхнюю полу вены. Пути венозного оттока развиваются при этом и через не парные вены, связанные, с одной стороны, с внутренней грудной и межреберными венами, а с другой – с венами брюшной стенки. При закупорке v. azugos сброс венозной крови от верхнего отдела туловища (в норме осуществляемый в верхнюю полую вену) проходит по этим анастомозам в систему нижней полой вены.
По аналогии с этим анатомическими естественными венозными связями аргентинский хирург Палма (1936) предложил метод аутошунтирования при окклюзии притоков верхней полой вены за счет образования искусственных анастомозов с венами притоками нижней полой вены.
Палма довольно удачно использовал для этого анатомические ресурсы венозной системы для формирования обходных шунтов при различных локализациях закупорки крупных вен.
Например, при закупорке v. brachiocephalica, с одной стороны, можно в качестве шунта использовать перемещение отпрепарированной v. cephalica (впадающей в подмышечную вену), которую анастомозируют с наружной яремной веной противоположной стороны, создавая этим венозный отток от верхней конечности и головы в v. brachiocephalica непораженной стороны.
При закупорке верхней полой вены создают шунт за счет перемещения большой подкожной вены бедра к подключичной вене, проводя трансплантат v. saphenae под кожей брюшной и грудной стенок (35 –
А.Н. Бкулев, М.Г. Сироткина и С.В. Рынейский (1963) осуществили в условиях клиники резекцию окклюзированного участка верхней полой вены и заместили дефект ее при помощи лиофилизированного гомотрансплантанта. При этом проксимальный анастомоз был наложен непосредственно с правым предсердием. Для этой цели был сконструирован специальный аппарат, который вводил в полость предсердия, и при помощи него накладывали механический круговой шов между отбортованным краем нижней полой вены и стенкой предсердия. Результаты получены вполне удовлетворительные.
Овладение хирургией кровеносных сосудов имеет важное значение и в разрешении проблемы трансплантации органов (реплантации также), хотя главным препятствием к реализации гомопересадки органов является иммунобиологическая несовместимость тканей донора и реципиента.
Современная хирургия восстановления кровообращения имеет широкое распространение не только в виде реконструктивных операций, но и различных способов реваскуляризации ишемизированных органов путем подшивания обильно васкуляризированных тканей. Первые операции реваскуляризации начались давно с попыток улутшить кровообращение миокарда при явлении ишемии его. Откуда взять орган, богатый кровеносными сосудами, чтобы, подовлять его к мышце сердца, улутшить его кровоснабжение? О’Шонесси (1936) рекомендовал подшить сальник эпикарду и этим наладить анастомозы между ветвями мезентериальной системе и коронарными сосудами. Дальнейшая пропоганда этой операции Е.С. Шахбазяном (1940), Б.П. Кирилловым (1939) не повысила популярности о ментокардиопексии. Не дает устойчивого эффекта и операция Вайнберга (1947), заключающая в имплантации культи а. thoracica interna в миокард, хотя она находит еще применение в кардиохирургии. Можно признать большим успехом советских хирургов ( В.И. Колесов, 1968) устранение тяжелых симптомов стенокардии наложением прямого анастомоза между а. thoracica interna и коронарными артериями ручным или механическим швом. Эту операцию, наряду с аорто-коронарным шунтом, можно признать наиболее перспективной при лечении стенокардии.
Далее была сделана попытка реваскуляризации конечностей, затем появились предложения о реваскуляризации органов брюшной полости. Так появились экспериментальные материалы о возможной реваскуляризации кишечника при тромбозе верхней брыжеечной артерии наложением анастомозов между культями а. mesenterica superior и селезеночной артерии (после спленэктомии). Можно использовать для этой цели и почечную артерию, хотя риск таких операций велик, поскольку не всегда успешную попытку васкуляризации пострадавшего органа осуществляют за счет удаления другого важного (хотя и парного) органа.
Весьма важным вопросом в неврологической практике остается борьба с нарушениями кровообращения мозга при поражении вне мозговых участков сонных артерий. Для этой цели используются больше принятые методы удаления тромбов и частичной резекции внечерепного отдела пораженного сосуда мозга с последующей пластикой. Нами было предложено (1963) для реваскуляризации мозга при окклюзии позвоночного и бифуркации общей сонной артерии накладывать анастомоз между а. vertebralis и нижней щитовидной артерией, подключичной артерией и внутренней сонной. Наиболее приемлимой схемой обходного шунта при закупорке внутренней сонной артерии выше бифуркации общей сонной артерии является анастомоз между проксимальным отрезком наружной сонной артерии и дистальным отрезком внутренней сонной артерии. Перевязка а. carotis externa не сопровождается выраженными расстройствами кровообращения области лицевого черепа, поэтому риск осложнений отсутствует.
В последнее время ( G.
Экспериментами А.П. Жугулевцевой (1970) доказано, что при энтеронефропексии, даже двумя лоскутами, не наблюдаются прорастания кровеносных сосудов трансплантата в паренхиму ишемизированной почки.
Чтобы закончить лекцию по операциям на кровеносных сосудах, нельзя не напомнить вам об аневризмах, разработка лечения которых явилась важным этапом развития хирургии магистральных сосудов в целом.
Аневризмы разлечают двух видов: истинные и травматические, или ложные, аневризмы, которые образуются после повреждения кровеносных сосудов. При ложных аневризмах аневризматический мешок, как правило, формируется за счет окружающих тканей в противовес интимным аневризмам, аневризматический мешок который состоит из расширенного сосуда в результате поражения его какой-либо болезнью, чаще всего сифилисом. Наиболее приятные условия для развития травматических аневризм составляют ранение сосудов с узким каналом в мягких тканях, в результате чего пульсирующая гематома образуется в сосудистом влагалище и служит основой для образования аневризматического мешка. По данным Б.Б. Петровского (1941- 1945), пульсирующая гематома наблюдалась в 13,2% случая ранений кровеносных сосудов. Аневризмы наблюдаются артериальные и артерио-венозные, когда имеется сообщающий свищ между артерией и веной. А.И. Арутюнов (1941 – 1945) отметил артериальные аневризмы в 62%, артерио-венозные в 38% из общего числа аневризм. Так как аневризмы вызывают значительные расстройства сердечной деятельности, особенно артерии-венозные, а также угрожают опасностью разрыва, то в большинстве случаев показано хирургическое лечение. Все методы хирургического лечения травматических аневризм делятся на четыре группы: 1) лигатурные операции с перевязкой сосуда выше и ниже аневризматического мешка в пределах здоровых тканей с рассечением или же удалением аневризматического мешка (способы Антиллуса и Филигриуса); 2) внутримешковое ушивание сосудов после вскрытия аневризматического мешка (по Н.С. Короткову и Матас; 3) операции, востанавливающие кровоток; разъединение артерио-венозных аневризм, наложение бокового шва и резекция аневризмы с пластическим замещением дефекта сосуда; 4) удаление аневризмы с замещением дефекта сосуда синтетическим протезом.
В мирное время травматические аневризмы – сравнительное явление; гораздо больший интерес представляют расслаивающие аневризмы аорты, развивающеися чаще на почве атеросклероза. Хирургическое лечение последних представляет большие трудности. Операции резекции аорты с замещением дефекта синтетическим протезом производятся при искусственном кровообращении либо наложении шунта, чтобы обеспечить на время операции кровоснабжения мозга и органов, расположенных ниже пережатия аневризмы. При мешковидных аневризмах аорты операция может быть ограничена иссечением расширения и наложением бокового шва.
Весьма смелая и в то же время рациональная операция была предложена Б.В. Петровским (1958) при диффузных и мешковидных аневризмах сердца. Удаляется мешок аневризмы и тромб, ушивают рану в пределах здоровых тканей, а затем шов миокарда прикрывают диафрагмальным лоскутом на ноже. К настоящему времени (1974) выполнено свыше 300 операций при пост инфарктной аневризме сердца с удовлетворительными исходами.
Используя принцип операции Б.В. Петровского при аневризмах, О.К. Скобелкин (1962) разработал методику ушивания боковых дефектов аорты лоскутом на ножке из сухожильной части диафрагмы.
Подводя итоги обсуждения методов восстановления кровообращения при поражении кровеносных сосудов, мы имеем основание сделать вывод, что современная хирургия располагает значительными возможностями реконструировать кровеносную систему, чтобы спасти жизнь больного или же предотвратить угрозу гибели органа от ишемии.
