Припасовка каркаса бюгельного протеза

Припасовка каркаса nбюгельного протеза. Наложение бюгельного протеза.

Припасовка каркаса бюгельного протеза.

При применении nбюгельного протеза обязательно проводят этап проверки качества металлического каркаса. nКаркас должен с легким усилием накладываться на зубной ряд, кламмеры плотно nохватывать зубы, а окклюзионные накладки хорошо прилегать к окклюзионным nповерхностям и не нарушать смыкания естественных зубов при всех окклюзионных nдвижениях. Каркас не должен балансировать, дуга должна равномерно отстоять от nслизистой оболочки. Если каркас протеза не размещается на зубах, то необходимо nизменить путь введения его и, если надо, провести припасовку: с помощью nкопировальной бумаги выявить участки, мешающие наложению каркаса. Выявленные nучастки, а ими могут быть некоторые участки непружинящих частей кламмеров, nстачивают карборундовыми фасонными головками.Если фиксация каркаса на зубах nплохая, устанавливают причину. Плохая фиксация каркаса может быть обусловлена nнеправильно определенной или выполненной ретенционной частью кламмера. Если nкаркас балансирует, то необходимо изготовить новый каркас, для чего следует nвновь снять слепки.Заключительный клинический этап — припасовка и наложение nпротезов во рту, рекомендации пациенту о правилах пользования протезами и nгигиене полости рта. При правильно проведенной параллелометрии и соблюдении nвсех технологических процессов в лаборатории съемные пластиночные протезы и nбюгельные протезы без труда погружаются на протезное ложе и хорошо фиксируются. nНеобходимо лишь проверить характер смыкания зубных рядов не только в nцентральной, но и в передних и боковых окклюзиях. Цель — исключить nвозникновение контактов на отдельных зубах, добиться «скользящей» окклюзии, что nдостигается с помощью копировальной бумаги, методом окклюзиограммы. При nсложности погружения протезов визуально, а также с помощью копировальной бумаги nопределяют ретенционные точки, устраняют их металлической фрезой, фиссурными nборами, исключив симптом «баланса» неравномерного прилегания базиса. Следует nвнимательно осмотреть поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке, nустранить артефакты, бережно относясь ко всей поверхности в целом. Необходимо nпроверить правильность положения фиксирующих и опорных элементов, качество nфиксации протезов и, наконец, точность границ базиса соответственно переходной nскладке, уздечкам и тяжам слизистой оболочки. Убеждаются в правильности nположения протеза, отсутствии жалоб у больного и дают пациенту рекомендации о nправилах пользования протезом.

 

Етапы припасовки nкаркаса бюгельного протеза

Припасовка каркаса бюгельного nпротеза. Получив из зуботехнической лаборатории припасованный зубным техником nна комбинированной модели и обработанный каркас бюгельного протеза, врач nприпасовывает его во рту больного. Сначала проверяют правильность посадки nкаркаса на челюсти, придерживаясь выбранного пути введения протеза.

Протез необходимо насаживать на опорные зубы без большого усилия. Больной nне должен ощущать боли в зубах. Возникновение боли свидетельствует о наличии nпомех для посадки протеза. Помехи следует устранить сошлифованием металла. nМеста, препятствующие посадке протеза, удобно выявить с помощью копировальной nбумаги. Для этого полоску копировальной бумаги складывают вдвое пишущей стороной nнаружу, помещают на каркас в области предполагаемой помехи и пытаются посадить nкаркас на челюсть. На местах, которые необходимо сошлифовать, будут следы от nкопировальной бумаги.

Припасовав nкаркас бюгельного протеза в полости рта пациента, врач должен убедиться в том, nчто все его детали расположены правильно: кламмеры находятся на положенном nместе, окклюзионные накладки не препятствуют прикусу, а между дугами, решетками nи слизистой оболочкой имеется необходимый зазор. После этого каркас отправляют nзубному технику для окончательной полировки, термической обработки, nконструирования искусственных зубных рядов и базиса протеза. Каркас, nприпасованный в полости рта, должен быть установлен в таком же положении на nгипсовой модели челюсти, на которой выполняют остальные этапы изготовления nпротеза. Этот этап не следует передоверять технику, так как малейшее отклонение nот данного положения может привести к непригодности протеза. Как nсвидетельствуют наши наблюдения, большое число ошибок, резко снижающих точность nизготовления бюгельного протеза, а порой полностью исключающих пользование nпротезом, связано с необходимостью переноса готового каркаса бюгельного протеза nиз полости рта на рабочую гипсовую модель и установки его на модели для nформирования базиса и постановки искусственных зубов.

 

Перед наложением готового протеза nего следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и краев, их nповерхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров. Особенно важно nкачество полировки межзубных промежутков. При нарушении режима полимеризации nили соотношений между весовым содержанием полимера и мономера в базисе протеза nпоявляются поры, раковины, трещины и другие дефекты. При полировке в них nнабивается полировочная масса и протез приобретает неопрятный вид. Поры могут nзанимать небольшой участок, и тога их легко устранить наслоением самотвердеющей nпластмассы с полимеризацией под давлением. Когда же они разбросаны по всей nповерхности протеза, его следует переделать.

Часто в краях протеза, огибающих альвеолярный бугор верхней челюсти, nвстречаются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения nпротеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму.Кламмеры также nдолжны стать предметом обследования. Следует обращать особое внимание на их nконцы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны. Ими можно поранить nслизистую оболочку губ при введении и выведении протеза. Обращают внимание на nцвет зубов, их размер и постановку. После этого приступают к введению протеза в nрот, предварительно обработав его ватным тампоном, смоченным 3% перекисью nводорода, раствором марганцовки.Как бы аккуратно ни был сделан протез, он nникогда не будет сразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит прежде всего на естественных зубах. nУчастки, мешающие наложению протеза, легко обнаружить с помощью копировальной nбумаги, закладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы nудаляют постепенно, в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных головок. nПротез следует припасовать так, чтобы он без особых усилий вводился и выводился nиз полости рта не только врачом, но и пациентом.

При удалении излишков пластмассы, мешаюших наложению протеза, возможны погрешности, nкоторые приведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. nВ образовавшиеся щели будет попадать пиша. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. nОсобенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для кламмеров.Базис nпротеза должен находиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует nконтролировать с помощью зеркала при хорошем освещении. При этом осматривают nприлегание краев протеза по переходной складке с  вестибулярной и язычной nсторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого неба и nпротезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти nпричину и устранить ее. Однако следует иметь в виду, что у больных, впервые nпользующихся съемными протезами пластиночного типа, окончательную окклюзионную nкоррекцию следует проводить на следующий день после наложения протеза из-за nнеизбежного его оседания в слизистую оболочку.Дисгальный край верхнего протеза nистончают, чтобы создавался плавный переход с его поверхности на небо. nПодвижные складки слизистой оболочки освобождают. В противном случае во время nразговора, смеха они будут повреждаться краем протеза. При наложении бюгельного nпротеза, прежде всего, руководствуясь данными параллелометрии, записывают в nистории болезни и просят заповнить пациента путь введения протеза. Обычно путь nвведения имеет направление, противоположное выбранному наклону модели. При nприпасовке дугового протеза обращют внимание на положение дуги на верхней и nнижній челюсти. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть просвет, величину nкоторого можно проверить угловым зондом. При плотном прилегании дуги возникают nпролежни, особенно при налички на твердом небе малоподатливой слизистой nоболочки. Большой просвет между дугой и слизистой оболочкой при расположении ее nв средней и задній трети неба также неудобен. Для того, чтобы понять это, nследует вспомнить путь движения пищевого комка. Как известно, последний после nего сформирования прижимается языком к твердому небу, по которому он скользит nпо направлению к глотке. Низкое стояние дуги создает препятствие скольжению nпищевого комка и мешает во время глотания языку. На нижней челюсти значительное nотстояние дуги от слизистой оболочки альвеолярного отростка также nможет мешать языку. Низкое расположение ее приведет к повреждению язычной nуздечки. Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание дуг и кламмеров nбыло правильным, то положение их может измениться лишь при  грубых nнарушениях техники изготовления протеза. Следующим этапом припасовки протеза nявляется проверка кламмеров. Кламмеры, особенно удерживающие, при отделке nпротеза могут отгибаться.При исправлении их не следует излишне nподгибать,поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее nдавление на эмаль зубов.Затем проверяется устойчивость протеза. В случае балансирования nнеобходимо установить причину его. Балансирование возникает от различных nпричин: неправильной склейки частей гіпсового оттиска, деформации рабочей nмодели, небрежности во время полировки. Наконец, балансирование возможно при nнедостаточной припасовке протеза.Нередкой причиной жалоб больных на nнеудовлетворительную фиксацию съемного протеза является баланс его на верхней nчелюсти при отсутствии изоляции выраженного небного торуса. Для предупреждения nэтого осложнения необходимо на этапе проверки восковой композиции съемного nпластиночного протеза проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, nочерчивать его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его nизоляции (число слоев лейкопластыря или фольги). При обнаружении подобного nбаланса в клинике следует попытаться изолировать торус с соответствующей nпеределкой базиса. Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной nпостановкой искусственных зубов * • смещением в вестибулярную сторону nотносительно вершины (середины) гребня альвеолярного отростка, необходимо nискусственные зубы снять с базиса, переопределить центральную окклюзию и nповторно поставить искусственные зубы с учетом вышеприведенного требования. nТакая погрешность является следствием ошибки зубного техника, своевременно непро-контролированной nврачом на этапе проверки восковой композиции, и как правило, встречается при nизготовлении съемных протезов сразу ≪на готово≫, без проверки постановки зубов во рту.Неудовлетворительная фиксация nпротеза возможна и при невыверенных окклюзионных взаимоотношениях в различные nфазы всех видов окклюзии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому nнеобходимо тщательно проводить окклюзионную припасовку искусственных nестественных зубов при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных nосложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе.Окклюзионные nвзаимоотношения вначале проверяет в центральной окклюзии. Замеченные nпогрешности устраняют. Повышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах nпроверяют с__помощью копировальной бумаги. Бугры, повышающие прикус, nсошлифовывают.В случае значительного увеличения высоты прикуса n(межальвеолярной) нецелесообразно сошлифовывать бугры ряда зубов. Лучше nудалить все зубы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики nи вновь определить межальвеолярную высоту. При снижении высоты повторное nопределение производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. nЗатем проводят новую постановку зубов. При проверке боковых окклюзии надо nустранить блокирующие моменты, не нарушая при этом множественных контактов. nИсправляя окклюзию при боковых движениях, не следует отшлифовывать nбугры,которые удерживают высоту прикуса. На нижній челюсти это щечные, а на nверхней небные бугры. Сошлифовывание их ведет к понижению мсжальвеолярной высоты, nа если она удерживается на естественных зубах, между искусственными появляется nщель в положении центральной окклюзии. Это понижает функциональные свойства nпротеза. При выдвижении нижней челюсти вперед блокирующие моменты могут nвозникнуть в переднем отделе в результате глубокого перекрытия. В этом случае nследует укоротить передние зубы. При этом изменяется их размер и форма, что не nвсегда желательно.Однако, если резцовое перекрытие во время проверки nконструкции было правильным, то в готовом протезе соотношения передних зубов nвряд ли изменятся.Следовательно, блокирование нижнего зубного ряда верхними nпередними зубами возможно лишь при ошибке, допущенной во время постановки зубов nи незамеченой при проверке конструкции протеза. Эстетические дефекты, выявляемые nбольными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, nнеестественным цветом искусственной десны, а также с неудовлетворительной nпостановкой искусственных зубов или расположением кламмеров. Подбору цвета nискусственной десны в практической стоматологии уделяется мало внимания, хотя nсовременные базисные пластмассы выпускаются разных оттенков и интенсивностей, а nв пластмассе ≪Бакрил≫ возможна различная окраска базиса самим техником с помощью прилагаемого к nпластмассе красителя. При восстановлении зубного ряда верхней челюсти во nфронтальном участке следует из эстетических соображений чаше использовать nпротезы с зубами на ≪приточке≫, особенно при прогнатии, короткой губе, грибовидной форме альвеолярного nотростка. Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов следует nпридерживаться определенных правил: проверять соответствие цвета естественных nзубов эталону расцветки, который должен быть увлажнен, на дневном свете, при nнеярком рассеянном освещении. При восстановлении фронтального участка зубного nряда ориентиром может в некоторой мере служить фотография больного с nестественными зубами. В то же время необходимо учитывать, что клиническая nситуация не всегда позволяет точно воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и nего размеры, о чем необходимо заранее информировать больного.

После припасовки обучают больного nвставлять протез и дают совет, как им пользоваться. С протезом можно есть nхолодную и горячую пищу (хлеб, мясо, овощи, фрукты и др.) Нельзя грызть орехи, nсахар, сухари, т. е.твердые продукты, требующие значительных жевательных nусилий. За протезами нужно ухаживать. Их следует чистить зубной щеткой в nпроточной воде до и после еды. Не следует протез мыть в горячей воде или nкипятить в ней. От этого протезы деформируются и становятсянегодными.Для nхранения протезы следует вычистить и положить в пластмассовую коробку, а утром nсмочить водой и ввести в рот. Лучше всего пользоватьсяспециальным сосудом ≪Дента≫. Следует предупредить пациента о том, что в первое время он будет nиспытывать неудобства от протеза как от чужеродного тела. Работа, отвлекающие nзанятия помогут преодолеть неловкость, наступит привыкание и ощущение протеза nисчезнет. Могут появиться боли. При сильных болях рекомендуется вынуть протез и nвставить его за 3— часа до приема у врача.

 

 

После наложения съемного протеза nв большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной nстепенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью nполностью учесть этот фактор при конструировании съемных протезов. Каждый врач nдолжен умело проводить эти дополнительные этапы. Вначале тщательно анализируют nжалобы больных, вычленяя жалобы фонетического, эстетического и ≪функционального≫ характера (плохая фиксация при откусывании или пережевывании), боль(при nразговоре, еде) и др. Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя nхарактер боли, ее локализацию, степень. Вначале осматривают протезы во рту, не nвынимая их. Обращают внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень nфиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки устраняют коррекцией nокклюзионных контактов, активацией удерживающих элементов. Затем тщательно nосматривают протезное ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, nэрозии или язвы, очерчивают химическим карандашом и переносят на базис протеза, nкоторые сошлифовывают. В настоящее время отечественная промышленность освоила nвыпуск специальной индикаторной пасты. Паста накладывается на зону Поврежденной nслизистой оболочки, покрывается протезом и оставляет на базисе точный видимый nстел, указывая на зону необходимой коррекции. При наличии контраста между nобилием жалоб больного и отсутствием видимых патологических изменений слизистой nоболочки выясняют, пользовался ли боль ной ранее подобными конструкциями зубных nпротезов, проводят подробную беседу с больным о сложности и индивидуальности nпроцесса адапта-__ции к съемным протезам, разьясняют правила ухода и nпользования ими.

Относительно необходимости снятия nпротезов на период ночного сна среди специалистов нет единогласия. С одной стороны, nизвлечение съемных протезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно nсохранившихся зубовс пораженным опорным аппаратом может приводить к их травме и nпоследующей быстрой потере. С другой стороны, постоянное сдавливание базисом nпротеза сосудов подслизистого слоя может приводить к ухудшению трофики тканей, nусилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу nнеобходимо выбирать наиболее оптимал ьный вариант для больного. При лечении nбольных с помощью съемных протезов могут возникнуть осложнения из-за допущенных nврачебных ошибок и технических погрешностей или вследствие побочного действия nматериала протезов. В этих случаях больные могут предъявлять следующие типичные nжалобы: на неудовлетворительность фиксации протезов; нарушение дикции; боль или nжжение; поломки деталей протезов; эстетические дефекты.

Неудовлетворительная фиксация n(стабилизация) съемного протеза может быть следствием ряда причин: атипичная nформа ряда опорных зубов, неправильное расположение удерживающей части кламме раотносительнолинии nобзора; ≪отвисание≫ съемного пластиночного протеза верхней челюсти с фарфоровыми жевательными nзубами, сагиттальное расположение кламмерной линии; точечная фиксация; баланс протеза nна верхней челюсти из-за резко выраженного торуса и отсутствия изоляции; nполучение компрессионного слепка при атрофичной слизистой оболочке; nнеправильная постановка искусственных зубов; неудовлетворительно выверенные nокклюзионные контакты искуственных зубов во все фазы всех видов окклюзии. nОпорные зубы при кламмерной фиксации съемных протезов должны кметь хорошо nвыраженный экватор и достаточную висоту коронки, в противном случае необходимо nпредварительно изготовить на них искусственные коронки, предпочтительно без nпластмассовой облицовки, так как последняя со временем стирается и ретенция ухудшается. Покрывать коронками опорные зубы с атипичной nформой необходимо в тех случаях, если они имеют форму треугольника или nобратного конуса, восстановлены с вестибулярой стороны пломбами или поражены nклиновидным дефектом. Неудовлетворительная фиксация съемного пластиночного nпротеза может быть связана с неправильным положением ретенционной части nопорно-удерживаюшего кламмера относительно межевой линии, то есть она находится nближе к жевательной поверхности, либозаходит под линию на глубину менее n0,25мм.Для устранения этого осложнения необходимо тщательно определять линию nобзора и наносить ее на гипсовые зубы, а также пользоваться калибрами для nопределения глубины ретенции. Для предупрежден ия отвисания съемных протезов с nнеблагоприятными условиями фиксации (точечная или сагиттальная односторонняя) nнеобходимо использовать легкие пластмассовые жевательные зубы вместо nфарфоровых, по возможности использовать телескопическую систему фиксации — nштангу Румпеля — Дольдера, кнопочные фиксаторы, внугрикорневые nмагниты, функциональное оформление границ базиса. Не следует удалять одиночно nсохранившиеся зубы на верхней челюсти, особенно при 2-м и 4-м типах слизистой nоболочки по Суппли, предпочтительно их депульпировать, укоротить до уровня nдесневого кран и использовать внутрикорневой фиксатор: кнопочный — при nустойчивом корне, без атрофии пародонта или магнитный при подвижном корне с nявлениями поражения пародонта. Такая дополнительная фиксация в комплексе с nфункциональным оформлением границ базиса протеза будет способствовать улучшению nего стабилизации, предотвращать сбрасывание при кашле, чихании и пр.

Токсическое воздействие nпластмассового базиса съемного протеза на слизистую оболочку возможно из-за nнекачественной полимеризации пластмассы и, как следствие, чрезмерного наличия nсвободного мономера, оказывающего токсическое действие. При обследовании nбольного в этом случае также наблюдается гиперемия слизистой оболочки nпротезного ложа, но она носит не локализованный, а разлитой, диффузный nхарактер. Для устранения повышенного содержания мономера предложены различные nспособы для деполимеризации — повторная термообработка в кювете, — nультрафиолетовое, ультразвуковое облучение. Все чаще встречается повышенная nчувствительность больных к акриловым пластмассам, из которых готовят базисы nсъемных протезов, и к красителям. Такое осложнение не следует считать врачебной nили технической погрешностью, так как оно связано с побочным действием съемных nпротезов, особенно пластиночного типа. Поэтому показания к изготовлению nопирающихся протезов по мере развития преси зионного литья, внедрения nамортизаторов жевательного давления и шарниров должны максимально расширяться. nК побочному действию пластмассовых пластиночных протезов относится ≪парниковый эффект≫, связанный с нарушением терморегуляции слизистой оболочки неба, закрытой nпластмассой, плохо проводящей тепло. Нередко изготовление металлического базиса nустраняет эти осложнения. Для диагностики возможной аллергической реакции на nкраситель или акриловую группу базисной пластмассы проводят nлечебно-диагностическую пробу с серебрением базиса, пробу с экспозицией, nлейкопеническую пробу и специальные аллергические тесты (последние проводит nтолько специалист-аллерголог). Жжение под протезом может наблюдаться у больных nс общесоматической патологией, снижающей резервные силы слизистой оболочки рта, nв том числе зоны протезного ложа, – при сахарном диабете, алкоголизме, СПИДе, nпосле лучевой терапии и пр. В этих случаях следует изготавливать бюгельные nпротезы, а при невозможности — из-за малого числа сохранившихся зубов — nпластиночные протезы с спорно-удерживающими кламмерами и базисами с мягкой nпрокладкой.

Нередкой причиной жжения может nбыть неудовлетворительный гигиенический уход за протезами и, как следствие, nскопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза с токсическим nвоздействием на подлежащую слизистую оболочку. Для профилактики подобного nосложнения необходимо в день наложения готового протеза проводить с каждым nбольным специальную беседу о правилах пользования и ухода за съемными nпротезами. Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует nпытаться произвести починку; надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры, nособенно гнутые, могут со временем ослабевать, поэтому один-два раза в год nнеобходимо обращаться к врачу для их исправления. Через 3-4 года протез следует nзаменить. Беседой не заканчиваются обязанности врача. Больного назначают на nприем ежедневно в течение первых 3 дней, а затем по показаниям. Наблюдение nпродолжается до тех пор, пока врач не убедится, что больной привык к протезу. nНекоторые рекомендуют обращаться к врачу только в случае появления боли. Это nошибка, влекущая за собой серьезные последствия. Боль, как известно, различными nлюдьми переносится неодинаково. У одного при значительном  размере nдекубитальной язвы боли будут ощущаться как чувство неловкости,а у  другого, наоборот, при едва заметном пролежне появляются боли, лишающие его nсна. Язвы в большинстве своем заживают, на их месте образуются рубцы, nдеформирующие переходную складку и осложняющие последующее протезирование.

Повторный прием должен назначаться наследующий день. После опроса больного nудается выяснить его состояние и жалобы. Как при жалобах, так и при отсутствии nих, следует тщательно осмотреть слизистую оболочку полости рта. Необходимо nвновь проконтролировать окклюзию и исправить ее недостатки. Боли в альвеолярном nотростке, часто неопределенной локализации, возникают от неравномерного nраспределения жевательного давления. После исправления окклюзии искусственных nзубов боли могут исчезнуть. Затем следует осмотреть все протезное ложе: зубы, nдесневой край, переходную складку, слизистую оболочку твердого неба, тяжи nслизистой оболочки по переходной складке.

На верхней челюсти особенно nтщательно следует осмотреть переходную складку в области альвеолярных бугров и nлинию ≪А≫. Пролежни, расположеные за альвеолярным бугром, в месте перехода твердого nнеба в мягкое, вызывают боли при глотании. На нижней челюсти подробному nобследованию подвергается подъязычное пространство, начиная от корня языка до nего уздечки. Продежни в подъязычном пространстве мешают движениям языка, а nпролежни губной уздечки —движениям губ и щек. Это в некоторой степени позволяет nврачу ориентироваться в поисках причины боли. Позывы к рвоте связаны с nраздражением слизистой оболочки мягкого и реже твердого неба. Укорочение границ nпротеза всегда дает хороший результат. Лишь у отдельных больных борьба с этим nрефлексом несколько затруднена. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам больной. После тренировки рвотный nрефлекс удается подавить.

Нарушение речи.

Нарушение nречи чаще всего встречается припротезировании зубного ряда верхней челюсти, реже nнижней. Оно появляется в первые дни после наложения протеза и бывает чаще всего nвыражено при замещении дефекта в области передних зубов. Причины изменения nсловообразования лежат в нарушении артикуляционных пунктов, в связи с nизменением рельефа небного свода и положения зубов. Изменение формы зубных nрядов и небного свода ставит язык в необычные условия. Больные жалуются на nчувство усталости в языке от длительных разговоров. Известную пользу в nвыяснении причин нарушения речи может принести разговорная проба. Больного nпросят произнести ряд слов, содержащих звуки ≪с≫ и ≪ш≫ (сестра, сосна, шелушится и nпр.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, nрасположенного выше шеек зубов, примерно совпадающей с областью поперечных nскладок. Во время произношения звуков ≪д≫ и ≪н≫ язык упирается в небные nповерхности коронок передних зубов. Для проверки чистоты этих звуков следует nрекомендовать произносить такие слова, как ≪дед≫, ≪дудка≫, ≪тетрадь≫ и др. Величина, форма и толщина nпротезной пластинки имеют большое значение для ясного и четкого произношения nтех или иных звуков. Больные, особенно те, профессия которых связана с четкой nречевой фун кцией, часто жалуются на неясное произношение тех или иных звуков nиз-за протеза. При плохом произношении зубных звуков врачу приходится производить nкоррекцию в области искусственных зубов, а при плохом произношении небных и nгортанных звуков — уменьшать границы протеза или делать пластинку более тонкой. nПри нарушении произношения, например звуков ≪д≫ и ≪т≫ следует увеличить пространство nдля языка путем уменьшения толщины базиса или постановки более тонких зубов. nЕсли эти мероприятия не дают результата, следует подумать о понижении nмежальвеолярной высоты. Работая над исправлением речи больного, пользующегося nпротезом, не следует пренебрегать анамнезом. У части больных нарушения речи nмогли кметь место даже при естественных зубах, образующих с точки зрения nортопеда дугу наилучшей формы,

Нарушение тактильной, nтемпературной чувствительности и вкуса.

Тактильное чувство в полости рта имеет большое значение, так как благодаря nему пищу__начинают глотать только тогда, когда она достаточно измельчена и nпищевой комок окончательно сформирован. Тактильная чувствительность весьма nполена также и с защитной точки зрения: благодаря этой чувствительности в пище nобнаруживаются и своевременно удаляются из полости рта инородные тела и острые nпредметы (осколки стекла, мелкие косточки и пр.). Таким образом, пищевод и nжелудок предохраняются от повреждения. Поэтому нарушения тактильной nчувствительности при ношении пластиночных протезов ведет к тому, что больные nчасто проглатывают инородные тела, ущемляют щеки и язык. Нарушением nтемпературной чувствительности объясняется невозможность контролировать nтемпературу употребляемых напитков или пищи, что нередко приводит к ожогам мягкого nнеба. У носящих протезы чувство вкуса, особенно в первое время, понижается, nпоэтому некоторые больные, желая получить более сильные вкусовые ощущения, во nвремя еды вынимают протез.

Процессы nпривыкания к съемным протезам должны быть nпонятны каждому ортопеду. Следует всегда помнить, что протез в значительной nстепени воспринимается пациентом как инородное тело, а но отношению к слизистой nоболочке протезного ложа оказывается необычным раздражителем. Во-вторых, протез nизменяет привычные взаимоотношения органов, так как сокращает объем собственно nполости рта, одно временно нарушая топографию артикуляционных пунктов, nнеобходимых для образования различных звуков, В-третьих, новые окклюзионные nвзаимоотношения между искусственными зубами могут изменять характер жевательных nдвижений нижней челюсти. В четвертых, при изменении межальвеолярной высоты nсоздаются новые условия для деятельности жевательных мышц и височио-челюстного nсустава. Зубной протез является необычным раздражителем и ощущается пациентом nкак инородное тело, мешающее ему. Часто внимание больного подолгу nсосредотачивается на этом ощущении, мешает ему работать и отдыхать. nОдновременно с этим усиливается слюноотделение, а у некоторых больных возникают nпозывы к рвоте. Усиление слюноотделения наступает через небольшой промежуток nвремени после наложения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса nвследствие передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой nоболочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот рефлекс nявляется безусловным, напоминающим реакцию, вызванную действием отвергаемых nвеществ. Позывы к рвоте вызываются механическим раздражителем рецепторов корня nязыка или м’якого неба. Этот физиологический рефлекс имеет защит-ный характер. nРвота начинается при вдохе. Усиленное дыхание может ее прекратить.Стечением nвремени ответная реакция на раздражение начинает стихать; чувство ощущения nинородного тела уменьшается, сокращается саливация, исчезает рвотный рефлекс. nПациент перестает ощущать протез, забывает о его существовании и даже чувствует nнеловкость, если протез на время вынимается. Эти реакции наиболее выражены при nналожении полного съемного или частичного пластиночного протеза и менее nвыражены при бюгельном протезе. В основе затихания описанных реакций лежат nсложные нервно-рефлекторные процессы, понять которые можно, если nвоспользоваться даннями классических работ И. П. Павлова о корковом торможении. n

Таким образом, привыкание к nпротезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, слагающимся из: 1) nторможения реакции на протез как на необычный раздражитель; 2) формирования nновых двигательных актов языка, губ при произношении звуков; 3) приспособления nмышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте; 4) рефлекторной nперестройки деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является nвыработка наиболее целесообразных в функциональном отношении движений нижней nчелюсти.

Во времени указанные процессы не nвсегда когут совпадать. Например, при повторном протезировании больные быстро nперестают ощущать новый протез, в то время как выработка целесообразных nдвижений нижней челюсти в соответствии с новыми окклюзионными контактами может nзадерживаться.

Оценка эффективности протезирования

Ближайшие и отдаленные nрезультаты протезирования оцениваются на основании:

1) субъективных ощущений больного;

2) состояния тканей протезного ложа и пародонта опорных зубов;

3) фиксация и стабилизация протеза. 4) возможности больного употреблять с nпротезом различную пищу;

5) восстановления внешнего вида больного;

6) чистоты речи;

7) данных мастикациографии нижней челюсти,позволяющих судить об успешности nперестройки двигательных рефлексов и выработке в связи с этим

полноценных в функциональном отношении жевательных движений;

8) по данным жевательных проб.

Наложение протеза

 

Перед наложением готового протеза его следует nосмотреть, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, nкачество от­делки и полировки, положение кламмеров.

 

 

Особенно важно качество полировки межзубных nпромежутков. При нарушении режима полимеризации или соотношений между весовым nсо­держанием полимера и мономера в базисе протеза появляются поры. Во время nполировки в них набивается полировочная масса и протез nприоб­ретает неопрятный вид. Поры могут занимать небольшой участок, и тогда их nлегко устранить наслоением быстротвердеющей пластмассы. Когда они разбросаны по nвсей поверхности протеза, его следует переделать.

Часто на краях протеза, огибающих бугор верхней челюсти, nимеются зазубрины, острые выступы, которые надо удалить еще до наложения nпротеза. Краям протеза необходимо придать закругленную форму.

Кламмеры nтакже должны стать предметом обследования. Следует обращать особое внимание на nих концы. Острые, незакругленные концы кламмеров опасны; ими можно поранить nслизистую оболочку губ при вве­дении и выведении протеза.

В заключении осмотра еще раз обращают внимание на цвет зубов, их размер nи постановку. После этого приступают к введению протеза в рот, предварительно nобработав его ватным тампоном, смоченным этиловым спиртом и ополоснув водой.Как бы аккуратно не был сделан протез, он никогда не будет nсразу свободно накладываться на протезное ложе. Задержка происходит nпрежде всего на естественных зубах. Участки, мешающие наложению протеза,легко обнаружить при помощи копировальной бумаги, nзакладывая ее между протезом и естественными зубами. Излишки пластмассы nудаляют постепенно в несколько приемов с помощью фрез или шаровидных головок. nПротез следует припасовывать так, чтобы его без особых усилий мог вводить в nполость рта и выводить из нее не только врач, но и сам пациент. При удалении nизлишков пластмассы, мешающих наложению про­теза, возможны погрешности, которые nприведут к нарушению точности прилегания протеза к естественным зубам. В nобразовавшиеся щели будет попадать пища. Разлагаясь, она ухудшит гигиену рта. nОсобенно опасны эти щели около зубов, являющихся опорой для nодноплечих кламмеров. Для устранения подобных недостатков следует воспользоваться nбыстротвердеющей пластмассой, наслоив ее на края протеза в нужных местах. nСледует предварительно полоскать рот содовым раствором как перед на­ложением nпротеза с пластмассовым тестом, так и после его затвердевания. Полоскание nпомогает нейтрализовать раздражающее действие мономера на слизистую оболочку. Последняя изолируется вазелиновым маслом или вазелином.

Базис nпротеза должен покоиться на слизистой оболочке. Проверку прилегания следует nконтролировать с помощью зеркала при хорошем ос­вещении. Осматривают nприлегание краев протеза по переходной складке с вестибулярной и язычной nсторон, а также на твердом небе. Щель между слизистой оболочкой твердого nнеба и протезом указывает на его неполное прилегание. В этом случае нужно найти nпричину и устранить ее.

Дистальный край верхнего протеза истончают, чтобы nсоздавался плав­ный переход с его поверхности на небо. Подвижные складки nслизистой оболочки освобождают. В противном случае во время разговора, смеха nони будут повреждаться краем протеза.

При припасовке nдугового протеза обращают внимание на положение дуги на верхней и нижней nчелюстях. Между дугой и слизистой оболочкой должен быть nпросвет, величину которого можно проверить угловым зондом. При плотном nприлегании дуги возникают пролежни, особенно при наличии на твердом небе nмалоподатливой слизистой оболочки. Большой просвет между дугой и слизистой nоболочкой при расположении ее в средней и задней трети твердого неба также nнеудобен. Чтобы понять это, следует вспомнить путь движения пищевого комка. Как nизвестно, последний после формирования прижимается языком к твердому небу, по nкоторому он скользит по направлению к глотке. Низкое стояние дуги создает nпрепятст­вие скольжению пищевого комка и мешает во время глотания языку. На nнижней челюсти значительное отстояние дуги от nслизистой оболочки альвеолярной части также может мешать языку. Низкое nрасположение ее приведет к повреждению язычной уздечки.

Если при проверке каркаса дугового протеза прилегание nдуг и кламмеров было правильным, то положение их может измениться лишь при nгрубых нарушениях технологии протеза.

Следующим этапом припасовки протеза является проверка nкламме­ров. Кламмеры, особенно удерживающие, при nотделке протеза могут от­гибаться. При исправлении их не следует излишне nподгибать, поскольку это затрудняет наложение протеза и создает излишнее nдавление на эмаль зубов.

Затем проверяют устойчивость протеза. В случае nбалансирования необходимо установить причину его. Балансирование возникает от nраз­личных причин: усадки оттиска, деформации рабочей модели, небреж­ности во nвремя полировки. Наконец, балансирование возможно при недо­статочной припасовке nпротеза. Когда станет ясной причина неустойчиво­сти протеза, следует принять nрешение. Недоведенную до конца припасовку следует закончить. Если это не даст nрезультат, надо произвести переба­зировку или начать изготовление нового nпротеза.

Следующий этап припасовки – проверка окклюзии. Вначале nсмыкание зубов проверяют в центральной окклюзии. Замеченные погрешности ус­траняют. nПовышение межальвеолярной высоты на отдельных зубах уста­навливают при помощи nкопировальной бумаги. Бугорки, находящиеся в преждевременном контакте, nсошлифовывают.

В случае значительного увеличения межальвеолярной nвысоты неце­лесообразно стачивать бугорки нескольких зубов. Лучше удалить все nзу­бы с одного из протезов, затем поставить на базис восковые валики и вновь nопределить межальвеолярную высоту. При снижении межальвеолярной высоты nувеличение ее производят наслоением на зубы одного из протезов полоски воска. nЗатем проводят новую постановку зубов.

При проверке боковых окклюзий надо устранить nблокирующие пункты, не нарушая при этом множественных контактов.Исправляя окклюзию при боковых движениях, не следует nсошлифо-вывать бугорки, которые удерживают межальвеолярную высоту. На ниж­ней челюсти это щечные, а на верхней – небные. Стачивание их ведет к уменьшению межальвеолярной высоты, а если nпоследняя удерживается на естественных зубах, между искусственными появляется nщель в поло­жении центральной окклюзии. Это понижает функциональные nсвойства протеза.

При выдвижении нижней челюсти вперед блокирующие nмоменты мо­гут возникнуть в переднем отделе в результате глубокого перекрытия. nВ этом случае следует укоротить передние зубы. При этом изменяется их размер и nформа, что не всегда желательно. Однако, если резцовое nпере­крытие во время проверки конструкции было правильным, то в готовом протезе nсоотношение передних зубов вряд ли изменится. Следовательно, блокирование nнижнего зубного ряда верхними передними зубами возможно лишь при ошибке, nдопущенной во время постановки зубов и »д зам меченной при проверке nконструкции nпротеза               n

После припасовки бального обучают правилами nпользования протезом. С протезом можно есть горячую и холодную пищу (хлеб, nмясо, oboщи, фрукты и nдр.). Нельзя грызть орехи, сахар, сухари, т.е. твердые продукты, требующие nзначительных усилий,

Следует предупредить пациента о том, что в первое nвремя пользование протезами он будет испытывать неудобства. Работа, отвлекающие nзанятия; помогут nпреодолеть неловкость, наступит и привыкание и nощущения протеза исчезнет.

Под протезом могут появиться боли. При сильных болях nрекомендуется вынуть протез на ночь и вставить его за 3 – 4 часа до приема nврача, Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться nсамому произвести починку, надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры могут nсо временем ослабевать, поэтому 1 – 2 раза в год необходимо обращаться к врачу nдля их исправления. Беседой не закан­чиваются обязанности врача. Больного nназначают на прием ежедневно в течение первых 3 дней, а затем по показаниям. nНаблюдение продолжают до тех пор, пока врач не убедится в том, что больной nпривык к протезу, принимает с ним обычную пищу, речь восстановлена, ткани nпротезного ложа находятся -в хорошем состоянии. Это nправило поведения врача со­ответствует принципу законченности лечения.

Некоторые рекомендуют обращаться к врачу только в nслучае появле­ния боли. Это ошибка, влекущая за собой серьезные последствия. nБоль, как известно, различными людьми переносится неодинаково. У одного при nзначительном размере декубитальной язвы боли будут ощущаться как чувство nнеловкости, а у другого, наоборот, при едва заметном пролежне появляются боли, nлишающие его сна. Язвы, как правило, заживают, на их месте образуются рубцы, nдеформирующие переходную складку и ослож­няющие последующее протезирование. В nстаршем возрасте подобные язвы опасны возможностью малигнизации.

Повторный прием надо назначить на следующий день. Во nвремя оп­роса больного удается выяснить его состояние и жалобы. Как при жало­бах, nтак и при отсутствии их следует тщательно осмотреть слизистую обо­лочку полости nрта. Необходимо вновь проконтролировать окклюзию и ис­править ее недостатки. nБоли в альвеолярной части неопределенной лока­лизации возникают от nнеравномерного распределения жевательного дав­ления. После исправления окклюзии nискусственных зубов боли могут ис­чезнуть. Затем следует осмотреть все nпротезное поле: зубы, десневой край, переходную складку, слизистую оболочку nтвердого неба, тяжи слизистой оболочки по переходной складке.

На верхней челюсти особенно тщательно осматривают nпереходную складку в области бугров и линию А. На нижней челюсти подробному об­следованию nподвергается подъязычное пространство начиная от корня nязыка до его уздечки.

Пролежни, расположенные за бугром и в месте перехода nтвердого неба в мягкое, вызывают боль при глотании. nПролежни в подъязычном пространстве мешают движениям языка, а пролежни губной и nщечной уздечки – движениям губ и щек. Это в некоторой степени позволяет врачу nориентироваться в причинах боли.

Позывы к рвоте связаны с раздражением слизистой nоболочки мягкого и, реже, твердого неба. Укорочение границ протеза всегда дает nхороший результат. Лишь у отдельных больных борьба с этим рефлексом несколько nзатруднена. Лучшим помощником в борьбе с указанным рефлексом является сам nбольной. При известной тренировке рвотный рефлекс удается подавить.Нарушение речи чаще всего наблюдается при протезировании де­фектов nзубного ряда верхней челюсти, реже нижней. Оно является в пер­вые дни после nналожения протеза и чаще всего выражено при замещении дефекта в области nпередних зубов. Причины изменения словообразова­ния держать в нарушении nартикуляционных пунктов в связи с изменением рельефа небного свода и положения nзубов. Изменение формы зубных ря­дов и небного свода ставит язык в необычные nусловия. Больные жалуются на чувство усталости языка от длительных разговоров. nИзвестную помощь в выявлении причин нарушения речи может оказать разговорная nпроба. Больного просят произнести ряд слов, содержащих звуки “с” и n”ш” (сес­тра, сосна, шелушится и др.). Эти звуки образуются при nконтакте языка с поверхностью базиса, расположенного выше шеек зубов, примерно nсовпа­дающей с областью поперечных складок. Во время произношения звуков n”д” и “н” язык упирается в небные поверхности коронок nпередних зубов. Для проверки чистоты этих звуков следует рекомендовать nпроизносить такие слова, как “дудка”, “тетрадь” и др.

При нарушениях произношения звука “с” nпроизводят коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем удаления nизлишков пластмассы, уменьшая толщину протеза. При нарушении произношении nзвуков “д” и “т” следует увеличить пространство для языка, nуменьшив толщину базиса или поставив более тонкие зубы. Если эти мероприятия не nдают результата, следует уменьшить межальвеолярную высоту.

Удлиненные резцы протеза для верхней челюсти могут nнарушить произношение звука “ф”. Для исправления недостатка следует nвнести в протез соответствующие коррективы.

Работая над исправлением речи больного, пользующегося nпротезом, не следует пренебрегать анамнезом. У отдельных больных нарушения речи nмогли иметь место даже при естественных зубах, образующихся с точки зрения nортопеда дугу наилучшей формы.

Привыкание к зубным протезам

Процессы привыкания к зубным протезам должны быть известно nкаждому ортопеду. Следует всегда помнить, что протез в значительной степени nизменяет функцию органов жевательного аппарата. Во-первых nон воспринимается пациентом как инородное тело, а по отношению к слизистой nоболочке протезного ложа оказывается необычным раздражителе&ь. Во-вторых, nпротез изменяет привычные взаимоотношения органов полосиш рта, так как nсокращает объем собственно полости рта, одновременно наруг 1 шая топографию nартикуляционных пунктов, необходимых для образования различных звуков. В-третьих, nновые окклюзионные отношения между  искусственными зубами могут изменять nхарактер жевательных движений нижней челюсти. В-четвертых, при изменении nмежальвеолярной высоты создаются новые условия для деятельности жевательных nмышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Зубной протез, как было отмечено, является необычным nраздражителем и ощущается пациентом, как инородное тело, мешающее ему. Частц nвнимание больного подолгу сосредотачивается на этом ощущении, мешает работать и nотдыхать. Одновременно с этим усиливается слюноотделе­ние, а у некоторых nбольных возникают позывы к рвоте. Усиление слюно­отделения наступает через nнебольшой промежуток времени после нало­жения протеза, что свидетельствует о nвозникновении рефлекса вследствие передачи возбуждения по рефлекторной дуге от nрецепторов слизистой обо­лочки полости рта через центральную нервную систему. nПо характеру этот рефлекс является безусловным, напоминающим реакцию, вызванную nдействием отвергаемых веществ.

Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением nрецепто­ров корня языка или мягкого неба .Этот рефлекс nимеет защитный харак­тер. Рвота начинается при вдохе .Усиленное nдыхание может ее прекратить.

С течением времени ответная реакция на раздражение nначинает стихать, чувство ощущения инородного тела уменьшается, сокращает*» nсаливация, исчезает рвотный рефлекс. Пациент перестает ощущать про­тез, забывая nо его существовании и даже чувствует неловкость , если nна  время вынимает протез. Эти реакции наиболее выражены при наложении n полного съемного или частичного пластиночного протеза и меньше – при nдуговом протезе.В основе затихания описанных реакций nлежат сложные нервно-реф- i лекторные nпроцессы, понять которые можно, если воспользоваться данными классических работ nИ.П.Павлова о корковом торможении. В опытах i на животных nим было установлено, что необычный раздражитель (в нашем случае таковым nявляется съемный протез) вызывает в коре полуша-1 рий головного мозга nвозбуждение определенных центров. Это возбуждение проявляется в виде nрефлекторных реакций (слюноотделение, чувство дщущения инородного тела, позывы nк рвоте). Если раздражитель в даль­нейшем не подкрепляется, то развиваются nявления торможения, которые выражаются в подавлении или понижении возбудимости nи проводимости.

Наложение протеза почти всегда сопровождается nнарушением обра­зования звуков и четкости их произношения Это nобъясняется исчезнове­нием привычных артикуляционных пунктов, т е пунктов nсоприкосновения языка при модулировании звуков. Постепенно вследствие nупражнений эти недостатки устраняются и речь nстановится нормальной. Скорость восста­новления речи зависит от характера nпротеза (мостовидный или пласти­ночный), толщины nпротезного базиса и индивидуальных особенностей пациента. Некоторые нарушения nречи могут возникнуть вследствие не­правильного построения искусственных зубных nрядов и исчезают после изменения формы искусственной зубной дуги.

При увеличении межальвеолярной высоты на протезах жевательные мышцы, удерживающие нижнюю челюсть оказываются nнесколько растяну­тыми, на что они реагируют повышением тонуса (миотатический nрефлекс). В случае незначительного увеличения межальвеолярной высоты мио­татический nрефлекс быстро угасает. При значительном увеличении меж­альвеолярной высоты он nможет долго удерживаться, сопровождаясь усиленным сокращением мышц, что может nвызывать боль под базисом протеза. В этом случае необходимо уменьшить высоту до nисчезновения боли и новое увеличение произвести в 2 – 3 приема.

Новые окклюзионные взаимоотношения искусственных nзубных рядов ставят в необычные условия жевательные мышцы и nвисочно-нижнечелю-стной сустав. Внешним выражением этого является нарушение nритмичных и целесообразных жевательных движений нижней челюсти Поэтому в по­нятие “привыкание” к протезам входит nи перестройка двигательных реф­лексов, приводящая в конечном счете к выработке nрациональных движе­ний нижней челюсти, наиболее соответствующих функциональным nзапро­сам жевательного аппарата.

Таким nобразом, привыкание к протезу является сложным нервно-рефлекторным процессом, nслагающимся из:

 1) торможения nреакции на протез как на необычный раздражитель,

2) nформирования новых двига­тельных актов языка, губ при произношении звуков;

3) nприспособления мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте;

4) рефлектор­ной nперестройке деятельности мышц и суставов, конечным результатом которой является nвыработка целесообразных в функциональном отноше­нии движений нижней челюсти.

 Например, при повторном протезирова­нии больные nбыстро перестают ощущать новый протез в то время, как nвыработка целесообразных движений нижней челюсти в соответствии с новыми nокклюзионными контактами может задерживаться.

 

 

Оценка эффективности nпротезирования

Ближайшие и nотдаленные результаты протезирования оцениваются на основании:

1) субъективных ощущении больного;

 2) состояния nтканей протезного ложа и пародонта опорных зубов;

 3) nфиксации протеза;

4) nвозможности употреблять и протезом различную пищу;

5) nвосстановления внешнего вида пациента;

 6) nчистоты речи;

 7) данных nкимограмм нижней челюсти, позволяющих судить об успешности перестройки nдвигательных рефлексов и выработке в связи с этим полноценных в функциональном nотношении жевательных движений;

8) данных nжевательных проб.

Гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными nпротезами

Одним из nпобочных действий съемного протеза является нарушение естественного nсамоочищения слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей. Это nсопровождается изменением микрофлоры не только в количественном, но и в nкачественном отношении. В полости рта появля­ются бактерии, ранее не nнаблюдавшиеся; возможно также колебание со­отношений между различными видами nмикробов. Увеличению микрофло­ры могут способствовать также недостатки протеза nв виде шероховато­стей, особенно в местах прилегания базиса к естественным nзубам и межзуб­ных промежутках, поры, возникшие в последующем при вымывании nмономера, а также при нарушении режима полимеризации. Особенно ма­логигиеничными nявляются протезы, подвергавшиеся многократным по­чинкам и перебазированию nбыстротвердеющей пластмассой. Последние всегда имеют nпористую поверхность, загрязняются, а изменяясь в цвете, приобретают nнеприглядный вид. Каждая пора в протезе, небольшая мик­роскопическая царапина, представляют из себя резервуар микрофлоры.

Отсутствие соответствующего ухода за протезами nявляется одной из причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Отсюда nследу­ет, что гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными и несъемными nпротезами, должна изучаться врачами, а необходимые элементы ее сле­дует nдоводить до сведения больных в частных беседах, лекциях, различ­ных популярных nмедицинских брошюрах и наставлениях.

За протезами nнеобходим тщательный уход. Их следует как можно чаще, а после приема пищи, nобязательно чистить зубной щеткой в проточной воде (теплой, но не горячей), nможно с зубным порошком или пастой. При хорошем уходе пластмассовые базисы и nзубы всегда сохраняют свой блеск и цвет. От крепкого чая, черного кофе, nяблочного сока, курения протезы пигментируются. В этом случае рекомендуется обращаться nк врачу, кото­рый легкой полировкой снимет образовавшийся пигмент, а также nвозмож­ные зубные отложения. Протезы, оставленные в полости рта на ночь, nухудшают ее гигиени­ческое состояние. Поэтому следует рекомендовать извлекать nпротезы на ночь, но только после того, как больной привыкнет к ним и перестанет nих ощущать. Из этого правила приходится делать исключения, учитывая пол, nвозраст больного, семейные обстоятельства, жилищные условия, харак­тер потери nзубов (частичная или полная), а также состояние сохранившихся зубов. Без учета nэтих сведений дать правильную рекомендацию невозмож­но: или совет будет в ущерб nбольному, или последний его сознательно не выполнит. Многие nпациенты, как известно, несмотря на настойчивые рекомендации, пользуются nпротезами круглосуточно, а некоторые из них вообще скрывают от близких сам факт nпротезирования. Здесь мы вступаем в область психоодонтологии, т.е. nособенностей психики больных, поль­зующихся съемными протезами. В первую nочередь следует иметь в виду возраст, пол и семейное положение больного, nстепень нарушения эстетического вида. Чем выра­женное нарушение эстетики и чем nмоложе пациент, тем большую осто­рожность должен проявлять врач, давая ту или nиную рекомендацию.

Имеет nзначение и локализация дефекта. При дистально расположен­ных дефектах можно nбыть более настойчивым при рекомендациях, а при дефектах в переднем отделе nзубного ряды, наоборот, следует проявлять максимум понимания психологии nбольного.

Если на челюстях есть 2-3 пары зубов-антагонистов, то nрекоменда­ция к удалению протезов на ночь вряд ли показана с медицинских nпозиций. Дело в том, что глотание слюны продолжается и во сне. Зубы, смыкаясь в nположении центральной окклюзии, будут находиться в состоянии трав­матической nокклюзии. Протез в данном случае защитит пародонт остав­шихся зубов от nфункционального перенапряжения. Поэтому при малом чис­ле антагонирующих пар nзубов рекомендации нужно давать исходя из прогноза на будущее для оставшихся nзубов и особенно на нижней челюсти, где фиксация nполного съемного протеза всегда затруднительна.

Вряд ли рекомендация вынимать протез на ночь будет nполезной и в том случае, если на небольшом числе сохранившихся зубов повышалась nмежальвеолярная высота. Не следует давать подобный совет пациентам, страдающим nпародонтопатиями и пользующимся шинами-протезами. Больным артропатиями в связи nс уменьшением межальвеолярного рас­стояния, при бруксизме также не следует nрекомендовать вынимать протез на ночь.

Какой бы не был дан совет, всегда следует настойчиво nрекомендовать тщательный и многократный в течение дня уход за протезом. Хороший nуход может компенсировать побочное действие протеза, если пациент пользуется им nночью. При одиночно сохранившихся зубах, а также при полной потере зубов на nверхней челюсти для освобождения твердого неба от базиса можно рекомендовать nбезнебные протезы для пользования ими только в ночное время. Если протезы на nночь удаляют, то хранить их сле­дует в специальной пластмассовой коробке, легко nподвергающейся очистке.

Лица, пользующиеся протезами, должны проходить ежегодные nосмо­тры с целью обследования состояния полости рта и самих протезов, а по мере nувеличения сроков пользования протезами – и для решения вопроса о времени nнового протезирования.

 

 

Фиксация протезов в полости nрта и адаптация к ним

Прежде чем фиксировать nпротез в полости рта, не обходимо его тщательно осмотреть, обратить внимание на nприлегающую к слизистой оболочке поверхность, которая должна быть гладкой и nотполированной. Часто протез на челюсти не фиксируется, так как пластмасса nбазиса, ограничивающая дефект зубного ряда с апроксимальных сторон, у десневого nкрая шире и входит в ниши под экватор зуба. Объясняется это тем, что nпараллельность апроксимальных сторон искусственно создается на рабочей модели nпри литье каркаса. Когда каркас отлит, его укладывают на рабочую модель в nокклюдаторе, на которой есть ретенционные пункты на зубах.Пластмасса базиса при nпаковке заполняет их и мешает фиксации протеза на челюсти. Эти участки снимают nфрезой. Когда протез хорошо фиксируется на опорных зубах, проверяют соотношение nискусственных зубов с антагонистами. Если наблюдается повышение прикуса или nдругие нарушения артикуляции, их устраняют по общин правилам. Протез не должен nпричинять болезненности, при наличии ее протез следует подвергнуть коррекции. nЖелательно, чтобы больной в первые сутки снимал протез только для nгигиенического ухода за полостью рта. Такой режим возможен только при nтщательном гигиеническом уходе за полостью рта и протезом. Не менее двух раз в nгод больной должен обращаться к врачу для проверки состояния оставшихся зубов и nслизистой оболочки. По нашим наблюдениям и данным Anderson, Bates (1959), nHehring (1962), бюгельные протезы, фиксированные на зубах, не покрытых nискусственными коронками, требуют тщательного гигиенического ухода, для предотвращения nкариеса в местах прилегания базисов с проксимальной стороны зуба. Ежедневно nпосле приема пищи необходимо тщательно чистить зубной щеткой и пастой зубы и nпротез (Ю. А. Федоров, В. Н. Корень, 1973).

Больные с пародонтозом и общими nзаболеваниями организма с проявлениями на слизистой оболочке полости рта не nдолжны круглосуточно пользоваться протезом, а обязательно снимают его на ночь nдля уменьшениянагрузки на опорные ткани. Часто у таких больных nслизистая оболочка воспаляется, травмируется протезом, нередко образуются язвы. nВ таких случаях, если регламентированное пользование протезом не устраняет nотмеченных осложнений, необходимо, наряду с общим лечением, изменить nконструкцию протеза. Протез в полости рта вызывает у больного целый ряд nсубъективных ощущений. Обычно в день его фиксации устраняют только грубые nдефекты в конструкции протеза — повышение прикуса окклюзионными накладками или nдругими деталями каркаса, а также искусственными зубами. Только на второй день nможно производить более тщательную подготовку бюгельного протеза. Часто в день nфиксации протеза каркас не совсем точно охватывает зубы, остается щель между nокклюзионными накладками и плечами кламмеров. После суточного пользования такой nкаркас начинает точно прилегать к протезному ложу. Объясняется это явление nфизиологической подвижностю зубов. Больной должен знать, что в первые дни nбюгельные протезы могут вызвать тошноту, рвоту, обильное слюноотделение, nнарушение речи и вкусовых ощущений, затрудненное откусывание и пережевывание nпищи. Стойкость капилляров в области слизистой оболочки протезного поля nпонижается, податливость ткани увеличивается в 2—3 раза по сравнению с нормой. nВсе это говорит о том, что протез вызывает местные и общие раздражения тканей и nнервных окончаний.

Для протезоносителя протез, nвнесенный в полость рта, — это сильный раздражитель рецепторов слизистой nоболочки и периодонта. Благодаря способности рецепторов к адаптации nзначительная доля информации от раздражителя не достигает нашего сознания и тем nсамым не перегружает высшие отделы центральной нервной системы избыточной nинформацией. Это объясняет сравнительно быстрое привыкание пациентов к nнесъемным конструкциям зубних протезов. Лишь в тех случаях, когда интенсивность nраздражителя велика (съемные зубные протезы), включаются высшие механизмы, nкогда возбуждение от рецепторов достигает сферы сознания, и от того, насколько nдинамичны и уравновешенны нервные процессы протезоносителя, зависят как nбыстрота выработки коркового торможения, так и формирование новых nусловнорефлекторных связей. Повторная выработка торможения на другие идентичные nусловные раздражители происходит значительно быстрее и легче, чем в первый раз. nСледовательно, ускорить образование условных рефлексов адаптации можно путем nнепосредственного протезирования, так как наличие этих связей у повторно nпротезируемых позволяет сократить период адаптации и не утратить это свойство. nЭтим же объясняются наибольшие трудности, которые возникают при адаптации nбольных к протезам при повторном протезировании, которое часто может сопровождаться nнарушением привычных артикуляционных соотношений и др. [М.К.Драгобецкий, 1986], nа также стремлении врачей-ортопедов в таких случаях использовать методики nнепосредственного протезирования, дублирования, использования старых протезов nпри изготовлении новых и т.п. Следует отметить, что с возрастом затрудняется nвыработка условных рефлексов и замедляется их угасание. Это связывают с nослаблением тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые центры n[К.К.Кульбеков, 1981]. Очевидно, что у пожилых пациентов, у больных с nпсихоэмоциональным возбуждением, с неадекватными реакциями на различные nраздражители психофизиологический аспект приобретает особое значение. Здесь nразумно использовать комплекс мероприятий, включающий психотерапию, гипноз, nмедикаментозные средства, предупреждение и устранение nвсевозможных стрессовых факторов, а также обязательное соблюдение nдеонтологических норм.  Нужно подчеркнуть, что nпсихофизиологический аспект является одним из ведущих, что связано с nконтролирующей, регулирующей и управляющей функциями нервной системы в nорганизме человека. Большое влияние на период адаптации оказывает nсоциально-психологический аспект, включающий в себя вопросы взаимоотношения nмежду врачом, пациентом и обществом. Определяющим nзвеном здесь является степень исполнения желаний больного, зависящая от nопределенного исхода лечения и соблюдения принципов медицинской деонтологии. nБольные хотят иметь эстетичные и функционально ценные протезы, нормализирующие nжевание, дикцию, причем, как правило, несъемной конструкции. Однако часто nжелания больного не совпадают с медицинскими показаниями и возможностями. nПоэтому в лоне данного аспекта для предотвращения конфликтной ситуации, nпрепятствующей формированию новых условных nрефлексов адаптации, необходимо непосредственное участие пациента в выборе nконструкции будущего протеза. Нужно уметь раскрыть пациенту преимущества того nвида протеза, который ему необходим. Это позволяет еще больше заинтересовать nбольного в конечном результате лечения, повышает доверие и уверенность в nпрофессиональной подготовке врача.Правильно выполненный зубной nпротез восстанавливает эстетическую и функциональную ценность жевательного nаппарата, предохраняет его от дальнейшего разрушения, улучшает внешний вид nбольного, нормализует функцію речи. Стоматологические больные в настоящее время nпредъявляют к зубным протезам высокие эстетические требования, особенно при nвозмещении дефекта передней группы зубов.Частые и продолжительные посещения nпациентом стоматологической поликлиники в период изготовления зубного протеза nутомляют больного, способствуют возникновению неуверенности в благополучном nисходе манипуляции, в профессиональном мастерстве врача, в качестве nизготовляемого протеза. При этом протезоноситель может принимать коррекцию nпротеза за подгонку некачественного протеза и не воспринимать nпроцесс перестройки стереотипа жевания и речи. Этому способствует ощущение nбольным протеза как инородного тела, которое естественно для начального периода nадаптации. Поэтому необходимо стремиться к сокращению сроков изготовления nзубных протезов, к разумному уменьшению количества и nпродолжительности посещений больным врача-стоматолога (социально-экономический nаспект). Это позволит не только улучшить эмоциональную реакцию больного во nвремя протезирования и психологически подготовить его к периоду адаптации, но и nвысвободить время врача и пациента.В практической деятельности nстоматолога-ортопеда отправным моментом при изучении проблемы адаптации nявляется анализ медицинского аспекта, так как его раскрытие облегчает планирование nмероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений протезирования. nВ процессе изложения данного аспекта и с практической точки зрения удобно nвыделять два момента: анатомо-физиологические особенности жевательного аппарата nпациента и клинические данные.Анатомо-физиологические особенности жевательного nаппарата обусловливают характер предварительной терапевтической, хирургической nи ортопедической (ортодонтической) подготовки перед протезированием, nособенности конструкции будущего протеза, его границы и соответствующие nматериалы, методики работы врача. От правильного их учета и качества nизготовленного протеза зависят следующие клинические данные: степень nвосстановления функций жевания и речи, внешний вид больного, фиксация и nстабилизация протеза, частота и характер поломок, изменения слизистой оболочки nпротезного ложа, наличие болевых ощущений и др. Большое влияние на увеличение nсроков адаптации к зубному протезу имеют возникающие болевые ощущения от nдавления протеза (острые края челюстей, пролежни). Это является следствием nтого, что в данных случаях протез оказывает нарастающее раздражающее действие, nв силу чего торможение не вырабатывается и протез ощущается как инородное тело. nТорможение возможно лишь после того, как будут сняты все дополнительные nраздражители [В.Ю.Курляндский, 1969]. Следует отметить, что не только nанатомо-физиологические особенности жевательного аппарата влияют на клинические nданные, но и наоборот. Так, целенаправленное распределение жевательных nнагрузок, приходящихся на протезное ложе, предупреждает прежде временную nатрофию альвеолярной дуги и образование избытков слизистой оболочки в виде ≪болтающегося гребня≫. Это позволяет длительное время сохранять вы годные nанатомо-физиологические условия полости рта для протезирования, особенно при nнеобходимости его повторения через несколько лет.При некачественном nизготовлении протезов, пониженной способности слизистой оболочки переносить nмеханическое давление, неблагоприятных анатомических условиях (узкие nальвеолярные дуги с истонченной слизистой оболочкой) протезного ложа, нарушении nгигиены полости рта на слизистой оболочке могут развиваться локальные и nразлитые воспалительные процессы.

При полном отсутствии зубов nрекомендуется менять зубные протезы каждые 3-4 года, что nобусловлено прогрессирующей атрофией костной ткани в области протезного ложа. nИсследования В.П.Наумова (1974) также показали, что уменьшение площади беззубых nчелюстей зависит от сроков пользования полными съемными протезами, так как nчерез три года площадь протезного ложа верхней челюсти уменьшается на 6,7%, nнижней — на 10,3% от первоначальной величины.__ Кроме того, при ортопедическом nлечении важно планировать и изготавливать фонетически оптимальные зубные nпротезы.

Для обеспечения оптимальных сроков nфонетической реабилитации больных необходимо, чтобы толщина базиса nпластинчатого съемного или дуги бюгельного протеза верхней челюсти должна бать nминимальной — 0,9-1,2 мм; nпричем дуга не должна отстоять от слизистой оболочки небного свода более чем на n0,5 мм nи должна располагаться в области максимального подъема небного свода с nповторением его конфигурации. Границы зоны максимального подъема небного свода nнужно четко отмечать на слепке химическим карандашом, чтобы при получении nмодели они отпечатались бы на ней. При протезировании людей, у которых на nнебном своде имеется торус, возможно изготовление дуги бюгельного протеза, nрасполагающейся в передней трети небного свода в виде цельнолитого базиса nминимальной толщины; такую же конструкцию базиса рекомендуют применять у людей nс S-образным небным сводом. Клинические исследования  показали, что nнеблагоприятными для звукообразования вариантами формы небного свода при nизготовлении полных съемных протезов являются ≪готический≫ (узкий и глубокий) небный свод, nкрутой небный свод, когда область максимального подъема наиболее приближена к nфронтальному участку верхней челюсти, и S-образный небный свод при резком nутолщении альвеолярной дуги в области передних зубов. В таких случаях коррекцию nречи осуществляют путем конструирования базиса съемного протеза, создавая базис nпротеза с куполообразной или более пологой формой небного свода в сагиттальном nи трансверзальном направлениях. Клинико-экспериментальные исследования nС.Н.Бармашова (1987) доказали возможность перемещения передних зубов до 2 мм в вестибулярном nнаправлении и нецелесообразность с фонетической точки зрения их перемещения в nоральном направлении. Установлено, что фонетическая адаптация с учетом nутомляемости речеобразующих органов и состояние дискомфорта в процессе освоения nнесъемных протезов, как правило, длятся от нескольких часов до 7-10 дней, а при nизготовлении съемных протезов или смешанном протезировании могут продолжаться nот одного дня до 2-3 недель.

Важной особенностью nортопедической стоматологии является участие в оказании больному помощи двух nспециалистов (стоматолога-ортопеда и зубного техника). Очевидно, что исход nлечения будет определяться согласованной и качественной работой каждого из них. nВ настоящее время зубные техники имеют дело с современными технологиями, со nсложной аппаратурой, правильность эксплуатации которой во многом определяет nкачество зубных протезов, а следовательно, и характер ответной реакции nорганизма пациента на введенный в полость рта протез. Разнообразны и nсовременные материалы, используемые в целях зубного протезирования. Соблюдение nтехнологии работы с ними является важным фактором профилактики многих nосложнений протезирования в клинике в период адаптации больных к зубным nпротеза.Пренебрежительное отношение к рекомендациям по использованию nстоматологических материалов и технического оборудования, нарушение режима nполимеризации пластмасс, обжига металлов и обработки готового протеза и т.п. n(технико-технологический аспект) приводят к дефектам изготовленных зубних nпротезов в виде неоднородной кристаллической решетки металлических конструкций, nих усадки, наличия в базисе протеза пузырьков, пористости, разводов, участков с nповышенным внутренним напряжением, наличия остаточного мономера и т.п. Подобные nдефекты обусловливают возникновение в клинике таких осложнений, как явление nгальванизма, аллергизация организма, изменение слизистой оболочки полости рта, nрастрескивание и поломки протезов и т.п.(медицинский аспект), а следовательно, nснижают функциональные, эстетические и гигиенические качества зубных протезов nили делают их непереносимыми. Очевидно, что адаптация к таким протезам будет nрастянута во времени или невозможна. Поэтому необходимо особо внимательно nотноситься к инструкциям промышленных предприятий-изготовителей по nиспользованию стоматологического оборудования и материалов и выполнять их. nСледует отметить, что этот аспект в большей своей части относится к зубным nтехникам, так как вышеописанные ошибки возникают в процессе зуботехнического nпроизводства. Следовательно, зубным техникам также нужно соблюдать деонтологические nправила при выполнении своих обязанностей. Неслучайно, говоря о медицинской nдеонтологии, имеют в виду не только систему взаимоотношений, которые nустанавливаются между врачом и больным, но и принципы поведения медицинского nперсонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и nисключение неблагоприятно влияющих упущений в медицинской деятельности.Соблюдение технологии работы со стоматологическими материалами и nправильная эксплуатация технического оборудования являются важными факторами в nпрофилактике многих осложнений протезирования, возникающих в клинике в период nадаптации больных к зубным протезам.__ Клинический опыт подтвердил, что использование адгезивных средств может существенно повышать nэффективность фиксации полных пластиночных протезов при неблагоприятных nанатомо-физиологических условиях жевательного аппарата. Неслучайно за рубежом, nв частности в Великобритании, адгезивные средства широко используются, и за год nих расходуется около 88 т [G.D.Stafford, 1970]. Кроме улучшения фиксации и nстабилизации съемных протезов, применение адгезивов с соответствующими nфармакологическими препаратами позволяет лечить грибковые поражения протезного ложа.Эффективность адгезивов доказана с применением объективных nметодов исследования.При изучении функционального nсостояния височных, жевательных и подбородочных мышц установлено, что амплитуда электромиограмм (ЭМГ) височных и жевательных мышц при nсжатии зубних рядов у пациентов, применявших адгезивы, была на 25-42% выше аналогичных nпоказателей у протезоносителей, не употреблявших адгезивных композицийДля nоптимизации периоды адаптации больных к съемным зубным, зубочелюстно-лицевым nпротезам, улучшения их функциональной присасываемости, фиксации и стабилизации, nа также устранения болевых ощущений и лучшей регенерации травматических эрозий nна слизистой оболочке рта предложен гель-адгезив, содержащий анестезин, каротолин, метилурацил и медицинский гель-гидросил. nПри необходимости лечения грибковых поражений слизистой оболочки полости рта (в nтом числе протезного ложа и поля) в этот лечебный стоматологический гель nдополнительно вводили леворин. Разработанные гели кладут на внутреннюю nповерхность базиса протеза, так же как и зарубежный аналог Protil (Septodont) nперед его наложением, а также при повторных посещениях больных после коррекции nпротеза. Эти гели можно применять и в домашних условиях, но с регламентацией nпродолжительности курса лечения, особенно при включении в состав геля nантибактериальных средств.

Адаптация больного к бюгельному протезу происходит постепенно nусловно-рефлекторным путем благодаря развивающемуся корковому торможению. Такое nторможение относят к внутреннему торможению (И. П. Павлов, 1951). nНепосредственной причиной возникновения тормозного процесса является ряд nизменений в возбудимых тканях. Н. Е. Введенский (1951) показал, что в основе nторможения лежит снижение функциональной лабильности ткани, при этом волна nвозбуждения затягивается во времени. Возбуждение утрачивает ритмический nхарактер и, наконец, перестает распространяться за пределы данного участка. nТакое торможение называется парабиотическим.  

Различают три фазы адаптации к nзубному протезу. Первая фаза — фаза раздражения. Наблюдается в день фиксации nбюгельного протеза в полости рта больного.Вторая фаза — частичное торможение — nсаливация приходит к норме, чистота речи восстанавливается, тошнота исчезает, nувеличивается жевательная эффективность. Второй период короткий и занимает 2—3 nдня. Третья фаза — фаза полного торможения, она наступает с момента, когда больной nперестает ощущать протез как инородное тело. Жевательная способность nмаксимальная. Этот период в зависимости от типа нервной деятельности nпродолжается 1—2 недели. При прекращении пользования протезом на nпродолжительное время наступает обратная реакция и процесс адаптации nповторяется, но происходит быстрее. Для более быстрого привыкания больных к nбюгельным протезам рекомендуют не снимать их на ночь в течение 3—4 дней, nограничиваясь гигиеническим уходом.Адаптационный период при пользовании n бюгельнымпротезом круглые сутки более короткий. Хорошая адаптація nспособствует быстрому восстановлению жевательной эффективности.

Фиксация съемных пластиночных протезов

Cъемные nпластиночные протезы, полученные врачом из зуботехнической лаборатории, nнеобходимо внимательно осмотреть, и при наличии незначительных участков nшероховатостей, отдельных острых краев и выступов не свойственных рельефу nслизистой оболочки, устранить путем сошлифовывания. Сошлифовывание должно nпроводится осторожно, не нарушая рельефа протеза, особенно поверхности, nобращенной к слизистой оболочке. После проведенного визуального обследования nсоответствия рель ефа базиса протеза рельефу протезного ложа, пластиночный nпротез можно зафиксироватьВ случаях, когда необходимо значительное nсошлифовывание поверхности базиса, обращенного к слизистой оболочке, а также nпри несоответствии цвета, формы и постановки искусственных зубов протез nподлежит переделке. Во время наложения протеза необходимо обращать внимание на nплотность прилегания базиса протеза к слизистой оболочке протезного ложа, на nравномерность смыкания зубных рядов и соответствие границ съемного nпластиночного протеза нейтральной зоне и линии «А».Степень фиксации протезов nможно проверить следующим образом. На верхней челюсти – надавливая большим пальцем nруки поочередно на передние и боковые зубы. Силу удерживающего клапана на nгранице мягкого неба определяют, смещая или отклоняя режущие края верхнихзубов nв вестибулярном направлении, как бы подтягивая протез к себе. На нижней челюсти nпроводятся те же приемы, при помощи которых определяется степень фиксации nбазиса съемного пластиночного протеза в дистальных отделах. О степени фиксации nпереднего участка базиса можно судить при потягивании протеза вверх за резцы. nФиксацию протеза можно рассматривать как пассивную устойчивость протеза на nпротезном ложе. Поэтому необходимо также проверять «поведение» протеза в nдинамике, используя различные пробы (фонетические и др.).

Существует много методов nфиксации, в основе которых лежат различные принципы. Выделяют механические, nбиомеханические, физические и биофизические. К механичес ким относятся: nкрепление съемных протезов с помощью пружин; биомеханические включают в себя nанатомическую ретенцию, крепление протезов с помощью внутрикостных имплантатов, nа также пластику альвеолярного гребня. Использование магнитов, укрепленных в nпротезах, является физическим методом фиксации протезов; применение nподнадкостничных магнитов, создание краевого замыкающего клапана и явление nадгезии – биофизическим методом. К физическим методам фиксации протезов в nнастоящее время прибегают лишь после больших операций. Использование nвнутрикостных имплантатов, а также пластики альвеолярного гребня не получили nбольшего распространения в практике и могут быть рекомендованы у больных с nтяжелой клинической картиной в полости рта. Анатомическая ретенция, наиболее nчасто применяемый биомеханический метод фиксации протезов, зависит от nвыраженности естественных образований полости рта и их локализации на протезном nложе или его границе, которые могут ограничить свободу движения протеза во nвремя функции. К таким анатомическим образованиям относятся свод твердого неба, nальвеолярные гребни верхней и альвеолярной части нижней челюстей, nверхнечелюстные бугры, подъязычное пространство и др. Важно помнить, что nиспользование любого анатомического образования может послужить подспорьем в nфиксации протеза.В съемных протезах роль стабилизаторов выполняют вестибулярные nи оральные скаты базиса протеза и образуемый ими краевой замыкающий клапан.

Метод фиксации съемного протеза nдля каждого пациента индивидуален и правильность его выбора способствует nбыстрому привыканию больного к протезу.

Коррекция съемных пластиночных протезов

Как бы не был хорошо изготовлен nпротез, он является инородным телом, а в полости рта сильным раздражителем для nнервных окончаний слизистой оболочки. При пользовании съемным пластиночным nпротезом снижается тактильная, температурная и вкусовая чувствительность. В nпервые дни наложения протезов у пациентов усиливается саливация, появляются nпозывы на рвоту, нарушаются функции речи, жевания и глотания. Все признаки nвосприятия протеза как инородного тела постепенно исчезают, и это в немалой nстепени зависит от правильности информирования врачом о протезе пациента, nпсихоэмоционального состояния больного, от сложности изготовленной конструкции nи сложности анатомо/физиологических условий полости рта. В сокращении периода nадаптации немаловажную роль играет взаимопонимание врача и пациента, nсвоевременное назначение больного на прием и проведение nнеобходимой коррекции протеза. Назначение пациента на прием нужно проводить на n1–2 день, а в последующем 1 раз в неделю и в дальнейшем по необходимости. Для nпредотвращения развития острых и хронических воспалений слизистой оболочки nполости рта, снижения болевых ощущений и укорочения периода адаптации к nпротезу, врачу необходимо провести коррекцию протеза. Многочисленные наблюдения nпоказали, что сроки адаптации у пациентов с полным отсутствием зубов колеблются nв пределах 10–30 дней. Сокращение сроков адаптации к протезам наблюдается у nповторно протезируемых больных, при непосредственном протезировании, при nиспользовании съемных пластиночных протезов с мягким слоем базиса.Коррекция nпротеза – это проводимые на контрольних осмотрах механические точечные или nплоскостные исправления контуров базиса съемного протеза в местах повреждения nслизистой оболочки протезного ложа. Коррекция протеза проводится с помощью nфрез, с последующим полированием участков базиса, не имеющих контакта со nслизистой протезного ложа. Иными словами, поверхность базиса протеза, nобращенная к слизистой оболочке протезного ложа, не полируется во избежание nискажения микрорельефа. Врачу необходимо помнить, что удаление більшого nколичества материала с базиса съемного пластиночного протеза не приведет к nположительным результатам, а даже может ухудшить фиксацию съемного протеза nиз/за нарушения его макрорельефа рельефа и не точного прилегания к слизистой nоболочке протезного ложа. Показателем чрезмерного снятия слоя базиса может nслужить полное отсутствие болевых ощущений сразу после коррекции. При правильно nпроведенной коррекции порог болевого ощущения должен быть значительно снижен, nно ощущение некоторой болезненности должно остаться. Остаточная болезненность nобусловлена отечностью слизистой оболочки и по истечении нескольких часов все nприходит в норму. В результате этот участок коррекции будет контактировать со nслизистой оболочкой и будет передавать жевательную нагрузку на подлежащие nкостные ткани. Чрезмерное удаление базисной пластмассы приводит к отсутствию nконтакта базиса и слизистой оболочки. В результате площадь контакта nуменьшается, а жевательное давление на единицу площади увеличивается. Коррекцию nпротеза следует проводить после определения зон повышенного давления, используя nметод осмотра и макрогистохимической окраски слизистой оболочки протезного ложа n(используя раствор Шиллера/Писарева и 1%/ толлуидинового синего). Для лучшего nотображения на протезе зоны повышенного давления маркируют или применяют nиндикаторные пасты. Особое внимание уделяется тем участкам протезного ложа, где nимеются экзостозы, подвижная слизистая оболочка «болтающийся альвеолярный nгребень», высокое прикрепление тяжей, уздечек.__ С первого посещения врачу nнеобходимо освідомить больного о всех положительных и nотрицательных особенностях ортопедической конструкции. Пациент должен знать о nпределах возможного восстановления утраченных функций (речи, жевания и т.д.). nОн должен быть осведомлен, что съемный пластиночный протез это не только nестественные зубы, а протез, за которым нужен уход регулярный и тщательный, что nон не долговечный (максимальный срок пользования 3–4 года) и требует со nвременем замены.

После истечения срока годности протез начинает балансировать на протезном nложе, ухудшается его фиксация и стабилизация, увеличивается время разжевывания пищи, nрежущие края и жевательные бугры искусственных зубов истираются, в результате nчего происходит снижение высоты нижнего отдела лица, на протезе могут nнаблюдаются солевые отложения. Для достижения положительных результатов при nпользовании протезом пациент должен терпеливо выполнять все требования врача, nсвязанные с правилами ухода и пользования данной конструкцией.

Они заключаются в следующем:

 1 – первую неделю носить протез днем и по возможности ночью, снимать только nдля гигиенической обработки;

 2 – в случае необходимости сразу обратиться к врачу для устранения nпричины неудобств или травмы;

3 – первые дни читать вслух и больше разговаривать; 4 – первое время nупотреблятьмягкую пищу, медленно пережевывая.

Сам протез nнеобходимо подвергать гигиенической обработке, используя специализированные nщетки, после употребления пищи его прополоскать в воде. Хранить протез nнеобходимо в контейнере или в стакане с кипяченой холодной водой, добавляя nспециальный дезинфицирующий состав (0,25% р/р хлоргексидина, 1%/ гель хлоргексидина; nферментосодержащие очистители в виде таблеток, которые растворяются в воде). nТщательная очистка пластмассовых протезов и строгое соблюдение правил гигиены nявляются основным фактором профилактики заболеваний слизистой оболочки полости nрта.

Применение адгезивных препаратов,способствующих nфиксации протезов

Одним из методов улучшения nфиксации съемных пластиночных протезов при неблагоприятных nанатомо/физиологических условиях пpотезного ложа является применение адгезивных nпрепаратов. Их популярность в Великобритании так велика, что за год nиспользуется 88 тонн порошков и кремов. При их использовании заметно улучшается nфункція жевания, пациенты быстрее адаптируются к протезу, и, по утверждению nфирм производителей, у больных появляется «чувство своих зубов». Помимо этого nмногие адгезивные порошки являются пpофилактическим сpедством против nвоспалительных заболеваний слизистой оболочки протезного ложа. При nиспользовании адгезивов увеличивается вязкость слюны, что способствует nулучшению фиксации и стабилизации пpотеза. Адгезивный препарат наносится на nповеpхность съемного пластиночного пpотеза, обpащенную к слизистой оболочке nпpотезного ложа. Обpазовавшийся липкий слой, способствует улучшению фиксации nпpотеза

Совpеменные адгезивные пpепаpаты nподразделяются на порошки, кремы, прокладки и кондиционеpы. Последние состоят nиз пластификатоpа и полимеpа. В качестве пластификатоpа используется эфиp nмонобутилэтиленгликоля или монобутилфталата с небольшим количеством спиpта, nкоторый пpоникает в частицы полимеpа, диффеpенциpованно пластифициpуется и nобpазуется кондиционеp/гель, который наносится на пpотез. Адгезивные поpошки nспособствуют улучшению стабилизации пpотезов с укороченными границами базиса и nрезкой атрофией челюстей. Существует адгезивный препарат на основе водоpаствоpимого nвысокомолекуляpного вещества, содеpжащий микpокапсулы с жиpоpаствоpимыми nвитаминами и связующий агент, соединяющий эти микpокапсулы с клеящими nвеществами. Такой адгезив применяется у пациентов преклонного возраста, nпользующихся съемными пластиночными протезами. Адгезивные сpедства могут nприменяться как для улучшения фиксации съемных nпpотезов, так и для пpофилактики пpотезных стоматитов. В адгезивных препаратах nдолжна отсутствовать субстанция для пролифераци бактериальной флоры, в nчастности staphylococcus aureus. При галичии в рецептуре адгезивных nпpепаpатов гидpокаpбоната натpия и пpотивогpибковых агентов наблюдается nблагопpиятный ингибирующий эффект. Использование адгезивных сpедств тpебует nтщательной очистки пpотезов и стpогого соблюдения гигиены полости pта, как nосновного фактоpа пpофилактики стоматита. Адгезивные пpепаpаты следует nназначать только пpи качественно изготовленных и хоpошо пpипасованных пpотезах, nтак как использование функционально неполноценных конструкций ведет к nпостоянному тpавмиpованию слизистой оболочки, а следовательно, к хроническому nвоспалению, что способствует резорбции костной ткани и повышает интенсивность nатpофических процессов._

 

 

n

 

n

Наложение бюгельного протеза.

Финальные операции изготовления бюгельных протезов – введение протеза в nдефект зубного ряда и его припасовка –  является наиболее  важными и nответственными. От качества припасовки протеза зависит конечный результат nизготовления протеза. Процесс фиксации или введение протеза в дефект зубного nряда состоит из коррекции базисов протеза, коррекции окклюзии, коррекции nретенции и стабилизации протеза.

Коррекцию базиса начинают с удаления излишков пластмассы, которые мешают введению nпротеза в дефект зубного ряда. При определении участков и количества nпластмассы, которая подлежит удалению, строго придерживаются прежде nустановленной траектории введения протеза. Чрезмерное снятие пластмассы из nповерхностей базиса, который прилежит к опорным зубам, нарушает их стойкость и nможет быть причиной травмы десневого сосочка и развития дисплазии.

Второй этап – коррекция краев базисов. Длина их не имеет решающего значения nни для увеличения площади сопротивления, ни для стабилизации сёдел. Края базиса nдолжны доходить к границе нейтральной зоны и повторять ее линию расположения. nПри дистально-неограниченных дефектах укорочения длины базиса приведет к nзаметному увеличению напряжения в десне под ее задним краем. Чрезвычайно важно nустранить все неровности и острые края, которые могут вызвать болевые ощущения nили травмы дёсен. Нет потребности проводить окончательную коррекцию базисов в nдень фиксации протеза, она может быть выполнена при следующем посещении nбольного.

Коррекция окклюзии – одна из наиболее  nважных операций в процессе изготовления бюгельных протезов. Так как постановка nискусственных зубов осуществляется в окклюдаторе, то в полости рта необходимо nтщательно уточнить смыкание искусственных зубов при всех окклюзионных движениях nнижней челюсти. Путем сошлифовки пунктов преждевременного контакта на nискусственных зубах достигают одновременного, равномерного и плотного nсмыкания  зубных рядов в положении центральной окклюзии. Потом проверяют nконтакты в передней и боковой окклюзиях. При трасверзальных движениях нижней nчелюсти важно получить свободное, беспрепятственное скольжение зубных рядов и nравномерный контакт на одноименных и разноименных буграх. Сошлифовывать бугры nнеобходимо , стачивая букальный верхний бугор и лингвальный нижний. Наиболее точную nкоррекцию окклюзии можно провести путем оформления жевательной поверхности с nпомощью самоотвердеющей пластмассы.

Коррекция ретенции протеза обычно необходима при недостаточном удерживании nего на опорных зубах, неодинаковой ретенции кламмеров на правой и левой nсторонах зубного ряда или при возникновении значительного бокового давления nудерживающих плеч кламмеров на зубы. Регулировать ретенционное  действие кламмеров можно лишь в крайних случаях путем nпригибания или отгибания ретенционнной части плеча кламмера. Эту манипуляцию nнеобходимо проводить очень осторожно и только один раз. Многократные изгибания nплеч кламмеров приводят к снижению их жесткости и поломке. Исправление nцельнолитых кламмеров – недопустимо.

Коррекция стабилизации протеза необходимая при балансировании сёдел во nвремя действия вертикальной нагрузки и при значительном угле их поворота под nдействием горизонтальной силы. Нарушение вертикальной стабилизации протеза nобычно наблюдаются при І и П классах дефектов, в тех случаях, если в период получения nоттиска невозможно добиться равномерной компрессии слизистой оболочки на обоих nсторонах альвеолярного края. Коррекция стабилизации в вертикальной плоскости nможет быть проведена с помощью самоотвердеющей пластмассы, путем перебазировки nсёдел под действием давления жевательных мышц. Такая методика способствует nболее равномерной нагрузки дёсен вдоль седла протеза.

Нарушение вертикальной стабилизации протеза может возникнуть при удлинении nискусственного зубного ряда в протезах П класса с дистальной и мезиальной nопорой. При постановке вторых моляров за центр сопротивления, который лежит на nрасстоянии 2/3 длины седла, возникает сбрасывание седла при действии силы за nцентром сопротивления.

Причинами нарушения стойкости протезов при действии горизонтальной силы nмогут быть недостаточная жесткость дуги, незначительное стабилизирующее nдействие кламмеров, низкие альвеолярные отростки и довольно большая nподатливость дёсен. В первых двух случаях улучшения стабилизации невозможно, в nпоследних некоторое уменьшение боковых экскурсий протеза может быть достигнутое nпутем удлинения краев базиса, отдавливанием дёсен и максимальным снижением nгоризонтального компонента вертикальной нагрузки.

Необходимо отметить, что коррекция стабилизации протеза перебазировкой при nочень выраженном балансе сёдел должна быть осуществлена в день введения nпротеза. При незначительном балансе перебазировку лучшее проводить через 2-3 nдня. Окончательная коррекция базисов протеза, окклюзии и его стабилизаци  nдолжна быть закончена до конца первой недели, во время второго и третьего nпосещения больного. Если возникает необходимость в следующих исправлениях, то nэто указывает на наличие скрытых недостатков в изготовлении протеза.

Для контроля распределения нагрузки на десну и выявление мест повышенного nдавления следует применять цветную пробу  Шиллера – смазывание дёсен 2% nраствором Люголя.Тщательное устранение всех неточностей в изготовлении протеза nоказывает содействие к появлению у больного положительного отношения к протезу nи укорочение периода адаптации до нескольких дней. Процесс адаптации больного к nпротезу следует рассматривать, как регуляцию нагрузок на ткани в сложной nсаморегулирующей системе протез-челюсть. Важно, чтобы действие протеза на nопорные ткани не вызвало предельной функциональной нагрузки, связанной со nструктурным изменением в тканях. В идеале необходимо стремиться к такому nдействию протезов, когда вызываемая ими нагрузка находится в допустимых nфизиологических границах.   Тогда действие внешних нагрузок не будет nсопровождаться болевыми и другими отрицательными ощущениями и протез начнет nфункционировать, как единое целое с челюстью.

Уход за протезами.

Съемные зубные протезы должны nсодержаться в идеальной чистоте без следов отложения налёта, остатков пищи; nпротезы необходимо чистить  или ополаскивать после каждого приёма пищи. В nбеседе с больными следует особо отметить недопустимость кипячения протезов и nцелесообразность их сохранения в водной среде, используя для этого специальный nсосуд “Дента” с антисептическим эликсиром, что выпускается отечественной nпромышленностью и продается свободно через аптечную сеть.

Относительно необходимости снятия съемных зубных протезов на период ночного nсна среди специалистов нет единогласия. С одной стороны, снятие съемных зубных nпротезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно сохранённых зубов с nпоражённым опорным аппаратом может приводить к ухудшению трофики тканей, nусилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу nнеобходимо выбирать наиболее оптимальный вариант для больного. Желательно, nчтобы больной в первые сутки вынимал протез только для гигиеничного ухода за nполостью рта.  Такой режим возможен только при тщательном гигиеническом nуходе за полостью рта и протезом. Не меньшее двух раз в год больной должен nобращаться к врачу для проверки состояния зубов, которые остались, и слизистой nоболочки. Бюгельные протезы, фиксированные на зубах, не покрытых искусственными nкоронками, требуют тщательного гигиенического ухода, для предотвращение кариеса nв местах прилегания базисов с апроксимальной стороны зуба. Каждый день после nприема пищи необходимо тщательно чистить зубной щеткой зубы и протез.

Больные с пародонтозом и общими заболеваниями организма с проявлениями на nслизистой оболочке полости рта не должны круглые сутки пользоваться протезом, а nобязательно вынимают его на ночь для уменьшения нагрузки на опорные ткани. nЧасто в таких больных слизистая оболочка воспаляется, травмируется протезом, nнередко образуются язвы. В таких случаях если ещё регламентируется пользование nпротезом не отстраняет отмеченных осложнений, необходимо, наряду с общим nлечением изменить конструкцию протеза.  Протез в полости рта вызывает у nбольного целый ряд субъективных ощущений. Обычно в день его фиксации устраняют nтолько грубые дефекты в конструкции протеза – повышение прикуса оклюзионными nнакладками или другими деталями каркаса, а также искусственными зубами. Только nна второй день можно делать более тщательную подготовку бюгельного протеза. nЧасто в день фиксации протеза каркас не совсем точно охватывает зубы, остается nщель между окклюзионными накладками и плечами кламмеров. После суточного nпользования такой каркас начинает точно прилегать к протезному ложу. nОбъясняется это явление физиологической подвижностью зубов.

Больной должен знать, что первые дни бюгельные протезы могут вызвать nтошноту, рвоту, повышенное слюноотделение, нарушение речи и вкусовых ощущений, nзатрудненное откусывание и пережёвывание пищи. Стойкость капилляров в области nслизистой оболочки протезного поля снижается, податливость ткани увеличивается nв 2-3 раза в сравнении с нормой. Все это говорит о том, что протез вызывает nместные общие раздражения тканей и нервных окончаний.

Адаптация больного к бюгельному протезу происходит постепенно условно nрефлекторным путем благодаря корковому торможению, которое развивается. Такое nторможение  относят  к  внутреннему  торможению  n(И.П.Павлов,   1951). Непосредственной причиной возникновения nтормозного процесса есть ряд изменений в возбудимых тканях. Н.Э.Введемский n(1951) показал, что в основе торможения лежит снижение функциональной nлабильности ткани, при этом волна нарушения затягивается во времени. Нарушение nтеряет ритмический характер и в конце концов – перестает распространяться за nграницы данного участка. Такое торможение называется парабиотическим.

Различают 3 фазы адаптации к зубному протезу.

 Iфаза – фаза раздражения. nНаблюдается в день фиксации бюгельного протеза в полости рта больного.

 П фаза – частичное nторможение. Саливация приходит к норме, чистота речи восстанавливается, тошнота nисчезает, увеличивается жевательная эффективность. Этот период короткий и nзанимает 2-3 дня.

 Ш фаза – фаза полное nторможение. Она наступает с момента, когда больной перестает ощущать протез, nкак постороннее тело. Жевательная возможность максимальная. Этот период в nзависимости от типа нервной деятельности продолжается 1-2 недели. При nпрекращении пользованием протезом на продолжительное время наступает обратная nреакция и процесс адаптации повторяется, но проходит быстрее.

Для более быстрого привыкания больных к бюгельным протезам рекомендуют не nвынимать их на ночь на протяжении 3-4 дней, руководствуясь гигиеническим nподходом.

Адаптационный период при пользовании бюгельным протезом круглые сутки более nкороткий.  Хорошая адаптация оказывает содействие быстрому восстановлению nжевательной эффективности.

Требования к функционированию частичных съемных протезов:

–должны восстанавливать nзстетическую, жевательную, речевую и другие функции полости рта;

– бюгельные протезы после наступления nполной адаптации должны восстановить  жевательную эффективность на 70-80%;

– бюгельные протезы должны nраспределять жевательную нагрузку равномерно, но на ткани пародонта через зубы nи на костную ткань через слизистую оболочку протезного ложа;

– съемные протезы не должны nрасшатывать опорные зубы;

– бюгельные протезы не должны nнарушать дикцию, вкусовую, температурную и тактильную чувствительность  nполости рта, не должны травмировать слизистую оболочку дёсен;

– бюгельные протезы не должны nнарушать вертикальные компоненты окклюзии (повышать или снижать прикус) и не nдолжны препятствовать движениям нижней челюсти (боковые и передние движения).В nположении центральной окклюзии должен быть множественный много- точечный nконтакт;

– при заболеваниях пародонта nбюгельные протезы нужно делать шинирующими, что действует , на зубы, которые nостались, и оказывать содействие повышению функциональной выносливости nпародонта опорных зубов;

– съемные протезы не должны nоказывать отрицательного влияния на десеневой край, что имеет важное значение nпри ортопедическом лечении пародонтита; – съемные протезы должны хорошо nфиксироваться и не балансировать во время жевательных движений;

 – бюгельные протезы не nдолжны препятствовать зкскурсии мягких тканей дна полости рта.

n

№	Последовательность           действий	Критерии  контроля  правильного                              выполнения
1	Начальный этап. Подготовка  пациента  к  проведению  стома- тологической  манипуляции ·             Посадить  пациента  в  кресло ·             Накрыть  салфеткой ·             Предложить  прополоскать  полость рта  водой	Пациент  удобно  размещается  в  стоматологическом  кресле; его  голова  фиксируется  на  подголовнике, что  предотвращает  непринужденные  движения  во  время  стоматологической  манипуляции;  высоту  кресла  определяют  размещением  полости  рта  больного  на  одном  уровне  с  локтем  врача; салфеткой  накрывают  грудь  и  живот  пациента  –  для  предотвращения  загрязнения  одежды; предлагают  прополоскать  ротовую  полость  водой.
2	Оценить качество  изготовления  бюгель -ного протеза на  контрольных  моделях  в  артикуляторе : ·             Оценить  состояние бюгельного  протеза  на  наличие  возможных  деформаций     ·             Соответствие размеров  и размещения дуги бюгельного  протеза  клинической ситуации.                           ·             Размещение элементов  фиксации  протеза – прилегание  элементов  опорно-удерживающего  кламмера  к зубу  на  модели  и  соответствие  плану конструкции. Для  замковых  элементов  –  четкое  прилегание  к  элементам  несъемной  конструкции.   ·             Оценить  качество изготовление базиса  протеза.             ·             Соответствие размеров  и размещения дуги бюгельного  протеза  клинической ситуации.                           ·             Качество  окклюзионных контактов.	·             Бюгельный  протез  не  должен  иметь  дефектов  и  деформаций  дуги, опорно-удерживающих  кламмеров  или  замковых  креплений, которые  могут  возникнуть  в  процессе  изготовления.   ·             Размеры  и  размещение  дуги бюгельного  протеза  на  нижней  челюсти : ширина  –  4-6 мм, толщина  2-2.5 мм. -при  пологом  скате  альвеолярной  части – между  дугой  и  моделью  может  быть  промежуток  1.5 – 2 мм; -при  отвесном – 0.5 – 1 мм. -при  грушевидном – 0.5 мм  от  самой  выступающей  части.         Размеры  и  размещение  дуги    бюгельного  протеза  на  верхней  челюсти : ширина  – 8-10 мм, толщина  1.5-2 мм.         Наиболее  оптимально  разместить  ее на границе  средней  и  задней  трети  твердого  неба  на  10-12  мм  впереди  линии  “А”  или  на  уровне  первых  постоянных  моляров. Дуга  должна  отстоять  от  модели  на  0.5мм.    ·             Размещение  кламмера – на  модели окклюзионная накладка должна плотно контактировать с жевательной  поверхностью  опорного  зуба, не  мешая  при  этом  окклюзионным  контактам  зубных  рядов. Плечо  кламмера  должно  плотно  прилегать и заканчиваться  в  ретенционной  зоне  удерживающей  части опорного  зуба. В  случае  применения  замковых  систем  фиксации  необходимо  убедиться  в  плотном  контакте  каркаса  бюгельного  протеза  с несъемной  частью  конструкции. ·             Базис  бюгельного  протеза  не  должен  перекрывать  переходную  складку  отмеченную  на модели; края  базиса  должны  быть  закруглены  и  не  иметь  острых  выступов;  внешняя  и  внутренняя  поверхности  должны  быть  качественно  отполированными  и  не иметь  любых  видов  пор. ·             Размеры  и  размещение  дуги бюгельного  протеза  на  нижней  челюсти : ширина  –  4-6 мм, толщина  2-2.5 мм. -при  пологом  скате  альвеолярной  части – между  дугой  и  моделью  может  быть  промежуток  1.5 – 2 мм; -при  отвесном – 0.5 – 1 мм. -при  грушевидном – 0.5 мм  от  самой  выступающей  части.         Размеры  и  размещение  дуги    бюгельного  протеза  на  верхней  челюсти : ширина  – 8-10 мм, толщина  1.5-2 мм.         Наиболее  оптимально  разместить  ее на границе  средней  и  задней  трети  твердого  неба  на  10-12  мм  впереди  линии  “А”  или  на  уровне  первых  постоянных  моляров. Дуга  должна  отстоять  от  модели  на  0.5мм.   ·             Отсутствуют  супра-  и  инфра – контакты  зубных  рядов   с  опорными  элементами бюгельного  протеза.
3	Наложение  протеза  на  протезное  ложе : ·             Антисептическая обработка  бюгельного  протеза;   ·             Определение  пути введение  протеза;     ·             Размещение элементов  фиксации  протеза – опорно-удерживающих  кламмеров или  замковых  элементов                         ·             Проверка и коррекция  окклюзионных  контактов;           ·             Окончательное  наложение  бюгельно- го  протеза  в  полость  рта  пациента	·             Обработать  протез  спиртом  и  прополоскать  водой ·             Путь  введения  протеза  должен  отвечать  определенному  на  этапе  проведения  параллелометрии ·             Размещение  кламмеров – окклюзионная  накладка должна плотно  контактировать  с жевательной  поверхностью  опорного  зуба, не  мешая  при  этом  окклюзионным  контактам  зубных  рядов. Плечо  кламмера  должно  плотно  прилегать  к  твердым  тканям  и заканчиваться  в  ретенционной  зоне  удерживающей  части опорного  зуба. В  случае  применения  замковых  систем  фиксации  необходимо  убедиться  в  плотном  контакте  бюгельного  протеза  с  тканями  протезного  ложа  в  момент  фиксации  к  несъемной  части  конструкции. Фиксировать  несъемную  часть  следует  с  одновременным  фиксированием  верного  положения  бюгельним  протезом. ·             Проверка  осуществляется  после  наложения  протеза  на  протезное  ложе. С  помощью  копировальной  бумаги  определяют  точки  преждевременных  контактов  в  центральной, передней  и  боковой  окклюзиях; после  чего  их  устраняют  с  помощью  абразивных  вращающихся  инструментов.   ·             Бюгельний  протез  окончательно  полируется, обрабатывается  спиртом и  споласкивается  водой, потом  он  накладывается  в  полость  рта  пациента.
4	Возможные  ошибки  и  осложнения  при  наложении  бюгельного  протеза : ·             Протез    не  отвечает  плану  орто-педического  лечения –  не  воспроизведены  некоторые  элементы, которые обеспечивают  перераспределение  жевательного  давления, шинирования оставшихся зубов и т.д.;   ·             Протез  отвечает   плану ортопедического лечения, но  его  изготовлено  с  наруше-нием  технологии – деформирована дуга, окклюзионные  накладки  и отдельные  элементы  опорно-удерживающих  кламмеров, имеющиеся  дефекты  искусственных  зубов, а  базис  имеет один  из  видов  пористости, а именно : газовую, гранулярную, от  недостаточного  сжатия;   ·             Преждевременный контакт  базиса  протеза  с  зубами  пациента ·             Преждевременный контакт искусственных  зубов протеза с  зубами-антагонистами пациента ·             Болевые  ощущения  в  области  переходной  складки;	·             Изготовить  новый  бюгельный  протез;     ·             Изготовить  новый  бюгельный  протез; ·             Протез  не  занимает  свое  положение  на  протезном  ложе; необходимо  с  помощью  копировальной  бумаги  обнаружить  места  преждевременного  контакта  базиса  протезу  с  зубами  пациента  и  откорректировать  базис  в  этих  местах  до  полного  его  размещения  на  протезном  ложе;   ·             Протез  занимает  свое  положение  на  протезном  ложе, но  есть  преждевременные  окклюзионные  контакты; необходимо  с  помощью  копировальной  бумаги  выявить  места  преждевременного  контакта искусственных  зубов протеза с  зубами-антагонистами пациента  и  откорректировать  окклюзионные   контакты; ·              Необходимо  откорректировать  границы  базиса  бюгельного  протезу  в  области  переходной  складки.
5	Ознакомление пациента с особенностями пользования бюгель- ным протезом, а  именно: ·             Научить  пациента  одевать  и  снимать  бюгельный  протез     ·             Ознакомить  с особенностями  адапта- ции  и  правилами ухода за  бюгельным протезом   ·     Ознакомить  с периодом пользования бюгельным  протезом	·             Объяснить  пациенту  путь  введения  и  выведения  протеза, ориентируясь  на  данные  полученные  при  проведении  параллелометрии; ·             Для лучшего привыкания  пользоваться  протезом  круглые сутки, снимая  после  приёма  пищи  для  чистки. В  случае  болевых  ощущений  обратиться  к  врачу  на  коррекцию  протеза. После  привыкания  протез  необходимо  снимать  на  период  сна. Ухаживать  за  бюгельным  протезом  необходимо  ежедневно – чистить  зубной  щеткой  с  пастой  или  туалетным  мылом. Хранить  протез  следует  чистым, завернутым  в  ткань, которая  хорошо  поглощает  влагу, в  чистом  плотно  закрытом  контейнере.    Через 3  года, независимо  от  состояния бюгельного протеза, необходимо  изготовить  новый .
6	Заключительный  этап –  заполнение  истории  болезни : ·             Эпикриз             ·             Сведения  о  наложении  бюгельного  протеза           ·             Рекомендации  по  пользованию  и  уходу  за  бюгельным  протезом.	В  историю  болезни  вносится  информация  об  этапе  помощи, которая  предоставляется, а  именно : ·             Указывается  диагноз  больного, данные  проведенных  клинических  и  лабораторных  исследований, выбор  бюгельного  протеза  как  оптимального  варианта  ортопедического  лечения, клинические  этапы  изготовления  данной  конструкции;   ·             Описываются  манипуляции, которые  были  выполнены на  этапе  наложения  бюгельного  протеза (коррекция  базиса  и  окклюзионных  контактов, ознакомление  пациента  с  особенностями  пользования  и  адаптаци  к  этой  конструкции) ·             Описываются  рекомендации  по  пользованию  и  уходу за  бюгельным  протезом