РАК КОЖИ. МЕЛАНОМА
1. Существует ли проблема рака кожи? Однозначно ответить на этот вопрос невозможно. На сегодняшний день на 98-99 % рак кожи излечивается. И только в 1-2 % случаев, когда есть запущенный рак (фактически раковая болезнь) лечения не приносит успех.
Заболеваемость РК
Статистические данные по Украине.
В структуре онкологической заболеваемости населения Украины в 2012 году рак кожи занимал первое место (10,3 %).
Ежегодно приблизительно 600 пациентов умирает от злокачественных немеланомных новообразований кожи. И ежегодно злокачественных новообразований кожи диагностируется впервые свыше 20 тысяч, это составляет 44,5 на 100 тис.населения.
Раком кожи (РК) болеют во всех странах мира. Чаще рак кожи встречается у людей белой расы. Например, в Австралии рак кожи занимает первое место среди белого населения, а коренные жители болеют им относительно редко.
РК – это заболевание людей старческого возраста, пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.
Этиология рака кожи, как и рака вообще, еще неизвестная. Однако достоверно известны факторы экзогенной и эндогенной природы, которые способствуют возникновению передракових изменений в коже. Это – факторы внешней среды: физическая травма, рентгеновские лучи, инсоляция, химические факторы.
Часто рак кожи возникает на месте хронической механической и ожоговой травмы.
Под действием солнечного света в коже проходят разные дегенеративные изменения: она пигментируется, становится сухой, твердой. Эти изменения являются тем патологическим фоном, на котором чаще возникает рак кожи.
Впервые рак кожи который возник после действия рентгенпроменив был описан в
РК может возникнуть в местах бывшего рентгеновского терапевтического облучения. Интервал между терапевтическим лечением и возникновением РК составляет от нескольких до 10-20 лет, при этом обязательно образуется хроническая лучевая язва, которая перерождается в раковую язву.
О действии химических веществ на кожу со следующим развитием РК известно еще из ХVIII ст. когда англ. Врач П. Пот описал РК у трубочистив (профессиональный рак) дымоходов. Позже было установлено, что канцерогенные вещества находятся в дегте, продуктах сгорания каменного угля, продуктах переработки нефти и так далее В
Хроническое раздражение посттравматических рубцов, особенно послеожоговых является благоприятным фактором развития рака в участке рубцов. Приблизительно в 5-6 % (Р. Райчев, 1965) из рубцов после ожогов развивается рак. Чаще всего рак рубцов наблюдается на конечностях, где возникают рубцовые контрактуры суставов. Интервал между ожогами и возникновением рака на рубцах 20-30 лет. (Ожоги в детстве – рак в зрелом возрасте).
2. Способствуют развитию рака хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации. Это – довгонезаживающие язвы, свищи, раны, трофические язвы нижних конечностей, остеомиелит с образованием свищей.
Специфические заболевания на фоне которых может возникать РК.
Это – 1) туберкулёз кожи, особенно волчанка. Приблизительно 2-4 % больных волчанкой заболевают раком кожи. Интервал между появлением туберкулеза и возникновением на его фоне РК равняется 30 раков. Люпус – карцинома развивается у людей старческого возраста на фоне рубцових изменений на месте бывших туберкулезных очагов. Этот рак достаточно агрессивен, характеризуется язвенно-инфильтративным ростом с деструкцией подчиненных тканей и костей. Затруднительно поддается лечению.
2) Красная волчанка есть два типов, и только на фоне дискоидного эритематоза развивается РК, который характеризуется высокой злокачественностью.
3) Сифилис и рак. Рак, что возникает на фоне сифилитической гуммы, является высокозлокачественным, имеет выраженный инфильтративный рост, склонный к рецидивированию. Патогенез развития рака на фоне гумозного сифилиса аналогичен процессу при туберкулёзной волчанке.
Все передраковые состояния разделяются на факультативные передраковые заболевания кожи (доброкачественные опухоли) и облигатные.
Факультативные.
Папиллома – возникает в результате избыточного роста как собственно кожи, так и эпидермису. Клинически различают тонкие нитевидные папилломы длиной несколько миллиметров и верукозни папилломы на широкой основе разнообразных размеров и формы, мягкой консистенции, телесного цвета. Папиллома чаще всего локализуется на шее, голове, паховых и подмышечных (аксилярных) участках. Диагноз устанавливается на основании осмотра, пальпации и гистологического исследования.
Лечение: хирургическое: иссечение папилломы или электроэксцизия с коагуляцией ложа папилломы, криодеструкция.
Кератозы или гиперкератозы – включают в себя большое количество заболеваний кожи, которые характеризуются значительным утолщением рогового слоя эпидермиса или задержкой нормального слущивания клеток эпидермиса. Гиперкератоз кожи лица часто встречается у людей старческого возраста с характерными дистрофичными изменениями кожи в виде эпидермальных пластов разной толщины. Диагностика на основе клинического осмотра, цитологического исследования.
Лечение: в начальной стадии – витамин А местно; при неэффективности – электроиссечение.
К кератозам (кератодермиям) относятся мозоли и омозоленность, которые являют собой хронический травматический гиперкератоз. Чаще всего встречается на подошвах. Могут быть причиной ошибочного диагноза в случае безпигментной меланомы кожи стопы.
Старческая кератома – эпителиальная опухоль которая характеризуется разрастанием эпидермиса из гипер- и дискератозом. Локализуется на открытых участках тела у людей старческого возраста. При снятии корки обнажается плотнящая основа, которая кровоточит. Диагноз на основе клинического обзора и цитологичного исследования.
Лечение – хирургическое.
Кожный рог – опухоль, которая возникает у людей преклонных лет и характеризуется конусообразным разрастанием над уровнем кожи с некротической верхушкой и мягкотканной основой. В 10-12 % случаев отмечается злокачественное перерождение. Лечение – хирургическое.
Бородавки – относятся к вирусным дерматозам. Различают простые бородавки – небольших размеров, плотные, неболезненные, ограниченные, светло-коричневые эпидермальные капсулы. Гладкая поверхность постепенно превращается в сосочкообразную и покрывается реговим слоем. Старческие бородавки крупные, пигментированы, покрыты толстым кератичним слоем. Их необходимо отличать от меланомы.
Юношеские или плоские бородавки – плоские эпидермальные папулы диаметром 1-
Гемангиомы (сосудистые опухоли) – это гиперплазия и эктазия сосудов, чаще всего вен, кровоточат при травмах. Различают плоские ангиомы (преимущественно врождённые), звёздчатые ангиомы (приобретённые у людей зрелого возраста) – в виде точечной ангиомы от которой отходят ветки – телеангиоэктазии, кавернозные гемангиомы, внутридермальные.
Лечение: у детей при поверхностных гемангиомах возможно наблюдение, потому что иногда в возрасте 4-6 годов гемангиомы самостоятельно исчезают. При кавернозных и тромбированных гемангиомах лечение хирургическое. Дифдиагноз с ангиосаркомой, меланомой.
Атерома (ретенционная киста сальной железы кожи) – доброкачественная опухоль, из глубины выступает над поверхностью кожи, м’якоелатична, локализуется преимущественно на голове, часто инфицируется. Атерома имеет капсулу, с “творожистым” содержимым. Лечение – хирургическое. Аденома сальной железы возникает в результате закупорки выходного протока. Диагностика не вызывает трудности. Окончательный диагноз – после гистологического исследования. Лечение – хирургическое.
Кисты эпидермальные и дермальни развиваются очень медленно, размещаются часто на голове, легко инфицируются. Лечение – хирургическое, удаление кисты вместе с капсулой.
Кроме того, к доброкачественным опухолям кожи относятся: сирингоаденома (опухоль потовых желез), гистиоцитома, фиброма, липома, гранульома, олеогранульома (послеиньекционная), трихоепителиома но др.
ОБЛИГАТНЫЕ ПРЕДРАКИ – к этой группе заболеваний относятся те дерматозы, которые почти всегда переходят в рак.
Пигментная ксеродерма – наследственное заболевание (описано в
Болезнь Боуена. Чаще болеют люди старческого возраста. Высыпание размещается на туловище и конечностях в виде множественных лентикулярних красных папулл, которые сливаются в сплошной диск, покрытый коркой. После снятия корки видно экзематозную поверхность. Постепенно диск увеличивается в размерах и достигает нескольких сантиметров в диаметре, поверхность его покрывается гиперкератозными наслоениями. Течение болезни медленное, но при перерождении поверхность быстро эрозируется, появляются метастазы в л/узлах и внутренних органах.
Лечение: хирургическое, ЛФДТ, а при перерождении в рак – лечебная тактика как при раке кожи.
Еритроплазия Кейра. Болеют преимущественно > 50 лет. Поражается дорсальная поверхность головки полового члена, у женщин – внутренняя поверхность малых половых губ. Дерматоз начинается незаметно и развивается медленно. Формируется бляшка округлой формы диаметром 2-
Дифдиагноз с экземой, сифилисом.
Лечение: диатермокоагуляция, криодеструкция, хирургическое иссечение.
Болезнь Педжета – проявляется эрозивно-язвенным поражением соска и ареолы молочной железы, редко – наружных половых органов и области ануса. Клинически – это мокнущая эрозия, после снятия корок поверхность кровоточит. Эрозия медленно увеличивается в размерах, сосок при этом сглаживается и втягивается. Инфильтрация поверхностная. Больные жалуются на зуд, иногда боль. Через несколько лет (2-10 до 30) под соском образуется плотный узелок, который является признаком злокачественного перерождения, – то есть рака молочной железы. В таких случаях лечения – мастэктомия. В других случаях – из поверхностной эрозии развивается плоскоклеточный рак кожи, который лечат хирургическим путём – электроиссечение.
РАК КОЖИ – основные клинико-морфологические формы
Клинически и морфологически различают две основных разновидности эпителиальных злокачественных опухолей кожи: базалиому и плоскоклеточный рак.
Базальноклеточная карцинома составляет 60-75 % от всех случаев первичного рака кожи. Чаще всего локализуется на коже лица (внутренний угол глаза, переносица, крылья носа, висок и так далее).
Базалиомы бывают в виде небольшого узла (нодулярная форма) светло-розового или серого цвета, кожа над узелком тусклая, в центре часто впадина, нередко опухоль изъязвляется, наступает распад (язвенно-инфильтративная форма с-r). Дно язвы покрыто темно-коричневым струпом, края валикообразные, инфильтрованные. Со временем язва расширяется и углубляется. Такую форму базалиомы называют ulcus rodens. Её характерной чертой является выраженный деструктивный рост, который сопровождается значительным распадом мягких тканей и поражением костей. Ulcus rodens чаще всего наблюдается в области век, внутреннего угла глаза и носогубной складки. Развивается опухоль в течение нескольких лет.
Редкой разновидностью ulcus rodens является перфоративная базалиома, которая появляется на участках кожи, которые подвергаются постоянному травмированию. Эта базалиома характеризуется быстрым распространением и значительной деструкцией тканей.
Некоторые виды базалиом имеют коричневую или серо-чёрную пигментацию. При этом сохраняется характерный вид опухоли. Это – пигментные базалиомы. Нередко эту форму базалиомы принимают за меланому.
Клинической разновидностью базалиомы является её поверхностная форма (“педжетоидна эпителиома”, “плоская поверхностная базалиома”), которая проявляется множественными очагами, которые почти не поднимаются над поверхностью кожи.
Характерной морфологической структурой для базалиомы является своеобразный клеточный комплекс – базалиомный тяж, который состоит из недифференцированных мелких интенсивно окрашенных клеток.
Плоскоклеточный рак (спиноцелюлярная карцинома) имеет тенденцию возникать в участке контакта плоского эпителия со слизистой оболочкой. Болеют преимущественно мужчины старческого возраста.
Различают две основныее клинические формы плоскоклеточного рака кожи: экзофитную (папиллярную) и эндофитную (язвенно-инфильтративную). При экзофитном росте опухоль на широкой основе над поверхностью кожи с втяжением в центре, телеангиоэктазиями, поверхность бывает гладкая или бугристая, иногда в виде множественных папиллом (“цветная капуста”). Цвет опухолей – коричневый, тёмно-красный, серый. Со временем опухоль прорастает вглубину тканей и становится неподвижной. Без лечения экзофитная опухоль распадается и превращается в язвенно-инфильтративную.
При язвенно-инфильтративной форме опухоли язва проникает вглибину, на периферии образуются новые очаги, которые также распадаются, увеличивая этим язвенную поверхность. Края язвы плотные, в виде валика, предоставляют язве вид кратера. Дно язвы покрыто серозно-кровянистым содержимым, которое подсыхает в виде корки. Раковая язва прогрессивно увеличивается, имеет инфильтративный и деструктивный рост в окружающие ткани. Такая опухоль часто рецидивирует и даёт регионарные метастазы.
Микроскопически различают степени злокачественности:
I ст. зл. – плоскоклеточный рак с роговеет (кератинизация)
II ст. зл. – плоскоклеточный рак со слабо выраженной кератинизацией
III ст. зл. – низькодиференцийований рак (без кератинизации)
Морфологическая верификация диагноза осуществляется щляхом цитологичного исследования мазков-отпечатков из поверхности опухоли, взятия материала путем зишкрябування скальпелем из язвенной поверхности, пункции опухоли, ексцизийнои биопсии.
В случаях значительного инфильтративного роста опухоли в мягкие ткани необходимо рентгенологически обследование подчиненных костей.
Классификация рака кожи по системе ТNM
Стадия 0 Тis – рак “in situ” – внутриэпителиальный рак
Стадия I Т1 – опухоль до
Стадия II { Т2 – опухоль от 2 до
{ Т3 – опухоль свыше
Стадия III Т1-4N0-1; Т4 – опухоль прорастает мышцы, хрящи, кости
Стадия IV – Т1-4N0-1; M1 – имеются отдалённые метастазы (М1).
Пути метастазирования.
Голова, нижние конечности, верхние конечности, туловище
Базальноклеточный рак, невзирая на свой местно–деструктивный рост, никогда не даёт отдалённые метастазы.
Плоскоклеточный рак склонен к метастазированию лимфогенному в регионарные л/узлы, гематогенные метастазы бывают редко, но необходимо иметь в виду, что недифференцированный рак может давать метастазы в кости и легкие. Быстрее всего метастазирует рак кожи полового члена, кожи ушной раковины, нижней губы. По данным Н. Блохина и др. (1979) метастазы в регионарные л/в при II ст. рака обнаружены в 0,4 % больных, при IV ст. – в 20 %.
Примеры формулировки диагноза:
Базалиома кожи спинки носа I ст. IIа кл.гр., Т1N0M0
Плоскоклеточный рак кожи правого предплечья III стадия II кл.гр. Т3N1M0
Лечение рака кожи
Основная цель лечения больные заключается в радикальном удалении (ликвидации) опухоли. Способ лечения подбирается индивидуально, потому что это зависит от многих обстоятельств: общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, локализации и стадии развития опухоли, гистологической структуры, формы роста.
Променеву терапию применяют как самостоятельный, так и комбинации с другими методами лечения.
Близкофокусную рентгентерапию как самостоятельный способ лечения применяют при поверхностных опухолях небольших размеров. В основном это – рак кожи I–II стадии. В зону облучения должны входить не только патологический очаг, но и окружающие участки здоровой кожи. При фракционном методе БФ Ro”-терапии, ежедневно опухоль облучают в дозе 2-5 Гр.екв. к суммарной вогнищевои дозе в 60-70 Гр.екв. Эффективность лечения при I–II ст. достигает 95-100 %.
II. Хирургическое лечение.
Рак кожи необходимо удалять в пределах здоровых тканей, отступая от края опухоли при плоскоклеточном раке не менее 1-
Кроме обычного иссечения скалпелем, широко используется электроэксцизия опухолей кожи с электрокоагуляцией дна раны.
Криодеструкция применяется в основном при опухолях I–II стадии как самостоятельный метод лечения. Осуществляется ручными или фабричными криоаппликаторами. Опухоль и окружающие ткани замораживаются жидким азотом к температуре ниже минус 400 °С. Доказано, что крионекроз раковых клеток наступает полностью при –400 °С. Режим криодеструкции – троекратное замораживание и самостоятельное оттаювание тканей. Однакратная экспозиция: от 40 сек. до 2 мин.
После замораживания появляется гиперемия тканей, через несколько часов образуется пузырь изгнелеподибним или геморрагическим содержанием (что свидетельствует о глубоком промораживании). После истечения содержания пузыря формируется сухой струп (на поверхность раны необходимо налагать спиртово-фурацилинови повязки), под которым через 2-3 недели полностью епителизується рана и струп отпадает.
Эффективность криодеструкции при опухолях I–II стадии 97-100 %, при наблюдении от 1 до 5 годов (Пачес A.В., 1983).
Лазерная терапия. Для лечения рака кожи применяют лазерный луч в режиме лазерного скалпеля (высокоинтенсивное лазерное излучение) и в режиме лазерной коагуляции (вапоризации) всей опухоли.
В последние годы все шире используется метод фотодинамической лазеротерапии (ФДЛТ) рака кожи и его рецидивов. Суть метода заключается в том, что в организм вводится фотосенсибилизатор (гематопорфирин, фотофрин и др.) который избирательно накапливается в опухоли. Через 24-48 час. опухоль облучают терапевтическим лазером, который вызывает внутритканевую фотодеструкцию опухоли. Метод может комбинироваться с другими известными способами лечения рака.
Химиотерапия рака кожи как самостоятельный метод почти не используется. В некоторых случаях местно применяют проспидинову или калхаминову мазь. При этом мазь необходимо наносить и на здоровую кожу вокруг опухоли.
Химиотерапию (проспидин, блеомицин, блеомицетин но др.) используют при раков кожи III–IV ст. в комплексном лечении пациентов.
Комбинированное лечение. Применяют в случаях рака кожи III и IV стадии. При этом совмещают лучевую терапию и хирургические методы. Возможно сочетание ФДЛТ с хирургическими методами.
Диагностика и лечение рецидивов и метастазов
Рецидивы после лучевой терапии или оперативных вмешательств диагностируются в участке рубцов. Методом выбора является хирургическое вмешательство, криодеструкция.
Метастазы рака кожи могут быть в виде опухолей-сателлитов вокруг основной опухоли (в случае IV стадии). Лечение индивидуальное – комбинированное или комплексное направлено на основной очаг и метастазы. Можно использовать комбинированное криоелектровисичення метастазов рака кожи.
Метастазы рака в регионарные лимфоузлы удаляют хирургическим путем. Характер операции зависит от локализации первичного очага у пораженного лимфатического коллектора. При опухолях председателя и шее метастазирования идет в л/узлы подчелюстные и шеи. При этом используют операции – верхняя футлярно-фасциальная лимфаденэктомия Ванаха и операция Крайля.
В случаях локализации опухоли на коже верхней конечности и верхней половины туловища метастазирования, как правило, происходит в аксилярни л/узлы, при этом выполняют операцию – аксилярную лимфаденэктомию (подмышечную).
Опухоли, которые размещены на нижних конечностях, метастазируют в паховые и бедренные л/узлы. Для их удаления выполняют операцию Дюкена (пахово-бедренную лимфаденэктомию).
Результаты лечения, прогноз и диспансеризация больных раком кожи
При I–II стадии рака кожи стойкое вылечивание наблюдается в 95-100 % больных (при I ст. – 100 %). Этот показатель понижается до 40-50 % в случае III стадии.
Прогноз наиболее благоприятен у больных с базальноклитинним раком. Диспансерный присмотр пролеченных больных осуществляется 1 раз в квартал при I–II стадии в 1-й год после лечения, в дальнейшем – 1 раз в году. При III ст. – необходимо ежемесячное обследование больных в 1-й год после комплексного лечения. Диспансерный обзор включает клинический обзор пациента, пальпация л/узлов, Ro-методы исследования при необходимости. Таким образом можно вовремя обнаружить рецидивы или метастазы и осуществить необходимую санацию. Стойко вылеченные пациенты находятся на учете с III клинической группой.
БОЛЕЗНЬ КАПОШИ (MORBUS KAPOSI, ANGIOSARCOMATASIS)
Болезнь была описана в 1872 году. В настоящее время интерес к ней вырос (в 30-40 % случается у больных СПИДОМ) в связи с распространением спида. Причина – неизвестная. Классически саркома Капоши – это полицентричная васкулярна опухоль, которая, как правило, возникала симметрично на ногах у людей старческого возраста. У мужчин в 10 раз чаще, чем у женщин. Первая стадия развития СК характеризуется симметричными ангиоматозными пятнистими высыпаниями, гипер- и парестериями, отёком стоп, редко возникают крупные узлы, которые распадаются. 2 стадия – длится (до 10-15 лет) долго. Появляются новые высыпания и постепенно увеличиваются старые, сливаются в крупные конгломераты или инфильтрат. В 3-й стадии наступает спонтанный регресс отдельных узлов, а ангиоматозни п’ятна становятся коричневыми, бурыми, серыми.
IV Международный Конгресс по СПИДу (Стокгольм, 1988)
4 стадии СК:
1. Наличие менее 10 отдельных очагов или поражений одной анатомической области
2. > 10 отдельных очагов, > 1-й анат. области
3. Поражение внутренних органов
4. Одновременное поражение кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.
Клинические группы (формы) больных саркомой Капоши
(Н.Смит,
1. “Классическая”: мужчины преклонных лет чаще всего евреи или схидноєвропейци (> в
2. Африканская (у молодых людей) или эндемическая форма доброкачественный – вузловатий тип, агрессивный локализованный тип (тк.кистки(, дисеминований тип, лимфоаденопатичний тип (дети 1-3 лет) смерть через 1-3 года.
3. Больные, которые получали иммуносупрессивную терапию (пересадка почек, м=ж), – иммуносупрессивная.
4. СПИД – ассоциируемая (25-40 лет).
Особенности течения СНИД-АССОЦИИРОВАННОЙ саркомы Капоши – это “индикаторы” болезни Вич-инфекции. 95 % – гомо- и бисексуалисти (ИЗА).
Очаги множественные, стремительно прогрессируют (за несколько недель или месяцев), локализация – любая (небо, вокруг глаз), кожа – дермальний тип, поражается желудочно-кишечный тракт, печень, лёгкие, л/в – висцеральный тип; летальность – через 1,5-2 года.
Лечение: классическая саркома Капоши не угрожает для жизни, а больные погибают в основном от иммунодефицита который сопровождает эту болезнь.
При локальных очагах – однократное Ro“ облучения (8 Гр при 100 КВ). Язвы нёба, на ногах, половом члене облучают из источников высоких энергий. Химиотерапия: етопозид, винбластин (30-80 % успеху), иммунотерапия – интерферон.
МЕЛАНОМА КОЖИ
Срок “меланома” впервые был предложен в 1838 году R.Carswell. Меланома – это наиболее злокачественная опухоль которая развивается из эпидермального меланоцита нормальной кожи или пигментных невусов. Первичная меланома имеет длительную фазу поверхностного роста. И только при определенных условиях (инсоляция, травма) начинается фаза вертикального роста. Такие на поверхности пигментной пути образуются узлы, дальше появляются метастазы в лимфатических коллекторах.
Статистика.
Ежегодно в Украине диагностируется приблизительно 2000 лиц с впервые обнаруженной меланомой кожи. Это составляет 6,5 на 100 тысяч населения (в 2012 г.). За последние десятилетия прирост заболеваемости на меланому в 3,6-4,1 раза опережает аналогичный показатель для рака лёгких и молочной железы (В. Двойрин, 1991).
Частота меланомы в США 15/100 000, в Австралии 30-50/100 000. Период удвоения заболеваемости на меланому составляет 10 лет.
В III–IV стадиях диагностируется от 20 до 40 % больных на Украине. Летальность до года колеблется от 17 до 40 % (19 % – в 2010 г.).
Локализация: на н/конечностях локализуется около 40 % всех меланом. Эта локализация характерна для женщин: ж:м = 4,7:1. На коже туловища 32 % меланом (м:ж = 1,5:1), на коже головы и шее – 17 % (м:ж = 1:2), на в/конечностях – 7 % (м:ж = 1:8), на коже промежности приблизительно 3 % (ч:ж = 1:6). Женщины составляют 66 % всех больных.
Этиология меланомы пока неизвестна. Однако известны факторы, которые способствуют развитию меланомы кожи:
а) ультрафиолетовое (солнечное) облучение. Исследования Маские (1992) в Шотландии показали, что инсоляция является очень важным фактором риска в развитии меланомы. Одно- или двукратное длительное пребывание на солнце (солнечные ожоги в детстве) увеличивает риск развития меланомы в 2,8 раза у мужчин и в 1,5 раза – у женщин. А трёхкратное и более – повышает риск в 7,6 раза у мужчин и 2,3 раза – у женщин;
б) индивидуальные особенности человека: рыжие или светлые волосы, голубые глаза, склонность к быстрому загару при короткой экспозиции, белая кожа, веснушки, большое количество пигментных невусов – все это повышает риск по меланоме у мужчин в 4,4 раза, у женщин – в 3,1 раза;
в) травматизация невусов в местах трения о кожу воротничков, поясов, шлей, обуви. Частота развития меланомы после травмы невуса составляет 30-88 %. У мужчин невусы травмируются во время бритья, при зачесывании, если пигментное образование размещено в волосистой части головы. Для женщин характерное химическое раздражение красителями во время окрашивания волос. Особенно опасное выжигание кислотой, чистотелом, чесноком и так далее пигментных бородавок, перевязывания их нитью, волосом. В случаях нераспознанной меланомы – это вызывает быстрое метастазирование;
г) гормональный статус: пубертаптний период, беременность, климакс – могут способствовать возникновению и прогрессу меланомы;
д) генетические факторы. Семейная меланома дает приблизительно 8-10 % новых случаев. Меланома часто ассоциируется с атипичным семейным невисним синдромом. Меланома также может ассоциироваться с другими злокачественными заболеваниями, а именно: ретинобластома, колоректальный рак, РМЗ, рак поджелудочной железы.
Роль невусов в развитии меланомы.
В большинстве случаев меланома развивается (в 25-75 %) на фоне врожденного или приобретенного невуса. Как известно, у каждого человека есть определенное число пигментных невусов, однако не все они могут трансформироваться в меланому. Наиболее меланомоопасным является пигментный пограничный невусо, синий или голубой невус, невус Отта, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (Н.Н.Трапезников, 1977). Другие виды невусов – папилломатозный, внутридермальний, бородавчатый (верукозный), фиброэпителиальный, волосатый невус почти никогда не дают начало меланомы.
Лечение – хирургическое: электроиссечение, иссечение скалпелем или криодеструкция (в случаях когда нет сомнений относительно малигнизации). Обязательное гистологическое исследование.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (Дюбрейля) (melanosis circumsripta praecancerosa, lentigo maligna) – развивается на коже у людей преклонных лет, чаще у женщин. Локализуется на открытых участках тела: лицо, грудная клетка. Пигментное пятно от нескольких миллиметров до 5-
Лечебная тактика – активная (noli me tangtre! – не трогай меня, то есть выжидательная тактика, может привести к развитию меланомы). Хирургическое – удаление (1-
Признаки дисплазии (активации) невуса: увеличение размеров, изменение расцветки, появление участков депигментации или гиперпигментации, появление депигментированного ободка вокруг невуса, выпадение волос с поверхности невуса, изьязвление, появление участков вертикального роста, воспалительные явления: гиперемия, боль, зуд.
Лечение хирургическое из цитологическим и гистологическим исследованием.
Клинические варианты меланомы.
I – поверхностная меланома (40-75 % случаев) имеет две фазы развития. Фаза горизонтального роста в пределах эпидермиса (это Тis, I уровень инвазии). Клинически – это пигментное п’ятно, круглое, с чёткими контурами, плоское. Горизонтальное распространение меланомы может длиться 1-5 лет, а затем наступает фаза вертикального роста, когда клетки меланомы проникают через базальную мембрану эпидермиса в сосчковий и ретикулярный слой дермы. Клинически – на поверхности пигментного п’ятна вырастают узелки.
II – узловая форма меланомы (10-30 %) характеризуется лишь вертикальной фазой роста. Это клинически екзофитний узел на широкой основе часто с мацерацией поверхности, виразкуванням. Цвет – все оттенки черного.
III – акральная меланома – это меланома, размещённая на ногтях, дистальных фалангах пальцев рук и ног, на ладонях и подошве. В Японии, например > 70 % всех меланом – акральные.
IV – беспигментные меланомы.
Морфологические варианты меланом: эпителиоидный, невусоклеточный, веретенообразный, смешанно–клеточный. Наихудший прогноз при невусоклеточной меланоме.
Методы диагностики:
Эпилюминесцентная микроскопия. Прижизненный осмотр эпилюминесцентным микроскопом мелких невусов в стадии дисплазии и перероджения в меланому. В 90 % случаев можно заподозрить меланому при розмерах плоского пигментного образования до
Цитологическое исследование (мазки-отпечатки с эрозированной, мацерированной поверхности опухоли).
В случаях когда поверхность пигментного образования сухая (без язв), осуществляется електроиссечение новообразования (под общим обезболиванием) со срочным цитологическим исследованием.
Измерение линейкой толщины опухоли в миллиметрах.
Радионуклидный метод с использованием 67-Галия цитрата или наноколлоида технеция-99м для лимфосцинтиграфии лимфатических путей и метастазов в лимфоузлы с биопсией “сторожевого” л/узла в соответствующем коллекторе.
УЗИ (7,5 MHz) метастатических пораженных л/узлов паховых, подмышечных, подвздошных, парааортальных, а также метастазов в печень, поджелудочную железу и др.
Ro–графия легких – метастазы?
Морфологическое исследование удалённой опухоли и лимфоузлов. Определение глубины инвазии в дерму.
Классификация меланомы кожи
Применяют критерии по Бреслоу и по Кларку. По Бреслоу измеряется толщина опухоли, а по Кларку – её инвазия вглубь дермы. То есть врач, измерив толщину опухоли (её вертикальный рост), может установить клинический диагноз, который потом будет уточнён при гистологическом исследовании удалённой меланомы, – глубина инвазии по Кларку.
Таким образом, рТis – меланома in situ, I уровень Кларком – не прорастает мембраны епидермизу.
pT1 – это опухоль толщиной до 1 мм, распространяется до папиллярного слоя кожи, II уровень по Кларку.
pT2 – толщина опухоли 1–2 мм, или инфильтрация половины ретикулярного слоя кожи, III уровень по Кларку.
pT3 – толщина опухоли 2-4 мм, или инфильтрация всего ретикулярного слоя, IV уровень по Кларку.
pT4 – толщина опухоли >
N – метастазы в лимфоузлы:
Nо – нет признаков поражения регионарных л/узлов;
N1 – увеличены регионарные л/узлы до
N2 – метастазы свыше
М – отдалённые метастазы.
Формулировка диагноза:
Меланома кожи правого бедра III стадия II кл.гр. Т4NхM0 (это клинический диагноз). После лечения и гистологического исследования: Меланома кожи правого бедра III стадия II кл.гр. рТ4N1М0.
Лечение.
Лечение меланомы и подозрительных на меланому новообразований кожи должно осуществляться лишь в онкодиспансерах.
Основной метод лечения – хирургический. Применяют электронож или лазерный скальпель.
При меланоме толщиной до
Узловые меланомы подлежат широкому электроиссечению на 3-
В тех случаях когда толщина меланомы составляет
После этого выполняют оперативное вмешательство: широкое электроиссечение первичного очага с лимфаденэктомией. В п/о периоде пациент получает курсы ПХТ и биотерапии. Операции на лимфатических коллекторах: при локализации меланомы на н/конечностях – пахово–бедренная лимфаденэктомия по Дюкену; при локализации опухоли на в/конечностях или на грудной клетке – подмышечная лимфаденэктомия. При локализации меланомы на коже лица, головы – операция Ванаха или футлярно-фасциальное удаление клетчатки шеи.
Если диагностированы (с помощью УЗИ или Ro– ОГК) отдалённые метастазы (М1) или имеется диссеминация болезни по коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах за пределами регионарного коллектора (М1а) – осуществляется лишь консервативное лечение: ПХТ, лучевая терапия, биотерапия. Прогноз – неблагоприятный.
Прогноз. При меланоме, в целом, неблагоприятный и зависит в первую очередь от стадии процесса и глубины инвазии на момент начала лечения.
Прогностические критерии меланомы по Веронези (1969):
– благоприятные: стадия Т1N0M0; длительный анамнез; плоская, поверхностная веретеноклеточная меланома, локализация – в/конечность; молодой возраст, женский пол.
– неблагоприятные: стадия Т2-Т4, N+; короткий анамнез, морфология – эпителиальная плеоморфная меланома, узловая форма, локализация – н/конечности, туловище; мужской пол, преклонный возраст.
Прогностическое значение имеет митотическая активность (W. Jones, 1968), при малой митотической активности (не более одного митоза в 5 полях зрения) 5 лет прожили 46 % больных, в случае 2-3 митозов в 5 полях зрения – 24 % больных.
Прогноз при меланоме с метастазами в регионарные л/узлы плохой. 5 лет выживает от 13 до 38 % больных (Tillman D. et. al., 1991). ЛВ (-) – 5 лет – 57 % больных.
Меланома с диссеминацией процесса (отдалёнными метастазами) ведёт до смерти 50 % больных в первые 4-6 месяцев (Ledermann J., 1992).
Улучшить результаты лечения меланомы можно лишь при выявлении её на 1-й стадии поверхностного роста. Для этого необходимо: активное выявление онкопатологии визуальных локализаций; санитарно-просветительская работа среди населения с целью пропаганды онкологических знаний через телевидение, прессу, радио; самообследование, наблюдение за ростом пигментных пятен, невусов; государственная программа мероприятий для предупреждения и лечения меланомы.
Профилактика меланомы заключается в своевременном удалении пигментных невусов, ограничении ультрафиолетового облучения (рациональный загар, техника безопасности на производстве), предупреждении травм в области невусов, повышении санитарно-образовательного уровня населения.
Литература
1. Вуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 441-450.
2. Ганина К.П., Налескина Л.А. Злокачественная меланома и предшествуючие изменения кожи. – К.: Наукова думка, 1991. – 168 с.
3. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учебник: – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – С. 180-223.
4. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 135-137.
5. Лекции по клинической онкологии: Учебное пособие/ Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Антипова С.В., Попович О.Ю. и др. – Луганск: ОАО «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 5-81.
6. Нивинская М.М. Клиника и лечение меланом. – М.: Медицина, 1970. – 184 с.
7. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И. Чиссова, А.Х.Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 187-202.
8. Пигментные опухоли / Под ред. Р.Л. Иконописова. – София, 1977. – 268 с.
9. Справочник по онкологии / Шалимов С.А., Гриневич Ю.А., Возианов А.Ф. и др.; под ред. С.А. Шалимова, Ю.А. Гриневича, Д.В. Мясоедова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 193-202.
Подготовил доц. М.И. Домбрович
