Эмбриогенез nсердечно-сосудистой системы и врожденные аномалии nсердца и сосудов. Особенности кровообращения во внутриутробном периоде. nАнатомо-физиологические особенности сердца и сосудов в детском возрасте. nМЕТОДИКА ОСМОТРА, ПАЛЬПАЦИИ, ПЕРКУССИИ СЕРДЦА
К nконцу 2-й недели эмбрионального развития в мезодерме зародышевого листка nпоявляются скопления клеток, образующие кровяные островки, которые в дальнейшем nпревращаются в первичные сосуды. Сердце развивается из удвоенной складки nмезодермы. Вначале формируются два самостоятельных зачатка – первичные эндокардиальные трубки. В дальнейшем они сливаются в одну nдвухслойную первичную сердечную трубку, из которой формируются желудочки. Из nвнутреннего ее слоя развивается эндокард, а из наружного – миокард и эпикард. nПервичная сердечная трубка располагается в полости перикарда вертикально nвпереди кишечной трубки. Она состоит из луковицы, или бульбуса n(закладки артериального ствола), желудочковой и предсердной частей, венозного nсинуса, собирающего кровь из вен.
На 3-й неделе развития эмбриона происходит nбурный рост трубки. В дальнейшем он замедляется, из-за чего трубка S-образно nизгибается, ее венозный синус и предсердная часть поворачиваются влево, вверх и nназад. В этой стадии первичное предсердие, включающее и венозный синус, nрастягивается, образуя два ушка. От общего желудочка оно отделено nпредсердно-желудочковой бороздой, в свою очередь желудочек отделен от луковицы вентрикуло-бульбарной бороздой. У этих борозд первичная nсердечная трубка имеет сужения, на внутренней поверхности которых закладываются nэндокардиальные подушечки, служащие в последующем nосновой для развития сердечных перегородок и клапанов.
Разделение nсердца на правую и левую половины начинается с конца 3-й недели благодаря nодновременному росту двух перегородок – одной из предсердия, другой – из nверхушки желудочка. Растут они с противоположных сторон в направлении nпервичного предсердно-желудочкового отверстия. В предсердии сперва nобразуется первичная перегородка, разделяющая его на левую и правую половины. В nзадней ее части имеется овальное отверстие. В передненижнем отделе перегородка nсрастается с предсердно-желудочковыми клапанами. Вскоре начинает развиваться и nвторичная перегородка. Со временем обе перегородки сливаются nи только овальное отверстие остается открытым. Первичная перегородка nприкрывает его в виде занавески, поэтому сброс крови происходит в одном nнаправлении – справа налево. В таком виде овальное отверстие сохраняется до nрождения ребенка. С началом дыхания и легочного кровообращения повышается nдавление в предсердиях (особенно в левом), перегородка прижимается к краю nотверстия и сброс крови из правого предсердия в левое nпрекращается. В начале внеутробной жизни овальное nотверстие закрыто только функционально, анатомическое закрытие происходит nзначительно позже.
Межжелудочковая nперегородка начинает развиваться на 5-й неделе из мышечной части первичного nжелудочка, от верхушки в направлении общего предсердно-желудочкового отверстия, nснизу вверх, разделяя его на две части. В ее образовании принимают участие nэндокард и миокард. У границы предсердно-желудочкового отверстия она имеет nкруглое отверстие, которое в дальнейшем закрывается перегородкой, прорастающей nиз луковицы. В последующем из этого отдела образуется мембранозная часть nперегородки. К концу 7-8-й недели сердце из двухкамерного nпревращается в четырехкамерное.
В луковице на 4-й неделе образуется nперегородка, в результате чего возникает устье легочной артерии nи аорты. При прорастании перегородки в головной отдел луковицы общий nартериальный ствол делится на легочную артерию и аорту, которые между собой nсообщаются с помощью артериального протока.
Миокард образуется из наружного (эпикардиального) слоя первичной сердечной трубки. На 2-м nмесяце на границе предсердно-желудочковой борозды в мышцу врастает nсоединительная ткань, из которой формируется фиброзное кольцо nпредсердно-желудочкового отверстия. Мышца предсердий в ходе развития остается nтоньше, чем мышца желудочков.
В первые недели эмбриогенеза (до S-образного nизгиба сердечной трубки) в мышце сердца закладываются основные элементы nпроводящей системы: синусно-предсердный узел, предсердно-желудочковый узел, nпучок Гиса и миоциты сердечные проводящие (волокна Пуркинье). nПроводящая система обильно снабжена кровеносными сосудами и между ее nволокнами имеется большое количество нервных элементов.
Перикард образуется из наружных клеток nпервичной трубки сердца.
В процессе закладки и формирования сердце nперемещается из шейного отдела в грудной. Структурное nоформление сердца и крупных сосудов заканчивается на 7-8-й неделе развития nэмбриона. Поэтому все аномалии развития сердечно-сосудистой nсистемы возникают от 3-й до 8-й недели гестации.
В плацентарный период развития зародыша nосновные изменения сводятся к увеличению размеров сердца и объема мышечного nслоя, дифференциации сосудов. В этот период из отдельных частей сердца и nсосудов образуется сложная функциональная система – сердечно-сосудистая. n
Первый nтриместр беременности (эмбриональная фаза развития зародыша) является nкритическим, так как в это время закладываются важнейшие органы человека. При nвоздействии на зародыш неблагоприятных факторов (генетических, физических, nхимических и биологических) может нарушиться сложный механизм эмбриогенеза сердечно-сосудистой системы, в результате чего возникают nразличные врожденные пороки сердца и магистральных сосудов.
ИССЛЕДОВАНИЕ nСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Исследование nсердечно-сосудистой системы включает: обзор, nпальпацию, перкуссию, аускультацию.
Проводится nобщий обзор: оценивается общее состояние ребенка, ее положение в nкровати, реакция на окружающее, физическое и нервно-психическое развитие nребенка; состояние кожи и слизистых оболочек, выражение лица, nсостояние поверхностных сосудов (пульсация, выпячивание), оглядываются nконечные фаланги, грудная клетка и эпигастральный nучасток, оценивается сердечный и верхушечного толчки подкожные сосуды, наличие nпульсации в надбрюшном участке, вираженность венозных nсосудов, венозного рисунка на передний брюшной стенке.
Пальпация nвключает: пальпацию грудной клетки, оценку верхушечного толчка, пальпацию эпигастрального участка, выявление отеков, исследование nсвойств пульса, капиллярного пульса.
Перкуссия nразрешает определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости, nизмерить поперечник сердца.
Аускультация nв основных точках выслушивания дает возможность оценить функциональное nсостояние сердца и крупных сосудов.
Аускультация nсердца и характеристика тонов
1 nэтап Положения ребенка и студента относительно нее.
Ребенок nстоит или сидит, лежит. Студент стоит или сидит впереди дело от ребенка.
2 этап Сердце выслушивают в пяти точках в таком порядке: митральний клапан (на верхушке), клапан аорты (на основе, nдело от грудины в 11 межреберье), клапан легочного nствола (на основе, слева от грудины в 11 межреберье), nтрехстворчатый клапан (в нижней трети грудины возле места прикрепления мечеподобного отростка к грудине, кое-что по правую сторону nот срединной линии), точка Боткина-Эрба (на равные nШ-IV межреберья с левого края грудины).
3 nэтап Характеристику 1 и 11 тонов сердца проводят за такими признаками: nгромкость, тембр, акцент, высота.
І тон – громкий, длинный, низкий, лучше nвсего выслушивается над верхушкой сердца
ІІ тон – мягкий, короткий, высокий, nлучше выслушивается над основой сердца, над легочной артерией отмечается его nакцент (усиление).
Другие nобследования: измерение артериального давления, проведение функциональных проб n(Штанге, Шалкова, ортостастатичная).
Пальпация nверхушечного толчка осуществляется следующим образом: туловище ребенка следует nнаклонить немного вперед, ладонь правой руки положить на участок сердца так, nчтобы основа ладони находилась на левом крае груднины, nпальцы надо расположить вдоль межреберья в nнаправлении аксилярной области , nпотом конечные фаланги правой руки переместить по межреберьях nк середине, определяя локализацию максимального толчка. Указать межреберья, в котором локализуется nверхушечный толчок и его положение относительно топографической линии на nгрудной клетке. Оценить площадь верхушечного толчка. Определение высоты nили величины верхушечного толчка проводится за амплитудой колебаний межреберных nпромежутков. Сила верхушечного толчка путем исследуется путем оценки давления, nкоторое наносит верхушка сердца на пальпующие пальцы.
Исследование nпульса
Исследование nпульса проводят во время сна или в состоянии покоя ребенка. Пульс и его nсвойства определяют на поверхностно расположенных артериях: a. radialis, a. carotis, a. temporalis, a. femoralis, a. dorsalis pedis. Чаще всего nопределяют пульс на лучевой артерии. Руки ребенка должны быть расслабленными, nнаходиться на равные сердца, в положении, среднему между супинацией и nпронацией. Одновременно обеими руками надо обхватить обе руки ребенка в участке nлуче-запястного сустава таким образом, чтобы большой nпалец находился на тыльной поверхности предплечья, а указательный, средний и nбезымянный – на лучевой артерии. Пульс на правой руке необходимо исследовать nлевой рукой, на левой -правой. Кончиками трех пальцев, nкоторые находятся на артерии, надо прижать последнюю к nлучевой кости.
Оценить nсинхронность пульса необходимо сравнивая величину и nчастоту пульсовых волн на обеих лучевых артериях. При одинаковых свойствах nпульса на обеих руках исследования продлевается на одной руке.
Подсчитывается nчастота пульса за 1 минуту. Ритм пульса определяется по равномерности дежурства nпульсовых толчков. Напряжение пульса исследуется за той силой, которую nнеобходимо приложить, чтобы сжать артерию к исчезновению пульса. Наполнение nпульса определяется двумя пальцами правой руки. Проксимально размещенным nпальцем следует сжать артерию к исчезновению пульса, после чего давление nпрекращается и дистально размещенным пальцем определяется наполнение артерии nкровью. Вывод о величине пульса надо делать на основе наполнения и напряжение. nРезультаты исследования частоты пульса фиксируют в температурном листке.
Определение nналичия капиллярного пульса: берется рука ребенка тыльной поверхностью кверху, nврач легко нажимает на кончик ногтя ребенка так, чтобы посреди него (ногтя) nпоявилось бледное пятно. При наличии капиллярного пульса это пятно пульсирует.
Определение nотносительной тупости начинают с определения границы относительной печеночной тупости, nперкутируя справа с третьего межреберного промежутка по парастернальной nлинии, идя вниз. Непосредственно над ней начинают перкутировать справа налево nпо межреберью до первого изменения перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к nясному перкуторному звуку, отмечают правую границу nсердца. Правая граница относительной тупости расположена на 1 см кнаружи от nправого края грудины.
Левую nграницу относительной сердечной тупости начинают с определения верхушечного nтолчка и затем перкутируют в соответственном межреберье от подмышечной линии, параллельно искомой nгранице до получения притупленного звука. Если верхушечный толчок не nопределяется, перкуссию проводят в V межреберье от nпередней подмышечной впадины по направлению к грудине.
Левая nграница относительной сердечной тупости в норме располагается на 1—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с nверхушечным толчком, она образована в I межреберье и nна II ребре аортой, во II межреберье — легочной nартерией, а затем ушком левого предсердия, в остальной части — левым nжелудочком.
Верхнюю nграницу относительной сердечной тупости определяют, перкутируя перпендикулярно nк грудине около ее левого края, перемещаясь вниз до появления притупления, в nнорме на уровне III ребра.
Нижняя nграница сердца перкуторно не определяется, так как nсердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью.
Поперечник nотносительной тупости сердца равен 11—13 см.
Контуры nтупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы nтупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры nотносительной тупости. Определение абсолютных границ сердца
Определение nправой границы абсолютной сердечной тупости.
От nправой границы относительной сердечной тупости продолжают перкутировать nтишайшей перкуссией к появлению тупого звука. Пометку поставить по внутреннему nкраю пальца-плессиметра (правая граница абсолютной сердечной тупости).
Определение nлевой границы абсолютной сердечной тупости
Для nопределения левой границы абсолютной тупости сердца продолжить перкуссию от nлевой границы относительной сердечной тупости по тому же межреберью, nприменив тишайшую перкуссию к появлению тупого звука.
Пометку nставить по внутреннему краю пальца-плессиметра.
Определение nверхней границы абсолютной сердечной тупости:
Верхнюю nграницу абсолютной сердечной тупости определяют, перкутируя тишайшей перкуссией nот верхней границы относительной тупости сердца сверху вниз к появлению тупого nзвука.
Пометку nверхней абсолютной тупости определить по нижнему краю пальца-плессиметра.
Основные nпоказатели, которые характеризуют функцию кровообращения
Ø nчастота сердечных сокращений (ЧСС)
Ø nбиоэлектрические и звуковые явления в сердце
Ø nколичество циркулирующей крови
Ø nартериальное и венозное давление
Ø nскорость кровотока
Ø nударный и минутный объем крови
Ø nпериферическое сопротивление.
Клинические nпризнаки поражения сердечно-сосудистой системы у детей
Жалобы. nПри поражении сердечно-сосудистой системы отмечается nтотальный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, вызванный гипоксемией, или nже выраженная бледность, причиной которой является спазм сосудов. Наиболее nчастыми причинами указанных изменений могут быть урожденные недостатки сердца.
Одной nиз наиболее распространенных жалоб есть одышка, возникновение которой служит nпризнаком развития недостаточности кровообращения, причем за ее выражением nможно судить о степени недостаточности. Так, при начальных стадиях сердечной nнедостаточности одышка возникает лишь при физической нагрузке, подьеме по ступенькам (или вверх) и во время бега. В дальнейшему она возникает даже nпри незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, nво время походки. При тяжелой сердечной недостаточности одышка наблюдается nпостоянно даже в покое. Одышка при сердечной недостаточности обусловлена рядом nфакторов, которые вызывают возбуждение дыхательного центра.
От nодышки следует отличать нападения удушья, которые имеют название сердечной nастмы. Нападение удушья развивается внезапно в состоянии покоя или спустя nнекоторое время после физического или эмоционального напряжения, нередко ночью, nво время сна. Иногда нападение возникает на фоне существующей одышки. При nвозникновении нападения сердечной астмы у ребенка возникает клокочущее дыхание, nвыделяется пенистое мокроты с примесями крови – признак острой левожелудочковой nсердечной недостаточности.
В nболее старшем возрасте дети с патологией сердечно-сосудистой nсистемы нередко жалуются на сердцебиение. При этом они ощущают усиленные и nчастоты сокращения сердца. Появление сердцебиения обусловлено повышенной nвозбуждаемостью нервного аппарата, который регулирует деятельность сердца. nСердцебиение служит признаком поражения сердечной мышцы при таких заболеваниях, nкак миокардит, пароксизмальная тахикардия, недостатка сердца и т.п.. Оно может возникнуть и рефлекторно при поражении других nорганов: при лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, после приема некоторых nлечебных средств (атропина сульфата и др.). Иногда дети жалуются на ощущение n«перебоев» в сердце, которые обусловлены нарушениям сердечного ритма. Перебои nсопровождаются чувством замирания, остановки сердца. При расспросе больного nвыясняют, при каких условиях они возникают (при физической нагрузке, в nсостоянии покоя), а также в каком положении усиливаются.
Важно nобратить внимание на жалобы больных, которые ощущают боль в участке сердца. При nразных заболеваниях сердца характер боли бывает разным. Расспрашивая, следует nопределить точную локализацию боли, причины и условия его возникновения n(физическое напряжение, эмоциональный сдвиг, походка, появление в покое или во nвремя сна), характер (острая, ноющая боль, ощущение тяжести). Часто боль nвозникает вследствие раздражения болевых рецепторов при кардитах, перикардитах nи нарушении коронарного кровообращения. Необходимо помнить‚ nчто причиной болевого ощущения в участке сердца могут быть травмы и заболевания nпозвоночника, невралгии, опоясывающий лишай, заболевание мышц, язвенная болезнь nжелудка и 12-палой кишки, диафрагмальная кила, заболевание органов дыхания.
При nнекоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы дети жалуются на боль в nсуставах, причиной которого может служить полиартрит (при ревматизме); головная nболь, вызванная гипер– или гипотензией артериальных nсосудов ( при нейроциркуляторний nдистонии, гипертонической болезни).
На nфоне вяло протекающего воспалительного процесса у детей отмечается nпродолжительный субфебрилитет.
При nтяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге nкровообращения, тогда у детей появляются отеки, которые локализуются на nтыльной поверхности стопы‚ потом на голенях. Вследствие застойных явлений в nпечени при ее увеличении наблюдается тяжесть в участке правого подреберья.
У nдетей с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто nподнимается функциональное состояние центральной нервной системы: появляются nслабость, быстрая усталость, повышенная раздражительность, разлады сна; nотмечается отставание в физическом и психомоторном развитии.
Анамнез nзаболевания. При расспросе очень важно выяснить в матери ребенка время nпоявления симптомов болезни (боль, сердцебиение, одышка, повышение nартериального давления), их характер, интенсивность, связь с перенесенными nинфекциями и другими заболеваниями, переохлаждением, физической перегрузкам, nуточнить развитие этих симптомов.
Анамнез nжизни. Особое внимание обращают на причины, которые могут вызвать возникновение nзаболевания сердечно-сосудистой системы. Необходимо nполучить точные данные о ходе беременности матери, все перенесенные ребенком nзаболевания, особенно ревматизм, частые ангины, дифтерию, так как они, как nправило, вызывают поражение сердечно-сосудистой nсистемы. Выясняют наличие неблагоприятных условий жизни и nобучение (пребывание во влажном и холодном помещении, нервно-психическое nперенапряжение, малоподвижный образ жизни, переедание, хронические nинтоксикации. Необходимо детально расспросить в матери больной ребенка о nналичии заболеваний сердечно-сосудистой системы у nродственников, поскольку возможная семейная наследственность.
При nобзоре следует обратить внимание на общий вид больной ребенка‚ ее положение в nкровати‚ оценить уровень физического развития, цвет кожи и видимых слизистых nоболочек (наличие или отсутствие отеков‚ пальцев в виде «барабанных палочек»‚ nконфигурацию живота и т.д.). При трудных степенях одышки больные занимают nвынужденное положение и ноги опускают вниз (ортопноэ). nПри таком положении большая масса крови задерживается в сосудах нижних nконцовок, снижается объем циркулирующей крови, в результате чего кое-что nуменьшается застой в малом круге и улучшается вентиляция легких. Кроме того, в nположении ортопное опускается диафраґма, nчто облегчает дыхательные экскурсии легких и улучшает газообмен.
Окраска nкожи имеет значение в диагностике некоторых заболеваний сердца. Характерным признаком nзаболевания сердца есть цианоз – синюшная окраска кожи. При nнарушении кровообращения цианоз выражен на наиболее отдаленный от сердца nучастках тела, а именно: на пальцах рук и ног, на кончике носа, губах, ушных nраковинах. Такое распространение цианоза носит название акроцианоза. Его возникновение зависит от повышенного nсодержимого в венозной крови восстановленного гемоґлобина nв результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при nзамедленному кровообращения. В других случаях цианоз приобретает nраспространенный характер, это центральный цианоз. Причиной его является nкислородное голодание в результате недостаточной артериализации nкрови в малом круге кровообращения. Степень вираженности nцианоза бывает разный: от едва заметной синюшности к темно-синей окраске. Особенно выраженный nцианоз наблюдается в больных с урожденными недостатками сердца при наличии артерио-венозного соединения («синие недостатки»). Следует nпомнить о том, что цианоз может возникнуть и при отравлении ядами или nлекарством, которое образовывало метгемоґлобин, сульфагемоґлобин.
Так, nдля митрального стеноза характерная фиолетово-красная окраска щек, немного nсинюшные губы, кончик носа и концовки. При аортальных недостатках кожа и видимы nслизистые оболочки бледные.
При nобзоре также обнаруживают изменения костной ткани. Так, дети с урожденными nнедостатками сердца могут отставать в росте, в них отмечаются колбовидные утолщение конечных фаланг («барабанные nпалочки») и сферические ногти на пальцах рук («часовые стеклышки»); коарктация аорты характеризуется диспропорциональным nразвитием верхней и нижней половины тела (отставание нижней).
Обзор nучастка сердца и периферических сосудов. При обзоре участка сердца у детей nшкольного возраста можно проявить «сердечный горб», т.е. выпячивание этого nучастка, которое зависит от расширения и гипертрофии сердца, если выпячивание nразвивается в раннем и дошкольному возрасте, когда nгрудная клетка еще податливая. «Сердечный горб» следует отличать от деформации nгрудной клетки в участке сердца, которая вызвана костными изменениями n(например, при рахите).
Верхушечный nтолчок при заболеваниях сердечно-сосудистой системы nимеет более сильную обширную пульсацию. Если в участке сердца вместо nвыпячивания наблюдается втягивание грудной клетки, то говорят об отрицательном nверхушечном толчке. Наблюдается при слипшимся nперикардите, вследствие роста париетального и висцерального листков перикарда. nСмещение верхушечного толчка вниз наблюдается при недостаточности клапана nаорты, смещение влево указывает на гипертрофию левого желудочка.
Иногда nпри обзоре определяется пульсация слева от груднины nна довольно широкой плоскости, распространяется она в участок эпигастрия – так называемый сердечный толчок. Он обусловлен nсокращениями преимущественно увеличенного правого желудочка, при этом видно nсинхронную с ним пульсацию верхнего отдела под мечевидным отростком.
При nпальпации участка сердца обнаруживают болезненность, пастозность мягких тканей, nоценивают свойства верхушечное толчок (усиленный верхушечный толчок наблюдается nпри гипертрофии левого желудочка); сердечный толчок (при расширении правого nжелудочка); обнаруживают дрожание грудной клетки – симптом “кошачьего nмурлыкания”, который возникает при низкочастотных органических шумах.
Пальпаторно обнаруживают наличие отеков на нижних nконцовках. Отеки при заболеваниях сердечно-сосудистой nсистемы появляются на нижних концовках, после физической нагрузки в конце дня, nкожа над ними синюшная, холодная.
Исследование nпульса следует проводить одновременно на обеих руках, поскольку величина пульса nна них может быть неодинаковой через разную степень расширения артериальных nсосудов. Разный (асинхронный) пульс наблюдается при митральном стенозе, nпоскольку резко увеличенное левое предсердие сжимает подключичную артерию, в nрезультате чего уменьшается приток крови и наполнение пульса (симптом nСавельева-Попова).
После nсравнения величины пульса на обеих руках, изучают его свойства на одной руке. nРитм пульса определяется работой левого желудочка сердца. Он может быть nправильным (регулярным) и неправильным (аритмичным).Аритмичный nпульс отмечается у детей с вегето-сосудистой дистонией. Ритм пульса на вдохе и nвыдохе может быть разным (учащение на вдохе и замедление на выдохе). Такая nдыхательная аритмия может наблюдаться у здоровых детей.
Приложению nпульсовые волны на фоне нормального ритма со следующей удлиненной фазой n(компенсаторная пауза) определяются как экстрасистола (внеочередное сокращение nсердца). Экстрасистолия возникает при ревматическом и неревматическом nмиокардитах, урожденных недостатках сердца, функциональных кардиопатиях nи вегето-сосудистых дистониях.
Частота nпульса у здоровых детей отвечает частоте сердечных сокращений и зависит от nвозраста. Счет пульса проводится на протяжении минуты (при аритмии обязательно) nили полминуты.
При nтахикардии частый пульс наблюдается при миокардитах, сердечной недостаточности, nвегетативных дистониях, а также анемиях, гипертермии, nтиреотоксикозе.
При nбрадикардии наблюдается редкий пульс, который указывает на разные типы блокады сердца, nпоражение ведущих путей, или же сужение отверстия аорты.
Напряжение nпульса зависит от величины систолического артериального давления. Твердый пульс nхарактерный для гипертензий, гипертонической болезни, склеротических изменений сосудистой nстенки. Мягкий пульс свидетельствует о снижении тонуса сосудистой стенки, nкоторая может быть обусловлено гипотонией, кровопотерями.
Наполнение nпульса зависит от количества крови, которую выбрасывает левый желудочек в nаорту. Оно может быть добрым (полным) и плохим (пустым). Плохое наполнение nобусловлено теми же причинами, которые и мягкий пульс.
Величина nпульса определяется его напряжением и наполнением и зависит от степени nрасширения артерии во время систолы, а также от ее спадания во время диастолы. nПри увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, при nснижении тонуса артериальной стенки величина пульсовых волн возрастает. Такой nпульс называется большим. Он характеризуется высокой амплитудой колебаний, nпоэтому его еще называют высоким. Такой пульс наблюдается при недостаточности nаортального клапана, открытому артериальному протоку. При уменьшении ударного nобъема крови, малого колебания давления в артерии, повышении тонуса сосудистой nстенки величина пульсовых волн снижается, пульс становится малым. Он отличается nнизкой амплитудой пульсовых колебаний и имеет название низкого пульса. Такой nпульс наблюдается при стенозе устья аорты, сужении передсердно-желудочкового nотверстия, гипотензий.
Форма nпульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе на nпротяжении систолы и диастолы. По форме пульс может быть нитевидный (малый nмягкий пульс‚ который едва пальпируется) определяется при значительной nкровопотере‚ острой сердечно-сосудистой nнедостаточности (коллапс, шок). Прыгающий пульс определяется при nнедостаточности клапанов аорты, открытому артериальному протоку. Сужение устья nаорты, инфантильный тип развития аорты сопровождается замедлением пульса.
У nздорового человека пульс ритмический, величина пульсовых волн одинаковая, т.е. nпульс равномерный.
При nнарушении сердечного ритма (при мигающей аритмии) пульсовые волны могут быть nнеравномерные, т.е. беспорядочные и разной величины (через неодинаковое nнаполнение).
При nдиффузных миокардитах возможное дежурство больших и малых пульсовых волн через nслабость сократительнойой способности миокарда. Такой nпульс называется альтернрующим.
Перкуссия nпроводится с целью определения величины‚ конфигурации и положение сердца‚ а также ширины сосудистого пучка. Полученные данные nсравнивают с нормативными показателями в зависимости от возраста.
Смещение nграниц относительной сердечной тупости влево наблюдается при гипертрофии или nдилатации левого желудочка (стеноз и коарктация nаорты, открытый артериальный проток, недостаточность митрального клапана, nревматический или неревматический кардит), а также в результате оттеснения nлевого желудочка с увеличенным правым желудочком (изолированный стеноз легочной nартерии, тетрада Фалло).
Гипертрофия nили дилатация правого предсердия и правого желудочка при недостаточности nтрехстворчатого клапана, дефекте мижпередсердной nперегородки, триаде и тетради Фалло, синдроме Эйзенменгера сопровождаются смещением границ относительной nсердечной тупости вправо. Смещение их вверх диагностируется при условии nгипертрофии левого предсердия при стенозе митрального клапана, дефекте мижпередсердной перегородки.
Гипертрофия nили дилатация левого и правого желудочков (стеноз и недостаточность митрального nклапана); диффузный миокардит; идиопатичный nмиокардит; кардиомиопатия; фиброэластоз; nэкссудативный перикардит сопровождается смещением границ относительной nсердечной тупости во все стороны.
Во nвремя аускультации важно уметь выслушать изменение звучности тонов сердца. Тоны nсердца (как один, так и оба) могут быть ослабленные или усиленные, может nизменяться их продолжительность. Они могут раздваиваться, расщепляться, а также nвызвать дополнительные тоны.
Усиление nI тона на верхушке наблюдается при сужении левого передсердно-желудочкового nотверстия (митральний стеноз)‚ тахикардии, екстрасистолий. Это явление обусловлено тем, что во время nдиастолы в левый желудочек меньше, чем нужно, поступает кровь, и он быстрее nсокращается (переход из расслабленного состояния в состояние напряжения). Кроме nтого, при митральному стенозе изменяется тембр И тона nза счет склерозованих створок митрального клапана. Он nприобретает трескучий характер. Такой тон на верхушке сердца при митральном nстенозе получил название звучного.
Ослабление nпервого тона на верхушке сердца может наблюдаться при зажигательных процессах в nего мышцах (миокардит), миокардиодистрофий, при nнедостаточности дво– и трехстворчатого , а также аортального клапанов, при nгорячке.
Ослабление nІІ тона на аорте выслушивается при nаортальных недостатках сердца: недостаточности клапанов аорты и сужении устья nаорты. При недостаточности клапанов аорты ослабления II тона обусловленное nчастичным разрушением полумесячных створок‚ а также nуменьшением их колебаний вследствие развития в них рубцового уплотнения. nОслабление II тона на аорте при этом недостатке выслушивается прямо nпропорционально степени недостаточности клапанов аорты.
Ослабление nвторого тона над аортой при сужении устья аорты возникает вследствие сниженного nдавления в ней.
Ослабление второго тона над легочной артерией выслушивается при nтаких недостатках сердца: недостаточности клапанов легочной артерии и сужении nее устья‚ при снижении давления в малом круге кровообращения (недостаточность nклапанов легочной артерии или стеноз устья аорты (изолированный; тетрада, пентада Фалло и др.).
Усиление n(акцент) II тона над аортой. выслушивается nпри повышенном давлении в ней‚ при гипертонической болезни‚ симптоматичных nгипертензиях‚ выполнении значительной физической нагрузки‚ эмоциональном возбуждении‚ nпоскольку при этом в начале диастолы вследствие повышенного давления крови в nаорте створки ее клапана закрываются с большей силой. Иногда над аортой nизменяется тембр II тона‚ например‚ при склерозе nклапанов аорты – II тон над ней приобретает металлический оттенок‚ причем nвыслушивается он и при нормальном артериальном давлении.
Акцент nII тона над легочной артерией свидетельствует о повышении артериального nдавления в малом круге кровообращения‚ которое может nнаблюдаться как при заболеваниях сердца (митральной недостаточности сердца‚ nособенно при митральном стенозе‚ незарощениея боталловой протоки‚ дефекты мижпередсердной nи мижшлуночковой перетинок, nсклероз легочной артерии)‚ так и при заболеваниях легких (эмфизема легких‚ nпневмосклероз). Акцент II тона над легочной артерией может выслушиваться и при nдеформациях грудной клетки (кифосколиоз и другие nдеформации).
Послабление nобеих тонов диагностируется при миокардите; острой сердечной и сосудистой nнедостаточности; декомпенсированных врожденных и приобретенных клапанных nнедостатках сердца; миокардиодистрофий; экссудативном nперикардите.
Сердечными nшумами называют звуковые явления‚ которые возникают в nсердце‚ кроме тонов. Они длинные за тоны и представляют собой неправильные nпериодические колебания разной частоты и громкости. Шумы возникают в тех nслучаях, когда из той или другой причины поднимается ламинарное движение крови nи вместо него возникает турбулентный. Завихрения создают колебательные nдвижения, которые воспринимаются как шумы. Турбулентное движение может nвозникнуть в таких случаях: 1) когда кровь протекает через узкое отверстие; 2) nкогда встречаются две течения ручьев крови, которые направлены в разных nнаправлениях; 3) когда ускоряется течение крови; 4) когда уменьшается вязкость nкрови. Первые два механизмы встречаются при урожденных и приобретенных nнедостатках сердца, сдача – при здоровом сердце, тахикардии разного nпроисхождения (физическая нагрузка, горячка, гипертиреоз и т.п.), при анемии. nПервые два типа шумов называются органическими, а другие – функциональными.
Огромное nзначение для диагностики имеет фаза, в которой выслушивается шум (систола, nдиастола). Систолические шумы возникают одновременно или сразу же после 1 тону nи занимают всю или часть малой (систоличной) паузы.
Диастолический nшумы могут занимать всю диастолу или часть ее. Если протодиастолический шум nвозникает одновременно из 11 тоном, то он имеет название безинтегрального. nТакие шумы чаще всего выслушиваются при недостаточности полулунных клапанов nаорты и легочной артерии. Когда между 11 и протодиастолическим тоном nулавливается промежуток, то такой шум называется интервальним. nОн выслушивается при сужении передсердно-желудочковых nотверстий. Мезодиастолични шумы, как и интервальни протодиастолични nшумы, выслушиваются при митральному стенозе и стенозе nтрехстворчатого отверстия. Пресистолични шумы при этих недостатках связаны с изгнанием крови из предсердий в nжелудочки во время активного сокращения предсердий.
Шумы nмогут быть пандиастоличними, т.е. занимать всю диастолу, nвключая тоны сердца. При некоторых недостатках сердца шумы могут охватить и nсистолу, и диастолу. Такие шумы называются беспрерывными, или систоло-диастоличними. Они выслушиваются при nартериовенозных фистулах, например, при незарощенни nартериального протока.
Систолитични шумы, которые возникают при поражении аортального клапана, проводятся в правый подключичный nучасток, иногда в яремную ямку, на сосуды шеи. При сужении ствола легочной nартерии систоличний шум проводится в левую nподключичную впадину. Диастоличний шум при поражении n(недостаточности) аортального клапана проводится по течению крови в точку nБоткина-Ерба, где может быть даже голоснишим, nчем в аортальной точке. Этот шум можно выслушать на верхушке и даже в nподмышечном участке.
Когда nне заросшая мижжелудочковая перегородка, систоличний шум проводится почти на всю грудную клетку, nиногда даже у надпличчя. При недостаточности nдвухстворчатого клапана систоличний шум слабеет с nприближением к задней подмышечной линии, но в подлопаточном участке он может nснова усиливаться.
Систоличний шум при стенозе устья аорты слабеет в направлении к нижнему краю груднини, nно в надбрюшном участке и над брюшной аортой он снова становится выразительным. nПри послаблении сердечной деятельности слабеют и шуми. Органические шумы голосниши, чем функциональные. Екстракардиальни nпричины (толщина грудной клетки, эмфизема легких, випит nв перикард и т.п.), что влияют на громкость тонов, уменьшают громкость nсердечных шумов.
Определение nартериального давления крови Артериальное давление повышается на верхних nконцовках при коарктаций аорты, открытому nартериальному протоку, гипертоническому болезни. Снижается артериальное nдавление на при коллапсе, шоци, тетроде Фалло, стенозе митрального клапана, дефекте мижшлуночковой перетинки, субэндокардиальному фиброеластози, nмиокардитах ревматического и неревматического происхождения. Гипотензия на nнижних концовках определяется при коарктаций аорты.
Литература
1. nПрактикум nпо пропедевтической педиатрии nс уходом за детьми / Под nред. В.Г. Майданника, К.Д. Дуки. – М.: Украина, 2002. – 356 с.
2. nТур nА.Ф. Пропедевтика детских болезней. n- Л.: Медицина, 1967. – 492 с.
3. nТестовые задания по педиатрии / nПод ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – nМ.: СП “Интертехнодрук“, 2007.-429 с.
4. nСитуационные задачи по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – nМ.: ИД “Аванпост-Прим”, 2006.-206 с.
Дополнительная література
5. nБезруких nМ.М., Сонькин В.Д., Фарбер nД.А. Возрастная физиология n(Физиология развития ребенка). – М.: Издательский nцентр «Академия», 2003. – 416 с.
6. nВоронцов nИ.М., Мазурин А.В. Справочник nпо детской диететике. – Л.: nМедицина, 1980.-416 с.
7. nВоронцов nИ.М., Мазурин А.В. Справочник nпо детской диететике. – Л.: nМедицина, 1980.-416 с.
8. n4. nЕренков В.А. Клиническое исследование ребенка.-К.: Здоровья, 1984. – 336 с.
9. n5. nИгнатов С.И. Руководство по nклиническому исследованию ребенка (с элементами семиотика и диагностики). – М.: nМедицина, 1978.-328 с.
10. nЗдоровый ребенок / Под ред. nБ.И. Кузника, А.Г. Максимовой. n- 3-е изд., Перераб. и доп. – М.: Вузовская книга, 2008. n- 260 с.
11. nКлинический протокол медицинского ухода nза здоровым ребенком в возрасте до 3 лет. Приказ МЗ Украины n№ 149 от 20.03.2008. – 91 с.
12. nМайданник nВ.Г.Избранные лекции по пропедевтической педиатрии.-К., n1995.-175 с.
13. nМайданник nВ.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. – К., n1998. – 213 с.
14. nМаркевич nВ.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.А. и др.. Морфофункциональные nи биохимические показатели nу детей и взрослых. – Киев-Сумы: МакДен, 2002. – 268 с.
15. nПротокол nмедицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Приказ МЗ Украины № 152 nот 04.04.2005. – 29 с.
16. nОб nусовершенствовании амбулаторно-поликлинической nпомощи детям в Украине. Приказ МЗ Украины № 434 nот 29.11.2002. – 97 с.
