Ушкодження кісток і суглобів

Занятие 7.

1. Переломы. Механизм возникновения. Формирование костной мозоли. Первая помощь при переломах.

2. Лечение переломов в стационаре. Уход за больными с переломами. Гипсовая техника. Вывихи.

3. Реанимационные мероприятия у хирургических больных.

 

1      Определение: Перелом (fractura) – частичное или полное нарушение целостности кости и мягких тканей,  которое происходит под воздействием быстродействующего усилия.

1     Механизм травмы:

–          сгибание (в том числе и отрывные переломы);

–          скручивание (вращение при  фиксированном конце конечности);

–          сжатие;

–          прямой удар (включая и огнестрельные переломы).

3. Классификация переломов:

а)    По происхождению:

–                врожденные;

–                приобретённые.

б)    По причине возникновения:

–                травматические (механические) переломы, возникают под действием внешней силы;

–                     патологические (спонтанные) переломы, возникают в результате патологического процесса в кости (остеомиелит, опухоли, метаболические расстройства).

в)    Относительно внешней среды:

–                закрытые переломы — отсутствует сообщение кости с окружающей средой;

–                открытые переломы — есть сообщение костной раны с внешней средой.

г) В зависимости от степени повреждения:

–                     полный перелом – нарушение целостности кости с полным нарушением анатомической связи между обломками;

–                     неполные перелом (трещина)-нарушение целостности кости с частичным нарушением анатомической связи между обломками;

–                     надлом – под-надкостничный перелом с сохранением целостности надкостницы (перелом у детей типа «зеленой ветки»).

д)    По локализации:

–                     эпифизарные переломы – внутрисуставные (разновивидность их – эпифизеолиз – отрыв эпифиза у детей);

–                     метафизарные (около суставные) переломы – часто бывают вколоченными (рис. 1);

– диафизарные переломы

Рис.1 Перелом предплечья в «типичном» месте.

э) По направлению линии перелома:

– поперечные переломы – от сгибания, сжатия поперек оси;

–                    косые, спиралевидные, винтообразные переломы – от скручивания по продольной оси;

–                    продольные и вколоченные (фиксированы путем сцепления одного обломка с другим) переломы – от сжатия вдоль оси;

–               дырчатые переломы-от огнестрельных ранений;

–         компрессионные переломы – от сжатия.
е) По количеству обломков:

–               единичные переломы;

–               множественные переломы (рис. 2)

–               оскольчатые переломы;

–               переломы разных костей.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2 Множественные переломы костей таза.

ж)   По наличию осложнений:

– простые (неосложненные) переломы;

– сложные переломы (травмы кровеносных сосудов, нервов и других органов).

з)    Относительное положения обломков:

– переломы без смещения – чаще возникают при неполных переломах;

–          переломы со смещением – возникают при полном переломе.
ы) По виду смещения:

–                первичное смещение — в результате действия механической силы;

–                    вторичное смещение – в результате тракции при сокращении мышц, которые крепятся к кости;

–                    Третичное смещение – в результате внешних воздействий на сломанную кость: неправильная транспортировка, беспокойное поведение пострадавшего, и т.д.).

и)  По характеру смещения различают:

–                Смещение под углом(dislocatio ad axin);

–               Смещение  по ширине(dislocatio ad latum);

–                Смещение  по длине (dislocatio ad longitudinem);

–  Смещение по периферии (dislocatio ad periferian).
4. Клиническая картина:

• Возможные симптомы: боль, болезненность при пальпации, припухлость, нарушение функции.

• Достоверные симптомы: деформация (искривление, удлинение или укорочение конечности), патологическая позиция конечности, патологическая подвижность, крепитация костных обломков.

A)    Жалобы:

–                боль, что усиливается при движениях;

–                невозможность пользоваться конечностью;

–                деформация конечности.

Б) Анамнез – наличие травмы или болезни, которая разрушает структуру костей.

B)    Объективное исследование:

а) осмотр:

–                    припухлость в месте перелома;

–                    деформация, патологическое положение, удлинение или укорочение конечности;

–                    при открытых переломах – наличие ран (возможно, с костными обломками);

б)         пальпация:

– болезненность в месте перелома;

– патологическая подвижность и крепитация, усиление боли при осевой нагрузке на кость;

–                    ограничение активных и пассивных движений;

в) перкуссия – сопровождается усилением боли;

г) аускультация не является информативной.

5. Дополнительные методы исследования:

A) –  лабораторные исследования при неосложненных переломах патологии не выявляют.

Б) – инструментальные исследования:

– наиболее информативной является рентгенография костей в двух проекциях, которая выявляет линию перелома и смещение костных обломков (рис. 3).

6. Первая помощь при переломах:

–          при необходимости остановить кровотечение;

–          обезболивание;

–          при открытом переломе – закрытие раны асептической бинтовой повязкой после обработки кожи раствором антисептиков;

–          транспортная иммобилизация (создание неподвижности костных обломков).

7. Лечение переломов костей:
A) Принципы лечения:

а) репозиция костных обломков – придать конечности положение, при котором сохраняется её ось, длина и форма;

                          

 

 

                                                                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Примеры рентгенограмм при переломах

б) фиксация костных обломков – зафиксировать поврежденную кость так, чтобы не произошло повторного смещения костных обломков – лечебная иммобилизация, удерживать кость в этой позиции до формирования костной мозоли и сращения обломков кости;

в) восстановление функции конечности после удаления иммобилизации.
Б) Репозиция костных обломков может быть:

а) одномоментная :

–                    закрытая – ручная или с помощью специальных устройств;

–                    открытая – оперативное сопоставление обломков с дальнейшей их фиксацией (остеосинтез);

б) длительная репозиция путём постепенного вытягивания обломков:

–                    вытяжение за спицу, проведенную через кость;

–                    кожное лейкопласрное вытяжение;

–                     вытяжение с помощью аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Волкова – Ованесяна и др.).
В) Принципы закрытой одномоментной репозиции:

–                     устранить спазм и напряжение мышц конечности – новокаиновая блокада места перелома или наркоз;

–                ослабить напряжение мышц, придав конечности физиологического положения;

–                     проводить репозицию за счёт сильного вытяжения дистального обломка по длине и противо-вытяжение (удерживание) проксимальный обломка.

Г) Показания для оперативного лечения переломов:

–                открытые переломы;

–                     переломы с повреждением  жизненно важных органов (вещество головного мозга, спинного мозга, крупных сосудов и нервов, органов брюшной и грудной полости);

–                интерпозиция мягких тканей между костными обломками;

–                отрывные и оскольчастые переломы, а также множественные диафизарные переломы;

–                неспособность удержать обломки после репозиции;

– неправильно сросшиеся переломы.
 Д) Виды лечебной иммобилизации:

–                     гипсовая повязка (циркулярная, лонгетная, окончатая, мостовидная) – как правило, после наложения повязки проводят рентгенологический контроль сопоставления обломков;

–                остеосинтез:

♦                  интрамедуллярный (через костно –  мозговой канал) остеосинтез;

♦                      экстрамедуллярный (вне костно – мозгового канала) остеосинтез (фиксация обломков проводом, металлическими пластинами, шурупами,  специальными гвоздями, спицами);

♦           компрессионно – дистракционный остеосинтез (аппаратами Илизарова, Гудушаури).
Сроки иммобилизации зависят от типа и места перелома.

8. Функциональное и восстановительное лечение переломов:

–                лечебная физкультура, массаж, как во время, так и после окончания иммобилизации;

–                     физиотерапия:  на 2-3 сутки после травмы – УВЧ – терапия, электрофорез с раствором новокаина, индуктотермия;

–                     через 7-10 дней после травмы – ультразвук или фонофорез (введение лекарственных препаратов при помощи ультразвука).

9.      Осложнение переломов  могут быть связаны как непосредственно с самим переломом, так и с процессоом его лечения.

A) Общие осложнения переломов:

–                травматический шок;

–                     жировая эмболия ветвей легочной артерии при переломах длинных трубчатых костей и множественных переломах;

–                     тромбоэмболия легочной артерии вследствие застоя и образования сгустков крови в конечностях во время длительной иммобилизации;

–                отек легких, пневмонии (чаще всего вызвано продолжительным  постельным режимом пациента);

–                сепсис;

–                пролежни от давления гипсовых повязок и постельного режима;

–         алкогольный посттравматический делирий.
Б)   Местные осложнения переломов:

 

–                     повреждение прилегающих органов и тканей (сосудов и нервов, легочной ткани в переломе ребер , мозговой ткани при переломе черепа; мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза, и т.д.);

–                нагноение раны в области открытого перелома, флегмоны, гнойные затёки;

–                     остеомиелит вследствие инфекции при открытых переломах или после введения фиксаторов, спиц;

–                несращение (ложный сустав) или неправильное сращение перелома;

–                контрактуры, анкилоз сустава, деформирующий артроз в результате длительного ограничения движений.

Ложный сустав

1     Определение: ложный сустав (псевдоартроз) – подвижность в пределах кости в результате несращения перелома.

1     Причины возникновения ложного сустава:

–          инфекция;

–          расстройства кровоснабжения кости;

–          интерпозиция мягких тканей между обломками;

–          неправильное сопоставление костных обломков;

–                преждевременное удаление гипсовой повязки (в зоне перелома развивается не костная, а соединительная и хрящевая ткань).

3. Клинические признаки:

A)    Жалобы:

– боль в конечности;

– дисфункция конечности.
Б) Анамнез заболевания:

–                анализируется характер течения заболевания после травмы.

B)    Объективные признаки:

а) осмотр:

-деформации и искривление конечности на уровне ложного сустава;

б) пальпация:

–                    болезненность может отсутствовать;

–                    определяется патологическая подвижность кости.

4. Диагностика ложного сустава:

– на рентгенограмме определяется щель между костными обломками, наличие хрящевой мозоли.

5. Лечение ложного сустава:

–          оперативное;

–          при наличии противопоказаний к операции – ношение ортопедических аппаратов.

Травматические ампутации

1     Определение: Травматическая ампутация – отторжение части, всей конечности (отрыв) или другой части тела в результате механического насилия.

1     Причины травматической ампутации:

–          железнодорожная травма – переезд колесом поезда или трамвая;

–          затягивание конечности в части механизмов, что двигаются;

– падение на конечность большого груза;

–          взрывные травмы.

3. Классификация травматической ампутации:

–          полная травматическая ампутация;

–                неполная травматическая ампутация, когда оторванная часть конечности остается соединённой с культей лоскутом кожи, мышцами или сухожилиями (кожа и кости являются наиболее устойчивыми к травме).

4. Осложнения травматической ампутации:

–          травматический шок (наиболее частое и опасное осложнение);

–          острая почечная недостаточность;

–          жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии;

–                гнойно – септические осложнения: нагноение раны культи, анаэробная инфекция в культе, остеомиелит, реже –  сепсис, столбняк.

5. Клинические проявления травматической ампутации:

A)    Жалобы:

–          боли в области травмированного сегмента тела.
Б) Анамнез заболевания:

–                анализируются характер и механизм травмы.

B)    Объективное исследование:

а) осмотр:

–                    может быть нарушение сознания (травматический шок);

–                    больной возбужден (эректильной фаза шока) или заторможен (торпидная фаза шока);

–                       в области повреждения есть рана или культя с увечьями на большем протяжении, чем об этом можно судить по внешнему виду раны кожи, мышц, сосудов и нервов;

–                    кожа культи часто бывает отслоена на большем протяжении проксимальнее раны;

–                       для отрыва характерно отделение элементов сегмента конечности на разных уровнях (например, культи нервов, кровеносные сосуды могут располагаться значительно проксимальнее раны);

–                       кровоточат только мышечные ветви и сосуды кости (перерастянуты или раздавлены  магистральные сосуды культи, как правило, тромбированы);

–                    рана культи, обычно очень загрязнена;

б) пальпация:

– тахикардия;

 в) аускультация:

– снижение артериального давления.

6. Диагностический алгоритм при травматической ампутации:

–          необходимо оценить тяжесть шока и величину кровопотери;

–          оценить наличия сопутствующих повреждений;

–          выполнить рентгенографию культи из-за возможных переломов над уровнем ампутации.

7. Первая помощь при травматической ампутации:

–          прекращение действия травмирующего агента;

–          при остановке сердца или дыхания — проведение реанимационных мероприятий;

–          остановить кровотечение (жгут используется только при профузном кровотечении);

–          наложение на культю асептической повязки;

–          иммобилизация культи лестничной шиной Крамера;

–          потерпевший немедленно эвакуируется в хирургическое отделение;

–                ампутированный сегмент должен быть немедленно охлажден до температуры + 4 ° С в пластиковом пакете, который погружают во второй пакет с ледяной водой, снаружи – лёд (ампутированая часть не должна сталкиваются с льдом!). Это может увеличить время ишемии с 10-15 до 20 часов и увеличить шанс успешной реплантации.

8. Лечение травматической ампутации:

– выведение пациента из состояния шока, стабилизации гемодинамики и дыхания; оперативное лечение под наркозом по ургентным показаниям: конечная остановка кровотечения, ампутации конечности как можно дистальнее от места размозжения, но с усётом возможности протезирования;

–          рану не ушивают, а только рыхло тампонируют;

–          отсроченные швы накладывают после стихания воспаления;

–          протезирование через 2-3 месяца после заживления раны культи;

–          при возможности – реплантация конечности.

Вывихи

1     Определение: Вывих (luxatio) – устойчивое смещение суставных поверхностей сочленённых костей за пределы физиологической нормы

1     Типы вывихов:

А) Вывихнутым считается периферический фрагмент, который участвует в формировании сустава (в плечевом суставе – вывих плеча, в локтевом — вывих предплечья,  в тазобедренном суставе – вывих бедра, в коленном –  вывих голени).

Б) При смещении позвонков вывихнутым считают расположенный выше позвонок (при смещении сочленённых суставных поверхностей, между первым и вторым поясничными позвонками – вывих первого поясничного позвонка).

3. Механизм вывиха:

A)    Механическая сила влияет вдоль оси конечности (падение на вытянутую руку).
Б) Происходит резкая ротация периферического отдела конечности.

B)       При вывихе всегда нарушается целостность суставной сумки и возникает кровоизлияние в полость сустава и окружающие ткани.

Г) В ответ на боль возникает сокращение мышц, а через 3-4 часа развивается отек тканей, это усложняет вправление вывиха.

   Д) Длительное существование вывиха приводит к безсосудистому некрозу, так как  головка бедра питается артерией, которая подходит к ней из суставной впадины.

   E) Впоследствии происходит репарация повреждений с формированием рубцовой ткани вокруг смещённой головки и сморщивание капсулы сустава, которые не позволяют вправить вывих в более позднем периоде.

4. Классификация вывихов:

A)    По этиологии вывихи делятся на:

а) врожденные, которые возникают в результате недоразвития суставных поверхностей (чаще в тазобедренном суставе);

б) приобретенные:

♦                  травматический вывих– возникает при механической травме сустава;

♦                      привычный вывих – это часто возникающие вывихи в суставе даже при небольшой травме, причиной является досрочное прекращения иммобилизации после вправления первого вывиха;

♦                      Патологический вывих – приходит в результате разрушения суставных поверхностей или капсулы сустава любым патологическим процессом (туберкулез, остеомиелит);

 

–                   деструктивный – в результате разрушения суставных концов костей или суставной впадины;

–                   дистензионный – в результате растяжения суставной сумки выпотом или фунгиозными массами;

–                   паралитический – вследствие паралича мышц, что укрепляют сустав;

–                       деформационный – вследствие деформации суставных поверхностей и ослаблением связочного аппарата.

Б) По степени смещения:

–                полное смещение – сочленение суставных поверхностей отсутствует;

–                неполное смещение (подвывих) – частичное или ненормальные сочленение суставных поверхностей.

B)    По отношению к окружающей среде:

–                закрытые вывихи;

–                открытые вывихи, при которых есть рана в области сустава.

Г) По времени, которое прошло с момента травмы:

–                свежий вывих (до 2 суток);

–                несвежий вывих (до 3-4 недель);

–          устаревший вывих (более 4 недель после травмы).
Д) По наличию осложнений:

–                неосложнённый;

–          осложнённый –  повреждения нервных стаолов, кровеносных сосудов, переломы костей.
E) Осложнения вывихов:

–              формирование устаревшего или привычного вывиха;

–                гнойный артрит при открытом вывихе;

–                контрактуры суставов;

– образование неоартроза – формирование соединительнотканной капсулы вокруг вывихнутой головки  кости и углубление из-за постоянного использования больной конечности.

5. Клиническая картина вывиха:

A)    Жалобы:

– боль в суставе;

–          невозможность активных и пассивных движений.
Б) Анамнез заболевания:

–                Выясняется характер и механизм травмы.

B)    Объективные признаки :

а)        осмотр:

–                       нарушение конфигурации сустава: деформация, припухлость, фиксированное положение конечности (рис. 4);

 

Рис. 4  Вывих тазобедренного сустава

 

–                    укорочение или удлинение конечности;

б)        сравнительная пальпация:

–                       отсутствие головки кости на обычном месте и выявление ее в другом месте;

–                    разлитая болезненность в области сустава;

–                       пружинистая фиксация конечности – сопротивление при попытке сделать пассивноые движение.

6. Диагностика вывиха:

–          диагноз базируется на клинических данных;

–               диагноз подтверждается с помощью рентгенографии сустава, при котором выявляют смещение суставных поверхностей, изменение ширины суставной щели, могут выявляться признаки перелома (переломо – вывих) (рис. 5).

    7.Первая медицинская помощь при вывихе:

–          обезболивание;

–               иммобилизация конечности в том положении, которое онаприняла после вывиха: верхнюю конечность подвешивают на косынку или бинтовую повязку, нижнюю – иммобилизируют с помощью шины или самодельных средств; транспортировка в медицинское учреждение (вправление вывиха — это врачебная процедура!).

8. Лечение вывихов:
A) Свежий вывих:

– свежий вывих вправляют  в неотложном порядке;

– вправление вывиха  должно основываться не на применение грубой силы, а максимальном расслаблении мышц и преодолении мышечной ретракции, для чего используют местную или общую анестезию;

–                    о вправлении вывиха свидетельствует симптом «щелчка» и восстановление функции конечности;

–                    после вправления вывиха обязательный рентгенологический контроль;

–                    иммобилизация вправленой конечности мягкой или гипсовой повязкой: при вывихе плеча до 5-10 дней, при вывихе бедра до 2-3 недель;

–                    восстановительное лечение: лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры;

а) способы вправления вывихов бедра:

♦ способ Коломбо-Стимсона-Джанелидзе:

–                               пациент в лежачем положении на столе лицом  вниз;

–                           вывихнутая конечность свисает (около 20-30 минут);

–                               конечность постепенно сгибают в тазобедренном и коленном суставах до прямого угла, немного отводят и ротитуют наружу;

–                               медленно нажимают своим коленом на голень пациента в верхней ее трети, делая несколько ротационных  движений;

♦ способ  Кохера,

–                           вправление проводят под наркозом;

–                               помощник фиксирует таз двумя руками, прижимая его к столу;

–                               доктор захватывает голень, согнутую под прямым углом в коленном суставе и сильно тянет бедро вверх с одновременным вращением внутрь;

б) способов вправления вывиха плеча:

♦ способ Мота:

–                           туловище фиксируют простынью через подмышку;

–                           тягу осуществляют за поврежденную конечность;

♦ способ Гиппократа-Купера:

–                           пациент лежит на спине;

–                               врач садится рядом с больным и пятой упирается в подмышечную впадину, а руку за кисть и предплечье тянет на себя.

Б) При устаревших и привычных вывихах показано оперативное лечение.

В) При патологических вывихах используют  хирургическое лечение или ортопедические аппараты.

ТРАНСПОРТНАЯ  ИММОБИЛИЗАЦИЯ

    Иммобилизация (Immobile – неподвижный)-меры, направленные на обеспечение неподвижности поврежденной области тела и прилегающих к ней суставов.

A) иммобилизации, в зависимости от её цели и сроков применения, подразделяется на:

–                    транспортная иммобилизация, которая используется для создания покоя во время транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение;

–                    лечебная иммобилизация, которая используется в медицинском учреждении на более длительный период и является основным лечебным мероприятием при повреждении или заболевании.

B) Для проведения иммобилизации используются шины.

2. Шина представляет собой специальное устройство для иммобилизации повреждений или заболеваний костей, суставов и т.д.

A) В зависимости от цели использования шины разделяют на транспортные и лечебные:

а) транспортные шины могут быть:

–                       стандартные – производятся заранее, перед применением их моделируют специально для конкретного пациента;

–                   импровизированные, которые делают на месте происшествия из подручных материалов (доски, ветки и т.п.);

б) стандартные шины по функциональному признаку подразделяются на:

–                   фиксационные, которые удерживает конечность в определенном положении;

–                   экстензионные, которые сочетают фиксацию конечности с вытяжением ее вдоль оси;

в)        фиксационные шины подразделяются на:

–                       универсальные, которые могут быть использованы для шинирования любой части тела: фанерные, сетчатые, лестничные шины Крамера, полимерные, и т.п.;

–                       специальные, для шинирования только конкретных частей тела: шина Эсмарха, Еланского, воротник Шанца, и т.п.Транспортной называют иммобилизацию, которая применяется во время транспортировки пострадавших.

Для транспортной иммобилизации используют самодельные (с импровизированного материала) и стандартные шины. Назначение шин – придать поврежденному участку недвижимости, для предотвращения дальнейшего смещения обломков и повреждения мягких тканей во время транспортировки.

Шины должны быть достаточной длины, чтобы захватить два или даже три близкко разположенных к повреждению суставов. Их закрепляют с помощью бинтов или ремней.

В качестве импровизированной шины используются штык, винтовка, доска, металлические пруты, зонтик, пучки соломы, камыш и др.

Из стандартных шин используются фиксирующие (фанерные, проволочные лестничные – Крамера, сетчатые, картонные) и экстензионные (Дитерихса, Томаса – Виноградова, отводящая шина плеча ЦИТО).

Для иммобилизации конечностям придают средне-физиологическое положение: для верхней конечности – плечо отводят до 50° и вперёд до 30°, сгибают в локтевом суставе на 90°, пальцы согнуты на 60°; для нижней конечности – отводят бедро на 10°, ногу сгибают в коленном суставе на 10-15 °, стопу – на 90°.

При накладывании проволочных шин их предварительно обкладывают ватой, а затем закрепляют бинтом. Шину моделируют исгибам верхней конечности на здоровой руке, а затем накладывают на повреждённую руку от кончиков пальцев по тыльной поверхности кисти и предплечья, поверхности плеча, ведут вверх по надплечью и спинею На всем протяжении шину закрепляют спиральной бинтовой повязкой (рис.6).

Рис. 6. Транспортная иммобилизация шиной Крамера при переломе плечевой кости:

             а — вид спереди; б — вид сзади.

Для фиксации нижней конечности можно использовать три шины Крамера достаточной длины: одну накладывают на заднюю поверхность от ягодичной складки до пятки, где делают исгиб под прямым углом, первую шину по подошвенной наверхности доводят к пальцам; вторую – по внутренней поверхности от пaховой зоны до внутреннего края стопы; третью – от паховой впадины к внешнему краю стопы. Шины Крамера используют также для фиксации головы (рис. 7).

 

 

Рис. 7. Шина Крамера для фиксации головы.

 

         Иммобилизации грудного и поясничного отделов позвоночника достигают, транспортируя пострадавших в положении на спине или животе на жестких носилках, досках, в кузовах автомобилей, прицепах, и т.п.

Картонным шинам можно придать нужную форму, поэтому их накладывают также, как и проволочные. Фанерные шины накладывают на выпрямленные конечности.

При накладывании экстензионных шин на нижние конечности нужно стать у ног пострадавщего и захватить поврежденную ногу одной рукой за пятку, а второй — за тыл стопы  и обеспечить равномерное вытяжение; в это время помощник придерживает потерпевшего за таз.

Шина Дитерихса (рис. 8) состоит из двух двойных (внешней и внутренней) мобильных планок (костылей) разной длины, деревянной подставки под стопу для вытягивания (подстопник, «подошва») и палочки – закрутки со шнуром (рис.10). Шину накладывают следующим образом: подстопник прикладывают гладкой поверхностью к подошвенной поверхности стопы, его удерживает помощник и прибинтовывает 8-образной повязкой, особенно плотно в зоне голеностопного сустава. Потом внутренний, короткий костыль, вставляют дистальным концом во внутреннюю скобу проволочной рамки, закреплённой на подстопнике, таким образом, чтобы ее конец вышел из подстопника на 10-15см. Планку раздвигают до такой длины, чтобы проксимальная часть своим надкостыликом упиралась в паховую область, но не слишком плотно, во избежание сдавления бедренных сосудов и нарушения кровообращения.Для предотвращения соскальзывания планки в момент вытяжения, в боковые отверстия вставляют гвоздь –   шпеник.

Рис.8 Шина Дитерихса

         Внешний, долгий костыль вставляют дистальным концом в наружную проволочную скобу подстопника, отодвигают его от стопы на 10-15см и конец вставляют в рамку металлической окантовки поперечной дощечки и внутренней планки. Раздвигают планки до такой длины, чтобы верхняя планка своим костыликом упиралась в область подмышки и фиксируют вставлянием гвоздя — шпеника в отверстия планок. Между шиной и костными выступами (мыщелки, вертел) подкладывают вату.

После этого переходят к вытяжению. Шнур, прикреплённый на плечиках проволочной рамки подстопника, проводят в отверстие  поперечной дощечки внутреннего костыля, палочкой-закруткой выполняют вытягивание, скручивая шнур и закрепляют закрутку. После этого фиксируют шину с помощью ремней и бинта. Одну лямку всталяют в верхние щели – отверстия верхней планки внешнего костыля, обводят вокруг грудной клетки и фиксируют в зоне противоположного надплечья. Вторую лямку вставляют в нижние прорези-щели верхней планки внешнего костыля и закрепляют вокруг туловища. Третью лямку проводят в прорези-щели верхней планки внутреннего костыля и фиксируют вокруг бедера. В завершение накладывают спиральную повязку на всю конечность от голеностопного сустава до паха. Если лямок нет, то шину на всём протяжении фиксируют бинтовой повязкой (рис. 9).

 

Рис.9 Транспортная иммобилизация при переломе бедра с помощью

 

Отводящую шину ЦИТО прикладывают к боковой поверхности грудной клетки таким образом, чтобы ее верхний край упирался в подмышечную впадину и фиксируют верхним ремнём через надплечье здоровой стороны, а  нижним – вокруг грудной клетки. Плечо в позиции отведения на 50° и повёрнуто вперёж на 30° укладывают на горизонтальную планку, закреплённую вертикальной распоркой и фиксированную в таком положении винтом. Предплечье укладывают на дополнительную планку, прикреплённую винтом к горизонтальной под углом 90°. На всём протяжении руку прибинтовывают к шине.

Пневматическая полимерная шина – это воздухонепроницаемая прозрачная двухслойная оболонка, которую одевают на поврежденную конечность в виде чехла и закрепляют молнией. После надувания через клапанно-запорное устройсво шина приобретает необходимую упругость и иммобилизирует поврежденную конечность. Пневматические шины выпускаются трёх типов:

–                1-й тип – для кисти и предплечья;

–                2-й тип – для голени и стопы;

–                3 тип – для коленного сустава.

При переломах бедра и плеча использование пневматических шин нецелесообразно, потому что при этом не достигается достаточная иммобилизация.

На современном этапе для транспортной иммобилизации при переломе бедра используется шина Томаса (рис. 10)

 

Рис. 10. Транспортная иммобилизация при переломе бедра с использованием шины Томаса.

Правила транспортной иммобилизации

1    Поскольку любые движения вызывают усиление боли, до начала иммобилизации необходимо ввести обезболивающие (при признаках травмы живота введения анестетиков до осмотра врача противопоказано).

1    Для достижения достаточной неподвижности необходима фиксация по крайней мере двух соседних суставов: проксимального и дистальногоот места повреждения. При переломе бедра или плеча фиксируют три прилегающих сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный, для плеча – плечевой, локтевой и лучезапястный.

2    Конечности, по возможности, придают физиологическое положение.

3    При открытых переломах, осложненных кровотечением, порядок оказания помощи следующий:

 

–                мероприятия по остановке кровотечения;

–                закрытие раны асептической повязкой;

–                транспортная иммобилизация повреждённой конечности.

 

5    Шины накладывают, не снимая одежду и обувь, потому что их снятие может привести к дополнительному смещению обломков. При необходимости оголения места перелома одежду и обувь разрезают.

5    Перед наложением шины на костные выступы накладывают мягкие прокладки (лучше из ваты).

6    Фиксация шины к конечности проводится бинтами или подручными материалами (полоски простыней или другой тканью), ведущих от периферии к центру.

Отдельные виды транспортной иммобилизации

A) транспортная иммобилизация при повреждениях челюстно-лицевой области (рис. 11)

–                     чаще всего наблюдаются переломы нижней челюсти, при которых (из-за западения языка и нарушением глотания) существует угроза развития асфиксии;

–                     если есть опасность западения языка, то его нужно взять на лигатуру или проколоть английской булавкой и фиксировать бинтом;

–                     лучше всего для иммобилизации использовать специальную шину, что состоит из стандартной твёрдой подбородочной шины  (а) и мягкой матерчатой шапочки.

Методика иммобилизации при повреждении челюстно-лицевой области:

–                    на голову потерпевшего одевают матерчатую шапочку;

–                    на подбородок накладывают ватно – марлевую подушечку и затем – шину;

–                        шину фиксируют кольцами с резиновыми трубками (б, в) к шапочке на голове (при отсутствии резиновых трубок можно фиксировать бинтом);

–                        если нет стандартной подбородочной шины, то фиксацию нижней челюсти может обеспечить бинтовой повязкой «уздечка» или пращевидной повязкой.

 

   

 

 

 

Рис. 11   Иммобилизация при переломе нижней челюсти

 

Б) транспортная иммобилизация при повреждения ключицы и лопатки:

–              для иммобилизации могут быть использованы поддерживающая косыночная повязка и повязка Дезо;

–              наиболее оптимальный вариант транспортной  иммобилизации при переломе ключицы заключается в использовании повязки Дельбе.

Методика иммобилизации при повреждении ключицы и лопатки:

–              изготавливают два ватно – марлевых кольца необходимого размера (вместо ватно – марлевых можно использовать кольца, изготовленные из косынок или других мягких материалов);

–                 готовые кольца одевают на участок плечевых суставов (через подмышечные области и надплечья) с обеих сторон;

–                 позади кольца фиксируют один к одному с помощью бинта таким образом, чтобы плечевой пояс с обеих сторон был отведён назад;

–                

эта повязка обеспечивает надежную фиксацию ключиц и предотвращает смещение обломков (рис.

12

Рис.12 Иммобилизация при повреждениях ключицы

В) транспортная иммобилизация при повреждениях верхней конечности (рис. 13):

а) при переломе плеча наиболее целесообразно использовать лестничную шину Крамера, предварительно подготовленную и смоделированную (длина шины должна быть такой, чтобы она начиналась от лопатки здоровой стороны до средины ладони).

Методика иммобилизации при повреждении верхней конечности:

– шину моделируют таким образом: на расстоянии от середины ладони до локтевого отростка её сгибают под прямым углом (измеряется по здоровой руке потерпевшего);

Рис. 13 Транспортная иммобилизация при повреждении верхней конечности

врач может моделировать шину на себе, если рост его не очень отличается от роста пациента: руку укладывают на изогнутую шину, другой рукой берут шину за второй конец и сгибают её к спине,  опираясь локтем на стол, обеспечивая шине нужную форму (а);

–           шину прикладывают к повреждённой конечности так, чтобы кисть была в положении пронации, в локтевом суставе рука согнута под прямым углом;

–           в подмышечную впадину рекомендуется прикрепить бинтом ватно – марлевый валик через здоровое надплечье;

–        куском бинта связывают верхний и нижний концы шины (б, в);

–           шину фиксируют к руке и туловищу, накладывая спиральную бинтовую повязку от кисти до плечевого сустава,а верхний конец шины фиксируют к туловищу 8-образной или колосовидной повязкой;

–        после завершения бинтования накладывают поддерживающую косыночную повязку;

б)   при переломе предплечья используют лестничную шину Крамера или сетчатую шину, которую накладывают по внешней поверхности руки от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов (рис. 14).

Методика иммобилизации при переломе предплечья:

–               шину моделируют по здоровой руке: на расстоянии от пястно-фаланговых суставов до локтевого отростка сгибают под прямым углом;

–               поврежденную руку укладывают на смоделированную шину так, чтобы предплечье находилось в положении, среднем между пронацией и супинацией;

–               шину прибинтовывают к руке спиральной бинтовой повязкой (а) и руку подвешивают с помощью поддерживающей косыночной повязки (б);

в)      при переломах костей кисти и пальцев:

–           транспортную иммобилизацию осуществляют фанерной или сетчатой шиной длиной шины от локтевого сустава до кончиков пальцев;

–           в ладонь пострадавшей руки вкладывают ватно – марлевые комок такого размера, чтобы пальцы были в полусогнутом положении;

–        шину фиксируют к руке спиральной бинтовой повязкой и укладывают

на косынку.

                                

 

 

 

 

 

 

Рис.14 Транспортная иммобилизация при переломе предплечья

 

 Г) транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей (рис. 15):

а) при переломе бедра наиболее приемлемая транспортная шина Дитерихса, с помощью которой проводится иммобилизация и вытяжение конечности. Шина Дитерихса (а)состоит из:

–                    двух костылей (2): внешнего – длинного, внутреннего – короткого с торцевой планкой на конце;

–                    подстопника (1);

–                    закрутки (3).

Костыли состоят из двух пластин: на верхних пластинах концы округлые, нижние пластины (надставки) имеют на верхних концах металлические скобы, с помощью которых они соединяются с верхними пластинами. На надставках находятся отверстия для штырей.

Подстопник на задней поверхности ближе к пятке имеет металлическую рамку – скобу, что выступает по обе стороны в форме ушей, в которые вставляют надставки с обеих сторон.

 

Рис. 15. Метод применения шины Дитерихса

Примечание: использование шин Дитерихса противопоказано при наличии перелома лодыжек и костей стопы.

В отсутствие шин Дитерихса для транспортной иммобилизации при  переломе бедра можно применять лестничные шины Крамера.

1     Берут 2-3 шины размером 110 х 10 см и связывают их таким образом, чтобы вышла одна шина длиной от паховой впадины на наружного края стопы.

1     Вторую шину накладывают от ягодичной складки по задней поверхности пораженной конечности до пятки, где её сгибают под прямым углом к пальцам.

2     Для большей прочности может быть наложена и третья шина Крамера по внутренней поверхности конечности от промежности к внутреннему краю стопы.

3     В области суставов и костных выступов следует положить ватно марлевые прокладки, после чего шины фиксируют с помощью спиральной бинтовой повязки от области мыщелков до паховой впадины, а стопу фиксируют 8-образной повязкой.

При переломе голени транспортную иммобилизацию проводят с помощью лестничной шины Крамера (рис. 16).

 

 

Методика иммобилизации:

1     Шину Крамера с мягкой ватной прокладкой хорошо моделируют по исгибах конечности. Длина шины должны быть от ягодичной складки по задней поверхности конечности до пятки, а затем согнута под прямым углом к пальцам.

 При переломе стопы транспортная иммобилизация обычно проводится лестничной шиной Крамера.

1.                   Используется шина длиной от верхней трети голени до кончиков пальцев.

2.                   Шина моделируется по исгибах задней поверхности конечности и сгибается в области пятки под прямым углом.

3.                  В области лодыжек подкладывают ватно марлевые подушечки и шину фиксируют бинтовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени.

В отсутствии стандартных транспортных средств иммобилизацию можно провести, используя различные подручные предметы: доски, трости, лыжи, ветки и др. Также можно поврежденную конечность прибинтовать в нескольких местах к здоровой ноге.

Д) транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночника и таза:

                                                         Рис. 17 Воротник Шанца

 

а) при повреждении шейного отдела позвоночника:

–       потерпевшему необходимо наложить стандартный воротник Шанца, а при его отсутствии – ватно марлевые воротник по Шанцу (рис. 17);

–          ватно – марлевый воротник накладывают таким образом: вокруг шеи оборачивают толстый слой ваты от затылочного бугра до грудной клетки и фиксируют его несколькими круговыми турами широкого бинта (10-12 см);

–          при травме головы и шейного отдела позвоночника можно использовать для транспортной иммобилизации шины Крамера (рис. 18);

–          две шины Крамера моделируют в фронтальной и сагитальной плоскостях по отношению к голове и шеи;

–          на область волосистой части головы и вокруг шеи укладывают ватно марлевые прокладки, после чего накладывают смоделированиые шины;

–          бинтовыми повязками шины крепятся к голове, надплечью и грудной клетке.

б) При повреждении грудного отдела позвоночника:

–          пострадавшего осторожно укладывают на носилки в положенни на животе;

–          под голову и грудь подкладывают подушки или скатанную одежду, что способствует разгрузке повреждённого позвоночника.

в)      При повреждении поясничного отдела позвоночника:

– пострадавшего необходимо уложить на твердую поверхность: деревянный щит, доски, лист толстой фанеры и т.п.;

– можно использовать специальные иммобилизирующие вакуумные носилки, которые создают наиболее щадящие условия для пострадавших.

Рис. 18. Транспортная иммобилизация шинами Крамера при повреждениях шейного отдела позвоночника

г) При повреждениях таза:

–                    пострадавшего укладывают на спину на носилки с твёрдой поверхностью;

–                        ноги должны быть слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставов и разведены, что способствует расслаблению мышц и уменьшению боли.

–                    в подколенные области необходимо подложить валик (с одежды, одеяла и т. п.) высотой до 25-30 см.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ

Переломы со смещениями отломков нужно как можно скорее репонировать. Репонирование обломков осуществляют одномоментной репозицией (ручной или с помощью экстензионных аппаратов), а также длительным постоянным скелетным вытяжением.

Удерживают отломки: 1) гипсовой повязкой (рис. 19); 2) постоянным вытяжением; 3) остеосинтезом (рис. 20, 21). Репонированные отломки должны быть фиксированы до полного их сращения.

Один из методов лечения переломов является метод вытягивания за мягкие ткани. Обрабатывают спиртом место наложения вытяжки и смазывают клеолом кожу конечности. Затем на смазанную клеолом кожу накладывают длинные полоски фланели 6 – 8см шириной, которые перекидают в виде петли в области сустава и ведут далее на внешней стороне конечности вверх. Если вытяжку накладывают на бедро, то петлю делают в зоне пятки. После этого продольные полоски фланели скрепляют поперечными, более узкими. Вместо фланели можно использовать лейкопластырь. В петлю вставляют дощечку в виде распорки с небольшим отверстием в центре. Распорка должна за размером соответствовать толщине конечностей в области сустава и не допускать его сжатию. Берут ватно-марлевую повязку и хорошо укутывают все костные выступы в зоне сустава, чтобы защитить их от сдавления.Затем поверх полосок лейкопластыря или фланели на конечность накладывают бинтовую повязку. Через отверстие в дощечке пропускают шнур, перебрасывая его через блок и подвязывая к нему груз.Сначала подвязывают груз весом 3-5 кг, а через нескольких часов, когда повязка хорошо слипнется с кожей, груз может быть увеличен до 6-8 кг.

                      

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.19         Гіпсовая повязка

 

 

                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 20. Интраоперационный металлоостеосинтез      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                        

Рис 21. Дистракционно – компрессионный аппарат Илизарова

 

        При продольном вытяжении на нижних конечностях противо – вытяжение осуществляется собственным весом тела. Для этого ножной конец кровати поднимают до 20-40 cм.

Существует скелетное вытяжение с помощью спиц, которые используются чаще всего при метафизарных переломах бедра и голени. При скелетном вытяжении точкой приложения тяги является кость. С помощью 1-2% раствора новокаина делают обезболивание в зоне метафиза голени при переломах бедра и пяточной кости. Выжидают 10-15 мин., затем берут механическую или электрическую дрель и вставляют в неё стерильную металлическую спицу, которую с помощью дрели вводят в проксимальных отломок кости в зоне метафиза, пытаясь не проникнуть в сустав (рис. 22, 23). Нельзя проводить спицу через диафиз кости. Спицу, проведенную через кость, фиксируют специальной дугой ЦИТО с помощью замка и винтового ключа. Спица натягивается и удерживается в таком положении в кости. Через дугу пропускают шнур, до конца которого прикрепляют груз. Чем больше сила мышц, тем более тяжелым  должен быть груз для достижения правильного сопоставления отломков кости. Контролируют репозицию рентгенологическим методом обследования.

                                                              

 

                              Рис. 22 Аппарат ЦИТО для проведения спицы через кость    

                                                                                Т               

                                   Рис. 23 Лечение переломов бедра скелетным вытяжени

        Студенту на макете или муляже можно разрешить провести спицу с помощью дрели, чтобы он приобрел навычки в этой манипуляции. Иногда для скелетного вытяжения используют скобу.

ГИПСОВАЯ ТЕХНИКА

Гипс и его свойства. Гипс должен являть собой порошкообразную массу, однородную, тонкого помола без кусочков и крупинок. Для определения его пригодности при накладывании иммобилизирующих повязок пользуются следующими пробами:

1.                 Проба нагреванием.Гипс помещают в металлическую посудину и подогревают при умеренной температуре. При этом над ним держат зеркальце. Если оно запотевает (из гипса выделяется водяная пара), то гипс не пригоден, потому что содержит много воды.

2.                Тест на наличие сероводорода(H₂S). При смешивании с водой не должно быть запаха сероводорода (тухлых яиц).

3.               Тесты на отвердение:

а) небольшое количество гипса и воды смешивают до образования кашицеобразной массы, которую размазывают тонким слоем на тарелке и следят, через сколько времени гипс затвердеет. Через 5-10 минут наступает кристализация; затвердевшую масссу снимают и надламывают. Если гипс хорошего качества, то пластинка ломается, а не крошится, выявляет сопротивление и при постукивании выдает звук твердого тела;

б)   с гипсовой каши моделируют шарик диаметром 1-1,5 cм.Через 5-7 мин.шарик бросают на пол или на стол. При этом шарик не должен легко разбиваться, выдаёт металлический звук;

в) на оформленную гипсовую массу в виде шариков через 5-7хв нажимают пальцем

Если при этом образуются впадины и на её поверхности выступает влага, то кристализационные свойства, а значит и качество гипса плохие;      Если при этом образуются впадины и на её поверхности выступает влага, то кристализационные свойства, а значит и качество гипса плохие;

г)     хороший гипс при сдавливании его в кулаке должен проходить между пальцами;  

Методика наложения гипсовых повязок. При наложении гипсовых повязок необходимо руководствоваться теми же правилами, что и при наложении обычных бинтовых повязок, с той лишь разницей, что при закреплении конца бинта прибегают к двум – трём циркулярным ходам. Начинают бинтовать обычно от периферии к центру. Бинт должен равномерно прилегать к поверхности, которую бинтуют; не должно быть никаких натяжений. Головка бинта должна свободно раскручиваться на поверхности, которую бинтуют; каждый дальнейший слой должен покрывать предыдущий на ²/з. Наложением. гипсовой повязки нужно создать стабильную и полную неподвижность части тела, которую бинтуют. Это достигается, придавая конечности средне – физиологического положения с дальнейшей фиксацией ее помощниками или с помощью специальных аппаратов. После наложения повязки необходимо создать условия для равномерного и быстрого высыхания её. Для этого конечность подвешивают в таком положении, при котором обеспечивается свободный доступ воздуха со всех сторон. Кроме того, желательно повязку просушить с помощью лампы «солюкс». Это способствует быстрой и более полной кристаллизации гипса и, следовательно, образованию прочной гипсовой повязки. Накладывая циркулярную гипсовую повязку необходимо следить за состоянием конечности и её кровоснабжением до полного высыхания повязки, и на следующий день после ее наложения. Это связано с тем, что в первый день может значительно увеличиться отек конечности, ведущий к сжатию кровеносных сосудов и некрозу. По этой самой причине дистальные участки конечности (кончики пальцев), как правило, оставляют открытыми.

Перед наложением циркулярной гипсовой повязки бинт, осторожно взяв его обеими руками, ложат в таз с водой.Слой воды, который покрывает бинт, должен быть вдвое толще за скатанный.бинт. Бинт оставляют в воде до тех пор, пока не прекратится выделение пузырьков воздуха. Прекращение выделений газовых пузырьков. свидетельствует о том, что бинт полностью пропитан водой. После этого бинт берут за концы головок, вынимают и слегка нажимая к средине (чтобы стекли только излишки воды) отжимают. Свободный конец бинта берут в левую руку, а головку бинта – в правую и начинают бинтовать. В тех местах, где есть выпуклости, его подрезают ножницами, прижимая к поверхности, которую бинтуют и приглаживают. При бинтовании правая рука все время раскачивает бинт, а левая – протирает его, моделируя забинтованную поверхность и пытаясь, чтобы все слои были соединены в единое целое и повязка точно соответствовала конфигурации этой поверхности. Нужно также позаботиться, чтобы после наложения повязки не было вдавлений. Исходя из этого, помощник поддерживает конечность всей поверхностью ладони. При наложении гипсовой повязки с подкладкой конечность на всём протяжении равномерно покрывают слоем ваты. Когда повязку накладывают без подкладки, ватные диски накладывают только в местах костных выступов, а волосистые части смазывают вазелином.

При накладывании гипсовой лонгеты ее смачивают и отжимают так же, как и гипсовый бинт. После этого ее полностью выпрямляют на столе и правой рукой несколько раз расглаживают, чтобы образовалось единое формирования приблизительно одинаковой толщины на всем протяжении. Иногда при этом добавляют гипсовую кашку. Затем берут лонгету за концы, прикладывают к иммобилизированной части и прибинтовывают обычным или гипсовым бинтом, старательно моделируя ее, как было описано выше. Края гипсовых повязок тщательно разглаживают, загибают наружу и делают их округлыми с помощью гипсовой кашки.

Снимают гипсовые повязки, разрезая их продольно специальными ножницами или пилками; для облегчения этой процедуры, линию разреза можно смазывать гипертоническим раствором натрия хлорида.

 

Терминология терминальных состояний

1     Определение: Терминальными назвают непосредственно предшествующие смерти патологические состояния, при которых организм болного не в состоянии без посторонней помощи ликвидировать развитые критические нарушения жизненно важных функций.

1     Виды терминальных состояний (в последовательности развития):

A)    Перед-агониия.

Б) Терминальная пауза.

B)    Агония.

Г) Клиническая смерть.

Передагония

1     Определение: Передагония – терминальное состояние, которое характеризуется грубыми нарушениями функций жизненно важных органов и гомеостаза с сохранением контроля со стороны центров коры головного мозга.

1    Условия возникновения и временные границы:

A) Передагония может отсутствовать (например, при поражении электрическим током).

B) Может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов (например, при кровотечении).

3. Клинические признаки:

A)    Состояние нервной системы:

а) сознание:

–                    спутанное, заторможенное,

–                    возможно нарушение сознания до сопорозного;

б) рефлексы черепно – лицевых нервов:

– зрачковый, роговичный, реснитчатый и другие не изменяются;

в) сухожильные рефлексы:

– ослаблены;

г)   мышечной тонус:

–               не нарушается;
д) спонтанные движения:

–                    возможны.

Б) Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.

а) окраска:

– кожные покровы бледные,

–                    цианоз или акроцианоз,

–                    возможно наличие пятен гипостаза на поверхности кожи конечностей.

B) Система дыхания:

а) дыхание поверхностное;

б) тахипноэ, что переходит в брадипноэ;

в) наличие патологических типов дыхания:

– Чейн-Стокса, Куссмауля и др.
Г) Система кровообращения:

а) критическая артериальная гипотензия;

б) тахикардия, которая переходит в брадикардию;

в) возможны нарушения сердечного ритма по типу экстрасистолии, атриовентрикулярной блокады, синусовой аритмии.

Д) Диурез:

а) снижение минутного диуреза как проявление нарушения тканевой перфузии.

4. Интенсивная терапия.

А) Обеспечение адекватной вентиляции легких:

а) поддержка проходимости дыхательных путей:

–санация трахео – бронхиального дерева с помощью отсоса;

–                    лаваж трахео – бронхиального дерева (при наличии вязкой мокроты, которая трудно выделяется);

–                        санационная фибробронхоскопия (для удаления мелких посторонних предметов из трахеи и бронхов, для визуально контролируемой аспирации);

–                        протекция проходимости дыхательных путей с помощью искусственных воздуховодных средств: вохдуховод, ларингеальная маска, эндотрахеальная трубка , и т.п.);

б) вспомогательная искусственная вентиляция легких (при адекватной частоте дыхания);

в) управляемая вентиляции легких (при неадекватной частоте дыхания).

Б) Обеспечение адекватного насыщения крови кислородом:

а) подача больному дыхательных смесей с высоким содержанием кислорода:

–                   через носовые катетеры (при адекватном по глубине и частоте самостоятельному дыханию);

–        использование аппарата ШВЛ (при проведении дополнительной или управляемой вентиляции легких).
В) Обеспечение эффективной системной гемодинамики:

а) восстановление ОЦК;

б) восстановление сосудистого тонуса;

в) восстановление силы сердечных сокращений;

г) восстановление нормального сердечного ритма.
Г) Обеспечение эффективной микроциркуляции:

а) улучшение реологических свойств крови;

б) ликвидация сосудистого спазма;

в) контроль эффективной микроциркуляции – минутный диурез .

Терминальная пауза

1    Определение: Терминальной паузой называется непродолжительное запредельное угнетение всех жизненно важных функций организма, в первую очередь – дыхания.

1    Условия возникновения и временные границы:

A)    Может отсутствовать.

Б) Возникает в результате торможения коры головного мозга с полным исключением от регулирования жизненно важных функций организма на фоне временного усиления тонуса блуждающего нерва.

B)   Продолжительность:

а) 20-90 секунд;

б) определяется порогом чувствительности дыхательного центра к CO₂ , который через снижение рефлекторной деятельности значительно выше, чем в обычных условиях;

в) прекращается при достижении концентрации углекислого газа выше порога дыхательного центра, что вызывает появление импульсов, которые стимулируют сокращение дыхательной мускулатуры.

3. Клинические проявления:

A)    Состояние нервной системы:

а) сознание отсутствует;

б) отсутствуют рефлексы черепно – лицевых нервов (зрачковый, роговичный, реснитчатый и другие);

в) сухожильные рефлексы отсутствуют;

г) мышечной тонус ослаблен или отсутствует;

д) спонтанные движения отсутствуют.

Б) Кожные покровов и видимые слизистые оболочки:

а) окраска:

–                   кожные покровы бледные;

–                   цианоз или акроцианоз;

–                   возможно наличие пятен гипостаза на поверхности кожи конечностей.

B) Система дыхания – дыхание отсутствует.
Г) Система кровообращения:

а) пульс на периферических артериях отсутствует;

б) пульс на сонной артерии слабого напряжения.

4. Интенсивная терапия:

А) Обеспечение адекватной вентиляции легких:

а) поддержка проходимости дыхательных путей – введение воздуховода, если это не было сделано раньше;

б) управляемая вентиляции легких.

Б) Обеспечение адекватного насыщения крови кислородом:

а) подача больному дыхательной смеси с высоким содержанием кислорода.

В) Обеспечение эффективной системной гемодинамики:

а) восстановления ОЦК;

б) восстановление сосудистого тонуса;

в) восстановление силы сердечных сокращений;

г) восстановления нормального сердечного ритма.
Г) Обеспечение эффективной микроциркуляции:

а) улучшение реологических свойств крови;

б) удаление сосудистого спазма;

в) контроль эффективной микроциркуляции (по объему минутного диуреза).

Агония

1    Определение: Агония – терминальное состояние, которое характеризуется кратковременным повышением активности жизненно важных функций с последующим прогрессивным их угнетением вплоть до полного прекращения.

1    Условия возникновения и временные границы:

A) Агония может отсутствовать (например, при поражении электрическим током).

Б) Может длиться от нескольких секунд до нескольких минут.

3. Клинические признаки:

A)   Состояние нервной системы:

а) сознание – возможно частичное просветления сознания до сопорозного;

б) рефлексы черепно – лицевых нервов ( зрачковый, роговичный, реснитчатый и другие) могут частично восстановиться;

в) сухожильные  рефлексы вариабельные;

г) мышечный тонус различной выразительности;

д) спонтанные движения возможны.

Б) Кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

а) окраска:

-кожные покровы бледные;

–                    цианоз или акроцианоз выражен меньше, чем в предыдущих стадиях;

–                    возможно восстановление естественной окраски кожи.

B)   Система дыхания:

а) стадии агонии начинается с поверхностных вдохов;

б) вдохи постепенно становятся более глубокими, часто с включением дополнительной мускулатуры;

в) при недостаточном притоке кислорода к дыхательной мускулатуре сила сокращений постепенно ослабевает, что приводит к уменьшению глубины дыхания и полной его остановке.

Г) Система кровообращения:

а) артериальное давление восстанавливается до уровня умеренной гипотензии;

б) тахикардия, которая переходит в брадикардию;

в) пульс на периферии определяется.

4. Интенсивная терапия:

А) Обеспечение адекватной вентиляции легких:

а) поддержка проходимости дыхательных путей:

–                    санауия трахео – бронхиального дерева с помощью отсоса;

–                    санационная фибробронхоскопия;

б) вспомогательная искусственная вентиляция легких (при низкой частоте, но недостаточной глубине дыхания);

в) управляемая вентиляция легких (при неадекватной частоте дыхания).

Б) Обеспечение адекватного насыщения крови кислородом:

а) подача больному дыхательной смеси с высоким содержанием кислорода.

В) Обеспечение эффективной системной гемодинамики:

а) восстановление ОЦК;

б) восстановление сосудистого тонуса;

в) восстановления силы сердечных сокращений;

г) восстановление нормального сердечного ритма.
Г) Обеспечение эффективной микроциркуляции:

а) улучшение реологических свойств крови;

б) удаление сосудистого спазма;

в) контроль эффективной микроциркуляции (по объему минутного диуреза).

Клиническая смерть

1     Определение: Клиническая смерть – терминальное состояние, характеризующееся полным прекращением функционирования жизненно важных систем с возможностью их восстановления а течение короткого периода до начала необратимых изменений в коре головного мозга.

1    Временные границы:

A) Происходит в момент остановки кровообращения и продолжается до развития в коре головного мозга необратимых повреждений нейронов.

B) Продолжительность клинической смерти:

а) в нормальных условиях – до 5 минут;

б) зависит от запаса гликогена в нейронах и скорости метаболических процессов:

–                        продолжительность клинической смерти сокращается при снижении запасов гликогена, который возникает вследствие длительных состояний гипоксии и ишемии головного мозга,  при ускоренном его потреблении в период, непосредственно предшествующий смерти;

–                    скорость метаболических процессов зависит от температуры тела (гипотермия удлиняет, а гипертермия – сокращает) и присутствии эндокринной патологии (например, гипертиреоз сокращает, а гипотиреоз – удлиняет).

3. Признаки клинической смерти:

А) Основные признаки, при наличии которых можно диагностировать клиническую смерть:

а) отсутствие самостоятельного дыхания;

б) отсутствие пульса на сонной или бедренной артериях;

в) расширение зрачков.

Б) Вспомогательные (признаки, которые позволяют подозревать наличие критического состояния на расстоянии от пациента и стимулируют к более активным действиям по проверке наличия основных признаков):

а) отсутствие сознания;

б) бледность и/ или цианоз кожи;

в) отсутствие самостоятельных движений;

г) судорожные подергивания (могут наблюдаться в первые секунды в случае внезапной остановки кровообращения);

д) возможно неестественное положение тела

Примечание:

–                диагноз клинической смерти должен быть установлен в течение 10-15 секунд;

–                     отсутствие рефлексов не является признаком клинической смерти, хотя оно имеет место, потому что при остановке кровообращения нет времени на проверку всех рефлексов, а для оценки состояния ЦНС достаточно исследовать состояние зрачко

 

                              Рис. 24. Цепочка выживания при клинической смерти

4. Неотложные терапевтические меры:

A) «Цепочка выживания при клинической смерти» (рис. 24):

а) ранний вызов медицинской помощи;

б) раннее начало комплекса сердечно легочной и мозговой реанимации по П. Сафару;

в) ранняя дефибриляция;

г) ранняя специализированная помощь.

Социальная смерть

1     Определение: Социальная смерть – патологическое состояние, которое характеризуется полным необратимым поражением головного мозга, при котором невозможно восстановление функций мозга и организм без внешней помощи продолжительно поддерживать свою жизнедеятельность не может.

1     Причины развития:

А) Несвоевременно начатые или неправильно проведенные реанимационные мероприятия:

а) после 4-5 минут с момента остановки кровообращения;

б) при проведении мероприятий базовой поддержки жизнеобеспечения не контролировались признаки их эффективности.

3. Признаки социальной смерти:

A) Самомтоятельное дыхание отсутствует.

Б) Гемодинамика поддерживается кардио- и вазотоничными препаратами.

B) Сознание и рефлексы отсутствуют – запредельная кома.

Г) На ЭЭГ — изолиния во всех отведениях.

4. Неотложные мероприятия:

A) Поддержка жизненно важных функций:

а) управляемая искусственная вентиляция легких для обеспечения адекватного газообмена;

б) вазотоническая терапия, направленная на обеспечение адекватной микроциркуляции во всех регионах сосудистого русла;

в) обеспечение эффективной работы почек.

Б) Диагностика смерти головного мозга, согласно соответствующего протокола.

Сердечно легочная и церебральная реанимация  (по П. Сафару)

I стадия -элементарная (базовая) поддержка жизни.

      Цель– немедленная оксигенация:

A                      ) Обеспечение возможности эффективной вентиляции легких.
Б) Искусственная вентиляция легких.

A                      ) Искусственное обеспечение циркуляции крови.

II стадия — дальнейшая (расширенная) поддержка жизни.

Цель– восстановление эффективной самостоятельной сердечной деятельности:

A                      ) Медикаментозная терапия.

Б) ЭКГ диагностика.

A                      ) Электроимпульсная терапия.

III стадия -длительная поддержка жизни (лечение после-реанимационной болезни).

Цель– восстановить все функции организма, в первую очередь ЦНС («мозговая реанимация»):

A) Оценка степени повреждения ЦНС (диагностика смерти головного мозга) и предотвращение повторных остановок кровообращения.

Б) Восстановление высших мозговых функций (терапия аноксичной энцефалопатии).

B) Интенсивная терапия нарушений, которые возникли в других органах и системах во время клинической смерти и осложнений реанимации и интенсивной терапии.

 

 

І стадия реанимации(BLS – basic life support)

1. Название: элементарна (базовая) поддержка жизни.

А) Цель: немедленная оксигенация.

Б) Этапы:

а) обеспечение возможности эффективной вентиляции легких;

б) искусственная вентиляция легких;

в) искусственное обеспечение циркуляции крови.

2. Содержание этапов:

А) обеспечение возможностей для эффективной вентиляции легких:

а) причины нарушения проходимости верхних дыхательных путей при клинической смерти:

–                    западение языка;

–                    отек голосовых связок;

–                    отек языка;

–                    посторонний объект в дыхательных путях;

–                    патологическое жидкое содержание дыхательных путей;

б) причины нарушения экскурсии грудной клетки при клинической смерти:

– сжатие грудной клетки извне (например, жертва придавлена тяжелым предметом или присыпана землёй);

– ограничение экскурсии грудной клетки через тугое бинтование (например, у рожениц, которым туго бинтуют  молочные железы для прекращения лактации);

в) причины нарушения возможности эффективного раздувания легких:

–                    клапанный пневмоторакс;

–                    гидро- или гемоторакс;

–                    эмпиема плевры;

–                    ателектаз;

г)        методы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей:

– При западении языка:

• выполнить «тройной прием Питера Сафара» (рис. 25)

– забросить голову назад;

– высунуть вперед нижнюю челюсть;

– открыть рот;

• ввести воздуховод (рис. 26) изгибом до языка с последующим поворотом на 180 ° по мере введения.

 

                                         Рис. 25 Тройной прием Сафара                                                                                                                                               

                                     

рис. 26 Введение воздухопровода

 

 

-Ввести пищеводный обтуратор (рис. 27)

•                          Установить ларингеальную маску.

•                          Интубировать трахею (рис..28)

– При отеке голосовых связок и при отеке языка с полной обтурацией:

·                   выполнить крикокониотомию или пункцию крикотиреоидной мембраны

·                   выполнить трахеостомию.

– При отеке языка с неполной обтурацией:

·                   выполнить назо-трахеальную интубацию с помощью бронхоскопа.

                                     Рис. 27 Введение пищеводного обтуратора

                                                                   Рис. 28 Интубация трахеи

При наличии инородного предмета в полости рта:

·        удалить посторонний предмет, используя указательный и средний пальцы, пользуясь ими, как пинцетом;

·        удалить посторонний предмет с использованием медицинских инструментов (пинцет, корнцанг, хирургический зажим и т.п.).

При локализации постороннего предмета за голосовыми связками:

·                   обхватив пациента сзади так, чтобы руки реанимотолога были зцеплены в области эпигастрия потерпевшего, ритмично сжимать грудную клетку, создавая повышенное давление в дыхательных путях, что вытолкнет посторонний объект в ротоглотку;

·                   Выполнить метод Геймлиха (поддиафрагмальный толчек): ритмические нажатия на эпигастральную область в направлении диафрагмы.

– При локализации постороннего объекта глубоко в трахее или бронхах, или при наличии вязкого патологического содержания:

·                   создать дренажное положение тела пострадавшего (голова ниже пояса), став на одно колено и положив пострадавшего животом на другое колено, постукиванием по спине добиться смещения постороннего предмета к выходу из трахеи;

·                   санационная бронхоскопия.

– При наличии в дыхательных путях жидкого патологического содержания или пены:

·                                        аспирация с помощью отсоса.

Б) Мероприятия по обеспечению возможности эффективной вентиляции легких:

•                освободить грудную клетку пациента от предметов, которые сжимают её;

•                освободить грудную клетку от туго наложенных бинтов.

– При клапанном пневмотораксе:

·                    перевести клапанный пневмоторакс в открытый путём пункции иглой с толстыми просветом по средне-ключичной линии во II межреберье.

– При наличии большого объёма жидкости в плевральной полости:

·                    эктренная пункция плевральной полости в VII-IX межреберьях по задней подмышечной линии.

В) Искусственная вентиляцияи легких:

а) виды искусственной вентиляции легких, которые выполняются при клинической смерти (рис. 29)

–                    без аппаратная («рот в рот», «рот в нос”);

–                    ручными аппаратами (мешком Амбу и аналогичными);

–                    принудительная аппаратная вентиляции легких;

 

 

                                    

                                    Рис. 29 Искусственная вентиляция легких «рот в рот»

б) режим вентиляции легких:

–                    дыхательный объем соответствует физиологическому объему вдоха-500-800 мл;

–                    частота дыхания – 12-14 вдохов в минуту;

в) контроль эффективности вентиляции легких:

–                         об эффективности вентиляции легких судят по наличию экскурсии грудной клетки. При эффективной вентиляции грудная клетка на вдохе поднимается, а на выдохе опускается;

– грудная клетка на выдохе не опускается:

♦                       при клапанном пневмотораксе (перевести в открытый);

♦                          при попадании на вдохе воздуха в желудок (выполнить приём Селика, т.е. прижать щитовидный хрящ к позвоночнику, что блокирует просвет пищевода и предотвращает дальнейшее поступление воздуха в желудок и забросу желудочного содержимого в ротоглотку).

 

Г) Штучное обеспечение циркуляции крови:

А) основные виды искусственного кровообращения:

–                   ручной непрямой массаж сердца.

–                    непрямой массаж сердца ручными аппаратами (Kaдиопамп, Kaрдиовент);

–                    аппаратный непрямой массаж сердца (грудной массажер);

Б) метододика проведения непрямого массажа сердца без вспомогательных средств (рис. 30)

– определение точки компрессии:

♦                          1-й способ – условно разделить грудину на три части, на границу верхней и средней трети грудины по срединной линии положить средину основы одной из кистей рук, основу второй кисти располагают строго над той же точкой;

♦                      2-способ –от мечевидного отростка вверх отступают на расстояние, соответствующее толщине двух пальцев пострадавшего, непосредственно выше найденой точки приставляют основу одной руки, основу второй кисти располагают строго над той же точкой;

-величина смещения грудины в направлении позвоночника:

♦                      в взрослых-4-5 см;

♦                      у детей младшего школьного возраста-3-4 см;

♦                      у новорожденных и грудных детей-2-3 см;

– технические условия проведения непрямого массажа сердца:

♦                      пациент должен лежать на твердой основе;

♦                          нажатие на грудину выполняется переносом веса на руки реаниматолога, а не через силу его мышц. Для этого реаниматор должен не сгибать руки в локтях. Помочь соблюдать это правило призвана методика скрещенных пальцев, при которой пальцы одной руки, которая находится сверху, проходят между пальцами другой руки и охватывают плотно кисть;

♦                     нажатие на грудину выполняются ритмично с частотой 90-100 компрессий за минуту (у взрослых);

♦                           соотношение компрессий и вдуваний воздуха в легке потерпевшего-15: 2 при любом количестве реаниматоров;

В) методика проведения непрямого массажа сердца с помощью Kaрдиопампa (метод «компрессии-декомпрессии»):

–                        в основе метода лежит идея использования декомпрессии грудной клетки с целью увеличения притока крови к сердцу в штучную диастолу;

–                   для проведения непрямого массажа сердца с помощью Kaрдиопампa необходимо:

♦ освободить переднюю поверхность грудной клетки от одежды;

                                                   Рис. 30  Непрямой массаж сердца

         – для лучшего контакта смочить место компрессии водой;

–                        точка, на которую устанавливают Kaрдиопамп, соответствует точке компрессии при ручном непрямом массаже;

–                    техника выполнения:

♦                          для создания искусственной систолы реаниматор, держа Kaрдиопамп двумя руками за диск, нажимает на него с силой, контролированной индикатором;

♦                        для создания улучшенной диастолы реаниматор подтягивает грудину вверх, держась двумя руками за диск Kaрдиопампa;

Г) контроль эффективности искусственного кровообращения:

– эффективный непрямой массаж, при котором пульсовая волна, что вызывается компрессиями, чувствуется на лучевых артериях. Пульсовая волна,которая определяется только на сонных артериях, недостаточная для преодоления внутричерепного давления и поэтому не обеспечиапет перфузию мозга.

Д) контроль эффективности комплекса реанимационных мероприятий:

а) воссстановление нормальной окраски кожи:

–                    исчезает цианоз кожи и видимых слизистых оболочек;

–                    бледность кожи меняется на порозовение;

б) восстановление рефлекторной активности головного мозга:

– сужение зрачков.

II стадия реанимации (ACLS – advanced cardiac life support)

3. Название: Дальнейшая (расширенная) поддержка жизни.

А) Цель: восстановление самостоятельного кровообращения.

Б) Этапы:

а) медикаментозная терапия остановки кровообращения;

б) элекрокардиографическая оценки вида остановки кровообращения;

в) электроимпульсная терапия (дефибриляция/кардиоверсия).

4. Содержание этапов:

А) Медикаментозная терапия остановки кровообращения:

   a) задача:

–                    усиление электрической активности и силы сокращений миокардиоцитов;

–                    восстановление тонуса сосудов;

–                    искусственная централизация кровообращения;

–                        усиление симпатического влияния на сердце путём блокировки парасимпатической нервной системы;

– увеличение эффективности электроимпульсной терапии;
б) препататы:

–                    Адреналина гидрохлорид– а- і b-адреномиметик, способствует централизации кровообращения за счёт его перераспределения от периферических органов в пользу головного мозга и миокарда (а-адреномиметическое действие); повышает сократительную способность миокарда, которая способствует восстановлению и усилению собственных сердечных сокращений (b– адреномиметическое действие); повышает сердечный выброс и артериальное давление в начале спонтанной реперфузии;

–                       Атропина сульфат – М-холиноблокатор, снимает тормозное влияние ацетилхолина на активность синусового и атриовентрикулярного узлов;

–                       Амиодарон-антиаритмический препарат первого выбора способствует эффективности электроимпульсной терапии при фибрилляции желудочков или безпульсовой желудочковой тахикардии, рефрактерной к электрическому разряду;

–                       Лидокаин-местный анестетик с антиаритмическим действием, подавляет желудочковые экстрасистолы и повышает порог фибрилляции желудочков. Применяется в отсутствие амидарона (совместное использование лидокаина и амиодарона неприпустимо!);

–             Новокаинамид – антиаритмический препарат, продлевает эффективный рефрактерный период, блокируя вагусные реакции;

–             Натрия гидрокарбонат-компонент внеклеточной буферной системы, вводится с целью восстановления чувствительности миокарда к адреналину при исходной гиперкалиэмии, тяжёлом метаболическом ацидозе, передозировке трицикличных антидепрессантов или фенобарбитала;

в)    пути введения препаратов:

–                 лучше вводить препараты в центральную вену, однако, весьма эффективным является введение в периферическую вену;

–               при невозможности получить внутривенный доступ, можно использовать альтернативный путь введения – эндотрахеальный, при этом необходимо учитывать, что не все лекарственные препараты можно вводить в трахею (например, натрия гидрокарбонат). В просвет трахеи препараты вводят или через эндотрахеальную трубку (если сделана интубация трахеи) или через катетер, введённый с помощью микро крикокониотомии;

–                 внутримышечное или подкожное введение, а также назначение препаратов в форме таблеток под язык не используется в связи с тем, что в условиях искусственного кровообращения значительно снижается всасывание препаратов из тканей;

–                 внутрисердечное введение препаратов на данный момент, в соответствии с рекомендациями Европейского Совета по реанимации, не рекомендуется;

г)    дозы препаратов в зависимости от пути введения:

 

Препарат	Доза для первого введения	Дозы повторных введений	Максимальная суточная доза
Адреналина гидрохлорид	1-2 мг	1-2 мг/3 мин	5 мг
Атропина сульфат	3 мг	–	3 мг
Амиодарон	300 мг	150 мг/5 мин	2 g
Лидокаин	1 мг/кг	0,5-1,5 мг/кг/5-10 мин	3 мг/кг
Новокаинамид	30 мг/мин		17 мг/кг
Натрия гидрокарбонат	1 ммоль/кг	0.5 ммоль/кг/10 мин	–

Примечания: 1) при ведении препаратов в трахею доза должна быть удвоена и разведена физиологическим раствором до 10 мл;

2) 1 ммоль NaHCO₃ содержится в 1 мл 8,4% раствора.

Б) Электрокардиографическая диагностика вида остановки кровообращения:

а)    виды остановки кровообращения при клинической смерти:

–             асистолия;

–             фибриляция желудочков;

–             желудочковая тахикардия без пульса;

–             электромеханическая диссоциация («неэффективное сердце»);

б)    характеристика видов остановки кровообращения:

– асистолия-полное отсутствие электрической активности миокарда; наиболее неблагоприятный вид остановки кровообращения, потому что чаще встречается в более поздний период клинической смерти т. е. через 3-4 мин с момента развития;

♦ ЭКГ – симптом: изолиния во всех отведениях (рис. 31):

 

Рис. 31. Полное отсутствие электрической активности миокарда (асистолия)

– фибриляция жедудочков – наличие неупорядоченной электрической активности миокарда, при которой сокращения отдельных миокардиоцитов не согласованы между собой и не подчиняются единому водителю ритма; Первоначально развивается как форма нарушения сердечного ритма при острой ишемии миокарда (инфаркт), поражении электрическим током; вторично развивается при «неэффективном сердце» из-за ишемии миокарда. По мере развития клинической смерти переходит в асистолию ;

♦ ЭКГ – симптом: линия с волнами различной амплитуды без четко определенных зубцов;

Желудочковая тахикардия без пульса – синхронные сокращения миокадицитов желудочков с собственной высокой частотой, при которой в диастолу они не успевают заполняться кровью;

♦ ЭКГ – симптом: волны одинакового вида с высокой частотой и четким ритмом;

Электромеханическая диссоциация – упорядоченная электрическая активность миокардиоцитов с соблюдением циклической последовательности сокращений, при которой систолический выброс является недостаточным для эффективного кровообращения; часто является начальной формой остановки кровообращения, в дальнейшем изменяясь фибриляцией желудочков и асистолией :

 

♦ возможные причины:

·                    массивная кровопотеря или острая дегидратация,

·                   тромбоэмболия легочной артерии,

·                   тампонада сердца,

·                   напряженный пневмоторакс,

/угнетение силы сердечных сокращений  (ишемия миокарда, метаболическая или токсическая кардиодепрессия)

·                    парез тонуса артериальных сосудов (дистрибутивный шок), грубые нарушения сердечного ритма (полная AV-блокада, трепетание предсердий и т.п.);

♦ ЭКГ – симптом: дублированные комплексы зубцов, которые могут быть как измененной и неизменённой формы.

В) Электроимпульсная терапия:

а) принцип, который лежит в основе: импульс электрического тока большой мощности вызывает деполяризацию мембран миокардиоцитов, как тех, кто уже реполяризировались, так и тех, которые находятся в фазе реполяризации  что способствует установлению большинства миокардиоцитов в ту же фазу цикла сокращения. В этих условиях при наличии импульса, что идёт от синусового узла, восстанавливается физиологическая последовательность сокращения миокардиоцитов. т.е. для восстанавливается ритмическая активность сердца;

б)          виды электрических разрядов, используемых для электроимпульсной терапии:
– монофазный (ток прходит только в одном направлении);

Рис. 32 Виды электрических разрядов дефибрилляторов:

а – бифазный импульс – (Гурвич); б – монофазный импульс (Эдмарк)

– бифазный (ток проходит, сначала в одном направлении, а затем – в обратном, что позволяет снизить мощность разряда почти в 2 раза) (рис. 32)

в)      места наложения электродов:

– основные условия для локализации электродов:

♦              ток во время разряда должен проходить через максимально возможный объем миокарда;

♦          электроды должны быть расположен так, чтобы ток между ними проходил или вдоль электрической оси сердца или поперёк её;

– при передне-переднем варианте:

♦         

один электрод устанавливается в правой подключичной области;

♦              второй электрод устанавливается на уровне V-VI межреберья слева от левой серединно- ключичной линии;

– при передне-заднем веарианте:

♦          один электрод помещается с боку спины больного на уровне углов лопаток;

♦          второй электрод устанавливается слева по парастернальной линии;

г) сила разрядов:

 

 

 

 

Форма импульса	1-й разряд	2-й разряд	3-й разряд
Монофазный	200 Дж	250-300 Дж	360 Дж
Бифазный	65-90 Дж  4.0 кВ	140 Дж. 5,7 кВ	190 Дж 7,0 кВ

 

д) правила безопасности электроимпульсной терапии:

–           пациент не должен касаться металлических частей кровати и не должен лежать на металлической поверхности;

–           никто не должен касаться тела пациента или его кровати во время разряда, потому реанимационные мероприятия на время разряда останавливаются.