Занятие №3.
Топографическая анатомия участков шеи. Обнажение и перевязка внешней и общей сонных артерий. Топографическая анатомия органов шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная железа). Трахеотомия. Операции на щитовидной железе.
Шея (сolluni) – промежуточное звено, которое соединяет голову и туловище. Площадь ее на горизонтальном разрезе у взрослого человека составляет в среднем 130-140 см2. Но на этом сравнительно небольшом пространстве сосредоточенно много анатомических образований. Перед все это большие кровеносные сосуды, назначение которых не только для питания собственных органов шеи, а, главным образом, для кровоснабжения головного мозга; начало дыхательных путей и травного тракта, блуждающие нервы и пограничные симпатические узлы. Кроме того, в участке шеи, в частности в его передних отделах, размещена щитовидная железа, в боковых – проходят стволы плечевого сплетения, а также начальные отделы кровеносных сосудов верхних конечностей. Поэтому повреждение органов шеи, поражение их патологическим процессом непременно ведет к нарушению деятельности соседних органов (ЦНС, органов дыхания, пищеварения и т.д.).
Небольшие размеры шеи с одной стороны, скопление большого количества органов и сосудисто-нервных образований с другой – создают определенные трудности как в диагностике заболеваний, так и в работе хирурга при выполнении оперативных вмешательств. В практическом отношении интерес к изучению топографии шеи обусловлен и тем, что большинство оперативных вмешательств, которые осуществляются на органах и сосудисто-нервных образованиях, проводятся при неотложных состояниях, то есть в ургентном порядке, когда времени на раздумья почти нет. Это прежде всего – трахеотомия, перевязка сосудов шеи, фаринготомия, ваго-симпатическая блокада, разрез флегмон, первичная хирургическая обработка ран и др.
Границами, которые отделяют шею от других участков человеческого тела являются следующие линии. От головы шея отмежована (условно) линией, которая проходит через край нижней челюсти, верхушку сосцевидного отростка, верхнюю выйную линию, внешнюю затылочную бугристость. От груди, верхней конечности и спины шею отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.
Форма и длина шеи зависят от многих факторов: возраста, пола, особенностей строения тела. В основном ее форма наближается к цилиндрической, а на горизонтальных разрезах она имеет фигуру, которая приближается к кругу. Длина шеи тесно связана с особенностями строения тела. У брахиоморфов шея короткая и широкая, у долихоморфов – узкая и длинная. По Созон-Ярошевичу длина шеи может достигать величины ее диаметра, а иногда превышает его вдвое. В первом случае говорят про короткую, широкую шею, во втором – длинную и тонкую. Фактор длины шеи необходимо учитывать при оперативных вмешательствах. В долихоморфных высоко над ключицей выступает купол плевры, а вместе с ним и подключичная артерия, которая может быть повреждена при разрезах на шее. Аналогичное положение и с грудным протоком, дугой аорты и т.д.
Сгибающие и разгибающие движения шейного отдела позвоночника, который создает его вертикальную ось, делает шею довольно подвижной. За движениями шеи следуют заложенные в ней органы, поскольку довольно часто они окружены клетчаткой. В особенности подвижными являются гортань и пищевод. Они движутся вверх и вниз во время акта глотания (а гортань и во время фонации) и в стороны при пассивном смещении.
Внешний рельеф шеи у женщин, детей и упитанных лиц – бедный, у лиц с хорошо развитой мускулатурой видно выступающие передние края трапециевидных и широкие жгуты грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Над ключицами заметны углубления – надключичные ямки, а между передними краями грудинно-ключично-сосцевидных мышц над верхним краем – яремная ямка. При поднятом подбородке хорошо очерчивается выпуклость тела подъязычной кости, несколько ниже по средней линии выступает рельеф щитообразного хряща (“адамово яблоко”), а еще ниже – пологий поперечный вал – перешеек щитовидной железы.
Пальпация шеи разрешает в определенной мере установить форму и положение отдельных образований, которые формируют ее рельеф, способность к смещению гортани и трахеи, щитовидной железы и сосудисто-нервных пучков, дает возможность определить состояние окологлотковой клетчатки.
Фронтальной плоскостью, которая проходит через поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на два больших отдела: передний (собственно шея) и задний (выйный участок). Это деление имеет и анатомическое обоснование, поскольку к поперечным отросткам шейных гребцов прикрепляются листки собственной фасции шеи. Выйный участок по своему характеру имеет много общего со строением спины. Оперативные вмешательства на ней осуществляются при флегмонах, ранениях, заболеваниях позвоночника и спинного мозга. Ее строение и топография будут рассмотрены более детально при изучении спины. Наличие двух сосудисто-нервных пучков служит основой деления переднего отдела шеи на два больших треугольника: внутренний и внешний. Первый ограничен передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и средней линией шеи. Основу его составляет нижний край нижней челюсти.
Внешний треугольник – ограничен верхним краем ключицы и мышцами: задним краем грудинно-ключично-сосцевидного и краем трапециевидного. В границах внутреннего шейного треугольника проходит сосудисто-нервный пучок, который образовывают общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв; в границах внешнего треугольника сосудисто-нервный пучок составляют – подключичные артерии, вена и плечевое сплетение. Оба внутреннего шейного треугольника (правый и левый) образовывают большой средний четырехугольник, который условной плоскостью, которая проходит через подъязычную кость, делится на два участка: надподъязычную и подподъязычный.
В границах внутреннего и внешнего шейного треугольников выделяют целый ряд меньших треугольников. Такое деление шеи на маленькие треугольники обусловленный особенностями их послойного строения .
Ни одна участок не повторяет в своем строении другую, в каждом из них есть определенные анатомические образования очень важные для хирурга. Так в границах медиального треугольника выделяют еще 3 меньшие:
1) подчелюстной треугольник, который соответствует положению подчелюстной железы и одноименных лимфатических узлов. Этот треугольник ограничен краем нижней челюсти и головками двухбрюшковой мышцы. При оперативных вмешательствах по поводу рака нижней губы обязательным является удаление подчелюстных лимфоузлов. Однако, поскольку лимфоузлы глубоко заходят в паренхиму подчелюстной железы, то радикальным окончанием операции является удаление и самой железы (операция Ванаха);
2) сонный треугольник – соответствует положению сонной артерии и ограничен задней головкой двухбрюшковой мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосцевидного и верхним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Именно здесь делают перевязку внешней сонной артерии при ее повреждении или с целью предупреждения кровопотери при операциях на верхней и нижней челюстях;
3) претрахеальний треугольник – ограничен сверху верхней головкой лопаточно-подъязыковой мышцы, снизу частично передним краем грудинно-ключично-сосцевидной и средней линией шеи. В границах этого треугольника делают доступ к трахее, щитовидной железы.
В границах внешнего шейного треугольника выделяют два меньших, которые отмежеваны друг от другого нижним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Верхний – лопаточно-трапециевидный, ограниченный задним краем грудинно-ключично-сосцевидного, внешним краем трапециевидной мышцы и снизу – нижним брюшком лопаточно-подъязыковой мышцы. Нижний треугольник, которому на покровах шеи отвечает надключичная ямка, ограничен впереди – нижней третью заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сверху – ключицей. В практическом отношении он интересен тем, что в границах этого треугольника делают перевязку подключичной артерии надключичным способом. Отдел шеи, который отвечает размещению грудинно-ключично-сосцевидной мышцы носит название одноименного участка.
При рассмотрении послойного строения шеи, прежде всего необходимо обратить внимание на кожу. В передних отделах кожа более эластичная, нежная и подвижная. У людей преклонного возраста, в изможденных кожа образовывает складки и борозды, которые дугообразно залегают по переднебоковой поверхности шеи. Она богата эластичными волокнами, ход которых сохраняет определенное направление и учитывается хирургами при разрезах для получения менее заметных рубцов. Кожа богата потовыми и сальными железами, содержит волосяные мешочки.
Подкожно-жировой пласт развитый довольно равномерно, хотя иногда в подбородочном участке можно заметить усиленное откладывание жира (двойной подбородок). В подкожной клетчатке шеи размещаются поверхностные нервы и вены. Последние проникают через поверхностную фасцию и разветвляются в коже.
На передней поверхности ветвятся нервы из шейного сплетения, в частности срединный кожный нерв и надключичные. Вены кожи и подкожной клетчатки, как и все вены шеи, тонкостенные, не имеют клапанов. Адвентиция их тесно сращенная с окружающими фасциями, что предупреждает их спадание при ранениях. Такие ранения опасны, они могут привести к воздушной эмболии. А потому при повреждении вен во время хирургических вмешательств в первую очередь необходимо остановить кровотечение и передавить центральный конец вены.
Мышечно-фасциальная система шеи образованная мышцами разного функционального назначения и фасциями, что окружают стенки пустоты шеи. Фасциальные листки на шеи довольно непостоянны, как за положением, так и за степенью своего развития. Это в особенности становится заметной при изучении фасциального аппарата у людей разного возраста. В мужнин с хорошо развитой мускулатурой собственной фасции шеи репрезентованные как плотные, блестящие листки, в особенности в заднем отделе шеи. Зато у детей раннего возраста вместо апоневротических футляров фасции пронизаны прослойками рыхлой соединительной ткани. Поэтому прорыв гнойников за границы межфасциальных пространств у детей наблюдается чаще, чем у взрослых и диктует необходимость раннего развития флегмон у детей. У женщин в отличие от мужчин фасции тоньше, а местами расслоены жировой тканью.
Значение фасций трудно переоценить. Фасции являются частью опорно-двигательной системы. Они разграничивают органы и анатомические образования, оказывают содействие нормальной гемодинамике, выполняют опорную функцию. В патологии фасции служат анатомическими границами флегмон и гематом, а также новокаина при оперативных вмешательствах в процессе обезболивания. Изучение фасций связан с большой трудностью, поскольку и до этого времени в разных странах нет единой мысли относительно классификации фасций и терминологии. Одни и те же образования в анатомических пособиях русских, английских и французских авторов носят разное название. Так, предпозвоночная фасция шеи французскими анатомами обозначенная как апоневроз, английскими – как “аляр-фасцыя”, то есть рыхлое клетчатое образование. Между тем правильнее ее считать за классификацией В.М.Шевкуненко глубокой фасцией шеи, которая принимает участие в образовании футляров предпозвоночных мышц. Однако, фасции шеи необходимо рассматривать из позиций клинического их значения, как в отношении оценки путей распространение гнойных процессов, так и разработки методов оперативных вмешательств на органах и сосудистонервных образованиях шеи.
Общеизвестно, что количество фасциальных листков на шее почти не подвергается учету, чрезвычайно трудно их систематизировать. Наиболее возможным критерием их оценки являются данные клиники, которые разрешают хирургу на операционном столе точно ориентироваться в существующих фасциальных образованиях. В настоящее время в топографической анатомии признанная классификация В.М.Шевкуненко, который предложил рассматривать каждый листок фасции, как отдельное образование, при этом учитывает их происхождение и связь с разными органами и тканями шеи. По В.М.Шевкуненко на шеи выделяют пять фасций. Для решения вопроса о фасциях шеи и их функцию В.М.Шевкуненко предложил эксперимент с введением твердеющих масс. Этот истинно пироговский метод разрешил наиболее точно, с учетом клинической практики, обнаружить ход фасциальных листков.
Первая фасция – поверхностная фасция или подкожная фасция – fascia cervicalis supercifialis. За своим происхождением не отличается от аналогичных образований вторых участков человеческого тела, то есть она является уплотненным пластом подкожной жировой клетчатки. Она размещенная на всей поверхности шеи, но имеет разное строение в переднем, переднебоковом и заднем участке шеи. На передней поверхности шеи подкожная фасция может расслаиваться накоплением жировой ткани на несколько пластинок с образованием двойного или даже утроенного подбородка. В переднебоковом участке шеи поверхностная фасция образовывает футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами переходит на лицо, а снизу – в подключичный участок.
В заднем участке от поверхностной фасции к коже натянутые многочисленные соединительные перегородки, которые разделяют подкожную жировую ткань на ячейки. Толстая кожа на задней поверхности шеи соединительными перегородками плотно соединена с более глубокими пластами, которые делает ее малоподвижной. Из-за особенностей строения подкожного жирового пласта на задней поверхности шеи, относительно недостаточного кровоснабжения и размещение жировой ткани между соединительными перепонками, гнойное воспаление волосяных мешочков часто сопровождается широким некрозом окружающей ткани (карбункулы).
Вторая фасция – поверхностная пластина собственной фасции шеи (lamina superficialis fascii coli propria) в виде футляра охватывает передней и задний отделы шеи. Вместе с тем она образовывает футляры для грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы. При этом листки, которые покрывают внешнюю сторону этих мышц более плотные, чем глубокие. Плотные листки отдают в толщу мышцы перепонки, которые приводят к делению мышц на отдельные пучки. С одной стороны это предупреждает распространение гнойников в самой мышце, а с другой – делает невозможным проведение футлярной анестезии. А потому обезболивание в границах широких мышц целесообразно проводить с нескольких уколов. Глубокие листки футляров выражены более слабо и отделены от соответствующих мышц слоем рыхлой клетчатки. В подчелюстном треугольнике шеи вторая фасция образует капсулу для подчелюстной железы. Но поверхностные и глубокие листки капсулы также выражены неодинаково и имеют разное строение. Фасциальный листок, который идет от подъязычной кости на внешнюю поверхность нижней челюсти – утолщенный, плотный и может выдержать давление до
Глубокий листок фасции имеет значительную плотность только в границах подчелюстного ложа, а именно, на месте прикрепления его к подъязычной кости, а также к внутренней косой линии нижней челюсти. В местах, где глубокий листок второй фасции покрывает челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцы, он разрыхлен и слабо выражен. Именно это создает анатомические предпосылки и оказывает содействие распространению гноя из ложа подчелюстной железы вдоль выводного протока к клетчатке дна рта.
В нижних отделах шеи вторая фасция довольно выражена и плотно срастается с внешней поверхностью ключицы и рукояткой грудины. Следует прибавить, что в боковых отделах вторая фасция отдает отроги к поперечным отросткам шейных позвонков, вследствие чего анатомически она делит ее на передние и задние отделы. Это предупреждает распространение гнойных заплывов из заднего участка шеи на передний и наоборот.
Третья фасция – глубокий листок собственной фасции шеи – lamina profund fascii coli propria (seu aponeurosis omoclavicularis).
Средняя собственная фасция шеи занимает промежуточное положение в переднем участке шеи между второй и четвертой фасциями. По форме она приближается к трапеции иd ограниченная по бокам лопаточно-подъязычными мышцами, для которых одновременно образовывает футляры. Сверху средняя фасция шеи доходит к подъязычной кости иd образовывает футляры для претрахеальной группы мышц (грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидный, щитовидно-подъязычный мышцы). Наиболее плотные футляры имеют лопаточно-подъязычные мышцы. Мышцы инфрагиоидной группы завернуты более нежными футлярами. Возле нижней границы шеи средняя фасция прикрепляется к внутренней поверхности ключицы и рукоятки грудины, а по срединной линии шеи вторая и третья фасции срастаются, образовывая белую линию шеи.
Четвертая фасция – внутренне-шейная фасция (fascia endocervicalis), состоит из двух листков – париетального и висцерального. Последний покрывает органы шеи: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный лежит впереди и сбоку от органов шеи. Он образовывает влагалище для медиального сосудисто-нервного пучка. Причем, если бы условно удалить органы шеи в границах висцерального листка и оставить пространство ограниченный париетальным листком, то образовалось бы пространство, которое имеет название полости шеи.
Пятая фасция – предпозвоночная (fascia paevertebralis) – пластина, которая берет начало сзади глотки от основы черепа, спускается вниз в грудную полость и заканчивается на уровне второго грудного позвонка. Она образовывает замкнутые футляры для длинных мышц головы и шеи, кроме того, покрывает ствол симпатического нерва. Отроги фасции образовывают влагалища для лестничных мышц и влагалище для латерального сосудисто-нервного пучка.
Полости между фасциальными листками наполнены клетчаткой. Особого внимания заслуживают следующие клетчатые полости:
1) надгрудинная апоневротическая полость (sp.interaponeuroticum suprasternalis), в котором между клетчаткой есть венозная дуга (arcus venosis juguli), что связывает передние яремные вены. Сама полость расположена над яремной вырезкой грудины между листками второй и третьей фасций. Ее высота не превышает
2) Между задним листком влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и самой мышцей образована щель, которая наполнена рыхлой жировой клетчаткой. Это и будет вторая клетчатая полость, которая носит название мышцы, в границах которой она размещена (sp.m.sternocleidomastoideus).
3) Клетчатая полость между задней стенкой влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и третьей фасцией – слепой мешок Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). Он ограничен: впереди – задней стенкой влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – третьей фасцией, снизу – ключицей. Из внешней стороны мешок замкнут, поскольку возле заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы вторая фасция сращена с третьей. Медиально – мешок имеет соединение с межапоневротическим надгрудным пространством.
4) Мешок подчелюстной железы (saccus glandule submandibularis), размещенный между листками второй фасции. Однако это не просто узкая щель, в которой лежит железа. Кроме железы здесь есть много клетчатки и лимфатических узлов, лицевая артерия и одноименная вена. В связи с тем, что глубокая пластина менее плотная в сравниие с внешней, гной из этой полости имеет тенденцию к распространению вдоль выводного протока железы к слизистой рта.
5) Сосудисто-нервное пространство медиального треугольника шеи (sp.vasonervorum). Вдоль сосудисто-нервного пучка с каждой стороны есть узкий канал, который ограничен влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Это пространство вдоль сосудов сверху протягивается к основе черепа, а внизу переходит в клетчатку переднего средостения.
6) Предорганноая полость (sp.praeviscerale), что размещена между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Она протягивается на шее от подъязычной кости к вырезке грудины. Та часть его, что соответствует уровню трахеи носит название претрахеальной клетчатой полости. В последней, кроме клетчатки и лимфатических узлов, расположены венозные сплетения щитовидной железы, из которой начинаются нижние щитовидные вены. Кроме этого в 10-12% случаев здесь проходит наиболее низкая щитовидная артерия, которая ведет начало от плече-головного ствола или дуги аорты. У маленьких детей в претрахеальном пространстве лежит верхний полюс скуловой железы.
Внизу клетчатка, которая размещена перед органами шеи, свободно соединяется с клетчаткой переднего средостения. При переходе париетального листка четвертой фасции в висцеральный на равные руковье грудины, образовывается неплотная перегородка, которая отделяет предорганную клетчатку шеи от переднего средостения. Сама пластина пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, по которых клетчатка одной полости соединяется с другой. При развитии гнойного процесса указанная перегородка может быть разрушена гноем, который потом свободно распространяется на клетчатку средостение.
7) Ретровисцеральная полость (sp.retrovisceralis) – между висцеральным листком четвертой фасции и пятой фасцией. Клетчатка, которая заполняет это пространство довольно рыхлая и имеет обширное соединение с клетчаткой заднего средостения.
8) Предпозвоночное клетчатое пространство (sp.praevertebralis) – образовано щелью между пятой фасцией и шейными позвонками. Если ввести 100-150 мл контрастной массы, то при препарировании ее можно найти в фасциальном мешке, плотно связанным с футлярами длинных мышц головы и шеи. Внизу контрастная масса доходит к П-Ш грудным позвонкам.
9) Предлестничное клетчатое пространство расположено во внешнем треугольнике шеи между второй и пятой фасциями (sp.antescalenum). Вместе с клетчаткой здесь проходит подключичная вена, которая отделенная от артерии передним грядчатой мышцей. На передней поверхности мышцы лежит диафрагмальный нерв.
10) Междулестничное пространство – протягивается между передним и средним лестничными мышцами (sp.interscalenum).
В клетчатке этого пространства размещены подключичная артерия и стволы плечевого сплетения. Клетчатка этих пространств вдоль ветвей плечевого сплетения соединяется с клетчаткой подмышечной ямки, а медиально – с передним средостением.
Наличие рыхлой клетчатки в межфасциальных пространствах, а также вокруг органов обуславливает большое смещение органов шеи, что необходимо помнить при оперативных вмешательствах на шее. На это еще указывал в своих исследованиях М.И.Пирогов. Опытами было установлено, что при поворотах головы – гортань, трахея и глотка смещаются в сторону поворота, зато пищевод – в противоположный. При опрокидывании головы назад трахея выпрямляется и приближается к коже. При наклоне головы вперед и вниз трахея становится извилистой – приближается к позвоночнику.
Подобное положение отмечается с сосудами и нервами шеи. При поворотах председателя общая сонная артерия смещается в ту же сторону; внутренняя яремная вена при этом заходит на артерию и частично прикрывает ее. Вот почему при сборе анамнеза при ранениях шеи всегда нужно уточнять положение больного.
Оперативные доступы к органам шеи.
Разрезы на шеи должны отвечать следующим требованиям:
1) они должны обеспечивать хороший доступ к органу, второго ли анатомического образования;
2) обеспечивать видимость в раны глубоких ориентиров;
3) не оставлять после себя обезображенных рубцов.
Различают продольные, поперечные, комбинированные разрезы.
1) Продольные разрезы обеспечивают добрый обзор органов, но они оставляют заметные рубцы, поскольку пересекают эластичные волокна кожи. Поэтому эти разрезы применяются большей частью при ургентных оперативных вмешательствах: трахеотомия, разрез флегмон, оголение и перевязка кровеносных сосудов.
2) Поперечные разрезы проходят через естественные складки кожи параллельно направлению эластичных волокон (по Кохеру), их часто используют для доступа к щитовидной железе, трахеи. Они отвечают косметическим требованиям.
3) Комбинированные. Разрез Де Кервена используется при флегмонах сосудисто-нервного пучка шеи, влагалища кивательных мышц и патологи лимфатических узлов (лимфаденит, лимфосаркома).
При разрезах на шее ( поверхностные или глубокие) следует помнить о фасциях шеи, которые образовывают влагалища вен. Последние плотно срастаются с внешним адвентициальным слоем их стенок, который предупреждает спадание вен при ранении. Поэтому повреждение даже мелких вен опасно тем, что может легко привести к воздушной эмболии. Основные венозные стволы размещены между первой и второй фасциями или в толщи первой фасции. В своем строении они делятся на две крайних формы: сетевую и магистральную. При магистральном строении четко определяются основные их стволы. Наиболее крупный поверхностный сосуд – это внешняя яремная вена. Она образовывается в результате слияния двух ветвей – задней ушной и задней лицевой вен и в косо – вертикальном направлении пересекает задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Направляясь дальше, вдоль заднего края этой мышцы, вена достигает надключичной ямки, в участке которой прокалывает вторую и третью фасции и впадает в одну из глубоких вен (внутренний яремную, подключичную или в венозный угол). Эта вена обычно просвечивается через кожу, становится более заметной при физических напряжениях. Две других вены редко просвечивают через кожу, они значительно тоньше, а иногда одна из них может отсутствовать (передняя вена, размещенная вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и средняя вена шеи). Обе вены над яремной вырезкой проходят через вторую фасцию и в надгрудинном клетчатом промежутке соединяются с поперечно размещенной яремной венозной дугой; впадают они или во внешнюю яремную, или подключичную вены. Однако все поверхностные вены не имеют клапанов, давление очень низкое или даже отрицательное, что также оказывает содействие возникновению воздушной эмболии. При ранениях всегда необходимо их перевязывать, при этом надо помнить, что в силу притягивающего свойства грудной клетки при дыхании центральный отдел отрезка вены всегда будет в худшем состоянии.
Поверхностные вены имеют тесную связь с глубокими венами шеи, в частности с внутренней яремной и подключичной венами путем прямых коммуникаций или через анастомозы.
Внутренняя яремная вена собирает кровь от мозга и пустоты черепа, а также из шеи. Начинается она в пустоте черепа из яремного отверстия и есть продолжением сигмовидной пазухи твердой мозговой оболочки. Расширенное начало ее образовывает верхнюю луковицу, а конец – нижнюю. Нижняя луковица отсутствует в тех случаях, когда неразвиты клапаны. Иногда здесь может быть от одного до трех клапанов: одной внизу луковицы – на месте слияния внутренней яремной вены с подключичной, два вторых над луковицей. В предлестничном клетчатом пространстве внутренняя яремная и подключичная вены сливаются, образовывая венозный угол (Пирогова). В венозный угол впадает преимущественно внешняя яремная вена, а слева дополнительно – грудной проток, дело – правый лимфатический проток. Внутренняя яремная вена проходит вместе с общей сонной артерией, блуждающим нервом. Вместе эти анатомические объекты образовывают сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.
Общая сонная артерия ведет начало от правого плечеголовного ствола, слева – она начинается самостоятельно от дуги аорты. Общие сонные артерии направлены вверх рядом с трахеей и пищеводом. Правая общая сонная артерия несколько короче левой, поскольку последняя состоит из двух отделов: грудного (от дуги аорты к левому грудинно-ключичному соединению) и шейного, правая – только из шейного.
Общая сонная артерия дойдя к уровню верхнего края щитовидного хряща делится на две больших ветви – внешнюю и внутреннюю сонные артерии.
За Б.В.Петровским в шейном отделе различают 3 отдела медиального сосудисто-нервного пучка:
1) от грудинно-ключичного соединения к перекрещению с лопаточно-подъязычной мышцей;
2) от лопаточно-подъязычной мышцы к бифуркации артерии, которая отвечает верхнему краю щитовидного хряща;
3) от бифуркации и выше в сонном треугольнике шеи.
Взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в каждом
из отделов будет разное. В первом отделе наиболее дорзальное положение занимает артерия, внутренняя яремная вена проходит перед общей сонной артерией. В среднем отделе артерия прикрыта извне яремной веной. На протяжении первого и второго отделов сосудисто-нервный пучок прикрытый сосудисто-ключично-сосцевидном мышцей. В верхней трети общая сонная артерия выходит из-под мышцы и разделяется на внутреннюю и внешнюю ветви. Внутренняя ветвь лежит глубже и латеральнее, а внешняя сонная артерия – более поверхностно и медиальнее. Здесь от внешней сонной артерии отходят ветви, которые разветвляются на шеи и лице:
1) верхняя щитовидная;
2) языковая;
3) лицевая;
4) верхнечелюстная;
5) восходящая артерия глотки;
6) поверхностная височная артерия;
7) затылочная.
В участке бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, которая играет важную роль в регуляции кровообращения. Она состоит из сонного клубка, синуса сонной артерии, взрывающегося начального участка внутренней сонной артерии и ветвей нервов, которые к ним подходят (языкоглоточн, блуждающего, симпатического). Синокаротидная зона содержит хемо- и барорецепторы. При раздражении этой зоны отмечается падение давления крови в артериях вследствие расширения периферических сосудов и замедленного сердцебиения. В последнее время заинтересованность хирургов к этой зоне значительно возросла. Установлено, что при раздражении этой зоны происходит сужение мелких бронхиол. Удаление синокаротидной зоны ведет к расширению их. В особенности это заметно при бронхиальной астме. Поэтому оперативное лечение бронхиальной астмы может сводится к гломектомии.
Однако вмешательство на сонной артерии связанное не столько с гломектомией, сколько с перевязкой ее. Показаниями к оголению и перевязки общей сонной артерии являются:
а) повреждения стенок артерии;
б) аневризмы;
в) предыдущая перевязка с целью предупреждения сильного кровотечения при оперативных вмешательствах на верхней и нижней челюстях.
Ранение сосудов шеи, связанное не только с возможной кровопотерей, но и со сжатием дыхательных путей гематомой, асфиксией в результате попадания крови в трахею, сжатием блуждающих нервов и другими осложнениями. Проекция общей сонной артерии соответствует линии, которая соединяет середину расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка с точкой грудинно-ключичного соединения справа, а слева – с точкой, размещенной между грудинной и ключичной ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Техника перевязки внешней сонной артерии.
Положение больного: на спине, под плечами валик, председатель отброшенная назад и возвращенная в противоположную сторону. Операция может выполняться под местной анестезией.
Разрез проводят по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз на 6-
Колатеральное кровообращение развивается через анастомозы, которые соединяют веточки внешней сонной артерии на противоположной стороне, вилизиев круг.
Перевязка общей сонной артерии
Положение больного аналогично как и при перевязке внешней сонной артерии. Разрез длиной
Хотел бы обратить Ваше внимание на анатомические возможности выполнения реконструктивных операций на кровеносных сосудах, которые несут кровь к головному мозгу при их окклюзии или разрыве. В частности на замещении внутренней сонной артерии. Перевязка этой артерии крайне нежелательна. Дело в том, что вилизиев круг не всегда замкнут и перевязка внутренней сонной артерии может оставить какую-то часть мозга без кровоснабжения. Процент летальных случаев при этой операции очень большой (до 75%). Поэтому возникает вопрос, как предупредить это грозное осложнение. На данное время такие задачи решаются следующим путем. Если есть ранение сосуда, то дефект стенки следует ликвидировать путем наложения сосудистого шва. В случае разрыва – проводят пластика сосудистым протезом, венозным трансплантатом. Иногда выполняют реконструктивную операцию для восстановления кровотока через внутреннюю сонную артерию. Суть данной операции сводится к созданию анастомоза между центральным концом внешней сонной артерии (после ее мобилизации и пересечения) и краниальным концом внутренней. Эта более простая операция и намного надежнее, чем протезирование синтетической трубкой.
Основным источником чувствительной иннервации на шеи являются ветви шейного сплетения. Оно образовано передними ветвями первых четверых шейных нервов и лежит на пятой фасции, где-то на середине внешнего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Из сплетения образовываются следующие нервы: маленький затылочный, который иннервирует кожу затылочного участка; большой ушной нерв – иннервирует кожу лица, ушной раковины; поперечный нерв шеи – иннервирует кожу шеи в медиальном треугольнике. Из шейного сплетения начинается диафрагмальный нерв. Причем в его образовании могут принимать участие третий и пятый шейные нервы или только четвертый. Нерв лежит на передней поверхности лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией, которая отделяет его от внутренней яремной вены. Сама вена размещена впереди от нерва. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и извне к середине, переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, сбоку от блуждающего нерва.
Концентрированный выход всех описанных нервов почти в одной точке по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы разрешает блокировать их при операциях на шее с одного укола. Сжатие этих нервов при развитии злокачественных опухолей на шее вызывает сильные боли с иррадиацией в разные участки человеческого тела.
Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного спинномозговых нервов. Они выходят между передним и средним грядчатым мышцами и на шеи образовывают три нервных ствола – верхн, средний и нижний. Верхний ствол сплетения образовывается путем слияния пятого и шестого сегментов, средний – седьмым шейным и нижний – восьмым шейным и первыми грудным спинномозговым нервами. Любой из стволов делится на передние и задние ветви, из которых формируются в подмышечной ямке вторичные пучки. В частности, из передних ветвей верхнего и среднего стволов формируется латеральный пучок плечевого сплетения; передняя ветвь из нижнего ствола формирует медиальный пучок; задние ветви из трех стволов формируют задний пучок плечевого сплетения. Из вторичных пучков формируются длинные ветви нервов, которые идут на верхнюю концовку. В частности, из заднего выходят лучевой и подмышечный нервы; из медиального пучка – срединный, локтевой нервы, а также кожные нервы, которые иннервируют медиальную поверхность плеча и предплечья; из латерального пучка – частично срединный и мышечно-кожный нервы.
При невралгиях, оперативных вмешательствах на плечевом суставе проводят блокаду плечевого сплетения. Для этого над серединой ключицы, выше 2-
Вегетативная нервная система представлена на шее блуждающими нервами и симпатическими цепочками. Симпатическая пограничная цепочка за данными И.О.Агеенка в 2/3 случаев состоит из 4 узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего). Могут встречаться только 3 узла – отсутствует промежуточный. Иногда бывает только два – верхний и нижний.
Нижний симпатический узел размещен на длинной мышце председателя – на равные ІІ-ІІІ шейного позвонка, средний – на равные VІ, промежуточный – VІІ позвонка.
Нижний симпатический узел размещен в позвоночно-лестничном треугольнике, на уровне головки І ребра. Он сливается с І грудным и образовывает звездчатый ганглий. Симпатические узлы с помощью комуникантных ветвей связаны с шейными нервами.
От шейных узлов идут нервы к легким, сердцу. И вдобавок от нижнего и промежуточного узлов отходят ветви к гладкой мускулатуре глаза, век и глазной ямке. Поэтому при сжатии симпатического нерва на шее (травма, опухоль) имеет место симптомокомплекс Клод-Бернара-Горнера. Впереди и более наружу проходит блуждающий нерв.
Ваго-симпатическая блокада по А.В.Вишневскому
Показание: Профилактика плевро-пульмонального шока, травма, трудные ранения грудной клетки. Положение больного. Больного вкладывают на спину с валиком под лопатками. Голова откинута и повернута в сторону, противоположную вмешательству.
Место вкола: возле заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне пересечения его с внешней яремной веной, то есть немножко выше середины заднего края мышцы.
Хирург нажимает пальцем на указанное место, для смещения к средине сосудисто-нервного пучка, ощущая под пальцем переднюю поверхность шейных позвонков. Вводят 40-60 мл. 0,25% раствора новокаина. При правильном выполнении манипуляций в результате блокады симпатической иннервации мышц глаза наступает симптомокомплекс Клода Бернара-Горнера (впадение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели). Преобладает парасимпатическая иннервация, которая к мышцам глаза осуществляется через нервные волокна в составе третьей пары черепно-мозговых нервов.
Раны шеи характеризуются четырьмя основными признаками. Первый признак – извилистость канала ранения, обусловленная смещением органов шеи через наличие развитых фасциально-клеточных полостей в участке шеи.
Второй признак – ранение позвоночного столба и спинного мозга, которое часто сопровождает ранение шеи. В особенности опасные раны на шеи, нанесенные в сагитальней или парасагитальной плоскости.
Третий признак – ранение сонных артерий, которое в 13% случаев сопровождает раны шеи. Это, как правило, тяжелые ранения, которые часто заканчиваются смертью. Перев”язка общей и внутренней сонных артерий может усложниться одностороним центральным параличом (гемиплегией).
Четвертый признак – загрязненность ран шеи. Раны гортанные, трахеи, в особенности пищевода, как правило, становятся инфицированными и сопровождаются развитием флегмон и абсцессов. Иногда гнойные процессы шеи усложняются медиастинитами.
Во время первичной хирургической обработки расширяют рановые каналы, которые характеризуются узостью и извилистостью. Отсекают нежизнеспособные участки мягких тканей, удаляют посторонние тела, межфасциальные гематомы, расширяют поврежденные межфасциальные пространства. Посторонние тела удаляют лишь в том случае, когда они угрожают жизни больного или вызывают серьезные осложнения, то есть если осколки, размещаясь возле больших артериальных или венозных сосудов, нервов, вызывают нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Раны широко дренируют.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ШЕИ. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ ШЕИ
Органы и анатомические образования шеи размещеньі в полости, ограниченной париетальным листком ІV фасции. Резервные полости, главным образом, межфасциальные, наполнены рыхлой клетчаткой с размещенными здесь сосудами, нервами, лимфатическими узлами. Топическая близость органов шеи, общность источников кровоснабжения и иннервации, а также путей лимфатического и венозного оттока обуславливает их анатомо-физиологическое единство. Она проявляется как в условиях их функционирования в норме, так и в условиях патологии. Это всегда нужно учитывать при анализе клиники тех или других заболеваний и повреждений.
Оперативные вмешательства в участке шеи проводились еще в глубокую давность. Показаниями к ним являлись главным образом, сильные кровотечения из больших сосудов шеи и нарушение дыхания, связанное с наличием посторонних тел в верхних отделах дыхательных путей.
Одной из древних операций в участке шеи была трахеостомия. Известно, что еще за 100 лет к нашей эре Асклепиад Вефинский проводил бронхотомию – так раньше назывались все операции, которые сопровождались разрезом дыхательных путей. Антил, который жил в ІІ веке до н. э., старался изложить показания для выполнения этой операции. Арабский врач Эбн Зоар проводил на козах экспериментальные исследования – с помощью которых старался решить вопроса о разъединенных хрящах гортани и трахеи. Очевидно, что горлосечение наиболее частое применялось для удаления инородый тел из верхних дыхательных путей.
V ХVІІ ст. Габико в Париже удачно выполнил трахеотомию у ребенка, который аспирировал монету. В Росси широко применяли трахеотомию Пирогов, Иноземцев, Мухин.
Конечно, что с введением трахеотомии многим людям была спасена жизнь. Глубокая радость врача, что выполнив трахеотомию, возвращает к жизни человека, который умирает в трудных мучениях от удушья.
Российский врач Вальтер писал: ”Нужно самый пережить чувство, которое рождается при этой операции, чтобы ощутить страсть к трахеотомии – этому торжеству хирургии. Эта операция одна стража изучения медицины”. Другой врач – Пиотровский писал: ”Размышление о горлосечении лишнее. Дело само за себя говорит. Кто хотя бы один раз в жизни увидел эту минуту, когда больной, который задыхался, начинает дышать искусственным отверстием, когда он оживает от руки оператора, тот поймет все могущество, все благодеяние, всю необходимость практики подобных операций. Немного есть таких средств в распоряжении врача, которыми он мог бы так верно вырвать жертву из рук смерти, как трахеотомия”.
Различают трахеотомию и трахеостомию.
Трахеотомия – операция, при которой после раскрытия трахеи и удаления посторонних тел рану зашивают.
Трахеостомия – операция, при которой полость трахеи после разреза соединяется с внешней средой (швами или трубкой).
Показания: острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки верхних дыхательных путей. Однако, за последние 10-15 лет показания к трахеотомии значительно расширились. Очень часто трахеотомию начали применять с целью профилактики дыхательной недостаточности: при операциях на органах грудной полости, множественных переломах ребер с явлениями плевро-пульмонального шока, черепно-мозговой травме, ожогах, столбняке.
Однако, для использования трахеотомии необходимо остановиться на хирургической анатомии дыхательных путей на шее.
Верхней частью дыхательной трубки на шее является гортань (Larynx), в то же время, гортань играет роль аппарата, который принимает участие в образовании голоса. Строение гортани сложное. В ее стенке есть хрящи разной формы, мышцы, а также связки, которые обеспечивают дифференцированные движения хрящей и мягких элементов гортани. В основе гортани лежит хрящевой скелет, в состав которого входят три непарных хряща – перстневидный (cartilago cricoidea), щитовидный (c.thуrеоіdеа) и надгортанный (c.epiglotica), а также три парных – черпалообразный (c.arythenoidea), рогообразный cartilagines cuneiculatae (Santorini), клинообразный cartilagines cuneiformes (Wrisbergi). Своим верхним краем гортань открывается в глотку (Phapynx), а нижним переходит в дыхательное горло – трахею.
Гортань размещена в промежутке от верхнего края V шейного к нижнему краю VІ шейного позвонка, занимая таким образом промежуток на протяжении двух позвонков (V и VІ). У детей гортань, как и все органы шеи лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня ІІІ позвонка и только в возрасте 16-18 лет занимают положение как в взрослых; у людей преклонного возраста она, наоборот, лежит низко, размещаясь своим верхним краем на уровнеVІ позвонка.
Положение гортани резко изменяется в одного и того же человека в зависимости от положения головы и функционального состояния гортани и соседних органов (в частности глотки, с которой гортань тесно сращена). Благодаря наличию клетчатки, размещенной между фасциальными влагалищами органов, то есть ІV и V (передпозвоночная) фасциями возможны смещения гортани, как и других органов шеи – вбок, вверх, вниз. Следует помнить, что в связи с патологическими состояниями движимость гортани может изменяться. Так, воспалительные процессы в клетчатке резко изменяют ее податливость в горизонтальной плоскости, а злокачественные новообразования гортани, которые распространяются на другие органы, могут сделать ее почти неподвижной.
Синтопия: Гортань лежит непосредственно впереди от глотки таким образом, что слизистая оболочка передней стенки глотки выстилает заднюю стенку гортани. Переднюю стенку гортани прикрывают мышцы инфрагиоидной группы , к боковым стенкам прилегают боковые частицы щитовидной железы. Верхними своими отделами (а именно надгортанным хрящом) гортань достигает корня языка. Надгортанник у детей достигает мягкого неба. Именно этим осуществляется разъединение дыхательной и пищеварительной систем во время сосания.
Кровоснабжение: источниками кровоснабжения гортани являются верхние и нижние щитовидные артерии (первые берут начало с внешних сонных, вторые – с подключичных). Они впадают или в щитовидные, или непосредственно в внутреннюю яремную вену.
Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатических и блуждающих нервов. Ветви блуждающих нервов, которые идут к гортани, называются верхним и нижним гортанными нервами. Причем нижний являет конечной ветвью поворотного нерва. Оба нерва содержат и двигательные, и чувствительные волокна, но за своей функцией верхний гортанный нерв есть преимущественно чувствительным, а нижний – двигательным.
Гортань в нижнем отделе переходит в трахею.
Трахея, или дыхательное горло (от греческого слова trachys – шершавый), является продолжениям гортани и выполняет функцию начальных отделов нижних дыхательных путей. Это цилиндрическая, несколько сплющенная спереди назад трубка, которая залегает в передненижнем отделе шеи и продолжается в верхний отдел грудной клетки.
У взрослого человека верхний край трахеи размещен на уровне V-VІ шейного позвонка. Далее она идет косо вниз и назад, достигает уровня нижнего края ІV грудного позвонка, где и делится на два главных бронха. Место деления трахеи на два бронха, то есть бифуркация трахеи отвечает переднему концу ІІ ребра.
В целом трахея довольно податливая как в продольном, так и поперечному направлении трубка. Скелет ее образован кольцами гилианова хряща, соединенными между собой плотной волокнистой тканью. В задних отделах кольца трахеи замыкаются не полностью, а отсутствующий в этом месте хрящевой скелет заменен соединительной тканью, в толще которой заложены волокна гладкой мускулатуры. Плотная волокнистая ткань, которая соединяет хрящи образовывает кольцевидные связки (lig.annularis), ширина которых не превышает половины высоты самого кольца. Кольцевидные связки в задней части трахеи сливаются между собой, переходят в соединительную ткань, которая соединяет свободные концы хрящей и образовывают вместе с ней перепончатую часть трахеи (pars membranacea trachee) лишенную хрящевого скелета. Благодаря перепончатой части трахея имеет значительную растяжимость и упругость. Внутренняя поверхность трахеи выстелена слизистой оболочкой, которая покрыта многоядерным мерцающим эпителием.
Различают два отдела трахеи: шейный и грудной. В границах шейной части начисляется 6-8 хрящей. Первое кольцо лежит на уровне шестого-седьмого шейного позвонка.
Синтопия: начальный отдел трахеи покрыт впереди перешейком щитовидной железы, а по бокам – ее частицами. Ниже железы трахея впереди покрыта клетчаткой (претрахеальная полость), в которой заложены вены и лимфатические узлы. Впереди этого пространства находятся мышцы инфрагиоидной группы, а в самих нижних отделах – межапоневротическое клетчатое пространство.
К задней стенке трахеи прилегает пищевод. Однако на шеи пищевод смещен влево от средней линии. Вместе с трахеей он образовывает левую трахейно-пищеводную борозду. Именно в этому желобке, прилегая к передней поверхности пищевода, проходит левый поворотный нерв, вдоль которого расположены лимфатические узлы. Правый поворотный нерв прилегает к задней стенке трахеи.
По бокам от трахеи, в верхнем отделе, лежат боковые частицы щитовидной железы, а в нижнем, возле вырезки грудины к трахее прилегают общие сонные артерии. В верхних отделах правая и левая сонные артерии отклоняются в сторону от трахеи. Промежуток между сосудами и трахеей наполнен рыхлой клетчаткой.
Кровоснабжение трахеи осуществляется верхней и нижней щитовидными артериями. Венозная кровь вливается в вены пищевода и в нижние щитовидные вены. Иннервация трахеи осуществляется тонкими ветвями нижних гортанных нервов.
Техника проведения горлосечения
Показаниями к трахеостомии являет асфиксия в результате ларингоспазма, отека голосовых связок, опухоли и ранения гортани, посторонние тела гортани и трахеи.
1. Положение больного:
а) горизонтальное с валиком под лопатками;
б) горизонтальное без валика;
в) сидячее в операционном кресле с откинутой головой.
Правильное положение облегчает ориентацию в ране, а тем самым значительно уменьшает возможные осложнения, связанные с операцией.
2. Анестезия зависит от ряда обстоятельств:
а) общего состояния больного;
б) степени нарушения дыхания;
в) характера и хода болезни;
г) обстоятельств, в которых проводят операцию.
При плановом проведении операции способом выбора являет местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. В экстремальных случаях трахеотомия выполняется без анестезии. Применение препаратов, которые удручают дыхательный центр (морфий, барбитураты) нежелательно.
3. Инструменты.
Для выполнения операции применяют общие хирургические инструменты, а также специальные: расширитель Трусо, канюля Люера и др.
В экспериментальных условиях для рассечения трахеи используют любой режущий предмет.
4. Разновидности кожного разреза:
а) поперечный (более косметический, меньшее инфицируется рана, но чаще повреждаются поверхностные сосуды шеи);
б) продольный (применяется чаще, поскольку при этом не нарушается ориентация в ране, меньше повреждаются сосуды).
Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию При верхней трахеостомии трахею рассекают высшее перешейка щитовидной железы; при нижний – низшее перешейка и при средний – на месте прилегания перешейка.
Верхняя трахеостомия чаще применяется у взрослых, так как 1) с возрастом гортань и трахея смещаются книзу; 2) перешеек щитовидной железы у детей развит лучше. И вдобавок его сосуды принимают участие в кровоснабжении трахеи. При их повреждении возможен некроз хрящей.
При верхней трахеостомии хирург фиксирует гортань 3-ма пальцами. Это делается с той целью, чтобы разрезы провести строго по средней линии. Указательный палец хирург кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе его пластинки.
Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на
Однако, верхняя трахеотомия имеет определенные недостатки. Близость канюле к перстневидному хрящу и голосового аппарата может привести к перихондриту с последующим стенозом гортани и нарушением фонации.
Несколько лучше в этом отношении нижняя трахеотомия. Ее большей частью выполняют у детей. Однако и здесь есть сложность: трахея в нижних отделах размещена глубже и чаще, чем при верхней, есть возможность повредить большие сосуды.
Чтобы предупредить смещение органов, и в особенности трахеи, хирург указательным пальцем опирается в край яремной вырезки, а І и ІІІ пальцами фиксирует трахею. Разрез делают от яремной вырезки к щитовидному хрящу, строго послойно. Следует иметь в виду, что над яремной вырезкой размещена венозная дуга, образованная передними яремными венами. При ее повреждении может наступить непоправимое – воздушная эмболия. После разреза ІV фасции перешеек крючком Фарабефа оттягивают доверху, трахею фиксируют однозубыми крючками, после чего хирург скальпелем в направлении от грудины к перешейку рассекает 2-3 кольца трахеи. Такими самыми приемами, как и при верхней трахеотомии, вводят у просвет трахеи канюлю Люера.
Ошибки
1) отсутствие тщательного гемостаза;
2) аспирация крови в трахею со следующим бронхоспазмом;
3) не рассечена слизистая (отслоение слизистой трахеи);
4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;
5) повреждение больших сосудов (в особенности в условиях патологии).
Осложнения
1) Остановка дыхания от смещения книзу дифтеретических пленок или другого постороннего тела.
2) Резкое падение кровяного давления вследствие раздражения каротидного синуса.
Коникотомия
В экстремальных условиях за пределами больницы пострадавшему с асфиксией может быть выполненная коникотомия. Суть ее сводится к следующему. После выставленного диагноза – асфиксии второго степени находят любой острый предмет. Пострадавшего размещают в полусидячем положении. Оперирующий становится на колено сбоку от пациента, укладывает его на противоположное бедро, и максимально отводит назад голову, крепко фиксирует ее грудью и плечом в строго срединном положении. Указательным пальцем правой руки проводит вдоль трахеи от яремной вырезки грудины к первому повышению на шее, то есть к дуге перстневидного хряща. Над ней прощупывают желоб перстневидной связки.
Для удобства разреза (создание сопротивления для прокола) кожу подтягивают над перстневидной связкой в продольную складку. Рассекают кожу. Сопоставляют рану кожи с перснещитовидной связкой и вскрывают ее поперечно. Гемостаз из сосудов обеспечивают путем прижимания краев раны к щитовидного и перстневидного хрящей. Предложенный способ коникотомии проф. В.Й.Ораховским дает возможность врачу выполнить ее при любых обстоятельствах без присутствия помощников, специальных инструментов, сократить время операции.
Трахеоцентез
Трахеоцентез показан для систематического селективного (6-8 раз) введение антибиотиков, ферментов, антисептиков с целью санации трахеобронхиального дерева при гнойных процессах в легких.
Положение больного – сидячее с головой откинутой назад. Пальпируют перстневидный хрящ и от него вниз отсчитывают 2-3 хрящевые кольца трахеи. Обозначают межхрящевой промежуток. После обработки операционного поля в этом месте проводят местную инфильтрационную анестезию. Большим и указательным пальцами левой руки фиксируют кожу на трахее, правой рукой строго перпендикулярно к коже делают прокол трахеи в межкольцевом промежутке. Контролем расположения иглы в трахее является поступление воздуха в шприц с новокаином при оттягивании поршня. Больному предлагают сделать неглубокие вдохи, во время которых в трахею вводят небольшую порцию новокаина (0,5-1 мл.). При первых каплях введенного новокаина в больного появляется кашель, который сопровождается движениями трахеи и может привести к выходу из стенки трахеи иглы. Поэтому левой рукой следует удерживать иглу в одном положении. После прекращения кашля тонкую иглу вытягивают, а на ее место вводят иглу от системы переливания (
В клинической практике довольно часто встречаются пороки развития трахеи, в частности экспираторный стеноз. Вследствие недостаточного развития хрящевых колец увеличивается ширина мембранной части трахеи, которая делает ее чрезвычайно подвижной и податливой. При глубоких вдохах, через большие колебания задней стенки, просвет трахеи суживается, или, даже, полностью перекрывается, что приводит к нарушению газообмена в организме. Для ликвидации экспираторного стеноза делают пластические операции, в частности, заднюю стенку трахеи укрепляют костными пластинками (с ребра, большой берцовой кости).
Большой интерес хирургов прикованный к другому органу, который размещен в участке шеи – к щитовидной железе.
Щитовидная железа относится к органам внутренней секреции. Впервые описал железу Визалий в
Исходным продуктом биосинтеза тиреоидных гормонов является аминокислота тирозин и йод. Как известно, поступление йода в организм происходит с пищей в виде йодидов и органических соединений. Поступив в щитовидную железу йодид окисляется к йоду иd через ряд промежуточных органических соединений образовывается тироксин и трийодтиронин.
Образованный в клетках фолликула тироксин поступает через апикальный конец клетки в пустоту фолликула, а оттуда выводится обратным током через базальную часть клетки фолликула в окружающие капилляры. Физиологическое действие тиреоидных гормонов разнообразная и их значение для организма доказанное многочисленными экспериментами на животных, которые подвергались тиреоидектомии или, наоборот, скармливались разными дозами высушенной щитовидной железы. Было доказано, что железа влияет на основной обмен, употребление кислорода.
В физиологических условиях гормоны щитовидной железы осуществляют влияние на белковый обмен, повышая синтез белков, активируя рост тканей. При избыточном количестве его в организме нарушается синтез белков, усиливается скорость использования углеводов, проходит мобилизация запасов гликогена из печени. Тиреоидные гормоны в молодом возрасте являет важными факторами, которые обеспечивают правильное физическое развитие организма, играют важную роль в процессах роста и дифференциации тканей. Дефицит тиреоидных гормонов (гипотиреоз) существенно замедляет появление центров окостенения, рост детского организма и психическое развитие детей.
Функционирование щитовидной железы взаимосвязанное с деятельностью других эндокринных желез и нервной системой. Прежде всего деятельность щитовидной железы регулируется тиреотропным гормоном гипофиза (тиреотропоцитами передней доле гипофиза) . Выделение аденогипофизом тиреотропного гормона находится под регулирующим влиянием гипоталамуса. Влияние ЦНС на щитовидную железу осуществляется, главным образом, через ретикулярную фармацию мозгового ствола.
При изучении влияния надпочечников на щитовидную железу установлено эффективное снижение функции щитовидной железы при введении в организм кортизона. Адреналин и норадреналин в зависимости от условий влияния могут усиливать или уменьшать функцию щитовидной железы.
Мы обращаем Ваше внимание на функцию щитовидной железы потому, что Тернопольская область относится к району эндемического зобу.
Эмбриогенез. Зачаток щитовидной железы появляется у эмбриона человека в конце 4-й недели в виде утолщения эндодермы дна глотки между І и ІІ парами глоточных карманов. На этом месте быстро образовывается выпячивание, которое имеет дольчатое строение и соединяется с глоткой при помощи dustus thyreoideus. Постепенно этот проток запустевает, сначала перерывается в среднем отделе, а дальше облитеровываются его проксимальные и дистальные концы. Дистальный отдел – соединенный с щитовидной железой, в случае отсутствия его облитерации может быть развитие пирамидальной (дополнительной) частицы; проксимальный конец имеет связь с глоткой и слепым отверстием языка. Эта часть щитоязычного протока и его остатки могут быть источником образования зоба, средних костей и фистул.
Считается что боковые части железы развиваются из выпячиваний четвертых глоточных карманов. Соединение боковых частей с перешейком проходит на 7-мой недели, а на 2-ом месяце появляется тиреоидная ткань. Через 3 месяца эмбрионального развития щитовидная железа уже способна накапливать йод, а до конца ІV месяца она уже выделяет тироксин. По мере развития ткани паренхиматозное строение щитовидной железы переходит в коллоидное.
К 1-му году ребенка вес щитовидной железы увеличивается вдвое, а через 25 лет – в 25 раз. Особенно сильный рост железы имеет место в возрасте 12-15 лет. Именно в этот период в ней усиливается кровообращение за счет значительного развития сосудов.
Вес нормальной щитовидной железы за данными Arendt составляет у новорожденных 1 гр., у детей 6 мес. – 2гр., 6-12 мес. – 3 гр., 3-4 лет – 7 гр., 5-10 лет – 10 гр., 11-15 лет – 15 гр., 16-25 лет – 25 гр.,
Щитовидная железа имеет две боковые части и перешеек. В частице выделяют верхний и нижний полюс. Приблизительно в 1/3 случаев наблюдается наличие дополнительной пирамидальной частицы, которая ведет свое начало от перешейка (чаще), или из боковой частицы железы (реже). Часто ее верхушка достигает подъязычной кости. Бывают случаи, когда перешеек отсутствует, или, наоборот, перешеек очень большой и образовывает как бы третью частицу. Такое строение железы всегда необходимо учитывать при проведении трахеотомии.
Длина части железы 5-
Функциональной единицей железы является фолликул (от 25 до 500 мкм). Стенки фолликулов выстелены однослойным эпителием (от плоского до цилиндрического, в зависимости от функциональной способности клеток). Фолликулы окружены кровеносными капиллярами, лимфатическими капиллярами и нервными волокнами.
Щитовидная железа завернута двумя капсулами (фиброзной и фасциальной), образованными ІV фасцией шеи. Проникая в глубину, листок собственной капсулы делит железу на дольки, а последние – на фолликулы. Четвертая фасция образовывает связи, которые переходят из железы на соседние органы: срединная связка натянутая в поперечном направлении между перешейком и перстневидным хрящом, а также І хрящом трахеи. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.
Синтопия: Перешеек щитовидной железы лежит на передней стенке трахеи в промежутке от І к ІІІ, или от ІІ к ІV ее хрящам, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Задней плоскостью боковые частицы прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу. Внешний край затрагивает стенки общей сонной артерии. На задней поверхности железы, ближе к срединной линии шеи лежат поворотные нервы.
Переднюю поверхность щитовидной железы прикрывают грудинно-подъязычные, грудинно-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы.
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями четырех артерий – двух верхних щитовидных, которые начинаются от внешних сонных артерий и двух нижних щитовидных, начинающихся от щитошейного ствола (система подключичной артерии).
В 5% случаев к перешейку подходит непарная щитовидная артерия (система плечеголовного ствола). Основные артерии и железы преимущественно делятся на ветви, еще к входу их в орган. Часто между собою они анастомозируют, а также с сосудами близлежащих органов и тканей и образовывают такую разветвленную сетку анастомозов, что перевязка или перетисканье основных артериальных стволов щитовидной железы не сопровождается нарушением кровотока в органе.
Второй особенностью артериальной системы железы, которая имеет важное практическое значение, является размещение артериальных стволов на передней поверхности железы. Основные артерии железы делятся на ветви ІІ порядка вне железы, а ветви ІІІ порядка расположенные на ее капсуле. В глубину железы отходят лишь маленькие артериальные ветви. Об этой особенности следует всегда помнить при обеспечении гемостаза во время операции.
Верхняя щитовидная артерия наиболее часто отходит от внешней сонной артерии, но в одной трети случаев она может начинаться и от общей сонной артерии. Ее ход направлен вниз и медиально, а возле верхнего полюса щитовидной железы она делится на 2-3 ветви. За данными Н.Б.Лихачовой эти ветви размещены на передней, боковой и задней поверхности железы. На основе анализа анатомического материала наиболее часто встречаются такие варианты: внешняя, передняя и внутренняя ветви; задняя, передняя и внутренняя или задняя, внешняя и внутренняя. Хирург в особенности должен помнить и о внутренней ветви, поскольку этот сосуд анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны, а также артерией гортани. Случайный разрыв ее несет угрозу сильного кровотечения с обеих концов сосуда. Помня об этом, следует сначала выделить ее ветви и только после этого наложить зажимы на них.
Нижняя щитовидная артерия начинается от щитошейного ствола (система подключичной артерии). В 2-3% она отсутствуюет. В таких случаях очень хорошо развита непарная (a.thyreviclea ima). В наших наблюдениях на анатомическом материале установлено, что в тех случаях, когда хорошо выражены большие ветви верхней щитовидной артерии, то в нижних частицах железы они тоньше, и наоборот. Нижняя щитовидная артерия довольно извилистая. Она делится на ветви, которые идут к заднебоковой поверхности нижней части щитовидной железы. При выделении железы они часто незаметны. Вместе с тем повреждение их во время операции крайне опасно и нежелательно, поскольку ствол их сокращается, исчезает в щели между железой и трахеей. Остановить кровотечение из конца такого сосуда зажимом трудно. И вдобавок в этой зоне расположенны поворотные нервы.
Непарная щитовидная артерия отходит от плече-главного ствола или дуги аорты. Вдоль средней линии трахеи вена поднимается к перешейку. В 45% случаев к щитовидной железе подходят дополнительные сосуды, которые отходят от артерий гортани, пищевода и мышц шеи.
Щитовидная железа за интенсивностью кровоснабжения занимает первое место. На 10 гр. массы за одну минуту железа получает 50 мл. крови, в то время как на такое же количество почечной ткани – 15 мл., а для мышц в спокойном состоянии – 1,2 мл. Следует отметить, что между артериями хорошо развиты анастомозы как на стороне кровоснабжения, так и из контрлатеральной стороны.
Кровь оттекает в вены которые образовывают на переднебоковой поверхности железы венозное сплетение, а из последнего выходят две нижних щитовидных вены, которые впадают в безымянные. Венозные сплетения размещены в превисцеральном клетчатом пространстве. Хочу предостеречь, что калибр, количество и варианты размещения сосудов в патологически измененной железе могут быть изменены. И вдобавок стенки сосудов становятся ломкими, в особенности при лечении тиреотоксикоза 6-метилтиоурацилом, рентгенотерапией.
Вены щитовидной железы имеют также свои особенности: 1) они ход не совпадает с направлением артерий, 2) общая они количество и ширина просвета, то есть емкость вен, значительно преобладают количество и ширину просвета соответствующих артерий; 3) вены железы образовывают сплетение, многочисленные анастомозы, которые ведут к сильному кровотечению из центрального и периферического концов их ранения; 4) в конце концов, необходимо помнить, что вены железы, как и все вены шеи, не имеют клапанов, которые могут вести к воздушной или жировой эмболии при повреждении их стенок.
Лишь верхние щитовидные вены сопровождают артерии и, как правило, выглядят отдельным стволом. Нижние щитовидные вены, представлены чаще множественными стволами, которые направляют свой ход от нижних отделов боковых частиц и перешейка вниз. е Боковые или медиальные вены выходят несколькими стволами от боковых поверхностей железы и впадают во внутреннюю яремную вену. Вены расположены преимущественно на передней и боковой поверхностях. В норме на задней поверхности железы, они преимущественно отсутствуют. Но в условиях зоба, а еще больше при консервативном лечении его, и на задней поверхности образовываются широкие стволы.
Чрезвычайно важное практическое значение имеет расположение нижнего и верхнего гортанного нервов и их взаимоотношение с сосудами щитовидной железы. Нижний гортанный или поворотный нерв (n.laringeus inferior s.recurrens) отходит от блуждающего нерва, слева на уровне нижнего края дуги аорты, справа возле подключичной артерии. Левый нерв лежит в борозде между трахеей и пищеводом, правый – на задней стенке трахеи. Обычное описание и рисунки в учебниках поворотных нервов, как отдельных стволов, не отображает разнообразие вариантов его строения и положения. В действительности, довольно часто нерв на уровне нижнего полюса щитовидной железы делится на две или, даже, на три-четыре веточки. Приблизительно в 50% случаев нерв, или одна из его ветвей проходит впереди от нижней щитовидной артерии. При таком положении вывих боковой частицы во время операции сопровождается натягиванием веточек нижней щитовидной артерии, что может привести к растяжению и разрывов волокон нерва, его пареза.
Именно анатомо-топографическая характеристика поворотного нерва дает возможность хирургам понять патогенез нарушения функции голосовых связок при операции на щитовидной железе, в особенности если выделение боковой судьбы проводилось субфасциально и прямой травмы его не могло быть.
Верхний гортанный нерв, за своей функцией смешанный. Внешняя его ветвь содержит двигательные волокна для передней-щитовидной мышцы, которая натягивает голосовые связки. Внутренняя его ветвь – чувствительная, ее окончание локализуются на слизистой гортани и надгортанника. Внешняя ветвь проходит рядом с верхней щитовидной артерией.
При высоком положении верхнего полюса железы или желании обязательно перевязать основной ствол верхней щитовидной артерии возможно травмирование (перерастяжение с надрывом) верхнего гортанного нерва. В тех случаях когда поражена внешняя (двигательная) ветвь, наступает изменение голоса. Но этот симптом довольно трудно дифференцировать от повреждения нижнего гортанного нерва. При повреждениях внутренней ветви больной хорошо глотает твердую (плотную) пищу, а жидкая свободно может попадать в дыхательные пути, поскольку надгортанник лишен чувствительности и при глотании не перекрывает вход в гортань. Такое состояние может продолжаться 2-3 недели, а дальше вследствие улучшения и восстановления нервной проводимости функция надгортанника нормализуется.
Лимфа от щитовидной железы оттекает, главным образом, в узлы, размещенные впереди и по бокам от трахеи.
Паращитовидные железы
В тесных отношениях с щитовидной железой находятся паращитовидные железы. Преимущественно в количестве четырех они размещены вне собственной капсулы щитовидной железы, а именно между капсулой и фасциальным влагалищем (по две с каждой стороны) на задней поверхности его боковых частиц. При этом верхние железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща. Нижние – в месте деления нижней щитовидной артерии на ветви.
Операции на щитовидной железе
Показами к операции являются: узловой (поскольку он может перерождаться в рак) и диффузный зоб (с явлениями тиреотоксикоза); злокачественные новообразования, тиреоидиты.
Различают такие виды операций на щитовидной железе:
а) удаление щитовидной железы (экстирпация);
б) удаление части щитовидной железы (резекция);
в) вылущивание узла из ткани щитовидной железы (энуклиация);
г) объединение энуклиации с резекцией близлежащей к узлу ткани (энуклиация – резекция)
В зависимости от того, какой зоб подлежит операции, уточняются ее принципы. Оперируя больного по поводу диффузного токсичного зоба, хирург руководствуется существующим положением о том, що необходимо оставить для жизнедеятельности организма небольшую часть железы. При диффузном нетоксичном зобе объем операции будет определяться теми симптомами и синдромами, которые наиболее выражены (сжатие трахеи, косметический дефект). Правда О.В.Николаев в таких случаях очень часто приводил слова Reher’a, что операция по поводу диффузного нетоксичного зоба является “признаком недостаточной интеллигентности хирурга”.
При нетоксичном узловом или полинодозном зобе хирург ставит перед собой за цель решить две основных задачи: 1) удалить патологически измененную ткань щитовидной железы, поскольку узел имеет способность к малигнизации; 2) оставить такой объем нормальной ткани железы, который необходимый для обеспечения организма достаточным количеством гормона. При наличии одиночных (солитарных) узлов не следует ограничиться только чистой энуклиацией, поскольку они бывают наиболее частое злокачественно перерожденные, поэтому целесообразно объединять энуклиацию с резекцией близлежащей к узлу ткани.
Положение больного: на спине с подложенным под лопатками валиком.
Анестезия: наибольшее распространение получила местная инфильтрационная анестезия. Применение эндобронхиального наркоза затруднено:
1) технически тяжело вести наркоз;
2) после операции наступает реактивный отек гортани, которая может увеличиваться через наличие в гортани интубационной трубки;
3) невозможно проводить контроль фонации. Частота повреждения поворотных нервов увеличивается до 1% (под местной анестезией 0,1%).
Эндотрахеальный наркоз может быть показан лишь при загрудинных зобах, при резко выраженном тиреотоксикозе.
Преимущества местной инфильтрационной анестезии:
1) гидравлическое препарирование железы;
2) блокада рефлексогенных зон.
3)
Техника операции. Разрез проводят над яремной вырезкой (поперечно) между внутренними краями грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (за Кохером). Разрезают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Поверхностные вены перевязывают. Вторую и третью фасции вскрывают вдоль белой линии шеи. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы оттягивают в сторону, в случае необходимости – их пересекают между зажимами или лигатурами. Под внешнюю капсулу железы вводят раствор новокаина для блокирования нервных сплетений и гидравлического отслоения от железы поворотных гортанных нервов и паращитовидных желез. Внешнюю капсулу надсекают и отслаивают от железы вниз. Между зажимами пересекают перешеек, а саму железу постепенно удаляют, оставляя только заднемедиальную ее часть. Сосуды перевязывают кетгутом, причем в каждый узел берут сразу 2-3 зажимы. Аналогично удаляют большую часть железы и из противоположной частицы. Рану после формирования долек старательно промывают раствором новокаина, забирают валик из-под лопаток и зашивают послойно кетгутовыми швами, края раны – узловыми шелковыми швами.
При наличии узлового зоба делают энуклиацию путем резекции железы в границах здоровой ткани. Во время струмектомии могут быть осложнения: сжатие или пересечение поворотных гортанных нервов, удаление паращитовидных желез.
Осложнение при операциях на щитовидной железе тесно связанные с анатомо-топографическими особенностями участка, в которой проводят вмешательства. Близость гортанных нервов и паращитовидных желез создает опасность повреждения их при выделении зоба с развитием паралича голосовых связок и гипопаратиреоза (тетании). Богатство и особенности кровоснабжения щитовидной железы, соседство с большими артериями и венозными сосудами создают большую, чем при других операциях, достоверность кровотечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Наиболее частым и, по моему мнению, в определенной мере фатальным осложнением при операции по поводу зоба является повреждение гортанных нервов. Как известно, нижний гортанный нерв довольно плотно контактирует с задней поверхностью щитовидной железы и интимно связан с нижней щитовидной артерией (он может быть сзади от артерии, впереди перекрещиваться с ней, образовывать вокруг артерии петлю, обвивать ее (спирально), расщепляться на две ветви одна из которых идет впереди, а вторая сзади и т.д.). Приведенные данные не исчерпывают всех возможных вариантов, поскольку деление нерва на ветви может происходить на уровне полюса щитовидной железы. Но встречаются случаи, чаще всего справа, когда поворотный нерв отходит от блуждающего на уровне нижней щитовидной артерии. В больных на зоб ход поворотных нервов еще больше осложнен. Они могут быть сжаты между узлами железы, смещены в ту или другую сторону при росте зоба, сращенными с паренхимой железы после воспаления в узле. Вместе с тем при больших узлах, которые доходят к позвоночнику или спускаются за грудину в переднее средостение, операция часто заканчивается без травмы нерва. А удаление небольшого отдельного узла, который легко можно вывихнуть в рану, заканчивается парезом поворотного нерва. Объяснение этому, очевидно, надо искать в том, что при чрезвычайно большом зобе нерв может проходить на определенном расстоянии от капсулы щитовидной железы, и он лежит вне поля операции, а в случаях с относительно небольшим узлом ветвь нерва или сам его ствол находится в интимной связи с зобом.
Как известно, нижний гортанный нерв иннервирует мышцы, которые осуществляют движение и голосовых связок. В норме при дыхании последние широко разводятся группой мышц – абдукторов, при фонации голосовые связи смыкаются благодаря напряжению аддукторов. Односторонний аддуктивный паралич может протекать безсимптомно, поскольку отвод одной связки будет достаточным для осуществления акта дыхания, а приведение единственной подвижной связки обеспечивает нормальный голос.
Двусторонняя травма, которая ведет к полному параличу нерва, не сопровождается асфиксией, поскольку голосовые связки остаются неподвижными в положении между аддукцией и абдукцией. Зато у таких больных четко будет наблюдаться одышка и изменение фонации. Лишь частичное двустороннее поражение нервов, которое сопровождается двусторонним аддуктивным параличом, может вести к асфиксии. Важным является предупреждение этих осложнений.
Операции на шейном отделе пищевода
Показами к операции является ранение пищевода, вхождение в его стенки посторонних тел, сужение пищевода.
Положение больного – на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо.
Доступ делают вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины к верхнему краю щитовидного хряща. Послойно вскрывают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию вместе с подкожной мышцей шеи. Вскрывают переднюю, а потом и заднюю стенки влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, мышцу оттягивают в сторону. Надсекают париетальный листок четвертой фасции, перевязывают нижнюю щитовидную артерию и основной сосудисто-нервный пучок вместе с окружающими тканями оттягивают латерально. В трахейно-пищеводной бороздке находят и оттягивают в сторону левый поворотный нерв. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы вместе с трахеей отводят вправо. Оголяют пищевод. При ранении его стенок, в желудок через рот вводят зонд, а рану пищевода над зондом зашивают (двурядным швом: кетгут, шелк). Послойно зашивают рану шеи.
Довольно часто в врачебной практике встречают прирожденные кости и фистулы шеи, которые образовались вследствие неполной облитерации первичных протоков зобной и щитовидной желез, реже – в результате нарушения развития жаберных щелей, из остатков зачаточного эпителия. Прирожденные фистулы и кости могут локализоваться вдоль средней линии или на боковой поверхности шеи.
Срединные кости и фистулы возникают при неполной облитерации щитовидного протока, а боковые – при нарушении обратного развития зобно-глоткового протока. Средние фистулы соединяются со слепым отверстием корня языка, внешнее отверстие помещается немного ниже подъязычной кости, иногда впереди нее.
Боковые фистулы встречаются реже: они соединяются с боковой поверхностью глотки. Иногда фистула не имеет внешнего отверстия, но чаще всего оно расположено возле переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. С фистул выделяется небольшое количество слизистого секрета. При нагноениях выделения приобретают слизисто-гнойный характер. Срединные кости локализируются выше щитовидного хряща, боковые – между гортанью и краями грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, круглой или яйцевидной формы.
Лечение оперативное. При удалении срединных кист проводят косой разрез, при фистуле – окружающее (облямовуючий) внешнее отверстие. После разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с подкожной мышцей шеи препарируют кисту или фистулу до подъязычной кости. Возле корня языка фистулу перевязывают и отсекают. Мышцы и фасции сшивают кетгутовыми швами, края кожи – шелковыми.
В случае боковых кист делают два разреза. Первый – вертикальный вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Разрезают поверхностные ткани и в краниальном направлении препарируют фистульный ход до подъязычной кости. Второй разрез проводят под углом нижней челюсти. Через него оттягивают отпрепарированный фистульный ход и продолжают его выделение до боковой стенки глотки. Тут надо быть очень внимательным, поскольку (нориця) проходит недалеко от общей сонной артерии и ее ветвей над подъязыковым нервом. Возле глотки ход перевязывают, пересекают и удаляют. Рану шеи зашивают послойно.
Многогранность топографо-анатомических вариантов органов и тканей в области щитовидной железы, обосновываясь на данных изучения клинической анатомии шеи, не может полностью исчерпать те нюансы, с которыми может столкнуться хирург при значительно увеличенной и деформированной зобом щитовидной железе. И все же знания нормальной топографической анатомии этой области очень важны для хирурга, поскольку именно эти данные являются образцом во время вмешательств на щитовидной железе.
