1

1.                      nКарієс тимчасових, постійних зубів у дітей. Закономірності nклінічних проявів і перебігу у дітей різного віку. Діагностика, диференціальна nдіагностика

2.                      n1. nЛікування   карієсу   тимчасових   nзубів у дітей. Особливості препарування каріозних порожнин в тимчасових nзубах. Вибір пломбувальних матеріалів. Техніка пломбування. Сріблення як nметод лікування карієсу тимчасових зубів

 

 

Карієс зубів nу дітей

Карієс зубів (caries dentis) — це nпатологічний процес, що розви­вається після прорізування зубів і nхарактеризується демінералізацією та руйнуванням твердих тканин зубів з nнаступним утворенням дефек­ту у вигляді каріозної порожнини. Згідно з nноменклатурою ВООЗ для оцінки ураженості зубів карієсом використовують три nосновних по­казники: поширеність, інтенсивність і приріст інтенсивності nкарієсу.

Класифікація. У дитячій стоматології послуговуються nзагальноприйнятою класифікацією карієсу, яка характеризує уражен­ня зубів за nхарактером перебігу, глибиною та локалізацією.

І. nЗа локалізацією: фісурний (caries fissuralis); апроксимальний

(caries naproxsimalis); пришийковий (caries cervicalis); поєднаної

локалізації (щічної, губної, язикової поверхонь).

II. За глибиною nураження: початковий (caries incipiens); поверх­невий (caries superficialis); nсередній (caries media); глибокий (caries profunda).

III. За характером клінічного перебігу: гострий (caries acuta);

хронічний (caries chronica).

IV. За послідовністю nвиникнення: первинний (caries primaria);

вторинний, або nрецидивуючий (caries secundaria, seu recidiva). Поряд з характеристикою каріозного ураження в одному nокре­мо взятому зубі запропоновано (Т.Ф.Виноградова, 1978) оцінювати активність nкаріозного процесу в організмі в цілому. При цьому автор виділяє три ступеня nактивності хвороби: І — компенсований карієс;

II — субкомпенсований, III — nдекомпенсований

Розподіл дітей на nгрупи відповідно до ступеня активності карі­озного процесу має важливе значення nв організації стоматологічного

обслуговування дитячого населення, зокрема під час nпроведення са­наційних і профілактичних заходів. Слід враховувати, що глибина nкарієсу у дітей є умовною величиною, яка залежить не тільки від розмірів nкаріозної порожнини, а й від об’єму пультової камери. Чим “молодший” nзуб, тим більший об’єм його пультової камери і тим по­рівняно глибшим є карієс.

       Патологічна nморфологія карієсу зубів. У стадії білої плями, або початкового карієсу, при nполяризаційній мікроскопії виявляється осередок ураження емалі у вигляді nтрикутника, основа якого повернена до зовнішньої поверхні емалі (С.М. Studevant, 1995; nмал. 28). У ньому розрізняють чотири зони: 1-ша — поверхнева зона, 2-га — тіло nураження, 3-тя — темна зона, 4-та — прозора зона.

Прозора зона розташована найглибше. Це зона гіпермінералізованої nемалі. У ній пори і пустоти розташовані вздовж емалевих призм. Об’єм пор у nпрозорій зоні становить 1%, що в 10 разів вище, ніж в інтактній емалі.

Темна зона називається так тому, що не пропускає поляризова­не nсвітло. У ній є велика кількість найдрібніших мікропросторів, за­повнених nповітрям або газоподібними речовинами, що і с причиною поглинання nполяризованого світла. Об’єм пор у темній зоні стано­вить від 2 до 4%. nВідзначається втрата кристалічної структури емалі. Ширина темної зони залежить nвід інтенсивності процесів ремінералізації, при цьому вона може збільшуватися.

Тіло ураження — найбільша nза об’ємом зона з ознаками явної де-мінералізації. Об’єм пор становить від 5% nна периферії до 25% у центрі зони. У ній можуть містититись бактерії, тому що nрозмір мікропрос­торів в емалі достатній для проникнення їх углиб. Розчинення nемалі відбувається вздовж ліній Ретціуса, оскільки простори вздовж них відносно nмало мінералізовані.

Поверхнева зона майже не уражена карієсом. Об’єм пор у ній не­великий nпорівняно з тілом ураження (менше 1/2), а мікрорентгенологічно вона не nвідрізняється від неушкодженої емалі.

Поверхня інтактної nемалі гіпермінералізована внаслідок пос­тійного контакту зі слиною, а nпідвищений вміст іону фтору в поверх­невому шарі емалі робить її більш стійкою nдо каріозного ушкоджен­ня порівняно з розташованими глибше шарами. Проте nпрогресуван­ня каріозного процесу призводить до утворення в поверхневому шарі емалі nконусоподібних дефектів, крізь які бактерії можуть надходити усередину емалі.

Численні nелектронно-мікроскопічні дослідження емалі на різних етапах розвитку каріозної nплями виявили порушення орієнтації кри­сталів гідроксіапатиту, зміну їх форми nта розміру, утворення нетипо­вих для нормальної емалі кристалів.

Клініка, діагностика і nдиференційна діагностика карієсу тимчасових зубів

Клініка. У дітей nрізного віку карієс має певні особливості перебігу. Анатомо-гістологічні nособливості будови тимчасових зубів, особливості морфології і функціональної nактивності пульпи на різних етапах їх розвитку, а також стан загальної nреактивності дитячого організму накладають відбиток на перебіг карієсу. nКлінічні спосте­реження свідчать про те, що перебіг карієсу в тимчасових зубах nтісно пов’язаний із стадією розвитку зуба.

Карієс тимчасових зубів на nстадії формування кореня

Передумовою розвитку раннього карієсу тимчасових зубів у nдітей 1-3 років є порушення процесів структуроутворення твердих тканин тимчасових nзубів. Воно може виникнути внаслідок хроніч­них загальносоматичних захворювань nматері до вагітності, тяжких порушень обміну речовин в організмі матері в nперіод вагітності (ток­сикози 1-ї та 2-ї половини). Раннє ураження зубів та їх nшвидке руй­нування часто спостерігаються в недоношених дітей, а також у тих, nхто перехворів у перші місяці життя на інфекційні та інші хвороби (рахіт, nдиспепсія).

Особливістю клініки nкарієсу тимчасових зубів на стадії форму­вання кореня є гострий і надзвичайно nгострий перебіг. Каріозні ура­ження локалізуються переважно у пришийковій nділянці верхніх різців та в борознах перших і других тимчасових молярів. Карієс nшвидко прогресує, поширюючись по площині, і охоплює стійкі до карієсу по­верхні nзуба (вестибулярну в різцях, горбки в молярах). Відзначаєть­ся також швидке nруйнування дентину тимчасового зуба внаслідок його слабкої мінералізації і nвідсутності захисних реакцій з боку мор­фологічно і функціонально незрілої nпульпи.

Характерною рисою nраннього карієсу є множинність ураження тимчасових зубів і симетричне nрозташування каріозних дефектів.

Незважаючи на активний перебіг nкаріозного процесу, він, як правило, не супроводжується суб’єктивними nвідчуттями. Це значно ускладнює диференційну діагностику різних стадій карієсу nміж собою.

 

 

Карієс тимчасових зубів на nстадії сформованого кореня

Гострий початковий карієс — це nшвидкоплинна стадія карієсу тимчасових зубів, тому в клініці діагностується nдуже рідко. Каріозні плями розташовані в місцях типової локалізації карієсу, тобто nу фісурах, на апроксимальних поверхнях різців і молярів та у пришийковій nділянці. Проте клінічно каріозні плями виявляються найчастіше на вестибулярній nповерхні тимчасових різців, тому і ці ділянки добре доступні для огляду. nКаріозна пляма, як правило, вкрита товстим шаром зубного нальоту, суб’єктивні nдані відсутні, об’єктивно — при видаленні нальоту і висушуванні поверхні видно nділянку емалі біло­го кольору, яка втратила природний блиск. Гострий початковий nкарієс може набути хронічного перебігу або ж перейти в гострий поверхне­вий nкарієс.

Поверхневий карієс частіше має гострий перебіг і с наслідком го­строго nпочаткового карієсу. Заглиблення карієсу в емаль супровод­жується виникненням nкаріозного дефекту, який проте не перетинає емалево-дентинного сполучення. nЛокалізація гострого поверхнево­го карієсу відповідає локалізації каріозних nплям. Дефекти емалі доб­ре помітні при клінічному обстеженні і мають вигляд nділянок крейдоподібно зміненої емалі з видимим руйнуванням її структури. При nзондуванні визначається шорстка, розм’якшена поверхня. Скарги, як правило, nвідсутні. Діти старшого віку можуть скаржитись на дію хімічних подразників n(кисле, солодке).

Хронічний перебіг поверхневого карієсу тимчасових зубів на nстадії сформованого кореня зустрічається рідко. Характеризується відсутністю nсуб’єктивних відчуттів. Виявляється під час клінічного огляду дитини. Каріозний nдефект має вигляд темно-коричневої пля­ми з дефектом емалі, зондування не nспричиняє болісних відчуттів.

Середній карієс. Гострий середній карієс тимчасових зубів — одна з nнайпоширеніших клінічних форм карієсу на етапі сформованого кореня. Дитина може nскаржитися на затримку їжі між зубами, чут­ливість у разі дії хімічних і nтермічних подразників. Іноді скарги мо­жуть бути відсутні. Під час об’єктивного nобстеження виявляється каріозна порожнина з вузьким вхідним отвором. Підриті nкраї емалі мають матовий білий колір. Дентин, що виповнює каріозну порож­нину, nсвітло-жовтого або жовтого кольору, м’який, знімається пластами за допомогою nекскаватора. На апроксимальній поверхні карієс може охоплювати всю поверхню при nнезначній глибині. При обла­муванні тонких країв емалі каріозна порожнина може nмати й широ­кий вхідний отвір. Зондування дна і стінок каріозної порожнини, як nправило, безболісне. Слід пам’ятати, що дані зондування в таких ви­падках не nзавжди об’єктивні, що зумовлено психоемоційним станом дитини під час лікування.

Хронічний середній карієс локалізується переважно на nапроксимальних поверхнях, рідше – на жувальних та пришийковій. Клінічний nперебіг цієї форми карієсу в тимчасових зубах безсимптомний. Скарги можуть бути nна наявність каріозної порожнини або затримку їжі між зубами. Каріозна nпорожнина має широкий вхідний отвір, її стінки і дно вкриті щільним nпігментованим дентином. Зон­дування стінок і дна безболісне.

 

Іноді у соматичне nздорових дітей виявляються значні площинні дефекти твердих тканин (так званий nплощинний карієс) з щільним, блискучим, гладеньким при зондуванні дентином. nВони розташовані на жувальній поверхні тимчасових молярів. Цей стан можна розці­нити nяк призупинений карієс (стаціонарний карієс). Він може ви­никнути внаслідок nполіпшення загального соматичного здоров’я ди­тини і змін карієсогенної nситуації в ротовій порожнині.

Глибокий карієс на стадії сформованого кореня тимчасового зуба частіше nмає гострий перебіг. Суб’єктивно діти можуть скаржитися на больові відчуття nвнаслідок дії механічних або термічних подраз­ників.

Під час об’єктивного обстеження слід ретельно оглянути nпри­чинний зуб, звернути увагу на інтенсивність карієсу, а також визна­чити з nанамнезу стан загально-соматичного здоров’я дитини. Каріоз­на порожнина при nгострому глибокому карієсі локалізується у ме­жах припульпарного дентину. Її nглибина в тимчасових зубах менша, ніж у постійних, що пояснюється nанатомо-топографічними особли­востями будови тимчасових зубів.

 

 

Слід взяти до уваги і nлокалізацію каріозної порожнини. При розташуванні каріозної порожнини на nапроксимальній поверхні, де шар твердих тканин досить тонкий і відстань до nпульпи незначна, розвиток ускладнень карієсу відбувається швидше. Тому гострий nпе­ребіг карієсу з розташуванням каріозної порожнини на апроксимальній поверхні nтимчасового зуба частіше є ознакою ускладненого карієсу.

У разі активного перебігу карієсу в тимчасових зубах не nвстигає вироблятися замісний (репаративний) дентин з боку пульпи, недо­статньо nвиражене захисне склерозування в самому дентині. Дентинні канальні залишаються nширокими, відростки одонтобластів швидко руйнуються, канальці заповнюються змішаною nбактеріальною фло­рою, тому незворотні зміни в пульпі тимчасових зубів можуть nспос­терігатися при клінічно неглибоких каріозних порожнинах. Саме тому діагноз nгострого глибокого карієсу тимчасових зубів слід вста­новлювати дуже обережно, nпісля проведення ретельної диференційної діагностики його з ускладненнями.

Хронічний перебіг глибокого карієсу в тимчасових зубах у nдітей на стадії сформованого кореня зустрічається не часто. Його можна nдіагностувати у соматичне здорових дітей із незначною інтенсивні­стю каріозного nпроцесу. Хронічний карієс характеризується по­вільним прогресуванням, nутворенням щільного, склерозованого дентину внаслідок активізації захисної nфункції морфологічно зрілої пульпи. Суб’єктивні скарги при такому перебігу nкарієсу відсутні. Об­’єктивно в зубі виявляється каріозна порожнина з широким nвхідним отвором. Каріозний дентин щільний, має темно-коричневий або чор­ний nколір, екскаватором знімається важко, при зондуванні зонд не затримується і nлегко ковзає по поверхні.

Поряд з гострим і хронічним перебігом карієсу в nтимчасових зубах у клініці зустрічаються так звані проміжні форми між класич­ними nознаками гострого і хронічного карієсу. При цьому спостеріга­ються помірно nвиражена декальцинація і пігментація дентину карі­озних порожнин. Дентин має nжовтувато-коричневе забарвлення, але його консистенція не є твердою, як у разі nхронічного перебігу.

Карієс тимчасових зубів на nстадії резорбції кореня

На стадії резорбції nкореня тимчасових зубів карієс зустрічаєть­ся не часто. У клініці переважно nдіагностуються ускладнення карієсу у вигляді хронічних форм пульпіту та nперіодонтиту. Проте у соматично здорових дітей каріозний процес у тимчасових nзубах може мати бою та з його ускладненнями, що особливо часто виявляються у nразі множинного перебігу захворювання.

Карієс тимчасових зубів на етапі формування кореня nхаракте­ризується швидким переходом неускладненого в ускладнений. Це зумовлено nанатомічними особливостями будови дентину і пульпи в тимчасових зубах у цей nперіод: широкі дентинні канальні, тонкий шар недостатньо мінералізованого nдентину над пульпою, значний об’єм порожнини зуба, роги пульпи, що розташовані nблизько до емалево-дентинного сполучення. Морфологічно і функціонально незріла nпуль­па на етапі формування тимчасового зуба неспроможна утворювати nсклерозований (прозорий) та замісний (репаративний) дентин, які стримують nпрогресування каріозного процесу.

У фронтальних тимчасових зубах верхньої шелепи, а іноді й nу молярах карієс може розпочинатися у пришийковій ділянці. Згодом він поширюється nциркулярне, охоплюючи весь зуб. Така форма ка­рієсу дістала назву циркулярної. nРозпочавшись на будь-якій ділянці біля шийки зуба, часто у вигляді nкрейдоподібної плями, карієс швид­ко охоплює всю шийку, а потім і всю коронку nтимчасового зуба. Ура­ження твердих тканин досить неглибоке, але швидко nпоширюється по площині, уражуючи весь шар емалі, який легко відламується. По­чаткова nлокалізація такого процесу відзначається переважно на губній поверхні, в nокремих випадках — на язиковій. Процес може обмежи­тися однією поверхнею nтимчасового зуба, але досить часто він поши­рюється на апроксимальні поверхні, nщо призводить до відлому ко­ронки зуба. У щелепі залишаються лише корені nтимчасових зубів, пульпа при такому перебігу карієсу, як правило, nнекротизується. Не­рідко дітей цього віку батьки приводять до стоматолога тоді, nколи вже сформувався періодонтит у ділянці фронтальних зубів верхньої щелепи з nнорицями на яснах, грануляціями або виділенням гною з них (мал. 6 – див. nкольорову вклейку).

Карієс тимчасових молярів у дітей раннього віку (2-3 роки n) характеризується гострим перебігом, локалізується у борознах і по­ширюється nза межі емалево-дентинного сполучення, тобто за глиби­ною ураження переважає nсередній і глибокий карієс. Каріозна порож­нина світла, краї емалі стоншені, nлегко відламуються, дентин каріоз­ної порожнини світлий, вологий, знімається nпластами, і весь процес не має тенденції до обмеження.

і типовий хронічний nперебіг. За глибиною ураження переважає се­редній та глибокий карієс, досить nрідко спостерігається поверхневий карієс у вигляді пігментованої плями, яка nлокалізується на вестибу­лярній поверхні тимчасових іклів. За локалізацією nпереважає апроксимальний карієс. За даними Т.Ф. Виноградової (1988), nлокалізація карієсу на апроксимальних поверхнях тимчасових молярів і верхніх nрізців спостерігається майже у 60% випадків, тоді як у пришийковій ділянці він nвиявляється лише в 5% хворих.

Гострий перебіг карієсу тимчасових зубів на стадії nрезорбції ко­реня діагностується рідко і, як правило, у дітей із загальними nсома­тичними захворюваннями та зниженою імунною реактивністю. При цьому скарги nнадію подразників відсутні.

Таким чином, перебіг карієсу тимчасових зубів має певні nзако­номірності, що відповідають стадіям їхнього розвитку.

Диференційна діагностика карієсу тимчасових зубів. Якщо nдіагностика карієсу тимчасових зубів відбувається, як правило, без особливих nутруднень, то диференційна діагностика неускладненого і ускладненого карієсу nтимчасових зубів — надзвичай­но відповідальне і нелегке завдання, що постає nперед кожним стома­тологом-педіатром. Вік дитини, труднощі контактування, nнедостат­ня класифікація своїх відчуттів дитиною роблять це завдання інколи nнадзвичайно важким. Саме тому диференційна діагностика карієсу тимчасових зубів nбазується переважно на даних об’єктивного обсте­ження дитини. При цьому nзвертають увагу на глибину і локалізацію каріозної порожнини, колір і nконсистенцію ураженого дентину, особ­ливо стан шару дентину на дні каріозної nпорожнини, стан слизової оболонки ясен і перехідної складки ділянці каріозного nзуба.

Для диференційної nдіагностики карієсу тимчасових зубів роз­м’якшений дентин слід повністю nвидалити екскаватором або куляс­тим бором. Якщо при цьому відкриється порожнина nзуба в межах розм’якшеного дентину, то з’ясувати діагноз неважко. Наявність nпуль­пи, що кровоточить і реагує на зондування, підтверджує безсимптомний nперебіг хронічного фіброзного пульпіту. Якщо зондування спо­лучення каріозної nпорожнини з пульповою камерою безболісне, це може свідчити про хронічний nгангренозний пульпіт або хронічний гранулюючий періодонтит. Для підтвердження nцього слід ретельно оглянути і пропальпувати м’які тканини ясен і перехідної nскладки в ділянці ураженого зуба. Наявність хоча б незначної гіперемії пере­хідної nскладки або ж нориць на яснах свідчить про безсимптомний перебіг періодонтиту nтимчасового зуба. Остаточний діагноз встанов­люють після проведення nрентгенологічного обстеження.

Клініка, діагностика, nдиференційна діагностика карієсу постійних зубів

Клініка. Карієс nпостійних зубів у дітей також мас певні особ­ливості перебігу. Вони пов’язані nнасамперед із стадією формування постійного зуба і значною мірою — зі станом nздоров’я дитини, що виз­начає її імунологічну реактивність. За частотою nураження 1 -ше місце посідають перші і другі постійні моляри нижньої щелепи, на n2-му місці — ці самі зуби верхньої щелепи. За ними ураженню піддаються верхні nрізці та премоляри. Рідше спостерігається ураження верхніх іклів і нижніх nпремолярів. Досить стійкі до каріозного ураження нижні різці та ікла.

У дітей переважають гострі форми перебігу карієсу nпостійних зубів, що зумовлено як незавершеною мінералізацією твердих тка­нин nпостійних зубів, які щойно прорізалися, так і недостатньою за­хисною функцією пульпи nв період завершення їхнього формування. Чим менший термін з часу прорізування nзуба до його ураження, тим гостріший і швидший перебіг карієсу. У період nсформованого коре­ня постійного зуба частіше, ніж гострий, спостерігається nпроміжний і хронічний перебіг карієсу. Це пов’язано як зі стабілізацією структу­ри nемалі і дентину, так і з функціональною зрілістю пульпи, що здат­на стримувати nшвидке поширення каріозного процесу шляхом ви­роблення замісного і прозорого nдентину. Гострий перебіг карієсу у підлітків, який охоплює велику кількість nпостійних зубів, свідчить про наявність імунодефіциту в організмі. Тому nобов’язковим є ретель­не обстеження таких дітей педіатрами (гастроентерологом, nендокри­нологом та ін.)

Локалізація каріозного nураження також пов’язана із стадією фор­мування зуба. У зубах із несформованим nкоренем карієс локалі­зується переважно у борознах і природних заглибленнях nкорон­ки. Борозни — це ділянки емалевого покриву, що утворюються

внаслідок злиття горбків молярів або премолярів, які nформують­ся і мінералізуються окремо. Окремі фрагменти ділянки корон­ки зуба, nщо насичуються мінеральними солями, збільшуються, зливаються і утворюють єдину nоклюзійну поверхню зуба. У місцях їх з’єднання і утворюються борозни, складки nта ямки. Товща емалевого покриву в місці з’єднання окремих горбків порівняно nнезначна і дно борозни відокремлене від дентину до­сить тонким шаром емалі n(0,5-0,6 мм). На nмомент прорізування зуба у дитини борозни залишаються найменш мінералізовани­ми nділянками коронки. Затримка їжі у борознах, які у несформованому зубі глибокі і nширокі, призводить до раннього ура­ження їх карієсом (мал. 31). У період nсформованого кореня ло­калізація карієсу у борознах спостерігається набагато nрідше, поступаючись апроксимальному розташуванню каріозних по­рожнин в усіх nгрупах постійних зубів.

Щодо глибини ураження, nто в постійних зубах у дітей можна виявити всі форми карієсу: початковий, nповерхневий, середній і гли­бокий. Проте в клініці переважають середній і nглибокий карієс.

Початковий карієс, або nкаріозна демінералізація емалі (caries incipiens, seu macula cariosa), клінічно характеризується nзміною ко­льору на обмеженій ділянці емалі — виникненням плями. У дітей пля­ма nнайчастіше має білий матовий колір, рідше коричневий або чор­ний. У початковій nстадії діагностувати карієс найчастіше можна на відкритих поверхнях зубів — nвестибулярній та пришийковій. Тому якщо говорять про початковий карієс, або nкарієс у стадії плями, ма­ють на увазі карієс вестибулярної поверхні nфронтальних зубів або пришийкової поверхні всіх інших зубів. Слід ураховувати, nщо кожній каріозній порожнині незалежно від її локалізації обов’язково пере­дує nпочаткова стадія у вигляді плями.

Пляму білого кольору розміром більше ніж 1 мм пропонують вважати (Г.Н.Пахомов, 1974) за nпершу клінічну стадію карієсу. Збільшення розмірів плями супроводжується не nлише збільшенням площі ураження емалі, а й ступенем деструктивних nпатоморфологічних змін.

При білих плямах розміром більше ніж 3 мм патологічний про­цес повністю охоплює шар nемалі, спричиняючи зміни в емалево-дентинному сполученні і навіть у дентині. nЗміни органічних речовин по­шкодженої зони суттєві.

Коричневі плями принципово відрізняються від білих значни­ми nдеструктивними змінами органічної речовини емалі. При цих ви­дах ураження nтвердих тканин завжди втягується в процес емалево-дентинне з’єднання і nвиявляється реакція (склероз) дентину, що межує з осередком патологічного nпроцесу. Глибина ураження відпо­відає площі плями.

Гострий початковий nкарієс у дітей звичайно не викликає скарг. Його виявляє лікар під час огляду nзубів. Ділянка ураження найчас­тіше вкрита зубним нальотом, після видалення nякого виявляють ділянку емалі білого кольору, що втратила природний блиск. nПовер­хня емалі гладенька, іноді трохи шорсткувата, але безболісна і досить nтверда. У постійних зубах крейдоподібні плями виявляються в пришийковій ділянці nрізців, перших постійних молярів, а у дітей 12-15 років — у ділянці шийок nіклів, премолярів, рідше молярів.

Гострий початковий карієс частіше діагностується у дітей nз III ступенем активності процесу, що охоплює велику кількість зубів, інко­ли nнавіть усі зуби. Це може свідчити про значні зрушення як у стані системного, nтак і місцевого імунітету ротової порожнини, які спосте­рігаються при хронічних nзахворюваннях внутрішніх органів і систем організму.

Діагностику гострого початкового карієсу проводять nнасампе­ред візуально. Для цього поверхню емалі очищують від зубного на­льоту і nретельно висушують струменем повітря. Уражена поверхня емалі набуває матового nвідтінку, що нагадує стан емалі після протрав­лювання при роботі з композитами.

Для nдиференційної діагностики гострого початкового карієсу з некаріозними nураженнями твердих тканин (гіпоплазія емалі, флюо­роз) найчастіше nвикористовують метод зажиттєвого (вітального) по­фарбування за допомогою 2 % nводного розчину метиленового синьо­го. Для nцього поверхню емалі попередньо очищують, обробляють перекисом водню і nвисушують. Зуби ізолюють від слини і наносять на них розчин барвника на 2-3 хв. nПісля цього барвник змивають струменем води. Пошкоджені ділянки емалі при nгострому початко­вому карієсі, на відміну від гіпоплазії та флюорозу, nзабарвлюються з різною інтенсивністю. Оцінюють забарвлення за 10-бальною nшкалою. Як барвник може використовуватись також 0,1% водний розчин ме­тиленового nчервоного.

Розроблено спосіб nелектрометричної діагностики карієсу і ком­плекс приладів для виявлення nпочаткового карієсу не лише на види­мих ділянках зуба, але й у борознах n(В.К.Леонтьєв, 1983). Спосіб ґрунтується на здатності каріозних тканин зуба nпроводити електричний струм різної величини залежно від ступеня їх ураження.

Крім цього, з метою nдіагностики початкового карієсу можна за­стосовувати метод стоматоскопії в nультрафіолетовому опроміненні, заснований на ефекті люмінесценції твердих nтканин зуба: здорові тканини люмінесціюють світло-зеленим світлом. Карієс nсприяє зга­санню люмінесценції твердих тканин. Воно тим більше, чим глибші nпатологічні зміни в структурі емалі.

Останнім часом для nстоматоскопічної діагностики карієсу використовують фотополімеризатори, що їх nзастосовують для роботи з композиційними фотополімерними матеріалами.

Диференційну діагностику гострого початкового nкарієсу з гіпо­плазією емалі (особливо плямистої форми) і флюорозом

Надзвичайно важко nдиференціювати гострий початковий фісурний карієс постійних зубів і недостатню nмінералізацію борозен премолярів і молярів. Основний клінічний метод nдослідження — зонду­вання — не виявляє суттєвих відмінностей, тому що nдемінералізована і недостатньо мінералізована емаль однаковою мірою пом’якшена nі шорстка під час зондування.

У період сформованого nкореня постійного зуба борозни найчас­тіше пігментовані, тому правильна оцінка nїх мінералізації та діагнос­тика початкового карієсу — відповідальне завдання для nстоматоло­га-педіатра. При цьому слід ураховувати, що більшість мінералізована

Таблиця 22. Диференційно-діагностичні ознаки гострого початкового nкарієсу, гіпоплазії емалі та флюорозу

як початковий або nповерхневий карієс, тому що мінералізована бо­розна може залишатися стійкою до карієсу nувесь період функціону­вання зуба. Пігментовану борозну, в якій зонд не nзатримується і не заглиблюється, не слід вважати за початковий карієс. У nборознах до­сить часто спостерігається стабілізація карієсу, що не потребує nплом­бування.

Поверхневий карієс постійних nзубів у nдітей виникає на місці білої або пігментованої плями внаслідок прогресування nдеструктивних змін в емалі. Характеризується розм’якшенням ураженої емалі, яка nпри незначному зусиллі видаляється екскаватором. У більшості дітей на цій стадії nпатологічного процесу ніяких скарг не спостерігається. Окремі з них скаржаться nна короткочасний біль від хімічних подраз­ників — солодкого, солоного, кислого.

Якщо у разі екскавації nемалі оголився дентин, тобто зруйноване емалево-дентинне сполучення, то такий nкарієс слід вважати за се­редній.

Клінічно поверхневий nкарієс виявляється під час огляду по­верхні зуба (зміни кольору емалі) та під nчас зондування: різко вира­жена шорсткість, затримка зонда, дефекти емалі.

Диференційну діагностику гострого поверхневого карієсу nслід проводити з гострим початковим та середнім карієсом, nкомірковою формою системної або місцевої гіпоплазії емалі, а також з ерозивною nформою флюорозу. Гострий поверхневий карієс відрізняється від гострого nпочаткового повним руйнуванням поверхневого шару і заг­либленням nпатологічного процесу в емаль. На відміну від гострого, nсереднього карієсу гострий поверхневий характеризується збережен­ням nцілості емалево-дентинного сполучення, яке при середньому карієсі завжди nруйнується. При середньому карієсі порожнина заг­либлюється в дентин, nзондування емалево-дентинного сполучення у разі гострого перебігу спричиняє nбіль.

Коміркова форма гіпоплазії емалі відрізняється від початкового карієсу множинністю дефектів і симетричністю їх розташування. Ознак гіперестезії не nспостерігається. Гіпопластичний дефект харак­теризується правильними сферичними nконтурами, краї яких зглад­жені. nДно такого дефекту завжди гладеньке і блискуче.

Місцева гіпоплазія емалі (зуб Турнера), на відміну від поверхневого карієсу, характеризується nдефектом емалі неправильної фор­ми, досить часто пігментованим, що розташований nна горбках пре-молярів або на різальному краї фронтальних зубів. Дно такого де­фекту nутворене тонким шаром емалі або склерозованого дентину. Це некаріозне ураження nзубів відносно рано ускладнюється карієсом.

Ерозивна форма ендемічного флюорозу, як і поверхневий карієс, характеризується дефектом у nмежах емалі. Проте при флюорозі де­фекти емалі можуть бути розташовані на nбудь-якій поверхні зуба, в тому числі і на стійкій до карієсу. Каріозний процес nу таких дефектах практично не спостерігається. Оскільки ерозивна форма флюорозу nвиникає у разі вживання питної води з високим вмістом фтору (З мг/л і більше), nто ознаки флюорозу виявлятимуться у більшості дітей, які мешкають у даному nрегіоні.

Середній карієс постійних nзубів у дітей діагностується найчасті­ше. За цієї форми nкаріозного процесу порушується цілість емалево-дентинного сполучення, однак над nпульповою камерою зберігається досить товстий шар незміненого дентину. У nбільшості дітей ця фор­ма карієсу постійних зубів скарг не викликає, тому nдіагностується, як правило, під час санації ротової порожнини або огляду зубів nліка­рем-стоматологом.

Каріозна порожнина характеризується невеликим вхідним от­вором. nІнколи в уражену борозну заходить лише зонд, який там за­тримується. Краї nемалі, що закривають вхід у каріозну порожнину, можуть бути крейдоподібно nзмінені, особливо на апроксимальних по­верхнях фронтальних зубів. Тому nвизначити глибину ураження ден­тину, а таким чином, і форму карієсу можна лише nпісля препаруван­ня каріозної порожнини, яке є досить болючим (якщо виконується nбез знеболювання) через подразнення емалево-дентинного сполучен­ня бором.

У дітей старшого віку, nякі соматичне здорові, у зубах із сформо­ваним коренем діагностується хронічний nсередній карієс. Характер­ним для нього є повільне прогресування, дентин на nстінках і дні ка­ріозної порожнини досить щільний, коричневого кольору. Як nправи­ло, у таких дітей діагностується компенсована форма активності ка­ріозного nпроцесу.

Диференційна діагностика. nСередній карієс постійних зубів у дітей слід диференціювати насамперед із nглибоким карієсом а також із хронічним періодонтитом. Під час диференціювання nгос­трого середнього і глибокого карієсу слід звертати увагу на глибину nкаріозної порожнини після її препарування. При цьому слід врахову­вати, що в nпостійних зубах із несформованим коренем об’єм пульпи відносно більший, тому nкаріозна порожнина при відносно меншій її глибині може розташовуватись ближче nдо пульпи. Гострий глибо­кий карієс відрізняється більшою чутливістю зуба до nтермічних і механічних подразників. Від холодного в зубі, ураженому гострим гли­боким nкарієсом, виникає біль, що швидко минає після усунення под­разника. Зондування nдосить тонкого дна каріозної порожнини у разі гострого глибокого карієсу nчутливе через близьке розташування пуль­пи, в той час як при гострому nсередньому карієсі більш чутливими до зондування є стінки каріозної порожнини.

Хронічний середній карієс у nдітей іноді доводиться диференці­ювати з хронічною формою періодонтиту. nОсобливістю перебігу періодонтиту у дітей може бути його розвиток при закритій nпорожнині зуба. Це ніяк не стосується і тимчасових, і постійних зубів. При nдиференціюванні звертають увагу на колір зуба, а також реак­цію дитини під час nпрепарування каріозної порожнини (якщо воно проводиться без знеболювання). При nхронічному періодонтиті, особ­ливо постійного зуба, колір його змінюється на nсіруватий. Препару­вання емалево-дентинного з’єднання не супроводжується nболісни­ми відчуттями. Ці ознаки є підставою для проведення рентгенографії nураженого зуба, яка дозволяє поставити остаточний діагноз.

Рентгенографія nвикористовується інколи для діагностики nпри­хованих каріозних порожнин, розташованих на апроксимальних по­верхнях зубів і невидимих під час огляду.

Глибокий карієс постійних зубів у дітей діагностується досить часто. Ця nстадія карієсу характеризується тим, що до пульпи зали­шається тонкий шар дентину. nПатоморфологічно виявляються зміни в одонтобластах та основній речовині пульпи, nгіперемія та навколо-судинні запальні інфільтрати. Каріозна порожнина nрозташовується у межах припульпового дентину. Тому зондування її дна досить чут­ливе. nДіти можуть скаржитися також на біль від термічних і механіч­них подразників, nякий швидко минає після їх усунення.

Диференційна діагностика. Диференціювати гострий глибокий карієс постійних зубів слід насамперед із хронічним фіброзним nпульпітом, гіперемією пульпи та гострим обмеженим пульпітом, хронічною формою nперіодонтиту.

Основною відмінністю карієсу від пульпіту є відсутність nмимо­вільних нападів болю. Тому під час збирання анамнезу слід ретельно nз’ясовувати, чи мав місце коли-небудь такий біль. Крім того, для пуль­піту nхарактерний триваліший біль від подразників. Тому під час про­ведення nтермодіагностики слід звертати увагу на тривалість больо­вих відчуттів після nусунення подразника. Якщо біль одразу не зни­кає, а триває певний час, це є nознакою пульпіту. Після препарування каріозної порожнини слід ретельно nдослідити її дно. Наявність на дні каріозної порожнини ділянки вираженого nрозм’якшення дентину, а також різкий біль під час зондування цієї ділянки є nознаками хроніч­ного фіброзного пульпіту. Під час диференційної діагностики nглибо­кого карієсу і хронічного фіброзного пульпіту слід враховувати та­кож nстан соматичного здоров’я дитини. Безперечно, у дітей, які хво­ріють на nхронічні хвороби внутрішніх органів, мають суб- або деком­пенсовану форму nактивності карієсу, частіше виправданий діагноз “хронічний фіброзний nпульпіт” при значній глибині каріозної порож­нини.

Для диференційної діагностики ураження постійних зубів зі nсформованим коренем може застосовуватися метод електродонтодіагностики. nПоказники електрозбуджуваності пульпи в нормі не пе­ревищують 2-6 мкА. У разі nрозвитку пульпіту цей показник підви­щується до 25-40 мкА

 

Лікування nкарієсу у дітей

Лікування nкарієсу тимчасових зубів

Лікування карієсу тимчасових зубів є надзвичайно важливою nі нелегкою проблемою дитячої стоматології. Адже від якісного ліку­вання nнеускладненого карієсу залежить подальша доля тимчасово­го зуба — можливість nзбереження його функції на весь фізіологіч­ний період існування в ротовій nпорожнині. Патологічний процес у твердих тканинах тимчасових зубів поширюється nшвидко. Тому лише своєчасне та ефективне лікарське втручання може стримати nрозвиток карієсу та перехід його в ускладнені форми. Ускладнений карієс nтимчасових зубів може несприятливо впливати на форму­вання та внутрішньощелепну nмінералізацію твердих тканин пос­тійних зубів: від порушення формування емалі nпостійного зуба до загибелі його зачатка. Ускладнений карієс є причиною nраннього ви­далення тимчасових зубів, що може порушувати процеси форму­вання nзубощелепної системи дитини в цілому та призводити до ви­никнення зубощелепних nаномалій і деформацій.

Саме тому метою лікування тимчасових зубів є досягнення nтри­валого терапевтичного ефекту. Лікар не повинен посилатися на те, що nтимчасові зуби лише короткий час перебувають у ротовій по­рожнині і тому nобмежуватися паліативними заходами. Методика лікування тимчасових зубів має nбути так само радикальною, як і постійних.

Лікування карієсу тимчасових зубів проводиться без пломбу­вання n(імпрегнаційний метод) або шляхом препарування каріозної порожнини та її nпломбування.

Вибір методу лікування, лікувальних засобів і nпломбувального матеріалу залежать від періоду розвитку і групової належності nзуба, глибини ураження твердих тканин, локалізації каріозної по­рожнини, nперебігу патологічного процесу: гострий чи хронічний, а також від інтенсивності nураження зуба. Має значення стан імунної системи організму, наявність чи nвідсутність супутніх хвороб органів і систем, що визначає тактику загального nлікування карієсу.

 

Імпрегнаційний метод

Під час лікування nкарієсу тимчасових зубів використовують Імпрегнаційний метод, або метод сріблення. Його застосовують при:

 – лікуванні гострого і хронічного початкового nкарієсу тимчасових зубів;

– по­верхневого nкарієсу тимчасових зубів;

 – циркулярного карієсу тичасових зубів;

 – та каріє­су, що поширюється по площині;

 – апроксимального карієсу фронталь­них nтимчасових різців у період резорбції кореня;

 – при локалі­зації каріозної порожнини на nапроксимальній поверхні у межах пла­щового дентину, коли препарування каріозної nпорожнини з будь-яких причин неможливе.

 

Використовують 4 % спиртовий розчин нітрату срібла з nнаступ­ним відновленям 4 % розчином гідрохінону або 4 % розчином піро­галової nкислоти для осадження нерозчинних солей срібла, які з’єдну­ються з nдекальцинованою поверхнею твердих тканин. Нітрат срібла в комплексі з nорганічними сполуками утворює альбумінати, що фор­мують захисну плівку на nповерхні емалі або дентину. Срібло справ­ляє також бактерицидну дію за рахунок nденатурації білків бактері­альних клітин. Проникає по дентинних канальцях на nглибину до 0,5 мм (олігодинамічнадія), блокує їх, що nсприяє стабілізації каріоз­ного процесу.

Лікування методом с р і б л nе н н я. Зуби, що підлягають nімпрегнації, ізолюють від слини, їх поверхню очищують від нальоту за допомогою nекскаватора і 3 % розчину перекису водню, висушують повітрям. За допомогою nватної кульки наносять розчин нітрату срібла, потім на 1-2 хв залишають nвідновлювач. Імпрегнацію проводять 3-4 рази щодня або nчерез день. Курс імпрегнацій повторюють кожні

4 міс.

Для імпрегнації, крім nнітрату срібла, використовують 40 % роз­чин гідрохінону хлориду, 20% розчин nкалійферроціаніду.

Як відновлювач, окрім nгідрохінону, може використовуватися

5 % розчин аскорбінової кислоти, галаскорбін, 40 % розчин nглюкози. Критерієм ефективної імпрегнації є стійке забарвлення ушкоджених nтканин зуба в чорний колір. Саме тому, з естетичного погляду, сріблен­ня під nчас лікування карієсу постійних зубів не застосовують.

У разі поверхневого чи nплощинного карієсу, що уражує жувальні поверхні, пришийкові ділянки, nвестибулярні поверхні зубів, а в різців і апроксимальні поверхні, можна nпроводити зішліфування каріозної поверхні з наступною імпрегнацією оголеного дентину nнітратом срібла. Зішліфування здійснюють за допомогою карборундової чи алмазної nголовки різної форми.

Лікування методом препарування і пломбуванн я nзастосовують при поверхневому, середньому та глибокому карієсі тимчасових nзубів. Воно полягає в якісному препаруванні та форму­ванні каріозної порожнини nі пломбуванні її відповідним пломбувальним матеріалом. Слід зазначити, що nпрепарування та формування ка­ріозної порожнини в тимчасовому зубі є складним nзавданням. Це зу­мовлено насамперед поведінкою дитини, збільшеним слиновиділен­ням, nа також особливостями будови тимчасових зубів. За даними Я. Ф. Комінек (1968), nсереднім може вважатися карієс тимчасових зубів лише до глибини каріозної nпорожнини приблизно 1,5-2,0 мм. Більш глибокі каріозні порожнини, враховуючи nрозмір пультової камери, слід вважати глибоким карієсом.

Препарування каріозної порожнини є складним nетапом лікуван­ня через те, що діти погано ставляться до цих маніпуляцій, nособливо до застосування бормашини. Тому під час першого відвідування сто­матолога, nособливо у маленьких дітей, по можливості не слід вико­ристовувати бормашину. nЦе відвідування має бути присвячене вста­новленню контакту з маленьким nпацієнтом, щоб не залишити в психіці дитини негативної слідової реакції. nПрипустимим є здійснен­ня первинної часткової некротомії (видалення nнекротичного денти­ну ручним інструментарієм — емалевим ножем, екскаваторами nвідпо­відної форми і розміру, та закриття порожнини дентинною пов’ яз-кою. Під nчас другого відвідування лікар проводить остаточну некро-томію, формування nкаріозної порожнини, антисептичну її обробку і пломбування.

Препарування каріозної порожнини полягає в інструменталь­ному nвидаленні нежиттєздатних, уражених карієсом тканин зуба. Препарування nскладається з декількох пов’язаних між собою по­слідовних етапів:

— nрозкриття та розширення порожнини; некректомія (видалення із зуба зруйнованого nдентину та емалі);

— nформування каріозної порожнини;

— nоброблення країв порожнини.

Під час препарування каріозної порожнини доцільно дотриму­ватися таких умов:

1) використовувати високі і надвисокі nшвидкісні бори з охолодженням їх водою;

2) не здійснювати значний тиск на nтканини зуба, тому що це веде до оборотних змін у пульпі зуба за будь-яких nшвидкостей обертання бора внаслідок перегрівання тканин зуба;

3) використовувати бори з твердих nсплавів чи алмазні головки неве­ликих розмірів, що зменшує перегрівання тканин; n

4) використовува­ти справні nнаконечники, що запобігає вібрації бора;

5) застосовувати гострі (бажано нові) nбори;

6) проводити препарування переривчасте, nщо скорочує тривалість контакту бора з тканинами зуба.

Розкриття каріозної порожнини nполягає у видаленні навислої на краях входу в порожнину емалі з метою створення nзручного дос­тупу для огляду і подальшого препарування. Для виконання цієї опе­рації nкраще скористатися турбінним наконечником, фісурним або кулястим алмазним nбором. Кулястий бор уводять у каріозну порож­нину і уривчастими рухами (від дна nпорожнини назовні) видалять навислу емаль. При роботі фісурним бором його nбічними гранями випилюють надлишок тканин доти, доки стінки порожнини не ста­нуть nпрямовисними.

Некректомію  починають гострим nекскаватором, підібраним за розміром каріозної порожнини. У плащовому дентині nволокна роз­ташовані радіальне, тому екскаватор слід заглиблювати в напрямку до nосі зуба, у припульпарному дентині волокна розташовані танген­ціальне, тому nекскаватор слід заглиблювати в поперечному напрям­ку. Додержання цих правил nзапобігає випадковому оголенню пуль­пи. Твердіші шари ураженого дентину nвидаляють за допомогою ку­лястого або конусоподібного бора, виготованого з nтвердих сплавів. Некротичний дентин краще видаляти за допомогою наконечника ме­ханічної nбормашини.

Формування каріозної порожнини передбачає створення такої її форми, nяка б сприяла найліпшій фіксації пломби. Особливості фор­мування каріозної nпорожнини залежать від етапу розвитку зуба, ло­калізації іюрожнини, її глибини, nпломбувального матеріалу для по­стійної пломби.

Оброблення емалевого краю — останній етап препарування карі­озної порожнини. У nпроцесі препарування емалі пучки емалевих призм, що мають радіальний напрямок, nрозсікаються, частково вида­ляються. Пучки призм з такими дефектами згодом nможуть руйнува­тися. Тому емалевий край рекомендується зрізати під кутом 40-45⁰

до площини емалі. Формувати емалевий край слід nдрібно-зернисти­ми головками циліндричної або конічної форми відповідного nрозміру.

При препаруванні каріозних порожнин під пломбувальні мате­ріали nз низькими адгезивними властивостями (амальгама, силікофос-фатні цементи) nдоцільно дотримуватися принципів препарування, розроблених Блеком, а саме:

— формувати порожнину nшляхом профілактичного розширення зони карієсу для попередження його рецидиву. nТакий підхід пе­редбачає видалення всіх ямок і фісур на жувальній поверхні nнавіть у разі локалізованого ураження однієї з них. Тобто всі, навіть маленькі nкаріозні порожнини штучно розширюють до горбків, випуклих поверхонь коронки — nтак званих імунних зон, які майже не уражуються каріозним процесом. При цьому nвида­ляється значна частина здорових тканин зуба;

— каріозну порожнину nформують з урахуванням ретенції та резистен­тності пломбувального матеріалу. nПри цьому порожнині надається достатня глибина і формуються необхідні nретенційні пункти;

— унаслідок формування nотримують необхідну зручну форму по­рожнини. Іноді форму порожнини слід nзмінити, щоб зробити її зручнішою для пломбування;

— каріозний дентин nвидаляють увесь, головним чином при профілак­тичному розширеній порожнини і nнаданні їй коробкоподібної форми;

— емалевий край додатково обробляють для видалення nемалевих

призм, що втратили опір, з метою запобігання рецидиву nкарієсу.

Препарування каріозних порожнин за Блеком проводять у nразі пломбування амальгамою та цементами, що не мають хімічної адгезії до твердих nтканин зуба.

Метод біологічної доцільності при препаруванні каріозних nпо­рожнин був запропонований І. Г. Лукомським. При препаруванні за методом nЛукомського видаляють тільки уражені карієсом тканини зуба. Перевага цього nметоду полягає в збереженні здорових тканин зуба, малому об’ємі стоматологічних nвтручань та зменшенні кількості використаних пломбувальиих матеріалів. nНедоліком методу є мож­ливість розвитку карієсу на сусідніх ділянках зуба, nвипадіння плом­би внаслідок недостатньої ретенції.

Поява сучасних композиційних матеріалів, склоіономерних nцементів та адгезивних систем дозволяє ширше використовувати ме­тод n”біологічної доцільності” при препаруванні каріозних порожнин.

Під час лікування nгострого або хронічного поверхневого та се­реднього карієсу в тимчасових зубах nретельно видаляють змінений дентин на стінках та дні каріозної порожнини до nнезміненого за ко­льором щільного дентину.

При формуванні каріозної порожнини І класу в тимчасових nмо­лярах нижньої щелепи, особливо при пломбуванні амальгамою, для запобігання nпрогресуванню кар­іозного процесу препарують усі фісури і об’єднують їх в одну nпо­рожнину. При цьому утворюєть­ся єдина порожнина, часто не­правильної форми, nщо повторює малюнок фісур та сприяє фіксації пломби. Дно каріозної порожнини nможе бути неодна­кової глибини, але в усіх випад­ках воно розташоване в дентині n(мал. 32).

У другому тимчасовому мо­лярі на верхній щелепі фісури nжувальної поверхні відокремлені одна від одної досить товстим шаром емалі. Якщо nкарієс уражує фісури ізольовано і після препа­рування між каріозними порож­нинами nзалишається неушкод-жений шар зубних тканин, то з’єднувати такі порожнини в nодну необов’язково.

Лікування nапроксималь-ного карієсу тимчасових мо­лярів належить до складних оперативних nвтручань.

Формування каріозної nпо­рожнини II класу при лікуванні

 

апроксимального карієсу тимчасових зубів спрямоване на nстворен­ня умов для фіксації пломби. При формуванні порожнин II класу ча­сто nнеобхідним є утворення допоміжної порожнини на оклюзійній поверхні. Дно такої nпорожнини має бути розташоване під емалево-дентинним з’єднанням, її довжина nповинна сягати за середину жу­вальної поверхні. Уступ, що утворюється в місці nпереходу основної порожнини в допоміжну, слід згладити фісурним бором. Це nнеобхід­но для попередження злому пломби в місці, де на неї при­падає значне nжувальне наван­таження (мал. 33).

Після закінчення препа­рування апроксимальної по­рожнини nв тимчасовому зубі слід ретельно оглянути кон­тактну поверхню сусіднього зуба і nз’ясувати, чи не ураже­на вона карієсом.

Препарування порож­нин nIII, IV та V класів у тим­часових зубах є складним, ураховуючи анатомічні особ­ливості nбудови фронтальних тимчасових зубів. Їх розкрит­тя і препарування слід прово­дити nз вестибулярної по­верхні. Це створює умови для кращого огляду каріозної по­рожнини nі сприяє більш надійній фіксації пломби, чим виправдовується косметич­ний nнедолік (мал. 34,35).

Перед пломбуванням nслід провести антисептичну обробку каріозної порожнини. При цьому слід nпам’ятати, що дентинні канальці в тимчасовому зубі широкі, шар дентину відносно nтонкий, тому використання спирту, ефіру та холодного струменю повітря небажане. nЗ метою ан­тисептичної обробки слщ застосовувати антисептики, що мають ши­рокий nспектр антимікробної активності, але не чинять цитотоксич­ної дії — фурацилін, nектерицид, мікроцид та ін.

Варіантом nлікування карієсу тимчасових зубів є атравматичне відновлювальне лікування (ART — методика), запропоноване про­фесором nТасо Pilot (Нідерланди). Ця методика передбачає пломбу­вання порожнини без препарування (тільки некректомш nекскавато­ром) матеріалами з протикаріозною дією (склоіономерні цементи, nкомпомери). Техніка виконання така: каріозна порожнина очищуєть­ся nекскаватором, висушується і пломбується склоіономерним цемен­том. Якщо лікування nпроведене на початкових стадіях карієсу, то воно дозволяє повністю зупинити nпрогресування карієсу. Атравматичне відновлювальне лікування спричиняє мінімум nбольових відчуттів, практично не викликає у пацієнтів психоемоційного nнапруження. Цю методику можна використовувати на всіх етапах розвитку тимчасо­вих nзубів у дітей з підвищеною нервовою збудливістю.

Вибір пломбувального матеріалу при лікуванні середнього nкарієсу тимчасових зубів залежить від локалізації каріозної порожни­ни та nстадії розвитку зуба.

Для пломбування порожнин І класу у дітей раннього nвіку мо­жуть бути використані склоіономерні nцементи та спеціальні силіко-фосфатні цементи для тимчасових зубів (інфантид, nлактодент), що не потребують прокладки.

 

У дітей старшого віку (період стабілізації кореня), коли є умови для nформування каріозної порожнини, для пломбування порожнини І класу можна nзастосувати срібну амальга­му з ізолюючою nпрокладкою з фосфат-цементу. Не виключається також застосування склоіономерних, nкомпозиційних матеріалів, ком-померів або силіко-фосфатних цементів.

Для пломбування порожнин II класу nперевагу слід надати срібній амальгамі, композитним матеріалам, склоіономерним nцементам, компомерам. На пломбу в порожнині II класу припадає значне nжувальне навантаження, тому матеріал для неї повинен бути насамперед меха­нічно nстійким. Цементні пломби в більшості випадків не витриму­ють навантаження і nвідламуються у місці переходу основної порож­нини в допоміжну. При пломбуванні nкаріозних порожнин III, IV, V класів у тимчасових зубах використовуються склоіономерні цемен­ти, компомери nта композиційні матеріали.

При пломбуванні каріозних порожнин у nтимчасових зубах, що знаходяться на стадії резорбції кореня, поряд із переліченими пломбувальними матеріалами можуть nзастосовуватися цинк-фосфатні цементи (фосфат-цемент, адгезор), цинк-фосфатні nцементи з бакте­рицидними включеннями (фосфат-цемент, що містить срібло, аргіл, nдіоксивісфат-цемент) та полікарбоксилатні цементи (Poly F Plus;

Adgesor Carbofine та nін.).

 

Лікування глибокого карієсу тимчасових зубів

У тимчасових зубах глибину карієсу не можна визначити як nаб­солютну величину. Про неї можна говорити лише відносно до об’єму пультової nкамери або виходячи з відстані до неї. Так, наприклад, карієс у молярі nзавглибшки понад 2 мм у трирічної дитини слід вважати глибоким, nураховуючи об’ємну пультову камеру в даному віці, тоді як каріозну порожнину nтакої самої глибини у дитини 7 років можна розцінювати як середній карієс, тому nщо пультова камера вже дещо зменшена внаслідок утворення пульпою вторинного nдентину. Точна оцінка глибини карієсу можлива лише за допомогою рентгенівсько­го nзнімка (Я.Ф.Комінек, 1968).

Діагноз nгострого глибокого карієсу, як вже згадувалося вище, в тимчасових зубах повинен nставитися з певною пересторогою. Врахо­вується як стадія розвитку тимчасового nзуба, так і стан соматичного здоров’я дитини та пов’язаний з ним ступінь nактивності каріозного процесу. Деякі автори повністю заперечують існування nгострого гли­бокого карієсу в тимчасових зубах (Т. Ф. Виноградова та співавт., n1987). Інші автори менш категоричні щодо цього діагнозу. Вони вка­зують, що у nперіод стабілізації тимчасового зуба у соматичне здоро­вої дитини, особливо при nлокалізації каріозної порожнини на жу­вальній поверхні такий діагноз nвиправданий (Я. Ф. Комінек, 1968; А. А. Колєсов та співавт., 1991 ).

Лікування гострого nглибокого карієсу проводягь в одне – два відвідування. Під час лікування nгострого глибокого карієсу тимчасо­вих зубів необхідно дотримуватися всіх принципів nпрепарування каріозної порожнини так само ретельно, як і під час лікування nкаріє­су постійних зубів.

Слід ретельно видаляти nрозм’якшений дентин зі стінок каріоз­ної порожнини. Тільки в місцях проекції nвідрогів пульпи дозволяється залишати невеликий шар розм’якшеного дентину. nПісля закінчення препарування дна каріозної порожнини потрібно ретельно, але nобе­режно прозондувати все дно, щоб не залишити непоміченим місце, де може nвипадково оголитися пульпа. Якщо це сталося, то частіше за все це є ознакою хронічного nбезсимптомного перебіїу пульпіту в тим­часовому зубі. Тому подальше лікування nтакого зуба слід продовжи­ти за схемою лікування хронічного пульпіту.

Якщо nпісля закінчення препарування дно каріозної порожнини тимчасового зуба відносно nщільне, оголення пульпи під час препару­вання не сталося, можна продовжити nлікування зуба за схемою гос­трого глибокого карієсу.

Наступним nетапом лікування гострого глибокого карієсу є ан­тисептична обробка каріозної nпорожнини. З цією метою використо­вують неподразнюючі антимікробні засоби nширокого спектру дії, такі як фурацилін, ектерицид, етоній, мікроцид, nграміцидин, поліміксина М сульфат.

Розчин nантисептика необхідно попередньо підігріти до темпе­ратури тіла (36-37 °С), аби nне спричинити додаткового термічного подразнення пульпи. Після антисептичної nобробки каріозну порож­нину висушують струменем теплого повітря або ватними nкульками і на дно накладають лікувальну пасту. Найбільшого поширення набу­ли nодонтотропні пасти, що містять гідроксид кальцію, та цинк-евге-нолова паста або nцементи, виготовлені на її основі. Достатній рівень функціональної активності nпульпи в період стабілізації кореня тим­часового зуба дозволяє використовувати nці пасти з метою стимуляції дентиногенезу. Слід пам’ятати, що в період nрезорбції кореня тимча­сового зуба використання засобів, що стимулюють nдентиногенез, є недоцільним.

При використанні самотвердіючих лікувальних композицій, що містять nгідрооксид кальцію, таких як “Life”, “Dycal”, n”Recal” та ін., слід завершити лікування гострого глибокого карієсу в nодне відвідуван­ня. Для пломбування nкаріозної порожнини в таких випадках слід вибрати матеріали з високими nадгезивними властивостями (склоіономерні цементи, композити, компомери). Це nзабезпечить необхід­ний герметизм пломби і попередить передчасне розсмоктування nліку­вальної прокладки, а відтак — і розвиток ускладнень.

При застосуванні цинк-евгенолової пасти лікування гострого глибокого карієсу nслід проводити у два сеанси. Це зумовлено тим, що постійні пломбувальні матеріали не сумісні з основою свіжоприготовленої паста. nТому в перше відвідування на дно nкаріозної порож­нини накладається густо замішана цинк-евгенолова ластата ставиться тимчасова пломба. У друге nвідвідування, коли цинк-евгенолова пас­та nповністю затверділа па дні каріозної nпорожнини, можна ставити постійну nцементну пломбу.

У разі значного розмякшення дентину на стінках і дні каріозної порожнини всю її після nпрепарування заповнюють цинк-евгеноло-вою пастою (тимчасове пломбування). Під nчас другого відвідування (через 2-6 тиж) тимчасову пломбу із цинк-евгенолу nповністю вида­ляють, проводять остаточне препарування каріозної порожнини і nставлять постійну пломбу.

Для постійної пломби при лікуванні глибокого карієсу nтимча­сових зубів слід використовувати склоіономерні цементи, компомери, nамальгаму, композити. Хронічний глибокий карієс тим­часових nзубів зустрічається в клініці рідко. Його можна діагностува­ти наприкінці nперіоду стабілізації та інколи в період резорбції коре­ня тимчасового nзуба. Після препарування виявляється глибока карі­озна порожнина, nале її дно пігментоване і щільне на всьому протязі. Лікування такого карієсу nпроводиться в одне відвідування шляхом препарування каріозної порожнини та її nпломбування. Використо­вувати спеціальні nлікувальні прокладки на дно порожнини в даному разі немає потреби.

Як ізолююча прокладка може бути використаний nфосфат-цемент або фосфат-цемент із бактерицидними добавками (дюксивісфат, nфосфат із сріблом, арпл). Вибір пломбувального матеріалу проводить­ся з nурахуванням стадії розвитку тимчасового зуба (стабілізація, ре­зорбція).