ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ ГРИПІ ТА ГРВІ У ДІТЕЙ

ДВНЗ «Тернопільський державний медичний nуніверситет імені І.Я.Горбачевського»

Кафедра педіатрії з дитячою хірургією №1

 

 

Змістовий модуль 8. nДиференційна діагностика та невідкладні стани при грипі та ГРВІ у дітей. nІмунопрофілактика інфекційних захворювань у дітей

ЗАНЯТТЯ 4

(6 год.)

 

ТЕМА 22. ДИФЕРЕНЦІЙНА nДІАГНОСТИКА ТА НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ ГРИПІ ТА ГРВІ У ДІТЕЙ

 

Гострі nреспіраторні вірусні інфекції у дітей

 

ГРВІ n– гострі nзахворювання респіраторного тракту, викликані вірусами, що характеризуються nкатаральним та інтоксикаційним синдромами.

 

Парагрип – гостре вірусне nзахворювання респіраторного тракту, що характеризується помірною інтоксикацією, nпереважним ураженням слизових оболонок гортані і носа.

Аденовірусна інфекція – nгостре респіраторне вірусне захворювання, що характеризується гарячкою, nпомірною інтоксикацією, ураженням слизових оболонок дихальних шляхів, нерідко – nкон’юнктиви очей, а також лімфоїдної тканини.

Респіраторно-синцитіальна інфекція – гостре респіраторне nзахворювання, що перебігає із переважним ураженням нижніх дихальних шляхів та nдуже частим розвитком бронхітів, бронхіолітів та інтерстиціальної пневмонії у nдітей віком до 1 року.

Риновірусна інфекція (заразний нежить) – гостре вірусне захворювання дихальних шляхів, що nперебігає з переважним ураженням слизової оболонки порожнини носа.

Шифр МКХ – 10 –

J00–J06 nГострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів

J n10–J 18 Грип та пневмонія

J n20-J22 Інші гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів

У випадках, коли респіраторна патологія відноситься nбільш, ніж до однієї локалізації процесу, тоді вона має класифікуватися за nознакою анатомічної локалізації.

При nнеобхідності ідентифікувати інфекційний агент використовується додатковий код n(В95–В97)

 

В97.0 Аденовіруси як причина хвороб

В97.1 Ентеровіруси як причина хвороб

В97.2 Коронавіруси як причина хвороб

В97.4 Респіраторно – синцитіальний вірус як причина nхвороб

В97.5 Реовіруси як причина хвороб

В97.6 Парвовіруси як причина хвороб

В.97.8 Інші вірусні агенти як причина хвороб

В34.0 Аденовірусні інфекції, неуточнені

В34.1 Ентеровірусні інфекції неуточнені

В34.2 Коронавірусні інфекції неуточнені

В34.3 Парвовірусні інфекції, неуточнені

В34.8 Інші вірусні інфекції неуточненої локалізації

В34.9 Вірусна інфекція, неуточнена.

 

Етіологія  Вірус родини nпараміксовірусів (парагрип); аденовіруси, РС-віруси, риновіруси.

 

(https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTIkFzCqz4fW-C5PY9pt2NJ54uG2lbv5G8dRye1EEqHUb3eyED0hA)

Епідеміологія

–                   nДжерело – хворі nна ГРВІ, вірусоносії (аденовірусна інфекція)

–                   nШлях передачі – nповітряно-краплинний, фекально-оральний (для аденовірусної інфекції)

(https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTNY2tMazdckwNBv0LyNXR2e5g3p24-a3cHTPsKai38is6OO0gt n)

 

–                   nСприйнятливість – nдіти раннього віку, з 6 міс., заразність висока (40-80%)

 

 

Патогенез

 

–                     nВторгнення nвірусів в епітеліоцити верхніх дихальних шляхів, кон’юнктиву, лімфовузли

–                                                 nМісцеве nрозмноження вірусу

–                                                 nРозвиток nзапального процесу у верхніх дихальних шляхах, деструктивні зміни

 

–                                                 nЗапуск імунних nреакцій

n

 

 

 

видалення збудника    n         пригнічення          ймовірна вірусемія

                                           імунних nфакторів

                                     

                                             

ураження органів і систем

                                                         

                                                       n

бактерійні   ускладнення

 

(http://grippua.com.ua/images/Fotolia_30525748_XS.jpg n)

 

Клінічна класифікація

 

 

n

Діагностичні критерії парагрипу

 

·        nСпорадична nзахворюваність, зростає взимку.

·        nІнкубаційний nперіод 2-7 діб.

·        nГострий початок.

·        nСлабко виражений nінтоксикаційний синдром.

·        nСлабко виражені nкатаральні явища.

·        nЧасто першим nпроявом є синдром крупа (діти 2-5 років)

·        nОсновна клінічна nознака – катар верхніх дихальних шляхів.

·        nЛабораторне nпідтвердження: змиви з носоглотки на вірусні включення, ІФА, ІФ, РСК, РГГА, РН

 

Діагностичні критерії аденовірусної nінфекції

 

·        nСпорадична nзахворюваність та епідемічні спалахи.

·        nЗимова nсезонність, ймовірні спалахи влітку.

·        nІнкубаційний nперіод 2-12 діб.

·        nГострий початок.

·        nПерший прояв – nкатар верхніх дихальних шляхів, інтоксикаційний синдром помірно виражений.

(https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRb_LZ3dB1r80Pm3RwXDgjzNK9zIpuNUp3ao0Imhr_Vy6FGByZq8w n)

·        nКон’юнктивіт.

·        nЛімфопроліферативний nсиндром.

·        nІнтестінальний nсиндром.

·        nВиділення вірусу nзі змивів з носоглотки, фекалій, крові: ІФ, РСК, РГГА.

 

Діагностичні критерії РС-інфекції

 

·        nІнкубаційний nперіод 3-7 днів.

·        nЗимова nсезонність, гострий початок.

·        nЛегкий перебіг у nдітей старшого віку (по типу гострого бронхіту).

·        nРозвиток nбронхіоліту у немовлят.

·        nРозвиток синдрому nкрупа.

·        nВиділення вірусу nіз змивів з носоглотки, ІФ, РСК, РГГА

 

Діагностичні критерії риновірусної інфекції

 

·        nЕпідемічні nспалахи (взимку, восени).

·        nІнкубаційний nперіод 1-5 діб.

·        nСлабко або nпомірно виражений інтоксикаційний синдром.

·        nКатар верхніх nдихальних шляхів.

·        nЗ першої доби – nрозвиток риніту зі значними виділеннями.

·        nЧасто – nприєднання бактерійної інфекції.

 

Особливості ГРВІ у новонароджених та немовлят

 

·        nВідмова від nгрудей, втрата маси.

·        nРозлади сну, nнеспокій.

·        nПоступовий nпочаток, невиражений інтоксикаційний синдром.

·        nРиновірусна nінфекція частіше супроводжується розвитком трахеобронхіту.

·        nПри РС-інфекції – nчастіше бронхіоліт, інтерстиціальна пневмонія.

·        nПри аденовірусній nінфекції – часто інтестінальний с-м, рідко – збільшення лімфовузлів, nкон’юнктивіт, частіше бронхіт, інтерстиціальна пневмонія.

·        nЧасті бактеріальні nускладнення.

·        nВисока nлетальність

 

Диференційна nдіагностика

ГРВІ nпроводиться із:

·        nРиновірусна nінфекція: алергічний риніт, стороннє тіло порожнини носа.

·        nРС-інфекція: nкашлюк, хламідіоз, мікоплазмова інфекція.

·        nАденовірусна nінфекція: інфекційний мононуклеоз, мікоплазмова інфекція, кір.

·        nПарагрип: круп nпри дифтерії, кору.

 

Диференційна діагностика ГРВІ

 

 

Згідно nстандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та nлікування ДІАГНОСТИЧНІ nКРИТЕРІЇ наступні:

КЛІНІЧНІ:

–         nкатаральний nсиндром (закладеність носа, виділення з носа, часто рясні, біль у горлі, nгіперемія зіву, гіперемія та зернистість задньої стінки глотки, можлива сиплість nголосу, сухий чи з виділенням харкотиння кашель, гіперемія кон’юнктив).

–         nпомірно виражене nпорушення загального самопочуття (головний біль, зниження апетиту, млявість, nадинамія).

–         n

 

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1.     Виявлення антигену вірусу із змиву з носоглотки за nдопомогою реакції імунофлуоресценції;

2.     Виявлення антитіл до вірусу за допомогою реакції nзв’язування комплементу та реакції гальмування гемаглютинації. Використовують nметод парних сироваток, коли враховується наростання титру антитіл в 4 рази nпротягом 10-14 днів.

 

Етіологічний діагноз виставляється лише після nлабораторної розшифровки. При її відсутності ставиться діагноз „ГРВІ” з nвказанням провідного клінічного синдрому.

 

Лікування

 

Базисне (до клінічного одужання):

–                     nрежим, харчування nзбагачене вітамінами, легкозасвоюване

–                     nпосилене пиття nнапоїв з вітаміном С, лужне пиття

 

Легкий ступінь тяжкості:        

–                     nЖарознижуючі n(парацетамол, тайленол, ефералган)

–                     nвідхаркуючі, nбронхолітики (мукалтін, бромгексин)

–                     nвітамін С, nполівітаміни

–                     nантигістамінні n(діазолін, супрастін, піпольфен)

–                     nпарові інгаляції n(дітям старше 2 років)

        

При тяжкому та nсередньотяжкому ступені:

 

Етіотропне лікування: (2-3 дні)

1.                nДонорський nімуноглобулін: до 2 р. – 1,5 мл, 2-7 р. – 3 мл, > 7 р. 4,5-6 мл, при nгіпертоксичних формах повторити через 12 годин.

        

Інтенсифікація

1.                nІнтерферон 3-5 кр nв ніс кожні 15-20 хв. протягом 3-4 год, далі – 4-5 р/добу протягом 3-4 діб, nінтертрахеально 2-3 ампули (аерозоль).

2.                nЛаферон – nінтраназально по 2-3 кр. в кожен носовий хід 3-6 р/добу протягом 3-5 діб ( для nновонароджених 20-50 тис. МЕ/мл, для решти – 100 тис. МЕ/мл), допустиме nвведення у носові ходи у вигляді змочених ватних турунд почергово на 10-15 хв.

3.                nАденовірусна nінфекція:

·                   n0,5 % ДНК-аза 1-2 nкр. х 3 р. в кон’юнктивальний мішок (при кон’юнктивіті)

·                   n0,2 % водний р-н nоксоліну 1-2 кр. х 3 р. чи 0,25 % оксолінову мазь; 20-30% р-н альбуциду.

3. РС-інфекція: рибавірин n(аерозоль) – інгаляції по 12-18 год. 3-7 днів, антибіотики при ускладненні nпневмонією.

Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого синдрому)

–                     nфізичне nохолодження; при спазмі судин – зігрівання кінцівок, ніжні ванни, спазмолітики n(папаверин, но-шпа)

–                     nпротисудомні n(літична суміш 0,1 мл/кг, сібазон 0,3 мг/кг, ГОМК 50-100 мг/кг, дроперидол n0,05-0,1 мг/кг)

–                     nсерцеві nгліюкозиди (корглікон, строфантин 0,012 мл/кг)

–                     nгідрокортизон 5-10 nмг/кг, лазікс 1-3 мг/кг, маніт 1-1,5 мг/кг (при набряку мозку)

–                     nзняття nобструктивного синдрому (еуфілін 5-10 мг/кг)

–                     nпокращення nреологічних властивостей крові (реополіглюкін 10-20 мл/кг)

–                     nдезінтоксикація n(альбумін, кріоплазма, 5-15 мл/кг, 5% глюкоза, фізрозчин)

Згідно nстандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та nлікування:

1. Базисна терапія.

Всім nхворим на ГРВІ, незалежно від тяжкості хвороби, призначають:

–                     nліжковий режим до nнормалізації температури;

–                     nмолочно-рослинну, nзбагачену вітамінами дієту;

–                     nвживання великої nкількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, nсоки, морси тощо;

–                     nпри закладенні nносу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним nрозчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати nсудинозвужувальні дитячі краплі для носа, але застосовувати їх не довше 3 днів;

–                     nпри сухому, nболісному кашлі призначають протикашльові засоби (декстраметорфан та ін.);

–                     nпри вологому nкашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (амброксол, nацетилцистеїн, гвайфенозин тощо);

–                     nпри nдовготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові nбруньки та ін.);

–                     nтемпературу тіла nнеобхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град.С. Але дітям віком до 2 nмісяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким nзахворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати nпідвищення температури тіла вище 38 град.С. Призначають антипіретики у вікових nдозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Дітям до 12 років протипоказане nзастосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури.

 

2. Противірусна терапія.

–                     nможливе nзастосування арбідолу, тілорону, інозину, пранобексу.

 

3. Синдромальна терапія проводиться nзгідно відповідних протоколів:

бронхіоліт; гостра дихальна nнедостатність; серцева недостатність;

синдром крупу.

Показання nдо призначення антибіотиків при ГРВІ:

–         nприєднання nускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які nвикликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).

Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, nособливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів клавулоновою кислотою nчи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

 

Профілактика

 

·        nІзоляція хворих nна 5-7 діб, допуск в дитячі колективи після одужання.

·        nПровітрювання і nдезинфекція предметів догляду.

·        nНосіння марлевих nпов’язок.

·        nЩоденний огляд nдітей, кварцування приміщень.

·        nІнтерферон 3-5 nкрап. в ніс 2 рази на добу 2-3 тижні.

 

Грип у дітей

 

Грип – дуже nзаразна гостра інфекційна хвороба, що викликається РНК-вмісними вірусами і nхарактеризується симптомами специфічної інтоксикації та катаром верхніх nдихальних шляхів. Грип – гостре nінфекційне захворювання, яке викликається Influenza virus, передається nповітряно-краплинним шляхом і характеризується ураженням респіраторного тракту, nпереважно трахеї, та порушенням загального стану.

Шифр МКХ –10 –

J 10 – J 18 Грип

J 10 Грип, спричинений ідентифікованим вірусом грипу

J 10.0 Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований

J 10.1 Грип з іншими респіраторними nпроявами, вірус грипу ідентифікований

J 10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу nідентифікований

J 11 Грип, вірус не ідентифікований

J 11.0 Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований

J 11.1 Грип з іншими респіраторними nпроявами, вірус не ідентифікований

J 11.8 Грип з іншими проявами, вірус не nідентифікований

 

Етіологія          РНК-вмісний nвірус з родини ортоміксовірусів, типи: А, В, С.

(http://www.holimed.lviv.ua/general_img/Grypp_ua1.gif n)

Гемаглютинiн n– поверхневий бiлок вiрусу грипу, що забезпечує здатнiсть вiрусу приєднуватися nдо клiтини-господаря.

Нейрамінідаза n– поверхневий бiлок вiрусу грипу, що вiдповiдає, по-перше, за здатнiсть nвiрусної частки проникати в клiтину, i, по-друге, за здатнiсть вiрусних часток nвиходити з клiтини пiсля розмноження.

Нуклеокапсид n– генетичний матерiал (РНК) вiрусу розміщений в бiлкову оболонку (капсулу).

 

Епідеміологія  – Джерело – nхворий на типові та атипові форми грипу

                          – Шлях передачі – nповітряно-краплинний

Сприйнятливість – загальна, висока

 

Патогенез        

1.                nВторгнення вірусу nв епітеліоцити верхніх дихальних шляхів

2.                nДеструкція і nнекроз епітелію

3.                nЗапуск імунних nреакцій (дезорганізація, елімінація збудника, часто неповна)

4.                nВірусемія

5.                nТоксична дія на nнервову та судинну систему ® нейротоксикоз, абдомінальний синдром

6.                nПригнічення nзахисних факторів ® бактерійні ускладнення

7.                nАлергізація nвірусними частками ® аутоалергічні ускладнення

 

Класифікація грипу, nдіагностичні критерії

 

 

За типом :

–                     nтипові форми n(катаральна, субтоксична, токсична, токсико-катаральна)

–                     nатипові форми n(стерта, гіпертоксична)

 

Варіанти (за провідним nсиндромом):

–                     nсиндром крупу,

–                     nастматичний nсиндром,

–                     nпервинне ураження nлегенів,

–                     nсегментарне nураження легенів,

–                     nцеребральний nсиндром

–                     nабдомінальний nсиндром

–                     nгеморагічний nсиндром

 

Особливості грипу у дітей до 1 року

1.     nПоступовий початок.

2.     nСлабко виражена nінтоксикація.

3.     nВідмова від nгрудей, втрата маси.

4.     nСлабкі катаральні nявища.

5.     nБлювання.

6.     nСиндром крупу – nрідко.

7.     nЧасто nприєднується бактеріальна інфекція.

8.     nВисока nлетальність.

 

Згідно nстандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та nлікування ДІАГНОСТИЧНІ nКРИТЕРІЇ грипу у дітей наступні:

КЛІНІЧНІ:

–               nгострий початок;

–               nлихоманка 38,5 – n40 С;

–               nвиражені симптоми nпорушення загального стану, які розвиваються в першу добу захворювання (сильний nголовний біль, біль у м’язах, суглобах, очних яблуках, гіперестезія, млявість, nадинамія, блювота);

–               nможливий nгеморагічний синдром: носові та інші кровотечі, петехіальний висип на обличчі, nшиї та верхній частині тулуба;

–               nпомірні ознаки nринофарингіту (закладеність носа, невеликі серозні виділення з носа, першіння, nдряпання та біль у горлі, гіперемія задньої стінки глотки, м’якого піднебіння з nін’єкцією судин та петехіальними крововиливами на його слизовій оболонці);

–               nін’єкція судин nсклери;

–                                      nознаки трахеїту n(сухий, болісний кашель з печінням та болем за грудиною).

 

ПАРАКЛІНІЧНІ nДОСЛІДЖЕННЯ:

1.                nВиявлення nантигену вірусу у змиві з носоглотки за допомогою реакції імунофлюоресценції;

2.                nВиявлення антитіл nдо вірусу за допомогою реакції зв’язування комплементу та реакції гальмування nгемаглютинації. Використовують метод парних сироваток, коли враховується nнаростання титру антитіл в 4 рази протягом 10-14 днів.

Лабораторне nпідтвердження грипу є бажаним, але не обов’язковим у період епідемії.

(http://skaz.com.ua/pars_docs/refs/2/1058/1058_html_m1f341527.png n)

 

Диференційна діагностика: з іншими ГРЗ, черевним тифом, менінгококовою nінфекцією, кором, кашлюком, гепатитом А

 

n

Ознака, симптом Грип Парагрип Аденовірусна РС-інфекція Риновірусна інфекція Ураження респіраторного тракту Трахеїт Ларингіт Фаринготонзиліт Бронхіт, бронхіоліт, пневмонія Риніт Початок хвороби Раптовий, озноб Поступовий Гострий Частіше гострий Гострий Зовнішній вигляд хворого Гіперемія обличчя Звичайний Звичайний Блідість обличчя Ринорея Інтоксикація Виражена Помірна Помірна Помірна Слабка Катаральний с-м Слабкий Виражений Виражений Виражений Різко виражений Температура Висока Помірна Висока, тривала Помірна Субфебрильна Головний біль Сильний Слабкий Слабкий Помірний Рідко Біль в очах Виражений Немає Немає Рідко Немає Міальгія, артралгія Виражена Немає Помірна Рідко Немає Блювання Буває Рідко Немає Рідко Немає Кровотеча з носа Буває Немає Немає Немає Немає Нежить Помірний Помірний Помірний Помірний Різко виражений Кашель Сухий Сухий, грубий, “гавкаючий” Буває Приступоподібний, часто з астматичним компонентом Рідко Кон’юнктивіт Немає Немає Часто Немає Немає Гіперемія ротогорла Яскрава Слабка Яскрава, збільшення мигдаликів, нашарування Слабка Слабка Лімфаденіт Немає Немає Поліаденія Рідко: шийний, підщелепний Немає Розміри печінки Не збільшена Не збільшена Часто збільшена Буває збільшена Не збільшена Розміри селезінки Не збільшена Не збільшена Інколи збільшена Не збільшена Не збільшена Діарея Немає Немає Буває Немає Немає

 

Лікування

         Базисне (до клінічного одужання):       

– режим (ліжковий при високій гарячці, далі боксований nзагальний), харчування збагачене вітамінами, легкозасвоюване (дієта №15).

– посилене пиття напоїв з вітаміном С, лужне пиття

Легкий ступінь тяжкості:

–                     nжарознижуючі n(парацетамол 10-20 мг/кг в разовй дозі 3-4 рази на добу)

–                                      nвідхаркуючі, nбронхолітики (мукалтін, бромгексин)

–                                      nвітамін С, nполівітаміни

–                                      nантигістамінні n(діазолін 1-2 мг/кг, супрастін, тавегіл та ін.)

 

Етіотропне лікування: n(2-3 дні)

1.     При середньотяжких і тяжких: ремантадин 50 мг х 2 рази n(7-10 років) 3 рази (> 10 р.), : альгірен (аналог ремантидину для дітей з 1 nроку до 7 років) 0,2% 100мл для дітей 1-3 р.: 2 ч.л. 3рази/доб, на 2-3-й день nпо 2 ч.л. 2 рази/доб., 4 –й день 2 ч.л. 1 раз/доб.; дітям старшим 4р. – 2 ст.л n3рази/доб. в перший день, по 2 ст.л.2раза/доб. на 2-3 день, 2 ч.л. 1 раз/доб. 4 n–й день); арбідол 100 мг х 2 р. чи 3 р. (7-10 років)

2.     Донорський імуноглобулін: в/м до 2 р. – 1,5 мл, 2-7 р. n– 3 мл, > 7 р. 4,5-6 мл, при гіпертоксичних формах – повторити через 12 nгодин.

 

Інтенсифікація

1.     Інтерферон 3-5 кр в ніс кожні 15-20 хв. протягом 3-4 nгод, далі – 4-5 р/добу протягом 3-4 діб, інтертрахеально 2-3 ампули (аерозоль).

2.     Лаферон – інтраназально по 2-3 кр. в кожен носовий хід n3-6 р/добу протягом 3-5 діб ( для новонароджених 20-50 тис. МЕ/мл, для решти – n100 тис. МЕ/мл), допустиме введення у носові ходи у вигляді змочених ватних nтурунд почергово на 10-15 хв.

3.     Тимоген 1 кр/рік життя в ніс (часто хворіючим)

 

Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого синдрому)

–                     nлітична суміш n(0,1 мл/кг)

–                     nфізичне nохолодження; при спазмі судин – зігрівання кінцівок, ніжні ванни, спазмолітики

–                     nпротисудомні n(седуксен 0,3 мг/кг, оксибутірат натрію 50-100 мг/кг)

–                     nсерцеві глікозиди n(строфантин, корглікон 0,012 мл/кг)

–                     nгідрокортизон n5-10 мг/кг, лазікс 1-3 мг/кг, маніт 1-1,5 г/кг (при набряку мозку)

–                     nзняття nобструктивного синдрому (еуфілін 5-10 мг/кг)

–                     nпокращення nреологічних властивостей крові (реополіглюкін 10-20 мл/кг)

–                     nдезінтоксикація n(альбумін, плазма 5-15 мл/кг, 5% глюкоза, 0,9% натрію хлорид)

Згідно nстандартів лікування та затверджених наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 протоколів діагностики та nлікування ЛІКУВАННЯ nГРИПУ включає:

1. Базисна терапія.

Всі хворі на грип, незалежно від тяжкості nхвороби, отримують:

–                     nліжковий режим до nнормалізації температури;

–                     nмолочно-рослинну, nзбагачену вітамінами дієту;

–                     nвживання великої nкількості рідини, включаючи чай з лимоном, малиною, лужні мінеральні води, nсоки, морси тощо;

–                     nпри закладенні nносу у дітей до 6 місяців зволожують слизову оболонку носа фізіологічним nрозчином натрію хлориду. Дітям старше 6 місяців можна призначати судинозвужуючі nдитячі краплі для носа або пероральні форми судинозвужуючих препаратів, але nзастосовувати їх не довше 3 днів;

–                     nпри сухому, nболісному кашлі призначають протикашльові препарати (декстраметорфан та ін.);

–                     nпри вологому nкашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (мукалтин, nамброксол, ацетилцистеїн тощо);

–                     nпри nдовготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові nбруньки та ін.);

–                     nтемпературу тіла nнеобхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град. Але дітям віком до 2 nмісяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким nзахворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати nперевищення температури тіла вище 38 град. Призначають антипіретики у вікових nдозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Категорично протипоказано застосування nацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури тіла дітям до 12 років.

2. Етіотропна терапія:

–                                      nримантадин – nефективний при грипі А, призначається дітям старше 7 років в перші 2 дні nзахворювання протягом 3-5 днів;

–                                      nпролонговані nформи римантадину (римантадин-полісахаридні комплекси ) дітям старше 1 року.

–                                      nосельтамавір – nефективний при грипі А та В, призначається дітям старше 12 років в перші 2 дні nзахворювання, протягом 5 днів;

– індуктори ендогенного інтерферону;

–                                      nв тяжких випадках n– нормальний людський імуноглобулін з високим вмістом протигрипозних антитіл: nдітям до 2 років -1,5 мл, 2-7 років – 3 мл, старше 7 років – 4,5-6 мл.

3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів nлікування:гіпертермічний, судомний, геморагічний, астматичний, синдром крупу та nін.

(https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ7CFBuM93KXMJMWYypRnnpuH_GfKpiIos4FogVAbcxfq-icwBoig)

(http://dostalet.ru/images/Терапия/1362691342_kashel-02.jpg n)

 

(http://безгриппа.рф/images/cough_in_a_child.doc-image1.jpg n)

(http://ye.ua/images/news/Grip_ta_GRVi__epidemiya_vidminyayetsya_1330066134.jpg n)

 

Показання до призначення антибіотиків при nгрипі:

 

–                                      nприєднання nускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які nвикликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).

Звичайно використовують пеніцилін, nамінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета-лактамаз мікробів nклавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.

 

Профілактика nгрипу:

На сьогодні для специфічної nпрофілактики грипу використовують римантадин, арбідол, рекомбінантні nінтерферони, спліт та субодиничні вакцини.

Показання до обов’язкової вакцинації дітей проти nгрипу:

–                     nдіти з хронічними nзахворюваннями бронхо-легеневого тракту;

–                     nдіти з хворобами nсерця із зміненою гемодинамікою;

–                     nдіти з nгемолітичними анеміями;

–                     nдіти з цукровим nдіабетом;

–                     nдіти, які nотримують імуносупресивну терапію;

–                     nдіти з nметаболічними захворюваннями;

–                     nдіти з хронічними nзахворюваннями нирок;

–                     nдіти, які nотримують аспіринову терапію у зв’язку з ревматоїдним артритом, тощо;

–                     nдіти з nВІЛ-інфекцією;

–                     nдіти, які nзнаходяться у закритих дитячих установах.

(http://ye.ua/images/news/Yak_perezhiti_epidemiyi_gripu_1362408681.jpg n)

 

Вакцина проти грипу повинна вводитися за 1-1,5 місяці nдо сезонного підйому захворюваності на грип (вересень-листопад).

Всім іншим особам вакцинація проти грипу може nпроводитися чи за виробничою необхідністю чи за бажанням.

 

Профілактика

1.                nІзоляція хворих nна 5-7 діб, допуск в дитячі колективи після одужання.

2.                nПровітрювання і nдезинфекція предметів догляду.

3.                nНосіння марлевих nпов’язок.

4.                nКарантин під час nепідемії грипу.

5.                nЩоденний огляд nдітей, кварцування приміщень.

6.                nІнтерферон 3-5 nкрап. в ніс 4-6 р/д (поки зберігається небезпека зараження), ремантадін 25 мг 1 nр. 10-14 днів чи арбідол 160 мг 1 р. 10-14 днів для дітей старших 7 років, у nослаблених пасивна форма – протигрипозний імуноглобулін 0,1-0,2 мг/кг.

 

Специфічна профілактика

         Грипозною nживою інактивованою вакциною 0,5 мл інтраназально чи для парентерального nвведення, Інфлувак, Ваксігрип.

 

 

Клінічний протокол

діагностики та лікування у дітей nпандемічного грипу, спричиненого вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)

Підозрілий випадок інфекції, що спричинена вірусом грипу А (H1N1 Каліфорнія)

Хворий з гострим респіраторним nзахворюванням нез’ясованої етіології, що супроводжується:

– раптовим підйомом температури тіла більше 38⁰ С;

– nболем у горлі;

– nголовним болем;

– nболем у м’язах;

– nкашлем;

– nутрудненим диханням.

 

Вірогідний випадок інфекції, що спричинена вірусом грипу А (H1N1 Каліфорнія)

·                     nХворий nз гострим респіраторним захворюванням, який за 7 днів до цього знаходився в nтісному контакті з людиною з підтвердженим діагнозом інфекції, що спричинена nвірусом грипу А (H1N1 Каліфорнія);

·                     nХворий nз гострим респіраторним захворюванням, який за 7 днів до цього перебував в nкраїні, регіоні в яких мали місце підтверджені випадки грипу А (H1N1 nКаліфорнія).

·                     nРобота nв лабораторії чи інших місцях із зразками, що взяті у людини із підтвердженим nвипадком грипу А (H1N1 Каліфорнія).

·                     nЛабораторне nпідтвердження наявності інфекції грипу типу А, але недостатньо доказів для nлабораторного підтвердження інфекції H1N1.

·                     nОсоба, nщо померла від гострого респіраторного захворювання нез’ясованої етіології, nепідеміологічно пов’язаного за часом, місцем та контактом з вірогідним або nпідтвердженим випадком грипу А (H1N1 Каліфорнія).

Підтверджений випадок інфекції, що спричинена вірусом грипу А (H1N1 Каліфорнія)

Особа, що відповідає критеріям, визначеним nдля вірогідного або підозрілого випадку та має позитивний результат, одержаний nз лабораторії національного, регіонального чи міжнародного рівня, результати nяких ВООЗ приймає як підтверджені.

Організація nповідомлень про підозрілі та вірогідні випадки грипу А (H1N1 Каліфорнія)

При виявленні медичним працівником nбудь-якого випадку з підозрою на грип А (H1N1 Каліфорнія) у людини необхідно nнегайно направити термінове повідомлення у районну СЕС за допомогою будь-якого nзасобу комунікації (телефону, факсу, електронної пошти або кур’єром).

 

Первинні заходи реагування на випадок nпідозрілий на грип А (H1N1)

 

·                     nПацієнти nз грипом А (H1N1) повинні розцінюватися як потенційно контагіозні до 7 днів з nмоменту появи перших симптомів захворювання. Пацієнти, у яких захворювання nпродовжується більше 7 днів з моменту появи перших симптомів, повинні nрозцінюватися як потенційно контагіозні до моменту зникнення ознак nзахворювання. Діти, особливо молодшої вікової групи, можуть бути потенційно контагіозними nпротягом більш тривалого періоду. Негоспіталізованим хворим з підозрілим, nвірогідним або підтвердженим грипом А (H1N1 Каліфорнія) рекомендується не виходити з nприміщення як мінімум протягом перших 7 днів з моменту появи перших симптомів nзахворювання.

·                     nНа nперіод загрози виникнення пандемії грипу А (H1N1 Каліфорнія) в кожному регіоні nв інфекційних стаціонарах повинні бути зарезервовані окремі бокси для nгоспіталізації осіб з підозрілим, вірогідним або підтвердженим грипом А n(H1N1 Каліфорнія).

·                     nВ одному nбоксі пацієнти повинні бути відокремлені один від одного на відстань не менше 1 nметра за допомогою ширми.

·                     nОсоби, nякі задіяні у транспортуванні та наданні медичної допомоги пацієнтам з nпідозрілим, вірогідним або підтвердженим грипом А (H1N1 Каліфорнія) повинні nвикористовувати засоби індивідуального захисту:

1. nДобре підігнаний респіратор, при його відсутності добре підігнаною  nхірургічною маскою:

– nмаску необхідно використовувати один раз, після чого її знищують;

– nпри зволоженні маски треба змінювати її на нову;

– nнеможна лишати використану маску на шиї;

– nпри доторканні до використаної маски необхідно помити руки з милом.

2. nМиття рук з милом чи обробка їх дезінфікуючими засобами до та після огляду nпацієнта, після контакту з виділеннями з дихальних шляхів та забрудненими ними nпредметами.

3. Персонал, який проводить медичні nпроцедури або відбір клінічних зразків у хворих з підтвердженим або підозрілим nдіагнозом грипу А (H1N1 Каліфорнія) повинен користуватися тільки респіратором nта додатково  одноразовими нестерильними гумовими рукавичками, змінними nмедичними халатами, головним убором і щільно прилеглими захисними окулярами n(для запобігання можливого конъюнктивального зараження).

4. Медичному персоналу необхідно nобов’язково мити руки з милом або дезінфектантами відразу після зняття гумових nрукавичок, контакту з медичним устаткуванням або респіраторними виділеннями, nпредметами індивідуального користування хворого.

5. Необхідно проводити регулярну nдезінфекцію приміщень з використанням наявних дезінфекційних засобів.

6. Медичному персоналу необхідно nорганізувати забір зразків матеріалу та організувати проведення лабораторного nдослідження.

7. Медичному персоналу разом із фахівцями nтериторіальної СЕС необхідно провести розслідування випадку.

 

Клінічна картина захворювання

– інкубаційний період від 1 до 7 днів;

– раптовий підйом температури тіла більше n38⁰ С, інколи захворювання може перебігати без підвищення nтемператури тіла;

– біль у горлі, головний біль;

– фарингіт;

– кашель;

– утруднене дихання;

– біль у м’язах;

– інколи може бути блювота, діарея.

 

Діагностика

Первинна nдіагностика, nособливо, при виникненні перших випадків грипу А (H1N1 Каліфорнія) на основі nклінічних даних та епідеміологічного анамнезу:

1.                nВисока nлихоманка у сполученні з утрудненим диханням та кашлем.

2.                nКонтакт nз хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом грипу А (H1N1 Каліфорнія) за n7 днів до появи перших клінічних симптомів.

3.                nКонтакт nз хворим на гостре респіраторне захворювання нез’ясованої етіології, яке nзакінчилося летально за 7 днів до появи перших клінічних симптомів nзахворювання.

4.                nВідомості nпро виїзд хворого у країну чи територію, де є повідомлення про спалах грипу А n(H1N1 Каліфорнія).

Заключний діагноз може бути встановлений після лабораторного підтвердження, nмолекулярно-генетичними методами (ПЛР), у випадках виділення вірусу (позитивна nвірусна культура на Н1).

Лікування хворих з підтвердженим або підозрілим діагнозом грипу А (H1N1 nКаліфорнія)

Госпіталізації підлягають хворі з:

1. Грипоподібними захворюваннями, що nсупроводжується:

– ціанозом;

– задухою;

– фізикальними змінами в легенях n(аускультативними, перкуторними, рентгенологічними);

– геморагічними проявами: геморагічний nвисип, кровохаркання;

– багаторазовим блюванням та діареєю n(понад 3 рази на добу);

– брадикардією в порівнянні з віковою nнормою; аритмії іншого характеру;

– гіпотензією на 30% нижче артеріального nтиску; в порівнянні з віковою нормою;

– порушенням свідомості, судоми, надмірним nзбудженням чи вираженою млявістю.

2. Наявністю наступної супутньої патології nу дітей з грипоподібним синдромом: хронічні захворювання легень, в тому числі nбронхіальна астма; ендокринологічна патологія – зайва вага понад 30% від маси nтіла; тяжкі форми цукрового діабету; хворі з імунодефіцитами – гемолітична nанемія, первинні імунодефіцити, аспленія, гемоглобінопатії, ВІЛ-інфекція, nтривала імуносупресивна терапія, онко та онкогематологічні захворювання, nсерцево-судинна патологія в стадії декомпенсації; ниркова недостатність.

Госпіталізація за епідпоказаннями:

– діти, що знаходяться в закритих дитячих nколективах (інтернатні заклади тощо);

– діти із сімей соціального ризику.

Лікування грипу в амбулаторних nумовах легких неускладнених форм

1. Вживання великої кількості рідини.

2.Жарознижуючі засоби (парацетамол, nібупрофен) за показаннями.

3. При кашлі протикашльові та муколітичні nзасоби.

4. При нежиті – деконгістанти, для дітей nперших трьох років життя – 0,65% розчин хлориду натрію (краплі в ніс).

6. Антигістамінні препарати ІІ-ІІІ nпоколінь.

7. Для дітей з груп ризику, у яких немає nпоказань до госпіталізації призначення озельтамівіру.

8. Ліжковий режим протягом гострого nперіоду.

9. Обмежене вживання білкової їжі.

10. При погіршенні стану – госпіталізація.

·                     nЕмпіричне nпротивірусне лікування рекомендується для хворих із тяжкими формами nзахворювання з високою лихоманкою у сполученні з утрудненим диханням та кашлем. 

·                     n Для nпротивірусного лікування грипу А (H1N1 Каліфорнія) ВООЗ рекомендує nзастосовувати озельтамівір. Рекомендована тривалість лікування – 5 днів.  

·                     nПри nлегких середньої тяжкості формах захворювання противірусна терапія не nзастосовується.

·                     nЛікування nхворих із тяжкими формами грипу обов’язково проводиться в умовах стаціонару у nізольованих боксах.

·                     nПротивірусне nлікування грипу А (H1N1 Каліфорнія) також показано людям, що відносяться до nгруп ризику по виникненню ускладнень:

– хронічні захворювання дихальної системи, nв тому числі бронхіальної астми;

– хронічні захворювання серцево-сосудинної nсистеми;

– первинні імунодефіцитні стани, особи, nякі знаходяться на імуносупресивній терапії;

– цукровий діабет;

– хронічні захворювання нирок;

– ожиріння.

Озельтамівір – дітям старше 13 років озельтамівір призначається в капсулах по n75 мг 2 рази на добу впродовж 5 днів. Препарат призначається в перші 48 годин nвід початку захворювання.

Рекомендовані дози Таміфлю (розчину*) для дітей віком від 1 року і старше nдля лікування грипу:

n

Маса тіла	Доза, яку рекомендовано  для прийому протягом 5 днів	Кількість суміші Таміфлю на одну дозу
≤ 15 кг	30 мг двічі на добу	2 мл
> 15 і ≤ 23 кг	45 мг двічі на добу	3 мл
> 23 і ≤ 40 кг	60 мг двічі на добу	4 мл

* Розчин готується відповідно до nінструкції.

Рекомендована доза становить 30 мг, 45 мг nабо 60 мг двічі на добу протягом 5 діб.

 

Вірус грипу А (H1N1 Каліфорнія) є стійким nдо препаратів амантадину чи римантадину.

При відсутності інгібіторів нейроамінідази nможливе застосування інших противірусних засобів, які рекомендовані для nлікування сезонного грипу, хоча ефективність їх при грипі А (H1N1 Каліфорнія) nна даний час не доведена:

Арбідол. nДія доведена тільки при сезонному грипі А, при Каліфорнійському грипі А (H1N1 nКаліфорнія) не доведена.

Амізон. nДія доведена тільки при сезонному грипі А, при Каліфорнійському грипі А (H1N1 nКаліфорнія) не доведена.

Показано застосування симптоматичних засобів:

– при гіпертермії у дітей застосовується nпарацетамол чи ібупрофен.

Препарати ацетилсаліцилової кислоти протипоказані для лікування грипу у nдітей в зв’язку із ризиком виникнення синдрому Рея.

Антибіотики призначаються при підозрі на nприєднання бактеріальної інфекції. Рекомендується застосування антибіотиків з nнаступних груп: сучасні макроліди (кларитроміцин, азитроміцин, спіроміцин); nамінопеніциліни захищені клавулановою кислотою; цефаперазон у комбінації з nсульбактамом; цефолоспорини IІІ-ІY покоління. При наявності nметицилінрезистентного стафілококу, ванкоміцин; при встановленні діагнозу nнозокоміальної пневмонії призначаються карбопінеми.

·                     nХворим nз гострим респіраторним дистрес-синдромом, поліорганною недостатністю допомога nнадається у відділеннях інтенсивної терапії.

·                     nДля nзабезпечення надання якісної медичної допомоги на період загрози виникнення nпандемії грипу в регіонах організують цілодобові чергування консультантів на nдому (співробітники кафедр педіатрії, дитячих інфекційних хвороб, інфекційних nхвороб, анестезіології, досвідчені лікарі відповідних профілів).

Профілактика

Для попередження зараження грипом типу А (H1N1 Каліфорнія) необхідно nнадавати батькам наступні рекомендації:

– уникати контакту з особами, що мають nпрояви грипозної інфекції;
n- обмежити відвідини місць великого скупчення людей;
n- часто провітрювати приміщення;

– навчити дітей часто мити руки з милом nпротягом 20 секунд;

– навчити дітей кашляти і чхати в серветку nабо руку;

– батьки також повинні виконувати ці nпроцедури, що служить добрим прикладом для дітей;

– прагнути не торкатися очей, носа або nрота немитими руками;

– уникати обіймів, поцілунків і nрукостискань;

– прикривати ніс і рот при чханні або nкашлі одноразовою носовою серветкою, яку зразу ж після використання  nпотрібно викинути;

– навчити дітей не підходити до хворих nближче, ніж на півтора – два метри;

– хворі діти повинні залишатися вдома (не nвідвідувати дошкільні установи і школи);

– необхідне вологе прибирання приміщень не nменше двох разів на день;

Файл – nakaz-vid-07.11.09-814.doc

 

Стеноз підзв’язкового nпростору дітей (круп, несправжній круп, nнабряково-інфільтративний стеноз, гострий стенозуючий ларінготрахеобронхіт)

Шифр МКХ 10 – R 06.1

(http://www.mif-ua.com/media/uploads/arhiv/mns/!4(43)/112/112.jpg n)

Гострі nреспіраторні вірусні інфекції належать, за даними ВООЗ, до найпоширеніших nзахворювань. З ними зустрічаються лікарі різних спеціальностей. У дітей на фоні nексудативно-катаральної аномалії конституції, рахіту, відставання у фізичному nрозвитку грип може спричинювати ускладнення з боку органів дихання, nсерцево-судинної, нервової систем. Тому знання етіопатогенезу, клініки, nпрофілактики, лікування ГРВІ конче потрібні майбутньому лікарю.

Гострі nреспіраторні вірусні інфекції – найпоширеніші захворювання на земній кулі. nЩороку в світі реєструється понад 1 млрд хворих на ГРВІ, причому близько 70 % nзахворювань припадає на дитячий вік. Особливо висока захворюваність у дітей nраннього віку. Ось чому проблема ГРВІ – одна із найбільш актуальних в nпедіатрії. Повторні захворювання значно знижують захисні сили організму, nсприяють формуванню хронічних вогнищ інфекції, викликають алергізацію nорганізму, перешкоджають проведенню профілактичних щеплень, обтяжують nпреморбідний фон, затримують фізичний та психомоторний розвиток дітей.

 

Захворюваність nна інфекційні хвороби в Україні (Крамарєв С.О., 2004)

 

 

Повітряно-крапельні інфекції найбільш поширена група nзахворювань у дітей, серед них за даними ВООЗ гострі респіраторні вірусні nінфекції займають перше місце. Своєчасне виявлення і лікування цих захворювань nв дитячому віці запобігає розвитку тяжких ускладнень, а саме синдрому крупу. nСеред повітряно-крапельних інфекцій не менш важливим є дифтерія дихальних nшляхів, яка особливо тяжко перебігає у дітей з проявами синдрому крупу. Лікарі nповинні вміти діагностувати ці захворювання і надавати кваліфіковану допомогу nхворим.

Стенозуючий ларинготрахеїт, або несправжній круп, nспостерігається при ГРВІ (грип, парагрип, аденовірусна інфекція), кору, nвітряній віспі. Дифтерія дихальних шляхів обумовлює клініку справжнього крупу, nякий необхідно диференціювати з несправжнім крупом.

У 11-43 % дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, nпарагрип, кір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк nпідзв’язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке nзбільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, nщо виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через nпросвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) nзумовлено опіром під час вдоху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої nдихальної недостатності).

Стеноз підзв’язкового простору поділяють на І, II, II, IV nступінь. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, nпровідними з яких є характеристики параметрів дихання.

 

Діагностичні критерії nгострого стенозу гортані І ступеню:

 

·        nсиплий голос,

·        nгавкаючий кашель,

·        nнезначне подовження вдиху (ступінь інспіраторних зусиль може nбути різним)

·        nнепостійна інспіраторна nзадишка при фізичному навантаженні і під час плачу

·        nціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з’являтися nпри фізичному навантаженні та під час плачу

·        nпоказники кислотно-лужного стану крові в межах норми.

 

Діагностичні критерії nгострого стенозу гортані ІІ ступеню:

 

·        nнеспокій дитини, постійно намагається знайти положення, при nякому зменшиться опор під час вдиху.

·        nдо ознак, що характерні для І ступеню стенозу приєднуються nпостійна наявність інспіраторної задишки

·        nпід час вдихання задіяна допоміжна мускулатура, втягування nслабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні nпроміжки, грудина наближується до хребта (ступінь прояву цих ознак може бути nрізним, але постійно наявний „симптом гойдалки”, який однаково виявляється nпри кожному вдиханні)

·        nв легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний nнабряк легень) і велика кількість хрипів

·        nдихання шумне, чутне на відстані

·        nз’являється периферичний спазм судин, який супроводжується nтахікардією і гіпертензією

·        nціаноз при диханні кімнатним повітрям

·        nза даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз nз дефіцитом основ

·        nпід час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається n„кавова гуща”.

 

Діагностичні критерії nгострого стенозу гортані ІІ ступеню:

 

·        nдо вище перелічених ознак додаються порушення свідомість дитини n(дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор – тактильні, звукові, nсвітлові подразнювачи)

·        nз’являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки nподолання опору під час вдихання є дуже енерговиснажливий процес

·        nзменшується „симптом гойдалки”, але не зникає

·        nнайбільше він виражений під час перших вдиханнях після апное

·        nперед апное „симптом гойдалки” максимально зменшується і nнавіть може з’явитися „лад’євидний живіт”

·        nпід час УЗД можна визначити зміщення органів черевної nпорожнини в бік плевральної порожнини

·        nпід час аускультації реєструються хрипи крепітуючого nхарактеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень

·        nзберігається гіпертензія, тахікардія, з’являються nекстрасистоли

·        nціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню

·        nв крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

 

Діагностичні критерії nгострого стенозу гортані ІУ ступеню:

 

·        nдитина втомлюється боротися з ядухою

·        nзникають „симптом гойдалки”, шум під час вдихання

·        nскладається хибний висновок, що хвороба відступає, але nсвідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість

·        nможуть виникати судоми, мимовільна дефекація

·        nартеріальний тиск не визначається, з’являється брадикардія.

 

Диференційну діагностику треба проводити з травматичним nстенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і nтермічного ураження, а також іншими видами верхнього nобструктивно-констриктивного типу гострої дихальної недостатності.

         Особливо nнеобхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією nвходу в гортань ураженим надгортанником з летальним наслідком.

 

Диференційно-діагностичні nвідмінності гострого стенозу і епіглотиту

 

 

СИНДРОМ КРУПУ ПРИ ГОСТРИХ nРЕСПІРАТОРНИХ ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЯХ

 

Синдром крупу при ГРВІ – симптомокомплекс, що виникає у хворих із запальними nзмінами в гортані, зумовлений запальними змінами у підзв’язковому просторі та nголосових зв’язок (набряк, гіперсекреція) і рефлекторним спазмом м’язів nгортані.

 

Діагностичні nкритерії:

 

·        nгострий, раптовий початок, частіше вночі на фоні ГРВІ n(гіпертермія, катаральний синдром, катаральний кон’юнктивіт, склерит, зміни з nбоку ротогорла: гіперемія дужок, мигдаликів, задньої стінки глотки);

·        nтріада: “гавкаючий” кашель; хрипкий голос; стенотичне дихання.

 

Ступені стенозу гортані.

 

І nст.(компенсований):

·        nє тріада симптомів, характерних для крупу;

·        nвідсутні ознаки дихальної недостатності навіть при збудженні n(рожеві губи, рО₂ і рСО₂ в межах норми), можливі ознаки nметаболічного ацидозу.

 

ІІ nст. (субкомпенсований):

·        nнаявні ознаки дихальної недостатності (блідість шкіри, періоральний nціаноз, тахікардія);

·        nзбудження;

·        nшумне дихання з участю всієї дихальної мускулатури;

·        n“гавкаючий” кашель;

·        nхрипкий голос;

·        nрО₂ знижений чи на нижній межі норми;

·        nрСО₂ в межах норми;

·        nзростає хвилинний об’єм дихання.

 

ІІІ nст. (декомпенсований):

·        nвиражена дихальна недостатність (стійкий ціаноз губ, акроціаноз, блідість, nпітливість);

·        nзначне збудження, відчуття страху;

·        nзначне втягання податливих місць грудної клітки із западанням ниж­нього nкраю груднини;

·        nтахікардія, випадання пульсової хвилі на вдиху;

·        nглухість серцевих тонів, можлива дилатація міокарда, застій у малому колі nкровообігу;

·        nзниження рО₂ (50-70 мм рт.ст.);

·        nпідвищення рСО₂ (48-50 мм рт.ст.).

 

IV nст. (асфіксія):

·        nшкіра блідо-сіра, ціанотична, холодні кінцівки;

·        nдихання поверхневе, часте, із періодичними глибокими вдихами, nап­­ное;

·        nпрогресуюча брадикардія;

·        nсубнормальна температура тіла;

·        nвтрата свідомості, судоми;

·        nмимовільні сечовипускання і дефекація;

·        nрСО₂ зростає до 70-100мм рт.ст.;

·        nрО₂ знижується до 50-40мм рт.ст.;

·        nлетальний кінець.

 

Диференційно-діагностичні симптоми захворювань, які перебігають з nсиндромом крупу

 

 

Діагностичні критерії парагрипу

 

Парагрип – гостре вірусне захворювання респіраторного nтракту, що характеризується помірною інтоксикацією, переважним ураженням nслизових оболонок гортані і носа.

 

·        nСпорадична nзахворюваність, зростає взимку.

·        nІнкубаційний nперіод 2-7 діб.

·        nГострий nпочаток.

·        nСлабко nвиражений інтоксикаційний синдром.

·        nСлабко nвиражені катаральні явища.

·        nЧасто nпершим проявом є синдром крупу (діти 2-5 років)

·        nОсновна nклінічна ознака – катар верхніх дихальних шляхів.

·        nЛабораторне nпідтвердження: змиви з носоглотки на вірусні включення, ІФА, ІФ, РСК, РГГА, РН

 

Діагностичні критерії грипу

 

Грип – заразна гостра інфекційна хвороба, що nвикликається РНК-вмісними вірусами і характеризується специфічними симптомами nінтоксикації та катаром верхніх дихальних шляхів.

 

Етіологія: nРНК-вмісний вірус із родини ортоміксовірусів, типи: А, В, С.

Епідеміологія:

– джерело – хворий на типові та атипові форми грипу;

– механізм передачі – повітряно-краплинний;

– сприйнятливість – загальна, висока.

Класифікація n

За nтипом :

– типові форми (катаральна, субтоксична, токсична, nтоксико-катараль­на);

– атипові форми (стерта, гіпертоксична).

Варіанти n(за провідним синдромом):

·        nсиндром крупу;

·        nастматичний синдром;

·        nпервинне ураження легень;

·        nсегментарне ураження легень;

·        nцеребральний синдром;

·        nабдомінальний синдром;

·        nгеморагічний синдром.

 

Ін’єкція судин слизової nоболонки ротогорла при грипу

 

 

Гіперемія кон’юнктиви, ін’єкція судин склери при nгрипі

 

Особливості грипу у дітей до 1 року.

1. Поступовий початок.

2. Слабовиражена nінтоксикація.

3. Відмова від грудей, nвтрата маси.

4. Слабкі катаральні явища.

5. Блювання.

6. Синдром крупу – рідко.

7. Часто nприєднується бактерійна інфекція.

8. Висока летальність.

 

Діагностичні критерії аденовірусної інфекції

 

Аденовірусна nінфекція – nгостре респіраторне вірусне захворювання, що характеризується гарячкою, nпомірною інтоксикацією, ураженням слизових оболонок дихальних шляхів, нерідко – nкон’юнктиви очей, а також лімфоїдної тканини.

 

·        nСпорадична nзахворюваність та епідемічні спалахи.

·        nЗимова nсезонність, ймовірні спалахи влітку.

·        nІнкубаційний nперіод 2-12 діб.

·        nГострий nпочаток.

·        nПерший nпрояв – катар верхніх дихальних шляхів, інтоксикаційний синдром помірно nвиражений.

·        nКон’юнктивіт.

·        nЛімфопроліферативний синдром.

·        nІнтестінальний синдром.

·        nВиділення вірусу зі змивів з носоглотки, фекалій, крові: ІФ, nРСК, РГГА.

 

Діагностичні критерії РС-інфекції

 

Респіраторно-синцитіальна nінфекція – nгостре респіраторне захворювання, що перебігає із переважним ураженням нижніх nдихальних шляхів та дуже частим розвитком бронхітів, бронхіолітів та nінтерстиціальної пневмонії у дітей віком до 1 року.

 

·        nІнкубаційний nперіод 3-7 днів.

·        nЗимова nсезонність, гострий початок.

·        nЛегкий nперебіг у дітей старшого віку (по типу гострого бронхіту).

·        nРозвиток nбронхіоліту у немовлят.

·        nРозвиток синдрому крупа.

·        nВиділення вірусу із змивів з носоглотки, ІФ, РСК, РГГА

 

 

 

Гострий nбронхіт у хворого на РС-інфекцію 3 років.

 

 

Гострий nбронхіоліт у хворого на РС-інфекцію 4 міс.

 

Діагностичні критерії кору

 

Кір – вірусна інфекція, що передається nповітряно-краплинним шляхом, характеризується циклічним перебігом, синдромами nінтоксикації, катарального запалення дихальних шляхів, кон’юнктив та nекзантемою.

 

Етіологія: крупний міксовірус.

 

Епідеміологія:

– джерело – хворий;

– механізм передачі – повітряно-краплинний;

– сприйнятливість – загальна, індекс сприйнятливості – 98 % з n6-8 місяців.

 

Інкубаційний nперіод n9-17 днів; 21 день у тих, хто отримав гамаглобулін, препарати крові, nімунодепресанти у періодм після контакту.

 

Катаральний nперіод

1.     Триває 3-4 дні.

2.     Катар верхніх дихальних nшляхів, що наростає.

3.     Субфебрилітет, nінтоксикаційний синдром.

4.     Поява кон’юнктивіту, nсвітлобоязні на 2-3 добу.

5.     Поява енантами, плям nФілатова-Копліка за 1-2 дня до періоду висипань.

 

Період висипань

1.     З’являється на 4-5 добу, триває 3-4 дні.

2.     Посилюються катаральні явища (ларингіт, nриніт, кон’юнктивіт).

3.     Підйом температури, nінтоксикаційний синдром максимально виражений

4.     Висипка плямисто-папульозна, nнасичено-червоного кольору, на незміненому фоні шкіри, схильна до злиття, nхарактерна етапність:

–         nІ доба – за вухами, на обличчі;

–         nІІ доба – на шиї, плечовому поясі, верхній частині тулуба

–         nІІІ доба – поширюється на весь тулуб, руки, проксимальну nділянку ніг

–         nIV доба – на всі нижні кінцівки

5. Висипка завершується пігментацією n(зберігається етапність)

 

Період пігментації

1.     Пігментація висипки (етапна) завершується nвисівкоподібним лущенням

2.     Нормалізація температури тіла, проходить nінтоксикація.

3.     Зменшуються і зникають катаральні явища (7-9 nдень від початку висипки)

 

Період реконвалесценції.

–         nЛущення nшкіри

–         nКорева nанергія (3-4 тижні)

 

VIDEO

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/ped/index.php?name_film=kokl

 

ДИФТЕРІЯ

 

Діагностичні nкритерії дифтерії дихальних шляхів

 

Дифтерія – гостре nінфекційне захворювання, що викликається токсичними штамами коринебактерій і nхарактеризується запальним процесом із утворенням фібринозної плівки на місці nвторгнення збудника, явищами загальної інтоксикації внаслідок потрапляння у nкров екзотоксину, що зумовлює тяжкі ускладнення за типом інфекційно-токсичного nшоку, міокардиту, поліневриту і нефрозу. Дифтерія – nгостре інфекційне захворювання, яке викликається nпаличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових nоболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, nураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

 

Етіологія          Збудник – коринебактерія nдифтерії

 

Епідеміологія

–                   nДжерело n– хворий, бактеріоносій токсигенного штаму   

–                   nШлях nпередачі – повітряно-краплинний, рідко контактно-побутовий (посуд, харчові nпродукти)

–                   nСприйнятливість n– індекс контагіозності 10-15 %, частіше nхворіють діти 3-7 років.

–  Імунітет – нестійкий

(http://dok.znaimo.com.ua/pars_docs/refs/25/24773/img16.jpg n)

 

Дифтерія nдихальних шляхів (круп)

·        nДифтерійний nкруп локалізований (дифтерія гортані)

·        nДифтерійний nкруп поширений

А. ларинготрахеїт

Б. nларинготрахеобронхіт

 

Діагностичні критерії дифтерії дихальних шляхів

 

Стадія крупозного nкашлю n2-3 дні

·                                nпомірна інтоксикація, t° 38 °С

·                                nсухий, деколи “гавкаючий” кашель, сиплий, хриплий голос,

·                                nпоступове nнаростання клінічних симптомів стенозу гортані

(http://med2c.ru/wp-content/uploads/2012/11/lozhnyj-krup-u-detej.jpg n)

 

Стенотична стадія 2 години – 2-3 дні

·        nпомірна інтоксикація

·        nафонія, беззвучний кашель

·        nстенотичне дихання (задишка, участь допоміжної мускулатури)

·        nгіпоксія (ціаноз шкіри та слизових, тахікардія)

·        nзбудження

 

(http://webmed.com.ua/uploads/files/images/photo/259коклюш.jpg n)

                                                                     

Асфіксична стадія    

·        nстан вкрай тяжкий

·        nанемія, сонливість

·        nдихання поверхневе, часте, зменшення втягнення міжреберних nпроміжків

·        nблідо-сірий колір шкіри, ціаноз

·        nхолодні кінцівки, розширені зіниці, відсутня реакція на оточуюче, судоми, втрата свідомості

·        nаритмія, nгіпотонія, гіпотермія

·        nмимовільний сечопуск, дефекація

·        nзагибель

(http://nado.znate.ru/images/ukbase_2_395174919_12892.jpg n)

                                                                                 

Згідно стандартів лікування та nдіагностики за наказом №354 МОЗ України визначено наступні діагностичні nкритерії дифтерії дихальних шляхів.

 

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, nдифтерійний круп):

 

–                     nпочаток nпоступовий;

–                     nтемпература nтіла субфебрильна;

–                     nосиплість nголосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

–                     nкашель nспочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

–                     nшвидке nнаростання симптомів дихальної недостатності;

–                     nу nрозпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з nподовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

–                     nхарактерна nстадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

–                     nв nасфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна nсвідомість, непритомнімть, судоми.

–                     nпід nчас ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в nгортані та на істинних голосових зв’язках, при поширеному крупі плівки в трахеї nта бронхах;

–                     nчасте nпоєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

 

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, nдифтерійний фарингіт):

 

–         nутруднення nносового дихання;

–         nгугнявість nголосу;

–         nбіль nв горлі з іррадіацією у вуха;

–         nвиділення nз носу сукровично-гнійні;

–         nвідсутнє nвидиме запалення у порожнині носа;

–         nпри nзадній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового nмигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

–         n“списоподібний” nналіт, який сповзає по задній стінці глотки;

–         nрегіонарний n(задньошийний) лімфаденіт;

–         nпрояви nзагальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, nпідвищення температури).

 

Діагностичні критерії кашлюка

 

Кашлюк – гостре інфекційне захворювання із nповітряно-краплинним механізмом передачі, характеризується циклічним затяжним nперебігом і наявністю судомного нападоподібного кашлю, відсутністю nінтоксикації.

 

Етіологія: грамнегативна паличка Bordetella pertussis.

 

Епідеміологія:

–         nджерело – хворий в останні дні інкубації, протягом 30 днів з nчасу захворювання;

–         nмеханізм передачі – повітряно-краплинний при тривалому nконтакті;

–         nсприйнятливість – висока (індекс контагіозності 0,7-0,8), nчастіше хворіють нещеплені діти до 1 року.

(https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSItQkHzAK6YLEHNRVgPe6CSR1MbowUNwq5rLlS5gIe8rIExjV0eQ n)

 

Інкубаційний nперіод – 5-20 (10-12) днів.

 

Продромальний n(катаральний) – 7-14 днів:

• сухий, нав’язливий кашель, частіше вночі;

• поступове посилення кашлю;

• температура нормальна чи субфебрильна, немає nінтоксикаційного синдрому.

Спазматичний nперіод – 4-6 тижнів:

• нападоподібний характер кашлю з репризами, виділення nгустого хар­котиння в кінці нападу, можливе блювання, апное;

(http://svit24.net/images/stories/articles/2012/Zdorovie/11-2012/09/koklyush.jpg n)

 

• одутлість обличчя, повік;

(http://dieta.rv.ua/wp-content/uploads/images/1311444890_koklyush-simptomy-u-detey.jpg n)

 

• періоральний ціаноз;

• блідість шкіри;

• зростання частоти, тривалості нападів (до 2 тижня хвороби);

• геморагічні прояви (крововиливи в склери, носові кровотечі, nпетехії на обличчі);

• виразка на вуздечці язика.

Ураження органів nдихання:

• “кашлюкова легеня”: жорстке дихання, емфізема, посилення nлегеневого малюнка;

• бронхіт;

• бронхіоліт;

• пневмонія;

• ателектаз.

З боку серцево-судинної системи:

• тахікардія, артеріальна гіпертензія.

З боку нервової системи:

• енцефалопатія: збудження чи пригнічення, порушення ритму nсну, тремор кінцівок, посмикування груп м’язів, судоми;

• діарейний синдром (у дітей до 1 року).

 

Період спаду nсимптомів – 2-4 nтижні:

• кашель втрачає спазматичний характер, стає легшим, рідшим;

• зникає блювання;

• астенія.

 

Особливості кашлюку у дітей перших місяців життя:

 

·        nкороткий інкубаційний та продромальний періоди (декілька nднів);

·        nспазматичний період подовжений (50-60 днів);

·        nвідсутність репризів;

·        nчасті апное;

·        nнапади чхання;

·        nчасті пневмонії, енцефалопатії, тяжкий перебіг.

 

Лабораторна nдіагностика:

 

·        nлейкоцитоз, лімфоцитоз, ШОЕ – нормальна чи зменшена;

·        nбактеріологічна: метод кашльових пластинок, мазок із задньої nстінки глотки;

·        nсерологічна: РПГА, РА в динаміці.

 

Діагностичні критерії паракашлюка

 

Паракашлюк – гостре інфекційне захворювання, що nвикликається паракашлюковою паличкою, передається повітряно-краплинним nмеханізмом, схоже за клінічною картиною на кашлюк, але має легкий перебіг.

 

Етіологія: збудник – Bordetella parapertussis.

 

Епідеміологія:

–         nджерело інфекції – хворі, рідше бактеріоносії;

–         nмеханізм передачі – повітряно-краплинний;

–         nсприйнятливість – частіше хворіють діти 2-7 років, характерні nепід­спалахи у дитячих колективах.

 

Іінкубаційний період – 4-14 діб;

Клінічні особливості:

·        nслабовиражені катаральні прояви;

·        nслабовиражений інтоксикаційний синдром;

·        nнетривалий продромальний період, поступове посилення кашлю, nпоява нападоподібного кашлю, частота нападів відповідає легкому ступеню nтяжкості кашлюку (кашлюкоподібний перебіг) – у 15 % хворих;

·        nзберігається сухий чи з’являється вологий малопродуктивний nкашель (стерта форма) – у 60­-70 %;

·        nаускультативно – жорстке дихання, сухі хрипи;

·        nрентгенологічно – розширення коренів, посилення судинного nмалюнка;

·        nу гемограмі ­– помірний лейкоцитоз, короткочасний лімфоцитоз;

·        nрідко виникають специфічні ускладнення (частіше бактеріальні n– пневмонія);

·        nтривалість захворювання – 2-3 тижні.

 

Підтвердження діагнозу паракашлюк:

·        nбактеріологічне – виділення збудника із носоглоткового слизу;

·        nсерологічне – РА, РПГА методом парних сироваток.

 

ГОСТРА ПАТОЛОГІЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ

 

ГОСТРИЙ nСТЕНОЗУЮЧИЙ ЛАРІНГОТРАХЕОБРОНХІТ (ГСЛТБ)

 

Діагностичні критерії nгострого стенозуючого ларінготрахеобронхіту

 

1. Синдром ГСЛТБ виникає при гострому nзапаленні гортані і трахеї різної етіології, характеризується порушенням nпрохідності дихальних шляхів на рівні гортані. Етiологічними факторами ГСЛТБ є:

·      nнабряк nгортані незапального характеру при алергійних реакціях негайного типу до nхарчових продуктів, лікарських препаратів, пилкових рослин і ін.;

·      nнабряк nгортані як ускладнення захворювань порожнини рота, ЛОР-органів і ін.;

·      nпоразки nслизової оболонки гортані при дифтерії, корi і скарлатині;

·      nтермічні, nхімічні і механічні травми гортані, наслідки хірургічних втручань в області nшиї;

·      nсторонні nтіла верхнього відділу стравоходу;

·      nпапiлломатоз nгортані;

2. ГСЛТБ незалежно від причини nвиникнення, характеризується «гавкаючим» кашлем, афонією і стридорозним nподихом..

3.По ступеню звуження просвіту nгортані розрізняють:

·      nстеноз nI ступеню (компенсований) – захриплість голосу, у спокої подих рівний, nнезначне втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, кислотно-основний стан nі рО₂ крові в межах норми;

·      nстеноз nII ступеню (субкомпенсований) – дитина збуджена, подих гучний, в акті nподиху бере участь допоміжна мускулатура, виражене втягнення яремної ямки і nміжреберних проміжків, шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з’являється nціаноз, пульс частий і напружений, субкомпенсований метаболічний або змішаний nацидоз;

·      nстеноз nIII ступеню (декомпенсований) – дитина збуджена або загальмована, nгучний, чутний на відстані, подих, ціаноз носо-губного трикутника, липкий nхолодний піт, тахікардія, розширення границь серця, ознаки застою в малому колі nкровообігу, зіниці розширені, гавкаючий кашель, змішаний респіраторний і nметаболічний ацидоз, гіпоксемія;

·      nстеноз nIV ступеню (асфіктичний) – настає асфіксія і смерть від гіпоксичної nкоми.

 

Медична допомога:

 

1.Відволікаючі процедури: загальна гаряча ванна тривалістю n5-7 хв (температура води 38-39°С), при гіпертермії тіла вище 38°С ванну nне застосовувати, можна застосувати гірчичники.

2.Десенсибілізуючі препарати.

3.Тепле лужне пиття.

4.При стенозі II-III ступеня – інгаляція з муколітичними nпрепаратами, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно;

5.Седативна терапія: бензодіазепіни (діазепам, седуксен, nреланіум, сибазон) 0,3-0,5 мг/кг, але не більш 10 мг на уведення внутрім’язово nабо внутрівенно.

6.Інгаляція 100% кисню.

7.При наростанні ГДН і неефективності вищенаведених заходів – nпісля попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не nбільш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї або ургентна крикоконікотомія.

8.При стенозі I ступеня – госпіталізація до інфекційного nвідділення, при II-IV ступенях – до ВIТ.

 

НИЖНІЙ БРОНХООБСТРУКТИВНИЙ nСИНДРОМ

 

Діагностичні критерії нижнього nбронхообструктивного синдрому

 

1.Відзначається різке погіршення nстану дитини на фоні гострої респіраторно-вірусної інфекції.

2.На фоні катаральних явищ nз’являється наростаюча експіраторна задишка (утруднення і подовження видиху), nсухий непродуктивний кашель, «свистячий» подих, перкуторно – коробковий звук nнад усією поверхнею легень, аускультативно – твердий подих, сухі «свистячі» nхрипи по обидва боки.

3.Оцінка ЧЗП, ЧСС, АТ, пульсоксиметрії.

 

Медична допомога:

 

1.Напівсидяче положення, інгаляція 100% кисню.

2.Інгаляція муколітиків.

3.Преднізолон 3-5 мг/кг внутрівенно.

4.При відсутності ефекту і прогресуванні ДН – після попередньої nпремедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) nвнутрівенно, інтубація трахеї, ШВЛ.

5.Госпіталізація до ВIТ.

 

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

 

Діагностичні критерії бронхіальної астми

 

1.Скарги на наявність приступів nзадишки або задухи, поява свистячих хрипів, кашлю, спонтанне припинення nприступів або купіровання після медикаментозної терапії, зв’язок з факторами nризику.

2.В анамнезі – алергійні захворювання nдитини або батьків, з’ясувати частоту виникнення приступів, з чим вони nзв’язані, чи застосовувалися якісь медикаменти для купіровання приступу.

3.Клінічна картина: змушене nположення, включення допоміжної мускулатури в акт подиху, експіраторна задишка, nсухі свистячі хрипи, що чутні на відстані або при аускультації.

4.При наявності пікфлуометра – nреєструється виражена бронхообструкція, швидкість і обсяг форсованого видиху n(ПСВ або ОФВ1) знижуються більш 20% від належного нормативного показника (див. nномограму в додатку).

5.Оцінка ступеня важкості загострення n(або приступу) БА виробляється в такий спосіб:

* легкий ступінь важкостi – задишка або задуха при фізичному nнавантаженні з ЧВД на 20-25% вище вікової норми, помірна кількість сухих хрипів n(звичайно наприкінці видиху), помірна тахікардія, фізична активність збережена nабо помірне знижена, ПСВ менш 80% від індивідуальної норми або кращих значень;

* средної важкості – задишка або задуха при розмові з nЧВД на 20-25% вище вікової норми, участь допоміжної мускулатури в акті подиху, nрозсіяні сухі хрипи, виражена тахікардія, фізична активність обмежена, ПСВ n60-80% від індивідуальної норми або кращих значень, ефективність nбета-2-агоністів знижена, потреба в них зросла в порівнянні з індивідуальною nнормою;

* важка – задишка або задуха в спокої з ЧВД nбільш 45% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті nподиху, втягнення яремної ямки, розповсюджені сухі хрипи, виражена тахікардія, nфізична активність різко обмежена, ПСВ менш 60% від індивідуальної норми або nкращих значень, бета-2-агоністи малоефективні, потрібно багаторазове їхнє застосування;

* вкрай важка з погрозою зупинки подиху – задишка або задуха в спокої з ЧВД nбільш 50% від вікової норми, виражена участь допоміжної мускулатури в акті nподиху, втягнення яремної ямки, парадоксальний торакоабдомінальний подих, nвідсутність хрипів у легень, брадикардія, фізична активність різко обмежена, nПСВ оцінити неможливо.

 

Медична допомога

1.При легкому ступені – відволікаючі nпроцедури (розстебнути одяг, доступ свіжого повітря), інгаляція 100% кисню, nамброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція селективних nбета-2-агоністів короткої дії (сальбутамол, вентолін) через мілкодисперсний nінгалятор 2.5-5.0 мг, при недостатньому ефекті – беродуал або комбівент у дозі n0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років.

2.При приступі середньої тяжкості – інгаляція 100% кисню, nамброксол (лазолван) 2.5-5.0 мл усередину, інгаляція мілкодисперсних аерозолей nбета-2-агоністов через інгалятор (або спейсер), при відсутності ефекту – nберодуал або комбівент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до 6 років, 1 мл (20 кап.) n– дітям старше 6 років або 2,4% еуфілліна 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон n1-3 мг/кг внутрівенно.

3.При важкому приступі – інгаляція 100% кисню, інгаляція nкомбінованих холінолітіков, при відсутності ефекту – інгаляційні глікокортікостероїди. nЛазолван 0.5-2.0 мл внутрім’язово або внутрівенно повільно, внутрівенно 0.9% nрозчин натрію хлориду 5-10 мл/кг/година.

4.Госпіталізація в пульмонологічне відділення, при важкому nплині – до ВIТ.

 

БРОНХОАСТМАТИЧНИЙ СТАТУС

 

Діагностичні критерії бронхоастматичного статусу

 

1.В анамнезі – установлений діагноз nбронхіальної астми, розвиткові статусу сприяють передозування інгаляційних nадреноміметиков, різке зниження дози глюкокортикоїдів при гормонозалежній nформі, приєднання або загострення процесу в бронхолегеневій системі.

2.Приступ задухи на тлі тотального nбронхіолоспазма або тотальної бронхообструкції («німа легеня»), припинення nвідділення мокротиння, резистентність до симпатоміметиков, синдром рикошету при nїхньому застосуванні; гіперкапнія, гіпоксія, що виявляється задишкою і nціанозом; порушення реології крові внаслідок поліцитемії; психоемоційні nпорушення.

3.Оцінка ступеня тяжкості статусу:

* I стадія – відносної компенсації, nтрансформація тривалого приступу в статус: багаторазові приступи задухи, nекспіраторна задишка, неефективність бронхолітиков, змушене положення, участь nдопоміжної мускулатури в акті подиху, достаток сухих «свистячих» і nрізнокаліберних вологих хрипів; ОДН із помірної гіпоксемією («блідий ціаноз»);

* II стадія – «німа легеня», що наростає ОДН nунаслідок тотального бронхіолоспазму: постійна задуха, ціаноз, виражена задишка nв спокої, повна відсутність хрипів при аускультації;

* III стадія – гіпоксична кома, що приводить до nсмерті.

 

(http://www.mif-ua.com/media/uploads/arhiv/mns/!4(43)/114/114.jpg n)

 

Медична допомога:

 

1.Напівсидяче положення.

2.Iнсуфляцiя зволоженого 100% кисню, при III стадії – після nпопередньої премедiкації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 nмл) внутрівенно iнтубацiя трахеї, переведення на ШВЛ.

3.Інгаляція сальбутамола (вентолiна) 2.0-5.0 мл, при nнедостатньому ефекті – беродуал або комбiвент у дозі 0,5 мл (10 кап.) дітям до n6 років, 1 мл (20 кап.) – дітям старше 6 років, при недостатній ефективності – nпреднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.

4.При некупованому статусі або ДН III-IV ст. – після nпопередньої премедiкації 0.1% атропіну сульфату 0.1 мл/рік життя (не більш 0.5 nмл) внутрівенно, кетамiн у дозі 5 мг/кг внутрівенно, при збереженому nспонтанному подиху – 2-3 мг/кг внутрівенно, iнтубацiя трахеї і переведення на nШВЛ.

(http://share.pdfonline.com/d9237fdc64ec4e73b09bc4100a7de3c9/03_13_images/03_1333x1.jpg n)

 

5.Нормалізація реології крові: iнфузiя сольових розчинів 10 nмл/кг/година або iзотонiчного розчину натрію хлориду 10 мл/кг/година, лазолван n0.5-2.0 мл внутрівенно повільно.

6.Госпіталізація до ВIТ.

 

АСТМАТИЧНИЙ СТАН

Шифр МКХ 10 – J 45.0

 

Астматичний nстан слід розглядати, як важкий подовжений напад бронхіальної астми, який nтриває більш двох годин і є стійким до застосування b₂ nадреноміметиків та глюкокортикоїдів.

Ризик nвиникнення астматичного стану вище у дітей з важкими формами захворювання. Чільним nв виникненні астматичного стану є бронхоспазм і обструкція бронхів та nбронхіол в’язким слизом, набряком слизової оболонки, клітинною інфільтрацією та nм’язовим спазмом з порушенням функції зовнішнього дихання і розвитком nгіперкапнії та гіпоксії.

Підсилена робота дихання призводить nдо виникнення від’ємного внутрішньогрудного тиску, який є фактором у розвитку nінтерстиціального набряку легенів. Стомлення дихальної мускулатури зумовлює nвиникнення гіповентиляції, підсилення гіпоксії та змішаної ацидемії, що nпризводить до депресії свідомості та серцево-судинної діяльності з наступною nзупинкою серця та дихання.

Клінічні і параклінічні діагностичні критерії

 

Діагноз астматичного стану nвстановлюється у дитини з важким нападом бронхіальної астми з урахуванням nгазового складу крові та/або застосування b₂ nадреноміметиків та глюкокортикоїдів. Компонентами для nвизначення діагнозу є:

 

І. Огляд nхворого.

2. nТермометрія

3. Вимірювання АТ, ЦВТ, ЧД

4. Клінічний nаналіз крові, сечі

5. Рентгенографія nлегень.

6. Визначення nгематокриту.

7. Гази крові nта кислотно-лужний баланс

7. ЕКГ

 

Додаткові дослідження:

 

1. Огляд nотоляринголога.

2. Повторна nоглядова рентгенограма легень.

3.Розгорнуті nлабораторні клінічні дослідження крові та сечі.

4.Поглиблені nбіохімічні дослідження крові (електроліти, цукор, коагулограма. протеїнограма, nосмолярність).

5.Бронхограма n(за показами).

6. Імунограма n

7. nКонсультація спеціалістів за необхідністю.

 

За наявністю тахікардії, nтахіпное, ознак респіраторного дістресу особливо у поєднанні nіз зменшенням дихальних шумів, парадоксального пульсу хворий підлягає nгоспіталізації в відділення інтенсивної терапії.

 

Лікування астматичного nстатусу:

 

1.     nІнгаляцію nзволоженого 100% кисню.

2.     nПри nвідсутності дихальних шумів – вентиляцію за допомогою мішка (маски).

3.     nПри nлікуванні астматичного стану препаратами першої лінії є b₂-агоністи адренергічних рецепторів. nПрепаратом вибору слід вважати Албутерол в інгаляціях (по 2-4 дози через 20 nхвилин при використанні дозованого інгалятору; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) nабо 0.03 мл/кг 0.5% розчиненого в 2,5 – 3 мл ізотонічного 0.9% розчину натрію nхлориду, через небулайзер. Дітям, що є толерантними до інгаляцій призначають nпостійну інгаляцію препарату в дозі 0,6 – 1,0 мг/кг на годину.

4. Підшкірно nбета-адренергічні препарати (звичайно в дозі 0.01 мл/кг, максимально 0.3 мл) nпризначають у наступних випадках:

–         n-хворим nякі нездатні вдихати b₂-агоністи, а також при депресії свідомості;

–         n-при відсутності ефекту від інгаляції b₂ – nадренергічних агоністів;

–         n-при швидкій декомпенсації із розвитком дихальної nнедостатності;

–         n-при неможливості синхронізувати інгаляцію препарату із nвдихом;

–         n-при вираженому неспокої дитини та упиранні проведенню nінгаляційної терапії. n0.1% розчин адреналіну або 0,1% розчин тербуталіну підшкірно у дозі 0.01 мл/кг n(максимально 0,3 мл),

5. Метілпреднізолон 1-2 мг/кг nвнутрішньовенно або внутрішньом’язево.

6. nАнтихолінергічні препарати. Іпратропіум бромід (переважною дія на М₃-рецептори nбронхів) призначають кожні 20 хвилин в дозі 0.25 мг дітям раннього віку, та 0.5 nмг хворим старшого віку у 2.5-3 мл. ізотонічного 0.9% розчину натрію хлориду.

 

7. Еуфілін у випадку резистентності бронхоспазму nдо інгаляції b₂-адренергічних агоністів, призначенню кортикостероїдів nабо проблемах у припиненні ШВЛ. Болюс-доза (якщо дитина не одержувала теофілін nраніше) складає 7 мг/кг маси тіла та вводиться протягом 15 хвилин в nізотонічному 0.9% розчині хлориду натрію або 5% розчині глюкози на тлі nінгаляції кисню. Підтримуюча доза залежить від віку.

8. nВнутрішньовенне вливання рідини та електролітів: швидкість введення дорівнює nподвійному рівню фізіологічних потреб.

–         n-Гідратація: 12 мл/кг або 360 мл/м­2. протягом 1 години, n5% глюкоза 1/4 ізотонічного розчину NaCl;

–         n-Фізіологічні потреби: 50-80 мл/кг за добу в залежності nвід віку або 1500 мл/м² за добу, 5% глюкоза із 2 ммоль калію та 3 nммоль натрію
nна 100 мл. інфузату;

–         n-Відновлення патологічних втрат, які тривають: 20-30 nмл/кг за добу або 300-500 мл/м² за добу 5% глюкоза та 1/2 nізотонічного розчину NaCl в залежності від віку.

9. Корекція nацидозу: якщо рН нижче 7.30 та від’ємне значення ВЕ > 5 ммоль/л, проводять nкорекцію за формулою:

Гідрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ · 0.3 n· масу тіла (кг). Одразу вводять 1/2 розрахованої кількості, а nрешту – після аналізу крові на гази.

10. Антибіотики: nпри наявності підтвердженої бактеріальної інфекції або знаній підозрі на nінфікування.

11. nДезобструкція трахео-бронхіального дерева:

ü вібромасаж та nвіброперкусія.

ü ультразвукові nінгаляції з секретолітичними та секретокінетичними медикаментозними засобами.

ü стимуляція nкашлю.

ü постуральний nдренаж.

ü аспірація nхаркотиння з дихальних шляхів.

 

Обсяг nдихальної підтримки та її інвазивність залежать від стану хворого. Якщо nконсервативна терапія не має ефекту, то потрібна інтубація трахеї та лаваж ТБД. Трахею інтубують під кетаміновим nнаркозом в дозі 2 мг/кг внутрішньовенно із бензодіазепінами. Для швидкого і nнетривалого паралітичного ефекту використовують сукцінілхолін в дозі 3 мг/кг nвнутрішньовенно. Для ШВЛ краще використовувати апарати з контрольованим об’ємом. nДихальний об’єм 10-12 мл/кг при частоті дихання 8-12 за хвилину, з nпролонгованим експіраторним часом (5-6 секунд).

Відміняють ШВЛ при РаСО₂ n< 45мм.рт.ст. та відновленні чутливості до бронхорозширюючих препаратів.

Контроль лікування nастматичного статусу:

 

Основний моніторинг включає:

1.               nТочний облік гідробалансу;

2.               nПовторна ЕКГ;

3.                 nЧасті вимірювання АТ, ЧД і ЧСС, визначення можливого nпарадоксального пульсу;

4.               nВизначення FiO₂;

5.               nАналіз газів крові, рН, визначення SaО₂ за nдопомогою пульсоксиметра;

6.               nРентгенографія грудної клітини при госпіталізації та nрізкому погіршенні стану;

7.               nЗагальний аналіз крові, сечі, визначення рівня цукру nкрові та сироваткових електролітів;

8.               nРаннє виявлення побічних ефектів медикаментів та nускладнень (набряк легенів, ателектаз легені, пневмоторакс, пневмонія).

 

Під час nвідновлювальної фази астматичного стану дитина поступово, протягом 1.5-7 днів, nпереводиться на звичайне медикаментозне лікування. Є дуже важливим переконати nхворого та його батьків у необхідності ретельного виконання призначень лікаря, nособливо в амбулаторних умовах.

При nсвоєчасному та адекватному лікуванні прогноз звичайно сприятливий. Він nпогіршується при наявності ускладнень та розвитку гострої обструктивної nдихальної недостатності, при яких сягає 1-2% випадків.

 

ОСНОВНІ nНАПРЯМКИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО СТЕНОЗУ ГОРТАНІ

 

–   лікувально-охоронний nрежим в умовах інфекційного відділу, відділів реанімації та інтенсивної терапії

–   аеро- та nоксигенотерапія в умовах паракисневої палатки; лужне пиття, відволікаючі засоби

–   бронходилятатори n(еуфілін, солотан), α-адреноміметики (ефедрин), десенсибілізуючі препарати n(дімедрол, супрастін, тавегіл), кортикостероїдні гормони (гідрокортизон, nпреднізолон), муколітики (трипсин, хімотрипсин) подаються в паракисневу палатку nу віковій дозі помноженій на наростання коефіцієнту втрат; відсмоктування слизу nелектронасосом

–   при стенозі ІІІ-IV nступеня назотрахеальна інтубація

–   при синдромі крупу nвірусного походження показане введення протигрипозного імуноглобуліну, nлейкоцитарного інтерферону, реаферону, введення глюкозоінсулінокалієвої суміші

–   при справжньому nкрупі – введення протидифтерійної сироватки

–   при nприєднанні ускладнень бактеріального походження (пневмонії) – антибіотики

 

 

ЗАГАЛЬНІ nПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО СТЕНОЗУ ГОРТАНІ

 

Базисна nтерапія: всі nхворі, незалежно від ступеня стенозу, отримують:

– тепле лужне nпиття, гаряче молоко із харчовою содою, боржом;

– лужні парові nінгаляції 4-6 разів на добу, інгаляції із протинабряковою сумішшю;

– відхаркувальні n(мукалтин та ін.);

– атровент та nінгакорт по 1 дозі 3 рази на добу дітям до 3 років та 2 дози 3 рази старшим 3 nроків;

– відволікаючі nзасоби (“озокеритові чобітки”);

– відсмоктування nхаркотиння.

 

Інтенсифікація:

1. При стенозі ІІ ст. хворого nрозміщують у парокисневій палатці і розпилюють туди:

– бронходилататори (еуфілін, nсолутан);

– кортикостероїдні гормони n(гідрокортизон);

– муколітики (трипсин, nхімотрипсин);

– преднізолон парентерально – 1-3 nмг/кг.

2. При стенозі ІІІ ст. nлікування проводять у реанімаційному відділі, всі маніпуляції проводяться у nпарокисневій палатці, кількість інгаляцій збільшують до 6 разів на добу:

– внутрішньом’язово чи nвнутрішньовенно преднізолон – 2-5 мг/кг;

– при збудженні – ГОМК, 50-100 nмг/кг чи дроперидол 0,25 %, 0,05-0,1 мл/кг;

– серцеві засоби – строфантин 0,05 n%, корглікону 0,06 % розчин, рибоксину 2 % розчин, кокарбоксилаза;

– контрикал – 1000 ОД/кг;

– гепарин – 200-500 ОД/кг.

3. При появі IV ст. стенозу – nназотрахеальна інтубація.

 

Дезінтоксикаційна nтерапія:

–                     nвсім хворим – посилене пиття;

–                     nпри стенозі ІІІ і IV ст. внутрішньовенно краплинно: nкріоплазма, 20 % розчин альбуміну – 5-15 мл/кг, реополіглюкін – 10-20 мл/кг, 10 n% розчин глюкози – 40-50 мл/кг.

 

Супровідна nтерапія:

1. Гіпоалергенна дієта, десенсибілізувальні засоби (діазолін n– 1-3 мг/кг, тавегіл, піпольфен, супрастин у вікових дозах).

2. При рецидивному крупі – препарати рекомбінантного nінтерферону протягом 2-3 міс. у свічках чи внутрішньом’язово, кетотифен nпротягом 2-3 міс.

3. При крупі на фоні тяжкого перебігу грипу:

– специфічний імуноглобулін (до 3 nр. – 1,5 мл, старшим – 3 мл);

– ремантадин чи арбідол – 0,05 4 nрази (дітям, старшим 7 р.).

4. При стенозі ІІІ і IV ст. обов’язково призначають nантибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, макроліди).

 

         Згідно стандартів nлікування та діагностики за наказом№354 МОЗ України від 09.07.2005 лікування nгострого стенозу гортані передбачає наступне:

 

Лікування стенозу I nступеню:

 

проводиться місцева терапія, яка спрямована на покращення венозного відтоку і нормалізації nлімфовідтоку:

·        nсухе тепло на шию

·        nтепле дозоване пиття

·        nінгаляції протинабряковою сумішшю

·        nпарові інгаляції.

 

Відволікаюча терапія сприяє перерозподілу кровоточу: nзігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м”язів, п’ят. Повітря в приміщенні nповинно зволожуватись. Дитині забезпечують емоціональний і фізичний комфорт.

 

·        nмедикиментозна терапія: аскорутін та антигістамінні засоби у nвікових дозах

·        nгоспіталізація тільки у випадку наявності проблем у nтранспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.

 

Лікування стенозу ІI nступеню:

 

Дитина повинна nбути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції nлегень та лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з nпродовженням в стаціонарі.

 

·        nІнгаляція зволоженого і зігрітого кисню.

·        nСедація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.

·        nГлюкокортикоїди 10мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. nДоза розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.

·        nАнтигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол).

·        nРетельне лікування бронхообструктивного синдрому: nбронхолітики, муколітики, терапія грудної клітини. При значній обструкції nздійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.

·        nЗменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається nстимуляцією діурезу зі скороченням добових надходжень рідини до 80% nфізіологічної потреби.

·        nСанація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед nнаступним черговим введенням седативних препаратів.

 

Лікування стенозу ІIІ nступеню:

 

До наведеної терапії стенозу II ступею додається nобов’язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія nу випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку)

 

·        nІнтубацію трахеї nздійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів з nтрахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів nмісцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).

·        nВикористовується інтубаційна трубка діаметром, менше за nвіковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою:Вік n+ 16 : 4.

·        nВагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації nне виявлено.

·        nПід контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у nрозведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв’язкового nпростору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може nвикористовуватися !

 

Лікування стенозу ІУ ступеню:

 

·        nпроводиться серцево-легенева реанімація,

·        nлікування набряку-набухання головного мозку.

 

 

ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРОГО СТЕНОЗУ ГОРТАНІ

 

–   ізоляція nхворих на 7 днів; під час епідемії нові діти в дитячий дошкільний заклад не nприймаються; виключається переведення дітей з групи в групу; щоденний ранковий nогляд дітей в дитячих дошкільних закладах

–   застосування інтерферонів: α-інтерферон n(лейкоцитарний) – в ніс по 2-5 крапель 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів; nγ-інтерферон (фібробластний), γ -інтерферон (імунний) і nрекомбінантний (реаферон)

–   у дітей шкільного віку при контакті з хворим nна грип застосовується ремантадин в дозі 25мг 2-3р. на день протягом 2-3 днів; nу ослаблених і хворих на різні соматичні захворювання використовується nпротигрипозний імуноглобулін в дозі 0,1-0,2мл/кг маси тіла дом’язово

–   для специфічної профілактики грипу nвикористовуються інактивовані і живі вакцини

–    специфічна профілактика кору і nдифтерії проводиться щодо календаря щеплень; неспецифічна профілактика включає nізоляцію хворих на кір на 4 дні з моменту появи висипань, на вітряну віспу на 9 nднів від початку хвороби, на дифтерію до отримання 2 від’ємних мазків з nротогорла і носа на паличку Лефлера; контактних при кору і вітряній віспі nізолюють на 21 день, при дифтерії – забирають мазки з ротогорла і носа і nспостерігають 7 днів

 

СПИСОК nЛІТЕРАТУРИ

 

1.    Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьов, nО.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьова,  О.Б.Надраги. – К.: ВСВ «Медицинв». – 2010. – n392 с. + 14 c. кольор. вкл.

2.                             nСправочник по инфекционным болезням у детей /Под общей nредакцией проф. И.В.Богадельникова, проф. А.В.Кубышкина и доц. КаудДия. Издание n8-е дополненное и переработанное. – Симферополь: ИТ «АРИАЛ», 2012. – 304 с.

3.        nІнфекційні nхвороби у дітей / А.М.Михайлова, Л.О. Тріскова, С.О. Крамарєв, О.М. Кочеткова. n– К.: Здоров’я, 1998, с.с. 90-122, 178-214.

4.        nДиференциальная nдиагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Г.М. Зубик, К.С. nИванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников. – Л.: Медицина, 1991, с. 301-304.

5.        nМедицина nдитинства / Л,І, Алексеєнко, М.А. Анрейчин, А.А. Андрущук та ін.; За ред. П.С. nМощича. – К.: Здоров’я, 1991, с. 57-69.

6.        nРуководство nпо инфекционным болезням у детей / В.Ф. Учайкин. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998, nс.с. 165-217, 590-606.

7.        nОстрый nларинготрахеит у детей / Ю.В. Митин. – М.: Медицина, 1986. – 208с.

8.        nДифтерія n/ А.І. Мостюк, В.Ф. Марієвський, О.В. Прокопів. – Львів: світ, 1996 – 208с.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/vakc.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos–Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf

 

 

Автор: Волянська Л.А